Just Deploy It!

Autor: Gonzalo Casino

  • Riscos reals i fantàstics

    El relat social del càncer conté encara massa contes i decoracions de fantasia, massa metàfores i ficcions. Malgrat els rius de tinta i els diluvis d’informació científica que inunden des de fa dècades el judici de la gent, perviuen una infinitat de mites i idees equivocades sobre les causes i possibilitats de prevenció d’aquest conjunt de malalties que afectaran gairebé la meitat de la població al llarg de la seva vida. Una de les majors dificultats perquè calin les dades certes i els fets reals és que hi ha més de 200 tipus de càncer i que les possibilitats de supervivència varien entre l’1% i el 98%. El dia en què deixem de parlar del càncer com una sola malaltia, la comunicació serà més fàcil i profitosa, però aquest dia encara no ha arribat. Una de les dades més interessants que emergeixen de tota la recerca científica és que 4 de cada 10 càncers poden evitar-se amb canvis en l’estil de vida. Les possibilitats de prevenció són, doncs, immenses, però per això la gent ha de tenir clars quins són els factors de risc o causes reals del càncer i quins són simple fantasia. I aquest és el problema.

    La creença en factors de risc no provats està bastant estesa, segons un estudi transversal publicat en l’European Journal of Cancer, el primer que explora les creences de la població sobre les causes reals i fictícies del càncer. Aquest estudi reflecteix que més del 40% de les persones creu que l’estrès i els additius alimentaris poden causar un càncer; entorn del 35% pensa que poden provocar-ho les freqüències electromagnètiques i els aliments modificats genèticament, i, en percentatges inferiors, també es creu que poden causar un càncer els edulcorants artificials, les línies d’alta tensió, els telèfons mòbils, els aerosols, els productes de neteja, els forns microones i beure en ampolles de plàstic. A més, en preguntar a la població sobre les causes provades del càncer, el 88% encerta en identificar el tabaquisme i el 80% el tabaquisme passiu; percentatges inferiors identifiquen el sobrepès, els rajos ultraviolats i tenir familiars amb càncer, però solament el 30% sap que el baix consum de fruites i verdures augmenta el risc del càncer, i la majoria dels enquestats no reconeix altres factors de risc com són el consum d’alcohol i la inactivitat física.

    Aquests resultats corresponen a una mostra de la població anglesa i no són extrapolables. Tampoc se sap si el coneixement de les causes del càncer està millorant o empitjorant, doncs falten estudis amb els quals comparar. Se sospita que les xarxes socials podrien facilitar la difusió d’idees equivocades, però aquesta és una qüestió que encara cal estudiar més i millor. Sí que sembla clar, com apunta l’estudi de l’EJC, que un millor coneixement de les causes reals s’associa amb un estil de vida més saludable. No obstant això, la creença en causes no provades no s’associa amb un pitjor estil de vida i, el què és més paradoxal, els qui identifiquen millor les causes reals del càncer identifiquen pitjor les causes falses. Es pot especular que hi ha persones que tendeixen a sospitar de tot, però encara hi ha molts caps que lligar. I, sobretot, queda molt treball de comunicació perquè la gent sàpiga destriar la realitat i la fantasia, i així pugui prendre millors decisions sobre el seu estil de vida. Gràcies als tractaments, en quatre dècades la supervivència del càncer al cap de 10 anys del diagnòstic ha passat del 25% al 50% als països més desenvolupats, però queda encara molt marge de millora perquè aquests càncers ni tan sols arribin a desenvolupar-se.

  • A voltes amb allò saludable

    Què és un aliment «saludable»? Quins productes mereixen portar aquesta etiqueta? Què significa exactament? El que en principi sembla fàcil de respondre, no ho és tant si es consideren les implicacions d’aquesta etiqueta i la seva utilitat per a la salut pública. Això és el que es constata en preguntar a experts, fabricadors i consumidors. De totes maneres, disposar d’una definició clara i operativa del terme «saludable», basada en criteris científics, pot ser una eina informativa valuosa. Però tal com està comprovant l’agència alimentària nord-americana (Food and Drug Administration, FDA), això no és una cosa senzilla. Fa uns anys va obrir el meló de l’etiquetatge i encara no ha arribat a cap consens.

    El 2016, la FDA va obrir un debat públic per redefinir el terme «saludable» en el qual han participat tots els agents involucrats, des del públic a la indústria alimentària. La raó esgrimida és que la vigent autorització per a l’ús d’aquesta etiqueta es basa en un concepte superat per l’evolució de la ciència de la nutrició (per exemple, per considerar si un aliment és saludable abans es posava el focus en el contingut total de greix i ara es considera que importa més el tipus de greix). El que es persegueix amb la redefinició del terme és ajudar a la gent a triar millors aliments i, alhora, estimular a la indústria per produir aliments que facilitin portar una dieta que ajudi a prevenir les malalties cròniques. A més, la FDA reconeix que també ha de donar amb la simbologia adequada per retolar els envasos. L’assumpte no sembla senzill, perquè al cap de dos anys no s’acaben de concretar els criteris que ha de complir un aliment saludable.

    La qüestió de les definicions és espinosa, ja que té connotacions gramaticals, científiques, emocionals, tècniques, econòmiques, etc. Encara segueix oberta la revisió del controvertit terme «natural», iniciada per la FDA el 2015 davant el requeriment de ciutadans i jutges, que necessitaven aclarir el terme per resoldre certs litigis. El debat públic en el qual es preguntava si era apropiat definir el natural i com havia de fer-se va generar més de 7.600 comentaris de tot tipus, i va deixar clar que els consumidors volen productes naturals i confien en l’etiqueta «natural», signifiqui el que signifiqui aquesta etiqueta. Com ha reconegut el director de la FDA, Scott Gottlieb, l’etiqueta «natural» ha de tenir base científica, però hi ha postures oposades sobre els criteris que han d’aplicar-se per etiquetar un producte com a natural. És o no natural un aliment que conté ingredients produïts mitjançant enginyeria genètica? On comença i on acaba allò natural en alimentació? El terme és tan equívoc i problemàtic que, mentre la FDA madura la seva decisió, la indústria està renunciant cada vegada més a incloure-ho en els seus productes.

    Amb tot, cal reconèixer que els aliments són probablement el millor suport per difondre missatges sobre dieta i salut. L’etiquetatge és una gran basa que poden jugar les autoritats sanitàries per reduir l’epidèmia d’obesitat i altres malalties cròniques. No en va, més del 20% de la mortalitat prematura està relacionada amb factors dietètics. Però per incidir en la dieta cal encertar amb els missatges, i això no és tasca fàcil. Fa bé la FDA a recaptar opinions sobre què entén la gent per saludable, quins criteris han de considerar-se i fins a quin punt pot ser beneficiosa aquesta etiqueta, entre altres qüestions. I fa bé a prendre-s’ho amb calma, perquè si allò saludable és el que ajuda a mantenir o recobrar la salut, el terme té la seva molla, la seva sal i el seu picant quan es vol aplicar a aliments concrets i no al conjunt de la dieta.

  • Pel camí de la síntesi

    En el número del British Medical Journal del 5 de novembre de 1904, el professor de matemàtiques aplicades Karl Pearson va publicar un treball de síntesi sobre les estadístiques de vacunació enfront del tifus i de mortalitat per aquesta malaltia en diferents grups de soldats britànics a l’Índia i Sud-àfrica. En el seu Report on Certain Enteric Fever Inoculation Statistics va fer importants aportacions metodològiques per extreure conclusions sobre l’eficàcia de la vacuna, com són l’anàlisi de l’error de les correlacions entre tifus i mortalitat; l’observació de la irregularitat d’aquestes correlacions (el que actualment es diu heterogeneïtat), i la interpretació dels baixos valors de l’efecte conjunt de la inoculació. Aquest treball pioner passa per ser un metanàlisis avant la letre, el primer antecedent d’una de les grans aportacions de la ciència en les últimes dècades, tant en medicina com en altres disciplines, que és la clau per analitzar de forma transparent i objectiva l’eficàcia de les intervencions i per fer generalitzacions que permetin tenir una visió global en un camp determinat. El metanàlisis ha significat un canvi profund en la forma d’interpretar i contextualitzar els resultats d’una recerca concreta. Aquesta eina ha mostrat fins a quin punt i de quina manera la ciència és una acumulació constant de més i més proves, un treball continu per tenir una foto cada vegada més nítida d’un aspecte de la realitat.

    Quan es pensa en els grans assoliments de la ciència en l’últim mig segle és fàcil deixar-se seduir per l’espectacularitat dels avanços de la genètica, l’astrofísica o les nanociències, però rarament s’esmenta un avanç metodològic com és el metanàlisis. No obstant això, la creació dels mètodes estadístics per estandarditzar les mesures d’un efecte en diferents recerques i posar-les en una mateixa escala ha estat un assoliment d’allò més fructífer. El metanàlisis, encunyat el 1976 i aplicat poc després gairebé de forma simultània en medicina i en ciències socials, ha permès superar les limitacions de les habituals síntesis narratives de la recerca científica (clarament insuficients quant a objectivitat i quan hi ha centenars d’estudis) i asseure les bases per a la pràctica mèdica basada en proves i per aportar llum en recerques aparentment contradictòries. Ara, en un recent article publicat a la revista Nature es passa revista a les aportacions de 40 anys de metanàlisis alhora que es discuteixen les seves limitacions i el que poden considerar-se alguns signes de la «crisi de la mitjana edat» d’aquesta eina estadística que entra en la seva cinquena dècada de vida.

    «El metanàlisis és l’àvia dels moviments big data i open science«, escriuen els autors d’aquest article de revisió, reconeixent que el metanàlisis ha estat, d’una banda, el primer intent de síntesi de tot el treball acumulatiu que representen els estudis observacionals i experimentals desenvolupats durant molts anys; i, per un altre, un assoliment que deu molt a la publicació digital en obert dels treballs científics. Amb tot, com subratllen aquests autors, els metanàlisis i les revisions sistemàtiques poden treure a la llum les deficiències de la recerca en algunes àrees, però no poden esmenar-les. I, com també apunten els mateixos autors, l’èxit d’aquesta eina ha portat a una proliferació de metanàlisis de mediocre qualitat i d’estudis que es denominen com a tals sense realment ser-ho. Malgrat aquests preocupants senyals, la via de la síntesi científica liderada pel metanàlisis és un camí prometedor i de no tornada, perquè la ciència és un impuls constant d’avanç i recapitulació, de preguntes cada vegada més agudes i de respostes cada vegada més precises.

  • Sobreprevenció i altres excessos

    Sobrediagnòstic, sobredefinició, sobredetecció, sobrevenda, sobretractament (overdiagnosis, overdefinition, overdetection, overselling, overtreatment) són paraules creades recentment a les que podem afegir la de sobreprevenció. Guarden entre si estretes relacions i en el seu conjunt posen en relleu una certa manera d’entendre i de practicar una medicina d’alts volts tècnics i teòrics que acaba per perdre de vista al pacient i acaba per ocasionar més perjudici que benefici, o gairebé. L’últim toc d’atenció sobre aquest tipus de desmesures ha recaigut sobre l’anàlisi sanguínia del PSA (antigen prostàtic específic). Malgrat la seva popularitat per a la detecció precoç del càncer de pròstata, el més freqüent entre els homes, aquest test ja era molt qüestionat. Fins i tot el seu descobridor, Richard Ablin, va abominar públicament fa vuit anys de l’ús d’aquesta prova per al cribatge del càncer de pròstata, a la qual va qualificar en el New York Times com «un costós desastre per a la salut pública». Un quart de segle després que fos autoritzada per la FDA, un assaig clínic li ha donat el remat final al test del PSA en mostrar que augmenta la detecció del càncer però no redueix la seva mortalitat.

    La principal raó per la qual es qüestiona aquesta prova és el potencial perjudici derivat de la sobredetecció (ansietat) i el consegüent sobretractament (incontinència urinària i sexual, principalment). Aquests danys col·laterals podrien estar justificats si la detecció precoç millorés la supervivència i, per tant, el balanç global de beneficis i perjudicis fos positiu. L’assaig clínic publicat el passat 6 de març a JAMA ha analitzat en el Regne Unit la mortalitat per càncer de pròstata en dos grups aleatoritzats d’homes de 50-69 anys: 189.000 assignats al grup d’intervenció i 219.000 al grup control. Als primers se’ls va convidar a participar en el cribatge i el 36% va acceptar sotmetre’s a un test de PSA; als del grup control, no se’ls va oferir aquesta possibilitat, però si algun va sol·licitar la prova pel seu compte també se li va realitzar. Després de 10 anys de seguiment, els resultats mostren que el percentatge de diagnòstics va ser major en el grup d’intervenció que en el de control (4,3% enfront de 3,6%). No obstant això, la mortalitat va ser pràcticament idèntica: 0,30 per 1.000 persones/any enfront de 0,31.

    Aquest assaig es suma a dos més que mostren similars conclusions, i és a més el que inclou major nombre de participants. Cap d’ells és perfecte i queda per saber quin seria el benefici en termes de supervivència a més llarg termini, entre altres coses. Però el que sí que posen de manifest és que el test del PSA no és una bona prova de cribatge. El seu principal problema és la falta d’especificitat, ja que el nivell de PSA pot augmentar per infeccions urinàries o simplement per l’habitual creixement de la pròstata amb l’edat (hiperplàsia benigna de la pròstata), entre altres causes. A més, el perjudici que pot ocasionar aquesta prova no és menyspreable, per la qual cosa, una vegada informats, molts homes podrien preferir renunciar al benefici del cribatge per no assumir els seus riscos. No obstant això, difícilment es poden prendre bones decisions quan la meitat dels metges creu erròniament que diagnosticar més casos implica salvar més vides i sobrevalora el benefici del cribatge. La clau és sospesar adequadament els beneficis i riscos de les intervencions mèdiques. Però per a això s’han de complir tres condicions: tenir les millors dades sobre els seus efectes, conèixer el seu grau de certesa i comunicar aquesta informació amb claredat al pacient. Molts dels excessos de la prevenció són en bona mesura conseqüència d’un dèficit en alguna d’aquestes tres condicions.

  • Polipatologies

    En els assajos clínics, els pacients que tenen alguna altra malaltia a part de la que s’estudia són descartats sistemàticament. Hi ha sens dubte raons científiques de pes per excloure a aquests malalts complexos, però aquesta manera de descartar és molt reveladora de l’orientació de la medicina moderna, de les seves llums i les seves ombres. La renúncia generalitzada a incloure aquests pacients en els assajos clínics aleatoritzats, considerats com el patró or de la recerca i de la medicina basada en proves, té a més el correlat de la marginació assistencial. Els hospitals, la recerca, les especialitats mèdiques, la docència, la gestió sanitària i, en suma, tot el sistema científic-metge-assistencial sembla concebut com si aquests malalts pluripatològics, polipatològics o com els vulgui anomener no existissin. No obstant això, si tirem de l’epidemiologia i sumem prevalences de malalties (depressió, diabetis, al·lèrgies, migranyes, artrosis, malalties cardiovasculars, etc. fins a esgotar la llista) comprovaríem que el concepte de malalties per càpita no és una entelèquia. L’habitual és que aquest nombre augmenti amb l’edat, l’esperança de vida i l’exposició a riscos, arribant en els casos extrems als dos dígits. Les desgràcies –i les malalties ho són– mai vénen soles, encara que la medicina sembla no adonar-se, a despit del treball de metges de família, geriatres i altres especialistes menys especialitzats.

    «Metges i pacients van en direccions oposades. Els metges s’especialitzen, mentre els pacients tenen cada vegada més problemes». Amb aquest implacable tuit, Richard Smith, l’exdirector del BMJ, posava recentment el dit a la llaga d’un problema que no s’acaba d’afrontar perquè, probablement, no està ni tan sols ben definit. Tenim, d’una banda, una creixent especialització dels metges, d’acord amb la inevitable inclinació de totes les ciències a saber cada vegada més de menys i a l’exigència d’eficàcia i garanties que el super especialista ofereix (qui millor que, posem per cas, un traumatòleg que solament fa tots els dies laparoscòpies de genoll per realitzar una intervenció de menisc mitjançant aquesta tècnica?). D’altra banda, estan les persones concretes, amb els seus problemes de salut que es van acumulant amb l’edat i que necessiten metges generalistes que atenguin alhora tots els seus mals. Aquesta divergència, explicada més detalladament per Richard Smith en el seu blog del BMJ, representa un dèficit d’atenció per a un creixent nombre de persones, a més d’una despesa considerable per al sistema sanitari. Als Estats Units, els malalts amb diverses malalties cròniques simultànies (un de cada quatre nord-americans i tres de cada quatre dels majors de 65 anys) representen el 71% de tota la despesa sanitària.

    Les evidents manques per entendre i atendre degudament a aquests pacients tenen a veure amb uns sistemes sanitaris centrats més en els metges, les malalties i les intervencions mèdiques que en els pacients i les seves necessitats. Però són també, primer de tot, un problema de llenguatge. El simple fet de designar a aquests pacients com a «recurrents», «hiperfreqüentadors» i «polimedicats» indica que no s’està enfocant bé el problema. La falta de termes acceptats i acceptables per identificar-los, classificar-los i manejar-los degudament mostra fins a quin punt és important el problema. Quan es parla de pacients amb comorbiditat també s’està desenfocant el problema, ja que aquest terme sol indicar que existeix una malaltia primària i una sèrie de trastorns associats. No obstant això, les malalties poden presentar-se amb o sense una causa comuna subjacent, de forma aleatòria o per mecanismes concurrents no ben coneguts. El cas és que totes aquestes formes de politologia mereixen ser nomenades amb propietat. Perquè el que no té nom no existeix; i el que no està ben identificat, caracteritzat, descrit i codificat difícilment pot ser ben entès i atès.

  • Teràpies digitals

    L’agència reguladora de medicaments dels Estats Units, la Food and Drug Administration, ha començat a avaluar i aprovar teràpies digitals per tractar malalties. El 14 de setembre de 2017 va donar llum verda a la comercialització del primer tractament basat en una aplicació mòbil, amb el seu corresponent programa, denominada Reset i indicada per tractar l’abús de substàncies. L’aprovació d’aquesta primera teràpia digital s’ha basat en similars criteris i procediments als empleats amb els fàrmacs: Reset ha hagut de demostrar no solament la seva seguretat sinó també la seva eficàcia mitjançant el preceptiu assaig clínic. Aquesta homologació en el procés regulador, que equipara en certa manera les teràpies digitals amb les farmacològiques, és el realment nou i fins a cert punt provocador, doncs obre la porta a la prescripció de productes informàtics com a alternativa o complement als fàrmacs per tractar algunes malalties.

    La companyia desenvolupadora de Reset, la nord-americana Pear Therapeutics, deixa clar a la seva pàgina web quin és el seu camp d’acció: «el nostre objectiu és el desenvolupament de teràpies digitals amb recepta mèdica per al tractament de malalties amb necessitats mèdiques no satisfetes». Pear ja ha remès una altra aplicació a la FDA per ser avaluada i té productes en diferents fases de desenvolupament per a l’esquizofrènia, l’esclerosi múltiple, l’insomni, la depressió i fins i tot el càncer. A més de Pear, hi ha moltes altres empreses en el sector de les teràpies digitals, com Virta, centrada en aplicacions per al tractament de la diabetis tipus 2, amb les quals afirma que reverteix la malaltia en el 60% dels pacients i elimina o redueix el tractament amb insulina en el 94% dels casos; Omada, centrada en la prediabetis i altres riscos, que assegura que el seu programa aconsegueix reduir en 12 mesos un 30% el risc de sofrir diabetis tipus 2, un 16% el risc d’ictus i un 13% el d’infart, i Akili Interactive, que ha desenvolupat un producte informàtic per al trastorn per dèficit d’atenció, i es defineix com «una companyia de medicina digital de prescripció que combina el rigor científic i clínic amb la inventiva de la indústria tecnològica per reinventar la medicina».

    L’orientació al tractament de malalties i al desenvolupament de productes de prescripció són dues de les característiques d’aquestes empreses que les equipara amb les farmacèutiques tradicionals. Posar en el punt de mira l’eficàcia terapèutica sobre desenllaços (outcomes) clínics concrets representa, sens dubte, un salt notable per a les aplicacions mòbils de salut i la salut electrònica (i-health) en general, però és encara aviat per saber fins a quin punt aquestes teràpies digitals (digital therapeutic o digiceuticals, com les hi denomina en l’argot del sector) poden ser tan eficaços com els fàrmacs o si més no merèixer la denominació de teràpia. El camí emprès per demostrar la seva eficàcia mitjançant assajos clínics apunta certament cap a la convergència, però queden encara molts passos fins que aquestes teràpies entrin en la rutina de metges i pacients, i puguin valorar-se els seus beneficis i els seus possibles efectes secundaris i reaccions adverses.

    Amb tot, l’entrada en escena de les teràpies digitals presenta ja alguns aspectes interessants. En primer lloc, la seva orientació cap a les complexes malalties cròniques, des de la diabetis a l’obesitat passant per les malalties mentals, totes elles de gran prevalença, difícils d’abordar i enormement costoses per als sistemes sanitaris. En segon lloc, l’oportunitat que representen per millorar participació del pacient en la gestió de la seva pròpia salut i la individualització dels tractaments. I, en tercer lloc, el revulsiu que pot significar per al sector farmacèutic la competència de tecnològiques i empreses emergents orientades a la terapèutica. D’entrada, l’oferta d’ocupació de la FDA ja inclou nombrosos enginyers.

  • Decisions de salut

    Quan volem nomenar les principals amenaces per a la nostra salut, de seguida pensem en el tabaquisme, les males dietes, la falta d’exercici físic i altres hàbits poc saludables. Si ampliem una mica el focus, reparem en la importància que tenen els factors socials, com els recursos econòmics, les polítiques sanitàries i, en general, les desigualtats. Però hi ha un element transversal a tots aquests factors individuals i socials en el qual potser no reparem prou: l’accés a informació de qualitat i la capacitat d’interpretar-la per prendre decisions de salut. La situació és complicada perquè vivim envoltats de missatges d’allò més variat sobre tot tipus d’intervencions o tractaments per prevenir i tractar la malaltia, ja siguin proves diagnòstiques, dietes, medicaments, operacions quirúrgiques o senzillament canvis en l’estil de vida. Sabem que, al costat de la informació veraç, abunda la falsa i la no confirmada, i que per prendre bones decisions és crucial conèixer la veracitat de la informació que manegem. També sabem que, en matèria de salut, el problema de les males decisions és que impliquen malalties, mortalitat prematura, sofriment innecessari i un malbaratament de recursos. I, així mateix, podem reconèixer que la solució implica fomentar l’alfabetització en salut, perquè un nombre creixent de ciutadans tingui suficient capacitat crítica per interpretar els missatges de salut. La qüestió és com s’aconsegueix això, encara que sigui a petita escala, amb quines fórmules, qui pot participar i per on començar.

    Com tots els problemes complexos, el de la influència de la comunicació en la salut individual i col·lectiva està lluny de ser ben estudiat i comprès. Una premissa bàsica és que per triar els millors tractaments o intervencions de salut cal valorar, a partir de la millor informació disponible, els beneficis i perjudicis de les diferents opcions en cada persona concreta. Això és alguna cosa que fan els metges cada dia, sabedors que la salut dels seus pacients depèn de prendre les millors decisions, explicant sempre amb ells en la deliberació. Encara que els experts i autoritats sanitàries no estan a resguard d’equivocar-se, el risc dels ciutadans, quan han de decidir per si mateixos, és major. Les seves principals manques són dues: l’accés a informació de confiança en llenguatge assequible i la capacitat crítica per avaluar els missatges amb una certa autonomia.

    Salvar l’abisme que hi ha entre la informació experta i la informació per a llecs és una tasca que estan escometent nombroses iniciatives, encara que amb visibilitat molt diversa. Quant al pensament crític, una capacitat que està àmpliament descurada a l’escola, no hi ha solucions màgiques; no obstant això, les manques poden esmenar-se, i mai és tard per a això.

    Una ambiciosa i decidida iniciativa que ja ha desenvolupat eines concretes per fomentar les bones decisions en salut és Informed Health Choices, un projecte encapçalat per Andy Oxman, director de la Global Health Unit, a l’Institut de Salut Pública Noruec, i un dels investigadors més compromesos amb l’alfabetització en salut. Un dels eixos centrals del seu projecte és el desenvolupament de 36 conceptes clau amb els quals elaborar materials educatius per fomentar el pensament crític. Heus aquí solament mitja dotzena: els tractaments poden ser perjudicials; les anècdotes no són proves fiables; associació no és el mateix que causalitat; el més nou no és necessàriament millor; l’esperança pot despertar expectatives irreals, i els efectes espectaculars d’un tractament són molt rars. Ensenyant i difonent aquestes i altres idees bàsiques, els metges, juntament amb els periodistes, comunicadors i altres intermediaris de la informació mèdica, poden sens dubte ajudar a educar als ciutadans a interpretar millor els missatges de salut.

  • Disbarats sense gluten

    En l’última dècada els supermercats i restaurants s’han anat colonitzant per aliments i plats sense rastre de gluten. L’etiqueta «sense gluten» s’ha convertit de forma gairebé inadvertida en un reclam més de salut associat a què mengem o deixem de menjar. El canvi sembla gradual, però en realitat ha estat una cosa gairebé instantània, si tenim en compte que els cereals de secà que contenen aquest compost proteic (el blat principalment, però també el sègol, l’ordi i els seus derivats) han estat la base de l’alimentació durant 10.000 anys en bona part del món. El gluten no solament està present en pans, pastes, cuscús, pastissos, congrets i galetes, sinó també en salses i cerveses. Com pot ser que s’hagi convertit de sobte en un producte abominable? Tot indica que es tracta d’una moda, un reclam màgic que no és fàcil de combatre amb fets i evidències científiques. Les imatges i narratives que sustenten la propaganda «sense gluten» potser es combaten millor amb imatges i narratives de signe oposat i igualment eficaços, però primer de tot convé conèixer les proves científiques.

    D’entrada, cal reconèixer que l’explosió de productes i menús sense gluten ha estat una benedicció per a les persones celíaques, amb intolerància al gluten, que són aproximadament l’1% de la població. La malaltia celíaca es coneix des d’antic («Si l’estómac no reté el menjar i aquest passa cru i sense digerir, i res puja al cos, anomenem a aquestes persones celíaques», va escriure Areteo de Capadocia al segle I a. C.) i la recent abundància de productes sense gluten els ha fet la vida més fàcil als qui la pateixen. No obstant això, ara moltes persones que ni són celíaques ni tenen cap al·lèrgia al gluten s’adhereixen de forma esporàdica o contínua a aquest tipus d’alimentació perquè creuen que els senta millor i pot millorar la seva salut. La veritat és que els pocs estudis que han analitzat els efectes de la dieta sense gluten en persones sanes no proven cap benefici per a salut, sinó més aviat tot el contrari, doncs una dieta amb gluten podria reduir lleument el risc d’infart o no modificar-ho.

    Eliminar el gluten de la dieta no sembla, per tant, una bona idea. El gluten és la matriu proteica que dóna forma als grans de cereals que el contenen i que aporta les característiques elàstiques i adhesives que apreciem en la massa de pa. La suposada associació del consum d’aquest component amb diferents malalties, com la demència, la depressió, l’autisme i l’obesitat, manquen de base científica, de la mateixa manera que no hi ha proves que eliminar-lo de la dieta ajudi a perdre pes. El que sí que sembla clar és que una dieta sense gluten disminueix el consum de fibra i grans sencers, que han demostrat ser beneficiosos per a la salut. El gluten és, a més, la clau de l’èxit històric del pa de blat. Com explica l’antropòloga Patricia Aguirre en el seu llibre Una història social del menjar, «el pa [de blat] preparat amb el gra sencer va sumar avantatges nutritius (densitat), metabòlics (digestibilitat), de transport i emmagatzematge. Per això, per als europeus, des de les èpoques de l’Imperi Romà, pa és sinònim de menjar». El Gluten Free Museum, amb la seva enigmàtica galeria d’imatges de la cultura occidental en les què s’ha esborrat el rastre del gluten, ens pot ajudar a reflexionar sobre aquesta moda absurda, entre moltes altres relacionades amb l’alimentació. Les innombrables notícies falses sobre els aliments són probablement només un símptoma d’un problema més profund.

  • Impacte i rellevància

    No és habitual que la revista Science publiqui una recerca sobre periodisme i que aquesta no sigui un estudi observacional sinó un assaig aleatoritzat. Realitzat al llarg de diversos anys als Estats Units, aquest experiment ve a confirmar que la premsa té una notable capacitat d’influència al debat públic. En aquests temps de comunicació digital i de diàleg redundant a la xarxa, fins els periòdics de grandària petita i mitjana són capaços de condicionar els temes de conversa. La principal limitació d’aquest experiment és que mesura l’efecte causal (la influència) amb paràmetres com el nombre de pàgines vistes i discussions a Twitter; i, és clar, els tuitaires no representen al conjunt de la ciutadania. Amb tot, aquest respatller experimental a la teoria que la premsa estableix l’agenda del debat públic (agenda setting) és una bona notícia per al periodisme i els periodistes. I és també una bona notícia, per la qual cosa té d’oportunitat, per a la comunicació de la biomedicina i la cultura de la salut.

    Fa temps que els científics saben que la premsa representa una gran oportunitat per difondre les seves troballes i, de pas, tenir rèdits professionals. El popular factor d’impacte, que mesura la capacitat d’influència d’una revista acadèmica en el si de la mateixa comunitat científica, es veu beneficiat per la difusió mediàtica d’un article científic. Això és alguna cosa sabuda des de 1991, quan un estudi va comprovar que la difusió d’un article científic del New England Journal of Medicine en el New York Times augmentava les cites d’aquest article en les revistes científiques. Des de llavors, altres estudis han confirmat aquests resultats en altres periòdics i revistes, a la vegada que s’ha comprovat que la difusió mediàtica d’un article científic augmenta les seves descàrregues a la xarxa. Recentment s’ha començat també a mesurar l’impacte que tenen les publicacions científiques a la web social, desenvolupant per a això noves mesures alternatives (altmetrics) a les cites en les publicacions científiques. Moltes revistes acadèmiques ofereixen ara dades altmètriques de nombroses fonts sobre l’atenció en temps gairebé real que es dispensa als articles científics en la premsa digital, Twitter, Mendeley, Facebook, YouTube, Google+,Wikipedia i una llarga llista de blogs i altres plataformes de comunicació.

    El lideratge de la premsa en tot aquest ecosistema sembla indiscutible, entre altres coses perquè és el primer productor de notícies, per davant de la televisió, la ràdio i altres mitjans. Amb tot, el ressò que tenen les principals revistes mèdiques en la premsa generalista és molt desigual a les diferents regions del món. Així, la premsa anglosaxona (EUA i el Regne Unit) presta el triple d’atenció a aquestes revistes que la premsa europea, i aquesta per la seva part molt més que la llatinoamericana. Si agafem tres diaris representatius d’aquestes regions, resulta que el britànic The Guardian es fa ressò de les publicacions mèdiques 3,5 vegades més que l’espanyol El País i 26 vegades més que l’argentí La Nación. L’impacte de les revistes en la premsa és solament un indicador, que no diu gens sobre la qualitat científica dels missatges que es difonen en els periòdics, però ens dóna una certa idea de la vitalitat que té el periodisme biomèdic en diferents països. A més, el periodisme representa un filtre professional dels missatges que arriben als ciutadans. En qualsevol cas, una cosa és l’impacte mediàtic, que sempre és una cosa que es pot treballar utilitzant les eines adequades, i una altra molt diferent la rellevància científica i la certitud dels missatges que es difonen.

  • La ciència i els seus premis

    Pocs saben que a l’espanyol Severo Ochoa li van donar el 1959 un Nobel de Medicina que no es mereixia. Aquest premi es va atorgar, de forma inusitadament ràpida, a Arthur Kornberg i a Ochoa «pel seu descobriment dels mecanismes de la síntesi biològica dels àcids ribonucleic [ARN] i desoxiribonucleic [ADN]». Kornberg havia identificat l’ADN polimerasa, l’enzim responsable de la síntesi d’ADN, i Ochoa, l’ARN polimerasa, responsable de la síntesi d’ARN. No obstant això, al cap de poc es va comprovar que l’enzim d’Ochoa era la polinucleòtid fosforilasa, mentre l’autèntica ARN polimerasa va ser descoberta el 1960 per altres científics, que es van quedar sense el seu Nobel. El fiasco científic va ser enorme i va marcar la posterior carrera del científic asturià. La fosforilasa va resultar després crucial per al següent gran fita de la biologia molecular, el desxiframent del codi genètic. La contribució d’Ochoa a aquest assoliment sí que va ser decisiva i hauria merescut el Nobel de 1968, amb el que es va premiar aquest avanç. Però no l’hi van donar. El cas d’Ochoa no és aïllat, però il·lustra molt bé com funciona la ciència, el seu caràcter autocorrectiu, el desfasament entre mèrit i reconeixement públic, i fins i tot la marginació de les científiques (Marianne Grunberg-Manago, alumna d’Ochoa, també va participar en l’aïllament de la fosforilasa i no va rebre el Nobel).

    La carrera del científic espanyol en l’exili, majorment als EUA, on va ser protagonista del desenvolupament de la biologia molecular, és tota una novel·la, i potser per això un altre investigador asturià s’ha decidit a escriure-la. Juan Fueyo, del Centre Mèdic del Càncer M. D. Anderson de Texas (EUA), ha recreat a Exilis i odissees. La història secreta de Severo Ochoa una sort de biografia novel·lada d’un científic amb gran talent i determinació. La dura competició en la què va participar Ochoa i l’èxit del Nobel, que l’equiparava a Espanya amb el seu admirat Ramón y Cajal, van donar pas a un gran fiasco i a una etapa en la que es va haver de reinventar per realitzar les seves millors aportacions. Les raons per les quals a Ochoa no li van donar el 1968 un Nobel que es mereixia se sabran el 2018, quan es compleixi una quarantena de 50 anys i s’obri el sobre lacrat amb les deliberacions del premi. Fueyo ha novel·lat també aquest episodi amb una clara intenció de restar importància als premis i relativitzar el seu significat. En tots els Nobel, des del de Medicina al de Literatura, hi ha absències notables i premiats que han quedat molt devaluats amb el temps.

    De tota manera, i d’això també tracta la novel·la de Fueyo, en la ciència els noms són circumstancials i gairebé prescindibles. Si Ochoa i Grunberg-Manago no van identificar l’ARN polimerasa, la veritat és que uns altres no van trigar a fer-ho; si Ochoa no hagués realitzat aportacions decisives al desvetllament del codi genètic, uns altres les haurien fet. Sovint és pràcticament impossible atribuir un assoliment no ja a un sol investigador sinó a un grup reduït. La ciència és una aventura col·lectiva on el què un ha fet bé, podria haver-ho fet un altre, i aquesta és la radical diferència amb l’art. El què no vol dir que la ciència no tingui els seus protagonistes i les seves recompenses. D’entrada, els científics són, després dels metges, els professionals que gaudeixen de major prestigi i reconeixement social. Però a més tenen la recompensa íntima del coneixement; i, en el cas dels grans científics, la d’haver estat els primers a arribar, emulant als descobridors, a un lloc ignot que ningú abans havia trepitjat.