Just Deploy It!

Etiqueta: Atenció Primària

  • Un model d’atenció domiciliària amb un únic director d’orquestra

    És un fet, dins del nostre complex sistema sanitari català, que les necessitats quantitatives i qualitatives de l’atenció domiciliària creixeran enormement en el futur, i que requerirà cada cop de més recursos. Davant d’aquest escenari tenim la ferma convicció que cal adreçar els recursos allà on els professionals han demostrat major proximitat, eficiència i efectivitat: l’Atenció Primària.

    En temps molt recents hem viscut algunes experiències de reorganització del model d’atenció domiciliària (ATDOM) en el nostre territori, algunes encaminades a l’externalització de competències. No existeix cap dubte que l’ATDOM forma part de les atribucions inherents a la professió del metge/ssa de família: així és en els principals models assistencials del món. És per tot plegat que la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFiC) vol aixecar una veu per advertir de riscos i efectes indesitjats segons quina sigui la línia que se segueixi.

    L’Atenció Domiciliària és una prestació inclosa a la cartera de serveis de l’Atenció Primària i, per tant, és competència de cada Equip d’Atenció Primària (EAP) garantir l’atenció al pacient domiciliari, centrada tant en la persona atesa com en la família que l’acompanya. També és qui millor coneix l’entorn social del pacient. Existeix un enorme consens tècnic i científic al voltant d’aquest fet.

    Queda clar per tant, que el metge/ssa de família i la infermera han de ser els gestors i referents dels pacients inclosos en el programa ATDOM, amb una dotació de recursos humans, tècnics i econòmics suficients, adaptats a la complexitat i necessitats creixents d’aquest tipus de pacient: és l’EAP el nucli assistencial que lidera l’atenció a la cronicitat en el domicili.

    En aquest context, la col·laboració d’altres professionals aliens al metge o infermera de família de l’EAP, en el cas que sigui necessària, ha de millorar la qualitat de l’atenció integrada del pacient i família per part del seu equip sanitari habitual, mantenint el rol de referent i lideratge clínic que correspon al metge de família. Per cert, un rol que ha demostrat major satisfacció de l’usuari i menor consum de recursos.

    Qualsevol proposta organitzativa nova de l’ATDOM ha de ser participada amb l’opinió dels professionals de l’EAP i comptar amb la coordinació tant de la direcció de l’equip i dels dispositius territorials com dels grups de pacients, si existeixen, i buscar-ne el seu parer, fent-los partícips de les decisions i mesures endegades.

    En aquest nou context hi haurà altres necessitats a acomplir, com ara actualitzar els coneixements dels professionals i dotar-los de les corresponents habilitats. La CAMFiC, com a societat científica, vol liderar la formació específica als metges i metgesses de família per tal d’assolir la nova expertesa necessària en l’abordatge de la cronicitat, la complexitat i l’ATDOM. Aquesta és una formació propera als problemes reals del dia a dia, que ha de permetre la creació de referents (consultors) en ATDOM en el sí de cada EAP. Aquesta figura pot ser una porta que obri noves oportunitats assistencials, millor coordinació i treball en xarxa, i que desemboqui en una major satisfacció de la població atesa.

    No caldria haver de recordar a aquestes alçades la transcendència dels principis bàsics de l’Atenció Primària a casa nostra, que ha de primar a tota hora els criteris de proximitat, accés, longitudinalitat de l’atenció, resolució, qualitat i millora constant per les quals tant hem apostat els professionals, i que mirem de practicar en tot moment, amb esforç i autocrítica. Però el futur immediat ens ho exigeix, en aquesta ocasió derivat del desplegament de noves fórmules en atenció domiciliària.

    En conclusió, els metges i metgesses de família trobem una enorme oportunitat en l’escenari actual, i volem prendre-hi part plenament, però també cal repetir que la nostra societat científica, la CAMFiC, es mostrarà contrària a qualsevol proposta organitzativa de l’atenció del pacient en el domicili que impliqui l’externalització d’allò que és propi de l’Equip d’Atenció Primària en aquesta competència. Confiem en el bon sentit de tots aquells que poden influir en les decisions a prendre en el nostre sector, tan infrafinançat i tan exigit a tots nivells en els darrers temps a Catalunya.

  • Massa política i poc professionalisme en la prescripció infermera

    Amb nocturnitat, traïdoria i la legislatura acabada, el govern de Mariano Rajoy va publicar el passat 23 de desembre un decret que retirava tota capacitat prescriptora a les infermeres. Abolia el decret andalús de prescripció infermera, una norma que tothom admirava pel seu pragmatisme i utilitat. No recollia ni el consens professional ni les conclusions d’una sentència recent del tribunal suprem.

    El nou decret obliga a què les infermeres experimentades hagin de demanar permís al metge per indicar un paracetamol, per posar una pomada o per modificar una pauta d’insulina. Aquest canvi legislatiu, a més d’aportar més ineficiència als equips d’atenció primària, ha obert un debat que teníem arraconat.

    La prescripció infermera està molt arrelada a països anglosaxons, però té poca tradició a l’Europa continental. És un concepte ampli. Contempla des de la prescripció autònoma a la col·laborativa, passant per la basada en protocols.  L’autònoma pot ser de qualsevol medicament o només d’un formulari reduït. La col·laborativa suposa la capacitat de modificar un tractament indicat per un metge, com pot ser ajustar la dosi de Sintrom® o d’analgèsics. Finalment la prescripció per protocol és la indicació d’un fàrmac seguint una pauta d’actuació consensuada dins l’equip. Es produeix per exemple quan s’acorda que una infermera recomani un paracetamol al pacient que presenta símptomes de refredat. En els països on es practica, només algunes infermeres tenen la possibilitat de prescriure. Aconsegueixen aquesta capacitat quan gaudeixen d’una àmplia experiència clínica i realitzen una formació específica.

    A casa nostra les posicions són divergents. En un extrem hi trobem el “no a tot” del Consejo General de Colegios de Médicos que presumiblement va inspirar el famós decret. Passant a continuació pel “no a gairebé tot” del sindicat de Metges de Catalunya que només accepta la prescripció protocol·litzada de medicaments no subjectes a prescripció mèdica. Arribant al “no ens barallarem” del Col·legi Oficial de Metges de Barcelona. Aquesta institució desitja legalitzar la situació que existia de facto però nega tota capacitat prescriptora a les infermeres. Jugant amb les paraules, només els permet “indicar” medicaments. En l’altre extrem hi trobem el “si a gairebé tot” i el “si a tot” dels col·lectius d’infermeria. El Col.legi d’Infermeria dóna suport a la prescripció autònoma dels medicaments de lliure dispensació però vol assegurar també la prescripció col·laborativa i per protocols per a totes les infermeres sense que calgui una formació addicional.  Alguns col·lectius d’infermeria també volen avançar en la prescripció autònoma de fàrmacs actualment subjectes a prescripció mèdica.

    El Departament de Salut ha respost al conflicte embolicant-se en una nova quimera: fer un decret català que atorgui capacitat prescriptora autònoma, col·laborativa i per protocols a les infermeres però sense contradir el decret espanyol que els impedeix prescriure. Algú pensa que això és possible? Algú imagina que el constitucional ho acceptarà? Aquesta és la millor manera de resoldre el problema?

    Els pacients deuen contemplar perplexos aquestes declaracions. Qui vetlla pels seus interessos? Qui vol eliminar barreres burocràtiques? Qui vol suprimir aquest sobrecost? El pragmatisme anglosaxó va introduir la prescripció infermera perquè els grups professionals, malgrat els seus interessos particulars, van donar suport al que consideraven millor pel pacient i el sistema. Qui liderarà aquest procés a casa nostra? Qui anteposarà el professionalisme als interessos corporativistes i polítics per resoldre el conflicte?  Segurament ningú. Veurem amb tristesa que tots esperaran a què les noves eleccions generals dibuixin un panorama més proper als seus interessos.

  • Medicina de família i atenció primària i comunitària (avui en la cruïlla)

    És ben cert que el nostre sistema sanitari, com el de molts països desenvolupats, pateix fortes tensions i desequilibris. La medicina de família i l’atenció primària, juntament amb la salut pública, formen part del que col·loquialment es pot anomenar grup dels “parents pobres” del sistema. La cultura sanitària dominant segueix centrada en la superespecialització, l’hospitalocentrisme i l’alta tecnologia.

    La medicina de família i l’atenció primària i comunitària han suportat relativament bé el llarg procés de la reforma però necessiten noves orientacions conceptuals, estratègiques i operatives per continuar progressant. Els canvis de tot tipus  (sociològics, econòmics, culturals, epidemiològics i de la informació i la comunicació) esdevinguts en l’entorn obliguen a repensar el model d’atenció i a fer-lo en profunditat, sense recórrer a pegats insuficients que, al final, no aconseguirien altra cosa que agreujar els problemes i retardar les solucions.

    Els sistemes sanitaris espanyol i català i, en el cas que ens ocupa, el seu primer nivell assistencial, es troben en una veritable cruïlla: si no s’aborden els canvis necessaris existeix un risc creixent de que es perdin, de forma més o menys ràpida, els avenços aconseguits per la reforma i que no es pugui donar una resposta adient a les necessitats i expectatives de la ciutadania. Ha arribat el moment de deixar de mirar cap a un altre costat i d’abordar decididament la imprescindible reorientació.

    Cal iniciar el procés de “reforma de la reforma” començant des del nivell polític i legislatiu i seguint pels aspectes pressupostaris, de planificació i gestió, formatius i assistencials. Aquesta nova reforma necessita un impuls polític molt potent, fins i tot superior al dels anys 80. Els canvis a introduir impliquen variacions, a vegades de gairebé 180 graus, de molts àmbits organitzatius i assistencials i, el que és més difícil encara, dels objectius i formes de treball dels professionals. Si els nostres polítics no tenen clar que cal canviar les coses després de l’experiència acumulada en els més de 30 anys transcorreguts des de la primera reforma i que s’han de posar sobre la taula dosis importants de valentia i innovació, el procés no podrà culminar-se amb èxit. Projectes importants com el COMSALUT (Comunitat i Salut), que poden tenir un paper precursor i germinatiu d’aquests canvis, es poden esgotar ràpidament si no es desenvolupen en un marc més general i polític de canvi de l’atenció primària i comunitària i, de forma inevitable, del conjunt del sistema.

    Mirant envers el futur

    L’atenció primària i comunitària espanyola i catalana conserva encara avui un enorme potencial de canvi i el seu paper pot continuar sent important si és capaç de proporcionar respostes efectives i eficients a les noves necessitats i reptes sanitaris i socials que es plantegen al nostre entorn. L’atenció primària i comunitària hauria de liderar un cop més la innovació que precisa el nostre sistema sanitari. Parlem, és clar, d’una atenció primària i comunitària que assumeixi uns processos assistencials de la malaltia i de promoció i prevenció ajustats a les necessitats reals de la ciutadania, que intenta disminuir la tendència a un consum excessiu de recursos i procediments, perillós fins i tot per a la mateixa salut, i que incentiva la participació i la responsabilitat comunitàries.

    També parlem d’uns criteris de finançament diferents dels actuals, que paguen als hospitals prioritzant la seva activitat i que solament dediquen a l’atenció primària i comunitària els recursos necessaris per mantenir les plantilles i la despesa farmacèutica i poca cosa més.

    De la mateixa manera que en l’especialitat de Medicina de Família i  Comunitària no hem aconseguit encara un desenvolupament equilibrat del seu segon cognom, en el cas de l’atenció primària i comunitària tampoc hem estat capaços de potenciar la seva obertura vers la comunitat. Cal passar d’una atenció tancada en els centres de salut i les seves consultes a una altra que incorpori en totes les seves actuacions i programes una reorientació estratègica que assumeixi la intersectorialitat per l’abordatge dels determinants de salut. És evident que no es tracta d’afegir més càrrega laboral a l’actual sinó de canviar les prioritats i, per exemple, deixar de fer coses que no tenen una utilitat demostrada per millorar la salut personal i col·lectiva o que, fins i tot, poden ser perjudicials, a més de suposar una despesa innecessària.

    El futur serà molt millor si es treballa de forma coordinada i aliada amb els recursos i professionals de l’àmbit de la salut pública i, també, amb la resta de dispositius sanitaris i no sanitaris que proporcionen atenció essencialment ambulatòria (de no internament). Em refereixo a salut mental, salut sexual i reproductiva, especialitats com oftalmologia, otorinolaringologia, dermatologia o reumatologia, a altres professionals com farmacèutics, fisioterapeutes i treballadors socials així com als serveis d’urgències i emergències. L’actuació coordinada dels recursos sanitaris del territori s’ha de desenvolupar pensant sempre en la incidència d’altres sectors (habitatge, urbanisme, ensenyament, treball….) en la salut i els seus determinants, fet que implica el treball conjunt  amb ells si volem ser més efectius i eficients.

    Aquesta perspectiva de treball intersectorial necessita la participació dels actius de salut comunitaris, de la societat civil i de les administracions públiques de l’àmbit local en totes i cadascuna de les fases dels programes i projectes. Cal aconseguir traduir en la pràctica diària l’estratègia de “salut en totes les polítiques”, que rep una atenció creixent per part de diferents governs tant dintre com fora de Catalunya i Espanya i que és defensada decididament per l’Organització Mundial de la Salut (OMS). Per altra banda, aquestes noves aliances de l’atenció primària i comunitària amb el conjunt de recursos territorials propis i relacionats amb la salut ha de permetre incrementar la seva “massa crítica” i capacitat d’influència per aconseguir tornar a equilibrar un sistema sanitari que, com dèiem abans, continua centrat en la superespecialització i l’alta tecnologia.

     

  • Entendre i intervenir sense medicalitzar en el malestar emocional de causa social

    La Carmen no es troba bé, està trista, nerviosa i a vegades desorientada. De vegades se sent culpable i d’altres sent tanta ràbia que li sembla que podria fer mal a algú. Pensa tant i li dóna tantes voltes a les coses que està esgotada. Té sort que pot dormir, perquè ha passat temporades que no podia. Voltes i més voltes pensant què farà ella i els dos menuts si els fan fora del seu pis. Luisa, la veïna, li va aconsellar que anés a la seva metgessa de capçalera perquè li donés quelcom per al seu nerviosisme, i avui ha estat a la consulta. La metgessa l’ha mirat, l’ha escoltat, i sembla que l’ha entès. Li ha dit que no està malalta, que és una reacció molt lògica davant de tant maltractament que està patint. La Carmen mira el paper que li ha donat la metgessa, és com una recepta on hi ha escrit:

    A l’atenció de Joana Puig

    “Plataforma d’Afectats per la Hipoteca”

    C/Leiva 44, Metro L1 Hostafrancs (Barcelona)

    Dilluns a les 18 hores

    El deteriorament de les condicions socials, conseqüència d’una recessió econòmica que dura ja més de sis anys, ha comportat un important augment del patiment i ha incrementat la demanda assistencial en les consultes d’atenció primària. La pèrdua de la feina, de la llar, l’empobriment i en general les dificultats socials, provoquen patiment que pot manifestar-se de moltes i variades maneres. D’una banda és una evidència que incrementa les probabilitats de patir malalties físiques, però és molt freqüent que es presenti en forma de malestar emocional i símptomes psicològics. En aquestes circumstàncies, si bé algunes persones poden desenvolupar un trastorn mental, la majoria no té cap trastorn. I la prova la tenim en que si la persona troba feina, o el banc li condona el deute desapareixen els símptomes.

    Quan aquestes demandes, que tenen l’origen en el patiment social, arriben a les consultes d’atenció primària neguitegen els professionals que se senten impotents i sense eines per abordar-les. Sovint l’actuació és posar una etiqueta diagnòstica de malaltia i conseqüentment donar fàrmacs per tractar-la. La complexitat del patiment emocional, que porta a les consultes el món polifacètic i complex de la vida, és simplificat pel model biomèdic que transforma allò social en individual, allò psicològic en genètic i biològic i allò biològic en farmacològic.

    Cal preguntar-se què suposa aquesta actuació del model biomèdic. L’etiquetatge diagnòstic i la medicalització li dóna al patiment una categoria que no qüestiona les causes del malestar. D’aquesta manera, les persones víctimes d’un model social i d’una recessió econòmica són novament victimitzades si es tracten com a malaltes. S’amaguen així els atacs patits com a ciutadans i es canvien les responsabilitats dels fets, que es col·loquen de nou en la víctima. Aportant solucions farmacològiques es dificulten les capacitats de les persones per fer front al què li passa d’una manera autònoma i activa.

    La famosa frase de Michael Marmot “Si els principals determinants de la salut són socials, també ho han de ser els remeis”, indica clarament que els abordatges han de ser diferents. Més integrals i col·lectius, amb participació de la societat i els afectats, tal com molt bé descriu la metgessa de família Elena Ruiz en el seu estudi Desahuciar, desalojar, ejecutar. Cuando la política callejera se convierte en medicina. La comunitat té instruments i capacitats per participar en la seva pròpia salut, com mostren els moviments solidaris i d’ajut mutu en moments de crisi.

    Amb aquesta finalitat, el Fòrum Català d’Atenció Primària va impulsar l’elaboració d’un document de reflexió i d’orientació pels professionals, sobre l’efecte dels condicionants socials en la salut mental i els processos mitjançant els quals les persones emmalaltim, i d’orientació pels professionals sobre com actuar en les diverses situacions vinculades al patiment de causa social. El document dóna pautes sobre com actuar dins d’un abordatge integral i integrador d’entendre la salut, considerant la totalitat d’elements biològics, psicològics, familiars i socials. Lluny de medicalitzar el patiment emocional, busca instruments d’intervenció que enforteixin psicològicament a les persones i reforcin els vincles amb els recursos col·lectius com a forma d’apoderar-los per reduir l’impacte negatiu dels condicionants socials en la seva salut. Socialitzar el patiment i compartir-lo és una forma més justa de suport emocional.

    PD: Aquest article està fonamentat en el document “Atenció a les persones amb malestar emocional relacionat amb condicionants socials a l’Atenció Primària de Salut”, presentat fa uns dies pel FoCAP i elaborat per: M. Castelló, M J. Fernández de Sanmamed, J. García, V. Mazo, JM. Mendive, M. Rico, A. Rovira, E. Serrano i F. Zapater

  • Autonomia de gestió: cal fer-ho realitat

    Els professionals d’atenció primària tenen la missió de tenir cura de les persones promovent la salut i prevenint la malaltia en totes les situacions. L’autocura i la responsabilitat envers la mateixa salut són les eines que utilitzem per facilitar la presa de decisions en relació a tot el que pot afectar-la i sobretot per mantenir-la.Tanmateix les infermeres, els metges, i tots els professionals dels equips, voldríem aplicar aquest principi sobre la base de la responsabilitat i el rendiment de comptes en el nostre propi dia a dia. Per fer-ho cal apostar per fórmules de gestió que facilitin amb la màxima autonomia la pràctica dels professionals mitjançant lideratges capaços de gestionar el coneixement, tots els talents i la creativitat. No ha de fer cap por després de més de 30 anys de reforma de l’Atenció Primària en Salut (APS) l’aposta clara per gaudir de la màxima autonomia per gestionar i organitzar les nostres agendes, l’atenció al domicili, les visites virtuals o l’atenció grupal. Tot el que fem diàriament junt amb la població que atenem i amb els recursos propis i de l’entorn.

    La majoria d’Equips d’Atenció Primària en Salut (EAPS) han donat resposta dins d’un sistema jeràrquic i administratiu molt ple de càrregues burocràtiques amb resultats de salut molt acceptables i amb una bona percepció per part de la població sobre el seu estat de salut, tot fa pensar que amb més autonomia aquests resultats encara podrien ser molt millors. Treballar amb més responsabilitat afavorirà l’orientació centrada en les persones ateses. Quan qui està a prop dels problemes reals dels ciutadans pot gestionar els recursos és capaç de donar millor resposta a les necessites locals, treballant junt amb la comunitat, garantint el seguiment i l’atenció amb el metge i la infermera de capçalera, facilitant la continuïtat i resolent amb la intenció d’evitar als usuaris demores innecessaris, repeticions de proves i canvis constants de professionals.

    Els qui han pogut dirigir amb més autoritat i menys nivells jeràrquics han estat els equips que han buscat fórmules de gestió publiques però alternatives al règim de gestió públic i amb implicació jurídica dels professionals. Els estudis realitzats han fet visible que maximitzant l’autonomia i la responsabilitat es facilita que les accions clíniques i de cures s’enfoquin a les necessitats de les persones, incrementant la satisfacció dels professionals, i milloren els resultats de salut sobretot en pacients amb problemes crònics que precisen seguiments periòdics i una bona coordinació amb tots els recursos disponibles.

    Els directors dels EAPs del sistema públic si més no han treballat per eliminar normatives i controls burocràtics innecessaris, simplificar els processos que no aporten cap valor afegit a les persones, apropar les decisions on es produeix el servei i sobretot aprofitar les TIC per facilitar l’accés i evitar visites i desplaçaments innecessaris. Tot això comptant amb una estructura més limitadora que facilitadora que per mantenir l’statu quo no ha estat capaç de transformar valors encara molt arrelats sobretot de selecció de persones, capacitat d’actualització i aprofitament de les categories professionals, i una nova visió dels sistemes d’incentivació, que vagin més enllà de les actuals DPOs (Direcció per Objectius).

    Cal no confondre l’autonomia de gestió que es pot definir com la capacitat dels professionals per gestionar tot el que té relació amb els serveis que ofereixen amb la reducció de serveis públics sinó ans al contrari, l’atenció primària precisa canvis profunds, que sens dubte han d’afectar el conjunt del sistema. Hauríem de ser valents i posar sobre la taula els costos de les ineficiències de les estructures i dels nivells jeràrquics cada vegada més allunyats d’on es dóna el servei.

    És evident que si ha hagut models de gestió que han estat capaços de generar beneficis, un model d’autogestió real per als EAPs sense ànim de lucre pot ser capaç de generar beneficis a favor de la millora dels recursos per a l’atenció als ciutadans i que alhora podrien millorar les condicions laborals dels professionals. La majoria d’equips de Catalunya tenen lideratges professionals capaços d’anar molt més enllà i amb prou capacitat per afegir a les planificacions estratègiques i de control habilitats afectives i emocionals que donin valor al lideratge clínic.

    L’Atenció Primària a Catalunya ha de promoure una nova relació professional, són els professionals qui tenen el rol d’agent sanitari dels ciutadans i si realment actuem de porta d’entrada al sistema sanitari també hem de poder comprar serveis a altres nivells assistencials i a altres especialitats.

    Si l’autonomia de gestió amb regles del joc clares millora l’eficiència i aquesta millora pot utilitzar-se en benefici de les persones que atenem, situant al ciutadà en el centre de l’organització i a l’APS en el centre del sistema, no hi podem renunciar. L’administració ha d’apostar clarament per l’autonomia de gestió real i per un nou discurs ètic, que preservi tots els valors públics i alhora combini i reequilibri valors nous al discurs de la integritat burocràtica administrativa, que ha tocat sostre.

  • Medicina de família i atenció primària i comunitària (la reforma dels 80)

    El procés de reforma de l’atenció primària es va iniciar a Espanya dos anys abans que la del conjunt del sistema sanitari, basada aquesta en la Llei General de Sanitat de 1986. És evident que la Llei va produir el canvi polític i estratègic més important amb l’establiment de la universalitat del dret a les prestacions, el seu finançament públic mitjançant els impostos generals i l’accessibilitat gratuïta a gairebé totes elles, però no és menys cert que, des de la perspectiva organitzativa i assistencial, el canvi més important va ser el de l’assistència mèdica ambulatòria, nascuda a la dècada posterior al final de la guerra civil. L’atenció hospitalària no es va modificar ni en el concepte, ni en l’estructura de l’assistència prestada. La innovació es va introduir essencialment fora dels hospitals i el seu desenvolupament estratègic i operatiu va ser liderat pels metges de família, portadors de l’estendard d’una especialitat reconeguda oficialment pocs anys abans, el 1978 (Medicina de Família i Comunitària).

    Entre els metges de capçalera (de medicina general) que treballaven en l’assistència mèdica ambulatòria anterior a la reforma i les seves organitzacions societàries la majoria va mostrar desconfiança, i a vegades oberta oposició, vers els canvis proposats per la reforma de l’atenció primària. Aquesta afirmació no implica, tot el contrari, una manca de reconeixement a la important tasca desenvolupada per aquells professionals que, en un marc de treball molt desfavorable, van donar sempre la millor assistència possible als seus pacients. Alguns dels que vam assistir al naixement de la reforma teníem clar des del principi que era necessari prioritzar una confluència entre la societat que agrupava els joves metges de família (Sociedad Española de Medicina de Familia i Comunitaria: semFYC) i les dels seus predecessors (Sociedad Española de Medicina General: SEMG i Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista: SEMERGEN) però no va ser possible per una insuficient visió de futur d’uns i altres.

    El llarg procés de reforma de l’atenció primària

    La reforma de l’atenció primària es va iniciar amb passes lentes i a vegades titubejants i el procés es va allargar fins més enllà de l’any 2001. Pel camí es van perdre algunes bases conceptuals que semblaven irrenunciables, vam patir successives crisis econòmiques generals i sanitàries i, malgrat tot, els professionals continuaren arrossegant el carro assistencial. Els pacients valoren de forma cada vegada més positiva els canvis introduïts i les dades de les enquestes realitzades a la ciutadania demostren un creixement exponencial de la satisfacció amb l’atenció rebuda en els centres de salut i pels seus professionals.

    En el marc de la crisi econòmica i financera iniciada l’any 2008, els governs europeus i, de forma especial, els d’Espanya i les seves nacionalitats i regions han posat en marxa un ampli ventall de mesures restrictives de la despesa pública, amb especial incidència en sectors com la sanitat i l’ensenyament, pilars del nostre encara dèbil estat del benestar. Aquesta mena “d’encreuament de la mort” de les restriccions en l’atenció de salut i de l’increment de l’atur i la pobresa ja està tenint repercussions clares sobre la situació de salut individual i col·lectiva. La pèrdua del caràcter universal del nostre sistema de salut, el creixement de les llistes d’espera i la instauració de mecanismes cada cop més agressius de copagament són alguns dels elements emblemàtics que formen part d’aquestes estratègies neoliberals emergents.

    Els canvis essencials de la reforma

    Seria una absurditat negar que al llarg del procés de reforma es van cometre errades més o menys significatives en el disseny i posada en pràctica dels canvis introduïts en l’atrotinada assistència mèdica ambulatòria de la seguretat social espanyola. Aquestes errades no poden entelar el fet que la reforma va promoure canvis molt significatius, entre els que destacaríem els següents:

    -Ordenació del territori en zones o àrees bàsiques de salut (5000-25000 habitants), cadascuna a càrrec d’un equip de professionals

    -Equips d’atenció primària nucleats per metges (de família i pediatres), infermeres i professionals no sanitaris que treballen a dedicació completa

    -Coordinació a nivell de l’Àrea de Salut amb professionals que presten suport especialitzat als equips d’atenció primària

    -Abordatge integral (biopsicosocial) dels problemes de salut

    -Integració de les activitats d’atenció a les malalties amb les de prevenció i promoció de la salut

    -Enfocament individual i comunitari de l’atenció de salut

    -Retribució mixta dels professionals (salari, complements, nombre de malalts a la llista o cupo)

    -Instauració de la targeta sanitària individual

    -Utilització de suports documentals i de registre específics de l’atenció primària

    -Docència i recerca

    Sense negar la importància d’aquests canvis, la veritat és que el primer i principal va ser aconseguir que la mateixa atenció primària sorgís com un dels components essencials del sistema nacional de salut i que s’assumís a tots els nivells que els seus professionals havien de tenir una preparació formativa específica per exercir en aquest àmbit.

  • Més escolta activa, menys medicalització: el canvi de paradigma que defensa l’Atenció Primària

    No és cap novetat que la crisi econòmica iniciada el 2008 ha afectat i continua afectant la salut de les persones, en especial la seva salut mental. Arran de la crisi i l’empobriment, però, més persones busquen alleujament al seu malestar emocional per la condició social que viuen –ja sigui un problema laboral, d’habitatge, d’aïllament social, etc.- a les consultes d’atenció primària.  

    “Ens trobem cada dia amb persones que tenen problemes l’origen del qual sovint és social, vinculat a la crisi. Acudeixen a les consultes perquè troben comportaments molt empàtics però els professionals, que volem canalitzar el seu malestar, sovint no sabem com fer-ho”, explica Juan Manuel Mendive, metge del CAP La Mina. “Treballar en aquest document ens ha servit per veure que no ho estàvem fent prou bé i que hi havia una connotació massa biològica en el tractament amb el fàrmac”, assegura Maria José Fernàndez de Sanmamed, metgessa jubilada.

    Precisament per fer front a aquesta demanda i facilitar eines als professionals, el Grup de Reflexió i Acció del Fòrum Català d’Atenció Primària (FoCAP) -del qual en són membres tant Mendive com Fernàndez de Sanmamed entre altres- ha elaborat el document Atenció a les persones amb malestar emocional, presentat aquest dimarts. “Els professionals ens hem vist en la situació d’haver d’afrontar el patiment mèdic però també el patiment social, que truca de ple a les portes de les nostres consultes”, ha dit la presidenta del FoCAP, Nani Vall-llossera, durant l’acte de presentació.

    Segons ha lamentat, aquesta situació arriba en un context professional en el qual es disposa de pocs temps, poca formació amb visió de prescripció social i pocs recursos». Amb tot, els autors del document han insistit a mostrar-se contents per algunes iniciatives que ja s’han fet a Catalunya amb aquesta perspectiva i que han donat bons resultats. “Això ens legitima a canviar fàrmacs per temps, etiquetes diagnòstiques per narracions”, ha apuntat Vall-llossera. Segons el psiquiatre Josep Moya el model social actual “està basat en una idea de felicitat que per si sol ja ha generat malaltia mental” i davant la prescripció de fàrmacs el document planteja una idea basada en un altre tipus de prescripció:  la prescripció social, és a dir fer activitats socials com a tractament. Com a exemple Moya ha citat participar en un voluntariat o realitzar alguna tasca en un projecte col·lectiu.

    Els autors alerten de la tendència a la medicalització

    Segons alerten els autors del document sovint els motius de consulta són generats per un malestar de causa social -és a dir, pel context social que viu aquella persona- i la manera d’afrontar-ho des de les consultes, alerten, tendeix cada vegada més a una medicalització. Alguns dels símptomes d’aquest malestar són ansietat, trastorns de conducta en nens i adults, tristesa, reclam d’atenció psicològica especialitzada, fòbies, temors o símptomes orgànics.

    “A l’atenció primària li correspon atendre a persones amb símptomes emocionals encara que no tinguin un trastorn, reconeixen, però “s’han d’atendre d’una altra manera, canviant el paradigma, construint nous coneixements i recuperant uns altres que hem deixat pel camí. S’han d’atendre sense caure en la medicalització i tenint cura amb el sobrediagnòstic i l’etiquetatge”, resa el document.

    Un tractament pensat en el benestar més que en el diagnòstic

    Segons s’estipula en el document les eines bàsiques i fonamentals pel maneig del malestar emocional a la consulta d’atenció primària són l’escolta activa i empàtica, el vincle assistencial, l’entrevista clínica, l’exploració física i la contenció terapèutica. “La percepció de ser escoltada depèn més de la qualitat de l’escolta que de la durada i té efecte terapèutic”, es diu i es recorda per exemple que “cal escoltar el que es diu i el que no es diu, “escoltar” el llenguatge no verbal i respectar els silencis” del pacient.

    Sobre la contenció terapèutica, per exemple s’assenyala que s’entén per aquesta “la capacitat de rebre, tolerar i acompanyar les emocions (dolor, angoixa, desesperació, ràbia, confusió, temor) de les persones consultants, sense rebutjar-les ni jutjar-les, ni passar directament a l’acció”.

     

  • No diguis blat

    El Pla Integral per millorar la gestió de les llistes d’espera presentat pel conseller de Salut Toni Comín atorga un paper rellevant a l’atenció primària. Desitja apoderar-la per millorar l’accés a les primeres visites de consultes externes hospitalàries. Anuncia que gestionarà 34 milions d’euros, una part del pressupost destinat a les primeres visites de consultes externes.

    La notícia ha estat ben rebuda per l’atenció primària perquè recull una reivindicació històrica. És una bona proposta però tindrà moltes dificultats per ser implementada. Des dels anys vuitanta que la Generalitat desitja sense èxit bascular el poder des de l’hospital cap a l’atenció primària. Els nombrosos interessos econòmics del sistema sanitari ho impedeixen. Ho aconseguirà ara amb una única mesura? És difícil de creure.

    La idea prové de la reforma thatcheriana que va proposar l’economista Alain Enthoven a finals dels vuitanta. Li va dir a la primera ministra que gestionava el Sistema Nacional de Salut britànic amb mètodes propis de la Unió Soviètica, justament quan aquesta s’enfonsava. La va convèncer de què el mercat, i no la planificació, era la forma més eficient de distribuir els  recursos sanitaris, fins i tot en un sistema tan públic com el britànic. En poc temps van crear un mercat intern de serveis sanitaris. Va donar el pressupost dels hospitals als metges de família perquè eren els que millor coneixien les necessitats de la població. Per aquest motiu farien una compra de serveis hospitalaris més ajustada a les necessitats reals. La innovació revolucionària va canviar dramàticament l’estructura de poder. Les felicitacions nadalenques van canviar de sentit. Ara eren els especialistes qui felicitaven els generalistes. Els metges de família es van entendre millor amb els hospitals propers del seu territori i els van fer créixer. En canvi, es van tancar llits i hospitals al centre de Londres perquè perdien activitat i no obtenien finançament. Però, a diferència del que pressuposava Enthoven, la reforma va ser ineficient. Generava una burocràcia desmesurada i augmentava els costos de transacció. Els metges van canviar el fonendoscopi per la calculadora i el sistema va substituir metges i infermeres per administradors. Els posteriors governs van desmuntar part del sistema, però han seguit mantenint la política dels metges de família liderant la compra de serveis hospitalaris.

    Naturalment la proposta catalana no és tan agosarada. Potser només és un simple canvi cosmètic que no afecta la distribució de poder dins del sistema sanitari ni l’oferta de consultes externes. Això pot succeir si atorga la responsabilitat de gestió de les derivacions als directius d’atenció primària. El caràcter jeràrquic de l’estructura de gestió sanitària catalana farà que segueixin mantenint els criteris del Catsalut o els del centre hospitalari de referència, que habitualment són els mateixos. En canvi, si s’atorga la capacitat de decisió als metges de família i pediatres que coneixen els pacients i les seves necessitats, es produirà un avenç significatiu en benefici de la ciutadania. Especialment si poden escollir el centre de referència i les condicions de la derivació.

    Crec que és molt difícil que aquesta reforma es produeixi ja que fins ara la missió fonamental del metge de família és justament la contrària: contenir l’accés a l’atenció especialitzada acceptant les condicions dels especialistes hospitalaris. Ens atrevirem a canviar el sentit de les postals nadalenques?

    Espero que no sigui només davant d’una declaració de bones intencions. Suposo que el Departament de Salut s’aplica aquella dita catalana: “no diguis blat fins que no estigui al sac i ben lligat”. Fer declaracions d’accions que no acaben implementant-se genera una profunda decepció. Els pacients i la malmesa atenció primària no en poden assumir gaires més.

     

  • Una atenció primària més potent per reduir les llistes d’espera

    El conseller Antoni Comín va presentar fa unes setmanes un pla per reduir les llistes d’espera per a proves diagnòstiques, consultes a especialistes i intervencions quirúrgiques. Probablement, serà un pla més, de resultat incert. La resolució de les llistes d’espera no és fàcil, arrosseguem el problema des de fa anys i els diversos plans aplicats han tingut escassos resultats. Aquesta vegada, però, es parla d’un element nou: l’apoderament de l’atenció primària com a factor de reducció de les demores. De moment s’ha apuntat la possibilitat de fer la programació directa de les visites als especialistes per part del metge de primària. Aquest mecanisme pot suposar un avenç si va associat a la capacitat de marcar el temps d’espera per a la visita. Però no és suficient.

    En el nostre sistema, amb bon criteri, l’atenció primària fa de porta d’entrada principal (que no única) als serveis sanitaris. El metge de família, amb bona formació i bon coneixement de les necessitats de les persones que atén, sap quan cal fer una prova complementària o  quan ha d’intervenir un professional de l’atenció secundària i en quin temps és desitjable que ho faci. Donar-li la capacitat per fixar aquest termini seria un gran pas. Però si només pot posar un nom en una agenda, no solucionarà res.

    El veritable repte al que ens enfrontem a l’hora d’abordar la reducció de les llistes d’espera és aconseguir que el sistema proporcioni els serveis adequats a les necessitats de salut de les persones, que ho faci de la manera més ràpida, efectiva i segura possible i amb el mínim cost. És a dir, discernir quin professional i en quin àmbit (hospitalari, en el CAP o a domicili) és millor fer l’atenció. És clar que les operacions quirúrgiques necessiten un medi hospitalari. Però també ho és que moltes de les actuacions que ara es fan en aquest medi tindrien millors resultats si es duguessin a terme a l’atenció primària.  Consultes que es fan amb serveis especialitzats podrien ser resoltes de manera diferent: sense desplaçament del pacient i mitjançant consultes virtuals. O fins i tot podrien no ser necessàries si els professionals de l’atenció primària tinguessin una major capacitat de resolució.  Amb 30 o més visites al dia, i tenint en compte que en cada visita es plantegen una mitjana de tres motius de consulta, és difícil poder fer un abordatge a fons de certes situacions o processos diagnòstics o terapèutics que requereixen temps, consulta de materials, de guies, i raonament. En aquestes situacions resulta més fàcil fer una derivació a un especialista per tal que resolgui el problema, cosa que no sempre aconsegueix. Pensar que l’atenció primària serà més resolutiva perquè podrà derivar més fàcilment als especialistes, és una fal·làcia. L’atenció primària és més resolutiva quan menys necessita derivar. Això ho han entès pocs polítics i gestors que busquen les solucions quasi bé sempre en la mateixa direcció: augmentar els serveis especialitzats secundaris. Una mostra la tenim en l’evolució dels pressupostos d’aquests últims anys de retallades que han ocasionat una pèrdua de pressupost del 20% per a l’atenció primària, pèrdua molt superior a la dels serveis especialitzats en el seu conjunt.

    El repte de prestar els serveis adequats i al mínim cost possible ens hauria de portar també a trobar per a cada professional el seu valor específic. Un metge especialista pot ser molt útil per fer alguns  diagnòstics o per portar a terme procediments que necessiten tecnologia i expertesa. Tenim les consultes externes dels hospitals plenes de visites de seguiment («segones visites») que aporten poc valor als pacients, i que podrien ser fetes amb menys molèsties per a malalts i familiars i amb una visió integradora en un entorn d’atenció primària. Aquestes visites successives resten disponibilitat per a les primeres visites que és en les que el coneixement especialitzat aporta més valor afegit. Retornar les persones amb processos controlats al seu CAP, deixant la porta oberta a noves consultes si fan falta, seria una manera de millorar les llistes d’espera.

    Cal tenir en compte certa cultura popular que associa bona atenció amb atenció especialitzada, no sempre necessària. Si bé la cultura dominant és la de la medicalització i la de valorar més el coneixement especialitzat que el coneixement holístic, també tenim en el nostre entorn altres tipus de cultures i valors. Sovint, a les consultes d’atenció primària som testimonis de peticions del tipus: «no m’enviï a l’hospital» o «no m’ho pot arreglar vostè?». Les persones van veient els límits i els inconvenients de l’atenció especialitzada. Aquesta cultura també l’hem de posar en valor a l’hora de tenir en compte les expectatives de la ciutadania.

    Una última raó per reforçar l’atenció primària: quanta més confiança té el pacient amb el seu metge o metgessa de capçalera, menys derivacions es produeixen. Reforçar aquesta confiança comporta acabar amb la precarietat i els canvis freqüents de professionals referents, així com incentivar la continuïtat en els llocs de treball i l’atenció pel mateix professional en les diferents necessitats (prevenció, malaltia aguda o crònica, a domicili o a consulta) o etapes vitals.

    La solució a les llistes d’espera no depèn només de l’augment de l’activitat hospitalària. Depèn de quin és el flux de demanda i depèn de la capacitat de resolució de l’atenció primària. Aquesta es pot aconseguir amb major temps d’atenció (és a dir, més hores de professionals), accés lliure i ràpid a proves complementàries i més autoformació en servei.  Tot pla de reducció de les llistes d’espera que no tingui en consideració aquests factors, acabarà tenint pocs resultats.

  • Les infermeres especialitzades en atenció primària no poden exercir per falta de places

    Quatre promocions d’especialistes en Infermeria Familiar i Comunitària, més de 80 professionals acreditades amb aquesta especialització a Catalunya, 800 a tot l’estat espanyol. Però la categoria professional d’infermera d’atenció primària encara no està regulada a Catalunya. Això provoca que les infermeres, una vegada obtenen el certificat d’especialització no trobin treball en la categoria pertinent, així ho denuncien des de l’Associació d’Infermeria Familiar i Comunitària de Catalunya (AIFiCC).

    “Les infermeres especialitzades en família i comunitat estan al carrer, no s’adeqüen les places a nivell laboral a la formació que s’ofereix”, explica Alba Brugués, la presidenta de la AIFiCC i tutora de les estudiants d’infermeria. Aquesta queixa és la que van manifestar, tutors i alumnes, la setmana passada durant la IV Jornada d’Infermeres especialistes en Infermeria Familiar i Comunitària.

    El 2005 es va aprovar el Reial Decret que regula les especialitats infermeres. Des d’aquell moment la Infermeria Familiar i Comunitària va ser reconeguda com a especialitat. El 2011 es va iniciar la formació a Catalunya per aquesta especialitat. Aquesta rama educativa i professional la poden triar els alumnes un cop han passat el IIR, l’examen que realitzen els estudiants un cop finalitzats els estudis generals i que els permet triar l’especialitat. Després les infermeres faran dos anys d’especialització i un cop acabin obtindran una acreditació.

    Més enllà de la formació però, a Catalunya l’especialitat d’Infermeria Familiar i Comunitària (IFiC) no està reconeguda, encara, com una categoria professional, i per tant això fa que la majoria d’estudiants que surten de la facultat amb el títol sota el braç no puguin incorporar-se al lloc de treball més adequat. En l’actualitat les infermeres dels Centres d’Atenció Primària (CAP) són professionals sense especialització o professionals provinents d’altres especialitzacions.

    “Si volem un model basat en la competència, volem que totes les infermeres que treballen en l’atenció primària siguin especialistes”, explica Brugués. Que totes les professionals que treballen als CAP siguin especialistes, s’aconsegueix a través d’aquesta especialització o a través de la via competencial excepcional. Aquest darrer mètode és al que opten les infermeres que ja porten temps treballant en aquest sector i que no tenen acreditació, aquesta mesura els permet presentar-se a un examen per poder optar també a la titulació.

    Alba Brugués, presidenta de l'AIFiCC / SANDRA LÁZARO
    Alba Brugués, presidenta de l’AIFiCC / SANDRA LÁZARO

    Lorena Villa, especialista en IFiC i vocal dels residents de l’AIFiCC apunta també que això genera un dèficit pel país. “Estem gastant uns recursos en formació que no repercuteixen en la salut de les persones a l’hora d’incorporar aquestes professionals”, senyala. I afegeix que l’objectiu de tot plegat no és prendre el lloc de treball a les infermeres que fa anys que treballen al sector, sinó generar model, a través de l’especialització i la categorització professional. “No venim a fer fora a totes aquestes infermeres que no tenen l’acreditació però si la competència”, remarca Villa.

    Aquesta situació, alerta aquesta jove infermera provoca que moltes estudiants, un cop tenen el títol, marxin a treballar a una altra comunitat autònoma on aquesta especialitat ja està reconeguda.

    Brugués és conscient que crear aquest model no es pot fer d’un dia per l’altre però assegura que és necessari que el lloc de treball “l’ocupi la persona més adequada per aquell lloc, perquè la ciutadania pugui rebre el millor producte possible de sanitat”.

    Un altre fet que encara dificulta més la incorporació laboral d’aquestes infermeres al lloc adequat, és el trasllat d’infermeres des de l’hospital als centres d’atenció primària. “És un contra sentit, tenim infermeres formades i per temes laborals hi ha unes infermeres que no tenen expertesa en primària que se’n van a la primària”, manifesta Brugués.

    “A un cardiòleg el portaries a treballar a l’atenció primària? Una infermera que tota la vida ha estat a una UCI, per temes laborals pot anar a la primària, no té sentit això quan tens infermeres especialitzades en aquest sector”, afegeix.

    Lorena Villa, portaveu del grup de residents de l'AIFiCC / SANDRA LÁZARO
    Lorena Villa, portaveu del grup de residents de l’AIFiCC / SANDRA LÁZARO

    La infermera Familiar i Comunitària

    “El model d’atenció primària és infermer per excel·lència. Perquè engloba temes com la prevenció en salut, l’atenció domiciliària, el seguiment de la patologia crònica, el desenvolupament del nen sa, etc”, reivindica Brugés per posar de manifest la importància d’aquesta especialitat.

    Per això pensa que el fet de què aquestes professionals estiguin formades en aquesta especialitat pot provocar una millor resolució dels problemes i per tant qui en surt beneficiat, segons Burgés, és la ciutadania.

    “Prescrivim salut, donem eines perquè el ciutadà sàpiga cuidar de la seva salut”, apunta per altra banda la Lorena Villa. Brugés també creu que és essencial la figura d’aquesta professional precisament per oferir educació sanitària als pacients enfocada a l’autocura.