Ser dona no és pas una malaltia, però és ben cert que la salut de les dones i els seus riscos poden ser a vegades ben diferents que els dels homes. Donat que la Medicina s’ha construït a partir de la recerca i la ciència que s’han desenvolupat des dels hospitals a on ingressen majoritàriament homes, és possible que tant per l’objecte d’estudi com pels estereotips de gènere dels professionals que la fan, les Ciències de la Salut, com tantes altres, han nascut androcèntriques. Es necessita doncs un esforç voluntarista i suplementari per fer visibles les diferències en la salut i la malaltia de dones i homes.
Ja va ser una primera exigència la que va posar en marxa la Dra Bernardine Healy l’any 1993, quan va ser directora de la National Institut of Health (NIH), l’agència per la recerca de la salut nord-americana. No s’ajudaria a cap recerca des de la NIH que no diferenciés els seus resultats per sexe. Només aquesta decisió i la que va prendre Marcia Angell, estimulant que les grans revistes científiques no acceptessin treballs que no diferenciessin els seus resultats per sexe, ja ha suposat un primer pas per fer visibles moltes diferències en mortalitat i morbiditat.
Encara queda una gran assignatura pendent que és la introducció de la Ciència de la diferència en les Ciències de la salut. Malgrat que aquesta va ser una de les principals conclusions del Primer Congrés Internacional de Dones, Salut i Treball, celebrat a Barcelona el 1996. El CAPS (Centre d’Anàlisi i Programes Sanitaris) va organitzar-lo amb la presència de representants de 53 països, però 20 anys després els avenços són encara molt tímids i depenen de la voluntat específica de cada docent, més que d’una planificació docent. És ben cert que al mateix temps és necessari desenvolupar recerca sobre la morbiditat diferencial, que acumuli dades científiques, sobre l’epidemiologia de les diferències en mortalitat, i morbiditat, en la diferent farmacocinètica d’alguns fàrmacs segons el sexe de la persona que els rep, i les diferents estratègies en tractament i prevenció. Ens congratulem del treball que està fent la Dra Londa Schienberg a la Universitat de Stanford, que està ja organitzant l’acumulació de treballs sobre les diferències entre la biologia cel·lular i el metabolisme diferencial de les exploracions amb noves tecnologies entre dones i homes. No podem oblidar que el malestar i la morbiditat tenen relació també amb condicionants psicològics i determinants socials i mediambientals. La relació del mediambient amb la salut, i la influència que tenen la pol·lució de l’aire, els insecticides en els aliments i els productes derivats de plàstics dissolts a l’aigua, amb l’aparició d’un increment de càncer i malalties respiratòries i cardíaques, també té aspectes diferencials, ja que la majoria de contaminants ambientals són disruptors endocrins. I un d’aquests disruptors que tenen en comú ambos sexes és l’increment de l’esterilitat masculina i femenina a la societat industrialitzada. A la llarga la relació del medi ambient amb la salut formarà part al meu parer de la Ciència de la diferència.
El conseller de Salut, Toni Comín, ha comparegut aquest dijous a la Comissió de Salut del Parlament de Catalunya per donar explicacions sobre la resposta assistencial i comunicativa que s’ha donat al brot d’enterovirus. Comín ha admès que el protocol d’actuació es va enviar una setmana més tard als centres d’atenció primària i ha dit que es va fer per no “generar alarma”.
“Vam pensar molt en quin era el moment exacte per enviar el protocol a atenció primària, perquè no hi havia un risc assistencial. El que hi havia era un risc d’alarma i col·lapse. Va ser una discussió discutible però en qualsevol cas les alternatives no eren massa millors”, ha declarat durant la seva compareixença.
Segons ha explicat el conseller des del dia 6, dia en què es produeix l’alerta, el protocol es va fer arribar a tots els centres hospitalaris i també al Catsalut Respon, perquè tinguessin les eines necessàries per actuar. Però no va ser fins al dia 13 de maig, segons ha dit Comín, que aquest protocol va arribar a les mans dels pediatres que treballen a l’atenció primària.
El Conseller ha repetit en diverses ocasions que temes com aquest requereixen respostes científiques i que aquestes no són ràpides. Per altre banda, Comín també ha ressaltat que la decisió de comunicar als mitjans de comunicació sobre el brot dies més tard, el 17 de maig, es va prendre de forma deliberada entre equips assistencials, l’Agència de Salut Pública de Catalunya i l’equip de comunicació de Salut. L’objectiu segons el conseller era també no generar una alarma innecessària.
Comín ha respòs així als diferents membres del parlament que li han retret que la informació sobre el virus arribes tan tard i de forma poc precisa. La primera vegada que Salut va informar sobre aquest virus als mitjans de comunicació va ser el dia 17 de maig al vespre amb una nota de premsa que només tenia dos paràgrafs i amb poca precisió informativa. No s’explica des de quan es va detectar el virus ni quin era el protocol difós. En la nota es podien llegir coses com: “Avui en dia s’han detectat una quarantena de casos”, sense saber la xifra exacta ni des de quan s’havien diagnosticat.
El brot està “estabilitzat”
Segons ha dit Comín aquest dijous el brot d’enterovirus es troba en aquests moments “estabilitzat”. Ahir a la tarda 17 nens seguien ingressats per aquest virus, 4 d’ells a l’UCI.
El conseller ha assegurat que de moment “els casos no augmenten” però que no es pot donar el brot per finalitzat. Comín també ha explicat que d’ençà que es va informar la premsa sobre el brot el nombre de visites a les urgències pediàtriques va augmentar. El pic més alt es va registrar a l’hospital Vall d’Hebron entre els dies 21 i 22 de maig, quan va augmentar en un 68% el nombre de visites.
Ocultar que tenen VIH per poder accedir a una hipoteca. A aquesta estratègia han recorregut durant anys les persones que són seropositives per poder subscriure una assegurança de vida, ja que aquest contracte els obre o tanca les portes per aconseguir, per exemple, un préstec hipotecari.
Encara que per llei no és obligatori tenir una assegurança de vida, és una condició que posen molts bancs quan algú compra una casa com a garantia de pagament en cas d’invalidesa o mort. «El 1997 vaig declarar que no estava infectat per poder subscriure l’assegurança de vida que em demanaven per a una hipoteca. Vint anys després poc ha canviat, el mes passat a Múrcia em van descoratjar a l’hora de contractar una assegurança de decessos perquè no acceptaven a persones amb VIH», explica Diego García, president de l’associació Adhara Sevilla.
«És una clàusula molt comuna en totes les assegurances i en totes les companyies», apunten des del departament de comunicació d’ING. A la pòlissa de l’assegurança de vida ‘hipoteca’ d’aquest banc, a la qual ha tingut accés aquesta redacció, exclouen clients amb «infeccions VIH com la SIDA i malalties associades». eldiario.es s’ha posat en contacte amb les grans asseguradors (Mapfre, Axa, Allianz, Mutua Madrileña i Ocaso) per conèixer quin és el seu posicionament sobre aquest tema, sense haver rebut resposta de moment.
Pòlissa assegurances de vida hipoteca d’ING
Ni Cesida ni la Felgtb comparteixen la postura de les asseguradores. D’una banda, defensen que aquests serveis «són la clau d’accés a altres drets», com la contractació d’un préstec hipotecari. De l’altra, que la discriminació cap a les persones amb VIH és injustificable perquè «el seu estat general de salut i la seva esperança de vida, en el cas d’un diagnòstic precoç, són pràcticament iguals que els de la resta de la població».
Davant d’aquesta situació, una de les sortides que han vist els afectats és amagar que són seropositius en signar l’assegurança. No obstant això, Miguel Ángel Ramiro, coordinador de la clínica legal de la Coordinadora Estatal de VIH (Cesida), desaconsella aquesta possibilitat, explica que davant d’aquesta situació l’única opció que tenen els afectats és «dir la veritat, perquè si no, perden la bona fe». Durant el passat 2015, la consulta que dirigeix Ramiro va recollir 15 casos de discriminació a persones seropositives que volien contractar una assegurança.
És legal que les asseguradores excloguin persones amb VIH? Ramiro assegura que si que és legal perquè «no són assegurances obligatòries». Segons explica, la llei empara a les companyies perquè calculin la prima que els seus clients han d’abonar i per això «els poden fer un qüestionari sobre la seva salut». A nivell europeu l’exclusió vinculada al VIH a l’hora d’accedir a les assegurances s’ha anat superant a països com França, Alemanya, Holanda o Noruega, asseguren des de la Federació Estatal de Lesbianes, Gais, Transsexuals i Bisexuals (Felgtb).
Aquest any, a causa d’un canvi de normativa, hi ha hagut un petit avanç que beneficia les persones que passin a ser seropositius a partir d’ara i que ja tinguin una assegurança contractada. «Abans tenien l’obligació de comunicar-ho a l’asseguradora, però ara no. Encara que si els pregunten, sí que han de dir la veritat», indica el coordinador de la clínica legal de Cesida.
La Felgtb va intentar fa any i mig trobar una solució a curt termini, va negociar amb diverses asseguradores. Fonts de la federació expliquen que després de plantejar-ho a diverses companyies van trobar un grup (Assegurances Positius) que va recollir el testimoni i així van llançar la primera línia integral a nivell nacional d’assegurances que inclou específicament a les persones amb VIH. Actualment dues altres companyies s’han sumat a aquesta iniciativa: Atlàntida i Lip Assegurances.
Bloqueig del PP al Congrés
Aquesta queixa va arribar fa dos anys al Congrés dels Diputats a iniciativa del Parlament de Navarra. A la legislatura en què Mariano Rajoy va ser elegit president de Govern per majoria absoluta, els diputats navarresos van presentar una proposició de llei sol·licitant la nul·litat les clàusules relatives a la persones que tenen VIH. Finalment no va ser aprovada, ja que el Partit Popular va votar en contra.
Per la seva banda, la solució per la qual advoca la clínica legal de Cesida defensa que els afectats per VIH estiguin emparats sota la mateixa normativa que les persones amb discapacitat reconeguda, ja que la legislació impedeix que aquestes últimes siguin discriminades en aquest tipus de clàusules.
Les queixes per l’exclusió de les asseguradores van representar el 20% de les discriminacions sobre les quals va treballar la clínica legal de Cesida durant el 2015. Les denúncies per exclusió a persones amb VIH en les oposicions a llocs de treball públics van suposar el 35% i el major percentatge , 44% del total, van ser per la revelació de dades personals i els insults per serofobia.
Jaumé E. Ollé és metge, i ha exercit la professió en indrets molt pobres. Al llarg de la seva vida ha passat per països com Haití, Bolívia, Mali o Etiòpia, entre d’altres. Va viatjar un dia a Haití, i després de veure les condicions d’aquell país i la precarietat del sistema sanitari, va decidir que era allí on podria ser “més útil”. En el seu llibre Crónicas de un médico en el mundo (Icària Editorial) reflexiona sobre l’exercici de la medicina en països pobres i sobre la situació cultural d’aquests indrets.
Quin paper pot jugar la medicina en països tan pobres?
El mateix paper que aquí. Tothom vol estar sa, si tens mal de cap no vols tenir mal de cap, si tens un nen amb febre vols que li passi. Això és igual per a pobres i rics, i potser pels pobres més, perquè estan més malalts, per tant, la medicina té un paper fonamental. En països pobres si estàs malalt no pots treballar i si no treballes no menges.
En alguns capítols es queixa de què tot i la bona voluntat i de saber com ajudar a un malalt, a vegades no hi ha els medicaments necessaris o si hi són no són accessibles per a tothom. Quines són les desigualtats més grans en salut en territoris com els que ha treballat?
Aquí si tenim mal de cap tenim possibilitat de demanar la baixa, per l’embaràs també tenim baixa i la gent segueix cobrant, allà no. Un exemple de fa dues setmanes. Un nen d’Uganda que ha passat l’educació secundària, cosa gens fàcil, va passar per l’escola professional, i ara treballava en un hotel de recepcionista. Un dia va caure, es va trencar les dents i el van fer fora, no volen un recepcionista sense dents. Em va escriure immediatament per dir-me que després de tots els esforços per estudiar i sortir de la seva cabanya l’han acomiadat. Em va demanar 150 euros, li he hagut de donar perquè es pugui posar dents noves, perquè si no es quedava sense feina. O per exemple, em venen els pescadors del llac d’Uganda, amb una tuberculosi que se’ls ha menjat i els pregunto: ‘per què no veniu quan comenceu a tossir?’ però clar, si no pesquen no mengen, només poden venir quan descansen de treballar. Aquí tenim uns sistemes que allà no existeixen.
Doctor Jaume E. Ollé durant l’entrevista amb el Diari de la Sanitat / SANDRA LÁZARO
Fins a quin punt sent que ha arribat a empatitzar amb aquestes històries?
Són històries fàcils d’entendre, però és difícil de solucionar-les totes. No he cobrat mai a un malalt, al contrari, el difícil és que no em posi jo la mà a la butxaca, has de fer una selecció perquè no pots estar contínuament donant, no pots sobreviure així i comporta un risc. Deixa’m posar-te un exemple. Una vegada vaig veure una mare que em va portar el seu fill perquè patia raquitisme –disminució de vitamina D, de calci i fosfat en la sang- li vam donar les vitamines, calç i li vaig dir que tornés en un mes. Un dia mentre anava cap a casa me la trobo, s’havia fet una cabanya darrere d’unes tàpies per viure-hi mentre esperava el dia de la visita. No podia pagar-se el transport d’anada i tornada i va decidir que era més fàcil quedar-se allí, demanant diners a la gent que passava.
De fet, deixi’m recordar-li un altre exemple que explica en el llibre. El d’una senyora que té tuberculosi. Vostè li ofereix tractament però ella diu que ha d’anar a casa a cuidar el porc. Vostè es queda sorprès, i ella llavors li diu que si es mor el porc es quedarà sense menjar i per tant morirà.
Clar, allí si no tens de què menjar no menges. La salut té una funció diferent. Allà si tens mal de cap i no pots treballar hauràs d’anar-hi igual a treballar. Tot el que tenim aquí és un luxe, que en el fons hem d’agrair a la societat.
M’imagino que la idea que tenim aquí de què la salut és el primer allí no s’entén ben bé així.
La salut allí es mira des d’un punt de vista funcional. Allà té la funció de permetre’t treballar per poder menjar. Aquí no té aquesta funció. La salut aquí és tenir o no mal de cap, per exemple. La funcionalitat canvia i per tant canvien les prioritats de la persona.
Doctor Jaume E. Ollé / SASNDRA LÁZARO
En un altre capítol es pregunta què és ser pobre en un país de pobres. I obre el debat de si l’ajuda econòmica és suficient. Què és ser pobre en un país pobre?
Un exemple. Ser pobre en un país pobre és una noia que té un tumor al coll, viu als carrers de Somàlia i és una immigrant d’Etiòpia. Immigrant, il·legal i sense família. Té un tumor que li comença a créixer. Em ve a veure, no sabem què és, la tractem, no respon al tractament, faig una biòpsia que he d’enviar a França i que pago jo, perquè ella no pot pagar res. De França em diuen que és un tumor pel qual no hi ha tractament, per tant, només pretenc obtenir el tractament simptomàtic. Però no tinc morfina, l’he d’anar a robar del quiròfan, allí em donen una injecció cada 4 dies i ella, mentrestant, està a terra plorant de dolor. Això és ser pobre sense esperança. Per sort va morir unes setmanes més tard. Això és ser pobre en un país pobre, on no hi ha medicaments, ni biòpsies, ni serveis d’atenció, on no hi ha res.
Diu en el llibre que el que abans entenia però no assumia ara ho entén però li sembla inacceptable. Fins a quin punt l’ajuda d’un metge com vostè pot ser eficient quan la mentalitat d’un país per la seva cultura i educació és molt diferent? Explicava el cas del Mikado, un nen que està sol a l’hospital on treballava i que les infermeres donaven per perdut i no li oferien menjar ni el cuidaven.
En aquest cas concretament ho entenc, fins a cert punt, però no puc acceptar-ho. Entenc que la infermera té molta feina, que té 300.000 malalts i que a aquell nen el donen per perdut. Però jo no ho puc acceptar. L’actitud de les infermeres que descuiden aquell nen només es pot entendre dins d’un context. Quan estava a Uganda i sortia de casa davant hi havia uns camps i sovint a les set del matí em trobava a la infermera que estava llaurant el camp, amb 2 o 3 nens que havia de vigilar i després entrava a treballar a les 9 del matí. A vegades s’adormia. Jo no accepto que s’adormin a la feina, però he de pensar també amb el context en el qual es troba. Les dones, especialment les del tercer món, treballen 24 hores del dia. Arriben a casa i han de preparar el menjar i cuidar els fills i potser el marit els hi pega o se’n va amb altres.
Un context molt diferent.
T’il·lumina molt veure el contrast què hi ha entre fora i dins. Jo vaig tenir una malalta, una mare amb tuberculosi amb un estat avançat. Per un projecte sobre la tuberculosi va venir una fotògrafa alemanya a fer-li unes fotos. Li vaig presentar a la Rose i a la seva filla. Les dues eren esquelets vivents. Ella estava malalta però tenia llet, la nena estava desnodrida però seguia mamant. La fotògrafa em va preguntar perquè no li donava llet en pols. Jo no hi estava d’acord. I ella creia que era perquè jo estava cremat d’estar a Àfrica.
Hi era així?
No, li vaig preguntar quant de temps estava disposada a pagar aquesta llet i després li vaig explicar que si li donàvem llet amb pols la nena deixaria de mamar i a la mare se li tallaria la llet. Li vaig dir que quan la senyora tornes al seu poble perdut a la selva no tindria on trobar aquesta llet i si la tingues l’hauria de diluir amb aigua, segurament contaminada, i que per tant la nena es quedaria sense llet o amb moltes diarrees. Ella no ho comprenia. No es pot anar a aquests països i intentar imposar les solucions que tenim aquí, perquè pot ser que no sigui beneficiós.
Vaig tornar a veure la mare un any o dos més tard i havien sobreviscut les dues. Estic segur que si li haguéssim donat la llet en pols la nena estaria morta. Però ella -la fotògrafa- seguiria la seva vida, tan contenta, sense saber-ho.
El doctor Jaume E. Ollé durant l’entrevista / SANDRA LÁZARO
Creu que després de viure aquestes experiències és més optimista o menys amb la situació del sud?
A llarg termini sóc optimista, el que passa que hi ha uns grups de població que cada cop estan pitjor, perquè les diferències són cada vegada més grans. Però penso que a la llarga fins i tot aquests països milloren, a bufetades i de mica en mica, però milloren. Hi ha una milloria en l’educació, en la sanitat….Però morirà molta gent pel camí. Jo tendeixo a ser optimista, encara que quan hi ets costa.
El Conseller de Salut, Toni Comín, ha dit aquest dijous al matí, que destituirà la cúpula directiva del Servei d’Emergències Mèdiques (SEM) i obrirà un concurs públic per renovar-la. El conseller ha fet aquest anunci durant una compareixença al Parlament de Catalunya en la que ha avançat els resultats de dos informes encarregats per la conselleria amb l’objectiu d’analitzar el desplegament del nou model de transport sanitari.
L’anunci també arriba després de què la fiscalia hagi anunciat que investigarà l’adjudicació del servei d’ambulàncies a l’empresa Transport Sanitari de Catalunya SL, després de la denúncia interposada per la CUP, tot i que el conseller ha dit que no hi tenia res a veure.
La implementació del nou model de transport sanitari es va començar a fer a finals de 2015, després del concurs públic d’adjudicació del servei. La posada en marxa d’aquest nou model, caracteritzat pel desplegament dels nous vehicles d’intervenció ràpida (VIR), ha sigut polèmic des d’un començament.
Segons ha revelat el conseller, els resultats preliminars mostren que l’objectiu d’optimitzar recursos que es perseguia no ha estat del tot satisfactori. Els vehicles VIR, preparats per atendre al pacient “in situ” sense necessitat de traslladar-lo no han tingut l’efecte esperat. En un 30% dels desplaçaments s’ha hagut d’hospitalitzar el pacient de totes formes. A més, en molts casos ha sigut necessari desplaçar dos vehicles, això demostra que “no s’està complint l’objectiu d’estalviar recursos”, ha comentat el conseller.
Per això Comín ha assegurat que vol iniciar una “nova etapa” i que per fer-ho s’hauran de fer “ajustos” al model implantat.
“Better health per dollar spent” és la celebrada frase de Michael Porter que il·lustra, com cap altra, l’esperit de l’orientació actual de la gestió clínica. Porter, un professor de Harvard Business School reconegut a nivell mundial pels seus treballs en estratègia i competitivitat d’empreses, va sorprendre a tothom quan l’any 2006 va publicar “Redefining Health Care”, un llibre en el qual l’autor va posar el dit a la llaga del caòtic sistema sanitari nordamericà, quan afirmava que no entenia l’organització en especialitats que tenien poc a veure amb les necessitats dels pacients, que tampoc comprenia com era que no existissin indicadors que mesuressin el valor que la “indústria sanitària” aportava a la salut de les persones, ni que les activitats clíniques es remuneressin per volum de feina feta, al marge dels resultats de salut aconseguits.
En un article a JAMA, l’any 2007, Porter va afirmar que la competitivitat en valors és la base de l’economia, i que en el sistema sanitari només els metges poden aconseguir, si s’ho proposen, que les activitats clíniques tinguin un sentit final, i no un sentit en elles mateixes. Per aquest motiu l’autor esperona els metges perquè prenguin consciència que han de repensar el que fan d’acord amb els tres pilars següents: a) l’objectiu principal de l’activitat clínica és millorar la salut de les persones, b) la pràctica clínica s’ha de reorganitzar en funció dels diagnòstics dels pacients i dels cicles propis de les malalties, i c) els resultats, degudament ajustats, s’han de poder mesurar. Llegits així, segur que els hi han semblat tres consells obvis. Tothom els signaria. Però si s’hi fixen bé, rere un aparent minimalisme, cada sentència amaga les claus d’un replantejament en profunditat de tot el que fem, i de com ho fem.
La situació real, ara per ara, és que disposem d’un model que quan es va jerarquitzar (anys 50-60 a casa nostra) va traslladar les jerarquies de les càtedres de les facultats als organigrames dels hospitals. Això va aportar modernitat als nous hospitals del “seguro” en contraposició al model vigent en aquell moment, que era ranci i poc dotat per donar respostes a l’emergent medicina moderna. Després va venir l’estructuració del sistema nacional de salut (anys 80), amb l’aparició de la reforma de l’assistència primària i la posterior reforma de l’atenció especialitzada. I això també va anar bé. Va aportar ordre i proximitat.
Malgrat aquests èxits històrics, ara, amb l’envelliment poblacional i l’aparició amb força de la cronicitat i de la fragilitat geriàtrica, el model es troba tenallat entre nivells assistencials ferrenyament estructurats i serveis clínics especialitzats i departamentalitzats d’acord amb la lògica d’òrgans i sistemes anatòmics. I és curiós que algú de fora del sistema sanitari, un professor d’”empresarials” expert en competitivitat, i liberal a l’americana, sigui qui marqui el camí de les reformes necessàries amb tant d’encert. “Deslliuri’n-se de les cadenes del passat”, ens diu. Busquin equips de professionals dedicats i cohesionats al voltant de problemes de salut específics, equips que ajustin les seves agendes a les necessitats dels pacients, que tinguin capacitat d’integrar cada cop més serveis necessaris per millorar la salut dels seus malalts i que se’ls remuneri de manera proporcionada als resultats clínics obtinguts.
Només la pràctica clínica integrada pot garantir que cada euro gastat va dirigit a aportar valor a la salut de les persones. La medicina fragmentada, en canvi, propicia el malbaratament de recursos i les actuacions clíniques desproporcionades.
La setmana passada es va presentar a Espanya el 4t Codi Europeu contra el Càncer gairebé sense repercussió mediàtica. És comprensible: ni el codi és nou (l’OMS el va elaborar el 2014) ni aporta grans novetats respecte a la versió anterior, que data de 2003. No obstant això, el fet que fins a la meitat dels casos de càncer puguin prevenir-se és un missatge de salut important, a més de rellevant per a tothom: individus, personal sanitari, Governs i societat en el seu conjunt. A la Unió Europea, el cost individual i social del càncer és enorme, però també ho és el benefici de la prevenció. No passa res perquè els consells contra el càncer no siguin mai una gran notícia; aspiren, més aviat, a anar calant en la població com la pluja fina. Per això, de tant en tant, convé no només actualitzar-los sinó reconsiderar també com s’interioritzen individual i col·lectivament.
Des que es va crear el 1987 el programa Europa Contra el Càncer, les 10 recomanacions inicials s’han ampliat a 12 i reformulat en les successives versions de 1994, 2003 i 2014. En aquestes tres dècades, les mesures preventives han calat en la població, a alhora que ha millorat el diagnòstic i el tractament del càncer. El paradoxal és que la incidència i la mortalitat segueixen augmentant: el 2000 hi va haver 1.892.000 nous casos i 1.156.000 morts per càncer a Europa, mentre que el 2012 van ser 2.640.000 nous casos i 1.280.000 morts. Però les coses haguessin estat pitjors sense aquest programa. Pensem, sense anar més lluny, en l’actitud davant el tabac. Quan es va difondre el primer decàleg, el tabac ja hi era, en el primer lloc de la llista. El consell de no fumar, deixar de fer-ho com més aviat millor i no fumar en presència d’altres, segueix sent el primer, però ara s’expressa d’una manera més contundent. Aquesta fermesa no és gratuïta, ja que el tabac és amb diferència la principal causa de càncer, a més d’altres malalties.
En el seu conjunt, les 12 formes de reduir el risc de càncer estan formulades amb claredat i prou argumentades. Els consells de fer exercici diàriament (introduït en 2003), mantenir un pes saludable, limitar al màxim el consum d’alcohol i l’exposició al sol segueixen sent pilars fonamentals en aquest codi. També ho són les recomanacions dietètiques, que en l’última versió del codi van més enllà de menjar gran quantitat de fruites i hortalisses i reduir el consum de greixos animals; ara es recomana també limitar el consum d’aliments hipercalòrics i amb molta sal, a més de la carn vermella, i evitar la processada. La guia actual se centra també en alguns programes de vacunació i cribratge del càncer, així com en consells específics per a les dones. Tot això, d’acord amb les troballes científiques de l’última dècada.
El rellevant d’aquestes recomanacions és que són mesures que cada ciutadà pot prendre per reduir el seu risc individual de patir un càncer i, alhora, millorar la salut pública. Tot i que la formulació d’algun consell podria matisar-se o millorar-se, el codi és sens dubte un bon instrument. Fins i tot la seva definició com a codi, és a dir, com un conjunt de normes, sembla encertada, per més que això signifiqui entendre, en certa manera, les recomanacions com obligacions. Però si realment defensem el dret a la salut, cal acceptar també el deure individual de complir certes normes per responsabilitat social. Perquè, com bé saben els epidemiòlegs, la salut no és només un bé privat, sinó també cosa de tots. Això sí, perquè tots puguem complir aquest codi, els governants tenen l’obligació de crear les condicions més favorables.
Una dona de 76 anys en perfecte estat de salut acudeix al seu metge de capçalera per molèsties abdominals vagues i aquest li demana un escàner en el qual s’aprecia una tumoració de 15 mil·límetres al centre del pàncrees, probablement sense cap relació amb les seves molèsties. Per aquest motiu la pacient és remesa a l’especialista que sol·licita una endoscòpia amb biòpsia de la lesió. Aquesta resulta ser un tumor benigne d’estirp endocrinològica. Se li determina en sang diverses substàncies hormonals que són normals. El cas de la pacient és discutit en un comitè multidisciplinari d’un hospital públic, al qual hi assisteixen una dotzena i mitja d’especialistes que decideixen en base a criteris més que qüestionables que ha d’operar-se. S’opera mitjançant tècnica laparoscòpica, també qüestionable. En l’operació es lesiona el conducte del pàncrees i apareix una fugida externa de mig litre de líquid pancreàtic al dia. Però com que la malalta «ha d’anar bé» és donada d’alta només per reingressar dies més tard amb una greu infecció i amb la mateixa fugida de líquid pancreàtic. De moment porta gairebé dos mesos a l’hospital per una nimietat, ha estat visitada i/o tractada per més de 60 metges diferents, ha rebut més de 100 dosis d’antibiòtics, quatre escàners i una endoscòpia.
Els metges anomenem iatrogènia al dany infligit a un pacient en el curs d’exploracions, tractaments mèdics o intervencions quirúrgiques duts a terme amb intenció de curar-lo de les seves dolències. Al llarg de la història de la medicina les causes i la gravetat de la iatrogènia han anat variant però les seves conseqüències segueixen sent greus. No en va, Hipòcrates ja va advertir fa més de dos mil anys que la primera missió del metge és no empitjorar les coses i va dictar el seu famós primum non nocere que, encara que repetit per generacions de metges en les seves cerimònies de graduació, no sembla haver calat prou profund en la pràctica mèdica. El 1999, l’Institute of Medicine advertia en un celebrat article titulat To Err is Human, que als Estats Units podrien donar-se fins a 100.000 morts anuals per danys infligits als pacients. Per altres estudiosos del tema una aplicació més estricta dels criteris de iatrogènia portaria a una estimació de entre 200.000 i 400.000 morts a les que va poder haver contribuït l’actuació mèdica, amb la qual cosa, els errors de maneig dels pacients hospitalitzats representaria la tercera causa de mort més freqüent als Estats units després de les malalties del cor i el càncer.
Avui disposem de coneixements i mitjans més que suficients per prevenir eficaçment la iatrogènia però, desafortunadament, poques institucions han decidit identificar i controlar aquest tipus de danys; avui podem parlar sense embuts d’una modernització de la iatrogènia. Ara s’innova en tot i, naturalment, la iatrogènia no ha quedat enrere.
La iatrogènia moderna es caracteritza per diverses circumstàncies que la fan particularment perillosa. En primer lloc, avui assistim a una proliferació de proves innecessàries que sovint ocasionen problemes bé per si mateixes (perforació de l’intestí en una colonoscòpia, hemorràgies després d’una biòpsia, angoixa i ansietat per falses alarmes) o bé perquè condueixen a noves exploracions o intervencions agressives. En segon lloc, l’atenció mèdica en el sector públic ha diluït completament la responsabilitat del metge i moltes decisions sobre el futur dels pacients es prenen en comitès multitudinaris que, amb l’excusa que aporten un major coneixement del procés en qüestió, adopten decisions anònimes en base a dinàmiques de grup que sovint tenen poc a veure amb l’interès del pacient. En tercer lloc, la innovació de les tècniques quirúrgiques suposa avui un terreny de terres movedisses en què el pacient mai sap realment quina és l’experiència de l’equip que operarà en aquesta intervenció en particular i amb aquesta tècnica específica. Té massa possibilitats que el cirurgià estigui encara en l’anomenada «corba d’aprenentatge», eufemisme que tradueix la nostra indiferència cap a les complicacions que es donen quan estem aprenent. En quart lloc, pot ser que caigui en mans d’un equip que va a tractar-lo a fi d’incrementar la seva experiència i la seva casuística tot i que el tractament, o més concretament, la intervenció quirúrgica pot no ser estrictament innecessària. Raons d’ordre acadèmic o de promoció pròpia són freqüents en els centres públics. En el sector privat això pot relacionar-se amb els emoluments que percebrà el metge.
Més enllà de l’honestedat del metge o de la (in)conveniència de prendre decisions col·legiades en temes en què li pot anar la vida a un pacient, les institucions sanitàries han de posar els mitjans perquè el tipus d’accidents com el sofert per la pacient que ha motivat aquesta columna, no succeeixin i, per descomptat, no es repeteixin.
Els dies sis, set i vuit de setembre de l’any 2000, 189 caps d’estat i de govern d’arreu del món es reunien a la seu de Nacions Unides de Nova York per parlar dels reptes als quals s’enfrontava la població mundial. D’aquella reunió en va sortir el compris de millorar el món abans de 2015, concretat amb els Objectius de Desenvolupament del Mil·lenni. La Declaració del Mil·lenni buscava aconseguir un món sense pobresa, amb accés universal a l’educació i a la salut, un món més igual i un entorn més sostenible, on es respectin els drets humans.
De tots els objectius, tres estaven estrictament lligats amb el món de la salut. Ara, més de cinc anys després, la majoria d’aquests objectius encara no s’han complert. MedicusMundi, juntament amb altres entitats, com Médicos del Mundo o FarmaMundi, han elaborat l’informe “Slalud y desarrollo, qué se ha conseguido” on avaluen el què s’ha aconseguit i el que queda per fer. Segons aquest document de les sis metes fixades en salut –emmarcades dins dels tres grans objectius- només se n’ha complert una, la de reduir la propagació del VIH al món.
1.Reduir la mortalitat infantil entre els menors de cinc anys
Al 1990 morien 90 nens menors de cinc anys per cada 1.000 infants nascuts. L’objectiu fixat en la Declaració del Mil·lenni era aconseguir una reducció que arribes a les 33 morts per cada 1.000 nascuts. El 2014 la xifra seguia a 43, amb la qual cosa no s’havia aconseguit allò que estava fixat.
2. Millorar la salut materna
Una altra de les prioritats en salut pels 189 països representats pels seus caps d’estat i govern en la reunió del 2000 era reduir la taxa de mortalitat materna, de 380 per cada 100.000 a 127 per cada 100.000. Però el 2013 seguien morint 210 mares per cada 100.000.
Pel que fa a la salut materna s’engloben també altres objectius, i cap d’ells s’ha aconseguit. Per una banda es pretenia augmentar al 100% el nombre de parts qualificats, però el 2014 aquesta xifra encara es trobava al 71%, també es pretenia augmentar les cures prenatals, que s’han quedat a una cobertura del 52%.
La xifra que en lloc de millorar ha empitojorat és la que fa referència als embarassos adolescents. El 1990 se’n produïen 59 per cada 1.000 joves, al 2015, lluny de reduir-los, aquesta xifra se situava a 61 embarassos per cada 1.000 noies.
Per últim, es pretenia donar sortida a la necessitat de l’anticoncepció assitiada. El 2015 aquesta cobertura era només del 64%, mentre que l’objectiu se situava al 100%.
3. Combatre el VIH/Sida, Malària i altres malalties
Un dels objectius fixats era el de reduir la propagació del VIH i la Sida, una meta que en part s’ha complert, ni que no s’ha aconseguit eradicar el virus.
Tampoc s’ha aconseguit donar cobertura universal a totes les persones afectades de VIH o Sida. El 2014 només un 30% de les persones afectades tenia accés al tractament.
Per què no s’han complert els objectius?
Carlos Mediano és el responsable d’estudis i investigacions de la Federació d’Associacions de Medicus Mundi Espanya, i un dels experts que ha participat en l’estudi. Per ell hi ha dues raons que expliquen aquesta falta de compliment. “Al compromís polític no li ha seguit un compromís econòmic, i per tant no s’ha traduït en recursos”, explica. Per altra banda assenyala també que els recursos que s’han invertit no s’han utilitzat de forma adequada. “Els recursos destinats a cooperació per la salut han augmentat però en lloc de buscar sinergies s’han creat competències”, explica. Això es deu, diu, a què moltes de les entitats que executen aquests recursos són publico-privades i per tant competeixen entre elles. D’aquesta forma algunes entitats engeguen projectes per solucionar problemes pels quals altres organitzacions ja hi estan treballant d’una forma diferent.
Mediano també creu que es té una visió molt petita sobre la salut del món, ja que en aquests objectius no es tracta un tema, molt fonamental per ell, que és el de les malalties cròniques. “Ens focalitzem en una malaltia, com la malària per exemple, en lloc d’intentar enfortir els sistemes públics de salut dels països”, reivindica aquest expert.
Amb tot, Mediano creu que per combatre els problemes de salut que amenacen a moltes societats és imprescindible no només actuar sobre els problemes que es generen en la salut sinó sobre aquells determinants que han provocat el problema. “En temes de salut materna s’ha d’entendre que hi ha dones que no poden fer segons quines coses sense el consentiment dels homes per un tema de desigualtat”, explica com exemple.
També recorda que un dels problemes més grans al món és la pobresa. “Els rics tenen accés a la salut, els pobres no. El que més determina la salut d’una persona no és el sistema sanitari és la pobresa”, reivindica. I recorda també que hi ha altres factors, com les desigualtats o l’accés a l’aigua que també determinen la salut de les persones.
L’objectiu del 0,7% del PIB per cooperació
En la reunió de l’any 2000 els països també es van comprometre a fer un esforç més gran per intentar destinar almenys un 0,7% del PIB a la cooperació al desenvolupament. Però gairebé cap país ho ha complert, i Espanya lluny del 0,7% destina avui només un 0,17% del PIB a aquesta partida.
L’any 2009 Espanya va arribar al 0,46%, però aquesta ajuda va caure molt ràpid per la crisi econòmica, arribant el 2012 al 0,16% i el 2014 al 0,14%. “L’any 2012 per cada euro que l’estat espanyol dedicava a la cooperació al desenvolupament, s’haurien destinat quatre euros a la Església, cinc al Ministeri de Defensa i 14 al rescat de la banca”, senyala l’informe.
De tots els diners que Espanya va destinar a la cooperació entre el 2000 i el 2013, només 2.911 milions d’euros van ser per fer front a temes relacionats amb la salut, el que representa un 7,6% del total de recursos destinats a cooperació al desenvolupament.
A més de no arribar al 0,7% fixat, Mediano explica que alguns països el que han fet ha sigut ajudar amb diners a altres països però amb la condició que quan hagin de comprar, per exemple, material sanitari per un centre concret, el comprin a empreses d’aquell país –el donant-, amb la qual cosa aquells diners retornen al país d’origen. “Està demostrat que Àfrica té pèrdues econòmiques amb la seva relació global”, declara aquest expert.
També afegeix que la cooperació al desenvolupament ha canviat molt durant aquests últims anys i que seria molt important que hi hagués una aliança global. “Es necessita una reflexió mundial de com aconseguir que el dret a la salut sigui per totes les persones, en lloc de què cadascú faci el que vulgui”, manifesta.
“Si l’atenció primària és de qualitat i d’accés universal la taxa de supervivència i de salut en la població és major”, assegurava de forma contundent Dolors Forés en una informació prèvia d’El Diari de la Sanitat. Forés és la presidenta de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFiC) i fa anys que reivindica aquesta especialitat. Està convençuda que la primària, amb ajuda dels serveis socials i de tots els professionals qui treballen, podrà empoderar al pacient per fer-lo més coneixedor de la seva salut. Analitzem amb aquesta experta la presència del sector dins del sistema sanitari català, l’evolució de la primària als darrers anys i la relació, tan important per aquest nivell assistencial, entre pacients i professionals.
Està infravalorada la medicina familiar i comunitària?
Cap metge et podrà dir que no, però no em vull posar ploramiques. Però una mica sí. Un indicador, d’exemple. Quants dels primers 100 MIRs agafen medicina de família? En aquest sentit, entre els joves metges, està infravalorada. En totes les universitats de Barcelona potser només hi ha un o dos professors titulars que siguin metges de família i que ensenyin medicina de família, això vol dir que des del punt de vista acadèmic també està infravalorada. Socialment està ben valorada per la població però hi ha aquesta manera de referir-se a la primària fent diferència entre “primària i especialitzada”. I és una manera errònia, perquè nosaltres som tant especialistes com els altres.
De fet, sempre reivindiques la medicina familiar i comunitària com una especialitat, per què no se l’ha considera així?
Probablement perquè el nom d’especialista té una tradició històrica que està referida al que els anglesos en diuen especialitats secundàries. Fa tants anys que diem: “has vist l’especialista?”. Hi ha una tradició lingüística difícil de trencar. La manera de parlar fa que se segueixi perpetuen la idea de què no és una especialitat. El llenguatge crea el pensament. Per altra banda, l’alt nivell de tecnologia que tenen la resta d’especialistes que estan als hospitals fa que la gent els idolatri. Ara hi ha especialistes per tot. Aquesta especialització ens porta a pensar que aquesta gent que és especialista en sap més.
Un altre factor és que gent molt important en aquest país, com els futbolistes, no van al metge de capçalera. Mai surt la notícia que diu: ‘Messi ha anat a veure el seu metge de capçalera’. Més aviat: ‘Messi va al súper especialista’. I es tendeix a pensar que si es va a l’especialista és millor, cosa que és mentida la majoria de vegades.
Aquesta percepció és la que fa que tot i que un 40% de les places del MIR siguin per medicina familiar, pocs joves les vulguin?
S’està revertint la tendència. Però, degut al criteri, i a la famosa nota de tall de les universitats, a la medicina només entra gent amb notes gairebé inassequibles per la majoria de gent. Són persones que ja tenen un biaix de selecció, gent molt estudiosa i orientada a l’excel·lència i al top ten. A més es troben amb unes facultats molt orientades a l’especialització, a la publicació, etc. Si sumes tot això és difícil que escullin aquesta especialitat. Realment s’hauria de fer un esforç, on haurien d’intervenir societat civil, partits polítics, universitats, escoles i organitzacions professionals de sanitaris, per posar la medicina familiar al centre del sistema sanitari.
Com podem explicar a la gent que desconeix aquest sector per què és tan important la medicina familiar i comunitària?
És on estaran atesos la majoria de pacients, on seran ateses la majoria de malalties, seran ateses les malalties en les fases més incipients, potser no en algun moment que necessitin algun tractament hospitalari, però després tornaran a ser ateses per la primària en les seves fases més cròniques i rehabilitadores.
Dolors Forés al seu despatx de la CAMFiC / SANDRA LÁZARO
L’atenció primària mira més enllà de la malaltia, deies que no veu malalties sinó persones, és aquest el seu principal valor? Quina és la rellevància de la relació professional i pacient en aquest nivell assistencial?
L’atenció primària està orientada a la persona en el context de salut familiar, més que a la malaltia, per tant, des del punt de vista de fases de la malaltia ens importa molt, no només la prevenció, sinó també la promoció per la salut. I ens importa el diagnòstic i el tractament però també la rehabilitació i la reinserció social. M’agrada molt la figura d’acompanyament, la que contextualitza al pacient dins del sistema sanitari. Els anglesos tenen l’advocacy, la idea de pactar, conduir el pacient. El metge recomana o li diu què faria o què no.
Abans dèiem als pacients: ‘si no deixa de fumar no el vull veure més’. Ara això ja no serveix. Li hem de preguntar al pacient si creu que pot deixar de fumar. Potser et diu que s’està divorciant i està preocupat per temes econòmics, el tabac no li fa cap bé, però potser aquell no era el millor dia per deixar de fumar. En això es basa aquesta relació.
Són els anglesos un exemple d’aquesta forma d’exercir la medicina?
Els anglesos són una mica els grans mestres d’això. Vaig estar fa uns anys a Anglaterra, els despatxos dels metges estaven absolutament personalitzats, cadascú tenia la taula com volia i on volia. I les taules amb forma de L, per tant sense aquesta separació entre professional i pacient. I pacten constantment. Com a metge he de fer un mapa, veure els antecedents familiars i personals i explicar-t’ho i dir-te què et puc donar i quins efectes tindrà.
Es té prou temps per escoltar als pacients?
Molts companys voldrien que et digues que no, perquè moltes visites duren molt pocs minuts. El cert és que altres països tenen més temps. Però per altra banda em dono compte que molts companys coneixen molt millor els seus pacients del que caldria esperar. Els metges, per la seva preparació i per la seva manera de pensar, a vegades necessiten menys temps del que podríem creure. Tot i així, no podem deixar de reivindicar el temps. La pregunta és: necessitem més temps? Si, però us coneixem més bé del que sembla.
Presidenta de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comuntària / SANDRA LÁZARO
Hem vist com l’atenció primària ha estat la més castigada dins del sector durant el procés de retallades aquests darrers anys. Per què, tot i l’evidència que un sistema basat en la primària pot obtenir més bons resultats, ha sigut així?
No crec que hi hagi hagut una mal intenció premeditada, el cert és que hi ha hagut unes retallades globals. Però l’hospital, perquè té una tecnologia molt alta, molt cara i té un gran nombre de professionals que a més de fer assistència fan també recerca, és un forat negre que atrau els diners. Aquest ha sigut el problema. L’hospital xupa els diners d’una manera terrible. S’hauria de, per un costat, veure realment els diners que es necessiten per aquests hospitals. És possible que en alguns llocs hi hagi excés d’hospitals. No entenc que s’obrin hospitals en un lloc i en canvi tanquin plantes d’altres hospitals. I per altre costat, hauríem de redimensionar les plantilles, és a dir, saber quina és la plantilla assistencial i quina és la que fa recerca, o el percentatge de temps.
Parlant d’hospitals i recursos per hospitals, tenim un sistema massa hospitalocèntric?
Tenim encara un sistema massa centrat en l’hospital, quan es van començar a planificar tots aquests hospitals la primària encara no s’havia desenvolupat tant. La primària té 30 anys, és a dir, fa 30 anys era molt incipient i el model encara estava centrat en els hospitals. I ara, 30 anys després, ens trobem que tenim una xarxa hospitalària molt gran i una primària desenvolupada que pot assumir moltes coses que es fan als hospitals. Hem de redefinir tot el model. Fa uns anys a Suècia vaig veure un hospital que s’havia reconvertit en hospital d’aguts o de crònics i en centre d’estudis perquè la primària havia absorbit moltes coses. També hem de pensar que hi ha una sèrie de malalties que fa 30 anys era impensable que es poguessin tractar a casa.
I un altre factor: la sensació d’immediatesa. Som una societat que no tenim paciència, si em fa molt mal un braç vull saber el què tinc. L’hospital, per la seva pròpia definició, i les urgències, no es pot permetre enviar a casa algú sense fer un diagnòstic acurat. Per això l’hospital oferta moltes proves, així hem arribat a aquesta cultura: ‘No m’han trobat res, però m’han fet una radiografia i una anàlisi i ja dormiré més tranquil’.
Enllaçant amb això, es parla de què tenim un sistema molt medicalitzat i una població molt medicalitzada. Es potencia l’autocura, l’autoconeixement?
Això passa també per potenciar la figura del metge de família i la infermera de família. Hem d’empoderar als pacients. Està bé que sapiguem geografia i història però potser també hem de començar a saber coses sobre salut. Els professionals d’atenció primària podem jugar un paper en això.
Quins són els beneficis de potenciar la primària més enllà de la salut, és a dir, si parlem de la gestió sanitària?
Hi ha molts estudis que demostren que la primària és més eficient i efectiva que la secundària perquè necessita menys estudis complementaris complexos per arribar al diagnòstic. Si volem mantenir una cartera de serveis, és a dir, una oferta de serveis per la nostra població, haurem de mirar molt com gastem els diners. Una radiografia de més a una persona, no només són uns diners llençats a les escombraries, sinó que a més és una radiació en aquella persona que no li beneficia. I a la població li hem d’anar explicant també que els diners estan en una bossa limitada. Imagino que els governs i les societats són com les famílies, tenim una bossa de diners. Si comprem un cotxe aquell any potser no podrem anar de vacances. Però amb la idea que no ho pagava ningú hi havia la sensació que la sanitat era il·limitada.
Dolors Forés durant l’entrevista / SANDRA LÁZARO
Un 80% d’allò que afecta la salut es troba fora del sistema sanitari. Com pot ajudar la primària a combatre o treballar els determinants socials que afecten la nostra salut?
L’atenció primària pot fer el que pot. A vegades li donem massa importància als professionals. Poc pot fer un equip de salut per evitar que la gent fumi si resulta que als transports i als actes públics hi ha anuncis de tabac. El que si és cert és que els equips de primària, juntament amb treballadors socials, poden ajudar a empoderar als pacients que depenen d’ells i això pot ser un gra de sorra molt important. L’equip de salut, juntament amb els serveis socials i l’escola poden ajudar a millorar el nivell de salut.
La primària explica les causes dels problemes en salut des d’aquesta perspectiva dels determinants socials? Busca la causa de fons a diferència de l’especialitzada?
Un exemple. Un cas clínic d’un senyor a qui el porten a urgències perquè havia perdut el coneixement. El diagnòstic de sortida de l’hospital serà: ‘home, de tants anys, alcohòlic crònic que perd el coneixement i es fa una contusió cerebral’. Si això ho fa un metge de família el diagnòstic serà: ‘Home, de tants anys, que viu sol, que consumeix alcohol i que arran d’això ha caigut i s’ha donat un cop de cap’. En el tractament l’hospital posarà: ‘curar la ferida i visitar al psiquiatre’. El metge de primària dirà: ‘buscar un indret d’acollida, donar-li suport, deshabituar-lo de l’alcohol’. En definitiva, buscar l’arrel del problema, perquè potser el problema d’aquest senyor no és ni tan sols l’alcohol, potser és la solitud.
