Just Deploy It!

Categoría: Altres

  • Veritats en xarxa

    Si els científics són realment els experts amb major credibilitat, això significaria que la veritat científica cotitza més alt que altres tipus de debò. Però a ningú se li escapa que aquesta superior credibilitat se circumscriu a aquells àmbits en els quals la ciència té una cosa important a dir, ja sigui la pràctica mèdica o la predicció del clima. Quan parlem de futbol, de política, de gustos o del bo i el dolent, un científic és un més en la conversa, per més que aporti els seus apunts escèptics i empírics. Establir la veritat empírica, aquella que es basa en proves verificables, és l’objectiu de la ciència moderna, probablement la major empresa humana mai organitzada darrere de la veritat (amb l’excepció de la religió). Però aquesta empresa se circumscriu als dominis dels fets comprovables amb el mètode científic; i té, a més, altres limitacions, entre elles les d’estar sotmesa, com qualsevol activitat humana, a les ingerències del poder i l’elaboració d’un producte de baixa qualitat.

    Alguns dels passos en fals de la ciència, com, per exemple, la demonització del greix dietètic a l’una que la indulgència amb el sucre, perpetrada per la ciència mèdica en l’últim mig segle i només recentment revelada, ha estat més una conseqüència de la ingerència de certs poders econòmics que de la natural evolució del coneixement científic. En aquest cas, com en uns altres en els quals medien conflictes d’interessos, la veritat «poderosa» ha impedit que aflori la veritat científica. Molt sovint són les condicions que afavoreixen la producció d’una ciència de baixa qualitat (entre elles, el famós publicar o morir que atabala a tants científics) el que obstaculitza i desvirtua la veritat basada en proves. Encara que la ciència té una notable capacitat d’autocorregir-se i d’aflorar la seva veritat provisional, aquests passos en fals minven la seva credibilitat i poden donar ales a altres suposades veritats, sobretot en aquests temps de relativisme i post-veritat.

    Encara que no existeix una taxonomia canònica, és clar que ens manegem amb diferents espècies de debò que competeixen entre si i fins a cert punt completen les seves respectives llacunes. Així, la veritat revelada o religiosa, que ha regnat a pler durant la major part de la història humana, és una espècie especialment singular, i el reconeixement d’aquesta singularitat bastaria perquè no competís amb les veritats laiques. La veritat raonada, que va entronitzar Descartes i es basa en la raó pura i la deducció, ha mostrat que el seu regne és el dels conceptes, el de la lògica i la matemàtica, però no és aplicable a les impures coses reals. Per part seva, la veritat moral opera sobre els valors, un àmbit estretament vinculat als sentiments i l’empatia, encara que també es va actualitzant amb el coneixement empíric dels fets. Però hi ha més: el filòsof britànic Julian Baggini, en la seva Breu història de la veritat, identifica fins a una desena de tipus habituals, cadascun amb la seva història, el seu camp d’aplicació i les seves limitacions.

    El llibre de Baggini mostra que la veritat és complexa i multiforme, però no una cosa abstracta ni en decadència. Unes veritats es recolzen en unes altres formant xarxes de creences o certeses, que ens resulten de gran ajuda per a interpretar el món i funcionar en el dia a dia. La ciència, amb el seu prestigiós sistema o xarxa de veritats no pot oferir certeses ni respostes per a tot, ni de bon tros. No obstant això, ens ensenya que per a no equivocar-nos en buscar la veritat dels fets és important tenir una actitud crítica, des-prejutjada i escèptica. I mostra també que, encara que la veritat és una empresa col·lectiva, hem de pensar per nosaltres mateixos.

  • Comprensió i malentesos

    «Per què tanta gent es resisteix als fets i veritats de la ciència?», pregunta el pare. «Papà, crec que en realitat estàs fent més d’una pregunta alhora. Si la teva pregunta és: la gent desconfia de la ciència i dels científics? La resposta que els meus col·legues han estat donant durant les últimes dues dècades és: no, no ho fan. La ciència ha estat, i és, un camp molt respectat». La conversa segueix i ara li toca al fill: «Saps quantes persones s’oposen fermament a la vacunació obligatòria en aquest país [Itàlia]?». Ell mateix respon: «Menys del 5%». Al que replica el pare: «Això no és possible! Continuo llegint coses ridícules sobre les vacunes». El fill: «Bé, certament hi ha una minoria molt vociferant, sobretot en les xarxes socials. Una proporció significativa de persones pensen que només unes poques vacunes han de ser obligatòries, i amb les altres, la persona ha de decidir». I el pare: «Aha! Tenia raó! Això deu ser perquè són ignorants».

    Aquest fragment de conversa entre Massimiano Bucchi, director de la revista Public Understanding of Science, i el seu pare és part de l’editorial del número de juliol de 2019 en el qual, mitjançant un diàleg imaginari, el sociòleg italià deixa la direcció de la revista amb una reflexió sobre la comunicació científica. En un moment de la conversa surt a relluir l’anomenat model de dèficit d’informació (information deficit model), el model teòric concebut en la dècada de 1980 que explicaria l’escepticisme sobre certes implicacions i aplicacions científiques (les vacunes, per exemple) per ignorància i falta d’informació. Com el propi Bucchi desgrana en la seva editorial, molts estudis mostren que l’equació «més comunicació = més coneixement = més suport» no és correcta. De fet, les persones amb més formació poden ser més crítiques amb la ciència, mentre que les actituds més optimistes i positives cap a la ciència i les seves aplicacions no s’associen necessàriament amb una major comprensió.

    El model del dèficit d’informació i coneixement, centrat en els experts, ha anat perdent crèdit en benefici d’altres models que donen més importància al públic i les seves circumstàncies. La informació, transmesa unidireccionalment des dels experts als llecs, no és l’única cosa que importa per a donar compte de les complexes relacions entre ciència i societat. Com s’ha comprovat, disposar de més informació no implica que la gent vagi a canviar el seu punt de vista. Quan les persones han de prendre decisions en les quals la ciència té alguna cosa a dir, no només poden considerar els fets científics, sinó molts altres factors, com la seva experiència personal, els seus valors i les seves conviccions polítiques i religioses. Últimament, el públic també vol deixar sentir la seva veu i participar en el rumb de la ciència, alguna cosa que ha facilitat la revolució digital. I així, el coneixement públic de la ciència (la idea que dóna nom a la revista) ha donat pas a la participació pública en la ciència (public engagement with science), un marc teòric més ampli que contempla la interacció i la col·laboració entre els científics i el públic.

    D’altra banda, la ciència és una cosa complexa i sobrecarregat d’informació, la comprensió de la qual requereix un esforç. Segons la teoria de la baixa racionalitat de la informació, aquest esforç no té sentit per a moltes persones, als qui els n’hi ha prou amb una comprensió limitada, encara que això impliqui dèficits i malentesos. Per a fer comunicació científica, no n’hi ha prou amb ser científic i conèixer la ciència: cal conèixer els agents i els processos, incloent-hi com funcionen els mitjans i com es formen les opinions i els malentesos. Perquè, com apunta Bucchi, aquests malentesos són en realitat una forma de comprensió.

  • Cap a una igualtat de gènere efectiva. També a l’Institut Català de la Salut

    Diguem-ho clar, a l’Institut Català de la Salut el nombre de dones amb càrrecs de responsabilitat és lluny de ser òptim. Cal sacsejar les piràmides de poder en els estaments a l’Institut Català de la Salut i, per extensió, al sistema sanitari català. Actualment, no hi ha un nombre prou significatiu ni representatiu de dones en llocs de comandament, situació que contrasta amb el fet que el 70% dels professionals a l’organització ho són. A l’atenció primària, la situació està més equilibrada, on el 69 % dels directors són dones. En canvi, als hospitals, només hi ha un 22 % de dones caps de servei i un 36 %, caps de secció.

    Desigualtat en càrrecs de responsabilitat i, relacionat en part amb això, consolidació d’una bretxa salarial de l’11 %. Per què s’ha arribat a aquesta situació? Amb tota probabilitat, a l’ICS es reprodueixen certes dinàmiques socials. Com la que les dones assumeixen el pes principal de la cura dels fills i, en conseqüència, realitzen menys guàrdies, fan menys activitat en recerca o docència i s’acullen a més excedències i permisos. Amb aquestes dades a la mà, ja hem detectat diferents flancs on cal actuar i podem incidir-hi amb mesures de gestió. Sabem que les causes són, evidentment, multifactorials, i moltes d’elles s’escapen de l’àmbit del sector sanitari. Però això no ens ha de permetre defugir el tema. Al contrari. A l’ICS assumim la nostra responsabilitat com a entitat capdavantera del sistema nacional de salut de Catalunya, amb uns valors i unes actuacions que han de servir d’exemple pel conjunt de la societat, i ens hem conjurat per redreçar la situació. Perquè és de justícia. Perquè les xifres ho reclamen a crits.

    Per precipitar aquest canvi cal canviar polítiques internes per promocionar aquelles professionals que volen accedir a un lloc de comandament. Hem d’apoderar les dones perquè trenquin el sostre de vidre, l’esmicolin i se situïn en més llocs de responsabilitat. I ho farem amb reconeixement i formació. Per això, impulsem ja tota una sèrie d’iniciatives per incentivar el lideratge femení a través de programes específics.

    Hem posat en marxa un programa de lideratge femení, amb una fórmula innovadora a través de la qual professionals expertes de l’organització es converteixen en mentores de joves professionals amb voluntat d’ascendir a posicions amb més responsabilitat. Qui millor que dones que han aconseguit liderar en un món professional preeminentment masculí per assessorar d’altres dones? Fins al moment, el grau de satisfacció d’aquesta formació és molt elevat per totes dues parts i ens marca una línia de treball a continuar i, si cal, ampliar. També per primera vegada, l’alumnat del programa de desenvolupament directiu hospitalari ha estat paritari, la meitat són dones.

    Però això només serà el principi. Cal que la perspectiva de gènere impregni el conjunt de l’organització i que això es tradueixi en decisions de gestió. Som conscients que aquestes formacions suposen només una part de la solució i que no totes les professionals volen assolir un nivell de responsabilitat major.  Per això, i evidentment de forma consensuada amb tots els agent socials, també volem impulsar mesures que facilitin la conciliació real i efectiva. Es tracta que, sempre que sigui possible, no hi hagi reunions més enllà  les 16.00 hores. També hem posat en marxa un pla de teletreball perquè sigui més senzill treballar i tenir temps propi, ja sigui per a la cura de familiars o per a d’altres situacions particulars. Aquests canvis han d’anar acompanyats d’un canvi estructural d’adaptació horària a cada equip professional ja que només trencant les dinàmiques rígides d’horaris assolirem una transformació real del sistema.

  • La prescripció infermera a Catalunya a prop de ser una realitat per a tots els casos

    El Govern de la Generalitat de Catalunya donava llum verda al decret d’acreditació de prescripció infermera que permetrà que els més de 45.000 infermers i infermeres de Catalunya puguin acreditar-se per indicar, usar i dispensar medicaments i productes sanitaris d’ús humà. Aquest decret, que suposa el primer text normatiu català que regula la prescripció infermera en el sistema sanitari català, detalla el procediment que hauran de seguir els professionals per acreditar-se i que va iniciar-se divendres passat.
    En aquest sentit, d’acord amb el Reial Decret estatal, per aconseguir l’acreditació hauran de complir dos requisits. El primer serà disposar del títol de Grau d’Infermeria o un d’equivalent, i el segon requisit serà o bé acreditar un mínim d’un any d’experiència professional com a infermer o, si no és compleix aquest requisit, haver superat un curs d’adaptació, que està elaborant el Departament de Salut conjuntament amb el Consell de Col·legis d’Infermeres de Catalunya, i que s’impartirà de manera gratuïta als professionals que no puguin acreditar l’antiguitat exigida.
    L’acreditació podrà ser atorgada per cures generals per al col·lectiu d’infermers i infermeres no especialistes, o per cures especialitzades per als especialistes. Des del moment que l’obtinguin, aquesta acreditació ja capacitarà els infermeres i les infermeres per indicar, usar i autoritzar la dispensació de productes sanitaris i de medicaments no subjectes a prescripció mèdica. Això, com han comunicat des del Departament de Salut, suposa un ventall de més de 4.700 productes sanitaris finançats, com ara apòsits, gases i bosses d’ostomia, i més de 1.000 medicaments que no necessiten prescripció mèdica, la gran majoria dels quals no finançats.

    Respostes positives d’immediat des d’infermeria

    Al mateix temps que el Departament de salut donava a conèixer l’aprovació del decret, les respostes d’òrgans com el Consell de Col·legis d’Infermeres i infermers de Catalunya (CCIIC) o l’Associació d’Infermeria Familiar i Comunitària de Catalunya (AIFiCC) arribaven ràpidament.

    Des del CCIIC han celebrat poder acreditar-se per a la prescripció infermera però han volgut recordar que «l’actual marc legal no respon encara a la realitat de la pràctica real de les infermeres i els infermers si bé apunta cap a una seguretat jurídica per a les infermeres».

    Aquesta reflexió sorgeix perquè amb aquest decret les infermeres que obtinguin l’acreditació podran prescriure aquells medicaments que qualsevol usuari pot adquirir a les farmàcies. No obstant això, per als medicaments i productes sanitaris subjectes a prescripció mèdica, caldrà esperar a que el Ministeri de Sanitat prepari els protocols i guies de pràctica clínica. Segons el propi Real Decreto 1302/2018 han d’estar a disposició  com a tard el novembre de 2020.

    Núria Cuxart, degana del CCIIC denunciava que «la lluita per aconseguir esmenar el gran error de la Llei del Medicament en el que no es reconeixia la infermera com a subjecte prescriptor fa molts anys que dura i no resoldrem definitivament el problema fins aconseguir esmenar aquesta llei». Paral·lelament, Cuxart també destacava que tant el moment com el decret són importantíssims «no tant pel que ens permeti fer en termes pràctics, que encara no s’acosta al que necessitem, sinó pel que representa haver traspassat la immensa barrera que ens impedia prescriure». «Aquest és un procés irrevocable», afegeix Cuxart, «un cop acreditades podem seguir treballant per millorar les condicions en les que les infermeres podem fer, amb seguretat legal, el que fa anys fem dia a dia pel que fa a la prescripció infermera i demostrar sense obstacles legals els seus beneficis».

    Per la seva banda, l’Associació d’Infermeria Familiar i Comunitària de Catalunya (AIFiCC) valora «positivament l’inici d’aquest procés d’acreditació per a la prescripció infermera, que segur ens permetrà treballar amb una major seguretat jurídica però no podem oblidar que aquesta prescripció, recollida al Real Decreto 1302/2018,  de 22 d’octubre, està molt lluny de regular la veritable pràctica de les infermeres i els infermers, i per tant, aquest Real Decreto se’ns queda curt”. Afegeixen a més que aquest Real Decreto estableix també un segon requisit, la disponibilitat de protocols o guies de pràctica clínica i assistencial elaborats conforme normativa estatal per la Comissió Permanent de Farmàcia del Ministeri de Sanitat, Consum i Benestar Social. Degut a aquesta implicació, des de l’AIFiCC no entenen «com les competències de la infermera d’Atenció Primària i de l’especialista en Familiar i Comunitària que les capacita per atendre a les persones en processos aguts i en el seguiment de les malalties cròniques, puguin entrar en contradicció amb la legalitat quan ha d’indicar i dispensar un fàrmac subjecte a prescripció mèdica, i que ja estan indicats en els protocols i guies de pràctica clínica utilitzades a l’Atenció Primària de Salut (APS)».

    Davant el què entenen com a contradicció, demanen al Govern que segueixi treballant «per a que les infermeres i els infermers de Catalunya puguin assolir a curt termini el reconeixement legal en la indicació, ús i autorització de dispensació de medicaments i productes sanitaris financiats o no, en el marc dels protocols i guies de pràctica clínica i assistencial utilitzades a l’APS».

    El sindicat Metges de Catalunya estudiarà la impugnació del decret d’acreditació

    Metges de Catalunya (MC) valorarà la possible impugnació del decret que activa. El sindicat recrimina a la Direcció General de Professionals de la Salut (DGPS) que no hagi tingut en compte cap de les al·legacions presentades per l’organització i mantingui un sistema d’acreditació que «no garanteix la seguretat clínica i ratifica la manca de rigor en la validació dels mèrits».
    Una de les peticions de MC era que les dues vies que contempla el decret per donar l’acreditació que inclou el decret fossin «successives i acumulatives». És a dir, que s’exigeix al personal d’infermeria tant l’experiència professional mínima com la superació d’un programa de formació específica. A més, el sindicat mèdic reclama que l’acreditació no sigui genèrica, sinó que es vinculi a l’àrea d’especialitat infermera o al servei assistencial, perquè, en cas que la professional canviï de destinació, sigui necessària una nova acreditació “per seguretat i control”.

    Pel que fa a la formació, l’organització rebutja que siguin les mateixes entitats d’infermeria les que s’encarreguin d’impartir els cursos acreditatius. “Per sentit comú, no pot ser que el mateix col·lectiu d’infermeria sigui alhora jutge i part. La formació l’han d’impartir professionals amb els coneixements científics i la pràctica clínica suficient en l’exercici de la prescripció de medicaments i productes sanitaris, supervisada també per les autoritats sanitàries”, al·lega el sindicat.

  • Falten molts diners en el Sistema de Salut a Catalunya

    Segurament tots volem que el govern d’Espanya millori el finançament de les comunitats autònomes i els ajuntaments, però aquí també ho podríem fer molt millor. Fer política és prioritzar els recursos, i desgraciadament molts polítics prioritzen per interessos ideològics, interessos econòmics privats, per objectius polítics locals, abans que per satisfer els drets i les necessitats socials que són moltes i desateses.

    Catalunya és la penúltima Comunitat Autònoma d’Espanya en despesa sanitària pública per habitant, aquí ens gastem (any 2019) 1.173 euros per càpita, la mitja espanyola és de 1.327, però el País Basc en gasta 1.731, Astúries 1.727 i Navarra 1.671. L’última és Andalusia amb 1.164 i aquests 558 euros per persona que tenen de menys respecte el País Basc (un 32% menys) no són perquè al País Basc estiguin més malalts.

    Aquesta situació de penúria pressupostaria amb les seves conseqüències en l’augment de la precarietat laboral del personal sanitari, el tancament de serveis, la no reposició i manteniment de les instal·lacions i utillatge, ha comportat l’agreujament de l’accessibilitat als serveis sanitaris: demores a les urgències i llistes d’espera (increments de 2018 a 2019) per visita (un 10% més en un any), per proves diagnòstiques (increment del 26%) i per intervencions quirúrgiques (un 7% mes). És a dir, mala qualitat, almenys percebuda i coneguda, en el funcionament del Sistema de Salut.

    Aquesta situació comporta que, en degradar-se la qualitat del Sistema públic, la gent que pot, està desertant en part d’aquest Sistema (que el volíem Universal). La patronal de mútues privades dóna unes xifres de l’augment d’afiliació a mutualitat des del 2008 al 2018 a Catalunya del 6,6. La mitjana d’Espanya ha estat un augment del 2,8, mentre que al País Basc (el que millor finança la pública) l’augment a mútues ha estat només de l’1,4.

    A més de dir que els altres no ens paguen, hauríem d’analitzar en què ens gastem nosaltres els pressupostos que tenim, i en fer-ho, a més d’altres disbarats, veiem que tenint un Sistema de Salut poc eficient i que gasta molt en llocs que no hauria de gastar i poc en els que aniria millor posar els recursos per prevenir i promocionar la salut. Gastem molt i amb poca eficiència a final de canonada. Tractant la malaltia un cop ja instaurada. A part d’invertir en salut posant recursos en el que determina la salut (educació, alimentació sana, habitatge, atur, contaminació, desigualtats de gènere, econòmiques, etc.), caldrà redistribuir els recursos sanitaris propis allà on siguin més útils i cost efectius per la Salut (i no pel negoci d’uns quants).

    Gastem sobretot en hospitals (més de 50% del pressupost de salut) i en fàrmacs (quasi un 30%) mentre que l’Atenció Primària i Comunitària està en un 14% i no ha recuperat el personal ni els recursos. Una primària que és més eficient per la salut (pel seu treball comunitari i de prevenció a més per la resolució del 85% dels problemes) i tenim uns hospitals que estan encara amb l’estructura, el model d’organització i les tasques de fa 30 anys, mentre que les patologies i els pacients han canviat molt. Als hospitals d’avui caldrà treure greix i potenciar la seva musculatura, i tot allò que pot fer l’Atenció Primària amb més recursos deixar-ho de fer a l’hospital. En fàrmacs (amb el capital hem topat) caldran polítiques valentes de planificació, regulació i gestió, que n’hi ha.

    Amb aquesta redistribució de recursos dins del mateix Sistema sanitari, a més del que han de venir de fora, podrem millora en qualitat, satisfacció de professionals i pacients i en sostenibilitat i no anar perden la nostra joia de Serveis de Salut.

  • Jornada escolar: la cronobiologia i la cronopsicologia hi poden aportar

    Com a premissa prèvia he de confessar que no sóc docent, excepte en cursos de postgrau. La meva dedicació professional aquests últims 30 anys ha estat a la infància i l’adolescència, però des del punt de vista sanitari. Els últims 14 anys els he dedicat especialment als ritmes vigília-son, la cronobiologia i la cronopsicologia.

    És des d’aquestes àrees des d’on neix la meva preocupació (i ocupació) pels horaris escolars, que m’ha permès dirigir durant tres anys el projecte SHASTU (Sleep Habits and Student Performance) finançat per la Unió Europea dins del programa Erasmus Plus. Estudiem i valorem el rendiment escolar i la conducta dels alumnes, des d’infantil fins a batxillerat, abans i després d’ajustar els horaris escolars i els d’alimentació als ritmes Circadiaris i a la Cronopsicologia, en tres ciutats de països diferents: Espanya, Itàlia i Turquia.

    Són els resultats d’aquest estudi, coincidents en els tres països malgrat les seves diferències culturals i econòmiques, els que m’animen a escriure aquestes línies aportant, no opinions personals, sinó dades extretes amb metodologia científica contrastada. El més convenient per poder entendre el perquè de les coses és, crec, començar per les bases.

    Durant milions d’anys l’ésser humà s’ha anat adaptant a un medi ambient que canviava d’una manera periòdica i rítmica: dia i nit. Per això, ha desenvolupat un rellotge intern que li permet preparar-se anticipadament per a aquest canvi rítmic i adaptar les seves funcions internes a l’horari en què es troba el medi ambient que l’envolta. És a dir, les nostres funcions internes es comporten de manera diferent segons el moment del dia (o de la nit) en la qual ens trobem. Apareixen, d’aquesta manera, el que avui anomenem ritmes circadiaris (circa = voltant, és a dir, al voltant del dia). Els canvis rítmics de les nostres funcions biològiques són l’objecte d’estudi de la cronobiologia.

    Aquesta adaptació és global, de manera que, aproximadament cada 24 hores, cadascuna de les nostres cèl·lules adapta el seu funcionament al moment horari del medi ambient. Així, el nostre sistema hormonal, de defenses, i la nostra ment adapten en cada moment el seu funcionament al moment del dia en què es troben.

    L’adaptació també fa que no rendim igual a totes les hores, que no tingui la mateixa influència en la nostra salut l’activitat física a qualsevol hora del dia o, per exemple, que l’hora en què mengem tingui gairebé tanta influència en la nostra salut com el què mengem. És a dir, quan fem les coses és molt important per a la nostra salut i el nostre rendiment. Els canvis psicològics i de rendiment que esdevenen al llarg del dia de manera rítmica són l’objecte d’estudi de la cronopsicologia.

    En l’àmbit escolar, ja fa molts anys, Testut va demostrar que els nostres estudiants no aprenen ni rendeixen per igual durant totes les hores del dia. Aquestes variacions les veiem reflectides a continuació (figura 1), on s’escenifiquen els patrons diaris de rendiment dels alumnes en diferents matèries. Aquests vaivens diaris en el rendiment ens van ajudar a programar les assignatures en el nostre estudi SHASTU per millorar aquest rendiment acadèmic.

    Fig 1. Variacions diàries en el rendiment escolar (Testut. Cronopsicología y rendimiento escolar. 1992)

    Els hàbits vitals de l’ésser humà al llarg de la seva evolució es van adaptar també als canvis horaris ambientals rítmics. Sorgeix així la crononutrició (segon pilar del nostre estudi) que ens ensenya que, quan coordinem els horaris o ritmes de l’alimentació als bioritmes diaris d’acord amb el moment del dia en què ens trobem, el nostre estat de salut nutricional és més saludable i tenim menys propensió a l’obesitat (la gran epidèmia de la nostra infància i joventut) i a la diabetis tipus 2, entre moltes altres morbiditats.

    D’aquesta manera, per exemple, aquelles persones que dinen abans de les 2 del migdia i sopen abans de les 9 de la nit tenen un millor estat de salut i, fent la mateixa ingesta de calories i activitat física, tenen menor risc d’obesitat o sobrepès i de diabetis.

    Al costat de la nutrició (o, millor dit, de la mà d’ella en un món de caçadors i depredadors) es va establir el ritme vigília-son (el tercer pilar del nostre estudi). De l’estudi d’aquest ritme, hem après que un temps total de son adequat per a cada edat, en horari més o menys regular segons l’edat (una altra vegada els bioritmes) i una relació horària adequada entre somni, alimentació, activitat física i ús de tecnologia, són extremadament importants per al control de la conducta dels alumnes l’endemà, així com per al seu rendiment a classe.

    El son de mala qualitat, de menor durada de la qual ens cal i/o amb horaris irregulars disminueix el temps en què podem mantenir la nostra atenció de manera continuada i, per això, necessitem activitats més curtes i amb un temps de descans entre elles més gran per poder rendir adequadament. Aquest ritme vigília-son també controla el ritme diari de la nostra capacitat d’atenció com podem veure a continuació (figura 2), en un gràfic procedent d’un estudi anglès realitzat en dos centres escolars: un amb un nivell socioeconòmic alt i l’altre amb un de baix. Hi observem que el nivell de somnolència és màxim en les primeres hores del dia, com observàvem en el gràfic anterior.

    Fig 2

    Aquest ritme diari de somnolència ja l’han entès moltes altres societats (alguns estats d’USA, Alemanya, Israel…) que han decidit donar més temps de son als seus estudiants retardant l’inici (i final) dels horaris escolars. I és que endarrerir mitja hora l’inici de les classes comporta que el 80% del temps extra l’estudiant el dediqui a dormir i que, per exemple, un institut passi de 3159 problemes de conducta comptabilitzats en un curs a 1447 casos (Sleep 2016; 39 (2): 271-281).

    Aquestes van ser les bases de l’estudi SHASTU que em va permetre explicar a la comunitat educativa de cada un dels països perquè necessitàvem canviar els horaris escolars, l’ordre de les assignatures, el moment de l’activitat física i dels horaris dels àpats. Cal agrair la implicació absoluta de les comunitats educatives d’aquestes tres ciutats (a Espanya va ser la ciutat de Silla, a València) que van dedicar temps extra a aquest aprenentatge i a la seva aplicació dins l’horari escolar. Alhora, impliquem també als estudiants en el coneixement dels bioritmes amb especial atenció al ritme vigília-son, el ritme i horari de l’activitat física intensa (que havia de finalitzar com a mínim dues hores abans d’iniciar l’horari de son) així com el ritme i horari de l’ús de les tecnologies i de l’alimentació.

    En aquest sentit aprofitem el temps de menjador escolar per fer educació sobre nutrició reconvertint els menjadors escolars en alguna cosa més que un lloc destinat a la pura ingesta, si no en una aula de “salut nutricional” pel que fa a tipus d’aliment, horari i gastronomia de manera que tots els alumnes dels centres tenien, almenys una vegada al dia, les mateixes oportunitats nutricionals i d’aprenentatge en aquesta àrea de la salut.

    Les conseqüències d’adaptar els ritmes escolars als bioritmes circadiaris

    Cal reconèixer que aquestes mesures van ser fàcils, senzilles i eficients un cop es van establir, però el procés d’aprenentatge, comprensió i acceptació d’aquestes va requerir un esforç extra de tots els implicats (direcció dels centres educatius, docents, familiars, alumnes i professionals externs).

    Entre les mesures que es van instaurar hi havia, per exemple, que a primera hora es realitzava una mica d’activitat física (deu minuts de ball o una cursa), s’evitaven els exàmens els dilluns a primera hora i es feien sempre a partir de les 11 del matí, coincidint amb el rendiment més gran de l’alumne, s’avançaven els horaris dels sopars intentant que fossin sense la presència de pantalles i en família, s’aprofitaven les hores lectives de la tarda coincidents amb el repunt de l’atenció… Totes aquestes dades es poden trobar a la pàgina web de l’estudi.

    Com a mostra dels resultats podem veure la següent taula, on es veu que, en tots els grups d’edat, després de la instauració de les mesures, s’observa des del punt de partida (BASAL) fins al final del projecte (SEGMTO) una franca disminució en el percentatge d’alumnes amb problemes relacionats amb el son. És especialment cridanera la millora en el grup d’adolescents.

    SDSC: Qüestionari per evaluar la presència de problemes amb el son

    Ensenyaments del projecte SHASTU a docents, sanitaris, famílies i estudiants

    1. El respecte horari als bioritmes millora la qualitat de vida dels alumnes, el seu rendiment i el seu comportament, fent més eficient el treball dels educadors.
    2. Millorar el son en temps, ritme i qualitat millora la vigília de l’alumne, li permet mantenir l’atenció, millorar la seva conducta i rendiment.
    3. El menjador escolar és una arma irrenunciable per fomentar la igualtat educació nutricional.

    Recomanacions horàries que se n’extreuen

    Evidentment, hi ha altres factors que s’han de tenir en compte a l’hora de recomanar horaris escolars. En el disseny d’aquests han de participar tots els estaments implicats en l’àrea docent i professionals d’altres àrees (nutricionistes, sociòlegs, psicopedagogs, cronobiòlegs, pediatres…) que han d’assessorar la comunitat educativa alhora que aquesta decideixi el tipus d’horari escolar.

    Després d’aquests tres anys de l’estudi SHASTU i de la revisió bibliogràfica es podria inferir que:

    • És adequat retardar l’hora d’inici de l’horari escolar per afavorir el son i el rendiment.
    • Les assignatures s’han de redistribuir en funció del cronorendiment dels alumnes.
    • Cal tenir en compte el pic d’atenció que es produeix en horari de tarda.
    • L’horari dels exàmens és important.
    • El menjador escolar ha de ser considerat un element educatiu més en el currículum, especialment en una societat com la nostra en què l’obesitat infantil és una epidèmia.

    Aquests resultats semblen indicar la conveniència d’un horari escolar d’inici entre dos quarts de nou i les nou, segons les edats; amb una distribució de matèries en funció dels moments de major atenció de l’alumnat; respecte als ritmes derivats de la crononutrició afavorint el dinar entre la una i les dues del migdia; i finalitzant l’activitat escolar al voltant de dos quarts de cinc.

    A l’hora de dissenyar els horaris escolars en les diverses etapes, evidentment, s’han de tenir en compte altres factors implicats; però seria un greu error obviar els ensenyaments derivats de la cronobiologia, la cronopsicologia i la crononutrició. Per a la salut, la conducta i l’aprenentatge, el “quan” és tan important com el “que” i el “com”.

     

    Les opinions d’aquest escrit són estrictament personals, no representen l’opinió del grup de treball ni de l’AEP.

  • «El problema de l’Atenció Primària és tan complex que és una il·lusió pensar que complint amb un topall es soluciona: cal un canvi de model que afecti també els hospitals»

    Nani Vall-llosera va deixar la presidència del Fòrum Català de l’Atenció Primària (FoCAP) el passat mes de juny després de ser-ho des del 3 de desembre de 2015. Meritxell Sánchez Amat la substitueix des del 4 de juny, quan es va celebrar la darrera Assemblea General Ordinària del FoCAP. Aquest fòrum va nèixer ara fa 10 anys amb la idea d’aglutinar “als metges i infermeres d’Atenció Primària (AP), a tota la resta de professionals i ciutadans, interessats en promoure a Catalunya una AP millor”. En el seu ‘Qui som’ afirmen que “el FoCAP intervindrà davant les autoritats sanitàries per promoure la plena implantació del seu ideari, en benefici de la salut dels ciutadans”.

    En aquesta línia, a Vall-llosera se la coneix per ser una metgessa de família i comunitària que sempre pots trobar a primera fila. A banda de participar de les mobilitzacions que altres plataformes com Marea Blanca o Rebel·lió Primària organitzen, també participa d’actes que puguin sortir des de la Capçalera o des de Jo Sí Sanitat Universal. Aquesta militància activa és potser també el que fa 12 anys la va portar a demanar un trasllat fix al CAP Bon Pastor, on desenvolupa la seva tasca assistencial. El Bon Pastor, segons les últimes dades publicades per l’Ajuntament de Barcelona, és dels barris amb una renda familiar més baixa. Aquesta vulnerabilitat econòmica i social repercuteix en la salut dels seus habitants i en l’accés que hi tenen.

    Sobre això, la necessitat d’un sistema sanitari primarista, els recursos necessaris perquè els professionals puguin treballar dignament i la improrrogable exigència de posar la vida de la gent al centre parlem amb Nani Vall-llosera.

    Què destacaries d’aquests tres anys i escaig a la presidència del FoCAP?

    S’ha de tenir en compte que el FoCAP ja tenia una trajectòria. Són 10 anys ja! Però és cert que han estat tres anys molt intensos perquè han passat moltes coses. L’Atenció Primària ha seguit perdent pes dins el sistema sanitari, no s’han recuperat els llocs de treball que es van perdre durant la crisi i els polítics i els gestors no han sabut posar-la a l’escena pública, no han sabut fer-la valdre ni posar-la en el lloc que mereix no només en pressupost sinó també en prestigi. Però sí que és cert que en aquests 3 anys i mig hi ha hagut un moviment professional i un moviment ciutadà que fa que sentim esperança. La Marea Blanca mateix ha agafat un discurs primarista que és molt esperançador. No ens en sortirem si la ciutadania no reclama i no defensa la seva Atenció Primària i coma ciutadania estem els professionals també. I així ha sorgit Rebel·lió Primària, un moviment de base professional amb qui hem pogut treballar entre nosaltres i també amb la ciutadania. Per exemple, la primavera del 2017 vam aconseguir una confluència entre CAMFIC, AIFFiC, Col·legi de Treball social de Catalunya en aquell manifest d’Enfortim l’Atenció Primària per defensar el sistema sanitari públic.

    I d’aquí a convocar una vaga de professionals de l’Atenció Primària a finals d’any.

    Sí, això va dur a què fos possible i tingués un èxit de convocatòria la vaga de novembre de 2018. Una vaga on el FoCAP es va posicionar d’una manera clara amb Rebel·lió Primària defensant uns matisos que no eren exclusivament de condicions de treball. Qui va negociar les sortides de la vaga va acceptar uns resultats que eren molt quantitatius – es va centrar en 28 pacients i els 12 minuts per pacient- i que ara s’han mostrat des del punt de vista de la millora de les condicions de treball o de la millora de l’AP com a nivell assistencial i com a capacitat de resoldre problemes. Aquesta sortida de la vaga ha estat decebedora per molta de la gent que hi va participar perquè s’ha demostrat que cal molt més per poder redreçar els problemes que està vivint l’AP. Problemes de falta de pressupost però també de falta de poder dins el sistema per situar-se no com a subaltern de la resta sinó en un lloc central. Això no s’ha solucionat.

    Sí que és cert que hi ha llocs on s’ha establert el topall de 28 pacients i 12 minuts però això en el que ha repercutit és en l’atenció a les persones perquè calen més recursos i no només de metges. Calen més recursos en l’àmbit administratiu que podrien ajudar a resoldre part de la demanda i també en infermeria que ben dotades de personal, apoderades, amb capacitat per prescriure i capacitat real i reconeguda per prendre decisions, també podrien descongestionar. Cal que els problemes els resolgui qui més eficientment ho pugui fer. Això implica distribuir la feina.

    Nani Vall-llosera, metgessa al CAP Bon Pastor i ex presidenta del FoCAP

    L’altre dia l’ICS feia balanç de les mesures implantades des de l’acord que va desconvocar la vaga dient que dels 250 metges promesos, 122 eren noves contractacions, 123 places es cobririen gràcies a l’augment d’hores de 792 professionals i 17 metges més estan posposant la seva jubilació… Un total de 262 metges finalment dels quals només 122 són nous

    Ni que es complís, mira, si jo poso 28 visites i 12 minuts per pacient no dono resposta a la demanda de la meva població. Molts dies arribo a fer 35 visites, continuen sense substituir l’espai de formació i territorialment seguim sense arribar a tot arreu. El problema és tan complex que és una il·lusió pensar que complint amb aquest topall es soluciona. És un problema de model i aquest model afecta també el què es fa als hospitals. L’Atenció Primària no s’arreglarà fins que no s’arregli l’atenció hospitalària. I aquesta s’ha d’arreglar des de molts punts de vista. Hi ha pacients que es queden a l’hospital i podrien ser retornats al control per l’AP. Que es quedin eternament a l’hospital és el que impossibilita desprès una derivació ràpida i efectiva. I abans de quedar-s’hi, hi ha molts hospitals que tenen una portada d’entrada a les urgències enorme i des d’on s’estan resolent problemes que tocaria que portés l’atenció primària. També des dels hospitals s’està derivant a especialistes i això dóna un missatge a la població molt concret.

    També hi ha un tema de quins missatges medicalitzadors es donen. Fins i tot des dels mitjans de comunicació públics. Totes les notícies que tenim de salut, que són a diari, generen expectatives i posen un pes sobre la malaltia. En canvi surt molt poca informació preventiva i desmedicalitzadora de la vida de la gent. El que es diu contínuament és que hi ha un infradiagnòstic. Es posa molt l’accent sobre allò tecnològic, sobre els fàrmacs i sobre la recerca. La ciència és important i alguns dels avenços tenen una rellevància clara per la vida de la gent prò la majoria de les notícies que es donen coma grans avenços estan en fases molt inicials. La repercussió final pot fins i tot ser nul·la per la vida de la persona. Aquesta tendència de parlar de la medicina com una cosa gairebé màgica que ho pot tot i que ha d’estar present arreu, no ajuda ni a la seva salut ni a que les expectatives de les persones siguin ajustades al que la medicina pot donar. També suposa una sobrecàrrega del sistema sanitari i de la part hospitalària que és insostenible.

    Per a què serveixen les xifres que es donen contínuament doncs si es fan sense una lectura objectiva o causal? 

    Jo tinc una ràtio de 1400 pacients assignats i tinc responsabilitat sobre tots ells. Jo justament no tinc una ràtio molt alta perquè en assignar-la s’estudien diversos factors però de totes maneres una cosa és la població assignada i l’altra la població atesa. Si tu l’únic que mesures per dir que treballo o no és si faig 28 visites o 35, no estàs comptant que jo també sóc responsable dels pacients que no vénen a la consulta. Moltes vegades qui té cita passa per davant de la persona que està a casa i no es pot desplaçar. Si jo dic que amb les 28 visites ja n’hi ha prou deixo de visitar domicilis i moltes vegades podem ajudar més a la gent vulnerable a casa que a les persones que vénen a la consulta que potser tenen mals menors.

    Com a metgessa he de poder revertir la llei de cures inverses i si la gent que menys ho necessita és la gent que més assistència acaba rebent, estic perpetuant el sistema: que la gent amb més exclusió social és qui menys accés acabarà tenint. Si no puc anar a buscar aquells pacients que no vénen a la consulta perquè estan al domicili i no s’hi poden desplaçar o per altres causes perquè he de complir amb les meves 28 visites al centre, perpetuo un sistema que no està ajudant a les persones que ho necessiten.

    Ara des del sindicat de metges es parla d’aquestes xifres però s’ha d’anar més enllà. Dir si anem bé és si jo puc anar a fer els meus domicilis i atendre la gent en condicions. A aquells professionals als quals se’ls hi ha augmentat la ràtio, se’ls pregunta si estan fent moltes més visites del compte, si estan anant als domicilis o si estan podent trucar a la persona que fa molts dies que no està venint? Ara tenim un sistema electrònic molt potent. Podem fer continuïtat amb els pacients que han estat a l’hospital? Podem trucar als pacients encara que ells no ens hagin demanat visita? Podem fer això si no tenim temps?

    Tinc un senyor diabètic mal compensat que no ha pogut venir o s’ha oblidat o no li donava importància que tenia a la prova que li vaig demanar. Tinc temps d’anar a buscar-lo? El sistema no el comptabilitza de cap manera i és la responsabilitat que a mi se m’ha assignat socialment i que jo he assumit. El sistema no està afavorint aquest tipus d’atenció que al final és la definició d’atendre una població.

    I parlant d’exclusió social i sobre els factors que determinen les ràtios, entenc que un d’ells podria tenir en compte entre les característiques de la població l’ús que es fa de mútues. A Catalunya el 33% de la població està assegurada en una d’elles

    El què està més privatitzat és l’atenció ambulatòria. Això vol dir que la gent amb recursos no s’atén a l’atenció primària de la sanitat pública. El 50% de l’atenció ambulatòria es fa via privada però quan vas a mirar aquest percentatge a l’hospital és molt més baix… tot i que el percentatge de gent que té mútua als hospitals és molt alt també. Això vol dir que qui té més recursos es salta l’atenció primària. Això és un problema perquè al final qui s’està atenent a l’atenció primària no compta. No compta des del punt de vista electoral i des del punt de vista de poder fer pressió per canviar les coses.

    A l’Atenció Primària fem molt bona feina però un sector de la població malauradament no ens utilitza. Malauradament perquè l’atenció fragmentada que es dóna no és bona per la salut però poc a poc aquest discurs va penetrant: la importància que et tractin a tot tu i no a un tros de tu. Així, tot i que els pobres no tenen alternativa on triar se’n beneficien i al final són qui més necessita aquesta mirada integral. Sovint tenen molts problemes per exemple per seguir una dieta sana: els hi és molt més fàcil comprar aliments que són no saludables i que fins i tot emmalalteixen perquè els ultraprocessats i la bolleria industrial són més barats que comprar fruita o verdura.

    CAP Bon Pastor

    A banda de la gent que ho vol triar, ara amb la Llei Aragonés s’introdueix la possibilitat que t’atenguin des d’una entitat privada sense tu tenir-hi ni veu ni vot

    Això a Catalunya té una llarguíssima trajectòria. El sistema sanitari català en temps de Boi Ruiz es va posar un nom genèric perquè tot fos atenció pública però en alguns casos la gestió és privada podent ser amb o sense afany de lucre. Ha quedat tot aquest magma on jo tinc pacients que si els hi demano una endoscòpia potser els hi farà Quiron. Puc ensenyar-te informes ara mateix. Però ho tenim tant integrat que ja no xoca que ja no genera massa protesta.

    Els diferents consellers han anat parlant de les bondats del sistema sanitari català amb aquesta multiplicitat de proveïdors però això genera uns aparells administratius grans i fa que es perdi qualitat. Jo amb QuironSalut no tinc cap via de comunicació i si tinc un dubte clínic sobre una prova que m’han fet no puc comunicar-me. En un proveïdor públic serà dificultós però tinc les vies. A més, ells fan una prova però no es fan càrrec del pacient.

    Xoca sabent que la majoria de Centres d’Atenció Primària formen part de l’Institut Català de la Salut i són de titularitat pública

    Sí. En Atenció Primària el 80% és de l’ICS. Parlaríem potser del sector que més públic és. Encara que no sigui tot públic ara mateix això no és el pitjor que li passa a l’AP realment. És evident que en un sistema sanitari amb tantíssims proveïdors el control es fa impossible però dins d’això podríem dir que l’atenció primària està ben situada.

    Recuperant la necessitat que expressaves d’un canvi de model, què en sabem de l’ENAPISC? 

    No hi ha calendari ni pressupost ni sabem si s’han redreçat les coses que nosaltres assenyalàvem com a perilloses. En quin lloc es queden els Equips d’Atenció Primària (EAP) dins la xarxa d’AP? Una de les grans trampes dels darrers anys es dir-li Atenció Primària a tot el que passa fora de l’hospital… A l’AP s’accedeix sense cap filtre i sense haver de complir cap requisit. Tu tens un problema de salut mental i vas a un centre de salut mental, no? Doncs l’AP és una porta d’entrada des d’on s’haurien de redigir tots els fluxos.

    És evident que els serveis que estan fora de l’hospital necessiten recursos per existir però no els haurien de treure de l’atenció primària. El què acaba passant és que no només despullen de recursos l’AP sinó que a més a més per seguir existint necessiten buscar-se pacients i l’AP deixa de ser el filtre pel qual redirigir i garantir l’equitat de l’accés. Recursos com serien PADES (Programa d’Atenció Domiciliària i Equips de Suport) que s’enduen diners però també pacients perquè necessiten justificar la seva atenció i acaben col·lapsant per la seva pròpia inèrcia de buscar pacients per seguir existint. La xarxa d’atenció primària deixa els EAP en una situació de indefinició.

    No els defensem perquè hi treballem, no és aquesta la nostra lluita, ho fem perquè sinó això és perdre salut per les persones, perdre equitat, perdre sostenibilitat del sistema sanitari… Defensem els Equips d’Atenció Primària i aquesta Atenció Primària universal, propera, longitudinal, integral i coordinada per nosaltres perquè això és bo per la salut de la gent i de la societat en general. I si l’AP fa bé la seva feina i és eficient, això és bo pel sistema.

    Nani Vall-llosera, metgessa al CAP Bon Pastor i ex presidenta del FoCAP

    En la mateixa línia a principis d’aquest curs es va celebrar el I fòrum de diàleg professional per abordar la necessitat de professionals i del sistema sanitari públic de Catalunya. Què reclameu exactament des del FoCAP? 

    Tot el sistema sanitari s’ha de tornar primarista. L’hospital ha d’entendre que ha d’estar al servei de les persones en un sistema sanitari primarista i això és el que farà que l’hospital pugui fer la seva feina, aporti a la vida de la gent i no faci mal de manera innecessària. També d’aquesta manera serà sostenible perquè els especialistes podran atendre aquella patologia que necessiti una mirada concreta, amb molta tecnologia, amb fàrmacs que poden ser fins i tot perillosos però que en aquell moment s’entenguin necessaris. Abans d’això, altres hauran hagut de valorar si cal abordar una patologia amb un fàrmac que pot tenir el seu benefici però el risc de fer mal és gran si potser no ho necessitaves finalment. Cadascú actuarà des d’on està format i per tant com a usuari t’has d’atendre amb aquell que et faci menys mal. I si una persona pot ser atesa per una infermera doncs que no l’agafi un metge. I si un problema administratiu el pot solucionar un administratiu que ho faci perquè potser si ho faig jo aportaré una mirada més medicalitzadora. Hem de situar l’atenció en el lloc on sigui millor per la persona.

    Aquestes paraules i demandes han acompanyat des de setembre la campanya que diverses entitats heu desenvolupat anomenada Donem vida a l’Atenció Primària. L’altra dia vau lliurar signatures a la conselleria. Quina valoració en feu?

    L’altre dia vam portar les signatures i això va dur a una reunió amb la consellera. Crec que el més positiu és aquesta conscienciació respecte la importància de tenir una infermera i una metgessa de capçalera que sigui accessible en 72 o fins i tot màxim 48 hores i que doni aquesta atenció longitudinal. Més de 60.000 signatures es moltíssima gent que està demanant aquest sistema sanitari primarista i aquesta és la collita fonamental. Aquest treball conjunt amb la Marea, la Capçalera i Rebel·lió és el principal canvi en el panorama des que vaig començar fins ara. Ara falta que es prenguin decisions polítiques perquè la gent ens necessita i ho està reclamant. La nostra força és que som significatius per la vida de la gent i per la seva salut. Donem vida va començar el setembre però si miro aquests 3 anys i mig deu ni do la feina conjunta i la gent que s’ha mobilitzat. Hem de seguir perquè la situació no està millor.

  • Buscar sense prejudicis

    La fórmula de la Coca-Cola passa per ser un dels grans secrets industrials. Ara que aquesta marca ja no és la més valuosa del món i ha estat desplaçada per Apple, Google i altres companyies tecnològiques, la fórmula secreta més cobejada bé podria ser la de l’algorisme de Google, el cercador que usen dos de cada tres internautes. Els primers resultats que ofereix aquest cercador són els que més s’usen, per la qual cosa Google té un enorme poder sobre la informació que manegem i la visió de la realitat que projecta. No és d’estranyar, per tant, que el secretisme sobre els factors d’aquest algorisme no deixi de suscitar especulacions. «Google i uns altres estan suprimint les veus dels conservadors. Estan controlant el que podem i no podem veure», va clamar en un tuit Donald Trump en 2018. Però la preocupació sobre els possibles biaixos ideològics del cercador i la possibilitat que el seu algorisme incorpori alguns prejudicis humans és generalitzada.

    Per a analitzar si Google és més d’esquerres o de dretes, la revista liberal The Economist ha fet un experiment comparant la presència de diversos mitjans de comunicació en els resultats de cerca amb la d’una predicció estadística basada en la credibilitat d’aquests mitjans. En aquest experiment, realitzat en un lloc d’ideologia centrista de Kansas (els EUA) després d’esborrar l’historial de cerques del navegador, es van buscar 31 termes cada dia de 2018. I els seus resultats, publicats el 8 de juny de 2019, mostren que Google afavoreix els mitjans amb millor reputació, però no sembla tenir un biaix ideològic; simplement, hi ha menys resultats dels mitjans més radicals i menor credibilitat. L’estudi no demostra que Google sigui imparcial, com adverteix The Economist, però confirma que el seu algorisme afavoreix la credibilitat i les notícies més virals.

    Tant la credibilitat com la densitat d’enllaços són dos dels senyals d’identitat de l’algorisme de cerca de Google, que no ha deixat d’evolucionar i sofisticar-se. Ara, en realitat, no és un sinó una sèrie d’algorismes que tenen en compte centenars de factors, des de la història de cerques de l’internauta fins a la seva ubicació. A més, el pes de cada factor sembla canviar en funció de la naturalesa de la consulta (si es tracta, per exemple, d’una cerca sobre notícies, es preval el contingut d’actualitat). La intel·ligència artificial batega cada vegada més en el cor del cercador, encara que, com l’empresa reconeix, hi ha milers d’experts externs que vetllen perquè els resultats de les cerques siguin rellevants, útils i de qualitat.

    La qualitat de la informació de les cerques és més fàcil d’analitzar quan es tracta d’un assumpte científic. En l’àmbit acadèmic hi ha alguns estudis, com els del grup de l’italià Pietro Ghezzi, que ha analitzat les característiques dels 200 primers resultats que ofereix Google quan es busquen els termes «vacuna» i «autisme» en diferents idiomes i països. Els resultats d’aquest estudi són molt interessants, perquè mostren que la qualitat de la informació no és la mateixa en totes les ubicacions i idiomes. Les cerques en francès i xinès, per exemple, presenten una major proporció d’informació antivacunes; i, en anglès, el percentatge de resultats provacunació és major als EUA que al Regne Unit i Austràlia.

    D’alguna manera, l’algorisme de Google sembla tenir en compte les característiques dels usuaris. Però, com la fórmula del cercador és secreta, realment no és possible saber fins a quin punt l’algorisme que potser més influeix en la informació que manegem és permeable als prejudicis humans. Si no fos secreta, qui sap com canviarien les cerques i la interpretació dels seus resultats.

  • Regulació medicinal o regulació integral? Així s’ha legalitzat el cànnabis en diferents països

    Les experiències de regulació dels mercats de cànnabis a l’Uruguai, alguns estats dels Estats Units i el Canadà s’han convertit en autèntics laboratoris socials als quals la resta del món mira a la recerca de respostes, solucions i inspiració. Especialment aquells sectors socials que advoquen per la reforma de les polítiques actualment vigents. El mateix succeeix amb aquells països que, no havent fet el pas de la regulació integral, han optat per permetre l’accés legal a les persones que utilitzen cànnabis amb finalitats terapèutics i medicinals.

    En aquests territoris, el cànnabis ha estat regulat de manera consistent i coherent amb la forma en què les seves societats gestionen els assumptes socials i econòmics. L’Uruguai va optar per una regulació estatal, en la qual són les administracions públiques les que proveeixen el cànnabis, alhora que es permet l’autocultiu i l’autoproveïment de les persones usuàries en associacions o en l’àmbit domèstic. El Canadà i nombrosos estats dels Estats Units han optat per la regulació del mercat de cànnabis amb diferents graus d’intervenció pública i diferents normes de funcionament segons el cas. Un estil més d’acord amb els valors individualistes i capitalistes fortament arrelats en aquestes societats, amb una tradició d’intervenció estatal limitada en la vida de la ciutadania i en la gestió dels assumptes públics. Aquells països que han optat per permetre únicament l’accés al cànnabis amb finalitats medicinals i baix supervisió mèdica, almenys en un primer estadi, també ho han fet de maneres diverses.

    Aquests avanços no han de fer-nos oblidar que el cànnabis continua sent una substància fiscalitzada a nivell internacional. Les polítiques de cànnabis en la pràctica totalitat dels països del món es regeixen per la Convenció Única sobre Estupefaents de Nacions Unides de 1961, que limita a finalitats exclusivament mèdiques i científics l’ús, la producció i el comerç de les substàncies fiscalitzades. El cànnabis va ser considerat en aquesta convenció una substància especialment perjudicial i amb un valor mèdic o terapèutic molt limitat, quedant sotmès a les mesures de control més estrictes. La decisió que el cànnabis mancava de valor medicinal va ser presa en base a informació esbiaixada i escassa i no en una anàlisi exhaustiva de l’evidència científica disponible, o de la compilació d’experiències de les persones usuàries. Aquesta decisió ha estat recentment revisada pel Comitè d’Experts en Farmacodependència de l’Organització Mundial de la Salut que, més de 50 anys després, ha conclòs que existeix evidència suficient de les múltiples propietats i aplicacions mèdiques del cànnabis, i que convé revisar la seva fiscalització.

    Els Estats Units: La legalització capitalista

    La situació legal i política del cànnabis a l’interior dels diferents estats dels Estats Units és molt variada, a pesar que la possessió i distribució de cànnabis és un delicte federal sota la Llei de Substàncies Controlades (Controlled Substances Act). En 10 estats l’ús de cànnabis és legal per a les persones adultes, havent-hi tots ells autoritzat prèviament el cànnabis medicinal. Washington i Colorado van ser els estats pioners a regular mitjançant referèndums l’any 2012, sent les dues primeres jurisdiccions del món a fer-ho. Alaska i Oregon els van seguir el 2014, any quan també es va legalitzar el cànnabis en la capital, Washington DC, si bé poc després el Congrés va impedir la venda de cànnabis a la ciutat. Califòrnia, Maine, Massachusetts i Nevada es van sumar el 2016 i, al començament de 2018, Vermont es va convertir en el primer estat a autoritzar la possessió i el cultiu domèstic mitjançant una llei aprovada en un Congrés estatal. Altres estats, si bé no han regulat el mercat d’ús adult, han fet passos importants cap a lleis de cànnabis menys punitives. Una trentena d’estats compten amb lleis de cànnabis medicinal. Varis, a més, han retirat les penes de presó per possessió de petites quantitats de cànnabis.

    Cada estat regula de manera diferent les particularitats del mercat de cànnabis, com el cultiu domèstic, les llicències de producció i comerç, els punts de venda, la traçabilitat del cànnabis o els impostos que s’apliquen. No obstant això, en tots els casos la regulació adopta una òptica capitalista i d’ingerència mínima de les administracions en les decisions individuals. La qual cosa no és estrany, perquè la forma que pren la legalització del cànnabis en cada cas, si pretén ser eficaç i sostenible en el temps, deu ser coherent amb l’enfocament més ampli amb el qual les societats regulen les seves activitats.

    Si bé és d’hora per a extreure conclusions contundents, el fet que molts estats hagin seguit el deixant de Washington i Colorado i que cap vulgui tornar enrere ens dóna una certa clau de l’èxit d’aquestes iniciatives. En l’actualitat, el cànnabis és legal en 1 de cada 5 estats, i el cànnabis medicinal en 3 de cada 5. Segons un estudi de Gallup d’octubre de 2018, el 66% de la població estatunidenca dóna suport a la legalització de l’ús de cànnabis, una opinió transversal en totes les regions del país, grups d’edat i afiliació ideològica. D’acord amb l’avaluació realitzada per l’organització Drug Policy Alliance el 2018, els estats estan estalviant recursos abans invertits a aplicar les lleis de cànnabis i destinant-los, per exemple en el cas d’Acolorit, a programes educatius, construcció d’escoles o prevenció de l’assetjament escolar. També ha tingut efectes positius per a la salut pública, perquè permet el control de qualitat i la traçabilitat dels productes que es consumeixen. El consum entre les persones més joves i la conducció sota els efectes del cànnabis, dos dels temes que més preocupen en aquests processos, tampoc semblen haver-se incrementat en els estats on s’ha regulat.

    A més d’aquests impactes positius, la regulació d’aquests mercats en el context capitalista estatunidenc ha obert noves reflexions sobre la legalització del cànnabis i les seves conseqüències. Una de les més rellevants ha estat la desigualtat d’accés a la indústria del cànnabis, que està reportant enormes beneficis a una nova classe empresarial cannàbica, en la seva major part conformada per homes blancs de folgada posició social. No precisament el col·lectiu que més ha sofert les conseqüències de les polítiques punitives: les persones afroamericanes i llatines d’origen humil. La popular congressista Alexandria Ocasio-Cortez va portar aquesta qüestió al Congrés el mes de febrer passat: no es pot separar la legalització del cànnabis de les injustícies comeses en nom de l’anomenada «guerra contra les drogues».

    El Canadà: Un model millorat?

    El 17 d’octubre de 2018 entrava en vigor al Canadà l’anomenada Cannabis Act amb l’objectiu de proporcionar accés legal al cànnabis a les persones adultes i controlar i regular la seva producció, distribució i venda. El Canadà es convertia així en el segon país del món a regular el mercat de cànnabis, després de fer-lo l’Uruguai el 2013. El seu govern havia anat anticipant aquesta decisió en els fòrums internacionals sobre drogues ja des de 2016, en la Sessió Especial de Nacions Unides dedicada al «problema mundial de les drogues», amb un discurs molt centrat a evitar l’accés de les persones menors d’edat al cànnabis, i a protegir la salut i la seguretat públiques mitjançant estrictes requisits d’accés al mercat i de qualitat del producte. El mateix president Justin Trudeau va assumir un rol rellevant en la defensa d’aquesta llei, que a més té la intenció de reduir la càrrega del sistema de justícia penal relacionada amb el cànnabis.

    Es considera un model millorat respecte a les experiències dels Estats Units, ja que presta més atenció a la salut pública i a les formes de venda i és més restrictiu amb la publicitat i la incitació al consum. Des de l’entrada en vigor d’aquesta llei, i subjecte a restriccions específiques que cada província i territori consideri convenients, les persones majors de 18 anys poden posseir legalment fins a 30 grams de cànnabis, comprar-ho en botigues amb llicència, i fins i tot en aquelles províncies on no existeix un marc regulat de venda al detall, les persones poden adquirir cànnabis per Internet a productors amb llicència federal. També es permet el cultiu domèstic de cànnabis per a ús personal de fins a 4 plantes per unitat de residència, així com processar productes a casa, com a aliments i begudes amb cànnabis, amb certes limitacions (detalls recollits en la pàgina del Ministeri de Justícia canadenca). Quant a l’ús del cànnabis per a finalitats medicinals, continua funcionant el sistema previ a l’aprovació d’aquesta llei, que data de 2001 i que permet l’accés al cànnabis a aquelles persones que compten amb l’autorització de professionals de la salut. S’estima que existeixen més de 40 productors amb llicència autoritzats pel Ministeri de Salut canadenca, i que milers de persones al país tenen llicència per a possessió i consum de cànnabis medicinal.

    Al Canadà no han estat exempts de les dificultats assenyalades en el cas dels estats dels Estats Units. Malgrat la recent implementació d’aquest model, ja s’identifiquen problemes similars en relació amb l’accés a la indústria per part de les comunitats més afectades per la prohibició. A més, els antecedents penals relacionats amb el cànnabis segueixen presents en les fitxes policials de les persones infractores. Encara que s’està treballant en un programa de clemència (també a Califòrnia) perquè les persones que hagin tingut problemes amb la justícia abans de l’entrada en vigor de la legalització no vegin minvades les seves oportunitats de vida per aquest motiu.

    La regulació de cànnabis medicinal: Polítiques i pràctiques en el món

    Actualment desenes de països de tots els continents compten amb programes de cànnabis medicinal. En el context europeu, per exemple, Països Baixos, Alemanya, Regne Unit, Portugal o Itàlia. També Israel, l’Argentina, Xile, Colòmbia, Mèxic, Tailàndia, Austràlia o Nova Zelanda. Una llista que es va ampliant any rere any.

    El 1996 l’estat de Califòrnia va aprovar en referèndum la legalització del cànnabis medicinal. En els anys següents li van seguir el Canadà i Països Baixos el 2001. Israel va llançar el seu programa de cànnabis medicinal el 2007 (detalls presos del mapa del programa Cannabmed). La Junta Internacional de Fiscalització d’Estupefaents (JIFE), organisme de Nacions Unides encarregat de vetllar per la correcta aplicació dels tractats internacionals sobre drogues, no va trigar a reaccionar. La Junta va criticar a aquests països per contravenir els principis dels tractats, encara que aquests permeten els usos mèdics i científics de les substàncies fiscalitzades. Malgrat això, altres països i territoris es van anar sumant a la regulació medicinal, en considerar que pal·liar el sofriment de les persones que utilitzen cànnabis per a alleujar les seves malalties no constitueix una violació dels convenis internacionals sobre drogues, sinó que garanteix drets humans universalment reconeguts, com són el dret a la salut i el dret de tota persona al gaudi del més alt nivell possible de salut física i mental.

    Això va donar lloc al fet que el 2014 la JIFE es rendís a l’evidència i establís, en el seu Informe Anual d’aquest any, les «Mesures de fiscalització aplicables als programes d’ús del cànnabis amb finalitats metges en virtut de la Convenció Única de 1961 sobre Estupefaents». En aquest informe la Junta declara explícitament que «la Convenció Única permet als Estats parteixes l’ús del cànnabis amb finalitats metges». El Conveni de 1961 defineix cànnabis com les «summitats florides» de la planta. Això vol dir que en parlar de programes de cànnabis medicinal no estem parlant de la comercialització de medicaments que continguin cannabinoides, com és el cas de certs medicaments disponibles en el mercat espanyol i en altres països, i indicats per a determinades malalties, sinó de les flors de la planta i dels nombrosos derivats que es poden elaborar amb elles com, per exemple, els olis de cànnabis, tan populars entre els pacients avui dia.

    Només sota prescripció mèdica

    Els criteris que han de complir els Estats que desitgen implementar programes de cànnabis medicinal sense deixar de complir les normes internacionals són fonamentalment dues. El primer, el govern ha d’establir una oficina encarregada del control i la distribució del cànnabis. El segon, aquest cànnabis únicament pot ser adquirit baix prescripció mèdica, de tal forma que no pugui ser derivat al mercat il·lícit. La JIFE considera expressament prohibit el cultiu de cànnabis per a ús personal amb finalitats metges: afirma que això suposaria un risc elevat que les persones amb necessitats mèdiques que ho conreen puguin derivar-ho al mercat il·lícit, o afavorir l’accés a tercers d’aquest cànnabis.

    Molts són els aspectes destacables dels diferents programes de cànnabis medicinal existents en el món. Potser els exemples més paradigmàtics són els de Països Baixos i Israel. Als Països Baixos és possible adquirir cànnabis de qualitat farmacèutica, baix prescripció mèdica, en les farmàcies. L’herba de cànnabis es vengui en pots de 5 grams, estant disponibles diferents varietats amb ràtios controlats i estandarditzats de THC/CBD. A Israel es disposa a més d’una gran varietat de productes de cànnabis, entre ells diferents olis realitzats amb la planta. A més, gràcies al seu programa de cànnabis medicinal, el país s’ha convertit en la primera potència mundial en recerca mèdica amb cànnabis. Entre els avanços més recents es troba haver documentat per primera vegada els beneficis del cànnabis per al tractament de l’autisme infantil. A Israel també està permès l’ús del cànnabis en els geriàtrics, on s’ha observat el seu efecte beneficiós en persones ancianes amb malalties neurodegeneratives com el Parkinson.

    Els programes de cànnabis medicinal s’estan mostrant a més beneficiosos en termes de salut pública: cada vegada hi ha més recerques que conclouen que molts pacients substitueixen els seus tractaments amb ansiolítics, antidepressius i analgèsics per l’ús del cànnabis. La qual cosa no és interessant només en termes de reducció de la toxicitat per a l’organisme o d’estalvi en la despesa pública sanitària, sinó que ens convida a reflexionar sobre el tipus de societat hipermedicalitzada en la qual vivim, i sobre les alternatives que estem desaprofitant en termes de sostenibilitat, autocura i autoeducació respecte a la nostra pròpia salut individual i comunitària.

    Sense consens suficient

    Per quan un programa de cànnabis medicinal a Espanya? Associacions de pacients de cànnabis medicinal i els seus familiars i cuidadores porten diversos anys reclamant-ho. La Unió de Pacients per la Regulació del Cànnabis (UPRC) i l’Observatori Espanyol de Cànnabis Medicinal (OECM) han aconseguit portar aquestes reivindicacions a la classe política. Proposicions no de llei sobre aquesta qüestió han estat registrades en alguns parlaments autonòmics i en el Congrés dels Diputats. Però de moment no sembla que existeixi un consens polític suficient, ni entre la classe política ni entre el col·lectiu mèdic, i no s’han fet avanços significatius. Encara que el debat està cada vegada més present en la societat i en els mitjans de comunicació.

    L’elecció entre regulació medicinal o regulació integral del cànnabis és òbviament una decisió política. Una decisió complexa, donat el risc evident que suposa regular únicament un determinat ús del cànnabis, deixant uns altres en la clandestinitat. Analitzar els avanços en altres països és clau, i més encara regular d’una manera coherent amb les necessitats i característiques de la nostra pròpia societat. A Espanya l’ús recreatiu està molt estès i normalitzat. A més, existeix un col·lectiu nombrós de persones que realitzen un ús medicinal del cànnabis. Una regulació que pretengui ser reeixida ha de tenir en compte aquestes realitats. També construir-se sobre la base de les propostes de la societat civil en aquest àmbit. El terreny està adobat, només mancada la voluntat política. La tindran els governs que sorgeixin de les pròximes eleccions?

    Aquest article s’ha publicat en castellà a eldiario.es

  • Sobre la llei de contractes de serveis (?) a les persones (?)

    Un pot pensar que quan es parla de serveis a les persones es podria estar fent referència a que s’habilitaran mecanismes per millorar les condicions en què es troba la sanitat –que normalment és utilitzada per persones–; la gestió de l’educació –també estem parlant de persones– o, fins i tot, la implementació d’un pla d’habitatge d’emergència social perquè les persones necessiten un lloc digne on viure i ara n’hi ha moltes que no hi poden accedir.

    Doncs no, la Llei Aragonès no preveu res d’això. La veritat és que llegint i analitzant el contingut del projecte de llei –lectura imprescindible l’article de la directora de FaPaC, Lidón Gasull– sembla que el títol hauria de ser “Llei de contractes de serveis als usuaris de tot el que abans era, en gran part, públic”. En aquest cas parlem, per exemple, dels menjadors escolars, que fins ara són gestionats per persones per abandonament de l’Administració Pública. Imagino que el títol quedava massa llarg i no tenia prou força, per tant, van retallar i el projecte de llei va quedar amb el nom de Llei de Contractes de Serveis a les Persones.

    De passada, per si en un futur calgués fer més externalitzacions en base a no se sap quins imponderables, la llei també recull alguns serveis que a dia d’avui encara presta l’administració directament.

    Les que ens movem en el món de l’activisme a l’educació (SOS Educació Pública, Xarxa d’Escoles Insubmises a la LOMCE, etc.), les hem vist de tots colors des que algú va decidir que serveis públics com educació, sanitat o serveis socials eren els grans culpables d’allò que vàrem anomenar crisi –perquè estafa queda lleig i descortès–. La canonada que van rebre en plena línia de flotació aquests sectors encara no està ni de bon tros solucionada i ara ens trobem amb el fet que algú ha vist un gran nínxol de negoci, ha fet una carta als reis i els seus somnis i desitjos s’han materialitzat en forma de la Llei Aragonès.

    Tot això em va portar a una altra reflexió: a quin tipus de persones es refereix aquesta norma? Perquè jo no veig que aquesta llei em tracti com una persona. Com un usuari o client, sí; però com una persona? En efecte, la consideració que les i els que suposadament ens representen envers nosaltres és la de clients. A tall d’exemple, a la FaPaC tenim l’experiència de la compareixença de la presidenta de la federació, Belén Tascón, al Parlament per parlar d’aquest projecte de llei. Només hi van assistir tres grups parlamentaris.

    Continuo reflexionant sobre aquest particular i em fixo en opinions i actituds de consellers, alts càrrecs, personal eventual i altres éssers auto-autoritzats a opinar sobre qualsevol matèria, independentment dels seus coneixements. Arribo a la conclusió que aquest personal, pel fet de trobar-se en una nau de pedra com pot ser el Parlament, perd el contacte sensorial amb les que ens quedem de portes enfora, de manera que pot escenificar la posada en funcionament d’una salvatge privatització sense que sembli que ens tracten com si fóssim no-persones habitant un no-lloc que és el carrer.

    Els murs del temple, o Parlament, o Ajuntament, o Congrés, o Senat, o Consell Comarcal, o Diputació, o qualsevol altra institució política, produeixen un fet curiós i poc estudiat: en penetrar-los, tot allò que extramurs era ideologia, esdevé borrós, es va enfosquint enmig d’una estranya boira que fa que partits autoproclamats d’esquerra puguin crear la Llei de Contractes de Serveis a les Persones. A l’hora d’escriure això, Catalunya en Comú ha comunicat que es posiciona en contra de la Llei Aragonès. És una bona notícia, però el contingut d’aquesta llei fa mesos que es coneix i recordem declaracions de membres del partit fent lloances d’aquesta norma. Potser la campanya que ha fet la FaPaC a les xarxes socials ha resultat d’ajuda per aquest benvingut canvi de posicionament.

    Podria acabar aquest escrit amb alguna frase èpica del tipus No ho permetrem, Ha arribat el moment o No podem deixar passar ni un minut. No ho faré perquè no sé si tenim prou força per no permetre-ho, cal deixar-se d’etiquetes, noms, eslògans i intentar crear un moviment potent on l’important sigui l’objectiu, no qui fa què, perquè el moment fa tant temps que va arribar que ni ho recordem.