Per entendre la que ha liat De Alfonso amb la famosa frase seva ‘Els hi hem destrossat el sistema sanitari’, provocant interpretacions interessades de polítics que, amb diferents dosis d’ignorància i de mala fe, tenen més interès a treure’n partit que a explicar veritats, faríem bé de distingir entre els conceptes de sistema i model sanitari, de sanitat i de salut. D’aquesta última, ningú no n’ha parlat, potser perquè és el concepte més ample i inabastable que hauria de ser l’objectiu de totes les polítiques. Podríem trobar que destrossar un determinat sistema sanitari fos el més favorable per a la salut.
Catalunya, per molt que tingui transferides les competències sanitàries des de 1981, no té un sistema sanitari propi. Hi ha aspectes bàsics, el model de finançament només n’és un, que depenen de l’estat espanyol. Existeix una llei general de sanitat que teòricament condiciona tot l’Estat. Les qüestions relatives a la propietat dels centres construïts per l’antic INP, ara gestionats per l’ICS, i les incidències en el desenvolupament de la Llei de Racionalització i Sostenibilitat de l’Administració Local (LRSAL) demostren aquesta falta de sobirania necessària per tenir un sistema sanitari propi.
El que va fer Catalunya, desobeint l’esmentada llei general, no només amb el consentiment sinó amb la col·laboració dels partits que han ostentat la dèria espanyolista al llarg dels anys, com ja vaig explicar l’any 2010 en el capítol referent a Catalunya del llibre ¿Por nuestra salud?, va ser crear el seu propi model de gestió, el que sempre s’ha conegut com a model sanitari català. No va ser obstaculitzat perquè era un experiment neoliberal, basat en el model thatcherià, que convenia a totes les elits, a les elits comerciants de sempre i a les noves elits gerencials. Ans al contrari, va ser adaptat i traslladat a l’Estat amb la Llei 15/97 que, com ha criticat sempre CASMadrid, obria la veda de les privatitzacions. Aquí ja teníem el nostre propi model de privatització, fet que no va ser obstacle al total suport de CiU a aquesta llei.
És evident que l’expressió de De Alfonso no només demostra la seva ignorància en aquestes qüestions, sinó que és atrevida perquè el PP només pot estar en contra del sistema o model sanitari que patim per nimietats, pel repartiment del pastís, per l’»y tú más», i hauria fet arribar a De Alfonso un avís, «vigila què destrosses», si no quedés sobreentès que simplement es tractava d’evidenciar que a Catalunya també existeix la corrupció. I si no, que algú ens expliqui quin va ser el pacte entre el Govern de Mariano Rajoy i el nostre Boi Ruiz que permet que els gerents dels nostres consorcis segueixin cobrant per sobre de les possibilitats que els donava l’esmentada LRSAL, per posar un cas.
De Alfonso parlava doncs de model de gestió, no de sistema sanitari, ni molt menys de la sanitat, com li va imputar el representant de JxS en la seva intervenció parlamentària amb evident mala fe, amb una rebequeria que clarament buscava un boc expiatori per a les malifetes sanitàries pròpies. I no en parlem del tuit de la diputada Montserrat Candini que acusava Albano Dante de ser un simple portaveu de l’ara maleït director de l’OAC. Com evidencien les declaracions dels meus amics David Vidal i Albano, ambdues recollides al recent escrit d’aquest últim a Crític, i la intervenció de Benet Salellas al Parlament (minut 5:25), el paper de De Alfonso en la persecució de la corrupció ha estat ínfim i a més ens ha sortit caríssim. Una de les activitats que més m’enorgulleixen és haver treballat conjuntament amb en David i l’Albano en múltiples investigacions i publicacions. Va ser en aquella gloriosa època que vaig construir un gran mapa de relacions que desprèn la pudor del nostre model sanitari.
Preocupant és la reacció dels líders d’ERC en relació a la conspiració de De Alfonso i Fernández Díaz. El candidat Rufián es va fer ressò, massa irreflexivament, de la incitació d’Alfred Bosch a exposar als centres sanitaris la frase de De Alfonso. La iniciativa ignora o contradiu el pensament amplament majoritari, per no dir unànime, entre la gent que lluitem contra les retallades sanitàries i per una sanitat 100% pública que precisament planteja l’abandonament del model sanitari català, un model que ha estat posat seriosament en qüestió després de tants anys de consens amb el mercat relacional (pàg. 18) establert amb la sanitat a Catalunya. Molta d’aquesta gent és la que menysprea el procés d’independència perquè desconfia d’una Catalunya on realment es pugui decidir en tots els àmbits de la vida, del ‘primer la independència i després ja veurem’, perquè veu que les cartes estan marcades.
Hagués tingut més lògica que ERC, en comptes de centrar-se en aquestes confuses referències al sistema sanitari, hagués exigit responsabilitats a CDC pel paper jugat per Germà Gordó, com apunta en Lluc Salellas, tant en el nomenament del director de l’OAC com en la suposada operació per posar Gordó al capdavant del país. I és tant absurd com intranscendent intentar esbrinar si va ser una maniobra seva o de la seva esposa, que li volia regalar la presidència del país. Són aquestes operacions fosques, i no els dubtes raonables que planteja la CUP, les que haurien de fer desconfiar a ERC de la viabilitat del procés, perquè és CDC i no la CUP qui el subordina a interessos bruts.
Llàstima que ERC segueixi ocupada a continuar donant peixet a una CDC moribunda, fins i tot amb concessions que perjudiquen la nostra salut com el nou BCN World, paradigma d’un model de desenvolupament indesitjable per a una Catalunya independent. Llàstima que segueixi atenent els seus compromisos amb els fons de capital risc, creadors de misèria, com demostra el fet que Comín ni tan sols hagi penalitzat encara la multinacional Transport Sanitari de Catalunya, SA, pels seus evidents incompliments, sinó que, ans al contrari, consideri que ha complert amb la transparència exigida pel Parlament amb la patètica «Anàlisi dels resultats inicials del desplegament del Model de transport sanitari integral». O dient, en seu parlamentària, el disbarat que l’ICS no convocarà places per la no aprovació dels pressupostos. Estem veient clarament que Espanya és irreformable, però també que Catalunya serà independent amb transparència o no ho serà.
Jaume Padrós és metge d’Atenció Primària i compagina la seva tasca assistencial amb la presidència del Col·legi de Metges de Barcelona (COMB) des del febrer de 2014, quan va ser escollit tot i que ja feia anys que hi estava vinculat. Padrós havia estat també diputat per CiU al Parlament entre 1989 i 1995, període durant el qual va ser ponent de la LOSC (Llei d’Ordenació Sanitària de Catalunya), la llei que va aprovar-se el 1990 i per mitjà del qual es consolidava el sistema de provisió mixta actual. Parlem amb ell sobre temes que estan sobre la taula de l’actualitat, com la remodelació o no del sistema sanitari, el pes de l’atenció primària, la pròrroga pressupostària, les llistes d’espera, les Entitats de Base Associativa (EBA), la formació i la precarietat dels metges o les recents filtracions de les declaracions de l’exdirector de l’Oficina Antifrau de Catalunya (OAC).
Fa dos anys i mig que és al capdavant de la presidència del COMB. Quins són a parer seu i també per l’experiència d’aquest temps, els principals reptes o reclams de la comunitat mèdica?
La crisi econòmica, l’ofec financer i el tracte fiscal que està rebent el nostre país posen els serveis públics al límit però el sector privat, l’assegurador, també està en una situació que està patint la crisi. Al sector públic hem patit un 20% de retallades en els pressupostos des del 2010 que es van haver de fer de forma abrupta. Si la població no s’ha vist més ressentida és pel compromís dels professionals, perquè han anteposat sobre el seu compromís ètic la preservació de la qualitat assistencial però sobre la base d’empobrir-se molt més. Els metges d’aquí ja eren els pitjors pagats de la Unió Europea i el que tenim ara és molta precarietat tot i que hi ha poc atur, com mostra un estudi que vam presentar fa unes dies. La meitat dels menors de 45 estan en contractes temporals o precaris, hi ha gent que està fent 30 o 40 contractes anuals. Volem un sistema d’excel·lència però no podem pagant sous indignes. Amb tot aquest no és el principal problema, el principal problema és la manca d’inversions en el sistema públic. Hi ha països que dediquen més recursos del seu PIB a la sanitat pública i tenen sistemes d’avaluació que els fan avançar més. Aquí, en canvi, estem encallats en debats -alguns estèrils- quan el sistema sanitari és el servei públic més ben valorat pels ciutadans.
Amb tot, considera que el sistema sanitari català s’hauria de redefinir en algun sentit? Alguns han posat el debat sobre la taula.
Després de 30 anys és sorprenent i desconcertant el debat sobre redefinir el model. En els països més avançats d’Europa que tenen sistemes universals com el nostre, com Alemanya, Suècia, Noruega… el debat no està en la titularitat dels centres que presten el servei sinó en l’eficiència i els resultats en funció dels centres. Per tant, en el que ens hem de fixar és en com es destinen els serveis públics, com es gasten i quin servei rep el ciutadà. Tot i que estem en una situació millor que molts països i hem avançat amb eines com l’AQuAS (Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya) però hi ha hagut un debat molt contaminat i una intencionalitat de presentar el sistema sanitari català com un sistema corrupte amb disfuncions. Hi havia disfuncions però s’ha guanyat en transparència i en elements d’avaluació i no crec que hi hagi cap servei públic a Espanya que tingui el nivell de control i transparència que té ara el sistema sanitari. Estem tornant a un debat [el del model sanitari català] que en el seu moment, quan es va presentar la LOSC, va aconseguir un consens polític molt gran: des d’ICV, PSC, ERC… i ara paradoxalment tornem 30 anys enrere per discutir sobre la titularitat. El que ens preocupa no és diferent del que preocupa a la societat: la sostenibilitat i la viabilitat del sistema sanitari, sobretot públic.
Com veu el fet de treure de la xarxa pública aquells centres amb ànim de lucre, com per exemple la Clínica del Vallès?
No entenc tant soroll per aquest tema quan en realitat, insisteixo, estem molt preocupats perquè la manca de recursos està generant moltes tensions al sistema. Generar tanta expectativa i tanta pressió sobre el sector sanitari acaba perjudicant els sectors més desfavorits. Quan tens un sistema públic tant al límit el que té recursos econòmics o té una mútua pot buscar-se una alternativa però el que no acaba sent el principal perjudicat, per tant reclamo que hi hagi voluntat de tots els partits polítics perquè es posin d’acord perquè hi hagi més recursos. S’han de col·locar més recursos i consensuar la cartera de serveis per decidir com prioritzar-los.
Durant les retallades a la pública grups com IDC Salud -ara Quirónsalud- han augmentat el seu negoci [segons dades de Metges de Catalunya les contractacions del CatSalut al grup privat IDC van augmentar de 71,1 milions el 2010 a 82 milions el 2013]. No sé si podem parlar fins i tot del monopoli d’IDC pel que fa al sector privat.
D’aquest monopoli ja en fa un any i l’únic que ha anat a la Comissió Nacional del Mercat i la Competència (CNMC) per denunciar el possible monopoli en el sector privat que suposava l’oferta de llits privats a la ciutat de Barcelona sóc jo, cap mútua, cap patronal, cap partit polític. Dissortadament la Comissió ha dit que aquí no hi ha cap monopoli. El COMB no es ficarà amb això [si s’ha de treure l’afany de lucre], si s’ha de treure s’ha de treure, això que ho decideixin els gestors, però des del COMB diem: avaluem-ho i fem-ho transparent. S’ha d’avaluar l’eficiència, avaluar resultats i veure si és veritat que les coses fetes d’una manera o d’una altra són satisfactòries per al ciutadà i suposen un estalvi. En el cas de l’Hospital Sagrat Cor, per exemple, en el seu moment els sindicats van pressionar la mateixa Generalitat perquè deixés que IDC Salud es comprometés a gestionar-lo.
Des de fa unes setmanes sabem que no tindrem nous pressupostos aquest 2016. El COMB i els altres col·legis de Catalunya van traslladar-li al conseller abans en una reunió mantinguda amb ell que no es podia posar més pressió al sistema si no hi havia més recursos.
Un país que no té pressupostos és una frivolitat, no podem anar generant expectatives de què baixarem les llistes d’espera pagant el que s’està pagant i això se li ha d’explicar al ciutadà. Als països democràtics avançats al ciutadà no se l’infantilitza, se li diu: vostè vol més? Doncs es decideix posar més impostos o reorganitzar les prioritats. Però, per exemple, pel finançament del tractament de l’Hepatitis C la conselleria va haver d’endeutar-se l’any passat. Estem en una situació molt crítica; amb les llistes d’espera per exemple –que és un instrument per regular fluxos que tenen tots els països del món– el problema no és que un senyor estigui un mes en llista d’espera, és si per aquella patologia té sentit que estigui un temps determinat esperant o no. Hi ha fórmules que haurien de ser com a mínim plantejables.
Per alleugerar les llistes?
Per alleugerar les llistes i per millorar el finançament.
Com per exemple?
Hi ha països que han introduït elements de copagament. Jo només dic que se’n parli, no és que hi estigui a favor o en contra. M’estimo tant el sistema sanitari públic que demano que posem tota la imaginació per generar recursos. Malgrat que el sistema sigui universal considero que aquells que tinguin més recursos econòmics potser haurien de pagar més i s’hauria de preservar les persones amb unes rendes més baixes i els malalts crònics. No ho sé, algú ho ha d’estudiar, però hem de buscar fórmules. Alguns s’estan escarrassant per generar recursos i aquí estem en un debat sobre uns centres que representen el 0,3% del pressupost.
Padrós al seu despatx al COMB. / SANDRA LÁZARO
Vostè és metge de família. L’Atenció Primària una de les àrees més castigades per les retallades. Quin paper hauria de jugar la primària els pròxims anys?
Des que vaig acabar la carrera sempre he sentit que ha de ser la porta d’entrada al sistema sanitari però o s’empodera de veritat i es dóna capacitat i eines d’autonomia i autogestió clínica i econòmica als equips professionals o no serà una realitat. Models d’autogestió suposarien un estalvi directe pel ciutadà i es millorarien els mecanismes d’eficiència.
Precisament sobre el model de gestió, un article publicat al diari El País posava el focus de la polèmica sobre les Entitats de Base Associativa (EBA), autogestionades pels professionals, ja que segons l’article «han acabat per ser un gran negoci per un reduït grup de metges».
El model de les EBAs és el model que tenen els anglesos o els danesos, que és organització feta pels professionals que en el cas del nostre país hi ha estudis que mostren que entre els millors sistemes des del punt de vista assistencial, amb un pressupost fix i traçat prèviament està entre els més valorats de Catalunya pels pacients. A més, els professionals estan més contents i és un estalvi per l’erari públic. Hauríem de definir el que és lucre però acceptant que hi havia dos o tres casos en què hi ha pogut haver lucre i genera unes diferències de lucre entre els professionals, com a president del col·legi no puc defensar-ho perquè jo sempre vaig defensar un model de base i d’essència cooperativista en què els professionals han d’estar ben remunerats, no com se’ls paga en alguns llocs de l’administració. Ara jutjarem les EBAs per algun cas? No, però jo ja he dirigit una carta a ACEBA [l’Associació Catalana d’Entitats de Base Associativa] per demanar-los-hi la implementació d’un codi de bon govern que eviti aquests tipus de situació. Un model d’EBA suposaria gairebé un estalvi de 1.000 milions d’euros a l’erari públic i amb això potser hauríem evitat les retallades en l’Atenció Primària.
Un altre tema és la reivindicació d’un decret català que reguli la prescripció i l’ús de medicaments per part de les infermeres. Comín ha promès un decret català i s’ha compromès a buscar el consens entre col·lectius, des del COMB hi ha hagut converses en aquest sentit des de llavors?
Moltes, i si aquí no hi ha hagut conflicte és perquè tots hi hem posat seny. Hem posat tot el que està al nostre abast per no generar confrontació i generar bon clima. El posicionament del COMB sempre ha estat trobar elements de consens i de respecte, primer al que ha estat l’evolució del mateix col·lectiu d’infermeria a l’hora de poder dur a terme un tipus d’activitats que els hi són pròpies i que ningú els hi discuteix. Per exemple, que les infermeres puguin prescriure o indicar el material de cures que utilitzen, aquí no hi ha discussió i és desconcertant que no s’hagi fet fins i tot a nivell d’estat. Després hi ha els productes subjectes a prescripció mèdica que no es poden fer de forma aïllada, s’ha de fer en el marc dels equips, no pot ser que tinguem dues línies de prescripció independents. El conseller ara ha avançat un text en el qual crec que ens posarem tots d’acord. Estic convençut que arribarà a bon port.
Respecte als estudis de medicina, alguns metges consideren que s’haurien d’actualitzar i que assignatures residuals com l’empatia o la comunicació o fins i tot l’antropologia social haurien de tenir més pes. Què n’opina?
Nosaltres hem convocat el III Congrés de la professió mèdica i una de les ponències parla de quin és el metge que la societat necessitarà el segle XXI. Només mirem l’aspecte acadèmic, als Estats Units per exemple valoren molt l’entrevista i quines són les inquietuds i les activitats que fa aquell estudiant de medicina. Per exemple, es valora molt l’activitat comunitària i aquí només valorem la nota i això és un gran error. Potser estem descartant un perfil de professional i acceptant un perfil de professionals que no és el metge que necessitem, necessitem un metge que reuneixi coneixement i empatia. A les facultats s’ensenya poc d’empatia o de bioètica, per exemple, s’ha de repensar en funció del que la societat reclama. La universitat també és dels sectors que els hi costa més canviar.
Padrós durant l’entrevista. / SANDRA LÁZARO
Després que es publiquessin les converses mantingudes entre Daniel de Alfonso i Fernández Díaz vostè va escriure un post al seu blog en què assegura que voler «destrossar» el nostre sistema sanitari és un insult gravíssim i mostra una manca d’ètica total per part de qui el formula i el practica tanmateix no fa referències als casos de corrupció dels quals parla implícitament De Alfonso, com el cas Bagó o Innova.
El cas Innova no és un cas de corrupció sanitària. El cas Bagó, si és cert que el condemnin. El sistema sanitari no se l’ha carregat ningú sortosament. Durant molts anys aquí hi ha hagut una campanya dient que el sistema sanitari era un sistema ple de corrupció i això s’ha dit des d’instàncies de partits polítics, alguns mitjans, etc.
En qualsevol cas la justícia està investigant alguns casos en què hi ha involucrats exalts càrrecs del sistema públic, com en el cas Innova.
Ja, però quantes sentències hi ha? Jo parlo de fets i el que jutjo és que un senyor que ha de lluitar contra el frau i un senyor que és ministre de l’interior es trobin per conspirar. Per mi, que em trenquin la confiança amb els meus pacients i que es carreguin el sistema sanitari català és que és carregar-se el país. Jo si em volgués carregar un país em carregaria el sistema sanitari, que és el que dóna més sentit de progrés, cohesió a la societat. A mi em rebel·la que hi hagi gent que vulgui donar lliçons de què és el que genera més confiança i ho trobo un despropòsit tot plegat. Si hi ha dos o tres casos de corrupció que es depurin responsabilitats però que hi ha hagut gent que ha avesat tot el seu discurs polític i mediàtic en aquests dos o tres casos també és cert. El que jo vaig expressar en el meu blog és el que pensa la immensa majoria dels professionals sanitaris: que s’ha maltractat el sistema, que els polítics han maltractat el sistema. Ha costat molt construir això, així que si hi ha algú que es vulgui carregar el sistema sanitari em tindrà a mi de front com a president del COMB. Ara, el que és greu no és el que tu em preguntes sinó aquests fets.
És ben cert que el nostre sistema sanitari, com el de molts països desenvolupats, pateix fortes tensions i desequilibris. La medicina de família i l’atenció primària, juntament amb la salut pública, formen part del que col·loquialment es pot anomenar grup dels “parents pobres” del sistema. La cultura sanitària dominant segueix centrada en la superespecialització, l’hospitalocentrisme i l’alta tecnologia.
La medicina de família i l’atenció primària i comunitària han suportat relativament bé el llarg procés de la reforma però necessiten noves orientacions conceptuals, estratègiques i operatives per continuar progressant. Els canvis de tot tipus (sociològics, econòmics, culturals, epidemiològics i de la informació i la comunicació) esdevinguts en l’entorn obliguen a repensar el model d’atenció i a fer-lo en profunditat, sense recórrer a pegats insuficients que, al final, no aconseguirien altra cosa que agreujar els problemes i retardar les solucions.
Els sistemes sanitaris espanyol i català i, en el cas que ens ocupa, el seu primer nivell assistencial, es troben en una veritable cruïlla: si no s’aborden els canvis necessaris existeix un risc creixent de que es perdin, de forma més o menys ràpida, els avenços aconseguits per la reforma i que no es pugui donar una resposta adient a les necessitats i expectatives de la ciutadania. Ha arribat el moment de deixar de mirar cap a un altre costat i d’abordar decididament la imprescindible reorientació.
Cal iniciar el procés de “reforma de la reforma” començant des del nivell polític i legislatiu i seguint pels aspectes pressupostaris, de planificació i gestió, formatius i assistencials. Aquesta nova reforma necessita un impuls polític molt potent, fins i tot superior al dels anys 80. Els canvis a introduir impliquen variacions, a vegades de gairebé 180 graus, de molts àmbits organitzatius i assistencials i, el que és més difícil encara, dels objectius i formes de treball dels professionals. Si els nostres polítics no tenen clar que cal canviar les coses després de l’experiència acumulada en els més de 30 anys transcorreguts des de la primera reforma i que s’han de posar sobre la taula dosis importants de valentia i innovació, el procés no podrà culminar-se amb èxit. Projectes importants com el COMSALUT (Comunitat i Salut), que poden tenir un paper precursor i germinatiu d’aquests canvis, es poden esgotar ràpidament si no es desenvolupen en un marc més general i polític de canvi de l’atenció primària i comunitària i, de forma inevitable, del conjunt del sistema.
Mirant envers el futur
L’atenció primària i comunitària espanyola i catalana conserva encara avui un enorme potencial de canvi i el seu paper pot continuar sent important si és capaç de proporcionar respostes efectives i eficients a les noves necessitats i reptes sanitaris i socials que es plantegen al nostre entorn. L’atenció primària i comunitària hauria de liderar un cop més la innovació que precisa el nostre sistema sanitari. Parlem, és clar, d’una atenció primària i comunitària que assumeixi uns processos assistencials de la malaltia i de promoció i prevenció ajustats a les necessitats reals de la ciutadania, que intenta disminuir la tendència a un consum excessiu de recursos i procediments, perillós fins i tot per a la mateixa salut, i que incentiva la participació i la responsabilitat comunitàries.
També parlem d’uns criteris de finançament diferents dels actuals, que paguen als hospitals prioritzant la seva activitat i que solament dediquen a l’atenció primària i comunitària els recursos necessaris per mantenir les plantilles i la despesa farmacèutica i poca cosa més.
De la mateixa manera que en l’especialitat de Medicina de Família i Comunitària no hem aconseguit encara un desenvolupament equilibrat del seu segon cognom, en el cas de l’atenció primària i comunitària tampoc hem estat capaços de potenciar la seva obertura vers la comunitat. Cal passar d’una atenció tancada en els centres de salut i les seves consultes a una altra que incorpori en totes les seves actuacions i programes una reorientació estratègica que assumeixi la intersectorialitat per l’abordatge dels determinants de salut. És evident que no es tracta d’afegir més càrrega laboral a l’actual sinó de canviar les prioritats i, per exemple, deixar de fer coses que no tenen una utilitat demostrada per millorar la salut personal i col·lectiva o que, fins i tot, poden ser perjudicials, a més de suposar una despesa innecessària.
El futur serà molt millor si es treballa de forma coordinada i aliada amb els recursos i professionals de l’àmbit de la salut pública i, també, amb la resta de dispositius sanitaris i no sanitaris que proporcionen atenció essencialment ambulatòria (de no internament). Em refereixo a salut mental, salut sexual i reproductiva, especialitats com oftalmologia, otorinolaringologia, dermatologia o reumatologia, a altres professionals com farmacèutics, fisioterapeutes i treballadors socials així com als serveis d’urgències i emergències. L’actuació coordinada dels recursos sanitaris del territori s’ha de desenvolupar pensant sempre en la incidència d’altres sectors (habitatge, urbanisme, ensenyament, treball….) en la salut i els seus determinants, fet que implica el treball conjunt amb ells si volem ser més efectius i eficients.
Aquesta perspectiva de treball intersectorial necessita la participació dels actius de salut comunitaris, de la societat civil i de les administracions públiques de l’àmbit local en totes i cadascuna de les fases dels programes i projectes. Cal aconseguir traduir en la pràctica diària l’estratègia de “salut en totes les polítiques”, que rep una atenció creixent per part de diferents governs tant dintre com fora de Catalunya i Espanya i que és defensada decididament per l’Organització Mundial de la Salut (OMS). Per altra banda, aquestes noves aliances de l’atenció primària i comunitària amb el conjunt de recursos territorials propis i relacionats amb la salut ha de permetre incrementar la seva “massa crítica” i capacitat d’influència per aconseguir tornar a equilibrar un sistema sanitari que, com dèiem abans, continua centrat en la superespecialització i l’alta tecnologia.
Aquesta setmana s’ha celebrat a Barcelona la “International Conference of Integrated Care” i, en aquest context, m’ha semblat oportú destacar que la fragmentació de serveis és una desgràcia per als pacients crònics complexos, per a les persones amb necessitats sanitàries i socials combinades, per a les persones fràgils i, en resum, per a la gent gran en general. Per aquest motiu la majoria dels governs estan immersos en iniciatives d’integració de serveis, però els avenços són lents i els resultats decebedors perquè els sistemes estan massa fragmentats: en pressupostos, en drets d’accés, en circuits, en cultures professionals, en institucions, en proveïdors públics i privats, etc. Malgrat això, els anglesos s’han proposat la fusió de serveis per al 2020, i com que reconeixen que, tal com estan les coses, oferir una atenció centrada en les persones serà un procés feixuc, l’estiu de 2013 van posar en marxa un projecte, «People helping people», ambiciós en visió però modest en metodologia i pressupost (3,1 milions de lliures per als exercicis 2015/2016)
Del document que avalua el segon any dels projectes pilot (2015) m’agradaria destacar el procés que han seguit per escoltar els pacients en una iniciativa que anomenen «Jo declaro», que està ajudant a reduir confusió de circuits, disminuir duplicitats i errors i evitar que les persones es perdin pel sistema. Vegem un recull de les declaracions dels pacients:
Disposo d’un sol equip professional que m’atén i tots coneixen la meva història, i algú d’ells és el meu referent.
He participat en l’elaboració del meu propi pla de serveis, i ho he fet amb la intensitat que he cregut convenient.
Els meus familiars s’han implicat en l’elaboració del meu pla de serveis tant com jo he volgut.
Confio en el meu equip perquè el que planegem es compleix.
Quan em trobo malament sé a qui adreçar-me per evitar haver d’anar a urgències.
Si he de ser hospitalitzat/da, el meu equip fa les gestions apropiades perquè els professionals del centre em coneguin i estiguin al corrent del pla acordat.
Sempre tinc oberta la línia telefònica o el email per si tinc dubtes o vull discutir una mica més certes opcions amb els professionals de l’equip.
Sempre estic informat/da de quines són les coses que he de fer o dels llocs que he d’anar.
He parlat amb el meu equip de què farem si les coses es torcen.
Periòdicament rebo una revisió global de les medicines que prenc.
Tinc accés a la meva història clínica i social sempre que ho demano.
Els meus cuidadors familiars reben suport per part dels professionals.
Conec el diner disponible per al meu pla de serveis i tinc l’opció de decidir-ne l’ús que se’n fa.
Si he de comprar directament algun dels serveis del pla acordat, no tinc cap trava burocràtica per disposar dels diners necessaris.
En resum, les declaracions dels pacients vénen a dir, l’atenció que necessito, que sovint és molta, hauria de sonar com una orquestra ben dirigida, en lloc d’una improvisació constant d’artistes descoordinats i, a més a més, no estaria gens malament que la música que toquessin fos la que a mi m’agrada.
Els anglesos, amb les seves proves pilot, ens mostren el camí de l’atenció als pacients crònics complexos: a) persones actives i informades, b) equips professionals coordinats, i c) plans individualitzats adequats a la manera de ser de cada persona.
Victòria Camps és la presidenta de la Fundació Grífols i Lucas, una entitat dedicada a reflexionar sobre diversos temes relacionats amb el camp de la bioètica. Camps, que és catedràtica emèrita de filosofia moral i política, ha reflexionat en diverses publicacions sobre la importància de l’ètica en el camp de la medicina. Amb ella parlem de diversos temes que estan sobre la taula: la maternitat subrogada, la donació d’òrgans, l’eutanàsia o la gestió del sistema sanitari català, entre altres.
L’ètica és una vessant molt important de la medicina, o de tot allò que rodeja el sistema sanitari i la salut de les persones. Es reflexiona prou sobre la part ètica de la medicina?
Podem estar bastant satisfets de com l’ètica ha entrat en la medicina clínica, en la relació metge-pacient o personal sanitari i pacient perquè ha canviat bastant el model de relació. El pacient avui és una persona a qui se li reconeix la seva autonomia per decidir, que ha d’estar informat. El valor de la justícia també s’ha introduït, el de l’equitat, el dret a la protecció de la salut com un dret universal, i això és bastant nou. Aquest ha estat un canvi important que ha creat un marc ètic per a la medicina i per a la recerca mèdica i biomèdica que està prou encarrilat. Comparat amb altres professions, la medicina és la capdavantera en aquest sentit.
Com s’ha fet aquesta transformació?
Hi va haver una sèrie d’alertes en un moment determinat, cap als 70, sobre assajos clínics que s’havien fet amb pacients. Al cap d’uns anys es va veure que els assajos clínics no es podien fer d’aquella manera, s’havia de, si més no, demanar el permís als pacients per entrar en un assaig clínic. A partir d’aquí als Estats Units es va elaborar l’informe Belmont, que va ser establir els principis fundacionals de la bioètica, on a més de la beneficència i la no maleficència, els valors que s’introduïen eren els de l’autonomia del pacient i la justícia. Això va revolucionar bastant el món de la pràctica mèdica i de la bona pràctica. A partir d’aquí es van començar a crear comitès de bioètica nacionals, d’assajos clínics i assistencials. Això ha anat creant una reflexió sobre tot allò que planteja dubtes. L’actitud de dubte davant de casos concrets, el ‘què hem de fer’, és molt important ja que no hi ha respostes automàtiques.
Ni en la medicina.
No, no n’hi ha. Fins i tot científicament. Però és que èticament en la medicina mai n’hi ha, el que és important és plantejar-se el dubte.
Parlem de salut. Es donen diverses definicions d’allò que s’entén per salut, què és?
L’OMS va donar una definició fa uns anys que era excessiva, utòpica: ‘l’estat de total benestar, físic, psíquic i social’. Això va ser molt progressista en aquell moment perquè introduïa la salut mental, que encara no estava massa considerada, i també l’entorn social però considerar que només està sana aquella persona que no té cap problema en cap d’aquests àmbits és considerar que tothom està malalt. I és una mica on estem. La medicalització de tots els problemes és una conseqüència d’aquesta definició de salut.
Aquestes definicions utòpiques porten a les persones a obsessionar-se per estar sans?
Posen un llistó molt alt però es perverteixen. Fa que els diferents sectors, tant el farmacològic com el de salut mental o qualsevol altre, ho aprofitin per construir malalties que potser no són patologies sinó que són altres coses.
La filòsofa durant l’entrevista / ROBERT BONET
Al començament de l’entrevista parlava de la relació metge-pacient. Com la veu? Ha evolucionat els darrers anys, s’ha deteriorat durant aquesta última època de crisi?
Ha evolucionat molt el tracte que es té amb el pacient, que és un tracte de més confiança. S’hauria d’avançar encara més, generar una relació de més confiança i no clientelar. Però ja no és aquest tracte que hi havia abans de superioritat del metge que no té necessitat d’explicar res perquè ell és el que té el coneixement i el qui decideix el que s’ha de fer. Això pràcticament no existeix. Hi ha coses que es poden millorar, a vegades no s’informa del tot bé al pacient, es fa molt rutinari, però és una via que ha constituit una millora en la relació clínica.
També s’ha millorat en el tractament del final de la vida. Ajudar a morir.
A Espanya però, per exemple, no hi ha una llei que reguli l’eutanàsia, de fet està penada pel Codi Penal.
En aquest sentit només ens queda un pas per donar, que és despenalitzar l’ajuda al suïcidi, que és l’eutanàsia pròpiament. Vam fer una jornada aquí a la Fundació Grífols l’any passat i vam convidar a representants dels tres països europeus que tenen despenalitzada l’eutanàsia: Suïssa, Bèlgica i Holanda. L’objectiu era que ens expliquessin com havia evolucionat aquesta pràctica des de la seva despenalització. I el balanç és satisfactori. En el sentit que no promou més morts de les que hi hauria d’haver. La gent no es vol morir. La gent es resisteix tot el que pot a morir-se, però hi ha moments en què hi ha persones que no poden més i demanen ajuda mèdica. Això ens fa por perquè és un debat que ha de portar a la despenalització i fer aquest pas encara té moltes pressions en contra, sobretot de caràcter ideològic i religiós: la convicció de què nosaltres no podem disposar de la nostra vida, sinó que és un Déu el que disposa de la nostra vida. Quan es converteix en un dogma de fe no hi ha manera de discutir-ho racionalment, i aquest és l’entrebanc que tenim.
Volia posar sobre la taula un altre tema tractat per la bioètica, el de la donació d’òrgans. L’estat espanyol és líder mundial en donació d’òrgans, però tot i això les llistes d’espera són llargues. Com s’han de gestionar i fer aquestes donacions?
És un camp amb el qual s’ha avançat molt, i amb èxit, els trasplantaments cada vegada són més habituals. Falten òrgans, conseqüència d’una cosa que ha millorat: no hi ha tants accidents de tràfic. S’ha de fer un control molt estricte, els òrgans no es poden comprar, amb això hem de ser molt clars i fer tot el possible en el terreny dels trasplantaments però tenint clar que ha de ser una donació altruista. Es pot fer més pedagogia? Segurament, però no passar un límit que està molt clar: això no es compra ni es ven.
A vegades és complicat quan parlem de països molt més pobres on la gent s’aventura a vendre una part del seu cos per treure un benefici econòmic. Alguns estudis senyalen que al voltant del 10% de trasplantaments provenen de donacions il·legals.
Aquest tràfic existeix, però és una línia vermella que no podem traspassar. La donació ha de ser voluntària i ha de ser una persona que vol fer un favor a una altra persona i això s’ha de mantenir.
I en el cas de la sang?
A vegades faig la comparació entre la sang i els òvuls. Ens escandalitzem amb la sang i no ens escandalitzem amb els òvuls. Donar sang és una cosa molt poc cruenta, donar òvuls costa una mica més i en canvi no tenim cap mena de prejudici per compensar-ho amb mil euros, una barbaritat avui ja que és un sou que comença a ser digne.
Espanya i sobretot Catalunya i el País Valencià són dels territoris més actius en donacions a tot Europa. Una reflexió que s’ha fet des del Comitè de Bioètica de Catalunya és aquesta: sabem que aquí hi ha un problema però tampoc ens atrevim a afrontar-lo de veritat, i en canvi escandalitza que la donació de sang sigui remunerada.
En el cas de la sang, i això ho dic perquè estic a Grífols, una cosa és la donació de sang i l’altra la de plasma. La donació de plasma es fa a través d’una tècnica, que és el que fa Grífols, que permet a partir d’aquest plasma fer molts tractaments. Per obtenir plasma Grífols ha d’anar als Estats Units perquè allà té una compensació econòmica aquesta donació i aquí no es permet aquesta compensació. L’hipocresia és que aquí industrialitzem aquest plasma que ve dels Estats Units.
El debat estaria entre si la donació es fa per ser utilitzada en algun hospital o per industrialitzar-la i extreure’n un rendiment econòmic?
Clar, si del plasma en pots derivar alguns medicaments, com en el cas del medicament per tractar l’hemofília allò entra a l’indústria farmacèutica. La pregunta és si amb l’origen d’aquesta matèria, el plasma o la sang o els òvuls que beneficien a molta gent, hem de ser tan estrictes com amb la donació d’òrgans. Hi ha una degradació. Quan parlem de la protecció dels animals no parlem igual de la protecció d’un toro que de la protecció d’un mosquit. No tots els animals mereixen el mateix tipus de protecció. Penso que amb aquestes coses també hauríem de ser capaços d’establir aquestes diferències i diferenciar quan la pressió econòmica és tan potent que fa que passem per alt una cosa que en altres casos no passem per alt.
Victòria Camps a la seu de la Fundació Grífols / ROBERT BONET
Ha comentat que la donació d’òvuls és molt activa a Catalunya. A què es deu?
La reproducció assistida s’ha promogut molt a Catalunya. És evident que si no es remunera no hi ha donants d’òvuls, com no hi ha donants de plasma si no es remunera. Es pot remunerar de moltes maneres, es pot remunerar en espècies. Als EUA es remunera amb vacances pels donants, hi ha convenis amb empreses que ho permeten. El benefici que podem obtenir per molts pacients o persones que no poden tenir fills compensa també aquesta cosa que no ens agrada: compensar de forma material el que hauria de ser altruista. Les persones no són altruistes, fins i tot les que fan donacions voluntàries ho fan també per una gratificació personal.
Parlant de formes de reproducció. Un tema que també està sobre la taula és el de la subrogació femenina. Anem cap a un nou model de gestació?
Ja hi som. Hi ha moltes maneres de tenir fills. Amb això com amb tot, diem: on és el límit? Un dels límits avui és aquest, el de subrogació. Ho hem de permetre o no? A mi personalment no m’acaba d’agradar, penso que és una utilització del cos de la dona. És veritat que són dones que voluntàriament ho accepten, que tenen una compensació també econòmica i forta i que més enllà de problemes que pot arribar a plantejar la pràctica -de persones que finalment es voldrien quedar la criatura-, es fan contractes on es permeten moltes condicions. Podríem dir que formalment està ben fet però ens hem de plantejar si realment hem de promoure aquesta idea que la dona pot prestar el seu cos per tenir un fill que no serà el seu sinó el d’un altre. Això realment és solidaritat? Quin nom li donem a això? O és utilització del cos de la dona? Jo dubto. I com que dubto penso que de moment el tema de legalitzar-lo no ens l’hem de plantejar encara.
Tot i això veiem que algunes famílies opten per aquesta opció i que després poden tenir problemes legals a l’hora d’inscriure el fill.
Aquesta és l’excusa que s’utilitza moltes vegades per legalitzar alguna cosa. És una excusa suficient per legalitzar una pràctica dir que s’ha instaurat i que s’estendrà més? Jo crec que no. Hi ha moltes lleis que són vigents i són injustes i per tant és un debat que s’ha de fer o ha de durar.
No deixa de ser mercantilització, sobretot en els casos en què tot és donat. En el cas de parelles homosexuals, per exemple tot ha de ser donat, els òvuls també. Quin sentit té voler que sigui un fill biològic? Aquesta mena de sacralització d’allò biològic, per què? Quin fonament té? És com encarregar-lo, jo decideixo quan i com.
Abans ha parlat dels assajos clínics. Creu que es duen a terme de forma adequada? S’informa sempre als pacients que hi participen sobre els resultats dels estudis?
S’està començant a plantejar quina mena de compensació haurien de tenir alguns pacients d’alguns assajos. Fins ara hi participen pacients que moltes vegades pateixen una malaltia que no té cura o que el tractament habitual no és suficient però que la seva participació en un assaig és una participació altruista, perquè saben que potser ells no es podran beneficiar del medicament. Per tant, crec que és un deure vers les persones que hi participen: que sàpiguen on els fiquen, vull pensar que això està cobert. Però després informar del que ha passat amb allò.
Parlem del sistema sanitari català, com hem d’abordar la interacció público-privada?
El primer que hem d’evitar és parlar de privatització sempre que no tot ho faci el sector públic. Hi ha moltes maneres de fer entrar el sector privat en allò que el sector públic ha de garantir que sigui cobertura universal. El problema fonamental és que es garanteixi l’equitat a la cobertura; l’accés de tothom a allò que tothom ha de tenir, però que es faci d’una manera o d’una altra si es garanteix aquesta cobertura, no hauria de ser un problema ètic. El problema ètic és quan es deixa de garantir l’accés universal.
Però pot plantejar problemes ètics si les entitats que ho fan tenen com a objectiu fer negoci, sobretot si parlem de salut?
Això és falta de control. El sector públic no només té l’obligació de garantir la protecció de la salut a tothom, sinó que ha de controlar que aquesta protecció es faci bé i que no es produeixin aquestes disfuncions, corrupcions o fraus. El problema està en el no controlar els concerts, les concessions, els consorcis, tot allò que és participació públic-privat.
Parlava d’equitat, vostè creu que el sistema avui, malgrat tot, és equitatiu?
Jo crec que tenim un bon sistema sanitari públic, homologable amb els millors sistemes europeus que són els millors del món. Però això s’ha de sostenir i s’ha de sostenir bé i aquest és el problema que tenim avui, que perilla aquest sistema. Diem que no és sostenible i que no pot ser públic, etc. i d’aquí es pot derivar a una pràctica que deixi de donar aquesta garantia fonamental que és l’accés a la protecció de la salut universal.
Per tant, està en perill aquest sistema?
El perill hi és, sobretot quan falten recursos. Tenint en compte que en salut faltaran recursos sempre, perquè la sanitat no té sostre.
Victòria Camps durant l’entrevista / ROBERT BONET
Volia preguntar-li també sobre la transparència d’aquest sistema. A vegades és molt complicat entendre com funciona.
Mai podem estar satisfets amb la transparència, tampoc hi ha manera automàtica de convertir el funcionament d’una administració en un funcionament transparent. Hi ha coses que s’han de dir, coses que s’han de dir menys i hi ha informacions que es poden donar de moltes maneres… i tot això fa que moltes vegades la transparència grinyoli. Sembla que som molt transparents perquè hem fet un web meravellós i després resulta que hi ha corrupció, això no sortirà en el web. Per tant, la transparència ha de ser un valor que les persones assumeixin com a propi, que el portin a dins, que l’interioritzin i que vegin la manera d’aplicar-ho en cada cas.
Per acabar, quins debats ètics queden per afrontar en el camp de la salut?
Ens ho hem plantejat a la Fundació, perquè la bioètica està bastant encarrilada però hi ha una sèrie de temes que són temes permanents, però arriba un moment en el qual diem, “què més ens podem plantejar?”. Jo crec que, precisament perquè hi ha hagut la crisi econòmica, el tema de l’equitat, de la justícia distributiva o el tema dels determinants socials de la salut, són qüestions que encara no han entrat prou en el camp de la bioètica i que hi haurien d’entrar-hi més. O el tema de les dependències, de l’envelliment. Com tractar aquestes qüestions de la manera més equitativa possible.
Un any més ha tornat a les pantalles el cicle de cinema ‘Salut, Drets, Acció’, que organitza la projecció de documentals sobre salut i sanitat per reflexionar sobre l’accés al sistema sanitari i defensar el dret a la salut prenent com a premissa que la pitjor epidèmia en salut al món és la desigualtat. Aquest dijous s’ha projectat als Cinemes Girona el primer documental de la mostra: ‘The Waiting Room’, un film que endinsa a l’espectador a la sala d’espera del servei d’urgències d’un hospital públic a Oakland, als Estats Units, per posar l’accent en les deficiències d’un sistema sanitari paradigmàtic, desigual i excloent.
«Persones que emmalalteixen o arriben a morir, pacients molt empobrits, infants que fugen de guerres, avis que no poden pagar-se el tractament…tot això és salut i per això construim espais com aquest», ha apuntat aquest dijous Raquel Bonell, de Salut, Drets, Acció davant una sala gairebé plena. «No és símptoma de bona salut estar adaptant-se a una societat malalta -ha dit Bonell parafrasejant Jiddu Krishnamurti- per això seguirem lluitant contra la pitjor epidèmia».
I precisament una d’aquestes societats és la que intenta mostrar ‘The Waiting Room’, on problemes com les dificultats d’alguns ciutadans per pagar les factures, com la història d’un senyor gran immigrat venedor de catifes que ha passat 30 anys treballant i que ara amb prou feines pot mantenir la filla i el nét ha de fer front als costos mèdics. O la d’un jove que necessita ser operat d’urgència perquè li extreguin un tumor al testicle i que no sap com podrà fer front a la factura. A més el documental posa èmfasi, a través de la narració visual, a la interminable espera d’alguns pacients a la sala d’urgències que poden arribar a esperar més d’un dia i també a la manca de llits disponibles, fet que provoca que pacients que necessiten ser ingressats hagin d’esperar.
Precisament partint d’aquesta reflexió s’ha donat pas al debat ‘El sistema sanitari dels Estats Units, un mirall del que ens arriba?’, moderat per la periodista Caralp Mariné i amb la participació de Pep Garcia Porta, infermer d’urgències de l’Hospital Can Ruti, Vicenç Navarro, catedràtic de polítiques públiques i professor a la John Hopkins University, i Alba Llop, del Grup de Recerca en Desigualtat en Salut (GREDS).
«Als Estats Units, el 45% dels pacients que està morint està preocupat per com pagarà les factures. Les companyies d’assegurances són un gran grup de poder», ha explicat Vicenç Navarro. Segons ell, el sistema americà és «molt ineficient i extremadament car ja que tot i que gasten molt per habitant la majoria de la població no té una cobertura mèdica, és molt limitada». Fent un paral·lelisme amb el sistema català, Alba Llop coincideix amb Navarro en què estem lluny del sistema americà però tendim cap a un model similar.
Segons Llop, el sistema català es caracteritza per un enfocament biomèdic i hospitalocèntric en el que hi ha una gran col·laboració entre públic i privat i que tot i que se’n parla com un model d’excel·lència i eficiència «cada vegada s’està donant més pes al sector privat». «En els últims anys s’ha reduit en més d’un 20% el pressupost d’Atenció Primària quan és la porta d’entrada al sistema», ha recordat aquesta investigadora. Un altre aspecte destacat per ella és «la falta de control i de rendiment de comptes a més de les portes giratòries».
Caralp Mariné, Alba Llop i Pep Garcia durant el debat / Salut, Drets, Acció
Per la seva banda, Pep Garcia, que coneix la realitat de les urgències catalanes de primera mà, ha assegurat que «la situació que es mostra en el documental no és gaire diferent de la nostra». «Aquí hi ha llits disponibles i espais però per una qüestió econòmica no s’obren i els llits tancats provoquen que el pacient no pugui ingressar», ha lamentat. Un altre exemple que ha exposat aquest treballador és el ràtio pacient-professional: «Ara es treballa amb volum de càrregues i cada infermer portem 8, 10 i fins a 14 pacients quan el ràtio recomanable és 1 per cada 4».
Després de les intervencions dels ponents diversos assistents han volgut afegir algunes reflexions. «Poc a poc estem important el model nord-americà: les cadires, el model de triatge…poc a poc és una realitat i és una situació que necessita molta lluita perquè no pot aguantar-se per part dels malalts», ha apuntat un extreballador de l’Hospital Vall d’Hebron. Una altra dona d’entre el públic ha manifestat la seva preocupació per com el Tractat de Lliure Comerç entre els Estats Units i la Unió Europea (TTIP per les seves sigles en anglès) pot afectar a la sanitat.
«El que està passant no és casualitat, hi ha una voluntat política de carregar-se el Sistema Nacional de Salut. Avui hi ha un atac a la sanitat molt clar amb l’objectiu de trencar-la i recolzar a la privada», ha dit Navarro, que ha assegurat que cal preocupar-se pel TTIP. Per tancar el debat, Pep Garcia ha volgut recordar que «la sanitat té un cost però també és un dret fonamental».
– I al final de tot qui mana és el director del Catsalut i a vegades algun gerent però tots els comandaments intermedis el que fan és mantenir vives aquestes estructures versallesques; com diria Astèrix «estan locosestosromanos«- afirmava en Carles Manté a les diligències prèvies del cas Innova de Reus. No cal recordar que quan diem que una persona mana és perquè veiem que pren decisions totalment arbitràries. No ho diem del directiu que actua de forma assenyada i previsible. Malauradament en Carles Manté, exdirector del Catsalut, deia la veritat. No per casualitat aquest càrrec recau habitualment en un destacat representant del Consorci Social i Sanitari de Catalunya o de la Unió Catalana d’Hospitals, atenent al partit polític que governa la Generalitat.
El sistema sanitari està més pensat per complaure al gerent del Catsalut, únic distribuïdor dels recursos, que per satisfer les demandes i necessitats dels pacients. Les enquestes de satisfacció dels usuaris d’atenció primària ho il·lustren. En totes les publicades des de 2003 els pacients es queixen de la mala resposta telefònica dels CAPs. La persistència d’aquest motiu d’insatisfacció tan fàcil de corregir, mostra que no s’ha fet res per complaure als usuaris. Aparentment a casa nostra som transparents: avaluem i rendim comptes. Tenim un Diagnòstic de Salut, un Pla de Salut, un Pla de Serveis i una Central de Resultats. Però no podem assegurar que les polítiques i les decisions del Catsalut s’ajustin a les conclusions d’aquests documents. El projecte VISC + és un altra mostra d’actuació arbitrària del Departament de Salut. L’anterior govern va lliurar a tercers les dades sanitàries dels pacients de la sanitat pública, malgrat haver adquirit el compromís de no fer-ho amb l’oposició parlamentària que argumentava una manca de garanties de seguretat i privadesa de la informació.
La transparència i la rendició de comptes no són aspectes prioritaris del nostre sistema. Més aviat al contrari. El discurs oficial afirma que els mecanismes de control necessaris per assegurar la transparència de la despesa pública perjudiquen seriosament l’eficiència dels centres sanitaris. Des dels anys vuitanta els gestors públics i els del sector concertat demanen que s’adoptin els valors empresarials del sector privat, que es redueixi el control governamental i que s’augmenti la llibertat dels gerents dels centres per gestionar els recursos econòmics i de personal. Aquesta política, mantinguda des dels anys vuitanta, ha aconseguit erosionar el pressupost de l’Institut Català de la Salut a favor del dels centres concertats. Aquests consumeixen actualment les dues terceres parts del pressupost sanitari global.
El model sanitari català permet prendre decisions sense considerar les necessitats dels pacients ni l’opinió dels professionals. Els proveïdors públics i privats disposen d’un finançament assegurat i d’uns pacients captius, acostumats a no escollir ni especialista ni centre hospitalari. Els gerents dels centres concertats gaudeixen també dels beneficis de l’entorn privat: absència d’intervenció prèvia i flexibilitat en la gestió econòmica i de personal. Amb els anys, les singularitats d’aquest sistema han produït seriosos efectes adversos. Destaca l’obsessió de professionals i empreses per complir els objectius del Catsalut, no sempre alineats amb les necessitats dels ciutadans, ja que la seva observança assegura el finançament dels centres i la productivitat variable de la nòmina. En les empreses públiques cada dia preval més la figura del gerent propietari. Un directiu que a diferència dels del sector privat, es perpetua en el càrrec perquè estableix una xarxa de relacions clientelars amb els del seu entorn. El sistema compta també amb uns elevats costos de transacció per la manca d’incentius a l’eficiència i l’excessiva fragmentació dels serveis sanitaris. Justament aquesta proliferació d’empreses públiques impossibilita que es puguin fer veritables reformes estructurals. Cada empresa, que disposa d’una gran infraestructura burocràtica i molts lligams polítics, es blinda davant la possibilitat que el Catsalut decideixi fer-la desaparèixer, reduir-la o fusionar-la. La crisi no n’ha tancat cap. S’han triplicat les estructures de gestió dels serveis públics de salut en el territori. A cada província hi trobem els directors del Departament, del Catsalut i de l’ICS, cadascú amb el seu suport burocràtic-administratiu. Aquesta encara és una reminiscència de quan als anys vuitanta vam adoptar el discurs de la separació de funcions que va introduir Margaret Thatcher. Finalment l’opacitat i la nul·la participació ciutadana i professional han facilitat la corrupció. Tenim casos de porta giratòria i de malversació de fons públics vinculats al Catsalut i a les empreses del Siscat.
Actualment els resultats del sistema sanitari depenen en gran mesura de la qualitat moral dels directius i dels professionals. L’estructura no garanteix una gestió transparent i eficient en benefici del ciutadà. L’actual crisi econòmica ha mostrat que el propi model és la font d’ineficiència. Les mesures pal·liatives adoptades com ara la reducció salarial i les retallades en les prestacions no han aportat eficiència. La solució tampoc està en l’actual debat sobre la titularitat pública o privada dels serveis, malgrat saber que les entitats sanitàries amb ànim de lucre incrementen els riscos sobre la salut. Avui la prioritat és abandonar les polítiques Thatcherianes que arrosseguem des dels vuitanta i adoptar les modernes polítiques del «PublicValue«. Només així garantirem l’atenció sanitària universal. Aquest nou enfocament suposa que els directius i els professionals hem de fer-nos aquestes tres peguntes: perquè serveix la nostra organització? A qui hem de rendir comtes? I com sabrem si ho hem fet bé? Hem de començar a gestionar d’acord amb les necessitats i demandes dels ciutadans. Ja hem fet les avaluacions, tenim els documents, ara els hem de llegir i aplicar a les polítiques. També cal reformar les institucions per garantir que treballarem en aquesta línia. El veritable repte està en transformar les institucions actuals que DaronAcemoglu i James A Robinson qualificarien d’extractives per convertir-les en unes institucions inclusives, tant el Catsalut com cada una de les empreses proveïdores. Aquesta és l’única reforma que suposarà un veritable canvi de rumb de la sanitat catalana. La fórmula és molt senzilla. El pacient i no el gerent del Catsalut ha de ser el centre del sistema.
Hem d’aconseguir que l’estructura garanteixi aquest objectiu amb independència de la qualitat moral i ètica de les persones que gestionen els serveis. Els directius i polítics que acaben d’arribar han de ser valents i atrevir-se a implantar uns mecanismes que garanteixi la transparència i la veritable rendició de comptes. Corrupció, demagògia i manca d’eficiència no es combaten amb plantejaments ètics sinó amb institucions, procediments i regles de control. Els càrrecs, especialment els de gestió han de ser meritocràtics. Cal professionalitzar i despolititzar les direccions dels centres. Els professionals no han de seguir sent uns obrers forçats a complir uns objectius. Són justament les persones que millor coneixen el funcionament del sistema i la forma de fer-lo més eficient. Totes les empreses catalanes haurien de comptar amb una comissió de metges i infermeres sènior, escollits pels seus companys, que s’impliquin activament en les decisions importants de gestió i govern. La participació ha de ser directa, no a través de col·legis i societats. Finalment hem d’afavorir que el pacient també assoleixi un rol més actiu i participi tant en la gestió dels serveis com escollint lliurement el metge i el centre on vol ser atès.
