Just Deploy It!

Etiqueta: Atenció Primària

  • Professionals de primària reivindiquen que es reforci el personal dels CAP

    Més de 500.000 persones s’han visitat en un Centre d’Atenció Primària en els darrers set dies, coincidint amb l’epidèmia gripal. «La població consulta cada vegada més per situacions que no requereixen visita mèdica. La grip i els refredats, tret d’excepcions en són un exemple», diu Ana Vall-llosera, presidenta del Fòrum Català d’Atenció Primària i metgessa de família al CAP Bon Pastor. «A més, el fet que les empreses exigeixin la baixa o justificant mèdic des del primer dia que un treballador falta sobrecarrega l’atenció primària de manera inútil i genera en la població l’hàbit de consultar davant qualsevol malestar. En altres països  les absències curtes per malaltia les justifica el treballador», afegeix.

    La situació però ha topat aquest any amb una diferència respecte als hiverns anteriors: l’epidèmia de la grip ha coincidit aquest any amb el Nadal, quan prop de la meitat dels professionals dels ambulatoris són de vacances i no es cobreixen amb suplències. «On està la seguretat d’un pacient quan el metge de família ha de veure durant el seu torn 40 o 50 pacients?», es pregunta Òscar Pablos, secretari d’Atenció Primària ICS del sindicat Metges de Catalunya i metge de família al CAP Sant Quirze del Vallès.

    «S’han tancat agendes de cita prèvia en molts CAP durant aquests dies per atendre més urgències i domicilis amb el personal que no era de vacances», relata una metgessa d’un CAP de Nou Barris. Com a conseqüència, explica, s’ha produït un augment de demora en les agendes de tots els professionals perquè s’han blindat les agendes de cita prèvia. Així mateix els darrers dies també s’ha desbordat el nombre de visites del metge a domicilis, duplicant o triplicant en alguns casos les xifres habituals.

    Diversos professionals de primària consultats per aquest diari coincideixen a destacar que en aquest període els CAP han estat amb menys personal de què requereix per diversos motius. Apunten a les retallades de personal dels últims anys i la manca de substitucions i a una falta de previsió d’un contingent de personal mínim en un moment en què per contra sí que es preveia l’arribada de la grip. A més, però, apunten que el fet que aquest diumenge hi hagi oposicions de l’ICS i que el límit per gaudir de les vacances pendents sigui també el 15 de gener ha fet que molts professionals hagin agafat vacances aquests dies, fet que ha agreujat la situació.

    Reforços sobretot als hospitals però no als CAP

    Salut aconsellava fa unes setmanes trucar al 061 perquè sigui aquest servei el que indiqui a quin tipus de centre cal anar i recordava que el 64% de les urgències hospitalàries es podrien haver resolt en un ambulatori. «Potser sí per la complexitat de la urgència però a l’ambulatori pot ser que no et donin hora fins al cap de cinc o sis dies», explica a aquest diari Òscar Pablos, de Metges de Catalunya. Davant d’això, diu, el ciutadà pot decidir anar-hi de forma espontània i «l’agenda del metge es converteix en una llista amb 20 visites amb cita prèvia més les espontànies que ha d’anar veient».

    «El problema és que els serveis de primària no estan reforçats i per tant s’han de posposar agendes per atendre més urgències», es queixava aquest dimarts una professional. Segons Pablos el problema, però, no és la grip, és la dificultat de drenatge de pacients per la falta de recursos. «Als hospitals veuràs gent als passadissos, als CAP les sales d’espera plenes», diu. «Primària és un got que ja és ple i quan la grip arriba es desborda», afegeix.

    «Es prenen mesures sobre la marxa d’augment del personal d’urgències de l’hospital, quan veient les xifres d’urgències i domicilis que està fent l’atenció primària, i el fet que van a l’hospital persones que podrien ser ateses a l’atenció primària, el que caldria reforçar, i molt, és el personal de l’atenció primària», argumenta Ana Vall-llosera.

    «La situació era previsible»

    Diversos metges retreuen que malgrat que «la situació era previsible» no s’hagi fet una planificació adient. Què proposen metges de primària? Diversos professionals consultats per aquest diari, de CAP sobretot de Barcelona però també d’altres províncies, suggereixen mesures com ara poder tenir agendes especials per aquests dies o oferir als treballadors ampliar els seus horaris a canvi de poder gaudir d’algun dia en un període menys exigent. Així mateix, apunten també a la necessitat que cada professional es gestioni la seva agenda.

    Salut vol esperar a tenir un diagnòstic «precís»

    Segons les previsions de Salut, els serveis sanitaris afronten la setmana que ve el pic més alt d’activitat de l’epidèmia de la grip que des de fa prop de quatre setmanes s’ha fet notar a les urgències de molts hospitals catalans, que es troben col·lapsades, i als centres d’Atenció Primària, desbordats.

    Des de Salut asseguren, però, que el problema a les urgències dels hospitals no es resol només amb més recursos. «Es resol amb un diagnòstic molt més precís», va dir el conseller de Salut Toni Comín fa uns dies en roda de premsa per justificar el Pla Nacional d’Urgències amb el qual treballa el seu departament i que està previst que es presenti a finals del primer trimestre d’enguany. «L’avaluació d’aquest pla, però, no podrà fer-se fins al cap de dos o tres anys, no es podrà fer l’hivern que ve», matisava. De moment, està previst que durant aquest mes s’activi una comissió de seguiment que avaluarà diàriament l’activitat i les incidències de les urgències a Catalunya.

  • Els hospitals de l’ICS atenen una mitjana de 2.000 urgències diàries durant l’epidèmia de grip

    L’activitat gripal continua augmentant a Catalunya. L’epidèmia ha provocat que en els darrers set dies hospitals catalans de la xarxa pública hagin atès, almenys, 27.491 urgències, recaient més de la meitat d’aquestes en els vuit hospitals de l’Institut Català de la Salut: Vall d’Hebron, Bellvitge, Germans Trias i Pujol (Badalona), Arnau de Vilanova (Lleida), Viladecans, Joan XXIII (Tarragona), Verge de la Cinta (Tortosa) i Josep Trueta (Girona). Concretament, els professionals de l’ICS han atès entre el 5 i l’11 de gener 14.138 urgències, de les quals un 18% han estat pediàtriques. El total d’urgències ateses en aquests dies però no es pot conèixer i Salut només disposa, de moment, de les dades dels hospitals de l’ICS i d’alguns altres hospitals de la xarxa pública, com ara el Clínic (2.442), el Taulí (2.491 urgències) o el Moisès Broggi (1.370) però no de tots.

    Mentre que el nombre d’urgències en aquests vuit hospitals ha disminuït respecte a la setmana anterior, l’activitat als Centres d’Atenció Primària de l’ICS (la immensa majoria) ha augmentat gairebé un 2% amb més de 500.000 visites mentre que l’increment encara ha estat més gran als centres d’atenció continuada (Centres d’Urgències d’Atenció Primària i Punts d’Atenció Continuada), on s’han atès 58.931 visites, el que suposa un 15,9% més que la setmana anterior. A més, el 061 CatSalut Respon ha atès 34.127 consultes.

    Així les últimes dades del Pla d’informació de les infeccions respiratòries agudes a Catalunya, que recull dades sobre la temporada gripal, l’activitat continua augmentant i es passa d’un «nivell d’activitat baix» a «un nivell moderat». Concretament, durant la setmana del 2 al 8 de gener, els casos de grip han augmentat fins a arribar als 343,96 per 100.000 habitants. Des de l’inici de la temporada 87 persones han hagut de fer un ingrés «greu», tots ells per virus gripal A.

    Els CAP «funcionen molt per sobre de la seva capacitat real»

    En l’actual epidèmia de grip, els CUAP i PAC estan atenent un 23% més dels pacients habituals i els CAP funcionen molt per sobre la seva capacitat real», avisa en un comunicat de Metges de Catalunya el secretari d’Atenció Primària del sindicat Òscar Pablos. Tanmateix, critica Pablos, el Pla Integral d’Urgències (PIUC) per a aquest hivern no especifica cap partida per a l’atenció primària, mentre els hospitals disposen de 14 milions d’euros i l’atenció sociosanitària de 2,7.

    Davant d’aquesta situació el sindicat mèdic reclama un major finançament per reduir la sobrecàrrega dels professionals i millorar les condicions assistencials «perquè els pacients puguin accedir amb facilitat als metges de família i pediatres, i aquests disposin del temps òptim, real i necessari per atendre’ls». Segons el sindicat, els pacients es troben amb greus dificultats per aconseguir una visita programada amb el seu metge o pediatra i això converteix l’agenda del professional en un desafiament.

    Segons les previsions de Salut, els serveis sanitaris afrontaran la setmana vinent el pic més alt d’activitat de l’epidèmia de la grip, que ja és en la seva tercera setmana. Davant la situació als principals hospitals catalans de la xarxa pública, Salut aconsellava fa unes setmanes trucar al 061 perquè sigui aquest servei el que indiqui a quin tipus de centre cal anar i recordava que el 64% de les urgències hospitalàries es podrien haver resolt en un ambulatori. Com a mesura de prevenció recomanen rentar-se les mans de manera regular.

  • Perquè som impuntuals i no agafem el telèfon

    La primera enquesta general de satisfacció als usuaris d’atenció primària de l’any 2003 va detectar quatre problemes:

    1) Mala resposta telefònica

    2) Manca de puntualitat de la visita concertada

    3) Problemes d’informació

    4) Inadequada resposta d’urgències

    En les enquestes successives no se’n van afegir d’altres i fins i tot se’n van resoldre dos: els problemes d’informació i d’urgències.

    Sorprèn que s’hagin solucionat les deficiències vinculades a les inversions més costoses i que persisteixin els problemes organitzatius. La informació ha millorat amb la implantació de la història clínica compartida (HC3) que vincula els centres entre sí i la ciutadania. De la mateixa manera, l’extensió a tot Catalunya de la gestió de les urgències d’atenció primària per part del 061 i la creació de nous centres d’urgències d’atenció primària ha millorat l’atenció urgent.

    Però seguim sense donar una bona resposta telefònica i som impuntuals amb les visites concertades. Aquests són uns problemes que no es resolen amb inversions. Ho demostra la seva persistència durant les vaques grasses del període de govern tripartit.

    El nostre sistema sanitari està poc preocupat per l’opinió dels usuaris. El CatSalut només demana que els metges de família ofereixin una cita en menys de 48 hores i que apliquin unes determinades guies clíniques i de prescripció farmacològica. Aquest context porta a tenir uns metges ocupats en clicar l’ordinador i uns administratius concentrats en intercalar visites.

    La inadequada resposta telefònica i la impuntualitat de les visites no és només una conseqüència de les polítiques del CatSalut, també reflecteix una manca de lideratge directiu d’atenció primària. El discurs «empresarial» imperant ha portat a què els directors i gerents estiguin més preocupats en complaure el contracte del CatSalut que en respondre a les necessitats dels seus pacients.

    No deixa de ser irònic que el discurs «empresarial» ens porti a l’immobilisme i a desatendre el veritable «client». A casa nostra els horaris i els torns de treball segueixen inèrcies ancestrals. Els esmorzars del personal es produeixen a l’hora de màxima afluència d’usuaris. Les revisions anuals rutinàries de pacients crònics acaben generant cinc o sis visites, quan es podrien fer d’una sola vegada. Donem la mateixa prioritat a una vista mèdica que a una qüestió administrativa. Desaprofitem moltes de les possibilitats de servei que ofereixen el telèfon i el correu electrònic. La llista de possibilitats d’innovació i de millora de l’eficiència a l’atenció primària és inacabable. Només cal organitzar l’equip posant-se en la pell de l’usuari.

    Hem de gestionar l’experiència del pacient que precisa i rep els nostres serveis. Calen uns directius, que malgrat complir amb les prioritats del CatSalut, es preocupin perquè l’atenció a la població assignada sigui més eficient, segura i de qualitat. Només cal que sàpiguen escoltar als usuaris i als professionals. La majoria d’innovacions organitzatives sorgeixen dels mateixos implicats.

  • No cal seguir telefònicament els pacients crònics

    El seguiment telefònic de pacients crònics complexos en el nostre entorn no ha millorat els resultats del servei que presten habitualment els equips d’atenció primària. Abans d’implementar innovacions organitzatives en l’atenció a la cronicitat cal comprovar la seva eficàcia. Un reduït grup de professionals d’atenció primària vam viatjar a Anglaterra per conèixer innovacions en el maneig dels pacients crònics. Vam aprendre que tots els projectes perseguien un triple objectiu: més satisfacció, més salut i menys costos. Consideraven que si els pacients seguien els tractaments i els controls marcats per les guies de pràctica clínica, tindrien menys descompensacions, el que vol dir més salut, per tant estarien més satisfets amb el servei que rebien i gastarien menys recursos sanitaris. La millor salut els permetria seguir a casa estalviant ingressos hospitalaris o visites a urgències per descompensacions.

    Dins dels molts projectes liderats pels Kings Fund que vam visitar, ens va impressionar l’immens «call center» de Birmingham: un regiment d’infermeres seguien telefònicament els pacients crònics dins d’un modern edifici tecnològic. Cada una d’elles vigilava estretament un reduït nombre de pacients. Volien identificar necessitats socials i sanitàries no cobertes i promoure un millor compliment dels tractaments i dels controls marcats pels equips assistencials que els atenien presencialment. Els directius del projecte estaven especialment orgullosos de la costosa inversió que aconseguia uns espectaculars índexs de satisfacció dels usuaris.

    Al tornar a Barcelona vam intentar aplicar la mateixa estratègia al meu petit equip d’atenció primària. Vam utilitzar la beca de final de residència d’un metge de família per fer un seguiment telefònic estret d’una mostra de pacients crònics complexos i comparar-ho amb un grup similar de pacients que només rebia l’atenció ordinària. Malauradament l’avaluació rigorosa de les dues experiències va tenir uns resultats decebedors.

    Ni el Call centre de Birmingham ni el seguiment telefònic de Barcelona van aconseguir millores en la salut subjectiva dels pacients ni reduir ingressos hospitalaris ni visites a urgències. Per aquest motiu ambdós serveis han estat discontinuats. Ambdues experiències ens mostren que no és cert que com més coses fem, millor. En aquest cas, el seguiment telefònic no aportava res a l’atenció que ja rebien dels seus equips d’atenció primària. És evident que «les bones idees» i les propostes innovadores, només han d’aplicar-se de forma universal quan han demostrat uns resultats favorables. Molts dels objectius i projectes del CatSalut adreçats a pacients crònics haurien de revisar-se des d’aquesta perspectiva crítica. Promoure activitats no avalades per l’evidència promou un malbaratament de recursos i molesta innecessàriament als pacients. En un temps de recursos tan limitats, és més important que mai adreçar els esforços a les accions que efectivament poden reportar el triple benefici: salut, satisfacció i menys costos.

    Per altra banda, hauríem d’anar abandonant aquest sistema paternalista, massa centrat en la guia clínica i els objectius fixats de forma jeràrquica. Hem de caminar cap a un model d’atenció més igualitari, que estigui més centrat en el pacient que en la guia. Els esquemes assistencials han de ser més flexibles. Han de permetre la participació activa del pacient en les decisions sobre el tractament i el seguiment. Els pacients «empoderats» han d’autoresponsabilitzar-se molt més de les seves patologies.

  • Què hi ha al darrere de la saturació de les urgències? 

    De manera cíclica, des de fa temps, llegim a la premsa notícies sobre el col·lapse dels serveis d’urgències hospitalaris. El problema no es produeix des de les retallades, tot i que aquestes l’han empitjorat. És un problema estructural del nostre sistema sanitari, i fins que no s’abordin reformes estructurals, no hi trobarem la millora. Any rere any s’anuncien mesures per evitar el col·lapse, la majoria dirigides a canvis o ampliacions dels mateixos serveis d’urgències. Tanmateix, any rere any, es repeteix la mateixa situació.

    En una entrevista a La Sexta, Rafael Bengoa, exconseller de salut del govern basc, exassessor de l’OMS i del president Obama, deia que el nostre sistema sanitari havia de fer front a un canvi de model. El nostre, que se sustenta en els plantejaments de fa trenta anys, no serveix per a les actuals característiques demogràfiques i de malalties cròniques de la població. Una de les coses que proposava era treure pes als recursos hospitalaris per traslladar-los a l’atenció primària i a l’atenció social en l’entorn de la comunitat. Bengoa també deia que els serveis d’urgències són la part més cara del sistema i donava xifres: es podrien reduir en un 30% si hi haguessin serveis suficients a domicili, sanitaris i socials.

    Si es treballés des d’aquesta perspectiva, es podria trobar el desllorigador de la saturació dels serveis d’urgències. Les retallades pressupostàries imposades l’any 2010 eren un bon moment per fer canvis estructurals. No obstant, es va prendre el camí contrari: s’ha pronunciat la distància pressupostària, i per tant dels serveis, entre l’atenció primària i l’hospitalària, en contra de moltes opinions que recomanaven precisament fer-ho al revés. A casa nostra, en els últims anys s’han perdut uns 3.000 professionals de l’atenció primària i s’han tancat uns 60 punts d’atenció continuada dependents d’aquesta. Les decisions tenen les seves conseqüències i una d’elles, és la saturació dels serveis d’urgències dels hospitals.

    Una història real que he conegut en el meu entorn és molt il·lustrativa. Es tracta d’un senyor afectat per una malaltia degenerativa en estat avançat i amb mal pronòstic a curt termini. És a casa seva cuidat per la seva família. Un dissabte a la tarda va caure i es va fer un trau al cap. L’esposa va trucar al servei de teleassistència per demanar si el podien anar a curar. Es va desplaçar al domicili una ambulància amb dos sanitaris. En veure l’estat del senyor van opinar que el millor era dur-lo a l’hospital. Sorpresa! La senyora només demanava que el curessin, no que el traslladessin. La resposta va ser: «segons el protocol l’hem de portar a un hospital». Portar-lo a l’hospital era treure’l de casa, avisar la família, esperar en una llitera, desorientar-se, etc. Davant la insistència de l’esposa el van deixar a casa.

    Ens podem imaginar una altra manera d’atendre aquesta situació: que hi hagués un telèfon de serveis primaris, que l’esposa hagués parlat amb un professional de proximitat, acostumat a atendre als domicilis, que s’hagués dedicat el temps necessari per esbrinar el què passava i el què es demanava i que s’hagués desplaçat una infermera per fer la cura. I en cas de necessitat sempre es podria avisar una ambulància després de la valoració en el domicili.

    Hi ha diferències entre les dues respostes. La primera és estandarditzada; la segona té en compte la situació d’aquell malalt concret i les seves preferències. Amb la primera, el pacient i la família no se senten compresos; amb la segona se senten acollits i atesos. Amb la primera, s’hauria contribuït a saturar un servei d’urgències hospitalari; amb la segona es resol el problema en l’entorn del pacient. La primera porta el malalt al centre assistencial; la segona porta l’assistència allà on és el malalt. La primera és cara; la segona és barata.

    La millora i la sostenibilitat del sistema sanitari públic no depèn només del fet que es recuperin els milions d’euros que ha perdut (uns 10.000 a nivell d’estat, 1.000 a Catalunya), sinó de què es facin canvis en el model capaços de donar les respostes més adequades a les actuals necessitats. Exemples en tenim. A Suècia, per exemple, s’estan tancant hospitals i invertint en serveis primaris i comunitaris. Seguir posant diners als hospitals, als serveis d’urgències i a l’alta tecnologia no és la millor manera d’assegurar el futur del nostre sistema i no és tampoc la millor manera d’atendre les necessitats d’una part important de la població. Cal repensar els serveis d’atenció continuada i urgent, la via d’accés i la dotació de personal des de la valoració ajustada de les demandes i necessitats i amb la intervenció més adequada al menor cost. Unes decisions basades en aquestes premisses tindrien el seu efecte en els serveis hospitalaris que se centrarien de manera més efectiva en l’atenció a les persones que realment se’n poden beneficiar.

    Les persones amb malalties avançades no són l’única causa de la saturació dels serveis d’urgència, evidentment. N’hi ha d’altres, com les consultes per patologies lleus o les limitacions dels centres d’atenció primària, de les quals en podem parlar en noves ocasions.

  • Tres claus sobre el col·lapse a les urgències dels hospitals

    Per què estan col·lapsades les urgències dels hospitals catalans? Diversos treballadors consultats per aquest diari asseguren que una part de la saturació s’explica per la reducció de personal arran de les retallades que ha patit el sistema sanitari. Per la seva banda, els experts apunten, a més de l’ajust pressupostari, a les necessitats complexes dels malalts crònics (que cada vegada són més a les urgències) i de la infravaloració de l’atenció primària.

    Mentre els serveis d’urgències dels centres d’atenció primària segueixen sent desconeguts per a molts pacients, el col·lapse en els grans hospitals s’ha aguditzat en les últimes setmanes. Com que no hi ha llits lliures, el drenatge de pacients que han d’ingressar des d’urgències s’allarga més del compte, de manera que pacients esperen sovint als passadissos més de 24 hores a ser traslladats a planta. Això passa, per exemple, tant a l’Hospital Vall d’Hebron com al Parc Taulí de Sabadell, on tot i que els centres es troben en plena ocupació -en aquests moments no hi ha llits tancats- hi ha un problema de drenatge.

    El Taulí, el Mar o el Clínic: desbordats de feina

    «La setmana anterior al dia de Nadal els pacients gairebé doblaven la capacitat d’algunes sales d’urgències», denuncia Carlos Llorca, treballador de l’Hospital Parc Taulí de Sabadell, sobre el servei. «Falten lliteres, cadires, oxigen, material i els pacients esperen fins a 5 i 6 hores i poden passar-se 5 dies en una llitera», explica.

    Davant d’aquesta situació, comenta aquest portalliteres, és difícil protegir la intimitat del pacient perquè «hi ha més passadissos que biombos«. El Taulí té una població de referència de 400.000 persones i el 2015 va atendre 134.828 urgències.

    Com el Taulí, els serveis d’altres grans hospitals també es troben desbordats, com l’Hospital del Mar. En aquest centre, situat al passeig marítim de Barcelona i que té població de referència dels districtes de Ciutat Vella i Sant Martí, les visites a urgències el 2015 van ser 96.691.

    Els treballadors han trobat en les xarxes socials una finestra de denúncia de la saturació de les seves urgències. Segons dades recollides en el compte @UrgenPSMar, el 26 de desembre hi havia a les Urgències del Mar 113 pacients i denunciaven que les ambulàncies no podien descarregar, que havia boxes quadruplicats i lliteres pels passadissos. Precisament aquest mes de desembre havien de completar-se les obres d’ampliació de les urgències, que es van reprendre el 2015 després de quatre anys aturades per les retallades, tot i que no estaran a punt fins al primer trimestre de l’any que ve.

    A l’Hospital Clínic, expliquen infermeres d’urgències, físicament no hi ha espai per a tenir pacients en els passadissos. Obren algunes sales en funció de l’afluència i de si hi ha llits o no, però no sempre són espais adequats per al pacient. «No són àrees preparades per atendre al malalt perquè no tenen material i la medicació tampoc hi és, però hi ha gent que es pot passar dies en aquestes sales», assegura. El 2014 el Clínic va registrar 109.054 visites a urgències.

    Vall d’Hebron: l’hospital amb més visites a urgències

    La situació a Vall d’Hebron, l’hospital públic que assumeix més pacients a urgències -el 2014 van passar-hi 187.039 persones-, ha portat la Federació d’Associacions de Veïns i Veïnes de Barcelona (FAVB) a denunciar-ho davant el Síndic de Greuges, que ha obert una investigació d’ofici. En aquest hospital la presència de malalts als passadissos de les urgències no és un fet puntual, segons denuncien els veïns i veïnes.

    Marta Rubies és una infermera d’urgències que s’ha sumat a les protestes veïnals. Segons explica a El Diari de la Sanitat, els últims dies s’han trobat amb molts malalts més de 48 hores en una llitera en els passadissos. «Hospitals de menor nivell no tenen capacitat per assumir pacients i no hi ha llits disponibles. Les infermeres tenim molta pressió, tenim els pacients disgregats pels passadissos, és un patir i genera molt estrès i esgotament», diu.

    A més, denuncia, «per poder donar cobertura agafen gent que acaba de sortir de la carrera, amb poca experiència i amb contractes precaris». Segons Rubies tot això «és conseqüència de la retallada als pressupostos des del 2010 perquè tanquen les urgències dels ambulatoris i qualsevol ciutadà que es troba malament no sap on acudir». Amb tot, la directora assistencial del centre, Ana Ochoa de Echagüen, assegurava el mateix dia de la protesta que «no hi ha col·lapse».

    Tècnics sanitaris consultats per aquest diari coincideixen en aquest diagnòstic. El problema sempre hi ha estat, diuen, però amb la crisi el sistema s’ha tensionat i la vàlvula d’escapament per molts pacients són les urgències. “Si vas al teu ambulatori i no et donen cita per visitar-te per unes angines fins al cap de tres dies vas a urgències”, cita com a exemple un tècnic. “Si ets gran, tens 80 anys i truques al 061 per algun motiu és probable que acabis ingressant. El perfil de persona gran, que avui viu més però presenta més problemes crònics, és el pacient que realment col·lapsa el sistema”, diu. Per ell, la solució passa per un replantejament de model que s’adeqüi més a la societat actual. Això requereix, al seu parer, més educació sanitària però alhora més organització entre els diferents nivells assistencials i més recursos per a la primària.

    Atenció Primària: clau per desencallar les urgències

    L’exdirector assistencial de la Vall d’Hebron, Pep Martí, sosté que la millora de les urgències dels hospitals no està només en els centres, sinó també en els ambulatoris. En aquest sentit, Martí opina que «molts pacients que arriben a urgències segurament no haurien arribat si haguessin pogut tenir un bon control de les seves patologies cròniques» i apunta que «són aquests pacients els que col·lapsen realment els ingressos».

    Una dona és tractada en un CAP. / Ajuntament de Barcelona
    Una dona és tractada en un CAP. / Ajuntament de Barcelona

    En la mateixa línia s’expressa Cesca Zapater, del Fòrum Català d’Atenció Primària (FoCAP). «En les plantes d’ingrés hi ha una quantitat de gent gran molt malalta important però un ingrés no té perquè ser sempre l’opció més adequada». «Si tinguessin un suport a casa potser no anirien a l’hospital, no caldria», explica. Segons ella, el model actual tendeix a «ingressar-tot». «Vivim en un món marcat per l’intervencionisme, la medicalització i l’hospitalocentrisme», critica.

    No obstant, per Zapater el col·lapse de les urgències és multifactorial. Recorda que abans de les retallades pressupostàries ja havia col·lapse. La solució passa, diu, per preguntar-se per què hi ha tanta gent que utilitza el servei d’urgències de manera inadequada. I és que, segons Zapater, la meitat de les persones que van a les urgències dels majors hospitals no requereixen atenció hospitalària ja que podrien tractar-se en els centres d’atenció primària, ja sigui des d’un CAP o a les seves urgències. Això té a veure, segons ella, amb la cultura hospitalària, la necessitat d’immediatesa i l’expectativa que a l’hospital poden resoldre millor la urgència que des d’un CAP.

    Un Pla per millorar l’atenció urgent

    El 2015 els hospitals de la xarxa pública de Catalunya van atendre gairebé tres milions i mig de visites a urgències, amb una mitjana de 8.784 ingressos diaris, segons dades de l’Institut d’Estadística de Catalunya. Ara bé, segons la memòria del Servei Català de la Salut (CatSalut) del mateix any, un 63,8% d’aquests pacients van acudir al servei urgent encara que no presentaven un risc vital o una urgència. Segons la memòria, l’espera d’atenció a urgències i la insatisfacció d’assistència va ser un dels principals motius de reclamació en els hospitals encara que no s’especifiquen els expedients per aquest motiu concret.

    Davant la situació als principals hospitals catalans de la xarxa pública, Salut aconsellava divendres passat trucar al 061 perquè sigui aquest servei el que indiqui a quin tipus de centre cal anar. Després de donar la xifra que el 64% de les urgències hospitalàries es podrien haver resolt en un ambulatori, el conseller de Salut, Toni Comín, va fer una crida a donar conèixer els serveis d’urgències dels centres d’atenció primària.

    A més, la situació de les urgències catalanes podria tensionar-se més davant l’arribada d’una epidèmia de grip en els pròxims dies. Mentrestant, el Pla Nacional d’Urgències dissenyat per Salut no es presentarà fins al primer trimestre de 2017 i serà a partir de gener quan s’activarà una comissió de seguiment que avaluarà diàriament l’activitat i les incidències de les urgències a Catalunya.

  • Un Pla pilot busca millorar l’Atenció Primària i Comunitària del Litoral Mar

    L’àrea integral de salut de Litoral Mar, als districtes de Ciutat Vella i Sant Martí, compta amb 14 centres d’atenció primària, un hospital i un sociosanitari. Amb aquest Pla pilot de millora de l’Atenció Primària i Comunitària es vol millorar l’assistència a cinc d’aquests centres, situats a la Barceloneta, el Gòtic, la Vila Olímpica, el Besòs i Ramon Turró. L’Ajuntament de Barcelona i el Departament de Salut tenen previst implantar-lo el 2017 i atendre a quasi 120.000 persones.

    L’objectiu del Pla és reforçar la qualitat i la centralitat de l’Atenció Primària i Comunitària en el sistema sanitari, segons les demandes fetes pel Departament de Salut, la població i els professionals mèdics. Està previst millorar l’accés telefònic i presencial a metges de família i a especialistes i també l’accés a les proves diagnòstiques. Amb tot això, es vol reduir el temps d’espera dels pacients. Una altra de les millores previstes són a nivell organitzatiu dels equips i de la continuïtat assistencial per part dels professionals.

    De moment, però, es tracta d’un pla pilot que començarà l’any que ve de manera inicial a cinc centres. Si funciona, a partir del 2018 s’estendrà a altres centres d’arreu de Catalunya.

     

  • Sensibilitat i realitat: Atenció Primària i Comunitària

    L’establiment d’unes bases per al desenvolupament de l’atenció primària i comunitària per part del Departament de Salut, amb el compromís d’elaborar una estratègia específica abans de la pròxima Setmana Santa, és una bona notícia. I com que sense recursos les millors intencions són això només, intencions, resulta imprescindible disposar-ne.

    Dedicar 65 milions d’euros durant els cinc anys que vénen al finançament complementari dels equips d’atenció primària no és gaire. En aquestes mateixes planes del Diari de la Sanitat, Francesca Zapater els ha titllat de la xocolata del lloro. Tot i que, en absència d’un càlcul detallat de les necessitats que es podrien satisfer amb aquesta limitada quantitat, una reivindicació adient fóra una millor especificació del cost dels recursos necessaris. Una especificació que fóra bo que desenvolupés l’estratègia anunciada.

    Així, no obstant, convé no menystenir l’establiment de prioritats associades a la precarietat econòmica i social. Es tracta d’un criteri polític que reflecteix una idea de la justícia que compartim plenament. També, perquè l’indicador socioeconòmic compost que s’utilitzarà en l’assignació de recursos financers comporta una redistribució potencialment més ajustada. Com que es tracta de criteris aplicables sigui quina sigui la quantitat que finalment es pugui destinar a l’atenció primària, la seva pertinença no és en absolut menyspreable. Ni que calgui incrementar el volum dels recursos econòmics de la sanitat pública o millor dit, dels que es destinen a l’atenció primària i comunitària que, òbviament, també augmentarien amb una redistribució dels actuals. Perquè moltes són les polítiques que influeixen sobre la salut de les persones i les poblacions, més enllà de les estrictament sanitàries.

    Els autors de la nova fórmula alerten precisament d’algunes limitacions que tenen a veure amb la dificultat d’introduir activitats comunitàries i intersectorials. Limitacions que algunes iniciatives del Departament de Salut, com el Pla Interdepartamental de Salut Pública (PINSAP) i el COMSalut -en una etapa molt preliminar, encara- podrien ajudar en la pràctica a reorientar el sistema sanitari en la direcció adequada, tot reduint els desequilibris entre l’atenció especialitzada i la primària, la poca influència de la salut pública o l’intervencionisme desaforat que ens ha col·locat entre els països que més medecines consumim, amb la iatrogènia que això comporta.

    El desenvolupament del PINSAP, que compromet el govern de Catalunya a implementar polítiques públiques saludables de forma intersectorial i participativa, facilitaria treure millor partit als recursos complementaris de la primària. Dedicar molt de temps i recursos a les activitats clíniques preventives per al control de l’excés de colesterol, de la hipertensió arterial o de l’osteoporosi, i, no diguem, de l’excés de pes i de l’obesitat acostuma a resultar ineficient i poc equitatiu, en absència d’intervencions sobre les condicions de vida de la ciutadania de manera que els hi sigui més fàcil l’adopció de comportaments saludables.

    Altrament, als serveis sanitaris, inclosos els de l’atenció primària i els de la salut pública, que són els més orientats a la comunitat, els costa molt reorientar les seves activitats, deixar de fer algunes intervencions que no aporten valor sanitari, com remarca el projecte ‘ESSENCIAL’ o resulten poc pertinents per a les necessitats locals; els cal adaptar la seva organització a les prioritats compartides amb la població de les respectives àrees bàsiques de salut (ABS) i proporcionar aquelles prestacions localment més necessàries, més enllà de generalitzacions uniformadores. Són reptes que vol superar el COMSalut, on els equips d’atenció primària i els dispositius locals de salut pública implicats assagen intervencions i procediment eficaços que podrien generalitzar-se al conjunt del sistema.

    Un plantejament més global que també serviria per a millorar algunes altres limitacions del nou criteri de finançament que convé no oblidar. Com ara que, en tractar-se d’una mesura de la població de residència a l’ABS, les persones més necessitades no se’n beneficiaran si no van al CAP. Es tracta d’una situació més freqüent del que ens sembla, o en aquest mateix sentit, que a les àrees bàsiques més privilegiades hi resideixen persones en situacions desfavorides. Finalment, i atès que unes quantes de les 25 ABS ja formen part del COMSalut, potser convindria convidar la resta a integrar-s’hi i millorar així l’equitat i l’eficiència social del seu treball.

     

     

    Andreu Segura Benedicto (Barcelona, 1950) és doctor en Medicina. Especialista en Salut Pública. Epidemiòleg i oficial de salut pública de l’administració sanitària pública des del 1978 amb diverses responsabilitats: Estadístiques vitals i el Butlletí Epidemiològic de Catalunya; Programa de prevenció i control de la Sida; Programa de recerca i formació en Salut Pública; Coordinació del projecte AUPA Barceloneta; Secretaria de la comissió interdepartamental de Salut Pública (PINSAP) i Coordinació executiva del projecte COMSalut (Comunitat i Salut). Director de l’Institut Universitari de Salut Pública mentre existí i professor titular de Salut Pública de la Universitat de Barcelona fins al 2003, ha estat professor associat del Departament de Ciències Experimentals i de la Salut de la UPF amb el qual segueix col·laborant. Fundador i primer president de la Sociedad Española de Epidemiología ha presidit també la Societat de Salut Pública de Catalunya i de Balears i la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria. Fou distingit amb el premi a l’excel·lència del Col·legi de Metges de Barcelona (2006) amb l’Encomienda de la orden civil de sanidad per part del Ministerio de Sanidad (2007) i amb la medalla Trueta al mèrit sanitari de la Generalitat de Catalunya( 2015).

    Amando Martín Zurro (Valladolid 1945) és doctor en Medicina i Cirurgia. Especialista en Medicina de Família i Comunitària i Medicina Interna. Director de la càtedra Docència i Investigació en Medicina de Família (UAB 2001-2007). Coordinador General del Programa de Medicina de Família i Comunitària de Catalunya (1995-2008). Co-Director del Pla d’Innovació d’Atenció Primària i Salut Comunitària del Departament de Salut (2007- 2010). Director de l’Àrea de Formació i Desenvolupament Professional del Institut d’Estudis de la Salut de la Generalitat de Catalunya (2004-2008). Editor de la revista Atención Primaria i del programa FMC. Soci d’Honor de les societats espanyola i catalana de Medicina de Família i Comunitària. Medalla Josep Trueta al mèrit sanitari (2015). Premi a l’Excel·lència Professional del Col·legi de Metges de Barcelona (2006). Editor i autor de múltiples llibres i articles científics.

     

  • La millora de les urgències dels hospitals no està només als hospitals

    Davant de la situació de col·lapse (i la que vindrà) de les urgències hospitalàries cal fer un bon diagnòstic de les causes i posar-hi tractament urgentment. És veritat que per culpa de les retallades de pressupost del sistema sanitari els hospitals han tancat llits i reduït personal. Una vegada retornats aquests recursos ja millorarem la situació actual, però el diagnòstic ens dirà que molts pacients que arriben a urgències segurament no hi haurien arribat si haguessin pogut tenir un bon control de les seves patologies cròniques. Són aquests pacients els que col·lapsen realment els ingressos.

    Si l’Atenció Primària i Comunitària pogués fer correctament la seva feina, amb els recursos necessaris i amb resolució i qualitat, podria ser proactiva en el control i prevenció de les complicacions dels seus pacients crònics i d’edat avançada. Podria prevenir i tractar adequadament a molts d’aquests pacients al seu domicili o al mateix CAP. Si els CUAPs (Centres d’Urgències de Primària) tinguessin més recursos i poguessin ingressar directament a centres sociosanitaris de subaguts, no caldria anar a urgències dels hospitals i ingressar als hospitals d’aguts aquells pacients que només necessiten uns dies de control, tractament mèdic i observació. Si el control mèdic i d’infermeria dels pacients ingressats en residencies geriàtriques fos portat per l’atenció primària del seu territori (com un domicili més i amb més recursos) estalviaríem molts patiments i ingressos als hospitals si les activitats comunitàries poguessin ser més preventives i promotores de salut de la població. Si moltes coses més com potenciar i reforçar la Primària (condicions laborals, motivació, lideratge, etc.) fossin possibles…

    Però, com deia la Cesca Zapater en el seu article, per què l’Atenció Primària pugui fer tot això necessita no només el pressupost retallat des del 2010 (el 2010 tenia un 18% de pressupost de salut i el 2015 un 13,7%, 334 milions menys) sinó fins a un 25% del pressupost no retallat (2010), que és el que es considera necessari en els països amb models semblants al nostre.

    Això vol dir que hem de posar a l’Atenció Primària, per poder fer bé la seva feina, 660 milions més. Així podríem començar a arreglar realment les urgències dels hospitals. I els ciutadans, ciutadanes i professionals de la salut viurien menys angoixats i amb més salut.

  • Els metges, sense eines per abordar la violència masclista per la falta de formació

    Des del 2008 els jutjats han registrat 114.577 denúncies per violència masclista a Catalunya, segons informació del Departament d’Interior. Tot i que no hi ha dades oficials es calcula que prop de la meitat de les denúncies es fan amb el suport i l’ajuda dels serveis d’urgències sanitaris. Aquests serveis o les consultes d’un CAP es converteixen sovint en la porta d’entrada de les víctimes a un llarg circuit que implicarà recursos sanitaris, psicològics, legals i socials i que pot conduir la víctima a denunciar l’agressor. No obstant això, la falta de formació específica dels professionals sanitaris fa que la majoria no tinguin prou coneixements per prevenir, detectar i derivar casos de maltractament.

    «No tenim eines per afrontar una situació si tenim una pacient que ha patit violència masclista i pensem ‘serem el primer contacte del sistema per a moltes d’aquestes persones’», expressa preocupada Aina Delgado, alumna de cinquè curs de medicina a la Universitat de Barcelona. «A la carrera l’únic que es fa específic és durant el rotatori de sisè, quan fem una formació de tres hores. La perspectiva de gènere és totalment absent durant els estudis. Ni tan sols a medicina legal es tracta bé el tema de la violència masclista», lamenta.

    L’institut que feia la formació va desaparèixer el 2013

    Molts dels que es dediquen a l’àmbit de la prevenció i l’abordatge de la violència masclista coincideixen a destacar que falta molta més formació entre professionals. La llei catalana per eradicar la violència, aprovada el 2008, fixa que el Govern «ha de garantir que el professional sanitari té la formació específica adequada». Per garantir-ho, la llei estableix que és l’Institut d’Estudis de la Salut -un òrgan autònom de la Generalitat- a qui li correspon aquesta formació específica exigida.

    No obstant això, aquest institut, que s’encarregava de tasques relacionades amb la formació contínua, ja no existeix. El 2013 va desaparèixer i les poques tasques que li quedaven les va assumir la Subdirecció General d’Ordenació i Desenvolupament Professional del Departament de Salut de la Generalitat. Pep Roma, responsable d’Acreditació i Desenvolupament en aquesta unitat, explica per telèfon que si bé entre 2008 i 2011 «es va fer molta formació a professionals en violència masclista» ara mateix la formació no s’està fent. «Hi va haver un moment que amb la crisi es van eliminar programes per retallar la despesa i al final l’IES desaparèixer perquè també van desaparèixer les subvencions i es va retallar en personal», recorda.

    A la manca de formació se li suma manca de personal. «A Catalunya sort en tenim de les associacions de dones i els moviments feministes perquè els recursos de les diferents administracions haurien almenys de duplicar-se o triplicar-se», assegura Rubén Sánchez, psicòleg especialitzat en violència masclista que treballa a l’Oficina d’Atenció a la Víctima del Delicte. Per la seva banda la Laia Rosich, psicòloga i membre d’El Safareig, lamenta que un dels àmbits que ha patit més retallades en els últims anys hagi estat el de la prevenció.

    Un circuit que no sempre funciona

    «La xarxa sanitària i social han d’anar de la mà i el paper dels professionals sanitaris a l’hora de detectar, prevenir i intervenir és crucial. Aquesta primera fase per posar la pacient en contacte amb recursos especialitzats és molt important», explica Sánchez.

    Per a ell és molt important «trencar amb el corporativisme» que assumeix que el circuit sempre funciona. «És necessària més crítica constructiva», afirma davant l’audiència de la seva ponència al Primer Congrés per a l’Eradicació de les Violències Masclistes, que ha tingut lloc aquesta setmana a Barcelona.

    «Alguns professionals es converteixen en jutges o fins i tot en alguns casos recomanen a la pacient un procés de mediació o teràpia de parella», critica i recorda que la violència masclista és un delicte. Una altra actitud inadequada recurrent és la infantilització de la víctima. «Cal tractar-les com a supervivents, amb sensibilitat i com a adultes», conclou.

    Tenir present que pot ser un cas de violència

    Per la Laia Rosich l’important en els professionals sanitaris a l’hora de detectar és tenir present que una possibilitat és que la pacient que tenen davant hagi patit violència masclista. El fet de tenir l’opció en ment ja implica, segons ella, un canvi de xip. «És important intentar veure-la sola, observar les seves actituds, el seu estat emocional i practicar una escolta activa», comenta.

    I és que els símptomes no sempre permeten determinar que es tracta de violència. Segons explica Carme Valls, metgessa membre de l’ONG CAPS i referent en temes de gènere i salut, sovint els símptomes poden confondre’s amb una situació d’angoixa. Mal de cap, de panxa, dolor articular, confusió mental, pèrdua de memòria o dificultat per concentrar-se són alguns d’aquests símptomes. És per això que en casos de dubte, explica, sobretot en centres d’atenció primària, la metgessa de capçalera pot jugar un paper crucial no només observant amb atenció sinó fent preguntes clau com ara ‘el teu marit, parella o amic és gelós?’. «Les persones que pateixen violència masclista ho viuen com un secret i explicar-ho a algú que no et coneix de res és extremadament delicat», afegeix Rubén Sánchez.

    «Les característiques d’accessibilitat, contacte directe i continuïtat amb els diversos col·lectius de dones i el fet de comptar amb equips multidisciplinars fan de les consultes sanitàries un context idoni per detectar a les dones en situació de violència, així com per prevenir i frenar les conseqüències de la violència en la salut i el benestar de les dones», recull el Protocol per a l’abordatge de la violència masclista en l’àmbit de la salut a Catalunya.

    Amb tot, la Laia Rosich reconeix que «la pressió assistencial dels metges, que han de cenyir-se a les ràtios de pacients, dificulta molt tenir el temps mínim per atendre la pacient amb la calidesa suficient per generar un espai de confiança».

    De l’informe de lesions a la Fiscalia: l’inici del circuit

    «Fins a quin punt puc involucrar-me? Com ​​sé si estic posant en perill la víctima?», es pregunta una de les assistents del Congrés Violències Masclistes. A Catalunya la Llei 5/2008 és la que estableix el marc legal en situacions de violència masclista.

    Segons aquesta «totes les persones professionals, especialment els professionals de la salut, dels serveis socials i de l’educació, han d’intervenir obligatòriament quan tinguin coneixement d’una situació de risc o d’una evidència fonamentada de violència masclista, d’acord amb els protocols específics».

    Segons marca el protocol el professional ha d’»emetre, quan sigui procedent, el comunicat de lesions i l’informe mèdic corresponent», que es fa arribar a la Fiscalia, des d’on es valorarà el cas i s’activaran els mecanismes corresponents. A més, segons el circuit fixat, el professional també haurà d’informar dels recursos jurídics i de seguretat. De fet, des de les mateixes oficines de l’Institut Català de les Dones (900 900 120) s’ofereix assessorament a professionals sanitaris en cas de dubte d’on derivar la pacient o com prosseguir en un cas concret. Amb tot, tant Rubén Sánchez com Laia Rosich insisteixen que el professional no prengui mai la decisió sol sinó que ho faci un equip multidisciplinari.

    Per la seva banda, el grup de Violència de Gènere i Atenció Primària de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFiC), recull reflexions ètiques en un document publicat el 2013. Aquest grup de professionals recorda en el document que si bé la llei els obliga a comunicar les situacions de violència també els obliga a atendre la dona i vetllar per la seva seguretat. «La llei diu que hem de comunicar les situacions de violència de gènere però – fora de la presència de lesions – no precisa quan». En aquest sentit recomanen als professionals que valorin des d’equips multidisciplinars cada cas particular per seguir oferint assistència a la víctima. «La responsabilitat amb la llei i l’atenció a les dones en situació de violència no es mesura per una única decisió presa de forma heroica, solitària i urgent. Són molts actes clínics i assistencials sumats els que perfilen la responsabilitat del metge cap a la violència», conclouen.

    En el document també es recorda que és imprescindible que a l’hora de realitzar el part de lesions i l’informe a la justícia, s’ajudi a la dona a prendre mesures de seguretat: «Si veient la situació en què es troba la dona pensem que el comunicat podria augmentar el risc d’agressió cal considerar la possibilitat de no remetre immediatament l’informe a la justícia».

    Així ho apunta també el codi deontològic, segons el qual «el metge té el deure de denunciar l’existència de violència un cop s’asseguri en la mesura del possible de la protecció de la víctima».