Són intencions que en altres ocasions ja ens han manifestat des de l’actual Departament de Salut, en concret el seu responsable, Antoni Comín. L’actual conseller, a diferència del seu predecessor Boi Ruiz, té una nova sensibilitat i es mostra obert a considerar les desigualtats en salut, l’equitat, i l’atenció primària. La nova sensibilitat, però, no es tradueix en mesures efectives ni en polítiques conseqüents. Mesures difícils, efectivament, perquè el sistema sanitari arrossega una càrrega històrica d’ignorància de les desigualtats socials i de menyspreu de l’atenció primària de salut. «Quan deixarem de parlar només de “salut basada en l’evidència” per parlar de “preses de decisió polítiques basades en el coneixement, la ideologia i l’elecció social de prioritats”? preguntaven Joan Benach i Juan Manuel Pericàs en l’article Sis preguntes relacionades amb els Plans de Salut (2016-2020).
Comín diu que es destinaran 65 milions d’euros addicionals en 5 anys per a les Àrees Bàsiques de Salut (ABS) més afectades negativament pels condicionants socials. Mirem què significa.
Segons dades de les memòries del Servei Català de la Salut, el pressupost inicial per a Salut l’any 2015 va ser de 8.200 milions d’euros i el pressupost definitiu de 10.035 milions. La part destinada a l’Atenció Primària (AP) ha estat del 13,79%, o sigui, 1.384 milions d’euros. L’any 2010, que va ser l’any amb el pressupost més elevat de tots, va arribar a 9.547 milions d’euros. La part destinada a AP un 18%, o sigui, 1.718 milions d’euros. La diferència, doncs, és de -334 milions d’euros. Pèrdua que, aproximadament, es va produint ant rere any des de 2011 (en total uns 1.670 milions d’euros.) La seva traducció en llocs de treball ha estat la disminució d’uns 1000 metges, 1000 infermers i 1000 persones d’administració a l’atenció primària, el que representa una mitjana de vuit persones menys per equip (La atención primaria en Catalunya, una paulatina regresión).
Ara es volen destinar 65 milions els propers 5 anys, a raó de 13 milions/any, per 180 ABS que consideren infra-finançades. O sigui que tocaria 72.222 euros per cada ABS i any, més o menys el que val un professional mèdic/any, però una infermera o una administrativa costen molt menys. Realment algú creu que aquesta partida tindrà efectes en la disminució de les desigualtats i en la càrrega de treball dels professionals?
El sistema sanitari, contràriament al que es creu i es ven, té poca influència en el nivell de salut de les persones. Són molt més determinants el treball, l’habitatge, la suficiència energètica, l’educació, el barri, la contaminació ambiental, el nivell socioeconòmic, l’alimentació, el lleure i les xarxes de suport familiar i social. Però una de les coses que fa que el sistema sanitari pugui incidir en la millora de la salut i en la reducció de les desigualtats és que tingui una atenció primària forta i de qualitat. Fa molts anys ja que Barbara Starfield va aportar proves que demostraven que els sistemes de salut que tenien una atenció primària que reunia els atributs d’accessible, longitudinal, integral i coordinadora reduïen la mortalitat, feien una millor prevenció, milloraven l’equitat i disminuïen els costos sanitaris.
Calen, doncs, bones intencions, però també bones polítiques i bones decisions pressupostaries que reverteixin de debò la degradació de l’atenció primària i s’enfoquin a les mesures que tinguin més impacte en la millora de la salut de la població. La resta, és paper mullat, o en aquest cas, la «xocolata del lloro». Només es tracta de tenir clares les prioritats, per poder fer un ús adequat i just dels recursos que tenim. Saben que el 2013 la despesa pública en medicaments per al Trastorn de Dèficit d’Atenció i Hiperactivitat (TDAH), dels quals s’ha demostrat poca efectivitat i seguretat, va ser de 14 milions d’euros? Una mica més del que es destinarà a partir d’ara per a les 180 àrees bàsiques de salut més «necessitades». Hi ha marge per decidir en què es gasten els diners i una de les primeres mesures hauria de ser la recuperació progressiva del pressupost per a l’AP i assolir en uns anys dels nivells que teníem en el 2010.
Les desigualtats socioeconòmiques tenen molt a veure amb les desigualtats en salut, tanmateix els criteris que es tenen en compte per decidir els recursos que es destinen a un CAP o un altre són bàsicament demogràfics. Si es tenen en compte indicadors socioeconòmics, prop de la meitat dels CAP de Catalunya estan infrafinançats en relació a les necessitats que han d’atendre. Davant d’aquest fet el Departament de Salut ha actualitzat, com va anunciar al febrer, els criteris a l’hora d’assignar recursos i preveu un pla de finançament per reforçar l’atenció primària a les zones més desfavorides amb 65 milions d’euros en els pròxims cinc anys.
El nou model d’assignació de recursos per a la primària es basarà a partir del 2017 en l’índex de privacions socioeconòmiques, un nou indicador elaborat per l’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) que combina factors com ara el percentatge de població amb rendes anuals inferiors a 18.000 euros o amb un nivell d’instrucció baix, a més de demogràfics. Així, guanyen pes els indicadors socioeconòmics, ja que fins ara només tenien un pes del 20% en els criteris d’assignació. La idea de Salut és que afinant més el mapa de necessitats al territori aquest es tradueixi també en una dotació de recursos més justa que serveixi per pal·liar les desigualtats en salut.
Vint-i-cinc àrees prioritàries
“Volem finançar la xarxa d’Atenció Primària perquè sigui encara més capaç de combatre les desigualtats un cop s’han produït”, ha explicat aquest dimecres el conseller de Salut, Toni Comín. Salut ha identificat un total de 180 àrees bàsiques de salut (ABS)-unitats territorials en les què s’organitza l’atenció primària a Catalunya- que estan infrafinançades segons els nous criteris. Seran aquestes les que a partir del 2017 i fins a l’any 2021 rebran un total 65 milions d’euros. El finançament, que serà addicional, es farà de forma progressiva, és a dir, cada any Salut destinarà 13 milions d’euros. La prioritat, de cara l’any vinent, serà per les 25 ABS amb més desigualtats i per tant prioritàries pel seu subfinançament, que rebran 2,5 milions dels 13 previstos pel total d’àrees amb més necessitats. Aquests 13 milions addicionals, ha explicat Comín, sortirien dels nous pressupostos del 2017 que el Govern preveu que siguin aprovats.
La zona que aplega més àrees desfavorides -amb més privació- és l’Àrea Metropolitana de Barcelona. Encapçalen la llista els Equips d’Atenció Primària de Badalona Sant Roc; Sabadell La Serra; Mataró Ronda Gatassa; Barcelona Ciutat Meridiana i Badalona Gran Sol-La Salut. Amb tot també estan entre els 25 primers; l’EAP de Tarragona La Granja-Torreforta o el de Constantí, al Camp de Tarragona.
Es preveu, així, que amb el reforç de les 180 àrees territorials més desfavorides els seus CAP comptin d’aquí a cinc anys amb els recursos necessaris per respondre a les demandes de la població assignada. En què es traduiran aquests recursos -per exemple, en més personal- encara està per veure. Segons Salut els gestors de cada àrea hauran de decidir-ho una vegada estigui clar el pressupost addicional del què disposin. “El que atenen els equips d’atenció primària no són persones, són persones amb una situació socioeconòmica concreta”, ha assegurat Comín des del CAP Gran Sol del barri de Llefià de Badalona, un dels municipis en què es concentren més àrees amb un índex alt de privació.
Avui, a Catalunya, tan perillós, o més, és pel Sistema Públic de Salut les privatitzacions i mercantilització de l’assistència realitzades per l’anterior govern -que costaran molt de frenar i revertir-, com el desencís i la deserció de molts professionals a causa de la precarització de les condicions laborals realitzada amb l’excusa de la crisi econòmica i la manca d’autonomia professional, dels equips i centres.
Han disminuït dràsticament els llocs de treball estructurals en la sanitat mentre es cobreixen cada cop més amb personal eventual aquests llocs de treball (i no pas sempre). Hem viscut un estiu calamitós pels usuaris i treballadors del sistema, agreujat perquè no s’han cobert de manera suficient les vacances d’un personal retallat i ja precari durant tot l’any. Un eventual, amb salaris mileuristes, amb contractes de dia, setmana o mes, no pot planificar el seu futur, no pot realitzar-se com a persona i com bon professional. A més de l’angoixa i la frustració, aquesta persona no pot demanar una hipoteca, ni comprometre’s a un lloguer del seu habitatge, no pot decidir tenir fills, ni vacances i moltes altres frustracions.
Aquestes persones, moltes amb formació superior que els ha costat molt a ells i també al conjunt de la societat, es perdran del sistema de salut, uns per emigració a altres països, també a entitats privades de qualitat inferior, o a altres sectors laborals. Els que es queden al sistema ens estan dient de la seva frustració, desmotivació, passen d’implicar-se i coresponsabilitzar-se en les millores del sistema, quan no amb problemes personals de salut física o mental.
Si seguim amb la situació actual, amb els recursos i les polítiques actuals, anirem perdent la gent que sosté i que fa gran el sistema públic de salut. Tindrem, amb el temps, un sistema més migrat, amb menys qualitat, que evidentment no interessa ni a la ciutadania ni als professionals. Per millorar aquesta situació, que és possible, cal primer voluntat política i priorització. Segon i també imprescindible, almenys tornar els 1.500 milions d’euros retallats a la sanitat pública de Catalunya en els pressupostos dels dos pròxims anys. Cal dedicar aquests recursos a les condicions laborals, al reforç de la prestació de serveis públics, a la desburocratització i millora de l’autonomia de gestió en el sistema i al reforç prioritari de l’Atenció Primària i Comunitària de Salut com la més efectiva assistència al 90% de les patologies de la població i a l’atenció a la gent gran, els malalts crònics i les prestacions socials i sanitàries.
Sentir-se sol o estar socialment aïllat escurça la vida, augmenta un 30% la probabilitat de mort prematura. És un risc per a la salut tan potent i conegut com l’hàbit de fumar, la pobresa, la manca d’exercici físic o el consum excessiu d’alcohol. La crisi econòmica, l’atur, l’emigració, l’envelliment, la insolidaritat ciutadana i les noves formes de família, entre d’altres circumstàncies han convertit la soledat i l’aïllament social en un dels principals condicionants de salut de la nostra població. L’Informe de l’IMSERSO mostra que el 56% dels homes i el 72% de les dones majors de 65 anys a Espanya pateixen algun tipus de soledat.
L’aïllament social és la sensació objectiva de tenir mínims contactes amb altres persones com familiars o amics. La soledat és la sensació subjectiva de rebre menys afecte i proximitat en l’àmbit íntim, familiar o d’amistat. Com deia l’actor Robin Williams: “Jo pensava que el pitjor d’aquesta vida era acabar sol. I no ho és. El pitjor és acabar amb gent que et faci sentir sol”. Ni la soledat ni l’aïllament social que afecten la salut son situacions voluntàriament escollides.
Els serveis socials i els de salut pública han entès la seva importància. Hi estan treballant malgrat disposar de recursos molt limitats. El poderós sistema sanitari encara no ho té en la seva llista de prioritats malgrat saber que són problemes comuns en els pacients habituals dels centres d’atenció primària. Convivim amb la soledat però la ignorem. Responem amb medicaments i proves unes situacions que millorarien amb afecte i relacions socials.
És fàcil aconsellar sobre els determinants individuals de la salut. No costa res recomanar: no fumi, faci més esport o mengi de forma més saludable. Si no ho fa, el mateix pacient en patirà les conseqüències. Molt més difícil és canviar els determinants socials de la salut. Com augmentem la solidaritat o el capital social d’una comunitat? De què serveix recomanar a un pacient que surti i es relacioni si el seu aïllament depen de barreres arquitectòniques, prejudicis socials, o malalties?
Els humans som éssers socials i quan estem sols ens sentim malament. La soledat ens fa buscar companyia, però al mateix temps, l’instint de supervivència ens torna desconfiats davant dels desconeguts. Intentem evitar que qualsevol desaprensiu s’aprofiti de la nostra situació de feblesa. Paradoxalment les persones soles i aïllades tenen més dificultats per relacionar-se. Desenvolupen uns pensaments socials maladaptatius que obstaculitzen la seva socialització. Serveix de poc que el metge recordi al pacient solitari que ha de fer aigua-gym. Per aconseguir que vagi a la piscina ha de poder reestructurar les creences que li impedeixen fer-ho. Aquestes actuacions requereixen temps.
Afortunadament i malgrat que els objectius del sistema sanitari no prioritzen les intervencions sobre aquest tipus de determinants de la salut, existeixen centres d’atenció primària que aborden amb molt d’èxit l’atenció comunitària. La modernització del sistema passa per fer que aquestes iniciatives no siguin l’excepció sinó la norma. En col·laboració amb la resta d’actors comunitaris, els equips d’atenció primària han d’intervenir de forma desmedicalitzada sobre els determinants de la salut de la població que tenen assignada. Així aconseguirem molta més salut.
El Govern acaba d’aprovar el nou pla de salut amb el qual afrontar onze reptes de molta rellevància; inspirat en catorze principis ben lloables, particularment el darrer que reivindica l’orientació a l’acció, «un pla que faci que les coses passin».
Molt ens temem, però, que a aquesta presentació tan ordenadament classificada, l’hi manca una estratègia global que faciliti superar els obstacles i les inèrcies que impedeixen que les coses canviïn. Hi ha quatre eixos que apleguen les dotze línies que inclouen els 47 projectes que el Departament de Salut es compromet a desenvolupar, a més d’onze àrees d’actuacions prioritàries i singulars, però no hi hem sabut veure prou elements d’interacció i de coordinació. Els eixos semblen calaixos independents on s’hi desen les línies i fins i tot un d’ells, el de salut a totes les polítiques, només aplega una línia, això si amb set projectes i un altre, el de compromís i participació, dues, les persones i els professionals.
Trobem doncs una estructuració inadequada i poca claredat per a desenvolupar les propostes, particularment les relacionades amb l’atenció primària i comunitària, la salut pública i el projecte COMSALUT.
Fa anys que des de l’atenció primària reformada hi ha qui propugna potenciar l’estratègia comunitària a la vegada que intensificar la coordinació amb la resta dels equipaments sanitaris del territori, especialment amb els dispositius de salut pública sense deixar de banda però els altres centres de l’assistència ambulatòria com, per exemple, els de salut mental. Desenvolupar la transversalitat, concebuda des d’una perspectiva intersectorial, amb la participació activa i protagonista d’altres sectors de la comunitat, principalment dels més implicats amb la salut. Un plantejament bàsic de la planificació estratègica reconeixent la importància del territori i la població tant des de la perspectiva d’organització i coordinació dels serveis com del seu mateix finançament.
Plantejaments que el Pla de Salut esmenta però, en la nostra opinió, de forma poc articulada i operativa. Amb un risc molt elevat de perdre una altra vegada l’oportunitat per avançar de forma decidida cap a la transformació profunda que necessita el nostre sistema sanitari, tant en la seva orientació conceptual i estratègica com organitzativa i d’acció.
El projecte COMSALUT va néixer com un element germinatiu d’aquests canvis i no per esdevenir un afegit més a les tasques de l’actual atenció primària. Hem insistit moltes vegades que no es tracta tant de fer més intervencions comunitàries com de canviar de chip i introduir efectivament la dimensió col·lectiva com a eix vertebrador del conjunt de les activitats sanitàries i assistencials. I si és cert que pot considerar-se un «element d’operativització territorial del PINSAP» ho ha de ser contribuint al canvi real d’orientació de les polítiques públiques inclosa la sanitària.
No n’hi ha prou amb introduir a poc a poc petites variacions a partir d’accions sectorials minoritàries, mantenint la perspectiva conceptual i estratègica actual. No, el projecte COMSALUT té sentit si s’emmarca en una estratègia política global de canvi del conjunt del sistema, centrada en aquest cas en l’atenció primària i comunitària però amb repercussions evidents sobre la resta dels seus components.
En el document del Pla de Salut 2016-2020 no es visualitza de forma clara aquesta voluntat. No es fa un plantejament general de canvi del sistema sanitari ni es lliguen en un mateix epígraf els canvis de l’atenció primària i comunitària, amb el COMSALUT, amb l’organització territorial, amb el finançament i amb l’estratègia de salut a totes les polítiques. Sí que s’esmenten però sense orientacions prou clares per als canvis.
Com és habitual en els documents del Pla de Salut s’enumeren multitud d’objectius, però són escasses les innovacions estratègiques i, encara menys la reorientació del model sanitari. És possible que el context polític no sigui el més oportú per a canvis més profunds però, almenys des de la perspectiva de l’atenció primària i comunitària i del projecte COMSALUT el camí continua a l’esquerra i encara no s’ha començat a recórrer. Com deia el poeta: «no és això, companys, no és això…».
Amando Martín Zurro (Valladolid 1945) és doctor en Medicina i Cirurgia. Especialista en Medicina de Família i Comunitària i Medicina Interna. Director de la càtedra Docència i Investigació en Medicina de Família (UAB 2001-2007). Coordinador General del Programa de Medicina de Família i Comunitària de Catalunya (1995-2008). Co-Director del Pla d’Innovació d’Atenció Primària i Salut Comunitària del Departament de Salut (2007- 2010). Director de l’Àrea de Formació i Desenvolupament Professional del Institut d’Estudis de la Salut de la Generalitat de Catalunya (2004-2008). Editor de la revista Atención Primaria i del programa FMC. Soci d’Honor de les societats espanyola i catalana de Medicina de Família i Comunitària. Medalla Josep Trueta al mèrit sanitari (2015). Premi a l’Excel·lència Professional del Col·legi de Metges de Barcelona (2006). Editor i autor de múltiples llibres i articles científics.
Andreu Segura Benedicto (Barcelona, 1950) és doctor en Medicina. Especialista en Salut Pública. Epidemiòleg i oficial de salut pública de l’administració sanitària pública des del 1978 amb diverses responsabilitats: Estadístiques vitals i el Butlletí Epidemiològic de Catalunya; Programa de prevenció i control de la Sida; Programa de recerca i formació en Salut Pública; Coordinació del projecte AUPA Barceloneta; Secretaria de la comissió interdepartamental de Salut Pública (PINSAP) i Coordinació executiva del projecte COMSalut (Comunitat i Salut). Director de l’Institut Universitari de Salut Pública mentre existí i professor titular de Salut Pública de la Universitat de Barcelona fins al 2003, ha estat professor associat del Departament de Ciències Experimentals i de la Salut de la UPF amb el qual segueix col·laborant. Fundador i primer president de la Sociedad Española de Epidemiología ha presidit també la Societat de Salut Pública de Catalunya i de Balears i la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria. Fou distingit amb el premi a l’excel·lència del Col·legi de Metges de Barcelona (2006) amb l’Encomienda de la orden civil de sanidad per part del Ministerio de Sanidad (2007) i amb la medalla Trueta al mèrit sanitari de la Generalitat de Catalunya( 2015).
El Govern català ha reduït en un 20% el pressupost destinat a l’atenció primària durant els últims cinc anys, mentre que la mitjana de la retallada en tot el sector ha estat del 16%. La primària és doncs un dels sectors més afectats per les mesures d’austeritat. Les retallades en personal i la falta d’inversió han tingut també conseqüències molt importants per als pacients, entre d’altres, han fet créixer unes llistes d’espera que encara avui en molts casos superen els terminis de garantia.
Desenes de persones s’han concentrat aquest dijous a les portes del Centre d’Atenció Primària (CAP) Manso per defensar l’atenció primària i reivindicar una millora de les condicions del sector per revertir les llistes d’espera. “En aquest centre i al CAP de Numància –dos centres on es fan visites a l’especialista- hi ha unes llistes d’espera per visitar a l’especialista, sobretot el traumatòleg, que són insostenibles”, ha dit una de les portaveus d’aquesta reivindicació.
Al CAP de Manso, segons dades facilitades a aquest diari per l’Assemblea usuàries i treballadores resistència Clínic –encarregada d’organitzar la concentració-, l’espera per una visita al traumatòleg pot superar els dos-cents dies. I a Numància l’espera per veure el traumatòleg pot ser d’entre 90 i 120 dies.
Protesta de veïns de l’esquerra de l’eixample i Sant Antoni / Sandra Lázaro
Amb crits de “sanitat, pública i de qualitat” els veïns de l’esquerra de l’Eixample i del barri de Sant Antoni han volgut mostrar avui que no pararan fins a recuperar la qualitat assistencial. “Des del 2010 a l’atenció primària de Barcelona s’han destruït el 17,5% de llocs de treball. El personal d’infermeria s’ha reduït en un 12%”, ha explicat una de les portaveus.
Els professionals han recordat que durant aquests anys s’han deteriorat les condicions dels treballadors i s’han deixat de substituir les baixes o les jubilacions. “El 40% són treballadors en precari”, han apuntat. “Hem de redoblar els nostres esforços per mantenir la qualitat assistencial”, ha lamentat una infermera. De fet, si el sistema aguanta és gràcies als esforços dels professionals, que tot i les condicions han seguit lluitant per cuidar dels malalts.
“Les persones que estan en llista d’espera perden qualitat de vida durant l’espera”, ha recordat una de les portaveus. Aquesta infermera assegura que molts pacients desesperats per haver d’esperar tant decideixen recórrer a la privada.
Fa unes setmanes en una roda de premsa la Marea Blanca de Catalunya alertava també el dany que causen aquestes llistes d’espera als pacients. Segons la plataforma l’espera suposa incrementar el dolor i un empitjorament de la malaltia. En la roda de premsa diversos afectats van parlant del seu cas particular, alguns com la Lluïsa, que mentre esperava per operar-se d’una hèrnia lumbar va patir un accident degut a la medicació i va haver d’utilitzar pegats de morfina per controlar el dolor.
Jaume Padrós és metge d’Atenció Primària i compagina la seva tasca assistencial amb la presidència del Col·legi de Metges de Barcelona (COMB) des del febrer de 2014, quan va ser escollit tot i que ja feia anys que hi estava vinculat. Padrós havia estat també diputat per CiU al Parlament entre 1989 i 1995, període durant el qual va ser ponent de la LOSC (Llei d’Ordenació Sanitària de Catalunya), la llei que va aprovar-se el 1990 i per mitjà del qual es consolidava el sistema de provisió mixta actual. Parlem amb ell sobre temes que estan sobre la taula de l’actualitat, com la remodelació o no del sistema sanitari, el pes de l’atenció primària, la pròrroga pressupostària, les llistes d’espera, les Entitats de Base Associativa (EBA), la formació i la precarietat dels metges o les recents filtracions de les declaracions de l’exdirector de l’Oficina Antifrau de Catalunya (OAC).
Fa dos anys i mig que és al capdavant de la presidència del COMB. Quins són a parer seu i també per l’experiència d’aquest temps, els principals reptes o reclams de la comunitat mèdica?
La crisi econòmica, l’ofec financer i el tracte fiscal que està rebent el nostre país posen els serveis públics al límit però el sector privat, l’assegurador, també està en una situació que està patint la crisi. Al sector públic hem patit un 20% de retallades en els pressupostos des del 2010 que es van haver de fer de forma abrupta. Si la població no s’ha vist més ressentida és pel compromís dels professionals, perquè han anteposat sobre el seu compromís ètic la preservació de la qualitat assistencial però sobre la base d’empobrir-se molt més. Els metges d’aquí ja eren els pitjors pagats de la Unió Europea i el que tenim ara és molta precarietat tot i que hi ha poc atur, com mostra un estudi que vam presentar fa unes dies. La meitat dels menors de 45 estan en contractes temporals o precaris, hi ha gent que està fent 30 o 40 contractes anuals. Volem un sistema d’excel·lència però no podem pagant sous indignes. Amb tot aquest no és el principal problema, el principal problema és la manca d’inversions en el sistema públic. Hi ha països que dediquen més recursos del seu PIB a la sanitat pública i tenen sistemes d’avaluació que els fan avançar més. Aquí, en canvi, estem encallats en debats -alguns estèrils- quan el sistema sanitari és el servei públic més ben valorat pels ciutadans.
Amb tot, considera que el sistema sanitari català s’hauria de redefinir en algun sentit? Alguns han posat el debat sobre la taula.
Després de 30 anys és sorprenent i desconcertant el debat sobre redefinir el model. En els països més avançats d’Europa que tenen sistemes universals com el nostre, com Alemanya, Suècia, Noruega… el debat no està en la titularitat dels centres que presten el servei sinó en l’eficiència i els resultats en funció dels centres. Per tant, en el que ens hem de fixar és en com es destinen els serveis públics, com es gasten i quin servei rep el ciutadà. Tot i que estem en una situació millor que molts països i hem avançat amb eines com l’AQuAS (Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya) però hi ha hagut un debat molt contaminat i una intencionalitat de presentar el sistema sanitari català com un sistema corrupte amb disfuncions. Hi havia disfuncions però s’ha guanyat en transparència i en elements d’avaluació i no crec que hi hagi cap servei públic a Espanya que tingui el nivell de control i transparència que té ara el sistema sanitari. Estem tornant a un debat [el del model sanitari català] que en el seu moment, quan es va presentar la LOSC, va aconseguir un consens polític molt gran: des d’ICV, PSC, ERC… i ara paradoxalment tornem 30 anys enrere per discutir sobre la titularitat. El que ens preocupa no és diferent del que preocupa a la societat: la sostenibilitat i la viabilitat del sistema sanitari, sobretot públic.
Com veu el fet de treure de la xarxa pública aquells centres amb ànim de lucre, com per exemple la Clínica del Vallès?
No entenc tant soroll per aquest tema quan en realitat, insisteixo, estem molt preocupats perquè la manca de recursos està generant moltes tensions al sistema. Generar tanta expectativa i tanta pressió sobre el sector sanitari acaba perjudicant els sectors més desfavorits. Quan tens un sistema públic tant al límit el que té recursos econòmics o té una mútua pot buscar-se una alternativa però el que no acaba sent el principal perjudicat, per tant reclamo que hi hagi voluntat de tots els partits polítics perquè es posin d’acord perquè hi hagi més recursos. S’han de col·locar més recursos i consensuar la cartera de serveis per decidir com prioritzar-los.
Durant les retallades a la pública grups com IDC Salud -ara Quirónsalud- han augmentat el seu negoci [segons dades de Metges de Catalunya les contractacions del CatSalut al grup privat IDC van augmentar de 71,1 milions el 2010 a 82 milions el 2013]. No sé si podem parlar fins i tot del monopoli d’IDC pel que fa al sector privat.
D’aquest monopoli ja en fa un any i l’únic que ha anat a la Comissió Nacional del Mercat i la Competència (CNMC) per denunciar el possible monopoli en el sector privat que suposava l’oferta de llits privats a la ciutat de Barcelona sóc jo, cap mútua, cap patronal, cap partit polític. Dissortadament la Comissió ha dit que aquí no hi ha cap monopoli. El COMB no es ficarà amb això [si s’ha de treure l’afany de lucre], si s’ha de treure s’ha de treure, això que ho decideixin els gestors, però des del COMB diem: avaluem-ho i fem-ho transparent. S’ha d’avaluar l’eficiència, avaluar resultats i veure si és veritat que les coses fetes d’una manera o d’una altra són satisfactòries per al ciutadà i suposen un estalvi. En el cas de l’Hospital Sagrat Cor, per exemple, en el seu moment els sindicats van pressionar la mateixa Generalitat perquè deixés que IDC Salud es comprometés a gestionar-lo.
Des de fa unes setmanes sabem que no tindrem nous pressupostos aquest 2016. El COMB i els altres col·legis de Catalunya van traslladar-li al conseller abans en una reunió mantinguda amb ell que no es podia posar més pressió al sistema si no hi havia més recursos.
Un país que no té pressupostos és una frivolitat, no podem anar generant expectatives de què baixarem les llistes d’espera pagant el que s’està pagant i això se li ha d’explicar al ciutadà. Als països democràtics avançats al ciutadà no se l’infantilitza, se li diu: vostè vol més? Doncs es decideix posar més impostos o reorganitzar les prioritats. Però, per exemple, pel finançament del tractament de l’Hepatitis C la conselleria va haver d’endeutar-se l’any passat. Estem en una situació molt crítica; amb les llistes d’espera per exemple –que és un instrument per regular fluxos que tenen tots els països del món– el problema no és que un senyor estigui un mes en llista d’espera, és si per aquella patologia té sentit que estigui un temps determinat esperant o no. Hi ha fórmules que haurien de ser com a mínim plantejables.
Per alleugerar les llistes?
Per alleugerar les llistes i per millorar el finançament.
Com per exemple?
Hi ha països que han introduït elements de copagament. Jo només dic que se’n parli, no és que hi estigui a favor o en contra. M’estimo tant el sistema sanitari públic que demano que posem tota la imaginació per generar recursos. Malgrat que el sistema sigui universal considero que aquells que tinguin més recursos econòmics potser haurien de pagar més i s’hauria de preservar les persones amb unes rendes més baixes i els malalts crònics. No ho sé, algú ho ha d’estudiar, però hem de buscar fórmules. Alguns s’estan escarrassant per generar recursos i aquí estem en un debat sobre uns centres que representen el 0,3% del pressupost.
Padrós al seu despatx al COMB. / SANDRA LÁZARO
Vostè és metge de família. L’Atenció Primària una de les àrees més castigades per les retallades. Quin paper hauria de jugar la primària els pròxims anys?
Des que vaig acabar la carrera sempre he sentit que ha de ser la porta d’entrada al sistema sanitari però o s’empodera de veritat i es dóna capacitat i eines d’autonomia i autogestió clínica i econòmica als equips professionals o no serà una realitat. Models d’autogestió suposarien un estalvi directe pel ciutadà i es millorarien els mecanismes d’eficiència.
Precisament sobre el model de gestió, un article publicat al diari El País posava el focus de la polèmica sobre les Entitats de Base Associativa (EBA), autogestionades pels professionals, ja que segons l’article «han acabat per ser un gran negoci per un reduït grup de metges».
El model de les EBAs és el model que tenen els anglesos o els danesos, que és organització feta pels professionals que en el cas del nostre país hi ha estudis que mostren que entre els millors sistemes des del punt de vista assistencial, amb un pressupost fix i traçat prèviament està entre els més valorats de Catalunya pels pacients. A més, els professionals estan més contents i és un estalvi per l’erari públic. Hauríem de definir el que és lucre però acceptant que hi havia dos o tres casos en què hi ha pogut haver lucre i genera unes diferències de lucre entre els professionals, com a president del col·legi no puc defensar-ho perquè jo sempre vaig defensar un model de base i d’essència cooperativista en què els professionals han d’estar ben remunerats, no com se’ls paga en alguns llocs de l’administració. Ara jutjarem les EBAs per algun cas? No, però jo ja he dirigit una carta a ACEBA [l’Associació Catalana d’Entitats de Base Associativa] per demanar-los-hi la implementació d’un codi de bon govern que eviti aquests tipus de situació. Un model d’EBA suposaria gairebé un estalvi de 1.000 milions d’euros a l’erari públic i amb això potser hauríem evitat les retallades en l’Atenció Primària.
Un altre tema és la reivindicació d’un decret català que reguli la prescripció i l’ús de medicaments per part de les infermeres. Comín ha promès un decret català i s’ha compromès a buscar el consens entre col·lectius, des del COMB hi ha hagut converses en aquest sentit des de llavors?
Moltes, i si aquí no hi ha hagut conflicte és perquè tots hi hem posat seny. Hem posat tot el que està al nostre abast per no generar confrontació i generar bon clima. El posicionament del COMB sempre ha estat trobar elements de consens i de respecte, primer al que ha estat l’evolució del mateix col·lectiu d’infermeria a l’hora de poder dur a terme un tipus d’activitats que els hi són pròpies i que ningú els hi discuteix. Per exemple, que les infermeres puguin prescriure o indicar el material de cures que utilitzen, aquí no hi ha discussió i és desconcertant que no s’hagi fet fins i tot a nivell d’estat. Després hi ha els productes subjectes a prescripció mèdica que no es poden fer de forma aïllada, s’ha de fer en el marc dels equips, no pot ser que tinguem dues línies de prescripció independents. El conseller ara ha avançat un text en el qual crec que ens posarem tots d’acord. Estic convençut que arribarà a bon port.
Respecte als estudis de medicina, alguns metges consideren que s’haurien d’actualitzar i que assignatures residuals com l’empatia o la comunicació o fins i tot l’antropologia social haurien de tenir més pes. Què n’opina?
Nosaltres hem convocat el III Congrés de la professió mèdica i una de les ponències parla de quin és el metge que la societat necessitarà el segle XXI. Només mirem l’aspecte acadèmic, als Estats Units per exemple valoren molt l’entrevista i quines són les inquietuds i les activitats que fa aquell estudiant de medicina. Per exemple, es valora molt l’activitat comunitària i aquí només valorem la nota i això és un gran error. Potser estem descartant un perfil de professional i acceptant un perfil de professionals que no és el metge que necessitem, necessitem un metge que reuneixi coneixement i empatia. A les facultats s’ensenya poc d’empatia o de bioètica, per exemple, s’ha de repensar en funció del que la societat reclama. La universitat també és dels sectors que els hi costa més canviar.
Padrós durant l’entrevista. / SANDRA LÁZARO
Després que es publiquessin les converses mantingudes entre Daniel de Alfonso i Fernández Díaz vostè va escriure un post al seu blog en què assegura que voler «destrossar» el nostre sistema sanitari és un insult gravíssim i mostra una manca d’ètica total per part de qui el formula i el practica tanmateix no fa referències als casos de corrupció dels quals parla implícitament De Alfonso, com el cas Bagó o Innova.
El cas Innova no és un cas de corrupció sanitària. El cas Bagó, si és cert que el condemnin. El sistema sanitari no se l’ha carregat ningú sortosament. Durant molts anys aquí hi ha hagut una campanya dient que el sistema sanitari era un sistema ple de corrupció i això s’ha dit des d’instàncies de partits polítics, alguns mitjans, etc.
En qualsevol cas la justícia està investigant alguns casos en què hi ha involucrats exalts càrrecs del sistema públic, com en el cas Innova.
Ja, però quantes sentències hi ha? Jo parlo de fets i el que jutjo és que un senyor que ha de lluitar contra el frau i un senyor que és ministre de l’interior es trobin per conspirar. Per mi, que em trenquin la confiança amb els meus pacients i que es carreguin el sistema sanitari català és que és carregar-se el país. Jo si em volgués carregar un país em carregaria el sistema sanitari, que és el que dóna més sentit de progrés, cohesió a la societat. A mi em rebel·la que hi hagi gent que vulgui donar lliçons de què és el que genera més confiança i ho trobo un despropòsit tot plegat. Si hi ha dos o tres casos de corrupció que es depurin responsabilitats però que hi ha hagut gent que ha avesat tot el seu discurs polític i mediàtic en aquests dos o tres casos també és cert. El que jo vaig expressar en el meu blog és el que pensa la immensa majoria dels professionals sanitaris: que s’ha maltractat el sistema, que els polítics han maltractat el sistema. Ha costat molt construir això, així que si hi ha algú que es vulgui carregar el sistema sanitari em tindrà a mi de front com a president del COMB. Ara, el que és greu no és el que tu em preguntes sinó aquests fets.
El nou conveni d’inversions 2016-2023 per la millora de les infraestructures sanitàries a la ciutat de Barcelona, que preveu actuacions com construir nous Centres d’Atenció Primària (CAP) o fer ampliacions i reformes en centres com l’Hospital Vall d’Hebron, entre altres, tindrà un finançament de 187 milions d’euros. La majoria de les 37 actuacions en les què es concreta el conveni són obres d’ampliació, construcció o reforma estrictament d’equipaments sanitaris que està previst enllestir abans de 2020 -algunes com el CAP de Gràcia o les obres a l’Hospital del Mar ja estan en marxa- tot i que el marge per completar-les totes s’estén fins al 2023.
El conveni és fruit d’un acord entre l’Ajuntament de Barcelona i el Departament de Salut, a través del Consorci Sanitari de Barcelona -l’ens on comparteixen taula les dues institucions i on poden arribar a consensos en matèria de salut i equipaments a la ciutat– i posa especial èmfasi en atacar les desigualtats en salut a la capital catalana. «Estem davant d’un dels principals acords de mandat per una de les prioritats evidents de la ciutadania: la salut», ha assenyalat l’alcaldessa de Barcelona Ada Colau al costat del conseller de Salut Toni Comín, amb qui s’han felicitat per la feina conjunta i els esforços de cooperació per avançar en matèria de salut.
Atacar les desigualtats en salut
«Les desigualtats tenen un impacte directe en la salut», ha apuntat Colau, que ha recordat que a l’octubre es va fer un informe sobre les desigualtats en salut a la ciutat de Barcelona en què ja es va detectar en quins barris era prioritari actuar. Segons aquest informe, en 18 dels 73 barris de Barcelona les dificultats socioeconòmiques es tradueixen en problemes de salut i indicadors com l’esperança de vida varien molt en funció del barri; entre Pedralbes i Torre Baró, per exemple, hi ha onze anys de diferència en l’esperança de vida.
Dels 187 milions previstos, el 77% seran inversions en «barris prioritaris», que es concretaran en 20 actuacions. Ja en una entrevista amb aquest diari la comissionada de Salut a l’Ajuntament, Gemma Tarafa, avançava que es posaria un accent especial a Nou Barris, Ciutat Vella, Sant Martí i Sant Andreu. «Hem de ser capaços de lluitar contra les causes de les desigualtats en salut però també contra les conseqüències», ha afegit Comín.
Millores també en salut mental i atenció sociosanitària
Les principals actuacions es concentren en quatre grans àmbits: l’atenció especialitzada (71% del pressupost), l’atenció primària i comunitària (13%), l’atenció sociosanitària (11%), l’atenció a la salut mental i les addiccions (6%). Quant al primer, s’aposta per continuar amb la millora dels hospitals de la ciutat. Destaquen per exemple l’ampliació de les urgències de Traumatologia de l’Hospital Vall d’Hebron, on també s’equiparà amb nou material el Bloc Quirúrgic i la UCI i es millorarà l’Àrea Maternoinfantil. A més, s’enllestiran les noves urgències de l’Hospital del Mar i una nova maternitat, i a l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau es construirà un nou edifici de recerca.
En matèria d’atenció primària el pla inclou la construcció de 4 centres nous: el CAP Barceloneta, el CAP Fort Pienc -Eixample Dreta Sud, el CAP Badal i el CAP Parc i Llacuna del Poblenou. També es remodelaran centres com el CAP Bon Pastor, que incorporarà un espai per activitats de salut comunitària, i s’adequaran els CUAPs de Ciutat Vella i Gràcia, entre altres.
Per primera vegada un conveni d’aquest tipus inclou els centres d’atenció i seguiment a les drogodependències (CAS) amb l’ampliació del CAS Fòrum i el CAS de la Barceloneta així com els nous centres CAS Baluard i CAS Nou Barris -actualment a Barcelona hi ha 19 centres que donen assistència en l’àmbit d’atenció a les drogodependències. En salut mental destaquen nous espais dels centres de salut mental de l’Eixample, que està previst que s’integrin a les instal·lacions del CAP Manso.
En atenció sociosanitària, un àmbit en què bona part de l’activitat queda en mans d’entitats privades amb ànim de lucre -segons un informe de l’Ajuntament- destaca la previsió de construir un nou centre públic per apropar places sociosanitàries a l’Àrea Integral de Salut Barcelona Esquerra -encara no s’ha decidit la ubicació exacta- així com també la reobertura de 65 llits del Centre Fòrum i l’adequació d’un nou espai de rehabilitació ambulatòria després que fa uns mesos la comissionada de Salut denunciés que «té 150 llits tancats mentre es deriva finançament a sociosanitaris amb ànim de lucre».
Menys finançament però més esforços municipals
Dels 187 milions compromesos, la Generalitat n’aporta 116 (62%) i l’Ajuntament de Barcelona 45 (24%) mentre que els restants provenen entre d’altres d’entitats proveïdores de serveis sanitaris. El total de finançament suposa en termes comparatius menys que l’anterior conveni 2008-2015- que preveia 237 milions d’euros més 300 milions per la remodelació de l’Hospital Sant Pau. Comín ho ha justificat pel context en què es va dissenyar ja que «era situació d’expansió pressupostària», ha afegit. Preguntat per l’origen de la partida que aporta la Generalitat i si aquesta corre perill -en el context de pròrroga pressupostària actual- el conseller de Salut ha sortit al pas de la pregunta i ha assegurat que els diners compromesos ja estan compromesos tot i que no ha donat més detalls. Amb tot l’aportació que fa el consistori sí que suposa un major esforç pressupostari en relació al govern municipal de Jordi Hereu, que llavors només va dedicar-hi 16 milions d’euros, ha recordat Ada Colau. A més, com ja va informar aquest diari, del pla anterior, el conveni 2008-2015, només s’haurien finalitzat un 55% dels projectes previstos.
De moment, fora del pla i pendent que se n’aprovi la viabilitat en comissions específiques hi ha altres obres com la segona fase d’obres del Mar, el nou edifici de consultes externes de Vall d’Hebron o l’ampliació de l’Hospital Clínic així com sis o set CAPs a reformar o construir. La comissionada de Salut de l’Ajuntament, Gemma Tarafa, ha explicat que cada any es farà com a mínim una reunió de seguiment del pla que preveu el conveni 2016-2023, un pla que assegura, s’ha fet tenint en compte projeccions de població dels propers anys i els plans urbanístics. «Si cal, es reorientaran passos durant el conveni», ha assenyalat Tarafa.
Arriba l’estiu i com cada any el Departament de Salut de la Generalitat disminueix l’oferta de serveis als centres sanitaris púbics. Aquest any es tancaran de mitjana 1.800 llits d’hospital durant tot l’estiu, d’un total de 13.718 que estan operatius a tot el territori. La mesura es va començar a implementar el passat 1 de juliol i estarà vigent fins a finals de setembre.
L’any passat Salut va tancar 1.883 llits d’un total de 13.297. Això significa que el 2015 van estar en actiu el 85,9% del total dels llits i aquest any hi estaran el 86,9%.Lleida és el territori més afectat per aquesta mesura. En total estaran disponibles el 76,9% del total dels llits. Li segueix Terres de l’Ebre (79%), Catalunya Central (86,3%), Barcelona (87,1%), Girona (88,9%), Tarragona (89,3%) i l’Alt Pirineu que mantindrà el 100% dels llits oberts.
Com sempre el Departament de Salut justifica aquestes mesures per “adequar els canvis que es produeixen durant aquests mesos en la utilització dels recursos assistencials de la xarxa sanitària pública de Catalunya per part de la ciutadania”.
De fet, com a mesura per adequar l’activitat Salut ha decidit reforçar els equips de professionals. En total hi haurà 366 persones addicionals treballant, sobretot en les zones més turístiques, un 20% més que el 2015. Es reforçaran sobretot els equips d’Atenció Primària, en total hi haurà 320 treballadors addicionals, un 9% més que l’estiu passat. També es reforçarà el Sistema d’Emergències Mèdiques (SEM) amb 27 ambulàncies addicionals, i un 15% més d’hores de cobertura contractada que l’estiu passat.
“Celebrem en positiu que es tanquin menys llits”, ha valorat el portaveu de Marea Blanca Catalunya, Pep Martí, a Europa Press. Tot i així ha criticat que s’utilitzi l’estiu per tancar plantes i quiròfans, fet que considera paradoxal ja que en algunes zones augmenta el nombre de població a causa d’un increment del nombre de turistes.
Martí recorda que la xarxa publica pateix una situació de cronificació, i ha demanat a Salut que se’n recordi de reobrir els llits al setembre, ja que a Mare Blanca els consta que molts llits no es reobren de forma ràpida passat l’estiu.
Amb tot Salut assegura que aquestes mesures són adaptables a les necessitats assistencials que es produeixin per poder donar una resposta adequada i flexible en tot moment.
És un fet conegut que Catalunya és una de les regions amb unes taxes de consum de psicofàrmacs més elevades del món. Consumim antidepressius, antipsicòtics, psicoestimulants, estabilitzadors de l’estat d’ànim i, sobretot, ansiolítics. Davant d’aquests nivells de consum ens hauríem de preguntar si això es correspon amb una mala salut mental, és a dir, a si un percentatge elevat de la població que viu a Catalunya pateix algun tipus de trastorn mental. Ara bé, si la resposta fos afirmativa ens caldria plantejar-nos una segona qüestió: Els ciutadans de Catalunya estem afectats per malèvoles alteracions genètiques que ens fan vulnerables als trastorns mentals? o, estem sotmesos a extremes pressions externes, de l’entorn, que ultrapassen els nostres mecanismes adaptatius? En relació a la primera possibilitat, la de les alteracions genètiques, no hi ha prou arguments que l’avalin, més aviat cal considerar que en aquest sentit som molt similars a la resta de ciutadans del planeta, si més no als del primer món.
Ens queda, doncs, la segona possibilitat: estem sotmesos a extremes pressions externes que ens ultrapassen, és a dir, enfront de les quals els nostres mecanismes de defensa es veuen recurrentment superats? Però, quines podrien ser aquestes pressions? I, a més, aquestes pressions són més intenses que les que pateixen altres col·lectius, per exemple, els refugiats que intenten arribar a la benestant Europa?
Algú podria argumentar que a Catalunya, igual que passa a la resta de l’Estat Espanyol, hi ha moltes persones que es troben en situació d’atur perllongat i que això les col·loca en el llindar de la pobresa i l’exclusió social. Cert! I alguns irònics podrien afegir que molts ciutadans de Catalunya, els privilegiats que encara tenen feina, són sistemàticament torturats per uns serveis lamentables de transport ferroviari. Surts al matí cap a l’estació de tren, l’estatal, i no saps quina sorpresa o sorpreses et trobaràs. A vegades, agafar el tren és un viatge al desconegut.
Atur, pobresa, pèssims transports públics, embussos de trànsit, incertesa política, etc. són tots ells factors que poden desestabilitzar el més equilibrat, però, justifica tot això que s’hagi arribat a un estat de psiquiatrització de la vida quotidiana?
Alguns, molts metges de primària i també molts professionals de la salut mental ho posen en dubte i per això, un grup de metgesses i metges d’atenció primària han elaborat un document valent, ètic i necessari. El document porta el títol: Atenció a les persones amb malestar emocional. I afegeix un subtítol: Relacionat amb condicionants socials a l’atenció primària de salut.
El document va ser presentat el dia 31 de maig a Barcelona i va comptar amb la participació de les doctores que van liderar el projecte: Maria José Fernández de Sanmamed, Elena Serrano i Francesca Zapater. En el pròleg, signat per la Dra. Ana Vall-Llosera, presidenta del Fòrum Català d’Atenció Primària (FoCAP), es diu el següent: «El malestar emocional de causa social requereix un abordatge des dels recursos comunitaris, essent l’atenció primària i els serveis socials els àmbits més propers a la població, més coneixedors de les seves realitats i amb capacitat d’una intervenció més integradora i també més eficient».
No puc estar més d’acord amb les paraules de la Dra. Ana Vall-Llosera ja que, en efecte, el professional de l’atenció primària és el que millor coneix la persona que consulta, té la seva història memoritzada ja que, sovint, l’acompanyarà al llarg de molts anys de la seva vida i, per tant, sap diferenciar quan un patiment emocional és la manifestació d’un hipotètic trastorn mental i quan és l’expressió d’una crisi provocada per l’atur, la pobresa o l’exclusió social.
El document dóna diverses opcions d’intervenció no vinculades a l’ús de psicofàrmacs. Una d’elles és la prescripció social, entesa com la capacitat dels sistemes sanitari i social per promoure l’accés a recursos de suport de la comunitat per atendre problemes diversos i per promoure la salut.
Actualment existeixen experiències en alguns països, com el Regne Unit, en els que la prescripció social està integrada a l’Atenció Primària a través de vincles entre el sistema sanitari i el sistema social que ajuden a enfortir els lligams amb la comunitat. A casa nostra també hi ha experiències que estan demostrant la seva bondat i eficàcia. És el cas del barri de la Mina, a Barcelona, de Sabadell Sud o de Sant Feliu de Llobregat.
I és que, efectivament, el suport social ja sigui fent tasques de voluntariat, grups de dinamització social o grups de ballteràpia són menys costosos, més eficaços i no tenen efectes secundaris.
