Just Deploy It!

Blog

  • Avaluar missatges de salut és cosa de nens

    Si li dius a algú que un missatge sobre un tractament és cert, podrà creure’t o no; però si li ensenyes com avaluar-ho, serà capaç de jutjar per si mateix missatges similars. A més, podrà prendre millors decisions sobre la seva salut. La idea sembla senzilla, però aplicar-la és un repte enorme, tal és la infinitat de tractaments i missatges contradictoris. No és fàcil distingir les afirmacions veritables de les falses sobre un tractament, digui’s fàrmac, dieta, psicoteràpia, cirurgia, estil de vida o qualsevol altra intervenció terapèutica o preventiva per millorar la salut. Els missatges que rebem dels mitjans de comunicació o dels nostres coneguts poden ser molt dispars, i ni tan sols els dels metges són sempre coincidents. Fa falta, per tant, tenir un cert criteri per orientar-se i prendre decisions sobre la salut d’un mateix. Però, com desenvolupar aquest criteri?

    Encara que moltes afirmacions falses poden ser benintencionades, abunden les motivades per interessos econòmics o d’un altre tipus. En qualsevol cas, és il·lusori creure que, amb les mesures oportunes, s’aconseguiria que tota la informació fos veraç. La solució per minimitzar els costos econòmics i de salut de la informació de mala qualitat passa irremeiablement per millorar l’alfabetització mèdica. Però, com ensenyar a avaluar alguna cosa tan complexa com és la informació sobre els beneficis i els perjudicis de les intervencions? I per on començar?

    Hi ha hagut iniciatives molt interessants, com el llibre Know Your Chances: Understanding Health Statistics, l’eficàcia del qual per millorar la capacitat d’interpretar les dades mèdiques va ser confirmada en dos assajos aleatoritzats. Però cap sembla tan ambiciosa com el projecte Informed Health Choices. Liderat per Andrew Oxman, investigador de l’Institut Noruec de Salut Pública i un dels promotors de la medicina basada en l’evidència, pretén ensenyar les claus del pensament crític sobre tractaments començant, o acabant, pels nens.

    Oxman, que fa tres dècades s’involucra a ensenyar a metges, autoritats sanitàries, pacients i periodistes com avaluar els missatges sobre tractaments, ha decidit centrar-se en els nens. Amb un equip internacional de col·laboradors, entre els quals es troba Ian Chalmers, un dels fundadors de la Col·laboració Cochrane, ha desenvolupat una sèrie de quaderns, còmics i altres materials educatius per a nens de 10 a 12 anys i ha començat a avaluar la seva eficàcia mitjançant un assaig aleatoritzat a Uganda. Ja han participat més de 15.000 nens, que han respost un qüestionari d’avaluació després de rebre classes teòriques i pràctiques amb els materials del projecte. Els resultats de l’assaig s’estan analitzant i es coneixeran aviat. Veurem llavors si el mètode funciona i si els nens estan preparats o no per avaluar la informació sobre tractaments a partir dels conceptes ensenyats, que són la clau del projecte.

    L’equip d’Oxman ha identificat 34 conceptes clau sobre la fiabilitat dels missatges, les comparacions entre tractaments i l’avaluació de les evidències. Ha començat a ensenyar als nens una dotzena d’idees tan importants com aquestes: els tractaments poden ser perjudicials, les experiències personals o anècdotes no són representatives ni fiables per valorar un tractament, l’àmplia difusió d’una intervenció no garanteix que sigui beneficiosa o segura, els tractaments més nous i cars no són necessàriament millors i l’avaluació de l’eficàcia d’un tractament exigeix una comparació equitativa amb un altre tractament. També se’ls ensenya que les opinions d’experts o autoritats no són suficients per jutjar una intervenció i que calen proves. Ara bé, amb aquests i uns altres quants conceptes ben assentats, avaluar els beneficis i riscos d’un tractament podria ser cosa de nens. O gairebé.

    Aquest text és una columna publicada originalment als webs d’IntraMed i la Fundació Esteve.

  • Les urgències de Vall d’Hebron toquen sostre durant el pont

    Durant la setmana de pont el ritme d’activitat a les urgències d’un dels principals hospitals de Catalunya, el de la Vall d’Hebron, no ha cessat. Ben al contrari, les visites a les urgències entre els dies 5 i 11 de desembre han assolit xifres molt per damunt de la mitjana d’aquest 2016, situada en 295 pacients per dia. Per exemple, el dia de més afluència, dimecres passat, l’hospital va atendre fins a 355 visites. Una activitat que varia molt depenent del dia ja que la mateixa setmana també es va registrar en un dia 251 visites (per sota de la mitjana). Fonts de l’hospital asseguren que els pics d’aquests dies no poden atribuir-se a un únic motiu ni tampoc hi ha un perfil concret de pacient si bé reconeixen que hi ha «molts pacients crònics». Amb tot, insisteixen a destacar que el centre es troba al cent per cent d’ocupació, és a dir, que no hi ha plantes ni llits tancats.

    Segons el centre, aquest dilluns hi havia una vuitantena de pacients atesos esperant pendents d’ingrés. «Tots ells han estat diagnosticats i estan sent atesos i en observació de l’evolució de la seva patologia. D’aquests, 55 es troben ubicats en un llit en una habitació d’hospitalització a l’àrea d’urgències. La resta es troben ubicats en un box o altres àrees d’atenció d’urgències, sempre sota supervisió del personal sanitari», informen.

    Algunes d’aquestes àrees són els passadissos de l’hospital, explica a aquest diari Trini Cuesta, de la coordinadora d’usuaris SAP Muntanya. «Hi ha gent als passadissos, els zeladors busquen lliteres i els metges els visiten allà, sense cap intimitat», denuncia. «S’estan ocupant llits de Traumatologia, mostra que evidentment intenten fer el que poden, però això és posar pegats i ocupar llits que potser haurien de reservar-se a pacients que han de ser operats», comenta Cuesta.

    Des de l’Hospital de la Vall d’Hebron expliquen que el centre ha activat una sèrie de mesures per fer front a l’augment puntual d’aquests dies. Entre les diferents mesures s’ha reforçat el personal sanitari a l’Hospital General així com les derivacions habituals a altres centres sociosanitaris, per exemple, amb l’increment de 10 llits a l’Hospital de Sant Rafael en relació a la disponibilitat habitual. Una altra de les mesures davant la falta de llits perquè ingressin els pacients atesos a les urgències ha consistit a derivar alguns pacients a Traumatologia i Rehabilitació, on s’han ocupat 12 llits, o a Maternoinfantil, amb 4 llits.

    Un problema crònic

    L’increment de l’activitat, però, no es limita només a aquests dies de pont. De fet, la mitjana de visites d’aquest 2016 -de 295 pacients per dia- suposa ja un augment del 5,3% respecte al 2015, que el seu torn ja suposava un increment del 5% en relació a l’any anterior.

    «Realment tenim un problema important a les urgències que és conseqüència de la manca de planificació i el Vall d’Hebron no és l’únic hospital on hi ha col·lapse, també a l’Hospital del Mar, al Sant Pau o al Taulí», exposa Trini Cuesta.

    Des de la coordinadora de la qual forma part Cuesta reivindiquen des de fa temps que es destinin més recursos i alerten «que encara no estem en època de grip», per referir-se als mesos en què les urgències dels hospitals experimenten una afluència important de pacients.

    Sobre el paper serà el Pla Director d’Urgències -inclòs en el Pla de Salut 2016-2020- el què definirà els pròxims anys el model d’urgències del futur després de revisar la implantació de l’actual model i ordenar l’atenció continuada i urgent. Els objectius del departament de Salut passen perquè el model sigui un model menys fragmentat i que integri els serveis d’urgències d’Atenció Primària i Hospitalària així com el SEM o el 061.

    L’atenció primària com a desbloqueig de les urgències hospitalàries

    Dos de cada tres pacients que arriben per ser atesos a urgències de l’àrea general de l’Hospital Vall d’Hebron pateixen patologies de menor complexitat, que corresponen als nivells 4 i 5 de l’escala de priorització que s’aplica als Serveis d’Urgències de Catalunya després de fer una valoració clínica preliminar dels pacients i classificar-los en cinc nivells segons la gravetat, amb independència de l’ordre d’arribada. Segons el centre, aquestes patologies de menor complexitat, com ara un còlic nefrític o una grip, poden ser tractades en Centres d’Atenció Primària (CAP) i Centres d’Urgències d’Atenció Primària (CUAP), que tenen el criteri i els protocols adequats per fer derivacions a l’hospital si és necessari.

    En aquest sentit recomanen a les persones que necessitin acudir a urgències, que «tot i que Vall d’Hebron els atendrà i està a la seva disposició, tenen l’opció de beneficiar-se d’aquests centres de proximitat». De fet els CUAP atenen mitjana o baixa complexitat i serveixen com a suport als CAP i els complementen en les hores en què el centre roman tancat. Durant el 2015, per exemple, els diagnòstics més freqüents en els CUAP van ser el refredat comú, les angines, el mal de coll, gastroenteritis o infeccions d’orina. «És evident que com menys gent vingui millor podràs destinar els recursos», diuen fonts de Vall d’Hebron.

    Si bé des de SAP Muntanya comparteixen la visió que realça el paper dels CAP o els CUAP a l’hora d’atendre aquest tipus de visites no confien en el fet que aquesta sigui una mesura de desbloqueig. «No són les urgències de baixa complexitat les que col·lapsen els hospitals, són els pacients d’edat avançada amb malalties cròniques i que realment necessiten un ingrés», explica.

  • L’excés de cesàries inadequades no provoca que els humans tinguin cranis més grans

    Aquesta mateixa setmana un estudi teòric realitzat per un grup d’antropòlegs ha conclòs que les cesàries estan provocant un canvi evolutiu, fent que augmentin lleugerament les taxes d’embarassos en què el fetus és massa gran pel que fa a la pelvis de la mare, el que es coneix com a desproporció fetopèlvica.

    Les cesàries permeten que els nadons molt grans gestats en mares més petites sobrevisquin mentre que, amb un part exclusivament natural, solien estar destinats a morir. El seu llegat genètic segueix endavant, en lloc de desaparèixer.

    No obstant això, l’estudi -basat en models matemàtics- ha servit perquè alguns mitjans hagin interpretat que és l’excés actual de cesàries el que està provocant que neixin nens amb el cap més gran. «Aquestes afirmacions són, per descomptat, simplificacions barroeres», explica a eldiario.es el principal autor de l’estudi, l’antropòleg de la Universitat de Viena, Philipp Mitteroecker.

    Quan es dóna un cas de desproporció fetopèlvica, la grandària relativa del fetus respecte a la pelvis de la mare fa que un part natural sigui inviable, amb el que se sol procedir a practicar una cesària.

    Segons Mitteroecker, «abans que hi hagués cesàries tant la dona com el nadó podien morir, de manera que els gens relacionats amb una pelvis estreta o amb un fetus gran no es transmetien a la següent generació, mentre que ara sí que s’hereten i, per tant, el grup genètic està canviant».

    És a dir, aquests possibles canvis evolutius només s’estarien produint degut precisament a les cesàries mèdicament bé prescrites i que estan indicades per a aquests casos de desproporció fetopèlvica. No tenen res a veure amb el suposat excés de cesàries. És a dir, aquelles intervencions que no responen a necessitats reals- que es dóna en molts països en l’actualitat.

    «Els nostres resultats es basen en un model matemàtic, no en les taxes creixents de cesàries», assegura Mitteroecker, que insisteix que «l’alt nombre de cesàries mèdicament no indicades no té res a veure amb el nostre estudi i nosaltres no tenim res a dir sobre elles».

    Les cesàries, només en cas necessari

    L’alt nombre de cesàries que es dóna en molts països ha obert un debat durant els últims anys en la comunitat mèdica internacional. Segons l’Organització Mundial de la Salut (OMS), la cesària «és eficaç per prevenir la morbimortalitat materna i perinatal». No obstant això, recorden que aquest procediment «està associat a riscos a curt i a llarg termini».

    Des de 1985 l’OMS recomana que les taxes de part per aquest procediment no superin el 10% en cap regió del món. Durant els últims anys aquesta organització ha modificat lleugerament les seves recomanacions i ara assegura que «s’ha de fer tot el possible per fer cesàries a totes les dones que ho necessitin en lloc d’intentar arribar a una taxa determinada».

    L’eliminació d’aquesta taxa d’entre el 10% i 15% va ser ratificada l’any passat gràcies a un estudi publicat a la revista de l’Associació Americana de Medicina, en el qual els científics van concloure que aquestes xifres eren «massa baixes» i que un percentatge de fins al 19% estava associat a millors xifres de mortalitat, tant de mares com de nadons.

    En l’actualitat, encara hi ha molts països en què les taxes de cesàries són molt altes, com el Brasil, que arriba al 50%, molts especialistes coincideixen que l’important no és el nombre, sinó que es realitzi només quan hi hagi motius mèdics, ja que les intervencions quirúrgiques sempre comporten un risc. A Espanya, segons les últimes dades disponibles, el percentatge de cesàries se situa entorn del 21%.

    Per què els parts humans són tan durs?

    El treball de Mitteroecker, publicat a la revista PNAS, està dedicat a analitzar els parts des d’un punt de vista evolutiu. Els investigadors intenten esbrinar per què en els éssers humans el fetus té una mida tan gran en relació amb el canal de part, especialment si ho comparem amb altres primats, i es plantegen per què no hem evolucionat per tenir pelvis més amples, si això facilitaria el part.

    Segons el model desenvolupat per Mitteroecker i els seus col·laboradors, la probabilitat de supervivència augmenta amb la mida del nadó relatiu a la mida de la pelvis materna, atès que les dades mèdiques mostren que els nounats més grans tenen taxes de supervivència més altes i que les pelvis amples, malgrat suposar un avantatge per al part, s’associen amb més riscos de prolapse d’òrgans i defectes similars.

    «Hi ha dues forces selectives oposades», explica Mitteroecker, «una que tendeix a fer que els nounats siguin més grans i les pelvis més estretes, i una altra que tendeix a fer que els nounats siguin més petits i els canals de naixement més grans». No obstant això, continua aquest investigador, «les cesàries s’han eliminat en gran mesura el segon mecanisme de selecció, deixant només el primer, que portaria a tenir nounats més grans i pelvis més estretes».

    És important assenyalar que el treball d’aquests investigadors no es basa en dades reals de la taxa de desproporció fetopèlvica, que segons la literatura científica és estable, sinó que és una predicció basada en model matemàtic. «Com que no tenim dades utilitzem una incidència del 3% de desproporció fetopèlvica abans de les cesàries i amb aquesta dada vam pronosticar un augment d’entre un 10% i un 20%».

    Aquest és un article publicat a eldiario.es

  • L’anunci de la vacuna pneumocòccica: un despropòsit

    M’he ocupat diverses vegades en aquesta columna del tema de la autopublicitat i l’autobombo dels metges amb interessos en la medicina privada, que de tant en tant prenen les «pàgines especials» de la premsa diària. En aquesta ocasió, però, m’ocupa un altre tipus de publicitat promoguda des de la indústria que, es miri com es miri, busca induir el consum d’algun fàrmac a costa de l’erari públic.

    Des de fa uns dies es pot veure a les televisions privades un anunci que m’ha cridat l’atenció: es publicita la vacuna antipneumocòccica de Pfizer i s’aconsella la vacunació «contra la pneumònia». És un despropòsit. L’espot televisiu mostra una àvia que, mentre gronxa al seu nét, es troba malament mentre una veu en off ens adverteix contra l’amenaça traïdora i oculta de la pneumònia i de com podem fer-hi front acudint a vacunar-nos, cosa que fa la pobra àvia amb un somriure a la boca.

    En primer lloc és un despropòsit que l’anunci sigui promogut precisament pels Laboratoris Pfizer. Però el que és encara més greu, és que sigui promogut per algunes societats mèdiques que, sens dubte subvencionades d’una manera o altra per la multinacional, han afegit el seu logo a l’anunci. És el cas de la Societat Espanyola de Metges d’Atenció Primària o la Societat Espanyola de Metges Generals i de Família, en les pàgines web. Per cert, no he sabut trobar cap referència a l’anunci ni als beneficis obtinguts per aquestes societats en relació amb la promoció de la vacuna.

    Pfizer (prenguin-se la molèstia de consultar la xarxa) ha estat multada repetidament per suborns, per diversos tipus d’abusos en preus i per la comercialització de fàrmacs dubtosos i, tot i això, no sembla haver tingut cap dificultat per aparèixer en el prime time de les nostres televisions, avalada per societats científiques i, imaginem, que amb el vistiplau del Ministeri de Sanitat.

    Em sembla un despropòsit perquè la propaganda i la incentivació del consum de medicaments directa des de la indústria al ciutadà està prohibida a Espanya. L’anunci suggereix que és el mateix ciutadà qui ha de prendre la iniciativa i exigir al seu metge la recepta de la vacuna que, òbviament, serà pagada per la sanitat pública.

    Pfizer té el dubtós honor d’haver inaugurat una nova era en les estratègies orientades cap a la promoció de malalties i d’incentivació al consum de fàrmacs a partir de la campanya del Viagra, a saber:

    • Magnificar el problema mitjançant publicitat en els mitjans i conferències urbi et orbi pagant als experts líders d’opinió.
    • Si escau, moderar l’estigma social ampliant l’espectre de les indicacions (com és el cas de la impotència transformada en disfunció erèctil).
    • Motivar directament al consumidor potencial induint al consum i, eventualment, a exigir-com a dret.

    Aquest s’ha convertit ja en un esquema clàssic en la comercialització de nous medicaments i que demana la màxima precaució del regulador, així com la millor informació disponible per al potencial consumidor. Als països com el nostre, en què la sanitat la paguem entre tots i la considerem «gratis», els gestors han de ser més previnguts si és possible davant iniciatives com aquesta dissenyades per induir al consum massiu i a exhaurir el sistema.

  • La vida és incerta, com la malaltia i la mort

    Avui, més que mai, s’aspira a l’exactitud, a tenir-ho tot sota control. Vivim en una societat en la qual es fomenta la fal·làcia de les certeses. Tot i que saber i conèixer com serà la nostra vida és una de les grans aspiracions de les persones, la incertesa és un fet inherent al viure. Conèixer que l’existència és plena d’imprevistos i que no hi ha una única veritat sinó moltes, és un dels fets importants que les persones hem d’assumir per ser capaços de gaudir de la vida.

    També a la medicina es fantasieja que la ciència, amb els seus avenços i les seves noves i innovadores tecnologies, aconseguirà en un futur proper eliminar les incerteses de l’emmalaltir, del tractament i del pronòstic de la malaltia, i fins i tot de la mort. Encara que la ciència i la pràctica mèdica tracten, i han de tractar, de reduir la incertesa, aquesta continua i continuarà present en les pràctiques, el sabers i la recerca clínica, perquè la medicina s’adreça a éssers humans i aquests són i serem imprecisos, impredictibles i únics. En el necessari intent per part de la medicina de minimitzar i gestionar la incertesa davant un pacient, Trisha Greenhalgh ens descriu diverses taxonomies conceptuals. La primera considera les certeses en termes de la probabilitat de tenir o no tenir determinada condició (Què diuen els estudis poblacionals sobre això? Quins són els riscs i els beneficis de…? Què proposen les guies de pràctica clínica?).

    La segona -posada en voga pel Model d’Atenció a la Cronicitat- defensa la propagació del coneixement, el raonament i l’acció a través d’una xarxa multi professional i multi tecnologies com la millor manera per minimitzar la incertesa (Quina és la millor manera d’utilitzar la tecnologia, de comunicar i col·laborar?). L’autora diu que hi ha moltes incerteses i amenaces per a la qualitat quan l’atenció clínica es converteix en un esforç de col·laboració en el qual les interacciones tecnologia-humà i tecnologia-tecnologia ocupen un lloc preponderant; quan es deixa la confiança de l’atenció clínica en mans de les tecnologies dures (la veu de la tecnologia que ella anomena la tercera veu). Un exemple d’aquestes amenaces es troba en el fet que va passar recentment al Regne Unit quan es van haver de revisar moltes decisions clíniques perquè el sistema informàtic va calcular erròniament el risc cardiovascular. L’error sobrevalorava el risc en alguns pacients i l’infravalorava en d’altres i els metges d’atenció primària van considerar que afectava uns 20 pacients de cada 2.500 consultes.

    Per últim proposa el raonament centrat en cada cas que es basa en el coneixement de la persona de forma holística. Inclou el que diuen les probabilitats i guies de pràctica clínica (la veu de la medicina) i la història biogràfica i contextual del pacient (la veu de la vida) coneguda a través de les seves pròpies narratives (coneixent les probabilitats i la seva història i desitjos què podem fer?, donades les circumstàncies què és el millor que es pot fer per aquesta persona en particular?). Greenhalgh defensa aquesta opció en la qual la veu de la vida ajuda a la medicina a prendre les opcions més encertades i menys errònies.

    La incertesa és doncs intrínseca a la professió mèdica en general però molt més a l’atenció primària. A l’atenció especialitzada, posem per exemple a la consulta d’un endocrí, el rang dels motius pels quals un pacient consulta és limitat (diabetis, patologia de tiroide i poques coses més), però a l’atenció primària el ventall és molt gran. Quan una metgessa d’atenció primària obre la porta de la consulta no sap per què vindran avui els pacients, i pot passar en segons d’un dolor en un galindó a un possible infart de miocardi. L’única certesa és que moltes persones vindran avui i demanaran ser escoltades, acompanyades i tractades amb humanitat i estima, a més d’amb qualitat tècnica.

    L’anamnesi, l’exploració física, l’escolta, la paraula, i l’atenció longitudinal al llarg del temps són les tecnologies bàsiques que s’utilitzen a l’atenció primària de salut, tecnologies que permeten conèixer els pacients i que fan a l’atenció primària especialista en la gestió de la incertesa. Els professionals de primària es mouen bé en el mar de la incertesa perquè tenen en el seu haver dades toves de coneixement de les persones i del seu context i una relació de confiança amb elles que els permeten decidir (junt amb el pacient) què és el millor en cada cas i moment. Cal remarcar que manegar la incertesa amb les tecnologies toves i la participació del pacient requereix temps per a la consulta (Espanya és el país de l’OCDE amb menys temps en la durada per trobada clínica), estabilitat professional, i una valoració per part de la societat de la complexitat de la senzillesa del dia a dia de l’atenció primària.

    Per concloure, saber que vivim en incertesa i que no estem en possessió de la veritat és el primer que hem d’aprendre com persones i com professionals sanitaris. «Assumir-la, acceptar-la, evidenciar-la, controlar-la i manegar-la» són les paraules adequades per referir-nos a la incertesa. I per manegar-la res millor que combinar el coneixement científic amb la narrativa de les persones que consulten (que modula l’aplicació de la ciència a la realitat), amb el coneixement del pacient i del seu context, i amb la coresponsabilitat d’aquest en l’acceptació de la incertesa de la vida i de la mort, i en la construcció de les seves pròpies certeses.

  • La síndrome del rei despullat

    Com molts companys he optat per arribar tard a les jornades i congressos. Així m’estalvio el discurs de benvinguda dels polítics de torn. Són actes pesats, protocol·laris i buits de contingut. Els membres de la taula s’ensabonen mútuament amb tanta energia que acaben esquitxant a l’audiència. També s’esforcen a demostrar que han après la lliçó, especialment quan no provenen del sector de la salut.

    He pogut comprovar la vigència de tots aquests tòpics en el tercer congrés de la professió mèdica, que es va celebrar a Girona el passat novembre. Tots els polítics han mencionat les idees clau de moda: envelliment de la població, noves tecnologies, «feminització» de la professió, l’excel·lència i han lloat la inestimable vocació i professionalitat dels metges que seguim treballant amb qualitat durant la crisi. Òbviament sense mencionar directament les retallades retributives i de plantilla. Són uns discursos aptes perquè l’audiència jugui al bingo. Permeten fer un llistat de paraules i anar–les tatxant a mesura que es mencionen.

    La Sra. Dolors Montserrat, que s’estrenava a Catalunya com ministra de Sanitat, Serveis Socials i Igualtat, s’ha esforçat especialment a demostrar que ja s’havia après la lliçó. Però el que més m’ha sobtat ha estat el discurs del conseller de Salut, el Sr. Comín. Aquesta vegada no s’ha destacat ni per la impuntualitat ni per l’extensió. M’ha cridat l’atenció el seu contingut. Després de repetir el llistat de paraules clau, ha començat a donar voltes a la idea que si existís un informe PISA de salut, el sistema sanitari català seria un dels millors del món. Indiscutiblement volia afalagar l’audiència, però una part dels assistents no podíem deixar de pensar: Qui li escriu els discursos? Com pot estar tan allunyat de la realitat?

    Com és que el conseller desconeix que existeixen milers d’estudis que comparen els sistemes sanitaris? Com és que el redactor no li ha dit que l’OCDE fa informes periòdics sobre els sistemes de salut, com el darrer Health at Glance 2016? No xafardegen el web de l’European Observatory on Health Systems and Policies de l’OMS? No han sentit a parlar dels informes que periòdicament publica la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública? Desconeixen els Atles de variació de la pràctica mèdica? No ho puc creure.

    Més aviat penso que fan masses discursos. Participen en tants actes que acaben més preocupats per la teatralitat de l’actuació que per l’exercici de les funcions pròpies del seu càrrec. L’èmfasi de la posada en escena en un entorn jeràrquic els fa caure en la síndrome del compte del rei despullat. La cort d’afalagadors que els envolta no s’atreveix a mencionar els errors i el polític acaba pensant que és més guapo, llest i graciós del que en realitat el veu la gent.

    Per aquest motiu, penso que seria molt millor per a tothom que abandonéssim el costum mediterrani de celebrar actes inaugurals amb discursos de polítics. Aquesta activitat els distreu de les seves obligacions i avorreix l’audiència. Proposo que siguem més nòrdics, que fem inauguracions més austeres, convidant a persones polítiques o no, que efectivament estiguin implicades en el tema que es tracta. Ponents que a banda de parlar sàpiguen escoltar i, sobretot, que no marxin en acabar el seu discurs, sinó que es comprometin a participar activament en les discussions professionals de la jornada.

  • Vull la «meva» metgessa i la «meva» infermera

    La longitudinalitat en l’atenció vol dir ser atès per la mateixa persona (metgessa, infermera…) per a tots els problemes i necessitats de salut al llarg de molt temps: el metge «de tota la vida». És un valor per als pacients i millora la seva salut com bé han demostrat estudis de Macinko J, Starfield B i Shi L. Aquests autors afirmen que l’atenció focalitzada en la persona es basa en el coneixement acumulat al llarg del temps, punt de partida per a un millor reconeixement de les seves necessitats i problemes de salut. La relació continuada amb les persones i l’atenció als seus diversos problemes comporta major compromís i responsabilització dels sanitaris, un major vincle assistencial mutu i una major confiança, factor clau en la satisfacció i en la implicació i participació de les persones en les decisions que els afecten. També més recentment s’ha informat de millors resultats clínics relacionats amb una llarga relació amb el metge, entre altres un estudi retrospectiu observacional dut a terme al Regne Unit. El concepte es refereix sempre a la relació longitudinal del pacient amb el seu professional, no amb un equip. Els qui hem treballat anys a l’atenció primària sabem que moltes persones, quan no ens troben a la consulta, esperen que hi siguem per consultar els seus problemes. Aquest fet no és un caprici, és una expressió de la confiança i de la necessitat de ser atès per qui més ens coneix.

    En els últims anys, però, els sistemes sanitaris han deixat una mica de banda aquest atribut de l’atenció primària per centrar-se en l’optimització dels processos assistencials i en mesures organitzatives enfocades al rendiment intern o a la facilitat de funcionament dels equips. Així, hem vist com s’han introduït fórmules assistencials centrades més en la malaltia que en la persona, més pensades per facilitar l’organització de les tasques dels equips que en els resultats de l’atenció. Un exemple serien les visites domiciliàries fetes per equips específics, no pels professionals habituals, «de capçalera» (quan més malalts estan els pacients, quan no poden ni sortir de casa, els obliguen a canviar de metge i d’infermera), o la distribució de les visites dels CAP per tipologia de problemes (aguts, crònics, urgents) o per tècniques (infiltracions, crioteràpies, cures…). Pot ser greu la situació que es viu en períodes de vacances, en els quals es poden perdre els professionals referents durant 2 o 3 mesos. També es pot fer una menció especial a les persones desplaçades per llargs períodes, no empadronades, emigrants i nounats que encara no tenen CIP (Codi d’Identificació Personal), als qui no s’assigna professional, i que cada vegada són ateses per un de diferent.

    Aquesta manera de fer assistència porta a intervencions fragmentades, trenca la relació de confiança i resta el factor terapèutic que aporta el propi professional sanitari. L’atenció amb pobre longitudinalitat esdevé menys comprensiva, menys comprehensiva, debilita l’adherència als plans terapèutics, despersonalitza l’atenció i disminueix la resolució dels problemes. També ocasiona repetició de consultes i major demanda a diversos serveis, propis o no de l’atenció primària, com poden ser els d’urgències hospitalaris, perquè sovint la persona torna a consultar amb el seu referent sobre el mateix problema que ha atès un professional d’urgències.

    Les condicions dels equips amb reducció de personal, la inestabilitat de les plantilles, la precarietat laboral, els contractes amb reducció d’horaris i els múltiples contingents diaris que han de cobrir els professionals no faciliten el manteniment de la longitudinalitat, que s’ha sacrificat en favor de cobrir les demandes del dia i garantir l’accessibilitat al servei en forma de visites «urgents» ateses per professionals no referents. Alguns grups de població, sobretot joves, prioritzen l’atenció ràpida per sobre de la consulta amb el seu referent, comprensible, d’altra banda, si es té en compte que en alguns equips no es dóna hora fins al cap de 15 o 20 dies. En general, en entorns urbans s’ha mantingut menys la relació al llarg de la vida que en entorns rurals o semiurbans.

    Els diversos plans de millora de l’atenció primària que estan en marxa haurien de fer una reflexió crítica sobre la centralitat de la malaltia en l’organització assistencial i retornar el pacient (les seves necessitats, la seva història de vida) al centre de les decisions. El document ‘L’atenció Primària i Comunitària des de la Marea Blanca de Catalunya‘ descriu les característiques que reclama per a una atenció primària de qualitat i no dubta en afirmar que «la longitudinalitat en l’atenció és característica fonamental de l’atenció primària i un dels aspectes més beneficiosos per a la salut. Aquest benefici és encara més significatiu en les persones en situació més fràgil i vulnerable: els pacients crònics, els més complexos, els més grans, els més desafavorits socialment i econòmica».

    Té sentit doncs, que els pacients reclamin ser atesos per la «seva» metgessa i la «seva» infermera.

  • Un impost a les begudes ensucrades: una mesura més contra l’obesitat

    La imposició d’un recàrrec econòmic a les begudes ensucrades és una bona notícia. Vingui d’Espanya, vingui de Catalunya, vingui d’on vingui és una bona notícia. S’ha de contemplar, però, com una mesura més en la lluita contra l’obesitat i no com una mesura, diguem, definitiva.

    Que l’obesitat és avui el problema de salut pública més prevalent no ofereix el menor dubte. És un fenomen, de fet, ja una malaltia, que no respecta edat, sexe o procedència geogràfica. És el resultat del que anomenem balanç positiu d’energia (calories), a saber: que ingerim més calories de les que gastem i aquesta diferència entre entrades i sortides s’emmagatzema en el nostre organisme en forma de greix. El perquè ingerim més calories de les necessàries té a veure amb els nostres apetits, desitjos i plaers, més que amb necessitats bàsiques. Certs aliments, generalment els més rics des del punt de vista calòric, proporcionen tal satisfacció que el seu consum prolongat pot arribar a l’addicció. Disposem ja d’evidència empírica obtinguda en animals d’experimentació que proven que certs aliments poden activar circuits neuronals similars als que s’activen amb el consum de drogues. D’altra banda, el de la despesa calòrica, els hàbits sedentaris no propicien que «netegem» els nostres excessos d’ingesta mitjançant exercici físic. En condicions normals, tal balanç positiu només és saludable en el creixement o en l’embaràs, per posar els dos exemples més clars, però en absència d’una bona excusa fisiològica el balanç positiu d’energia no anuncia res de bo.

    Un cop instaurada, l’obesitat és difícil de revertir. Tots sabem el dur que és posar-se a règim per perdre pes. És més, si l’obesitat es descontrola i acaba sent mòrbida quan es duplica o triplica el que hauria de ser el pes normal, la solució passa sovint pel quiròfan on el cirurgià destrueix l’anatomia normal de l’aparell digestiu i, en cert sentit, construeix una malaltia per combatre amb més o menys eficàcia.

    Cal responsabilitzar més al ciutadà sobre la seva pròpia salut, sobretot en un sistema sanitari públic com el nostre, pagat entre tots i que es basa en la solidaritat. I si la solidaritat i el dret a una atenció sanitària gratuïta són la cara d’una moneda, la creu, obligatòriament, és la responsabilitat de cada un de nosaltres de no abusar-ne. Ens hem de voler més a nosaltres mateixos, declarava aquest diumenge una addicta a l’alcohol en una entrevista publicada en un rotatiu barceloní. Per aquests motius, l’impost sobre les begudes ensucrades no hauria de ser una mesura aïllada sinó formar part d’un pla estructurat per fomentar l’educació alimentària i informar dels riscos que comporta l’excés de pes i el sedentarisme.

    Els mitjans estan disponibles. La informació també. Sense anar més lluny, la Generalitat disposa d’un web sobre educació alimentària i d’un pla (PAAS, Promoció de la salut mitjançant l’alimentació saludable i l’activitat física) modèlics que cal intensificar en els mitjans; però a més cal anar més enllà i intervenir legalment. Al capdavall sembla lògic invertir més en mesures preventives audaces per protegir la salut de la població i menys en solucions farmacològiques i quirúrgiques que no deixen de ser un car pegat.

    A Llatinoamèrica, on l’obesitat ha adquirit ja caràcter endèmic, s’han pres algunes iniciatives legislatives interessants que van més enllà de l’adopció de mesures aïllades. Xile, per exemple, país que pateix una de les taxes més altes d’obesitat i hipertensió, ha legislat durament contra el menjar «ferralla» que obliga no només a detallar els ingredients d’un producte alimentari sinó a anunciar en l’envàs que es tracta d‘un producte «alt en sucre» o «alt en greixos saturats» i a exhibir, si és el cas, un o més distintius negres per alertar el personal de la seva associació amb l’obesitat i les seves conseqüències. Prohibeix així mateix la venda de productes hipercalòrics a les escoles i la seva publicitat televisiva en horari infantil. Castigats els ous sorpresa, les hamburgueses americanes, els cereals enriquits i, per descomptat, les begudes ensucrades. S’eliminen dels envasos, dibuixos o logotips que poguessin reclamar l’atenció del consumidor, especialment dels més joves.

    Mentre escric això, en menys de deu minuts han anunciat a la televisió consecutivament els ous sorpresa, l’hamburguesa doble amb bacó i un refresc ensucrat. I sense contrapès. Així doncs, posem fil a l’agulla.

  • «A Síria la gent s’està morint de malalties que no podem curar per falta d’hospitals i material mèdic»

    El passat novembre els bombardejos sobre Alep (Síria) van deixar la ciutat sense hospitals i prop de 250.000 persones sense accés a la sanitat, ni a cirurgies o a atenció especialitzada. Carlos Francisco és coordinador general d’operacions a Síria per Metges Sense Fronteres. Parlem amb ell de la situació que es viu al pais i quins problemes es troben els professionals de la salut.

    Després dels últims bombardejos ja no hi ha hospitals a Alep. Quina és la situació actual? Hi ha personal mèdic?

    Des que va començar el setge al juliol, tots els hospitals que funcionen a l’est d’Alep (tots ells recolzats per Metges Sense Fronteres, entre altres organitzacions) han estat danyats pels bombardejos, alguns d’ells més d’una vegada. Molts s’han vist obligats a tancar temporalment. S’han registrat més de 35 atacs als hospitals d’Alep de l’est en aquest període. Els hospitals han patit continus bombardejos des del cel i enfrontaments en terra des que els atacs aeris es van reprendre el 15 de novembre de 2016 i van deixar hospitals i altres infraestructures civils completament destruïdes i fora de servei. Els béns vitals, com els aliments i la llet artificial per a nadons, s’estan esgotant. A això s’afegeix que el combustible crucial per a l’execució de generadors d’hospital, ambulàncies i la maquinària de construcció necessària per reconstruir els hospitals també s’està esgotant. La gent està morint no només de ferides de guerra, sinó també de malalties complexes que no podem curar.

    Per tant, si no hi ha hospitals, què passa actualment amb els ferits? On poden acudir els civils? 

    Els equips de Metges Sense Fronteres estan en permanent contacte amb metges que comparteixen amb nosaltres una situació extremadament difícil. Vivim una extrema manca de serveis de salut, moltes ambulàncies danyades i fora de servei, camins totalment bloquejats per la runa dels atacs aeris… Tot això fa que el moviment d’un lloc a un altre sigui molt difícil per a qualsevol. L’accés a l’atenció mèdica és gairebé impossible i, a l’est d’Alep, és gairebé inexistent per a una població que ho necessita desesperadament.

    Com fareu front a partir d’ara a la situació de guerra? Quins objectius i reptes encareu?

    A Metges Sense Fronteres comptem amb sis centres de salut al nord de Síria i amb diversos centenars d’empleats en el terreny. El problema és que no tenim personal nostre treballant a la ciutat d’Alep avui en dia. Des de l’any 2014, Metges Sense Fronteres ha donat suport al sistema de salut proporcionant medicaments i subministraments i incloent-hi paquets quirúrgics de salvament i equip mèdic. Tot això pels hospitals restants a Alep oriental i també per dos hospitals propers. També donem suport a centres de salut i primers auxilis a la zona. Abans del setge s’enviaven carregaments de subministraments cada tres mesos, ara ja no. També es van enviar subministraments addicionals en temps d’emergència, quan el nombre de ferits va augmentar sobtadament. Però des de l’agost no hem pogut fer-ho més. Totes les parts en el conflicte han de facilitar i assegurar un pas segur i sense obstacles per als treballadors mèdics i humanitaris, així com l’evacuació oportuna dels malalts i ferits greus a les zones on poden accedir a tractaments i cures mèdiques especialitzats. El problema és que no ho fan.

    Arriba ajuda humanitària internacional a Alep?  

    La resta del territori d’Alep oriental està sota setge des de juliol i l’última vegada que va ser possible portar subministraments va ser a finals d’agost. L’ajuda humanitària i els subministraments mèdics no estan entrant actualment a la ciutat perquè està assetjada. Tenim 45 tones de subministraments mèdics, principalment medicines, alguns consumibles i també equip mèdic, esperant per entrar a l’est d’Alep amb un comboi potencial. Podria arribar a la zona en pocs dies. També tenim ambulàncies que podrien utilitzar-se per donar suport a les necessitats mèdiques al costat oriental d’Alep si poguéssim assegurar l’accés. No obstant això, encara no hi ha accés i malgrat els nostres esforços continus per tractar d’obtenir subministraments mèdics i entrar-los, ara per ara és impossible.

  • De 103 a 45 milions: així ha rebaixat el Govern el pressupost previst per reduir llistes d’espera

    El pla del govern per reduir un 10% els pacients en llista d’espera per a una intervenció quirúrgica i reduir en un 50% el temps mitjà d’espera en proves diagnòstiques i en primeres visites a l’especialista comptarà amb la meitat del pressupost inicial. En el projecte de pressupostos pel 2017 presentat aquesta setmana pel vicepresident Oriol Junqueras la dotació per fer front a les llistes d’espera redueix a la meitat el que preveia el projecte de pressupostos de 2016 -que no va aconseguir prou suport parlamentari-. Si en el projecte anterior es preveien 103,3 milions, tal com s’especifica en la memòria explicativa, en aquest segon projecte pel 2017 la partida que inclou el Pla Integral per reduir les llistes d’espera comptarà amb només 45 milions.

    Tot i destinar-hi la meitat de recursos, fonts del Departament de Salut insisteixen que els objectius continuen sent els mateixos que ja es van fixar en el pla de xoc de Junts pel Sí ara fa un any. És a dir, reduir en un 50% els temps mitjans d’espera per proves i primeres visites, que comportarien en conseqüència una reducció del 10% els pacients que esperen per sotmetre’s a una operació.

    Fonts de Salut consultades per aquest mitjà argumenten que la primera dotació pressupostària del pla era «una estimació inicial». «De moment posem aquests 45 milions d’euros de base i si són necessaris més, els posarem», asseguren. D’on sortiran aquests diners? Segons les mateixes fonts, els diners que calguin i que no estiguin pressupostats es trauran «de la desviació pressupostària». De fet, des de Salut afirmen que és habitual que el pressupost de Salut presenti una desviació total important any rere any entre el pressupost meritat i l’executat. «Aproximadament la desviació és d’entre 500 i 1000 milions d’euros anuals», comenten.

    Eulàlia Reguant, diputada de la CUP a la Comissió de Salut, comenta a aquest diari que el fet que s’hagi reduït a la meitat el pressupost «és bastant preocupant» però assegura que «encara ho és més que sobre la marxa es canviïn els pressupostos i funcionin amb la lògica de canviar la desviació pressupostària». «Si ja ens basem en això llavors per què són tan importants els pressupostos?», es pregunta Reguant. La diputada comenta però que la seva formació encara està estudiant el projecte presentat per Junqueras per analitzar per què no es poden trobar 50 milions d’euros més o veure d’on podrien sortir. Tot i que valora positivament que s’hagi fet un esforç per millorar el model d’atenció en salut mental -partida que s’endú 99 milions d’euros addicionals- no descarta fer esmenes al projecte de pressupostos per tal que s’augmenti la partida per les llistes d’espera.

    Què prometia el Pla Integral per reduir les llistes d’espera?

    El Pla Integral presentat a l’abril pel conseller de Salut preveia complir amb els objectius de reducció de llistes promesos en el pla de xoc augmentant l’activitat assistencial gràcies a una quantitat associada de 96 milions d’euros. Basant-se en el registre d’esperes a desembre de 2015 -quan a Catalunya hi havia 153.103 persones esperant per ser operades i 117.235 per fer-se una prova diagnòstica- es preveia que durant aquest any es pogués fer més activitat amb el pressupost. Concretament: 20.000 intervencions més, 30.000 proves més i 300.000 visites addicionals a consultes externes. D’aquesta manera Salut confiava a reduir el temps mitjà d’espera per una prova de 71 dies a 35 i pel que fa a visita a l’especialista, de 163 a 82. Tot plegat en un termini de 12 mesos des de l’aprovació del pla.

    A causa de la pròrroga pressupostària però el pla només s’ha pogut desplegar parcialment. «Es podran aplicar aquelles novetats que no estaven subjectes a pressupost: la transparència en la gestió, l’apoderament de la primària i la gestió proactiva dels pacients en llista d’espera quirúrgica», va assegurar llavors el conseller de Salut.

    Què deia el Pla de xoc de Junts pel Sí sobre les llistes d’espera?

    Els objectius de reduir un 10% els pacients en llista d’espera per a una intervenció quirúrgica i reduir en un 50% el temps mitjà d’espera en proves diagnòstiques i en primeres visites a l’especialista els recollia ja el primer pla de xoc de Junts pel Sí en matèria de sanitat tot i que no s’especificava com es pretenia fer.

    Davant el rebuig de la CUP al primer esborrany, el segon pla de xoc que va presentar Junts pel Sí preveia per primera vegada una dotació econòmica per a la reducció de llistes d’espera: 96 milions d’euros. Aquesta quantitat era insuficient per la CUP però significativa en relació al total del pla de xoc de JxS, quantificat en una inversió global de 270 milions d’euros.

    Les llistes d’espera a juny de 2016

    Segons les últimes dades disponibles, el juny de 2016 hi havia 161.730 persones en llista d’espera quirúrgica i 138.606 persones que esperaven per fer-se una prova diagnòstica, amb un temps de demora mitjà de 66 dies. Quant a la primera visita a l’especialista el temps mitjà d’espera era de 106 dies i hi havia fins a 552.113 persones esperant.

    En comparació amb desembre de 2015 hi ha 3,1% més persones esperant per ser operades però en canvi hi ha una disminució respecte les esperes per prova diagnòstica (-4,7%) i per veure l’especialista (-16%). Això s’explica perquè “malgrat no disposar dels recursos addicionals previstos en els Pressupostos 2016, s’ha fet un esforç per tal d’augmentar l’activitat realitzada durant el primer trimestre de l’any” segons Salut.