Just Deploy It!

Etiqueta: sistema sanitari

  • Violències en mirall, dues veus de dones professionals

    Últim dia de consulta. Acaba de sortir l’últim pacient, hem plorat. Jo encara ploro. Ha estat un mes de comiats, alguns tendres, d’altres emotius i humits, d’altres indiferents i desenganxats, i molts que m’han desitjat sort en la nova etapa de la meva vida. Trobaré molt a faltar aquesta professió que m’ha donat tant, que m’ha fet créixer com a persona i com a professional. Tanta riquesa rebuda! Tantes històries de vides entregades i compartides amb confiança! El món de la vida en colors entrant per la porta i la finestra de la meva consulta durant 38 anys…

    Punt i a part als contractes mensuals i a la seva programació saltejada. Amb la incertesa al costat de la il·lusió dono la benvinguda a una interinitat. Amb aquesta bona notícia ha acabat l’entrevista que ha durat prop d’una hora. S’han fet preguntes des d’un costat i altre de la taula, i he completat gairebé tots els guions de la meva llista de dubtes. Reconec que també portava alguna resposta preparada, que finalment no he hagut de fer servir perquè, aquesta vegada, no ha aparegut la pregunta: «Et planteges la maternitat en el pròxim any? Era una pregunta previsible després d’haver-me-la trobat en dues entrevistes de treball prèvies. Encara puc recordar la sensació que va recórrer el meu cos quan en els primers minuts de la trobada va aparèixer sobre la taula. Em va desconcertar i també vaig sentir por en imaginar-me que una resposta afirmativa podria condicionar un desenllaç diferent.

    Passa davant meu com un conte quan vaig començar de metgessa resident a l’hospital. Vaig aprendre molt, i aquell aprenentatge m’ha ajudat tota la meva vida professional. També el pas per l’hospital em va ensenyar, amb sorpresa, que ser dona en aquesta professió no seria fàcil. Encara recordo els comentaris dels companys quan al quiròfan una cirurgiana embarassada es va marejar «les dones sou dèbils i no hauríeu de ser cirurgianes», o aquell «a veure què pensa la nostra doctora» dit amb una sorna que em deixava sense veu. O quan van demanar «un metge» i hi vaig anar jo i un cirurgià em va preguntar si no hi havia «ningú millor».

    Però el que em va desconcertar més va ser percebre com els rols de gènere restaven tatuats a ferro en els significats dels pacients: «Doctor, quan em donarà l’alta?, preguntava un pacient a l’infermer que venia a fer-li una extracció de sang que jo, que era la seva metgessa de referència, havia demanat; «nena porta’m l’orinal» em deien quan passava per les habitacions a visitar els pacients… Un clàssic, als nois els feien metges, a les noies ens feien infermeres o auxiliars, i érem dones totes «nenes».

    Quan vaig compartir amb una companya la meva reflexió sobre la pregunta de la maternitat en les entrevistes m’explicava la situació, que va descriure com a tensa i desagradable, de la notícia de dos nous embarassos en el seu equip: un era d’una resident i l’altre d’una metgessa amb una interinitat des de feia tres anys. M’explicava com es van escoltar alguns «enhorabona» que va intuir com a forçats i els dies següents els comentaris sobre les conseqüències en l’equip per la previsible absència d’aquestes dues companyes durant uns mesos. I com la companya embarassada li havia confessat el seu sentiment d’ambivalència davant el que era una bona notícia per a ella i la impotència en percebre que era una gerra d’aigua freda per a l’equip. I encara la interpel·lava més perquè la majoria són professionals dones i mares. Es preguntava: on queda la feminització de la professió i l’empatia – calidesa en el tracte?

    M’has fet recordar que en arribar a l’atenció primària vaig sentir que era diferent, les relacions entre companys eren més igualitàries i la majoria érem dones, tot i que de vegades també elles m’han dit que dedicava massa hores a la feina i si no tenia vida familiar, o qui cuidava la meva filla. Però els «nena», «reina-princesa» continuaven sent formes freqüents d’anomenar-me (amb afecte) els pacients. Al començament em molestava però ho vaig deixar córrer fins que canviaven a un nivell superior com dir-me «nina». Aquest mot em fa pensar en el munt d’exemples que he viscut, i m’han explicat, de pacients que venen repetidament a què els mirem els genitals, ens pregunten si estem casades quan els estem explorant o directament ens agredeixen sexualment. Aquest relat d’una companya és prou eloqüent de l’aparell masclista en què treballem: «Fa temps vaig visitar un senyor d’uns 80 anys que em va posar la mà per l’escot de la bata quan l’acomiadava a la porta de la consulta. Em vaig sentir molt malament i encara que vaig comunicar el fet a la direcció, no van considerar oportú canviar el pacient de metge. Va seguir venint a la meva consulta com si res hagués passat, però quan el veia en la llista avisava l’infermer i el visitàvem junts. El senyor va morir. Però jo encara recordo el fred de les rajoles de la paret contra la meva esquena».

    Just fa un any vaig tenir una experiència amb un pacient que va començar a cridar-me quan, després de valorar el motiu de consulta i explorar-lo, li vaig explicar que no sol·licitaria les proves complementàries que ell volia perquè no les considerava adequades en la seva situació. Va apropar el seu cos a la taula i em va preguntar: «Quants anys tens?, no tens família per cuidar i per això t’han posat aquí?, creus que la bata blanca et dóna dret a fer el què vulguis?». No em va donar temps a continuar la conversa, ja que se’n va anar de la consulta. Va seguir un tancar de la porta brusc i va continuar parlant alt a la sala d’espera: «Metges, com els d’abans, és el que nosaltres necessitem!». Vaig decidir respirar profundament, vaig mirar uns segons a través de la finestra i vaig continuar rebent la resta de pacients. Passats uns dies jo també vaig compartir aquesta situació amb les persones de l’equip directiu i la seva resposta va ser que aquests fets formen part de la nostra feina, que la majoria són deguts a problemes de comunicació i que el nostre paper és educar la població respecte que no es pot tenir tot el que es demana. Vaig trobar a faltar temps d’escolta sobre allò que vaig sentir en aquella consulta, per què havia fet el pas per compartir-la i, en el fons, el reconeixement de la violència que vaig patir.

    Vaig estar una època de directora i també durant aquest temps vaig sentir i patir denominacions de «xata» per part d’altres directius. O que es menystenien les meves opinions i demandes, o m’ignoraven i tractaven amb condescendència o, com diu el relat anterior, ignoraven i relativitzaven les queixes de dones sobre violència patida en l’exercici de la seva professió i per la seva condició de dones. Moltes vegades en la meva vida professional, des que vaig iniciar la residència fins avui que em jubilo, he sentit que com a dona sempre hem d’estar justificant-nos i fent-nos veure i valer en l’àmbit professional. Que nosaltres hem de demostrar que som metgesses i que a més som bones professionals, mentre que als nostres companys homes se’ls suposa que són bons i no se’ls qüestiona d’entrada.

    Sí, a vegades sento que he de justificar que hi sóc i puc fer-ho. En una consulta de fa uns dies, de manera semblant a d’altres prèvies, un pacient va acabar la consulta dient-me: «Però tu ets molt jove, no?, quants anys tens?». I continua: «A mi em portava sempre el Dr. López, no sé si el coneixes, però fins que es va jubilar va ser un gran home que va fer molt de bé». No he conegut el Dr. López ni dubto que fos un gran professional. I és que el problema no és el que es diu, sinó el context. Com diu Lucía Lijtmaer en el seu llibre «Yo también soy una chica lista», la manera en què normalitzem la violència i la desigualtat queda tan patent que la fa ineludible.

    Aquest relat s’ha construït a partir d’experiències viscudes per un grup de dones metgesses (Noé Amorós, Anna Cartanyà, Roser Marquet, Teresa Mateu, Assum Reyes, Laia Riera, Gemma Torrell i Nani Vall-llosera) que junt amb tantes d’altres ens han portat a aquestes reflexions. A totes els agraïm els seus testimonis. Només són algunes de les agressions més evidents. Però cada dia vivim un munt de situacions en què patim el marc masclista i patriarcal en què treballem i en el qual percebem que un home professional seria tractat d’una manera diferent per les direccions, els companys i aihhhh, també pels pacients.

  • On són les dones en el món científic sanitari?

    Tradicionalment, el món científic i de la salut ha estat un món on no només s’hi han imposat els models i valors heteropatriarcals sinó que, professionalment, ha estat copat pels homes en gairebé tots els seus àmbits. Durant segles, les dones hi hem tingut l’accés pràcticament vetat. Tot i que tenim exemples magnífics de dones que al llarg de la història han aconseguit dedicar-se a l’art i la ciència de la medicina, superant grans dificultats i prejudicis, continuen essent minoritàries en comparació als homes i massa sovint han acabat essent invisibilitzades.

    En les darreres dècades s’ha produït una gran feminització en els diferents camps relacionats amb la salut, fins i tot en aquells clàssicament reservats als homes. La recerca biomèdica i l’exercici professional de la medicina són dos exemples evidents d’aquest fenomen. La primera dona en tot l’estat que es va llicenciar en medicina, Dolors Aleu, no ho va aconseguir fins a finals del segle XIX. Des d’aleshores ha plogut molt: actualment gairebé el 50% de les professionals que exerceixen la medicina i al voltant del 70% de les estudiants d’aquesta carrera són dones.

    Però, significa això que el problema de les desigualtats i el biaix de gènere estan superats? Que ja no tenim dificultats per accedir a aquestes professions? Que això està acabant amb el paradigma heteropatriarcal i androcèntric que ha predominat en l’àmbit biomèdic durant segles?

    La feminització d’aquestes professions ha facilitat que cada vegada hi hagi més dones en els òrgans i entitats representatius de la professió, com els col·legis professionals i les societats científiques, i en les organitzacions sanitàries i els càrrecs de gestió. Tanmateix, aquesta presència sovint no és paritària ni representativa del col·lectiu sanitari de dones. Encara hi ha molts espais de representativitat i, sobretot, de poder, que continuen estant tàcitament vetats a les dones. En el món científic, també ens topem amb un sostre de vidre. Continuem essent minoria en els càrrecs de responsabilitat o de lideratge de les universitats, dels instituts de recerca, de les societats científiques, dels col·legis professionals, etc. A tall d’exemple, dels 52 col·legis de metges provincials existents a l’estat espanyol, només 6 estan presidits per dones. L’òrgan que els aglutina, el Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos, compta amb 6 homes en el seu consell permanent i amb 7 homes i 2 dones entre els seus representants nacionals. A Catalunya, entre els degans de les 6 principals facultats de Medicina no hi ha ni una sola dona.

    Aquesta manca d’oportunitats també té lloc en l’àmbit de la recerca. Per exemple, a Catalunya, dels 14 principals centres de recerca directament relacionats amb les ciències de la salut no n’hi ha cap que estigui dirigit per una dona. Se sap que en els processos de selecció existeixen importants biaixos subconscients que afecten negativament a les dones: la seva independència és qüestionada més sovint, se’ls exigeixen més mèrits per a ser seleccionades, les seves cartes de recomanació no són tan positives com les dels homes, etc. Un altre aspecte molt rellevant és la maternitat. Les dones que són mares o que es troben en edat reproductiva (i suposadament tindrien possibilitats de quedar embarassades) tenen menys opcions d’accedir a llocs de lideratge, perquè es considera que aquesta pot interferir en el seu rendiment o en la seva dedicació. De fet, aquesta diferència d’oportunitats i la presència de barreres s’inicia ja en el món acadèmic. Segons un estudi aportat per l’ONU, la probabilitat que una dona acabi una llicenciatura, un màster o un doctorat en alguna matèria relacionada amb la ciència és del 18%, 8% i 2%, respectivament. En canvi, en els homes aquests percentatges són del 37%, 18% i 6%, és a dir, més del doble.

    Així doncs, malgrat la massiva incorporació de les dones, continua existint una manca de referents femenins en aquests camps. I sense referents és difícil que nenes i joves se sentin identificades amb aquests rols i professions i de nou es limita el seu accés als estudis científics.

    També existeixen evidències que mostren que la visibilització i la participació de les dones en els seminaris i els congressos científics és menor a la dels homes. No només acostumen a ser minoria com a ponents a les conferències i xerrades o en panels d’experts sinó que, encara que només hi siguin com a assistents, hi participen menys. Per exemple, les dones fan, proporcionalment, menys preguntes que els homes (gairebé la meitat, segons alguns estudis) i el nombre de preguntes que realitzen disminueix quan la primera persona a preguntar ha estat un home. Evidències similars posen de manifest que la participació de les dones en altres esferes del món acadèmic, com per exemple la universitat, també és més baixa, tant en el cas de les estudiants com de les professores universitàries. Tampoc no és freqüent trobar dones opinant o informant sobre temes de salut als mitjans de comunicació. Tal com denuncien iniciatives com #Onsónlesdones, estem subrepresentades als mitjans catalans i la nostra opinió es silencia sistemàticament. Les xifres que recullen en els seus informes parlen per si soles.

    L’àmbit científic, tampoc no es troba exempt de les agressions i les violències masclistes. Recentment, la revista ‘Science’ denunciava en el seu editorial les situacions d’assetjament sexual que molt sovint pateixen les dones que es dediquen a la recerca. A l’article s’exposava el testimoni de diverses investigadores que havien estat víctimes d’assetjament al llarg de les seves carreres. També s’esmentaven alguns estudis que indiquen que més de la meitat de les dones del món acadèmic i científic ha sofert algun tipus d’assetjament i que gairebé un terç se senten insegures per aquest motiu, fins al punt de deixar de participar en classes, en reunions científiques o renunciar a ofertes de feina.

    Les dones que ens dediquem a l’àmbit de la salut patim directament el masclisme, la violència i les desigualtats que es desprenen d’un sistema sanitari i científic que continua essent eminentment patriarcal. Això exerceix una doble violència, perquè afecta les professionals que treballem en aquest camp però també a la salut de la població en general, ja que perpetua els valors i models heteropatriarcals amb què abordem i tractem la salut dels, i sobretot, les pacients. Per revertir la violència i les grans iniquitats en salut que patim les dones i els excessos que exerceix el sistema sanitari sobre la nostra salut és necessari posar-hi una mirada en clau de gènere, una mirada feminista, en definitiva, una mirada més justa de la realitat. El sentit comú, i també les evidències, indiquen que el camí per aconseguir-ho passa necessàriament perquè les dones accedim en igualtat de condicions que els homes a totes les esferes laborals i de lideratge en el món científic i caminem cap a un apoderament real en aquest àmbit. Aquest és el primer pas cap a un sistema sanitari i un abordatge de la salut més equitatius, solidaris, humanitzats i veritablement feminitzats.

  • Violència obstètrica envers les dones

    Tal com han exposat i documentat les meves companyes en aquesta sèrie d’articles sobre Violències dels sistemes sanitaris envers les dones, els nostres cossos així com processos fisiològics són sovint abordats pel sistema sanitari i mèdic des de la patologia, la desconfiança i la medicalització.

    L’embaràs i el part no en són una excepció. Les dones anem denunciant a títol individual i també des d’associacions d’usuàries com Dona Llum les experiències de violència obstètrica que vivim en processos vitalment i emocionalment tan significatius com són l’embaràs i el part.

    L’Organització Mundial de la Salut l’any 2014 va emetre una Declaració per a la Prevenció i erradicació de la falta de respecte i el maltracte durant l’atenció al part als centres de salut, denunciant que a tot el món moltes dones reben un tracte irrespectuós i ofensiu, que no només vulnera el nostre dret a una atenció digna, sinó que també amenaça el nostre dret a la vida, la salut, la integritat física i la no discriminació.

    Aquesta organització es fa ressò del nombre cada cop més elevat d’investigacions que, en consonància amb les denúncies de les dones, mostren un panorama alarmant, especialment perquè l’embaràs i el part són moments on som particularment vulnerables. A títol d’exemple es refereix a un «evident maltracte físic, profunda humiliació i maltracte verbal, procediments mèdics sense consentiment o coercitius, falta de confidencialitat», etc.

    Al nostre territori aquestes situacions també es produeixen. De fet, en comparació amb altres països de l’entorn europeu, a Espanya i a Catalunya es practica una obstetrícia altament medicalitzada i patologitzadora, sense que això impliqui una millora significativa de resultats a nivell de morbimortalitat.

    Els motius de l’anterior són variats. Per començar, essent la medicina androcèntrica en general, la ginecologia i l’obstetrícia en particular són disciplines especialment misògines, tal com posen de manifest recents estudis.

    A més a més, a Espanya i a Catalunya existeix una alta presència de medicina privada, el qual augmenta els nivells de medicalització, tot convertint les intervencions en objectes de consum més enllà de la seva pertinença intrínseca des d’una perspectiva de la salut.

    Les dones espanyoles i catalanes estem especialment educades en una cultura de l’abnegació, d’aquesta manera es justifica que pel bé del nadó ens sacrifiquem, malgrat que les intervencions proposades siguin perilloses no només per a nosaltres mateixes, també per als nadons que suposadament es tracta de protegir.

    Culturalment no es promou viure l’embaràs i el part com a moments a gaudir i viure saludablement i amb alegria, sinó com a processos en els quals tenim por constant que quelcom vagi malament i desconfiem de nosaltres mateixes i les nostres capacitats, tot posant-nos en mans de persones que ens ofereixen una atenció patologitzadora, medicalitzada i estandaritzada.

    D’aquesta manera, som un dels països de la Unió Europea amb major intervencionisme en el seguiment de l’embaràs, imposant en les dones tot un seguit de cribratges i proves diagnòstiques no recolzades per l’evidència, sense explicar-ne les raons ni oferir alternatives.

    El moment del part també està altament medicalitzat, per exemple amb uns nivells d’ús d’oxitocina intrapart amb l’única finalitat d’accelerar el procés, així com d’analgèsia peridural, dels més alts d’Europa, entre d’altres.

    El gener de 2018 Dona Llum va fer públic l’informe Néixer en Horari Laboral on utilitzant dades oficials de l’Idescat va mostrar com els centres sanitaris indueixen parts i fan cesàries que obeeixen als seus propis interessos organitzatius i no pas a raons de salut, tot posant en perill la salut de les dones i els seus nadons. Al cap i a la fi a Catalunya es practiquen més del doble d’induccions i cesàries que les que recomana l’OMS.

    Lamentablement, sovint succeeix que les persones professionals de l’obstetrícia reaccionen defensivament a les demandes i experiències de les dones. D’una banda, és difícil revisar-se i admetre que moltes de les pràctiques apreses no només no estan basades en evidència, sinó que són violència. De l’altra, tal com ja hem dit, a nivell organitzatiu no es facilita que es puguin establir relacions horitzontals amb les dones, basades en el diàleg i l’acompanyament, ja que per exemple les visites són curtes i les ràtios als paritoris preocupants.

    Perquè les dones deixem de patir violència obstètrica cal que l’embaràs i el part siguin abordats des de la fisiologia i des de la normalitat, i això passa perquè les dones coneguem el nostre cos i confiem en les nostres pròpies capacitats, tot responsabilitzant-nos de la nostra salut.

    Les persones professionals de l’àmbit de la salut han d’actualitzar-se i dirigir-se cap a una atenció despatologitzadora, abandonant pràctiques iatrogèniques i intervenint només d’acord amb criteris de salut, mai organitzatius. La professional de referència en embaràs i part ha de ser la llevadora sense excepcions, que ha de tenir autonomia per a poder exercir amb dignitat i en benefici de les dones.

    També caldria que el seguiment de l’embaràs normal fos competència exclusiva de les llevadores des dels ASSIR (atenció a la salut sexual i reproductiva) o serveis d’atenció primària, reservant la intervenció d’obstetres per als embarassos patològics o de risc en exclusiva. De la mateixa manera els protocols per a l’atenció de l’embaràs i part normal haurien de ser redactats fonamentalment per llevadores, no pas des dels serveis hospitalaris com succeeix en l’actualitat. Aquest enfocament també permetria un seguiment més proper i personalitzat.

    Podeu llegir el manifest «Per un part respectat» de Dona Llum aquí.

  • Iniquitats en l’atenció sanitària a les dones malaltes

    Les dones vivim més anys que els homes però patim més malalties cròniques i vivim amb pitjor salut i qualitat de vida. Segons l’Enquesta de Salut de Catalunya de 2016 quatre de cada deu dones pateixen malalties cròniques i el 19% perceben la seva salut com regular o dolenta (enfront 3 de cada 10 i el 13,5% dels homes). Les dones també tenim més patiment emocional, més problemes de salut mental i consumin més psicofàrmacs que els homes.

    No és fàcil ser dona en aquest món. La nostra vida no és de color rosa. Està àmpliament demostrat que les condicions de vida repercuteixen en la salut física i emocional de les persones. També se sap que al sistema patriarcal les dones patim unes condicions de vida més dures: treballs més precaris, menor salari, major pobresa, doble jornada, la càrrega de la cura dels altres i les responsabilitats familiars, i la violència masclista, en són només algunes de les causes.

    Els condicionants socials impacten més en els nostres cossos i en la nostra ment generant una desigualtat en la salut respecte dels homes que va més enllà de les diferències biològiques. Es coneix per exemple que el 8% dels problemes de salut que patim les dones de 18 a 44 anys són atribuïbles a la violència masclista de la parella, fet que representa un risc per a la salut superior a la hipertensió, el tabaquisme i l’obesitat. Se sap també que en les dones de 18 a 25 anys de l’estat espanyol ateses a l’atenció primària el 28% han patit violència sexual (43% d’elles per part de la seva parella), i que aquestes tenen tres vegades més problemes de salut que les que no han patit violència.

    I què passa quan emmalaltim? Com ens cuida el sistema sanitari quan estem malaltes? A l’article anterior d’aquesta sèrie sobre Violències del sistema sanitari envers les dones, Francesca Zapater parla de com el sistema sanitari ens tracta en excés i no ens deixa tranquil·les quan estem sanes. Com ens vigila, medicalitza la nostra vida i ens vol contínuament al metge fent-nos proves i proves que demostrin que estem sanes. Això es contradiu amb el que passa quan estem malaltes.

    Quan estem malaltes ens diagnostiquen més tard i ens tracten menys i pitjor que als homes. Sembla poc creïble però és cert. Autores com Mª Teresa Ruiz Cantero, Lucero Herrera, Carme Valls i d’altres, fa temps que estan investigant sobre les iniquitats que es produeixen en l’atenció sanitària a les dones amb malalties.

    D’exemples n’hi ha molts, el més conegut i estudiat és el dels infarts de miocardi que es diagnostiquen menys en les dones, i a aquest fet s’atribueix en part que la mortalitat per aquesta malaltia sigui més alta en les dones que en els homes. Les dones patim infarts de miocardi amb símptomes diferents que els homes i els professionals sanitaris sovint no els reconeixen. A més, amb el mateix símptoma (dolor al pit) en els homes s’atribueix més a problema del cor i en la dona a ansietat. Les iniquitats estan presents també en l’abordatge (es fan menys tractaments quirúrgics en dones que en homes) i en la rehabilitació després d’un infart (es fa rehabilitació al 87% dels homes i només al 35% de les dones afectades). No obstant això, un recent estudi realitzat al nostre país indica millores en el tractament de les dones amb infart, fins al punt d’afirmar que «en nuestro pais el machismo diagnóstico ha terminado«.

    Hi ha altres exemples de desigualtats en els tractaments. Així els treballadors sanitaris prenen menys seriosament el dolor en les dones i les tracta amb menys celeritat. Els estudis sobre tractaments quirúrgics mostren que en general s’opera més als homes, fins i tot en patologies eminentment quirúrgiques com l’apendicitis aguda i complicada. I a més l’estada hospitalària postquirúrgica és dos dies superior en homes que en dones. I aquest menor esforç terapèutic envers les dones malaltes s’inicia ja en la infantesa, on pel mateix nivell de malaltia l’ingrés hospitalari és més llarg en nens que en nenes.

    Cal preguntar-se perquè passa això i les respostes no deixen dubtes que el nostre sistema sanitari reflecteix i practica les desigualtats envers les dones que imperen en la societat patriarcal. La subordinació que el gènere femení pateix a la societat es reprodueix en els sistemes sanitaris que han estat dissenyats i creats amb valors masculins i majoritàriament per homes.

    Els quadres clínics i les malalties es van descriure estudiant els símptomes en homes, i, sense conèixer què passava en les dones, se’ls van aplicar els mateixos estàndards. Avui se sap que una mateixa malaltia pot presentar-se amb queixes i manifestacions diferenciades entre els sexes. Per aquest motiu es coneix parcialment i inadequadament com emmalaltim les dones.

    Un fet semblant s’observa també en els tractaments, ja que les proves amb medicaments es fan habitualment en homes i els resultats s’apliquen a les dones desconeixent les possibles diferències entre uns i altres en la resposta a un determinat tractament. Un recent i paradigmàtic exemple és l’avaluació de la interacció entre el controvertit fàrmac per potenciar el desig sexual de les dones (flibanserina) i el consum d’alcohol que es va realitzar en 23 homes i 2 dones! De fet, les dones en edat reproductiva van ser excloses dels estudis dels fàrmacs per la FDA (Food and Drug Administration d’Estats Units) fins al 1993 amb l’argument de protegir a les poblacions vulnerables i els possibles danys al fetus en cas d’embaràs. Fins aquesta data no es va veure la necessitat d’incloure les dones en els assaigs clínics i tenir en compte les diferències de gènere en l’avaluació dels fàrmacs.

    No obstant això, la manca de coneixement sobre les malalties en les dones i els efectes dels tractaments no expliquen totes les iniquitats dels sistemes sanitaris envers nosaltres. El dèficit de coneixement no explica perquè no se’ns creu quan tenim dolor ni quan tenim determinats símptomes, ni perquè les malalties que ens afecten més, com ara l’artrosi, les varius, l’anèmia i la migranya es menystenen, o perquè es fa menys esforç terapèutic en situacions que el requereixen. Només es pot interpretar entenent que els sistemes sanitaris, igual que la societat en el seu conjunt, ens cuida menys i pitjor que als homes quan estan malalts.

    Els sistemes sanitaris i la nostra professió és una professió de cures i en el moment actual predominem les dones com a treballadores sanitàries, encara que no en llocs de decisió i gestió. Tot i que ser una professió de cures i amb moltes dones treballadores no és condició suficient per revertir les desigualtats envers les dones, és una oportunitat per posar una mirada de gènere i feminista a l’estudi de les malalties, als sabers, la investigació i les pràctiques que aconsegueixin superar les iniquitats de gènere en l’assistència sanitària. Som moltes, podem fer-ho. Podem fer que els sistemes sanitaris es transformin en sistemes igualitaris, respectuosos amb la diversitat, harmoniosos i pacífics que recordin els sistemes de les societats prepatriarcals en les que el símbol era el calze, «el calze que representa una societat pacífica de poders generadors, alimentadors i creatius que es contraposa a una societat que adora el poder letal de l’espasa».

  • Reconstruïm l’Atenció Primària, un pas endavant

    El passat dissabte va tenir lloc la jornada «Reconstruïm l’atenció primària» organitzada per Marea Blanca de Catalunya en la qual es va presentar el document «Marea Blanca per la defensa d’un Sistema Sanitari Primarista» elaborat per un grup de treball format per activistes, socials i professionals sanitaris.

    Es feia necessari el debat per aprofundir en les causes del deteriorament del sistema públic de salut i per construir un discurs comú sobre la naturalesa dels problemes sanitaris i les propostes alternatives que han d’orientar els moviments. Una de les principals conclusions de la jornada és que les reivindicacions i propostes han de sustentar-se en dues potes: el caràcter públic i l’orientació primarista del sistema sanitari.

    Es va parlar de què en els països occidentals amb economia i sistemes polítics neoliberals, hi ha un gran interès en el desenvolupament de la medicina hospitalària perquè és la que proporciona més volum de negoci per a les empreses privades de serveis sanitaris i de tecnologia mèdica i farmacèutica. L’atenció primària resulta poc atractiva per als interessos econòmics perquè es coneix que els sistemes sanitaris basats en l’atenció primària obtenen millors resultats en salut, provoquen menys danys, són més equitatius i tenen un cost molt menor.
    El creixement dels hospitals porta cap a una despesa inassumible pel sistema sanitari públic, fet que el portarà a la inviabilitat amb la consegüent penetració de les empreses privades en el sector sanitari. El comportament del finançament del sistema públic durant la crisi confirma aquesta tendència: a partir de l’any 2010-11, quan es van produir dures restriccions pressupostàries públiques, aquestes van ser molt més agressives per a l’atenció primària de salut, i quan el 2014 va començar una certa recuperació es va destinar als equipaments hospitalaris. De manera que la diferència de finançament entre els dos nivells és cada vegada més gran. A la memòria de CatSalut del 2015 queda palès: el 56.6% de la despesa es va destinar a l’atenció especialitzada i només el 13,7% a l’atenció primària.

    L’atenció primària de salut està avui en situació molt crítica i no pot fer front de manera adequada a les tasques que li pertoquen dins del sistema sanitari: tasques d’intervenció comunitària i de promoció de la salut, de prevenció, d’atenció-acompanyament i suport a les persones malaltes en tots els moments de malaltia, i tasques de rehabilitació. Quan l’atenció primària és insuficient en pateix les conseqüències el pacient i tot el sistema, perquè arriben al nivell secundari problemes i demandes que no hi haurien d’arribar, com és el cas de les urgències. Actualment, als hospitals altament especialitzats, el 60% de les urgències que es reben són d’un nivell de complexitat que poden ser ateses i resoltes en els centres d’atenció primària, el que suposa un dany pels pacients i un cost desproporcionat.

    Durant la jornada es va debatre àmpliament sobre el model d’atenció primària que defensem: amb capacitat de resolució, accessible, centrada en les persones i les seves vivències, humana, narrativa, que atengui totes les necessitats de salut i en totes les etapes vitals. La reconstrucció de l’atenció primària s’ha de fer sobre les bases que el coneixement científic demostra que són les més efectives per a la salut de la ciutadania, no sobre noves formulacions que la desvirtuen i que no han demostrat ser millors. El nucli de l’atenció a les persones i les funcions de coordinació han de recaure sobre la figura de la metgessa i la infermera de capçalera, i l’equip d’atenció primària ha de coordinar totes les actuacions en salut que es fan en el territori i també les actuacions dels equips de suport: equips d’atenció pal·liativa, de salut mental, de salut sexual i reproductiva, de salut pública, etc.

    Reconstruir l’atenció primària és una necessitat bàsica de salut de la ciutadania i requereix una reconstrucció de tot el sistema. L’atenció primària va ser profundament reformada a partir dels anys 80, però els hospitals segueixen els paradigmes del segle XIX, no s’ha fet mai una reforma que els adeqüés a les noves necessitats de salut i al paper de l’atenció primària. Aquest va ser un altre dels punts clau abordats a la jornada: per tenir un sistema sanitari primarista és imprescindible reformular l’atenció hospitalària, secundària i terciària. «La medicina hospitalària està sobredimensionada, en cada centre es pretén tenir totes les especialitats», es va dir, i això no garanteix la millor atenció i, al mateix temps, té un cost massa elevat. Per exemple, Barcelona té quatre centres que fan cirurgia cardíaca, quan Berlín, amb quatre vegades més d’habitants en té només dos.

    El sistema hospitalari i especialitzat en general ha d’enfocar-se a aportar valor i atenció de qualitat a la ciutadania. El valor de la medicina especialitzada està a atendre malalties quan la medicina de família no pot resoldre-les ja sigui perquè no és experta per la seva baixa freqüència, o quan es precisa una tecnologia que no té al seu abast. Però avui dia, l’atenció especialitzada assumeix moltes funcions que es podrien dur a terme a l’atenció primària, en especial en el camp de la patologia crònica. Quin sentit té que un traumatòleg vegi de manera periòdica un pacient amb artrosi si no és operable? Cal tenir en compte que quan una malaltia és atesa en un nivell i per un professional inadequat del sistema sanitari es perjudica els pacients: ja que es fan actuacions innecessàries (proves i tractaments), ocasiona més efectes adversos i és més costós. Replantejar els nivells secundari i terciari seria una bona mesura per escurçar les llistes d’espera, i s’hauria de portar a terme molt abans que pensar en plans de xoc o partides pressupostàries addicionals. Cal una bona planificació estructural dels serveis en tot el territori i una redistribució dels recursos cap al nivell primari.

    Va quedar clar que la defensa del sistema sanitari públic s’ha de basar en la defensa d’un sistema sanitari primarista, en el qual l’atenció primària estigui ben finançada, reconeguda socialment i a càrrec de professionals que tinguin ben desenvolupades les seves funcions i puguin treballar en condicions dignes: sense càrregues inassumibles de treball, sense precarietat i amb autonomia per organitzar la seva feina.

    Tot això no serà possible si la ciutadania no s’implica i participa. I la participació ciutadana era un dels punts del document «Marea Blanca per la defensa d’un Sistema Sanitari Primarista» on s’afirma que «La participació ciutadana és un dret, més enllà del seu reflex constitucional o polític, i alhora una exigència social. La ciutadania, ara apoderada, no ha de ser una espectadora estàtica de la gestió de la sanitat pública. Ha de poder interactuar envers un sistema de salut del qual n’és la titular, i en particular envers l’atenció primària per ser el primer nivell de contacte i atenció i el que té més impacte en la salut». Un tema aquest difícil i complex que necessita més temps de reflexió i anàlisis, i pel que vàrem quedar emplaçats per una propera jornada de treball.

    El dissabte es va fer una passa endavant en el moviment sanitari ciutadà i en la confluència amb moviments professionals. Hem avançat en compartir llenguatge, en compartir anàlisis i conceptes i finalment, en compartir objectius. En endavant els moviments socials i veïnals, amb la complicitat dels professionals sanitaris, podran incorporar en les seves lluites objectius que concretin la defensa de l’atenció primària, perquè no la segueixin deteriorant i perquè s’aconsegueixin millors serveis per a la ciutadania.

    Ens hi va molt: El sistema públic de salut serà primarista o no serà. El sistema públic de salut serà participat per la ciutadania o no serà.

     

    Les persones interessades en la jornada la poden visualitzar a través de la gravació realitzada per Sicom TV dividida en una primera i una segona part al matí i en una sessió a la tarda.

  • Excessos i proteccionisme del sistema sanitari cap a les dones

    Aquest és el primer article d’una sèrie que versarà sobre la violència dels sistemes sanitaris envers les dones. Tractarà set aspectes: l’excés d’actuacions, el defecte d’actuacions, la violència ginecològica, la violència obstètrica, les agressions a la consulta, les desigualtats de gènere en la recerca, i la construcció de la medicina des de l’androcentrisme. Les autores som totes dones, la majoria de l’àmbit de la medicina.

    Ens atrevim a parlar de violència perquè aquest és el nom que ha donat l’Organització Mundial de la Salut a les intervencions abusives i impositives en el camp de l’obstetrícia. Per extensió, hem aplicat el mateix terme a altres actuacions que es caracteritzen per l’ús del poder mèdic sobre el cos i la salut de les dones i la medicalització dels processos naturals.

    Els excessos de la medicina és un dels problemes a què han de fer front el sistema sanitari i la societat en l’actualitat i en el futur. Fa molts anys que se’n parla i es denuncia, però cada vegada més tenim dades que confirmen el fenomen i alerten que és una important causa de dany i una de les primeres causes de mortalitat.

    De cara a entendre els excessos dels sistemes sanitaris hem de tenir en compte els mecanismes que subjauen en la pràctica mèdica, sense oblidar l’elevat volum de negoci que generen. Les empreses i accionistes posen la seva mirada en l’atractiu mercat que suposa el 50% de la població com a potencials usuàries/consumidores de productes i serveis.

    S’ha descrit el paradigma del «biaix d’intervenció» que suposa que davant la possibilitat d’intervenir en una condició de salut, es tendeix a aplicar alguna mesura encara que hi hagi dubtes de la seva eficàcia. Aquest comportament, que en casos de malaltia greu pot ser acceptable, quan s’aplica a persones sanes o de baix risc esdevé un greu problema de salut i econòmic. El «biaix d’intervenció» es complementa amb «l’aversió a les revocacions» que fa referència a la resistència dels professionals sanitaris a canviar la seva pràctica quan hi ha noves evidències que desaconsellen les accions que estan duent a terme. És una forma de resistència a incorporar els nous coneixements, de manera que impera el «sempre s’ha fet així».

    La tendència a la intervenció excessiva afecta tota la població però és en les dones on té la màxima expressió. Així, els excessos sanitaris sobre les dones es poden considerar una forma més de violència de gènere, aquesta vegada vehiculitzada a través de la medicina. Els arguments proteccionistes amb què es presenten programes i tractaments, tenen un caràcter patriarcal perquè s’exerceixen des d’una posició de poder científic i mèdic. I han estat fàcilment acceptats per les dones, que els han percebut com un cert reconeixement de gènere, i s’han entregat, sense fer crítica, a tot allò que la medicina els ha ofert. S’ha produït, d’aquesta manera, un procés de victimització, de lliurament del cos al «saber mèdic».

    Els aspectes relacionats amb la sexualitat i la reproducció han estat objecte de medicalització i intervenció excessiva. Començant per la primera regla (menarquia en termes tècnics) per a la qual s’han recomanat visites mèdiques i l’inici de les «revisions ginecològiques». Ha seguit l’anticoncepció, que s’ha centrat sempre sobre la dona i no sobre l’home, amb tractaments hormonals no exempts d’efectes secundaris. També el desig de tenir fills biològics, sovint en edats avançades, ha estat motiu d’intervencions agressives i avui dia és un dels negocis més rendibles de la medicina privada.

    Probablement, el diagnòstic precoç de càncer de mama, basat en la pràctica regular de mamografies en dones sanes, és un dels programes preventius més extensos i millor acceptats durant anys. Però, malgrat els dubtes raonables que es plantegen a la llum de les últimes dades, se segueixen fent. Avui dia coneixem que aquest programa té un nul impacte en la reducció de la mortalitat global i, en canvi, produeix un important sobrediagnòstic i sobretractamet de dones sanes. De manera sorprenent, i sense cap base científica, hi ha professionals de la medicina i mitjans de comunicació que amplien la recomanació i aconsellen fer mamografies a partir dels 40 anys i amb periodicitat anual.

    Durant molt de temps es van practicar citologies anuals generalitzades per a la detecció precoç del càncer de coll d’úter sense que aquesta periodicitat hagués demostrat la seva efectivitat. Sortosament, ara, en el sistema sanitari públic, es fan cada tres anys en dones de baix risc, superant la tendència a «l’aversió de revocació». En la pràctica privada, però, encara són freqüents les citologies anuals. En el camp de la prevenció del càncer de coll d’úter s’ha introduït en nenes pre-adolescents la vacunació contra el virus del papil·loma humà (VPH) sense les degudes garanties. Des de l’inici de les campanyes de vacunació s’ha alertat de greus efectes adversos post vacunació. Recentment, s’ha publicat una revisió d’assajos pre i post comercialització de la vacuna en la qual es detallen problemes metodològics dels estudis i dels processos d’autorització que van permetre minimitzar els efectes adversos. Cada vegada està més clar que la relació risc/benefici de la vacuna en el nostre entorn és dubtosament acceptable.

    Un exemple paradigmàtic de medicalització i sobreintervenció ha estat el tractament hormonal substitutiu (THS) per a la menopausa. Els anys 90 es va posar de moda el «tractament» de la menopausa amb preparats hormonals amb el suposat objectiu de reduir la incidència de malalties cardiovasculars en les dones a partir dels 50 anys i d’endarrerir l’envelliment. El 2002 es va publicar el famós estudi Women’s Health Initiative (WHI) que va posar en evidència que a conseqüència del THS van morir centenars de milers de dones per càncer de mama i per les mateixes malalties que es pretenia evitar. Malauradament encara hi ha ginecòlegs que la recomanen.

    Quan la THS va caure en desús s’havia de trobar un recanvi per mantenir la medicalització i les visites periòdiques al ginecòleg. Així, vam anar veient com creixia l’interès per l’osteoporosi i el seu tractament. A una gran quantitat de dones sanes se’ls practica densitometries i són tractades amb bifosfonats o amb calci i vitamina D si resulten mínimes variacions de la normalitat, o fins i tot si és normal. L’objectiu inicial era la prevenció de fractures, però, una vegada més, al cap d’uns anys disposem de dades que desmenteixen que l’osteoporosi sigui la causa principal de fractures i que el perfil benefici/risc dels bifosfonats sigui favorable. Recentment la revista JAMA ha publicat una revisió sistemàtica demostrant que la ingesta de calci i vitamina D no redueix el risc de fractures.

    Les dones som les principals receptores de tractaments amb psicofàrmacs, gairebé el doble que els homes, segons l’Encuesta Nacional de Salud. El patiment psicològic de les dones, en gran part relacionat amb les desigualtats laborals, econòmiques i de tasques de cures en l’entorn familiar, així com directament amb la violència de gènere, és interpretat per la medicina com un trastorn patològic i tractat amb fàrmacs. D’aquesta manera es maltracta la dona dues vegades: no sabent escoltar bé el seu patiment, i sotmetent-la a l’acció d’uns fàrmacs que poden apaivagar temporalment els símptomes però que li impediran sortir del cercle de desigualtat i malestar mental.

    Finalment, cal fer referència a la medicina estètica, que té en les dones les principals usuàries i clientes. Novament es produeix una doble agressió: la imposició de cànons masculins de bellesa per sobre de les condicions naturals del cos femení, i la intervenció quirúrgica per modificar aquestes condicions naturals. Intervencions de mames, de cuixes, de cara, de vulva, de dits dels peus i de parts inimaginables del cos s’han dut a terme en dones adultes i joves, i han estat fins i tot finançades amb crèdits bancaris. La recessió econòmica ha posat un cert fre a la pràctica de la cirurgia estètica, que l’any 2006 va arribar a fer més de 400.000 intervencions, de les quals el 80% en dones.

    Hem exposat uns quants exemples de violència per excés del sistema sanitari sobre les dones, però n’hi ha més, sens dubte. La progressiva sensibilització social sobre les desigualtats per gènere s’ha d’estendre al camp sanitari per posar fi als abusos i imposicions. El fet que les professions mèdica i infermera siguin majoritàriament femenines hauria d’ajudar a introduir mirades diferents en les pràctiques i enfocar de manera més respectuosa, més comprensiva i menys iatrogènica l’atenció a la salut de les dones. I nosaltres, dones, hem d’aprendre a ser crítiques, a no abandonar el nostre cos i la nostra ment al poder biomèdic androcèntric i patriarcal.

  • La defensa del dret a la salut és un fet revolucionari

    La defensa del dret a la protecció de la salut és un fet revolucionari que posa en qüestió, i vol canviar radicalment, el model econòmic i social actual per un altre de supervivència, sostenibilitat i igualtat.

    De fet és la vella lluita, pels antics valors, que ens ha de fer cada vegada més humans: lliures per poder realitzar el nostre pla de viure, iguals en dignitat i drets, i solidaris amb els interessos i desitjos de tots els humans i la vida a la terra.

    Aquests valors utòpics (sempre ens hi podem acostar una mica més) són avui, en resum, la defensa del bé comú enfront dels interessos i les males accions d’uns quants que només actuen pel seu bé personal en contra del dels altres. Aquest 2018 farà 200 anys del naixement de Karl Marx, que ens va descriure aquesta lluita com la «lluita de classes» de la classe treballadora contra els capitalistes, les seves propostes varen servir en aquells temps i en aquell model social, fins que políticament es varen pervertir. Ens serveixen encara com a filosofia social (ideologia) i molts cops com a mètode de lluita. Avui, la lluita diem que és dels de baix, el 90% de la societat, els que no tenen el poder econòmic ni polític en les institucions, contra els de dalt, els que sí que tenen aquest poder (la casta) i l’utilitzen només pel seu bé, en detriment de la majoria.

    En tot això per què diem que la defensa del dret a la salut per tothom és un fet revolucionari radical? Perquè avui sabem que els determinants de la salut no són el sistema sanitari, ni els metges, ni les medicines (tot això es dedica amb sort a la malaltia i l’acompanyament a la mort). Els determinants d’una bona salut són les condicions personals i socials: econòmiques, culturals, d’educació, ambientals, de gènere, etc. És a dir: tenir recursos econòmics dignes, treball digne, ajudes de jubilació, educació, habitatge, alimentació, democràcia, sistema sanitari públic, ajudes socials necessàries, etc.

    És a dir, que els determinants de la salut, a més dels genètics propis, estan en la societat en què vivim. És per això que en una societat solidària i justa, s’ha de treballar per l’equitat i la igualtat en l’accés a aquest dret universal que és la salut. Qui ha de garantir aquest dret és tota la societat, organitzada, però les primeres a fer-ho han de ser les institucions democràtiques, els governs.

    Però per fer-ho s’ha de defensar aquest 90% de persones enfront de la casta en el poder, aquesta és la lluita i la revolució radical d’avui. Radical vol dir anar a l’arrel de les causes (tema difícil d’enfrontar-se al gran poder del sistema actual, però no impossible) i anar fent canvis (a la velocitat que sigui possible) passant del capitalisme depredador actual a una societat més igualitària, lliure, solidària i sostenible. Un model social que faci més fàcil la protecció de la salut per tothom.

    És per això que la lluita per la salut és una lluita política (de poder de defensa del bé comú) és una lluita revolucionària.

  • (II) Canvis legislatius

    No són precisament pocs els que pensen que els canvis que precisa l’atenció primària i comunitària es poden i s’han de realitzar sense recórrer a modificacions del marc legislatiu que li van donar carta de naturalesa. No deixa de ser cert que, com s’ha vist en moltes ocasions, les lleis no sempre es compleixen i que les seves disposicions poden ser simples cants al sol, sobretot quan no aconsegueixen sintonitzar de forma suficient amb les necessitats reals de la societat a la qual van dirigides. Creo no obstant això que els canvis que precisa el conjunt del sistema i l’Atenció Primària i Comunitària (APiC) per donar resposta als nous requeriments socials són d’una envergadura que no poden ser dissenyats i implantats sense reconsiderar, com a mínim parcialment, la legislació actual.

    Que cal canviar determinats aspectes de la Llei General de Sanitat de 1986 és un fet exposat per molts analistes davant la necessitat de readaptar-la als canvis de context esdevinguts en els últims 30 anys. En aquestes línies no detallaré aquestes modificacions, que abasten múltiples capítols de la llei (finançament, universalitat, transparència, etc.) i que han estat abordades per persones molt més enteses en la matèria que jo i per això realitzaré algunes consideracions sobre àmbits que afecten de forma més directa a l’APiC. Alguns, entre els quals em trobo, proposen fins i tot un canvi global, iniciat en el mateix àmbit d’actuació i denominació de la llei, que hauria de passar a ser de Sanitat, Serveis Socials i Dependència. Regular conjuntament les prestacions sanitàries, socials i de dependència tindria una gran repercussió sobre l’APiC, ja que permetria, entre altres coses, finançar i organitzar des d’una visió integrada i integral aquests recursos que, com es comprova diàriament en l’activitat assistencial clínica i comunitària estan íntimament lligats, en forma de necessitats coincidents, superposades i que es potencien i interactuen entre si en els mateixos individus. En el cas de Catalunya cal reconsiderar en profunditat la Llei d’Ordenació Sanitària de Catalunya (LOSC) i, per descomptat, el decret de reforma de l’atenció primària de 1985.

    Un nou marc legislatiu hauria d’incorporar una conceptualització més clara de l’estructura general del sistema públic de salut que emfatitzi el paper central de l’APiC i no solament com a porta d’entrada del sistema sinó com a responsable últim de la gestió, en termes de garantia de la longitudinalitat i continuïtat de l’assistència, de l’atenció prestada a la ciutadania, tant des d’una perspectiva individual com col·lectiva. La longitudinalitat és un valor propi i exclusiu de l’APiC que el sistema sanitari en el seu conjunts hauria de potenciar per tal de millorar la qualitat de l’assistència. També cal que el marc legal contempli de forma explícita la necessitat d’implantar accions intersectorials en el marc d’una estratègia de «salut en totes les polítiques», estratègia que ha de traduir-se en instruments organitzatius i de coordinació entre diferents departaments governamentals que la facin viable i operativa. En aquest sentit haurien de remarcar-se els vincles de col·laboració estratègica i operativa entre els recursos clínic-assistencials i els de salut pública, tant en alts nivells de planificació, direcció i gestió com en el mateix si de les unitats territorials en què es desenvolupa l’APiC.

    Aquests canvis i uns altres que s’han de considerar en el contingut de les lleis han de traduir-se també en les disposicions legals de rang inferior que regulen l’atenció primària, amb referència especial als decrets estatal i autonòmics de reforma. Considero adequat procedir a una redefinició dels conceptes de centre i equip de salut, en el primer cas per ampliar el seu àmbit competencial i permetre que puguin actuar en el seu si, de forma permanent o puntual, tots els professionals integrats en l’APiC del territori. També és important reconsiderar la composició i funcions de l’equip, establint de forma flexible quins són els professionals que integren el seu nucli de referència poblacional i els qui actuen com a consultors i suport de suport especialitzat d’aquell i els que han de coordinar-se amb l’equip. En les disposicions legals també han d’analitzar-se els diferents recursos comunitaris, estructurals i personals, que han de participar activament en els processos de promoció, prevenció i assistencials clínics de la població i les persones, respectivament. La figura del responsable de l’equip (director/coordinador) mereix també una reconsideració que permeti eliminar o disminuir els problemes que s’han observat en diferents llocs davant la indefinició relativa de les seves competències i dels mecanismes per a la seva elecció o nomenament. Encara que serà objecte d’atenció en un altre article, vull esmentar la importància d’abordar el tema de la carrera i desenvolupament professional continu dels professionals de l’APiC, aspectes que fins avui no s’han definit amb claredat, fet que contribueix sens dubte a generar desmotivació entre els professionals d’aquest àmbit.

    Des de l’inici legislatiu de la reforma de l’atenció primària han passat més de 30 anys. La quantitat i importància dels problemes que s’han anat acumulant en el sector al costat dels canvis en els contextos sociocultural, econòmic i tecnològic crec que aconsellen analitzar de nou el marc legal i introduir les modificacions pertinents.

  • (I) La paràlisi política

    En aquesta sèrie d’articles sobre els canvis que precisa l’actual atenció primària (AP) no pretenc abordar de forma exhaustiva tots i cadascun dels problemes que aclaparar quotidianament a tots els que treballen en aquest camp, des de directius a professionals assistencials, i la globalitat dels canvis necessaris. El meu objectiu és introduir una sèrie de reflexions que justifiquin la cada vegada més urgent necessitat d’abordar-los en profunditat, sense por a entrar en terrenys polèmics però fugint de plantejaments benintencionats però superficials. Al meu entendre no podem seguir «torejant» la situació. Ha arribat el moment d’agafar el «toro per les banyes» i repensar aspectes conceptuals globals del model sanitari i de l’AP, de valorar la necessitat i oportunitat de canvis legislatius, organitzatius, laborals i de la formació, entre altres. Aquestes línies hauran complert el seu objectiu si són capaços de despertar la discussió i contribueixen mínimament a motivar als decisors polítics, als líders i a tots els col·lectius professionals, i a la mateixa ciutadania.

    Molts professionals sanitaris que, com jo, tenen una certa edat han pogut assistir i, a vegades, participar activament en els avatars patits per l’atenció primària (AP) espanyola des del seu naixement en la dècada dels anys 80 fins als nostres dies. El procés de reforma va implicar canvis importants en l’assistència mèdica ambulatòria, combinats amb la continuïtat d’altres aspectes conceptuals i organitzatius d’aquesta última, com per exemple el manteniment de la pediatria de capçalera. La Llei General de Sanitat de 1986 va confirmar el canvi més gran organitzatiu en termes assistencials del sistema sanitari espanyol, molt més innovador que els esdevinguts en el camp hospitalari. A partir de la Llei, l’AP va passar a convertir-se en l’»eix vertebrador» del sistema sanitari i així ha continuat al llarg de tot aquest temps; essencialment en el terreny declaratiu, no en el pressupostari ni en el del poder real, elements que han continuat dominats des de les talaies hospitalàries.

    Avui, més de 30 anys després de l’inici de la reforma de l’AP, continuen proliferant anàlisi i documents amb propostes de «millora» d’aquesta part del sistema, molts d’ells coincidents, amb lleugeres variants, en els seus plantejaments i tots destinats a criar pols en els calaixos institucionals i de les administracions, almenys fins ara. A pesar que abunden els experts que justifiquen aquesta dinàmica basant-se en el vell refrany que «si alguna cosa funciona, no ho canviïs» no deixa de ser evident que, encara que els assoliments positius de l’AP reformada són nombrosos i clars, el model implantat al segle anterior fa temps que dóna mostres d’esgotament i genera abundants senyals d’alarma i deterioració. Molt em temo que ja no és suficient amb plantejar millores parcials de l’AP, ja que es necessiten canvis radicals, profunds, que incloguin tots i cadascun dels seus àmbits, des del conceptual fins a l’operatiu.

    L’AP és una víctima més de la paràlisi política que patim en diversos sectors socials del nostre país des de finals de la dècada dels anys 80. Semblés com si després de la transició democràtica i de les iniciatives legislatives que la van fer possible s’hagués esgotat la capacitat d’innovació i progrés dels nostres líders i governants per abordar nous canvis en sectors socials clau com el sanitari, i això malgrat el fet indubtable que, des de llavors fins avui, la nostra societat ha patit canvis sociològics, econòmics, tecnològics, de la informació i comunicació i culturals molt importants, canvis que haurien de tenir el seu corresponent relat en diversos sectors i especialment en aquells que, com el sanitari, formen part nuclear dels que determinen la qualitat de vida de la ciutadania. Cal prendre consciència d’aquesta paràlisi i començar a exigir als polítics que posin de nou en marxa processos d’innovació en diversos sectors i sistemes, entre ells el sanitari.

    Els informes, plans i projectes estratègics i els documents de propostes de millora de l’AP haurien de ser desenvolupaments tècnics posteriors a iniciatives de grups polítics i institucions i organitzacions professionals destinades a pressionar sense ambages als responsables governamentals estatals i autonòmics perquè abandonin la seva inhibició actual i abordin de forma decidida els canvis necessaris. En els últims anys s’ha utilitzat la crisi econòmica com a excusa per a la inacció innovadora però és cada vegada més peremptòria la necessitat d’abandonar l’immobilisme i el posar pegats al sistema per passar a dissenyar instruments que possibilitin aquests canvis. Cal canviar l’origen i naturalesa dels plantejaments de canvi, cal prioritzar la pressió estrictament política, convèncer als dirigents de la necessitat de sortir de la paràlisi en què es troben i que engeguin iniciatives reformistes de profund calat, lluny dels simples pegats conjunturals.

    Al meu entendre, perquè els processos d’innovació de l’AP es puguin engegar cal incloure en l’anàlisi la globalitat del sistema sanitari el que, en definitiva, pot implicar la reconsideració de diversos aspectes de la Llei General de Sanitat de 1986. No deixa de ser, en certa mesura, il·lusori pensar que es pot canviar profundament l’AP, part fonamental del sistema, sense modificar res de les altres parts d’aquest.

    Al llarg d’aquesta sèrie d’articles intentaré exposar les meves opinions sobre alguns dels canvis qualitatius i quantitatius que caldria introduir en el sistema sanitari en relació amb l’atenció primària i comunitària.

  • Premisses per un canvi (llarg i difícil) del sistema sanitari

    Els discursos sobre la necessitat d’introduir canvis profunds en la globalitat i diferents parts del nostre sistema sanitari són habituals. Cal obrir qualsevol mitjà de comunicació general o professional per escoltar, llegir o veure a polítics i experts de diferents tendències (abunden més els de l’esquerra de l’espectre polític) afirmar emfàticament que els canvis són imprescindibles i urgents, bé de la globalitat del sistema o, més freqüentment, d’algun dels seus nivells, components o grups d’actuacions.

    Aquesta proliferació de discursos “pro-canvi” contrasta amb una manca evident de modificacions legislatives i operatives. Es fan documents, declaracions i plans estratègics, se celebren simposis, conferències, taules rodones, es creen “fòrums professionals” però els canvis estratègics i operatius brillen per la seva absència i l’orientació conceptual, prioritats, estructura i actuacions del sistema sanitari continuen igual que “sempre”, mostrant una insensibilitat palmària als reclams exteriors i interiors.

    Els macrosistemes de serveis, com el sanitari, es caracteritzen per tenir una gran inèrcia que es va fent més potent a mida que passa el temps. Aquesta inèrcia genera el que podríem anomenar “efecte bola de neu en el pendent”, que va creixent en grandària i agafant cada vegada més velocitat i capacitat destructiva del que es troba davant al baixar. Aquesta translació metafòrica pot explicar, almenys parcialment, la por de polítics, planificadors i gestors a intentar desviar significativament la trajectòria de la bola de neu ja que es corre un risc evident d’acabar aixafat i, a més, sense aconseguir modificar el més mínim la seva direcció.

    Per altra banda, els responsables polítics tenen habitualment una certa al·lèrgia a ficar-se en projectes de canvi que siguin de resultats incerts i visibles solament a llarg termini. És clar que proporciona major rendibilitat política una “bona” inauguració hospitalària o d’una tecnologia d’última generació i caríssima que posar-se a parlar dels problemes del sistema sanitari i de la necessitat d’iniciar processos de canvi per intentar abordar-los, processos generalment llargs, complexos i generadors de tensions importants entre els diferents poders fàctics implicats.

    D’aquestes consideracions preliminars es pot deduir  que els processos de canvi dels macrosistemes són llargs i difícils i que no abunden els responsables polítics amb les idees clares i l’empenta suficient per abordar-los. Malgrat aquest context desfavorable, ens trobem en situacions, com l’actual, en què és imprescindible iniciar canvis en profunditat del sistema i és per això que m’atreveixo, a títol molt personal, a apuntar algunes premisses per incrementar les possibilitats d’èxit dels canvis:

    1. La primera i essencial és l’existència d’una voluntat política clara i ferma expressada de forma continuada en el temps. No és suficient amb la manifestació verbal i/o documental reiterada de la necessitat del canvi. Cal evidenciar-la a partir de transformacions de la pròpia estructura departamental consonants amb els canvis projectats i de l’establiment a curt termini de negociacions amb totes les parts implicades.
    2. Si el procés de canvi ha d’ésser inevitablement llarg caldrà prioritzar el disseny d’una fase de transició entre la situació actual i la final i incloure-hi una previsió del temps que es necessitarà per promulgar les disposicions legals en què es suportarà i l’ordre en què han d’aparèixer.
    3. Molta gent visualitza el canvi com una oportunitat per obtenir més recursos. No sempre és així. L’anàlisi d’eficiència i sostenibilitat (i els seus contraris: ineficiència i insostenibilitat) del sistema actual en la perspectiva dels canvis proposats és una premissa bàsica per viabilitzar els processos transformadors. Cal entendre la sostenibilitat des d’una visió més àmplia que la financera i pressupostària i és important valorar la sostenibilitat estructural, organitzativa i d’acció del sistema en relació a la seva capacitat per donar resposta als nous reptes plantejats pels canvis.

    Amb aquestes reflexions preliminars és evident que no s’esgoten les premisses per als processos de canvi del sistema sanitari però, almenys, poden servir com punt de partida per continuar analitzant la dificultat per posar-los en marxa. Una altra cosa serà la definició dels objectius i continguts dels canvis.