Just Deploy It!

Autor: Gonzalo Casino

  • Els tests i la cultura de la incertesa

    «Tenim un missatge simple per a tots els països: test, test, test». Un any després de ser pronunciada, el 16 de març de 2020, la famosa recomanació de director general de l’OMS, Tedros Adhanom, ha pogut ser aplicada amb limitacions molt dispars en els diferents països. Ningú podia preveure que, a hores d’ara, conservés tota la seva vigència ni el desplegament de les diferents proves diagnòstiques. Hi ha països, com el Regne Unit i els Estats Units, que ja han realitzat més d’una prova per càpita; d’altres, com Alemanya, tot just arriben a la meitat i, en la majoria, la proporció és molt menor. Segueix fent falta fer més tests a tot el món, però sobretot cal usar-los eficientment, ja que no hi ha cap d’ideal. I, mentre no estigui vacunada una majoria suficient de la població, el control de la pandèmia passa per l’adequada gestió dels tests, cosa que no és gens senzill.

    Per sort, ja existia un test diagnòstic abans, fins i tot, que es declarés la pandèmia. Als pocs dies de publicar-se la seqüència genètica de virus al gener de 2020, ja estava disponible una prova PCR per detectar el virus en les persones infectades. En el cas de la sida, per exemple, es van trigar més de quatre anys a tenir una prova diagnòstica, després d’haver trigat el seu en descobrir el virus responsable. El problema amb la PCR no és de seguretat (és un test molt sensible que identifica pràcticament el 100% de les persones infectades), sinó que es tracta d’una prova sofisticada (només es pot realitzar en un laboratori d’una certa dimensió per tècnics ensinistrats) i lenta, ja que els resultats poden trigar un dia o més. Un problema afegit és que, tot i que permet identificar el virus des de poc després del contagi, no diu en quina fase està la infecció.

    L’arribada dels test ràpids va solucionar alguns d’aquests problemes. Els test d’antígens, que detecten proteïnes específiques del virus, són similars i tan senzills de fer com una prova d’embaràs disponible a un kit de plàstic, no exigeixen tècnics ni un laboratori i ofereixen resultats en mitja hora. El problema és que només detecten, de mitjana, el 72% dels infectats simptomàtics i al 58% dels asimptomàtics, segons una recent revisió sistemàtica, que ha avaluat els estudis disponibles sobre 16 models de test del més d’un centenar que hi ha a el mercat. La precisió de les diferents marques és molt variable i la majoria no arriba als estàndards mínims recomanats per l’OMS de ser capaços d’identificar correctament almenys al 80% dels positius. Com mostra aquesta revisió, la fiabilitat dels tests d’antígens és molt discreta i només uns pocs poden ser una alternativa real a la lenta PCR, quan aquesta prova no està disponible. A més, alguns dels tests comercialitzats no s’ajusten a la normativa (al web d’Agència Espanyola del Medicament hi ha una llista de test que no compleixen amb la regulació) i poden representar un risc per a la salut pública.

    Un test ideal hauria de ser capaç d’identificar amb precisió a les persones infectades que són contagioses, perquè això és el que facilitaria prendre les millors decisions sobre tractament i aïllament. Tant la PCR com els test d’antígens tenen les seves limitacions i incerteses, però l’adequada i oportuna administració d’ambdós tipus de proves és l’única via per identificar el més aviat possible a les persones infectades i els seus contactes. El que ens mostren totes aquestes complexitats sobre les proves de la Covid-19 és que vivim en una cultura de la incertesa i l’important que és conèixer-la, administrar-la i comunicar-la a la població.

  • La ciència per deixar de fumar

    Si el tabac és el principal enemic de la salut pública, és lògic i desitjable que hi hagi molta i bona ciència darrere. I efectivament n’hi ha. Les dades dels estudis sobre el cost en vides i patiment són aclaparadores; només cal recordar tres d’elles: el tabac mata més de vuit milions de persones cada any, escurça la vida uns 10-11 anys de mitjana als que fumen tota la seva vida i, d’una manera o altra, acaba matant a la meitat dels fumadors. També són contundents les dades sobre els beneficis d’abandonar el tabaquisme: deixar de fumar abans dels 35 anys evita gairebé tota la mortalitat anticipada, fer-ho als 60 anys millora l’esperança de vida en tres bons anys i fins i tot passats els 60 segueix reduint la mortalitat i el risc de càncer i malalties cardiovasculars.

    Està clar que el millor que poden fer per la seva salut els 1300 milions de persones que fumen actualment, la majoria en països d’ingressos mitjans i baixos, és deixar de fer-ho. Però quines evidències científiques hi ha sobre tota la panòplia de mètodes per abandonar aquest hàbit? Hi ha infinitat d’estudis sobre l’efectivitat de fàrmacs, pegats i xiclets de nicotina, cigarrets electrònics amb o sense nicotina i altres mètodes que ofereixen resultats més aviat discrets quan es mesura la taxa d’èxit a partir dels sis mesos. Vèncer el desig de fumar associat a l’addicció que crea la nicotina és l’objectiu d’aquests mètodes, i el que se sap és que hi ha fàrmacs que ajuden i que els cigarrets electrònics probablement ajuden a deixar de fumar més que els pegats i els xiclets de nicotina. Però per aconseguir deixar de fumar hi ha un factor addicional determinant que està relacionat amb la voluntat i la motivació.

    Per reforçar la decisió de deixar de fumar s’han assajat infinitat d’intervencions de suport conductual (des de l’orientació i l’exercici fins a la hipnosi), qui l’administra, quins missatges d’ajuda es donen, per quin canal, amb quina freqüència, durant quant temps, etc. Les possibilitats són moltes i hi ha centenars d’assajos clínics sobre intervencions no farmacològiques que hi ha hagut de resumir en desenes de revisions sistemàtiques. Per destil·lar tot aquest coneixement s’ha fet recentment una revisió de revisions Cochrane (overview of reviews o revisió global), i els seus resultats permeten treure ja algunes conclusions. La primera és que l’assessorament conductual és una ajuda eficaç per deixar de fumar i que l’estratègia que millor reforça la voluntat és oferir una compensació econòmica a qui es manté ferm sense fumar. Això sí, aquest reforç només funciona si la retribució és a curt termini i està garantida.

    El conjunt de la investigació també va deixant clar que la combinació d’estratègies (per exemple, cigarret electrònic, assessorament i retribució econòmica) funciona millor que una intervenció aïllada. Queda encara molta investigació per fer, principalment per aclarir l’eficàcia de l’assessorament per deixar de fumar a través de mitjans electrònics, per exemple, mitjançant SMS, aplicacions de telèfons mòbils o vídeos en temps real, a més de seguir investigant si, com sembla, és més eficaç insistir en els com que en els perquès. Però el que ja està fora de tot dubte és que retribuir a qui deixa de fumar és efectiu, ja que el grau de certesa d’aquesta evidència és alt i no cal, per tant, seguir estudiant-ho. Potser tampoc calguin molts estudis sobre la rendibilitat de la intervenció, ja que el 5,7% de la despesa sanitària mundial és atribuïble al tabaquisme. I, si sumem les despeses sanitàries i les pèrdues de productivitat, el cost total del tabaquisme equival a l’1,8% del producte interior brut anual de tot el món. Déu n’hi do.

  • Wikipedia contra la infodemia

    El 22 d’octubre de 2020, l’Organització Mundial de la Salut (OMS) anunciava un acord amb la Fundació Wikimedia, editora de la Wikipedia, per difondre informació rigorosa i actualitzada sobre la Covid-19. Aquesta col·laboració s’emmarca en la lluita de l’OMS contra la infodemia, definida com l’excés d’informació i la propagació ràpida de notícies, imatges i vídeos inventats o que porten a equívoc. L’acord implica no només reconèixer que la Wikipedia és probablement la font d’informació de salut més llegida del món per metges i pacients, sinó a més fiable, lliure d’algoritmes comercials i mantinguda al dia per milions de voluntaris, molts d’ells professionals sanitaris. La Wikipedia és una cosa rara, la singularitat mereix ser reconeguda ara que acaba de fer 20 anys.

    «Wikipedia no és una font fiable». Aquest paradoxal títol d’una de les seves entrades és molt revelador de la naturalesa d’aquest recurs, que té més de 6 milions d’articles en 300 llengües i creix a un ritme de dues edicions per segon. Els autors fan aquest advertiment perquè Wikipedia pot ser editada per qualsevol, i això vol dir que la informació pot ser falsa deliberadament, estar a mig elaborar o simplement contenir errors. No obstant això, una de les seves fortaleses és la seva capacitat d’autocorrecció, sobretot en les parts més populars i amb major nombre de editors. L’absència d’anuncis i d’inversors que exigeixin beneficis, el manteniment mitjançant donacions i el voluntarisme d’autors de tot el món mantenen viu un somni enciclopèdic construït no per màquines sinó per persones. I, a més, amb un nivell de rigor igual o major al de les enciclopèdies d’experts, com ja mostrava un article de Nature el 2005, segons el qual la Wikipedia era igual de fiable que la Britànica a les entrades científiques.

    En 10 mesos, s’han creat 6.950 articles sobre la Covid-19 en 188 llengües amb la col·laboració de 100.000 editors. Només les pàgines en anglès han estat vistes més de 330 milions de vegades, 10 vegades més que les publicades en espanyol, que és la segona llengua en nombre de pàgines vistes. Les desenes de milers d’articles sobre salut conformen tota una enciclopèdia mèdica dins de la Wikipedia. Aquests articles poden ser més divulgatius o tècnics, però tots solen estar ben referenciats. Els més 11.325 articles analitzats en un recent estudi incloïen 137.889 cites de revistes acadèmiques. La revista més citada és Cochrane Database of Systematic Reviews, seguida pel New England Journal of Medicine i The Lancet, i el temps mitjà en citar un article d’una revista acadèmica a la Viquipèdia és de 90 dies.

    Segons Alexa, una companyia d’anàlisi de continguts a internet, Viquipèdia ocupa el lloc 13 en la llista de llocs web més populars, encapçalada per Google i YouTube, i copada per les grans empreses tecnològiques i de comerç electrònic. Però l’enciclopèdia és un gegant d’una altra pasta, un supervivent de l’època més idealista d’internet, que manté viva la cultura de la informació basada en l’evidència, la raó i la bona fe per sobre d’altres consideracions. Per això Facebook i Google la fan servir com a font d’autoritat, i també Apple i Amazon, quan els seus respectius assistents de veu, Siri i Alexa, responen a preguntes consultant aquesta enciclopèdia. Segons un article a The Economist, la Wikipedia té la seva reputació més alta que mai. No és l’únic «guardià de la veritat», com la descriu Toby Negrin, de la Fundació Wikimedia, però sí que és el més accessible i amb més respostes a tot tipus de qüestions, incloent les de salut.

  • La dècada de la salut digital

    La pandèmia ha obligat a realitzar telemàticament moltes consultes mèdiques que en circumstàncies normals haurien estat presencials. La majoria s’han fet per telèfon, però també s’han utilitzat altres mitjans, des de les videoconferències i el correu electrònic fins al polivalent WhatsApp. Als Estats Units, la taxa de consultes telemàtiques entre gener i juny de 2020 va augmentar més de l’any 2000% (de 0,8 a 17,8 visites per cada 1000 usuaris, en valors absoluts), segons una anàlisi de 16,7 milions d’usuaris publicada a JAMA Internal Medicine. L’atenció sanitària en temps de la Covid-19 està mostrant que la comunicació metge-malalt pot obrir-se definitivament als canals digitals, però aquesta obertura és només la manifestació més visible d’un moviment digital més profund que afecta tota la medicina i l’atenció sanitària.

    El sector econòmic de les cures de salut és la gran «indústria» que no acabava de sumar-se a la revolució digital del consum, on ja estan instal·lats des de fa més de 20 anys el turisme, el comerç al detall i fins a la banca, la penúltima a arribar. L’atenció sanitària no ha fet encara aquest pas perquè la salut no és un bé de consum qualsevol i perquè les dades mèdiques personals són especialment sensibles. No obstant això, les possibilitats que ofereixen les eines digitals per universalitzar l’assistència sanitària i millorar la salut de la població són innegables. Algunes són tan senzilles com enviar recordatoris a les embarassades perquè vagin a les revisions prenatals o als pares perquè portin els seus fills a vacunar-se, aprofitant l’àmplia difusió de telèfons mòbils a tot el món. Altres són més complexes, com la implantació de les històries clíniques electròniques estandarditzades, els sistemes de telediagnòstic i les eines basades en intel·ligència artificial. I algunes altres potser inimaginables.

    Els gegants tecnològics estan prenent posicions en un negoci estimat d’un bilió (un milió de milions) de dòlars, segons un recent article publicat a The Economist. Així, per exemple, Amazon ha fet un pas endavant als Estats Units per vendre fàrmacs que precisen recepta mèdica a través de la seva nova marca Amazon Pharmacy, mentre Apple segueix impulsant el desenvolupament de noves aplicacions mòbils de salut posant èmfasi en la privacitat de les dades personals. Tot apunta que la digitalització de la medicina ha de passar necessàriament per la col·laboració entre les empreses tecnològiques i els diferents sistemes, organitzacions i proveïdors de serveis sanitaris.

    El 2019, l’Organització Mundial de la Salut (OMS) va publicar una guia de recomanacions sobre intervencions de salut digital per millorar l’atenció sanitària de la població i els serveis bàsics mitjançant les tecnologies digitals utilitzant telèfons mòbils, tauletes i ordinadors. Aquestes recomanacions, adreçades principalment als responsables de polítiques de salut, van des de qüestions tan bàsiques i essencials com la notificació electrònica de naixements i defuncions, fins a l’ús d’aplicacions de telemedicina i la formació de personal sanitari, com a fórmules complementàries a les tradicionals. La guia de l’OMS alerta de l’entusiasme indiscriminat sobre les eines digitals; recomana el seu ús sota certes condicions i generalment de forma complementària a les vies tradicionals, i adverteix que la seva implantació ha de fer-se sempre després de l’avaluació del balanç entre riscos i beneficis, un aspecte en el qual encara queda molt per fer.

    Les circumstàncies imposades per la Covid-19 han augmentat la demanda de serveis i productes digitals, i podrien significar un impuls definitiu a la salut digital durant aquesta dècada del 2020. Però aquestes eines, com qualsevol altre desenvolupament tecnològic en la història de la medicina, no són fins en si mateixos, sinó mitjans per millorar les cures de salut que han de ser avaluats de forma imparcial.

  • Comunicació antirretórica

    L’art de la retòrica i la persuasió pot ser molt eficaç per convèncer i crear adhesions, però té els seus perills. La guerra dels relats està molt present en l’arena política, però opera en moltes altres ordres de la vida. Fins i tot l’objectiva i benemèrita ciència no és immune als cants de sirena de la comunicació persuasiva, perquè és una activitat humana i els científics també volen vendre el seu producte. Això és especialment evident amb els tractaments mèdics. Hi ha molts casos de relats d’avenços terapèutics que van circular com contes meravellosos, amb aquest segell de veracitat que només aporta la ciència, que van resultar ser enganyosos i van acabar malament. Són històries alliçonadores de com no s’hauria de comunicar la ciència. Recordem algunes.

    La història de la superaspirina explica com, a finals del segle XX, es van desenvolupar uns nous antiinflamatoris no esteroides (AINE) amb tots els avantatges dels vells, com la popular aspirina, però sense els seus efectes secundaris, en particular el sagnat d’estómac. Els mitjans de l’època es van fer ressò d’aquest prodigi, però també els van defensar medallistes olímpics i infinitat de metges, tot i que les proves científiques eren febles. Les superaspirinas es van consumir de forma massiva per l’artritis i l’artrosi, i al mateix temps van anar apareixent els seus efectes secundaris en forma d’ictus i fatals infarts de miocardi. Quan les evidències científiques van sortir a la llum, havien mort milers de persones, i el medicament estrella (Vioxx) va ser retirat del mercat. Havia estat un gran èxit de comunicació i màrqueting, però el relat complet ens parla d’investigacions esbiaixades, proves parcials per aconseguir l’autorització, conflictes d’interessos i precipitació.

    La de la teràpia hormonal substitutiva (THS) és una altra instructiva història del perillós còctel de proves preliminars i comunicació incompleta, expansiva i poc crítica. Durant més de 20 anys, molts metges li van estar explicant a les dones menopàusiques el conte que la THS podia no només eliminar els molestos fogots, sinó també prevenir els infarts de miocardi i els ictus. Pocs semblaven advertir que aquesta recomanació es basava en estudis esbiaixats i tendenciosos. Amb el temps i la realització d’assajos clínics de qualitat, es va comprovar que la THS, lluny de prevenir infarts i ictus, augmenta el risc de malalties cardiovasculars i càncer de mama. Encara que l’augment del risc és moderat, moltes dones van patir i van morir per l’administració massiva d’un tractament recomanat amb entusiasme i que no va ser correctament avaluat en el seu moment.

    I hi ha moltes altres històries, com la del trastuzumab (conegut pel seu nom comercial, Herceptin). Aquest fàrmac estava indicat en principi per tractar el càncer de mama metastàtic, però aviat va passar a usar-se per al càncer de mama en fase inicial, a causa de la pressió de grups de pacients i professionals, amb l’alè de molts mitjans de comunicació. El clam i la falta de sentit crític generals es va traduir en missatges massa favorables que callaven les limitacions i perjudicis de el tractament. Un cop més, el relat persuasiu i esbiaixat incomplet es va imposar a les proves científiques i la comunicació equilibrada i completa.

    El cervell humà és molt sensible als relats persuasius, potser des que es va desenvolupar la comunicació en els nostres ancestres a la calor de les històries explicades al voltant de les fogueres nocturnes. Però la comunicació persuasiva no casa bé amb la ciència, que ha de ser, per contra, informativa, equilibrada, reveladora de les incerteses, notària de la qualitat de l’evidència i inoculadora del sentit crític, com es reflexiona en un recent comentari publicat a Nature. Cal novel·lar per dir les grans veritats, com diuen els novel·listes, però les veritats de la ciència són més concretes i probabilístiques, i necessiten una comunicació imparcial i antirretórica.

  • Absència de proves

    L’absolució en un judici per estafa o assassinat, posem per cas, ens ve a dir que no s’ha provat que els acusats hagin comès el delicte. Aquesta manca de proves no prova que no hagin comès l’estafa o l’assassinat, simplement indica que no s’ha pogut provar, la qual cosa és molt diferent. Considerar que una afirmació és vertadera perquè no hi ha proves en contra és una fal·làcia que s’anomena crida a la ignorància o argument ad ignoratiam, al·ludint que s’argumenta des de la ignorància (la falta de proves) en comptes de des del coneixement. La medicina, tan exigent ella amb les proves o evidències i amb els procediments probatoris, és un terreny fèrtil per a aquesta fal·làcia i també per a una altra manera de pensar equivocada: considerar que si un tractament mèdic s’usa de forma habitual és perquè la seva eficàcia està provada (científicament, és clar).

    La crua realitat és que molts dels tractaments mèdics tenen una efectivitat real desconeguda, ja que no ha estat provada (en assaigs clínics de qualitat, s’entén). I, no obstant això, se segueixen utilitzant. Tot i que no hi ha una comptabilitat pública de totes les intervencions de salut i les respectives evidències sobre la seva efectivitat, és un secret a veus que falten proves sobre els efectes de molts d’ells. En un ja clàssic anàlisi sobre els beneficis i riscos de 3.000 tractaments avaluats en assaigs clínics, publicat fa més d’una dècada a la revista Clinical Evidence del grup BMJ, es mostrava que la meitat d’ells tenia una efectivitat desconeguda. Del restant 50%, el 3% probablement no eren efectius o eren perjudicials, el 5% era improbable que fossin beneficiosos, el 7% tenien un balanç equilibrat entre beneficis i riscos, el 24% eren probablement beneficiosos i el 11% eren beneficiosos. Encara que la revista va deixar de publicar-se el 2016, la figura adjunta que recull aquests resultats és tan impactant que encara segueix facilitant comentaris i és fàcil localitzar-la a internet.

    Aquests 3.000 tractaments no van ser seleccionats per Clinical Evidence entre els més utilitzats i tampoc ofereixen una panoràmica completa de tots els disponibles. És possible, a més, que en els anys transcorreguts des d’aquest anàlisi les coses hagin millorat. Però, en qualsevol cas, la rotunditat de les dades revela fins a quin punt es fan servir tractaments que no han estat prou estudiats en assaigs clínics de qualitat, o bé que han estat estudiats i els resultats no han estat publicats i, per tant, les dades disponibles poden oferir una imatge distorsionada. El que ve a revelar aquesta aclaparadora manca de proves és no només l’envergadura de la tasca de la investigació clínica, sinó també les limitacions i mancances d’aquest tipus d’investigació.

    Però no ens hem d’enganyar. L’absència d’evidència no és evidència d’absència, com diu un aforisme que circula en medicina des de fa dècades, i que ha donat títol a al menys als articles de Phil Alderson el 2004 i de Douglas Altman i Martin Bland el 1995. Certament, no és fàcil aconseguir respostes d’alt grau de certesa a les preguntes sobre intervencions de salut, sobretot quan les investigacions no es duen a terme amb els dissenys adequats i traspuen biaixos pels quatre costats. En els casos en què l’efecte d’un tractament és molt gran, no cal estudiar a molts pacients per detectar-ho, però quan la mida de l’efecte és petit les coses es compliquen. Assegurar que un tractament no funciona (evidència d’absència d’eficàcia) és científicament complicat i arriscat, ja que l’habitual és que, simplement, no hi ha proves que sigui eficaç.

  • Recerques responsables

    La preocupació per l’ús amb fins comercials o polítics de les dades personals en les recerques per internet ha propiciat el desenvolupament de cercadors que asseguren la privacitat. Entre els més coneguts estan DuckDuckGo, Ecosia, Qwant, Swisscows i Mojeek. Aquests motors de cerca alternatius al gegant Google (té més del 90% de la quota mundial de mercat) intenten trobar el seu nínxol en competència amb cercadors comercials, com Bing i Yahoo, i, en alguns països, amb altres d’àmbit local, com són Virgilio i Arianna a Itàlia. El reclam de la privacitat és un ingredient sens dubte necessari, però no menys que el de la qualitat de la informació de les pàgines que ofereixen en les seves recerques. Aquest aspecte és especialment important en el cas del contingut mèdic i de salut. Fins a quin punt els cercadors que primen la privacitat ofereixen informació de salut de qualitat en comparació amb altres cercadors és una interessant qüestió que només recentment s’ha començat a explorar, amb troballes descoratjadores.

    Un estudi liderat per Pietro Ghezzi, de la Facultat de Medicina Brighton & Sussex del Regne Unit, amb participació del nostre grup de la Universitat Pompeu Fabra, ha conclòs que privacitat i qualitat científica de la informació no van de la mà, després d’analitzar aquesta qüestió amb els principals cercadors comercials i alternatius disponibles en quatre països (Regne Unit, Espanya, Bèlgica i Itàlia). Els cercadors que prometen privacitat ofereixen en els seus 30 primers resultats de cerca un nombre significativament més alt de pàgines amb contingut que no s’ajusta a les evidències científiques, en comparació amb Google. Els altres cercadors comercials (Bing i Yahoo) també ofereixen informació de menor qualitat que Google, i fins i tot les versions locals de Google (google. És, google.it, google.co.uk) són menys fiables que l’original d’EUA ( google.com).

    Encara que aquest estudi només ha analitzat les recerques sobre vacunes i autisme, l’exemple és rellevant, ja que el rebuig de les vacunes està considerada per l’OMS com una de les 10 grans amenaces a la salut global. Com molta gent fa servir els cercadors per localitzar informació de salut, les pàgines consultades poden influir en les seves decisions. Passa, a més, que les persones amb menor alfabetització en salut tendeixen a confiar menys en les pàgines web mèdiques i més en les xarxes socials, les pàgines dels famosos i altres fonts de menor confiança, com és el cas de les que donen crèdit a les postures antivacunes. D’altra banda, la personalització dels cercadors atrapa aquestes persones més vulnerables a la desinformació en un cercle viciós en el qual com més visiten aquests llocs més desinformació reben. Els usuaris de cercadors alternatius evitarien el cercle de la personalització, però estarien més exposats a pàgines amb desinformació.

    Tot i que no hi ha impediments tècnics per compaginar privacitat i qualitat científica de la informació, sembla que els cercadors no volen o no són capaços d’oferir totes dues. Els algoritmes dels motors de cerca alternatius no són públics, i, en el cas de Google, no són del tot transparents, encara que en les seves normes per avaluar la qualitat de les recerques s’afirma que es prima l’experiència, la confiança i l’autoritat de la font en aquelles pàgines que informen sobre assumptes financers i de salut (les pàgines YMYL o «your money your life»). Donada la seva potencial influència en la presa de decisions, els cercadors tenen la gran responsabilitat de garantir no només la seguretat de les dades personals, sinó també la qualitat de les recerques d’informació. I, per tant, caldria desenvolupar mecanismes per verificar que efectivament els cercadors són proveïdors d’informació de salut d’acord amb les evidències científiques.

  • Confiats i desconnectats

    La informació incessant sobre la covid-19 està significant per a molts un curs de formació contínua sobre investigació mèdica. Fins als seguidors menys atents s’han anat adonat del vacil·lant i contradictori que pot arribar a ser l’avanç del coneixement científic. Per a alguns, com dèiem en un article anterior, això pot haver provocat una certa pèrdua de confiança o de la innocència, en constatar que la presumpta tot poderosa Medicina no existeix. Benvingut sigui aquest aquest primer pas si després va seguit d’un altre, més capacitant, que consisteix a entendre que és així com avança la ciència. Doncs bé, fins i tot el 78% dels nord-americans reconeix ja que té sentit que els estudis ofereixin resultats contradictoris perquè això és part del procés investigador, davant el 21% que diu que no es pot confiar en ells precisament per aquestes contradiccions, segons una enquesta de Pew Research Center (PRC).

    Quatre de cada cinc ciutadans aprovarien, per tant, aquesta lliçó fonamental del major curs sobre divulgació científica de la història (el percentatge d’aprovats puja al 87% entre els graduats universitaris). I hi ha una altra dada que avala l’interès i aprofitament del curs: set de cada 10 enquestats diuen que, tot i les contradiccions dels estudis, les estratègies per frenar el coronavirus estan clares. El progrés és evident si comparem aquestes dades amb les d’una altra enquesta de 2016, en la qual, davant les mateixes preguntes, referides llavors als estudis sobre els efectes dels aliments en la salut, el 61% deia que les contradiccions eren un senyal que la ciència estava millorant constantment, davant el 37% que sostenien que eren la constatació que no eren fiables.

    Tot i el molt que queda per saber i fer per controlar la pandèmia, no és d’estranyar que la confiança del públic en els científics metges sigui superior a la que tenen en altres científics i que hagi crescut des que va començar aquesta crisi. Un 89% dels nord-americans té una confiança alta o molt alta en què els científics metges actuen guiats per l’interès públic i el 92% considera que els estàndards ètics dels metges són alts o molt alts, segons una altra enquesta recent del PRC. Aquestes dades són concordants amb les que mostren a Espanya les successives enquestes de percepció social de la ciència de la FECYT, que sempre han col·locat als metges en la cimera de respectabilitat i confiança de totes les professions. Conèixer els defectes, ineficàcies i mancances de la investigació és una lliçó del curs d’un nivell superior. Però, pas a pas, i temps al temps.

    Entre les moltes dades interessants que ofereix aquest laboratori d’idees sobre tendències socials i periodisme que és el PRC, n’hi ha un poc favorable sobre l’anomenada generació Z, la dels nascuts al voltant del canvi de mil·lenni. Aquesta generació de nadius digitals, connectada com cap altra, és també la que té una major taxa de desconnexió. Definida com el percentatge de joves entre 16 i 24 anys que ni estudien ni treballen, aquesta taxa s’ha disparat durant la pandèmia i s’està portant per davant el progrés d’una dècada en la qual s’havia reduït a l’11,4% el 2017. El juny de 2020, el 28% dels joves nord-americans no estava ni a l’escola ni treballant. A Espanya, el nombre de «ninis», com es va cridar a aquests joves, havia baixat el 2019 per primera vegada del milió, però segurament hi haurà tornat a pujar de manera significativa. Si el terme «ninis» ja era estigmatitzador, a la llum freda i inclement d’aquest temps de pandèmia, resulta més que frívol per nomenar aquests joves desconnectats.

  • Pensar en biaix

    Tallar una tela al biaix és fer-ho en diagonal (el «biais» francès, de què va derivar el «bias» anglès i el «bies» espanyol, designa el oblic o en diagonal). Aquesta imatge del tall oblic de l’entramat cartesià de fils i contrafils bé pot valer com a metàfora dels biaixos cognitius. Pel que es va sabent d’aquestes desviacions del pensament racional, cada vegada resulta més evident que pensar de forma esbiaixada és el natural, i raonar sense biaixos, el resultat d’un esforçat aprenentatge.

    Fins a la dècada de 1970, es creia que la gent tendeix a pensar racionalment, si no és que s’ofusca per la por, l’afecte, l’odi o altres emocions. Però l’ofuscació de la raó està molt ben assentada en la maquinària cognitiva del cervell humà, que ha estat cisellada amb la negra i ceca escarpa de l’evolució durant centenars de milers d’anys. D’això se’n va adonar el premi Nobel Daniel Kahneman, que va documentar de forma sistemàtica els errors de raonament per proposar que el nostre cervell té dos sistemes de pensament: el ràpid o intuïtiu (sistema 1) i el lent o racional (sistema 2). El més fort, el que mana i té les de guanyar, és l’intuïtiu, mentre que el lent i mandrós pensament racional només té opcions d’entrar en lliça en una segona fase, de vegades massa tard.

    El psicòleg Jonathan Haidt ha complementat aquesta imatge amb la metàfora del genet i l’elefant, segons la qual el nostre pensament és com un poderós elefant que es mou seguint els seus instints i que porta en el seu llom al genet del raonament, qui és capaç de sospesar les conseqüències dels actes i fa el que pot per governar a l’elefant. L’elefant pensa de manera intuïtiva i esbiaixada, i això és molt eficient en moltes ocasions, en les quals cal anteposar rapidesa a precisió, perquè la supervivència pot estar en joc. Però l’elefant, com diu Haidt, no és tonto ni dèspota, i, si ha estat degudament entrenat pel genet, permet que els seus instints i biaixos puguin ser controlats quan és preferible prendre decisions racionals. La qüestió és si el genet s’ha esforçat prou per reconèixer els biaixos cognitius i és capaç de redreçar.

    Des que Kahneman va obrir la llauna dels errors cognitius, s’han identificat desenes de biaixos que ens indueixen a pensar de manera torta i imperfecta, amb errors lògics i fal·làcies en l’argumentació. El catàleg no només és incomplet i provisional, sinó que no té una taxonomia consensuada i conté biaixos menors, pseudobiaixos, duplicitats agotnades a noms que han fet fortuna i fins al·lusions a marques, com l’efecte Ikea o l’efecte Google, també anomenat amnèsia digital. The cognitive bias codex, amb més de 180 biaixos ordenats elegantment per famílies i semblances, és una proposta molt preliminar, però ben resolta gràficament, que ens obre la ment al món dels errors cognitius.

    En l’univers dels biaixos que és aquest codex, podem trobar belles peces de museu, com la navalla d’Ockham; clàssics del pensament racional, com els estereotips i els prejudicis; els intrigants efectes d’ancoratge i de cheerleader o d’animadora; l’heurística de disponibilitat de Kahneman, i els sempre poderosos biaixos de negativitat, d’autoritat i de confirmació, que és la inveterada tendència a primar, buscar, interpretar i recordar la informació que confirma les nostres creences o hipòtesis. Sobrevolant tots ells, hi ha un dels principals, reconegut des d’antic i advertit per Buda i en la Bíblia, que és el de veure la palla en l’ull aliè i no veure la biga en el propi.

  • La fe en la ciència

    Francis Collins, el científic «caçador de gens» que va liderar la seqüenciació del genoma humà en 2003, està ara al capdavant del major consorci mundial de centres de recerca que treballa darrere d’una vacuna per a la COVID-19. Els Instituts Nacionals de la Salut dels EUA, que dirigeix des de 2009, són per pressupost i capacitat investigadora el primer candidat a desenvolupar-la. Collins està bolcat en aquesta tasca i només descansa per a anar a missa virtual els diumenges a través de Zoom, segons informa The Economist. Considera que «la ciència és una forma d’adoració» i urgeix als creients al fet que confiïn més en el poder de la ciència (la ciència s’ocupa de respondre els «coms» i la religió els «perquès», explica). Però la fe en la ciència, tant de creients com d’agnòstics, pogués haver-se afeblit amb aquesta pandèmia o, més ben dit, amb la sobreexposició del ritual de la ciència al focus mediàtic des de fa alguns mesos.

    30 d’abril, a les 8 del matí, en una emissora espanyola: «Biaix rere biaix, l’evidència científica es va esvaint. Igual és hora de preguntar-se què entenen els governants quan diuen «la ciència». O què entenem tots. La ciència com a veu uniforme i infal·lible és un mite. O millor: és un conte. La ciència és el que van sabent els científics. La ciència és el coneixement que a cada moment s’ha aconseguit i la interpretació que, d’aquest coneixement, fa cada científic». Així reflectia el seu desconcert el periodista Carlos Alsina en el seu programa de ràdio. Les seves paraules expressen el que molts han pogut pensar i sentir: una certa decepció pels titubejos, incerteses i febleses de la ciència i la tecnologia (vacunes i tractaments no són ciència sinó tecnologia). Quanta gent creia que la ciència i la medicina eren més poderoses del que realment són, i ara, amb el coronavirus, han caigut del ruc. Significa això una pèrdua de confiança o potser una pèrdua de la innocència?

    Possiblement, totes dues coses. L’ocasió és propícia per a preguntar-se què és la ciència, sense concessions a la mitificació i a creences infundades. «La ciència com a veu uniforme i infal·lible és un mite». Efectivament: la ciència són idees, coneixement que costa molt esforç assentar, qüestionable, provisional i amb major o menor grau de certesa. La ciència és un procés per a reduir la incertesa o augmentar la certesa de les evidències, i pot ser bona, regular o dolenta. I això és una cosa que ha quedat en evidència per a molts amb aquesta pandèmia. La qual cosa és, sens dubte, un avanç. Estem assistint a un curs en viu i en directe sobre el mètode científic i la interpretació de les proves, que va arribant amb desfasaments i distorsions als diferents públics, però va calant en molta gent.

    El cas de la hidroxicloroquina, un conegut tractament contra la malària i altres malalties, és molt il·lustratiu. Sense tenir evidències clíniques, tan sols troballes indirectes de laboratori que podia funcionar contra el coronavirus, es va començar a usar en pacients de COVID-19. A part del cas singular de Trump, molts metges l’han pres de manera preventiva, tal era la fe d’alguns i la general falta de proves. Però aquestes han anat arribant, primer en grans estudis observacionals, que comencen a suggerir alguna cosa, encara que encara sense confirmar res; i després, a poc a poc, amb els resultats d’alguns experiments (assajos clínics), que comencen a aportar evidències en contra. Així, estem passant del no saber si és beneficiós o «absència d’evidència» a l’»evidència d’absència», això és, l’aparició de proves que el fàrmac no és beneficiós per als pacients amb COVID-19. Però el curs de ciència sobre la pandèmia no ha acabat.