El Govern de Mariano Rajoy va decretar a l’abril del 2012 un nou i major copagament farmacèutic per motius d’»equitat» i estalvi. Això permetria «l’accés a fàrmacs més innovadors», va dir la ministra de Sanitat, AnaMato. El novembre del 2016, la despesa pública en medicines va aconseguir el mateix nivell que fa quatre anys: va superar els 9.000 milions d’euros, segons les dades del Ministeri de Sanitat. El mateix que l’any del cop de decret sanitari.
Les partides per farmàcia van caure immediatament després de la decisió presa per l’Executiu. El 2012, l’acumulat al novembre va ser de 9.057.000 (havia arribat a més 10.000 milions en el mateix mes del 2011). L’any següent es va assolir el punt més baix, per després anar creixent any a any.
Amb el copagament, una part més gran del preu de les medicines havia de ser aportada pels pacients. «L’austeritat en la despesa pública, imprescindible en tot moment, ha esdevingut un objectiu inajornable», deia el text de l’Executiu. La Societat Espanyola d’Atenció Primària (Semergen) va mostrar la seva preocupació en diverses ocasions per l’abandonament de teràpies per part de pacients, especialment d’aquells amb les rendes més baixes.
Aquest copagament s’ha vist traduït en més i més despesa per part de les famílies. El Sistema de Comptes de la Sanitat del Ministeri ha reflectit exercici a exercici l’esforç econòmic privat més gran dedicat a la salut: de 20.500 milions el 2011 a 23.324 el 2014 (última dada actualitzada). Un 13% més. Gairebé la meitat de tots aquests diners se’n van a «productes mèdics» (als quals pertanyen, entre altres coses, les medicines): els comptes oficials calculen que, en fàrmacs, les famílies van aportar uns 6.400 milions d’euros el 2014.
Així que, mentre els pacients han anat augmentant la seva despesa per adquirir medicines, els diners públics destinats a les farmacèutiques, després de caure, ha anat remuntant també. Una cosa semblant passa amb les receptes amb finançament públic: són cada vegada més des del 2013, després de passar l’efecte immediat del decret. El novembre passat van sumar-ne 824.000, un 2,2% més que fa 12 mesos.
Un estudi d’aquest any de les universitats Pompeu Fabra i de Las Palmas sobre l’efecte del decret del 2012 en medicaments per a malalties cròniques (diabètics, antitrombòtics i d’obstrucció respiratòria) va concloure que el consum de dosis diàries d’aquestes medicines va caure res més aplicar-se la norma. La rebaixa es va anar moderant des dels sis primers mesos de la nova legislació fins als quatre anys posteriors.
No obstant això, l’anàlisi, publicada a l’abril del 2016 a la Revista Espanyola de Salut Pública, afirma que només «es va estimar una reducció mantinguda i significativa de la despesa» per als pacients respiratoris. També va constatar que s’ha produït un «efecte acumulació» de productes abans de l’entrada en vigor del decret (per després utilitzar-los).
Necessitat d’estudi a llarg termini
L’efectivitat del copagament com a mesura d’estalvi i racionalització de la despesa sanitària és un assumpte de debat obert. Però la modalitat dissenyada per l’Executiu del Partit Popular el 2012 va rebre advertències sobre l’amenaça que suposava perquè els pacients continuessin amb els seus tractaments.
El doctor José Polo, vicepresident de Semergen explica, quatre anys després de l’aplicació de la nova normativa, que «tot el que suposa el copagament en el control de certes malalties [cròniques] implica un horitzó més llunyà. El seu efecte encara cal estudiar-ho».
En aquest sentit, el Govern de la Comunitat de València va decidir el 2015 anul·lar parcialment els efectes pràctics de la norma. Va destinar una partida del pressupost regional per subvencionar el copagament de jubilats amb ingressos menors a 1.000 euros mensuals i persones amb alguna diversitat funcional (superior al 65%). Va calcular que la mesura s’estendria a 986.000 persones.
La Conselleria de Sanitat ha informat després d’aquesta opció que havia millorat l’adherència al tractament de pacients. Segons els seus càlculs, l’abandonament de medicaments va caure un 24% en tres mesos: 14.000 persones menys van deixar d’adquirir els fàrmacs indicats per a les seves malalties.
El doctor Polo incideix que «hem estat crítics amb la mesura per la gent més necessitada, ja que el sistema pot tenir certa iniquitat encara que advoquem per mesures d’estalvi». No obstant això, ressenya, «s’ha de tenir en compte que pot estalviar-se en medicines però després haver de gastar més en cas que es pateixi més endavant un infart o un ictus».
La setmana passada vaig dictar una conferència als estudiants que s’incorporen al primer any dels estudis de Biologia Humana de la UPF i als estudis de Medicina UPF-UAB sobre com hem anat entenent el cos humà, des del punt de vista de les ciències empíriques, des Vesalio a Crick, Krebs i Medawar. Els comentava que malgrat la seva suposada asèpsia científica, els millors investigadors dels últims quatre segles han estat personatges immersos en la cultura del moment i que la seva concepció de l’anatomia i la fisiologia del cos humà va estar sempre impregnada dels paradigmes de la seva època . A títol d’exemple els vaig comentar que el cèlebre quadre de Vermeer «L’astròleg» representa, molt probablement, a Anton von Leeuwenhoek, inventor del microscopi, que va posar per al gran artista de Delft. En mostrar-los el quadre en una diapositiva vaig preguntar a la nombrosa audiència de més de 120 joves, tots propers als vint anys, si reconeixien el pintor. Ningú va aixecar la mà. Per a ells, potser també per als seus pares, Vermeer era un perfecte desconegut.
És una pena que els estudiants que accedeixen a uns dels estudis més exigents i que han obtingut notes espectaculars en les proves d’accés a la universitat, desconeguin les principals fites de la història de l’art. La literatura, la filosofia, l’art, les humanitats en general són, també, una forma de coneixement. De fet, la seva pròpia raó de ser és, entre moltes altres, oferir diversos punts de vista sobre la realitat, complementaris als del coneixement empíric, a la ciència que, com qualsevol altra aventura de l’esperit humà, no es pot entendre fora del seu marc cultural.
Aquesta anècdota i aquesta introducció vénen al cas arran d’una iniciativa que s’ha endegat en els estudis de Medicina UPF-UAB en incorporar en una assignatura de cada curs una pinzellada humanista, pinzellada feble, això sí, però pinzellada al cap i a la fi.
Per iniciativa d’alguns alumnes motivats i amb el suport de diversos professors sensibles, se’ls ha proposat als estudiants que llegeixin algun llibre o fragment literari que tingui a veure amb les matèries que estan estudiant. Per una petita contingència en la nota final, els estudiants es comprometen a una lectura crítica del text i posteriorment a redactar unes línies sobre l’opinió que els ha merescut que seran puntuades pel professor de l’assignatura. És una proposta que s’ofereix de forma voluntària però que té un alt valor simbòlic.
La introducció d’activitats humanístiques en les facultats de Medicina té una llarga història d’iniciatives i d’oblits. Els estudiants de la primera promoció de Medicina de la Universitat Autònoma de Barcelona (1968-1974) a la qual pertanyo, vam promoure l’anomenada Comissió d’Humanitats que va organitzar diversos actes a l’Hospital de Sant Pau per dinamitzar i reivindicar el punt de vista cultural sobre la Medicina. Recordo, entre d’altres, una conferència de Xavier Rubert de Ventós que en aquell moment acabava d’arribar de Califòrnia immers en Marcuse (recorden Eros i Civilització?) I ens explicava que allà els joves conduïen amb els peus nus per sentir millor l’emoció de rodar a la carretera. Un bon grup o, més ben dit una troupe, de companyes de Filosofia, que estudiaven a Sant Cugat, ens van portar unes magnífiques Troianes que es van representar sobre la tarima on habitualment dissertaven anatomistes, bioquímics o cardiòlegs. Aquesta iniciativa va quallar a la institució i des de llavors i fins ben entrats els anys 90, les unitats docents de Medicina de la UAB van tenir les seves respectives comissions d’humanitats que amb menor o major fortuna van tractar de cultivar les ments d’estudiants cada vegada més focalitzats i competitius. A l’Hospital del Mar, per exemple, vam celebrar esdeveniments memorables amb Fernando Savater (sobre «Montaigne»), els germans Claret (sobre «El violí»), Rubert de Ventós ( «Funció d’amor») i els cinefòrums organitzats pel meu bon amic i gran cinèfil José María Garcés que ha vist Blade Runner una vintena de vegades.
La present iniciativa per introduir textos literaris en el programa d’estudis de Medicina UPF-UAB és una reaparició molt oportuna després de gairebé dues dècades de desert cultural a la majoria de les facultats del nostre entorn; desertització de la qual en són responsables a parts iguals els estudiants unidimensionals i els professors hiperespecialitzats i de perfil biologista la qual cosa ha donat com a resultat promocions poc crítiques i amb una visió reduïda del sentit i els condicionaments externs del seu treball. Apropar els estudiants els textos inspirats en la malaltia i la medicina que van escriure Bernhard, Balzac, Tolstoi, Soljenitsin, Bulgàkov, Martín-Sants o Sachs, entre moltíssims altres, hauria de contribuir a formar els joves estudiants i futurs metges en dimensions complementàries a el seu treball i mostrar nous punts de vista sobre la salut diferents dels exclusivament científics que, a fi de compte, són els únics que els va a procurar la carrera que han escollit.
Idealment, i tant de bo sigui així en el futur, els estudis de Medicina haurien d’estar impregnats de substància humanista promovent, per exemple, que els professors coneguessin i relatessin les vicissituds històriques de la matèria que expliquen o donessin a conèixer els principals protagonistes del coneixement i les controvèrsies que s’han originat al voltant d’una docència que per regla general s’imparteix de manera dogmàtica. Seria desitjable aconseguir una major transversalitat dels coneixements humanístics al llarg de tota la carrera afavorint que la docència incorporés no tan sols propostes puntuals, com la que ha motivat aquest article, sinó més «humanitat» en cadascuna de les assignatures.
Al final del dia, el que desitgen els ciutadans és saber-se en bones mans, és a dir, no només en mans d’especialistes monotemàtics, sinó de metges amb criteri capaços de diferenciar les modes de les evidències més sòlides, resistents als cants de sirena de la indústria i el lucre, crítics amb les innovacions precipitades, i comprensius davant el dolor dels altres. La literatura, les humanitats, incloent l’art, s’han ocupat sovint d’aquestes qüestions i han produït obres tan dignes de figurar en el programa dels estudis de Medicina com qualsevol altra disciplina científica.
En l’arbre de la literatura mèdica, dominada per l’aproximació científica a la salut i la malaltia, hi ha una branca vigorosa que s’ocupa de l’estudi de l’empatia. És un plançó recent, però la seva puixança reflecteix la importància creixent del coneixement de les emocions i les actituds dels metges en la qualitat assistencial. L’empatia clínica no és ja un adorn o un complement, sinó una competència mèdica essencial i una actitud clínica imprescindible. Ser un bon metge implica no només saber ciència, sinó també entendre a les persones i saber posar-se en la pell del malalt. En l’última dècada, tota una allau d’estudis ha confirmat que l’empatia clínica s’associa amb una major satisfacció del malalt, un menor estrès del metge, menys errors i millors resultats.
La relació amb qualsevol malalt és sempre un desafiament per al clínic, però hi ha pacients «difícils» capaços de posar contra les cordes al metge. Quan es presenta un malalt agressiu, exigent, arrogant o menyspreador amb el metge, la relació es torna complicada i pot conduir al fracàs. No només la necessària empatia pot saltar pels aires, sinó que, a més, en aquests casos és més probable que el diagnòstic sigui erroni. Un recent experiment publicat a la revista BMJ Quality and Safety ha mostrat que, quan un metge s’enfronta a un pacient difícil, la precisió del diagnòstic redueix de forma significativa, especialment quan es tracta de casos complexos.
L’estudi, realitzat amb 74 residents de medicina interna, suggereix que els pacients difícils entorpeixen el raonament mèdic. Això es produeix, aparentment, perquè els metges fan servir part dels seus recursos mentals en bregar amb el repte emocional que els plantegen aquests malalts en comptes de centrar-se en processar les troballes clíniques per arribar al diagnòstic. L’experiment té la limitació que no es va realitzar amb malalts reals (ni tan sols amb actors), sinó amb casos simulats explicats en un fullet, però il·lustra la influència de les emocions i sentiments del metge en la seva relació amb el pacient.
Encara que objectivament hi ha pacients problemàtics, totes les relacions metge-pacient poden presentar arestes i problemes. A vegades, darrere d’un pacient etiquetat com difícil, el que hi ha en realitat és un metge mancat d’empatia. En un intent de comprendre millor aquesta situació i poder fins i tot garbellar als estudiants de Medicina, s’han ideat nombroses eines psicomètriques d’aquest atribut cognitiu. En una revisió de 2007 en la qual es van analitzar 36 d’aquestes mesures, es va constatar que resultaven vàlides per investigar l’empatia, però no tenien la suficient validesa predictiva com per descartar a un estudiant. Tot i que en les proves d’accés a les principals facultats de Medicina dels Estats Units s’inclouen preguntes que mesuren l’empatia dels futurs metges, l’important és que, més enllà de la predisposició natural de cada un, l’empatia, com tots les actituds pot i s’ha d’aprendre.
El prestigiós Hospital Universitari de Massachusetts, associat a la Universitat de Harvard, és un dels pioners en l’ensenyament obligatori d’aquesta competència. El seu programa Empathetics, desenvolupat per la professora de Psiquiatria Helen Riess, ha demostrant en un assaig aleatoritzat que els metges que fan aquests cursos són ben valorats pels seus pacients. A alguns metges potser això no els importi gaire, però la satisfacció del malalt és cada vegada un assumpte central en medicina. Molts hospitals utilitzen ja aquest criteri per establir la remuneració dels metges. Per malament que soni l’expressió, si hi ha una professió especialment «orientada al client», aquesta és la de metge.
Una de les limitacions més importants de certes formes de la investigació clínica, és a dir, en humans, és el reduccionisme, la simplificació, de vegades extrema, de l’escenari de la investigació en oposició a la complexitat del problema que es pretén estudiar a la vida real. Els poso alguns exemples del dia a dia: tractar d’esbrinar si un determinat component del vi pogués ser responsable del suposat efecte beneficiós d’aquesta beguda alcohòlica sobre el risc d’accidents vasculars (ictus, infart de miocardi); saber si examinar el còlon un cop l’any allarga la vida o simplement resulta en més intervencions quirúrgiques ineficaces; provar que un iogurt amb certs bacteris afegides proporciona més benestar i millor salut. Com aquests podria citar-los centenars d’exemples de simplificació extrema de la investigació que solen conduir a vies mortes i al consegüent malbaratament de recursos ja que són els mateixos fonaments, els seus punts de partida, els que prediuen el fracàs. Això no vol dir que eventualment aquest tipus de treballs arribin a ser publicats, contribuint així a l’enorme soroll de fons que s’ha generat al voltant d’un munt de revistes anomenades científiques; soroll que genera més confusió que claredat.
Encara que aquest tipus d’indagacions semblin raonables a primera vista (i atractives per al llec i per al periodista desinformat que busca un bon titular), en el fons pateixen d’una mateixa visió simplista de l’interrogant que intenten aclarir. Pel seu propi mètode, la ciència tracta de reduir i aïllar al màxim les variables per saber el pes que té cadascuna d’elles sobre el resultat que es vol obtenir, però amb això perd sovint bona part de la seva eficàcia i de la seva credibilitat. Per seguir amb els exemples anteriorment citats, fins i tot un lector poc avisat hauria d’estranyar-se que científics assenyats hagin cregut raonable pensar que afegir uns bacteris a un iogurt incrementaria la nostra esperança de vida. Doncs a fe meva que molts així ho van creure i van fer córrer dolls de tinta en publicacions d’impacte fins que a falta de proves convincents algú en el seu sa judici va ordenar prohibir la publicitat sobre el tema. I això sense tenir en compte els greus conflictes d’interès en què van incórrer investigadors i becaris en rebre ajudes econòmiques que procedien de la indústria implicada en l’assumpte.
En els anys 80 vaig dedicar bona part del meu temps com a investigador clínic a estudiar la relació entre l’estat de nutrició dels pacients que s’havien de sotmetre a intervencions quirúrgiques d’envergadura i la freqüència i gravetat de les complicacions postoperatòries que puguin presentar. Me les vaig tenir amb un investigador bàsic procedent del camp de la bioquímica que va voler demostrar que afegint cert aminoàcid als sèrums que s’administren després de les operacions s’aconseguia escurçar l’estada hospitalària i reduir la mortalitat postoperatòria. Quina estupidesa! I a sobre rebent les felicitacions d’una gran cort de miops que van arribar a suggerir la seva candidatura al Nobel. Un altre exemple de com es (des)considera la investigació clínica des dels laboratoris de ciències bàsiques que sovint viuen totalment desconnectats de la realitat, és a dir, de la capçalera del malalt. Un altre exemple de com es simplifica un gest de gran complexitat, en el meu cas una intervenció quirúrgica, i tot el que l’envolta, partint d’una hipòtesi especulativa i reduccionista. On queda l’experiència de l’equip quirúrgic? On els antecedents patològics del pacient? Per què s’obvia l’adequació dels protocols d’estudi preoperatori? I així un llarg etcètera de variables que donen una idea de la dificultat que resulta esbrinar l’impacte de qualsevol mesura que es prengui en relació al pronòstic d’una cirurgia d’alta complexitat.
La investigació clínica és al capdavall la que ha de sancionar qualsevol hipòtesi elaborada sobre una certa racionalitat però això porta temps i precisa d’una metodologia exquisida per evitar biaixos i reflectir adequadament el complex escenari de la realitat clínica. És una tasca callada, de vegades tediosa, que ha de prestar gran atenció a la meticulosa recollida i anàlisi de les dades i, sobretot, ha d’evitar els prejudicis als quals els investigadors som propensos per donar-nos la raó a nosaltres mateixos, i més si hi ha conflictes d’interès pel mig.
Així que ull amb els «bacteris contra el restrenyiment», el «te verd per a la memòria», «un Rioja per prevenir l’ictus» o «menjar nous per no infartar» i perles per l’estil.
Salvador Esquena és un metge uròleg especialitzat en cirurgia oncològica i treballa en diferents centres hospitalaris. Des de La pell del pacient (Ara Llibres) convida a fer una reflexió sobre la professió mèdica, els problemes i els reptes que afronta. «El metge mai ha de perdre la noció de com ho viuria ell si fos el malalt», diu convençut que malgrat que és una obvietat cal recordar-ho.
En el llibre dius que es pressuposa erròniament que els metges són «posseïdors d’un sentiment de generositat i protecció». Aprendre o potenciar l’empatia o la comunicació són massa residuals a la universitat?
Sota la meva visió, el concepte del millor professional és el que té una part tècnica mèdica molt bona i una part humana, empàtica i comunicativa també molt bona. I així com la part tècnica està molt desenvolupada i estudiada, i ens formem, la part humana, comunicativa o empàtica no està gens avaluada i durant la carrera hi ha només una assignatura residual que fa que tota aquesta part no sigui avaluada. Això és un problema del sistema perquè passa tant en estudiants com en residents o en metges especialistes que no tenen aquesta capacitat i que haurien de desenvolupar-la.
Tampoc existeix una actualització formativa en aquests aspectes.
Exacte, un metge es forma per operar millor o fer millors diagnòstics però ningú es preocupa per millorar les seves capacitats comunicatives. Pot ser que no comuniquis bé amb els pacients, que no sàpigues donar males notícies…la majoria de metges no ens preocupem de la part comunicativa i ens preocupem més de la part mèdica. També és cert que amb el sistema actual és molt complicat de vegades fer tot això.
Sobre la relació metge pacient, en el llibre dius que «malaltia i malalt són indivisibles» i que un metge no es pot fixar només en la malaltia.
Hi ha metges que estan entestats en tractar el malalt, en operar-lo molt bé, fer-li un bon diagnòstic, etc. i això és molt bo però si creuen que el tracte amb el pacient, com el pacient veu o pateix la malaltia o les seves circumstàncies personals a casa no són tan importants és un error.
De fet el paper del metge acaba quan la malaltia acaba, sovint ni existeix un procés postmalaltia.
Clar, sobretot les malalties greus, que afecten psicològicament. Si ningú aborda com has viscut la malaltia, com t’estàs recuperant, etc. hi ha un dèficit. En alguns casos, com en l’oncologia sí que existeix, però en d’altres disciplines no i això potser no cura però ajuda a curar seguríssim.
En un dels capítols menciones la «massificació del sistema». Quins efectes té tant per professionals com per pacients aquesta massificació a les consultes o a les urgències?
La massificació des del punt de vista del professional suposa enfrontar-se a un oceà de burocràcia impressionant. Estar pendent d’omplir un formulari en un ordinador, per exemple, i a part de la burocràcia ens toca viure situacions com haver de donar un diagnòstic de càncer en deu minuts perquè darrere d’aquest senyor n’hi ha trenta més que has de visitar. Per al pacient és evident que un dels efectes són les llistes d’espera. Tot això fa que no només afecti la pròpia malaltia sinó que afecti psicològicament al pacient que està esperant per ser operat i que sent dolor. Un altre dels grans problemes és l’envelliment de la població i clar que hi ha molta gent que va a les urgències per motius injustificats però clar és la forma més ràpida com a mínim que de vegades tenen d’acudir al metge- això provoca que les urgències estiguin saturades de forma crònica de pacients que passen hores i hores en lliteres i això és un perjudici pel malalt perquè que un senyor o una senyora gran estigui un dia o dos en una llitera a urgències és un problema molt gros. També pel professional que està 24 hores de guàrdia i ha de rebre tota aquesta pressió assistencial bestial a un preu de saldo. Al nostre país tenim una sanitat molt bona al nostre nivell però com que no som un país ric i la inversió en sanitat no és tan alta com desitjaríem patim les conseqüències d’aquest dèficit d’inversió.
En primer pla, el llibre ‘En la pell del pacient’ / SANDRA LÁZARO
Malgrat la reducció de sous, la precarització o les retallades, els col·lectius organitzats com la Marea Blanca de Catalunya, no representen la totalitat de professionals d’aquest país. Per què no es mobilitzen més els metges?
Jo em vaig formar fa 15 anys de resident en un gran Hospital de Barcelona i tot això ja es vivia, per tant no ve d’ara. Les retallades ho han posat al límit però no ve d’ara i el professional sanitari, el metge, la infermera, etc. està tan maltractat pel sistema que ho viu d’una forma crònica. Ho aguantes perquè els pacients se’n beneficien però hi ha metges que ho viuen amb certa desmotivació, de pensar que això difícilment es canviarà, és el metge que actua una mica com un zombi i que cada vegada s’implica menys perquè se sent la baula més dèbil de la cadena.
Pot ser també que precisament pel fet d’estar en una situació precària hi hagi més por a protestar?
Sí, clar. El problema és que la precarietat amb els metges joves encara és pitjor, ho deia un informe del COMB fa uns dies. La desmotivació de capital vocacional, dels joves, és un problema.
Abans parlaves del temps per visita. Fa unes setmanes el Fòrum Català d’Atenció Primària (FoCAP) va elaborar un document en què recomanava practicar més escolta activa i menys medicalització. És possible amb les condicions actuals practicar aquesta escolta activa?
Els metges de primària, de família, són els herois del sistema. La medicina primària és un pilar imprescindible del sistema i quan parlem de massificació els metges de família són qui més la pateixen. Jo sóc uròleg i veig la meva petita parcel·la però el metge de família té un component social, veu la globalitat del pacient: quins són els seus problemes, si els seus fills estan a l’atur, etc. Hauríem d’escoltar molt més als metges de família. La solució passa per una major inversió en sanitat, si poses més metges a visitar, podràs augmentar el temps de visita. I probablement augmentant el temps de visita podries evitar prescriure de vegades un medicament. Amb més temps de visita la qualitat assistencial milloraria exponencialment però no sóc gaire optimista.
A més la inversió en primària no té rèdit polític perquè és una inversió a llarg termini.
Exactament. Moltes vegades el que importa són els números: visites, cirurgies, etc.. la qualitat humana de l’activitat mèdica només la comptem els professionals, no està en els esquemes o els fulls d’Excel.
En el llibre dius que la medicina serà humana o no serà. Quines conseqüències ja hi ha de la incorporació de la tecnològica?
Es pot fer una analogia amb la societat. Tu tens un iPhone i cada any surt un model següent. En medicina moltes vegades hi ha una espiral tecnològica bestial i la indústria que produeix aquests productes també està fent pressing perquè treuen nous aparells i instruments perquè tu els compris i els facis servir. La tecnologia ens ha situat en uns nivells de diagnòstic, cirurgia o tractament magnífics però els metges hem de ser els tallafocs de tot aquest aparellatge per decidir què és útil, què no, etc. No pel fet que estigui de moda voldrà dir que millori estrictament la salut dels pacients. Cal que els metges siguem molt crítics amb cada aparell que incorporem al sistema.
Un dels perfils que descrius és el del metge sense ètica.
Del capítol sense ètica la gràcia és que estic parlant d’una realitat molt minoritària. El metge sense ètica pot anar des del metge amb les millors intencions però amb la inconsciència fins al que no té cap tipus d’escrúpol per intentar progressar i que instrumentalitza el pacient a costa del seu benefici, però estem parlant d’una minoria.
El món de la medicina encara està marcat pel fet de sumar mèrits, escalar posicions? Com ha canviat la percepció del metge?
El metge ha passat de ser el líder de la comunitat intocable a un estat més mortal, fins i tot que qualsevol es veu amb cor de dir-te que allò és mentida, o que t’arribi un pacient amb coses que ha trobat al Google. El metge sí que té un punt més d’autocomplaença perquè tenim molta responsabilitat, estudiem molt, etc, això fa que de vegades tinguis un punt d’ego que crec que és necessari. D’aquí a tenir un ego desmesurat i convertir-te en un arrogant que creu que és un semidéu intocable… Això és ridícul. El metge ha de ser respectat amb el mateix respecte que qualsevol altre professional.
Salvador Esquena en un moment durant l’entrevista / SANDRA LÁZARO
En els darrers anys hem vist com una professió que crèiem més lliure de corrupció no n’està exempta. Penso per exemple en el cas de les pròtesis caducades de Traiber.
Clar, el problema és que hi ha una premissa i és que tothom creu que els metges tenim un sentit moral o ètic superior. En general la majoria, per vocació el té [aquest sentit moral], però dins de la professió hi ha minories que no el tenen. Els metges som humans, exactament igual que la resta de la societat, i si a la societat hi ha corruptes dins de la medicina també hi ha persones que es poden corrompre.
La relació metge-indústria farmacèutica té riscos, dius, com per exemple prescriure més d’un determinat medicament perquè hi ha interessos darrere.
Durant anys això va ser una orgia impresentable. Era una llegenda urbana absolutament real que el metge prescrivia i llavors hi havia una indústria darrere que estava contenta i el metge rebia des d’una cosa petita a una molt gran a grans prescriptors. Això és perquè de la formació continuada dels metges ningú se n’ha fet mai càrrec a part de la indústria farmacèutica, que és qui està darrere de congressos o altres trobades, en principi sense demanar res a canvi però hi havia un acord tàcit. Això ara s’ha limitat molt i hi ha un codi ètic de Farmaindustria, la patronal de la Indústria Farmacèutica, i estem a l’altre extrem: alguns metges no poden anar a determinats congressos.
Per últim i en relació al títol del llibre, què consideres que és més important a l’hora de posar-se en la pell del pacient?
El metge mai ha de perdre la noció de com ho viuria ell si fos el malalt. És a dir: com a malalt t’estàs dues hores a la sala d’espera, després et fan una proves i et tenen en dejú, tres hores i no et truquen, etc. Tota una sèrie de problemes del sistema que sovint com a metge de vegades ni te n’enteres. He parlat amb metges que després de ser malalts se n’han adonat de coses que no se n’havien adonat després de vint anys de fer de metge. A un pacient l’has de tractar, per exemple, com voldries que tractessin la teva mare: que li expliquessin bé, que fossin empàtics, que rebés el millor tractament, etc. i per tant has de fer el mateix amb aquella pacient, que potser també és la mare d’algú.
El passat dimarts 7 de juny es va presentar a la seu de l’Institut d’Estudis Catalans el llibre Per una ètica pública a Catalunya, al que vaig contribuir en el capítol sobre Medicina: un breu assaig sintètic que reflexiona sobre la salut, el sistema sanitari i el rol de la medicina en la societat actual. El llibre ha estat fruit de la col·laboració de nombrosos experts en diverses àrees de la cultura com ara Medi Ambient, Política, Educació, Economia o Energia, coordinats pel filòsof Josep M. Esquirol, professor de Filosofia de la UB, que recentment ens ha regalat el seu magnífic La resistència intima (Acantilado), el qual us convido a llegir.
Conflicte d’interessos a part, el capítol dedicat a la Medicina em sembla una de les reflexions més lúcides que s’hagin fet recentment sobre aquesta part integrant i integral de la cultura post-moderna. El text posa el dit a la nafra d’algunes de les qüestions més punyents pel que fa a l’exercici de la medicina tal com l’entenem avui. En voldria destacar alguns paràgrafs:
1) Sobre el marc en el qual cal endegar les reformes del nostre sistema sanitari: Cal analitzar bé dos fenòmens que s’han donat en les darreres dècades i que han influït molt en l’increment de la despesa sanitària. Ens referim a la tecnificació de la salut i a la patologització i a la medicalització de la vida.
2) Sobre la medicalització social: La medicina ha de tenir com a fita la promoció de la salut i la lluita contra la malaltia. Però ho ha de fer sense pretendre que tot problema humà pertanyi al seu àmbit i sense crear expectatives falses respecte a allò que d’ella hom pot esperar. No s’ha de confondre salut amb felicitat, ni amb joia, ni amb benestar complet i perfecte.
3) Sobre la medicina preventiva: Hi ha pràctiques generalitzades de certs cribratges amb resultats molt minsos i, tanmateix, amb efectes iatrogènics considerables. La qual cosa duu a reconèixer que, si bé la medicina preventiva repercuteix positivament en la salut de la població, cal estar sempre atent a la seva definició i al seu abast, controlant que els seus efectes beneficiosos superin amb escreix els adversos.
4) Sobre la medicina pública: És per justícia que hem de mantenir un sistema públic d’assistència sanitària universal i de qualitat. No hi ha prioritat més gran que aquesta. Després ve l’educació. I després tota la resta. Tenir clar aquest ordre implica moltes coses i posa de manifest la feblesa de molts discursos i de propostes polítiques.
5) Sobre la tecnologia: s’hauria d’avaluar molt bé el cost de l’adquisició i del manteniment de noves tecnologies; el període i la corba d’aprenentatge que requereixen; els beneficis que aporten (i la relació cost-efectivitat); els escenaris a mitjà termini que es preveuen i les aliances estratègiques per a optimitzar-les.
6) Humilitat i discreció: La medicina és una lluita que, finalment, té anunciada la derrota. La consciència clara d’aquesta situació la fa més humana, més assenyada, més decididament tossuda en la lluita contra la malaltia, però alhora menys procliu a les evasions i a les retòriques del progrés il·limitat, més frustrants que no pas alliberadores.
Malauradament els presentadors del llibre no van entendre res ja no del contingut dels textos inclosos sinó, i això em sembla més rellevant i lamentable, de la intenció i el mètode seguit pels autors i l’editor Esquirol. Per començar el President de l’IEC, el senyor Joan Domènech Ros, va centrar el seu discurs inaugural sobre l’entrevista que havia mantingut al matí amb el president de la Generalitat: un exercici d’autobombo, com prodiguen en abundància tants científics sense consciència (com diria Edgar Morin), en el que va reivindicar més poder per a la ciència (com no!) insinuant-se com a futur ministre de la República de les Mil Meravelles (només faltaria!). Després va lloar el seu pròleg al llibre en qüestió insistint en la barbàrie de la religió. En resum, es va oblidar completament del text que suposadament havia de presentar i del propòsit i intenció de l’IEC quan fa vora de quatre anys va realitzar i finançar aquest encàrrec.
El segon orador, el senyor Joan Antoni Solans, actual president de la secció de Ciència i Tecnologia de l’IEC, va carregar contra el coordinador i editor de l’obra titllant-lo d’escolàstic, retrògrad, conservador i anticientífic. Un altre científic, doncs, sense consciència, al capdavant d’una institució que, suposadament, hauria de ser la consciència del país. Com ja és de rigor sempre que escoltem aquests preveres de la religió del progrés (per cert, rica en barbàries), el senyor Solans va fer un discurs d’autoexaltació dient que ell era l’expert en Territori i Medi Ambient i que no li havia agradat gens el capítol sobre aquest tema. En lloc de presentar el llibre, doncs, ens va propinar un discurs sobre el molt que sap sobre sostenibilitat.
Quan el senyor Solans feia deu minuts que es dedicava a la seva autoritat com a expert, no vaig poder més i vaig marxar. Humiliant. Humiliant també que l’actual directiva de l’IEC presentés el llibre sense la presència i les reflexions, que tant els haguessin ajudat a entendre el món, del coordinador Esquirol. Sentint els seus discursos em vaig adonar que l’encertada feina del filòsof tenia poca cabuda entre la intel·lectualitat amb aclucalls en què s’ha convertit l’irreflexiu món de l’així denominada «ciència». Cal que l’IEC es pregunti pel sentit de la seva existència i miri d’enriquir-se d’aquell pensament crític que potser encara és a temps de reorientar el desnortat món de la tecnociència i la tecnolatria.
Una dona de 76 anys en perfecte estat de salut acudeix al seu metge de capçalera per molèsties abdominals vagues i aquest li demana un escàner en el qual s’aprecia una tumoració de 15 mil·límetres al centre del pàncrees, probablement sense cap relació amb les seves molèsties. Per aquest motiu la pacient és remesa a l’especialista que sol·licita una endoscòpia amb biòpsia de la lesió. Aquesta resulta ser un tumor benigne d’estirp endocrinològica. Se li determina en sang diverses substàncies hormonals que són normals. El cas de la pacient és discutit en un comitè multidisciplinari d’un hospital públic, al qual hi assisteixen una dotzena i mitja d’especialistes que decideixen en base a criteris més que qüestionables que ha d’operar-se. S’opera mitjançant tècnica laparoscòpica, també qüestionable. En l’operació es lesiona el conducte del pàncrees i apareix una fugida externa de mig litre de líquid pancreàtic al dia. Però com que la malalta «ha d’anar bé» és donada d’alta només per reingressar dies més tard amb una greu infecció i amb la mateixa fugida de líquid pancreàtic. De moment porta gairebé dos mesos a l’hospital per una nimietat, ha estat visitada i/o tractada per més de 60 metges diferents, ha rebut més de 100 dosis d’antibiòtics, quatre escàners i una endoscòpia.
Els metges anomenem iatrogènia al dany infligit a un pacient en el curs d’exploracions, tractaments mèdics o intervencions quirúrgiques duts a terme amb intenció de curar-lo de les seves dolències. Al llarg de la història de la medicina les causes i la gravetat de la iatrogènia han anat variant però les seves conseqüències segueixen sent greus. No en va, Hipòcrates ja va advertir fa més de dos mil anys que la primera missió del metge és no empitjorar les coses i va dictar el seu famós primum non nocere que, encara que repetit per generacions de metges en les seves cerimònies de graduació, no sembla haver calat prou profund en la pràctica mèdica. El 1999, l’Institute of Medicine advertia en un celebrat article titulat To Err is Human, que als Estats Units podrien donar-se fins a 100.000 morts anuals per danys infligits als pacients. Per altres estudiosos del tema una aplicació més estricta dels criteris de iatrogènia portaria a una estimació de entre 200.000 i 400.000 morts a les que va poder haver contribuït l’actuació mèdica, amb la qual cosa, els errors de maneig dels pacients hospitalitzats representaria la tercera causa de mort més freqüent als Estats units després de les malalties del cor i el càncer.
Avui disposem de coneixements i mitjans més que suficients per prevenir eficaçment la iatrogènia però, desafortunadament, poques institucions han decidit identificar i controlar aquest tipus de danys; avui podem parlar sense embuts d’una modernització de la iatrogènia. Ara s’innova en tot i, naturalment, la iatrogènia no ha quedat enrere.
La iatrogènia moderna es caracteritza per diverses circumstàncies que la fan particularment perillosa. En primer lloc, avui assistim a una proliferació de proves innecessàries que sovint ocasionen problemes bé per si mateixes (perforació de l’intestí en una colonoscòpia, hemorràgies després d’una biòpsia, angoixa i ansietat per falses alarmes) o bé perquè condueixen a noves exploracions o intervencions agressives. En segon lloc, l’atenció mèdica en el sector públic ha diluït completament la responsabilitat del metge i moltes decisions sobre el futur dels pacients es prenen en comitès multitudinaris que, amb l’excusa que aporten un major coneixement del procés en qüestió, adopten decisions anònimes en base a dinàmiques de grup que sovint tenen poc a veure amb l’interès del pacient. En tercer lloc, la innovació de les tècniques quirúrgiques suposa avui un terreny de terres movedisses en què el pacient mai sap realment quina és l’experiència de l’equip que operarà en aquesta intervenció en particular i amb aquesta tècnica específica. Té massa possibilitats que el cirurgià estigui encara en l’anomenada «corba d’aprenentatge», eufemisme que tradueix la nostra indiferència cap a les complicacions que es donen quan estem aprenent. En quart lloc, pot ser que caigui en mans d’un equip que va a tractar-lo a fi d’incrementar la seva experiència i la seva casuística tot i que el tractament, o més concretament, la intervenció quirúrgica pot no ser estrictament innecessària. Raons d’ordre acadèmic o de promoció pròpia són freqüents en els centres públics. En el sector privat això pot relacionar-se amb els emoluments que percebrà el metge.
Més enllà de l’honestedat del metge o de la (in)conveniència de prendre decisions col·legiades en temes en què li pot anar la vida a un pacient, les institucions sanitàries han de posar els mitjans perquè el tipus d’accidents com el sofert per la pacient que ha motivat aquesta columna, no succeeixin i, per descomptat, no es repeteixin.
Hem vist amb sorpresa com la Universitat de Barcelona abandonava l’homeopatia, amb molta tradició a Europa, i abraçava la medicina tradicional xinesa. Clausurava el màster d’homeopatia argumentant que la disciplina no gaudia de la suficient evidència científica i simultàniament anunciava un acord milionari amb la Universitat de Beijing per convertir-se en la seu europea de la medicina tradicional xinesa, una medicina igualment complementaria i alternativa. Informava que acollirà el seu màster amb professors xinesos i que crearà un servei assistencial privat en una planta de l’Hospital de la Maternitat-Clínic.
Una comissió del Col·legi de Metges de Barcelona (COMB) també s’apressava a desacreditar els cursos d’homeopatia sense consultar les seccions col·legials relacionades amb el tema. L’embolic es completava recordant que moltes empreses públiques concertades, algunes propietat de membres de la junta del COMB, oferien també serveis privats de medicina alternativa i complementària.
Aquests fets fan suposar que la junta del COMB considera que la medicina complementària i alternativa és bona per ser venuda als ciutadans però no per fer docència i recerca. Com si la docència i la recerca no influïssin sobre la qualitat assistencial. No és nou que la Universitat de Barcelona s’allunyi de la realitat assistencial. Sobta més que ho faci el COMB. No els preocupa que es practiqui una medicina sense la deguda formació?
Una quarta part de la població del nostre país utilitza medicines complementàries i alternatives. Aquest consum és creixent, especialment en les classes socials més benestants. Molts metges la practiquen i estudis europeus assenyalen que més de la meitat dels professionals recomanen teràpies d’aquests àmbits. S’expandeix perquè la medicina convencional està deixant d’ajudar a les persones a suportar les dificultats de la vida. La seva orientació biotecnològica, el treball en equip multidisciplinari i la cerca de l’eficiència en la gestió han arraconat els aspectes de relació personal entre metge i pacient. Avui responem de forma medicalitzada a moltes circumstàncies vitals que acaben sent catalogades com a malalties. Per exemple, tractem amb antidepressius els trastorns adaptatius a problemes familiars o laborals, malgrat que l’evidència científica ens demostra que en aquests casos els fàrmacs no són superiors al placebo. La medicina complementària i alternativa no fa res més que aportar solucions diferents aquests mateixos problemes.
És cert que l’evidència científica de moltes pràctiques de la medicina complementària i alternativa és limitada. Però aquestes disciplines han entès que per sobreviure han de demostrar l’eficàcia de les seves intervencions. Actualment hi ha molts estudis en marxa, amb resultats esperançadors, especialment pel que fa l’acupuntura. En entorns hospitalaris europeus i dels Estats Units està emergint l’anomenada Medicina Integrativa que combina la medicina convencional amb la complementaria i alternativa, obtenint resultats prometedors per a certes malalties, sense incrementar els efectes adversos de les intervencions.
Considero que la junta del COMB, com institució que vetlla per la qualitat i la seguretat de l’atenció mèdica a la ciutadania, hauria de buscar la complementarietat i no l’enfrontament entre la medicina convencional i la complementària i alternativa. En lloc de desacreditar cursos, hauria de promoure que s’avancés en l’obtenció d’evidència científica sobre l’eficàcia de la medicina complementaria i alternativa, perquè es regulés la seva pràctica i perquè es fes una formació de màxima qualitat i rigor als metges que la practiquen, comptant sempre amb les seves seccions col·legials.
La setmana passada dedicava aquesta columna a comentar l’excés de graduats en Medicina que es presentaran en els propers anys a l’examen MIR. Assenyalava que de seguir el ritme d’increment de candidats que s’ha donat en anys recents podríem reeditar les tristes circumstàncies de l’atur mèdic i la precarietat laboral que ja experimentem fa un parell de dècades i que fa uns anys ha tornat a repuntar.
Paradoxalment, el Col·legi Oficial de Metges de Barcelona, presentava recentment un informe alarmant, denunciant una propera penúria de metges donades les nombroses jubilacions que es preveuen en els propers anys. De veritat, no ho entenc.
Espanya està entre els països del món amb més metges per 1.000 habitants. I Catalunya no és cap excepció. D’acord amb les estadístiques de l’INE de Maig 2015, Catalunya tindria l’ordre de 39.000 metges col·legiats en actiu i una ràtio de 5,25 metges / 1.000 habitants, una mica per sobre de la ràtio mitjana espanyola de 5,1 / 1.000 que, dit sigui de passada, s’ha duplicat en els últims 20 anys. Llavors, per què tanta alarma? La jubilació gradual de 8.000 facultatius que exerceixen a Catalunya al llarg dels propers deu anys no hauria de ser motiu d’alarma. La reposició està més que assegurada amb les promocions de prop de 1.000 graduats que produeix Catalunya anualment en les seves set facultats de Medicina (de fet dotze, si considerem les diverses unitats docents de la UB i la UAB). Un luxe inexplicable.
La previsió de jubilacions a llarg termini que tant preocupa al COMB, s’hauria de veure com una oportunitat per racionalitzar el nostre sistema sanitari, almenys en allò que fa a la sanitat pública. Mirem les ràtios de metges per cada 1.000 habitants en països del nostre entorn, tant amb sanitat pública com mutual: França 3,2; Irlanda 2,7; Itàlia 3,8; Noruega 4,3; Regne Unit 2,8; Alemanya 3,9; totes elles molt per sota de la ràtio catalana. Llavors?
Ignoro els motius que puguin tenir els col·legis de metges catalans per donar la veu d’alarma. Pretenen aplanar el camí a la creació de més facultats (privades) de Medicina? Volen créixer econòmicament amb més col·legiats que sustentin les seves finances? Volen augmentar el seu ja voluminós aparell? Em sembla irresponsable proposar un augment del nombre de graduats en un entorn destrossat per les retallades i amb una gran reforma pendent que hauria de passar per una major concentració de recursos i una millora de les condicions laborals.
Un dels primers gestos de la Junta del COMB nascuda de les últimes eleccions, va ser convidar a l’Associació Nacional de Catalunya a què exposés en els seus locals del passeig de la Bonanova les seves idees sobre el futur de la sanitat catalana al país d’Alícia. Ignoro si en els seus plans està també el poblar el país de mai més amb un munt de metges que per força seguiran pluriocupats i tan mal pagats com en l’actualitat. A més, l’advertència que fa el propi COMB que es necessitaran més metges estrangers perquè cada vegada es col·legien menys graduats catalans ratlla la xenofòbia. La raó que només un terç de col·legiats a Catalunya durant 2015 foren autòctons no té res a veure amb el fet que es necessitin més metges amb vuit cognoms catalans sinó amb la realitat pura i dura que cada vegada menys catalans de l’elit de l’ensenyament secundari (especialment els homes) volen cursar medicina, la qual cosa ofereix més oportunitats a estudiants foranes amb bon expedient. El nostre sistema imita cada vegada més el de la Roma clàssica, en què l’ofici de metge era considerat de segona i va ser lliurat als immigrants grecs.
El panorama que els espera als futurs metges destinats a engrossir la voluminosa nòmina de col·legiats, sinó s’emprèn una reforma a fons del sistema, no és especialment afalagador: la majoria seran dones amb excel·lents notes de selectivitat que, acabada l’especialitat, treballaran a temps parcial mal pagades per aportar un segon (mal) sou a la seva llar. Tindran problemes per conciliar la vida familiar amb la laboral i probablement tindran menys de dos fills de mitjana. Més metges? No, gràcies.
Les expectatives i les demandes dels pacients molts cops estan per sobre del poder de la medicina. Quan feia de metge tenia alguns pacients d’aquells addictes a l’esport, els que jugaven al tennis venien a visitar-se per una epicondilitis, els que corrien per una tendinitis de l’Aquil·les, els d’esport d’impacte venien amb dolor al genoll… Jo a tots els hi deia el mateix: «Miri això és per una sobrecàrrega, està inflamat, hauria de fer una mica de repòs de l’esport, etc.». I molts d’ells no ho acceptaven, deien: «Doctor, amb tots els avenços de la medicina no hi ha res que em pugui donar o que pugui fer perquè no em faci mal i poder seguir corrent o jugant?» o bé «No em pot fer una ressonància magnètica per veure bé el que tinc?». Jo els tornava a dir: «Miri, si vostè em vingués per mal al dit perquè se l’està picant amb un martell, jo què li diria?». «Home, que me’l deixés de picar…». Bé, al final se n’anaven no gaire convençuts, potser inclús a buscar un altre metge que els hi proporcionés la panacea i l’elixir de l’eterna joventut.
Aquesta actitud reflecteix la confiança desmesurada que tenim avui en la medicina i la no acceptació de les mateixes limitacions, encara que aquestes siguin transitòries i tan fàcils d’arreglar. A més, manifesta la pressa que tenim avui dia en totes les activitats de la vida. No sabem donar-nos temps per pensar, passejar i encara menys per estar en repòs uns dies. Cal estar en forma, el culte al cos, no envellir.
Uns altres pacients, i de vegades més aviat els seus fills que ells mateixos, demanen intervencions que poden comportar risc de complicacions a causa de l’edat i la patologia associada del pacient. Jo havia tingut vàries persones d’edat molt avançada (més de 80 anys) amb artrosi de genolls que s’associava a obesitat marcada, varius a les cames, diabetis i/o hipertensió en tractament. A aquestes pacients jo els recomanava aprimar-se, portar un bastó al costat del genoll dolorós i medicar-se amb analgèsics en les temporades de dolor.
Molts d’aquests pacients, o els familiars, no ho acceptaven convençuts també del poder de la medicina, la ciència ho pot tot, inclús no envellir, sense entendre que el risc de complicacions era molt alt: trombosis venosa, tromboembolisme pulmonar (que pot ser causa de mort), infecció protèsica, paràlisis del nervi ciàtic, afluixament o desgast de la pròtesi, etc.
També influeix en aquesta actitud la por, a més de no acceptar conviure amb una articulació ja gastada que segons com (quan la sobrecarreguem) dóna dolor, molts cops la por és fruit de què els metges no expliquem prou bé les coses, els pacients, i els seus familiars tenen por de quedar-se invàlids pel seu genoll, de què arribi un moment que no puguin caminar -cosa que en l’artrosi és molt poc freqüent i s’ha d’explicar, així com també s’ha d’explicar que els episodis de dolor poden ser temporals i que hi ha mesures a prendre per millorar-. Per aquesta por, si no s’expliquen les coses, es prefereix passar per quiròfan i que et treguin el teu genoll i et posin un munt de peces de metall i plàstic.
Aquests exemples, aquestes actituds de les persones que venien a visitar-se les trobem en tots els àmbits de la medicina. A aquell pacient que no entén com una conjuntivitis vírica pot durar dues setmanes i no té tractament, aquell que vol seguir menjant força greixos però demana pastilles pel colesterol, les que reclamen cada dia més cirurgia estètica perquè no se senten satisfetes amb el seu cos i no accepten el seu envelliment natural.
Es medicalitza exageradament l’embaràs, el part, la menopausa, la síndrome premenstrual, la pèrdua de cabells, les arrugues, la manca de desig sexual. Es porten al terreny mèdic les onades de calor, l’exercici físic, l’alimentació saludable, l’educació sexual, la tristesa, el dol…quan aquests són temes d’educació general bàsica.
S’anomenen malalties el que només són factors de risc i a l’etiquetar-les de malaltia caldrà posar-hi «tractament» (en lloc de prevenció). L’obesitat, el colesterol, la pressió alta, l’osteoporosi, etc.
Aquestes actituds, aquesta cultura de medicalització creixent de la vida, ens porta a recordar el que deia AldousHuxley: «La medicina ha avançat tant, que ja ningú està sa», o més radicalment Ivan Illich: «La recerca de la salut s’ha convertit en el principal factor patogen». Avui no es vol reconèixer que la malaltia, la discapacitat i la mort són parts ineludibles de la vida.
Això no s’accepta, i aquesta negació comporta perdre cada dia més la nostra autonomia en mans de la sanitat, els professionals, la tecnologia i els interessos econòmics de la indústria farmacèutica i sanitària que aprofiten aquesta concepció cultural de medicalització de la vida pels seus propis interessos. Això, amb una manca absoluta d’ètica, porta a extrems d’inventar o fabricar noves malalties, utilitzar cada cop més els serveis sanitaris amb falsos programes de «prevenció», fer diagnòstics genètics de predisposició a qualsevol cosa, etc. i fins i tot potser podrem arribar a plantejar-nos la mort com a opcional, tal com deia el famós epidemiòleg IanMorrison: «Quan vaig néixer a Escòcia la mort era vista com a imminent, mentre em formava a Canadà vaig comprovar que es vivia com a inevitable, però en la meva residència actual a Califòrnia, sembla que es percep com opcional«.
