“A Tanzània vaig veure una mare que posava el seu bebè al sol per veure si es tornava negre”. Amb aquest cas la fotoperiodista Ana Palacios, que acaba de publicar el llibre ‘Albino’ (Editorial Tenov), exemplifica com de necessari és formar la població africana sobre l’albinisme, un trastorn genètic en què hi ha una absència total o parcial de pigment i que en algunes regions de l’Àfrica és motiu d’exclusió social pel cúmul de mites i creences al voltant del trastorn.
Palacios va acompanyar per primera vegada el doctor Pedro Jaén, el 2012, a Tanzània, el país amb l’índex més gran d’albinisme del món, on es calcula que la prevalença estimada és d’un de cada 1.400. Va ser al camp de Kabanga, un refugi per a albins situat al nord-oest del país amb l’objectiu de protegir-los de caçafortunes, on va poder veure de primera mà la situació que viu aquesta població. Per exemple, el 2007 va començar a córrer la idea que les parts del cos d’una persona albina portaria bona sort per fer pocions màgiques i va augmentar el nombre d’assassinats. Tot i això, Palacios assegura convençuda que “el principal problema dels albins africans és el càncer de pell, no l’assassinat i l’esquarterització per part dels caçafortunes”.
Els tallers consten d’una part teòrica en oncologia dermatològica i dermato-patologia on s’expliquen els principis dels càncers cutanis i els seus possibles tractaments terapèutics. / ANA PALACIOS
En aquell moment, el 2008, el doctor Pedro Jaén i el seu equip de dermatòlegs de l’Hospital Universitari Ramón y Cajal de Madrid van començar un projecte de cooperació al Regional Dermatologic Training Center (RDTC), a Tanzània, en tres línies: prevenció, formació i intervenció. “Abans anàvem dues o tres vegades a l’any i operàvem uns 100 pacients cada vegada. D’això ja fa vuit anys. Ara seguim operant els casos més complicats, però els senzills ja els fan els doctors d’allà”, assegura Jaén en declaracions a aquest mitjà. És per això que l’equip del dermatòleg valora el projecte positivament. “Abans hi havia molta espera per fer cirurgia general per un càncer de pell. Formant als doctors hem pogut reduir el temps d’espera”, conclou. Els tallers consten d’una part teòrica en oncologia dermatològica i dermato-patologia on s’expliquen els principis dels càncers cutanis i els seus possibles tractaments terapèutics. Això es completa amb una part pràctica directament amb pacients albins.
A Tanzània l’esperança de vida és de 51 anys. Tanmateix, l’esperança entre els albins és molt inferior: nou de cada deu albins moren abans de complir els 30. Això s’explica, en part, perquè aquest tipus de càncer no fa mal i, per tant, la majoria no saben que el pateixen fins que ja és massa tard per actuar. Un altre problema al que han de fer front és de tipus econòmic. “Com que no saben d’on ve no es protegeixen però, a més, fer-ho és car. La roba de màniga llarga, les ulleres de sol, els barrets o les cremes fotoprotectores són una cosa que no es poden permetre” explica Palacios. Per això, encara que a vegades sí que sàpiguen com protegir-se, no ho poden fer.
Tanzània és un dels països amb un dels índex de desenvolupament humà més baixos del món. En aquest context apareix Kilisun (Kilimanjaro Suncare), una crema foto-protectora especialment dissenyada per a les persones amb albinisme de l’Àfrica subsahariana. La crema es fabrica a Moshi (Tanzània) i es distribueix des d’allà a altres llocs més remots del país.
Kilisun (Kilimanjaro Suncare) és una crema foto-protectora especialment dissenyada per les persones amb albinisme de l’Àfrica subsahariana. / ANA PALACIOS
Avui en dia encara milers de persones a l’Àfrica subsahariana amb albinisme s’enfronten a la incomprensió i a la discriminació. Els nens creixen amb constants mirades i atacs per part de membres de la comunitat i altres companys d’escola, explica la fotoperiodista Ana Palacios. A això se li suma que els albins tenen problemes de visió a causa de la falta de pigment, fet que els dificulta seguir la lliçó. Per aquests motius, la majoria d’infants probablement no acabaran els estudis i finalment quedaran relegats a feines de segona. Passaran, per tant, a formar part del 85% de la població que viu amb menys d’un euro i mig al dia. El camp de Kabanga intenta lluitar contra tot això i donar-los una oportunitat.
A Catalunya hi ha aproximadament un miler de d’infants i joves que pateixen algun tipus de malaltia que no té cura. Davant d’això, la Fundació d’Oncologia Infantil Enriqueta Villavecchia proposa crear una xarxa de suport que doni una millor atenció als nens i nenes i les seves famílies que es troben en situacions de malalties terminals.
Per aquesta campanya la Fundació ha comptat amb el suport del grup musical Txarango, que ha cedit els drets de la seva cançó “Compta amb mi”. Amb l’ajuda del vídeo s’explica, de manera gràfica, el projecte i el procés pel qual passa l’infant que pateix una malaltia terminal. Aquest audiovisual, dirigit per David Casademunt, suma ja més de 347.000 reproduccions a la xarxa.
El projecte que proposen des de la Fundació té com a objectiu proporcionar una atenció integral als infants i joves d’arreu de Catalunya afectats per qualsevol malaltia que limiti la seva vida, no només el càncer. S’espera que amb això es pugui millorar seva la qualitat de vida i la dels seus familiars. Això inclouria, sobretot, poder passar més temps a casa i, fins i tot, poder morir-hi.
La Fundació Enriqueta Vilavecchia ha treballat conjuntament amb l’Hospital Sant Joan de Déu, l’Hospital de la Vall d’Hebron, l’Hospital de Sant Pau, l’Hospital Parc Taulí de Sabadell i l’Hospital Germans Trias i Pujol.
El nombre de casos de càncer seguirà creixent els propers anys. Segons les previsions de l’Institut d’Estadística de Catalunya (IDESCAT), es passarà de 21.592 homes diagnosticats de càncer l’any 2010 a 26.455 casos el 2020, mentre que, en les dones, el nombre de casos incidents passarà de 14.741 l’any 2010 a 18.345 el 2020.
Si bé el creixement pot atribuir-se sobretot a l’envelliment i al creixement demogràfic, una part té a veure també amb els factors de risc que incrementen les possibilitats de desenvolupar la malaltia i que poden prevenir-se, com ara no fumar -el risc de desenvolupar un càncer de pulmó és 10 vegades més alt en els fumadors respecte als no fumadors- o portar una dieta equilibrada.
Segons l’Organització Mundial de la Salut (OMS), almenys un terç de les morts per càncer es podrien prevenir adoptant un estil de vida saludable. La conscienciació al voltant d’aquestes dades però encara és insuficient, segons la gerent de la Federació Catalana d’Entitats Contra el Càncer (FECEC) Clara Rosàs. “L’obesitat (un factor de risc) segueix creixent, per exemple. Es parla de prevenció però les dades respecte estils de vida encara no són bones, cal continuar insistint”, assegura Rosàs. Precisament per seguir fent pedagogia la FECEC organitza la Setmana Catalana de la Prevenció del Càncer (SECAPC).
Per a Carlos A. Gonzalez, metge i epidemiòleg, especialista en medicina preventiva, “falta conscienciació en la població que el càncer és majoritàriament prevenible, una conscienciació que fins i tot és insuficient en les recomanacions dels metges en relació a hàbits alimentaris, per exemple”. González lamenta també que la major part del finançament per la malaltia es destini a recerca genètica, i en canvi, només una petita part, es destini a fer prevenció.
Les 12 recomanacions del codi europeu
El consens científic actual sobre com prevenir el càncer queda palès en el codi europeu contra el càncer, que estableix una sèrie de recomanacions basades en evidència científica. El document, que ja va per la quarta versió, va ser presentat el 2014 per la delegació especialitzada en càncer de l’OMS, la IARC.
“Són dotze maneres de reduir el risc, de comprar menys números”, apunta Rosàs, que recorda que malgrat la reducció de risc, la malaltia “és una loteria”, com pot demostrar-ho el fet que algú que no ha fumat mai pugui desenvolupar un càncer de pulmó, cita com a exemple. Entre les recomanacions del codi europeu hi ha la de no fumar, viure en un espai lliure de fum, fer activitat física diàriament, evitar l’exposició excessiva al sol i utilitzar protecció al fer-ho, no beure alcohol o limitar-ne el consum, evitar l’excés de pes o mantenir una alimentació saludable.
“Amb la prevenció no hem de demonitzar actituds o aliments, com va passar amb la carn vermella, però hem de conscienciar sobre pràctiques saludables que costen poc”. Comenta la gerent de la FECEC, que admet que “malauradament l’estil de vida va lligat a la posició socioeconòmica”. Sobre això escriu Carlos A. González en el llibre Nutrición y cáncer. Lo que la ciencia nos enseña: “El compliment d’aquestes mesures [les recomanacions del codi europeu] però no depèn únicament de la predisposició de la població sinó també de les condicions socials i les polítiques sanitàries de cada país, que condicionen els preus i la disponibilitat d’aliments saludables i dels programes de salut pública”.
La incidència de la condició social
“El factor social en si mateix no és un factor de risc però està directament relacionat amb l’estil de vida de les persones ja que la prevalença de factors de risc com el consum de tabac o d’alcohol és més alta en les classes més desfavorides”, explica Carlos A. González en una conversa amb El Diari de la Sanitat.
Precisament els resultats de l’Enquesta de Salut de Catalunya (ESCA) 2015, presentats aquesta setmana, posen de manifest la incidència del condicionant social en la salut de les persones. Per exemple, la prevalença de l’obesitat-un 10% dels casos de càncer s’associen a aquest factor de risc segons Carlos A. Gonzalez- és el doble d’elevada entre els menors de les classes més desfavorides i quan la mare té estudis primaris o no en té que entre els menors de classes més altes.
Segons els experts el càncer serà la primera causa de mort al món el 2030. De fet, es preveu que augmenti la seva incidència en 21,6 milions de casos nous per any abans del 2030. Malgrat això cada dia hi ha més persones que sobreviuen a aquesta malaltia gràcies als tractaments i a la prevenció. Això és gràcies, en part, a la recerca enfocada a aquest sector.
El 22 de setembre, dia Mundial de la Investigació en Càncer, els experts reivindiquen la importància de posar esforços per seguir avançant en la troballa científica que permeti la prevenció, un millor diagnòstic i tractaments encara més eficaços. Una part d’aquests experts es van trobar aquest dijous en una taula rodona a Barcelona, impulsada per l’Associació Espanyola Contra el Càncer (AECC) per intercanviar idees. Aquesta organització ha impulsat un moviment global per a la investigació en càncer al qual ja s’han unit diverses entitats internacionals.
Aquesta iniciativa vol acompanyar la Declaració Mundial del Càncer que impulsa la International Union Against Cancer (UICC). Segons aquest document, la perdua d’anys de vida i productivitat juntament amb la discapacitat causada pel càncer suposen un cost per l’economia mundial important, comparat amb altres malalties infeccioses. «És necessari actuar amb urgència per evitar morts, patiments innecessaris derivats del càncer, i reduir l’alt impacte econòmic i social que té la malaltia», reivindiquen.
Segons els experts les prioritats són potenciar la investigació que identifiqui les causes d’aquesta malaltia, posar esforços en la prevenció i detecció precoç del càncer com un factor essencial per controlar la malaltia, o aconseguir que es pugui curar el càncer o si més no transformar-lo en una malaltia crònica amb un elevat índex de supervivència.
«Els científics entenen la gran importància de la col·laboració multidisciplinària mundial. L’única forma de vèncer el càncer és mitjançant la unió de forces de diferents disciplines i països, centrant la nostra lluita contra el veritable enmig», va apuntar durant la taula rodona el doctor Joan Seoane, secretari general de l’organtizació European Association For Cancer Research (EARC).
De fet, un dels objectius principals que es fixa la Declaració Mundial és precisament consolidar fonts de finançament sostenibles en cada país per la investigació, o promoure la col·laboració internacional per aconseguir avenços globals. A més, un punt important, segons els experts, és incrementar el coneixement per la societat sobre el valor i l’impacta dels esforços d’aquesta investigació.
Les xifres
Segons la American Cancer Society l’impacte econòmic global per la pèrdua d’anys de vida i productivitat juntament amb les discapacitats causades pel càncer fou el 2008 de 895 milions de dòlars (796 milions d’euros) que equival a l’1,5% del PIB mundial. Aquestes xifres topen però amb els diners que es van invertir a escala mundial el mateix any en investigació. En total 19 milions de dòlars (17 milions d’euros) destinats a fer recerca en càncer, el que suposa només un 2% del cost econòmic que es va derivar de la malaltia.
Segons l’Organització Mundial de la Salut (OMS) el cost econòmic derivat del càncer es podria mitigar si s’implementessin estratègies preventives i eines de diagnòstic precoç. Alhora cal actuar de pressa per evitar més morts i patiments innecessaris derivats de la malaltia, asseguren.
Segons la Declaració Mundial la implementació de la prevenció, la detecció precoç i les estratègies de tractament podrien salvar entre 2,4 i 3,7 milions de vides cada any, la gran majoria persones que viuen en països en vides de desenvolupament, i tindria un impacte global de 400 bilions de dòlars (350 bilions d’euros).
Les dades d’evolució del mercat farmacèutic espanyol del 2015, obtingudes d’una mostra de més 3.469 farmàcies, indiquen que les vendes de vitamines van augmentar un 5,2% en volum i un 5,4% en valors en euros respecte a l’any anterior. És sorprenent aquest augment donat l’enorme evidència que hi ha sobre que l’ús de suplements vitamínics, no només no és beneficiós, sinó que pot ser perjudicial.
La història és bastant llarga. En la dècada de 1980 i començaments del 90 es van publicar nombrosos estudis epidemiològics que mostraven un efecte protector (especialment enfront del càncer de pulmó i altres malalties cròniques), del consum d’aliments (com les fruites i vegetals) que contenen nutrients (com el betacaroteno) i vitamines (com l’E, l’A i la C). Aquests compostos són coneguts per la seva activitat antioxidant; es considerava que l’oxidació produïa un dany en la ADN, per la qual cosa es va estimar que hi havia una oportunitat de prevenir el càncer i altres malalties, mitjançant la suplementació de la dieta amb aquest tipus de vitamines. Per comprovar la seva efectivitat es van desenvolupar estudis experimentals aleatoritzats (en els quals es comparen persones a les quals es donen suplements de vitamines antioxidants amb persones a les quals es donen placebos).
Un dels primers, més grans i més important, va ser l’estudi ATBC (alpha–tocopherol, beta-carotenecancerpreventionstudy) realitzat a 29.000 homes fumadors a Finlàndia i publicat el 1994. Sorprenentment després d’entre 5 a 8 anys de seguiment es va trobar que la suplementació amb aquests suplements antioxidants no reduïa el risc d’incidència de càncer de pulmó en comparació al placebo. No només no es va observar un efecte beneficiós, sinó que els que van rebre betacarotè van tenir un 18% més d’incidència de càncer de pulmó i un 8% més de mortalitat total. El segon estudi important va ser l’estudi CARET (de suplementació amb beta-carotè i vitamina A) realitzat als EUA sobre 18.000 homes i dones fumadors i treballadors de l’amiant i publicat el 1996. Els resultats preliminars van confirmar els resultats de l’estudi de Finlàndia, amb un el 28% d’augment d’incidència de càncer de pulmó i d’un 17% de les morts totals per als que van prendre suplements en comparació al placebo, i com a conseqüència es va decidir suspendre la intervenció. Com és possible imaginar, aquests sorprenents i inesperats resultats van generar una llarga controvèrsia científica.
Posteriorment s’han publicat nombrosos estudis d’intervenció que han confirmat aquestes primeres investigacions. Una àmplia revisió sistemàtica i meta-anàlisi (anàlisi que resumeix els resultats d’un conjunt d’estudis) que representa una evidència molt sòlida i definitiva sobre l’efecte de les vitamines antioxidants, realitzat per un grup de la reconeguda «revisió Cochrane«, va publicar el 2007 els resultats de 68 estudis aleatoritzats que van incloure a més de 200 mil participants, comparant consum de betacarotè, vitamina A, vitamina C, vitamina E i/o seleni amb placebos. Es va trobar que la suplementació amb beta-carotè, vitamina A o vitamina I, en forma simple o combinada incrementaven significativament la mortalitat total (entre un 5 a un 16% comparats amb placebo). La suplementació amb vitamina C i seleni no van tenir per contra un augment de la mortalitat, però tampoc un efecte beneficiós. Una altra àmplia i més recent revisió i metanàlisi, va ser realitzada per la «PreventiveServicesTaskForce» dels EUA que incloïa estudis amb una participació de més de 324.000 individus sobre 24 estudis d’alta qualitat, i va ser publicada el 2013. Confirma que l’ús de suplements de vitamines A, C, E o D, àcid fòlic, betacarotè, seleni o calci no presenten una clara evidència de benefici ni davant del càncer ni enfront de malalties cardiovasculars i alguns d’aquests compostos en alguns estudis augmenten la mortalitat. Un recent ampli estudi aleatoritzat als EUA amb participació de més de 35.000 homes més 400 hospitals, sobre suplements de seleni i vitamina I, per prevenir el càncer de pròstata, ha mostrat que el seleni no té efecte mentre que la vitamina E augmenta un 18% el risc de patir un càncer de pròstata.
Existeixen també estudis aleatoritzats d’intervenció, sobre l’ús de múltiples suplements vitamínics (com la vitamina A, C, D, E, B1, B6 i B12) i minerals (com magnesi, zinc, i seleni) durant més de 4 anys, que mostren que no redueix el risc d’esdeveniments cardiovasculars en pacients que han tingut prèviament un infart de miocardi. Un altre ampli estudi aleatoritzat ha mostrat així mateix, que el consum de complexos vitamínics (A, C, E B i betacarotè) no augmenten la capacitat de la memòria ni la funció cognitiva en persones majors de 65 anys.
Es poden fer sobre aquests resultats diferents interpretacions, d’una banda cal tenir en compte que les vitamines que es fan servir en aquests assajos són compostos de síntesi, és a dir, no són naturals sinó fabricats a partir d’una fórmula química. Les vitamines antioxidants que contenen els aliments són naturals, i per a certs tumors com hem vist tenen per contra un efecte beneficiós. D’altra banda en els suplements es consumeixen aïllades mentre que en l’alimentació es consumeixen conjuntament amb altres compostos i és possible que tinguin algun tipus d’interacció. Per això s’ha de recordar que la font més important d’antioxidants ha de provenir de la dieta (del consum de fruites i verdures) i no del consum de píndoles de suplements. Finalment hi ha actualment una evidència que mostra que els compostos antioxidants, quan el seu nivell en l’organisme és suficient i adequat, actuen per contra com oxidants. Per això en població relativament ben nodrida (sense dèficit de vitamines) l’ús de suplements no solament no és beneficiós sinó que és perjudicial. Tot i això, l’ús regular de suplements vitamínics, especialment en els països occidentals més rics, sorprenentment arriba a més del 50% de la població adulta. No hi ha dades d’Espanya, però podria arribar a un 10%.
És incomprensible que segons les dades d’evolució del mercat farmacèutic es malgastin més de 172 milions d’euros en la compra de suplements vitamínics. Cal tenir en compte que és una estimació parcial, atès que no inclou les vendes d’herbolaris i botigues naturistes. El que és més xocant, és la comparació del creixement del consum per comunitats autònomes, que mostra que Catalunya (que presumeix del seu sistema sanitari) és on més ha crescut el consum, aconseguint al 13,4% respecte a l’any anterior, és dir triplicant el consum mitjà espanyol. La població consumeix suplements vitamínics per prevenir malalties, ajudar a augmentar les defenses del sistema immune i combatre el cansament, ignorant que el seu consum és innocu i/o perjudicial. En són conscients, d’aquesta realitat, les autoritats sanitàries de Catalunya? Els interessos de la indústria farmacèutica fabricants de vitamines són enormes, i per això tracten d’ocultar els seus efectes nuls o perjudicials. Les societats mèdiques i farmacèutiques, els gestors sanitaris fan alguna cosa per contrarestar-ho?
Aquest article és el segon d’una sèrie sobre medicina pública i privada. Consulta l’anterior article Medicina privada (en contra)
La medicina privada, exercida de forma honesta, resulta molt satisfactòria per al professional que exerceix de forma autònoma i sol oferir garanties per al pacient que rebrà un tracte personalitzat i competent. No és fàcil per a un facultatiu sobreviure en l’exercici privat si deixa enrere un deixant de fracassos, especialment si es treballa en especialitats de cert risc. Deixem a un costat a xerraires i venedors de fum que arrisquen molt poc i resten credibilitat a la pràctica privada. Aquesta sector és, ara per ara, més exigent que el règim públic en termes de resultats i de competència professional. Tant els èxits com els fracassos s’estenen aviat pel boca-orella i, cada vegada més, a través de webs i de xats que els metges no controlen. Cal fer-ho bé. Les empreses propietàries de clíniques i hospitals privats, i les mútues vigilen, lògicament, que els costos no es disparin per males pràctiques. Per la seva banda, els pacients cada vegada s’espavilen més per conèixer millor al metge que tractarà el seu cas. Als Estats Units, paradigma per bé i per mal, de la medicina privada, les mútues, les universitats i l’American College of Surgeons, treballen a l’uníson per llicenciar determinats procediments quirúrgics no comuns, a especialistes capaços de realitzar-los sovint i amb solvència. En aquest mateix país s’han multiplicat els estudis que mostren que, per regla general, els millors resultats clínics els obtenen aquells facultatius que més sovint breguen amb els processos en qüestió. Es tracta d’una de les formes més aconseguides d’autoregulació de l’exercici privat.
La importància d’una lliure elecció de metge no és una utopia o una excusa ideològica. El sistema públic sosté, entre línies, que tots els metges són iguals i que tots els centres sanitaris ofereixen uns serveis similars. Mentida! (D’això ens n’ocuparem en una altra columna). Els diferents entorns geogràfics, la diferents escoles i tradicions acadèmiques (quan aquestes existeixen) condicionen la qualitat de l’assistència pública i molt més amb la deriva política de l’atenció hospitalària que ha portat a la proliferació absurda de centres públics (prop de 70 a Cataluny ) entre els quals es donen diferències abismals. La lliure elecció de metge ofereix al pacient la possibilitat d’escollir algú de la seva confiança -fonamental en la relació entre pacient i metge d’acord amb la informació que hagi pogut recaptar-.
L’accessibilitat i la promptitud de resposta és una de les millors bases de la medicina privada. MJR és una dona de 57 anys que acudeix al seu Centre d’Assistència Primària per a ser visitada pel seu metge de capçalera per un bony al pit. Aquest la remet a l’especialista hospitalari el qual li sol·licita una sèrie de proves. Han passat quatre setmanes i la pacient visita de nou a l’especialista que li diu que té càncer i que ja li diran per operar-se perquè encara no sap quan tindrà algun quiròfan disponible. Passen dues setmanes i li notifiquen que l’operaràn al cap d’uns altres 12 dies. En total 60 dies de mal viure i pitjor dormir. Per contra, VT és una dona de la mateixa edat que amb el mateix problema acudeix a les urgències d’un centre privat. El mateix dia el radiòleg del mateix centre li fa una mamografia amb una punció que a les 24 hores és informada com a positiva per a cèl·lules malignes. En la mateixa data que la pacient recull l’informe es fa les proves preoperatòries i és visitada pel cirurgià i l’anestesista. Al cap d’una setmana està ja operada.
El dramatisme de tots dos casos, per tractar-se d’un càncer, no treu que molts altres processos menys greus (una infecció urinària, unes cataractes, un dolor abdominal, un quadre febril) rebin una resposta similar. Honestament, ningú que com jo defensi amb totes les forces la medicina pública, pot menys que reconèixer que en situacions com les que he descrit no hi ha color. Fins avui, tot i posar terminis específics per al maneig d’una sèrie de patologies, la veritat és que l’accessibilitat i la capacitat de resposta de la medicina pública és limitada i massa burocratitzada. En aquest mateix capítol s’inclouria la virtual absència de llistes d’espera quirúrgica a l’exercici privat, qüestió de la qual ens n’ocuparem en la pròxima columna. Els circuits de diagnòstic han anat millorant en els centres públics però queda encara un gran camí per recórrer com mostren els dos exemples descrits, tots dos presos de Juny de 2016.
La medicina privada implica ser visitat i tractat en un entorn no massificat i, en general, poc burocratitzat. Això es tradueix -o hauria de traduir-se- en una atenció personalitzada, sense presses ni esperes excessives en les consultes ni demores per a la realització de proves complementàries. Si cal un ingrés hospitalari es realitzarà en habitació individual preservant la privacitat del pacient i la comoditat dels familiars i acompanyants.
La medicina privada suposa una despesa addicional al de les quotes que estem tots obligats a satisfer, tant assalariats com autònoms, per sufragar la Seguretat Social. No obstant això, aquesta despesa addicional acaba sent així mateix una qüestió no només d’uns majors o menors ingressos de les famílies sinó també de les prioritats que aquestes estableixen. De vegades es fa molta demagògia sobre els costos d’una assegurança privada quan, en realitat, s’hauria de parlar més de les prioritats que establim en les nostres despeses. I a més, a Espanya, els costos de les pòlisses d’assegurances de salut (i en conseqüència els honoraris mèdics que paguen les mútues) són molt baixos en comparació amb els que es paguen en països del nostre entorn. Hi ha famílies que decideixen dedicar part dels seus ingressos a dotar-se d’una possible alternativa o un complement a la medicina pública perquè entenen que la salut és un tema prioritari i desitgen tenir obertes totes les portes. I no necessàriament es tracta de famílies amb elevats ingressos. Senzillament, opten per unes vacances més barates o un cotxe de menys cilindrada. Opció, per cert, del tot respectable.
El metge que exerceix privadament és cap de si mateix i exerceix amb autonomia i alhora amb absoluta responsabilitat. No té qui li cobreixi errors o negligències. L’autonomia professional està limitada en la pràctica pública i encara que això pugui tenir el seu vessant positiu, en molts casos caps de servei incompetents i envejosos fan la vida insuportable als metges que estan a les seves ordres i que han d’obeir protocols absurds o indicar intervencions improcedents. «A més caps, menys felicitat» pot llegir-se al blog de Punset. La pèrdua d’autonomia professional és una de les causes de la síndrome del burnout que amenaça els metges assalariats passats els primers quinze o vint anys d’exercici professional.
En resum, per al pacient, les millors bases de la medicina privada són la lliure elecció de centre i especialista, l’accessibilitat i la promptitud de resposta, la personalització del tracte i la privacitat. Per al facultatiu, l’exercici privat li exigeix més responsabilitat i disponibilitat però, a canvi, li permet exercir de forma autònoma, progressar econòmicament i obtenir el reconeixement social del que es veu privat en l’eixam de relacions de poder, burocràcia i anomia característics de la gestió del nostre model púbic.
L’Organització Mundial de la Salut (OMS) calcula que un de cada tres habitants del planeta no té accés en condicions apropiades als medicaments que necessiten. Fins ara aquesta realitat era gairebé exclusiva dels països empobrits o d’aquells amb sistemes de salut precaris. No obstant això, els elevats preus d’alguns tractaments imposats per algunes companyies farmacèutiques comencen a afectar també a pacients dels estats més rics: el toc d’alerta el va donar l’hepatitis C. Però el procés s’està reproduint ara en la lluita contra el càncer.
El cas de la cèlebre cura contra el virus de l’hepatitis C Sofosbuvir i la seva marca comercial Sovaldi (del laboratori Gilead), va obligar a països desenvolupats, com els europeus o els EUA, a «enfrontar la decisió de veure a qui es tracta i a qui no«, explica a eldiario.es Elena Villanueva, Coordinadora d’Anàlisi i Desenvolupament de l’Institut de Salut Global.
No obstant això, aquest només ha estat el germen d’un problema major d’accessibilitat als medicaments pel seu elevat cost. Segons Villanueva, «el següent cas serà sens dubte el preu dels tractaments de càncer. Ja s’ha vist un creixement exponencial del preu i és una cosa que està girant la cantonada». Una afirmació que ha estat ratificada pel president de la Societat Espanyola d’Oncologia Mèdica, Miguel Martín Jiménez, que va assegurar a El País que «en poc temps no podrem pagar els tractaments contra el càncer».
Així ho assenyalen també dos estudis recents publicats en sengles revistes científiques, segons els quals s’ha produït un «augment sense precedents» en aquestes teràpies. En el primer, publicat el passat mes d’abril a la revista d’oncologia de l’Associació Mèdica Nord-americana, es va analitzar l’evolució del preu de 32 medicaments contra el càncer i es va trobar que el valor mitjà pagat per les asseguradores i els pacients per un nou medicament va passar de 1.800 euros a l’any 2000 a més de 10.000 el 2014.
El problema afecta sobretot als tractaments personalitzats, que són aquells més costosos i complexos, tal com va assenyalar un altre estudi publicat el passat mes de maig a la revista Health Affairs. Fins ara molts d’aquests productes tenien un preu de sortida alt, precisament a causa de les petites poblacions de pacients a les que anava dirigit. El raonament és que com més petit sigui el nombre de pacients, major ha de ser el preu de sortida per recuperar els costos de desenvolupament.
Però la lògica indica que un cop al mercat, els nous avenços i l’augment en el nombre de pacients haurien de fer que el preu disminuís. No obstant això, «s’està veient que no està passant això i que els preus continuen pujant fins a arribar a valors inassumibles», explica Villanueva.
Els autors d’aquest estudi conclouen que per reduir els costos d’aquests medicaments caldria afrontar un canvi de model i «considerar la implementació de polítiques que afecten als preus, no només en el moment del llançament, sinó també en els anys posteriors».
Per als científics de l’Institut de Salut Global (ISG), que han realitzat una sèrie d’informes en els quals s’analitza el model farmacèutic i els problemes accessibilitat que ha generat, aquesta declaració va ser «un pas endavant en la batalla per l’accés a medicaments essencials», ja que es qüestionava la preeminència absoluta de l’interès comercial sobre l’interès dels pacients i permetia la creació de genèrics en zones especialment vulnerables.
No obstant això, aquest acord ha resultat «insuficient» segons el parer dels investigadors, ja que deixava la porta oberta a nous casos del que ells anomenen abusos per part de la indústria farmacèutica. I assenyalen a l’hepatitis C i el Sovaldi com a «símbol de tot el que no funciona correctament en el model global d’innovació farmacèutica i accés a medicaments essencials», segons apareix en un dels informes.
Sobre aquest sistema, indiquen que ha derivat en «un model trencat en el qual els interessos comercials prevalen per sobre de qualsevol altre» i asseguren que «hi ha alguna cosa profundament equivocada en un sistema […] que permet morir a milions de persones quan el tractament que els salvaria la vida pot ser desenvolupat, produït i comercialitzat a un preu que permeti cobrir els costos de producció, incloent la R + d i un benefici no abusiu».
Recobrar el control sobre els medicaments
Igual que les conclusions dels estudis anteriors, per als científics de l’ISG la solució no pot passar per deixar la investigació en nous medicaments exclusivament en mans de la iniciativa privada. «Necessitem recuperar el control sobre una cosa tan important com són els medicaments, perquè cap govern es vegi en la situació d’haver de decidir a qui es tracta i a qui no, deixant morir a uns per sobre d’altres», explica Villanueva.
Per això proposen un sistema d’incentius que permeti mantenir la contribució del sector privat, alhora que es garanteixi l’interès públic a través de lleis que impedeixin l’abús de poder i recursos públics que estenguin la innovació a les malalties menys rendibles.
«Seria un model a força de premis de manera que qui desenvolupi un tractament o un avanç contra una malaltia en concret se li pagarà una quantitat», explica Villanueva. Segons aquesta investigadora, s’ha de crear un sistema mitjançant el qual «el govern tingui el control de a quant es vendrà el medicament i des de quan», ja que «a llarg termini serà l’única manera d’assegurar l’accessibilitat».
«Bon dia, doctor, venia per això de mirar-me la pròstata». Aquesta pot ser la frase estàndard d’un pacient home de més de 50 anys que acudeix a la consulta sovint induït per algun familiar o amic. Li preguntem sobre els possibles símptomes i ens trobem amb un home que no té cap simptomatologia i que acudeix bàsicament per la prevenció del càncer de pròstata. L’expectativa, sovint resignada, del pacient en aquest moment és que li practiquem sense dilació un tacte rectal i li demanem una anàlisi anomenada PSA.
Cal fixar-se en la cara de sorpresa, agraïda, del pacient quan li diem que el tacte rectal no l’utilitzem per estudiar la pròstata en un pacient sense símptomes, i que la prova del PSA no està clar que tingui més benefici que risc. Atesa la incertesa que hi ha sobre això, li lliurem un document informatiu (instrument d’ajuda a la decisió) perquè disposi de la informació adequada i decideixi ell si vol o no vol fer-se l’anàlisi.
Però… com pot ser que una activitat preventiva diguin que potser no té benefici? Difícil resposta. Anar «en contra», aparentment, del «millor prevenir que curar» és complicat, per una part perquè és anar a contracorrent, però sobretot, perquè és molt difícil d’explicar… i de comprendre. Intentarem fer-ho en aquestes poques línies. El plantejament del diagnòstic precoç del càncer de pròstata (de fet, del càncer en general) es fonamenta en la idea que qualsevol càncer que trobem, com abans sigui millor, ja que tenim més possibilitats d’aplicar un tractament curatiu. Però la medicina no és una ciència exacta, les malalties no tenen un comportament que sempre es pugui predir, i és per això que aquesta idea de la prevenció que resulta tan senzilla i clara ensopega, en la pràctica, amb alguns aspectes que condicionen totalment la seva aplicabilitat.
El càncer de pròstata està present en molts homes. Molts més dels que ens pensem. Així, sabem que més del 40% dels homes entre els 40-49 anys, i més del 70% en homes de 70 a 79 anys tenen un càncer de pròstata. Però la majoria d’aquests càncers mai es desenvoluparan i gran part d’aquests homes moriran de qualsevol altra cosa sense que el seu càncer s’hagi desenvolupat mai. De fet al nostre país s’estima que de 40 homes que moren, 39 ho fan per altres causes.
Per diagnosticar el càncer de pròstata s’utilitza una prova que s’anomena PSA. El PSA es determina mitjançant una simple anàlisi de sang. El resultat del PSA no és un SÍ o NO, és una xifra determinada, i per acord d’experts es decideix que a partir d’un determinat nivell es considera elevat (sospitós de càncer) i per sota d’aquest nivell la xifra es considera normal. Però en la pràctica hi ha molts homes que tenen un PSA alterat i no tenen càncer i molts que tenen un PSA normal i sí que tenen un càncer. Hi ha un bon enrenou. Per això, RichardAblin, el descobridor del PSA, en una entrevista publicada al New York Times el 2010 deia que el PSA era un desastre de salut pública.
Així doncs, què passa quan apliquem la prova? Doncs que trobem sovint un PSA elevat (sospitós) en homes que no tenen càncer (és el que s’anomena un fals positiu). I què passa amb aquests homes? Se’ls hi realitza una biòpsia de pròstata que sortirà negativa, atès que són falsos positius, però no hi ha manera de saber si estem davant d’un pacient que no té càncer o és que en els diferents punts de la pròstata on s’ha fet la biòpsia a l’atzar, no l’hem pogut localitzar. Ja tenim un greu problema d’incertesa i angoixa… que no sabem quan s’acabarà.
«Però els que tenen un PSA normal almenys estaran tranquils», podem pensar. Doncs tot el tranquils que puguin estar sabent que en més d’un 10% dels homes de més de 50 anys que tenen un PSA normal hi trobaríem un càncer de pròstata si féssim una biòpsia.
Per tant, moltes persones no desenvoluparan mai el càncer, però si el busquem, el trobarem en molts casos i no sabem distingir bé els que es desenvoluparan d’aquella majoria que mai donaran problemes. Conclusió, els tractarem a tots i tots rebran els efectes secundaris dels tractaments (incontinència urinària i impotència sexual). En realitat haurem «curat» a molts homes d’una malaltia que mai haurien tingut.
«Però almenys haurem salvat als que sí que desenvoluparien un càncer». Bé, doncs actualment, ni tan sols això està clar. Els estudis posen en dubte que el fet d’anticipar el diagnòstic millori de manera clara els resultats. Pot resultar sorprenent, però això és el que conclouen la majoria dels estudis que s’han fet. En el fons, quan ens decidim a fer-nos el PSA estem fent com a la pel·lícula «Salvar al soldadoRyan«, ens embarquem en un escamot que ha de córrer un gran risc (els efectes secundaris de «curar» una malaltia que mai tindran) per mirar de salvar una vida. Però el cert és que no sabem si som nosaltres el Ryan, i ni tan sols està clar que el Ryan es pugui salvar.
Això doncs, la decisió de fer-se o no un PSA és molt important. Hi ha qui pensa que és «només una anàlisi», però el cert és que una vegada hem decidit fer-lo ens fiquem en una roda de conseqüències imprevisibles. Si no volem entrar en la roda, ho hem de decidir abans de fer l’anàlisi, després ja no hi som a temps.
Vivim en una societat dividida en classes socials i nombrosos indicadors ens mostren que, com a conseqüència de les polítiques econòmiques i socials neoliberals dominants a Espanya i els països de la Unió Europea, han crescut enormement les desigualtats socials, s’ha reduït substancialment l’anomenada classe mitjana i ha augmentat la pobresa a les classes baixes.
D’acord amb l’Enquesta de Condicions de Vida de 2014 l’Institut Nacional d’Estadística, la població amb risc de pobresa en les llars espanyoles va arribar al 22,2%. Aconsegueix el 30,1% en els menors de 16 anys (1 de cada 3) i el 45,1% en els aturats. El 16,1% arriba a final de mes amb dificultat, i el 42,4% (gairebé la meitat) no té capacitat d’afrontar despeses imprevistes.
No obstant això, l’Enquesta Nacional de Salut d’Espanya, no presenta informació sobre la distribució de factors de risc per a la salut en relació al nivell social o educacional. Només la proporciona per sexe, edat, o comunitat. Per tant, no podem comprovar, a nivell de la població espanyola, quin és l’impacte que té el creixement de les desigualtats socials sobre els principals factors de risc de malaltia.
Sí que podem comprovar-ho en la població de Catalunya, atès que l’Enquesta de Salut Catalunya de 2014 del Departament de Salut ens permet conèixer la distribució d’una sèrie de factors de risc segons la classe social -categoritzada en baixa, mitja i alta, segons l’ocupació-. La classe baixa inclou treballadors manuals semi-qualificats i no qualificats, mentre que la classe alta comprèn directius d’empreses i administracions públiques i professionals.
La població de 15 a 69 anys, que realitza activitat física moderada o alta- considerada com saludable- és del 73,5% en la classe alta i del 65,3% a la classe baixa. La població infantil de 3 a 14 anys que consumeix 2 hores o més televisió, és del 12,2% en la classe alta i del 30,2% a la classe baixa. És a dir, 2,47 vegades més. Les diferències socials respecte a la prevalença d’obesitat són encara més marcades. En els homes de 18 a 74 anys arriba al 8,3% en la classe alta i gairebé es triplica (20,2%) en la classe baixa. El mateix passa en les dones, sent del 7,6% en la classe alta i del 19,4% a la classe baixa.
Pel que fa a hàbits molt perjudicials per a la salut com el consum de tabac i alcohol també s’observen importants desigualtats. La població de 15 anys o més que és fumadora és del 22,3% en la classe alta i del 26,7% a la classe baixa; 1,19 vegades més. Pel que fa al consum d’alcohol, el 3,7% dels majors de 15 anys pertanyents a la classe alta, tenen un consum considerat de risc (280 g d’etanol per setmana en homes i 170 g en dones), mentre que aquest percentatge arriba al 4,4% en la classe baixa; 1,18 vegades més. L’única informació disponible sobre hàbits alimentaris per classe social es refereix al consum de fruites i verdures. La ingesta diària recomanada de fruita i / o verdura a la població major de 5 anys és del 13,2% en la classe alta i de només el 9,8% en la classe baixa; 1,34 vegades menys.
El mateix s’observa quan en lloc de comparar la classe alta amb la baixa, es compara per nivell d’estudis assolits. Els individus amb estudis universitaris tenen hàbits més saludables de vida que els individus amb nivells d’estudis primaris o sense estudis.
Aquests factors de risc per a la salut, són de gran importància en l’ocurrència de diverses malalties. En un estudi internacional, publicat a la prestigiosa revista Lancet, fa ja 10 anys, es va estimar que de les 7 milions de morts per càncer al món, el 35% són atribuïbles a nou factors de risc modificables, i per tant evitables, entre els quals els més importants són l’alt consum de tabac i alcohol i el baix consum de fruites i verdures. Però aquests factors de risc són determinants en l’aparició no només de càncer, sinó de la majoria d’altres malalties cròniques com les cardiovasculars i la diabetis.
Hi ha importants estudis internacionals que mostren que les desigualtats en l’exposició a factors de risc originen importants diferències de vulnerabilitat a la majoria de les malalties cròniques. És a dir, la prevalença de tabac és més alta en individus de classe baixa, però alhora les conseqüències sobre la salut de ser un fumador són pitjors en aquests individus. Això s’ha demostrat, tant en relació al risc de malaltia coronària, com de malaltia cerebrovascular, malaltia pulmonar crònica i càncer de pulmó.
Es comprova llavors que els factors de risc relacionats amb les condicions de vida, que són els més importants en l’origen del càncer i altres malalties cròniques, es distribueixen desigualment en la població catalana i afecten especialment els individus de classe baixa, que tenen com a conseqüència un major risc de malaltia. D’acord a aquestes evidències es fa imprescindible que les polítiques de promoció de la salut i prevenció de la malaltia s’orientin prioritàriament a reduir o eliminar aquestes desigualtats.
El tabac mata entre cinc i sis milions de persones cada any, unes 60.000 són espanyoles. En total el consum d’aquesta substància ha causat la mort d’un milió de persones a tot l’estat els últims 30 anys. Aquest producte ha estat acceptat al llarg de la història per molts ciutadans i alguns governs, que a vegades han ajudat a impulsar una indústria que com més creixia més afectava la salut de la ciutadania. Carlos Escolà, periodista i autor de “Licencia para matar. Una historia del tabaco en España”, analitza en aquest llibre el recorregut històric que ha tingut el tabac a l’estat espanyol. Escolà parla del poder de la indústria del tabac i explica com el sistema polític i judicial espanyol han protegit en moltes ocasions l’enorme poder econòmic que representen les grans multinacionals de la nicotina enfront dels milers de malalts que demanaven justícia als tribunals per sentir-se enganyats.
El tabac mata a més persones en un any que la sida, l’alcohol, les drogues il·legals, els accidents de tràfic i els homicidis junts. En canvi sembla que la controvèrsia sigui menor quan es parla del tabac. Hi ha una visió social oposada al tabac com hi és envers als accidents o als homicidis?
L’hàbit de consumir tabac és una cosa ancestral, que ha canviat la cultura nostra i l’europea. Al ser un hàbit que té tants anys ha estat sempre socialment molt acceptat i assumit. Però les regulacions que s’han fet han comptat sempre amb el suport de la població. Perquè a la vegada que s’ha acceptat històricament l’hàbit també s’és molt conscient, i cada cop més, de les conseqüències que té fumar. És una gran contradicció.
Va haver-hi una època en la qual fumar era quelcom que aportava prestigi, una moda. L’any 1980, explica al llibre, el 68% de la població fumava. Seguim igual?
Podem dir tot el contrari, fumar s’ha passat de moda, s’ha quedat antic. Tot i que molts joves s’enganxen al tabac cada dia i que continua sent un problema gravíssim, hi ha menys joves que fumen que abans, de fet, si ho mirem a nivell global, a l’última dècada a Espanya hi ha un milió menys de fumadors. Abans de la llei Salgado -2006-, un 30% dels majors de 16 anys fumava diàriament, hem baixat al 24-25% a nivell espanyol. Això no vol dir però que el problema no sigui de primera magnitud, perquè encara fumen set milions de persones a Espanya.
Es manté aquesta lluita contra el tabac iniciada l’any 2006 i potenciada amb la llei de 2011?
En els últims anys crec que hi ha hagut un cert fre vers les polítiques contràries al tabaquisme, sobretot en l’última etapa del govern del PP. No s’ha fet ni una sola campanya de prevenció, no s’ha fet cap regulació nova, inclús ara hem hagut de transposar la directiva europea de tabac i el senyor ministre diu que no hi ha hagut temps. Hi ha una certa desídia. També he detectat que hi ha una certa reorganització per part del lobby tabaquer a Espanya a través de la Taula del Tabac, en la qual hi ha la indústria, productors, cultivadors i amb una major acceptació per determinades institucions. Estem en un moment delicat. També hi ha una petita relaxació pel que fa al compliment de la normativa. Mentre que Espanya va arribar a tenir un punt de certa innovació i cert lideratge de les polítiques contra el tabaquisme, ara ens hem quedat una altra vegada enrere.
De fet, Espanya va ser la seu de la Primera Conferència Europea sobre tabac i salut, què va representar això? I per què es va fer a Espanya?
Va ser molt important, perquè es va donar dintre d’un context de modernització del país en general. Vam tenir un ministre que no ha estat prou reconegut en les polítiques sanitàries a aquest país, Julián García Vargas. Va ser el ministre que va haver de transposar les primeres grans directives europees del tabac a Espanya que van prohibir la publicitat, i posaven les primeres advertències a les caixes de tabac. Tot allò va fer que l’Organització Mundial de la Salut (OMS) decidís que el primer gran congres per la lluita contra el tabaquisme es celebres a Madrid. Va ser un moment important de reconeixement i d’impuls de les polítiques contra el tabaquisme a Espanya, que era un dels països que més preocupava l’OMS perquè era un dels països on més es fumava, juntament amb Grècia.
Una de les raons per les quals costa tant fer front a la indústria és el fet de que molts dels seus dirigents estiguin estretament relacionats amb el poder? Parla del cas d’un alt directiu del sector del tabac que va ser eurodiputat del PP.
Crec que la indústria del tabac és pionera en el lobbisme en el pitjor sentit de la paraula. I és pionera amb la pràctica de portes giratòries. En aquest cas parlem de portes giratòries de 180 graus: gent que ve de la indústria del tabac, després passa a un partit polític, treballa per exemple com eurodiputat al parlament europeu i quan acaba torna al seu lloc de treball a la indústria.
Això segueix passant? Quines són les estratègies avui de la indústria?
Avui dia és més difícil fer això, però la indústria continua fent la seva activitat de lobby. Ells lluiten perquè es pugui vendre un producte que té la contradicció de què com més benefici té a més gent mata. És a dir, com més diners guanyi Philip Morris voldrà dir que a més gent haurà matat. El truc del tema està en fer una constant regeneració del consumidor, a mesura que es van morint els clients agafar-ne de nous. I sobretot anar orientant el negoci cap als països del tercer món on hi ha menys regulacions i per tant poden trobar amb més facilitat més consumidors i amb menys problemes de regulació i de limitacions de consumir el seu producte.
El periodista Carlos Escolà
Les dues lleis més recents, la del 2006 i la del 2011, són les accions més rellevants per posar barreres a aquesta indústria?
Les dues grans regulacions són aquestes. Jo li dono molta importància a la del 2006, tot i així es va aprovar d’una manera una mica fallida perquè no prohibia fumar en l’hostaleria, obligava als locals petits a escollir si eren per fumadors o no i als grans a separar els espais. Això va ser un greu error, dit per la mateixa ministra Salgado, perquè no va ser una llei completa. Però sí que va suposar el gran canvi cultural a Espanya. Va suposar treure el tabac de determinats espais comuns, com per exemple a les zones de treball.
Va ser en aquell moment quan la societat va començar a prendre consciència de les repercussions de consumir tabac?
L’administració ha de vetllar per la salut dels seus ciutadans i quan un govern tira endavant una mesura com aquesta sempre genera polèmica i per tant surten moltes informacions per justificar i argumentar el motiu de la mesura i això fa que els mitjans en parlem i que la gent es conscienciï més del problema. Totes les enquestes que va fer el CIS en el seu moment comptaven, sempre, amb un grandíssim suport de la població vers les polítiques contra el tabac.
Pensa que els fumadors són conscients dels efectes reals que té aquesta pràctica sobre la seva salut?
Les dades són molt fredes. La majoria de gent s’enganxa al tabac als 13 anys i en aquella edat un veu molt lluny qualsevol possibilitat de que li passi res, sempre pensa que no li passarà. Quan un veu tan lluny la possibilitat de que li toqui una malaltia fa que es relaxi i no sigui conscient. La decisió de començar a ser fumador es pren a una edat en la que un no té tota la informació o si la té no la madura prou per valorar els pros i els contres. Quan un és prou madur ja s’ha convertit en un addicte. Fumar o no fumar és una cosa molt més subjectiva.
Quina informació té el consumidor?
La indústria sap des dels anys 50 que fumar provoca càncer, però no va reconèixer públicament que ho sabia fins a finals del 90, 50 anys després gairebé. Ara ens estan tornant a enganyar amb els additius. La indústria no informa del que posa a les cigarretes perquè la gent pugui estar-ne informada. Saben que els provocarà moltes malalties però del cert no saben el que estan prenent, ni els metges saben el què estan tractant. La cigarreta s’ha convertit en un producte d’enginyeria química i ningú coneix tots els additius perquè la indústria no informa.
Com s’ha de combatre això?
El futur és seguir per la via de la regulació, guanyar espais sense fum, prohibir fumar en els cotxes amb menors, prohibir fumar en espais comuns naturals com les platges o altres llocs. L’Institut Català d’Oncologia (ICO) informava fa poc que fumar a les portes dels centres hospitalaris o a les portes d’oficines fa que entri el fum a les instal·lacions a través del corrent d’aire i acaba perjudicant la qualitat de l’aire, per tant encara es poden fer moltes més coses per protegir el fumador passiu. També s’ha d’incrementar el preu del tabac, a Espanya costa la meitat que al Regne Unit. Està demostrat que l’increment del preu del tabac és una de les coses determinants perquè els adolescents no s’enganxin al tabac.
