Just Deploy It!

Autor: Gonzalo Casino

  • Paleogenètica

    La història de la humanitat s’inicia molt abans del que ens ensenya la historiografia. La peripècia de l’home anatòmicament modern, des dels seus orígens a Àfrica fa uns 200.000 anys, no pot entendre’s totalment sense les recents aportacions de la genètica evolutiva. Amb l’anàlisi de l’ADN de restes humanes de fa milers d’anys, s’han pogut resoldre alguns interrogants sobre els quals l’arqueologia només podia aportar conjectures. Aquestes noves troballes, que se succeeixen vertiginosament, estan ajudant a situar i datar algunes fites prehistòriques i aclarir qüestions com les migracions, la domesticació d’animals i plantes, o les relacions amb els neandertals i altres parents genètics.

    L’auge de la paleogenètica es basa en el fet que l’ADN pot “sobreviure” en fragments de teixit biològic de fa milers d’anys, ser analitzat i comparat amb altres mostres. Amb les dades genètiques de molts humans antics i moderns s’han pogut confirmar la hipòtesi migracionista. La població europea, per exemple, està formada pels descendents d’una primera onada de caçadors-recol·lectors que van abandonar Àfrica fa més de 60.000 anys i es va dispersar per gairebé tothom; una segona onada d’agricultors que van sortir del Pròxim Orient (on es va inventar l’agricultura) fa uns 10.000 anys, i una tercera de pastors nòmades que van emigrar de l’actual Kazakhstan i les estepes russes fa uns 5.000 anys. Aquests últims van estendre per Europa i Àsia les llengües indoeuropees que avui parla la meitat de la població, juntament amb algunes innovacions com el bronze, l’ús del cavall i la roda, els teixits de llana o el comerç a llarga distància, a més de nous déus, mites i regles per a l’herència.

    L’anàlisi de l’ADN ha revelat, entre altres coses inesperades, que quan els primers homes moderns van arribar al Pròxim Orient, els nostres cosins neandertals ja eren allà des de feia diversos centenars de milers d’anys. Totes dues espècies es van creuar i, per això, pràcticament tots els humans actuals tenim en el nostre genoma al voltant un 2% d’origen neandertal i, en el cas d’altres poblacions, principalment asiàtiques, també d’altres cosins genètics, com són els denisovans. Totes aquestes troballes estan tirant per terra algunes idees preconcebudes i ajudant a reescriure la història de l’espècie.

    La periodista científica sueca Karin Bojs ha escrit una documentada i amena història, Mi gran familia europea, que es remunta a uns 54.000 anys, data en la qual els genetistes daten que els humans moderns es van trobar i van barrejar amb els neandertals en algun lloc del Pròxim Orient. Encara que una de les línies conductores del llibre és la cerca dels seus ancestres, la història que ens explica Bojs té un focus més ampli i està teixida amb les dades de més de dos centenars d’articles de paleogenètica i 70 entrevistes a científics per a interpretar tota aquesta informació. Gràcies a l’anàlisi de l’ADN es pot saber, per exemple, que els humans moderns ja van sortir de l’Àfrica amb robes (la prova, en aquest cas, és indirecta, a través de l’anàlisi genètica dels polls, que mostra que el vestit humà existeix des d’almenys 107.000 anys). També s’ha pogut calcular que els gens i les poblacions humanes es van desplaçar a una velocitat d’un quilòmetre per any, encara que les migracions es van produir a salts. I, gràcies a la seqüenciació de milers de genomes, l’immens puzle de l’aventura humana es va completant amb peces que l’arqueologia i la lingüística no poden aportar. El Nobel de Fisiologia i Medicina atorgat el 2022 al genetista Svante Pääbo, que va ser qui va completar el genoma dels neandertals, entre altres fites, no fa sinó reconèixer tot el que està aportant la paelogenètica a la medicina, i també a la història.

  • Prevenció quaternària

    El terme prevenció quaternària no ha fet fortuna més enllà d’alguns cercles de la medicina familiar i generalista, on va sorgir i té potser més sentit. Si ens atenim a la seva presència en la literatura mèdica, no arriben a un centenar els articles en PubMed que esmenten aquest concepte. Molta gent probablement no n’ha sentit parlar, encara que potser tampoc li resulten familiars els altres tres elements de la prevenció. Però, més enllà de la seva bona o mala estrella, la idea que tracta de recollir aquest concepte és de la màxima importància, i on ha d’estar sobretot és en la ment dels professionals sanitaris, perquè del que es tracta és de protegir les persones dels excessos i perjudicis de la medicina.

    El concepte de prevenció quaternària s’atribueix al metge generalista belga Marc Jamuille, que el va proposar el 1986. El 1999 va ser acceptat per l’Organització Mundial de Metges de Família (WONCA), que el va incorporar al seu diccionari el 2003. Allà es defineix com l’»acció implementada per a identificar un pacient o una població en risc de sobremedicalització, protegir-los d’intervencions mèdiques invasives, i proposar-los procediments de cures ètica i mèdicament acceptables». La principal novetat, com veiem, està en el terme, perquè el que es fa és descriure amb paraules noves una vella preocupació de la medicina.

    Efectivament, els danys causats per les intervencions de metges i tot tipus de guaridors es coneixen des d’antic, un risc del qual ja advertia l’aforisme hipocràtic “primun senar nocere”. Així mateix, l’expressió “ser pitjor el remei que la malaltia” al·ludeix a aquest efecte perjudicial dels tractaments, un mal que a vegades és més gran que el benefici, la qual cosa desaconsellaria el seu ús. Aquest balanç negatiu entre beneficis i danys és precisament el focus de la prevenció quaternària, una idea que també està molt relacionada amb el sobretractament, la medicalització, la desprescripció i altres conceptes afins.

    La definició original de prevenció quaternària ha estat revisada recentment, proposant-se actualitzar-la com l’»acció adoptada per protegir els individus (persones/pacients) de les intervencions mèdiques que probablement causen més mal que benefici». Aquesta nova definició té interès perquè posa èmfasi en el balanç entre beneficis i danys, però també perquè parla de persones i pacients, reconeixent que molts tractaments s’apliquen en persones sanes. L’adverbi “probablement” té també el seu interès, perquè al·ludeix a la necessitat de tenir un suficient grau de certesa sobre els efectes de les intervencions.

    Però, més enllà dels termes i les seves definicions, la prevenció quaternària és important perquè existeix abundant evidència del mal que causa la medicina. Aquesta iatrogènia és la tercera causa de mort als Estats Units, el país amb més despesa en sanitat. I això que els efectes perjudicials de les intervencions sanitàries s’estudien molt menys que els efectes beneficiosos, i queda molt per saber sobre els efectes del sobrediagnòstic i sobretractament. Conèixer millor els efectes perjudicials de les intervencions sanitàries i abandonar les que produeixen més danys que beneficis és, per tant, un plantejament sanitari molt necessari.

    Aquesta desprescripció és igualment necessària en les activitats preventives, que també consumeixen molts recursos i causen danys, una cosa de la qual probablement es té menor consciència. Prevenir no sempre és millor que curar, perquè no totes les intervencions preventives tenen la mateixa importància ni estan basades en evidències sòlides. Fa falta, per tant, conèixer millor el balanç de beneficis i danys de les accions preventives. I, sobretot, fa falta que aquesta prevenció quaternària, o com vulgui dir-se, sigui un assumpte rellevant no sols per als professionals sanitaris, sinó també per als pacients i ciutadans en general.

  • Tractaments sense proves

    Fa temps que se sospita que hi ha molts tractaments que s’estan usant sense proves de qualitat que funcionin, encara que realment no es coneix bé la gravetat del problema. Alguns estudis han apuntat que podria afectar més del 75% dels tractaments de tota mena, no sols fàrmacs. Però un estudi publicat enguany ha confirmat que és molt més greu: més de 9 de cada 10 intervencions de salut no estan sostingudes per proves d’alta qualitat o de certesa alta. I el que és pitjor: els danys d’aquests tractaments es mesuren molt més rarament que els beneficis, tan sols en la tercera part dels casos.

    Els resultats d’aquest estudi, liderat per Jeremy Howick i amb autors de tant prestigi com John Ioannidis, són preocupants. Per a usar un tractament és essencial que metges i pacients sàpiguen fins a quin punt es coneixen els seus efectes, i estar raonablement segurs que els beneficis superen als danys. El que ocorre amb bona part dels tractaments, segons aquest estudi, és que no se sap amb certesa si funcionen ni s’han mesurat els seus possibles danys.

    Fins fa poc no existia una definició clara i consensuada de l’evidència d’alta qualitat. En alguns estudis s’usava una escala de sis punts o s’acceptava com a bona evidència la dels assajos clínics. Però a partir de 2001 es va començar a desenvolupar i implantar un sistema, el GRADE, que estableix de manera transparent quatre nivells de certesa de l’evidència: alta, moderada, baixa i molt baixa. Encara que aquest sistema ha estat considerat per alguns crítics com a massa exigent, ja ha estat adoptat per més 100 organitzacions científiques i sanitàries de tot el món, incloent Cochrane i l’Organització Mundial de la Salut.

    L’estudi de l’equip de Howick ha analitzat una gran mostra aleatòria de totes les revisions Cochrane publicades des del 2008, quan es va introduir el sistema GRADE en aquestes revisions. De les 1567 revisions analitzades, 158 (10,1%) tenien algun desenllaç amb evidència de qualitat alta; 106 (6,8%) tenien a més resultats significatius, i només 87 (5,6%) havien estat a més considerades efectives pels revisors.

    A part d’aquestes, els autors van trobar 31 revisions (2%) amb proves d’alta qualitat en algun desenllaç que no era el principal. Així doncs, de les 1567 revisions analitzades, el nivell més alt de certesa d’algun desenllaç era alt en 189 (12,1%). En les restants revisions, el grau més elevat de certesa d’algun desenllaç era moderat en 472 (30,1%), baix en 533 (34%) i molt baix en 373 (23,8%). Pel que respecta als efectes adversos, només van ser quantificats en 577 (36,8%) revisions.

    En la mostra hi ha intervencions de tota mena, encara que més de la meitat de les analitzades eren farmacològiques (52,3%). La resta eren psicològiques o conductuals (15,8%), exercici (3,6%),  dieta 4%), quirúrgiques (6,4%), teràpies alternatives (2,4%), teràpies manuals (2,4%) o d’un altre tipus (12,6%). Segons els autors, aquestes “dramàtiques” dades mostren que, al marge de les limitacions de l’estudi, no hi ha bona evidència sobre els beneficis o danys de les intervencions més habituals.

    Tots els estudis tenen limitacions i és important que altres estudis tractin de superar-les. En aquest cas, que aclareixin, per exemple, fins a quin punt les revisions Cochrane són fiables i representatives del conjunt de les intervencions de salut, i si el sistema GRADE és massa exigent, i en aquest cas hauria de perfeccionar-se. Quant a la falta d’informació sobre els perjudicis de les intervencions, queda bastant per fer per a millorar la recerca i la divulgació de la cultura del risc, entesa com el balanç entre beneficis i danys.

  • Estudis problemàtics

    Quan la gent rep un tractament, el que espera és que funcioni. Però si les dades científiques que sostenen la seva eficàcia han estat inventades o no són fiables, el tractament podria no funcionar i causar un mal innecessari. Aquesta situació no és en absolut imaginària o rara. Un 14% dels estudis de biomedicina inclou dades falsificades i hi ha un percentatge molt més gran amb resultats dubtosos o poc fiables. Si es tenen en compte aquestes dades, la pràctica mèdica resultant és incorrecta.

    Un exemple recent de dades falsificades que van trastornar l’assistència sanitària és el d’un influent estudi (ja retirat) sobre la hidroxicloroquina per tractar la COVID-19. Aquest estudi contenia dades inventades i, fins que es va detectar el frau, va condicionar l’ús d’un tractament que, com després es va constatar, no funciona.

    Encara que hi ha una gran diferència entre el frau a consciència i les males pràctiques en recerca, el resultat pràctic és similar. Cap estudi amb dades inventades o poc fiables hauria de tenir-se en compte per a avaluar els efectes d’un tractament. No obstant això, aquests estudis problemàtics, com es denominen una miqueta suaument, són difícils d’identificar per evitar que es publiquin o per retirar-los si ja estan publicats. Diguem que el sistema de publicació no ha estat dissenyat ni està preparat per a detectar l’engany i la falta d’actitud científica dels investigadors.

    L’actitud científica, aquest compromís insubornable amb la veracitat dels qui es dediquen la ciència, és una cosa que es dona per feta, però la realitat és ben diferent. La desballestada pressió per publicar el més possible per desenvolupar una carrera professional és una de les aberracions del sistema que facilita la publicació d’estudis no fiables. Els beneficis professionals i econòmics han ajudat a crear una inflació d’articles i revistes “depredadores” l’únic sentit de les quals és publicar una recerca, per sobre de la seva necessitat, rigor metodològic i qualitat.

    El problema de la creixent mala ciència en biomedicina, a més de distorsionar el coneixement sobre els efectes dels tractaments, amenaça amb minar la confiança del públic en la recerca científica. Davant l’absència de guies pràctiques eficaces i consensuades per atallar-ho, un grup d’investigadors ha elaborat un compendi de senyals d’alerta de potencials estudis problemàtics amb una llista de comprovació per detectar-los.

    Aquesta eina, publicada en el Journal of Clinical Epidemiology pel grup de Lisa Bero, ha estat desenvolupada amb les aportacions de 30 experts de 12 països: metainvestigadors (experts en metodologia i pràctiques de la recerca), autors de revisions sistemàtiques, personal de les revistes científiques i reconeguts investigadors del frau, incloent-hi acadèmics, periodistes i detectius de dades.

    L’eina inclou una taxonomia amb exemples concrets d’11 males pràctiques habituals en els estudis problemàtics, com l’anàlisi de dades inapropiat, el plagi, la discrepància entre com es va realitzar l’estudi i com s’explica o el fet de treure conclusions que no es deriven dels resultats. A partir d’aquests senyals d’alerta, els autors han desenvolupat una llista de comprovació preliminar amb preguntes com l’estudi té l’aprovació d’un comitè ètic?, té finançament independent en comptes de per l’empresa el producte de la qual s’està provant?, està registrat l’assaig clínic? o els resultats semblen plausibles?

    Com explica en un article a The Conversation la mateixa Lisa Bero, editora d’integritat de la recerca en Cochrane, encara que aquesta eina de detecció de la mala recerca està dissenyada principalment per a autors de revisions sistemàtiques, algunes preguntes poden ajudar els investigadors i el públic general a llegir críticament els resultats de les últimes recerques. L’objectiu és augmentar la conscienciació i la massa crítica per minimitzar el problema i el perjudici dels estudis problemàtics.

  • Històries de ciència

    L’art de contar històries no està ni més ni menys de moda que en la profunda prehistòria. Contar històries és una habilitat que ens ve de sèrie i que s’ha valorat des de sempre. Els relats van ajudar a modelar el cervell de la nostra espècie i a convertir-nos en el que som. Això és una cosa que tenen cada vegada més clar paleontòlegs, biòlegs evolucionistes, genetistes i altres científics que tracten de conèixer els nostres orígens. El que està de moda no és, per tant, aquesta habilitat, sinó més aviat els seus nous usos i escenaris, o potser tan sols les noves denominacions.

    L’storytelling, un nou nom per al vell art d’explicar històries, ha viscut un cert auge amb les sèries de televisió i per vendre tot tipus de béns i serveis. Els relats personals ajuden a cridar l’atenció, despertar emocions, recordar el missatge i diferenciar-se de la competència. Els storytellers i els copywritters, redactors de textos persuasius que inclouen històries personals i usen eines com l’email màrqueting, són dos dels nous perfils del narrador d’històries, encara que la novetat tingui més a veure amb el nom i els canals i eines que usen.

    Conec un periodista freelancer que, fart de la precarietat i frustrat pel declivi dels mitjans, va començar a fer servir el seu talent per explicar un altre tipus d’històries, no necessàriament basades en fets. En la seva targeta professional va canviar el devaluat perfil de periodista pel de storyteller, i va començar a veure com se li obrien més portes i perspectives laborals. Aquest podria ser material per a una bonica història de frustració i penalitats amb un cop de sort i final feliç, però no és qüestió de generalitzar amb una anècdota.

    En el periodisme, allà per la dècada del 1960, molts reportatges de l’emergent informació mèdica arrencaven amb una història personal, generalment d’algú amb una malaltia greu o desconeguda. La fórmula incloïa testimoniatges i aportava aquest factor humà que desperta emocions i empeny a continuar llegint. El problema d’aquest recurs, utilitzat després en altres tipus de periodisme i del qual potser s’ha abusat, està precisament en la seva eficàcia emocional, la qual cosa pot desenfocar la realitat i magnificar un problema si no s’aporten dades de context per quantificar-ho.

    L’storytelling ha arribat també a la comunicació científica. En principi, és una bona notícia, perquè l’eficàcia comunicativa d’una bona història està fora de dubtes. Però el repte no està només en que la història sigui bona i ajudi a comunicar, sinó sobretot en què ens expliqui la veritat científica i no una altra cosa. En ciència hi ha alguna cosa per sobre del poder de les històries, que són les dades objectives i els fets. Introduir un relat per a comunicar temes de ciència massa tècnics o complexos pot ser una tasca gairebé impossible. Però sempre queda l’eficaç recurs de l’analogia per explicar alguna cosa complexa en termes de coses més familiars. Tampoc és fàcil trobar una comparació adequada, però el repte és estimulant i hi ha cursos sobre com crear analogies per comunicar conceptes científics complexos.

    Potser cal repensar la comunicació per integrar els relats. Però la veritat és que encara no es coneix bé l’eficàcia real de les històries en la comunicació científica. Alguns estudis ja apunten que són necessaris assajos controlats a doble cec per conèixer l’eficàcia de diferents estructures informatives. La comunicació científica pretén transferir una imatge clara d’un aspecte concret de la ciència a la ment d’una altra persona. I qualsevol recurs narratiu per aconseguir-ho, siguin històries, analogies o altres, pot ser vàlid, però sempre que la imatge sigui veraç.

  • Suplements per a què

    Alguna cosa deuen tenir els suplements dietètics perquè el 52% dels adults nord-americans reconeguin haver-ne pres algun en els últims 30 dies, i el 31% haver pres algun complex multivitamínic en aquest període. Sens dubte, els prenen perquè confien que siguin beneficiosos per a la seva salut i solucionin alguna carència, a part que alguna cosa deuen fer els gairebé 900 milions d’euros de màrqueting d’un negoci de gairebé 48.000 milions d’euros als EUA el 2021 i que segueix en auge. Però el cert és que, per ara, no hi ha proves científiques que el consum d’aquests suplements sigui beneficiós per a la salut, mentre que sí que n’hi ha sobre els efectes perjudicials del consum de suplements de betacarotè i vitamina E.

    La suplementomania que es viu als EUA, sense comparació segurament a cap altre país, ve de lluny i sembla haver fet orelles sordes a la informació i les recomanacions de panells independents i autoritats sanitàries sobre la manca d’evidències. El reclam d’aquests suplements és clar i contundent, i es basa, aparentment, en una bona lògica. Els efectes antioxidants d’algunes vitamines (A, C, E) o els seus precursors (betacarotè, de la vitamina A) han de reduir, en teoria, el risc de malalties cardiovasculars i càncer, responsables del 30% i el 20% de la mortalitat, respectivament. Les fruites i verdures són riques en antioxidants i el seu consum s’associa amb un risc menor d’aquestes malalties, però la gran diferència és que aquests aliments són molt més que contenidors d’antioxidants. I, a més, quan s’estudien els efectes del consum de suplements de vitamines i minerals no s’observen aquests beneficis, sinó que s’aprecien danys en alguns casos.

    El 21 de juny, el Grup de Treball de Serveis Preventius dels Estats Units (U.S. Preventive Services Task Force o USPSTF), un panell independent que emet periòdicament recomanacions sobre prevenció, va publicar a JAMA una actualització de l’evidència i les seves recomanacions sobre aquests suplements que havia fet el 2014, quan alhora havia actualitzat les del 2003. I el que ha constatat aquest panell amb els nous estudis disponibles (84 estudis, 52 més que el 2014) és que l’evidència disponible és encara insuficient per conèixer els efectes beneficiosos i perjudicials dels suplements dietètics. Per tant, no és possible recomanar ni recomanar en contra del consum en població sana de la majoria d’aquests suplements.

    Tot i això, sí que hi ha proves que la vitamina E probablement no aporta beneficis per a la salut i que el betacarotè, a més de no aportar beneficis, pot augmentar el risc de mortalitat i de càncer de pulmó. Per això, en aquests dos casos, l’USPSTF fa una recomanació explícita contra el consum d’aquests dos suplements per part de la població general sana. En el cas dels complexos multivitamínics conclou que hi ha un potencial efecte beneficiós molt petit, però assenyala que aquesta evidència té importants limitacions i molt incerta.

    La general manca d’evidència sobre els beneficis de la majoria dels suplements i vitamines, presos de forma individual o aparellats, juntament amb l’evidència que qualsevol efecte potencial beneficiós dels multivitamínics serà probablement petit, sembla que bufa a favor d’un consum i una indústria en expansió. A això hi ajuda tot l’heterogeni argumentari de les explicacions fisiopatològiques sobre els antioxidants. Però una cosa són les explicacions fisiopatològiques i una altra el repte majúscul de comprovar els efectes beneficiosos i perjudicials sobre desenllaços importants que permeti fer recomanacions fermes. Mentrestant, el consum desbocat en adults sans es continua recolzant en la inconsistència científica.

  • L’iceberg de l’evidència

    La investigació en salut és un immens iceberg del qual no veiem la seva part submergida. Les decisions de salut es basen només en la investigació visible, però sabem que hi ha una part oculta, de dimensions importants, que distorsiona la imatge global de l’evidència i les decisions de salut. Encara que en les darreres dècades s’ha fet un gran pas en la visibilitat i l’accessibilitat de la investigació, queda molt per fer-la completament transparent.

    A la dècada de 1990, la digitalització de la investigació va fer possible per primera vegada l’accés ràpid i massiu a bona part de l’evidència. La possibilitat de cercar i consultar l’evidència a través d’internet va permetre avaluar els beneficis i els perjudicis de les intervencions de salut amb una solidesa i seguretat desconegudes fins aleshores. La base per prendre les decisions de salut es va anar desplaçant progressivament des de les opinions dels experts i els estudis aïllats cap al conjunt de l’evidència i l’avaluació global de riscos.

    La irrupció de la medicina basada en l’evidència, com es va anomenar aquest nou marc conceptual, va aportar tranquil·litat, confiança i transparència a l’assistència sanitària. Però amb el temps es va anar constatant que aquesta transparència era més un desig que no pas una realitat. Si una part important de l’evidència sobre una pregunta de salut està oculta, l’avaluació de riscos queda esbiaixada i es prenen decisions dolentes. Aquests forats en l’evidència no només alteren i retarden el coneixement, sinó que es cobren un peatge elevat en forma de malalties i morts evitables, a més de ser un malbaratament de recursos en investigacions duplicades.

    Els assaigs clínics aleatoritzats estan considerats com la millor manera de conèixer els efectes d’una intervenció de salut. Quan hi ha prou assaigs de qualitat, és possible treure una conclusió global sobre aquests efectes amb un grau de certesa alt o almenys moderat. Encara que hi pugui haver una certa disparitat entre els resultats dels diferents assaigs, el que compta és si els resultats globals apunten clarament en una mateixa direcció. El problema és que, si una part d’aquests resultats és invisible, la síntesi de l’evidència es distorsiona. Si, per exemple, s’han fet 50 assaigs sobre una intervenció, dels quals 30 ofereixen resultats negatius i 20 positius, però en queden ocults 20, el balanç global podria donar un resultat falsament positiu.

    Aquesta manca de transparència, bé perquè no es publiquen els resultats o perquè s’amaguen o tergiversen, no és una disquisició teòrica, sinó una greu amenaça que afecta bona part de la investigació. S’estima que al voltant de la meitat dels assaigs clínics es mantenen ocults i que els resultats negatius tenen el doble de possibilitats de no ser publicats que els positius. El biaix de publicació, que es defineix com la publicació o no publicació de les troballes de la investigació, segons la naturalesa i la direcció dels resultats, és un problema de causes complexes que encara no s’ha encarat amb prou resolució.

    Gràcies a la tasca d’organitzacions no governamentals com All Trials, Cochrane, TranspariMed i altres es van fent petits passos per millorar la transparència, però cal un compromís més decidit dels grans centres i xarxes de recerca, els governs i el conjunt de la comunitat científica perquè es coneguin els resultats de tots els assaigs clínics que es realitzen. També cal que s’involucrin al debat els mitjans de comunicació i el conjunt de la societat. Mentre les dades de milers de persones que van participar desinteressadament en els assaigs clínics es continuïn ocultant, el coneixement científic seguirà llastat i se seguiran prenent decisions de salut innecessàriament equivocades.

  • La mala cita

    El recurs a la cita d’autoritat, un reconeixement intel·lectual a un treball d’un altre, està estès des d’antic a les humanitats i s’incorporà també més tard a la ciència moderna. A les revistes acadèmiques juga un paper fonamental per mesurar la influència de les publicacions i els seus autors. Però aquesta vara de mesurar té les seves limitacions i fins i tot les seves perversions. Entre les primeres, hi ha la manca de discriminació entre cites positives i negatives; i entre les segones, hi ha les incorreccions en les seves diverses modalitats i intencions, un terreny poc explorat que ens endinsa pels camins de la mala ciència.

    Més enllà dels errors en les referències bibliogràfiques (citation), que dificulten identificar el treball esmentat, hi ha els errors més greus en citar el contingut (quotation), que tergiversen el coneixement i poden perpetuar inexactituds. Aquests últims afecten la cinquena part dels articles de recerca de les revistes biomèdiques, segons estimacions recollides en una revisió metodològica Cochrane. Però el que és realment preocupant d’aquestes males pràctiques són les possibles conseqüències i la situació en alguns camps de recerca.

    Un estudi recent sobre l’exactitud de les cites de protocols (documents amb els procediments per realitzar les investigacions) de revisions sistemàtiques i metanàlisi sobre acupuntura ha posat el dit a la nafra. Aquest treball ha constatat en els darrers anys una sospitosa explosió d’aquests protocols, més del 95% dels quals després no s’associen amb la publicació de les metanàlisis i revisions sistemàtiques corresponents. I, el que és més anòmal i greu, dels 248 protocols identificats, la meitat (124) van ser citats com si fossin feines amb resultats originals i en el 31% dels casos amb inexactituds.

    L’estudi planteja algunes preguntes inquietants: A què es deu aquesta inflació de protocols en acupuntura que després no culminen en la publicació de les previstes metanàlisis i revisions sistemàtiques? És per rebuig de les revistes o perquè aquests protocols es publiquen simplement per ser citats? És que la cita del protocol és la llicència per donar suport a algunes afirmacions? Quines són les conseqüències?

    Els autors assenyalen en un article periodístic que no tenen respostes clares a aquests interrogants. Després d’escriure als signants dels 124 protocols que no havien publicat revisions i metanàlisi, només un va respondre per dir que la publicació estava en marxa. Van trobar, a més, que alguns grups van publicar en un any fins a quatre protocols sense revisió per parells. La seva primera hipòtesi per explicar aquesta explosió de literatura científica que no aporta nou coneixement seria fer currículum.

    Però el problema és més complex, ja que «en la seva immensa majoria, els protocols s’utilitzen per reafirmar o justificar idees favorables a l’ús de l’acupuntura en diferents àmbits de la salut», assenyala José María Morán, professor de Metodologia de la Investigació a la Universitat d’Extremadura i primer autor de l’estudi. De fet, afegeix, el 86% de les cites de protocols es donen a la Xina, on hi ha un clar biaix positiu respecte al valor d’aquestes teràpies: més del 99% dels treballs que s’hi publiquen mostren resultats beneficiosos.

    La mala ciència té mil màscares, però el rostre que hi ha sota totes és el de la manca d’actitud científica, el compromís insuficient amb l’objectivitat i la recerca de la veritat científica. La pressió per publicar per desenvolupar una carrera acadèmica és un poderós element facilitador, però cal no oblidar les motivacions ideològiques i econòmiques. Garantir que les cites dels treballs de recerca són fidels, oportunes i necessàries és un pas tant imprescindible com difícil de fer per evitar el coneixement esbiaixat i el descrèdit de la ciència.

  • Contrainformació

    Buscar una fotografia en un banc d’imatges és sovint una excursió descoratjadora que comença o acaba als confins de la vida real. Si es busquen imatges amb persones, és fàcil trobar situacions i tipus humans que no mostren allò que volen representar. Abunden els professionals riallers, posant per a la foto en escenaris més o menys irreals, amb les seves eines de treball descontextualitzades, i tot això en un ordre artificiós al servei de la composició i altres valors estètics. La qualitat de la imatge no sol anar de la mà de l’autenticitat. I això pot jugar una mala passada quan es busquen imatges per a blocs, xarxes socials o altres mitjans sobre temes de salut, un camp informatiu molt divers, ric en matisos, complex i especialment delicat.

    Però la dificultat de trobar imatges autèntiques (les fotos d’una consulta amb metge i pacient somrients difícilment són creïbles) només és el primer d’una sèrie d’esculls. L’àmplia varietat de problemes i les intervencions de salut i l’especificitat de l’arsenal de tractaments representen una dificultat afegida. Si, per exemple, es parla d’un tractament farmacològic concret, no val il·lustrar-ho ni amb un tipus de pastilla diferent ni amb un medicament comercial: la imatge ha de ser precisa sense ser publicitària. Moltes de les intervencions de salut són tan singulars i específiques que no és fàcil trobar fotos adequades, i en aquests casos val més triar una il·lustració o una imatge al·legòrica.

    Amb tot, el gran problema de la selecció de fotografies de salut té a veure amb els valors, els significats i les emocions que susciten les imatges pròpies. Valgui un exemple: en il·lustrar el tabaquisme, la simple representació d’una cigarreta pot actuar com a desencadenant del desig de fumar entre els que han abandonat el tabac o estan pensant fer-ho. Per això, els experts desaconsellen incloure imatges no només de gent fumant sinó també una simple burilla apagada o una cigarreta dibuixada en un cartell que prohibeix fumar.

    Certament, l’ús d’imatges associades al tabac ha experimentat un canvi espectacular. En un temps ja llunyà, el tabac s’anunciava com si fos una medicina, amb metges sostenint a les mans un paquet de cigarrets, mentre que avui es desaconsella fins a la més mínima representació evocadora. Però és que ara, a més de contundents evidències sobre els efectes del tabac a la salut, es comencen a conèixer els efectes comunicatius de les imatges.

    El tabac, però, no és un cas aïllat quant a exigència i desencert en l’ús d’imatges. Il·lustrar l’ampli espectre de la malaltia mental sense recórrer als estereotips de la bogeria i el patiment interior i sense transmetre una imatge negativa sol plantejar problemes amb la selecció d’imatges. També els plantegen l’obesitat i les malalties lligades a la vellesa, dos temes on abunden les fotos que poden suscitar rebuig o emocions negatives. En general, il·lustrar la malaltia humana i els seus tractaments de manera rigorosa i respectuosa és un repte que sovint no es resol de manera adequada.

    Des de la perspectiva de l’usuari, el desacoblament entre la imatge i la paraula comporta un problema de comunicació. Quan una fotografia diu alguna cosa diferent del text, per més que la informació textual sigui rigorosa, la imatge pot desvirtuar el missatge i acabar desinformant-lo. En el cas de la informació de salut, la responsabilitat d’escollir amb seny la imatge adequada és potser més gran que en altres camps. Si la selecció no es fa amb precaució, assossec i coneixement de causa, les imatges poden funcionar com a indesitjable contrainformació.

  • Gens i història

    Després de diverses dècades d’anàlisi i seqüenciació de centenars de milers de genomes humans, de manera cada cop més ràpida i precisa, ha arribat un primer gran exercici de síntesi científica que apel·la als humanistes del nostre temps. Es tracta del més gran i més detallat arbre genealògic del genoma humà realitzat fins ara, els detalls del qual s’han publicat a l’últim número de la revista Science. La investigació permet constatar com tots els individus estan emparentats, rastrejar la dispersió de les variacions genètiques i clarificar una mica més la història evolutiva dels humans i els seus moviments des de la sortida d’Àfrica.

    Aquest gran mapa genètic unificat integra més de 3.500 seqüències completes de genomes humans moderns i arcaics d’alta qualitat corresponents a més de 215 poblacions diferents procedents de vuit grans col·leccions de dades genòmiques. A tot això s’hi han afegit més de 3.500 genomes d’entre 1.000 i més de 100.000 anys d’antiguitat per millorar les inferències sobre la localització d’alguns esdeveniments de la història evolutiva. Això s’ha aconseguit gràcies a un nou mètode no paramètric, que no fa suposicions sobre les migracions humanes, sinó que deixa parlar les dades del genoma per elles mateixes. Així, s’ha pogut inferir, per exemple, que l’ancestre comú de totes aquestes mostres genètiques se situava al nord-est d’Àfrica fa 72.000 anys.

    El repte de sintetitzar tota l’allau de seqüències modernes i arcaiques de l’espècie no ha fet res més que començar. Aquest treball pioner mostra que amb creativitat científica i tecnologia és possible integrar i visualitzar la complexitat tremenda que suposa rastrejar l’evolució del genoma. Cada punt del genoma actual es pot concebre com un arbre genealògic que arriba fins als nostres ancestres i, alhora, integrar-se en un gran arbre unificat per conèixer la nostra història evolutiva. I tot això es pot visualitzar en un vídeo que recorre 2.043.000 anys i 81.700 generacions.

    Aquest èxit també mostra que els ràpids avenços de la genètica evolutiva genètica no poden quedar fora del camp d’acció de les humanitats per més temps. Des de la Il·lustració, la ciència i les humanitats han anat cadascuna pel seu camí, però la història no té gaire sentit sense la prehistòria, i la prehistòria té poc sentit sense la biologia, com advertia Edward O. Wilson, el pare de la sociobiologia i gran impulsor de la convergència de la ciència i les humanitats, recentment mort.

    Encara que la ciència i les humanitats estudien i descriuen l’espècie humana i les seves vicissituds de manera molt diferent, totes dues aspiren a adonar-se de la naturalesa humana aplicant la creativitat i els mètodes diferents. Però, a més, hi ha una diferència d’abast temporal. Les humanitats se centren en els 3.000 anys d’història i, sobretot, en els 10.000 anys de les civilitzacions humanes que van començar amb la revolució neolítica fa uns 10.000 anys. Però els 200.000 anys anteriors en què va sorgir l’Homo sapiens, i encara els milions d’anys en què es va desenvolupar el llinatge humà, són crucials per entendre com es va configurar el nostre cervell i quines són les bases biològiques del nostre comportament.

    Les dimensions individual i social, competitiva i cooperativa, emocional i racional, que cal tenir en compte per comprendre els fets històrics, els conflictes socials, els èxits artístics i les necessitats i aspiracions humanes, no es poden conèixer completament des de la sola perspectiva de les humanitats. Per això cal obrir les humanitats a la ciència, ampliar el seu horitzó a una escala biològica i començar a bastir ponts per a la seva integració amb algunes disciplines més properes, com la biologia evolutiva o la neurociència.

    Visualització dels llinatges ancestrals humans inferits al llarg del temps i l’espai. Cada línia representa una relació ancestro-descendent a la nostra genealogia inferida de genomes moderns i antics. L´amplada d’una línia correspon al nombre de vegades que s´observa la relació, i les línies estan acolorides en funció de l´edat estimada de l´ancestre. Font: Wohns et al. / Science