Just Deploy It!

Etiqueta: CAP

  • Salut dota els CAP d’entorns més vulnerables amb més recursos

    Un dels objectius més repetits des del Departament de Salut és la lluita contra les desigualtats i això passa també per l’Atenció Primària. No tots els Centres d’Atenció Primària són iguals, atenen el mateix tipus de població ni tenen les mateixes necessitats o recursos. Segons un mapa dibuixat per Salut, dels 369 Equips d’Atenció Primària que hi ha a Catalunya, 155 estan infrafinançats i bona part d’aquests treballen en un entorn socioeconòmic desfavorable. Precisament aquests equips són els que Salut vol dotar amb més recursos i és per això que rebran aquest 2017 un total de 12,5 milions addicionals. «En certa manera el que fem és una discriminació positiva dels equips que es troben en àrees socioeconòmicament més vulnerables», ha expressat el conseller de Salut, Toni Comín.

    Els recursos addicionals aniran destinats a augmentar el nombre de professionals que hi treballen. L’objectiu és pal·liar part de l’infrafinançament que pateixen dotant-los de més pressupost, repartit tenint en compte les diferències en les necessitats de salut i la pressió assistencial derivades d’una pitjor situació socioeconòmica. En què es traduirà el pressupost ho decidirà cada equip, que en funció de la dotació addicional que rebi podrà optar per contractar un perfil professional o un altre. És a dir que en aquest sentit els centres tindran autonomia per prendre la decisió segons les necessitats particulars.

    A més a més, segons han explicat aquest dimarts el conseller de Salut, Toni Comín, i el director del Servei Català de la Salut, a més d’aquests 12,5 milions d’euros addicionals se’n destinaran 11 més perquè els equips «més afectats» puguin fer front a substitucions. Des de l’any 2011 els fons destinats a cobrir substitucions estan congelats i amb aquesta partida es recupera el 50% de la retallada. La manca de personal i el fet que no se substitueixin totes les baixes és una de les demandes dels professionals de primària, que es queixen de la pressió assistencial, és a dir, de la quantitat de pacients que assumeixen.

    El nou model d’assignació pressupostària

    L’infrafinançament d’un CAP o d’un altre i les seves necessitats són en bona part determinats per un nou indicador dissenyat per l’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries (Aquas). Aquest nou indicador, batejat com indicador social compost (inicialment Salut s’hi havia referit com índex de privació), mesura les desigualtats en Salut de la població i té en compte diferents variables socioeconòmiques com ara la taxa de mortalitat prematura, el percentatge de població exempta de copagament farmacèutic o la població amb rendes inferiors a 18.000 euros.

    La combinació de les diferents variables ha permès al departament obtenir un mapa de les desigualtats socials entre territoris i és a partir d’aquest nou indicador i altres variables, com ara el factor demogràfic, que s’obté el nou model d’assignació de recursos als equips d’atenció primària.

    La idea, a llarg termini, és que en els pròxims cinc anys no hi hagi a Catalunya cap CAP infrafinançat i que el repartiment dels recursos sigui equitatiu: a iguals necessitats, iguals recursos. Per això, el pressupost addicional destinat a combatre les desigualtats des de l’atenció primària és de 65 milions d’euros en cinc anys, dels quals 13 milions són per aquest any (12,5 als CAP prioritzats i mig milió a projectes d’atenció comunitària). No tots els equips, però, hauran d’esperar cinc anys per eixugar la diferència entre el que reben actualment i el que els i correspondria, els prioritaris seran els que presenten un índicador social més elevat, com per exemple l’EAP de Badalona Sant Roc, el de Sabadell La Serra o el de Sant Adrià de Besòs La Mina, entre d’altres.

  • La tristesa del metge de família

    Molts dels meus companys creuen, com jo, que no hi ha especialitat tan propera a les persones com la de Metge de Família. Una especialitat que entén l’individu en la seva globalitat i on el conjunt de circumstàncies bio-psico-socials determinen l’estat de salut, malaltia, malestar o satisfacció d’una persona.

    Els metges de família estem a les trinxeres, cavalcant entre la medicina hospitalària, els especialistes i el carrer. I això ens porta a haver de remenar moltes variables. Hem de tenir habilitats científiques en constant actualització. Cal saber de tot (i molt) per poder ser responsables de pacients amb patologies cròniques i molts d’alta complexitat que abans no assumíem. I mai ens sobren les habilitats socials per entendre el context en què es mou el pacient, la seva família, feina, domicili i totes les emocions sempre subjectives per ambdues parts. El nostre treball, sens dubte, és molt complex.

    Encara que no dominem moltes tècniques hospitalàries i triguem a manejar els fàrmacs d’última generació, el fet de conèixer bé a les persones del nostre contingent ens permet abordar de manera molt resolutiva les seves demandes, en molts dels casos sense haver de medicalitzar. Escoltar, entendre, comprendre, acompanyar i, sobretot, resoldre, és el que tant la població com els gestors ens exigeixen.

    No està en dubte que una correcta entrada al sistema sanitari és una sana i forta Assistència Primària. Els polítics no paren d’omplir-se la boca amb això. Però els temps que corren no afavoreixen precisament aquest camí lògic.

    L’Assistència Primària ha perdut en els últims 5 anys un 20% del seu pressupost. I això es nota.

    Els professionals intentem mantenir el nivell i la qualitat en el nostre treball, però la pressió constant i la manca de recursos, a poc a poc van minvant la nostra resolutivitat i la nostra satisfacció professional amb conseqüències evidents, pacients insatisfets i professionals cansats.

    Podria enumerar moltíssims exemples de les dificultats del nostre dia a dia. Les absències no són cobertes i produeixen una sobrecàrrega de treball per a la resta de la plantilla, començant per l’administratiu, que ha de fer filigranes en reprogramacions. Moltes vegades fins i tot ens hem arribat a sentir culpables d’emmalaltir i en més d’una ocasió treballarem en condicions penoses per evitar que augmentin les llistes dels nostres companys.

    L’accessibilitat a una visita amb el metge de família rarament s’obté abans de les 48 hores. El més habitual és entre una i tres setmanes. Les visites a especialistes i les proves complementàries que sol·licitem tenen demores inacceptables. I això té conseqüències.

    Moltes vegades ens veiem obligats a medicalitzar problemes que es podrien resoldre sense fàrmacs. Per exemple, necessitem més especialistes en psicologia o en rehabilitació. Al meu centre, la visita amb algun professional de rehabilitació té una demora de 3 mesos. Si tinguessim més especialites no serien necessàries tantes medicines, amb la despesa que això suposa, i també del risc d’efectes secundaris que comporta.

    Algunes tècniques que abans es realitzaven a l’hospital, com controls de tractaments anticoagulants, informe de retinografies, infiltracions, crioteràpia, doppler, el mapa i moltes altres s’han traspassat a la primària sense dotació de personal. Ni de pressupost.

    Ens demanen excel·lència, però la formació va a càrrec nostre. Aquells reciclatges per especialitats que podíem fer fa anys han passat a la història. Es poden fer, però ja ningú ens substitueix.

    L’hospital Moisès Broggi, inaugurat l’any 2010, arrenca amb un programa informàtic d’història clínica diferent del que fan servir els centres d’atenció primària dels quals és referent. A poc a poc s’han anat connectant. Però, quant ens haurà costat això?

    Mentrestant, els pediatres del meu centre, Can Vidalet i tots els de Costa de Ponent, encara no poden veure les històries clíniques de l’Hospital Sant Joan de Déu, tan líquid i tan modern per a altres coses.

    La pèrdua de poder adquisitiu en els nostres salaris, la precarietat laboral –sobretot dels joves– i la dificultat de conciliació familiar van omplint el got. La societat ens exigeix solucions i moltes vegades no les podem donar.

    I encara que a vegades em sento com un salmó, nedant a contracorrent, desgastada i trista, em resisteixo a sobreviure en el meu lloc de treball. Em resisteixo i em rebel·lo.

  • Metges de Catalunya demana limitar a 25 les visites diàries per metge de capçalera

    Metges de Catalunya ha demanat a l’Institut Català de la Salut (ICS) que creï amb urgència una comissió per analitzar la situació de l’atenció primària. Amb aquesta comissió es volen definir mesures que «tallin immediatament l’asfíxia amb la qual treballen els professionals», expliquen en un comunicat des del sindicat mèdic.

    Denuncien que és habitual que els metges realitzin entre 35 i 40 visites diàries de mitjana i que aquesta sobrecàrrega de treball els desmotiva i els fa viure en un estat d’estrès i angoixa constant. Per això demanen limitar a 25 les visites diàries per metge de capçalera. Associen aquesta situació al dèficit de finançament i de personal que es viu des de fa més d’una dècada, però que ara «s’ha vist agreujat per les retallades i la incorporació de solucions tecnològiques que han alentit i burocratitzat les consultes». Asseguren que el pressupost destinat pel Servei Català de la Salut a la primera línia assistencial s’ha reduït un 25% des de l’any 2007 (de 1.716 milions d’euros a 1.377) i que la plantilla ha passat de 6.819 metges de família i pediatres el 2007 a 5.747 el 2016.

    “El temps d’atenció per pacient no pot superar els sis o vuit minuts, dels quals la meitat es dediquen a introduir dades en el sistema informàtic”, expliquen des del sindicat. Per això reclamen que l’atenció primària representi un mínim d’un 20% del pressupost de Salut i que hi hagi un màxim de 1.000 targetes sanitàries individuals per metge de família i pediatre.

    Segons dades de l’últim baròmetre sanitari del Ministeri de Sanitat, el 64% dels pacients catalans han d’esperar més de cinc dies per aconseguir visita amb el seu metge de capçalera i un 80% mai o gairebé mai poden fer-ho el mateix dia que demanen la cita.

    Des de Metges de Catalunya també demanen la substitució de les jubilacions dels últims cinc anys, les absències programades i les superiors a 48 hores, l’eradicació de contractes precaris i l’elecció de la direcció dels centres per part dels mateixos treballadors.

    Indignació al CAP Can Vidalet

    Els professionals del CAP Can Vidalet es queixen de la manca de recursos i els endarreriments de les esperes per ser visitat que, diuen, en la majoria de casos supera les 48 hores. Per això van fer una crida a la rebel·lió per part dels professionals sanitaris a través d’un manifest adreçat a l’ICS i que ja han firmat més de 3.000 persones.

    Els professionals asseguren en el manifest La necessària rebel·lió dels metges que l’atenció primària “és encara la torna del sistema sanitari” i diuen que es troben en “una posició difícil de donar una bona assistència sanitària disposant cada vegada de menys recursos”.

  • L’Atenció Primària i Comunitària i les Urgències

    Aquestes darreres setmanes no hi ha dia que els mitjans de comunicació no es facin ressò de la saturació de les urgències (hospitalàries) i de la reivindicació d’un major paper de l’atenció primària en l’atenció dels malalts amb processos respiratoris, particularment grip. Els “primaristes”, queixosos per les retallades que de forma inclement ha patit aquest nivell del sistema sanitari, insisteixen en la necessitat de més recursos per a l’Atenció Primària i Comunitària (APiC) per solucionar el col·lapse de les urgències hospitalàries. Tothom (professionals assistencials d’APiC, hospitalaris, gestors, polítics…) coincideix en afirmar que a aquells serveis acudeixen molts pacients amb patologies lleus que s’haurien d’haver resolt en l’àmbit de l’APiC.

    Aquesta situació es repeteix any rere any des de fa més de 40. Quan un de nosaltres –Amando Martín Zurro– va començar a fer guàrdies com a metge resident a l’hospital de La Paz a Madrid, l’any 1969, la sobresaturació esporàdica de les urgències era habitual durant les epidèmies de grip. Els arguments i les queixes d’aleshores eren, si fa no fa, els mateixos que els d’avui: molts dels malalts que arribaven haurien d’haver estat atesos per una medicina ambulatòria que no funcionava bé, inclosos els serveis especials d’urgència que actuaven entre les 8 del vespre i les 8 del matí. Es deia, com avui, que si aquests darrers serveis actuessin de forma efectiva, el problema estaria resolt.

    Malgrat que la profunda reforma de l’assistència ambulatòria de mitjans dels anys 80 no ha solucionat alguns problemes rellevants, no es pot negar que ha multiplicat el seu poder resolutiu. Però aquesta millora no ha afectat positivament la situació que comentem i que es repeteix de fa molts anys. En tot cas, des d’abans de l’actual crisi i les corresponents retallades; la qual cosa sembla desmentir que la seva causa única o principal sigui la infradotació i la manca de capacitat resolutiva de l’atenció primària i comunitària.

    A parer nostre l’origen del problema rau en diverses causes, relacionades entre elles, que vénen de lluny i que, dissortadament, no sembla que tinguin solució a curt termini. Per una banda, la importància dels hospitals com a estructures centrals del sistema sanitari amb un creixement excessiu dels serveis d’urgències que, en incrementar la seva oferta, potencien la demanda i, de forma conseqüent, atreuen pacients i problemes de salut que s’haurien d’atendre en altres indrets del sistema.

    Per l’altra banda, un percentatge elevat de pacients arriba a urgències sense haver consultat prèviament cap professional de l’àmbit de l’APiC. És una conducta que, a més de respondre a l’atracció esmentada, té a veure amb la cultura actual d’utilització dels serveis sanitaris, basada en la creença molt arrelada sobre la bondat i eficàcia de l’hospital per resoldre (en un marc d’abundants i sofisticats mitjans professionals, diagnòstics i terapèutics) tots els problemes, en perjudici dels recursos de l’APiC.

    Es tracta d’una cultura que entre tots hem contribuït a desenvolupar. Des dels que han tingut la responsabilitat de dissenyar i gestionar políticament l’actual sistema sanitari centrat a l’hospital, sense arbitrar mesures correctores progressives dels seus desequilibris, als professionals que no hem sabut lluitar per aconseguir implantar-les i a la mateixa ciutadania, arrossegada passivament per unes tendències socials potenciades per missatges erronis procedents d’àmbits diversos: polítics, professionals i industrials, que incrementen la medicalització inadequada i el consumisme.

    Cal assumir, doncs, que el col·lapse hivernal dels serveis d’urgències hospitalaris no és independent de les mancances generals (conceptuals, d’objectius, finançament i organització) del sistema, de manera que la seva solució requereix alguna cosa més que mesures parcials i temporals. No és bo doncs, que les pressions socials derivades de situacions conflictives de saturació assistencial apressin polítics i gestors a donar respostes precipitades que fins i tot poden ser perjudicials quan el que ens convé són estratègies a mitjà i llarg termini.

    L’APiC és una part de la solució del problema de les urgències però no és ni molt menys tota la solució. En qualsevol cas l’APiC no s’ha de veure com una mena de salvavides de les urgències (hospitalàries).

  • No és la grip, és la Nèmesi Sanitària

    No podem arreglar els problemes greus, antics i crònics de la nostra sanitat fent les mateixes coses que els han provocat i mantingut. Tenim encara un model sanitari que per molts ciutadans, molts professionals, gestors i polítics, es basa en l’atenció hospitalària i l’alta tecnologia com el paradigma de qualitat i eficiència. Això avui, amb els canvis demogràfics i epidemiològics a la nostra societat, ja no és veritat. Avui l’envelliment i la cronicitat, com el 90% dels processos patològics, s’han de tractar a l’Atenció Primària (metge i infermera de família als CAP, CUAP o domicilis dels pacients). Allà es tractaran d’una manera més integral, continuada, propera i personalitzada, amb més eficiència de recursos, és a dir, amb més qualitat, satisfacció i sostenibilitat.

    La grip no ha fet més que posar en evidència crítica el col·lapse permanent del model centrat en els hospitals i les «solucions» que s’estan portant a terme, que no són més que repeticions dels errors del model sanitari. Diuen que s’han obert més llits als hospitals (pla d’urgències) per això s’han donat molts milions més de pressupost a aquests hospitals i algun a centres sociosanitaris. Però no s’han donat més recursos a l’Atenció Primària, ja fortament retallada dels anys anteriors i aquests dies fortament sobrecarregada de pacients als CAP, CUAP i triplicant les visites domiciliàries.

    Un exemple: a Barcelona ciutat arriben uns 450 pacients diaris de gravetat mitjana a urgències de centres sanitaris per motius molt diversos. En èpoques «normals», uns 300 als hospitals i més de 100 als centres d’urgències de Primària (CUAP). Doncs aquests dies, amb la grip, s’han augmentat aquests, però per culpa de la situació de les urgències d’hospitals han augmentat més als CUAP de la ciutat, doblant-se a més de 200 al dia. Però la Primària, com ha estat denunciat pels mateixos professionals en aquest diari, no ha estat dotada de més recursos.

    En un model de Sistema sanitari millor, que necessitem urgentment, més centrat en el pacient i en l’Atenció Primària, no falten llits d’hospitals d’aguts. Tenim a Catalunya (IDESCAT 2015) 18.500 llits d’aguts. Sumant sociosanitaris i psiquiatria arribem als 35.500 llits. Els hem d’utilitzar, amb el personal suficient (ara retallat), pel que realment siguin necessaris. Però tenim 7.000.000 llits als domicilis dels ciutadans i ciutadanes de Catalunya. Amb una bona Atenció Primària domiciliaria, amb bona atenció social i amb bons centres sociosanitaris pels pacients que no tinguin suport familiar a casa, –i evidentment això vol dir molts més recursos a aquests nivells d’assistència–, podríem fer front a quasi totes les necessitats de les quals estem parlant. Segurament, a més, amb més satisfacció dels pacients i, com a mínim, amb igualtat de qualitat en resultats en salut. També és veritat que possiblement la gent continuaria morint-se com aquests dies (no més que amb una correcta assistència domiciliaria) però es moriria a casa, no en un passadís d’hospital. Cal que reformulem radicalment el nostre model d’atenció sanitària.

  • Massa persones amb una patologia lleu van als hospitals

    Fa pocs dies en un CAP va tenir lloc aquesta història: A les 9 del matí hi va acudir una noia amb mal de coll. Deia que tenia angines i demanava una visita urgent. La metgessa tenia un forat a l’agenda a les 9.45, de manera que li van oferir visita per aquella hora. Però a la noia amb angines no li va semblar bé, volia una visita immediata, i no va acceptar la cita. La seva resposta va ser: “Si no em visiteu ara, me n’aniré d’urgències a l’hospital”.

    No sabem si la noia va arribar a anar a un servei d’urgències hospitalàries, però és molt probable que ho fes. Ella i moltes altres persones amb problemes de salut lleus. Les dades del 2015 són prou explícites: El 51% de les patologies ateses en serveis d’urgència hospitalaris no suposen cap risc vital i un 12% no presenta cap motiu d’urgència. Són dades de la memòria del CatSalut del 2015.

    El Barómetre sanitari, ens dóna informació interessant obtinguda a través d’una enquesta directa a ciutadans que han consultat a urgències hospitalàries: el 70% hi va anar per decisió pròpia i el primer motiu per fer-ho va ser perquè als hospitals hi ha més mitjans.

    Hi ha, doncs, la creença que són necessaris mitjans complexos per atendre qualsevol problema i l’expectativa que es rebrà millor atenció. Són creences i expectatives que s’han anat forjant durant dècades, durant les quals la ciutadania ha rebut missatges de la importància de la tecnologia i de les capacitats curatives dels hospitals: Si es curen malalties molt greus, per què no m’han de curar un refredat o una grip o em diagnosticaran millor un esquinç? Són els missatges que arriben a través de les notícies, dels debats, dels líders d’opinió i de la majoria dels líders polítics. A més, alguns professionals de la salut i responsables sanitaris sovint ho han alimentat.

    Algunes característiques de la nostra societat poden explicar també les conductes individuals en l’ús dels serveis sanitaris. Una és la pressa (i la immediatesa), el fet de no poder esperar, de buscar solucions ràpides, de no poder aturar el nostre ritme. Una altra és la pèrdua de capacitat de ponderar els propis símptomes i els serveis que necessitem. La gran quantitat d’informació que tenim ens dificulta discriminar entre allò que pot ser greu o allò que no. Davant d’una diarrea no es pensa que la causa més comuna és una infecció vírica i que la seva evolució serà favorable en un parell de dies. «I si és un retrovirus?» em va preguntar un dia un pacient. Finalment, existeix la necessitat de corroborar el diagnòstic amb proves. «Com ho sap, si no em fa una analítica?» hem escoltat a vegades. La suposada veracitat de les proves és més valorada que el coneixement clínic dels professionals. En una societat consumista, la sanitat ha esdevingut un bé de consum més. Volem allò que tenim a l’abast, independentment si ho necessitem o no.

    Anar a l’hospital per una patologia que no precisa coneixement especialitzat ni equipament complex causa un problema greu al sistema, tant a les persones que hi van (l’hospital és el lloc més perillós del planeta, diu William Haseltine), com als malalts que realment ho necessiten, perquè no poden disposar dels recursos personals i materials que es malmeten en actuacions innecessàries.

    No podem oblidar que hi ha factors estructurals propis del sistema que afavoreixen el consum de serveis d’urgències. Un d’ells és el sistema de pagament als hospitals, que es veuen recompensats econòmicament per l’activitat realitzada. Com més visites fan, siguin del tipus que siguin, més cobren. És un element de perversió del sistema.

    És un repte per als sistemes sanitaris donar l’atenció al lloc adient (domicili, CAP, hospitals…) i pel personal amb suficient capacitació, no més de la necessària. Aquests són elements clau de la seva eficiència i seguretat. Revertir l’actual situació no és fàcil, però ben segur que es pot millorar fent actuacions a diferents nivells. A nivell macro cal canviar el discurs públic, polític i que apareix als mitjans. Una bona manera seria divulgar i prestigiar els serveis d’atenció primària. Una altra és prioritzar informacions veraces sobre els problemes de salut més comuns en comptes de donar notícies sobre diagnòstics i tractaments nous, espectaculars i amb escassa probabilitat d’aplicació. Els canvis culturals i de conducta són difícils i lents, però no impossibles. Tenim capacitat de dissenyar campanyes i mitjans públics per fer-les efectives.

    De manera prioritària s’haurien de pensar actuacions des dels mateixos serveis d’urgències. En aquest nivell es poden considerar accions específiques i sense massa cost que ja s’han aplicat en alguns hospitals, com ara disposar d’un bon sistema de triatge i redirigir les persones al dispositiu adient, assegurant que hi ha capacitat per donar una resposta ràpida (una vegada més, els equipaments d’atenció primària es fan imprescindibles). Persones amb un refredat, una contusió, un mal de queixal, una diarrea, un mal d’estómac, una tos, una ferida lleu, un mal de coll o un esquinç poden ser adreçades al servei d’atenció primària que els correspongui per completar el diagnòstic i instaurar el tractament.

    Hem de revisar el sistema de pagament als hospitals i en concret el pagament per nombre de visites fetes a urgències, revertint el model actual que incentiva l’atenció de les patologies lleus en hospitals de tercer nivell.

    Caldrà abordar canvis en el discurs, estructurals i organitzatius, de la mateixa manera que cal demanar responsabilitat a la ciutadania en la utilització dels serveis. Però, sabem que són més potents les mesures que incideixen en el sistema, que les que ho fan sobre els hàbits de les persones. Només cal recordar que l’ús del cinturó de seguretat del cotxe s’ha aconseguit quan ha estat obligat per llei, no per les campanyes de sensibilització. O que s’ha reduït la incidència d’infarts de miocardi després de la prohibició de fumar en locals públics.

  • Perquè som impuntuals i no agafem el telèfon

    La primera enquesta general de satisfacció als usuaris d’atenció primària de l’any 2003 va detectar quatre problemes:

    1) Mala resposta telefònica

    2) Manca de puntualitat de la visita concertada

    3) Problemes d’informació

    4) Inadequada resposta d’urgències

    En les enquestes successives no se’n van afegir d’altres i fins i tot se’n van resoldre dos: els problemes d’informació i d’urgències.

    Sorprèn que s’hagin solucionat les deficiències vinculades a les inversions més costoses i que persisteixin els problemes organitzatius. La informació ha millorat amb la implantació de la història clínica compartida (HC3) que vincula els centres entre sí i la ciutadania. De la mateixa manera, l’extensió a tot Catalunya de la gestió de les urgències d’atenció primària per part del 061 i la creació de nous centres d’urgències d’atenció primària ha millorat l’atenció urgent.

    Però seguim sense donar una bona resposta telefònica i som impuntuals amb les visites concertades. Aquests són uns problemes que no es resolen amb inversions. Ho demostra la seva persistència durant les vaques grasses del període de govern tripartit.

    El nostre sistema sanitari està poc preocupat per l’opinió dels usuaris. El CatSalut només demana que els metges de família ofereixin una cita en menys de 48 hores i que apliquin unes determinades guies clíniques i de prescripció farmacològica. Aquest context porta a tenir uns metges ocupats en clicar l’ordinador i uns administratius concentrats en intercalar visites.

    La inadequada resposta telefònica i la impuntualitat de les visites no és només una conseqüència de les polítiques del CatSalut, també reflecteix una manca de lideratge directiu d’atenció primària. El discurs «empresarial» imperant ha portat a què els directors i gerents estiguin més preocupats en complaure el contracte del CatSalut que en respondre a les necessitats dels seus pacients.

    No deixa de ser irònic que el discurs «empresarial» ens porti a l’immobilisme i a desatendre el veritable «client». A casa nostra els horaris i els torns de treball segueixen inèrcies ancestrals. Els esmorzars del personal es produeixen a l’hora de màxima afluència d’usuaris. Les revisions anuals rutinàries de pacients crònics acaben generant cinc o sis visites, quan es podrien fer d’una sola vegada. Donem la mateixa prioritat a una vista mèdica que a una qüestió administrativa. Desaprofitem moltes de les possibilitats de servei que ofereixen el telèfon i el correu electrònic. La llista de possibilitats d’innovació i de millora de l’eficiència a l’atenció primària és inacabable. Només cal organitzar l’equip posant-se en la pell de l’usuari.

    Hem de gestionar l’experiència del pacient que precisa i rep els nostres serveis. Calen uns directius, que malgrat complir amb les prioritats del CatSalut, es preocupin perquè l’atenció a la població assignada sigui més eficient, segura i de qualitat. Només cal que sàpiguen escoltar als usuaris i als professionals. La majoria d’innovacions organitzatives sorgeixen dels mateixos implicats.

  • Sensibilitat i realitat: Atenció Primària i Comunitària

    L’establiment d’unes bases per al desenvolupament de l’atenció primària i comunitària per part del Departament de Salut, amb el compromís d’elaborar una estratègia específica abans de la pròxima Setmana Santa, és una bona notícia. I com que sense recursos les millors intencions són això només, intencions, resulta imprescindible disposar-ne.

    Dedicar 65 milions d’euros durant els cinc anys que vénen al finançament complementari dels equips d’atenció primària no és gaire. En aquestes mateixes planes del Diari de la Sanitat, Francesca Zapater els ha titllat de la xocolata del lloro. Tot i que, en absència d’un càlcul detallat de les necessitats que es podrien satisfer amb aquesta limitada quantitat, una reivindicació adient fóra una millor especificació del cost dels recursos necessaris. Una especificació que fóra bo que desenvolupés l’estratègia anunciada.

    Així, no obstant, convé no menystenir l’establiment de prioritats associades a la precarietat econòmica i social. Es tracta d’un criteri polític que reflecteix una idea de la justícia que compartim plenament. També, perquè l’indicador socioeconòmic compost que s’utilitzarà en l’assignació de recursos financers comporta una redistribució potencialment més ajustada. Com que es tracta de criteris aplicables sigui quina sigui la quantitat que finalment es pugui destinar a l’atenció primària, la seva pertinença no és en absolut menyspreable. Ni que calgui incrementar el volum dels recursos econòmics de la sanitat pública o millor dit, dels que es destinen a l’atenció primària i comunitària que, òbviament, també augmentarien amb una redistribució dels actuals. Perquè moltes són les polítiques que influeixen sobre la salut de les persones i les poblacions, més enllà de les estrictament sanitàries.

    Els autors de la nova fórmula alerten precisament d’algunes limitacions que tenen a veure amb la dificultat d’introduir activitats comunitàries i intersectorials. Limitacions que algunes iniciatives del Departament de Salut, com el Pla Interdepartamental de Salut Pública (PINSAP) i el COMSalut -en una etapa molt preliminar, encara- podrien ajudar en la pràctica a reorientar el sistema sanitari en la direcció adequada, tot reduint els desequilibris entre l’atenció especialitzada i la primària, la poca influència de la salut pública o l’intervencionisme desaforat que ens ha col·locat entre els països que més medecines consumim, amb la iatrogènia que això comporta.

    El desenvolupament del PINSAP, que compromet el govern de Catalunya a implementar polítiques públiques saludables de forma intersectorial i participativa, facilitaria treure millor partit als recursos complementaris de la primària. Dedicar molt de temps i recursos a les activitats clíniques preventives per al control de l’excés de colesterol, de la hipertensió arterial o de l’osteoporosi, i, no diguem, de l’excés de pes i de l’obesitat acostuma a resultar ineficient i poc equitatiu, en absència d’intervencions sobre les condicions de vida de la ciutadania de manera que els hi sigui més fàcil l’adopció de comportaments saludables.

    Altrament, als serveis sanitaris, inclosos els de l’atenció primària i els de la salut pública, que són els més orientats a la comunitat, els costa molt reorientar les seves activitats, deixar de fer algunes intervencions que no aporten valor sanitari, com remarca el projecte ‘ESSENCIAL’ o resulten poc pertinents per a les necessitats locals; els cal adaptar la seva organització a les prioritats compartides amb la població de les respectives àrees bàsiques de salut (ABS) i proporcionar aquelles prestacions localment més necessàries, més enllà de generalitzacions uniformadores. Són reptes que vol superar el COMSalut, on els equips d’atenció primària i els dispositius locals de salut pública implicats assagen intervencions i procediment eficaços que podrien generalitzar-se al conjunt del sistema.

    Un plantejament més global que també serviria per a millorar algunes altres limitacions del nou criteri de finançament que convé no oblidar. Com ara que, en tractar-se d’una mesura de la població de residència a l’ABS, les persones més necessitades no se’n beneficiaran si no van al CAP. Es tracta d’una situació més freqüent del que ens sembla, o en aquest mateix sentit, que a les àrees bàsiques més privilegiades hi resideixen persones en situacions desfavorides. Finalment, i atès que unes quantes de les 25 ABS ja formen part del COMSalut, potser convindria convidar la resta a integrar-s’hi i millorar així l’equitat i l’eficiència social del seu treball.

     

     

    Andreu Segura Benedicto (Barcelona, 1950) és doctor en Medicina. Especialista en Salut Pública. Epidemiòleg i oficial de salut pública de l’administració sanitària pública des del 1978 amb diverses responsabilitats: Estadístiques vitals i el Butlletí Epidemiològic de Catalunya; Programa de prevenció i control de la Sida; Programa de recerca i formació en Salut Pública; Coordinació del projecte AUPA Barceloneta; Secretaria de la comissió interdepartamental de Salut Pública (PINSAP) i Coordinació executiva del projecte COMSalut (Comunitat i Salut). Director de l’Institut Universitari de Salut Pública mentre existí i professor titular de Salut Pública de la Universitat de Barcelona fins al 2003, ha estat professor associat del Departament de Ciències Experimentals i de la Salut de la UPF amb el qual segueix col·laborant. Fundador i primer president de la Sociedad Española de Epidemiología ha presidit també la Societat de Salut Pública de Catalunya i de Balears i la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria. Fou distingit amb el premi a l’excel·lència del Col·legi de Metges de Barcelona (2006) amb l’Encomienda de la orden civil de sanidad per part del Ministerio de Sanidad (2007) i amb la medalla Trueta al mèrit sanitari de la Generalitat de Catalunya( 2015).

    Amando Martín Zurro (Valladolid 1945) és doctor en Medicina i Cirurgia. Especialista en Medicina de Família i Comunitària i Medicina Interna. Director de la càtedra Docència i Investigació en Medicina de Família (UAB 2001-2007). Coordinador General del Programa de Medicina de Família i Comunitària de Catalunya (1995-2008). Co-Director del Pla d’Innovació d’Atenció Primària i Salut Comunitària del Departament de Salut (2007- 2010). Director de l’Àrea de Formació i Desenvolupament Professional del Institut d’Estudis de la Salut de la Generalitat de Catalunya (2004-2008). Editor de la revista Atención Primaria i del programa FMC. Soci d’Honor de les societats espanyola i catalana de Medicina de Família i Comunitària. Medalla Josep Trueta al mèrit sanitari (2015). Premi a l’Excel·lència Professional del Col·legi de Metges de Barcelona (2006). Editor i autor de múltiples llibres i articles científics.

     

  • Els suplements per a l’atenció primària: la xocolata del lloro

    Salut destinarà 65 milions d’euros a pal·liar desigualtats en salut des de l’atenció primària. Aquesta notícia ens arribava fa uns dies. La primera reacció pot ser: que bé, es vol combatre la desigualtat en salut i es vol reforçar l’atenció primària! Nobles intencions, sens dubte.

    Són intencions que en altres ocasions ja ens han manifestat des de l’actual Departament de Salut, en concret el seu responsable, Antoni Comín. L’actual conseller, a diferència del seu predecessor Boi Ruiz, té una nova sensibilitat i es mostra obert a considerar les desigualtats en salut, l’equitat, i l’atenció primària. La nova sensibilitat, però, no es tradueix en mesures efectives ni en polítiques conseqüents. Mesures difícils, efectivament, perquè el sistema sanitari arrossega una càrrega històrica d’ignorància de les desigualtats socials i de menyspreu de l’atenció primària de salut. «Quan deixarem de parlar només de “salut basada en l’evidència” per parlar de “preses de decisió polítiques basades en el coneixement, la ideologia i l’elecció social de prioritats”? preguntaven Joan Benach i Juan Manuel Pericàs en l’article Sis preguntes relacionades amb els Plans de Salut (2016-2020).

    Comín diu que es destinaran 65 milions d’euros addicionals en 5 anys per a les Àrees Bàsiques de Salut (ABS) més afectades negativament pels condicionants socials. Mirem què significa.

    Segons dades de les memòries del Servei Català de la Salut, el pressupost inicial per a Salut l’any 2015 va ser de 8.200 milions d’euros i el  pressupost definitiu de 10.035 milions. La part destinada a l’Atenció Primària (AP) ha estat del 13,79%, o sigui, 1.384 milions d’euros. L’any 2010, que va ser l’any amb el pressupost més elevat de tots, va arribar a 9.547 milions d’euros. La part destinada a AP un 18%, o sigui, 1.718 milions d’euros. La diferència, doncs, és de -334 milions d’euros. Pèrdua que, aproximadament, es va produint ant rere any des de 2011 (en total uns 1.670 milions d’euros.)  La seva traducció en llocs de treball ha estat la disminució  d’uns 1000 metges, 1000 infermers i 1000 persones d’administració a l’atenció primària, el que representa una mitjana de vuit persones menys per equip (La atención primaria en Catalunya, una paulatina regresión).

    Ara es volen destinar 65 milions els propers 5 anys, a raó de 13 milions/any, per 180 ABS que consideren infra-finançades. O sigui que tocaria 72.222 euros per cada ABS i any, més o menys el que val un professional mèdic/any, però una infermera o una administrativa costen molt menys. Realment algú creu que aquesta partida tindrà efectes en la disminució de les desigualtats i en la càrrega de treball dels professionals?

    El sistema sanitari, contràriament al que es creu i es ven, té poca influència en el nivell de salut de les persones. Són molt més determinants el treball, l’habitatge, la suficiència energètica, l’educació, el barri, la contaminació ambiental, el nivell socioeconòmic, l’alimentació, el lleure i les xarxes de suport familiar i social. Però una de les coses que fa que el sistema sanitari pugui incidir en la millora de la salut i en la reducció de les desigualtats és que tingui una atenció primària forta i de qualitat. Fa molts anys ja que Barbara Starfield va aportar proves que demostraven que els sistemes de salut que tenien una atenció primària que reunia els atributs d’accessible, longitudinal, integral i coordinadora reduïen la mortalitat, feien una millor prevenció, milloraven l’equitat i disminuïen els costos sanitaris.

    Calen, doncs, bones intencions, però també bones polítiques i bones decisions pressupostaries que reverteixin de debò la degradació de l’atenció primària i s’enfoquin a les mesures que tinguin més impacte en la millora de la salut de la població. La resta, és paper mullat, o en aquest cas, la «xocolata del lloro». Només es tracta de tenir clares les prioritats, per poder fer un ús adequat i just dels recursos que tenim. Saben que el 2013 la despesa pública en medicaments per al Trastorn de Dèficit d’Atenció i Hiperactivitat (TDAH), dels quals s’ha demostrat poca efectivitat i seguretat, va ser de 14 milions d’euros? Una mica més del que es destinarà a partir d’ara per a les 180 àrees bàsiques de salut més «necessitades». Hi ha marge per decidir en què es gasten els diners i una de les primeres mesures hauria de ser la recuperació progressiva del pressupost per a l’AP i assolir en uns anys dels nivells que teníem en el 2010.

  • Salut destinarà 65 milions d’euros a pal·liar desigualtats en salut des de l’atenció primària

    Les desigualtats socioeconòmiques tenen molt a veure amb les desigualtats en salut, tanmateix els criteris que es tenen en compte per decidir els recursos que es destinen a un CAP o un altre són bàsicament demogràfics. Si es tenen en compte indicadors socioeconòmics, prop de la meitat dels CAP de Catalunya estan infrafinançats en relació a les necessitats que han d’atendre. Davant d’aquest fet el Departament de Salut ha actualitzat, com va anunciar al febrer, els criteris a l’hora d’assignar recursos i preveu un pla de finançament per reforçar l’atenció primària a les zones més desfavorides amb 65 milions d’euros en els pròxims cinc anys.

    El nou model d’assignació de recursos per a la primària es basarà a partir del 2017 en l’índex de privacions socioeconòmiques, un nou indicador elaborat per l’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) que combina factors com ara el percentatge de població amb rendes anuals inferiors a 18.000 euros o amb un nivell d’instrucció baix, a més de demogràfics. Així, guanyen pes els indicadors socioeconòmics, ja que fins ara només tenien un pes del 20% en els criteris d’assignació. La idea de Salut és que afinant més el mapa de necessitats al territori aquest es tradueixi també en una dotació de recursos més justa que serveixi per pal·liar les desigualtats en salut.

    Vint-i-cinc àrees prioritàries

    “Volem finançar la xarxa d’Atenció Primària perquè sigui encara més capaç de combatre les desigualtats un cop s’han produït”, ha explicat aquest dimecres el conseller de Salut, Toni Comín. Salut ha identificat un total de 180 àrees bàsiques de salut (ABS)-unitats territorials en les què s’organitza l’atenció primària a Catalunya- que estan infrafinançades segons els nous criteris.  Seran aquestes les que a partir del 2017 i fins a l’any 2021 rebran un total 65 milions d’euros. El finançament, que serà addicional, es farà de forma progressiva, és a dir, cada any Salut destinarà 13 milions d’euros. La prioritat, de cara l’any vinent, serà per les 25 ABS amb més desigualtats i per tant prioritàries pel seu subfinançament, que rebran 2,5 milions dels 13 previstos pel total d’àrees amb més necessitats.  Aquests 13 milions addicionals, ha explicat Comín, sortirien dels nous pressupostos del 2017 que el Govern preveu que siguin aprovats.

    La zona que aplega més àrees desfavorides -amb més privació- és l’Àrea Metropolitana de Barcelona. Encapçalen la llista els Equips d’Atenció Primària de Badalona Sant Roc;  Sabadell La Serra; Mataró Ronda Gatassa; Barcelona Ciutat Meridiana i Badalona Gran Sol-La Salut. Amb tot també estan entre els 25 primers; l’EAP de Tarragona La Granja-Torreforta o el de Constantí, al Camp de Tarragona.

    Es preveu, així, que amb el reforç de les 180 àrees territorials més desfavorides els seus CAP comptin d’aquí a cinc anys amb els recursos necessaris per respondre a les demandes de la població assignada. En què es traduiran aquests recursos -per exemple, en més personal- encara està per veure. Segons Salut els gestors de cada àrea hauran de decidir-ho una vegada estigui clar el pressupost addicional del què disposin. “El que atenen els equips d’atenció primària no són persones, són persones amb una situació socioeconòmica concreta”, ha assegurat Comín des del CAP Gran Sol del barri de Llefià de Badalona, un dels municipis en què es concentren més àrees amb un índex alt de privació.