Just Deploy It!

Autor: Josep Martí

  • Què entenem per participació ciutadana

    Participar és formar part, prendre part, d’una tasca (o responsabilitat) comuna. Són aquelles accions individuals o col·lectives fetes per la ciutadania en les polítiques o activitats públiques.

    Segons aquesta definició la participació són activitats o maneres de participar tant en les formes de democràcia representativa, com anar a votar cada quatre anys als nostres representants (al Parlament, municipis, etc.) com la participació en referèndums, consultes, iniciatives legislatives o polítiques. També és participar en la vida pública les accions no fetes per la via institucional com els processos deliberatius de qüestions públiques, conferències de consens, panels o grups de ciutadans i ciutadanes fent debat sobre qüestions col·lectives, participació en Consells assessors, jurats populars, tasques de voluntariat, participació i extensió en programes públics (per exemple en salut comunitària), etc.

    En definitiva la participació ciutadana és:

    • Un instrument, per convenciment ideològic, d’aprofundir en la democràcia. Participació és democràcia i democràcia és participació.
    • Un dret de ciutadania segons la Constitució Espanyola i l’Estatut de Catalunya.
    • Millorar la transparència i la rendició de comptes dels poders públics.
    • Opinar i influir en les decisions polítiques, els programes i objectius de les administracions públiques.
    • Necessària per acceptar millor les decisions de les administracions i poder fer-se’n corresponsalies.
    • Treballar de manera voluntària en els afers públics.

    Però en moltes ocasions es demana només que els ciutadans i ciutadanes assumeixin responsabilitats en la cosa pública, però en menor mesura participar en l’exercici del poder. Participar de veritat és en realitat «apoderar» a les persones (donar poder) i no tant, com moltes vegades s’ha cregut, treure poder als estaments representatius formals, com associar-se, compartir i col·laborar en el poder per ser més efectius i donar millors resultats. És per això que només les societats, entitats, partits polítics i sindicats, que volen una autèntica democràcia (poder del poble) i no estan burocratitzades o mediatitzades per interessos particulars, seran capaces de desenvolupar mecanismes d’autèntica participació en decisions transcendents.

    La participació ciutadana per millorar la salut i el sistema sanitari

    Parlem aquí de la participació ciutadana però donem per acceptat la necessitat, imprescindible també, de la participació dels professionals de la salut en el Sistema Sanitari. Per què és necessari donar poder i coresponsabilitzar als ciutadans en la salut Pública i el Sistema Sanitari?

    • Perquè, com ja s’ha dit, la participació en les qüestions públiques és un dret de ciutadania.
    • Perquè la major proporció de determinants de la salut són socials i econòmics, estan en la comunitat i no només en el sistema sanitari.
    • Per millorar la salut, entesa com a AUTONOMIA i no com absència de malaltia i lluitar així contra la medicalització. La democràcia és també un determinant de la salut.
    • Per millorar i col·laborar en les polítiques de les administracions públiques.
    • Per millorar la sostenibilitat del sistema públic de salut, basant-lo en la responsabilitat i el treball de la ciutadania i dels professionals.
    • Per una millora de la governança del Sistema Sanitari.

    Els serveis públics de salut es caracteritzen per la dificultat de mesurar els seus resultats en salut, tenim molts indicadors d’activitat i alguns de procés, però molt pocs de resultats, per això és difícil gestionar-los amb objectius i incentius de resultats. Els interessos dels diferents actors en el sistema estan fragmentats i en forces ocasions sense una missió i uns valors compartits. Existeix també una asimetria d’informació entre aquests actors.

    És per això, entre les altres raons, que avui es recomana una nova governança, una nova forma de governar, passant de serveis jerarquitzats a institucions més transversals i participatives, es busquen formes de coordinació i major informació entre els actors, així es fomenta la implicació, la coresponsabilitat, la cooperació de tots amb una missió compartida.

    No es tracta de treure o disminuir tota la responsabilitat dels polítics elegits per governar els serveis públics, o dels gestors, sinó de millorar-ne l’eficiència, la qualitat, i els resultats, amb la implicació i la participació real i responsable de tots els actors (la ciutadania la primera doncs la salut és responsabilitat personal i social).

    Aquesta participació no ha de ser una organització espontània, sinó organitzada i amb regles del joc conegudes i acceptades: Transparència, informació, comunicació, consulta, propostes (bilaterals), deliberació, cogestió, resposta, avaluació. Aquest procés es pot donar en diferents òrgans: Consells de Salut de diversos nivells i àmbits, comissions de participació de centres, comissions de treball, plans comunitaris, etc.

    Que s’aconsegueix amb aquest procés:

    • Reforçar la democràcia de la gestió política i tècnica.
    • Augmentar l’educació i formació democràtica i participativa.
    • Facilitar la formació i educació dels ciutadans i ciutadanes en salut.
    • Millorar la gestió, i la qualitat, fent diagnòstic de necessitats, de problemes i propostes.
    • Afavorir la resolució de conflictes.

    En definitiva millorar la salut i el Sistema Sanitari. En el següent capítol mirarem d’opinar sobre que podem fer quan els que governen la sanitat ara només s’omplen la boca sobre participació.

  • Les llistes d’espera en sanitat no es poden millorar sense aprovar els pressupostos públics

    Les retallades de pressupostos sanitaris a partir de 2011, que va suposar una disminució dels pressupostos de sanitat de 1.500 milions, han comportat tancaments de serveis, reducció de personal i precarietat laboral, això ha augmentat les llistes d’espera de tot tipus: intervencions quirúrgiques, proves diagnòstiques i visites a l’especialista. El 2019 sembla que recuperarem uns 500 milions.

    Posant com a exemple només les esperes per intervencions quirúrgiques, segons les dades de la memòria del 2018 del Defensor del pacient, a Espanya a finals del 2018 hi havia 635.563 pacients en llista d’espera de cirurgia i segons les dades oficials del CatSalut a Catalunya són 170.458 els que esperen.

    Això no voldria dir massa cosa si els temps d’espera fossin raonables, però aquests temps ja no eren raonables abans i ho són menys actualment. Les mitges de temps d’espera publicades en la Web del CatSalut, amaguen els extrems. Així, hem agafat dos hospitals com a mostra, un d’alta tecnologia i l’altre un comarcal i veiem que dos dels procediments amb garantia que estan de mitja sobre els 6 mesos tenen quasi la meitat dels pacients que estan esperant més d’un any i si mirem els procediments que no tenen garantia de 6 mesos, la situació encara és més dramàtica.

    Aquesta situació, injusta, d’angoixa, dolor, de pèrdua de salut i qualitat de vida, i de possible augment de la patologia per molts pacients ha donat l’entrada a la via de privatització de la sanitat pública. Alguns pacients arriben a dir «si us plau, jo no vull morir encara».

    Els mecanismes de «derivació» de pacients de la sanitat pública a la privada pel motiu de llistes d’espera és institucional i afavoreix el negoci privat amb diners públics. Si als hospitals públics «retallats», amb llits, serveis i quiròfans tancats, els hi donessin els cèntims que li han de donar a aquests centres privats per fer aquesta feina, no caldria derivar amb totes les molèsties i perills que aquesta derivació comporta: desplaçaments del pacient i família, pèrdua del seu metge especialista que ha fet la indicació, tornar al seu hospital públic si hi ha complicacions.

    Què podem fer els ciutadans enfront d’aquest greu problema

    Primer exigir els nostres drets, volem ser atesos en el Sistema sanitari públic (sense negoci privat) amb accessibilitat raonable i amb qualitat, tenint en compte els drets dels ciutadans segons la «Carta de Drets i Deures dels ciutadans del Departament de Sanitat» que diu:

    • Dret d’accés als serveis sanitaris públics
      En el marc públic, el ciutadà té dret a accedir a una atenció sanitària de qualitat en el seu lloc de residència.
    • Dret a ser atès, dins d’un temps adequat, els serveis de salut s’han d’organitzar de la manera eficient, per tal que el pacient pugui ser atès al més aviat possible, i d’acord amb criteris d’equitat, adequació i disponibilitat de recursos, tipus de patologia, prioritat d’urgència, temps d’espera raonable i prèviament establert i amb què es garanteixi la continuïtat assistencial.
    • Dret a rebre informació general i sobre les prestacions i els serveis, dret que se li doni la informació assistencial sobre la tecnologia disponible, els resultats de l’assistència i les llistes d’espera, entre d’altres.
    • Obligació de donar al pacient el document de Consentiment Informat del procediment indicat i donar certificat de data d’entrada en llista (que és el dia de la indicació pel metge).

    Segon, exigir a l’administració sanitària uns temps de garantia per ser atesos en el sistema públic (sense derivacions al negoci privat): per visita, no urgent, a la metgessa de família menys de 48 hores, per visita a l’especialista i proves diagnòstiques no urgents menys de tres setmanes i per intervencions quirúrgiques no urgents menys de tres mesos (cardíaca i oncologia menys temps).

    Tercer, per poder fer això el Sistema sanitari ha de tenir més mitjans, més personal, amb millors condicions laborals, que en definitiva vol dir més pressupost. Per això és increïble que el tema de l’aprovació d’uns millors pressupostos (estatals i autonòmics) siguin motiu de negació política per part de determinats interessos partidistes mesquins. Caldrà recordar-ho.

  • Metges de malalties o metges de persones?

    La malaltia és un fet més, agut o crònic, sempre empipador perquè ens resta més o menys autonomia (Salut) personal, però les causes de mala salut poden ser moltes més. Ara ja sabem la importància dels seus determinants, que poden ser causa o agreujar la mateixa malaltia d’aquell moment. Quan es fa cas omís a la persona podem oblidar fàcilment els seus drets, altres determinats de la salut presents, la seva dignitat, els seus interessos i prioritats, podem oblidar tota la informació que ha de rebre limitant la seva llibertat de decisió perquè no podrà prendre part de la seva imprescindible participació i protagonisme en la seva curació o millora. En el pitjor dels casos dependrà excessivament del professional sanitari i el perill de la «medicalització» del seu procés.

    És per això que diem que primer s’ha de ser metgessa o infermera de la persona i que el millor nivell d’atenció sanitària serà en primer lloc l’Atenció Primària i Comunitària, els professionals assignats en aquest nivell (en el sistema públic) tindran una mirada més holística, coneixent millor a la persona, i el seu entorn i els altres determinants de la salut, només si ho necessiten faran servir els altres recursos del Sistema Sanitari (especialistes, proves, tractaments sofisticats, etc.)

    Aquest nou any 2019 cal reivindicar un sistema sanitari que no només s’ompli la boca d’estar al servei de les persones, sinó que caldrà canviar l’hegemonia de la malaltia dins del Sistema públic i dedicar-lo a la salut de les persones i de la comunitat (i la lluita contra els determinants negatius de la salut). Perquè actuant només a final de canonada, la protecció i promoció de la salut serà menys efectiva i el Sistema públic de Salut menys sostenible. La malaltia només fa que donar negoci als interessos privats de lucre.

    Un antic aforisme diu: «El metge cura amb la paraula, si no n’hi ha prou cura amb les herbes i si cal, amb el ganivet». Curar amb la «paraula» vol dir temps per escoltar i per parlar amb el pacient, a més caldrà tenir expertesa que vol dir coneixements, experiència, empatia i acolliment. Això avui dia està molt més sofisticat però segueix sent important seguir aquestes prioritats.

    Aquest objectiu caldrà que el treballem amb accions molt concretes (i urgents) començant sobretot en el reforç de l’Atenció Primària i Comunitària, com s’ha demanat reiteradament des de fa temps, dotant-la dels recursos necessaris (personals, condicions laborals i estructurals) per poder fer aquesta feina amb qualitat, bona accessibilitat i bons resultats en Salut.

    Les persones, les professionals i els recursos públics segur que hi sortiran guanyant.

  • La despesa en medicaments no pot millorar amb les polítiques sanitàries actuals

    La despesa pública en medicaments a Espanya va tornar a pujar l’any 2013 un 4,8%. Estava continguda des del 2010 amb les mesures, injustes i impopulars, dels governs de l’estat i de Catalunya, com van ser: l’ampliació del co-pagament i l’euro per recepta, per primera vegada a la història dels pensionistes, que va representar per a molta gent, sobretot persones amb pocs recursos, gent gran i malalts crònics, una despesa que no van poder afrontar (donant-se el cas que fins a un 16% dels fàrmacs que es recepten no eren comprats pel pacient). Unes altres causes de la contenció van ser l’exclusió d’immigrants, el nou sistema de preus de referència i la retirada del finançament públic per Decret, de 400 medicaments, essent substituïts com era d’esperar per la indústria farmacèutica i els prescriptors, per medicaments més cars. Però des del 2013 fins ara aquesta despesa ha seguit augmentant.

    Per què es dóna aquesta situació, que malgrat totes les mesures, moltes d’elles simples retallades injustes que queden amortitzades en pocs mesos i el negoci per uns quants segueix creixent? Com analitzava el Dr. Joan Ramón Laporte en l’apartat de Política del Medicament del document fruit d’un seminari del CAPS “Per un millor sistema públic de salut”, del desembre 2011, “falta una política del medicament radical”, que passi de l’hegemonia de la indústria del fàrmac a la gestió per part del professional de la salut, sobretot d’Atenció Primària, amb formació, recursos i temps suficient.

    A Catalunya l’any 2017 es varen pressupostar a càrrec del sistema públic: 1.086 milions de farmàcia ambulatòria i més de 666 milions de farmàcia hospitalària (amb un augment respecte al 2016 del 13,5%); el que dóna un total de despesa en fàrmacs del 19,9% del pressupost total del departament de salut.

    En els darrers 20 anys la despesa pública en medicaments sempre ha crescut per sobre de l’IPC malgrat totes les mesures aplicades pels governs: regulació de preus 1964, co-pagament del 10% el 1967, del 20% al 1978, del 30% al 1979 i del 40% al 1980, nova regulació de preus al 1991, 93 i 97, llistes negatives, introducció de genèrics i preus de referència al 2000. Fins a les mesures recents del 2010 i 2011 que ja hem vist que també han estat amortitzades.

    És per aquests reiterats fracassos que les polítiques han de canviar. A més de les mesures de només pagar amb diners públics aquells medicaments seleccionats pel seu cost-efectivitat, cal negociació centralitzada dels preus, caldrà fer èmfasi en totes les mesures que reforcin als professionals com a gestors independents dels fàrmacs, amb la seva informació i formació continuada organitzada pel sistema públic i no per la indústria, no acreditar cursos patrocinats per la indústria, prohibició de l’activitat comercial sobre medicaments als centres sanitaris públics, constitució de comissions fàrmaco-terapèutiques en els centres sanitaris que garanteixin la participació real dels professionals, la fixació de criteris i l’avaluació de tractaments, etc. i potenciar la participació de la ciutadania en aquestes polítiques.

    La despesa en medicaments a Catalunya se’ns emporta quasi el 20% del pressupost de salut! No es tracta només de no gastar tants recursos públics, de ser més eficients, sinó que això vol dir fer bona política, redistribuir els recursos prioritzant el més important, significa un canvi radical de política sanitària, inclús de model del Sistema, ara centrat molt en el tractament especialitzat, passant a un nou paradigma de promoció de salut, d’atenció Primària i salut comunitària amb suficients mitjans perquè es pugui donar un autèntic professionalisme amb sentit social.

  • La Salut és el que importa

    Per ara, els serveis sanitaris estan dedicats fonamentalment a l’atenció a la malaltia, algunes vegades a la prevenció i generalment actuen quan ja hi ha símptomes fent diagnòstics, posant tractaments (molts cops sofisticats, amb ingressos hospitalaris i intervencions que comporten també riscos) i al final acompanyant a pacients crònics i amb sort ajudant a una bona mort (molts cops allargant l’esperança de vida però amb molt mala qualitat d’aquesta, quant no amb aferrissament terapèutic).

    Tot això està molt bé, molts cops és necessari, però la Salut és una altra cosa. Si paguéssim als professionals només quan estem malalts aniríem malament (hi ha països que ho fan i així els hi va). Els hem de pagar amb bons salaris perquè ens ajudin a vetllar per la nostra salut i la de la comunitat, per això el millor nivell d’atenció sanitària és el de l’Atenció Primària i Comunitària pública, el nostre equip de professionals, proper, que atén la nostra salut al llarg de tota la vida, ens coneix i coneix el nostre entorn, i quant ho necessitin (en algunes ocasions per patologies greus o rares) ja demanaran consulta als especialistes.

    Però que és la Salut? L’OMS la definia l’any 1946 com L’estat de complert benestar físic, mental i social i no sols absència de malaltia, una definició utòpica i poc realista, és el tot o res, difícil un «complet estat de benestar» (potser només assolible en determinats moments de la vida, o també complet benestar sota els efectes de les drogues). «Amb absència de malaltia», vol dir que si estem una mica malalts, amb un refredat per exemple, ja no tenim salut? Han passat més de 70 anys d’aquesta definició.

    A Catalunya el doctor Jordi Gol, coordinador d’una ponència que definia la salut, en el X Congrés de Metges i Biòlegs, celebrat a Perpinyà el 1976, va proposar una definició nova de salut que fruit del debat del Congrés i publicada al llibre d’actes del mateix (publicades per l’Acadèmia de Ciències Mèdiques) deia això: La Salut és aquella manera de viure que és autònoma (amb suficient autonomia personal per portar a terme raonablement els nostres projectes de vida) solidària (amb la salut dels altres i per tant en la lluita contra els determinants negatius per la salut, socials, econòmics, de gènere, ambientals, etc.) i joiosa (manera de viure amb alegria, optimisme, esperança). Aquesta nova definició va ampliar i millorar molt la proposta de definició de l’OMS, fa el concepte de salut més dinàmic i introdueix altres valors (no només somàtics) i no parla d’estat ni d’absència de malaltia. Segons aquesta definició es pot estar malalt o tenir alguna discapacitat i tenir força salut encara, de fet podem considerar la malaltia com un determinat mes de la salut (de vegades important).

    32 anys després del Congrés de Perpinyà, en el 18è Congrés de Metges i Biòlegs del 2008 a Girona, la taula rodona sobre aquest tema coordinada pel Dr. Oriol Ramis, accepta la definició de salut esmentada com a vigent tot reconeixent el seu caràcter ideològic (i que no ho és?) i que cal seguir treballant per la seva hegemonia en la societat i el Sistema Sanitari.

    Creieu que avui es pot canviar la ideologia dominant en la societat i els professionals de què el sistema sanitari s’ha de dedicar fonamentalment a la malaltia? El camí de la malaltia porta a la medicalització creixent de tots els aspectes de la vida, a l’expropiació de la salut com a autonomia i solidaritat de la persona, només serveix als interessos de qui volen guanyar diners amb els negocis de la malaltia i portar al Sistema Sanitari públic a la seva insostenibilitat.

    Serà difícil canviar el paradigma, possiblement quasi impossible si el model social i econòmic global és el que és: capitalisme financer hegemònic, consumisme, creixement depredador dels recursos i del medi, individualisme en contra de la solidaritat, submissió per contes d’autonomia, desigualtats acceptades i dificultats creixents per ser lliures. Per això diem que la lluita per la Salut és necessàriament la lluita per recuperar els valors republicans, els valors del bé comú i els drets socials. Sense una societat sana no podrem aspirar a la salut individual ni col·lectiva. Cal treballar aquest tema i afiliar-nos al Club de la salut i la Primària.

  • Ja és hora de parlar dels hospitals

    Darrerament hem parlat molt de Salut comunitària, de determinants de salut, de la importància de l’Atenció primària i Comunitària, i ja està bé que se’n parli, ho teníem molt oblidat, però ara potser ja toca parlar dels hospitals (no en parlem en aquest diari des dels articles dels doctors Sitges i Varela), parlar de la medicina especialitzada, de l’alta tecnologia, perquè si no posem al dia les seves funcions, objectius, organització i gestió no podrem arreglar la resta del Sistema Sanitari. El sector d’hospitals d’aguts s’emporta el 55% del pressupost de Salut (un 14% la Primària, el 13% la farmàcia ambulatòria i el % restant altres). Per cert la farmàcia (ambulatòria 1.100 + hospitalària 700) representa una despesa total a l’any uns 1.800 milions, un dia els experts en el tema ens haurien de donar la seva opinió.

    Què li hem de demanar a l’hospital d’avui:

    1. El primer no fer més mal. Les actuacions a l’hospital poden causar més mal o inclús la mort del pacient per vàries causes: per aplicar procediments no procedents (que no toquen per la patologia a tractar) per sobre diagnòstic o sobre tractaments, per complicacions (esperables o per errors) per mala pràctica professional o negligències i altres causes.
      Segons l’OCDE els problemes de seguretat es donen fins al 10% dels ingressats (segons especialitats) i representen el 15% de les despeses hospitalàries, i segons la Universitat Johns Hopkins aquest problema representa la tercera causa de mort als EUA, on moren unes 250.000 persones a l’any per aquesta causa. Per tant, aquest problema és molt important i s’ha de demanar qualitat, seguretat, transparència (bon registre de casos) i plans rigorosos de prevenció i millora.
    2. Definir molt bé les funcions i objectius dels hospitals dins del sistema. Determinar el que no és procedent fer a l’hospital i si a altres nivells assistencials. No és procedent el que es pot fer a l’Atenció Primària, amb menys riscos, més continuïtat, més proximitat, amb visió més generalista i comunitària. És a dir, amb més qualitat i sostenibilitat
      • No fer alta complexitat o totes les especialitats on no toca, és a dir, no tots els hospitals han de fer procediments complexos o tècniques sofisticades, s’ha de planificar en cada territori i ser rigorosos amb el terciarisme
      • Fer el que han de fer, amb qualitat, garantint:
        L’accessibilitat, amb bona coordinació i relacions amb l’Atenció Primària del territori. No són admissibles les llistes d’espera actuals de visites a l’especialista, de proves diagnòstiques i de tractaments. I no és només la manca de recursos sinó també la manca de voluntat política i bona gestió. Els parents dels polítics i dels gestors no esperen.
      • L’expertesa, la formació continuada, l’evidència científica, la pràctica, la vigilància i comparació de resultats han de ser exigits.
      • L’acolliment, les bones condicions estructurals, funcionals i d’organització. Perquè els pacients es sentin a l’hospital molt més a prop de les condicions de casa seva i no a un lloc inhòspit. Però també i sobretot, acolliment amb el tracte personal, amb dignitat, respecte per la seva autonomia, per la llibertat i igualtat de decisions amb els professionals (aquí també hi ha molta feina a fer).
      • Finalment l’hospital avui ha de ser solidari amb els altres actors del Sistema Sanitari, és un recurs més (sofisticat) d’aquest Sistema i està al servei dels altres.
    3. Planificar i gestionar, tot això comporta que s’hauran de planificar i gestionar d’una manera molt diferent els hospitals (i tot el Sistema), als hospitals que tenim encara hi han inèrcies del segle passat. Els pacients, les necessitats i la demanda ha canviat, la població està cada cop més envellida i té problemes socials afegits (com sempre però poc contemplats). S’ha passat de malalties agudes com a principals causes a malalties cròniques i pluripatologia, oncològiques, cardíaques, respiratòries, neurològiques, i altres, que molts cops no necessiten ingressos hospitalaris ni especialistes, sinó més visites pel seu equip de Primària (metgesses i infermeres) sigui en els CAP i sobretot a domicili. I més serveis socials.

    Fent un bon i complet diagnòstic podrem posar un bon tractament al Sistema de Salut, que està força malalt. No podem fer-ho amb anàlisi de fragments aïllats.

  • Cal canviar l’actual hegemonia del pensament neoliberal també en el terreny de la Salut

    En Sanitat fins fa poc dominava el pensament, els valors i el relat que la cosa important era la malaltia i la seva prevenció, l’atenció sanitària, el diagnòstic, la detecció precoç, el tractament, la cura. Per tant les prioritats de planificació, inversions, pressupostos, equipaments i proveïdors de serveis estaven al servei d’aquesta ideologia: hospitals, tecnologia, programes de detecció precoç, fàrmacs, instal·lacions costoses de quiròfans, UCIS, tractament de malalties terminals (molts cops amb aferrissament i patiments innecessaris) amb iatrogènia, costos exponencialment creixents i poca eficiència del Sistema.

    Per contra, com que els recursos sempre són escassos, s’aprofita la crisi econòmica com excusa per retallar i afeblir allò que dins del Sistema Sanitari Públic (universal des de la llei de sanitat de 1986) posa en perill aquesta ideologia i els interessos econòmics (per molta gent invisibles) de negoci que hi ha darrera: afeblir l’Atenció Primària i Salut Comunitària i la salut pública, que sí que tenen com a missió la salut individual i col·lectiva, ignorar de fet (malgrat les declaracions) la lluita ferma sobre els determinants socials, culturals i econòmics de la salut, que en el model de consumisme i depredador del medi i els recursos naturals, moltes vegades, aquests determinats fan insostenible la bona salut i la sostenibilitat del Sistema.

    Aquests interessos i les seves polítiques han comportat el deteriorament de les condicions laborals dels professionals de la salut, sobretot en els àmbits més castigats com ha estat l’Atenció Primària. Ara diuen que no troben metgesses ni infermeres per aquests llocs de treball i no és perquè no hi siguin sinó perquè aquests professionals estan cremats, mal pagats, mal tractats, amb condicions laborals molt precàries i per això se’n van a altres nivells assistencials o a altres països.

    Però aquesta situació ha comportat el germen del canvi, canvi necessari, radical i urgent. Fa un temps que ja es comença a treballar, des de baix, per part dels professionals més conscienciats i de ciutadania apoderada per implantar una nova hegemonia en la cultura col·lectiva, uns nous valors en salut.

    S’ha començat a parlar i actuar sobre la Salut i no sols sobre la malaltia, sobre els seus determinats i les desigualtats en salut (econòmiques, socials, de gènere) darrerament ja no es parla ni es defensa tant l’hospital, els fàrmacs i la tecnologia com a centre del Sistema sinó que es parla i es defensa una Atenció Primària i Comunitària de qualitat, es defensen les professionals i les seves condicions de treball. «Els temps estan canviant».

    Actors importants en aquest camí per una nova hegemonia de pensament i acció han estat recentment els treballs de l’Agencia de Salut Pública de Barcelona, les entitats professionals, sobretot de Primària, com el FOCAP, CAMFIC, el CAPS, GREDS (UPF) i altres.

    Les 70 plataformes i associacions integrades en la Marea Blanca de Catalunya (associacions de veïns, alguns partits i sindicats, coordinadores territorials en defensa de la salut, ajuntaments, etc.) i ajudats per part d’alguns mitjans de comunicació (encara pocs) i per algunes formacions de la nova política d’esquerres.

    Això ha està afavorit pel nou pensament de «no ens representen» que posava en qüestió els valors i la feina feta pels partits i parlaments tradicionals, «els temps estan canviant», els de baix han decidit organitzar-se i lluitar directament pels interessos de la majoria social i no estar al servei dels interessos de l’actual forma de capitalisme.

  • No hi ha cèntims? O el que no hi ha és voluntat política?

    L’altre dia, endreçant papers antics, vaig trobar un interessant article que havia guardat, publicat el 2011 a la Gaseta Sanitària i signat per Peiró S, Artells JJ i Meneu R.

    El contingut de l’article era fruit de les sessions de debat d’un «panell» de 13 expertes en serveis de salut dels àmbits de gestió, economia, salut pública, clínics (d’hospitals i Primària) i Indústria farmacèutica. Els mateixos autors de l’article resumeixen les propostes així en el resum de l’article:

    «Las propuestas (del panel) se centraron en el buen gobierno y la transparencia, la concentración de servicios y equipamientos de atención especializada, la reducción de actividades asistenciales y preventivas de escaso valor, la gestión de la demanda, la gestión de la incorporación de nuevas tecnologías y medicamentos, el refuerzo del papel de la Atención Primaria, la reforma de las políticas de personal y una serie de actuaciones reguladoras y de gestión».

    Algunes de les primeres mesures en prioritat global i en eficiència/ major impacte pressupostari de les 112 mesures proposades eren:

    1. Estar convençuts que no es pot millorar la gestió sanitària pública sense controlar la corrupció i la partitocràcia.
    2. Contundent reorganització del terciarisme (hospitalari) basada en evidències sobre la relació entre volum, resultats i costos.
    3. Replantejar les activitats preventives que no aporten valor afegit (revisions mèdiques i altres).
    4. Gestió de la demanda, priorització segons necessitats, priorització de llistes d’espera.
    5. Implicació dels pacients (sobretot crònics, hàbits poc saludables) en auto cura.
    6. Definir la cartera de serveis basada en l’evidència científica.
    7. Reforçar el paper de l’Atenció Primària com filtre de l’especialitzada.
    8. No obrir més hospitals (sobretot petits).
    9. Financiar els nous fàrmacs només en les indicacions aprovades i reduir els marges dels més cars.
    10. Transferir funcions assistencials (de forma pactada i explícita) a altres professionals de l’equip assistencial.

    Avui, han passat 8 anys de les reunions d’aquest equip d’experts, i també 8 anys de crisi i retallades pressupostàries brutals en el Sistema sanitari, retallades lineals, sobretot en els temes fàcils pels qui manen: laborals, manteniment i inversions i ha seguit el procés creixent d’externalitzacions de diners públics cap a empreses privades amb lucre (amb l’excusa de les llistes d’espera creixents per la manca de recursos, els col·lapses a urgències pels tancaments de llits i altres causes), que han significat l’aprimament de Sistema Públic de Salut i la situació actual de descontentament generalitzat dels professionals. S’han perdut 8 anys per portar a terme el que proposaven els experts i molta altra gent (professionals i ciutadania empoderada) per fer canvis més radicals en allò que era més prioritari en el model Sanitari, fent-ho més eficient, de més qualitat i més sostenible.

    Els autors diuen al final de l’article:

    «Desde los responsables políticos de las diferentes administraciones sanitarias parece visualizarse la «crisis» como algo ajeno al sector, que implica problemas de sostenibilidad financiera, pero que no requiere a corto plazo un cambio sustancial de las políticas y la gestión sanitarias. Se trata de aguardar, lo menos mojados posible, a que deje de llover para seguir por el mismo camino. La relevancia de las aportaciones del panel estriba en señalar que, más allá de las medidas «anticrisis» (sobre el sector sanitario, antes que del sector sanitario), puede haber una hoja de ruta con numerosas oportunidades para mejorar la eficiencia interna del SNS y dirigir los recursos disponibles hacia aquellas áreas en que puedan generar mayores beneficios en términos de salud y bienestar. Se trata de reformas estructurales factibles y que, en todo caso, requieren el desarrollo de componentes de buen gobierno y transparencia».

    I tenien tota la raó, en definitiva es tracta un cop més de no intentar «gestionar» un model sanitari del segle passat i anar cap a un nou model del segle XXI, de serveis de Salut i no només d’atenció a la malaltia, model que està fent el joc als interessos de la medicalització i al mercat per contes de servir a la promoció i protecció de la salut col·lectiva i a uns serveis públics assistencials de qualitat, universals, equitatius, primaristes, integrals, més accessibles, més eficients i sostenibles i amb professionals ben pagats i ben considerats. I això, segons el pensament encara hegemònic, ja serà una revolució radical del sistema i és urgent.

  • Estan vigents encara avui els valors i principis reivindicats per la Marea Blanca de Catalunya?

    La Marea Blanca catalana es va constituir formalment el 28 de febrer de 2014 (fa 4 anys), varen adherir-se al seu Decàleg més de 70 entitats: plataformes territorials de defensa de la sanitat, associacions sanitàries i veïnals, vuit sindicats, sis partits polítics i diversos ajuntaments. De fet la seva història venia des del 2011 (3 anys abans) en la Plataforma pel Dret a la Salut on ciutadania i professionals es van ajuntar en les lluites contra les retallades sanitàries dels governs de drets neoliberals d’Espanya i Catalunya.

    El Decàleg (Declaració de principis i valors) on es passa de la indignació i la protesta a la proposta, diu:

    Pel dret a decidir sobre la nostra salut i el Sistema Sanitari.

    Programa per un Servei Nacional de Salut a Catalunya.

    1. Per conquerir la sobirania en salut i sanitat cal actuar sobre els veritables determinants de la salut. Sobre les condicions socials, econòmiques, culturals, ambientals, polítiques i de gènere. Caldrà doncs posar el valor salut en totes les polítiques.
    2. Caldrà iniciar un procés de reversió de l’actual tendència medicalitzadora motivada per una visió biologista de la salut i per la cultura del consum, la intolerància al malestar o a les expectatives sobre dimensionades de la capacitat del sistema sanitari.
    3. Cal garantir el Dret a la salut i a un model d’atenció sanitària públic, de cobertura universal i sense exclusions, equitatiu i finançat per impostos progressius suficients per cobrir les necessitats de la població.
    4. Posar en marxa un Pla de Nacionalització dels serveis públics de salut. Regenerar el Servei Nacional de Salut de Catalunya (SNSC), amb funcions de planificació, finançament, gestió i avaluació dels serveis de salut públics. Amb el criteri que tots els serveis assistencials que es paguen amb diners públics han de ser públics, caldrà la definició i declaració, per part del SNSC, dels proveïdors públics com a medi propi del SNSC.
    5. Assegurar la transparència, equitat, universalitat, eficiència, autonomia de gestió, avaluació independent. Amb un codi ètic comú de tots els serveis, un conveni comú, amb més autonomia dels territoris, centres i treballadors de la sanitat. I amb una avaluació independent i amb control democràtic.
    6. Fomentar la participació real del personal de la sanitat, ciutadans i ciutadanes en els òrgans de govern del Sistema, territorials i de centres sanitaris.
    7. Fomentar l’ús adequat dels medicaments, de les tecnologies i eines terapèutiques. Volem un sistema de salut sense l’omnipresència de la indústria farmacèutica, i en el qual es regulin i es vigilin els conflictes d’interessos i s’hi seleccionin els que de veritat són necessaris.
    8. Millora del sistema assistencial potenciant una Atenció Primària forta i fer un pla de reforma de l’atenció hospitalària adequant-la a les necessitats de salut actuals. Fer de l’Atenció Primària i Comunitària, l’instrument bàsic per a una atenció global i integrada, propera a les persones, amb dotació pressupostària pròpia i suficient.
    9. Derogació de coREpagaments sanitaris i compromís de no imposició de noves taxes.
    10. Garantir els drets de les persones. Dret a respectar l’autonomia i la llibertat individual en les decisions sanitàries. Dret a la interrupció voluntària de l’embaràs en el sistema públic, lluita contra la violència masclista. Dret a l’atenció al patiment i tractament del dolor, al no aferrissament terapèutic i a una mort digna. Dret a la preservació de les dades personals i no cessió a entitats privades. Dret a l’eliminació de les desigualtats de gènere en salut.

    Llegint aquests deu punts cada un podem pensar si encara són vigents i els podem fer servir en la lluita per guanyar en drets socials i unes noves constitucions a fer a Espanya i Catalunya, jo penso que és un bon programa per començar i confluir de tots els camins i lluites sectorials de les persones que volem defensar els autèntics drets a la Salut. Ens cal una nova LOSC a Catalunya.

    El punt 4, que ha estat controvertit entre algunes persones de la Marea. Jo, un dels redactors del Decàleg a partir de seminaris de reflexió i discussió organitzats, durant aquests anys de retallades, pel Centre d’Anàlisi i Programes Sanitaris (CAPS), l’he considerat sota el principi que «tot el pagat amb diners públic» no pot anar a entitats privades que volen fer negoci amb la salut. Han d’anar a entitats amb valors públics (del bé comú) solidaris i socials, amb l’absoluta transparència, control democràtic i garantia de qualitat i eficiència. I això no vol dir que tot el Sistema Públic de Salut hagi de ser ICS, que és una empresa més en el Sistema, no hauríem de caure en defensar apriorismes ni dogmatismes del segle passat en aquest tema.

  • No s’ha de confondre Empresa Pública amb privatització

    A Catalunya hi ha 8 empreses públiques adscrites al Departament de Salut i tres més anunciades pel conseller Comín i ara per la nova consellera Vergés:

    Empreses públiques assistencials («ens» propis de l’administració 100% públiques):

    • Gestió de Serveis Sanitaris (Lleida): serveis hospitalaris, sociosanitaris, Primària Salut Mental i treball social.
    • Gestió i Prestació de Serveis de Salut (Tarragona) sociosanitari.
    • Institut d’Assistència Sanitària (Girona) hospitals, Primària, Sociosanitària, Salut Mental.
    • Institut Català de la Salut (ICS).
    • Institut Català d’Oncologia (ICO).
    • Institut de Diagnòstic per la Imatge (IDI).
    • Banc de Sang i Teixits (BSTC).
    • Parc Sanitari Pere Virgili (PSPV) Barcelona, sociosanitari

    Noves anunciades:

    • Salut Terres de l’Ebre.
    • Salut Alt Penedès.
    • Salut Catalunya Central.

    Els que confonen Empreses públiques amb privatitzacions per negoci, o no coneixen la diferència o estan enredant la troca per defensar uns interessos (que poden ser legítims o no). La defensa dels drets laborals sempre és legítima, però no la podem confondre amb la informació esbiaixada.

    A Catalunya en sanitat a més de l’Institut Català de la Salut (ICS) que té la majoria d’Atenció Primària i alguns hospitals, tenim els Consorcis Sanitaris Públics (o les Fundacions sanitàries) com el Parc Sanitari Mar, Fundació sanitària Hospital de Sant Pau, Hospital Clínic… En total 16 i les 8 Empreses públiques citades.

    Totes aquestes entitats són «ens» de l’administració pública i, segons la directiva europea de contractació dels sistemes públics, no van a concurs per ser concertades i han de ser controlades directament per l’administració. Les altres entitats sanitàries del nomenat «model català» són privades (en la seva propietat i gestió): unes són considerades sense ànim de lucre (en teoria no poden tenir repartiment de beneficis) i en general són fundacions o ordes religiosos, altres són privades de negoci.

    Aquest model de concertació de serveis amb diners públics a empreses privades de negoci que a Catalunya ha anat proliferant des de la reforma de la Llei d’Ordenació Sanitària (la LOSC) als anys 90, ha estat defensada (interessadament) amb raonaments no demostrats, com que allò privat era més eficient o de millor qualitat. Sí que és veritat que allò privat té més autonomia de gestió al no estar subjecte a les normatives públiques de control (de pressupostos, contractació laboral i altres), el que ha donat peu també a tota mena de corrupcions, dèficits, males condicions laborals, menors qualitats, etc.

    En aquest sentit tenim l’exemple recent de l’anomenat model Alzira al País Valencià. A Alzira, l’any 1999, el govern del PP van seguir el model, per evitar el dèficit públic en inversions (entre altres motius), d’encarregar la construcció i dotació d’utillatge i personal de l’hospital de la Ribera Alta (35 municipis) i de 14 CAP i donar la concessió d’inversió i de gestió a una empresa privada. Una empresa que avui el 100% de les seves accions són propietat de Centene Corporation després de passar per múltiples copropietaris com la CAM, Banc de Sabadell i altres. A més, cobrava amb el concert públic les despeses de funcionament i l’amortització de la inversió. Al cap de 4 anys, l’empresa privada va haver de ser «rescatada» per dèficit, el nou concurs va ser donat a la mateixa empresa amb un contracte per 15 anys del 68% més elevat. La tarifa per càpita ha anat passant de 225 euros als 798 euros el 2018. Finalment el nou govern valencià ha rescindit el contracte i ha internalitzat el servei al sistema públic.

    Atenció doncs amb els concerts de pagar amb diners públic a negocis privats que el principal objectiu del capital serà l’obtenció de beneficis (si no, no hi ha negoci i plega). Per aconseguir qualitat cal un Sistema Sanitari Públic, Integral i integrat, Primarista, transparent i controlat democràticament, que l’objectiu sigui la salut dels ciutadans i la cura. Cal tornar els cèntims, donats ara al negoci, per millorar les condicions d’allò públic. Cal donar més autonomia de gestió a allò públic (a l’ICS també és possible) i les empreses públiques poden ajudar.

    Per això estem impulsant el tema de passar entitats públiques ara disperses en el territori de Barcelona cap a una nova empresa pública que les integri amb suficient autonomia de gestió «Salut Barcelona». Hem començat a integrar l’Atenció primària del PAMEM i més rehabilitació al sociosanitari Pere Virgili i podem en el futur integrar-hi el projecte Magoria i altres.

    Per saber-ne més:

    • https://www.nuevatribuna.es/articulo/sanidad/modelo-alzira-cronica-fracaso-anunciado/20180331084325150297.html
    • https://elpais.com/politica/2018/03/12/actualidad/1520873923_638479.html
    • https://www.eldiario.es/cv/Hospital-Alzira-privatizacion-sanidad-PP_0_755224644.html
    • https://valenciaplaza.com/el-modelo-alzira-auge-y-caida-de-una-gestion-sanitaria-privada-20-anos-envuelta-en-polemica
    • https://www.publico.es/tremending/2018/03/31/el-video-de-el-intermedio-que-explica-el-fracasado-modelo-alzira-o-la-sanidad-como-negocio/
    • https://www.lasexta.com/noticias/sociedad/llega-el-fin-del-modelo-alzira-criticado-por-concebir-la-sanidad-como-un-negocio-tras-casi-20 anos_201803305abe36c30cf271a8effb0753.html