Just Deploy It!

Blog

  • El sobrediagnòstic de malalties: un fenomen invisible

    «Estem fent els cribratges que toquen en l’edat que toquen?», ens ho hem de plantejar, reflexiona Antoni Dedeu, director de l’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS), en relació al sobrediagnòstic de malalties, un fenomen cada vegada més freqüent. «Per un costat definim sobrediagnòstic com el diagnòstic d’una malaltia que no ocasionarà símptomes però també pot ser el resultat de diagnosticar correctament una malaltia en què el tractament no aportarà cap benefici i pot portar costos innecessaris», resumeix.

    Si bé no hi ha dades estadístiques que permetin conèixer la magnitud del sobrediagnòstic o el sobretractament de malalties a Catalunya, l’AQuAS està utilitzant evidència científica d’altres països. «S’ha vist que el cribratge d’alguns càncers no ha repercutit en la millora dels resultats en salut i també sabem que cada vegada hi ha més llistes d’espera per fer-se proves diagnòstiques», diu Dedeu. «En algunes patologies donem per fet que cal un cribratge com més aviat millor», afegeix.

    El paper de la tecnologia, la cultura social o la medicina defensiva

    Un dels factors que pot contribuir a un sobrediagnòstic té a veure, per exemple, amb els avenços tecnològics. «És molt diferent la malaltia amb clínica que s’intenta diagnosticar mitjançant l’ús de la tecnologia que el dolor sense clínica que busquem amb aquesta tecnologia», asseguren Juan Gérvas i Mercedes Pérez Fernández en un article acadèmic. Com a exemple citen la detecció d’èmbols pulmonars que es diagnostiquen per mitjà d’una tomografia espiral. «Sent cert que són èmbols pulmonars aquests no tenen rellevància clínica i són compatibles amb una vida sana», expliquen, ja que avui en dia la tecnologia permet detectar èmbols «normals», extremadament petits, que no produeixen un embolisme pulmonar.

    Amb tot també hi juga un paper important la percepció i la cultura del ciutadà del sistema de salut i la malaltia així com la visió del professional de com abordar-la. «Els professionals han de ser conscients que els pacients tenen la concepció que els cribratges són imprescindibles. Aquest factor cultural s’ha de canviar i intervenir des de diferents fronts», apunta Antoni Dedeu.

    En això coincideix Núria Terribas, directora de la Fundació Víctor Grífols. «Cal fer la reflexió que no sempre la medicina és una ciència certa ni ho resol tot. La societat està acostumada a tractar tots els símptomes i n’hi ha que no són patològics i no s’arreglen amb pastilles», assegura. Per altra banda, assenyala Terribas, «el professional pot pecar d’excés en la prescripció de proves per exemple perquè es deixa portar per la idea que sempre s’ha de fer alguna cosa i de vegades s’ha d’explicar que el millor és no fer res». Es refereix a això com «medicina defensiva», pel fet que el professional sovint prefereix receptar més que menys davant la pressió del pacient.

    Els costos econòmics, socials i psicològics

    Si bé el sobrediagnòstic s’associa a un cost econòmic – per exemple, fer proves innecessàries- aquest fenomen també comporta costos socials i psicològics, més enllà dels estrictament econòmics. Gérvas i Pérez posen com a exemple les consideracions sobre el diagnòstic de càncer de mama, «durant el tractament del qual es modifiquen aspectes substancials de la figura femenina que es refereixen a l’autoestima».

    L’exemple no és casualitat. Segons l’Agència de Salut Pública de Barcelona, de cada 1000 dones que es fan una mamografia de cribratge, 50 són convocades per fer-se estudis addicionals. A 4 d’aquestes dones se les diagnosticarà de càncer de mama. Les altres 46 es consideren falsos positius. Segons un estudi, els efectes psicològics negatius d’obtenir un resultat fals positiu en una mamografia persisteixen durant almenys els tres anys següents que la pacient sàpiga que no té càncer de mama.

    Un cas similar, que en aquest cas posa Toni Dedeu, és la prova coneguda com a ‘PSA’, que s’utilitza per diagnosticar el càncer de pròstata. «Hi ha cert consens entre professionals que pots tenir un PSA elevat però desconeixes la magnitud del càncer», comenta. Sobre aquesta prova escrivia fa uns mesos Josep Casajuana: «Què passa quan apliquem la prova? Doncs que trobem sovint un PSA elevat (sospitós) en homes que no tenen càncer (és el que s’anomena un fals positiu). I què passa amb aquests homes? Se’ls realitza una biòpsia de pròstata que sortirà negativa, atès que són falsos positius, però no hi ha manera de saber si estem davant d’un pacient que no té càncer o és que en els diferents punts de la pròstata on s’ha fet la biòpsia a l’atzar, no l’hem pogut localitzar. Ja tenim un greu problema d’incertesa i angoixa… que no sabem quan s’acabarà».

    Més pedagogia per fer front al sobrediagnòstic

    «Fins ara la formació dels professionals consistia a dir: ‘si tens eines, utilitza-les’. Però no pot ser que s’utilitzi de forma indiscriminada totes les eines», diu Antoni Dedeu. «Hem de reduir accions innecessàries. Quantes pròtesis de genoll o maluc hem de posar? Quin és el valor que aportem en fer-ho? Quin guany tindrà aquesta persona? Darrere el sobrediagnòstic hi ha un cost-oportunitat», afegeix.

    Per la seva banda, Núria Terribas parla de requeriments ètics imprescindibles. Un d’aquests, apunta, és que sempre que un professional diagnostiqui ho ha de fer partint del coneixement expert i l’aplicació de protocols però alhora «saber que cada cas és únic i que és bo saber adaptar-se». Per ella, s’ha de fer pedagogia en dues direccions: cap a la ciutadania i cap als professionals

  • Es presenta una xarxa que vol coordinar l’atenció integral als menors amb malalties terminals

    A Catalunya hi ha aproximadament un miler de d’infants i joves que pateixen algun tipus de malaltia que no té cura. Davant d’això, la Fundació d’Oncologia Infantil Enriqueta Villavecchia proposa crear una xarxa de suport que doni una millor atenció als nens i nenes i les seves famílies que es troben en situacions de malalties terminals.

    Per aquesta campanya la Fundació ha comptat amb el suport del grup musical Txarango, que ha cedit els drets de la seva cançó “Compta amb mi”. Amb l’ajuda del vídeo s’explica, de manera gràfica, el projecte i el procés pel qual passa l’infant que pateix una malaltia terminal. Aquest audiovisual, dirigit per David Casademunt, suma ja més de 347.000 reproduccions a la xarxa.

    El projecte que proposen des de la Fundació té com a objectiu proporcionar una atenció integral als infants i joves d’arreu de Catalunya afectats per qualsevol malaltia que limiti la seva vida, no només el càncer. S’espera que amb això es pugui millorar seva la qualitat de vida i la dels seus familiars. Això inclouria, sobretot, poder passar més temps a casa i, fins i tot, poder morir-hi.

    La Fundació Enriqueta Vilavecchia ha treballat conjuntament amb l’Hospital Sant Joan de Déu, l’Hospital de la Vall d’Hebron, l’Hospital de Sant Pau, l’Hospital Parc Taulí de Sabadell i l’Hospital Germans Trias i Pujol.

  • El cas Igualada

    Res més lluny de la meva intenció, jutjar en aquest breu article als actors directes i indirectes de la tràgica mort d’un jove a causa d’una peritonitis originada per una apendicitis aguda a l’Hospital d’Igualada. Un cop finalitzades les diligències sobre la investigació d’aquest succés, potser coneixem de manera fiable els variats i successius errors que van portar a un fatal desenllaç. Dic bé, variats i successius, perquè així és com solen ocórrer moltes de les morts relacionades amb la cirurgia, i en particular, amb la cirurgia abdominal. Els que ens hem preocupat i hem estudiat aquest assumpte parlem de la síndrome del formatge Emmental (o de Gruyère, per als menys documentats sobre la gastronomia suïssa). Què volem dir amb això? Rarament una complicació letal passa de sobte, sense antecedents. Generalment és el resultat d’una concatenació de fets (els forats en línia) que permeten que el camí cap a la catàstrofe (a través dels mateixos) sigui directe i fatal. Aquesta teoria del formatge foradat sosté que hi ha diversos factors, tant sistèmics com individuals, que es «coordinen, acumulen i succeeixen» de tal manera que el seu final no pot ser un altre. En l’argot hospitalari parlem també de casos «catrasca» (catàstrofe després catàstrofe).

    Imaginem-nos un possible escenari (desconec si va poder succeir així; es tracta tan sols d’un exercici docent): primera visita divendres a la nit amb el personal just en nombre i qualificació i un diagnòstic erroni d’un dolor abdominal que no sembla preocupant; alta hospitalària. Nova visita a les 24 o 36 hores perquè el pacient segueix queixant-se de molèsties i fa nàusees i vòmits. Nova valoració per un metge general poc avesat en els dolors aguts d’abdomen que no pot sol·licitar un escàner perquè en dia festiu el servei de radiologia no està obert. O potser sí que va poder realitzar-se un escàner que va ser interpretat per un radiòleg a distància (per internet, vull dir) que no coneix els símptomes del pacient i que està mal pagat per treballar en diumenge al matí en un gabinet radiològic privat concertat. No sembla que hi hagi signes d’apendicitis a l’escàner. Alta hospitalària. El dilluns al migdia el pacient reingressa per tercera vegada amb molt mal estat general per una peritonitis evolucionada per la qual acaba morint. Potser a la seva mort hauria pogut contribuir un anestesista poc expert que cobria des de feia poc la baixa per maternitat de la titular o potser un cirurgià que només treballa a urgències (amb un contracte per dies en diversos hospitals) poc conscient de la gravetat de la situació i potser sense la suficient perícia.

    Naturalment, tota aquesta història me l’acabo d’inventar, tal com els he dit al començament, però, de ben segur, molts dels meus col·legues subscriurien la possibilitat que els fets s’haguessin desenvolupat així. I, tal com succeeix amb els accidents de trànsit, per cada mort per causes iatrogèniques ha d’haver-hi una bona desena de lesionats greus.

    Centrem-nos ara en les causes sistèmiques d’aquest assumpte que són les que haurien realment de preocupar els responsables sanitaris més enllà de la major o menor competència dels professionals que, per descomptat, també hauria de ser motiu de preocupació: mai cal donar l’alta a un pacient que reingressa en urgències i menys per segona vegada.

    Quins són els factors sistèmics? Són aquells lligats al tipus d’organització hospitalària de la qual ens hem dotat a Catalunya: un hospital a cada cantonada perquè els ciutadans se sentin segurs en tot moment, els alcaldes guanyin eleccions i els partits de qualsevol color col·loquin als seus pròxims a la burocràcia sanitària. Malament. Fa deu anys, la Societat Catalana de Cirurgia -de la qual en aquells dies jo n’era president- va presentar a la Consellera de Sanitat, Marina Geli, un estudi ben documentat per racionalitzar l’assistència urgent titulat «Situació actual de l’atenció quirúrgica d’urgències. Línies de futur». L’informe analitzava les condicions en què els cirurgians treballaven en els serveis d’urgències: les limitacions econòmiques i contractuals, la dispersió de recursos, la complexitat creixent de les patologies i un llarg etcètera de circumstàncies que dificultaven la seva tasca i, per ventura més important, posaven en risc la salut dels pacients i condicionaven grans diferències en la qualitat assistencial a l’ample del territori.

    L’argument principal de l’informe era que no es podien mantenir obertes durant les 24 hores més de seixanta portes hospitalàries d’urgències amb un adequat equipament tècnic i humà. A tall d’exemple: en molts hospitals els cirurgians havien d’operar ajudats per traumatòlegs o ginecòlegs o infermeres; en la majoria de centres no es disposava de radiologia solvent després de les tres de la tarda; la formació dels metges de primera fila és sovint insuficient. L’informe, suposo, va ser acuradament guardat en un dels últims calaixos de l’últim despatx del funcionari nouvingut i aquí va quedar tot.

    L’estudi avalat per la Societat Catalana de Cirurgia oferia la solució més evident: centralitzar les urgències, especialment les de més complexitat, en menys hospitals però més ben dotats en equips humans i tecnològics; no operar d’urgències en hospitals de primer nivell i distribuir les urgències quirúrgiques en una dotzena d’hospitals de tercer nivell ben equipats que podien cobrir bé el territori. A la llarga, aquesta és una solució més econòmica i, més important encara, la que ofereix més garanties als pacients.

    Fa anys que la política fa les oïdes sordes a les evidències, i el cas de la Sanitat és dels més flagrants. Déu sap la de morts i ferits que ha ocasionat tanta superficialitat i tant menyspreu i desconeixement de les professions sanitàries en la planificació hospitalària. El «cas Igualada» és tan sols la punta de l’iceberg, l’incident dramàtic que captiva al periodisme d’ocasió i genera titulars cridaners. Es buscaran culpables, se’n trobaran i s’enjudiciaran, però haurem passat per alt, un cop més, que aquest i altres casos similars que s’amaguen al gran públic constitueixen el preu que paguem per una sanitat planificada i gestionada amb criteris essencialment polítics.

    Els que hem estudiat en detall el problema dels així anomenats «errors mèdics» (que no sempre cal atribuir als professionals), sabem que tenen, o haurien de tenir, un costat positiu: aprendre per corregir; analitzar per entendre; entendre per prevenir. Tant de bo així sigui.

  • Entorns laborals que trenquen amb l’estigma vers el trastorn mental

    La taxa d’atur de les persones amb trastorn mental és del 61,9% (44 punts més que la població general). Així ho revela l’informe L’Estigma i la discriminació en salut mental a Catalunya 2016, presentat recentment. En Carles Rubio (39) feia vuit anys que era a l’atur, una situació prolongada que li va causar una depressió. L’oportunitat de treballar, després de vuit anys, li va arribar quan va adreçar-se a la Fundació Drissa, entitat sense ànim de lucre que treballa amb persones amb trastorn mental sever per facilitar-los l’entrada en el mercat laboral i millorar la seva qualitat de vida mitjançant, principalment, una feina.

    Així, en Carles es va involucrar en un projecte de l’entitat que preparava a persones que, com ell, feia temps que eren a l’atur, per tornar al món laboral, i ara fa just dos anys va ser una de les persones que van seleccionar per una botiga de roba que obria a Llagostera (Girona). «M’ha canviat radicalment la vida, he passat d’estar amb una depressió tancat a casa a treballar, i des de llavors em sento bé», comenta.

    «La feina és quelcom identitari i quan per raons alienes et quedes a l’atur i a més et costa trobar alguna cosa és com si et traiessin part d’aquesta identitat. Per exemple, continues sent pare o marit però on és el carter, el professor, l’electricista? Hi ha una part de tu que ja no existeix», reflexiona el psicòleg Fran Eiroa.

    En Miquel Isanta és un dels fundadors de Moltacte, la cooperativa d’iniciativa social sense ànim de lucre que va contractar en Carles com a dependent en un dels seus outlets. «En aquells moments [fa deu anys] no hi havia gaires experiències laborals de persones amb trastorn mental, un col·lectiu que sempre ha estat estigmatitzat, i nosaltres volíem generar oportunitats de treball dignes», explica a aquest diari. Des de llavors Moltacte ha anat creixent i actualment té una cinquantena de treballadors -dels quals 27 tenen algun tipus de trastorn mental- que es reparteixen entre les tres botigues, la de Manresa, Igualada i Llagostera. També és una entitat federada d’AMMFEINA Salut Mental Catalunya.

    Un dels propòsits de la cooperativa, assegura Isanta, és «demostrar que hi ha altres maneres de fer empresa». Això ho comenta quan recorda que la primera persona que van contractar «era un cas claríssim d’algú que el van fer fora de la feina després d’assabentar-se que tenia un trastorn mental».

    De fons: el teló de l’estigma

    El cas que explica en Miquel Isanta és freqüent. Resultats de l’informe sobre l’estigma i la discriminació a Catalunya apunten dades que ho avalen: el 28 % de la població general no entrevistaria per a una feina una persona amb un trastorn mental. Davant l’estigma una de cada dos persona oculta a la feina el seu trastorn per evitar un tracte discriminatori. «Sovint les persones que tenen un trastorn mental es veuen relegades a ocultar el trastorn quan busquen feina», assegura Fran Eiroa.

    L’Andrea Quintana (39) s’ha trobat en diverses ocasions discriminada pel seu diagnòstic. «La primera lliçó que et dóna un diagnòstic, per com veus que reacciona la gent, és el silenci», lamenta. «En una entrevista de feina se’m va escapar que tenia un trastorn mental [depressió] i em van demanar de parlar abans amb la psicòloga per decidir si m’incorporaven o no. Al final va anar bé però que et facin passar per una entrevista psicològica és realment dur», recorda.

    Altres resultats de l’informe demostren també que hi ha la tendència que les persones amb trastorn mental que treballen estiguin infraocupades, és a dir, reassignades a categories laborals inferiors quan es revela el trastorn mental a la feina. Això s’explica, en part, per la creença (falsa) que la persona amb trastorn mental pot perdre capacitats intel·lectuals o rendir menys a causa del trastorn. O que les actituds de la resta de companys poden ser discriminatòries pel fet de ser, per exemple, paternalistes. I això és el que va acabar passant-li a l’Andrea. «Em deien ‘vesteix-te amb colors més alegres dona, et sentiràs més bé’ o associaven directament amb la malaltia que un dia pogués estar seriosa o trista», explica.

    Segons el psicòleg Fran Eiroa, davant el coneixement del trastorn hi sol haver dos tipus de reacció: d’una banda, la figura del qui té por a com pot actuar la persona que té el trastorn mental; de l’altra, la paternalista. «El millor és no donar per fet com l’altre vol que el tractis, sinó preguntar com vol ser tractat, el que li pot anar bé a un pot no anar bé a un altre», apunta.

    «Un associa la normalitat amb poder treballar, necessitem que ens tractin de manera normal i poder parlar amb franquesa i normalitat del que ens passa. Si no trobes aquest suport, et trobes molt sol», assegura. Actualment l’Andrea no treballa però, després d’ocultar la malaltia en altres feines, ha fet un pas endavant i ara és activista d’Obertament per a la salut mental. «La manera com desenvolupis la feina no dependrà del trastorn que tens sinó de la fase de recuperació en la qual estàs», diu.

    Sobre això Miquel Isanta insisteix a destacar la importància d’un «entorn laboral saludable» on predomini el respecte. «Sovint les dificultats que ens podem trobar tenen més a veure amb la personalitat de cadascú que no pas amb la malaltia», expressa. «Una de cada quatre persones té o tindrà un trastorn mental al llarg de la seva vida», recorda Eiroa per reivindicar que el mercat laboral s’ha de flexibilitzar i adaptar per facilitar la inserció d’aquestes persones.

  • A voltes amb els psicofàrmacs

    El llibre ‘Psicofármacos que matan y denegación organizada’, vol fer una denúncia a la psiquiatria actual i «l’ús indiscriminat i perjudicial d’uns medicaments inútils, cars i perillosos que produeixen més danys que beneficis». El títol, que es va presentar a Barcelona el passat 20 de setembre, està escrit pel doctor Peter Gøtzsche, metge especialista en medicina interna i creador, juntament amb Ian Chalmers, de la Cochrane Collaboration i del The Nordic Cochrane Centre.

    Esdevé impossible abordar en un breu article els diversos continguts del llibre ni tampoc aquells aspectes que són discutibles. No obstant això, a tall de resum, podem indicar que el Dr. Gøtzsche es mostra molt precís i crític en aquells punts que fan referència a la fiabilitat dels assaigs clínics, és a dir, dels mètodes emprats per estudiar l’eficàcia i seguretat dels fàrmacs. L’autor denuncia enèrgicament que molts dels assaigs clínics dels psicòtrops són defectuosos i que els agents reguladors no protegeixen els malalts, sinó les farmacèutiques. A més, sovint, es minimitzen els efectes secundaris de molts psicofàrmacs com, per exemple, els antipsicòtics (terme molt poc adequat i que hauria de ser substituït pel de «neurolèptics»). En efecte, aquests medicaments poden produir alteracions en l’electrocardiograma així com arítmies ventriculars potencialment mortals, augment de pes, dels nivells de glucosa i del colesterol, com també sedació i alteracions neurològiques (parkinsonisme, distonies i acatísia, entre d’altres).

    Fins aquí podem estar d’acord amb el Dr. Gøtzsche, en canvi, quan s’endinsa en aspectes de la clínica psiquiàtrica, fa afirmacions que la pràctica assistencial del dia a dia no pot corroborar com, per exemple, el fenomen de les al·lucinacions auditives. Segons l’autor, això es relaciona amb la circumstància de passar per una etapa d’estrès extrem o d’un trauma. Ara bé, tant les al·lucinacions com els deliris són fenòmens que es donen bàsicament en els processos psicòtics (esquizofrènia i/o paranoia), tot i que també poden estar presents en altres tipus de processos mentals com, per exemple, en una situació de dol intens. En aquests casos, però, el pacient pot fer una crítica del que està percebent i, per tant, la seva vida no té per què quedar condicionada pel fenomen al·lucinatori.

    Però més enllà del que planteja, la publicació del llibre és un bon pretext per assenyalar alguns punts crucials en relació als tractaments psicofarmacològics dels trastorns i de les malalties mentals.

    En primer lloc, malgrat que des de diversos mitjans es pretén defensar la tesi segons la qual es disposa en l’actualitat de fàrmacs específics per tractar els diversos trastorns mentals, només ens cal comprovar la desproporció existent entre el nombre de tipus de psicofàrmacs i el dels trastorns mentals: 5 pels primers (ansiolítics, antidepressius, antipsicòtics, eutimitzants i estimulants); més de 300 pels segons (segons la classificació establerta per l’Associació Americana de Psiquiatria). La proporció és 1/60; però, si tenim en compte que molts malalts tenen dos o més diagnòstics psiquiàtrics, el que es coneix com a comorbiditat, ens trobem que sovint un malalt pot tenir prescrit dos o més tipus de psicofàrmacs. En alguns casos, un mateix malalt pot tenir prescrit un representant de cada grup de medicaments psiquiàtrics.

    En segon lloc, malgrat els anys i els esforços dedicats a la investigació de les causes dels trastorns i les malalties mentals, no es disposa encara d’evidències clares dels mecanismes neurobiològics implicats en la seva etiologia. És més, alguns investigadors de prestigi internacional com el Professor Stephen Stahl, han determinat que l’estratègia dimensional suggereix la desconstrucció dels trastorns mentals en símptomes i el tractament dels símptomes més que del trastorn. Això vol dir que, en realitat, quan s’administra un psicofàrmac no s’apunta al trastorn sinó al símptoma.

    En tercer lloc, la prescripció d’un psicofàrmac mai es pot desvincular del marc terapèutic en el qual es porta a terme: el vincle transferencial. Això significa que més enllà dels efectes propis del fàrmac cal considerar les particularitats de la relació entre el pacient i el metge psiquiatre. També cal tenir en compte les expectatives de l’entorn familiar i social. En aquest sentit és important assenyalar que sovint es produeix una disharmonia entre les expectatives dels actors implicats i això tindrà els seus efectes.

    Per últim, la naturalesa de la malaltia mental i del trastorn mental és extraordinàriament complexa i, per tant, mai es podrà explicar a partir d’hipòtesis simples com, per exemple, afirmar que la depressió és el resultat d’una disfunció del sistema serotonèrgic cerebral.

    Per tant, els tractaments psicofarmacològics són importants i han canviat el pronòstic de molts processos psicopatològics, especialment en el camp de les malalties mentals (esquizofrènia, trastorn bipolar, melangia) però mai poden ser l’únic instrument terapèutic. És necessari ajudar el pacient a què es faci càrrec de la seva malaltia i de les circumstàncies que l’han desencadenat. No es tracta únicament del fet que tingui «consciència de malaltia» sinó de què es pugui fer responsable de què li passa i que no sigui un subjecte passiu de les decisions del metge. És des de la responsabilitat del mateix malalt com es pot constituir un marc de prevenció de la malaltia mental.

  • La salut mental, laboral o sexual seran prioritats en salut de Barcelona

    A Barcelona, al voltant de 15 de cada 100 dones i 10 de cada 100 homes presenten patiment psicològic. Millorar la salut mental de la població és una de les deu línies estratègiques que guiarà les actuacions en salut a Barcelona els pròxims quatre anys. Així ho especifica el Pla de Salut a la ciutat que, en consonància amb el Pla de Salut de Catalunya, vol atacar les desigualtats en salut intervenint sobre diferents entorns. Així, en salut mental, per exemple, la que sempre ha estat «la germana pobra» segons la comissionada de Salut de l’Ajuntament Gemma Tarafa, les actuacions es desplegaran en línia amb un pla encara més específic: el Pla de Salut Mental a la ciutat.

    En relació amb la salut mental hi ha l’entorn laboral, sobre el que es vol incidir a escala local. La incertesa respecte a la continuïtat de la vida laboral -amb l’atur i la inestabilitat com a factors més visibles- o la precarització de les condicions de treball generen un context en què «és previsible un empitjorament de la salut de la població activa de Barcelona». Així s’assegura en el pla, que detecta que calen dades «vàlides, exhaustives i actualitzades» per la presa de decisions i perquè els agents implicats en la salut i la prevenció de riscos laborals actuïn. En aquest sentit es proposa com a objectiu per als pròxims quatre anys elaborar documents periòdics sobre treball i salut a Barcelona per garantir l’accés a un treball de qualitat, en el qual es procuri un entorn laboral que protegeixi la salut de les persones, faciliti i reforci les eleccions saludables i asseguri un tracte respectuós i just. De cara l’any que ve també es preveu haver elaborat i presentat l’informe d’indicadors de salut laboral de Barcelona de 2016.

    Una altra línia estratègica és la d’introduir accions orientades a la millora de la salut sexual i reproductiva i la prevenció de malalties de transmissió sexual. «S’ha prioritzat la necessitat d’impulsar les accions en aquesta àrea perquè el seguiment d’indicadors clau com són, per exemple, els embarassos en adolescents, els embarassos no desitjats i les infeccions de transmissió sexual (ITS) marquen aquesta necessitat», s’assegura en el document. I és que si bé en les dones adolescents, tant els avortaments com la fecunditat han disminuït i s’han situat en taxes inferiors a les dels anys 2003 i 2004, els embarassos adolescents es distribueixen de forma desigual als barris de la ciutat. En aquest sentit el pla preveu més activitats d’educació sexual a l’escola, incloent la diversitat sexual en els programes, o estendre la implantació de programes ja existents a àrees amb més vulnerabilitat. Per a l’estiu vinent la fita és que almenys en una escola de tots els barris on ja hi ha implantat el programa ‘Salut als barris’ es faci el programa ‘Parlem-ne, no et tallis’.

    A més, mitjançant altres actuacions, Barcelona vol reduir en un 10% en els pròxims quatre anys la incidència del VIH, la sífilis i la gonocòccia, les malalties de declaració més freqüents a la ciutat, que afecten principalment homes joves que tenen sexe amb homes. Així, per exemple, vol implementar iniciatives que ajudin a augmentar el nombre de persones que coneguin la seva serologia per reduir el retard en el diagnòstic.

    Més prevenció de la violència i atenció als transsexuals

    A més d’aquestes línies mestres, Barcelona també vol millorar el model de prevenció, detecció i atenció i recuperació de la violència de gènere dels infants i de la gent gran. Per exemple, un dels projectes de cara l’any vinent és elaborar un model de promoció i prevenció de la salut en infants i joves fills de pares amb trastorns mentals greus i/o addiccions, o víctimes d’abús o de violència. També es vol facilitar la formació i la capacitació dels professionals des de la perspectiva de la salut en relació amb la prevenció i l’atenció de les dones que han patit o pateixen violència masclista i les que es troben en risc de patir-ne.

    D’altra banda, també es volen donar més garanties en l’atenció sanitària de les persones transsexuals. «Malgrat el progrés social esdevingut els darrers anys a la ciutat de Barcelona, la població lesbiana, gai, transsexual i bisexual continua sent discriminada, cosa que pot tenir conseqüències per a la seva salut», es diu en el pla. A curt termini es preveu continuar amb la sensibilització dels professionals de la salut i de l’educació sobre la realitat i les necessitats de les persones transsexuals. Com a novetat, es preveu també el disseny d’uns protocols d’actuació per als serveis sanitaris que evitin una atenció patologitzant en l’atenció de les persones transsexuals, tal com demana aquest col·lectiu.

  • La pobresa canvia d’edat

    L’Ignasi, nét de la senyora Joana, aquest any no ha fet les activitats extra escolars com havia fet anys anteriors. Fins a l’any passat sí que les havia pogut pagar, quan encara no ho passaven tan malament per arribar a final de mes, quan la seva filla encara cobrava l’atur. Però això s’ha acabat, ara no hi ha cap més font d’ingressos a la família que la seva pensió.

    Pitjor ho passa la Dàcia amb la seva filla Andrea. Com que els ingressos de la família estan per sota de les necessitats mínimes, els darrers mesos ha anat sovint al banc d’aliments a demanar ajuda per tal de donar-li menjar a la seva filla.

    Aquests dos casos no són aïllats. Han augmentat des de l’inici de la gran recessió i han estat fomentats per la implementació de les mesures anomenades “d’austeritat”. La situació ha empitjorat de manera progressiva i s’ha estès a una part cada vegada més important de la població. Els indicadors de desigualtat socioeconòmica mostren any darrere any un empitjorament de les desigualtats socioeconòmiques, del risc de pobresa, i de les condicions de vida infantil. Així, 1 de cada 3 menors viu en risc de pobresa, 1 de cada 10 en llars sense treball, 1 de cada 2 joves de 15 a 24 anys és “ni-ni” (ni estudia ni treballa), i les desigualtats entre les famílies més i menys benestants ha augmentat un 20% des del 2007. La infància està patint les conseqüències més que qualsevol altre grup de població i no té cap possibilitat de solucionar-ho per si mateixa.

    Risc de pobresa a Catalunya segons grup d’edat i sexe entre 2005-2014:

    captura-de-pantalla-2016-10-06-a-les-12-39-53   captura-de-pantalla-2016-10-06-a-les-12-39-59

    La població major de 65 anys és la menys afectada. Sembla que són els pensionistes qui estan sostenint moltes de les famílies en situació de precarietat laboral o d’habitatge. Però, si aquesta situació d’estrès econòmic es perllonga més temps i es fa crònica, els recursos familiars també s’acaben.

    La pobresa infantil i els gradients socials en salut en la infància -a pitjor posició social pitjor salut- estan associats amb pitjors resultats no solament en salut però també en rendiment acadèmic i posició socioeconòmica en l’edat adulta. Els determinants socials de la salut prenen així un protagonisme més visible i important davant la situació actual de crisi econòmica.

    L’augment del preu dels aliments bàsics, de l’energia i els combustibles, així com la dificultat d’accés als crèdits afecten tota la població, però amb més força a les famílies més vulnerables, com ara les d’origen immigrant o les monomarentals i amb escassos recursos. El nombre de famílies que acudeixen a organitzacions no governamentals a demanar ajuda per cobrir les seves necessitats bàsiques s’ha triplicat des del 2007 a l’Estat espanyol i a Catalunya.

    Els coneixements actuals mostren que la perspectiva de la trajectòria vital, les condicions de vida prenatal i durant els primers anys de vida són factors amb gran influència en la salut i la participació social del futur adult.

    Des del començament de la crisi econòmica s’han trobat pocs efectes immediats en la salut de la població general infantil, tant a Catalunya com a l’Estat espanyol. En canvi, ja s’han constatat efectes en la salut de la població infantil més vulnerable. L’estudi del projecte SOPHIE i Càritas, fet amb famílies amb menors amb risc de desnonament o que han estat desnonades, ha mostrat pitjor salut general i salut mental en comparació amb la població general infantil.

    És conegut, també, que les societats amb més desigualtats socioeconòmiques tenen pitjor salut i menor esperança de vida a mitjà i llarg termini. El creixement de l’escletxa social incideix en un empitjorament de la salut física i mental de la població i genera major necessitat i demanda del sistema sanitari.

    El Reial Decret Llei RD 16/2012 d’exclusió sanitària ha provocat una enorme variabilitat i iniquitat en l’accés als serveis sanitaris de la població infantil més vulnerable. Aquest RD ha fet evident un dels principis de l’anomenada llei de cures inverses: els qui pateixen més necessitats en salut són qui menys poden utilitzar els serveis. En teoria, l’atenció a les embarassades i menors de 18 anys estava garantida segons aquest decret, i a Catalunya s’han començat a prendre mesures per resoldre el problema però un percentatge elevat de denúncies fetes a Catalunya l’any 2015 per vulneració del dret a l’atenció derivades d’aquest decret ha estat en població infantil.

    Malgrat que aquests fets són coneguts i han estat difosos tant en l’àmbit polític com ara dels mitjans de comunicació, no es prenen les mesures mínimes necessàries per revertir el procés de desigualtat social. Aquesta és una qüestió que s’ha comentat de manera repetida a diversos fòrums de discussió sobre el tema, com ara a la reunió anual de l’International Network for Research on Inequalities in Child Health (INRICH) de juny passat a Barcelona o a la presentació Report Card 13, UNICEF Innocenti. Hi ha una distància entre el discurs polític i els moviments de defensa dels drets de la infància. Els infants estan en els discursos però no en les mesures polítiques efectives. La inversió en polítiques públiques per a la infància a Espanya els darrers anys ha estat d’un 40% per sota de la mitjana de la Unió Europea.

    Des de la majoria d’organitzacions de defensa dels drets dels menors, les societats científiques i les ONGs es reclamen una sèrie de mesures per tal de posar l’equitat infantil al centre de l’agenda: promoure el treball familiar digne i de qualitat de les mares i pares prioritzant les famílies més vulnerables (monomarentals, aturats de llarga durada, etc.); implementar el salari social garantit; assegurar el dret a l’habitatge i lluitar contra la pobresa energètica de totes les llars amb menors; garantir els menjadors escolar oberts tot l’any i, sobretot, en les àrees amb població amb més necessitats; i garantir l’accés als serveis sanitaris a tots els menors i derogar les disposicions del RD 16/2012.

  • Denuncien la «deplorable atenció» a un pacient en un centre sanitari concertat

    Juan Florian, de 76 anys, va ser ingressat aquest estiu a l’Hospital Vall d’Hebron de Barcelona després de patir un ictus. Després de diversos dies va ser derivat al centre sociosanitari Isabel Roig, on ha estat ingressat fins aquest dijous, quan està previst que sigui traslladat a un altre centre després que la família hagi denunciat la mala atenció rebuda i que un grup de persones del col·lectiu de Marea Blanca s’hagin presentat aquest dimecres al centre per reclamar-ho.

    La filla d’en Juan, la Mari Carmen del Valle, va decidir-se a posar una reclamació oficial al centre després que es trobés diverses situacions, segons explica en el text presentat, «inexplicables i de motiu de queixa» i d’una condició «inhumana i inconcebible». «L’atenció per la seva recuperació i per preservar la dignitat és deplorable», lamenta al text.

    «El primer dia de l’ingrés, en arribar, em trobo el meu pare a l’habitació amb un vas d’aigua davant seu, aviso l’auxiliar i li comunico que el meu pare pateix de disfàgia [arran de l’ictus], amb el perill d’asfíxia que comporta que prengui líquids», exposa la Mari Carmen. Davant d’aquest avís i després de dir-los que els metges li havien dit que necessitava fer ús d»espessants’, explica, la resposta que va obtenir va ser: «Doncs sort que ens ho has dit, si no tenim una mort ximple».

    Aquesta però no va ser l’única sorpresa que va trobar-se la família. En el text de reclamació s’exposen altres situacions com ara que davant la incapacitat del pacient per menjar sol i la preocupació dels seus familiars per aquest fet, s’hagin trobat amb respostes com «nosaltres no podem estar per ell, donant-li el menjar, parla amb el metge i que et firmi una ordre» o «si ell menja sol, tu deixa’l que així s’espavila».

    Altres situacions que denuncia són que el seu pare sortís al carrer sol tot i l’estat de «desorientació total» que viu -l’ictus li ha deixat la capacitat cognitiva «absolutament tocada», explica a aquest diari- o que després de queixar-se en trobar-se el seu pare assegut a la butaca, amb el puré per damunt i amb una forta olor d’orina i els pantalons mullats, des del centre li donessin un bolquer i li diguessin que se n’encarregués ella mateixa.

    La paciència de la Mari Carmen va esgotar-se el dia que el seu pare va confessar-li que un auxiliar l’havia obligat a empassar-se un flam aguantant-li el cap. «Avui m’han fet plorar», li va dir Juan Florian a la seva filla.

    Ella explica a aquest diari però que la situació que ha viscut el seu pare al centre no és l’única i que si no hi ha més reclamacions és per la resignació o la por. «Davant d’aquesta situació anòmala s’han de demanar respostes a l’equip d’auxiliars i infermeres», comenta a aquest diari.

    L’Ajuntament vol auditar els centres sociosanitaris de la ciutat

    El centre sociosanitari Isabel Roig és de gestió privada (el seu gestor és BlauClínic) però ofereix provisió pública de serveis perquè té un concert amb el Servei Català de la Salut (CatSalut). És a dir, que els pacients accedeixen a través del sistema públic. Actualment el grup Centres Blau Clínic (CBC) disposa de quatre Centres i més de 600 llits a la ciutat: CBC Isabel Roig, CBC Putget Dolors Aleu, CBC Hospital Sant Jordi de la Vall d’Hebron i CBC Clínica Barceloneta. Aquest diari ha intentat contactar sense èxit amb la direcció del centre Isabel Roig.

    Per la seva banda, l’Ajuntament ja ha contactat amb el Consorci Sanitari de Barcelona -l’ens planificador dels serveis a la ciutat-perquè s’obri una investigació, segons ha pogut saber aquest diari. «Volem fer una auditoria als centres sociosanitaris de la ciutat per verificar el compliment dels convenis i que la qualitat assistencial és bona», asseguren a El Diari de la Sanitat fonts de l’Ajuntament de Barcelona. «Ens han comentat que en l’àmbit sociosanitari hi ha centres en què la qualitat de l’assistència no és bona, aprofitarem també per revisar les diferents reclamacions que s’hagin presentat», expliquen les mateixes fonts.

    Segons dades de l’informe Privatització i mercantilització de l’assistència sanitària a la ciutat de Barcelona, encarregat per l’Ajuntament, un 47,5% del volum de contractació entre el Servei Català de la Salut i les entitats proveïdores de serveis sociosanitaris va a parar a entitats privades amb ànim de lucre.

  • L’autocomplaença amb el sistema sanitari

    Si el conseller de Salut, Toni Comín, insisteix a fer servir aquest terme, parlem de sistema i no de model, per molt que ja vaig aclarir que no tenim sistema, de moment, sinó model sanitari propi. I si el conseller es desfà en elogis al sistema per unes inauguracions suposadament punteres, jo seguiré pensant que avancem malgrat el sistema. El seu recent article, ‘Una setmana a Salut’, em retrotreu a l’any 1986 en què, en plena vaga històrica que va salvar l’Hospital de Girona de la gran agressió a la seva integritat, el gerent inaugurava no recordo què. Són maneres de desviar l’atenció davant el debat sobre el futur sistema sanitari que decidirem conjuntament en el procés constituent. I petarà qui peti, com molts van petar quan vam aconseguir aturar el Pla de Reconversió Hospitalària a Girona.

    A l’article, Comín transcriu paraules del gerent de l’Hospital Vall d’Hebron, adalil dels triomfalismes i de l’opacitat. Incomoda el somriure del president de la Generalitat, Carles Puigdemont, en la inauguració del nou bloc quirúrgic de la Vall d’Hebron. Fa l’efecte d’un menyspreu cap a la lluita del personal contra el canvi d’horaris de treball que els implanten, aprofitant la conjuntura, sense tenir en compte les raons que avalen, des de fa molts i molts anys, la validesa dels horaris actuals. Llàstima que no trobi ara un treball excel·lent fet els anys 80 a l’Hospital Universitari de Bellvitge que, sintèticament, concloïa que els millors horaris de treball són aquells que tenen en compte la conciliació de la vida laboral, personal i familiar. Molt malament aquestes mostres de desconnexió entre el poder i el poble. Comín, Puigdemont… És d’Espanya d’on cal desconnectar, no de les ciutadanes normals i corrents.

    No, en temes de salut, no estem per a celebracions ni triomfalismes. Dit d’altra manera, quan parlem d’avenços, s’ha de parlar també de les seves contrapartides o de fets conjunturals que s’hi afegeixen innecessàriament. El darrer informe de la Federació d’Associacions per la Deefensa de la Sanitat Pública (FADSP) que compara la salut a les diferents comunitats autònomes no deixa Catalunya gaire ben parada. Estem entre les primeres en privatització, les llistes d’espera segueixen essent escandaloses i la falta de personal i la seva precarietat no es resolen. L’obediència de l’Institut Català d’Avaluacions Mèdiques (ICAM) a l’Institut Nacional de Seguretat Social (INSS), a les mútues i a les empreses va quedar evidenciada en el discurs d’Antoni Mateu en la recepció del premi a la millor pràctica de l’Administració de la Generalitat, el març del 2013, com a una altra mostra de la desconnexió que comentava i que tant ens està fent patir. Tan difícil com és ara fer una vaga, la plantilla de les ambulàncies de les Terres de l’Ebre hi anirà per l’absència de les solucions dràstiques que es necessiten i que Comín podria adoptar essent fidel no ja al poble sinó simplement al Parlament.

    I entretinguem-nos una mica en el procés de desprivatització de Comín, tan aigualit i amb tants ets i uts. El personal i el veïnat de l’Hospital del Mar no el veuen gaire clar. Han convocat noves accions pel dia 14 per tal d’enterrar definitivament el projecte d’encabir-hi encara més “col·laboració pública-privada” de la que ja pateix i per descartar l’activitat privada als centres públics. Pel que fa a l’acabament del contracte amb la Clínica del Vallès, s’ha fet, també, respectant enormement el grup empresarial com si tingués un dret de conquesta, com si no hagués fet prou benefici cobrant els serveis un 12% més cars del que costen a la pública. Per què el conseller ha optat pel personal de la Clínica, fent servir la fórmula de la subrogació i deixant de costat el personal precari del Parc Taulí? Per què ha estalviat a la Clínica les indemnitzacions que hauria d’haver pagat? Només faltava ara que ‘els metges’ de l’Hospital General de Catalunya, el sindicat CCOO i l’Ajuntament de Sant Cugat s’oposessin a la sortida d’aquest centre privat del Sistema Sanitari Integral d’Utilització Pública de Catalunya (SISCAT) i que arribin a l’extrem de proposar un consorci, escudant-se en el fet que Helios-Fresenius, la compradora de Quirónsalud, està parcialment -un 26%- regida per una fundació alemanya, casualment creada per la filla del mateix fundador de la multinacional. On s’és vist un consorci amb una multinacional?

    No, així no anem bé. Cal #AixecarCatalunya al gust del màxim de gent. En el procés que hem d’encetar per conquerir definitivament tots els nostres drets ha de participar tothom, ningú no pot quedar enrere, i són inadmissibles les tàctiques de distracció per ignorar conflictes. No es poden soterrar realitats punyents i ningú no ens podrà fer veure que una sanitat pública està renyada amb unes condicions laborals que ens retornin la dignitat. Qui ha anat a treballar a la privada no ho ha fet com a una aposta guanyadora sinó com a un mitjà de subsistència. I la privada no és la pública, però ningú no té per què pagar els deliris privatitzadors d’alguns que aviat passaran a ser maldestres avantpassats nostres. El trànsit possible a un sistema sanitari més just s’ha de fer sense defugir els problemes reals de la gent i, si té un cost, s’haurà de fer pagar a qui fins ara s’ha beneficiat del model.

  • Una de cada tres morts per càncer es pot prevenir amb un estil de vida saludable

    El nombre de casos de càncer seguirà creixent els propers anys. Segons les previsions de l’Institut d’Estadística de Catalunya (IDESCAT), es passarà de 21.592 homes diagnosticats de càncer l’any 2010 a 26.455 casos el 2020, mentre que, en les dones, el nombre de casos incidents passarà de 14.741 l’any 2010 a 18.345 el 2020.

    Si bé el creixement pot atribuir-se sobretot a l’envelliment i al creixement demogràfic, una part té a veure també amb els factors de risc que incrementen les possibilitats de desenvolupar la malaltia i que poden prevenir-se, com ara no fumar -el risc de desenvolupar un càncer de pulmó és 10 vegades més alt en els fumadors respecte als no fumadors- o portar una dieta equilibrada.

    Segons l’Organització Mundial de la Salut (OMS), almenys un terç de les morts per càncer es podrien prevenir adoptant un estil de vida saludable. La conscienciació al voltant d’aquestes dades però encara és insuficient, segons la gerent de la Federació Catalana d’Entitats Contra el Càncer (FECEC) Clara Rosàs. “L’obesitat (un factor de risc) segueix creixent, per exemple. Es parla de prevenció però les dades respecte estils de vida encara no són bones, cal continuar insistint”, assegura Rosàs. Precisament per seguir fent pedagogia la FECEC organitza la Setmana Catalana de la Prevenció del Càncer (SECAPC).

    Per a Carlos A. Gonzalez, metge i epidemiòleg, especialista en medicina preventiva, “falta conscienciació en la població que el càncer és majoritàriament prevenible, una conscienciació que fins i tot és insuficient en les recomanacions dels metges en relació a hàbits alimentaris, per exemple”. González lamenta també que la major part del finançament per la malaltia es destini a recerca genètica, i en canvi, només una petita part, es destini a fer prevenció.

    Les 12 recomanacions del codi europeu

    El consens científic actual sobre com prevenir el càncer queda palès en el codi europeu contra el càncer, que estableix una sèrie de recomanacions basades en evidència científica. El document, que ja va per la quarta versió, va ser presentat el 2014 per la delegació especialitzada en càncer de l’OMS, la IARC.  

    “Són dotze maneres de reduir el risc, de comprar menys números”, apunta Rosàs, que recorda que malgrat la reducció de risc, la malaltia “és una loteria”, com pot demostrar-ho el fet que algú que no ha fumat mai pugui desenvolupar un càncer de pulmó, cita com a exemple. Entre les recomanacions del codi europeu hi ha la de no fumar, viure en un espai lliure de fum, fer activitat física diàriament, evitar l’exposició excessiva al sol i utilitzar protecció al fer-ho, no beure alcohol o limitar-ne el consum, evitar l’excés de pes o mantenir una alimentació saludable.

    “Amb la prevenció no hem de demonitzar actituds o aliments, com va passar amb la carn vermella, però hem de conscienciar sobre pràctiques saludables que costen poc”. Comenta la gerent de la FECEC, que admet que “malauradament l’estil de vida va lligat a la posició socioeconòmica”. Sobre això escriu Carlos A. González en el llibre Nutrición y cáncer. Lo que la ciencia nos enseña: “El compliment d’aquestes mesures [les recomanacions del codi europeu] però no depèn únicament de la predisposició de la població sinó també de les condicions socials i les polítiques sanitàries de cada país, que condicionen els preus i la disponibilitat d’aliments saludables i dels programes de salut pública”.

    La incidència de la condició social

    “El factor social en si mateix no és un factor de risc però està directament relacionat amb l’estil de vida de les persones ja que la prevalença de factors de risc com el consum de tabac o d’alcohol és més alta en les classes més desfavorides”, explica Carlos A. González en una conversa amb El Diari de la Sanitat.

    Precisament els resultats de l’Enquesta de Salut de Catalunya (ESCA) 2015, presentats aquesta setmana, posen de manifest la incidència del condicionant social en la salut de les persones. Per exemple, la prevalença de l’obesitat -un 10% dels casos de càncer s’associen a aquest factor de risc segons Carlos A. Gonzalez- és el doble d’elevada entre els menors de les classes més desfavorides i quan la mare té estudis primaris o no en té que entre els menors de classes més altes.