Categoría: Altres

  • Els alumnes invisibles (malalties cròniques greus)

    Posem-nos en context i mirem de, per un moment, posar-nos en la pell d’aquestes mares i pares.

    El Jonatan té 15 anys i una epilèpsia refractària severa. Això vol dir que en algun moment del dia, sense previ avis ni amb una predominança horària, farà una crisi. Aquesta crisi comporta convulsions i pèrdua de consciència i pot anar des d’un minut fins a quaranta-cinc minuts. Si la crisi s’allarga i s’agreuja cal actuar i administrar-li Astenolit per via rectal. El Jonatan pot entrar en parada cardiorespiratòria i cal la intervenció d’una UVI mòbil.

    La Martina té tres anys, té diabetis de tipus 1 i fa P3. Cal fer-li controls de glucosa sovint i cal gestionar les pujades i baixades de sucre. Per les baixades cal donar hidrats de carboni ràpids i lents. Si no es recupera pot presentar una hipoglucèmia greu que es manifesta per manca de reacció a estímuls o pèrdua de consciència. En aquest cas cal injectar glucagó i trucar al 112. A l’altre extrem hi ha la hiperglucèmia greu on caldrà administrar insulina i controlar els nivells de glucosa i acetona. La dosi d’insulina en aquestes edats cal ajustar-la correctament, ja que un error pot ocasionar una hipoglucèmia greu.

    L’estenosi subglòtica de grau III és més espectacular i cal estar molt pendents de les gasses al voltant de l’estoma es mantenen netes i seques. Cal aspirar les secrecions del conducte respiratori, cosa molt freqüent, i canviar la cànula si surt de l’estoma a causa d’un cop –ja sabeu, són nens i juguen–. El canvi de cànula és crític perquè deixa de respirar, perd la consciència i cal fer reanimació.

    L’Emma-Joana va a P3 i té espina bífida. Té problemes per desplaçar-se i cal sondar-la cada tres hores.

    L’Àsier pateix una malaltia rara, tan rara que només té un seguit de sigles i números (STXBP1) que requereix d’assistència intensiva perquè convulsiona.  Ell té l’agreujant que té nou mesos i la invisibilitat total de l’administració… qui ha de gestionar el 0-3? Com cal gestionar aquests casos?

    I així podríem anar desgranant casos de més malalties cròniques. També hi podem sumar les malalties degeneratives.

    Les vides de les mares i pares d’aquests alumnes estan dedicades a ells. En algunes famílies un dels dos progenitors ha de deixar de treballar per poder estar pendent de la trucada del centre escolar avisant que hi ha un problema.

    O com en el cas de la mare del Jonatan que han hagut de fer més de 200 km perquè només hi havia un institut públic que els admetia a condició que la mare estigui durant tot l’horari lectiu al centre per intervenir quan arribi la crisi. Ha hagut d’abandonar família, amics, una carrera professional prometedora i renunciar a percebre una jubilació el dia de demà.

    Els infants se senten discriminats quan tots els seus companys van d’excursió i ells no hi poden anar perquè no tenen cap recurs assignat i el centre no permet que hi vagin els pares. O quan a l’excursió de final de curs no poden anar amb els amics perquè demanen que els pares es facin càrrec de l’acompanyant i les seves despeses. O quan els altres pares pregunten si l’epilèpsia o la diabetis s’encomana…

    Aquest col·lectiu ha estat oblidat per l’administració, per això hem titulat aquest article “els alumnes invisibles”.  A la Llei 12/2009, del 10 de juliol, d’educació, només es parla de malalties degeneratives greus, ni una paraula de les malalties cròniques. L’article 81.3 es recull el que s’entén per alumnes amb necessitats educatives específiques:

    1. a) Els alumnes que tenen necessitats educatives especials, que són els afectats per discapacitats físiques, psíquiques o sensorials, els que manifesten trastorns greus de personalitat o de conducta o els que pateixen malalties degeneratives greus.
    2. b) Els alumnes amb necessitats educatives específiques derivades de la incorporació tardana al sistema educatiu o derivades de situacions socioeconòmiques especialment desfavorides.

    L’article 5 del Decret 150/2017, que regula l’atenció educativa a l’alumnat en el marc d’un sistema educatiu inclusiu, estableix concretament les funcions/obligacions de l’Administració educativa en aquest àmbit. D’aquest precepte destaca el seu apartat “H”, el qual obliga a “garantir la sectorització i la coordinació dels serveis educatius i els sociosanitaris per assegurar una atenció educativa de proximitat a l’alumnat”; i, sobretot, el seu apartat “l”, el qual l’obliga a “vetllar perquè en els centres quedin cobertes les necessitats d’assistència sanitària i parasanitària dels alumnes que ho requereixin, especialment els que tenen estats de salut clínicament complexos. Amb aquesta finalitat el Departament ha d’establir convenis de col·laboració amb altres departaments amb competències en la matèria.”

    Cal remarcar que l’alumnat amb malalties cròniques queda recollit, només de passada i de manera implícita sense citar-lo, al Decret 150/2017 en l’article esmentat abans.

    El Departament d’Educació està elaborant un conveni amb el Departament de Salut per atendre aquestes necessitats.

    A la mateixa web de la Direcció General de Currículum i Personalització parla de diferents tipologies de NESE i fa referència a les NESE derivades de situació de malaltia. En aquest cas contempla la situació que el diagnòstic d’una malaltia pot comportar un període d’hospitalització i/o de convalescència que suposa canvis en la vida quotidiana dels infants, els adolescents i les seves famílies. I enumera una sèrie de suports, que són les aules hospitalàries, aules en hospitals de dia per a adolescents i l’atenció educativa domiciliaria, però oblida els alumnes amb malalties cròniques greus escolaritzats en centres educatius.

    Si busquem les eines per a la gestió dels centres, a la mateixa web del Departament ens dóna un llistat d’opcions NESE entre les quals no figura en cap cas la malaltia.

    Per això és primordial que:

    • Cal que es defineixi una categoria específica d’alumnes amb malalties cròniques greus per a ells.
    • Els Departaments d’Educació i Salut han d’estar coordinats per proveir del suport necessari a cada cas i revaluar-lo a cada nou curs, ja que les necessitats dels pacients van canviant amb l’edat, nivell d’autonomia i evolució de la malaltia.
    • Que cada alumne amb una malaltia crònica complexa greu que requereixi una especial atenció sanitària disposi d’un PIIC (Pla d’intervenció individualitzat compartit) i que permeti establir de manera compartida amb l’alumne, la família i els referents sanitaris totes les mesures i cures necessàries de manera individualitzada que precisa, en l’àmbit escolar, aquest alumne a cada curs. A fi de garantir aquesta funció, serà necessària la implicació dels responsables de Salut i Educació territorials.
    • I el més important: que es posin en marxa les mesures i recursos sanitaris necessaris.

    No pot ser una qüestió pressupostària deixar de prestar un servei al qual la llei obliga a l’administració. Cal que el prestin de la manera més eficient i eficaç possible, però en cap cas és admissible escatimar esforços ni recursos amb l’excusa del pressupost.

    Sembla que la predisposició, tant del Departament d’Educació com del Departament de Salut, és bona i el conveni està a punt de fer-se realitat. Volem ser optimistes, però estem acostumats al fet que Lleis, Decrets i Resolucions acabin essent un manifest de bones intencions i no vagin més enllà.

  • Es pot revertir?

    Pot semblar que el sistema sanitari públic ens protegeix dels interessos del mercat. O que les pràctiques assistencials del sistema públic no estan contaminades per ells, que són «científiques» i, per tant, que els professionals sempre ens ofereixen el millor per a nosaltres. En efecte, així succeeix en nombroses ocasions, però en d’altres, aquesta percepció queda molt lluny de la realitat. La persecució de beneficis empresarials ha penetrat en tots els sistemes, públics i privats (més en aquests últims, però) a través de tècniques sofisticades de publicitat i de manipulació de la informació. Ho confirmen les notícies que apareixen a la premsa general de tant en tant i més sovint a la premsa professional.

    Com neutralitzar aquesta tendència d’una sanitat regida per les regles del mercat? Les mesures legislatives, de major control dels processos d’investigació, publicació de resultats i comercialització són necessàries però insuficients. Apel·lar a l’ètica mèdica també és necessari, però alhora veiem com sectors de professionals de la medicina sucumbeixen als temptadors mecanismes del màrqueting i el suborn d’algunes empreses. És cert també que molts altres professionals segueixen de bona fe els líders d’opinió o les guies clíniques i terapèutiques influïdes pels fabricants. També les revistes i les societats científiques i els comitès d’ètica hauran d’extremar el seu compromís amb els pacients i la societat, posant mesures de vigilància més estricta sobre els medicaments i les seves recomanacions.

    Per discutir i disminuir el poder dels mercats en els sistemes sanitaris s’ha de qüestionar l’hegemonia del pensament biomèdic (construït amb una visió parcial i limitada de la salut i la malaltia) i desenvolupar un coneixement arrelat en les causes de les malalties dels nostres temps, reconèixer la incertesa de la ciència mèdica i exercir el dret a decidir sobre el propi cos i els processos de sanar i d’emmalaltir. Hem de rebaixar la credulitat en els recursos tecnològics i en els detentors del saber mèdic, contraposant els sabers que ens dóna la vida i l’exercici de l’autonomia personal. Per la nostra part, els professionals hem de ser més humils i qüestionar el coneixement que se’ns ofereix des de les instàncies de poder suposadament científic, tot reclamant la total independència de la indústria en la producció de coneixement (investigadors, congressos, guies de pràctica clínica, recomanacions terapèutiques…), així com incorporar criteris socials i de la ciutadania en la definició de què és o no és malaltia.

    El que està clar és que el mercat i el poder biomèdic no poden servir per regular els sistemes sanitaris ni per definir què és o no és malaltia. N’hem vist les seves limitacions i conseqüències.

    El domini del coneixement professionalitzat sobre els nostres cossos i les nostres vides ens ha desposseït del bagatge cultural construït durant segles en les nostres societats i ens ha fet incapaços de manegar la realitat quotidiana. Tenim una gran dependència del sistema sanitari, de tal manera que tot i ser cada vegada una societat més formada acadèmicament, més necessitem una opinió professional per a situacions que els nostres pares o avis resolien perfectament. Requerim la intervenció del sistema sanitari per diagnosticar una grip o un refredat, per prendre o no un antitèrmic o un analgèsic bàsic, per curar una ferida lleu o simplement per saber si estem bé de salut.

    Les possibilitats de realitzar canvis des del mateix sistema són molt limitades. Es revertirà la mercantilització de la salut quan hi hagi capacitat col·lectiva de reconèixer-la, quan els moviments socials denunciïn les seves manifestacions i formulin propostes basades en un concepte de salut autònom i en un sistema sanitari que causi el menor dany possible i se centri en la cura de les persones més que en la realització de proves i la prescripció de medicaments. En aquest sentit, cal destacar el poder transformador del treball de professionals sanitaris i de les associacions i grups que en els diferents entorns comunitaris i de participació proposen i endeguen intervencions sobre els condicionants socials de la salut. Aquestes iniciatives estan, a la pràctica, contraposant el coneixement social al limitat coneixement basat en les causes biològiques, que en realitat són només responsables d’una petita part de les malalties i de la mortalitat.

    Les administracions, en el nostre cas el Servei Català de la Salut, tenen un considerable poder per revertir la mercantilització sempre que les seves decisions es dirigeixin a obtenir millors resultats en salut més que al repartiment del negoci sanitari entre els diferents agents proveïdors. De moment, però, sembla que les intencions no van en aquest sentit. La distribució de recursos i de funcions fortament decantada cap a la medicina hospitalària i tecnològica en detriment de l’atenció primària de salut és, de fet, una opció que reforça els processos de privatització i de mercantilització.

    A nivell individual, podem resistir-nos al negoci de la salut si vencem la credulitat en el saber mèdic si formulem preguntes a les consultes del metge i la infermera, si davant d’un problema optem per una de les diverses opcions possibles, si decidim què fem i què no fem o si acceptem o no acceptem un tractament. En definitiva, quan ens fem amos i mestresses dels nostres cossos i dels nostres processos de malaltia, amb l’acompanyament dels professionals sanitaris, partint de la informació i de la deliberació, no de l’obediència ni el sotmetiment.

    Les pràctiques mercantils estan posant en perill la confiança en el sistema sanitari públic i, de retruc, estan perjudicant les persones més malaltes i amb major fragilitat que són les que més necessiten un bon coneixement científic i professionals honests i compromesos amb ells.

  • Per un nou Sistema Públic de Salut

    Antecedents històrics

    Podríem dir que el Sistema Públic de Salut comença a Anglaterra fa uns 77 anys amb l’Informe de la comissió Beveritge el 1942, amb el títol, poc motivador, de «Serveis d’assegurament i afins». Un informe encarregat pel ministre de sanitat laborista, el 1946, ja acabada la segona guerra mundial amb totes les seves seqüeles. El partit laborista crea a Anglaterra i Gal·les el «Servei Nacional de Salut» (posteriorment es crea a Escòcia i Irlanda), seguint els valors de l’Informe Beveritge i es converteix en un dels pilars de l’anomenat Estat de Benestar.

    L’Informe Beveritge de 1942, va ser revolucionari en el seu temps, afirmava que l’estat havia de ser el responsable de l’atenció a la salut i la malaltia, de l’educació i els serveis socials, de tots els ciutadans, del «bressol a la tomba». Això trencava en la cultura burgesa i capitalista del lliure mercat i del voluntarisme en l’acció social pels pobres. La classe obrera, molt potent amb els seus sindicats en aquells moments a Anglaterra i la resta del «poble», no s’ho podien creure. Es van començar a distribuir còpies de l’esmentat Informe i a les portes de les impremtes es formaven cues, en poques hores s’havien repartit 635.000 còpies. Pensem que la humanitat en aquests temes de salut i riscos socials havia passat milers d’anys amb inseguretat, desigualtat i injustícies. La història de «l’home sapiens-sapiens» té més de 100.000 anys.

    Un altre moment històric en la configuració dels Sistemes de Salut moderns es dóna al Canadà el 1974 (fa 45 anys) quan el ministre de Sanitat Marc Lalonde publica un Informe, conegut pel seu nom, on parla dels Determinants de la Salut i el seu pes en la salut dels Canadencs, el que ha de determinar, diu, els recursos empleats. Amb el terme de salut en totes les polítiques. Més tard, el 1978 (ara fa 41 anys) té lloc a Alma-Ata la famosa conferència internacional amb la seva Declaració sobre Salut i la importància de l’Atenció Primària i Comunitària en el centre del Sistema de Salut.

    Finalment, en aquesta història de creació dels Sistemes Públics de salut, a Espanya el 1986, un govern socialista-socialista proposa al Congrés de Diputats i és aprovat per unanimitat, la creació del Servei Nacional de Salut en la línia i els valors del que hem dit fins ara. Un sistema públic (pagat pels pressupostos estatals i no per quotes a la seguretat social) sense pagament en la utilització dels serveis, universal i integral.

    Han passat 33 anys del nostre SNS. A Catalunya, amb les transferències sanitàries i les lleis pròpies, en mans dels governs de dretes, el Sistema Públic de Salut s’ha desdibuixat amb el model nomenat de col·laboració públic-privat i darrerament, amb les retallades de recursos, ha perdut qualitat, tant en les condicions laborals dels professionals com en l’atenció sanitària i la sostenibilitat, amb pitjor accessibilitat (llistes d’espera de tot tipus) i pitjor qualitat (urgències, manca d’inversions, equipaments, privatitzacions, etc).

    El Sistema Públic de Salut avui

    Creiem que ara cal una nova anàlisi i propostes sobre el nostre model de Sistema Públic de Salut, tant perquè les condicions demogràfiques com de morbiditat i mortalitat han canviat, com perquè analitzant i protestant només sobre temes concrets de la Sanitat, que n’hi ha molts per les seves retallades i agreujament dels darrers anys, no podem arreglar-los. El problema és sistèmic, és de model. Estem en un model fruit de la història i dels interessos del mercat. Per això cal una anàlisi global del Sistema, dels seus valors, la seva estructura, la qualitat i l’eficiència. Els principals costos econòmics del Sistema actual, que tradueixen el que hem dit dels interessos del mercat, són l’àmbit hospitalari (amb més del 50% dels pressupostos de salut) i l’àmbit de la despesa en fàrmacs (que arriba al 29%). Aquests àmbits són els que primer s’haurien d’analitzar i reformar, tot caminant cap a un Sistema de Salut i no sols d’atenció a la malaltia, al servei de veritat de les persones i no del lucre.

    Analitzar i proposar tornant als valors de sistema Públic integral i no mercantilitzat. Que vol dir avui 100% públic? Integrar i posar en el centre del Sistema la Salut i Serveis socials els determinants de la Salut (econòmics, socials, culturals, de gènere, ambientals). Posar la salut en totes les polítiques. I, fonamental, avui amb l’envelliment de la població, la cronicitat de les patologies, la complexitat de molts pacients i el millor per l’eficiència del Sistema. Com passem de l’actual model hospital cèntric, medicalitzador innecessari i gran consumidor de fàrmacs, cap a un model primarista reforçant i posant realment al centre del Sistema al pacient i l’Atenció Primària i Comunitària. Quasi res! T’apuntes? D’aquesta anàlisi i propostes poden sortir noves lleis generals de com volem el SNS abans d’enredar més la troca amb lleis i estratègies sectorial. Lleis que han de posar al dia els valors del bé comú i la defensa dels drets de la ciutadania.

  • Conseqüències de l’ambiciós conjunt de mesures anunciat fa un any pel Cap de RRHH del PSMar

    Fa poc més d’un any relatàvem les «bondats» de les mesures que estava portant a cap la nostra empresa, per a fer més atractiva l’oferta de contractació. Ja denunciàvem llavors que ni servia ni solucionava la dramàtica situació de centenars de treballadores del nostre centre. És ara, un any després quan les nostres sospites es confirmen. El PSMar està tenint veritables dificultats per a trobar treballadores, especialment Infermeres, per a cobrir les vacances del personal estable. Fins a tal punt és greu la situació, que fins i tot han hagut de tancar alguna unitat més de les que ja estaven programades tancar en el període estival i hi ha hagut quiròfans que no han pogut funcionar per falta de personal.

    Aquesta falta de llits ha provocat episodis tan greus com els denunciats per xarxes els últims dies la Plataforma Acampada Mar. S’ha donat el cas d’algun pacient infectat per MRSA, al qual no s’ha pogut aïllar i ha hagut de continuar compartint habitació amb un pacient no infectat, també amb ferides per intervenció i amb prolongat tractament antibiòtic, tots dos autònoms. Fets molt greus que poden facilitar la propagació d’aquesta bacteria amb la consegüent infecció d’altres malalts. No podem acceptar de cap manera, que ja bé, per implementació de mesures d’estalvi, o per manca de capacitat de trobar treballadores, pugui provocar aquesta situació. Durant tot l’estiu es tancaran aproximadament un centenar de llits (els programats) en els diferents centres del Consorci. Un altre efecte d’aquesta habitual estiuenca mesura, és el prolongat col·lapse, d’un ja de per si, saturat Servei d’Urgències. Provoca sobre càrrega de feina a les treballadores i un tràngol gens agradable a usuaris i usuàries que poden arribar a superar els 6 dies a una llitera d’Urgències.

    Tornant al tema de la contractació, és ara, a corre-cuita que l’empresa s’està enginyant una altra sèrie de mesures. Unes, per a “seduir” a les noves generacions d’infermeres recentment sortides de la universitat. “Projecte de Captació i Retenció de Talent”, l’anomenen. La traducció fidel és, oferir contractes de pràctiques de dos anys (1+1) de 36,25h setmanals a infermeres que acaben d’obtenir la titulació al Campus Mar. Mentrestant continua mantenint contractació precària durant anys a les treballadores que ja te a casa, pensant que les te «fidelitzades» i no s’aniran; res més lluny de la realitat. Estem observant com no para de marxar personal molt qualificat a altres centres, principalment de l’ICS, on se’ls ofereix contractació molt més estable. Oferir feina per Infojobs és l’altre gran ocurrència per intentar captar personal amb ofertes que moltes vegades superen amb escreix les oferides a treballadores que ja tenim aquí i per les que el Comitè d’Empresa portem temps reclamant millores. Això demostra que quan hi ha voluntat, poden fer coses que neguen poder fer quan manquen d’aquesta voluntat.

    El descontentament que està provocant en «el nostre» personal suplent i de jornada parcial tota aquesta manca de criteri, és realment preocupant, no descartem que això vagi a més i pugui traduir-se en possibles accions passat el període vacacional. Estarem al seu costat.

    A tot això cal sumar la negociació de conveni en la que estem immersos. Suggerim a la nostra Direcció que ja que no són capaços de retenir a les seves treballadores mitjançant una contractació atractiva, ho facin a través d’unes condicions de treball que superin les de l’entorn. Va haver-hi un temps en què potser va ser així, avui dia no. Hem vist com el conveni SISCAT, amb la signatura d’un conveni que sense ser meravellós, ha millorat de forma considerable la seva situació de partida. A l’Hospital de Sant Pau, sindicats i direcció han signat un preacord de Conveni que millora substancialment el que tenien. En canvi la nostra Gerent ja ens ha dit per activa i per passiva que no estem en condicions d’aconseguir millores laborals significatives.

    Ens preguntem com és possible que Hospitals del nostre entorn hagin aconseguit millores respecte el que tenien i en el nostre centre ens diguin que no és possible millorar el que tenim. Cal recordar que hem estat l’únic dels grans Hospitals que en el pitjor moment de la crisi va sofrir un ERO. No entenem com després d’aquest gran esforç de la plantilla, sumat a les considerables càrregues de treball que venim suportant des de llavors, se’ns digui ara que no és possible millorar el conveni. Si no varien la seva postura, ens trobaran al davant amb oposició ferma i mobilitzades. Si cap a la tardor no hem aconseguit avenços importants en aquest sentit, promourem una tardor calenta.

    Les voluntats inicials s’han de canviar mitjançant l’organització, la mobilització i la lluita.

  • Els sobretractaments

    Els medicaments han aportat i aporten molts beneficis a la humanitat, però també són objecte d’ús excessiu i inadequat.

    L’ús abusiu de medicaments en la nostra societat és una de les conseqüències de la medicalització i del sobrediagnòstic i el resultat desitjat dels promotors d’aquests fenòmens. Diu Joan Ramon Laporte, catedràtic de Farmacologia, en una entrevista a aquest diari, que «el 50% dels medicaments prescrits en el sistema de salut són innecessaris i, en alguns casos, més perjudicials que beneficiosos». En general, la producció de medicaments, lluny de tenir l’objectiu de millorar la salut de la població, persegueix per damunt de tot el guany econòmic. La prescripció de fàrmacs de manera abusiva i inadequada respon a aquest objectiu.

    Els monopolis farmacèutics i el sistema de patents però també la manera com s’introdueixen medicaments en els sistemes sanitaris, com i qui marca els preus, són elements estructurals que decideixen el volum de negoci dels fabricants. Un exemple el tenim en el tractament de l’hepatitis C, que va ser venut a un preu 1000 vegades per sobre del preu de producció.

    En referència al negoci de la medicalització, del que es parlava en un article anterior, i l’ús abusiu de medicaments, cal citar els productes sense efecte terapèutic com els complexos vitamínics o minerals (llevat que hi hagi un dèficit específic), els medicaments per a la tos, per als refredats, per a l’artrosi… O l’extensió de tractaments, que són efectius per a determinades malalties, a persones que no les pateixen: els anomenats protectors d’estómac, les pastilles per al colesterol, els ansiolítics, els antidepressius… O els fàrmacs «nous» que són molt més cars que els més antics però no més efectius, i sovint menys segurs. Molts altres medicaments estan en qüestió perquè no aporten cap benefici, o beneficis insignificants, per als pacients o perquè els efectes secundaris són superiors als efectes terapèutics. És el cas dels medicaments per a la demència (que a França ja no són finançats per l’estat), alguns tractaments per al càncer avançat i altres.

    En relació a l’ús inadequat, dos exemples recents apareguts a la premsa són molt il·lustratius. Un d’ells és el que es coneix com «l’epidèmia dels opiacis». Ens referim a la prescripció abusiva de medicaments sintètics derivats de la morfina per a persones amb dolor crònic, que està afectant sobretot als Estats Units d’Amèrica (EUA), i que ha provocat nombroses morts. Els opiacis són altament addictius i han portat a un consum de carrer, relacionat amb la venda il·legal, a més a més de la venda regular a les farmàcies amb recepta mèdica. Es calcula que 66 milions de ciutadans dels EUA consumeixen aquests fàrmacs i que 11 milions en fan un ús abusiu. La mort de 72.000 persones el 2017 s’atribueix a aquesta causa, i d’unes 400.000 en els últims 20 anys. Quines són les raons que han portat a aquesta greu situació? Com és que s’han receptat tant aquests medicaments tan perillosos? L’explicació és bastant clara: nombrosos metges van ser subornats utilitzant sistemes agressius de màrqueting, des del pagament de restaurants i festes, fins a l’entrega directa de diners. El resultat ha estat que la venda d’un sol d’aquests productes opiacis va passar de 14 milions de dòlars en les vendes del 2012 a gairebé 500 milions el 2017. L’assumpte ha arribat als tribunals i ja s’ha emès la primera condemna a diversos directius d’Insys Therapeutics per suborn a metges, amb altes penes de presó. Tot apunta que hi haurà més denúncies i més condemnes. No disposem de dades d’aquesta magnitud en altres països, però res no impedeix pensar que alguna cosa semblant pot estar passant a Europa i al nostre país.

    Un segon exemple és el d’un altre grup de fàrmacs, coneguts com a nous anticoagulants, que s’estan fent servir des de fa uns anys en substitució del clàssic Sintrom, utilitzat en persones que pateixen arrítmia cardíaca per a la prevenció d’isquèmies cerebrals (ictus, coneguts popularment a casa nostra com embòlies). Recentment, la revista JAMA ha publicat un article que denuncia que es va recomanar l’ús d’un d’aquests anticoagulants a partir d’estudis que contenien dades falsificades amb coneixement dels promotors. La falsificació de dades ja havia estat assenyalada amb anterioritat, en referència a aquest cas i d’altres, posant de manifest la manca de rigor i de transparència de l’agència reguladora (la Food and Drug Administration– FDA-) quan es troben indicis o proves de frau. A l’estat espanyol, fa tres anys, un article de Juan Erviti en el Boletín de Información Farmacoterapéutca de Navarra (BITN) ja denunciava les irregularitats en els estudis presentats per les farmacèutiques, fet que va ocasionar una protesta de cinc societats mèdiques que, en comptes de manifestar agraïment per la informació, qüestionaven la validesa de la crítica. Aquestes societats no feien esment dels conflictes d’interès que podien condicionar la seva opinió, però el mateix BITN en la seva resposta recollia que havien rebut diners de les companyies comercialitzadores dels nous anticoagulants (quasi un milió d’euros l’any 2015) pel seu funcionament.

    El suborn a metges i la falsificació de dades dels estudis són dos mecanismes de la mercantilització, però no són els únics. Ni els medicaments els únics implicats, com explica la notícia que Coca Cola obliga els científics a signar acords per evitar la publicació de resultats negatius en l’efecte del seu consum sobre la salut.

  • Empatia i compassió

    La foto dels salvadorencs Óscar Martínez i la seva filla Valeria de 23 mesos, ofegats en tractar de travessar el riu Bravo de Mèxic als EUA, ha fet la volta al món per a il·lustrar, una vegada més, el drama de la immigració. La imatge és similar a la del nen sirià Aylan Kurdi, que va aparèixer ofegat en una platja de Turquia el 2015. En totes dues fotos, les persones apareixen de cap per avall, amb la postura desfeta del cos mort i sense mostrar la inconvenient imatge del rostre del cadàver, la qual cosa ha facilitat la seva difusió en els mitjans de comunicació. Coneixem els seus noms i retalls de les seves biografies, i això també ha ajudat a despertar en moltes persones sentiments davant el dolor dels altres. La paraula que més usem ara per a aquesta comunió emocional és empatia, signifiqui el que signifiqui aquest terme, en detriment d’altres menys modernes, com a compassió o commiseració. L’empatia té sens dubte bona premsa, per més que no sapiguem què és exactament.

    L’empatia passa per ser un sentiment i una capacitat, la de sentir el que uns altres senten i veure a través dels seus ulls. La primera vegada que es va utilitzar aquesta paraula va ser el 1974, a l’Argentina, segons documenta en la seva selecció de textos la Real Academia Española (RAE), que la va introduir en el seu diccionari de 1992 (empathy, en anglès, es remunta a un parell de segles enrere). El núvol de paraules de la RAE l’aparella amb assertivitat, comprensió, tolerància, compassió, identificació, simpatia, sentiment, intuïció i emocional, com a termes acompanyants més freqüents. I, efectivament, per aquests rumbs del llenguatge vaga l’empatia, amb aquesta aura d’una cosa bona i moral que té l’expressió «posar-se en la pell d’un altre».

    Encara que els conceptes d’empatia i compassió (sympathy) són rellevants en ètica, continuen oberts al debat entre escoles filosòfiques i manquen de suficient precisió. Tampoc semblen clars en les ciències socials, doncs fins al sociòleg Richard Sennet es fa un embolic amb ells en el seu llibre Junts. Rituals, plaers i política de cooperació, segons aclareix el seu traductor. Tots dos termes remeten al que senten i pensen els altres, però l’empatia implica en general una identificació emocional que no existeix en la compassió, en la qual preval la preocupació i el desig d’ajudar. En la seva versió més purament emocional, l’empatia no és una bona guia per a prendre decisions, com adverteix el psicòleg Paul Bloom en el seu iconoclasta llibre Contra l’empatia. El món no necessita més empatia sinó menys, argumenta Bloom, perquè l’empatia és esbiaixada (es tendeix a empatizar amb els semblants), curta de mires, passatgera i pot conduir a decisions irracionals i polítiques injustes. Potser funciona com a indulgència emocional i coartada moral, però no resulta útil per a resoldre problemes complexos com els de la immigració.

    La difusa ratlla que separa l’empatia i la compassió no és només lèxica. També és probable que tinguin mecanismes cerebrals diferents, encara que això és alguna cosa que precisa molta més recerca. Les humanitats poden aportar molt en la comprensió dels sentiments més socials, com la ironia i la compassió, però per a això necessiten el concurs de la biologia i d’altres ciències frontereres com l’antropologia, la psicologia i la biologia evolutiva. Aquesta necessitat és més evident si volem explicar els sentiments més primaris, com l’empatia, i en general les emocions més animals, des de la ira a la gelosia. En aquest sentit, l’empatia seria un d’aquests nusos gordians que només podrien resoldre’s amb la col·laboració de ciències i humanitats. Si sabéssim què és exactament l’empatia, com s’ha desenvolupat evolutivament i per a què serveix, probablement miraríem de forma diferent la foto d’Óscar i Valeria i actuaríem de forma diferent.

  • La força de treball en sanitat i la seva fragmentació

    Els treballadors de la salut són totes aquelles persones compromeses amb accions que tenen per objectiu millorar la salut. La seva feina consisteix a donar serveis de salut, de gestió de l’atenció i de suport a l’atenció

    La força de treball en Salut inclou aquells que donen serveis de salut com metges, infermeres i aquells que donen suport als serveis de salut com els gestors, conductors d’ambulàncies etc.

    Per aconseguir un sistema sanitari públic ben cohesionat cal tenir present la gran diversitat de coneixements i treballs necessaris per dur a terme l’atenció sanitària. Van des de feines científiques, a hoteleria passant per docència, manteniment, neteja… Aquesta fragmentació no hauria de dificultar la bona coordinació entre elles i la valoració, reconeixement i aprofitament de la seva expertesa però algunes institucions i l’aprofitament mercantil a què semblen cridats els emprenedors sanitaris avui dia ho fan difícil.

    Una institució, l’Organització Internacional del Treball (OIT), ha establert una classificació dels treballs que contribueix a allunyar a alguns d’ells del seu objectiu final que és protegir i millorar la salut. Per als treballadors de la Salut assenyala 8 tipus diferents: directius, professionals científics i intel·lectuals, tècnics i professionals de nivell mitjà, personal administratiu, treballadors de serveis personals, operadors d’instal·lacions i manteniment, personal de neteja i assistents.

    Tots aquests tipus comprenen diferents subgrups i especialitats però és important tenir clar que tal com afirma l’Organització Mundial de la Salut (OMS) repetidament, tots ells constitueixen la «força de treball de la Salut».

    El treball en el camp de la salut necessita el treball conjunt, integrat, en equip. No té sentit tècnic la separació de treballadors sanitaris i no sanitaris en aquest camp o l’existència de diferents línies de comandament exclusiu per alguns dels tipus de treball. Tots els que treballen en la mateixa unitat fan serveis sanitaris o de suport a la salut. No és coherent la dinàmica assistencial amb la coexistència de treballadors d’empreses diferents, quins gestors supervisen la feina i dirigeixen des dels horaris (neteja per exemple), fins a la valoració dels resultats del seu treball i el salari i condicions laborals.

    Cal reforçar el criteri de l’OMS. No és fàcil la direcció d’un centre sanitari. S’ha de reconèixer que els centres de salut són empreses molt complexes sobretot quan moltes d’elles han de treballar les 24 hores del dia i reuneixen equips de personal extremadament variats. Només la dificultat i la feina per dur a terme la gestió de tant i divers personal com és necessari i l’interès mercantil poden justificar fragmentar el treball en diferents àrees creant «noves empreses especialitzades».

    De l’externalització i subcontractació d’aquestes feines han tret un bon partit proveïdors privats de serveis assistencials per exemple la rehabilitació avui dia pràcticament en mans de l’empresa privada Fisiogestión a Barcelona i altres que pel fet de donar suport a l’atenció sanitària no podem acceptar tal com proclama l’OMS que no siguin empreses assistencials siguin serveis administratius, informàtics o de cuina.

    La distancia entre els objectius immediats dels diferents llocs de treball i la millora de la salut dintre d’una empresa sanitària no permet concloure que uns són treballadors sanitaris i altres no. La seva feina ben integrada és imprescindible i la finalitat fonamental de tots ells segueix sent la protecció i millora de la Salut. Per l’atenció pública de qualitat que volem, necessitem gestors públics emprenedors en qualitat assistencial, que no cedeixin davant l’alleugeriment del seu volum de treball administratiu i suposada millora de la sostenibilitat que aporten les externalitzacions. Necessitem que busquin la coordinació, integració i creixement en responsabilitat dels membres dels equips. És difícil de calcular però sabem quina seria l’aportació a la sostenibilitat de la feina més ben feta?

  • Els metges a la societat catalana contemporània

    El passat 27 de juny va tenir lloc a la seu del Col·legi un dels esdeveniments centrals del 125è aniversari del Col·legi de Metges de Barcelona. Aquí podeu accedir a la crònica que el CoMB ha realitzat sobre l’acte.

    Reproduïm la conferència pronunciada per Borja de Riquer i Permanyer el 27 de juny de 2019 al Col·legi de Metges de Barcelona amb motiu del 125è aniversari de la institució.

     

    Vull expressar el meu agraïment al Col·legi de Metges de Barcelona per haver-me convidat a participar en els actes de celebració del 125 aniversari de la seva creació.

    La meva col·laboració consistirà en una breu aproximació al paper jugat pels metges catalans dins de la societat de finals del segle XIX, la de fa 125 anys, que eren uns moments de transcendentals i radicals transformacions i de nous reptes que afectaran profundament a l’exercici professional de la medicina.

    Foren aquells uns moments de canvi en la mateixa imatge dels metges en la societat i de gran protagonisme dins d’una Catalunya cada cop més activa, en els espais semi-públics, dins la dinàmica societat civil, manifestats també en una actitud de notable compromís social i fins tot polític. Es produirà, així, una transformació de la seva figura professional, que penso fou més acusada que en el cas dels advocats, com veurem al final de la meva intervenció.

    Eren aquests els moments que a les societat dels països més avançats d’Europa estaven adquirint un gran prestigi i protagonisme els científics, els enginyers, els arquitectes i també dels metges. El principi del segle XX ha estat qualificat com el començament de l’era dels professionals i dels intel·lectuals.

    Cal fer una ràpida mirada a les més rellevants transformacions experimentades per la societat catalana al llarg del segle XIX, una col·lectivitat fortament marcada pels efectes provocats pel procés industrialitzador i pel gran creixement de les ciutats, i especialment Barcelona que, en aquest segle, passarà de 70.000 a 500.000 habitats, és a dir multiplica per 7 la seva població, mentre Catalunya només la dobla, passa d’un milió a gairebé 2.

    Aquella fou una industrialització acusadíssima, de les més rellevants d’Europa. Com dóna testimoni el mateix el cònsol britànic a Barcelona, que l’any 1851 transmetia al seu govern aquesta reflexió: “si Espanya tingués un govern honest i una constitució com la britànica, Catalunya potser no igualaria, però si podria competir amb el comerç de Liverpool i les fàbriques de Manchester”. Cal recordar que llavors Liverpool i Manchester eren les dues ciutats més avançades del món pel que fa a la producció industrial i el tràfec comercial.

    Certament Catalunya havia experiment un procés de canvis molt diferent de la resta d’Espanya i similar a les regions industrials del centre i nord d’Europa. Era la fàbrica d’Espanya, però Madrid era la capital política i també la financera. El nou règim liberal es caracteritzarà pel recurs a una centralització política clarament defensiva i pel protagonisme notable dels militars. De fet es va produir una clara militarització de l’ordre públic, amb el recurs constant a proclamar l’estat de guerra o de setge: la província de a Barcelona, per exemple, estarà el 70% del temps entre 1833 i 1900 amb les garanties constitucionals suspeses.

    Però el que m’interessa més remarcar és que el nou estat liberal era molt precari, tenia pocs recursos econòmics i a més era força ineficient. A principi del segle XX el conjunt dels pressuposts públics espanyols només representaven el 10 % PIB, quan als països més propers oscil·lava entre el 18 i el 22 %, és a dir, el doble o més. L’any 1902 el primer pressupost del nou Ministerio de Instrucción Pública y Bellas Artes era de 17 milions de pessetes per atendre tot l’ensenyament primari, secundari, universitari i professional. Comparin vostès aquesta xifra amb els 170 milions del ministeri de la Guerra –10 vegades més– o els 40 milions destinats a Culto y Clero, el finançament de l’església catòlica. No ha d’estranyar que llavors l’índex d’analfabetisme a Espanya fos del 50 % dels adults, similar als països balcànics, i molt superior al d’Itàlia (20%) i al de França (10%). A la ciutat de Barcelona l’any 1905 eren analfabets 38 % adults, i un terç dels nens de 5 a 12 anys, que havien d’estar obligatòriament escolaritzats, no tenien escola.

    Un gran problema derivat d’aquesta panoràmica, i que afectava directament a l’exercici de la medicina, eren les molt deficients condicions de vida i de treball de la gran majoria de la població, palesada en la persistència d’una altíssima mortalitat, que va minvar molt més lentament que a la majoria dels països d’Europa. L’esperança de vida a Espanya l’any 1860 era de només 29 anys, i en 1900 encara estava 35 anys, mentre que a França i Gran Bretanya era de 48 anys i a Itàlia en 43.

    Però encara pitjor era la mortalitat infantil. La possibilitat de morir abans dels 4 anys era a l’Espanya l’any 1860 del 43 % i en 1900 encara s’estava en el 36 %, és a dir morien més d’un terç dels nens. Aquell mateix any a França aquesta mortalitat era del 20 %.

    Espanya era un país que destacava per l’altíssima mortalitat infantil, i també per una alta mortalitat en els adults per traumatismes, infeccions i desnutrició, com ho reflecteixen les topografies mèdiques. Eren unes malalties en bona part fruit de la urbanització, provocades per les deficients condicions de vida i de treball sobretot a les ciutats industrials. Es calcula que les 4 grans pandèmies de colera del XIX, les dels anys 1833, 1853, 1859 i 1885 van provocar a Espanya en total unes 800.000 víctimes. I ja entrats en el segle XX la famosa grip del 1918-1919, la mal batejada “grip espanyola”, va afectar, només a l’estat espanyol, a uns 8 milions de persones, és a dir al 35 % de la població, i l’estimació de les víctimes directes i indirectes d’aquesta grip fou d’unes 260.000 persones.

    L’Anuari Estadístic Municipal de Barcelona de l’any 1905 recull un estudi sobre les defuncions provocades per malalties epidèmiques (tifus, verola, xarampió, escarlatina, diftèria, grip, etc.) a les 50 principals ciutats del món. Doncs bé, Barcelona era la primera en mortalitat per xarampió, per verola era la segona, després de Rio de Janeiro, i en febre tifoide també era la segona, només superada per Sant Petersburg. Un informe del Cos Mèdic Municipal sostenia que sense gaire esforç per les part de les autoritats, fent un bon tractament d’aigües i altres mesures higièniques, la mortalitat infantil es podria reduir a Barcelona en un 50 %. Mirant les estadístiques causa impressió veure que a la ciutat, entre 1900 i 1920, sempre hi van haver més morts que naixements i que en conjunt la pèrdua vegetativa d’aquests 20 anys és de 32.000 persones, que fou compensada per les migracions. Cal tenir present, a més, que llavors, a Barcelona només hi havia 1’6 llits hospitalaris per cada 1.000 habitants.

    Quines eren les causes d’aquesta terrible panoràmica? Certament hi havia tota una sèrie de factors: en primer lloc, la limitació dels coneixements científics sobre les malalties més greus. Però en el cas espanyol caldrà afegir els deficients recursos materials i humans esmerçats en salut i higiene que van provocar que hi hagués una molt baixa capacitat de curació de les malalties i uns índexs molts elevats de morbiditat i de mortalitat.

    A finals del segle XIX els països més avançats –Gran Bretanya, Alemanya, França i fins i tot Itàlia– començaven a oferir a la població una diversificada oferta de cobertura davant les malalties: en primer lloc l’accés gairebé gratuït a molts centres hospitalaris públics; i evidentment l’accés al mercat lliure privat; però també hi havia les diferents formes de solidaritat creades pels sindicats obrers, així com el nou sistema d’assegurances i de mútues.

    A Espanya, en canvi, existia un sistema sanitari molt retardat a causa de la migradesa dels mitjans públics esmerçats, de l’escassa col·laboració entre el sector públic i el privat, i de la gran atomització de les estructures sanitàries, algunes d’elles clarament obsoletes. L’escassa cobertura pública estava provocada, en gran part, per haver donar prioritat a una atenció ineficaç i precària basada en la beneficència.

    La desamortització liberal del primer terç del segle XIX expropià a l’església i als municipis de moltes propietats i recursos que tradicionalment mantenien les institucions caritatives de l’antic règim. Això suposà la desaparició de bona part de la petita cobertura que s’oferia tant als indigents i com a les classes populars.

    La legislació liberal del segle XIX definia la beneficència com el conjunt de prestacions públiques i privades adreçades només a les persones incapacitades per a subsistir –els pobres de solemnitat– i prohibia explícitament admetre als hospitals a la gent vàlida per el treball.

    La Llei de Beneficència del 20 de juny de 1849 repartia la responsabilitat de l’atenció sanitària entre l’estat, les diputacions i els municipis, però sobre tot en aquests dos darrers, que eren les instàncies administratives menys dotades econòmicament. Els ajuntaments estaven encarregats d’atendre les emergències transitòries, amb els dispensaris i les cases de socors. Les Diputacions s’encarregaven dels asils per pobres (cases de caritat) i per malalts mentals (manicomis), de les maternitats i dels serveis sanitaris especialitzats en malalties com paludisme, tifus, tuberculosi, etc.

    Per la seva banda la Llei Orgànica de Sanitat, de desembre de 1855, que estarà vigent fins el 1940 –85 anys!!–, imposava un model basat en una centralització jerarquitzada i regularà la organització de la sanitat i l’exercici de la medicina tot depenent Ministeri de Governació com a màxima autoritat, mitjançant la creació de juntes provincials, presidides per governadors civils, i juntes municipals. Tot responia a una visió més vinculada al manteniment de l’ordre públic que no pas a una autèntica lluita per salut popular.

    I a més aquest llei de Sanitat prioritzava molt més la beneficència mèdica basada en l’atenció domiciliaria que no pas l’hospitalària. Els arguments eren ben descarats: la domiciliaria era més barata –així no calia construir hospitals públics– i s’argumentava també la mala imatge de l’atenció hospitalària tradicional, amb vells edificis que eren focs d’infecció i de contagi.

    De fet, a mitjans segle XIX l’assistència mèdica i hospitalària gratuïta estava vedada per a la gran majoria de la població assalariada i fins ben entrat el segle XX, no començà a construir-se a Espanya un sistema hospitalari i sanitari modern.

    Com podien els metges enfrontar-se amb aquesta esfereïdora situació? No fou gens fàcil. En primer lloc, per que la seva formació acadèmica era deficient a causa del gran retard en la modernització dels estudis de Medicina. En efecte, no sols hi havia uns plans docents totalment obsolets, a més les instal·lacions eren molt deficients. Quan a partir de l’any 1842 finalment es produeixi la integració dins la nova facultat de medicina de la vella facultat de la universitat de Cervera, del col·legi de cirurgia creat per Pere Virgili i dels estudis mèdics de l’Hospital de la Santa Creu, la millora no fou excessiva: les classes teòriques es feien a l’edifici de la Real Acadèmia de Medicina i les pràctiques a l’hospital de la Santa Creu, amb no poques tensions i problemes amb els administradors privats d’aquell centre. Els metges de Barcelona es queixaran de la molt lenta construcció de la nova facultat i de l’Hospital Clínic: passaran més de 40 anys des de que s’aprovà el projecte fins que es va poder utilitzar l’edifici, l’any 1906. I l’any 1916 començà també a funcionar nou Hospital de Sant Pau, de caràcter mixt. Fins llavors els estudis de medicina es feren amb grans deficiències i precarietats. La investigació havia de fer-se laboratoris privats o en els municipals, que foren de fet els pioners a casa nostra, com ara el Laboratori Microbiològic de Barcelona, creat l’any 1887.

    El gran repte professional dels metges llavors era d’anar més enllà de la diagnosi i de les cures tradicionals per tal d’incorporar plenament els nous coneixements científics i els renovats mètodes quirúrgics i avançar en fusió del
    metge i del cirurgià. Calia fer una revolució en el coneixement mèdic i els tractaments de les malalties.

    Les grans carències de les polítiques oficials en l’atenció sanitària, hospitalària i científica serà un factor de mobilització i de politització molts dels nous metges que exigiran a les administracions públiques més atenció i més eficiència i unes polítiques sanitàries més socials, i fins i tot unes reformes profundes.

    Sorgirà així una generació voluntarista que maldarà per a superar aquestes dificultats mercè a esforços molt personals i als seus contactes amb l’estranger per tal renovació de la medicina hospitalària. Destacarà aviat l’actitud d’un grup de metges republicans i catalanistes, gent com ara Jaume Ferran i Clúa, Jaume Queraltó, Joan Giné i Partagàs, Bartomeu Robert, Jaume Pi i Sunyer, Salvador Cardenal, Josep Antoni Barraquer o Miquel Àngel Fargas. Aquests feren d’autèntics mestres, atès que formaren escoles especialitzades que estaven al dia dels avenços mèdics i científics internacionals. Així poc a poc, mercè als esforços d’aquesta generació, triomfà de la medicina experimental de laboratori que seguia criteris de Louis Pasteur i de Claude Bernard, al temps que persistia una constant pressió davant les administracions públiques i s’elaboraven unes topografies mèdiques que eren unes explícits denuncies de la desatenció que afectava a la majoria de la població de Catalunya.

    Poc a poc també es produïen uns canvis en la concepció de la mateixa professió de metge. Totes les professions liberals durant el segle XIX van pressionar a l’administració pública per a que hagués un major control en la concessió de llicències d’exercici professional per a lluitar contra intrusisme, per reduir la competència deslleial, per augmentar seu estatuts i seguretat professional. Primer ho feren els advocats, que gaudien d’un col·legi de forma definitiva des de 1829, després vingueren els notaris, l’any 1863, i posteriorment els metges, els arquitectes i els enginyers.

    Els metges veien la seva pràctica amenaçada primer per la confusió i disparitat professional existent: hi havia llavors metges; metges-cirurgians; cirurgians sols; a més dels homeòpates, dels dentistes, i dels farmacèutics i veterinaris que feien de metges. I al costat d’això la competència deslleial i l’intrusisme d’un munt incontrolat de barbers, curanderos, sanadors, etc. Així els Col·legis professionals actuaren davant l’administració publica com a grup de pressió o interessos en defensa de l’espai propi i contra l’intrusisme. Volien ser una professió independent, autònoma, separada de l’administració, tot i col·laborar amb ella i criticar-la. Però també defensaven els valors de la llibertat professional i de la igualtat davant el tractament de les malalties, i no diferenciar socialment els malalts.

    A final del segle XIX els metges catalans eren un col·lectiu reduït, un poc més d’un miler, però força actiu. L’any 1914 al conjunt de la província de Barcelona ja hi havia 1.430 metges, però la majoria d’ells, més de 1.000, vivien a la capital. Això palesava una gran diferencies entre els metge rurals i els de ciutat i la gran desatenció mèdica que afectava al camp català.

    Tot i així, a inici del segle XX la medicina apareix com a una professió il·lustrada i moderna. Els metges eren un grup relativament cohesionat per la formació acadèmica comuna i per l’exercici professional en un entorn difícil, competitiu i desigual. S’havia imposat clarament l’ètica de la meritocràcia, la que sostenia que havien de prosperar els millors professionals, els més preparats, els més competents i els més actius, i no pas els de bona família o els més rics.

    A la Catalunya de llavors s’estava en un moment d’ascens de les classes mitjanes urbanes, dins d’una dinàmica societat civil que contrastava amb l’apàtic món oficial. Eren uns moments d’un accelerat procés de socialització, de creació de nous espais propis, de fundació de nombroses entitats d’associació voluntària, com ara els ateneus, els casals, els orfeons, els centres excursionistes i també els col·legis professionals. Hi havia un cert recel envers les administracions públiques, vistes com massa allunyades dels problemes de la societat, a més de corruptes i d’ineficaces. A la Catalunya de finals de segle XIX començava a ser evident el divorci entre el món oficial i la societat real.

    Hi haurà tres nous elements diferenciadors de la vida política catalana de llavors: la irrupció amb força del catalanisme, la recuperació del republicanisme i la construcció d’un potent sindicalisme obrer.

    Els metges estaran presents tant en el republicanisme com en el catalanisme incipient. Els estudis sobre els militants del primer catalanisme, entre 1880 i 1900, constaten que sobre un total de 750 persones vinculades a diferents organitzacions hi havia, un 11 %, uns 81, que eren professionals de la salut –metges, cirurgians o estudiants de medicina. Entre elles hi ha algunes figures destacades: el doctor Jaume Ferran Clua assistirà l’any 1892 a l’assemblea de la Unió Catalanista on es votaren les Bases de Manresa; Joan Giné i Partagás, catedràtic de la facultat de Medicina, serà un militant actiu del Centre Català de Valentí Almirall des de l’any 1882; un jove metge Domènec Martí Julià assistia a les assembles catalanistes ja 1899, com també l’estudiant de medicina August Pi i Sunyer, membre del Centre Escolar Catalanista el 1898, i també cal esmentar el més veterà, el doctor Josep Narcís Roca i Farreras, actiu republicà federal i nacionalista, que fou el director de la revista l’Arc de Sant Martí.

    L’any 1901 es produirà el triomf electoral de la primera candidatura catalanista, presentada amb el nom de “ciutadana i regionalista”, integrada pels quatre presidents de les entitats que havien tingut més gran protagonisme davant la reacció al desastre 1898. Cal recordar que aquesta candidatura estava integrada per un metge i catedràtic de la facultat, Bartomeu Robert, un arquitecte i també catedràtic de l’escola d’arquitectura, Lluís Domènech i Montaner, un industrial Albert Rusiñol i un comerciant Sebastià Torres. Cap d’ells era un professional de la política, tots ells foren diputats de forma conjuntural.

    Així, a principi del segle XX es produeix la irrupció dels nous professionals en la escena publica catalana, fet que significarà també l’aparició del que ha estat anomenat el “catalanisme mèdic”.

    Era evident la catalanització de l’actuació de molts metges, manifestada per la voluntat de reactivar la medicina catalana i adequar-la a la nova societat del segle XX. Sorgiran llavors demandes creixents sobre les necessitats de tota mena d’institucions polítiques, culturals, docents i sanitàries pròpies, o donant suport a la reivindicació d’autonomia universitària. I poc a poc es produirà una certa presència dels metges en els ajuntaments, a la Diputació de Barcelona i després a la Mancomunitat com assessors especialitzats i fins i tot com gestors.

    El notable dinamisme i mobilització professional dels metges restarà reflectit també en la gran quantitat de publicacions especialitzades que impulsaran, en els congressos i les trobades científiques organitzades i en les diferents entitats i associacions creades, com el mateix Sindicat de Metges de Catalunya, fundat l’any 1920.

    L’any 1906 havia tingut lloc el Primer Congrés d’Higiene de Catalunya, impulsat per August Pi Sunyer, Jaume Queraltó i Felip Proubasta, que insistirà en la necessitat de la anàlisis científica de les malalties més freqüents, de les infeccioses, en la higiene social i en les noves mides que calia prendre. El 1913 s’inicien els Congressos de Metges de Llengua Catalana, sota la iniciativa dels doctors Fargas, Martí Julià, Ribas i Salvat. Allà hom demanà d’avençar cap la creació d’un una xarxa i d’una política sanitària pròpia.

    Igualment es multipliquen les publicacions en català en defensa de la salut pública, de denúncia l’alta mortalitat i de les insuficiència dels hospitals. Pel juliol de 1921, el Butlletí del Sindicat de Metges de Catalunya, publicava un article del doctor Jaume Aiguader i Miró, futur alcalde de Barcelona i ministre de la República durant la Guerra Civil, que és tot un crit d’atenció: “si la nostra societat no defensa la salut, esdevé còmplice de les morts, i llavors ja no podem parlar de morts naturals, sinó de veritables assassinats”.

    La tasca feta al llarg de mig segle, des dels anys 1880, per molts metges catalans va permetre a August Pi i Sunyer, en acabar el discurs de la sessió inaugural del 6º Congrés de Metges de Llengua Catalana, en juny de 1931, dos mesos després de la proclamació de la república, poder dir: “la medicina catalana ja te la seva història pròpia”.

    Per acabar permeti’m presentar una hipòtesi un xic provocadora tot comparant l’actitud i el paper dels metges amb la dels advocats a la Barcelona del segle XIX.

    El professor Stephen Jacobson, avui a la Universitat Pompeu Fabra, ha realitzat una excel·lent investigació sobre els advocats de Barcelona entre 1759 i 1900, on estudia l’evolució professional i ideològica d’aquest col·lectiu tan influent.

    Segons Jacobson, durant la primera meitat del segle XIX bona part dels advocats barcelonins s’incorporen a la lluita a favor del nou règim liberal i participaren activament en el disseny del nou sistema polític i de la nova societat dels ciutadans. Molts d’ells foren, de fet, “uns revolucionaris liberals” i tingueren un paper cabdal en la creació de les noves institucions polítiques i administratives i en l’elaboració de la nova legislació.

    Ara bé, un cop consolidat el règim liberal, cap a mitjans del segle XIX, la majoria dels advocats barcelonins va evolucionar cap a posicions conservadores: volien limitar els canvis polítics, tenien por a la democratització, desitjaven consolidar la nova societat burgesa, les noves formes de propietat i consideren que amb la teòrica igualtat política i jurídica ja n’hi ha prou. Tot i que sempre hi ha excepcions, dins d’aquest col·lectiu professional predominà llavors, segons Jacobson, gent amb escassa sensibilitat davant les desigualtats socials i les dificultats de les classes populars per a sobreviure, tot i que la seva pràctica professional els feia bon coneixedors de tot el que passava. Clar que cal tenir present a qui tenien llavors com a clients la majoria dels advocats barcelonins. Només una minoria d’advocats proposaven democratitzar el sistema polític, fer autèntiques reformes socials i denunciaven les desigualtats econòmiques existents.

    A més, resultava que una bona part dels advocats que es dedicaven a la política a finals de segle XIX i principi del XX tendien a abandonar l’exercici de la professió, i molts d’ells arribaran fins a tancar els seus despatxos per a dedicarse només a la política i als negocis, com fou el cas, per exemple, de Francesc Cambó, Joan Ventosa, Josep Bertran i Musitu i d’altres.

    Podem dir el mateix dels metges? No ho crec. Penso que, pel que hem dit fins ara, la seva evolució sembla ben diferent. Durant la primera meitat del segle XIX certament el col·lectiu dels metges és poc actiu políticament, tot i que hi ha alguns “revolucionaris liberals” –com ara Pere Mata o Pere Felip Monlau–, és evident que llavors la presència dels metges en vida política activa catalana era molt inferior a la dels advocats. L’estudi que he dirigit sobre els parlamentaris catalans des de l’any 1810 fins a 1939, mostra que durant el segle XIX mentre el 16 % dels diputats i senadors catalans tenien una professió jurídica –advocats, jutges, magistrats, notaris, etc.– en canvi els professionals de la sanitat –metges, cirurgians, farmacèutics, veterinaris– no arribaven al 3 % dels parlamentaris. És a dir, hi ha una notable diferència.

    Però sobretot, com hem vist, al darrer terç del segle XIX els metges catalans es mobilitzen notablement tant per motius professionals com davant dels resultats tràgics de la política sanitària oficial, i sobre els efectes pertorbadors que aquesta tenia en una societat ja tan moderna com la catalana. Els metges exigien una clara millora de la seva formació com a professionals –cosa que els advocats van fer molt poc–, volien uns estudis més científics i una facultat i un hospital clínic més moderns. A més, eren notablement crítics amb la situació sanitària i higiènica i pressionaven contínuament a les autoritats municipals, provincials i estatals. La majoria dels metges tenien un contacte directe i quotidià amb els malalts i coneixien les penúries per les que passaven els de les classes populars.

    I, com hem vist, els metges adoptaren ben aviat formes d’autoorganització modernes: associacions professionals, organitzaren congressos, publicaren revistes, elaboraven topografies mèdiques, etc. I també hi havia una creixent militància en formacions i organitzacions situades fora del sistema polític, preferentment en el catalanisme i el republicanisme.

    A més, els metges passaven molt episòdicament per la política, perquè per la majoria d’ells la política només significava un fet puntual de la seva vida i mai deixaren l’exercici professionalment. Recordin els casos de Bartomeu Robert, Domènec Martí Julià, Jaume Aiguader, Josep Dencàs, August Pi Sunyer o Manuel Corachan, metges que seran diputats, consellers, alcaldes o ministres, però mai no abandonaren l’exercici de la medicina.

    Acabo esmentant el cas d’August Pi i Sunyer, el metge que, ara ha fet cent anys, pel gener de l’any 1919, va defensar al Congrés del Diputats el primer projecte d’estatut d’autonomia de Catalunya que es va presentar a les Corts Espanyoles. A Pi Sunyer, que llavors era diputat republicà federal pel districte de Figueres i catedràtic de Fisiologia la facultat de Barcelona, mai se li va passar pel cap deixar d’exercir la seva professió a causa de la política. I quan s’hagi d’exiliar, l’any 1939, continuarà exercint-la a diversos països d’Amèrica Llatina.

    La meva hipòtesi seria, i que em disculpin els advocats, que l’actitud i el comportament dels metges catalans de principi del segle XX reflectia una major modernitat, més voluntat de millora professional i més compromís cívic i polític amb el conjunt de la societat catalana que no pas els advocats.

    Bé, fins aquí aquesta breu reflexió sobre el paper jugat pels metges en una societat que experimentava grans canvis. Com també ho fa l’actual, però això a mi no em toca, sinó als qui integren la taula rodona que segueix. Moltes gràcies per la seva atenció.

  • Medicalització i sobrediagnòstic

    En els sistemes sanitaris de l’actual època de neoliberalisme, en especial després de la recessió iniciada el 2008, hi ha dues tendències en creixement: la privatització i la mercantilització. La privatització consisteix en transferir funcions i recursos econòmics d’organismes públics a empreses privades, mentre que la mercantilització consisteix en introduir criteris de mercat tant en el funcionament de les administracions públiques com en l’atenció a la salut.

    A nivell social són molt visibles els fenòmens de privatització, però ho són menys els de mercantilització, sobretot els que es produeixen al voltant de la salut, perquè són més sofisticats, i sovint se’ns fan veure que són bons per a nosaltres quan en realitat la majoria són nocius i tan sols persegueixen el benefici econòmic.

    Les principals formes de mercantilització de la salut són: 1) la medicalització de la vida i 2) el sobrediagnòstic, de les quals el sobretractament n’és la conseqüència.

    La medicalització de la vida

    Amb la primera es transformen en malalties situacions i condicions que són pròpies del procés d’existir i de viure en societat, com poden ser les etapes biològiques, les problemàtiques laborals, el procés de creixement i aprenentatge o les dinàmiques relacionals en el marc de la parella, familiar o social. D’aquesta manera, s’atorguen etiquetes diagnòstiques i es fan intervencions sanitàries sobre persones que no les necessiten. L’aspiració a una bona salut, la credulitat en les propostes sanitàries, que es presenten amb una certesa que no tenen, i el consumisme propi de la nostra societat adoben el terreny perquè es desenvolupin tot tipus d’intervencions de dubtosa o nul·la utilitat proposades per unes instàncies mèdiques fortament influïdes per interessos comercials.

    Vivim en una societat que té una por atàvica a perdre la salut i a la que se li ha fet creure que està malalta sense estar-ho, fet que ha esdevingut una gran oportunitat de negoci. Com diu El Roto, «que estrany, les medicines i les malalties les fabriquen els mateixos». D’aquesta manera, el sistema assistencial, en moltes ocasions, s’orienta més a la producció de diagnòstics mèdics que a la comprensió i ajuda per al patiment de les persones, que sovint té una causa social. En la conferència del dia 4 de juny, organitzada pel Fòrum Català d’Atenció Primària, referint-se a aquestes actuacions, Iona Heath ho deia gràficament: «una persona entra al sistema sanitari amb malestar i torna a casa amb una etiqueta diagnòstica».

    En el camp de la medicalització s’hi inclou la realització de proves i la indicació de tractaments que no eviten malalties ni proporcionen més anys de vida. Són actuacions com: les revisions ginecològiques anuals en dones sanes, l’estudi de la densitat òssia (excepte en alguns casos puntuals), les revisions rutinàries a nens i adults sans, els tractaments pel colesterol en població sana, la recomanació de productes «naturals» sense efectivitat contrastada, i altres. Totes elles són pràctiques habituals que ens semblen d’allò més saludables, però que ens canvien la vida i la percepció de necessitats. D’aquesta manera, acudir al sistema sanitari sense una necessitat clara ens desapropia del nostre criteri de salut i de la capacitat de gestionar-la des dels recursos personals, familiars i socials. Tal com deia Ivan Illich, ens empobreix en salut però també culturalment i socialment, perquè posa les nostres vides en mans del poder biomèdic, sovint subordinat als poders econòmics.

    El sobrediagnòstic

    És un altre mecanisme de mercantilització de la salut. Es tracta del diagnòstic de malalties en etapes molt primerenques quan encara no han mostrat símptomes i quan no podem saber si arribaran a desenvolupar-se o no. La dita popular «més val prevenir que curar» és certa quan s’aplica a mesures de prevenció poblacional a través de millores en les condicions de vida, del medi ambient, de l’alimentació o de l’educació que es fan amb polítiques transversals, fora del sistema sanitari. Però la dita no és tan certa quan s’aplica a intervencions individuals del tipus «diagnòstic precoç» d’algunes malalties, com la demència o fins i tot certs càncers. En el cas del càncer, se sap que hi ha moltes alteracions cel·lulars que no arribaran mai a declarar-se com a malaltia i, per tant, diagnosticar-les de manera prematura només comporta tractaments i patiments innecessaris. Professionals i administració acostumen a presentar els èxits del diagnòstic precoç en nombre de tumors diagnosticats i tractats, però no diuen quants d’aquests no haurien representat mai un problema de salut, ni el nombre de morts evitades tenint en compte totes les causes (inclosos els provocats pels mateixos tractaments) que és el que realment hauria d’importar. En el cas de la demència, ara per ara, el diagnòstic precoç de la predisposició a patir-la només aporta incertesa i patiment, perquè no hi ha possibilitats de tractament.

    La gran acceptació professional i social del diagnòstic precoç en general, i del càncer en concret, expressa l’èxit una determinada visió de la ciència mèdica (la biomedicina), que empeny a la producció de diagnòstics que no comporten millores en la quantitat ni en la qualitat de vida, sinó al contrari, produeix danys físics (cirurgia, radioteràpia, quimioteràpia…), psicològics (angoixa, desànim, incertesa…) i socials (impacte en l’activitat laboral, en l’economia, en les relacions, en els projectes de futur…). En canvi, les visites, les proves i els tractaments aporten importants beneficis econòmics als fabricants i als intermediaris. Richard Ablin, el descobridor del popular PSA (utilitzat per realitzar el diagnòstic precoç del càncer de pròstata), ho va tenir clar al cap d’uns anys i va assegurar que «la popularitat de la prova ha ocasionat un desastre de salut pública enormement costós” perquè “la prova no és bona per detectar el càncer de pròstata i, el que és més important, no pot distingir entre els dos tipus de càncer: el que matarà i el que no ho farà”. Per contra, la seva determinació provoca moltes intervencions i com a conseqüència molts homes tenen pèrdues d’orina i impotència sexual.

  • Sobre l’avantprojecte de llei de “Contractes de serveis a les persones”

    L’avantprojecte de llei de «Contractes de serveis a les persones» tramitat pel govern de Catalunya al Parlament el juliol del 2018 és la transposició (obligatòria) de les Directives del Parlament Europeu de 26 de febrer de 2014 (fa més de 4 anys) 2014/23UE i 1014/24UE.

    Parlarem aquí de Sanitat. La Generalitat i el Parlament de Catalunya tenen les competències exclusives en sanitat per l’article 162.1 de l’Estatut, però per l’article 162.3 tenen competències compartides (amb l’Estat) en ordenació, planificació, regulació, execució de les prestacions i serveis. Això pot ser un impediment en aquest avantprojecte si l’Estat no està d’acord en alguns temes.

    No em ficaré aquí a analitzar l’articulat detallat de la llei, amb coses negatives pels serveis públics i també coses positives en els criteris de contractació. La principal objecció a aquest avantprojecte és de caràcter polític. M’explico.

    La Directiva Europea no diu que sigui obligatori concertar amb entitats no públiques determinats serveis, al contrari, diu que si uns serveis els poden donar entitats considerades com ens propis de les administracions públiques no cal treure’ls a concurs. Això ja és un criteri polític i de sentit comú i s’hauria d’haver fet explícit en la introducció de l’avantprojecte. Tot al contrari, aquesta opció es fa explícita en un article de la llei (el 3.2). Recordem que un ens propis de les administracions públiques no només és l’ICS, també les empreses públiques (com l’IDI, el Pere Virgili i altres) o els consorcis públics (com el Parc de Salut Mar del CatSalut i Ajuntament de Barcelona). Quan el motiu de la llei hauria de dir: «quan els serveis no es puguin donar (justificadament) per ens propis es podrà acudir a la contractació externa», hauria de dir amb absoluta prioritat, tractant-se de diners públics a entitats d’economia social i solidària (sense afany de lucre assegurat).

    Art.3.2. S’exclou de l’àmbit d’aplicació d’aquesta llei la prestació d’aquests serveis en règim de gestió directa o mitjançant formes no contractuals de gestió o finançament, com el concert, la gestió delegada o d’altres formes regulades en normes d’àmbit sectorial, i que estiguin sotmeses a condicions econòmiques fixades per l’administració, tals com tarifes màximes i mínimes o mòduls. També s’exclouen els encàrrecs de gestió a mitjans propis, així com qualsevol altra fórmula de cooperació horitzontal entre poders adjudicadors en els termes de les directives comunitàries.

    A més, i molt més perillós per la discrecionalitat i possible corrupció, hi ha l’article següent: 3.3. La concreció dels serveis que s’han de prestar en forma no contractual es determina a la normativa sectorial aplicable o, si no n’hi ha, mitjançant ordre del titular del departament competent, en el cas que el servei el presti la Generalitat de Catalunya, o acord del ple de l’ens local quan el servei el presta una entitat local.

    Però, a més, quan llegim el principi del capítol V sobre prestacions sanitàries que es poden externalitzar és quan es pot entendre l’esperit privatitzador de la llei. De fet es pot externalitzar quasi tot, excepte sembla ser l’hospitalització amb ingrés. El llistat de serveis externalitzables per concert són 21 serveis (vegis l’article 27.1) entre ells tots els ambulatoris i domiciliaris com l’Atenció Primària, les urgències, consultes externes o cirurgia ambulatòria a més dels transports, els sociosanitaris i mots altres.

    27.1. Es regeixen per aquesta llei els contractes de serveis sanitaris que tinguin per objecte prestacions de serveis sanitaris tals com: a) Serveis de consultes externes b) Serveis d’urgències c) Serveis d’hospital de dia i d’hospitalització a domicili d) Serveis de rehabilitació hospitalària i ambulatòria e) Serveis de diàlisi hospitalària i ambulatòria f) Tractaments de reproducció humana assistida g) Serveis de litotrípsia h) Serveis de medicina nuclear i) Serveis de cirurgia major ambulatòria j) Serveis d’atenció primària de salut Serveis d’atenció especialitzada d’àmbit comunitari ) Serveis de centres de dia m) Serveis d’atenció a les drogodependències n) Serveis d’oxigenoteràpia o) Serveis de salut laboral que comportin la intervenció de personal mèdic o d’infermeria p) Serveis dirigits a pacients sociosanitaris a través de dispositius específics q) Serveis d’atenció a la salut sexual i reproductiva r) Serveis de transport sanitari, inclosos els destinats a la cobertura d’esdeveniments, i el transport adaptat, s) Serveis de veterinària vinculats a la salut pública, t) Serveis municipals de salut, u) Altres serveis sanitaris de caràcter complementari.

    A més una altra discrecionalitat perillosa: 27.4. Excepcionalment, les prestacions de serveis d’internament i d’àmbit comunitari definides a la normativa sobre fórmules de gestió de l’assistència sanitària es poden contractar de conformitat amb aquesta llei, previ informe de la unitat proposant respecte de les necessitats concretes i conjunturals a satisfer, per tal de garantir el correcte funcionament del sistema i la qualitat de la prestació als ciutadans.

    Conclusió meva: cal parlar-ne encara molt i consensuar defensant i millorant el Sistema Públic cada cop més en perill:

    La proposta de llei és «mas de lo mismo» del que tenim actualment. Es perd una ocasió de posar al dia, regenerar el que ja deia la LOSC i aclarir el model «públic-privat» en el camí de la preservació del bé comú i els drets ciutadans i no dels interessos del negoci privat.

    Almenys, caldria una declaració en l’»Exposició de motius» en la qual quedes clar que si un servei es pot donar per part d’una entitat considerada com a «ens propi» de l’administració pública no cal anar pel camí de contractes externs que regula aquesta llei. I la resta de la llei tractar només, en els casos de concerts amb entitats d’economia social i solidària, de les condicions de qualitat, transparència i integració al Sistema, codi ètic, condicions laborals, etc. i sobretot establir els mecanismes de control d’aquestes condicions (no sigui el cas que passi com en el tema tan denunciat de la rehabilitació ambulatòria i domiciliaria de Barcelona i altres).