Just Deploy It!

Categoría: Altres

  • A la RAE, el valor se li suposa

    Una pacient se’m queixava agrament dels tres mesos d’espera per una visita al dermatòleg. No la consolava saber que ja tractàvem la seva urticària ni que era un problema poc greu. Ho considerava inadmissible, especialment perquè abans no esperava gaire per visitar l’especialista del CAP II de l’ICS (Institut Català de la Salut). No em vaig atrevir a explicar-li que començava a percebre les conseqüències de l’anomenada RAE (Reforma de l’Atenció Especialitzada) un canvi pensat per millorar la qualitat del servei.

    La RAE modifica la dependència dels especialistes, deixen de pertànyer a l’atenció primària de l’ICS per quedar vinculats a l’hospital comarcal del territori. És un llarg procés de reforma que va començar al cinturó de Barcelona i que trenta anys més tard s’està completant al centre de la ciutat.

    Recordo que l’inici de la RAE a Castelldefels també va col·lapsar la llista d’espera dermatològica. Ho atribuiré a l’excel·lent tasca del dermatòleg de l’Hospital de Viladecans. Un metge valuós que contagiava l’interès per l’especialitat. Amb les seves sessions, ens va canviar. Els metges de família vam passar de tractar-ho tot amb un parell de pomades a fer diagnòstics dermatològics molt precisos. El nostre comportament de «minidermatòlegs» va augmentar les derivacions per confirmar sospites diagnòstiques o per demanar proves complementàries. Trenta anys després, la història es repeteix. La professionalitat, l’interès i l’amabilitat de la nostra dermatòloga de referència de l’Hospital Clínic ha provocat la mateixa reacció sobre els meus companys i el mateix efecte sobre les llistes d’espera.

    Aquesta història no és aïllada ni es limita a la dermatologia. El centre d’Estudis d’Opinió ens mostra que l’atenció especialitzada és l’àmbit assistencial pitjor valorat pels ciutadans. Ho estem fent bé? La teòrica major capacitat diagnòstica justifica la llista d’espera? Els metges d’atenció primària sabem que no cal diagnosticar-ho tot. Només cal etiquetar aquells problemes que poden beneficiar-se d’una intervenció. Així doncs, els especialistes dels CAP han de comportar-se com un especialista hospitalari que atén una població d’alt risc o com un metge de capçalera que visita la població general? Els dermatòlegs han de formar els metges de família o són els metges de família els que han de formar als dermatòlegs que treballen als CAP?

    Després de trenta anys, les meves preguntes segueixen sense resposta. No s’ha produït cap iniciativa oficial per avaluar la RAE. Seguim fent el mateix. No som autocrítics. Penso que a casa nostra, pel que fa als hospitals i als especialistes, massa sovint apliquem el que posava a les antigues cartilles militars: «Valor: se li suposa».

  • ‘Bigdataisme’

    Donem per fet, una mica a la lleugera, que l’actual acumulació massiva de dades és una font valuosa d’informació, coneixement, riquesa i poder. Certament, les noves tecnologies són capaces d’emmagatzemar un volum increïble de dades sobre les persones, les coses i tot tipus de fets. Les dades són la matèria primera amb què operen les ciències, i d’aquí es deriva en part el seu prestigi, però ocupen un lloc cada vegada més rellevant en la política i les empreses. La metàfora que presenta les dades com el nou petroli de l’economia digital és doblement encertada, ja que permet entreveure l’existència de «pous» o bases de dades sense refinar i la consegüent «febre» per processar aquest inesgotable combustible informatiu. Tal com va passar amb la febre de l’or i la del petroli, en aquest nou ‘El Dorado’ del big data, no és or tot el que llueix.

    Tot i que el concepte de dada és imprecís i previ als ordinadors, resulta indissociable de l’existència de bases de dades i el seu tractament informàtic. Estadísticament, una dada és qualsevol valor d’una variable quantitativa o qualitativa, ja sigui la nacionalitat d’una persona, el correu electrònic que escriu o la pàgina que visita a Internet. El registre de dades massius no es limita a la investigació d’assumptes complexos, com el clima, el genoma i les recerques per internet, sinó que s’estén al comerç, la comunicació, la salut i altres àmbits. Un telèfon, un rellotge amb funcions biomètriques i tants altres artefactes personals subministren una quantitat ingent de dades. La novetat resideix tant en l’ampliació dels àmbits registrats com en el volum de dades, l’escala descomunal i creixent obliga a ampliar cada poc d’unitats de mesura.

    La idea és que l’anàlisi d’aquestes macrodades permetrà extreure informació i realitzar prediccions. Pensem, per exemple, en el que comprarà una persona, el partit al qual votarà o els seus riscos d’emmalaltir. Aquesta informació és molt valuosa. Per aquest motiu la gratuïtat de molts serveis no és tal: paguem amb les dades que subministrem. I per això les escoles de negocis presten una atenció creixent al big data, fins al punt que els MSA (Màsters of Science in Analytics) podrien arribar a ser competència dels clàssics MBA, com apuntava recentment The Economist. El valor de les dades resideix en la seva promesa de predicció i influència, però aquesta possibilitat té les seves dificultats i limitacions (l’economia és un dels seus santuaris, i ja coneixem la seva limitada capacitat predictiva).

    D’entrada, les dades en brut són codis sense significat. Extreure informació d’ells requereix coneixements i capacitat d’interpretació. Les eines d’anàlisi i visualització de macrodades poden facilitar la feina, però necessiten una orientació experta. Perquè veure i llegir és sempre reconèixer; d’una altra manera, les coses i les dades associades a elles són masses amorfes sense sentit. Els macrodades poden ajudar a entendre i predir, però no estan lliures de biaixos que desenfoquen la realitat. A més, la persona i la personalitat no semblen completament reductibles a dades, per més que alguns d’ells siguin textuals. Tampoc ho són la salut, la malaltia i altres conceptes complexos. Pensar que serem capaços de governar les dades per prendre decisions té un punt de fervor irracional en la capacitat de reduir la vida humana i la complexitat a un algoritme. El big data pot ser molt útil, és clar, però aquest dataisme també pot conduir-nos a alguns disbarats i despropòsits. Sense anar més lluny, en el camp de la salut.

    Aquest text és una columna publicada originalment als webs d’IntraMed i la Fundació Esteve.

  • Comín es compromet a fer reunions periòdiques amb la Marea Blanca de Catalunya

    El conseller de Salut, Toni Comín, s’ha reunit amb la Marea Blanca de Catalunya i s’ha compromès a fer un calendari de reunions periòdiques entre el Departament de Salut i la plataforma. L’objectiu d’aquestes trobades serà tractar situacions concretes de la sanitat, com ara les llistes d’espera, la reorganització de l’atenció primària, les urgències i les visites amb els especialistes.

    A la reunió, que va durar tres hores, es va acordar fer un calendari de reunions però encara no es coneix quan serà la primera trobada. Des de la plataforma van exposar a Comín «la situació de precarització dels treballadors sanitaris i el col·lapse de les urgències» que es viu als hospitals catalans, explica la seva portaveu, Trinitat Cuesta.

    Des de la Marea Blanca de Catalunya admeten la bona predisposició del conseller per impulsar mesures de millora de la situació actual, però es queixen que addueix al fet que cal abordar el Pla Nacional d’Urgències «sense pressa». És per això que, segons Comín, no es pot solucionar la situació del col·lapse d’urgències immediatament.

    La portaveu de la plataforma, en declaracions a aquest mitjà, ha explicat que a la reunió hi havia un representant del grup QuirónSalud que assegura que el grup viu un augment del nombre de llits. Davant d’això, la plataforma denuncia que la sanitat privada està «augmentant el nivell de productivitat a costa del col·lapse de la pública».

  • Catalunya necessita un model sociosanitari públic, ben finançat, equitatiu i de qualitat

    La societat catalana cada cop viu més anys alhora que envelleix marcadament. L’esperança de vida en néixer l’any 2014 fou de 86,1 anys per a les dones i 80,5 anys pels homes (8 i 4 anys més que l’any 2007 respectivament). L’any 2015, dels quasi 7,5 milions de persones registrades a Catalunya, el 18,5% tenia 65 o més anys i la projecció pel 2040 és que aquesta població ja representi el 26,6%. Com sigui, que a més edat cal més atenció sociosanitària, cal preguntar-se si el país té avui els medis i és preparat per fer front a un repte d’aquesta naturalesa. Als darrers anys s’han fet alguns progressos, per exemple pel que fa a impulsar l’atenció de subaguts i l’atenció domiciliària integrada com a alternativa a l’hospitalització convencional. Així, l’any 2015 van ser ateses 9.614 persones a les unitats de subaguts de les quals el 71,5% retornà al domicili, un augment important respecte a l’any 2013 (1.267 persones), moment en què es va començar a registrar l’activitat de subaguts Aquest tipus d’atenció es considera especialment rellevant des del punt de vista assistencial per al col·lectiu de “malalts crònics complexos”, és a dir, aquells pacients que pateixen més d’una condició crònica que habitualment precisa d’un ús intensiu d’assistència.

    Tot i que a la sanitat pública hi ha un discurs hegemònic que parla d’eficiència, qualitat i equitat, on se suposa que la prevenció i l’atenció integral al pacient han de jugar un paper essencial, les dades del 2013 mostren un escàs finançament del 5,1% del PIB en la despesa pública (dos punts per sota de la mitjana dels 15 països de la Unió Europea), alhora que un més que escarransit 0,17% del PIB destinat a l’atenció sociosanitària. Tot i no tenir dades comparables, aquesta inversió és molt baixa pel que destinen a les cures a llarg termini altres països europeus, per exemple, els Països Baixos, Suècia o Dinamarca (2,9%; 2,7% i 2,3% respectivament). Catalunya compta avui en dia amb 94 centres sociosanitaris dels quals el 71% pertanyen a proveïdors privats, amb o sense ànim de lucre, on coexisteixen tant grups empresarials com fundacions religioses entre d’altres institucions. Aquesta heterogeneïtat, on explícitament existeix una pèrdua del control públic d’aquests serveis, té un impacte negatiu a nivells molts diferents on cal destacar la manca de recursos humans, la dificultat de coordinació entre els proveïdors, la manca d’una qualitat òptima dels serveis, i la major desigualtat en l’accés als serveis socials.

    Un aspecte fonamental a destacar és el greu dèficit de professionals d’infermeria. De fet, hi ha nombrosos exemples de casos on s’han posat de manifest les greus insuficiències que pateix un sector professional fonamental pel bon funcionament de les unitats sociosanitàries. Un exemple d’això es pot veure a un dels informes del Departament de Salut de l’any 2012 sobre l’assignació d’infermeres i infermers en l’àmbit sociosanitari. Algunes de les clares ineficiències esmentades a l’informe i que continuen plenament vigents són: l’absència de criteris per a la dotació de professionals sanitaris en els centres sociosanitaris, la falta d’instruments de mesura de les càrregues de treball i, quelcom especialment rellevant, les dificultats per conèixer les dotacions actuals d’aquest personal als diferents centres sanitaris donada la diversitat de proveïdors. És ben conegut a la literatura científica que un menor número de professionals comporta pitjors resultats de la morbimortalitat associada a l’atenció sanitària, o dit en altres termes, a la seva pitjor qualitat.

    Un altre aspecte derivat de la manca de recursos públics i la penetració de les entitats privades en aquests serveis són les dificultats per establir una coordinació efectiva entre els diferents nivells d’atenció, la qual cosa crea barreres molt grans pel que fa a la continuïtat de l’atenció del malalt, un fet d’especial rellevància en les malalties cròniques. En aquest punt cal remarcar el paper fonamental que juga l’atenció primària en l’establiment d’una xarxa de cures integrals, amb serveis propers i de qualitat, a partir d’equips multidisciplinaris repartits per tot el territori. A més, la falta estructural i continuada de recursos econòmics al llarg del temps i la manca de criteris sanitaris i socials per determinar perfils sociosanitaris fan que la derivació als serveis socials es regeixi per la urgència de la situació més que no pas per una adient planificació.

    Una cobertura social i sanitària poc adient i molt desigual té un impacte molt important no sols en el pacient sinó també en el seu entorn perquè augmenta el nombre de persones que han de rebre serveis domiciliaris o de suport en les tasques quotidianes com és el cas de cuinar, netejar, rentar la roba, comprar aliments, etc. De fet, un estudi, que inclou Catalunya, fet l’any 2010 indica que la necessitat insatisfeta de prestacions socioeconòmiques com la rehabilitació, la teleassistència o l’ajuda a domicili entre d’altres, és major entre aquelles persones que tenen un nivell de renda menor. És en aquest sentit que els familiars i persones de l’entorn, que molt sovint són dones amb un baix nivell socioeconòmic i que cuiden en solitari, es converteixen en mà d’obra gratuïta que suporta una enorme càrrega social i personal, cosa que té un important efecte sobre la seva qualitat de vida i salut. Segons les dades d’un informe de l’OCDE de l’any 2010, s’estima que el 70% de les cures a pacients amb requeriments sociosanitaris a llarg termini són prestats principalment per les filles de la persona que té la necessitat.

    Protegir el dret a tenir una vida digna de tota la població catalana al llarg de tota la vida és un dret social que els governs han de promoure i fer complir. Catalunya necessita amb urgència desenvolupar un sistema social i de salut que garanteixi a una població catalana cada cop més longeva i envellida el dret social de disposar d’un model sociosanitari públic, ben finançat, de qualitat i equitatiu.

  • Els excessos de la medicina: un alt cost personal i social i causa de la saturació dels serveis

    En anteriors articles s’han abordat alguns aspectes com l’atenció continuada a pacients amb malalties avançades o l’atenció a persones amb problemes de salut lleus. Ara posarem l’accent en els excessos de la medicina com a causa de saturació.

    El concepte de medicina excessiva es va difondre arran d’un editorial de Ray Moynihan al British Medical Journal precisament amb el títol Too much medicine, l’any 2002. L’autor plantejava que la medicina havia abastat camps de la vida que no eren competència de les ciències mèdiques, allargant els seus tentacles a fenòmens que no suposaven cap problema de salut per a les persones i que això comportava greus conseqüències. Al mateix temps, denunciava els interessos econòmics (i també ideològics) que hi havia al darrere d’aquest gran desplegament mèdic i cridava a fer un pacte social que resitués el paper de la medicina i moderés les expectatives dels ciutadans. Han passat 15 anys i cada vegada se senten més veus crítiques amb els excessos mèdics; se’n parla als blogs, als congressos i en nombroses publicacions. A casa nostra, la plataforma NO gracias posa en evidència els interessos i les accions de la indústria farmacèutica per influir en les polítiques sanitàries i en l’ús dels fàrmacs per part dels professionals. La pàgina web Diana Salud divulga les iniciatives d’aquí i de fora per analitzar l’adequació en salut. Als Estats Units és on més s’han posat de manifest els excessos mèdics, de tal manera que es calcula que el seu sistema sanitari causa 250.000 morts anuals per errors, efectes adversos i intervencions innecessàries, convertint l’activitat mèdica en la tercera causa de mort en aquell país. A Espanya no hi ha dades oficials, però l’any 2014 el Defensor del paciente va rebre 14.400 denúncies. Malgrat tot, estem veient pocs canvis i els que veiem conviuen amb noves formes de medicalització.

    Els excessos de la medicina estan relacionats amb la ideologia neoliberal que ha promogut la mercantilització dels sistemes sanitaris i de la salut de les persones. A casa nostra no ens n’escapem. Moltes de les actuacions mèdiques o infermeres no tenen cap benefici per a la salut i fins i tot poden causar danys: des de programes de suposada prevenció (tractament del colesterol), de diagnòstic precoç (paradigmàtic el cas de la pròstata) o les revisions periòdiques, fins a la cirurgia innecessària. L’actual pràctica sanitària sobrediagnostica malalties i sobretracta la població al mateix temps que pacients amb malalties reals tractables pateixen endarreriments en la seva atenció.

    M’agradaria explicar l’experiència d’un amic. Es tracta d’un home de 55 anys, amb bona salut, treballador industrial, que en una revisió laboral (per què serveixen realment?) se li detecta una hèrnia epigàstrica. Ell sabia que tenia un petit bony, però mai l’havia preocupat o ocasionat molèsties. Arran de la revisió es va programar una visita per cirurgia i la corresponent intervenció quirúrgica. Tot semblava molt senzill: obrir la panxa i posar una malla. Els fets posteriors els explica el mateix protagonista: «Una setmana després de la intervenció va aparèixer un fort dolor i una distensió abdominal, motius pels quals vaig consultar un servei d’urgències. La causa era una hemorràgia que va requerir drenatge de les gleves i cures dues vegades a la setmana durant un mes, al servei de cirurgia. El resultat: dos mesos i mig de baixa laboral. La panxa ha estat inflada des de llavors. La zona afectada estava molt dura. Per córrer m’havia de posar una faixa i per baixar escales havia de prémer la panxa amb la mà. Al cap de dos anys em va començar a molestar una mica més del que era normal i vaig anar a un altre metge perquè ho mirés. Em van fer un TAC i van veure que l’hèrnia havia sortit una altra vegada. El mes de maig em van operar mitjançant laparoscòpia. Cap problema. Després, el cirurgià em va oferir netejar les restes de la malla antiga i refer la cicatriu. Al setembre em van operar de nou. A tres anys vista puc dir que va ser un error operar-me la primera vegada d’una hèrnia petita. Crec que hauria pogut viure perfectament amb el problema, però degut a la insistència del cirurgià em vaig ficar en un problema que encara no s’ha acabat». El «cas» ha tingut evidents costos personals, sanitaris i socials.

    El sistema sanitari, la indústria farmacèutica i tecnològica, els professionals, els mitjans i la pròpia ciutadania estem creant i reproduint el sobrediagnòstic i el sobretractament. Els uns per interessos econòmics o professionals, els altres per manca d’esperit crític, per inèrcia o per por. Els ciutadans han sucumbit a l’imaginari que tot té solució sense tenir en compte ni el cost ni les conseqüències negatives que tenen les actuacions sanitàries. El màrqueting ha aconseguit transformar els temors, els malestars i les inquietuds que ens produeix la vida i la mort en actuacions i més actuacions al marge que tinguin un benefici en benestar i salut. Així, aquesta ha esdevingut un producte sotmès a les lleis del mercat, sovint ocultes al darrere de programes de suposada bondat.

    Els sistemes sanitaris estan en crisi, d’alguna manera estan morint d’èxit. Segons Josep Martí estem assistint a una Nèmesi sanitària, som víctimes del monstre que entre tots hem creat i alimentat. Les sortides de la crisi s’estan plantejant des de la mateixa perspectiva que l’ha originat, sense fer una anàlisi de fons de les causes ni qüestionar les activitats o els seus resultats. Tenim cues a urgències? Doncs posarem més llits. Tenim llistes d’espera? Doncs invertirem recursos per poder fer més proves. No podem mantenir el sistema? Doncs que les persones que puguin vagin a la sanitat privada. I així anem fent rodar la sínia de la qual és difícil sortir un cop hi has entrat.

    A la llum de les dades que es tenen avui en dia sobre l’activitat sanitària, com ara que un terç del que es fa és inefectiu (no aporta cap benefici per a la salut) o dels seus efectes adversos, la pregunta pertinent seria: Què hem de deixar de fer per fer bé allò que hem de fer? Podem dubtar de manera raonable que aquesta pregunta se la formulin els governs, les indústries o els professionals amb conflictes d’interessos. En canvi, seria raonable que els moviments socials, els professionals o els mitjans crítics es fessin la pregunta i comencessin a buscar-hi respostes. El Departament de Salut va llençar fa uns anys una iniciativa molt interessant anomenada Projecte essencial amb la voluntat d’ajustar les pràctiques sanitàries a l’evidència i reduir les intervencions inadequades. Però les seves recomanacions no han estat capaces de neutralitzar la dinàmica de la majoria de professionals. La inèrcia social i del sistema (expectativa – demanda – resposta) és molt potent i només es podrà canviar si hi ha forces suficients que en qüestionin la seva essència. Aquestes forces han de sorgir dels grups professionals que aportin el seu coneixement, de la població i dels moviments socials que, recuperant la sobirania sobre la salut, reclamin una atenció sanitària en consonància amb les necessitats reals, amb els valors de les persones i que sigui menys invasiva.

  • Sens dubte, insubmissió

    L’any 1975, en les acaballes del franquisme, va tenir lloc una gran vaga, evidentment salvatge, a l’Hospital de Bellvitge, llavors “Ciudad Sanitaria Príncipes de España”. Encara no s’havien produït els gairebé 300 acomiadaments, quan determinats partits suposadament revolucionaris van plantejar que havíem d’aturar la mobilització. Vaig exposar en l’assemblea del vestíbul de l’hospital, llavors un ampli espai molt adient per a aquesta mena d’accions il·legals, les raons que per a mi avalaven la continuïtat de la lluita. A continuació, un antic company del comitè, també il·legal, de la Facultat va explicar la necessitat de donar-la per acabada. Tot seguit, una correligionària seva va fer una síntesi ràpida de les dues intervencions: “S’han plantejat els dos camins, pacte social o revolució armada”. Es va produir una esbroncada general i múltiples intervencions de suport. Per molt que hi havia partits que la propugnaven, en cap moment havia parlat jo de revolució armada. A més, posicions com la meva eren majoritàries al centre, catalogat irònicament com a Estel Roig per aquells que sabien que la situació més global se saldaria amb el pacte social que ens ha mantingut entretingudes fins al dia d’avui.

    Si he fet aquesta introducció, és per evidenciar fins a quin punt m’ha sorprès el recent article “Pacte o insubmissió” de Joan Coscubiela, quan aclareix que l’alternativa al pacte de Catalunya amb l’Estat, la insubmissió o la insurrecció, no té per què ser necessàriament violenta. Dissortadament, el discurs és fins i tot més humiliant per quant dóna per suposat que la capacitat insurreccional del poble català és nul·la. Evidentment, no aplica la mateixa vara d’amidar per explicar les dificultats del canvi social que suposadament pretén la seva formació política. Ni tan sols en parla. Potser perquè mai, ni abans ni ara, no ha pretès cap canvi substancial.

    Per molt que no s’hagi aprofundit en el debat social de les dificultats del procés d’independència (temps tindrem de parlar-ne en la campanya del RUI), són vans els intents de ridiculitzar una il·lusió basada en necessitats reals. Davant la impossibilitat d’un pacte amb l’estat, mentre es donen la mà els processismes de dretes i els d’esquerres temptant la convocatòria d’unes noves eleccions que representarien una marxa enrere imperdonable, ens toca demostrar que la via insurreccional, tan pacífica com sigui possible, és necessària i viable, també en la sanitat.

    Pocs dies abans que es conegui si tiraran o no endavant els pressupostos del 2017, no puc entendre la inexistent resposta a problemes com el de les urgències hospitalàries, i molt menys que, fins i tot col·laboradors d’aquest diari, diguin que no és bo que els moviments socials “apressin polítics i gestors a donar respostes precipitades”. Tenir malalts als passadissos no és normal. I menys utilitzar l’argument tan suat que sempre n’hi ha hagut. Fa 50 anys no es reconeixia el valor que es reconeix avui a la intimitat de les persones, per exemple. Una situació d’urgència s’ha de resoldre amb urgència, al marge que paral·lelament s’adoptin les mesures reorganitzatives que calguin.

    Sorprès també em vaig quedar amb el titular «L’actual model sanitari de Catalunya ja no serveix«, posat en boca d’Albert Ledesma. Fa referència al model assistencial, perquè Ledesma, candidat alternatiu a la conselleria de Boi Ruiz en temps d’en Mas, segueix defensant l’actual model de gestió. L’article és sucós. Resulta que la seva Entitat de Base Associativa (EBA), l’EAP Vic, distribueix els 379.000 euros que li sobren dels quatre milions del pressupost que li dóna el CatSalut, “en concepte d’incentiu a la nòmina de tots a cadascun dels professionals”, i no només entre els socis per tal que en facin negoci, com fan altres EBA, ni molt menys els porten directament a Suïssa. Mentrestant, al “grup” que gestiona els serveis assistencials del Baix Empordà també li déu sobrar pressupost, però no per la seva bona gestió sinó perquè no substitueix les pediatres que estan de baixa i no dóna hores de visita, forçant la gent a portar la mainada a pediatres privats. La suposada mala gestió del Consorci Sanitari de Terrassa l’havia de pagar el personal si no fos perquè s’ha sublevat. Dos exemples de protestes que, malgrat tot, han tingut solució ràpida.

    En resum, tothom reconeix que ens cal canviar el model assistencial. Ho deixo per als tècnics que tenen dades per saber com cal organitzar l’assistència. A mi em toca aclarir que una cosa és el model assistencial i una altra el model de gestió, que és el que més habitualment rep el nom de “model sanitari català”. Insistir que no hauríem de parlar de sistema sanitari quan ens referim a un o a l’altre model citats, ni a la suma dels dos, perquè, com ja he explicat, encara hi falten elements per constituir un sistema sanitari, només possible en un estat independent.

    Més que sorprès, empipat estic amb el conseller Comín. No fa gaire em va dir personalment que llegia els meus escrits. A què venen, doncs, les seves darreres declaracions insistint que no hi ha ningú que qüestioni “el sistema” sanitari català? Jo no sóc ningú o no és veritat que em llegeixi? No sap què en pensen les marees blanques, les CUP i tanta altra gent? Senyor Comín, digui el que digui, el model sanitari català està en qüestió. O és que troba de sentit comú que la jornada laboral de 37,5 hores es tradueixi en una jornada nocturna anual de 1447 a l’hospital del Mar, de 1500 als de l’ICS i de 1627 al de Salt, essent tots ells pagats pel CatSalut? Perquè d’això anirà la propera negociació del Conveni del SISCAT, un conveni sense cap altre sentit que mantenir dividit el personal de la sanitat en benefici dels depredadors del sistema. Quina lògica té permetre el saqueig que estan portant a terme les noves adjudicatàries del transport sanitari? Dos exemples de protestes que haurem d’esperar la independència per resoldre.

    Mentre el conseller defensa lògiques tan peculiars d’autogestió o entitats que presumptament no tenen ànim de lucre, tant les persones usuàries com les treballadores han de dependre de la bondat dels gestors d’entitats que actuen sense un control efectiu de l’Administració, única responsable a ulls d’una població que sempre és l’últim mico i que té motius més que suficients per insurreccionar-se contra un Estat depredador i contra el mal govern de Catalunya.

  • La sortida del bucle de la grip

    La tradicional epidèmia hivernal de la grip posa molt nerviós al conseller de torn. Els diaris en parlen, els pacients s’acumulen als passadissos, els sindicats demanen millores i els hospitals reclamen inversions. Aquest ambient tan tens acaba condicionant la política sanitària. Així hem aconseguit que un país mediterrani com el nostre assoleixi les cobertures de vacunació antigripal més altes d’Europa i tingui un dispositiu d’hivern que no gaudeixen ni els gèlids països del Nord.

    Les successives inversions del Pla d’Hivern han acabat reforçant un circuit que comença al domicili del pacient i acaba a un llit d’hospital, passant pel 061, l’ambulància i les urgències hospitalàries. Malauradament el Pla no evita el semàfor vermell del conseller ni l’excés de mortalitat atribuïble a la grip de les persones grans amb malalties cròniques. Hem creat un bucle que es reforça anualment.

    Avaluant els serveis d’atenció domiciliària als pacients crònics complexos de Catalunya vam observar que quan era el metge de família habitual qui atenia les situacions d’urgència es produïen menys hospitalitzacions que quan ho feia un metge de guàrdia o del 061. És comprensible que així sigui perquè el metge personal coneix millor el pacient i pot fer un seguiment estret del procés de malaltia. Per altra banda, també vam comprovar que les hospitalitzacions per si mateixes incrementaven el risc de mort d’aquests malalts tan fràgils.

    Aporto aquestes evidències per suggerir al CatSalut que canviï l’estratègia del Pla d’Hivern si vol minimitzar l’excés de mortalitat atribuïble a la grip i millorar la imatge del Departament de Salut. Proposo que incentivi de forma efectiva el seguiment de les descompensacions d’aquests pacients crònics per part dels seus metges de família. Vull aclarir que aposto per una atenció personalitzada i no per diluir la responsabilitat dins dels serveis d’atenció primària. No calen més recursos, sinó una redistribució dels que es gasten actualment. Aquesta reorientació satisfarà els pacients, estalviarà hospitalitzacions i evitarà morts. Només cal que els directius del nostre sistema de salut confiïn més en les persones que hi treballen que en les empreses sanitàries que «gestionen» els «processos assistencials».

  • Anècdota

    Fa anys vaig escriure un llibre titulat El perímetre del congrés en el qual recopilava anècdotes veraces o fictícies (però sempre versemblants) relacionades amb la perifèria dels congressos mèdics. Ja poden imaginar vostès: vanitats, lluites de poder, fantasmes per tot arreu, una ciutat per conèixer, convidats corruptes, una mica de ciència, museus, gastronomia i sexe. La intenció dels diversos contes que allà es narren era mostrar-li al lector la riquesa i amplitud de la vida que discorre al voltant de les anomenades reunions científiques de les societats mèdiques. Encara segueixo recopilant algunes històries plausibles, quan no autèntiques, i avui em ve de gust explicar-los que un dia, a Toronto, en acabar un congrés universal sobre càncer de tiroide…

    … Surto de l’hotel per agafar l’autobús que m’ha de portar a l’aeroport per agafar el vol de tornada cap a casa. La parada, m’assegura el conserge de l’hotel, està just a l’esquerra del vast portal del Sheraton, a la mateixa cantonada de Bay amb Queen. En aquest moment, just en el lloc on m’indica, hi ha ja un minibús al voltant del qual hi ha un grup d’unes quinze dones espanyoles, totes elles ben entrades en els quaranta, aquella edat de pronòstic incert pel sexe femení que als homes ens arriba una mica més tard. Per un instant crec que es tracta de l’autobús regular que m’ha de portar a l’aeroport i m’acosto al maleter on el xofer està carregant l’equipatge del grup. La que sembla portar la veu cantant em mira sorpresa, més encara quan em dirigeixo a ella en castellà i li faig saber que sóc paisà seu:

    – Em sembla que no vas en aquest autobús; l’hem llogat només per a nosaltres i encara que anem a l’aeroport, primer donarem una última volta turística per la ciutat.

    El grup fa broma sobre mi i jo desisteixo d’introduir la meva maleta al minibús i em resigno a esperar l’autobús de línia. En aquestes estem quan una de les viatgeres requereix a crits la nostra atenció perquè just a l’altre costat de la calçada està aparcada una limusina negra de quinze metres i vidres opacs.

    – ¿No serà aquest l’autobús que estàs esperant?
    – Hi, hi, ha, ha…

    Tots riem de l’ocurrència i en aquest mateix instant arriba el comentari que motiva aquestes línies. Una de les presents alça la veu i exclama: «Si és aquest el cotxe que esperes, vaig amb tu». De seguida s’aixeca un murmuri d’assentiment i diverses de les turistes s’apunten a la idea.

    I jo cavil·lo: de nou brolla espontàniament de la insondable psicologia femenina, l’arquetip del rapte consentit. Un arcà que ens porta a recórrer el llarg i alhora curtíssim tros que va des d’Helena de Troia al títol de la recent exitosa novel·la de Niccolò Ammaniti: Ti prendo e ti porto via.

    Aflora en la frase d’aquesta turista, que tot apunta que ha deixat enrere per uns dies la seva quotidianitat, una frase en aparença innocent, burlesca gairebé, el sentir de la dona desinhibida, posseïda pel tèrbol desig de ser robada al seu lloc i al seu temps rutinaris, i transportada no importa on per un home desconegut a qui jutja poderós i seductor. Hi ha consens: el grup en massa confessa, entre la broma i l’inconscient i alhora revelador joc del llenguatge, que si en aquest moment es repetís de nou aquest rapte mític, no oposarien resistència.

    Òbviament, l’espectacular limusina negra que estava aparcada a l’altra banda del carrer no era el meu autobús. Però mentre esperava a la parada, no vaig poder evitar pensar que també a mi m’hauria encantat que en aquell precís moment aquell monstre amb rodes s’hagués posat lentament en marxa, s’acostés a mi, s’obrís una porta del darrere i d’ella emergís una bella dama que amb una veu càlida em digués a cau d’orella, en italià, és clar, dai Antonio, ti prendo e ti porto via.

  • Màrqueting d’aliments dirigit a menors i joves: amenaça o oportunitat?

    L’obesitat infantil és un dels problemes emergents de salut pública tant per la seva magnitud com ara per les seves conseqüències a curt i llarg termini. A l’Estat espanyol la prevalença d’obesitat infantil és de les més elevades dels països desenvolupats, i amb un gradient social important, és a dir que a menor nivell d’estudis familiars o classe social més desafavorida la probabilitat de presentar obesitat infantil és més gran.

    Un dels aspectes més importants de l’abordatge de la prevenció i el tractament de l’obesitat infantil està relacionat amb les polítiques alimentàries. Darrerament s’ha donat molta importància al paper dels sucres afegits i les begudes ensucrades, que no aporten cap valor nutritiu i afavoreixen i provoquen obesitat.

    S’han proposat una sèrie de mesures amb l’objectiu de reduir el consum d’aliments no saludables i específicament de begudes ensucrades. El tipus de mesura proposada i el paper de la indústria alimentària davant cadascuna d’aquestes mesures s’ha de tenir en compte per aconseguir resultats positius en el control de l’epidèmia d’obesitat infantil.

    Un indicador de la promoció de l’obesitat infantil per les multinacionals i la indústria de l’alimentació és l’exposició dels menors als anuncis d’aliments no saludables per la televisió (TV) i els mitjans de comunicació. S’ha comprovat que l’exposició a anuncis de menjars no saludables s’associa amb un augment significatiu del consum d’aquests aliments en la població infantil. Els menors trien els aliments pel seu sabor, presentació i promoció més que no pas perquè siguin saludables. A més, aquests aliments són promoguts pels personatges de les sèries o dels dibuixos animats i molts d’aquests “herois” es troben com a premis-joguines dins dels aliments.

    Alguns països com ara els Estats Units (EUA) han posat en marxa mecanismes per intentar evitar o reduir l’exposició de la població infantil als anuncis de menjars no saludables als mitjans de comunicació. La majoria de mesures, però, s’han basat en la participació voluntària de la indústria alimentària. La Interagency Working Group (IWG) ha inclòs en aquesta exposició la televisió, la ràdio i la publicitat impresa, i altres categories com ara publicitat digital, videojocs, patrocini d’esdeveniments esportius, etc. Quan s’han comparat els anuncis de TV abans i després de posar en marxa aquestes mesures s’ha trobat que el 80% de l’exposició l’any 2013 continuava sent de productes no saludables, comparat amb l’any 2007, abans d’aquesta proposta. També a l’Estat espanyol s’ha trobat que 2 de cada 3 anuncis a la TV en canals i horaris per a menors eren de productes no saludables.

    Una de les mesures proposades per tal de reduir el consum de begudes ensucrades és la implementació de taxes. El govern Espanyol pretén incloure aquest any un impost a les begudes ensucrades, i el govern de la Generalitat de Catalunya havia proposat igualment la implementació d’una taxa. Els impostos indirectes com aquest estan a risc de ser inequitatius, atès que graven de la mateixa manera a tota la població independentment del seu nivell socioeconòmic, i per tant són regressius. Però, aquesta mesura podria ser efectiva si reuneix una sèrie de condicions com ara si l’impost va lligat a la quantitat del producte no saludable i no al preu, si la recaptació de l’impost es destina a programes d’intervenció específics d’aquest tema, i si finalment s’aconsegueix reduir la desigualtat social en aquest hàbit i per tant l’obesitat infantil. Com a exemple d’aquest fet, a Mèxic, un dels països amb major prevalença d’obesitat del món, s’ha implementat aquesta mesura a començaments de l’any 2014, amb una taxa d’un peso (10%) per litre de beguda gasosa, i quan s’ha analitzat el consum mensual des de l’any 2012 fins al desembre del 2014 s’ha trobat una disminució de 6% del consum d’aquestes begudes a l’any de la seva aplicació. A més, sembla que la disminució del consum ha estat més important a les llars amb menor nivell d’ingressos (9%). Aquesta evidència feble s’hauria de comprovar al nostre mitjà i amb més estudis.

    Una altra mesura proposada és la reducció de la quantitat de sucre de les begudes. Des de l’Organització Mundial de la Salut (OMS), així com als EUA o al Regne Unit (RU) s’ha proposat aquesta mesura. Al RU el govern ha proposat la reducció de 20% del sucre de les begudes, així com la disminució de la grandària de les porcions alimentàries. Aquestes alternatives es basen en la participació voluntària de les empreses d’alimentació i aquest fet ha generat crítiques de diverses organitzacions i col.lectius, atesa la possibilitat que moltes empreses no s’adhereixen als acords o no hi participen. L’efecte de la mesura en aquest cas podria ser mínim o nul. A l’Estat espanyol la participació en la regulació dels productes també és voluntària per part de la indústria alimentària.

    Les experiències prèvies respecte de la regulació i el control del consum de substàncies nocives per a la salut com ara el tabac i l’alcohol s’haurien de tenir en compte a l’hora de dissenyar polítiques per reduir el consum d’aliments no saludables. Aquestes experiències indiquen que per obtenir resultats positius és necessari establir legislacions restrictives en l’àmbit local i internacional i no deixar-ho de manera voluntària a les empreses del sector. D’aquesta manera serà més factible assegurar el seu compliment i evitar amb més efectivitat l’exposició infantil als anuncis no saludables i al consum d’aliments obesogènics. S’han publicat comentaris en revistes científiques que assenyalen la limitació de què la indústria continua marcant les polítiques d’alimentació i que la seva adscripció a pràctiques salutogèniques sigui voluntària. I mentre la mateixa indústria marqui també l’agenda i part del finançament de les societats científiques que haurien de vetllar per la prevenció de l’obesitat infantil, és poc probable que es pugui garantir un millor futur a les properes generacions.

  • No és la grip, és la Nèmesi Sanitària

    No podem arreglar els problemes greus, antics i crònics de la nostra sanitat fent les mateixes coses que els han provocat i mantingut. Tenim encara un model sanitari que per molts ciutadans, molts professionals, gestors i polítics, es basa en l’atenció hospitalària i l’alta tecnologia com el paradigma de qualitat i eficiència. Això avui, amb els canvis demogràfics i epidemiològics a la nostra societat, ja no és veritat. Avui l’envelliment i la cronicitat, com el 90% dels processos patològics, s’han de tractar a l’Atenció Primària (metge i infermera de família als CAP, CUAP o domicilis dels pacients). Allà es tractaran d’una manera més integral, continuada, propera i personalitzada, amb més eficiència de recursos, és a dir, amb més qualitat, satisfacció i sostenibilitat.

    La grip no ha fet més que posar en evidència crítica el col·lapse permanent del model centrat en els hospitals i les «solucions» que s’estan portant a terme, que no són més que repeticions dels errors del model sanitari. Diuen que s’han obert més llits als hospitals (pla d’urgències) per això s’han donat molts milions més de pressupost a aquests hospitals i algun a centres sociosanitaris. Però no s’han donat més recursos a l’Atenció Primària, ja fortament retallada dels anys anteriors i aquests dies fortament sobrecarregada de pacients als CAP, CUAP i triplicant les visites domiciliàries.

    Un exemple: a Barcelona ciutat arriben uns 450 pacients diaris de gravetat mitjana a urgències de centres sanitaris per motius molt diversos. En èpoques «normals», uns 300 als hospitals i més de 100 als centres d’urgències de Primària (CUAP). Doncs aquests dies, amb la grip, s’han augmentat aquests, però per culpa de la situació de les urgències d’hospitals han augmentat més als CUAP de la ciutat, doblant-se a més de 200 al dia. Però la Primària, com ha estat denunciat pels mateixos professionals en aquest diari, no ha estat dotada de més recursos.

    En un model de Sistema sanitari millor, que necessitem urgentment, més centrat en el pacient i en l’Atenció Primària, no falten llits d’hospitals d’aguts. Tenim a Catalunya (IDESCAT 2015) 18.500 llits d’aguts. Sumant sociosanitaris i psiquiatria arribem als 35.500 llits. Els hem d’utilitzar, amb el personal suficient (ara retallat), pel que realment siguin necessaris. Però tenim 7.000.000 llits als domicilis dels ciutadans i ciutadanes de Catalunya. Amb una bona Atenció Primària domiciliaria, amb bona atenció social i amb bons centres sociosanitaris pels pacients que no tinguin suport familiar a casa, –i evidentment això vol dir molts més recursos a aquests nivells d’assistència–, podríem fer front a quasi totes les necessitats de les quals estem parlant. Segurament, a més, amb més satisfacció dels pacients i, com a mínim, amb igualtat de qualitat en resultats en salut. També és veritat que possiblement la gent continuaria morint-se com aquests dies (no més que amb una correcta assistència domiciliaria) però es moriria a casa, no en un passadís d’hospital. Cal que reformulem radicalment el nostre model d’atenció sanitària.