Just Deploy It!

Categoría: Altres

  • Les Urgències de l’Hospital del Mar: imprescindibles però insuficients

    El dia 23 està prevista l’obertura de la primera fase d’ampliació de l’Hospital del Mar. Aquesta inclou, les citades noves urgències, Radioteràpia, Hospital de dia, Obstetrícia-Ginecologia i dos quiròfans, l’activitat principal dels quals serà per parts.

    Aquesta ampliació era més que necessària, sobretot per les àrees d’Urgències i Gine-Obstetrícia. M’alegro que per fi, després de diversos anys de retard, s’hagi pogut dur a terme. Resultava del tot inadmissible la indigna situació en la qual eren atesos els pacients que per desgràcia es veien en la necessitat d’acudir a les Urgències d’un dels Hospitals més importants de Barcelona. Hospitals de Campanya al segle XXI, hem pogut llegir recentment en una carta del lector a El Periódico. Cal destacar l’encomiable esforç que tot l’equip d’infermeria, auxiliars, portalliteres, metges, ha realitzat durant un munt de temps per intentar pal·liar totes les deficiències i manques que el servei oferia, per tal de fer l’estada del pacient menys incòmode.

    Imprescindible sí, insuficient també

    Soluciona això la delicada situació del servei d’Urgències de l’Hospital del Mar? No, clar que no. No deixa de ser un pegat en un sistema totalment foradat. Forats provocats molts d’ells de forma voluntària per decisions polítiques. Decisions que en molts dels casos han estat dissenyades perquè succeeixi el que està succeint: deteriorar el que és públic pel que és privat.

    En un inici servirà perquè els pacients estiguin ingressats de forma digna, cadascun al seu box, amb la intimitat necessària per a totes les seves necessitats. Poc més s’aconsegueix. El col·lapse a Urgències no és un problema individual del nostre centre, és un problema estructural. Solucionar un problema de tal magnitud, requereix altres mesures molt més ambicioses, mesures radicals, que vagin a l’arrel del problema. Mesures que han de qüestionar el propi model sanitari que impera a la nostra casa. Els seus ideòlegs mercantilitzen la nostra salut, tracten els nostres cossos com a mercaderia d’un sol ús, i avantposen rèdits econòmics a benefici social i de salut de la comunitat. Ells, amants del sistema mixt, lloen el que anomenen “col·laboració públic-privada”, –per nosaltres, parasitació de privada dins la pública–, no entenen (o no els interessa entendre) que un sistema de salut de titularitat, gestió i provisió 100% pública és, a la llarga, una inversió que acabarà reportant beneficis al conjunt de la societat.

    Qüestionar el model

    Començaré per l’àmbit més domèstic. Ampliar un servei de manera notable com s’ha fet, sense augmentar la dotació de personal, acabarà augmentant càrregues de treball, disminuint eficiència d’aquest, augmentant (el tan temut per ells) absentisme i una atenció, potser deficitària.

    Si segueixen sense obrir el 18% de llits tancats al Consorci, serà impossible derivar als pacients d’Urgències, provocant el conegut col·lapse i molt probablement tornant a ocupar amb lliteres i pacients, espais en principi no pensats ni habilitats per a això. I recordem que serà amb el mateix personal.

    Des d’un punt de vista més global, i crec que més intel·ligent, si volem resoldre el col·lapse perpetu a les Urgències de tot el país, ja no només del Mar, hem de trobar fórmules per reduir el nombre de persones que acudeixen a aquest servei. Per assolir aquest objectiu, cal potenciar l’Atenció Primària (AP). Les retallades dels darrers anys en l’àmbit sanitari, han estat liderades per la primària, arribant a perdre un 20% del seu pressupost. Hi ha multitud d’estudis que demostren que una AP enfortida millora la qualitat i els resultats en salut, disminueix la iatrogènia, acaba reduint la factura farmacèutica, la sobre exposició a diagnòstic per imatge… És més, si ens ho plantegem exclusivament des de la lògica neoliberal, que només entén d’eficiència, resultats, estalvi… potenciar l’AP acaba per reduir costos. Win-Win. En aquest sentit, m’alegra enormement l’aparició les darreres setmanes del moviment “Rebel·lió Primària”, una organització de treballadores que lluita perquè es doni a l’AP el protagonisme i la dotació pressupostària que es mereix.

    En definitiva podem assegurar que una AP empoderada pot ser una important eina de prevenció de la malaltia i estalvi per les arques públiques. Això però, afecta directament als interessos de la tot poderosa indústria farmacèutica i de la Tecnologia Sanitària. Lobbys de pressió que faran tot el possible per no permetre grans canvis de model. No serà fàcil, però ens hi hem de posar. L’altre gran canvi que hem d’afrontar i al que també s’oposaran part de les elits, és abordar un ambiciós pla per fer front als determinants socials de la salut. Deia Rudolph Virchow “La medicina és una ciència social i la política no és més que medicina en una escala més amplia” és a dir “la política ha de ser el primer instrument mèdic i la seva principal eina de prevenció”. Les decisions polítiques haurien d’anar encaminades en reduir desigualtats.

    A Barcelona, l’esperança de vida dels veïns dels barris més pobres és fins a onze anys inferior a la dels barris més rics. Si aconseguim una redistribució dels recursos més justa i equitativa, sens dubte la nostra salut sortiria ben parada. És moment de ser valentes i abordar el debat de la Renda Bàsica, que amb uns serveis públics forts, formen, a parer nostre, el millor equip per reduir desigualtat, distribuir la riquesa i millorar la salut de la població. Aprofitant que està a l’agenda política la Renda Garantida, hem de ser ambiciosos i forçar un debat més ampli per tractar aquesta “Utopia per a realistes” que és la Renda Bàsica. Hi ha estudis que parlen també, d’una reducció significativa de la factura sanitària quan s’introdueixen mecanismes com la RB. Novament, Win-Win.

    Malauradament, la nostra classe política no sembla estar disposada a afrontar aquests reptes amb coratge. Per molts titulars d’artifici que faci l’actual Conseller de Sanitat, no ens enreda. Les seves decisions no fan més que consolidar l’actual model mercantilista. Perpetua la divisió entre comprador i proveïdor. Permet que el proveïdor sigui privat amb ànim de lucre. Potencia l’hospitalocentrisme. Menysprea la gestió pública. Reconeix els determinants socials però no ataca els motius que provoquen les desigualtats. Tot és propaganda artificial que només serveix perquè els “voltors fent cercles” posin el crit al cel.

    Volem un servei d’Urgències a l’Hospital del Mar (i arreu) fluid, eficient, de qualitat, sense col·lapse sistèmic, amb càrregues de feina adequades? Volem un model de salut realment públic tant en la gestió com en la provisió? Volem reduir desigualtats i repartir de manera justa la riquesa? Demostrem doncs que som una societat compromesa, conscienciada, responsable, abordem aquests grans reptes i fem nosaltres política per aconseguir que sigui “el primer instrument mèdic i la seva principal eina de prevenció”.

  • Un tall de llum provoca problemes informàtics a l’Institut Català de la Salut

    Alguns ordinadors de l’Institut Català de la Salut (ICS) han patit al llarg d’aquest dilluns «afectacions puntuals a la xarxa informàtica», segons ha confirmat el Departament de Salut. Des del Departament asseguren que els problemes informàtics no tenen res a veure amb el ciberatac mundial del virus WannaCry i ho associen a un tall de llum que hi ha hagut al Centre Corporatiu de l’ICS.

    Els problemes informàtics, que han estat resolts cap a les 14 h del mateix dilluns, han impedit que alguns ambulatoris accedissin a l’historial dels pacients, sobretot a Barcelona, el Maresme i Catalunya Central. La programació de visites i la recepta electrònica han estat els serveis més afectats.

    Telefònica, proveïdora del servei informàtic, ha avaluat l’afectació sobre els sistemes de comunicació. Durant l’estona que han durat els problemes informàtics s’ha posat en marxa el Pla de contingència per garantir l’atenció als usuaris.

     

  • Necessitem metges de família i creem cirurgians

    Aquests dies els recentment graduats en medicina han escollit plaça de Metge Intern Resident (MIR). Com cada any, amb molts nervis i tensió, han pres una decisió transcendental pel seu futur professional. La majoria hi ha anat amb una idea molt clara: «No vull ser metge de família». És excepcional que els opositors amb millors puntuacions seleccionin aquesta especialitat i si ho fan són sorollosament aplaudits pels seus companys en agraïment al fet que no els prenguin les «millors» especialitats. És significatiu que les darreres nou places adjudicades siguin justament de medicina de família i que quatre estiguin localitzades a Catalunya.

    Als Estats Units també preocupa que cada any quedin vacants algunes places de resident de medicina de família, quan justament són els especialistes que més precisen. Amoïnava especialment durant el desplegament de la reforma Obama que volia vincular cada ciutadà a un metge de família. Potser actualment ja no serà tant greu, perquè el president Trump l’està desmuntant.

    A Catalunya necessitem metges de família per atendre de forma integral el progressiu envelliment de la població. Els ciutadans tenim cada vegada més malalties cròniques que coexisteixen en els mateixos pacients. Per aquest motiu s’accepta universalment que el lideratge de l’atenció ha de recaure en els metges de família perquè ofereixen una orientació a la persona i no a la malaltia. Si no aconseguim que els joves optin per aquest camp assistencial acabarem perjudicant la salut de la població.

    Curiosament durant la carrera els estudiants de medicina valoren molt bé les pràctiques d’atenció primària. Les troben interessants per la varietat de patologia atesa, per l’atenció centrada en la persona, per la relació personal que s’estableix amb el pacient, per la visió integral del sistema social i sanitari i per la bona acollida que reben quan arriben als equips. Però els mateixos estudiants que han gaudit treballant a l’atenció primària volen exercir una altra especialitat quan deixen la facultat. Argumenten que desitgen ser metges amb més prestigi social. Volen fer una especialitat que els permeti guanyar diners en la pràctica privada, que sigui més còmoda i menys estressant, o que els doni l’oportunitat de desenvolupar una carrera acadèmica.

    No els podem culpar. Només reaccionen als incentius de l’entorn. Els ciutadans precisen metges de família i la societat incentiva que es transformin en especialistes d’altres camps.

    És comprensible que tothom vulgui ser sub-especialista en un mercat sanitari orientat al negoci com és el nord-americà. Costa d’entendre que aquests mateixos incentius prevalguin en un entorn dominat pel sector públic com el nostre. Perquè no sabem incentivar que els joves escullin la medicina de família com ho fan altres països europeus? Segurament perquè les institucions implicades anteposen els seus interessos particulars als de la societat a la qual serveixen.

    Per corregir la situació s’han d’introduir incentius que afavoreixin que les opcions professionals dels joves graduats de medicina s’alineïn amb les necessitats assistencials dels ciutadans. Aquest canvi no és només una responsabilitat del Departament de Salut. Totes les institucions que influeixen en el sector salut poden contribuir a revertir la situació. La universitat, els col·legis professionals, les societats científiques, les asseguradores, les mútues, el CatSalut o l’ICS poden introduir incentius que afavoreixin l’opció de la medicina de família. Estic convençut que en la mida en què la societat guanya en transparència i rendició de comptes aquestes institucions van prenent cada vegada més decisions basades en la seva responsabilitat social i menys en els interessos d’alguns dels seus clients interns.

  • Mamografia: és hora de repensar el cribratge?

    La creença que qualsevol activitat dirigida al diagnòstic precoç o al cribratge és beneficiosa està àmpliament estesa entre la població i també entre bona part dels professionals sanitaris. Que ens facin una anàlisi o una prova quan estem sans, per detectar malalties abans de temps, sembla que no pugui ser dolent i que, com a molt, ens pugui oferir l’avantatge de diagnosticar-la i tractar-la a temps. Tanmateix, l’experiència ens ha demostrat que això no sempre és així i amb els anys s’han hagut d’abandonar o limitar l’ús de moltes pràctiques preventives que s’ha vist que no eren beneficioses o els riscos de les quals superaven els seus eventuals beneficis.

    En l’àmbit de la medicina, cada vegada és més habitual escoltar veus que alerten dels riscos de la medicalització dels problemes de salut i del sobrediagnòstic i el sobretractament que aquest fet implica. Vivim en un entorn i una cultura on la mercantilització de la salut és una tendència creixent i on qualsevol activitat relacionada amb la salut es considera objecte de mercat. Un excel·lent article, publicat en aquest mateix diari, es feia ressò d’aquest fenomen i exposava com s’està mercantilitzant de manera desmesurada la salut de les dones. En aquest context, les activitats preventives i els cribratges són un altre terreny adobat que fàcilment és, i ha estat, objecte de medicalització.

    En aquest article, es parlava i es qüestionava, entre d’altres, la utilitat dels programes preventius per al diagnòstic precoç del càncer de mama. Aquest càncer és el més freqüent entre les dones i suposa la primera causa de mortalitat per càncer en aquesta població. Sortosament, la seva mortalitat s’ha reduït molt en les últimes dècades i aquest descens s’havia atribuït durant molts anys a les millores en el tractament i a les estratègies de cribratge. Tant és així que la realització de mamografies periòdiques i els programes de cribratge són una pràctica estesa i consolidada, que gaudeix d’un ampli suport en tots els àmbits.

    Fa uns anys, arran de la publicació de més i millors evidències sobre el tema, es va iniciar un debat, dins de la comunitat científica, sobre l’efectivitat dels programes de cribratge mamogràfic. Les dades d’aquestes evidències suggerien que, com ja ha succeït amb altres activitats preventives en el passat, probablement s’havien sobreestimat els beneficis del cribratge mamogràfic i s’havien minimitzat i, en alguns casos obviat, els seus danys o possibles riscos. Segons alguns experts, excepte en les dones amb determinats factors de risc o antecedents de càncer familiar hereditari, això situaria la balança més a favor dels riscos que dels beneficis. Malgrat tot, aquest debat, que encara està obert, no ha arribat a qui ha de ser el principal destinatari de la informació: les dones.

    Cada vegada és més acceptat que les millores que s’han anat constatant en les últimes dècades en el pronòstic del càncer de mama són atribuïbles, principalment, als avenços que hi ha hagut en el tractament, i no tant al seu diagnòstic precoç. Òbviament, ningú dubta que la instauració dels programes de cribratge, cap als anys 80, es va dur a terme amb la millor de les intencions i amb l’objectiu de lluitar contra una malaltia greu i freqüent. És hora, però, que els professionals comencem a ser més honestos amb nosaltres mateixos/es i amb la població i a parlar obertament del que sabem, del que no sabem i, sobretot, del que dubtem, i exposant més clarament quins beneficis, però també danys, pot tenir el fet de sotmetre’s a aquesta prova periòdicament. Per explicar això, pot ser aclaridor aportar algunes dades.

    La majoria d’evidències coincideixen en afirmar que el cribratge pot disminuir la mortalitat per càncer de mama. Tot i que algunes revisions obtenen reduccions considerables (al voltant del 20% al cap de 13 anys), d’altres, basades en estudis de millor qualitat, com la revisió Cochrane realitzada el 2013, no han estat capaces de demostrar un efecte tan favorable. I el més important: no està clarament establert que el cribratge redueixi la mortalitat total ni l’esperança de vida. És a dir, podria ser que evités que alguna dona mori de càncer de mama, però sense evitar que acabi morint d’una altra causa o per les conseqüències del propi tractament, de manera que finalment no li allargaria la vida. Aquest fet, que podria sembla paradoxal, és relativament freqüent en medicina i és el que ens ha conduït sovint a abandonar algunes de les pràctiques preventives que mencionava al principi de l’article.

    Pel que fa als riscos del cribratge mamogràfic, l’existència de falsos positius (mamografies alterades que finalment són una “falsa alarma”) no és infreqüent (fins a un 13% de les dones que realitzen cribratge dels 50 als 75 anys, segons alguns estudis) i comporta la realització de més proves (sobretot biòpsies) i, especialment, molta angoixa, no només en el moment inicial, quan es detecta una resultat alterat, sinó en les mamografies successives, davant la incertesa i la por a un nou resultat “anormal”. L’altre risc associat al cribratge és el sobrediagnòstic i el sobretractament que se’n deriva. Tenim dubtes respecte a quina és la magnitud real del sobrediagnòstic, però les revisions esmentades parlen del 25-30% dels casos. És a dir, que 1 de cada 3 o 4 dones diagnosticades no haguessin tingut mai cap símptoma ni cap problema relacionat amb el càncer de mama si no haguessin estat sotmeses al cribratge. Aquest fet, que també pot semblar sorprenent, s’explicaria per dos fenòmens: l’existència de càncers de creixement molt lent, que no acaben causant la mort de la persona (aquesta mor per altres causes) i de càncers que no progressen mai (o, fins i tot, regressen).

    De fet, les evidències actuals mostren que, gràcies al cribratge, ha augmentat molt la detecció de càncers en fases molt inicials o localitzades, l’evolució dels quals en molts casos és incerta, però no s’ha millorat gaire en el diagnòstic precoç de càncers avançats. Segons les dades de l’última revisió de l’American Medical Association, que es poden revisar en aquesta infografia, per cada 1.000 dones convidades a realitzar-se el cribratge durant 10 anys, 4 d’elles evitarien la mort per càncer de mama, 5 serien diagnosticades i tractades innecessàriament d’un càncer (sobrediagnòstic i sobretractament) i 200 tindrien un resultat fals positiu. Aquestes dades són aproximades i amb elles no pretenc simplificar una qüestió que crec que és força complexa, però ens fan entendre que tan vàlid serà dir que sí com dir que no a fer-se una mamografia i que s’ha de demanar als professionals que informin a les dones. Aquesta demanda d’informació és necessària i urgent, especialment en les dones d’edats inferiors als 50 anys, a qui a vegades es recomanen mamografies periòdiques fora dels programes de cribratge, però a qui no s’explica suficientment que aquesta pràctica està desconsellada perquè els riscos són elevats i els beneficis molt menors que en les dones més grans.

    Davant la força mediàtica del llacet rosa i la defensa a capa i espasa de qualsevol mesura aparentment preventiva, s’imposa un exercici de reflexió, prudència i honestedat. Considerant els dubtes i les implicacions dels programes de cribratge mamogràfic, el mínim que podem fer és compartir-los amb les dones convidades a participar-hi perquè puguin decidir de forma autònoma, segons les seves necessitats, preferències i valors. És a dir, començar a apostar per les decisions compartides. Però alhora, precisament perquè busquem aquesta reflexió, prudència i honestedat, és essencial abordar un debat públic i obert sobre aquesta qüestió i replantejar els programes de cribratge mamogràfic sistemàtic.

  • Per què hem d’enfortir l’atenció primària

    Aquests dies l’atenció primària de salut (APS) és a l’agenda pública. Els mitjans s’han fet ampli ressò de la roda de premsa que sis entitats van celebrar el dia 26 d’abril per presentar el document «Millorar el sistema sanitari, enfortir l’atenció primària». En el document es demanen mesures urgents de millora, resumides en quatre punts:

    1. Augment del pressupost destinat a l’atenció primària
    2. Fer de l’atenció primària l’eix del sistema sanitari públic
    3. Recuperació del personal dels Equips d’Atenció Primària
    4. Dotar d’autonomia de gestió i de lideratges propers els equips

    Aquests punts recullen la necessitat de portar a terme intervencions estratègiques en el sistema sanitari català. Un sistema que s’organitza i funciona entorn de l’eix hospitalari, redueix els recursos econòmics per a l’APS i relega el seu rol a posicions secundàries en el conjunt. El lleu augment pressupostari que es contempla per al 2017 és del tot insuficient. Calen mesures de fons per revertir la situació.

    Però, per a què volem i defensem que cal enfortir l’APS? Moltes persones poden pensar que el més important és tenir uns bons hospitals que funcionin bé.

    Avui en dia tenim molts coneixements sobre els sistemes sanitaris, d’aquí i d’arreu. Disposem de dades molt consistents de com les seves característiques influeixen en la salut de la ciutadania, en les desigualtats socials i en la seva sostenibilitat.

    Ja fa anys que B. Starfield va demostrar en els seus estudis que l’orientació dels sistemes sanitaris entorn l’APS millora la qualitat assistencial, els resultats en salut, la satisfacció de la ciutadania i redueix els costos econòmics. La mateixa autora va posar en evidència que l’APS determina la forma de treballar dels altres nivells assistencials. L’activitat del primer nivell impacta en la qualitat global del sistema. Per posar un exemple: les probabilitats que un problema (posem un dolor abdominal, un mal d’esquena, un mal de cap…) arribi a tenir un bon diagnòstic i el tractament adequat depèn més que a l’APS se li faci una bona orientació que de les proves complementàries que es puguin fer en un servei especialitzat. En termes més tècnics, l’APS millora el valor predictiu positiu del treball dels especialistes.

    Les aportacions de Starfield també eren concloents respecte a la mortalitat. Els països amb una APS forta presenten menor mortalitat infantil i menys anys de vida perduts per totes les causes (excepte les externes). No fa gaires anys, al Regne Unit es va observar que l’augment de metges d’APS tenia un impacte en la reducció de la mortalitat total. En canvi, mai s’ha demostrat aquest efecte amb l’augment del nombre de metges especialistes.

    Un dels actuals problemes dels sistemes sanitaris és la seva iatrogènia, és a dir, els resultats perjudicials que resulten de les pròpies intervencions. S’ha observat que l’APS evita la iatrogènia perquè fa un ús més acurat de les proves diagnòstiques, perquè coneix el pacient, orienta millor els símptomes i reconeix millor les seves necessitats. Els metges i metgesses de capçalera fan un ús més prudent dels tractaments farmacològics perquè tenen en compte tots els problemes que pateix una persona (quan l’especialista només se centra en un) i els fàrmacs que pren. Els metges i metgesses de capçalera són menys permeables a la introducció de les anomenades novetats terapèutiques, que sovint són variacions d’antics principis actius, o productes que encara no han demostrat la seva efectivitat i seguretat.

    Un altre dels problemes al qual han de fer front els sistemes sanitaris i les societats en general és l’augment de les desigualtats socials que tenen la seva expressió en desigualtats en salut. Disposem de dades suficients que ens indiquen que als serveis d’APS és on menys es manifesta el gradient social. Per la seva accessibilitat i proximitat donen servei a totes les persones que ho requereixen, contrarestant la llei de cures inverses. Aquesta llei, definida per Tudor Hart el 1971, diu que la disponibilitat de l’atenció tendeix a relacionar-se de manera inversa amb les necessitats de la població. Dit d’una altra manera, es tendeix a donar més servei a qui més està introduït en els circuits assistencials i als sectors de població que fan més demanda, que no a qui més ho necessita. L’APS és un condicionant positiu d’equitat social. Per contra, els serveis especialitzats tenen un important gradient social, és a dir, atenen més a la població que disposa de més recursos econòmics i socials.

    Els costos dels sistemes sanitaris de diversos països són molt diferents en funció del pes que té l’APS o l’atenció especialitzada i hospitalària. El cas dels Estats Units és particularment paradigmàtic. Dedica al voltant del 17% del seu PIB a serveis sanitaris, enfocats a l’atenció especialitzada, mentre que països com la Gran Bretanya o Espanya, més orientats a l’APS, hi dediquen al voltant del 9% (dades de l’OCDE per al 2011). La diferència rau en gran part en l’ús que es fa de les tecnologies en un i altre sistema.

    L’atenció especialitzada es basa de manera predominant en l’ús de l’alta tecnologia, cada vegada més cara. En canvi, l’APS utilitza més tecnologies toves. En serien exemples l’escolta, l’exploració física, la relació professional-pacient, la confiança, el suport, l’acompanyament, el respecte a les preferències o el reconeixement de la singularitat de cada persona i del seu entorn. Aquestes eines formen part de la manera de treballar de l’APS al costat d’altres com poden ser la radiologia, les proves de laboratori o la farmacologia. Enfortir el primer nivell assistencial és vetllar per la sostenibilitat del sistema sanitari públic.

    També s’han observat diferències entre sistemes respecte a l’efectivitat dels programes preventius. Així, s’ha vist que les taxes de vacunacions, la cobertura de les intervencions preventives o la pràctica d’estils de vida saludables són més elevades allà on hi ha una bona APS. El mateix resultat favorable s’ha observat en la percepció de salut de la ciutadania i en la satisfacció amb els serveis sanitaris.

    En els últims anys s’ha parlat molt de l’atenció a persones amb malalties cròniques (cronicitat) i amb múltiples malalties (complexitat) que representen una part important de les societats occidentals i tenen un destacat impacte en l’activitat assistencial i en el consum de recursos. Arran d’aquestes constatacions s’han portat a terme diferents models per atendre aquest grup de població, la majoria basats en serveis específics per a ells, fora de les xarxes d’APS i duts a terme per professionals més o menys especialitzats en geriatria o complexitat. A hores d’ara disposem de resultats sobre l’impacte d’aquests models en l’evolució de les malalties, l’ús de serveis i els costos que representen. En general s’ha vist que aquestes noves formes sectorialitzades i específiques per atendre la cronicitat i la complexitat no són més efectives que els serveis clàssics d’APS i són més costoses.

    Són moltes les raons per demanar mesures per enfortir l’atenció primària i molts els beneficis que la societat en pot obtenir. Beneficis en salut (millors resultats, menor iatrogènia), beneficis econòmics (més sostenibilitat) i beneficis socials (més equitat i satisfacció). Totes i tots hi estem interessats, cal que professionals i ciutadania empenyem en el mateix sentit.

  • Com ho saps?

    Es parla molt d’involucrar als pacients en la presa de decisions sobre la seva salut. Del fet que cal deixar enrere el vell paternalisme i que els malalts, si volen, han de col·laborar amb el seu metge per triar el tractament més adequat. Es parla, en fi, que el pacient ha de ser el centre de la investigació i de l’assistència, ja que està clar que encara no ho és. Però, com fer-ho? Com vèncer les inèrcies, les resistències, els interessos creats?

    Encara no tenim una resposta clara, però el més semblant a un full de ruta és el llibre Testing Treatments: Better Research for Better Healthcare, una obra per a tots els públics escrita l’any 2006 per quatre autors, entre els quals figuren el metge Iain Chalmers, un dels inspiradors de la Col·laboració Cochrane, i Hazel Thornton, una pacient de càncer de mama que el 1991 va rebutjar participar en un assaig clínic perquè no es considerava prou informada per signar el preceptiu consentiment informat. El llibre està disponible en castellà (Cómo se prueban los tratamientos) i des de fa poc també hi ha una edició en català (Els tractaments, a prova).

    La medicina és, en bona mesura, un patrimoni de solucions tècniques, en actualització constant, per a tot tipus de problemes de salut. La qüestió de com sabem si funciona realment una determinada intervenció mèdica -ja sigui un tractament farmacològic, una prova de cribratge o qualsevol altra- és la pedra angular de la medicina basada en l’evidència. I aquest llibre és un recull de respostes sobre una pregunta aparentment senzilla i gairebé infantil: com ho saps? La seva intenció és estimular el pensament crític i científic per a ser capaços, entre tots, de generar i difondre coneixement mèdic de més qualitat.

    «El coneixement és un bé que gairebé mai apareix per sorpresa. No ho fa d’una manera definitiva i tampoc es distribueix lliurement ni equitativament per tot arreu», escriu en el pròleg a l’edició catalana Xavier Bonfill, director del Centre Cochrane Iberoamericà. Afegeix: «El coneixement no és pur ni absolut i per això necessitem el mètode científic per a depurar contínuament». El que passa amb el mètode científic és que ni és intuïtiu ni fàcil d’aplicar. Per això resulta aliè a tanta gent i, alhora, hi ha tanta mala ciència. Però si les preguntes essencials es plantegen amb claredat i bons exemples, com fa aquest llibre, tothom pot entendre per què calen proves imparcials per conèixer els riscos i beneficis d’una intervenció, per què bona part de la investigació no se centra en les necessitats dels pacients i de la societat sinó que respon a altres interessos, i per què és tan important que els pacients s’involucrin més en l’orientació de la recerca.

    La medicina ha canviat potser més en els últims 30 anys que en tota la seva història. El moviment de la medicina basada en l’evidència i l’abandonament gradual del paternalisme mèdic són les dues cares d’aquest canvi en potència, però encara incipient. Hi ha encara massa inèrcia i massa resistències al canvi, com adverteix Daniel Flichtentrei en el seu últim editorial d’Intramed Journal: Posverdad: la ciència i els seus dimonis, en què dissecciona alguns dels diables del pensament mèdic. Aquest llibre és un bon antídot. «S’ha de llegir en totes les escoles, i en totes les sales d’esperes», diu d’ell Ben Goldacre. Si és metge, recepti-ho als seus pacients. I, si no ho ha llegit, recepti-ho també per a si mateix.

    Aquest text és una columna publicada originalment als webs d’IntraMed i la Fundació Esteve.

  • Un dictàmen històric

    La Medicina, i per tant la Cirurgia, no escapen a la voràgine consumista i tecnològica que caracteritza aquests turbulents començaments de segle. Els vents huracanats de la innovació i de la utopia científica estan arrasant bona part de la saviesa inveterada que donen l’experiència, l’estudi i haver après dels molts errors comesos en el passat. Sembla que, ara, tot ha de començar de zero. Mal com a principi cultural general i mal per a molts pacients que són víctimes de «l’últim» bé per afany de lucre, per pressió de la indústria o pel desig d’una promoció personal. Tot, amb l’excusa totpoderosa del progrés.

    A Cirurgia cal anar amb especial cura amb començar de nou perquè els efectes adversos d’una pastilla poden, per regla general, revertir-se amb facilitat eliminant el fàrmac o administrant un antídot, però els pacients paguen car la majoria de les imprudències que cometen els cirurgians.

    Aquesta introducció ve a to amb motiu d’un dictamen del Tribunal Suprem dels Estats Units sobre un cas desgraciat que ha remogut la consciència de jutges i ciutadans. Us resumeixo el tema. Un pacient, home, de certa edat, és diagnosticat d’un càncer de pròstata que fa aconsellable la intervenció quirúrgica (indicació, per cert, controvertida d’acord amb les actuals evidències científiques). Tot i que el pacient pesa 130 quilos i que ha estat operat en tres ocasions a la pelvis, l’uròleg a càrrec del cas decideix que aquesta resecció de pròstata serà la primera que realitzarà amb l’ajuda d’un robot, paraula que a molts ciutadans els enlluerna perquè els sembla que una màquina sempre farà millor les coses que el sempre fal·lible cirurgià humà. Les coses van molt malament i finalment el pacient mor uns anys després d’un llarg periple de minusvalideses i patiment tot i haver estat operat amb el bo i millor.

    Fins aquí no hi ha res especialment nou o excepcional. Lamentablement, situacions similars han estat –i són– relativament freqüents en anys en què bona part dels cirurgians suposadament innovadors han pretès refer els principis del nostre ofici i començar llargues corbes d’aprenentatge, eufemisme utilitzat amb freqüència per excusar errors i complicacions que perjudiquen els pacients . El cas que ens ocupa, doncs, acaba anant a judici i, ¡notícia!, l’acusació no es contenta amb la condemna del cirurgià per negligència professional. No. Insatisfeta amb la sentència, la vídua presenta un recurs davant del Tribunal Suprem. El dictamen presenta una sorpresa: els magistrats màxims dictaminen (d’acord amb la sentència prèvia) que el cirurgià no tenia prou experiència per gestionar el robot quirúrgic, però -i aquí està el fet noticiable del tema- opinen que tant o més culpable del fatal desenllaç van ser la companyia que el fabrica (Intuitive Inc.) i l’hospital en el qual treballa l’uròleg en qüestió. La primera, per no informar prou a l’hospital i als potencials clients dels perills del seu enginy i, el segon, per permetre que un cirurgià de la seva plantilla realitzés per primera vegada una intervenció per a la qual no estava prou capacitat. Prenguin nota.

    Dit d’una altra manera, els fabricants de nous instruments quirúrgics que vagin a ser introduïts en la pràctica clínica són legalment responsables que es faci d’ells un ús competent. Han d’assumir, doncs, la formació suficient dels cirurgians que la vulguin emprar i alhora, han de ser els mateixos cirurgians els que acreditin suficients competències per a realitzar segons quin tipus d’intervencions. Per això, a més, han de tenir una certificació estesa per la direcció del centre on treballen. Aquest extrem em sembla especialment pertinent atès que, almenys en el nostre entorn, les direccions assistencials són totalment alienes als procediments de nou encuny, si no obertament propagandistes dels mateixos per tal de protagonitzar algun titular de premsa o una aparició a la televisió. De fet, existeix l’evidència empírica que molts centres utilitzen reclams tecnològics (com a substitut de qualitat) amb finalitat de lucre o promoció.

    Ja era hora. Fa dècades que alguns cirurgians exigim una major regulació de la innovació, una major responsabilitat de les societats científiques i dels professionals en aquest camp, un registre honest i complet dels procediments que s’introdueixen i de les seves complicacions. També és necessària una legislació que garanteixi una relació transparent entre metges, centres sanitaris i indústria per evitar en la mesura del possible que s’utilitzin instruments o es prescriguin fàrmacs mitjançant estratègies que indueixin a un consum inadequat o perillós per als pacients. El dictamen del Tribunal Suprem dels EUA -que obliga a repetir el judici Taylor vs. Intuitive– és un fort toc d’alerta contra les pràctiques i relacions dubtoses que avui abunden en aquest terreny minat en què s’ha convertit l’exercici de la cirurgia.

  • «La justícia dubta dels menors que narren abusos sexuals perquè els concep com a éssers inferiors»

    Aquest és un article de eldiario.es

    Estrela Gómez Viñas porta diversos anys avaluant la resposta judicial davant els abusos sexuals a menors en l’àmbit familiar. Aquesta mediadora social ho fa des de la coordinació de l’Associació Gallega contra el Maltractament a Menors (Agamme), que des del 2010 intenta fer visible la violència sexual contra nens i nenes, un tabú del qual poques vegades es parla, però que existeix.

    El col·lectiu ha rebut, sobretot, casos de mares que denuncien els pares per abusos contra els seus propis fills i asseguren haver-se trobat amb una justícia que els ha girat l’esquena. Una realitat que ha estat denunciada per organitzacions com Save the Children i Amnistia Internacional i que ara ha arribat a la Comissió Europea a través d’una queixa presentada per Agamme i altres dos col·lectius i que donarà lloc a una investigació. La Comissió troba indicis que «podria existir una falta de diligència en la instrucció dels casos d’abús sexual» a Espanya i dóna crèdit a diverses de les pràctiques relatades en la queixa.

    Què suposa aquesta resposta?

    Que la Comissió reconegui que pot haver-hi una transposició errònia de dues directives europees -la de lluita contra els abusos sexuals a menors i la referida a protecció de les víctimes- a la legislació espanyola és un pas molt important. Esperem que per fi l’Estat espanyol faci el pas de reconèixer que hi ha un problema, deixi de banda determinades pràctiques que dificulten la investigació d’abusos i puguem aconseguir una justícia adaptada a la infància. Però cal ser cauts i esperar per veure en què es materialitza.

    En què es basa per afirmar que la justícia no s’adapta als menors?

    En el fet que a la base dels procediments hi ha alguna cosa que està fallant. S’estima que al voltant del 20% dels infants pateixen abusos sexuals i, d’aquests, el 80% són en l’àmbit familiar. No obstant això, tot i unes dades tan brutals, les víctimes que donen a conèixer la seva situació, que són una ínfima part, i arriben als tribunals, es troben amb un mur. Es triga molt de temps a prendre’ls declaració, no hi ha professionals experts, els nens se senten atacats i espantats, es troben amb els presumptes agressors mentre esperen…

    A més d’aquestes pràctiques, un altre dels punts clau denunciats és que hi ha una manca de credibilitat del testimoni del menor…

    Sí. Hi ha una mena de presumpció de falsedat quan un nen o una nena relaten aquest tipus d’abusos. És una cosa molt perniciosa perquè si el professional o el jutge que li prenen declaració estan pensant això, el menor ho notarà i l’entrevista ja no es desenvoluparà amb plenes garanties. Ells senten que el que l’escolta està desconfiant del seu relat. La justícia dubte d’ells perquè els concep com a éssers inferiors, sense capacitat per narrar, per recordar o per dir la veritat, tal com fa la societat.

    Això suposa que el menor no està al centre del procediment?

    No, per a res. En comptes de supeditar el procediment a la víctima, com seria el més lògic en una justícia efectiva, és la víctima qui ha de supeditar-se al nombre de professionals, als mitjans, a la feina que tinguin… Per exemple, es pren testimoni quan al procediment li resulta més factible, no quan el menor està preparat. Això, unit al punt de vista des del qual veiem els nens, envoltats de prejudicis sobre la narració infantil, fan que no se’ls concebi com a subjectes de dret.

    Quines conseqüències té això per a l’accés a la justícia?

    Hi ha diverses. En primer lloc, la víctima patirà més i tindrà més possibilitats de patir revictimització, és a dir, tornar a patir per la manera en què se li fa travessar el procés judicial. Un altre efecte és que es produirà una prova defectuosa i que no es puguin recollir dades suficients. Si l’entrevistador no el deixa parlar amb calma perquè té 30 minuts, fa preguntes sense delicadesa o li demostra que no està confiant en el relat, això provocarà que el menor es tanqui en si mateix i el testimoni serà de molta menys qualitat, que és la prova fonamental.

    La conseqüència final és que no s’accedeix a la justícia. Hi ha menors que per això no aconsegueixen demostrar que han estat abusats sexualment. Això, en cas que l’acusat sigui el pare, té unes implicacions brutals perquè hi haurà nens als quals se’ls obligui a establir comunicacions o règims de visites amb la persona que ha exercit aquest tipus de violència contra ell.

    La Comissió Europea també va investigar l’aplicació en tribunals espanyols de la Síndrome d’Alienació Parental (SAP) contra les mares…

    Sí. Sol aplicar-se a mares que denuncien abusos sexuals dels pares cap als seus fills i a les que se’ls acusa d’haver influenciat al menor. De fet, una altra de les claus de per què se sol desconfiar del relat infantil és per la persona que denuncia. Hi ha pares i altres familiars que ho fan, però la major part de les vegades un nen explicarà el que li passa a la seva mare. Aquí ens trobem amb tots els prejudicis respecte a les intencions de les dones, de pensar que vol aconseguir alguna cosa amb això.

    De fet, un dels sinònims del SAP és la síndrome de la mare maliciosa. És una teoria que no està reconeguda i darrere d’ella hi ha una ideologia, però hi ha jutjats i equips psicosocials que l’apliquen. I com a conseqüència, apliquen l’anomenada teràpia de l’amenaça, que és la «solució» ideada pel creador del SAP.

    En què consisteix?

    És el tractament dissenyat per a aquesta suposada síndrome d’una mare perversa, on l’únic objectiu és fer mal a la figura paterna. Consisteix en una bateria de mesures basades en la coacció dirigides a mares i fills: amenaça d’aïllament temporal, tractament psicològic o canvis de custòdia en favor dels pares que han estat denunciats.

    Quins són els efectes?

    El primer és que els nens i nenes estaran desprotegides perquè es veuen obligades a haver de complir un règim de visites en contra de la seva voluntat amb algú del que han expressat que els produeix por. Però a majors té un altre efecte dissuasiu. És una pedagogia perversa que tracta de recordar constantment a la societat què pot succeir si prens determinades decisions. Hi ha un ordre establert que gira entorn del pare, al patriarca. Si no es compleix socialment, com fan les mares que denuncien, se li recorda aquesta obligatorietat.

    Aquest tipus de pràctiques que denuncien en la queixa es donen de forma sistemàtica o són casos aïllats?

    Generalitzar és massa, perquè també hi ha grans professionals que s’impliquen i treballen bé en aquest sentit. Però el que està clar és que és una cosa que existeix, són pràctiques que es donen en molts casos i, sobretot, si l’abús ha estat comès pel pare. No hi ha tant problema quan s’acusa altres membres de la família, com avis o tiets. Save the Children ja ha avisat que les traves judicials es donen especialment en aquests casos.

    Com ha estat la resposta de l’estat espanyol a les denúncies que porteu fent diversos anys molts col·lectius?

    De manera sistemàtica no s’atenen aquest tipus de queixes. A més, Espanya no és un país en el qual hi hagi mecanismes efectius de participació i quan ha rebut garrotades, els ha ignorat. És el cas d’Ángela González, la filla va ser assassinada pel seu pare violent en un règim de visites després que ella manifestés en desenes d’ocasions que no volia veure-li. L’ONU ha demanat a Espanya que indemnitzi i repari el mal de l’Ángela perquè dóna per provat que hi va haver una negligència, però Espanya ho ignora. És escandalós.

  • Impost a les begudes ensucrades: bé però insuficient

    A Catalunya ha entrat en vigor l’Impost sobre Begudes Ensucrades Envasades (IBEE). És un nou capítol, d’una llarga (i sense escrúpols) història entre els interessos empresarials relacionats amb la indústria del sucre i la salut de la població. Tot i que la indústria del sucre va intentar, ja des de l’any 1965 als EUA, amagar l’efecte sobre les malalties coronàries, i dels centenars de milions de dòlars invertits a tot el món per tractar de rentar la imatge de les begudes ensucrades, l’evidència científica finalment s’ha imposat.

    Revisions sistemàtiques i meta-anàlisi, incloent desenes d’estudis prospectius i assajos controlats, publicats en revistes de gran prestigi, com el British Medical Journal i l’American Journal of Clinical Nutrition, mostren inequívocament, des del 2012, que el consum de begudes ensucrades promou l’augment de pes en nens i adults. És una de les causes més importants de l’epidèmia d’obesitat que pateix Catalunya i el món i també de la formació de càries dentals en els nens i adolescents. L’obesitat és, alhora, una causa fonamental de les malalties cròniques més comunes com cardiovasculars, diabetis i múltiples tipus de càncer. És a dir, és una autèntica prioritat de salut pública a la qual la societat i l’administració ha de fer front imperiosament.

    En una publicació recent, la revista de Medicina Preventiva dels EUA ha publicat les maniobres que Coca-Cola i Pepsi-Cola, les dues companyies més importants de fabricació i comercialització de begudes ensucrades, han desenvolupat en els últims anys. Se sap que han estat finançant a un total de 96 organitzacions nacionals de salut als EUA, incloent-hi moltes institucions mèdiques i de salut pública, la missió específica de les quals inclou el fet de combatre l’epidèmia d’obesitat.

    A Espanya, el web de la companyia Coca-Cola reconeix que, entre el 2010 i el 2015, s’han finançat a 53 organitzacions, institucions, i fundacions relacionades amb la salut. Entre elles, diverses organitzacions de nutrició, com l’Associació Espanyola de Dietistes i Nutricionistes, la Federació Espanyola d’Associacions de Nutrició i Alimentació, la Federació Iberoamericana de Nutrició, l’Associació Espanyola de Nutrició Comunitària, la Fundació Espanyola de Nutrició i organitzacions mèdiques com l’Associació Espanyola de Pediatria, la Federació Espanyola de Diabetis, la Fundació Espanyola del Cor, i fins a la pròpia Fundació Dental Espanyola.

    El finançament d’activitats acadèmiques o d’investigació per indústries que fabriquen productes que perjudiquen clarament la salut de la població, pot influenciar els resultats, afavorint els interessos de la indústria. Una investigació recent d’investigadors espanyols mostra que estudis finançats per companyies de la indústria alimentària intenten justificar que no hi ha proves suficients per assegurar que les begudes ensucrades augmentin el risc d’obesitat. Existeix ja al respecte una llarga i negra història amb la indústria del tabac i de l’alcohol i amb el canvi climàtic. L’interès de la indústria és incrementar les seves vendes i beneficis, el de les organitzacions relacionades amb la salut, hauria de ser promoure i protegir la salut. Tenen per això objectius contraposats. No són conciliables.

    Un nombre cada vegada més elevat de països com Mèxic, Finlàndia, Noruega, França i Regne Unit, han començat a implementar o dissenyar impostos a les begudes ensucrades com una mesura per reduir el consum, seguint les recomanacions de l’Organització Mundial de la Salut (OMS). Cal tenir present que en la batalla contra el tabaquisme, l’augment de preus dels cigarrets va ser la mesura més efectiva per reduir el seu consum.

    La Generalitat de Catalunya va intentar fa uns anys un impost a les begudes ensucrades que, sembla ser, va ser frustrat per pressions de l’ambaixador nord-americà a Espanya, que va amenaçar de retirar les inversions de Catalunya. Aquesta vegada ha aconseguit posar-lo en marxa, un fet molt positiu. El IBEE fixa un impost amb dos nivells. El primer nivell, per a begudes d’entre 5 a 8 g de sucre per cada 100 mil·lilitres, és de 0,08 euros. El segon nivell, per a begudes de més de 8 g de sucre per cada 100 mil·lilitres, és de 0,12 euros. És a dir una llauna de Coca-Cola de 330 mil·lilitres que costa 0,58 euros passa a costar 0,62 euros. Representa un 7% d’augment. L’OMS ha recomanat un augment del 20%. Per això pensem que la mesura és un pas inicial, però insuficient. Aquest augment de preu és gairebé testimonial i no serà dissuasiu; ens temem que tindrà probablement un efecte mínim.

    D’altra banda, un impost mínim a les begudes ensucrades, és insuficient per lluitar contra l’obesitat, que requereix una actuació integral. La pandèmia d’obesitat en el món avança fora de control i mostra el fracàs de les mesures que s’han implementat fins ara. Les autoritats sanitàries han d’establir noves i més radicals estratègies. Seria desitjable que el IBEE s’acompanyés d’un nou impost, que ja s’ha anunciat, a productes industrials molt poc saludables, amb alt contingut en greixos saturats, com la pastisseria industrial. Però més desitjable encara és que els 30 a 40 milions d’euros que s’obtindran amb l’impost es dediqui a inversions en salut pública, promovent hàbits saludables en nens i adolescents en totes les escoles, gimnasos gratuïts als barris perquè la població pugui realitzar activitat física i subvencionar el consum d’aliments saludables amb baix poder calòric, com fruites, vegetals i cereals integrals. Aquest enfocament social per al problema de l’obesitat, requereix la participació activa dels centres i moviments socials. Mantenir i protegir la nostra salut és un compromís de tots.

  • Vols treballar amb nosaltres?

    La Fundació Periodisme Plural convoca una plaça de redactor/a per cobrir l’àrea informativa de Sanitat. La Fundació és l’editora de diferents publicacions digitals: CatalunyaPlural, Diari de l’Educació, Diario de la Educación, Diari del Treball i Diari de la Sanitat. Va ser creada fa quatre anys per un grup de periodistes i intel·lectuals amb la vocació de contribuir a la qualitat democràtica a partir de l’exercici del periodisme, amb la voluntat de reivindicar, tal com subratllen els estatuts, “el periodisme independent, crític i lliure”. Ha estat la primera entitat sense ànim de lucre creada a Catalunya en l’àmbit del periodisme.

    FUNCIONS

    • Elaborar reportatges i notícies d’actualitat per El Diari de la Sanitat i altres mitjans editats per la Fundació Periodisme Plural (Catalunyaplural.cat, Diari de l’Educació, Diari del Treball).
    • Realitzar entrevistes
    • Cobertures informatives en directe
    • Edició i posada en pàgina de textos amb gestor de continguts
    • Traducció i revisió d’articles de col·laboradors
    • Desenvolupament de tasques periodístiques en un entorn digital
    • Treball periodístic amb xarxes socials
    • Dinàmiques de treball en equip en una redacció
    • Gestió de noves iniciatives periodístiques. Col·laboració en la recerca de fórmules d’innovació dins la premsa digital
    • Col·laboració en l’organització d’actes impulsats per la Fundació

    REQUISITS

    • Llicenciat en Periodisme o Comunicació
    • Domini del català i castellà escrit
    • Inquietuds socials
    • Capacitat per pensar temes susceptibles de cobrir en format reportatge o entrevistes
    • Capacitat per treballar tant de manera autònoma com en equip
    • Habilitats per treballar en un medi digital
    • Domini de les xarxes socials
    • Es valorarà experiència i especialment si s’ha estat cobrint informació de l’àrea de sanitat

    S’OFEREIX

    • Contracte laboral fix (Ajudant de redacció)
    • Retribució: 18.000 euros bruts
    • Participació en projectes de periodisme independent, lliure i compromès amb el progrés social.
    • Possibilitat de cobrir altres àrees informatives, com Educació, Política, Cultura…

    CONTACTE

    Si esteu interessats/des, envieu un mail amb el vostre perfil i/o currículum a

    redaccio@diarisanitat.cat

    Si els candidats no heu rebut resposta abans del divendres 19 de maig, voldrà dir que la vostra candidatura ha quedat descartada. Moltes gràcies!