Etiqueta: infermeria

Catalunya fa anys que arrossega un dèficit crònic de professionals d’infermeria, i amb la pandèmia de la Covid-19 s’ha fet més evident que mai la necessitat d’augmentar les ràtios d’infermeres per pacient. Al territori català hi ha una ràtio de 6,2 infermeres per cada mil habitants i en el conjunt d’Espanya la ràtio és de 5,9 -segons un informe del 2018-, mentre que la mitjana dels països de l’OCDE se situa al voltant de 8,8. Espanya únicament supera les ràtios de Turquia, Polònia, Mèxic, Letònia, Israel, Grècia i Xile.

«Històricament, Espanya no ha sigut un país que apostés per la promoció i l’empoderament de la infermera dins el sistema sanitari. Hem tingut un concepte de salut molt vinculat al metge com a centre de l’atenció del pacient, amb la resta de professionals al seu entorn. Però realment el centre de l’assistència hauria de ser el pacient i la resta de professionals, en igualtat de condicions, estem per millorar la seva salut i promocionar la prevenció de malalties cròniques», destaca Esther Rodríguez, vicepresidenta del sindicat Infermeres de Catalunya. «Al final, qui més pateix les conseqüències de tenir ràtios baixes d’infermeres és la població», afegeix.

I és que l’evidència científica demostra que la falta d’infermeres té un impacte directe en els pacients i l’atenció que se’ls dóna. Segons un informe publicat recentment a The Lancet, aquells sistemes sanitaris amb un major nombre de personal d’infermeria tenen una menor taxa de mortalitat per coronavirus. L’estudi mostra que les morts per coronavirus als sistemes sanitaris que tenen més de 6.000 infermeres per milió d’habitants és quatre vegades inferior als que en tenen entre 3.000 i 6.000. Segons les dades del Ministeri de Sanitat, Espanya compta amb un total de 182.000 infermers i infermeres, el que dóna una relació de 3.845 facultatius per milió d’habitants.

«Si una infermera porta més de 10 pacients alhora, això té un impacte directe en la salut del pacient. No pots vigilar bé a tots els pacients. Moltes vegades el pacient no percep que està empitjorant, per tant, és molt necessària l’observació del malalt. Si en lloc d’entrar tres vegades a l’habitació d’un pacient només tens temps d’entrar-hi un cop, el risc de mortalitat i comorbiditat augmenta», assenyala la vicepresidenta d’Infermeres de Catalunya. I el risc és major, diu, en caps de setmana i festius, on encara hi ha menys infermeres treballant.

La pandèmia: un punt d’inflexió

A banda de l’impacte directe que té la falta d’infermeres en la salut dels pacients, el dèficit de personal d’infermeria es tradueix en una major sobrecarrega i més estrès laboral per les professionals. I en situacions on es produeix un augment de la demanada assistencial, com és el cas de la pandèmia de la Covid-19, la situació s’agreuja.

«Amb la pandèmia la situació ha empitjorat moltíssim. Si ja estava al límit la capacitat assistencial de les infermeres, això ens ha portat a una situació insostenible», destaca Esther Rodríguez. «El virus ha demostrat que el sistema té unes mancances brutals», afegeix.

Segons la presidenta del Col·legi Oficial d’Infermeres i Infermers de Catalunya (COIB), Paola Galbany, la pandèmia ha accelerat una situació que s’arrossegava des de feia temps. «Fa anys que diem que manquen infermeres en el sistema, aquesta crida que s’havia fet no s’havia atès i, de sobte, ens ha vingut la pandèmia a sobre i no tenim les infermeres que falten. La Covid ha accelerat una situació que es podria haver produït en uns tres o quatre anys». Per Galbany, qui assegura la qualitat del sistema són els seus professionals, que estan treballant en unes condicions molt complexes i amb una gran càrrega de treball a causa de les ineficiències del sistema.

La vicepresidenta d’Infermeres de Catalunya destaca que és especialment preocupant la situació que està patint l’atenció primària durant la segona onada de la Covid-19. «La primària està absorbint la major part dels pacients de coronavirus, a més de dur a terme totes les funcions habituals, com el control dels pacients amb malaltia crònica. Els professionals estan intentant mantenir l’activitat habitual, però la Covid-19 acapara el 90% dels seus esforços», afirma. «En dos o tres anys veurem els efectes de la pandèmia en els pacients crònics, que seran devastadors», apunta.

Aquesta segona onada de la pandèmia està tenint un gran impacte en la salut mental dels professionals. «Estem molt cansades, no hem pogut desconnectar en cap moment perquè sabíem el que vindria aquesta tardor. L’estiu tampoc va ser una pausa en absolut, al contrari», explica Rodríguez.

Marxar per unes millors condicions laborals

La sobrecàrrega de feina de les infermeres se suma a uns contractes precaris i i inestables. «Les infermeres es troben en un mercat laboral que les contracta de mes en mes, per dies o, fins i tot, per hores, en serveis i amb rotacions diverses. Això provoca un desgast personal de les professionals i es troben en la tessitura de decidir si es queden treballant amb aquestes condicions o decideixen canviar d’institució o emigrar a l’estranger, on poden tenir unes millors condicions laborals», explica Galbany.

El segon és el cas de la Núria Mora, una infermera catalana que treballa a Londres des de fa gairebé vuit anys. Ella va decidir marxar a treballar a l’estranger perquè no veia oportunitats de futur a Catalunya. «La infermeria és una professió molt vocacional, quan surts de la carrera estàs motivada, amb moltíssimes ganes d’ajudar i de treballar. Però aleshores et trobes amb contractes molt precaris. T’ofereixen contractes de substitucions, per dies, per setmanes i, si tens sort, per pocs mesos», relata. Després d’un temps treballant a Barcelona amb contractes inestables es va quedar sense feina i va tornar a Lleida, a casa dels seus pares. «Allà vaig treballar en una botiga de roba interior on em van oferir un millor contracte que treballant d’infermera», explica.

El 2012 va decidir fer les maletes i marxar a treballar a Londres, on plovien les ofertes per a infermeres catalanes. Després de fer una entrevista, la van agafar en un hospital oferint-li un contracte indefinit, un millor salari i, per tant, una major estabilitat. «A Catalunya ens formen molt bé, però amb les condicions que ens ofereixen ens fan fora. Al final, és una mala inversió de l’Estat», diu.

L’any 2019 van marxar 425 infermeres d’Espanya a treballar a l’estranger. I fa pocs anys, les xifres eren encara més preocupants. L’any 2012 van marxar 1.132 infermeres, el 2013, 2.792, i el 2014, 2.786. «El talent que es perd és molt difícil de recuperar. Sovint no es recupera fins que et trobes amb la necessitat imperiosa de tenir més personal, que és el que està passant ara», assenyala Galbany. «Les infermeres que es queden ho fan treballant amb unes condicions molt complexes, perquè són menys i assumeixen les funcions de les que han marxat. Unes funcions que les van sobrecarregant amb el temps. Per això, moltes acaben abandonant la professió, perquè la càrrega de treball és elevadíssima», destaca.

Segons explica Esther Rodríguez, a les infermeres catalanes «se les rifen» a l’estranger. «Tenen moltíssimes ofertes, perquè la formació a Catalunya és molt bona. I a sobre et donen continuïtat laboral, unes condicions laborals i salarials molt millors… t’ho faciliten tot perquè puguis marxar», assenyala.

A banda d’unes millores condicions laborals, la Núria explica que a Londres compta amb una formació continuada i té l’oportunitat de créixer professionalment. «Em sento molt valorada a aquí. Et fan tenir ganes de progressar, d’estudiar, de ser millor professional. I això et motiva, perquè valoren la teva feina i t’ofereixen un contacte d’acord amb la seva formació», explica.

Però malgrat tots els avantatges que ofereix treballar a l’estranger, els professionals que emigren troben a faltar casa seva, la família i els amics. «Tots els espanyols que vivim a aquí tenim la sensació que Londres és transitori, que estem de pas». Amb la pandèmia, diu, aquesta enyorança s’ha intensificat. «En moments com aquest t’adones que voldries estar més a prop de la teva família».

Tornar, però, suposa assumir la realitat. «Si torno ho faré sabent que les condicions laborals que tindré seran dolentes. Sé que no se’m valorarà ni per la meva formació, ni pel meu currículum ni pels meus coneixements», diu. «I amb el sou que ofereixen a Catalunya i la inestabilitat laboral, com podré tenir una casa o comprar un cotxe?», es pregunta. Segons ella, la Covid-19 ha assenyalat el mal que van fer les retallades en el sistema sanitari, un mal que mai s’ha reparat.

Major estabilitat per afavorir el retorn

Per Esther Rodríguez, la principal solució per revertir el dèficit d’infermeres, a banda d’ampliar el volum d’oferta formativa a les universitats, és millorar les condicions laborals de les professionals. «L’estabilitat laboral és vital. Si tu estàs oferint contractes de setmanes i dies, les infermeres que han sortit del país no tornaran. Si les professionals marxen és perquè tenen unes necessitats que aquí no estan cobertes», explica. En aquest sentit, remarca la vocació de les infermeres i el fet de voler fer la feina bé. «Si no pots fer la teva feina bé tens una contradicció interna, perquè saps que la pots fer millor, però no tens temps per fer-ho. Per tant, per fer atractiu el retorn de les infermeres que marxen cal millorar les condicions laborals i tenir sous dignes al nivell de la responsabilitat i formació que tenim les infermeres», diu.

Recentment, el Govern espanyol ha aprovat un decret que permet a les comunitats autònomes contractar personal sanitari extracomunitari. Una mesura que pretén suplir la falta de personal, però que ha generat certes disconformitats entre la comunitat sanitària. Per la vicepresidenta d’Infermeres de Catalunya, Esther Rodríguez, aquesta mesura és «perillosa», perquè els continguts universitaris que s’ensenyen a aquí no són comparables amb els d’altres països. «Evidentment que s’han de prendre mesures excepcionals, però amb cap i seny, i ens preocupa com pot afectar això a la seguretat del pacient», expressa.

Una altra de les reivindicacions que es fa des del col·lectiu d’infermeres per tal de millorar la professió i el servei que dóna a la societat és reconèixer les especialitats. «Les especialitats estan legislades, però no s’implementen. El reconeixement s’ha de fer a través d’una convocatòria de places i que només accedeixin a aquelles places les persones que tenen l’especialitat que es demana», destaca Esther Rodríguez. En la mateixa línia s’expressa Paola Galbany, qui apunta que «hi ha infermeres especialistes treballant de generalistes amb contractes precaris.» «La contractació d’infermeres hauria de ser adequada als seus estudis. D’aquesta manera, milloraríem la qualitat del servei, perquè les infermeres estarien treballant en el seu àmbit d’expertesa».

«Al final, tot es resumeix en una major inversió», destaca Rodríguez. «Veiem que el govern fa inversions milionàries en la construcció de nous hospitals quan el que falta és personal per treballar-hi. Per molts hospitals que hi hagi i moltes UCI que es construeixin, si no tens infermeres capacitades per fer una manipulació dels respiradors, no serveix de res». A parer seu, doncs, no s’està resolent el problema i s’estan fent unes inversions econòmiques que no corresponen a les necessitats actuals. «Estem indignades, cansades, desmotivades i exhaustes», conclou.

El Col·legi Oficial d’Infermeres i Infermers de Barcelona (COIB) alerta que l’atenció primària està desbordada i que les infermeres i la resta de professionals sanitaris estan esgotats, tan físicament com emocionalment. La corporació avisa que el volum de feina que s’està registrant aquestes setmanes als centres d’atenció primària supera amb escreix el que poden assumir els professionals.

Des del COIB s’explica que l’augment de casos de coronavirus, que s’esperava per a la tardor, ha sorprès els equips d’atenció primària en el pitjor moment i que molts professionals estan de vacances, concentrades durant els mesos d’estiu, en previsió d’una segona onada a la tardor. Això sumat al fet que hi ha professionals en situació d’incapacitat temporal per la COVID-19 o que es troben en aïllament preventiu, ha fet que molts sanitairs es vegin obligats a doblar horaris o a fer hores extraordinàries.

L’entitat explica també que molts centres no tenen els espais ni els equipaments adequats per poder assumir la demanda que estan rebent i per separar les persones amb diagnòstic o sospita de covid-19 de les que hi van per altres motius. A més, el COIB manifesta la seva preocupació enfront els pacients crònics, que no s’han pogut atendre adequadament a causa de la pandèmia, i pel sorgiment d’altres malalties i problemes socials i emocionals derivades de la pandèmia, que se sumen a les tasques dels professionals de l’atenció primària.

La vocal d’Infermeria Familiar i Comunitària del COIB, Lorena Villa, adverteix que “les infermeres de l’atenció primària ja no poden més, estan esgotades i han de treballar en un estat de tensió permanent, cosa que comporta un impacte molt gran en la seva salut física i emocional.” Villa reclama que es reforcin els equips d’atenció primària i de salut pública per poder oferir una millor atenció a la ciutadania, si cal, amb professionals que treballen als hospitals.

La corporació manifesta que la crisi provocada per la pandèmia de covid-19 ha posat en relleu la importància que tenen les cures de les infermeres i infermers de família i comunitària i de la necessitat d’evolucionar d’una forma efectiva en la transformació de l’atenció primària mitjançant processos d’innovació basats en el disseny cooperatiu entre la població i els diversos agents de salut que hi estan implicats.

La importància del paper de la infermeria al llarg de la pandèmia de la Covid-19 ha estat lloat en nombroses ocasions. Ara, un informe científic relaciona el nombre d’infermeres per habitants amb la mortalitat de la Covid-19 i troba que aquells sistemes sanitaris més dotats de personal d’infermeria tenen una menor taxa de defuncions per coronavirus.

«Més infermeres en un donat sistema sanitari s’associa amb una reducció de la mortalitat», diuen els especialistes a l‘informe publicat a The Lancet. Si bé l’estudi no aporta les dades exactes, s’aprecia al gràfic que aporten que les morts per coronavirus als sistemes sanitaris que tenen més de 6.000 infermeres per milió d’habitants és quatre vegades inferior als que en tenen entre 3.000 i 6.000. I encara, la mortalitat per la Covid-19 repunta en els Estats amb menys de 3.000 infermers per milió d’habitants.

Les dades del Ministeri de Sanitat, actualitzades el febrer d’aquest mateix any, comptabilitzen un total de 182.000 infermers i infermeres a l’Estat espanyol, el que dona una relació de 3.845 facultatius per milió d’habitants. També fonts ministerials, en aquest cas del 2019, aporten una dada diferent en comptabilitzar el nombre de personal d’infermeria actiu i dividir-lo per la població. En aquest cas, l’Estat espanyol augmenta la ràtio a 5.700 infermers per milió d’habitant.

El dèficit d’infermeres, problemàtica compartida i arrossegada tant al global d’Espanya com a Catalunya, situa l’Estat al grup de països que compta té entre 3.000 i 6.000 facultatius per milió d’habitant i, per tant, quadruplica el risc de mortalitat per Covid-19 respecte d’aquells Estats amb més de 6.000.

Els resultats arriben d’una investigació feta a través d’un “model a nivell-país” que creua les dades relatives a la pandèmia i altres característiques socioeconòmiques i sanitàries de cinquanta països d’arreu del món. En concret, els Estats analitzats per aquest estudi són la cinquantena que encapçalava la llista de casos positius per Covid-19 el dia 1 d’abril del 2020.

Els factors negatius

L’informe assegura que hi ha alguns elements que predisposen una regió o país a tenir més casos de la Covid-19. Troben que, en tendència ascendent, trigar més dies a tancar les fronteres (totalment o parcial), una prevalença a l’obesitat i una edat mitjana més alta afavoreixen l’expansió del nou coronavirus.

Pel que fa a la gravetat dels casos, són altres els factors determinants. A l’hora d’analitzar els casos que requereixen cures intensives, les variables que guarden relació amb el nombre de casos crítics per milió d’habitants són una alta taxa d’atur i un PIB -entenent que, com més alt, més afectació-. Els autors reconeixen que la relació entre el producte interior brut i la gravetat de la malaltia pot estar relacionada amb “més transparència a l’hora d’informar i un millor sistema de vigilància”, així com “més accessibilitat al transport aeri i vacances internacionals”.

Si bé la mortalitat mostra una relació positiva amb la població més envellida quan l’anàlisi és univariable -societat més gran en termes d’edat, més casos mortals-, els científics asseguren que la relació es perd quan s’incorporen més condicionants. Com en el cas anterior, “les variables associades amb un increment de la taxa de mortalitat van ser la prevalença a l’obesitat i el PIB per càpita”, es llegeix a l’estudi.

En resum, “les troballes d’aquesta anàlisi indiquen que uns nivells baixos de preparació, el nivell de testatge sobre la població, així com característiques com la salut, l’edat avançada o un major PIB per càpita s’associen a una superior prevalença nacional de casos i mortalitat», expliquen.

Altres factors que mitiguen l’expansió

A banda de la relació entre el nombre de personal d’infermeria i l’afectació de la Covid-19, la investigació interuniversitària ha trobat un altre parell de factors que es relacionen negativament amb l’expansió de la Covid-19. És a dir, que alenteixen la seva propagació.

D’una banda, una “menor puntuació de dispersió d’ingressos” s’associa amb la reducció de casos crítics. Dit d’una altra manera, una major igualtat entre les rendes dels habitants d’un país es relaciona amb una disminució dels casos crítics. De l’altra, “una major prevalença a fumar entre la població” també fa que es redueixin els casos més greus.

Els investigadors defineixen aquesta troballa d’“inesperada”, i asseguren que “es requereix més investigació en aquest sentit, en tant que la literatura existent és inconsistent”. Amb tot, apunten a un parell d’estudis que també van en la mateixa direcció i comencen a confirmar la relació. Creuen que hi ha, proporcionalment, menys fumadors entre els casos crítics de Covid-19 perquè “els països amb una mitjana d’edat més baixa tenen més taxa de fumadors”.

Confinament: mateixa gravetat, però menys casos

Un altre factor que ha analitzat el grup de científics és la utilitat de mesures com el confinament total o el tancament de fronteres parcial o total amb altres Estats. En aquest sentit, troben que aquestes accions, així com un testatge massiu a la població, “no estan associades estadísticament amb una reducció significant del nombre de casos crítics i de la mortalitat”.

Amb tot, això no significa que siguin eines inútils. Per exemple, “quan es relaciona amb el nombre de casos recuperats per cada milió d’habitants, un confinament total està positivament associat”, en comparació amb un confinament parcial o un toc de queda únicament.

Els autors també troben que “el nombre de dies fins a qualsevol mena de tancament de fronteres s’associa amb el nombre de casos per milió”. “Un confinament total i un precoç tancament de fronteres poden disminuir el pic de transmissió i, per tant, prevenir una sobreocupació del sistema sanitari, el que facilitaria taxes de recuperació superiors», apunten.

Amb tot, els autors expliquen que «hi ha importants limitacions amb les fonts, incloent-hi el fet que a 1 de maig [moment en què van tancar la recollida de dades per a l’estudi], molts països dels estudiats encara no havien arribat al pic de la corba i havien incorporat restriccions frontereres recentment”. Recorden que per veure resultats en l’àmbit epidemiològic cal esperar dues o tres setmanes des que s’han aplicat les mesures i, per això, «l’impacte del tancament de fronteres pot no haver-se detectat al nostre conjunt de dades».

En el marc de les mesures de control social per rebaixar el pic d’infeccions, l’informe matisa en el compliment segons regions i tradicions polítiques: “Si bé les mesures de contenció aplicades a països com la Xina, Corea del Sud o Taiwan han reduït els nous casos en més del 90%, això no ha succeït a altres com Itàlia, Espanya o els Estats Units”. L’equip investigador creu que “malgrat una apropiada orientació de salut pública, un compliment de la població per sota de l’òptim a les democràcies occidentals pot ser un factor important» que expliqui la variació d’èxit de les mesures.

L’equip científic, format per professionals de la Universitat de Toronto (Canadà), de Ioànnina (Grècia) i de Texas (EUA), justifica la necessitat de l’estudi perquè “moltes regions han començat el procés de relaxació d’intervencions sobre la salut pública, amb el risc consegüent de noves onades d’infecció que comporta”.

Raquel Planas Simon és una infermera amb perfil atípic. Després d’estudiar periodisme, una experiència personal la va inclinar a estudiar infermeria. Va ser reconeguda amb la beca de la Fundació Corachan, com un dels millors expedients acadèmics de la promoció del Grau d’Infermeria del 2018. A punt de començar el seu segon any de residència, Planas també està cursant un màster en salut digital per a conjugar el seu interès en la comunicació i les noves tecnologies amb la infermeria. Un àmbit en el qual està convençuda que hi ha moltes oportunitats i possibilitats pel que fa a l’atenció a la cronicitat i l’envelliment.

L’arribada de la pandèmia va aturar la teva formació de resident, com et vas haver d’ajustar a la nova situació?

En el meu cas, les rotacions es van aturar el 13 de març. En aquell moment estava en un altre centre, així que vaig tornar al meu CAP de referència, el CAP Llefià, amb la meva tutora. Durant la pandèmia he estat aquí i, en aquest sentit, he estat afortunada perquè he estat sempre amb la meva tutora. Naturalment m’he adaptat al mateix ritme que el centre canviava les intervencions, ja que es van tancar les consultes i només es feia atenció presencial urgent.

Però això no ha estat així per a la majoria dels IIR, no?

No, i aquesta circumstància ha creat molt malestar i frustració entre els companys i companyes IIR. Naturalment, davant la necessitat, es van posar a primera fila a treballar com a qualsevol infermera generalista a l’atenció primària, als hospitals o als hotels medicalitzats però ho han fet sota un contracte de formació. Cal que se’ls reconegui econòmicament aquest esforç, és el mínim. Per aquest motiu, ja que sóc membre de la junta de l’AIFFIC, vam impulsar amb el COIB el posicionament reclamant que aquestes IIR cobressin igual que les infermeres generalistes, ja que han estat fent la mateixa feina.

I què passa amb la formació que heu perdut?

Doncs no ho sabem. Jo començo a finals de maig el segon any d’IIR amb la sensació que estic perdent la formació. No sabem com es recuperaran les rotacions pendents ni les classes. A això se li suma la incertesa general sobre el futur, sobre com pot afectar un rebrot a la formació que estem fent. Personalment, em convindria que s’allargués la formació per a recuperar-ho, ja que visc aquí, però entenc que hi ha molts companys pels quals treballar dos mesos més amb sou de formació i fora de casa pot ser un problema. No tinc clar quina ha de ser la solució però ens fa patir perquè costa molt accedir a les places d’IIR. Entenc que la situació és molt excepcional però cal resoldre-ho.

Tot i no poder fer la formació de resident, quin aprenentatge n’has tret de la pandèmia?

Doncs ens ha servit a tots per treballar idees de com podríem reorientar l’atenció primària, com podem reduir les càrregues assistencials, per exemple. El que sí que és cert és que m’ha reafirmat en la meva decisió d’especialitzar-me en infermeria familiar i comunitària perquè s’ha fet molta feina, tot i que potser no s’ha valorat prou. A l’inici, quan es va parlar de tancar els centres d’atenció primària ens va preocupar molt. Penso que s’ha fet una labor molt important i que cal valorar-la més. Hem estat molt al costat de les persones que atenem en el dia a dia a través del telèfon, fent visites a domicili o assumint cures pal·liatives.

Com ho has viscut personalment aquesta crisi sanitària?

Ha estat dur. Al principi sí que tens por al conèixer casos de persones de la meva edat i que estaven a l’UCI, però he tingut por, sobretot, per la meva família. Tinc la incertesa de quan podré tornar a veure els meus pares, que són població de risc. Per molt que anem passant de fase, segueixo sent una persona que està en contacte amb malalts de COVID-19. Amb relació a les persones que hem atès, ha estat difícil emocionalment especialment amb les persones que han estat ingressades o que han perdut a un familiar. Haig de dir, però, que he trobat molt suport en la meva tutora per a gestionar tota mena de situacions i que el treball en equip al centre ha estat molt important. Ens ha unit molt i hem compartit les vivències, les pors i el que estàvem experimentant.

Què cal fer per a incentivar la infermeria familiar i comunitària?

Queda molta feina a fer per aconseguir impulsar la infermeria a l’atenció primària. Per a mi hi ha dos aspectes bàsics, que es creï la categoria professional i que siguem moltes especialistes. Perquè això passi s’ha de desencallar l’accés al títol especialista a través de la via excepcional. La prova de la competència de l’especialitat d’Infermeria Familiar i Comunitària porta anys encallada. I cal, d’altra banda, augmentar les places per a fer l’especialitat via IIR, que ara està en 60. Ara mateix, costa molt agafar impuls. Som molt pocs els especialistes reconeguts, no existeix la categoria i, per tant, no hi ha reconeixement ni professional ni econòmic. Ja és hora de donar valor al paper de prevenció i promoció de la salut que fa l’atenció primària i comunitària.