Just Deploy It!

Categoría: Altres

  • Medicina al prime time de TVE

    En altres ocasions ens hem ocupat en aquesta columna de la publicitat mèdica en els mitjans de comunicació, però sempre hi ha un bon motiu per tornar sobre la qüestió; no falten exemples. En aquesta ocasió voldria referir-me a les recensions de temes mèdics de més o menys actualitat que ocupen minuts al prime time (l’hora de màxima audiència) dels telenotícies de Televisió Espanyola (TVE). El detonador d’aquesta columna ha estat la notícia que un suposat pare de la cirurgia laparoscòpica ha realitzat una operació sense precedents en un centre privat de Madrid. Una faula. Tota una mentida, mal argumentada i pitjor presentada. De fet, una vergonya, una burla a la professió.

    Respecte a aquest tipus d’incidents que, malauradament, es repeteixen amb excessiva freqüència, voldria fer algunes puntualitzacions. En primer lloc, els mitjans haurien de confirmar la veracitat de les notícies que emeten en comptes de, simplement, fer-se ressò de les notes de premsa o dels comunicats que reben des dels florents departaments de comunicació dels centres mèdics privats (i també dels públics) sempre àvids d’aconseguir minuts o línies de visibilitat mediàtica. És responsabilitat del periodista, del redactor d’un informatiu, assegurar-se que la informació que s’emet és verídica i s’ajusta a l’evidència científica, cosa que rarament es fa, ja que molt pocs periodistes tenen prou formació mèdica per a poder certificar la veracitat de les informacions. Així i tot, un parell de lectures, una ullada a internet i algunes trucades telefòniques haurien estat suficients per desfer la malifeta en el cas a què m’he referit.

    En segon lloc, és responsabilitat de TVE informar al públic quan el reportatge que s’emet no tracta sobre una notícia com a tal, sinó que correspon a un missatge promocional d’un centre privat i el seu equip mèdic. Per això hauria de fer constar que la notícia que es dóna en un prime time està finançada per una clínica privada i té com a objecte encoratjar el negoci d’una institució sanitària amb ànim de lucre i dels metges que hi treballen. Transparència i conflictes d’interès obliguen. Alguns mitjans escrits, en casos similars, titulen les seves pàgines (en lletra petita, això sí) com «pàgines especials», «publireportatge» o similar. El mateix hauria de fer la televisió pública. Des d’aquestes modestes línies suggereixo als responsables dels telediaris que facin constar, quan sigui el cas, que la informació que s’emet es tracta de publicitat.

    En tercer lloc, aquest tipus de missatges televisius recolzats pel telenotícies més vist a Espanya crea falses expectatives i genera en l’espectador una confiança desmesurada en l’omnipotència de l’especialista que llueix a la pantalla i, en general, de la medicina contemporània. Després vénen les frustracions, els disgustos i les males cares quan alguna cosa no va com ha d’anar, és a dir, quan alguna cosa no va com diu la tele. La incapacitat de censura i de crítica de l’espectador mitjà, crec jo, és gairebé nul·la; en part per l’escassa educació sanitària dels nostres ciutadans i en part per aquesta creença tan ingènua i tan generalitzada, que fins i tot comparteixen les classes més cultes, que la tecnologia moderna ho pot tot.

    Resumint: Cal una mica més de cautela, menys ambició i més serietat quan des del prime time de TVE, i de les televisions i de les ràdios en general, s’emeten notícies sobre suposades novetats i suposats avenços en el camp de la medicina. Tots sabem que els mitjans visuals o escrits, passen per un mal moment econòmic i per problemes d’identitat davant de la proliferació d’alternatives en línia de dubtosa fiabilitat però molt populars, però això no impedeix que s’hagin d’extremar les precaucions quan difonen notícies relacionades amb la salut i la medicina, especialment si aquestes provenen d’institucions sanitàries amb ànim de lucre.

  • La troncalitat del MIR: Una història interminable?

    La reforma més important del sistema de Metge Intern Resident (MIR) espanyol des de la seva creació, la troncalitat formativa, sembla que no acaba d’arrencar. El Tribunal Suprem ha anul·lat el Reial Decret en què es fonamenta en considerar molt insuficient la memòria econòmica del projecte. Des del moment de la seva promulgació, ara fa més de dos anys, diverses societats científiques i sindicats van presentar recursos davant d’aquest tribunal per diferents motius, la majoria relacionats amb la ubicació de l’especialitat en els troncs formatius o amb la manca de reconeixement d’alguna d’elles. És el cas de l’àmbit assistencial d’urgències. Els estudiants de medicina també han manifestat la seva oposició a un dels punts nuclears del projecte: l’elecció inicial de tronc i, després de la finalització d’aquest, de l’especialitat, reclamant que es pugui escollir a l’inici de la formació.

    En definitiva, es pot afirmar sense por a equivocar-se, que el projecte de troncalitat del MIR va néixer en un context farcit de polèmiques. Molts estan d’acord amb la filosofia de la troncalitat, però discrepen de la forma en què s’ha pretès aplicar-la, amb una suposada manca de consens entre tots els actors implicats.

    La història de la troncalització del sistema MIR és molt antiga: Al voltant dels anys 1986-87 ja es va elaborar un primer projecte en el marc del Consejo Nacional de Especialidades, quan era president el Dr. Luís Hernando i jo el seu secretari. Aquesta iniciativa va dormir durant molt de temps en els calaixos del Ministeri de Sanitat fins fa uns pocs anys en què es va tornar a posar sobre la taula.

    La troncalitat del sistema MIR té com a objectiu principal dotar d’una base més àmplia i transversal el perfil competencial dels metges, infermers, psicòlegs i altres professionals per aconseguir que puguin desenvolupar la seva activitat amb una visió i capacitat tècnica més efectiva i eficient en la resolució dels nous problemes. L’atenció sanitària planteja problemes cada vegada més complexes i que requereixen l’actuació d’equips multi i interdisciplinaris i en contextos assistencials amb una important variabilitat en la seva sofisticació tecnològica i organitzativa. Per tant, sembla evident que cal introduir precoçment en la formació dels professionals, des del mateix període de formació graduada, aquestes perspectives competencials al mateix temps que s’incorporen, donant-les una importància que se les ha negat fins ara, altres bàsiques o comunes a totes les branques d’especialització com, per exemple, ètica o comunicació.

    Ara, amb l’anul·lació del Decret pel Tribunal Suprem, caldrà reconsiderar el calendari d’aplicació de la troncalitat i, per tant, es produirà un retard significatiu que esperem no sigui massa llarg. Penso que seria necessari aprofitar aquest parèntesi per reflexionar sobre els possibles errors comesos, per posar més èmfasi en la flexibilitat del disseny, continguts i durada dels períodes comú i específic de la formació, per tancar definitivament el tema del reconeixement i capacitació dels tutors i incorporar totes les especialitats, sense excepcions, al nou sistema.

    La troncalitat del MIR és una iniciativa que permet avançar en la millora de l’adaptació de les competències dels professionals a les necessitats d’un sistema sanitari modern i, sense cap dubte, potenciarà el merescut prestigi internacional de la formació especialitzada espanyola. El que cal ara és que els responsables del seu disseny i aplicació siguin capaços d’aglutinar, si no totes, la majoria absoluta de les visions i interessos que envolten aquest procés de canvi. A més, cal fer-lo en uns terminis de temps raonables per evitar que el projecte de troncalitat torni a la foscor dels calaixos ministerials o que es transformi en una desgraciada història interminable.

  • Sense embargaments

    La paraula embargo és un dels préstecs de l’espanyol més universals. Hi és en molts idiomes, des de l’anglès, l’alemany, el francès, el finès, el polonès i el suec fins a l’indonesi, el kazakh, el croat, el tagal i el kurd. L’etimologia d’aquesta veu castellana remet al verb imbarricare del llatí vulgar o romanç primitiu de la península Ibèrica, que al seu torn es deriva probablement de barra. Actualment, embargar vol dir prohibir el transport i comerç de béns -o mals, com les armes-, però també el flux d’informació. El que potser no sap molta gent és que la major part de la informació mèdica i científica que difonen els mitjans de comunicació ha estat prèviament embargada. I que això és precisament el que potencia la seva enorme visibilitat.

    L’embargament que practiquen The Lancet, Science, JAMA, Nature i gairebé totes les principals revistes mèdiques i científiques consisteix a fer accessibles els seus estudis als periodistes acreditats durant uns dies abans que la publicació surti a la llum. I és llavors quan, en un dia i a una hora prefixats, les xarxes socials i els mitjans de comunicació de tot el món s’inunden de missatges similars sobre les mateixes investigacions, valorades sovint pels mateixos experts. Aquesta homogeneïtat informativa, tan sospitosa i poc periodística, és una de les principals senyes d’identitat de la comunicació i el periodisme científics. L’statu quo s’ha consolidat a partir de la dècada de 1990, probablement perquè ha estat beneficiós per a ambdues parts (revistes i periodistes). Però els seus avantatges inicials comencen a pesar menys que els seus inconvenients.

    La política de l’embargament instaurada per les publicacions científiques amb l’aprovació dels mitjans ha permès, sens dubte, donar més visibilitat a la ciència. Milers de periodistes de tot el món informen els dijous del que publica Science i els divendres del que explica el BMJ, per citar dos exemples. Però generalment es fan ressò només del que aquestes revistes els han seleccionat i servit en safata de plata (nota de premsa i article original) uns dies abans, perquè així tinguin més temps de preparar les seves informacions. Els periodistes han acceptat aquest acord perquè això els facilita el seu treball. El resultat és que més de les tres quartes parts de les notícies científiques se sustenten en comunicats de premsa embargats. Gràcies a aquest acord, portem diverses dècades amb un menú informatiu que controlen les revistes i confeccionen els seus gabinets de comunicació, i que no és el més saludable.

    La ciència s’ha fet d’aquesta manera molt visible, encara que pràcticament només veiem una part mínima dels dos milions llargs d’estudis anuals que publiquen les millors revistes. En la seva majoria, són missatges solts sobre investigacions puntuals i sense el context necessari. L’efecte comunicatiu s’assembla a quan escoltem frases soltes i no sabem de què va la conversa. I això és, en bona mesura, una conseqüència perversa de la política de l’embargament. «Periodistes, intenteu imaginar un món sense els embargaments», proclama el periodista metge Ivan Oransky, autor del bloc Embargo Watch i d’un recent manifest publicat a Vox en què explica per què els embargaments de les notícies científiques són dolents per al públic. Sense embargaments, la tasca del periodista seria menys previsible, però també més estimulant i orientada al públic, al no existir rutines imposades ni impediments informatius. Perquè, com bé il·lustra l’etimologia, però ve de barra, és a dir la tranca que reforça una porta per impedir el pas, en aquest cas de la informació científica. Sense embargaments, el periodisme seria senzillament més periodisme. I el públic en seria el gran beneficiat.

    Aquest text és una columna publicada originalment als webs d’IntraMed i la Fundació Esteve

  • La sanitat pública: voldrem realment mantenir-la?

    La lectura del llibre ‘La construcción de un éxito’, on Juli de Nadal descriu, en termes autobiogràfics i alhora amb el rigor d’una crònica, com es va elaborar a Espanya el sistema de sanitat pública, em planteja diferents consideracions com a lector i també com a metge veterà.

    L’autor dóna a entendre com la construcció de la sanitat pública va respondre a una consciència difusa en nombrosos sectors de la societat espanyola (del món mèdic o no). Calia canviar per millorar, amb objectius diversos, no necessàriament altruistes: qualitat professional, rendiment tècnic, coneixement científic, bé públic, organització social, interessos polítics… També fins i tot poder o estatus personals. Probablement, en un nombre suficient de persones, hi havia una consciència comuna que érem «una societat endarrerida» i que «calia fer alguna cosa» per millorar més enllà del lucre individual, en benefici d’una col·lectivitat no sempre ben definida.

    Eren altres temps. Ara la qualitat professional ha fet un salt espectacular al país mentre que el sistema públic està amenaçat per moltes bandes i deliberadament empobrit; però Espanya ja no és una «societat endarrerida». Nadal descriu molt bé com els professionals sanitaris estan actualment molt més informats i preparats tècnicament del que ho estaven quan els esperonava el desig de canvi. Les opcions professionals són molt més riques, però la sostenibilitat del sistema públic és molt més complexa.

    Em pregunto si la consciència de la necessitat i rellevància d’un sistema públic potent és prou estesa com per a promoure els importants canvis necessaris per consolidar-lo i enfortir-lo. No sé en quina mesura la consciència d’endarreriment i de necessitat de millora han estat substituïdes per la satisfacció més o menys justificada d’alguns, l’afany de lucre i promoció d’altres i la frustració individual de molts. L’esquer del lucre, la brillantor o el prestigi en una societat amb poderosos incentius individualistes poden haver esmorteït en molts l’estímul per al bé comú i l’equitat. La necessitat d’un sistema sanitari públic es percebia més fàcilment en un país endarrerit com el que evoca Juli de Nadal.

    El seu llibre, que déu molt de la seva força narrativa al rerefons de convicció personal, permet posar en perspectiva el món de la sanitat actual, d’on ve i com s’ha fet. Té, latent, la inquietud que el present i el futur plantegen. Pot ser, per tant, un instrument valuós per ajudar les generacions actuals, joves i no tan joves, a entendre el paper central que ha de conservar la sanitat pública en un país modern.

  • La sanitat i la política pressupostària

    En moltes ocasions se sent dir que cal treure la sanitat dels avatars de la política. Sembla que els que diuen això pensen que la sanitat és un bé superior que no pot estar subjecte a les maniobres dels que dissenyen i/o apliquen les estratègies i decisions polítiques. Res més fals i perillós que pretendre considerar la sanitat aliena a l’acció política.

    Si la política és la ciència que tracta del govern i l’organització de les societats humanes amb l’objectiu d’assolir el «bé comú», no sembla raonable pensar que la qualitat de vida dels seus integrants, i dins d’ella l’atenció a la seva salut, pugui ser considerada un element estrany que s’hagi de situar en una mena de llimb celestial. És cert que, a vegades, els que volen treure la sanitat de la política ho fan amb bones intencions, intentant preservar de les lluites partidàries i sovint fratricides la millora de la salut. Però no ho és menys que abunden aquestes afirmacions en ambients, institucions i persones que el que pretenen és que regni la «pau dels cementiris» sobre els problemes, moltes vegades urgents i irritants, que pateix l’atenció sanitària.

    La sanitat és política i de primer ordre. Només cal donar una ullada superficial al pes que té en la principal eina de l’acció dels governs: el pressupost. Si sumem els diners que es destinen a l’atenció sanitària, social i de la dependència en molts països podem concloure que aquests àmbits, juntament amb el d’ensenyament, conformen més del 70% de l’import total de la despesa pública. I això en contextos ideològics i per tant polítics que no es qualifiquen habitualment de progressistes o socialment avançats.

    És important no oblidar que els recursos públics que es destinen a la sanitat són un dels factors essencials per qualificar la prioritat social de l’acció governamental. En aquesta perspectiva no deixen de sorprendre les afirmacions de responsables del govern de la Generalitat presumint de l’increment dels diners que es dediquen a la sanitat en el projecte de pressupost de l’any 2017, quan en realitat no pugen en la mateixa proporció mitjana que els d’altres sectors públics. Les dades proporcionades en valor absolut no permeten valorar de forma acurada si s’incrementa en realitat el «pes social» en el pressupost, ja que cal relacionar-les amb el valor del seu percentatge sobre el PIB en el mateix període i comparar-les amb les variacions proporcionals dels destinats als altres àmbits de despesa.

    Si, a més, considerem que la disminució de recursos produïda per les retallades dels darrers anys pot deduir que aquests suposats increments no serveixen ni per apropar-nos a la situació prèvia de l’any 2008, portem ja 8 anys de deteriorament social continuat. El súmmum de la sorpresa, almenys des de la perspectiva de la coherència ideològica i d’acció, és que dues formacions que s’autoqualifiquen d’esquerres (una moderada i altra radical) puguin prestar el seu suport parlamentari a l’aprovació d’uns pressupostos que, amb una visió benèvola, es poden qualificar de continuistes d’una acció governamental de centredreta.

    Aquesta situació continuista dels recursos sanitaris es veu agreujada per l’absència d’estratègies polítiques conegudes dirigides a proporcionar al sistema sanitari català les profundes reorientacions que necessita per donar una resposta més efectiva i eficient a les necessitats de salut i socials de la ciutadania.

  • Per què els cribratges contra el càncer no allarguen la vida?

    He escrit en aquest i en altres mitjans que la popularitat dels cribratges contra alguns dels tumors malignes més freqüents (mama, pròstata i còlon) respon més aviat a certa hipocondria social quan no a l’abús interessat d’alguns professionals que a evidències científiques incontestables. Que fer-se proves amb regularitat contra el càncer no allargui la vida sembla a primera vista un fet contrari a la simple intuïció. De fet, la majoria de ciutadans ha estat conduïda a pensar que aquestes proves formen part de l’així anomenada medicina preventiva però, en realitat, poc tenen a veure amb aquesta. La medicina preventiva reuneix un conjunt de coneixements sobre els estils de vida i de potencials factors de risc per emmalaltir, però no diu res sobre la conveniència del diagnòstic precoç relacionat amb els cribratges del càncer. Que els llecs en matèria de medicina confonguin aquests termes em sembla fins a cert punt comprensible; el que resulta estrany és que hi hagi tants metges que sofreixin una confusió similar.

    Les crítiques que he rebut no poques vegades dels meus col·legues per criticar la popularització dels cribratges parteixen d’aquest error de base. Però a més, els passa per alt que el fet que els cribratges detectin més càncers dels que es diagnosticarien si els pacients fossin estudiats quan desenvolupen símptomes, no suposa de cap manera que aquests allarguin la seva esperança de vida. En canvi, sí que és cert que els cribratges generen milers d’exploracions complementàries totalment innecessàries (anàlisis, radiografies, endoscòpies) cadascuna d’elles amb els seus potencials riscos per a la salut a més de l’ansietat que sol acompanyar l’espera de resultats i els falsos positius.

    Un altre dels motius pels quals els especialistes creuen beneficiar els ciutadans sotmetent-los a exàmens periòdics per «si per ventura» tinguessin un càncer asimptomàtic, es funda precisament en la visió esbiaixada cap a la seva especialitat que els caracteritza i en la falta de perspectiva global sobre la salut. El cas dels gastroenteròlegs i endoscopistes involucrats en el cribratge del càncer de còlon és típic. Obliden que encara que el cribratge del càncer de còlon contribueix a augmentar el nombre de diagnòstics i que en alguns estudis mostri un cert impacte en la mortalitat específica per a aquest tipus de càncer, no significa que allargui la vida dels pacients als quals se’ls diagnostica.

    Una investigació publicada el 2013 a New England Journal of Medicine, presenta corbes de supervivència a llarg termini idèntiques en grups de més de 10.000 ciutadans sans sotmesos a cribratge anual, bianual o no garbellats per a càncer de còlon. En el grup no garbellat va haver-hi 90 morts més per càncer de còlon que en el grup garbellat anualment però al cap de 30 anys de seguiment la mortalitat per qualsevol causa va ser idèntica en els tres grups. Per a un cirurgià observador de què succeeix en el seu entorn, l’explicació és ben senzilla: avui s’estan intervenint als nostres hospitals per tumors malignes de còlon i recte a pacients d’edat avançada amb malalties associades que en poc es beneficiaran de la cirurgia. Uns pocs poden morir després de la intervenció, uns altres poden quedar amb seqüeles que empitjorin la seva qualitat de vida uns altres, finalment, moriran per causes que gens tenen a veure amb la seva neoplàsia.

    Alguna cosa similar passa amb el càncer de pròstata tal com ha demostrat una revisió Cochrane de cinc estudis randomitzats amb més de 300.000 pacients. Mentrestant sumen milers els pacients sotmesos inútilment a prostatectomies, tiroidectomies o mastectomies que arrossegaran durant anys les seqüeles indesitjables. L’equivocada confiança en els cribratges contra el càncer constitueix ja un nou mite social i mèdic d’aquests que la revista Nature (2015) ha catalogat com a immortals en un article recent titulat ‘Myths that will not die’, que recomano encaridament a tots els metges, administratius i gestors implicats en els cribratges del càncer.

    Resulta fascinant tractar d’entendre per què els cribratges, malgrat que diagnostiquin més càncers, no tenen cap impacte sobre l’esperança de vida. British Medical Journal en un brillant treball ens ofereix dues pistes:

    1) Confusió mortalitat específica per un tipus de càncer amb mortalitat per qualsevol causa

    2) Els cribratges poden tenir un efecte contraproduent i les seves seqüeles i efectes adversos contrarestar el petit benefici que poguessin tenir sobre la mortalitat del càncer en qüestió.

    És lamentable, a més de perjudicial, l’agressivitat amb la qual els responsables dels programes de cribratges citen al personal per sotmetre’s a proves diagnòstiques i fins i tot reprenen els ciutadans i ciutadanes que no acudeixen a les cites programades. És urgent acabar amb aquestes pràctiques i, com a mínim, deixar en mans de cadascun de nosaltres la decisió de participar o no en aquestes pràctiques científicament deshonestes, de dubtosa eficàcia i alt cost.

  • «Pren-te el pols»: entre la bondat del propòsit, l’evidència i els conflictes ètics

    Fa uns dies aquest diari es feia eco de la presentació que el Conseller de Salut va fer de la campanya «Pren-te el Pols» impulsada pel Departament de Salut. Es tracta d’una campanya que declara tenir per finalitat augmentar la detecció i el diagnòstic d’un tipus d’arítmia cardíaca (la fibril·lació auricular) i prevenir l’ictus cerebral. Està dirigida a persones majors de 60 anys, que es podran prendre el pols de manera gratuïta a 370 farmàcies inicialment i que a partir del 2017 s’implantarà de forma generalitzada a tot el territori. Si a la farmàcia es detecta un pols irregular, la persona serà enviada al centre d’atenció primària més proper per ser valorada pels professionals, els quals realitzaran de manera immediata un electrocardiograma si confirmen l’arítmia.

    A pàgina web de la campanya no s’informa de cap evidència que sustenti aquest cribratge, ni com s’avaluarà el programa. Sí que està disponible la informació sobre el risc d’ictus en persones amb fibril·lació auricular (FA) i el seu impacte en el sistema sanitari, les farmàcies adherides, els col·laboradors i els patrocinadors. Cal destacar que entre els patrocinadors es troben les companyies farmacèutiques que disposen dels nous anticoagulants (coneguts com a NACO): Boehringuer Ingelheim, Bayer, Bristol-Myers–Squibb, Pfizer i Daiichi Sankyo. Davant d’una persona amb FA pot estar indicat donar anticoagulants per prevenir l’ictus però el d’elecció és l’acenocumarol (Sintrom®) que fabrica Novartis que, curiosament, no consta entre els patrocinadors de la campanya. Sembla com si darrere la campanya existís un segon objectiu, ocult, de promoció d’aquests nous fàrmacs, entorn els quals hi ha una gran polèmica sobre la seva relació benefici/risc. A més, és coneguda l’evidència que no són la primera indicació per a la prevenció de l’ictus en pacients amb aquest tipus d’arítmia. Què pensarà la població quan sàpiga que els patrocinadors de la campanya tenen interessos directes en diagnosticar i tractar FA i que la Generalitat dóna suport a aquests interessos?

    En l’atenció a la població, als nostres pacients, des de l’atenció primària en particular, i el sistema sanitari en general, existeixen àmbits de millora i és aquesta realitat la que pot sostenir que el Departament de Salut prengui iniciatives i posi en marxa programes per a la millora de l’abordatge de la FA. No obstant això, sorprèn que la campanya no es basi en estudis que demostrin el benefici de la seva troballa des de les farmàcies.

    No sempre fer més i més actuacions és beneficiós per a la població. D’entrada, tots els cribratges comporten beneficis però també riscs, ja que sempre impliquen sobrediagnòstic i sobretractament. La implantació d’un programa de cribratge com aquest hauria de tenir el suport d’informació sòlida sobre si l’augment de diagnòstic de FA implica una disminució en la incidència d’ictus i de la mortalitat per aquesta causa i per totes les causes, i també sobre quin és el millor tractament per a cada nou diagnòstic. Cal valorar les conseqüències que comporta l’aplicació dels cribratges i, en particular, de l’impacte que tenen sobre la salut de les persones i sobre l’organització dels serveis sanitaris. Qualsevol cribratge que s’ofereix a la població s’hauria d’acompanyar d’una avaluació sistemàtica de la seva efectivitat, la seguretat i l’eficiència.

    Si ens centrem en la FA és conegut que un 30% de persones amb factors de risc cardiovascular la pateix. És conegut també que tenir FA augmenta el risc d’ictus, però que no és l’únic factor de risc. Existeix l’evidència del fet que els factors socioeconòmics són més determinants en la salut vascular que molts dels factors de risc biomèdics habitualment descrits (hipertensió arterial…). En concret, s’ha demostrat que el nivell d’ingressos econòmics està relacionat amb el risc d’ictus i la mortalitat per malaltia cerebrovascular. Per contra, no hi ha suficient evidència de quins procediments poden ser més efectius per fer un diagnòstic precoç de la FA i reduir els riscos associats. Les guies més recents de prevenció primària de l’ictus recomanen una cerca activa de la FA en l’àmbit de l’atenció primària en persones majors de 65 anys. Com també s’ha demostrat que la cerca activa a través de la palpació del pols, en majors de 65 anys amb símptomes o signes indicatius d’arítmia és una estratègia més eficaç que el cribratge en persones asimptomàtiques. Un estudi portat a terme a Manchester senyala que la millora del tractament dels pacients ja diagnosticats de FA podria evitar dotze ictus cerebrals per any, enfront dels sis que s’evitarien amb el cribratge en persones sanes. S’ha demostrat que, mitjançant la presa del pols a majors de 65 anys per metges i infermeres a l’atenció primària, es millora el diagnòstic i per tant es pot tractar abans i a més població. Lamentablement, ningú no ha demostrat que això disminueixi les embòlies i altres problemes. És a dir, el cribratge millora el procés diagnòstic, però no sabem si millora el resultat en salut, que és el que es pretén.

    En resum, segons l’evidència existent s’hauria de fer cribratge en persones majors de 65 anys, més en el cas que tinguin factors de risc cardiovascular, pels professionals d’atenció primària i optimitzar l’abordatge dels pacients ja diagnosticats. Un programa que s’implanta a les farmàcies, a partir dels 60 anys en persones asimptomàtiques i sense conèixer els seus antecedents pot contribuir, a una pèrdua de temps de farmacèutics, ciutadans i professionals. En les ja carregades consultes d’atenció primària suposarà un cost en l’oportunitat per atendre amb qualitat a les persones malaltes i entre elles a les ja diagnosticades de FA, atès que es veurà prioritzada l’atenció de les persones que siguin derivades des de les farmàcies per un pols arítmic (no sempre sinònim de FA). Una vegada més, els professionals veuran interferida la seva labor per l’exigència de complir protocols i programes de dubtosa o desconeguda efectivitat. I als ciutadans se’ls donarà un nou motiu de preocupació en un moment d’alta sensibilització social creat per la Marató de TV3, aquest any dedicada a l’ictus.

     

     

    Elena Serrano Fernández és metgessa especialista en Medicina Familiar i Comunitària. Treballa com a metgessa interina. Membre del Fòrum Català d’Atenció Primària (FoCAP). Autora del blog Amantea on publica algunes lletres que es desprenen del seu dia a dia.

    Mª José Fernández de Sanmamed Santos és llicenciada en Medicina i Cirurgia per la Universitat de Santiago de Compostela. Metgessa de família actualment jubilada. Ha treballat com a metgessa d’atenció primària durant 36 anys a Santa Perpètua de Mogoda i a Barcelona. Ha estat directora de l’equip d’atenció primària de Santa Perpètua. Ha format part del grup de Salut Mental de la CAMFiC. És membre del Fòrum Català d’Atenció Primària (FoCAP). Participa en moviments socials que lluiten contra l’exclusió sanitària (Pasucat i Jo Si Sanitat Universal).

    Francesca Zapater Torras és llicenciada en Medicina i Cirurgia l’any 1976 per la Universitat de Barcelona. Jubilada. Ha treballat com a metgessa d’atenció primària a Martorelles, Montmeló i Vilanova del Vallès. Ha estat tutora de Medicina Familiar i Comunitària, directora de l’Equip d’Atenció Primària Montornès-Montmeló, ha format part del Grup de Qualitat de la CAMFIC i ha estat presidenta del Fòrum Català d’Atenció Primària (FoCAP) de 2011-2015. Actualment és membre de la junta directiva de FoCAP i membre del Comitè d’Ètica Assistencial del Vallès Oriental Centre.

  • El pols del màrqueting farmacèutic

    La campanya «Escucha tu corazón, toma el pulso de tu vida» promoguda per Bayer a Llatinoamèrica, arriba a Catalunya quatre anys més tard. El Departament de Salut, la Fundació Ictus i el Consell de Col·legis de Farmacèutics l’acaben de llançar amb el nom de «Pren-te el Pols«.La iniciativa desitja reduir el nombre d’ictus (feridures o accidents cerebrovasculars) prenent el pols als majors de 60 anys al taulell de la farmàcia. Consideren que fent-ho detectaran arítmies cardíaques asimptomàtiques. La notícia és sorprenent. Comencem a copiar als països que fins ara ens tenien com referents. Si es pot prevenir una malaltia tan greu amb una mesura tan simple, com és que no ho fan els països amb sistemes sanitaris més desenvolupats? Senzillament perquè no hi ha cap evidència que aquest tipus de programa serveixi per millorar la salut.

    Hi han estudis que mostren que la presa sistemàtica del pols per part de metges i infermeres a majors de 65 anys als CAPS d’Anglaterra i d’Espanya augmenta lleugerament el nombre de pacients diagnosticats d’arítmies en relació als que es troben pels mecanismes habituals de la consulta. Però no s’ha demostrat que aquest increment diagnòstic eviti accidents vasculars cerebrals ni reporti cap altre benefici sobre la salut. La prestigiosa Fundació Cochrane assegura que els resultats no es poden extrapolar a altres professionals o a menors de 65 anys. La poca destresa que mostra la farmacèutica del vídeo del Departament de Salut sembla confirmar-ho. Ni tan sols el cost-efectivitat del cribratge ben fet per metges de família als CAP justifica la seva implementació. Així doncs, per què el proposen?

    Ens donen la resposta els promotors de la mesura: els laboratoris Bayer, Boehringer Ingelheim, Daiichi Sankyo, Bristol-Myers–Squibb i Pfizer. Precisament els laboratoris que venen uns nous anticoagulants, costosos i controvertits. Uns medicaments que volen substituir al popular Sintrom® de Novartis. Un fàrmac barat que actualment allarga la vida a moltes persones. El mateix Departament de Salut considera que aquests nous anticoagulants no són superiors al Sintrom® en termes de seguretat i eficàcia. Per això el CatSalut només els finança en limitadíssimes situacions clíniques.

    No és nou que les societats científiques, en gran part finançades per la indústria farmacèutica, participin en accions de màrqueting disfressades de programes de salut o de recerca científica. Però en aquest cas em dol que ho faci la meva societat, la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFiC). Al web de la campanya apareix com a col·laboradora juntament amb altres societats científiques. M’entristeix que fomenti una iniciativa que només beneficia als laboratoris que pressionen el CatSalut perquè inclogui com a primera opció terapèutica finançable els seus nous anticoagulants.

    Em costa entendre per què el Departament malbarata recursos, molesta els ciutadans i participa en aquesta operació de màrqueting. Si vol que els farmacèutics facin accions preventives, per què no els implica en activitats relacionades amb la seva professió? Com pot ser l’educació sobre els medicaments o bé vetllar per la seguretat dels fàrmacs o pel compliment de la medicació. Em temo que la iniciativa sorgeix per una manca de lideratge sanitari. Quan no es disposa d’una política de salut ben definida, els interessos econòmics acaben marcant les prioritats de les actuacions sanitàries. Canviem els consellers però segueixen manant els mateixos.

  • Sensibilitat i realitat: Atenció Primària i Comunitària

    L’establiment d’unes bases per al desenvolupament de l’atenció primària i comunitària per part del Departament de Salut, amb el compromís d’elaborar una estratègia específica abans de la pròxima Setmana Santa, és una bona notícia. I com que sense recursos les millors intencions són això només, intencions, resulta imprescindible disposar-ne.

    Dedicar 65 milions d’euros durant els cinc anys que vénen al finançament complementari dels equips d’atenció primària no és gaire. En aquestes mateixes planes del Diari de la Sanitat, Francesca Zapater els ha titllat de la xocolata del lloro. Tot i que, en absència d’un càlcul detallat de les necessitats que es podrien satisfer amb aquesta limitada quantitat, una reivindicació adient fóra una millor especificació del cost dels recursos necessaris. Una especificació que fóra bo que desenvolupés l’estratègia anunciada.

    Així, no obstant, convé no menystenir l’establiment de prioritats associades a la precarietat econòmica i social. Es tracta d’un criteri polític que reflecteix una idea de la justícia que compartim plenament. També, perquè l’indicador socioeconòmic compost que s’utilitzarà en l’assignació de recursos financers comporta una redistribució potencialment més ajustada. Com que es tracta de criteris aplicables sigui quina sigui la quantitat que finalment es pugui destinar a l’atenció primària, la seva pertinença no és en absolut menyspreable. Ni que calgui incrementar el volum dels recursos econòmics de la sanitat pública o millor dit, dels que es destinen a l’atenció primària i comunitària que, òbviament, també augmentarien amb una redistribució dels actuals. Perquè moltes són les polítiques que influeixen sobre la salut de les persones i les poblacions, més enllà de les estrictament sanitàries.

    Els autors de la nova fórmula alerten precisament d’algunes limitacions que tenen a veure amb la dificultat d’introduir activitats comunitàries i intersectorials. Limitacions que algunes iniciatives del Departament de Salut, com el Pla Interdepartamental de Salut Pública (PINSAP) i el COMSalut -en una etapa molt preliminar, encara- podrien ajudar en la pràctica a reorientar el sistema sanitari en la direcció adequada, tot reduint els desequilibris entre l’atenció especialitzada i la primària, la poca influència de la salut pública o l’intervencionisme desaforat que ens ha col·locat entre els països que més medecines consumim, amb la iatrogènia que això comporta.

    El desenvolupament del PINSAP, que compromet el govern de Catalunya a implementar polítiques públiques saludables de forma intersectorial i participativa, facilitaria treure millor partit als recursos complementaris de la primària. Dedicar molt de temps i recursos a les activitats clíniques preventives per al control de l’excés de colesterol, de la hipertensió arterial o de l’osteoporosi, i, no diguem, de l’excés de pes i de l’obesitat acostuma a resultar ineficient i poc equitatiu, en absència d’intervencions sobre les condicions de vida de la ciutadania de manera que els hi sigui més fàcil l’adopció de comportaments saludables.

    Altrament, als serveis sanitaris, inclosos els de l’atenció primària i els de la salut pública, que són els més orientats a la comunitat, els costa molt reorientar les seves activitats, deixar de fer algunes intervencions que no aporten valor sanitari, com remarca el projecte ‘ESSENCIAL’ o resulten poc pertinents per a les necessitats locals; els cal adaptar la seva organització a les prioritats compartides amb la població de les respectives àrees bàsiques de salut (ABS) i proporcionar aquelles prestacions localment més necessàries, més enllà de generalitzacions uniformadores. Són reptes que vol superar el COMSalut, on els equips d’atenció primària i els dispositius locals de salut pública implicats assagen intervencions i procediment eficaços que podrien generalitzar-se al conjunt del sistema.

    Un plantejament més global que també serviria per a millorar algunes altres limitacions del nou criteri de finançament que convé no oblidar. Com ara que, en tractar-se d’una mesura de la població de residència a l’ABS, les persones més necessitades no se’n beneficiaran si no van al CAP. Es tracta d’una situació més freqüent del que ens sembla, o en aquest mateix sentit, que a les àrees bàsiques més privilegiades hi resideixen persones en situacions desfavorides. Finalment, i atès que unes quantes de les 25 ABS ja formen part del COMSalut, potser convindria convidar la resta a integrar-s’hi i millorar així l’equitat i l’eficiència social del seu treball.

     

     

    Andreu Segura Benedicto (Barcelona, 1950) és doctor en Medicina. Especialista en Salut Pública. Epidemiòleg i oficial de salut pública de l’administració sanitària pública des del 1978 amb diverses responsabilitats: Estadístiques vitals i el Butlletí Epidemiològic de Catalunya; Programa de prevenció i control de la Sida; Programa de recerca i formació en Salut Pública; Coordinació del projecte AUPA Barceloneta; Secretaria de la comissió interdepartamental de Salut Pública (PINSAP) i Coordinació executiva del projecte COMSalut (Comunitat i Salut). Director de l’Institut Universitari de Salut Pública mentre existí i professor titular de Salut Pública de la Universitat de Barcelona fins al 2003, ha estat professor associat del Departament de Ciències Experimentals i de la Salut de la UPF amb el qual segueix col·laborant. Fundador i primer president de la Sociedad Española de Epidemiología ha presidit també la Societat de Salut Pública de Catalunya i de Balears i la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria. Fou distingit amb el premi a l’excel·lència del Col·legi de Metges de Barcelona (2006) amb l’Encomienda de la orden civil de sanidad per part del Ministerio de Sanidad (2007) i amb la medalla Trueta al mèrit sanitari de la Generalitat de Catalunya( 2015).

    Amando Martín Zurro (Valladolid 1945) és doctor en Medicina i Cirurgia. Especialista en Medicina de Família i Comunitària i Medicina Interna. Director de la càtedra Docència i Investigació en Medicina de Família (UAB 2001-2007). Coordinador General del Programa de Medicina de Família i Comunitària de Catalunya (1995-2008). Co-Director del Pla d’Innovació d’Atenció Primària i Salut Comunitària del Departament de Salut (2007- 2010). Director de l’Àrea de Formació i Desenvolupament Professional del Institut d’Estudis de la Salut de la Generalitat de Catalunya (2004-2008). Editor de la revista Atención Primaria i del programa FMC. Soci d’Honor de les societats espanyola i catalana de Medicina de Família i Comunitària. Medalla Josep Trueta al mèrit sanitari (2015). Premi a l’Excel·lència Professional del Col·legi de Metges de Barcelona (2006). Editor i autor de múltiples llibres i articles científics.

     

  • Aliments d’origen animal, salut i impacte ambiental

    La dieta interessa cada vegada més a la nostra societat. Les dietes vegetarianes i veganes estan de moda entre els joves. Sorgeixen paral·lelament altres dietes presumptament miraculoses com l’»alcalina», que són un frau i no es basen en evidències científiques, sinó en creences, que representen en part les noves religions entre els ateus. La gent tria una dieta pels seus presumptes efectes sobre la salut, perquè creu que li pot servir per perdre pes, s’inclina per no menjar carn perquè li fa llàstima que se sacrifiquin animals, o perquè dubta de la forma en què aquests són alimentats, o per altres raons que no sempre representen una decisió basada en les evidències científiques disponibles.

    En avaluar un patró de dieta cal tenir en compte els seus efectes sobre la salut i a més l’impacte mitjà ambiental, generat per la producció d’aliments i el transport. La dieta de «tipus occidental» es caracteritza pel predomini d’aliments (proteïnes i grasses) d’origen animal (carn i làctics), de sucre refinat, amb un relativament alt contingut calòric. Davant d’aquesta es contraposen tres patrons de dieta basats principalment en aliments d’origen vegetal: la dieta mediterrània, la vegetariana i la vegana. El patró de la dieta mediterrània inclou un alt consum de fruites, vegetals, cereals sencers, llegums, oli d’oliva i habitualment pescat, moderada ingesta de productes làctics (particularment baix en greixos), moderat consum d’alcohol (preferentment vi negre), i baix consum de carn vermella, carn processada i aliments ensucrats.

    Una dieta vegetariana no inclou carns vermelles, pollastre o peix, però inclou productes làctics i ous. Inclou similar quantitat de cereals sencers, fruites i vegetals que el patró de dieta mediterrània, més de llegums i fruita seca, una mica més de productes làctics i fibres i menor quantitat de proteïnes. Inclou menys calories provinents de les proteïnes, similars calories provinents dels lípids i greixos saturats, i una mica més de calories provinents dels carbohidrats. Inclou menor aportació de vitamina D, però similar en ferro. La dieta vegana és similar a la vegetariana, però no inclou cap aliment d’origen animal, com els làctics i ous.

    Hi ha una abundant evidència científica mostrant que, comparat a una dieta occidental, seguir un patró de tipus de la dieta mediterrània o una dieta vegetariana, comporta un menor risc d’obesitat, de diabetis tipus II, de malalties cardiovasculars i un menor risc d’alguns tipus de càncer (especialment de còlon i recte, probablement de mama en dones postmenopàusiques i estómac). Els seus avantatges sobre la salut són concloents. En relació a la dieta vegana, l’evidència mostra que l’exclusió de qualsevol font de proteïna animal de la dieta, no representa un benefici addicional sobre la prevenció de càncer i, comparada amb la vegetariana, semblés que aquesta última tindria un major efecte saludable, atès que els productes làctics aporten naturalment calci, potassi, magnesi i vitamina D, que podrien tenir major benefici en relació a l’osteoporosi, l’accident cerebrovascular, la síndrome metabòlica i alguns càncers.

    Una dieta basada principalment en aliments d’origen vegetal i baix consum d’aliments d’origen animal no és solament millor per a la salut, sinó també per a la sostenibilitat del medi ambient, atès que té un menor impacte en emissions contaminants, consum d’energia, contaminació del sòl i ús de l’aigua. La dieta de tipus occidental, amb un gran consum de productes d’origen animal, provinents de granges i agricultura convencional, amb elevat ús de productes químics, herbicides i pesticides, té un impacte ambiental molt més negatiu que una dieta basada en productes d’origen vegetal i menor àdhuc si són productes orgànics. La cria d’animals i la producció de carn, ocupen aproximadament el 75% de les terres dedicades a l’agricultura, consumeix un 35% de la producció mundial de grans i produeix un 14,5% de l’emissió de gasos (CO2) d’efecte hivernacle. L’emissió de metà per la normal fermentació de la femta dels animals, és un dels majors productors de CO2 en l’agricultura, emissions que com sabem, són en part responsables del canvi climàtic.

    Un altre dels majors impactes ambientals és el del consum d’aigua potable. La cria d’animals i l’agricultura són responsables del 70 % del consum d’aigua potable del planeta. Però com hem vist, una gran part de la producció de grans dels països en desenvolupament és destinada a la producció de carn als països desenvolupats (solament el 20 % dels aliments per a la cria d’animals a Europa s’origina a Europa). Reduir la cria d’animals alliberaria grans i cereals per reduir el gana al món i reduiria considerablement el consum d’aigua potable.

    S’ha estimat que canviar els patrons d’una dieta de tipus occidental a una més sostenible basada en productes vegetals, podria representar reduir entre un 20 al 30 % la producció de gasos d’efecte hivernacle, l’ús d’aigua i l’ús intensiu de la terra cultivable.

    Hi ha a més un altre aspecte important a considerar: el consum d’aliments vegetals, serà més sostenible si es recolza en una agricultura biològica i de producció local. Permet no solament consumir aliments més frescos i de millor sabor, sinó a més reduir l’ús d’herbicides i evitar el transport. Les llargues distàncies recorregudes per immenses flotes de camions en les autopistes d’Europa, estan contribuint indubtablement a la contaminació ambiental i fer menys sostenible el planeta.

    Quan se seleccionen els aliments de la nostra vida quotidiana, cal fer-ho intentant mantenir una dieta saludable, amb una varietat de combinació d’aliments, d’acord a les preferències personals i culturals, tenint en compte que amb les nostres decisions individuals hem de contribuir a un desenvolupament sostenible del planeta, valorant les conseqüències mediambientals que genera la producció i transport d’aliments. Cuidar i protegir el medi ambient és una obligació de tots.