Són uns dels ‘Quixots’ de la salut. Metges, infermeres, auxiliars que, malgrat que el temps del qual disposen amb cada pacient sigui tan poc degut a la gran pressió del sistema, creuen que l’humanisme ha de conquerir o reconquerir -si algun dia hi va ser més que actualment- aquell espai entre pacient i professional sanitari. Entre la malaltia i la cura, hi ha d’haver un caliu que també guareix o, si més no, consola l’ànima.
La necessitat de l’assignatura d’humanisme a la carrera de Medicina fa pensar que hem deixat o hem fet refredar els espais on intervenen metges, protocol·litzats i sense ànima. Quan va decidir estudiar per a ser metge, imagino que no ho veia així, oi?
Sempre havia pensat que és una professió que té components humanístics al costat de les ciències i la tècnica que involucra. Jo, de fet, vaig fer el batxillerat de lletres i també estudiava filosofia, no tot és conèixer la tècnica i aplicar-la, hi ha un component humanístic. Jo tenia un oncle metge de poble, i veies que una part molt important de la seva pràctica era l’empatia amb el patiment i el tracte amb el pacient. En el meu cas, doncs, si més no, l’òptica sobre la medicina era aquesta, més àmplia.
Potser sigui el que fa apropar-s’hi a molts com a dedicació, però després el món laboral és més complex, gens bucòlic.
Crec que la immensa majoria escullen estudiar Medicina per poder ajudar a les persones, una altra cosa és per on et porta la pràctica. Per una banda, hi ha molta pressió perquè coneguis bé les tècniques, que està molt bé, perquè evoluciona, però això de vegades fa que sigui difícil mantenir l’humanisme. En general, les circumstàncies hi han anat en contra, el sistema és un condicionant molt important.
Aquesta idea d’humanitzar la medicina com a necessitat, on ha començat a sentir-se?
Les primeres iniciatives van anar sorgint al món anglosaxó, que encara és més fred que el nostre. Es van adonar que en el seu món la pèrdua empàtica és més dramàtica. Culturalment, els mediterranis som més proclius a empatitzar i a tenir una relació més directa amb el pacient. I al Regne Unit, per exemple, han dut a terme iniciatives diverses, les nostres han estat dues.
Quines són?
Primer va ser formar part d’una associació internacional, The Doctor as a Humanist, amb la qual hem anat organitzant simposis com el que aquesta setmana celebrem a Barcelona dedicat a les arts en medicina. L’altra iniciativa nostra ha estat la creació de l’assignatura específica d’Humanisme a Medicina, com a optativa de la carrera. Va coincidir que jo era el degà de la Facultat de Ciències de la Salut i la Vida, circumstància que sempre facilita aquestes coses. Les altres dues persones són Manuel Pera, catedràtic de cirurgia de la UAB -ara en comissió de serveis de la UPF-, amb qui fèiem el Grau conjunt a l’Hospital del Mar, i el britànic Jonathan Mc Farland, una persona molt versada i gran impulsor de l’humanisme.
Es va instaurar el curs passat. Com ha anat?
És una assignatura que els alumnes poden agafar a segon, a tercer o a cinquè curs. Teníem la percepció de la mancança d’aquesta matèria, però havíem d’estar segurs també que els estudiants sentien ganes de fer-la. I hem tingut una bona sorpresa, perquè més del 70% de l’alumnat hi ha optat. El 30% que no la va fer l’any passat, l’han pogut fer aquest any a tercer.
Xoca bastant que fins ara no s’hagi comptat amb ‘l’humanisme’ en una carrera que hauria de ser tan sensible en el tracte humà com és la medicina.
Sí que hi ha assignatures que toquen bastant el tema de l’ètica. La UIC, la VIC, la de Barcelona, i la UAB donen petites pinzellades dins d’altres assignatures. Sobretot es fa en l’ètica biomèdica, en pràctica i recerca mèdica. Si has d’introduir una assignatura nova, és difícil decidir si rebaixes les hores d’anatomia, per exemple, per a poder fer-ho… I el número de crèdits de la carrera, per llei, no es pot modificar. El fet de tractar de forma diferenciada el pacient fràgil i el pacient gran necessita uns crèdits. Tot això planteja una dificultat perquè en els estudis universitaris, els crèdits i les hores, un cop muntats, són molt difícils de trencar. Ara bé, com que nosaltres com a UPF vam començar la carrera de Medicina fa dos anys, vam tenir l’oportunitat de dissenyar una carrera i ens ha permès oferir assignatures noves. Teníem un full en blanc i ens vam preguntar ‘quin metge necessita la societat del futur?’. No tothom contempla com han de ser els professionals. En àmbits com la medicina i la infermeria tenim certa llibertat per generar missions que poden anar avançat.
La situació sanitària està molt al límit. S’han de fer canvis
Avançar en humanisme ha estat la vostra aposta més innovadora.
En el disseny del Grau ja teníem l’humanisme en ment d’una manera transversal triant, per començar, assignatures com ara: el malalt fràgil, el malalt vell, el malalt crític. Hem tingut molta cura a l’hora de triar els noms. I l’humanisme en medicina com a formació general per a tots els estudiants l’hem començat amb una optativa, però la idea és incorporar-la més encara.
També ensenyen com donar un mal pronòstic?
Sí, al nou grau de Medicina de la UPF s’inclou la mala notícia. Però, de tota manera, temes com la sol·licitud de donant, explicar un tractament oncològic que ha fracassat, ja està ficat en diferents assignatures, i el malalt oncològic ja és una assignatura específica que tracta també aquests aspectes. Però la relació amb el pacient i el perfil de malalt que no va bé, aquesta és assignatura obligatòria. D’humanisme, en Medicina, vam pensar que calia una assignatura específica, però en realitat impregna tota la carrera.
I l’assignatura d’humanisme la imparteixen els mateixos professors de la UPF?
Són continguts fets per diferents persones, els mateixos docents i també per convidats externs, ponents d’universitats de fora amb més experiència en altres temes. Sempre de l’àmbit mèdic. En general, els docents són metges, però també es convida a pacients a explicar la seva experiència, i també a les famílies, tant per a narrar bones pràctiques com la part més disruptiva; fem les versions més dures del tracte i el més empàtic, que han tingut la sort d’arribar a un entorn que els ha ajudat a sobreposar-se a la malaltia. Són classes innovadores, lluny del sermó d’una hora. També s’inclouen xerrades sobre aspectes de la pràctica mèdica al llarg de la història. La barreja del pensament tradicionalment cristià i ara també el musulmà o el jueu, i els aspectes filosòfics que han influït en la pràctica de la medicina, així com també la sobre pressió en el sistema sanitari, i el desenvolupament de la tecnologia. En universitats com la Johns Hopkins o Harvard tenen departaments específics dedicats a l’humanisme. Hi han respost de manera més contundent. D’iniciatives n’hi ha a tot arreu, sobretot de temes de sensibilitat, i és un tema que dona prestigi a les institucions.
Ara bé, tot això s’ha de traspassar als centres sanitaris, hospitals, CAP’s…
És clar, hi ha d’haver una correlació entre la formació i la pràctica, però la pressió al sistema sanitari públic, en un sistema totalment estressat, en un punt no sostenible, no només cal que la gent vulgui fer-ho, sinó que pugui fer-ho.
Com a cap de Servei emèrit del Servei de Pneumologia de l’Hospital del Mar, quin marge d’acció veu en l’atenció dels pacients?
Des de la meva experiència com a metge hospitalari, un dia per setmana vaig a un ambulatori com a consultor. I me n’adono que, tot i la pressió, no és tan difícil incorporar elements humanístics. A part de fer una recepta, una ma a l’espatlla té un efecte molt positiu, i no porta més d’uns segons, només cal que s’estengui la voluntat de fer-ho. Hi ha cert marge, però hi ha d’haver canvis substancials en la situació sanitària, que està molt al límit. Ho hem vist amb la covid.
La mirada dels metges ara se’n va a la pantalla molt més que als ulls del pacient.
Jo, el primer que faig és apartar la pantalla i posar-la a un costat. I no sempre escric durant la consulta, sinó quan marxa el pacient. És molt important mirar-se als ulls i veure com el pacient rep la notícia, com li afecta. I més encara quan tenim un entorn multicultural, amb pacients que venen de l’Orient mitjà o de l’extrem Orient, que no reaccionen igual davant de les notícies disruptives.
Una mà a l’espatlla del pacient no pren més d’uns segons i el seu efecte pot ser molt beneficiós
Aquesta formació en Humanisme podria ser contingut de formació continuada, perquè seria bo que s’escampés.
Bé, la nostra assignatura l’hem creada també per sensibilitzar tot el nostre entorn que aquest és un tema candent. En moltes universitat del món ja hi ha sensibilitat pel tema. Jo vaig ser degà durant onze anys i recordo que es va fer un manifest per incorporar l’humanisme i tots els degans van signar a favor. Una altra cosa és si t’ho pots muntar, dependrà de la correlació de forces de cada lloc, però sensibilitat n’hi ha. I la possibilitat de fer activitats que formin part d’una assignatura és relativament fàcil, però s’ha d’estendre la inquietud, perquè ens ho demana la societat. Avui hi ha infinitat de malalties cròniques, en les quals, des de la medicina, com a molt trampeges perquè la situació es porti bé, per això l’humanisme és un tema que ha d’anar impregnant la formació i la pràctica dels metges. Tant el Col·legi de Metges com l’Acadèmia de Ciències Mèdiques estudien com anar-ho implantant en la formació continuada i programes específics.
Va néixer fa uns cinc anys d’una iniciativa a Palma de Mallorca, perquè hi havia uns metges britànics que vivien allà i tenien aquesta inquietud a la qual ens hi vam sumar metges de Palma i de Barcelona. Algunes universitats d’Europa, anglosaxones sobretot, i d’Àfrica també, s’hi van afegir. La UPF va ser una de les primeres, i també la de Palma de Mallorca. En aquests moments no és només aquesta associació la que organitza els simposis. En el cas de Barcelona, ho fem conjuntament amb l’associació la UPF i l’hospital del Mar, el campus de Poblenou de la UPF, en una antiga fàbrica. Venen ponents internacionals i gent del país i és una combinació de metges que treballen en aspectes humanístics de la medicina. L’hem focalitzat en la influència que tenen les arts en la medicina, la pintura, la música, l’escriptura… com donen lloc aquestes arts en perfils de metges humanistes, i com serveixen en patologies neuro-psiquiàtriques, o en el patiment del pacient, per exemple, disciplines com l’expressió corporal artística. També ens fixem en la feina dels arquitectes, que és important com a pensadors dels espais on treballem.
Les jornades com aquesta a Barcelona, des d’aquest dijous 19 fins al 21, són obertes a tothom?
Sí, a tothom, perquè pretén ser un difusor d’aquest humanisme. Les inscripcions es poden fer presencials i online. Tenim assistents d’Iran, el Marroc, Egipte i Llatinoamèrica. Els participants no són estrictament de la medicina, també n’hi ha del Museu Egipci, el MNAC, el pintor Perico Pastor, i moltes activitats. Un dels tallers del simposi, com a exemple, està molt relacionat amb la pràctica de la medicina en els països en vies de desenvolupament, perquè molts professionals sanitaris dediquen les vacances a anar-hi.
Ens estem equivocant molt filtrant per notes els alumnes de carreres com medicina i infermeria, en comptes de seleccionar determinats perfils psicològics
El fan cada any?
Sí, i cada any triem un tema. Aquest any, les arts amb la medicina, per explorar la imatge de la medicina i les expressions terapèutiques que s’hi usen, com pot ser el relat escrit de les malalties per part dels pacients o la pintura com a expressió en determinades malalties psiquiàtriques. Els altres simpòsiums els hem fet a Portugal, Moscú, Mèxic, Palma de Mallorca i ara, a Barcelona. L’objectiu de les trobades internacionals obertes a tothom és difondre els aspectes humanistes de la medicina, les arts, les expressions generals neuro-psicològiques de la medicina i el perfil humanístic del metge pel que fa a la relació amb el pacient.
I com defineix l’humanisme personalment?
De dues maneres diferents. D’una banda, l’humanisme per a mi són totes aquelles activitats que tenen relació amb el desenvolupament humà i el perfil emocional i psicològic de les persones, incloent-hi les arts, l’escriptura, la música, la pintura i com tot això lliga amb la pràctica mèdica. I l’altra és aquesta forma de practicar una professió sigui aquesta, la infermeria, l’arquitectura o el disseny… feta pensant en les persones, no com a disciplina tècnica per assolir un objectiu tècnic, sinó per aconseguir una millor qualitat de vida de les persones amb els diferents àmbits. Aquesta és més important, però no m’oblido de l’impacte que tenen les activitats. L’art i les activitats artístiques influeixen molt en la manera d’entendre la vida i les relacions amb les persones.
Però l’humanisme i, sobretot, la seva pràctica en una activitat depèn molt de les persones.
Sí, per això crec que tenim un problema que en algun moment s’haurà de tractar; en medicina, psicologia, infermeria, professions d’alta sensibilitat estem fent un error gravíssim en la manera de seleccionar els futurs professionals. No tots haurien d’entrar seleccionats per notes brutalment altes a les facultats. Ens estem equivocant molt amb les notes mitjanes que s’exigeixen, per començar perquè un adolescent normal difícilment, si fa activitats normals, pugui assolir aquests barems. Podem estar tenint una evolució inversa molt perillosa, igual que amb els MIR. Els nostres sistemes de filtratge no estan basats en els criteris que haurien de prevaldre. No haurien d’estar basats tan dramàtica i únicament en els coneixements expressats, sinó en perfils psicològics determinats. Les universitats privades ho poden fer, però en el sistema públic no tenim altra opció que anar a notes brutalment elevades, res més. Ens estem equivocant molt, però és el sistema que hi ha, i en cap moment s’ha plantejat un altre sistema.
Al voltant de 450 milions de persones arreu del món es veuen afectades per algun problema de salut mental que dificulta greument la seva vida. L’Organització Mundial de la Salut (OMS) preveu que, l’any 2030, els problemes de salut mental seran la principal causa de discapacitat al món. De fet, s’estima que una de cada quatre persones patirà algun tipus de trastorn mental almenys una vegada a la vida.
Els futurs metges i metgesses no són aliens a aquesta realitat durant la seva etapa universitària. Moltes investigacions evidencien que l’exercici de la Medicina, així com d’altres professions sanitàries, s’associa -paradoxalment- a múltiples riscos per a la salut, com la tendència a patir burnout, ansietat o depressió. Un estudi impulsat pel Consell Estatal d’Estudiants de Medicina (CEEM) i la Societat Espanyola d’Educació Mèdica (SEDEM), en el qual van participar més de 5.000 estudiants de 43 universitats espanyoles, revela que un 41% dels estudiants de Medicina presenten símptomes de depressió i un 11% idees suïcides. A més, entre el 20 i el 25% dels estudiants participants pateix habitualment ansietat.
Una investigació anterior, publicada a la prestigiosa revista mèdica Journal of the American Medical Association (JAMA) el 2016, va concloure que un 27% dels estudiants de Medicina pateixen depressió o en tenen símptomes, i al voltant d’un 11% han tingut pensaments suïcides durant la seva etapa d’estudiants. En aquesta metanàlisi es van considerar prop de 200 estudis de 129.000 estudiants de Medicina de 47 països. Segons la investigació, els estudiants de Medicina són de dues a cinc vegades més propensos a tenir depressió que la població general.
Així mateix, el 2012 la Fundació Galatea, una entitat creada pel Col·legi de Metges de Barcelona que ofereix suport psicològic als professionals sanitaris, va analitzar un 50% dels estudiants de quart curs de Medicina de Catalunya, trobant en un 47% d’aquests un risc de mala salut mental.
El còctel està servit: autoexigència de sèrie i una carrera molt absorbent
«Per accedir a la facultat de Medicina es necessita una nota de tall molt elevada i, per tant, es tracta d’estudiants acadèmicament molt potents, amb una gran disciplina i esforç, que neix ja en edats molt prematures. Però també amb una elevada autoexigència, que els causa estrès i angoixa», explica Antoni Calvo, director de la Fundació Galatea.
Estudiar Medicina es converteix, sovint, en un projecte familiar, i això també introdueix una pressió addicional a l’estudiant per complir les expectatives del que s’espera d’ell. «Veiem, especialment en nissagues de metges i metgesses, com de molt joves els estudiants ja tenen el propòsit d’estudiar Medicina i com això va marcant la trajectòria acadèmica de l’alumne, amb uns nivells d’exigència molt elevats», afegeix Calvo.
L’elevada exigència de la mateixa carrera, juntament amb la pressió per l’excel·lència, augmenten el malestar emocional dels estudiants. El còctel està servit. «Els estudiants de Medicina són persones amb un nivell d’hiperresponsabilitat molt gran i, alhora, la carrera és molt exigent i requereix una intensitat d’estudi molt important. Aquesta interacció entre la manera de ser de la majoria dels alumnes i el que demanem a la carrera, provoca moltes vegades un gran malestar, que pot condicionar el desenvolupament d’una simptomatologia ansiosa i depressiva», assenyala Narcís Cardoner, psiquiatre del Parc Taulí i professor de Medicina de la Universitat Autònoma de Barcelona.
Fruit de la necessitat de cuidar la salut mental de qui ens cuidarà, cinc facultats de Medicina catalanes han posat en marxa un programa pilot per detectar problemes de salut mental a les aules de Medicina. Hi participen la Universitat Autònoma, la Rovira i Virgili, la Universitat de Barcelona, la Internacional de Catalunya i la Universitat de Vic. Gràcies a un conveni amb el Departament de Salut i la Fundació Galatea, els estudiants que ho necessitin podran adreçar-se a aquesta entitat per rebre suport psicològic.
«Plantegem fer screenings en els quals puguin participar els estudiants que vulguin per tal de poder identificar potencials casos de malestar emocional i oferir-los ajuda. La Fundació Galatea oferirà un abordatge específic adient a l’estudiant. Probablement, hi ha persones que es poden beneficiar d’estratègies més preventives i d’altres que poden requerir un tractament terapèutic més intensiu o fins i tot farmacològic», explica Cardoner, que és un dels coordinadors del programa. Alguns estudiants ja s’han acollit a aquest servei, que encara es troba en revisió per part de les diverses facultats participants. Més endavant, es pretén ampliar-ho a altres carreres de l’àmbit de ciències de la salut, com Infermeria o Psicologia.
| Pol Rius
Més eines de gestió emocional
Segons la investigació impulsada pel Consell Estatal d’Estudiants de Medicina (CEEM) i la Societat Espanyola d’Educació Mèdica (SEDEM), prop d’un 37% dels estudiants de Medicina tenen síndrome de burnout o «síndrome del treballador cremat», una xifra que augmenta al llarg dels anys de carrera fins a assolir un 45% l’últim curs.
A causa de l’exigència del pla d’estudis, la vida externa a la carrera es veu molt minvada. «Aquesta exigència fa que els estudiants només es relacionin únicament o de forma predominant amb la gent de la mateixa carrera i que renunciïn a altres activitats», destaca Cardoner, professor de Psiquiatria a l’Autònoma, que explica que alguns estudiants acudeixen a ell a la recerca d’ajuda perquè se senten «desbordats i angoixats».
Segons explica el director de la Fundació Galatea, Antoni Calvo, buscar l’equilibri entre la necessitat d’invertir moltes hores en l’estudi i, a la vegada, tenir una xarxa d’amistats i un entorn relacional positiu és molt important per l’estabilitat emocional de l’alumne. En aquest sentit, Calvo destaca la importància d’introduir en el currículum de la carrera coneixements en matèria de gestió emocional i relacional. «Els estudis en ciències de la salut prioritzen molt tot el que són el coneixements tècnics, i l’aprenentatge més vinculat a les emocions i les habilitats comunicatives queda molt reduït», sosté el director de la Fundació Galatea.
I és que aquestes habilitats, segons Calvo, són essencials en la condició mèdica: «Es tracta d’una professió relacional, s’estableix un vincle i una confiança amb el pacient que influeix, fins i tot, en l’eficàcia del tractament. El mateix metge és un instrument de cures. Quan un metge explora, quan mira als ulls al pacient, quan té un determinat to de veu… tot això té molt de poder, i els estudiants han de ser-ne conscients», remarca.
Per aquest motiu, un dels objectius del programa és proporcionar als estudiants formació a través de tallers, xerrades i assignatures sobre autoconeixement i maneig de l’estrès i del malestar emocional. «Facilitar-los-hi eines és importantíssim. Moltes vegades, formar i proporcionar informació és la millor estratègia preventiva perquè no es desenvolupi un problema de salut mental. No hem d’oblidar que parlem de joves d’entre 18 i 24 anys, que és la franja d’edat en què apareixen la majoria dels trastorns de salut mental», conclou Cardoner.
Detectar perfils de risc de suïcidi en les xarxes socials, a través de textos, imatges i activitat dels internautes és, per exemple, una de les aplicacions d’intel·ligència artificial. És l’estratègia triada del projecte STOP (Suicide Prevention in Social Platforms), liderat per la investigadora de la UPF Ana Freire, amb la col·laboració d’enginyers, psiquiatres i psicòlegs, i de centres com el Centre de Visió per Computador de la UAB i de l’Hospital Parc Taulí de Sabadell.
A l’Hospital del Vall d’Hebron han desenvolupat una calculadora per conèixer el risc de complicacions en el fetus amb retard de creixement. I aquest mes d’abril l’Institut Català d’Oncologia (ICO) ha donat a conèixer la creació de la base de dades pública més gran fins al moment de variants genètiques que regulen l’expressió dels gens al còlon. Són dades que permetran a la comunitat científica generar hipòtesis i prioritzar sobre quins gens i variants genètiques focalitzar recerques futures.
També aquests dies s’ha fet pública una recerca del Centre Internacional de Mètodes Numèrics a l’Enginyeria (CIMNE) i la Universitat de Lleida (UdL), amb la participació de l’Hospital de Bellvitge, que ha desenvolupat marcadors de veu automatitzats per identificar afectacions primerenques de l’esclerosi lateral amiotròfica (ELA). Han demostrat que l’anàlisi de la veu amb models d’intel·ligència artificial pot permetre la detecció precoç de l’afectació bulbar a l’ELA. El deteriorament de la parla en aquesta malaltia neurodegenerativa pot començar fins tres anys abans del seu diagnòstic, fet que fa fonamental la detecció primerenca de l’afectació bulbar.
L’ELA es designa com a espinal quan els primers símptomes apareixen en columna, braços o cames, o bé com a bulbar quan el deteriorament de les neurones s’inicia en el bulb raquidi, situat a la base del tronc encefàlic. Si bé l’inici bulbar de l’ELA és minoritari amb relació a l’espinal, els pacients tenen un pronòstic pitjor. I, malgrat la diferenciació en la manifestació dels primers símptomes de la malaltia, un 80% dels pacients d’ELA acaben experimentant problemes d’articulació en la parla.
Amb aquestes premisses, l’investigador del CIMNE Alberto Tena va començar a desenvolupar el projecte. Amb l’anàlisi acústica de la pronunciació de les vocals es van nodrir uns sistemes de machine learning (intel·ligència artificial a partir d’aprenentatge supervisat) que ha permès desenvolupar uns models o marcadors de veu amb resultats molt satisfactoris en la identificació i diferenciació dels participants a l’estudi amb afectació bulbar, els que no la tenien i el grup de control. Fins ara, fins a un 10% dels pacients d’ELA no eren diagnosticats correctament de la seva afectació bulbar en un primer moment.
Telemedicina
Solucions digitals per monitorar pacients amb dificultats de mobilitat i evitar així haver de traslladar-los a la consulta, per l’impacte en ells i en la família i cuidadors, són avantatges que la telemedicina està aportant. «També seguim així casos de postictus, per evitar factors de risc que facin un segon ictus, i el mateix amb pacients amb insuficiència cardíaca i altres afectacions que, mitjançant un dispositiu, poden enviar automàticament alarmes als professionals», explica la doctora Encarna Grifell, directora de Planificació Estratègica i Innovació i Sotsgerent territorial de l’Hospital Universitari de Bellvitge.
«Tot això és un treball conjunt coordinat entre l’equip d’especialistes de l’hospital, l’atenció primària i el pacient, integrant tota la informació, totes les dades possibles que, lligat també a la possibilitat de col·laboració amb la indústria, seria l’ecosistema complet», exposa Grifell. «Hi hauria d’haver també més integració d’informació pel que fa als malalts crítics i plataformes d’integració de la informació amb eines del sistema escalables», afegeix la doctora. Alguns dels projectes amb intel·ligència artificial de Bellvitge els fan en col·laboració amb altres centres hospitalaris, com el de control remot de pacients amb marcapassos que duen a terme amb l’Hospital de Sant Pau. I en tenen d’altres amb centres europeus. El Big data no només ho permet, sinó que s’enriqueix amb la col·laboració internacional, donant lloc a algorismes més complets.
El concepte Big data ja el comencen a dominar a Bellvitge. És un hospital d’alta complexitat, que pertany a l’Institut Català de la Salut i és l’hospital de referència terciària per a tot l’eix Sud de Catalunya. Dona cobertura assistencial a més de 2 milions d’habitants i compta amb 5.200 professionals. Bellvitge registra anualment 20.000 intervencions de cirurgia major; 37.000 altes; 485.000 visites ambulatòries i unes 100.000 proves diagnòstiques. Es defineix com hospital en xarxa i té com a prioritats estratègiques la millora de l’experiència de l’usuari, el desenvolupament dels professionals, la innovació i la investigació i difusió dels resultats. «El Big data et dona el poder de disposar de moltes dades que et permeten identificar coses sense les quals no podries arribar a la medicina de precisió. Es creen així algorismes que t’ajuden perquè aprenen dels milions de dades que tens, sempre anonimitzades», subratlla la doctora Grifell.
El Big data et permet identificar coses sense les quals no podries arribar a la medicina de precisió. Els algorismes aprenen dels milions de dades que tens, sempre anonimitzades», subratlla la Dr. Grifell.
Segons explica la mateixa doctora, «la covid ens ha forçat a avançar molt més ràpid en la telemedicina. Amb la limitació forçada de les visites presencials, hem vist el benefici de la consulta online i tot això vol dir que necessitem molta digitalització. Hem generat moltes eines per adaptar-nos més a les necessitats dels pacients i aquesta aposta clara per la innovació no és de la primària ni de l’hospital, és transversal, el pacient és pacient en un àmbit i l’altre», diu.
/iStock
Centralitzar la informació i comparar milions de dades són claus en el procés de digitalització en benefici de la salut. I una altra part important és la recerca. «La recerca genera coneixement, fa una transferència cap a la innovació i genera també producte, que alhora genera economia», afirma la doctora Encarna Grifell. «Quan parlem de la necessitat d’invertir en recerca és per aquest cicle, vols potenciar la recerca per generar transferència de coneixement cap a la societat. Apostant per la innovació generes cultura entre professionals d’evolució transformacional, creant actitud transformadora, que es pensi sempre en possibles solucions», diu. Un cop tot el sistema es coordina en benefici del pacient, «el seu empoderament i el dels seus familiars encara aporta més capacitat de control de la malaltia. I d’aquesta manera, en l’experiència del pacient, tenint en compte les seves angoixes i pors mitjançant la connexió directa, la tecnologia pot ajudar també a donar resposta connectant hospital i primària», conclou.
La Covid com a mestra
Hem vist com la pandèmia per la Covid-19 ha forçat el món a treballar més globalment en col·laboració per trobar la vacuna contra el virus i s’ha demostrat que concentrar recursos econòmics i humans accelera els processos de trobar solucions. La teleatenció sanitària també ha tingut la seva gran oportunitat de mostrar-se.
Un exemple paradigmàtic és com s’ha aplicat la telemedicina en oncologia durant la pandèmia per la Covid-19. En el seminari sobre Telemedicina i Càncer organitzat aquest abril pel grup farmacèutic francès Pierre Fabre, el director del Programa de Càncer de Bufeta del Beth Israel Deaconess Medical Center i Professor Associat de Medicina a l’Escola de Medicina de Harvard, Joaquín Bellmunt, va explicar que durant tots aquests mesos, des de Boston, on es trobava, va fer visites remotes a pacients que visitava habitualment a Barcelona. «Ha estat important mantenir el contacte amb alguna persona gestora en l’àrea de residència del pacient perquè les instruccions rebudes es maneguessin adequadament. Però ha estat la telemedicina la que ha permès mantenir la qualitat assistencial del pacient amb càncer durant la pandèmia», va dir.
«Hem après que un major ús de la telemedicina en el futur permetria dedicar més temps presencial als pacients, millorant, probablement, la seva qualitat de vida i reduint les visites a urgències i les hospitalitzacions. El contacte personal i la visita presencial continuaran sent «absolutament necessaris», en especial en les primeres visites, resultats de proves i, sobre tot, en cas d’empitjorament de la malaltia o canvis de línia de tractament», va afegir.
El passat 16 d’abril, a València, es va celebrar la primera edició de les jornades ‘Explorant el futur de la salut: desafiaments i oportunitats’ organitzades per la Universitat Internacional de València-VIU, en col·laboració amb la Fundació ASISA (entitat sense ànim de lucre que promou la millora de la salut i qualitat de vida de les persones potenciant activitats acadèmiques, científiques i culturals en benefici social). La jornada va posar en relleu també la importància de la digitalització, entre altres temes, i el secretari de Salut Digital, Informació i Innovació del Sistema Nacional de Salud, Alfredo González, va parlar de l’estratègia de salut digital, per a la qual va anunciar que «Espanya comptarà en els pròxims mesos amb fons de la Unió Europea per finançar la transformació digital del nostre sistema sanitari».
Espanya comptarà en els pròxims mesos amb fons de la Unió Europea per finançar la transformació digital del nostre sistema sanitari», va anunciar el secretari de Salut Digital del Sistema Nacional de Salud, Alfredo González.
En el mateix acte, la Dra. Begoña Albalat, psicòloga clínica experta en Tecnologia i Salut Mental, també va recalcar el paper de la tecnologia en temps de pandèmia afirmant que «les videotrucades, per exemple, ens estan apropant els nostres pacients i ens permet conèixer més els seus entorns».
Empreses i universitats es posen les piles
Segons l’informe ‘Anàlisi de l’especialització en intel·ligència artificial a Catalunya’, liderat per la Direcció General de Promoció Econòmica, Competència i Regulació (Departament de la Vicepresidència i d’Economia i Hisenda) amb la col·laboració del Departament de Polítiques Digitals i Administració Pública i de SIRIS Acadèmic, Catalunya concentra 228 projectes d’intel·ligència artificial dins del programa Horitzó 2020 de la Unió Europea, situant-se així en el tercer lloc en el rànquing de regions europees per nombre de projectes. Els projectes d’intel·ligència artificial de Catalunya es concentren en l’àmbit sectorial d’indústries de la salut (80 projectes), seguit de lluny per sistemes industrials (44), energia i recursos (40), i mobilitat sostenible (33).
Formació en marxa
Aquest mes d’abril, la Universitat de Barcelona i l’empresa de tecnologia sanitària Siemens Healthineers han creat la càtedra UB – Siemens Healthcare en Atenció Sanitària Digital, que té com a objectiu fomentar activitats d’educació, informació i documentació en l’àmbit de la digitalització de la salut. El seu programa educatiu vol promoure l’evolució de la intel·ligència artificial i de les aplicacions de telemedicina centrades en la identificació i seguiment dels pacients crònics, un dels principals reptes a què s’enfronta la medicina del futur. Segons va exposar en la presentació de la nova càtedra el rector de la UB, Joan Guàrdia, «l’ecosistema de salut digital descriu una xarxa complexa d’interaccions entre persones, organitzacions, tecnologies, informació i recursos i en ell la salut digital que impulsem en aquesta càtedra és fonamental per transformar el sector de la salut i de la discapacitat».
Per la seva banda, el director del Centre de Diagnòstic per la Imatge de l’Hospital Clínic de Barcelona, Lluís Donoso, va afegir que «la intel·ligència artificial té un enorme potencial en el camp de la diagnosi, des de la millora de la sensibilitat i l’especificitat, fins a la possibilitat que els metges avaluïn i mesurin dimensions que abans no eren viables ni pràctiques». I Donoso va voler precisar que: «Encara que els metges seguiran sent propietaris i responsables de les decisions clíniques, haurem de definir millor la responsabilitat al voltant de la informació de diagnòstic automatitzada. Per això ens hem d’assegurar que els metges se sentin segurs en la presa de decisions, un altre dels objectius que té aquesta càtedra».
L’Hospital Parc Taulí de Sabadell també té el seu Màster en intel·ligència artificial i Big data en salut, a la UAB s’imparteix un curs d’intel·ligència artificial i el passat febrer, la Universitat de Barcelona va estrenar també la Càtedra d’Innovació en Oncologia de Precisió. Dirigida pel cap del Servei d’Oncologia Mèdica de l’Hospital Clínic, Aleix Prat i professor del Departament de Medicina. En la càtedra hi participa la Fundació Instituto Roche, que dedica cada any a Espanya gairebé 140 milions d’euros a R+D+I, dels quals prop de 65 milions es destinen a recerca en àrees com l’oncohematologia, la immunoteràpia, les neurociències i les malalties rares. El 2020, la companyia va impulsar a Espanya 297 assajos clínics amb 72 molècules en els quals van participar més de 12.000 pacients a 196 centres.
«Ens sentim especialment còmodes en àmbits com aquest, en els quals preval l’impuls a la recerca i la innovació en favor dels pacients. Aquesta càtedra demostra amb claredat, a més, que els models de col·laboració entre companyies privades com la nostra i entitats de l’àmbit acadèmic i investigador de primer nivell, com la Universitat de Barcelona, estan cridats a aconseguir grans fruits per a la societat», va dir la directora mèdica de Roche Farma España, Beatriz Pérez, en la presentació de la càtedra.
Precisament Roche va ser l’organitzador de la jornada sobre «Algorismes per a la Salut: Big data clínic, intel·ligència artificial i el seu trasllat a la Medicina Personalitzada de Precisió», celebrada telemàticament fa uns mesos. En ella, especialistes en diversos àmbits van presentar la proposta que, des d’abans de la pandèmia, van estar preparant. Aplega 50 recomanacions útils per a la plena transformació digital del sistema sanitari en l’àmbit estatal.
En la jornada, el vicepresident de la Fundació Instituto Roche, Federico Plaza, va exposar que la transformació digital implica un canvi cultural i organitzatiu, un impacte més directe sobre com gestionem la salut. Aquest informe sobre transformació digital, que es pot descarregar al web de la fundació, és un full de ruta pensant en gestors sanitaris i polítics, que recull les necessitats principals amb solucions tangibles.
El gran repte –diuen els seus autors- és la creació d’un repositori d’informació i un sistema nacional de salut per incorporar-lo en la presa de decisions que permeti unificar els historials mèdics de les 17 comunitats, fer-los sistemes interoperables per aprofitar el Big data que es genera i que beneficiaria més els ciutadans. Metges integrants de l’equip d’especialistes van exposar que fins ara hem funcionat basant-nos en mitjanes, l’assaig clínic treballa amb mitjanes de dosis, no amb dosis exactes sobre els fàrmacs ideals. Però quan estan en joc diverses malalties i fàrmacs, la precisió és més necessària, i en pandèmia treballem amb malalties desconegudes. La covid ens ha evidenciat més encara la necessitat d’analitzar la informació.
La transformació digital implica un canvi cultural i organitzatiu, un impacte més directe sobre com gestionem la salut», diu el vicepresident de la Fundació Instituto Roche.
Fer aterrar la investigació en l’atenció assistencial, en els casos reals és un dels altres reptes, per posar les dades al servei del pacient. També van destacar el paradigma de ser en l’era de la dada, alhora que protegits per la protecció de dades, fet que posa en relleu la importància de tenir en compte tots els components bioètics i legals. La necessitat de crear un centre estatal de salut pública, els especialistes el donen com a punt clau per a la transformació digital, així com definir les competències d’un expert en salut digital, siguin metges, infermeres, auxiliars, biòlegs, per formar, amb dobles graus per comptar amb els nous perfils per a la gran necessitat. Serien especialistes en medicina computacional, interpretació de les dades, bioinformàtics i experts en la responsabilitat i seguretat de la informació genètica clínica.
Tot això per arribar a la medicina de precisió, que permet, com van explicar els experts, no donar pals de cec, perquè cada pacient és únic sobre una base genètica. Definint la medicina personalitzada com a predictiva, genòmica i basada en la ciència i les dades que aquesta ens aporta (Investigació, desenvolupament i innovació: I+D+I), van afegir que no es tracta de gastar menys, sinó d’invertir millor, amb més precisió i podent mesurar el resultat per així, amb dades a la mà, poder planificar millor el tractament i la prevenció de les malalties.
Comptar amb les associacions de pacients, amb tota la implicació social que sigui possible, sense deixar exclosos de la societat digital a les persones dependents, amb discapacitat, gent gran i a qui no tingui accés a Internet també ho recullen les recomanacions dels experts, que veuen en els fons de reconversió de la UE, una oportunitat per fer el gran pas cap a la veritable transformació digital. De fet, l’Estratègia Global de Salut Digital (2020-2024) de l’Organització Mundial de la Salut té com a visió millorar la salut de les persones mitjançant la incorporació de solucions digitals i ha establert com a principals objectius estratègics involucrar i comprometre la participació de tots els grups d’interès i millorar el mesurament, seguiment, investigació i pràctica en Salut Digital.
La intel·ligència artificial està cridada, doncs, a ser taula de navegació en la medicina de precisió, la medicina personalitzada, la medicina del futur que ha de fer més i millor diana en els diagnòstics i tractaments, gràcies a un major contrast d’informació i als grans volums de dades que cadascú de nosaltres genera, cada dia, i cada dia més a l’abast globalment.
Estudiar Medicina consumeix als futurs metges. El 41% de l’estudiantat d’aquest grau presenta símptomes de depressió (un 25%, moderada o greu), un de cada quatre «alta ansietat», el 36,8% burnout (estar cremat) i un 11% idees suïcides, segons un estudi dut a terme a les 43 facultats de Medicina d’Espanya pel Consell Estatal d’Estudiants de Medicina (CEEM) i la Societat Espanyola d’Educació Mèdica (SEDEM) entre més de cinc mil joves. L’estudi mostra a més un biaix de gènere: els símptomes de depressió arriben al 43% de les dones i al 33% dels homes (que surti un 41% de mitjana s’explica per la major presència femenina en aquests estudis).
Per posar la dada en perspectiva, la prestigiosa revista científica JAMA calcula en un 27% la proporció d’estudiants de Medicina de tot el món amb depressió i l’OMS fixa en un 8% la ràtio de joves en aquesta edat (18-24 anys) amb aquests mateixos símptomes.
«És una dada preocupant», coincideixen Antonio Pujol de Castro i Jesús Millán, presidents respectius d’ambdues associacions. «Es dóna un fet singular, a més. La carrera és absolutament vocacional, amb total dedicació a la cura dels nostres iguals i vocació de servei. Es podria pensar que com a experts que serem ho seríem també en autocura, però no», reflexiona Pujol de Castro, que llança una pregunta a el vent: «què està passant a les facultats perquè un estudiant amb la màxima vocació pateixi aquesta caiguda en la motivació?».
Ell mateix no té una resposta evident. Però quan s’analitzen les dades amb una mica més de profunditat s’observa alguna tendència que almenys dóna peu a l’especulació i les teories. «Els estudis demostren que tenim un alt grau de motivació i un grau de cinisme molt baix [en començar la carrera]», explica aquest estudiant de 6è curs (l’últim). «Però cada any de carrera aquestes competències morals que teníem es van deteriorant fins al pic màxim, a 3r. A 4t, 5è i 6è es recupera una mica, però el pic és realment preocupant i ens fa preguntar-nos què passa a 1r i 2n» .
Una de les teories, en la qual coincideixen estudiants i professionals, refereix al disseny dels estudis. Encara plans d’estudi n’hi ha tants com facultats, en general és estrany que els futurs metges facin pràctiques clíniques abans de 4t, potser en algun cas 3r. No veuen pacients, les matèries són massa teòriques, expliquen, i els pesa. Patricia Capdevila, estudiant de sisè curs a la Universitat Pompeu Fabra i vicepresidenta del CEEM, aventura: «Hauria de donar-se més importància a coses del dia a dia de la pràctica clínica en comptes d’estudiar la mutació del gen x que causa una mutació que no afecta a la població general. Per molt que t’expliquin com tractaràs a un pacient, no ho entendràs si no és veient pacients. Necessitem apropar-nos a la realitat existencial».
Canvi de percepció a meitat del grau
Millán, president de la SEDEM, coincideix en com la canvia la percepció dels estudiants «quan arriben als cursos clínics». «Encara que els plans d’estudi després de Bolonya [l’harmonització de l’espai europeu d’educació superior], per posar una fita, s’han modificat, sens dubte hi ha mancances, com que el pacient a vegades no és el centre de l’ensenyament», coincideix amb els estudiants. «Això no s’ha maximitzat en les facultats de Medicina, i l’estudiant pensa que necessita coses que li vagin a servir. A l’alumne cal incorporar-lo com més aviat millor a l’entorn clínic, el sistema sanitari, sigui en Atenció Primària o en hospitals, és la gran aula per ensenyar Medicina. I crec que arriba tard [a la carrera], encara que això és una opinió personal».
Milagros García Barbero, expresidenta del SEDEM, va explicar durant la presentació dels resultats que «els estudiants tenen una sobrecàrrega de treball molt important, amb un currículum recarregat. Veig molta falta de coherència entre les assignatures, la famosa llibertat de càtedra impedeix molt que es coordinin entre assignatures i segons amb qui s’estudiï cal aprendre unes coses o unes altres. Cal un currículum més racional», opina.
Diego Flores Funes coincideix amb ella. Aquest especialista en Cirurgia General i d’Aparell Digestiu del Servei Murcià de Salut explica la seva experiència quan va aterrar a l’hospital ja com a professional. «Ens havíem d’enfrontar a situacions molt dures i no teníem preparació per a això. Havíem tingut assignatures, però molt teòriques, hi ha una deficiència tremenda en aquest aspecte i crec que és un dels factors que més influeixen en la síndrome del burnout (el treballador cremat) i la depressió, sobretot en els primers anys». Tan perdut es va veure a si mateix i als estudiants, que aquest metge va organitzar un taller per a alumnes, estudiants i MIR en el seu centre.
Pujol de Castro, representant dels estudiants a través del CEEM, explica que el Consell realitza enquestes sobre la qüestió i «del que més surt és la gestió de l’empatia i les emocions. El treball per incloure aquestes situacions s’hauria d’incloure en algunes assignatures, per exemple Bioètica, però aquestes matèries de moment es basen més en la part teòrica. L’atenció al pacient des del punt de vista biològic està molt ben coberta a la Universitat, però hi ha una manca del maneig del pacient a nivell psicològic».
La Conferència de Degans de Facultats de Medicina Espanyoles (CNDFME) coincideix que pot existir un problema, però no sembla estar molt d’acord amb el treball realitzat per la CEEM i la SEDEM. La Conferència va optar per no participar en l’estudi perquè es van assabentar tard i no es van incloure alguns aspectes que consideraven essencials, segons expliquen en una nota, tot i que admeten que els de Medicina són «uns estudis certament molt exigents que poden tenir conseqüències en la salut mental dels estudiants», però matisen que les dades presentades en l’estudi «fan referència fonamentalment a la presència simptomatològica i no a la diagnosi de quadres clínics «.
No obstant això, continua la CNDFME, «diferents treballs publicats en revistes científiques, amb gran rigor metodològic (…), han quantificat en alguns països l’impacte d’aquest esforç en els símptomes psicològics i reaccions emocionals dels estudiants». Ja s’ha esmentat en aquest sentit l’estudi de la revista JAMA, de referència en el sector. I conclouen els degans: «La CNDFME considera prioritari abordar aquest estudi i es dissenya un projecte d’investigació similar a la realitzada en altres països, replicant i adaptant una metodologia rigorós en un mostreig universitari ampli, que ens permeti conèixer de manera detallada l’impacte psicològic que suggereixen aquests estudis».
Antoni Sitges Serra és Doctor en Medicina i Cap de Departament de Cirurgia de l’Hospital del Mar i Catedràtic de Cirurgia de la UAB. És autor de més de 400 articles i capítols de llibres fruit de la seva recerca clínica i col.labora assiduament en premsa amb articles sobre crítica cultural de la medicina i d’opinió. En aquesta línia, Sitges torna amb un «provocador llibre sobre la dramàtica medicalització de la nostra hipocondríaca societat».
Sota el títol ‘Si puede, no vaya al médico’, Sitges analitza el sistema sanitari actual que descriu com deshumanitzat. Sitges ja havia fet servir aquest controvertit títol en un dels seus articles d’opinió. De fet, recorda, l’article «va tenir tanta ressonància que el Col·legi de Metges em va enviar una carta on em renyava. Deien que desprestigiava la professió. La guardo com un tresor».
A la sinopsi, Sitges afirma que «la tecnolatria ha contagiat la medicina pública i la privada, mentre l’afany de lucre i la set de prestigi creixents redefineixen la relació metge-pacient tradicional. I no precisament per a bé». Sobre aquesta base, Sitges ens presenta 320 pàgines de crítica raonada de la medicina actual i el seu entorn. Veuran la llum el 16 de gener sota el segell DEBATE i la presentació oficial serà a Barcelona el 23 de gener a la llibreria ALIBRI.
Per què aquest llibre?
Aquest assaig respon a la necessitat d’interpretar el món de la salut i la pràctica mèdica (assistencial, docent i investigadora) a la llum de la cultura prevalent en aquests inicis del segle XXI. Bàsicament el què persegueix és comentar abastament diferents aspectes de la relació entre cultura i medicina, alguns dels quals, de forma resumida, he tractat en diferents articles d’opinió al Diari de la Sanitat o a El Periódico. És un intent, espero que reeixit, d’interpretació cultural de la medicina. Tracto de veure la nostra feina des de fora tot i contestant la pregunta: què és la medicina del segle XXI en el context social econòmic en el què ens trobem?
Aleshores, no està dirigit només a professionals.
No. La idea és precisament el contrari. Penso que tindrà força difusió perquè interessarà tant a lectors atrets per la crítica cultural, com els professionals sanitaris com aquells més interessats en els aspectes sociològics i científics de la medicina. L’eix evidentment és un eix mèdic però toco temes de ciència, de docència, de recerca, d’indústria – perquè el món de la medicina s’ha mercantilitzat fins extrems increïbles-, discuteixo medicina privada vs medicina pública, etc. Miro d’entendre com està situada la medicina dins el panorama cultural contemporani. El llibre no tracta específicament de finançament ni de models ni de mètodes docents, temes sobre els que existeix força bibliografia. Parlo de la demanda creixent, de la societat hipocondríaca, d’interessos industrials, dels conflictes d’interès de la classe mèdica, de la crisis universitària, del frau científic… El panorama és força complexe.
També parlo del periodisme sanitari que des del meu punt de vista es troba en una situació molt precària. Les facultats de periodisme haurien de desaparèixer. Com deia un periodista de la Barcelona dels 70, Carlos Sentís: «vosaltres estudieu que jo ja us ensenyaré a fer periodisme». El periodisme sanitari coneix poc la medicina, no té aparell crític i es limita a ser un periodisme de transmissió. Actualment tant els hospitals públics com la medicina privada estan en una campanya permanent de publicitat desmesurada i no paren d’enviar informació que apareix i després desapareix sense que ningú en segueixi el fil. Aquest dèficit de perspectiva crítica afecta també la recerca biomèdica. Un exemple: el periodisme esbiaixat és en part responsable de la promoció de la dieta mediterrània en la prevenció de la malaltia cardiovascular, però les dades empíriques al respecte són, com a mínim, discutibles. La recerca en el camp de la nutrició és un camp de mines sembrat pel reduccionisme, els conflictes d’interès i la ingerència de la indústria alimentària.
Els periodistes ens trobem amb un bombardeig de notes de premsa i convocatòries que es solapen.
Sí. Són campanyes de publicitat que no acabo d’entendre. Ho entendria si estiguéssim en un sistema de mercat a l’estil dels Estats Units. Però aquí sortir a la primera plana dels diaris no sé perquè serveix com no sigui per a la promoció personal en l’àmbit de la professió o de la política.
Des de fa tres dècades, tal com ha descrit Tony Judt, la privatització ha esdevingut un mantra universal. D’ençà de la deriva neoliberal dels governs, privatitzar els serveis públics s’ha convertit en una regla d’or i lògicament la medicina està amenaçada i pateix limitacions i problemes difícils de resoldre. No m’estranya tampoc que el nombre de pòlisses privades no parin de pujar com hem poguts llegir a la premsa fa poc. Tot i la crisi i les dificultats econòmiques, hi ha gent que enlloc d’anar-se’n a Bali de vacances prefereix pagar una pòlissa que a més són molt barates aquí, de fet toquen el ridícul. Inclús s’estan oferint a 15 i 30 euros al mes. Però, al tanto!, les cobertures i els honoraris que reben els metges són també ridículs.
També hi ha un tipus de consum. Per anar al dentista o a l’oftalmòleg vas a la mútua però per fer-te una cirurgia greu recorres a la pública.
Són sistemes que es complementen. La gent tria un sistema amb menys demora però depenent de la complexitat s’ho pensa dues vegades. Jo vaig exercir fins el 1995 només al sector públic i després vaig comptabilitzar-ho amb la cirurgia privada. L’Hospital del Mar va patir una crisi econòmica i moral tremenda després dels jocs del 1992 i com m’havia significat molt en contra d’una sèrie de decisions nefastes pel centre, vaig voler anar en compte. Amb això vull dir que conec bé els dos sistemes. A mi el que més m’ha impressionat del sector sanitari privat és com ha anat assolint quotes de complexitat diagnòstica i terapèutica inimaginables als anys 90. Avui en dia excepte la cirurgia del trasplant, tot el demés es pot fer igual o millor a la medicina privada que a la pública. Per què? La medicina pública ha estat l’avantguardista i ha format a molts metges i infermeres que ara estan molt ben preparats, i molta medicina o cirurgia complexa es fa igual de bé (o malament) en l’entorn públic que en el privat. Ara, si parlem de trasplantament de fetge, grans cremats o politraumatismes doncs la pública segueix tenint el patrimoni.
La medicina privada funciona amb un mètode que, per necessitat, és més eficient. Els quiròfans funcionen 12 hores al dia i els temps de canvi entre pacients estan per sota de la meitat del que és habitual en els hospitals públics. La pública té els recursos limitats i tampoc hi ha massa interès en augmentar la seva eficiència perquè es corre el risc d’augmentar la despesa.
Aquí hi ha una contradicció però. Hi ha gent que recorre a la medicina privada per una operació important si vol i pot saltar-se les llistes d’espera però, sabent que existeix aquest recurs, fins quin punt són aquestes mútues les que han contribuït a aquesta necessitat de revisar-se contínuament?
La fal·làcia del “chequeo” i dels controls mèdics. Hi ha tot un ventall de pràctiques mèdiques que actualment haurien de passar per una criba perquè són poc rentables, poc eficients i científicament tenen poc o cap fonament. La demanda mèdica d’una societat hipocondríaca és molt alta. Això influeix tant sobre a la medicina pública com a la privada. La medicina pública respon en aquesta demanda amb accions electoralistes (més hospitals, més cribatges de càncer) mentre que en la privada la hipocondria social el què fa és alimentar el negoci. Aquest fenòmen el discuteixo a fons en el llibre perquè és una font de consum improcedent.
Un exemple: des de fa uns anys s’han disparat les colonoscòpies -l’immensa majoria normals- a causa dels programes qüestionables de cribatge del càncer de colon i en conseqüència ha crescut la demora (actualment d’uns 90 dies) d’una exploració que pot ser vital per un pacient simptomàtic que pot tenir càncer i que es veu perjudicat per una política de cribatge científicament discutible i sociològicament contraproduent.
Què fem amb el missatge que s’ha fixat entre la ciutadania de ‘em toca fer-me o anar a…’?
Les conseqüències perjudicials que té l’excés d’atenció mèdica són considerables i per això el llibre es dirà com es diu. Per començar, un 5-10% d’anàlisis que et fas sortiran fora dels valors de referència per motius merament probabilístics. Això condicionarà més anàlisis o potser una ecografia o una exploració més agressiva. Potser es fa una troballa irrellevant però aquesta et portarà a una biòpsia o a una recepta improcedent. Entres en una espiral que pot ser letal. En el llibre poso exemples de malalts que per banalitats han acabat greus o morts en entrar en una dinàmica diagnòstica i terapèutica perillosa. Qualsevol prova a la què et sotmets ha de ser molt judiciosa, molt ben pensada i amb un objectiu clar. Si no entres en el sistema per un camí equivocat i pots acabar malament.
El 2010 un cirurgià londinenc va crear el terme VOMIT, acrònim de Victims of Modern Imaging Technologies. Ja és prou explicatiu. Les troballes casuals en les proves d’imatge generen molts malalts ficticis que acaben amb cirurgies o proves innecessàries. Això no és només cosa del metge que ho demana o del radiòleg que ho fa, potser és el mateix pacient el què és culpable de participar en aquesta dinàmica.
La hipocondria de la qual parles podria ser conseqüència de la societat de consum, de la immediatesa també i de la necessitat d’obtenir respostes ràpides. Potser parlaríem de canviar estils de vida però com aquesta no és una solució ràpida no ens val?
El consumisme és part del nostre dia a dia i en la medicina no és una excepció. Hem parlat de les proves però podríem anar cap a altres bandes com seria tota la branca de la medicina estètica i de la cirurgia plàstica. Espanya precisament és troba entre els tres o quatre països del món on més cirurgia plàstica es du a terme. Un cop més veus una conjuminació d’interessos dels centres sanitaris privats, del cirurgià i de l’exigència social per la bellesa i mantenir-se jove. Hi ha qui es queixa quan ha de pagar dos euros per 40 comprimits d’omeprazol però després s’opera privadament els pits per 10.000…
Potser haurem d’acceptar algunes modalitats de copagament com, per exemple, són ja la regla en un país de sanitat publica de qualitat com Suècia. Hi ha gent que creu que tot ve donat gratuïtament per en realitat el sistema públic de salut l’estem pagant solidàriament entre tots. Cadascú ha de ser responsable d’allò que fa i d’allò que demana i de l’ús dels recursos sanitaris.
Antoni Sitges és Doctor en Medicina i Cap de Departament de Cirurgia de l’Hospital del Mar i Catedràtic de Cirurgia de la UAB. Ara publica el llibre ‘Si puede no vaya al médico’ / Carla Benito
El copagament recorda inevitablement als medicaments. La medicalització existent és culpa també de la necessitat d’immediatesa?
Entren també els interessos de les farmacèutiques i dels metges que han vinculat la seva carrera a productes farmacèutics o tecnologia sanitària. La indústria, atiada per inversors i accionistes implacables, aspira a que tothom depengui d’una pastilla o d’una andròmina salvífica. La industria farmacèutica viu en una paradoxa. Som societats molt longeves però el consum de fàrmacs és desproporcionat. Probablement si consumíssim la meitat de fàrmacs tindríem la mateixa esperança de vida. La indústria farmacèutica i de instruments sanitaris té com objectiu vendre més i créixer cada any, exactament igual a allò que pretenen els constructors de vehicles o de televisors. Per créixer, s’ha de vendre més i per tant han d’haver-hi més malalts i més indicacions. De fet, com va assenyalar Lynn Payer fa ja molts anys, estem generant malalts a través de la medicalització social i de la deriva biomètrica de la pràctica mèdica en temes com el sucre, la tensió arterial, el colesterol o l’osteoporòsi. I també generem més malalts perquè no només volem vendre més fàrmacs sinó que volem tenir més metges. És tracta d’un cercle viciós que es retroalimenta.
És un altre dels temes que toco: els metges que formem actualment a Espanya. Pràcticament estem a dalt de tot del món després de Corea. Tenim 50 facultats de Medicina que generen més de 8000 metges l’any que no poden ser absorbits ni pel sistema públic ni pel privat. Això aboca a l’emigració dels més emprenedors o a muntar “xiringuitos”i consultoris de teràpies alternatives que es publiciten a la recerca dels malalts que necessiten per sobreviure. Aquests facultatius han fet 6 anys de carrera, potser han fet la residència complerta i s’hi troben en un entorn amb excés de metges. Que a més metges hi hagi més pacients xoca amb el sentit comú però és així.
Al MIR es presenten 14.579 aspirants i no arriben a 7.512 les places que s’oferten.
El 50% queden fora. Ens acostem de nou a l’escenari terrible dels anys 80 i primers 90 on el sistema va formar milers de metges sense títol oficial d’especialista (MESTOS).
I hi ha especialitats on falten metges. S’han d’ampliar places de MIR, s’ha de reduir l’accés a la carrera de medicina per anivellar-ho a l’oferta de feina que hi ha després… Què s’ha de fer?
S’ha d’ajustar la demanda a l’oferta. Si realment manquen alguns especialistes doncs el sistema MIR hauria de ser prou flexible per oferir més places d’aquella especialitat. El nombre de metges que tenim a Espanya, que es gairebé el doble de la mitja europea, és enorme. A més, les facultats de medicina en general han prestigiat a les universitats perquè els hi dóna un segell de qualitat. Hi ha poques universitats que no vulguin aquesta carrera, la volen tenir perquè és un segell de qualitat. Increïblement, els poders fàctics, aprofitant el mercat dels estudiants que no poden accedir per nota a la universitat pública, han promogut la creació de facultats privades com a negoci. Actualment a Catalunya hi ha la de Vic i la UIC que admeten prop de 100 estudiants per curs cadascuna. Seguint la lògica de la nostra cultura cobreixen aquell forat de molts estudiants que acaben el batxillerat i que no poden entrar a les facultats públiques i volen fer sí o sí medicina, molts d’ells fills de metges. El sistema (consellers, alcaldes, lobbies locals, col.legis de metges) ha identificat en aquest nínxol un mercat molt prometedor. Les facultats de medicina privades se n’aprofiten a 14-15.000 euros la matrícula l’any. Els mateixos batxillers que es manifesten al carrer demanant una reducció de les taxes universitàries (ja prou minses) callen quan els seus pares els paguen matrícules abusives.
Tenen alguna justificació social? Jo crec que no en tenen cap. Tenen alguna utilitat perquè això previndrà la manca de metges? En dubto. És una oportunitat de mercat i avui en dia el mercat té un impacte brutal sobre la medicina. El sector sanitari belluga més o menys el 15-20% de la despesa pública al que que cal afegir la despesa privada. A Espanya, al 2018, la despesa sanitària pública va augmentar quasi un 8%, és a dir, quatre vegades per sobre del creixement del PIB. Això són molts diners i en conseqüència hi ha molt interès inversor. La despesa sanitària creix imparablement any rere any i els inversors detecten un entorn molt favorable pels seus diners. Tot el que sigui inversió en fàrmacs cars, tecnologia sofisticada i facultats de medicina és una gran ocasió de benefici. Hi ha molts aspectes de la medicina actual que estan sota les dinàmiques del mercat. L’eficiència de les noves tecnologies… Operar una adrenal o una pròstata amb un robot no té cap sentit parlant de cost/benefici i és un dispendi econòmic però els hospitals volen tenir una etiqueta que digui ‘Yo tengo un robot’i la gestió política no té interès ni prou força per controlar aquest malbaratament de recursos. Tot i que informes de la Generalitat diuen que no necessitem (més) robots i que els què tenim es troben infrautilitzats, els hospitals els volen com a signe de prestigi i l’empresa que els fabrica encantada de poder oferir una màquina que costa més d’un milió d’euros i 100.000 euros l’any de manteniment. Novament entra aquest conglomerat d’interessos que fa que la medicina estigui en el focus de moltes companyies multinacionals poderoses molt potents i molt agressives
També parles en el llibre de l’ego dels mateixos metges i la cerca del reconeixement social. Entenc que resulta interessant poder dir que “jo opero amb un robot”. Això
no voreja els límits ètics que marca el codi deontològic?
Els periodistes també teniu una mica de culpa. Sóc conscient que el negoci editorial es troba en una situació econòmica molt delicada però, al meu parer, no és responsable acudir a la publicitat mèdica per finançar-se. A La Vanguardia per 5.000 euros pots tenir una “pàgina especial” amb foto i entrevista, i El Periòdico fa uns suplements de salut que estan pagats per la medicina privada. El periodisme busca en la medicina una font d’ingressos perquè a la medicina hi ha molts diners i tothom tracta d’esgarrapar-ne uns quants. Quina lògica té això? I quina ètica?
A la sinopsis del llibre feu servir l’expressió “set de prestigi”. Afirmes que aquesta afecta en la relació metge-pacient.
L’altre dia m’arriba un malalt i m’explica que ha visitat un cirurgià privadament que li havia demanat un suplement per operar-lo perquè no estava d’acord amb el què rebia de la mútua donat que ell es el que millor fa tal o qual operació. El malalt surt corrents conscient de que en el sector privat el mercantilisme és potent. Hi ha molta pràctica semi corrupta. Es demanen honoraris improcedents, es fa cirurgia innecessària i molts dels internistes cobren comissions per enviar malalts a determinats cirurgians amb qui «col.laboren». Són temes tabú… En el llibre parlo d’un treball d’un epidemiòleg suís que va comparar les taxes de cirurgia que es feien amb clients no relacionats familiarment amb el cirurgià amb les taxes de malalts que eren parents de metges. Va investigar sis operacions en les què la taxes d’indicació eren el doble en els individus sense relació de parentesc. És un dels pocs estudis que mostra que segurament hi ha una inclinació clara a hiperindicar la cirurgia en l’entorn privat. Com a metge moltes vegades estàs en una zona grisa on pots convèncer un malalt d’operar-se sense que ho necessiti. Exemples serien les pròtesis ortopèdiques o la cirurgia dels nòduls a la tiroide. Hi ha una sèrie de cirurgies que la indicació en el sector públic i en el privat són molt diferents. I aquest és un dels grans talons d’Aquil·les del sector privat.
En entorns molt privatitzats com és el suís, l’alemany o els Estats Units, el sobrediagnòstic i el sobretractament ha assolit unes quotes espectaculars. Un exemple: a Alemanya hi ha moltes mútues han reclamat als cirurgians el perquè els seus assegurats s’operen més de columna a unes zones que a altres. El cirurgià pot tenir la temptació d’hiperindicar cirurgia de columna perquè es paga molt bé. En aquest sentit el sistema públic és, potencialment, més honest i més ajustat a les necessitats. A canvi, té condicionants de tipus polític perquè en darrer terme està gestionat pels partits. Això té una patologia pròpia com ara gerències orientades ideològicament, direccions hospitalàries opaques o increments arbitraris de les burocràcies politico-sanitàries, per citar-ne algunes de les més evidents. La gestió és més política, en el sentit ampli de la paraula, que professional. A la banda privada és una gestió més mercantilista. Si un metge atreu molts malalts, la clínica no mirarà el que fa mentre vagin bé i no se li compliquin massa. Tenim un problema, però investigar aquestes qüestions requereix molta feina i és difícil perquè tothom es protegeix molt bé.
Als Estats Units com tenen un sistema privat radical han desenvolupat mètodes de correcció interessants. El proveïdor vol que els seus diners s’esmercin bé i que no hi hagi excés de cirurgia. En alguns estats, determinades intervencions quirúrgiques de certa complexitat només les poden fer cirurgians certificats. Les mútues el què han dit és ‘fitxarem a aquest cirurgià perquè ens faci això’ per tal de millorar la rendibilitat. També han descrit objectivament que els resultats dels procediments quirúrgics de certa complexitat són millors si es fan en centres on se’n fan habitualment. En aquest cas un fi mercantilista coincideix amb un benefici pel pacient. És un win-win. No hi ha dubte, la cirurgia ocasional és perjudicial pel pacient. Un cirurgià no pot fer tres operacions de tiroides l’any perquè aniran malament. A Espanya, la gestió pública ignora aquestes lliçons que, paradoxalment, provenen de l’entorn privat més dur que existeix.
Al sistema públic hi ha certs hospitals reconeguts per ser especialistes en fer una cosa concreta però la majoria d’hospitals volen arribar a fer-ho tot, no?
Si tinguéssim pocs hospitals, doncs encara, però a Catalunya tenim 70 hospitals públics per 7,5 milions d’habitants. Alguns tenen molt poca feina i això és perjudicial pel pacient. Quan vaig presidir la Societat Catalana de Cirurgia, un grup de cirurgians generals va fer un informe sobre les urgències on suggeríem que a Catalunya només hi haguessin 12 o 13 hospitals amb les portes d’urgències obertes 24 hores perquè la resta d’hospitals no estaven preparats per fer la cirurgia urgent com Déu mana. La consellera Geli, en aquell moment, el va amagar al calaix. Políticament no és rentable dir-li, per exemple, a l’hospital de Sant Boi de Llobregat que derivi un malalt amb una infecció biliar amb un xoc sèptic a Bellvitge que està a 3 km al costat, ón tenen més mitjans d’exploració i maneig. La política sanitària a Catalunya ha estat molt regida per la immediatesa i per la proximitat. A la gent li agrada tenir un hospital a prop però no sap que aquest hospital potser no té radiòleg o endoscopista de guàrdia i el cirurgià haurà d’operar ajudat per un ginecòleg perquè no hi ha dos cirurgians de guàrdia i el traumatòleg haurà d’intervenir una fractura de fèmur amb un cirurgià general.
Què s’hauria de fer?
Anglaterra també té un sistema públic amb poc copagament, similar al nostre, i allà hi ha bastantes més iniciatives que aquí per millorar l’eficiència com la seguretat dels pacients. El col·legi de cirurgians es va posar d’acord en publicar els resultats de les consultants de les cirurgies què fan, les estades mitges i les complicacions. Aquí és impensable. Una altra cosa és el projecte NICE (National Iniciative for Clinical Excellence) que revisa les pràctiques mèdiques i desaconsellaraquelles intervencions, proves diagnòstiques, medicaments o protocols que no tenen prou base científica. Aquesta política, al capdavall, va a favor del malalt i de les arques públiques. Jo sempre he sigut reticent a entrar en la demagògia del tant per cent del PIB que cal dedicar a sanitat. Evident que necessitem recursos però no solucionarem res només demanant més diners.
L’Oriol Bohigas és un urbanista de molt prestigi que va ser un dels caps de l’urbanització de la Vila Olímpica de Barcelona. Ell deia: per millorar el trànsit a Barcelona el què és més important és que els carrers siguin més estrets. Moltes de les grans artèries dels anys 80 i 90 han perdut carrils de circulació. En medicina hauria de passar el mateix: si tu augmentes el pressupost faràs curt una altra vegada perquè el sistema en si mateix és insaciable. Hem d’arribar als mínims imprescindibles però a partir d’això hem de fer els carrers més estrets perquè si els fas amples, els acabaràs omplint de cotxes igualment. Jo estic en contra que les esperes siguin tan llargues però les culpes les tenim tots. No és qüestió de dir ‘dona’m més diners i la colonoscòpia la farem en un mes en comptes de tres’, és que si dones més diners es faran més colonoscòpies.
A part de pressupost cal millorar els mecanismes?
Al llibre incloc una corba que mostra l’esperança de vida en relació als diners per càpita gastats en sanitat. Al principi per pocs diners que posis l’esperança de vida millora molt perquè se solucionen problemes molt bàsics com ara la nutrició, la higiene, les vacunes, la cirurgia poc complexa… això fa disparar la longevitat. Després, a partir dels 3000-3500 dòlars per càpita, la longevitat s’estanca. Per molts diners que posis serà molt difícil millorar els índex de salut. El gràfic parla d’allò què dedica un país i quina és l’esperança de vida i fins els 3000$ tots els països del gràfic pugen en grup però a partir dels 3500$ la corba s’aplana. Inclús hi ha països com Estats Units que tot i gastar fins a 6000$ per càpita tenen menys esperança de vida que països que en gasten 2000$. És el resultat d’una societat en la qual els estils de vida i la tecnoadicció han fet molt mal.
Potser la resposta està en què és inútil invertir només en sanitat i cal dedicar esforços a recursos socials…
Estem generant molta patologia i no estem ajudant a la gent sana. Un exemple: la maternitat retardada fins els 32 anys no és bona ni per les mares ni pels nadons; més embarassos de risc, més prematuritat, menys paritat. La gent s’escandalitza: 2012 crisis econòmica, el procés i la sanitat perd el 20% del seu pressupost. Però cal fer-se la pregunta del milió: la salut de la població catalana ha disminuït el 20% en una dècada? No. Perquè no ens hem mogut dins la corba. Què ha succeït? S’allarguen les llistes d’espera, es redueix el pressupost per a la quimioteràpia pal.liativa (que ha assolit nombres d’escàndol), augmenta el nombre de pacients visitats pels metges de primària, i els indicadors de salut no empitjoren. Això demostra que es poden reduir sensiblement els pressupostos sense que afecti la longevitat i, per tant, reclamar permanentment més diners per a la sanitat… els diners que es necessitin, evidentment, però no són l’única solució.
Com introduïm aquí el tractament dels determinants de la salut? Per què potser l’esperança es manté però no la qualitat de vida.
Clar. Potser caldria invertir molt més en altres temes que no són estrictament de medicina assistencial sinó de salut pública que probablement serà més rentable que posar més taxis i més robots i més ressonàncies magnètiques. L’impacte real en la salut de la població de la tecnologia sofisticada és menor. Ens trobem en una situació en la qual intentem guanyar més comfort o longevitat a costa de molts recursos i de generar patologies cròniques cares i milers de pacients depenents del sistema sanitari i la seva indústria.
En l’estat d’envelliment on ens trobem és important com arribem a aquesta edat, no només que hi arribem.
Se suposa que la medicina ha de crear salut però és que ara crea molta malaltia crònica. Cronifiquem pacients d’una manera que és letal per les famílies, pel sistema i per ells mateixos. Aquí la meva diana són els oncòlegs i també els intensivistes. Els oncòlegs i la indústria farmacèutica que els dona suport constitueixen actualment un potent lobby que té molt poder tant dintre com fora dels hospitals. Estan administrant quimioteràpies de tercera línia caríssimes a malalts que s’estan morint literalment. Més d’un terç de malalts de càncer es moren amb quimioteràpia en vena. Què estem disposats a pagar per un càncer irreversible? La quimioteràpia de tumors sòlids és extremadament limitada com a curació. La que es fa és pal·liativa i cada cop és més cara… Fins on estem disposats a pagar? Un estudi del Massachusets Institute of Technology investigava els antineoplàsics que havia aprovat la FDA en la darrera dècada. La mitja d’allargament de la vida d’aquests nous medicaments era de poc més de dos mesos amb un cost mig de més de100.000 euros l’any. Vols dir? L’article conclou que “tot i que els costos desmesurats dels tractaments antineoplàsics no es poden atribuir a un sol actor, la responsabilitat recau sobre els acadèmics, les societats professionals, les revistes científiques, els oncòlegs, els gestors, les associacions de defensa dels pacients i la indústria farmacèutica. Aquesta és la perspectiva “polièdrica” des de la qual he escrit el meu assaig. Fins quan cal allargar la vida d’un pacient amb càncer incurable? Quin sentit té dins del sistema públic? És un problema econòmic i alhora ètic i l’hem de contestar entre tots. Hem de destapar que algú està fent negoci amb l’agonia dels nostres pares i germans.
En aquest context, és obvi que necessitem, quan abans millor, una llei d’eutanàsia que empoderi al ciutadà i el protegeixi de l’acarnissament terapèutic.
Dins el sector sovint es parla que els metges juguen a ser déus.
Sempre es pot fer “alguna cosa” i sempre es pot convèncer a la família. Molt bé doctor estàs facturant al sistema de salut 5, 6, 10.000 euros, per un medicament que en el millor dels casos li allargarà la vida 3 mesos de mala qualitat. Hi ha una actitud heroica en la medicina actual que no porta enlloc. Vam fer una recerca a l’Hospital del Mar sobre prop de 700 malalts que en l’última dècada havien sigut intervinguts quirúrgicament durant tot un torn de quiròfan. És a dir, malalts que havien estat sotmesos a operacions de més de sis hores de durada. D’aquests malalts, un 8% van morir abans de sortir de l’hospital, un 20% van morir a l’any i un 50% van morir als cinc anys tinguessin o no tinguessin càncer. Dels que van sobreviure, tots van patir dependència del sistema definida com més de sis visites l’any al metge (sense comptar anàlisis ni exploracions complementàries) o bé com adquisició d’alguna discapacitat després de la cirurgia: quedar cec, coix, amb una colostomia… Tots els supervivents van quedar enganxats al sistema sanitari. Mire’m-s’ho. Quantes d’aquestes cirurgies heroiques eren necessàries? Quantes han resultat en un benefici pel pacient? En quins d’aquest casos calia haver considerat un tractament alternatiu? Aquest tipus de dilemes estan tractats a fons en el llibre i els hauriem de resoldre en un futur proper. Són temes del dia a dia que impliquen qüestions èticas, econòmicas, políticas, d’egos… És multifactorial. No vindrà la solució de cop. Hem d’endinsar-nos en allò que els anglosaxons anomenen value-based medicine, es a dir, una pràctica médica clínica orientada cap al benefici que en treu el pacient.
I què fem per la nostra gent gran?
Hem de seguir operant malalts de més de 90 anys? Han d’ingressar a la UCI després de la cirurgia? Ens ho hem de replantejar. O ens reconciliem una mica més amb la mort o malament anem. És com el canvi climàtic: estem en un punt en el qual la nostra civilització tecnocientífica que ha declarat mort a la mort, ens ha portat a un atzucac. Ens cal fer una reflexió molt seriosa sobre coses que fins ara consideràvem normals… Emergència climàtica, no. L’emergència és cultural i el clima és una part del tot.
«Amb quins esforços i dolors venim a aquest món no el sabem, però no sol ser cosa fàcil sortir d’ell».
Sir Thomas Browne. ‘La religió d’un metge’.
«No és un tema freqüent de conversa, però els metges moren també. I no ho fan com la resta de nosaltres. El que resulta inusual en ells no està en quants tractaments reben en comparació amb la resta, sinó en quants menys. A causa de tot el temps que passen evitant les morts d’uns altres, tendeixen a estar bastant serens quan s’enfronten a la seva pròpia mort. Saben exactament el que passarà, coneixen les opcions i generalment tenen accés a qualsevol mena de tractament que vulguin. Però se’n van amb suavitat».
Això era el que deia el 2011 Ken Murray, un metge de família de Los Angeles ja retirat. Ho va fer en un article que va titular Com moren els metges (No és com la resta de nosaltres, però hauria de ser així) i en el qual també deia: «Per descomptat, els metges no volen morir, volen viure. Però saben prou de la medicina moderna per a conèixer els seus límits. I saben prou sobre la mort per a saber què és al que més tem la gent: a morir amb dolor i a morir sola».
Aquest text no va deixar de compartir-se i republicar-se en els anys següents, donant lloc a discussions sobre «per què els metges administren tractaments a pacients moribunds que rebutjarien fermament per a ells mateixos».
La seva impressió era personal, arran de les seves pròpies experiències i exemplificada en la d’un amic mèdic que va ser diagnosticat de càncer de pàncrees. El cirurgià que el va atendre li va parlar d’una nova tècnica que millorava moderadament l’expectativa de continuar viu al cap de cinc anys, però a canvi d’una considerable pitjor qualitat de vida. Ell va rebutjar el tractament, va decidir anar-se a casa seva a passar més temps amb la seva família i allí va morir, sense tornar a l’hospital.
Després del seu article es van fer estudis objectius i les dades van contradir a Murray. Quan es pregunta a persones sanes pel tipus i quantitat de tractaments que voldrien si estiguessin pròximes a la mort, els metges tenen clar que prefereixen molts menys.
No obstant això, un treball el 2016 va analitzar les morts de més de 200.000 ciutadans dels Estats Units, incloent-hi a gairebé 10.000 metges. Encara que aquests van usar una mica més les cures pal·liatives, van passar el mateix temps a l’hospital durant els seus últims mesos que la resta de la gent, fins i tot una mica més en vigilància intensiva.
Un altre treball del mateix any amb 600.000 persones sí que va veure que els metges morien una mica menys a l’hospital, però a penes un 4% menys, i moltes de les diferències tenien a veure més amb el nivell socioeconòmic que amb la professió.
Què és, al cap i a la fi, morir bé?
Perseguint a la mort
«Jo m’havia ficat en aquesta professió en part perseguint a la mort: per a comprendre-la, per a revelar-la, per a mirar-la als ulls sense parpellejar (…) Però durant la residència estava posant-se de manifest a poc a poc una altra cosa. Jo encara no estava amb els pacients en tals moments crítics, només estava present en aquests moments crítics. Veia un munt de sofriment; pitjor encara: em vaig habituar a ell».
Aquestes línies les va escriure el neurocirurgià Paul Kalanithi en el seu llibre Recorda que moriràs. Viu (When breath becomes air) poc després que se li diagnostiqués un càncer de pulmó fatal el 2013, amb 36 anys. Kalanithi recorda la seva relació contínua amb la mort i descriu com la viu quan li toca enfrontar-se a ella en persona. Potser els metges estan millor preparats per a això.
«Diria que no hi ha una tendència clara», respon Agustina Sirgo, psicooncòloga a l’Hospital Sant Joan de Reus i presidenta de la Societat Espanyola de Psicooncologia. «No hi ha estudis sobre aquest tema, i serien molt interessants, però la meva impressió personal és que no», continua.
«Potser la primera capa de discurs, la primera reacció pot ser diferent, a vegades a través d’un escapisme científic-tecnològic, però al cap i a la fi el nucli del metge és un ésser humà al qual la professió pot servir-li o no. La qüestió no és la quantitat de relació amb la mort, sinó l’impacte que produeix i com es reacciona davant ella. Moltes persones no relacionades amb la sanitat poden tenir aquestes experiències i incorporar-les a favor seu», afegeix Sirgo.
«No sabria dir», reconeix Fernando Marín, metge especialitzat en cures pal·liatives i president de l’associació Dret a Morir Dignament (DMD), «la meva impressió és que depèn de la persona i de la seva manera de pensar, de les seves pors i experiències pròximes prèvies».
La sensació de Marcos Gómez, president d’honor de la Societat Espanyola de Cures Pal·liatives (SECPAL) i un dels impulsors d’aquesta disciplina a Espanya, és que «no hi ha grans diferències. Jo no sé què passarà quan em toqui, encara que sí que diria que ara mateix, amb l’experiència, tinc menys por».
Unes poques pàgines més endavant, una vegada conegut el diagnòstic del seu tumor en el pulmó, i com responent personalment al dubte de Marcos Gómez, Kalanithi escriu: «La mort, per a mi tan familiar en el meu treball, estava fent-me ara una visita personal. Aquí estàvem: a la fi cara a cara i, no obstant això, no hi havia en ella gens recognoscible».
No n’hi havia en bona part perquè, malgrat la relació contínua amb els pacients, «no et fas una idea ni dels petits detalls: quan et posen una via intravenosa, per exemple, notes un sabor salat quan comencen a administrar-te el sèrum. Em diuen que això li passa a tothom però, encara que jo feia onze anys que exercia la medicina, mai ho havia sabut». (…) Simplement, «un dolor d’esquena atroç pot modelar una identitat», narra Kalanithi.
Hi ha llavors alguna manera d’estar, des de la salut, preparat per a la mort? Assumint, com van dir en el seu moment Ciceró i Montaigne, que «filosofar és aprendre a morir», el metge irlandès Seamus O’Mahoney va escriure un article preguntant-se si els filòsofs morien millor que els metges. La conclusió és que no ho fan especialment bé, en general. Per aquest motiu la seva opció sigui la d’oblidar-la fins que aquesta estigui a prop i sigui visible, que prefereixi pensar en què cuinarà per a sopar. Una altra manera de plantejar-li-ho és el de tenir-la present com un rumor que no interfereixi en els dies, però que permeti reconèixer-la en acostar-se.
«Pot ser que aquesta sigui una opció», apunta Sirgo, «però tenint en compte que pensar massa en ella enllauna la vida i que fins a aquest moment ningú sap com reaccionarà. L’aquí i ara serà el d’aquest moment».
L’altra gran pregunta és com fer una vegada arribat el moment. I què no fer.
Què és morir bé (i tots els obstacles)
«Just abans de morir, Tolstoi va dir que «no entenc què se suposa que haig de fer»».
Anatole Broyard. ‘Embriac de malaltia’.
Anatole Broyard va ser un crític literari al qual el 1989 li van diagnosticar un càncer de pròstata avançat. La seva reacció va ser estranya i particular, i la va incloure en un elèctric llibre titulat Embriac de malaltia: «Em va semblar que la meva existència havia adquirit el seu propi sistema mètric, com succeeix en la poesia o en els taxis» (…) «En aquesta fase em trobo enlluernat amb el meu càncer. És alguna cosa que empesta a revelació». Aquesta reacció no és habitual, però dóna compte de la varietat de maneres d’afrontar la malaltia i que no hi hagi una forma exacta per a descriure què és «morir bé», encara que per a Marín podria resumir-se a «morir com tu vols».
El que sembla clar és que morim pitjor del que deuríem. Per exemple, «fins al 25% dels pacients amb càncer avançat rep tractaments agressius al final de la seva vida, definits objectivament», assenyala Marín. Sense anar més lluny, en una mostra de 1.001 malalts de l’Hospital Universitari de Santiago de Compostel·la, el 19% va rebre dosi de quimioteràpia en els últims cinc dies de vida.
«La qualitat de mort no és un valor social», prossegueix Marín, qui s’alarma en explicar que «el 25% dels metges no sap si més no si el testament vital està regulat, que és gairebé com dir que desconeixen la insulina».
«Els hospitals estan construïts per a diagnosticar i curar. En ells la mort és una intrusa», assegura Marcos Gómez. Una prova d’això seria el fet que fins a la meitat de les universitats espanyoles «no ofereixen ni tan sols l’assignatura de cures pal·liatives», i a nivell hospitalari «estem en el lloc 31 de 49 a la Unió Europea en aquesta matèria». Això, segons Gómez, implica que «75.000 persones moren cada any a Espanya amb un sofriment que seria evitable, entre elles 1.100 nens». Els pal·liatius no són una fi en si mateix, però sí «un mitjà per a morir bé», completa Marín.
La imatge amb la qual s’ha comparat a vegades la sanitat al final de la vida és la d’un tren que avança amb la inèrcia de la curació i del qual és molt difícil saltar. «Això, juntament amb el fet que les persones canviem de pensament en moments de desesperació, podria explicar per què ni tan sols els metges moren millor», raona *Sirgo.
Ara mateix a Espanya són deu les comunitats autònomes que tenen una llei específica de mort digna, però «en realitat hi ha una falta de voluntat política», critica Marín. «Es tracta d’una llei bàsicament pedagògica, un catàleg de bones intencions. En la pràctica real no hi ha diferències entre els qui l’han adoptat i els qui no ho han fet».
El que es demana és una llei acompanyada de pressupostos que permeti «augmentar les unitats de pal·liatius i dissenyar plans adequats a cada lloc, donar-li molta més importància al valor del testament vital i al dret a morir en una habitació individual», afegeix.
També insisteix a millorar els serveis d’assistència domiciliària, perquè «la casa de cadascun és el lloc preferit per a morir. I el més barat», completa Gómez, per a qui ara mateix la manera de morir és gairebé «una qüestió de manera que depèn de la regió, de l’hospital i, en última instància, de la unitat que a un li toqui». Té clar que «no pot ser que resulti més fàcil programar una operació que una ajuda per a donar-los menjar i endreçar-se en la seva pròpia casa».
Els conflictes ètics
«El que un malalt crític necessita, sobretot, és que li entenguin. Morir és un malentès que cal aclarir abans de la fi».
Anatole Broyard. ‘Embriac de malaltia’.
En La mort d’Ivan Ilyich, la novel·la de Tolstoi, la qual cosa més turmentava al protagonista «era la pretensió, la mentida, que per alguna raó tots mantenien, que estava simplement malalt i no morint-se». Aquest fenomen, que s’ha anomenat ‘la conspiració del silenci’, afecta «al 50% de les situacions en cures pal·liatives», explica Marín. Succeeix en gran manera per les famílies, que en general actuen amb la bona intenció de «protegir» al malalt. Però també pels metges, «per als quals moltes vegades no suposa una prioritat i als quals deixa en una posició més còmoda». No obstant això, «es tracta d’una irresponsabilitat que dificulta el procés de morir bé. Encara que hi ha gent que no estigui d’acord, no existeix el dret a no conèixer».
Per a Marcos Gómez «hi ha un problema gravíssim de comunicació. És una qüestió a vegades de falta de temps, però també de formació. Als metges no ens han ensenyat, i és un acte mèdic no sols importantíssim, sinó possiblement també el més difícil». Un acte que, segons Sirgo, ha de fer-se «amb el temps, el respecte i la generositat adequats. I sense prejudicis per totes dues parts». Kalanithi va tenir sort amb qui ho va atendre, i va descriure així un moment d’aquesta etapa junts:
«Aquí estàvem, el metge i el pacient, units en una relació que a vegades adopta un to magistral i altres vegades, com ara, no era ni més ni menys que la relació de dues persones que s’arrauleixen juntes mentre una d’elles s’enfronta a l’abisme».
Aquesta era així mateix la cerca de Broyard, la d’»algú que sigui capaç d’anar més enllà de la ciència i arribar a la persona… capaç d’imaginar la solitud en la qual viuen els malalts crítics», perquè no veia que «hi hagi raó per la qual hagi de deixar de ser un metge per a ser un ésser humà amateur».
En aquesta relació al final de la vida apareixen també un altre tipus de conflictes, com el de la possible inducció de la mort arribat el moment i el cas. Hi ha una fina línia, per a alguns molt important, entre una sedació pal·liativa no intermitent i una eutanàsia activa.
La primera consisteix a dormir al pacient amb la possibilitat afegida d’interrompre la seva nutrició i hidratació, la qual cosa porta en un temps breu fins a la mort. Alguna cosa «que es fa més vegades del que es diu», afirma Marín. En la segona s’administra una dosi letal d’alguna substància, que és el que provoca directament la defunció. «Deontològicament és una cosa molt diferent», sosté Gómez, qui, al contrari que Marín, s’oposa a aquesta segona pràctica.
Gómez prefereix posar el focus en l’absoluta necessitat de millorar les cures pal·liatives i l’atenció al final de la vida. «Posar el focus en l’eutanàsia és com construir la casa per la teulada. Cada dia es moren cent persones a Espanya esperant l’ajuda a la dependència a la qual tenen dret. L’eutanàsia podria ser un recurs per a aproximadament el 3% de nosaltres, per a fins al 50% necessitarem cures pal·liatives», lamenta amb estupor.
Encara que s’oposa a l’eutanàsia, se li pregunta per la seva opinió sobre l’últim cas mediàtic, el de l’home ara imputat que va ajudar a morir a la seva dona, malalta d’esclerosi múltiple. «És que jo igual hagués fet el mateix!», crida Gómez. «Feia deu anys que sol·licitaven una residència, aquí està la vergonya!».
L’epíleg del llibre de Kalanithi l’escriu la seva dona, poc després de la seva mort el 2015. Recull que va succeir a casa, sense acarnissaments mèdics, controlant els símptomes: «Ell sabia que mai estaria sol, que no sofriria de manera innecessària».
La carrera de Medicina sempre ha estat una de les més preuades i millor valorades tant pels estudiants que hi volen entrar com aquells que la deixen enrere. Preuades per la necessitat de generar metges però també, i conseqüentment al valor que li donen els estudiants, per la nota de tall que es genera. Potser la dificultat d’accés ha fet que al llarg dels anys s’anessin generant nous estudis de Medicina en les diverses facultats repartides arreu de Catalunya.
Ara per ara, existeixen 8 graus: el de la Universitat de Barcelona (UB) a dos campus diferents, el de la Universitat Autònoma de Barcelona (UAB), un conjunt entre la Universitat Pompeu Fabra (UPF) i la UAB, el de la Universitat Rovira i Virgili a Reus (URV), el de la Universitat de Lleida (UdL), el grau de la Universitat de Girona (UdG) i, finalment, els dos graus a preu privat a la Universitat Internacional de Catalunya (UIC) i a la Universitat de Vic (UVic-UCC).
A partir de dades consultades a la pàgina web sobre estudis universitaris a Catalunya elaborada per l’Agència de Qualitat del Sistema Universitari de Catalunya, en l’últim curs registrat, que va ser el de 2017-2018, es van graduar només als graus públic 875 metges i metgesses. A aquesta xifra se li ha de sumar 104 titulats que ho van fer per la UIC i, en un futur proper, els que aconsegueixin acabar el grau dels 88 matriculats per la UVic que, donat que va iniciar el seu grau l’any 2017, encara no té titulats comptabilitzats.
Podríem afirmar doncs que cada any es graduen 1000 metges i metgesses només a la Comunitat Autònoma de Catalunya. Aquest darrer any es van ofertar a nivell d’estat espanyol només 6.797 places de Metge Intern Resident. Només el 44% dels metges que aquest 2019 van realitzar l’examen MIR van tenir l’opció de triar plaça d’especialitat. Aquest percentatge es devia al fet que hi havia 15.475 aspirants per a 6.797 places. Si bé és cert que alguns metges realitzen el MIR per segona o tercera vegada, també és cert que hi ha graduats que no s’hi presenten. L’excés de metges per l’oferta laboral que hi ha després, com a mínim si vols fer-te especialista, demostra que s’ha arribat al topall d’estudiants de Medicina.
Enmig d’aquest context, poden haver-hi nous canvis en un dels graus de Medicina que afectarien al programa conjunt entre la Universitat Pompeu Fabra i la Universitat Autònoma de Barcelona. En un document elaborat pels professors numeraris de la UAB al Parc de Salut Mar (PSMar), on imparteixen el Grau de Medicina UAB-UPF, defensen la supervivència del grau davant els moviments de la UPF per crear un títol propi de Medicina únicament vinculat a la Pompeu.
En el document, que compta també amb el suport tant del degà, Vicent Fonollosa, com d’en Ramon Carreras (Coordinador de la Unitat Docent de la UAB al PSMar), afirmen que “l’organització i la impartició conjunta per part de la UAB i la UPF del Grau en Medicina en el que podem anomenar Àrea PSMar – PRBB – Ciutadella és de llarg la millor opció (acadèmica, científica, econòmica, biomèdica, sanitària, ciutadana) per Catalunya, per Barcelona i pel PSMar, incloent, es clar, l’Hospital del Mar i l’IMIM”. Des del professorat no entenen perquè la UPF pretén apropiar-se d’un grau de funciona perfectament i que, a més, tal com està és dels més demanats de tot l’estat.
Els professors signants rebutgen l’argument de la UPF sobre que a l’Hospital li aniria millor tenir només una sola facultat però, davant d’això, a part de negar-ho rotundament, la UAB defensa que donat què la UB vol també situar un parc de recerca a la zona de la Ciutadella, creuen que el què té més sentit és que hi siguin les tres universitats a la zona.
En aquest sentit el document argumenta que “en un context internacional d’interdependència, i també de forta competència –ambdues sovint positives i sempre inevitables– ni Catalunya, ni Barcelona ni les nostres universitats i governs es poden permetre o poden permetre aventures solitàries mancades de fonaments acadèmics i econòmics: la col·laboració és necessària i és l’opció més eficient. La col·laboració és una exigència social perquè és l’opció socialment més eficient. Les opcions acadèmiques i sanitàries unilaterals haurien d’explicar amb tot rigor quines inversions desitgen, quins rendiments prometen i de a qui treurien els diners”. I és que aquest és un altre dels problemes que el professorat denuncia. Universitats ara per ara, segons la UAB, ha donat veus que potser deixaria a la UPF fer un grau propi. Si això es donés, argumenten, hi hauria un problema de liquiditat per l’estudiant i pel sistema. Per què? Els signants del document afirmen que si la UAB s’endugués els seus diners i veient que Universitats assegura no tenir-ne, calculen que els alumnes haurien de pagar 14.000 euros per any.
“De forma especialment rellevant, si quantifiquem les inversions fetes els darrers 10 anys en personal i en béns materials per les dues universitats (i la UAB, durant molts més anys). És un error incomprensible que aquestes inversions no es quantifiquin i no es valorin amb rigor quan es fan propostes pel futur. Ningú ha aportat proves de que la UPF tota sola hauria invertit a més els diners que ha invertit la UAB”. A més d’argumentar d’aquesta manera la dificultat que suposaria per la UPF dur sola la docència del grau, en el document també acusen als professors i metges que volen impartir de manera independent el grau de no pensar en la seva universitat que “té moltes altres prioritats per atendre, com és natural”. Alhora no entenen que “no hi hagi cap documentació amb valor institucional i jurídic sobre els compromisos de finançament d’un hipotètic Grau impartit en solitari per la UPF; compromisos, per ex., per part dels Departaments d’Universitats i de Salut, i de la pròpia UPF”.
Paral·lelament també manifesten que “la UAB no pot abandonar –i menys com a resultat d’un procés institucionalment, democràticament i tècnicament tan deficient com el que estem patint– una institució sanitària, acadèmica i científica tan important per Catalunya i Barcelona com el PSMar”.
Què pensa un nou estudiant quan entra a la facultat de medicina? Quina idea en té de la seva carrera professional? En les darreres dècades la medicina ha progressat molt, s’ha tecnificat sobre manera i a això devem, en part, les millores en l’esperança i la qualitat de vida. Els tractaments ―siguin farmacològics, quirúrgics o mínimament invasius― s’han fet més complexos i costosos i per comprovar-ho sols cal veure l’increment de la despesa sanitària, que està pel damunt del creixement de la riquesa del país. La tecnologia té quelcom de fascinant i, sovint, els mitjans de comunicació es fan ressò, hiperbòlicament, de les seves aportacions com, per exemple, la cirurgia assistida per robots o la innovació que suposa la transmissió d’una intervenció des d’un quiròfan equipat amb tecnologia 5G. Sens dubte, qualsevol nou estudiant de medicina se sent captivat i enlluernat per totes aquestes eines que potencialment pot tenir a les seves mans.
Aquest estudiant ―que entra a la facultat de medicina amb un currículum escolar brillant i una nota de tall excel·lent a la selectivitat― de ben segur que vol seguir els passos dels professionals que utilitzen els últims avenços tecnològics i estan amatents al resultat de la seva última recerca, al que està venint i al què pensa que serà el seu present. Tanmateix, aquest estudiant de medicina té moltes probabilitats de treballar en llocs on atendrà persones sanes o malaltes que no requeriran l’aplicació de tècniques gaire sofisticades ni l’ús de tractaments complexos i costosos. Especialitats en què, afortunadament i en bona part dels casos, no hi ha en risc cap vida. Això pot fer que quan ja sigui un professional especialista se senti decebut en no assolir les expectatives de quan era estudiant.
Com combatre aquesta mediatització entusiasta per la tecnologia? Convé que tothom, directius dels centres sanitaris i professionals que hi treballen, mitjans de comunicació i ciutadania en general, recordem que la finalitat primera i última de la medicina és curar a vegades, alleugerir sovint i cuidar sempre.
Necessitem que aquest estudiant de medicina s’identifiqui al cent per cent amb el que s’anomena carta del professionalisme, per la qual les seves accions s’han d’inspirar en els principis de primacia del benestar i d’autonomia dels pacients, atenent els seus valors i preferències, i en la justícia social, amb un compromís ferm per la competència, l’honestedat i la confidencialitat, la qualitat assistencial, la distribució equitativa dels recursos (que sempre seran limitats), l’avenç en el coneixement, la gestió transparent dels conflictes d’interès i la responsabilitat professional.
Cal emfasitzar el paper, també terapèutic, que té la paraula i una bona comunicació amb els pacients. Aquesta és una habilitat que cal que aprengui, tant en la formació de pregrau com en la formació especialitzada i en la continuada, al llarg de la carrera professional.
Necessitem transmetre a aquest estudiant de medicina que ha de disposar d’un coneixement científic actualitzat i d’una preparació tècnica òptima i que, a més, ha d’aprendre a comunicar i empatitzar amb les persones, sanes o malaltes, a qui atén. Cal, en definitiva, que comprengui el veritable sentit de la medicina.
A mitjans de febrer es publicava la convocatòria a l’examen de Metge Intern Resident (MIR) d’aquest 2019. Un examen que es celebrarà aquest dissabte 2 de febrer i on es presentaran a tot l’estat 15.475 aspirants per a 6.797 places. De totes elles, 1.063 places les trobem a Catalunya, representant un 16% del total.
Els nervis s’accentuen a mesura que s’apropa la data i més si vols optar a una especialitat que, històricament, s’acaba amb els primers números. Aquest any, a més, menys de la meitat dels candidats a l’examen MIR podran optar a una plaça. D’aquí, i estudiant les dades dels últims anys, es desglossen dues idees: que cada any hi ha menys possibilitat d’obtenir plaça després d’haver aprovat el MIR i que cada any hi a menys candidats que no es presenten i que suspenen.
Les notes definitives de la convocatòria es sabran el 21 de març i les places es podran triar a partir del 22 d’abril per, com cada any, incorporar-se a l’especialitat escollida al maig.
Des del 2014/15, l’oferta de places del MIR per a metges va revertir la tendència i ha augmentat progressivament. En aquella convocatòria s’oferien 6.079 places i en l’actual són 6.797 més. El problema, però, és que són més del doble els candidats que s’enfronten a aquest examen. Dels 15.475 admesos a l’examen d’enguany, només un 44% podran optar a una plaça per realitzar la residència o, el que és el mateix, hi ha 2,3 aspirants per a cada plaça.
A més, tot i que l’oferta de places ha augmentat un 12% des de la convocatòria del 14/15, els candidats a l’examen han augmentat fins a un 27% més. Això significa que cada cop menys persones de les que s’han presentat a l’examen poden optar a plaça.
Si ens fixem només amb aquells que, un cop aprovat l’examen, obtenen número per poder triar plaça, mentre que fa quatre anys un 70% d’ells podien adjudicar-se una plaça, en la convocatòria de l’any passat ja només ho van poder fer un 58%.
Altres dades que poden acabar influenciant a la posició i al número que cada estudiant obtingui, és per exemple aquells que no s’hi acaben presentant: l’any passat van ser un 8% dels candidats. A més, un 15% dels que hi van anar van suspendre i per tant no van obtenir número. Aquestes xifres no han parat de reduir-se des de la convocatòria del 2013/14, quan eren un 13% els no presentats i un 28% els que es presentaven però suspenien.
Dermatologia, cirurgia plàstica i cardiologia, les primeres en acabar-se
L’especialitat que ofereix, de llarg, més places, és Medicina Familiar i Comunitària. Les seves 1.914 places representen gairebé un terç de l’oferta. A Catalunya hi ha 292 places.
Per altra banda, les especialitats amb menys oferta són les cirurgies toràcica (26 places en total, 6 a Catalunya), cardiovascular (24 places, 5 a Catalunya) i pediàtrica (23 places, 5 a Catalunya). Aquesta última acostuma a estar entre les especialitats que s’adjudiquen, i que per tant s’acaben, més ràpid.
En quant a rapidesa, l’especialitat de dermatologia ha estat la que ha esgotat places més ràpid a l’assignació en els darrers 3 anys. En total, s’ofereixen 94 places d’aquesta especialitat, 15 de les quals a Catalunya. La segueixen en demanda cirurgia plàstica, que ofereix 40 (6 a Catalunya) i cardiologia, que en té força més i arriba a les 168 places (22 a Catalunya).
Medicina familiar és sovint una de les últimes especialitats en adjudicar totes les places, també donat la quantitat d’oferta que en té. Sobre això, per exemple, Violeta Uriach, vocal del grup de residents de la CAMFIC (Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària) opina que la relació de que Medicina de Família sigui de les darreres a ser triada amb que és de les menys valorades no té sentit. «En el meu any, la primera persona en triar família ho va fer amb un número 40», indica Uriach, que pensa que «família és una especialitat que sí que vol fer molta gent» i entén com a lógic que si un terç de l’oferta és de família és normal que la nota sigui molt més baixa. També apunta que sabent això, si tens clar quina especialitat vols fer, et prens d’una manera o altra l’examen: «jo volia poder triar però també sabia que no em calia un número 1000 i per tant la pressió és molt diferent».
Tot i el debat que envolta Medicina de Família, l’any passat van ser penúltimes bioquímica i medicina preventiva i de salut pública. A més, medicina del treball també acostuma a ocupar les darreres places en ser triades.
Mou el cursor per damunt el gràfic per conèixer l’últim número d’ordre adjudicat per a cada especialitat
La tria: què i on
Triar especialitat és important donat que aquesta decisió t’ocuparà durant els propers anys de la teva vida tant pel que fa a formació com a feina. Molts dels estudiants de medicina arriben a l’examen MIR sense tan sols haver entrat al món laboral per la implicació que requereixen els sis cursos d’estudi i pràctiques.
Decidir què t’agrada més, on creus que pots encaixar millor i on podràs aportar més es suma a decidir on vols iniciar el desenvolupament de la teva carrera professional: si a una gran ciutat o tornar on havies crescut, un hospital gran, amb moltes places de residència i alta tecnologia, o a un centre més petit, més específic i íntim?
Violeta Uriach creu que si bé el dia de l’examen la gent viu nervis, aquests encara incrementen més el dia de la tria de plaça a Madrid. «Genera angoixa estar esperant i veure la gent que va tatxant al teu voltant les opcions que van perdent però acaba passant i ho vius bé, et donen facilitats i temps per pensar-t’ho», recorda Uriach, resident de família de quart any. Atribueix l’angoixa a la novetat i creu que aquesta incrementa entre aquella gent que es troba en una posició molt justa respecte anys anteriors. «Que no s’angoixin i que triïn amb calma: cal que t’agradi l’especialitat, el seu dia a dia i el tipus de pacients que tractaràs», aconsella Uriach.
Un altre exemple de nervis el trobem en Josep Balanyà, resident d’urologia a la Puigvert. Balanyà també afirma rotundament que el pitjor dia no és el de l’examen, sinó el de la tria. Amb el número 1212, es va endur l’última plaça d’urologia a Barcelona. «Abans de triar dubtes entre diverses opcions també perquè pots voler molt una cosa però potser t’hauràs de conformar amb una altra», valora Balanyà. Ell, com la resta de persones que adquireixen un número després de realitzar l’examen MIR, va visitar diversos centres per veure com seria treballar en cadascun d’ells: «un cop et vas fent a la idea de què podràs triar, visites hospitals per parlar amb metges i residents i resoldre dubtes que t’ajudin a escollir».
En aquest gràfic trobaràs la quantitat de places per especialitat i hospital. Clica primer a l’especialitat i regió que t’interessi per accedir a les opcions de centres
La resta de professionals sanitaris també pugen a examen
Tot i que Medicina concentra la majoria de places de formació sanitària especialitzada, hi ha altres professions que també en tenen i que també pugen a examen aquest pròxim 2 de febrer. S’ofereixen 1.092 places per a infermers (examen EIR), 141 places per a psicòlegs (PIR), 267 per a farmacèutics (FIR), 49 per a biòlegs (BIR), 34 per a radiofísics i 22 per a químics (QIR).
Aconseguir una plaça és encara més difícil per a aquests professionals. Els qui ho tenen més complicat són els psicòlegs: només un 4% dels candidats al PIR podran optar a plaça, ja que són més dels 3.800 els que s’han presentat. Dels infermers, podran un 8% i d’entre els farmacèutics, un 21%.
Les places d’infermeria s’ha augmentat un 14% des del 2014/15, però els aspirants a plaça s’han reduït un 25%. Això significa que ara és una mica més fàcil obtenir plaça en comparació amb fa quatre anys.
Cadascú tria la seva professió i la seva feina per aptituds, habilitats, gustos o necessitats. Que el treball triat et retorni satisfacció potser no és un dels requisits principals a l’hora d’escollir a què dedicaràs els principals anys de la teva vida. Tot i això, que quan et jubilis el teu entorn t’ho agraeixi i que acabis per descriure 34 anys de la teva vida com una satisfacció és tot un privilegi.
Aquest és el cas de Josep Maria Casanovas Gordó, metge pediatre que just s’ha jubilat ara després de treballar durant 34 anys i mig al Centre d’Atenció Primària Roquetes Canteres. L’Associació de Veïns i Veïnes de Roquetes li ha entregat una placa de reconeixement en nom de tot el barri per la seva tasca desenvolupada amb els nens i nenes de la comunitat.
Parlem amb ell sobre les bondats i les traves de treballar com a pediatre a l’Atenció Primària, sobre quins canvis ha viscut i sobre per què les virtuts de treballar en un barri que ell mateix descriu com «un barri humil, amb dificultats econòmiques amb índex d’atur molt alts, que ha patit molt aquests anys de crisis».
A les noves generacions després d’aquests dies de vaga? Els hi diu que «la pediatria és una gran especialitat, és la medicina interna de la infància i, per tant, és una especialitat molt bonica» i afegeix a més que ara falten molts pediatres, ja que està havent-hi moltes jubilacions: «hi haurà feina per tots».
Com t’endinses en el món de l’Atenció Primària quan tan sols ni existia com a tal?
Acabo la carrera l’any 1977 a l’Hospital Clínic. Volia fer pediatria i me’n vaig a Vall d’Hebron, amb la Universitat Autònoma. Aleshores em recomanen que és el millor lloc per poder fer l’especialitat a l’escola professional, una cosa que ara ja no existeix. Mentrestant em presento a l’examen MIR. Del 78 al 82 faig l’especialitat però en aquella època podies simultaniejar l’escola professional amb el MIR i fer pediatria per les dues vies.
En acabar el MIR, les places dels ambulatoris eren feines que ocupaven dues hores i després feies domicilis i és aleshores quan l’any 83-84 hi ha unes oposicions per obtenir places de pediatria, ja que s’està reformulant l’Atenció Primària. Qui les fem, ens convertim en metge adjunt de pediatria i et destinaven a la Mina de Sant Adrià, a Canteres a Roquetes o a Vila Roja a Girona. La reforma comença, els Centres d’Atenció Primària s’obren de 8 a 20 hores i nosaltres treballem 6 o 7 hores al matí o a la tarda. A Canteres formem un equip amb 5 pediatres perquè en aquell moment hi havia uns 5.000 nens. No es va preveure que la natalitat baixaria i després d’arribar al màxim amb el naixement de 115.000 nens, 10 anys després, l’any 1995 ens vam quedar amb la meitat de pacients.
Què et trobes en entrar al centre Canteres i com ho encares?
Quan entro a Roquetes tenia 30 anys, molta il·lusió, un equip molt maco que teníem una feina nova, un projecte nou, amb tota la llibertat del món per fer el que volíem, ja que ni ells mateixos tenien clar que havíem de fer. Ja érem aleshores metges de l’Institut Català de la Salut perquè les competències ja estaven traspassades. Des del 1984 fins al 2000 estem al CAP Canteres i allí donàvem tota la vessant assistencial però també podem fer recerca, cosa que ara és cada cop més habitual però aleshores era molt innovador, podem fer docència perquè la UAB crea unes places de professors associats que fem amb els alumnes de sisè de medicina. Aquests comencen a passar un parell de mesos pel CAP i roten per medecina de família i per pediatria per veure el dia a dia d’un ambulatori. Això l’estudiant de medicina que té al cap només a l’hospital no ho coneix i és molt interessant. A més, ens omple d’orgull veure que alumnes que han passat per allà després s’han fet pediatre d’Atenció Primària. També vam publicar algun treball, ja que aleshores hi havia poca literatura sobre el canvi de model: ningú havia explicat què passava amb el canvi a l’Atenció Primària. A part de docència i assistència hem publicat i hem fet recerca doncs. Un exemple el trobem al voltant de la vacunació infantil. Fins principis dels 90 hi havia un calendari vacunal determinat i a partir d’aleshores hi ha una explosió de noves vacunes i nosaltres des d’un centre i des d’un barri tan petit vam poder participar en fer assajos clínics i per tant en la recerca. Complim així les tres potes que fonamentals del metge: l’assistència, la docència i la recerca.
Canvieu aleshores de centre.
El CAP Canteres, l’edifici era molt antic, una planta baixa amb només una entrada i una sortida. Era molt gran però poc adequat i arribem així a una segona etapa, a partir de l’any 2000, on ens mudem a un nou centre molt més adient, molt més modern, com els que coneixem ara. El barri té entre 18.000 i 20.000 habitants i és com un poble i el nou CAP el situen al centre del poble.
Allà comença una nova etapa que introdueix la informatització del centre per exemple. Deixem d’utilitzar la història clínica, una novetat dels anys 80 que aleshores es guardaven en sobres i en calaixos, i passem a poc a poc a informatitzar-ho tot. Un altre aspecte que ens trobem és que als anys 2000 arriben molts immigrants de tot arreu a tota Barcelona però encara més a la zona on ens trobem. Vénen d’Àsia, d’Àfrica, de l’est d’Europa de Sud Amèrica… i això ens dóna un coneixement al qual no estàvem acostumats. Veiem altres tipus de patologies i per nosaltres aquesta època és molt interessant. Fins al 2008 arriba molta gent a Roquetes. Roquetes és un barri humil, amb dificultats econòmiques amb índex d’atur molt alts, que ha patit molt aquests anys de crisis. Anem tirant durant aquests anys i molta gent també torna als seus països d’origen.
A part dels components de l’equip que érem metges de família, pediatres i infermeres, s’afegeix odontologia, psiquiatria, ginecologia i llevadores pel control de les embarassades… El CAP s’amplia moltíssim. Comença així també a donar-se molta més formació continuada. Tenim la sort de trobar-nos molt a prop de Vall d’Hebron i el contacte és molt fluid. Gràcies a poder fer doncs, com he dit abans, assistència, docència i recerca, hem participat de molts projectes. Ara, per exemple, Roquetes participa en un estudi per determinar in situ si aquell pacient amb un quadre febril té una grip. Això ens permet donar un diagnòstic fiable als pares i això comporta que aquests pacients rebran menys tractaments antibiòtics i també faran menys visites. Molta gent al tercer dia de febre es posa nerviosa i va a l’hospital però donar el diagnòstic tancat els pares saben que el nen seguirà tenint febre però perquè té una grip que li han pogut determinar. Hem avançat moltíssim.
Roquetes és un dels barris amb les rendes més baixes. Creus que per tenir la necessitat de la sanitat pública reconeixen més la part més humana i al metge i el pediatre de família? Ve d’aquí el reconeixement de l’Associació de Veïns i Veïnes?
A mi em va il·lusionar molt perquè no m’ho esperava. Però un pediatre que està 34 anys i mig en un mateix lloc és excepcional i això deu haver estat el que ha fet que l’Associació de Veïns m’ho hagi volgut agrair. En un poble potser sí però dins la ciutat de Barcelona no és habitual que un metge aguanti tants anys en un mateix lloc. A més, el 2008 es jubilen dos pediatres i em quedo jo un parell de mesos. De passar de cinc pediatres, en un moment determinat em quedo sol fins que arriba un altre pediatre. Durant alguns anys hem patit moments molt difícils. Jo com a pediatre em sentia molt còmode amb la població. És molt satisfactori per un pediatre poder treballar amb gent humil, gent amb dificultats. Hagués pogut marxar a altres zones, podria haver accedit a una altra plaça però vaig preferir quedar-m’hi.
Moltes vegades ens diuen que només veiem problemes banals però això no és cert: per les portes de l’Atenció Primària pot passar qualsevol tipus de patologia. Podem estar més o menys preparat però veiem de tot i per això la importància de la formació continuada. Sempre podem derivar-los a l’hospital però inicialment han passat per les nostres mans i nosaltres només amb el fonendo, la llitera i els coneixements de cadascú l’haurem intentat diagnosticar.
Una de les reivindicacions de l’Atenció Primària és reconèixer aquesta porta d’entrada.
A Barcelona és molt fàcil recorre als hospitals i sent de tercer nivell és normal que certes les trobin banals però s’ha de veure que la base som els metges de l’Atenció Primària. El 90% dels pacients passen per nosaltres.
A nivell comunitari i en prevenció en salut, com ho treballàveu?
Sempre a Roquetes se n’ha fet molta. Quan vaig començar hi havia un programa dirigit a aquelles mares recents per acompanyar-les que es deia ‘Ja tenim un fill’. Ara això ja s’ha instaurat arreu però abans no era comú i a Roquetes ja anàvem a les escoles bressol del barri per resoldre dubtes als pares. Eren interessants les trobades on cadascú exposava les seves dificultats tant a escoles bressol com escoles de primària.
Es parla que cada cop els nens estan més hiperdiagnosticats.
La generació actual de pares tot i estar més ben preparats, més educats i més ben informats, també tenen més por i costa que apliquin sentit comú. També que els pares que treballen, si tenen el nen malalt, això els hi suposa un problema. A Roquetes els avis han sigut un mur de contenció molt important, ja que són ells els qui cuidaven els nens quan no podien anar a l’escola. I és cert que els pares a vegades es saturen però també és culpa de l’estrès que els hi suposa la vida actual que fa que vulguin sempre que els nens estiguin bé i sans.
Que hi hagi hiperdiagnòstic està relacionat amb altres factors com ara els mediambientals. Ara veiem moltes infeccions respiratòries, després ve l’època de la grip i això cada any i tota la vida ha estat igual. Es diagnostiquen més perquè es coneix més i aleshores també preocupa més.
La població està envellint i s’està cronificant, en els nens també ha canviat el marc?
A pediatria utilitzem molts pocs fàrmacs. A més, incorporant el diagnòstic ràpid, amb el que pots detectar si tens una grip, una bronquiolitis o si té un virus o no, podem estalviar antibiòtics. Hem guanyat moltíssim amb aquestes proves de detecció ràpida: si pots afinar tant pots dir als pares que tal cosa no requereix cap tractament i que simplement hauran d’esperar que passi amb certes indicacions. Els pediatres actuals utilitzem pocs fàrmacs i hem aconseguit que els pares, tot i que tothom busca solucions i entenen sovint que un fàrmac és una solució, han aprés que hi ha patologies que es curen soles. En els últims 30 anys hem guanyat una barbaritat: han desaparegut els antibiòtics que es posaven mitjançant injecció. Ara només se’ls hi posen vacunes i perquè la majoria són via intramuscular. S’ha fet molt bona feina aquests últims anys però clar els professionals estan molt cansats i vista l’última vaga… Jo he tingut el privilegi de poder viure l’atenció primària des de l’inici amb la reforma i ha estat molt interessant.
Quin missatge deixaries a les noves generacions, a les que han triat l’especialitat i a les que dubten sobre què triar?
La pediatria és una gran especialitat, és la medicina interna de la infància i, per tant, és una especialitat molt bonica. Falten molts pediatres, ara està havent-hi moltes jubilacions i hi haurà feina per tots. El problema és que l’administració no reconeix l’esforç que fa tota la professionalitat. Això s’ha vist i per això s’ha fet una vaga de quatre dies, però no sé si servirà per massa. Semblava que ara l’administració era més sensible però va a la seva. Al final es va poder tallar la vaga però l’administració és poc sensible als professionals i la sanitat ha tirat gràcies a la bona voluntat de metges i infermeres. L’esforç es reconeix però: que ho faci l’Associació de Veïns fa que vegis que ha valgut la pena però l’Administració no es porta gaire bé i això ho sap tothom. Ho ha reconegut la mateixa població que no ha dit ni mu. La gent t’ho diu: ‘veure que els professionals sanitaris, que no es queixen mai, que han aguantat tot el sistema, que ara fan una vaga, és perquè la situació deu ser caòtica’. Una cosa és tenir suport i l’altra com has de treballar tu per anar tirant el dia a dia. No sempre tens sort de viure en un equip on la gent s’entén bé. L’altre avantatge de la pediatria és el privilegi de poder tenir una professió que gaudeixes, que encara que portis 40 anys treballant-hi, quan la deixes tens un cert dol. Jo això no m’ho imaginava. Fa un mes i mig que no treballo a la medicina pública i encara tens ganes. No desitgem jubilar-nos.
Encara que dins d’una rutina, cada dia viviu coses diferents.
Clar. Coses noves que t’obliguen a formar-te per aquell malalt. És un privilegi. Això l’Administració ho sap i per això se n’aprofita. Sap que normalment tota la gent que treballa dins el món sanitari està contenta i vol fer-ho
Segueixes exercint a les tardes però.
Fa molts anys que tinc una consulta i a les tardes ara encara segueixo treballant una mica amb la població de Catalunya que té una mútua. Qui la té ha anat minvant perquè tenim la sort que la sanitat pública és molt bona, els professionals són molt bons i estan molt ben preparats. La part privada és una comoditat de les famílies però no té massa sentit. Jo fa 37 anys que vaig començar la consulta en acabar la residència i em vaig plantejar deixar-la en algun moment però hagués estat un error perquè al final la medicina que fas tu a casa teva també et dóna molta satisfacció.
I a la inversa? Deixar la pública vas arribar a plantejar-t’ho mai?
No. Hi ha l’aspecte econòmic i la gent relaciona la medicina privada amb els especialistes que guanyen tants diners però en el cas de la pediatria és insignificant això. Tot i que mai hem estat ben pagats mai m’he arribat a plantejar deixar la medicina pública. Primer van ser molts anys d’il·lusió, després va venir una època de més dificultats, sobretot quan em vaig quedar sol, després va retornar la il·lusió amb nous professionals i amb l’equip que conformàvem amb infermeria… Quan treballes amb bon rotllo, que veus que hi ha tan bona relació, que pots aprendre i ensenyar, també la relació amb els estudiants de sisè de medicina… Ells canviaven cada dos mesos i veure el què aprenien i com vivien la relació que existia entre el pediatre i les famílies que seguiràs des dels 0 als 15 anys del seu fill… S’estableix sempre un vincle que ara a mi, per com ho he viscut, m’ha comportat aquest reconeixement. A pesar de les dificultats, fer de pediatre és un privilegi.
