Just Deploy It!

Categoría: Altres

  • Planificar els àpats per guanyar temps i salut

    Amb l’arribada de la primavera els dies s’allarguen. Això convida a no tancar-se a casa quan els nens surten de l’escola i a gaudir d’un major temps de lleure a l’aire lliure. Aquests hàbits tenen una clara repercussió en l’organització domèstica, ja que en moltes ocasions, sense adonar-nos-en, passen les hores i quan falta poc per sopar recordem que hem de passar pel supermercat a comprar alguna cosa de menjar. Amb els fills amb molta gana després d’un dia intens, el més habitual és anar al supermercat amb presses. Volíem comprar alguna cosa, però acabem comprant qualsevol cosa. I al final, sopem algun plat processat o precuinat que poc tindrà a veure amb el plat equilibrat del qual sempre ens parlen els experts.

    Aquesta situació es dóna sovint en moltes llars, ja sigui perquè els nens s’han quedat jugant al parc, perquè surten tard de les extraescolars o a causa de la feina dels pares. Amb les presses i el cansament, és molt habitual que els sopars acabin essent un pesat tràmit a moltes cases, i no l’acte plaent i de retrobament familiar que hauria de ser. I això té múltiples conseqüències:

    La primera és en l’àmbit nutricional: el menjar processat o precuinat conté un excés de sal, sucre i greixos saturats alarmant, que provoquen una creixent taxa d’obesitat infantil i l’aparició de malalties típiques de l’edat adulta en nens cada vegada més joves. L’altra conseqüència és en l’àmbit afectiu. El sopar és, en la majoria de casos, l’únic àpat que les famílies podem fer juntes entre setmana. Després d’haver estat tot el dia separats, és en realitat l’única estona que tenim per parlar, saber com ha anat el dia dels fills i que ells coneguin el nostre. A més, diversos estudis demostren la importància de menjar en família per a l’adquisició de bons hàbits alimentaris, per reduir el risc de patir trastorns de conducta alimentària (com l’anorèxia i la bulímia nervioses, o el sobrepès i l’obesitat) i també per al desenvolupament afectiu, la transmissió de valors i la socialització dels nens.

    Així doncs, què podem fer els pares? PLANIFICAR. A no ser que siguem uns cracks de la improvisació a la cuina, la planificació és l’única forma d’assegurar que seguirem una dieta equilibrada durant tota la setmana (o si més no, en la majoria de dies).

    Planificar té l’avantatge que es pren la decisió de què menjarem molt abans que la gana o les presses arribin. Per tant, és una decisió raonada i pensada, segons el que els nens mengen a l’escola i seguint unes pautes equilibrades. L’altre avantatge és que permet planificar la compra amb antelació. Al cap i a la fi, el que ens causa maldecaps no és l’acte de fer el sopar, sinó el fet de decidir l’àpat a cuinar en funció del que tenim a la nevera. Si ja ho tenim previst, fer el sopar no acostuma a prendre més de 15/20 minuts.

    PLANIFICAR té també un avantatge del qual no som conscients en el nostre dia a dia: els nens aprenen a menjar bé. Si transmetem als fills que preparar el sopar és una activitat estressant, també ho serà per a ells, ara i quan siguin grans. Si al contrari, els fem partícips de tot el procés d’alimentar-se, els portem al mercat, els deixem experimentar a la cuina i els expliquem per què és important menjar de tot, és més probable que continuïn amb aquests hàbits un cop siguin adults.

    Els hàbits per seguir una dieta equilibrada no es poden aprendre d’un dia per l’altre. És només amb paciència, molta paciència, i l’exemple dels pares, que els nens aprenen què és el que s’ha de menjar i el perquè. Cal ensenyar-los que és important menjar de tots els grups d’aliments: els hidrats (com la pasta, l’arròs, les patates, la quinoa, el mill, el pa…) que els aportaran energia per poder jugar, fer esport i estudiar; les fruites i les verdures, que els proporcionen aigua, fibra i vitamines perquè el cos funcioni correctament, i les proteïnes, ja siguin d’origen animal (com la llet, la carn, el peix o els ous) o d’origen vegetal (com els llegums), que formen part de les estructures del seu cos i reparen els teixits.

    Vivim en un entorn molt influenciat per la publicitat d’aliments que són molt atractius per als nens, però no els aporten cap tipus de benefici nutricional. Al contrari! Ensenyar-los a ser crítics, a saber gestionar la freqüència en la qual han de consumir cada tipus d’aliment i a adquirir uns bons hàbits de salut, és el millor aprenentatge que com a pares els podem transmetre.

  • La marginació de la salut mental

    Els trastorns mentals són un cas a part en la medicina, quan no haurien de ser-ho. Ho anomenem malalties assumint que són malalties amb els seus mecanismes biològics, tractament i prevenció, però no ens ho acabem de creure. Hi ha tot un abisme d’oblit i negligència que separa l’atenció de les malalties somàtiques i les mentals. Les institucions sanitàries i de recerca no semblen ser conscients que les malalties mentals són la primera causa de discapacitat al món. El pressupost per a estudiar-les, tractar-les i prevenir-les és ridícul respecte al d’altres malalties, fins i tot en els països desenvolupats. Ara mateix hi ha, segons l’OMS, 300 milions de persones amb depressió en el món, i la majoria no rep cap tractament, ni tan sols en els països rics. Cada any se suïciden 800.000 persones, el 75% d’elles en països d’ingressos mitjans i baixos, i moltes com a conseqüència d’un trastorn mental o per abús de substàncies.

    Clarament no és el mateix patir una malaltia mental que qualsevol altra malaltia, com bé saben els afectats i familiars d’una persona amb esquizofrènia, trastorn bipolar, autisme o depressió. No és el mateix parlar del reg sanguini i el cor que fer-ho de la ment i el cervell. No obstant això, si la ciència rebutja la dicotomia cos-ment, per què les malalties mentals no són abordades com les altres malalties? La complexitat del cervell és una raó poderosa, però no l’única ni tampoc la més important. La psiquiatria no acaba de ser reconeguda per molta gent com una especialitat mèdica més, entre altres coses perquè molts ignoren que els trastorns mentals poden tractar i prevenir-se. I això només contribueix a la marginació, l’oblit i el silenci.

    Però potser el silenci més greu i revelador sigui el mediàtic. En els mitjans de comunicació, les malalties mentals estan infrarepresentades, amb excepció de l’Alzheimer. Un informe del Science Media Centre britànic del 2010 cridava l’atenció sobre el fet que la cobertura mediàtica de les malalties mentals no es correspon amb la seva importància ni és comparable a la d’altres malalties de gran impacte social com el càncer. A més, el to informatiu adoptat tendeix a ser negatiu, amb una gran proporció de notícies que relacionen la malaltia mental amb incidents violents o delictius. La informació sobre els tractaments farmacològics tendeix a ser, a més, menys equilibrada que en altres àrees de la medicina, potser perquè la psiquiatria és l’especialitat amb més conflictes d’interessos i major intervenció de la indústria farmacèutica. Ni tan sols les malalties rares tenen un tractament informatiu tan desafortunat i desajustat respecte a la seva rellevància.

    Estem marginant la salut mental i encara no ens n’hem adonat. És com si no volguéssim assabentar-nos que una de cada cinc persones patirà al llarg de la seva vida una malaltia mental i que la meitat dels casos comencen abans dels 14 anys. Segons l’OMS, el pressupost de sanitat dedicat a la salut mental és el 5% als països rics i l’1% en els més pobres. En alguns, amb només un psiquiatre per cada milió d’habitants, els mals tractes i la violació dels drets humans dels malalts no són una excepció. La precarietat afavoreix i agreuja els trastorns mentals, que són, alhora, un factor de risc de la sida, la diabetis i altres malalties. La medicina i la sanitat tenen un gran deute pendent amb els malalts mentals, però per solucionar-ho cal la implicació de la ciència, els mitjans i la societat sencera. És urgent treure la salut mental del silenci i la marginació, com ja es va fer al seu dia amb el càncer.

    Aquest text és una columna publicada originalment als webs d’IntraMed i la Fundació Esteve.

  • La rebel·lió de la primària

    L’atenció primària està en peu de guerra. Els companys de Can Vidalet van posar sobre la taula el problema que patim a diari a les consultes. Per això milers de professionals donem suport al seu manifest, així com ho fan molts equips d’atenció primària en bloc i moltes associacions com el FOCAP, COMB TU, la Marea Blanca o la CAMFiC. Malauradament des dels anys vuitanta l’atenció primària catalana no ha parat de lluitar per defensar el seu paper dins del sistema sanitari. Es va batallar per reformar els antics ambulatoris, per defensar la disciplina dins la formació pre i post-graduada, per aconseguir fons i recursos per fer recerca pròpia, per crear l’especialitat d’infermeria de família i per ser respectats pels companys hospitalaris, el Departament de Salut i la població. Malgrat que moltes d’aquestes lluites no estan acabades, la crisi actual les ha deixat en segon terme.

    Per què està disgustada l’atenció primària? És molt senzill: L’atenció primària ha rebut, més que ningú les conseqüències de l’actual crisi econòmica. El manifest de Can Vidalet ho deixa ben clar, s’ha convertit en l’embornal de les deficiències del sistema. Visitem els que no tenen dret d’assistència, els que esperen ser atesos per un especialista o ser operats en un hospital. Consolem a un nombre creixent de pacients amb problemes depressius i trastorns adaptatius i cuidem a pacients envellits amb malalties cròniques que tenen poc suport social. Apliquem les mesures de reducció de la cartera de serveis que va introduir el Decret de mesures extraordinàries del 2012 i les estrictes directrius de prescripció farmacèutica que fixa el CatSalut. En definitiva, som la interfase entre la població amb més necessitats i un sistema social i de salut que no els pot atendre plenament.

    La situació afecta especialment als professionals. Tenim un present molt dur i poques expectatives de què el futur sigui millor. Com els nostres companys hospitalaris hem patit les retallades de nòmina, plantilla i recursos, però sabem que nosaltres ens jubilarem en la mateixa situació. No hi ha carrera directiva, ja que els directius s’anomenen arbitràriament. Tampoc farem una carrera acadèmica, ja que la universitat catalana no considera a la medicina de família com una disciplina acadèmica. Ni tan sols podem aspirar formalment a revertir el caos organitzatiu, ja que no existeixen mecanismes efectius de participació en la gestió i el govern dels nostres centres.

    Els diferents manifestos reclamen millores en la nòmina, recursos i reconeixement, però jo em queixo de què el Departament de Salut no té un projecte assistencial d’atenció primària. L’absència d’un lideratge clar en aquest àmbit ha fet emergir els líders naturals del col·lectiu. Quin paper ha de fer l’atenció primària dins del sistema sanitari? Ha de limitar-se a ser accessible i seguir atenent el que no pot absorbir l’hospital? Ha de ser una contenció de la demanda de serveis socials i sanitaris? O bé es vol aprofitar la seva proximitat a la població i el seu coneixement de les necessitats específiques de cada ciutadà per atorgar-li un paper central d’atenció a les necessitats bàsiques de les persones i una funció de coordinació assistencial de la resta de serveis? L’atenció primària dels països desenvolupats avança en aquesta darrera línia i pretén implantar un model que es coneix com l’atenció centrada en la persona perquè a més de reportar més salut i satisfacció és més cost-efectiu. Penso que caldria pensar en com podem avançar en aquesta línia.

    Cal definir clarament un projecte engrescador escoltant als que coneixen de debò l’àmbit d’atenció primària. Potser es podria començar anomenant líders formals d’atenció primària a les cúpules del CatSalut i de l’Institut Català de la Salut. L’experiència recent ens diu que millorar l’atenció primària pot servir per modernitzar un Sistema Sanitari en crisi que ha començat a grinyolar precisament per la mateixa atenció primària.

  • Com canviarem el model sanitari català?

    El curs acadèmic 1969-70 jo estudiava tercer curs d’infermeria i segon de medicina. Els diumenges era l’única persona que, durant 16 hores, sense titulació i amb un contracte que no cotitzava a la Seguretat Social, exercia les feines d’infermeria en una unitat de medicina interna de l’Hospital Clínic. A primera hora, una monja m’obria l’armari de la medicació, marxava a fer les seves oracions i després tornava a realitzar serveis logístics i auxiliars. Als hospitals de la Seguretat Social construïts a partir dels 70 ja no s’hi posaven monges, i als més antics s’hi estaven fins que es donava per liquidat el conveni amb l’orde religiós. Paral·lelament, anaven desapareixent els símbols religiosos. No sempre de manera oficial o pactada. Sovint era el personal qui feia desaparèixer d’amagat les creus de les capçaleres dels llits.

    Les coses canvien quan toca i perquè toca, acaben caient pel seu pes per molt que es donin resistències al canvi, entre les quals la por. I ara ens toca canviar el model sanitari. Perquè ja en tenim ganes i perquè es presenta una oportunitat cabdal. Aquesta és la idea que intento donar en el meu capítol ‘Catalunya en procés de desprivatització’ del llibre ‘Se vende sanidad pública’. El capitol es pot trobar  en versió digital, en català i amb múltiples enllaços que complementen el contingut. Les raons que hi exposo són aclaparadores.

    El Cercle de Salut, aquesta colla de (majoritàriament) homes encorbatats que pretenen perpetuar-lo d’acord amb el Departament de Salut, malgrat les discrepàncies amb les tímides variacions que està introduint el conseller Toni Comín (en el fons) no fan més que confirmar-les. Ricard Bosch i Amat, un dels personatges més carques del Cercle, que identifica sistemàticament amb burocràcia tot el que és públic, ha publicat un article patètic sobre un assaig de contractació conjunta de medicaments per tractar l’Hepatitis C, fet per l’ICS i 12 hospitals concertats. Patètic perquè ens mostra que el model de governança que defensen, catalogat com a eficient, ha trigat 36 anys a descobrir que la contractació conjunta pot estalviar un 20% del pressupost. També, que l’autonomia de gestió, expressió que aplica el model per pervertir els valors del terme autonomia, permet als gestors adherir-se o no a aquesta fórmula de contractació. Quina empresa privada permetria que l’encarregat d’una secció es negués a aplicar una fórmula que proporciona un estalvi tan important?

    Molt poc agosarats es mostren Gemma Tarafa i Gerardo Pisarello en un recent article sobre el canvi de model. Fins al punt de justificar el fet que no arribi la gestió pública allà on arriben els diners públics i ni tan sols esmentar l’activitat privada a centres públics quan parlen del projecte de llei de fórmules de gestió, pendent de debat parlamentari. Què fa que els Comuns, en arribar al poder, es desvinculin dels objectius dels moviments socials?

    Hem dit que toca canviar el model, ja n’hi ha prou d’experiments, ja tenim prou experiència. Un procés constituent, democràtic com el que volem i podem fer, no pot acabar d’altra manera que amb una Constitució que blindi el caràcter 100% públic de la sanitat pública. El trànsit d’un model a l’altre no és tan complicat. Els casos en què la titularitat i/o la gestió és compartida per la Generalitat i els ens locals són de solució fàcil: un tracte entre administracions que posi tots els municipis al mateix nivell. Moltes viles que gestionen el seu centre sanitari respiraran quan vegin que el seu alcalde no té per què ser un metge, mentre que altres municipis que ara no tenen veu ni vot en la gestió sanitària s’hauran d’ocupar de gestionar la participació. A l’Església, com ja vam fer amb les monges, els direm que s’ocupin de la salut de l’ànima i que deixi la del cos en mans públiques.

    Caldrà aclarir a totes aquelles persones que s’han deixat influenciar pels postulats neoliberals que la funció pública no és sinònim de burocràcia ni d’una direcció centralitzada i dictatorial, sinó que pot ser més àgil, descentralitzada, i per descomptat participativa, que l’exercici privat de les mateixes funcions. Qui s’atreveix a negar que el personal de l’ICS es desviu en l’exercici de les seves funcions? Quins privilegis té el personal estatutari quan ni tan sols té accés a la jubilació parcial? I el personal no fix quan encara es pot prescindir de la seva feina sense cap mena d’indemnització després de molts anys treballats? Les diferències substancials en les condicions de treball en la xarxa pública són totalment anacròniques.

    L’objectiu «una sanitat, un sol conveni» s’ha convertit en una reivindicació irrenunciable i l’ICS i la concertada han de negociar les condicions de treball de manera conjunta, recuperant el 20% que han perdut, amb l’autèntic patró que no és altre que el CatSalut. Ja n’hi ha prou d’intermediaris del tot innecessaris. Crearem una nova categoria de treballador/a públic/a que inclourà l’actual personal de l’ICS i el de les diferents entitats ara concertades que passaran a ser plenament públiques… o sortiran del sistema. Fins i tot m’atreveixo a dir que la convocatòria de 2.400 places de l’ICS, a més de ser descaradament insuficient, és un inconvenient, perquè el seu efecte principal és perpetuar la situació actual. Quin sentit té si abans que es resolgui podem canviar el sistema d’accés?

    La por als canvis és sovint patològica. El remei és la confiança en les pròpies possibilitats. El rescat de l’hospital d’Alzira està posant en evidència recels entre el personal amb un règim laboral o altre, però les perspectives a Catalunya, la possibilitat d’anar a l’arrel del problema, són força millors que les del País Valencià. L’actual polèmica sobre la ubicació del nou Hospital Universitari Josep Trueta, si a Salt, als terrenys de l’hospital de l’IAS o a Girona, està plena d’arguments que desvirtuen la que hauria de ser la principal preocupació: Com organitzar el servei, en aquest cas l’hospital regional de referència, de la manera més eficient. Les pors del personal de l’IAS i de l’ICS a ajuntar-se decaurien en la perspectiva laboral exposada i la competència entre ajuntaments per albergar el nou centre perdria el seu sentit amb plantejaments col·laboratius, que són els que ens calen.

  • Urgències, missatges i altres culpes

    Les urgències hospitalàries, la saturació -sobretot hivernal- i l’ús, mal ús o abús són temes recurrents al debat sanitari, any rere any: savis que ens expliquen causes i efectes i polítics amb promeses a curt, mitjà i llarg termini ocupen l’espai mediàtic. És força probable que torni a passar. Com un déjà-vu, els mateixos savis i polítics tornaran amb les mateixes explicacions (i argumentacions) davant les imatges de passadissos hospitalaris abarrotats. Tornarà el patiment de famílies, usuàries i professionals. Tornarà el col·lapse a peu de trinxera. I és que, potser, les solucions que ens ofereixen i, sobretot, el discurs i accions que les acompanyen, més aviat que pal·liar, agreugen el problema.

    Joan Gené escrivia fa uns dies, i molt encertadament, com l’anunci del Departament de Salut «Abans d’anar a urgències, truqui al 061″ pot provocar precisament acabar a les urgències hospitalàries i com seria molt més saludable recomanar anar al metge de família, enfortir l’atenció primària i comunitària, en comptes de fer del sistema d’ambulàncies la principal porta d’entrada al sistema sanitari. Però no és només això. El rerefons argumental de l’anunci és pervers, intencionat i contribueix a un imaginari col·lectiu que tracta les usuàries d’ineptes irresponsables, que infantilitza la societat, a la vegada que retro alimenta un sistema profundament mercantilitzat.

    La Maria avui ha vingut a urgències. Fa dies que es queixa de mal d’oïda. Ha anat al seu CAP i li han dit que hauria de veure l’otorinolaringòleg, però li han donat hora d’aquí a dues setmanes. Té dolor i està angoixada.

    El Joan s’espera a la mateixa saleta. Fa mesos que està pendent d’una intervenció senzilla, no sap quan li faran. Està incapacitat i de baixa a la feina. El preocupa la situació econòmica a casa.

    L’Oriol està a punt de ser visitat. Pateix de forts mals de cap i marejos des de fa dies i pensa que pot tenir un ictus o alguna cosa similar. Ho va veure a ‘La Marató’. Vol que li facin un escànner i per això ha vingut a l’hospital.

    La Carme ha vomitat i ha fet diverses diarrees. S’ha vingut directa perquè confia molt en aquest hospital on van trasplantar de fetge el seu marit. S’espera hores per ser visitada per algun resident.

    La Maria, el Joan, l’Oriol i la Carme hagueren pogut trucar al 061. Probablement, com ens explicava el company Gené, es trobarien al mateix lloc: a la saleta d’espera de les urgències d’algun hospital. Podem debatre si és el «lloc adequat» per aquestes atencions. Però el perquè estan allà respon a altres motius més enllà de la seva pròpia decisió lliure. Són les víctimes d’un sistema que els empaita a anar a l’hospital. Són les víctimes d’un sistema públic incapaç de donar resposta a les demandes i necessitats de la població. Però sobretot, són les víctimes d’un discurs dominant que centra el focus mediàtic al voltant dels àmbits hospitalaris, les millors tecnologies i els avenços més pioners.

    La Maria, el Joan, l’Oriol i la Carme viuen bombardejats de notícies sobre súper-quiròfans, malalties i últims tractaments. No en veuen cap de l’acció comunitària dels equips d’atenció primària -els més malmesos i retallats, per altra banda-. La Maria, el Joan, l’Oriol i la Carme reben missatges sobre els millors especialistes dels hospitals i mentre veuen com s’escurcen els serveis públics, els responsabilitzen de decisions forçades i intencionadament desinformades.

    En comptes de seguir les recomanacions del Departament de Salut, valdria més que entre totes, usuàries i professionals, repenséssim quin model de salut volem. Valdria més combatre un sistema que respon als interessos mercantils, que criminalitza les persones malaltes, que no entén de determinants ni de factors socials, en definitiva, que està molt lluny d’empoderar en salut, que està molt lluny de treballar per la salut de totes i tots.

  • Metaciència

    No s’espantin pel títol: a primera vista resulta intimidatori, però res d’això. La metaciència és una higiènica activitat intel·lectual que persegueix una assenyada i crítica reflexió sobre la ciència i la investigació tal com es practica en els nostres dies. Una reflexió que abasta un ampli espectre de temes relacionats amb la qualitat de la ciència i de les publicacions resultants. També entén de frau, plagi i del cost benefici, és a dir, de la relació que s’obté entre les inversions que es realitzen en ajudes a la investigació i els avantatges que aquesta ofereix en termes de qualitat de vida, equitat i justícia. Un article recent indica que es publiquen anualment uns 2.000 articles en l’àrea de la metaciència i que l’activitat en aquest camp augmenta d’any en any. Per què?

    En primer lloc perquè les publicacions científiques constitueixen ja un fenomen massiu i absolutament fora de tota proporció raonable. A les capçaleres tradicionals situades en el primer quartil de cada especialitat, se’ls han anat sumant desenes, si no centenes, de títols secundaris i, més recentment, una allau de revistes d’accés obert a la xarxa, a la recerca de les restes de tot allò que no assoleix una qualitat suficient per a ser inclòs en revistes solvents, com unoutlet d’articles tarats. Per què? El problema és de caràcter sistèmic, és a dir, implica a molts actors: cases editorials desitjoses de millorar el negoci, investigadors que tracten d’acumular un conjunt d’articles que els permetrà promocionar-se, periodistes a la caça d’algun titular sensacionalista i un vast aparell administratiu que viu, literalment, de la investigació que fan altres.

    Un company de treball amb àmplia experiència en els programes promoguts per la Comissió Europea, em comentava que el 75-80% dels pressupostos destinats per Brussel·les a la investigació s’utilitzen per sostenir l’aparell administratiu que tramita i jutja les voluminoses aplicacions, per pagament de lloguers, finançament de reunions i congressos urbi et orbi, i per pagar viatges, hotels i càterings. En aquesta mateixa línia, escoltava jo fa un parell de setmanes, atònit, a un autodenominat investigador nòrdic que deia, sense cap pudor, que havia visitat 15 capitals de tots dos hemisferis, per explicar el seu projecte, a costa, evidentment, de l’ajuda d’un milió d’euros obtinguda per al seu estudi que, dit sigui de passada, tindrà escàs o nul impacte sobre la qualitat de la cirurgia que practiquem.

    En segon lloc perquè la qualitat de la recerca que es fa, d’acord amb un barem d’originalitat, és realment penosa. Jo segueixo de prop els estudis de metaciència en l’àrea de la biomedicina. John Ioannidis, heterodox professor de Medicina i de Polítiques de Prevenció i Investigació de la Universitat de Stanford, i un dels autors més respectables en aquesta àrea de coneixement, referia recentment que, en el camp de les publicacions biomèdiques, un 85% resulta prescindible. Literalment escriu: En l’actualitat, molts dels resultats publicats són falsos o exagerats; aproximadament el 85% dels recursos (destinats a la investigació biomèdica) es malgasten. Traduït en termes d’inversió, el dispendi és inimaginable. Per què? Les raons són múltiples, però destaquen la manca d’originalitat, la irreproductibilitat de molts estudis, els errors estadístics o les interpretacions esbiaixades. Problemes, doncs, propis d’una metodologia que deixa molt a desitjar. Lògicament, aquest tipus d’afirmacions molesten els apòstols de la ciència que en els seus escrits divulgatius solen citar com a exemple de seny i bon fer l’autoexigència del científic quan, en la vida real, aquesta deixa molt a desitjar. I no parlem de frau o plagi, que són lloses que segueixen pesant sobre el prestigi de la ciència.

    En tercer lloc per la preocupació sobre el decreixent impacte de la recerca sobre el benestar social que, en l’actualitat, depèn molt més de la geopolítica i dels mil·lenaris quatre genets de l’apocalipsi (guerres, plagues, fam) que de la investigació biomèdica, com a mínim a escala planetària. Estem investigant allò que realment castiga la humanitat? Quins són els problemes reals, no imaginaris, en el camp de les ciències aplicades? S’ha de limitar la inversió pública en àrees que encara prometin negoci poc tenen a veure amb el benestar? Està la ciència avui realment al servei del progrés social o és més aviat un pilar del capitalisme més agressiu? Sobre aquest extrem em vaig estendre ja en un article publicat a la premsa diària fa ja molts anys (El Periódico, 2001.11.07) però crec que és encara vigent.

    En quart lloc i sense ànim de ser exhaustiu, es troba l’estímul de la indústria per generar paper sobre els seus productes per aconseguir promoció i proves amb les de convèncer al regulador i els potencials clients. Existeix ja una extensa literatura sobre la qüestió que ha assenyalat repetidament el biaix i la qüestionable honestedat de bona part de les publicacions relacionades amb la introducció de nous fàrmacs o de noves tecnologies. Es mostren els resultats més esperables i s’oculten els inesperats que poden qüestionar l’eficàcia o la seguretat d’una innovació o altra (biaix de selecció).

    En fi, la metaciencia és aquí per quedar-se i esperem que ajudi a millorar la qualitat de la investigació científica, a estalviar i racionalitzar els recursos que es destinen a aquest fi, i a proposar estudis més eficaços i més propers a les necessitats reals dels ciutadans.

  • La llengua de la medicina

    Hi ha termes mèdics que parlen per si sols. La fotofòbia o la cardiografia són casos ben exemplars d’això, perquè encara que no els haguem sentit mai, ràpidament en podem deduir el significat només en llegir-los. Altres vegades, però, la llengua ens juga males passades: quina és la relació entre la diarrea i la gonorrea? Tenen alguna cosa a veure l’ansiolític o el mucolític amb el neolític i el paleolític? I la menarquia amb l’anarquia? Què passa amb els ossos metacarpians i l’endocarpi d’un préssec? Un gonioma, és un tumor als genitals o al genoll?

    Es calcula que un estudiant de medicina ha d’aprendre uns quinze mil termes tècnics durant els tres primers anys de carrera. Per sorprenent que sembli, això és força més del que es demana a qualsevol estudiant universitari que cursi, per exemple, estudis d’alemany o de rus, per bé que la medicina no és l’única ciència en què s’exigeix un esforç d’aquesta magnitud. A biologia o a dret les xifres també són astronòmiques. Un esforç colossal de memorització que, tanmateix, ve causat per una novetat històrica. M’explico.

    El Diccionari mèdic i biològic de la Universitat de Salamanca, de lliure accés a la xarxa, disposa d’uns set mil termes mèdics rigorosament explicats. Si fem una ullada al seu inventari de termes, descobrirem que més de cinc mil d’aquests contenen arrels gregues clàssiques, que més de mil contenen arrels llatines, i que vora uns sis-cents són híbrids creats amb el grec clàssic i el llatí. Des del Renaixement, la medicina occidental ha escollit les llengües clàssiques a l’hora de crear els seus tecnicismes. Però des de fa uns cinquanta anys, les llengües clàssiques lluiten per sobreviure als plans educatius a tota Europa.

    Hi ha molts factors que expliquen això. La didàctica de les llengües clàssiques, per exemple, no ha ajudat gaire a mantenir el llatí i el grec al currículum obligatori, ni tampoc l’estricta divisió entre ciències i lletres. A més, s’ha perdut per complet la idea que el llatí i el grec clàssic són uns llenguatges “en clau” per a la comunitat científica. Si Newton, Leibniz o Descartes van escriure les seves grans obres en llatí, ciències molt més recents com la informàtica han creat els seus termes tècnics a partir de l’anglès, per exemple.

    Realment, l’anglès és l’única llengua “necessària” per un informàtic. Els estudiants de medicina, però, xoquen amb una inèrcia històrica molt gran: les llengües clàssiques s’han estudiat i emprat durant segles, però ells no n’han pogut gaudir mai. I això els hauria pogut facilitar una mica la seva vida acadèmica. Em torno a explicar.

    Hi ha termes mèdics que parlen per si sols. Bé, si som exactes, la gran majoria de termes mèdics s’inclouen en aquesta categoria. La diarrea i la gonorrea tenen en comú la paraula grega antiga rhoia, que significa “flux”; l’ansiolític o el mucolític no tenen res a veure amb el neolític o el paleolític: es tracta d’una confusió ortogràfica entre la paraula grega que indica “dissoldre” o “alliberar de” (lytikós) i el nom grec de la pedra (lithos). La menarquia i l’anarquia, en canvi, tenen molt a veure: les dues paraules es formen amb el verb grec archo, que pot voler dir “començar” (menarquia) o bé “governar” (anarquia). Alhora, els ossos metacarpians són els ossos posteriors al canell, mentre que l’endocarpi és la part interior del fruit: la confusió ve del fet que, en grec clàssic, el canell i el fruit són homòfons (karpós). Per acabar, un gonioma és un tumor als genitals, per bé que l’arrel gon- pot designar també el genoll: góny, “genoll”, i goné, “genital”, en grec clàssic, es distingeixen per la terminació, que nosaltres eliminem en derivar-ne termes mèdics.

    Més enllà d’aquestes curiositats, l’estudi del grec clàssic permet aprofundir en la cultura científica d’Occident d’una forma única. El llatí i el grec clàssics són disciplines molt equilibrades si es plantegen correctament: en una sola assignatura, l’estudiant exerceix la reflexió lingüística (mitjançant la traducció), el pensament abstracte (entenent la sintaxi) i la memorització (aprenent morfologia), mentre aprofundeix en les grans obres fundacionals de la nostra cultura i en la nostra història. Tanmateix, es considera que els estudiants de ciències no han de tenir el privilegi de cursar llatí i grec, encara que aquestes dues llengües siguin, per excel·lència, les llengües de la medicina i de la biologia. Personalment, i com a filòleg clàssic, jo penso que es pot viure perfectament sense llatí ni grec, però que acaba resultant força més difícil.

  • Stajanovisme sanitari

    La “indicadorologia” és la ciència emergent del Sistema Sanitari Català. És l’estudi de la forma d’aconseguir que el CatSalut pensi que se l’està obeint. Aquesta activitat ocupa la major part del temps directiu i gran part de les hores dels professionals d’atenció primària. No hi ha cap evidència que repercuteixi positivament en la salut o la satisfacció de la població ni que augmenti l’eficiència. Més aviat considero que és una pèrdua de temps i un malbaratament de recursos.

    Segurament és el tema més tractat en les “sessions clíniques” dels CAP. En aquestes reunions els directius renyen als metges que gastem massa en proves complementàries o en receptes. Amb una actitud paternalista els recomanen que derivin a l’especialista els pacients que prenen medicaments cars o que requereixen proves costoses. Argumenten que l’astúcia farà imputar el cost a l’hospital. Opinen que així milloraran la imatge de l’empresa d’atenció primària davant del CatSalut.

    Els objectius i els indicadors del CatSalut són una veritat absoluta que no té excepcions. Una certesa basada en l’evidència científica dictada per una organització que una vegada més ignora la voluntat del pacient. Al contrari, els directius ens recomanen que truquem als pacients que no han estat sotmesos a les proves o els tractaments que marca la història clínica electrònica. No serveix de res explicar que el pacient no accepta el tractament o la prova. Tampoc val argumentar la seva indicació ateses les comorbiditats o les característiques específiques del malalt. L’important és que l’ordinador posi el semàfor en verd.

    La «indicadorologia» no és més que un esforç gegantí d’autoengany. Arriba a extrems tan ridículs com que els sistemes d’agendes electròniques de l’ECAP de l’Institut Català de la Salut crea automàticament agendes a mitjanit amb l’objectiu que a primera hora del matí, quan el CatSalut avalua l’accessibilitat, hi trobi espais de vista buits pel mateix dia. Lògicament l’astúcia no beneficia als pacients disciplinats que desitgen una vista pel seu metge l’endemà. Quan la volen concertar es troben que l’agenda no està encara oberta.

    També ens autoenredem amb la fragmentació del pressupost. Algú pensa que les receptes o les proves indicades pels especialistes no seran també pagades pel CatSalut? La trampeta que ens demanen no farà més que encarir el servei i augmentar les llistes d’espera.

    Costa quedar al marge de la «indicadorologia». Quan no compleixes t’assenyalen amb un semàfor vermell. Et fan creure que no només ets un mal metge sinó que també perjudiques els teus companys. Deixaràs de cobrar uns diners però també impediràs que els cobri l’»empresa». En canvi, els directius feliciten als que adopten conductes stajanovistes. Són els campions en semàfors verds. Potser també els acabaran atorgant la medalla d’Alexei Stajanov com es feia a l’antiga Unió Soviètica.

    Tot plegat recorda la pel·lícula ‘I.. como Ícaro’ de Henri Verneuil (1979) basada en la clàssica experiència de Stanley Milgram sobre l’obediència. L’investigador demostrava que persones normals poden ser capaces de llançar descàrregues elèctriques a persones totalment innocents pel simple respecte a les indicacions que marca l’autoritat. Estem educats per obeir.

    Si derivem els pacients costosos a altres entitats per indicació de la direcció, molestem injustament als pacients. Els metges de família no podem disparar «descàrregues elèctriques». Abans que tot ens devem als nostres pacients. Encara que el sistema s’autoenganyi, no és ètic que nosaltres enganyem als pacients.

    Els directius han d’entendre que el discurs de la trampeta transmet uns valors als professionals que repercuteixen negativament sobre els pacients i sobre la moral dels equips assistencials. Segurament, molt del desànim actual de l’Atenció Primària, prové de l’aplicació d’aquestes polítiques que anteposen els objectius del CatSalut a l’atenció de les demandes de les persones que ens visiten.

    Espero que el CatSalut maduri, que superi la fascinació per anar sumant mentides i publicar-les a la web de l’AQUAS. Ha de deixar de jugar a «empresaris» en un entorn planificat que en molts aspectes recorda l’antiga Unió Soviètica. És hora d’adoptar el discurs de l’atenció al pacient, de respectar els seus valors i les seves preferències. És el moment de gestionar l’experiència d’atenció i no d’autoenganyar-se amb els semàfors de l’ordinador. No hem de competir entre entitats sinó que hem d’establir vincles i coordinacions. El discurs honest de cercar la millor atenció centrada en el pacient ens unirà i permetrà modernitzar les organitzacions sanitàries catalanes.

  • Escollir les cireres

    La qualitat de la fruita pot ser molt diferent depenent de si la selecciona el venedor o el comprador. Quan el client pot escollir les cireres (o qualsevol altra fruita), tendeix a triar les més sanes i desitjables. L’expressió anglesa cherry picking es basa precisament en aquesta analogia amb la selecció de fruita i designa tota una manera injusta i manipuladora d’argumentar. Per carregar-nos de raó i defensar la nostra opinió podem triar els exemples, fets i dades que millor s’ajustin a la nostra posició, ignorant tots aquells que la contradiguin. Però aquesta no és una manera apropiada de raonar quan el que es persegueix és la veritat o, almenys, la versemblança. En lògica, aquesta forma fal·laç d’argumentar s’anomena fal·làcia d’evidència incompleta o per supressió de proves. En l’àmbit de la salut, quan s’invoquen estudis científics per recolzar una opinió o intervenció, aquest tipus de raonament erroni és massa habitual.

    El cherry picking d’estudis mèdics és avui més senzill que mai gràcies a internet i a l’aclaparadora quantitat d’investigacions sobre moltes qüestions relacionades amb la salut. No és difícil trobar estudis aïllats que confirmin o refutin una determinada posició. Un cas especialment eloqüent és el dels estudis epidemiològics sobre dieta i càncer, ja que per una gran varietat d’aliments existeixen investigacions que els associen tant amb una reducció com amb un augment del risc de càncer. En nom de la ciència, és possible beneir o posar a la picota tal o qual aliment -o qualsevol intervenció mèdica-, seleccionant per a això els estudis científics més convenients. Però això és invocar en va el nom de la ciència. Es pot fer per ignorància o amb intenció, però resulta especialment greu quan ho fa un suposat expert.

    Un dels mites més generalitzats sobre la naturalesa de la ciència és el fet de suposar que un sol estudi o experiment ens diu pràcticament tot el que necessitem saber sobre un fenomen o intervenció mèdica. En realitat això no és el més habitual en ciència i en medicina, encara que hi hagi bastants excepcions. Així, per exemple, després del descobriment de la insulina, l’efecte de la seva administració en uns pocs diabètics va resultar tan espectacular que no ha estat necessari realitzar assaigs clínics. No obstant això, i contra el que creu molta gent, la ciència avança lentament, amb vacil·lacions i controvèrsies. En general, calen moltes investigacions, realitzades per equips d’investigadors diferents, per aclarir una pregunta científica. I només llavors, quan hi ha una massa crítica d’estudis de qualitat, és possible treure conclusions amb confiança.

    En ciència en general, i en biomedicina en particular, la unitat de coneixement científic no és l’estudi aïllat, sinó la revisió sistemàtica completada amb una metanàlisi. És a dir, una estimació estadística global de l’efecte d’una intervenció. El concepte de revisió sistemàtica és un dels grans èxits de la medicina científica, i el que ha donat peu a la medicina basada en l’evidència i al desenvolupament de guies clíniques rigoroses per ajudar els metges a prendre decisions. Un estudi no és més que una cirera al cistell, per la qual cosa té poc sentit ensenyar una fruita ben escollida quan el que interessa és conèixer el conjunt. La selecció oportunista d’evidències pot ser apropiada en el treball d’un advocat defensor, però no ho és en el d’un jutge, un científic, un periodista o un metge, professions totes elles que, cadascuna a la seva manera, busquen la veritat. La situació del metge és encara més complicada, ja que, a més de l’evidència científica, ha de considerar les característiques i les preferències de cada pacient.

    Aquest text és una columna publicada originalment als webs d’IntraMed i la Fundació Esteve.

  • Truqui al 061 i acabarà a urgències

    El passat divendres, un senyor de 80 anys es va despertar marejat. La cuidadora, preocupada, va avisar ràpidament a la seva filla. Aquesta li va indicar que truqués al 061. Així ho va fer. Com a conseqüència de l’algoritme de l’interrogatori i amb molt bon criteri, el metge d’aquest servei va passar l’avís al CAP de la zona. Aquell dia, justament, jo m’ocupava de l’atenció domiciliaria. Com fem sempre, abans d’anar-hi vaig trucar a casa del pacient. Em va respondre la filla que acabava d’arribar. La va sorprendre la meva trucada. Se l’estaven emportant en ambulància cap a l’Hospital Clínic. Em va explicar que quan encara no havia arribat a casa del pare va tornar a trucar al 061 perquè no entenia per què només li enviaven un metge de família. Va exigir i aconseguir una ambulància urgent argumentant amb vehemència que feia uns mesos el seu pare havia ingressat per un accident vascular cerebral.

    No cal dir que poques hores més tard, el pacient marejat -potser encara més que abans- tornava a estar a casa seva. Havia fet una llarga espera i una curta visita al servei d’urgències de l’Hospital Clínic. Segurament allà va ser atès per un metge resident de medicina de família.

    Encara que sembli estrany, aquest és un cas habitual. Quasi la meitat dels pacients que repetidament visiten urgències i ingressen en hospitals d’aguts no són seguits pel seu metge de família. Aquest pacient de 80 anys només visitava el CAP un cop l’any per recollir la recepta electrònica. A la història clínica només hi constaven els informes de les repetides visites a urgències i els dels ingressos hospitalaris. La filla em va explicar que no hi havia més informació perquè el seguien «especialistes» privats. El servei d’urgències actuava com el seu «metge de capçalera».

    No es pot culpar a la filla d’aquesta mala utilització dels serveis públics. No feia més que seguir escrupolosament les recomanacions de les falques publicitàries de la Generalitat: «Abans d’anar a urgències, truqui al 061». «Així hi arribarà en ambulància», devia pensar la filla. Segons consta en el pòster, aquesta propaganda té com a principal objectiu contenir les costoses visites d’urgències hospitalàries. Una vegada més el «sistema» vol resoldre els problemes del «sistema» abans que els del pacient.

    L’objectiu ha de ser reduir les visites a urgències o millorar la salut pel pacient? Entenc que hem de treballar per la salut. Com és lògic i demostrat, el bon control dels pacients crònics evita descompensacions que empitjoren la salut i provoquen penoses vistes a urgències i molestos ingressos hospitalaris. Si procurem que estiguin ben controlats, els pacients tindran més salut, estaran més satisfets amb el servei i en conseqüència aniran menys a urgències. L’estalvi arribarà de la millor salut.

    La reorientació de l’objectiu cap al control clínic dels pacients implica promocionar els equips d’atenció primària en lloc del 061. El servei telefònic del 061 ofereix una atenció puntual, amb informació limitada, sense conèixer ni poder veure ni seguir el pacient i sota la pressió dels familiars angoixats per la tensió del moment. En el cas presentat l’actuació del 061 és millorable però ateses les circumstàncies i els recursos disponibles, qui hauria actuat d’una altra manera? Qui se la juga a no enviar una ambulància?

    Proposo que el Departament de Salut reorienti la propaganda institucional cap a la salut dels pacients i no cap al suposat estalvi econòmic immediat. Aconsello que promocioni el metge de família personal. És l’únic metge que fa un seguiment al llarg de tota la vida del pacient. Com que el coneix, pot contextualitzar els seus símptomes, fer intervencions basades en els seus valors i pot treballar lentament la millora de la salut. Aquesta continuïtat fa que el metge de família, juntament amb la infermera d’atenció primària i la resta de l’equip, aconsegueixin promoure l’autocura tant dels processos crònics com dels aguts banals, com el refredat o la diarrea. A diferència del 061 té els recursos necessaris per aconseguir-ho.

    La Generalitat dóna una idea molt equivocada de la salut parlant només d’ambulàncies, trucades telefòniques i hospitals. No ajuda a fer entendre que la salut s’aconsegueix lentament, amb esforç personal, amb vacunes, mantenint estils de vida saludables i controlant les malalties cròniques. Una tasca molt menys vistosa que les llums i les sirenes de les ambulàncies, però molt més efectiva. Justament és la feina que realitzen cada dia milers de professionals d’atenció primària. Uns equips que aquests dies se solidaritzen amb els seus companys de Can Vidalet que denuncien l’oblit d’aquest àmbit assistencial que contribueix decisivament a la salut de la població.