Just Deploy It!

Categoría: Altres

  • Ventres de lloguer

    Em va interessar l’article que va escriure a El País la setmana passada la diputada de l’Assemblea de Madrid per Podem, Beatriz Gimeno. L’autora arremetia contra els ventres de lloguer amb tota justícia però amb arguments almenys parcials. Escrivia la diputada que les dones que lloguen el seu úter ho fan perquè la pobresa les empeny a això i que la culpa d’aquesta penosa situació recau en el capitalisme i el consumisme que promou. No és certament aquesta una raó menor, necessària, sí, però mai suficient. Més completa i encertada em sembla la seva crítica cap a l’altra part, cap a la part compradora.

    Opino que el pagador o la pagadora d’un bebè nascut d’un ventre estrany, confon desig (si no capritx, dic jo) amb dret. Aquest sí que és, al meu judici, un argument impecable, no solament perquè concerneix el tema que ens ocupa, sinó perquè apunta cap a una de les nostres constants culturals, aplicable a molts àmbits de la vida social: molts desitjos es postulen avui sobre la base de la llibertat individual, com a drets que han de ser legalment reconeguts (si no subsidiats!). En l’entorn que ens ocupa, el comprador actua lliurement com ho faria en un concessionari d’automòbils o enfront de la prestatgeria d’un supermercat: adquireix el producte del seu interès pel qual després haurà de passar per caixa. El fet que s’intenti instrumentalitzar a un altre ésser humà no és alguna cosa que el comprador consideri des del punt de vista moral, sinó que ho tracta com una qüestió merament tècnica: la dona-persona desapareix com a tal per convertir-se en un mer cos, en una màquina reproductiva. L’objecció moral que pogués tenir el comprador, si és que en algun moment es remou la seva consciència, deixa de ser tal a partir del moment en què es pacta la compensació econòmica amb la mare llogada. Els diners ajornen qualsevol objecció, qualsevol remordiment. Es tracta, doncs, d’exercir una llibertat sense horitzons ni demarcacions; la cultura del «per què no?» complementada amb la del «jo decideixo».

    No és precisament menor el paper que juga la indústria farmacèutica relacionada amb la reproducció artificial com a actor principal en aquest gran mercat, d’acord amb la concebuda i reeixida estratègia de magnificar el problema, reduir l’estigma (millor parlar de maternitat subrogada que de ventres de lloguer) i subornar als experts. Desafortunadament, el de magnificar el problema resulta molt fàcil perquè des de fa dues o tres dècades les dones comencen a pensar en la maternitat ben passats els trenta, quan la fertilitat comença a declinar en picat, ignorant els riscos que elles i els seus potencials bebès corren per culpa d’aquesta moda. Reduir l’estigma s’aconsegueix mitjançant un tour de force de llenguatge que el seu objectiu és eliminar qualsevol ressonància ètica. Sobre la facilitat amb la qual se suborna als experts… Què els he de dir a vostès, lectors, no sàpiguen ja? Però si desitgen actualitzar-se sobre com i quant es mou a Catalunya poden llegir aquest article.

    Quan escrivia més amunt que l’argument de les desigualtats socials i la pobresa és necessari però no suficient, em referia a la despersonalització de la maternitat a la qual accedeix la propietària del ventre llogat. És únicament la necessitat la que empeny a aquestes dones a cedir el seu cos? Quin tipus de dona (o hauria d’escriure «femella»?) alberga nou mesos un fill que després lliurarà a un bon postor? Es pot renunciar al poderós sentiment de ser mare per uns emoluments que, al cap i a l’últim, seran pa per avui i gana per a demà? Com és possible comercialitzar el que a dreta llei hauria de ser conseqüència d’un acte d’amor? Pot creure’s en la mateixa dignitat quan un mateix es posa en venda? Hem de renunciar a qualificar d’esclavista una pràctica per mor a l’aquiescència de la interessada?

    Jo estic amb Heidegger, Arendt i la seva escola quan van plantejar la no neutralitat de la ciència, una posició agosarada i crítica que va tenir com a punt d’arrencada l’atrocitat dels bombardejos d’Hiroshima i Nagasaki i que es manté viva en la ment d’alguns dels nostres pensadors més lúcids (llegeixin, per exemple, els assajos de J Mª Esquirol en Ed. Gedisa, 2011). Tot avenç, o suposat avenç, científic i tècnic, genera problemes tant o més greus que aquells que se suposava anava a solucionar. És sorprenent veure a investigadors pioners de la inseminació artificial que s’han lucrat gràcies al «progrés», exclamant-se contra els ventres de lloguer, els errors de gestió als bancs d’esperma o els embarassos de dones menopàusiques quan, en realitat, ha estat precisament la seva labor la que ha fet possible semblants despropòsits. Que, a canvi, es puguin beneficiar d’això parelles estèrils em sembla un argument menor enfront de la possibilitat de la reproducció industrialitzada amb finalitats lucratives, l’eugenèsia i la pèrdua de valors simbòlics.

    La neutralitat de la ciència és un mite que hem de combatre si volem mantenir la viabilitat moral de les nostres comunitats. Molta de la ciència que avui es publicita, ha perdut arrel humanista i motivació social per convertir-se en una activitat autònoma, autoreferencial, que es dóna sentit a si mateixa, no importa el que d’aquesta manera passi per damunt. Molt especialment les ciències que té relació amb la vida, han de deixar de ser un dels pilars d’un ordre econòmic injust i reflexionar sobre els seus efectes devastadors sobre l’ètica social. La ciència ha reduït a biologia la nostra manera d’entendre el cos físic i el cos social i si segueix tractant a la humanitat com una simple espècie més sobre el planeta seguirà, com ja ho va fer en el passat, amenaçant, sinó destruint, el llenguatge moral. Al cap i a la fi, tal com va escriure Wittgenstein: quan la ciència hagi proporcionat totes les respostes seguirem formulant-nos les preguntes que realment ens interessen.

    L’articulista de Podem no va tan lluny en la seva crítica al lloguer de mares. No obstant això, m’atreveixo a proposar que potser és una formació política radical com la seva la que, més enllà de reduir tots els problemes al neoliberalisme, estigui obligada a plantejar que tota reordenació econòmica que apunti a reduir la desigualtat, enfronti l’alt i ample pilar de la ciència i la tecnologia globalitzades com a suport major d’un ordre injust.

  • Salut, qualitat de vida i acció política

    La situació de la salut personal i col·lectiva està definida en gran part per la interacció de diversos factors agrupats sota l’epígraf genèric de «determinants de salut», relacionats amb les condicions de vida i les conductes individuals. Aquests dos grups de determinants no són independents i mantenen intenses relacions entre ells. L’actuació dels serveis sanitaris incideix principalment sobre les conductes en el camp de la promoció i prevenció i, en el terreny assistencial sobre les diferents fases del curs natural dels problemes de salut que, com és conegut, no sempre tenen un transcurs lineal.

    La qualitat de vida és un concepte amb connotacions filosòfiques, polítiques i culturals i fa referència al benestar personal i col·lectiu, integrant components de diferents àmbits: físic, material, social, desenvolupament i activitat i emocional. Definir i mesurar la qualitat de vida no és una tasca fàcil, ja que el concepte inclou elements objectius i subjectius. Per això, en moltes ocasions, el que es fa és fragmentar-la parlant de qualitat de vida relacionada amb alguns dels seus components com, per exemple, la salut.

    Seguint aquest tipus de plantejament, en diversos països –Catalunya entre ells–, s’han dissenyat instruments governamentals de tipus transversal que integren aquelles accions de diferents departaments que incideixen sobre algun o alguns àmbits de la qualitat de vida, amb referència especial al de la salut. El PINSAP (Pla Interdepartamental de Salut Pública) va néixer a Catalunya ara fa tres anys amb l’objectiu d’aglutinar aquelles accions dels diferents departaments del govern de la Generalitat que puguin incidir sobre la situació de salut. Un any després es va posar en marxa el projecte COMSALUT (comunitat i salut) com un instrument per potenciar la perspectiva comunitària i la intersectorialitat de l’atenció de salut, especialment en el camp de l’atenció primària i comunitària. Encara és aviat per jutjar de forma definitiva l’efectivitat del PINSAP i del COMSALUT per actuar com a elements transformadors del sistema sanitari de Catalunya.

    Cal reconèixer la dificultat per aconseguir un desenvolupament òptim de les estratègies transformadores proposades pel PINSAP i el COMSALUT. És necessari un impuls i un lideratge de gran potència i dotat d’una continuïtat sempre problemàtica en el marc polític i més encara si, com és el cas, la inestabilitat és un dels protagonistes principals. Malgrat això, no es pot deixar d’insistir en el fet que els canvis reals i profunds que necessiten el nostre model i sistema sanitari han de néixer a partir de projectes com el PINSAP i el COMSALUT i fer que impulsin una reorientació decidida de les seves estratègies.

    La salut forma part dels components essencials que defineixen la qualitat de vida. Per abordar-ho d’una manera global i efectiva, cada vegada és més necessari potenciar la transversalitat de les polítiques. Fins ara no s’ha aconseguit més que parcialment. Cal continuar exigint als governants que substitueixin la visió sectorial dels problemes i solucions per altres més integrals. És necessari que això es tradueixi en noves perspectives i prioritats per dissenyar projectes i accions i, també, per assignar recursos. En definitiva, perquè l’acció política optimitzi la seva capacitat per millorar la qualitat de vida de la ciutadania.

  • Acompanyar fins a la mort

    La mort ens arriba a tots, és el final ineludible de la vida, és inherent a la condició humana. A vegades la mort es produeix de manera sobtada, en la majoria de casos després d’un procés de malaltia o d’envelliment. Tot i que la mort en si no és un afer mèdic -és un afer humà-, a vegades és necessària l’ajuda dels serveis sanitaris per morir «bé». Però, què és una bona mort? Iona Heath, metgessa de capçalera del Regne Unit, en el seu excel·lent llibre ‘Ajudar a morir’ s’hi refereix amb aquestes paraules: “Morir amb tal dignitat i calma que tots els qui l’envolten se sentin privilegiats per la vivència d’aquesta situació i, en certa forma estranya, enriquits per ella”. No hi ha un consens general per respondre la pregunta, però un dels elements més comuns seria fer-ho sense patiment. O sense un patiment excessiu, perquè aquest és consubstancial tant a la vida com a la mort. Un altre element seria el de morir dignament, segons els valors i la voluntat de les persones.

    La medicina i el sistema sanitari no poden evitar la mort, però sí que poden ajudar a alleujar el patiment o a mantenir la dignitat, accions que haurien d’estar presents en totes les intervencions sanitàries, no tan sols en les que es fan en el final de vida. En les últimes dècades la medicina ha viscut una transformació que la fa cada vegada més tecnològica i menys humanista, més interessada en les malalties que en les persones que les pateixen, amb un cert negacionisme de la mort, de la incertesa i del patiment. I això fa que pugui tenir algunes dificultats per afrontar etapes de final de vida, quan la curació ja no és possible i el que cal és una atenció pal·liativa.

    Recentment, el ple del Parlament de Catalunya va aprovar una moció sobre el dret a morir dignament. En el seu text es recullen diverses iniciatives com la de crear un Observatori de la Mort o promoure el Document de Voluntats Anticipades. Les més destacades, però, són fer arribar al Congrés de Diputats una proposició de llei per despenalitzar l’eutanàsia i l’ajuda al suïcidi i garantir l’accés universal a les cures pal·liatives. En relació a aquest darrer punt diu textualment: «Garantir que les cures pal·liatives s’incorporin a la formació i l’actuació de tots els equips sanitaris, especialment en el marc del Pla estratègic d’atenció primària i salut comunitària (PEAPISC), d’atenció primària de salut de tot Catalunya».

    Qui millor que la metgessa i la infermera de capçalera per atendre una persona al final de vida? Final de vida que és el final d’una experiència personal, familiar i social, de processos de malaltia als qui cada persona ha atorgat significat a través de la construcció d’un relat personal i únic. La mort no és només el final biològic d’un ésser viu, és l’últim capítol del relat d’una vida, que està estretament vinculat i condicionat pels capítols anteriors, els que s’han anat construint al llarg dels anys en funció de les experiències, els afectes, les relacions, les vivències de malaltia o la cerca de la salut. Relats que sovint han estat compartits amb els professionals sanitaris de capçalera, aquells que s’ocupen de les persones com un tot, en la seva globalitat, de les malalties i de les maneres de viure-les, de les parts malaltes i de les parts sanes, de la biologia i de la subjectivitat. Uns professionals que acompanyen durant la vida, que a vegades són els únics testimonis dels temors, vivències, il·lusions o patiments, i que estan en una situació privilegiada per ajudar a ben morir.

    Encara hi ha metges i infermeres de capçalera que són, com diu Heath, companys de la vida i de la mort. Molts, amb gran esforç, malgrat tots els desballestaments de què és objecte l’atenció primària. En els últims anys tenim la percepció que necessitem especialistes per a tot, també per morir. Aquesta visió ha provocat que en algunes zones se suprimeixi l’atenció pal·liativa per part dels equips d’atenció primària, buidant-la d’un dels continguts que li és propi. Tal com diu el Grup d’Ètica de la Societat Catalana d’Atenció Primària i Comunitària (CAMFIC): «La nostra responsabilitat amb el pacient és al llarg de tota la vida fins a la seva mort i fins i tot després de la seva mort. La col·laboració amb altres equips (PADES, oncologia, pal·liatius, etc.), quan sigui necessària, no ens allibera de la nostra responsabilitat».

    Ja sabem que una moció parlamentària no té valor executiu, que calen decisions per dur-la a terme, amb normativa, mesures organitzatives i dotacions pressupostàries. Som conscients que amb l’actual panorama d’una atenció primària en situació de mínims no és fàcil assumir els requeriments d’una atenció de qualitat. Benvinguda sigui, però, la moció que insta al Govern a «garantir que l’atenció primària de salut de tot el país estigui dotada i capacitada per a poder atendre les necessitats dels pacients en llur domicili, especialment al final de la vida». Dotada de professionals que ajuden a morir bé i que fan millor i més rica la seva pràctica perquè són metges i infermers de persones en la seva globalitat. En la vida, en la mort i fins i tot després d’aquesta perquè continuaran compartint el relat dels familiars i de les persones de l’entorn de la persona que ens ha deixat.

    Tant de bo el Departament de Salut en prengui nota i ho faci possible.

     

    Aquest escrit està dedicat a les meves companyes i companys de l’Equip d’Atenció Primària Montornès-Montmeló amb qui he compartit tantes experiències, el treball i el compromís amb les persones que hem acompanyat en la vida i en la mort.

  • El directiu fidel

    Qualsevol canvi polític a la cúpula del Departament de Salut remou l’organigrama, des dels directors generals fins als directors dels equips d’atenció primària, passant pels directius del CatSalut i de l’ICS. Un fenomen descrit per la metàfora del tret a l’arbre carregat d’ocells. El soroll fa que les aus surtin volant, però que ràpidament retornin a una altra branca del mateix arbre. És una forma de dir que sempre són els mateixos i que molt pocs tornen a l’activitat assistencial després d’assumir un càrrec de responsabilitat. Quan els directius perden el plàcet del Conseller es refugien en un despatx gris del carrer de Balmes o de l’edifici Olímpia, on es troba el CatSalut. Allà esperen tornar a ser estimats escrivint informes avorrits que mai llegeix ningú.

    Aquesta politització de l’estructura directiva promou la figura de l’anomenat «directiu fidel», un personatge molt diferent del «gerent propietari» del sector concertat, però que també impedeix el progrés. El Departament no demana que els directius siguin lleials a uns valors i uns objectius assistencials en benefici dels pacients. Vol que siguin fidels. Busca i premia la fidelitat, entesa com el jurament que hi havia entre el vassall i el senyor feudal que implicava el compromís del vassall de no actuar mai en perjudici del senyor. El model genera una estructura directiva jeràrquica que tramet acríticament les directrius sorgides d’una cúpula polititzada i desconeixedora del que passa a les consultes. Afortunadament, la professionalitat dels metges i de les infermeres assistencials fa que en la pràctica clínica s’anteposi l’atenció a les necessitats dels pacients al compliment estricte de les directrius.

    Aquest model directiu no afavoreix un lideratge innovador i transformador. Un estudi recent mostra que els mateixos directors dels equips d’atenció primària es veuen a si mateixos com líders transaccionals. Com a càrrecs que mantenen el seu estatus, negociant amb els professionals la realització d’unes activitats marcades des de dalt a canvi d’uns incentius econòmics. En definitiva, una estructura directiva grisa que genera un entorn laboral poc engrescador.

    Al món de la salut existeix una gran discrepància entre el nivell professional dels directius i el dels clínics. Els alumnes més destacats de les escoles de negocis no acaben al sector Salut. De la mateixa manera, la majoria de directius sanitaris no surt mai del sector perquè no troba feina fora. En canvi, als centres de salut i als hospitals hi treballen, òbviament, els millors metges i infermers. És poc intel·ligent desaprofitar tot el coneixement que està actualment amagat en el que els directius consideren la «cadena productiva».

    No té sentit pel conjunt de la ciutadania que se segueixi defensant de manera nostàlgica la preservació de la puresa del «model català», basat en un esquema empresarial i gerencial. Més aviat cal avançar cap a la modernització de l’estructura de gestió. El sector públic ha d’escollir els directors de forma meritocràtica i transparent. Les posicions polítiques han de reservar-se només pels alts càrrecs de l’organigrama. S’ha d’articular una estructura formal d’incorporació del coneixement clínic a les decisions de govern i gestió de les institucions. També s’ha d’aconseguir que els ciutadans participin activament en les decisions de gestió dels serveis que els afecten. No es vol una utopia, només una normalització.

  • Il·lusions terapèutiques

    Totes les intervencions mèdiques, sigui un tractament, un cribratge o un altre tipus de prova, comporten beneficis i riscs. Les decisions sobre si fer o no una determinada intervenció depenen, en bona mesura, de la percepció dels seus beneficis i riscs. Són correctes les expectatives dels clínics? La pregunta és molt pertinent davant de la preocupació per l’eficiència de les intervencions i el creixement de la despesa sanitària. Alguns estudis havien ofert respostes parcials, però ara en tenim una de més global. Dos investigadors australians acaben de publicar a la JAMA Internal Medicine la primera revisió sistemàtica (sense limitacions d’idioma, disseny de l’estudi i tipus d’intervenció) sobre les expectatives dels metges sobre els beneficis i/o riscs de gairebé un centenar d’intervencions. La conclusió és preocupant: els clínics rarament (en poc més del 10% dels casos) tenen una percepció correcta. S’equivoquen en totes les direccions, però hi ha un patró dominant: majoritàriament sobrevaloren els beneficis i infravaloren els riscs.

    La revisió, que inclou 48 estudis realitzats a 17 països amb més de 13.000 clínics, és tota una crida general d’atenció sobre l’excés de confiança en les intervencions. Mostra, per exemple, que els pediatres sobrevaloren els beneficis dels antibiòtics en les otitis agudes, mentre que els neuròlegs infravaloren els riscs de defectes congènits dels antiepilèptics i els ginecòlegs el risc d’avortament d’una amniocentesis. Els riscs de les radiacions de les proves de diagnòstics per la imatge són àmpliament subestimats, com també ho és el risc de mort per una colonoscòpia per al cribratge del càncer de còlon. Per la seva banda, els cirurgians infravaloren el risc de rebuig d’un òrgan trasplantat, així com el risc de mort per la reparació d’una hèrnia inguinal o per l’extirpació d’un pulmó, la pròstata i altres òrgans. Tot i que en alguns casos s’infravalora el benefici (per exemple, el tractament amb warfarina de la fibril·lació auricular), l’entusiasme terapèutic és el més habitual.

    Les conseqüències d’aquest entusiasme són clares (excés d’intervencions, despesa innecessària i minva en la qualitat assistencial), però les seves causes no ho són tant. Hi influeixen, certament, l’aclaparador volum d’estudis mèdics i la seva dispersió. El metge no és un científic i és difícil fer-li arribar de manera eficaç les proves sobre els beneficis i riscos de les intervencions. Els interessos comercials d’aquesta informació és un altre factor que cal tenir en compte. I també cal considerar les expectatives dels propis pacients. Segons va revelar una altra revisió realitzada l’any 2015 pels mateixos autors, són convergents: els malalts també tendeixen a sobrevalorar els beneficis i infravalorar els riscs. La sinergia d’ambdues expectatives deformades crea, sens dubte, unes desmesurades il·lusions terapèutiques que mostren fins a quin punt la tecnologia s’ha imposat en l’assistència en detriment d’altres aspectes importants en l’art de curar.

    Només s’equivoca qui pren decisions. Però, si no es parteix d’una correcta estimació dels beneficis i riscs, és més fàcil equivocar-se. Per facilitar la discussió sobre les intervencions, els autors australians destaquen la necessitat de facilitar als clínics resums clars i concisos amb informació útil i de qualitat. Els pacients, per la seva banda, haurien de col·laborar preguntant als seus metges quins beneficis i riscos té la intervenció, quines són les seves opcions i què passa si no es fa res, com apunta l’oncòloga australiana Ranjana Srivastava en una tribuna publicada al diari The Guardian. Els periodistes, comunicadors, editors de revistes i altres agents també haurien d’actuar de manera sinèrgica perquè no tinguem expectatives irreals sobre el poder dels fàrmacs i altres tecnologies mèdiques.

    Aquest text és una columna publicada originalment als webs d’IntraMed i la Fundació Esteve

  • El cos de l’artista

    Aquesta setmana comentava amb els meus estudiants el cas d’una artista de 36 anys que, diagnosticada de càncer de tiroide avançat, optava per un tractament alternatiu a la cirurgia. La dona, llicenciada en humanitats i dedicada a l’artesania del vidre, va rebutjar irrevocablement el tractament quirúrgic que li oferia per sotmetre’s a Itàlia, el seu país d’origen, a la fitoteraia, una teràpia alternativa basada en un estricte règim de plantes i herbes. Resultava interessant escoltar els seus arguments. Segons ella, l’extirpació de la tiroide i dels ganglis limfàtics afectats del coll la privaria d’un òrgan essencial per a la seva salut i el seu benestar general, i notaria per sempre la manca d’una víscera vital.

    De poc va servir que li digués que, en aquests temps, l’absència de tiroide es pot suplir fàcilment gràcies a la presa d’un simple comprimit al dia i que, a més, es tracta d’una substitució hormonal, és a dir, que no té res a veure amb ingerir un medicament com podria ser un antibiòtic o una estatina per baixar el colesterol. De fet, la vaig advertir, la tiroxina és una de les teràpies més naturals que poden donar-se en medicina, ja que es tracta de la mateixa substància que produeix la tiroide i que, per tant, el seu cos no notaria la deficiència d’aquesta hormona. Res a apel·lar.

    Va marxar de la consulta cap a un tractament absolutament inútil, si no contraproduent. Tant de bo torni desenganyada de la ineficàcia de les dosis massives de clorofil·la i accepti l’única opció que raonablement té per curar-se: la tiroïdectomia. Més quan, precisament en el seu cas, la cirurgia aconsegueix més del 90% de curacions definitives. No només em va recordar el cas paradigmàtic de Steve Jobs, sinó el d’altres diversos pacients artistes amb els quals m’he trobat al llarg de la meva vida professional.

    Vaig escriure en un altre mitjà (El Periódico, 2013.04.03), dirigint-me a estudiants de primer any de Medicina, que davant el malalt i la seva malaltia «no han de considerar el cos únicament sota el prisma de la ciència, ja que la seva riquesa simbòlica és tal que és possible parlar d’ell -com sovint ho fan els pacients- des d’altres punts de vista com l’estètic, l’hedonista o el religiós». I és que el concepte de salut i de malaltia que tenim es troba íntimament relacionat amb la manera amb què ens veiem orgànicament a nosaltres mateixos, de com entenem el nostre cos i la nostra corporeïtat. En el cas dels artistes i, en general, de les persones amb una marcada sensibilitat, es dóna amb freqüència una percepció peculiar de la malaltia i del seu tractament que minimitza els riscos que corren. S’aprecia en ells una tendència a la fabulació que comença per qüestionar la presència de la malaltia i segueix, de vegades amb conseqüències fatals, qüestionant el seu potencial gravetat. Aquesta actitud negacionista té potser alguna cosa a veure amb una certa desconnexió de la quotidianitat i de la vida real, que tan necessària és per a l’activitat creadora, que exigeix ​​una sordesa parcial respecte a l’entorn sense la qual l’artista de soca-rel li resulta impossible desenvolupar una obra pròpia. Desconnexió o ideació barroca que, d’altra banda, també implica altres àmbits de la seva vida com, per exemple, l’econòmic o l’ideològic.

    Si, com en el cas de S. P., es dóna el fet que la pacient es nega a acceptar el que li passa d’acord amb les seves creences i porta una vida i una alimentació sanes i d’acord amb la naturalesa, la qüestió es complica perquè aleshores li assalta el dubte de si, realment, els seus hàbits era tan saludables com creia. A partir d’aquesta crisi, la pacient recapitula el seu historial, reformula les seves creences i identifica algun error que ha comès i que ha d’esmenar pels seus propis mètodes, és a dir, recorrent a un estil de vida encara més sa i aplicant remeis més «naturals». És a dir, la pacient entra en una espiral deforme de la qual no té sortida perquè és ella la mateixa qui es tanca totes les portes.

    El que acostuma a passar, més tard o més d’hora, és que el o la pacient en qüestió tornen al punt de partida, és a dir, el metge, després de constatar la ineficàcia del tractament escollit: el tumor s’ha fet més gran, els ganglis metastàtics més palpables i negar els fets resulta ja impossible. La nostra artista accedeix a ser operada i si, com en el cas que ens ocupa, es tracta d’un càncer de bon pelatge, es curarà, però si es tracta d’un d’aquests mals dolents, serà massa tard.

    S. P. no és la primera, ni serà l’última artista, que visitaré per alguna malaltia greu i a la qual, tot i saber el que m’espera, em dirigiré amb la màxima comprensió i delicadesa. Mai apreto massa quan els primers compassos de l’entrevista anuncien un cas sensible. Em mostro comprensiu, però alhora contundent, per evitar qualsevol responsabilitat per si després les coses es posen lletges. Tot i què causi llàstima i preocupació veure algú allunyar-se de tot allò que pot sanar, en el fons, resulta gratificant el fet que, en aquests temps materialistes, paranoics i malaltissos, un pugui encara trobar innocència i candor.

  • L’aplicació de la Llei Lluch

    Ernest Lluch va ser el primer ministre de Sanitat socialista i la seva aportació més important va ser l’aprovació de la Llei General de Sanitat, coneguda com a Llei Lluch. L’aprovació d’aquesta llei va ser molt laboriosa. Tal com diu en Juli de Nadal, Lluch va haver de lluitar contra el seu propi partit, contra el govern i contra els metges. Tots li varen posar moltes pegues però, al final, Lluch va aconseguir que el mes d’abril de 1986 les Corts aprovessin la Llei. Dos mesos després, el juny de 1986 es varen convocar eleccions, i Ernest Lluch va deixar de ser Ministre. Lluch no va poder portar a termini l’aplicació de la Llei General de Sanitat i ho varen fer els ministres que el varen succeir. En aquest article repassarem algunes d’aquestes aplicacions.

    La innovació més important de la Llei Lluch va ser la universalització de l’atenció sanitària, és a dir, que el dret a l’assistència pública estigués vinculat a la ciutadania i no a la condició de beneficiari de la Seguretat Social. Va ser molt difícil portar-ho a la pràctica i va semblar que s’assolia amb la Llei General de Sanitat Pública del 2011, però immediatament després un Reial Decret de 2012 ens tornava a la cobertura per la seguretat social. És a dir, 30 anys després encara no hem assolit el gran propòsit de la Llei. Un altre objectiu de la Llei era que el finançament de la sanitat fos per impostos i no mitjançant les quotes de la Seguretat Social. Això ho va aconseguir el successor de Lluch, Julián Garcia Vargas, a la Llei del Pressupost de 1989.

    La Llei dibuixava un escenari en què totes les Comunitats Autònomes gestionessin els serveis sanitaris. Les transferències a les Comunitats Autònomes varen durar 20 anys. La primera, a Catalunya, la va fer la UCD. Lluch va transferir la sanitat a Andalusia. Altres ministres socialistes en varen transferir cinc. La resta no es va fer fins a l’any 2002 amb la ministra Cèlia Villalobos. La Llei dedicava una bona part d’articles a muntar un sistema de Coordinació sanitària entre el Ministeri i les Comunitats Autònomes. Els dos eixos de la coordinació eren el Plan Integrado de Salud i el Consejo Interterritorial. El Plan Integrado s’havia d’elaborar entre el Ministeri i les Comunitats, però no es va fer mai. La Llei Lluch va crear un Consejo Interterritorial format per 17 representants de l’Administració de l’Estat i els 17 Consellers autonòmics, que no va funcionar. Quan es varen acabar les transferències es va fer una nova llei que va reformar completament la Coordinació. Era la Ley de Cohesión y Calidad que va aprovar la Ministra Ana Pastor l’any 2003.

    A Espanya agrada molt fer lleis, de fet quan hi ha un problema la resposta habitual és fer una llei, però hi ha moltes lleis que no s’apliquen o ho fan a mitges. Tan important com fer lleis és aplicar-les i això a vegades costa anys. La Llei Lluch va ser molt important perquè trencava amb el passat franquista de la sanitat, i precisament per això la seva aplicació va costar molts anys. De fet en el sector sanitari hi ha hagut molt poques lleis, al contrari del que ha passat amb Educació, on hi ha hagut una munió de lleis. Potser aquest fet explica que la sanitat està molt ben considerada a Europa, mentre que l’educació no.

  • Un sistema de salut sense apriorismes

    Recentment hem conegut la creació del Cercle de Salut. S’ha presentat com un “fòrum de debat i reflexió per encarar de manera rigorosa propostes que millorin el sistema de salut de Catalunya», un sistema que els seus creadors reconeixen malmès, en perill i amb greus problemes de sostenibilitat. Tanmateix, el debat i la reflexió que proclamen semblen difícils a partir d’un manifest profundament tendenciós i esbiaixat i la seva pretesa rigorositat podria posar-se en dubte ateses “algunes” afirmacions parcials, no del tot certes o deliberadament incorrectes.

    El manifest parla d’un model sanitari referent per la seva universalitat i equitat en l’accés. Podríem repassar conjuntament el concepte d’universalitat, ja que les plataformes LaPasucat i Jo Sí Sanitat Universal no es cansen de denunciar que a Catalunya no existeix. Estem lluny de l’equitat en un sistema que exclou els més vulnerables i que facilita l’accés a aquelles persones que s’ho poden permetre oferint centres privats instal·lats en la pública, com és el cas de Barnaclínic, i cada cop més centres.

    Segueix dient que «la LOSC promou l’ús de tots els recursos existents». Deuen referir-se a tots els recursos privats existents, perquè de públics existeixen uns quants que estan en desús. Pregunteu si no a Marea Blanca o Rebel·lió Bellvitge, com els centres públics es veuen saturats i forçats a derivar pacients a centres privats. Això sí, finançats amb recursos públics, a causa dels llits o espais tancats.

    Els signants del manifest fan valdre la particularitat de la xarxa catalana, una «xarxa que assumeix el compromís d’atendre a la població amb uns paràmetres de qualitat i uns objectius d’activitat i resultats». Sí, efectivament, els resultats els estem veient aquestes últimes setmanes a les Urgències de tot el territori, epicentre dramàtic de les conseqüències d’un sistema ferit. Per sort, cada cop més treballadores organitzades ens informen puntualment del seu estat. Gràcies @adjuntosdeurgen, @urgenpsmar, @urgenciestauli, etc.

    Compartim que és al magnífic personal sanitari a qui cal atorgar el mèrit que el sistema sanitari no s’hagi ressentit tant a causa de les retallades sofertes. Ara bé, això no encaixa amb les gestions que molts/es dels/de les signatàries, que es presenten com a “treballadors” quan són les elits del sistema, apliquen als centres que dirigeixen o gestionen. Els professionals fa anys que pateixen retallades i precaritzacions promogudes per aquestes mateixes persones que enalteixen la seva tasca mentre cobren, la majoria d’elles, sous superiors als 100.000 euros. Gràcies per felicitar a les professionals i agrair-los el seu esforç. Ara només fa falta que aquest es vegi compensat i que les seves condicions laborals deixin de contribuir al baix cost del model que, sobre aquesta base, deixa de ser un mèrit per convertir-se en un greuge més.

    També caldria parlar sobre les arrels del model. Si anem a la Generalitat republicana, per què no parlem també de les expropiacions, col·lectivitzacions i altres formes de publificació que es van produir en aquest període? Però n’hi ha prou d’agafar el moment de les transferències, l’any 1981, per descobrir que el tan apreciat model català el que va fer va ser continuar i potenciar el sistema de concerts de la sanitat franquista, seguint un mateix fil conductor que no és altre que la preservació dels interessos privats en el creixent mercat sanitari.

    Els sotasignats reclamen un debat fugit d’apriorismes ideològics i desenvolupat amb objectivitat mentre aporten dades -com l’esperança de vida en néixer- amb una ingenuïtat perillosa que obvia, entre altres, les creixents desigualtats en salut a Catalunya. La rigorositat i l’objectivitat no es demostren amb un munt de dades súper-optimistes del sistema (per cert, dades del 2012) eludint o minimitzant la situació de les llistes d’espera, la precarietat en què es troba l’atenció primària i comunitària, les urgències i els cada cop més castigats professionals. Apriorisme ideològic és donar per fet que aquest és un «sistema adient» en la seva constitució. De fet, la col·laboració público-privada que proclama genera cada cop més inequitats, respon a interessos mercantils i s’ha demostrat que beneficia només a uns quants. Els casos de corrupció del model defensat no són casos aïllats sinó efectes directes d’un model mixt que ha resultat ésser una vergonya. Un model sostingut en realitat per la voluntat política i ideològica de deteriorar l’imaginari col·lectiu d’allò públic per justificar la necessitat de recórrer als centres privats, a les gestions compartides, als models de finançament mixtos i a les autogestions amb afany de lucre.

    Ens crida poderosament l’atenció que ens segueixin intentant colar el seu discurs: «És més eficient un sistema de salut mixt en el qual col·laborin entitats públiques i privades», «la sanitat pública és per si sola, insostenible, requereix de la col·laboració privada»… Nosaltres pensem que és més aviat el contrari: La sanitat privada és per si sola insostenible, requereix dels recursos públics, de tots i totes, per tal que resulti rendible.

    Estem d’acord que els sistemes de salut actuals estan fent front a importants desafiaments. Coincidim que es necessitaran debats i reflexions profundes. Però per tal de fer-ho de forma rigorosa, tranquil·la i solvent posem totes les dades sobre la taula. Posem-les, però sense trampes. El manifest parla de la necessitat d’articular “un projecte d’àmplia base social”. Nosaltres fa temps que hi estem posades en aquesta feina. A més, està en el calendari un Procés Constituent que seria el fòrum més adient on parlar-ne extensament. No serà “el Cercle”, presentat pels mitjans com a un lobby i que només pretén “preservar i millorar el nostre sistema”, qui marqui les normes de participació, qui digui de què sí i de què no es pot parlar, perquè nosaltres no entrarem a posar pegats, sinó a construir un sistema de salut sense apriorismes que, sens dubte, pot millorar molt els resultats del que ara tenim.

  • Sobre els «discursos ximples» dels experts

    No passa dia sense sentir, veure i/o llegir a afamats experts que afirmen que el nostre sistema sanitari es troba sotmès a greus tensions derivades d’un finançament insuficient que ja dura molts anys. Unes tensions agreujades per la crisi iniciada l’any 2008. Aquest tipus de discurs és com una mena de diagnòstic parcial que, sense ser totalment fals, aborda els símptomes del problema i deixa de banda les seves causes essencials. Que tots els sistemes sanitaris pateixen tensions importants més o menys perllongades és una veritat de «perogrullo», o sigui una ximpleria. Una altra cosa és constatar que aquestes tensions s’intensifiquen en contextos de restricció general dels recursos disponibles. Aquests diagnòstics no necessiten experts, els pot realitzar qualsevol. Una conseqüència d’aquest tipus d’afirmacions és que la solució principal (a vegades l’única) que es planteja, és la d’incrementar la injecció de recursos econòmics al sistema. Una ximpleria més, en aquest cas perillosa, ja que pot incrementar el malbaratament de diners públics si no es modifiquen abans, o almenys de forma simultània, l’orientació estratègica, l’organització i la planificació de les actuacions del sistema sanitari actual.

    En diversos articles publicats en aquest mateix mitjà he parlat d’alguns dels canvis claus que s’haurien d’instaurar per garantir la sostenibilitat financera i organitzativa del sistema i, al mateix temps, optimitzar la seva efectivitat i eficiència en la resolució dels nous reptes que en el camp de la qualitat de vida enfronten unes societats desenvolupades envellides i amb una forta tendència induïda al consum de béns i serveis; així com a l’externalització de les responsabilitats personals en la cura de la pròpia salut. En aquesta ocasió vull dirigir la mirada a les raons, més o menys conscients, que indueixen a molts dels nostres experts a agafar-se a aquests diagnòstics ximples i oblidar les causes més profundes dels problemes. És evident que no tots els experts estan en aquest grup i que sempre es poden trobar discursos que aborden de forma impecable l’anàlisi de les arrels i el futur dels problemes del sistema sanitari, però no és menys cert que abunden els de la primera «corda».

    Opino que els motius de fons d’aquestes anàlisis es poden ubicar en dos grans locus de pensament:

    1. Pensament conservador. Típic dels que, encara que no siguin conscients d’aquesta característica personal o fins i tot la rebutgin en públic i en privat, no volen cap canvi en profunditat, ni del sistema sanitari ni, en realitat, de res. Canvis als quals col·loquen el qualificatiu de radicals, possiblement en un intent de desprestigiar els missatges i les persones que els elaboren i/o difonen. Pretenen mantenir l’statu quo actual, fet que, en moltes ocasions (per tant no sempre), cal posar en relació amb la defensa d’interessos personals i/o corporatius
    2. Pensament de curt termini. Típic de molts polítics i gestors amb un futur marcat per la seva pròpia destitució, que pot ser més tardana si són capaços de mostrar grans èxits en el present, fet que els indueix a menystenir o fins i tot oblidar totalment totes aquelles possibilitats d’acció que puguin fer perillar el seu càrrec, sobretot si intueixen que poden molestar a grups de pressió importants del sector.

    La conclusió d’aquest article es podria resumir en una petició dirigida als experts que, un dia darrere l’altre, ens piquen amb aquest argumentari tan ximple sobre els mals del nostre sistema sanitari i les seves solucions: si us plau, siguin més innovadors i no continuïn centrats en el manteniment d’un model que fa i farà aigües per tots els costats en un futur més proper que llunyà.

  • El miracle del sistema sanitari català

    La sanitat catalana és un miracle. Bé, un miracle o un prodigi… tant és. Amb un finançament clarament insuficient -ara i abans de les retallades-, el nostre sistema sanitari presenta uns indicadors de qualitat i uns resultats de primer nivell mundial. És una paradoxa que gairebé no es dóna en cap altre sector d’activitat: la dissonància entre recursos assignats i els resultats obtinguts. El miracle, a més, es repeteix any rere any. Es tracta, doncs, d’un fet extraordinari del qual els responsables polítics en són ben conscients. Fins quan durarà? No se sap. Però és ben segur que la descapitalització de la sanitat pública iniciada l’any 2011 ha tingut conseqüències i que deixar de confiar en els miracles comença a ser urgent.

    El cap de setmana passat la CUP va donar el seu aval als pressupostos de la Generalitat per a l’any 2017. El Departament de Salut comptarà amb 8.876 milions d’euros (pressupost consolidat), un 4,8% superior al de l’any 2015. En total, 409 milions d’euros més. La major part d’aquests recursos, però, ja estan assignats: la meitat són per pagar la factura farmacèutica (receptes i medicaments de dispensació hospitalària d’ús ambulatori) i l’altre 50% es reparteixen per a salut mental -la majoria per a una molt benvinguda despesa social- i la part purament assistencial (27 milions per a atenció primària, 45 per a hospitals i 45,7 per a llistes d’espera). El pressupost per càpita és de 1.186 euros, igual que l’any 2007. És un pressupost molt llunyà encara del que destinen altres territoris de l’Estat i de la pròpia mitjana espanyola, que se situa en 1.232 euros de despesa sanitària per habitant. Per tant, el millor que es pot dir d’aquest pressupost és que no empitjora respecte a l’anterior. Tot i això, però, els professionals i els pacients difícilment podran percebre un progrés en els centres de salut. La saturació dels serveis d’urgències es mantindrà, seguirà sent complicat aconseguir hora amb el metge de capçalera en menys de 48 hores i el temps d’espera per accedir a proves diagnòstiques i intervencions quirúrgiques continuarà en els mateixos paràmetres.

    L’estancament a què ens aboquen els pressupostos és una mala notícia per als professionals sanitaris, especialment per als joves. L’any 2016, 662 metges de la sanitat catalana van sol·licitar el certificat necessari per poder exercir en altres països de la Unió Europea, una xifra que, respecte a l’any anterior, ha representat un increment del 7,5%. Si les oportunitats i les condicions laborals i retributives que ofereix el sistema sanitari català no milloren, el més probable és que la quantitat de facultatius que opten per marxar a un altre país o comunitat autònoma segueixi en augment. La fugida de metges és doblement perniciosa. A més de suposar una pèrdua de talent mèdic, que difícilment es podrà recuperar quan ho necessitem -en 10 anys Catalunya perdrà 8.000 metges que es jubilaran-, esdevé una inversió pública fallida, ja que seran altres societats les que gaudiran del rendiment dels professionals que s’han format d’una manera excel·lent a les nostres facultats i hospitals.

    El conseller de Salut, Antoni Comín, ha donat mostres de voler corregir el rumb del seu predecessor en el càrrec. És cert que algunes mesures, com la no renovació dels contractes d’activitat amb empreses sanitàries amb ànim de lucre o la reactivació de les inversions en equipaments, són positives per als interessos comuns, però el viratge és insuficient. I no val assenyalar el greuge fiscal (inqüestionable) que pateix Catalunya per justificar que no es prenguin determinades decisions. Des de la perspectiva del Govern, la màxima hauria de ser fer tot allò que sigui positiu per al sistema i que no suposi una despesa afegida per a les arques públiques. Per exemple, incorporar i oferir estabilitat laboral als 9.000 professionals que treballen com a interins a l’Institut Català de la Salut (ICS) no comportaria més despesa per a Salut, que a hores d’ara ja els està retribuint, i seria un gest que reforçaria la motivació d’una plantilla que viu instal·lada en el desànim des que van començar les retallades. Només cal recordar que als hospitals més grans del país, Vall d’Hebron i Bellvitge, la meitat de la plantilla mèdica és interina.

    El model sanitari català genera diversitat d’opinions, en funció de la ideologia i la relació de cada actor amb les estructures de poder, però hi ha consens en dos principis: el sistema està infrafinançat i, relacionat amb el primer, la seva sostenibilitat es produeix gràcies a l’esforç, la dedicació i la professionalitat dels seus treballadors. Doncs bé, si compartim el diagnòstic, hem de començar a aplicar el tractament, i aquest no és altre que destinar més recursos a la provisió sanitària dels ciutadans i ciutadanes de Catalunya.