La factura del tabac és exorbitant. Cada any, l’impacte en les economies del món ascendeix a gairebé un bilió d’euros, segons un informe conjunt de l’Organització Mundial de la Salut i l’Institut Nacional del Càncer dels EUA.
Les cures sanitàries provocades pel tabaquisme i la pèrdua de productivitat suposen aquests 0,95 bilions a més de matar més de sis milions de persones, la majoria en països en vies de desenvolupament, segons les dades de l’OMS. L’organització preveu que aquesta quantitat creixi fins als 8 milions el 2030. El càlcul és que, en el món, fumen al voltant de 1,1 bilions de persones.
Grans magnituds
Totes les magnituds al voltant dels cigarrets són descomunals: «La indústria del tabac produeix i comercialitza productes que maten a milions de persones prematurament, treu recursos a les famílies que podrien utilitzar-se per menjar i educació i imposa un enorme cost en salut per a aquestes famílies, les comunitats i els països», ha analitzat Oleg Chestnov, director adjunt per a Malalties No Contagioses de l’OMS.
L’estudi tracta de deixar clar l’íntima relació entre el tabaquisme i el seu impacte econòmic a més de l’eficàcia que diverses mesures d’aquesta índole poden tenir per contenir l’epidèmia de consum de tabac. «Poden generar recursos significatius per als governs», asseguren les dues institucions.
«Podria incrementar-se la recaptació en un 47% global -139.000 milions d’euros- si els impostos s’elevessin 76 cèntims per paquet. Això portaria a una alça del preu que comportaria una baixada del consum del 9%: 66 milions de fumadors adults menys».
A més, aquest monogràfic assegura que el control del tabac no implicarà un dany significatiu en les economies locals ja que «el nombre de treballs que depenen del tabac ha estat caient en la majoria dels països». No obstant això, també adverteix del «poder creixent» que han adquirit les tabaqueres ja que, el 2014, «cinc empreses acaparaven el 85% del mercat del tabac».
Una de les funcions de la salut pública és conèixer l’estat de salut de la població i els seus determinants. Carme Borrell (Barcelona, 1957) és llicenciada en Medicina, salubrista i un referent a l’hora de parlar dels determinats socials de la salut, és a dir, aquells aspectes socials (com l’ocupació, la classe social o el gènere) que determinen d’una manera important la salut d’una persona. Ara, com a gerenta de l’Agència de Salut Pública de Barcelona (ASPB), des d’on fa anys estudia la salut de la població barcelonina, és una de les veus més escoltades a l’hora d’elaborar polítiques públiques que busquin millorar la salut de les persones des de fora dels hospitals i els centres de salut.
Segons l’Organització Mundial de la Salut (OMS) els determinants socials de la salut, com ara la feina, l’habitatge o les condicions econòmiques, expliquen «la major part de les inequitats sanitàries». El paper que juguen els determinants socials en la salut s’ha evidenciat amb la crisi?
La Comissió de determinants socials de l’OMS va començar abans de la crisi i va publicar el seu informe l’any 2008, que era just el començament. Llavors ja es va posar sobre la taula la importància dels determinants socials de la salut, no és un tema de la crisi. La diferència és que amb la crisi i el moviment 15M aquests temes han estat molt més visibles però els determinants socials de la salut ja existien i seguiran existint.
Ha costat reconèixer per part de les administracions que els determinants de la salut es troben, en un percentatge elevat, fora del sistema sanitari?
No és un problema només de les administracions, és un problema més gran…Per exemple, la salut està concebuda en el nostre medi com una cosa biomèdica i molt de l’ensenyament de pregrau i postgrau relacionat amb la salut tracta els temes de la malaltia com un tema molt biomèdic -relacionat amb la genètica i la biologia- i molt poc com un tema social. És una qüestió de com la societat entén el que és la salut i com els formadors, les universitats, ho entenen i com això acaba repercutint les administracions. Els que treballem en salut pública i tenim clar el paper dels determinants socials intentem explicar el missatge que la salut no depèn només del sistema sanitari. Costa molt que penetri el missatge que la salut és molt més que hospitals o centres de primària.
No només parlem de salut física, també de salut mental.
Sí. A mi m’agrada la definició del congrés de metges i biòlegs dels anys 70 que descriu la salut com «aquella manera autònoma de viure autònoma, solidària i joiosa». Si ho entenem així, ho entenem com més enllà de la malaltia, és a dir, parlem de benestar físic i mental. La salut no és l’absència de malaltia, és el benestar de les persones.
De fet, millorar la salut mental de la població és una de les deu línies estratègiques que guiarà les actuacions en salut a Barcelona els pròxims quatre anys. La salut mental s’ha considerat o es considera ara ja un problema de salut pública?
La salut mental és un tema de salut pública però també dels serveis. El pla de salut mental a la ciutat té una part de prevenció, que es fa sobretot des de salut pública, i una part d’atenció a les persones amb problemes de salut mental. Per exemple, per la banda de prevenció, ens hem reunit amb Barcelona Activa, que és l’organisme dins de l’Ajuntament responsable dels temes d’ocupació, per veure quins temes del Pla de Salut Mental afecten Barcelona Activa i hem estat revisant totes les actuacions per veure què podia fer-se des d’aquí.
Potser el determinant que suposa l’ocupació ha estat dels més visibles durant la crisi, quan moltes persones han perdut el seu lloc de treball.
Sí. Clarament el fet d’estar aturada, tant per la part material com per la part emocional, té efectes en la salut mental. La relació entre ocupació i salut ve de molt llarg però sí que és cert que s’ha evidenciat durant la crisi perquè molta gent ha perdut la feina. Però no només és tenir o no feina, també té importància quin tipus de feina, quin tipus de contracte. Per exemple, els contractes precaris, temporals que es fan avui dia tampoc no són beneficiosos per la salut.
Un altre determinant és l’habitatge. Com pot influir, per exemple, en la salut? Un projecte europeu en què has participat, el projecte SOPHIE analitza entre altres factors aquest.
La relació entre habitatge i salut té molts factors. El projecte SOPHIE va mirar alguns aspectes i com que quan es va posar en marxa estàvem en plena crisi, ens va interessar molt fixar-nos en l’assequibilitat, és a dir en la possibilitat de tenir o no un habitatge. Vam aprofitar que la PAH estava a punt de posar en marxa una enquesta i vam poder posar-hi preguntes de salut i vam trobar una relació molt espectacular entre el factor habitatge i la salut. Vam veure que les persones que tenien problemes d’habitatge tenien 6 o 7 vegades més problemes de salut mental que la mitjana dels ciutadans de Barcelona.
També en el projecte SOPHIE vam poder seguir persones usuàries d’un programa de Càritas que ajuda a tenir habitatge a persones que no en tenen i també vam veure que estaven molt afectades. La relació entre habitatge i salut agafa molts aspectes i un dels que ara s’està estudiant molt és tot el que té a veure amb pobresa energètica, és a dir, persones que pel motiu que sigui no poden tenir el nivell de confort que haurien de tenir a casa seva. També vam tocar algun d’aquests aspectes i vam estudiar si una política que la Generalitat havia posat en marxa per rehabilitar cases de Nou Barris per fer que les façanes quedessin ben forrades per aïllar millor el fred va ser efectiva. I vam veure que si ens fixàvem en la mortalitat, canviava: en les dones havia disminuït la mortalitat a causa del fred.
Precisament el gènere també és un determinant social de salut que conforma un dels grans eixos de desigualtat. En què es tradueix això?
Biològicament pertanys a un sexe però després hi ha l’aspecte social, que és el gènere. I la societat actua diferent en funció del gènere i al llarg de la vida es va traduint en diferències entre homes i dones. Al final són diferències de poder perquè en la societat patriarcal en què vivim el poder està en mans dels homes i això es tradueix en el fet que els homes tenen posicions de més poder, més qualificats, salaris més alts, etc. I que l’home tingui més poder en diferents esferes de la societat es tradueix en diferències en salut. Les dones tenen pitjor salut percebuda, més problemes de salut mental, més problemes crònics, etc. En canvi, encara que la dona es trobi pitjor viu més anys que l’home.
Això no vol dir només pitjor salut per les dones. Per exemple, quan analitzem les desigualtats en gènere en salut, en alguns aspectes la masculinitat hegemònica també ha afectat. Un exemple és que els homes tradicionalment han fumat més o han begut més alcohol. Hi ha moltes malalties cròniques, com el càncer de pulmó, que ha estat més important en els homes. També és cert però que aquesta realitat està canviant perquè les dones han adquirit els mateixos hàbits nocius.
Un altre determinant potser menys visible és la contaminació de l’aire. La contaminació de l’aire a Barcelona ha augmentat un 11% i 40 municipis propers a Barcelona, la capital catalana inclosa, superen els límits legals de diòxid de nitrogen (NO2) i de partícules en suspensió (PM10).
Si ens fixem en els límits de l’OMS, els superem per alguns contaminants tot i que no superem les xifres de llindar que fixa la Unió Europea. Clarament però l’informe de Salut a la ciutat mostrava clarament que no estem anant bé i tenim un pla per intentar millorar la qualitat de l’aire. Aquest pla està basat sobretot a reduir el trànsit rodat, aleshores és complicat. Hem d’intentar fomentar el transport públic, que s’utilitzin menys els turismes, que es facin servir més els cotxes elèctrics, etc. I això és complicat també perquè hi ha una indústria que veu que perilla…
Si ens basem en l’evidència, de quines maneres sabem que la contaminació afecta la salut?
Clarament en malalties respiratòries, també en malalties cardiovasculars i alguns trastorns cognitius dels infants també es veuen afectats per la contaminació. És a dir, cada vegada es va veient que la contaminació afecta més aspectes relacionats amb la salut. Està clar que cal reduir la contaminació de l’aire. Com diu el Jordi Sunyer, és de les mesures de salut pública més efectives perquè si bé la relació entre la contaminació i la malaltia és petita afecta tothom. Per això si la redueixes, redueixes morts respiratòries, cardiovasculars i millores la salut dels petits.
A Barcelona, des de l’ASPB heu estudiat molt les desigualtats en salut. L’informe La Salut a Barcelona constata diferències en l’esperança de vida de fins a onze anys entre el barri més ric i el més pobre. És possible equiparar les esperances?
Bé, igual que hi ha desigualtats econòmiques entre barris hi ha desigualtats en salut, i això implica posar polítiques als barris. Per exemple, posar més recursos a les àrees més necessitades. Salut als barris va dirigit als que tenen més necessitats per tal d’equilibrar la balança. Sempre tenint en compte que les polítiques municipals poden resoldre una part però no tot; depèn de les polítiques estatals, de la recuperació de l’economia…
Per tant, mentre segueix-hi havent-hi desigualtats socioeconòmiques tindrem desigualtats en salut?
Sí. Les desigualtats socials en salut posen evidència a com les condicions de vida i treball de les persones acaben influint en la seva salut. Per exemple, el barri on neixes, la classe social dels pares o el gènere acaben condicionant la salut de les persones. Mentre la societat sigui la que és aquestes desigualtats en salut seguiran sent-hi.
Quin paper juga en tot plegat l’educació en salut?
L’educació és important però no és la principal mesura per pal·liar les desigualtats en salut. Per què? Perquè l’educació sanitària arriba més als que estan millor. Per exemple, en el consum de tabac tens la política educativa, de conscienciació, i una altra política, que és l’augment dels preus, és augmentar el preu del tabac. Hi ha estudis que demostren que l’augment dels preus del tabac disminueix les desigualtats en el consum del tabac. Això no vol dir que l’educació sanitària no hagi de fer-se o no sigui útil.
Hi ha algun país que sigui un bon exemple en la reducció de les desigualtats?
Els del nord d’Europa clarament. Però si ens fixem en ciutats, Londres té un pla de ciutat molt elaborat i intersectorial, ja que totes les polítiques tenen en compte la salut. A Barcelona també ho estem treballant però com més amunt pugui millor, no s’hauria de quedar només amb salut, el pla de salut hauria d’estar a escala d’alcaldia i fer-se conjuntament des de diferents àrees, com per exemple Habitatge.
“Som membres de grups minoritaris racials, ètnics i religiosos. Som immigrants. Som persones amb discapacitats. Som membres del col·lectiu LGTBQIA. Som científiques. Som dones”. Això es llegeix a la carta oberta que ja han signat més de 8.500 dones de l’àmbit universitari nord-americà i en la qual rebutgen les afirmacions racistes, misògines i anticientífiques que el guanyador de les eleccions als Estats Units, Donald Trump, va realitzar durant la campanya electoral.
Les investigadores asseguren que el seu treball per superar “la degradació del paper que juga la ciència en la societat no va començar amb aquestes eleccions”, tot i que reconeixen que el resultat els ha mobilitzat encara més. “El discurs d’odi cap a les minories, les dones, la comunitat LGTBQIA, els immigrants i les persones amb discapacitats, juntament amb l’allau d’afirmacions contràries a la ciència i el coneixement han estat difícils d’assumir”, asseguren les investigadores Jane Zelikova, Theresa Jedd i Teresa Bilinski, tres de les primeres promotores de la carta.
Després de la garrotada electoral “diverses col·legues i amigues científiques vam començar a valorar com podia afectar a la nostra feina la victòria de Trump”, asseguren les científiques. Al cap de poc temps més de 100 investigadores s’havien unit al grup de discussió i, finalment, van acabar redactant un manifest que assegura que “el sexisme, la desigualtat, la discriminació i l’antiintel·lectualisme amenacen el progrés de la societat” i que “la ciència està amenaçada”.
Trump ha expressat repetidament opinions clarament contràries al consens científic, com que les vacunes causen autisme o que el canvi climàtic és una construcció política. “Aquestes creences són incorrectes i, el que és més important, són perilloses perquè soscaven el paper crític que juga la ciència en la nostra societat, en la innovació i en el nostre creixement econòmic”, afirmen les investigadores.
A la recerca de la fi de la discriminació de gènere
Les investigadores es refereixen a la discriminació existent cap a tot tipus de col·lectius, però recorden que “a tot el món, les dones científiques s’enfronten a la discriminació, salaris desiguals i tenen menys oportunitats” i insisteixen que s’ha de treballar diàriament “per demostrar a les nenes i les dones que són benvingudes i necessàries en la ciència”.
Les investigadores fan una crida a la col·laboració i l’entesa perquè el progrés científic no es vegi obstaculitzat i perquè l’àmbit científic sigui més inclusiu. “Com a dones científiques hem de prendre mesures per augmentar la diversitat en la ciència i altres disciplines”. En aquest sentit la missiva demana que es prenguin mesures orientades a “identificar i reconèixer desigualtats estructurals i biaixos que afecten el potencial de tots els individus per complir les seves metes”.
Crítiques al negacionisme climàtic de Trump
Les investigadores també han fet especial èmfasi en les qüestions relacionades amb el canvi climàtic, un tema en el qual Trump s’ha mostrat especialment combatiu, i ha amenaçat en reiterades ocasions amb sortir de l’acord de París.
Les científiques temen que “el progrés científic i l’impuls per fer front als nostres principals desafiaments, inclosa l’eliminació de les pitjors conseqüències del canvi climàtic, es vegin greument obstaculitzades durant el pròxim govern” i asseguren que “el nostre planeta no es pot permetre el luxe de perdre temps”.
La missiva, que ha acumulat a dia d’avui 8.670 signatures, és una mostra més de la preocupacióque regna en l’àmbit científic davant la victòria d’un candidat que ha donat mostres més que sobrades de la seva ignorància científica. “Ara, més que mai, és important que siguem capaços d’explicar clarament el que la ciència vol dir” i de com aquesta “pot ajudar a prioritzar objectivament els problemes, més enllà de la histèria i la por que ha permeat la nostra societat”, conclouen les científiques.
L’exposició dels nens a l’òxid de nitrogen i a les partícules de suspensió PM10 o PM2,5, dos contaminants generats sobretot pel trànsit, afecta greument la salut respiratòria infantil. Segons una estudi fet per investigadors de l’Institut de Salut Global de Barcelona (ISGlobal) i la Universitat de Leeds, els nens i adolescents exposats a nivells alts de contaminació atmosfèrica tenen un més risc de desenvolupar asma, que es produeix per la inflamació dels bronquis i provoca dificultats a l’hora de respirar.
S’estima que l’asma afecta 334 milions de persones a tot el món i nombrosos estudis mostren que la prevalença de l’asma infantil ha augmentat significativament des dels anys 50. Segons Soledad Román, de la Fundació Roger Torné, el nombre d’infants amb asma s’ha triplicat en 25 anys. De fet, tal com explicava aquest diari fa uns mesos, l’asma és una de les malalties més freqüents entre els infants: un de cada deu nens a l’estat espanyol pateix aquesta patologia.
Es desconeix en gran mesura el perquè d’aquest augment però cada vegada més estudis apunten als canvis en les exposicions ambientals, incloent-hi la contaminació de l’aire. L’estudi d’ISGlobal i la Universitat de Leeds, publicat a Environment International, és la síntesi més gran i actualitzada de l’evidència científica feta fins ara sobre la relació entre contaminació atmosfèrica provocada pel trànsit rodat i el desenvolupament d’asma infantil. Els autors van revisar més de 4.000 estudisepidemiològics publicats entre el 1999 i el setembre de 2016, i van analitzar les dades de 41 d’aquests estudis epidemiològics (molts d’ells publicats en els darrers dos anys) que complien els criteris d’inclusió per la meta-anàlisi.
Haneen Khreis, investigadora de la Universitat de Leeds i primera autora de la publicació, conclou que «gràcies a l’anàlisi realitzat en aquest estudi, en el qual es combinen dades de múltiples estudis, podem afirmar que existeix una associació entre l’exposició a la contaminació atmosfèrica i el desenvolupament d’asma infantil». En concret, la revisió inclou l’exposició al diòxid de nitrogen (NO2), al carboni negre i a les partícules en suspensió PM2.5 i PM10 emeses pel trànsit durant la infància i el desenvolupament posterior d’asma. «La nostra anàlisi mostra que els efectes més forts estan associats amb les exposicions al carboni negre, un marcador específic dels tubs d’escapament dels vehicles i un contaminant relacionat amb el dièsel, però es necessiten més recerques per treure conclusions definitives, incloent l’exploració dels contaminants que van més enllà dels tubs d’escapament».
«La contaminació atmosfèrica té un gran impacte en la salut de la infància» destaca per la seva banda Mark Nieuwenhuijsen, coordinador de l’estudi i director de la Iniciativa de Planificació Urbana, Medi Ambient i Salut d’ISGlobal. «Ja que s’estima l’any 2015 el 70% de la població mundial viurà en ciutats, l’exposició a la contaminació atmosfèrica és un problema de primer nivell mundial i hem d’actuar ja» afegeix el coordinador.
L’exemple de Barcelona
Actualment, moltes ciutats d’Europa estan dominades pel dièsel i hi ha una necessitat urgent de reduir les seves emissions. A la ciutat de Barcelona, per exemple, la qualitat de l’aire a la ciutat l’any 2015 va empitjorar significativament respecte a l’any anterior – augment de l’òxid de nitrogen NO2 (+11%), les partícules PM10 (+13%) i les partícules més fines (+16%)-. Així ho indicava l’informe La Salut a Barcelona, presentat fa unes setmanes, que apunta que una de les causes principals seria el trànsit rodat.
“Ens preocupa perquè la contaminació pot provocar més morts, més hospitalitzacions i el deteriorament en el desenvolupament cerebral, sobretot en infants”, va avisar en la presentació la comissionada de Salut de l’Ajuntament Gemma Tarafa.
Des de fa dècades, la població mundial segueix guanyant quilos i greix. Aquesta crisi global d’obesitat s’ha convertit en el principal problema de salut. I els metges no estan preparats per afrontar-la. I no és un problema de falta d’investigació i proves científiques, sinó més aviat de formació nutricional: els metges no en saben prou de dietètica per aconsellar els seus pacients. L’excés de quilos i de greix és un factor de risc crucial en les malalties cardiovasculars, la diabetis i alguns càncers i trastorns musculoesquelètics, entre d’altres malalties. Per aquest motiu la mala alimentació pot considerar-se la principal causa de mortalitat, morbiditat i discapacitat. Per revertir aquesta situació, cal que els metges de tot el món donin un pas endavant, assumeixin el lideratge que els correspon i aprenguin més nutrició. El segon pas és millorar la comunicació sobre alimentació saludable, ja que el coneixement existeix però falla la seva difusió. I per això, entre altres coses, els grassos de tot el món caminen sense nord, posant-se a dieta i sense deixar d’engreixar.
És tal l’auge de l’epidèmia d’obesitat, que per a 2025 es persegueix un objectiu tan modest com tornar a les prevalences de 2010. No obstant això, la probabilitat d’aconseguir-ho «és pràcticament nul·la», segons l’anàlisi de prevalences i tendències en 186 països publicat a The Lancet per la NCD Risk Factor Collaboration. Per contra, si la tendència actual continua, el 2025 el 18% dels homes i el 21% de les dones del planeta seran obesos. Aquest fracàs no té a veure amb la falta de força de voluntat per aprimar-se, sinó més aviat amb la manca de consell mèdic, com planteja en un article a STAT la internista argentina Agustina Saenz, directora d’educació i programes nutricionals del Physicians Committee for Responsible Medicine. Els malalts consideren que els metges són la seva principal font d’informació dietètica, però només el 14% d’ells se sent segur parlant de dietes amb els seus pacients. I no se senten còmodes perquè no han rebut formació suficient.
Parlar de l’obesitat i la mala alimentació implica ficar-se en un dels majors laberints del coneixement relacionat amb la salut. Totes les disciplines, i no només biomèdiques, tenen alguna cosa a dir, des de la genètica fins a les ciències ambientals i des de la fisiologia a la sociologia. El problema és complex perquè la dieta ocupa un lloc central en l’estil de vida i hi ha molts interessos en joc. La nutrició és potser l’àmbit del coneixement mèdic en el qual hi ha més confusió, més estudis amb conflictes d’interessos i més soroll informatiu. Però la comunitat mèdica té l’obligació de pentinar tot aquest eixam d’estudis per triar les proves científiques rellevants sobre les quals construir una formació i una comunicació segures i eficaces.
«Així com els metges van ser una peça clau en la lluita contra el tabaquisme, les begudes ensucrades i conduir un cotxe sense el cinturó de seguretat, avui saben que la major amenaça contra la salut és la Big Food [les grans indústries alimentàries]», apunta Saenz a STAT, on defensa les dietes centrades en aliments vegetals com el millor camí per aconseguir un pes saludable. Si la primera mesura urgent és que els metges aprenguin nutrició, la segona i no menys important és millorar la comunicació dietètica. Cal que tots els agents implicats en la informació de ciència i salut, des de les agències públiques als mitjans de comunicació, millorin la qualitat de la comunicació. Però això, ai, és potser massa demanar en aquests temps nostres de la posveritat.
La contaminació de l’aire ha augmentat un 11% i és un dels principals problemes de salut que afecten els barcelonins. Davant aquest fet, l’Ajuntament de Barcelona prohibirà circular per la ciutat els vehicles més contaminants a partir del 2020. La concreció sobre quins vehicles estaran afectats per la restricció es concretarà l’any que ve, ha informat aquest dilluns la tinenta d’alcalde d’Ecologia, Janet Sanz.
Sanz ha explicat en roda de premsa que el Govern d’Ada Colau durà a terme el 2017 una anàlisi per determinar quins tipus de vehicles tindran restringit el pas, i ha destacat que els més contaminants tampoc podran circular durant episodis d’alta concentració de diòxid de nitrogen (NO2) ja des de finals del 2017.
Acompanyada per la regidora de Mobilitat, Mercedes Vidal, i pels comissionats Frederic Ximeno i Gemma Tarafa, Sanz ha ressaltat que preveuen incentivar que ciutadans abandonin els vehicles contaminants a canvi d’abonaments de transport públic i Bicing.
«A Barcelona hi ha pocs pics de contaminació. El problema és estructural i les emissions s’han de reduir permanentment», ha afirmat Ximeno per ressaltar les diferències entre els problemes constants de contaminació de la capital catalana i els puntuals de Madrid. Segons les dades municipals, la contaminació provoca 3.500 morts a l’any a l’àrea de Barcelona.
Quan parlem de morts associades a l’augment de la temperatura, a la ment ens vénen imatges de desastres naturals, sequeres i inundacions devastadores en zones del món més empobrides. Però els efectes del canvi climàtic en la salut són universals.
A més dels efectes directes com inundacions, tempestes, sequeres i clima extrem en general, l’escalfament mata a foc lent i sota l’aparença d’altres malalties.
Sense anar més lluny, a València, cada vegada que se supera la temperatura mitjana a l’estiu augmenten les hospitalitzacions de nens menors de 14 anys per causes gastrointestinals o malalties respiratòries, que són les que provoquen efectes de major magnitud, com explica a Sinc Carmen Íñiguez , científica de la Unitat d’Investigació per al Medi Ambient i la Salut de la Universitat de València.
Un estudi de Íñiguez publicat el passat mes d’octubre a la revista Environmental Research associa l’increment de la temperatura amb el nombre diari d’hospitalitzacions pediàtriques de 2001 a 2010 a València i Roma. «La relació entre temperatura i salut varia de ciutat en ciutat, però també en funció de característiques sociodemogràfiques i econòmiques que faciliten o empitjoren l’adaptació», apunta l’experta.
El canvi climàtic s’acarnissa amb els nens
Només les emissions de gasos d’efecte hivernacle generades pels sectors del transport i l’energia causen cada any entre 5,5 i 7 milions de morts addicionals -per infarts, vessaments cerebrals i malalties respiratòries cròniques- degudes a la contaminació de l’aire. A més, les projeccions de l’Organització Mundial de la Salut (OMS) per 2030-2050 apunten a 250.000 morts més per any a causa de la disminució dels aliments disponibles, la malària, les malalties diarreiques i les onades de calor. I aquí són els nens els més vulnerables.
«Els nens són una part de la població especialment vulnerable a exposicions mediambientals per la seva immaduresa física i fisiològica. Els seus petits pulmons encara no estan completament formats i, de fet, en termes relatius inhalen més aire que els adults. Solen passar més temps en exteriors, tenen una reduïda capacitat per l’autocura i els queda més temps de vida després de l’exposició per experimentar conseqüències «, explica Íñiguez.
El problema de salut pública és tan rellevant, que en els últims anys s’han emprès nous estudis sobre el risc sanitari catastròfic que genera el canvi climàtic, un risc que fins ara ha estat subestimat perquè amb prou feines s’estudiava. Avui les xifres no poden ser ja més aclaparadores: més de 12 milions de persones moren per factors mediambientals cada any, molts dels quals estan directament relacionats amb el canvi climàtic, segons l’OMS.
Implicar els professionals de la salut
La revista mèdica The Lancet ha impulsat un gran projecte d’investigació per a rastrejar a tot el món l’evolució de la salut en paral·lel al canvi climàtic. La iniciativa, The Lancet Countdown, reuneix a 16 institucions científiques i 48 experts de tot el món, i col·labora amb l’Organització Meteorològica Mundial (OMM) i l’OMS. Arriba després de la creació el 2015 d’una comissió especial les conclusions de la qual són determinants: el canvi climàtic és la amenaça més gran per a la salut.
«Pensem en el paper que han exercit els professionals sanitaris en altres problemes importants per a la salut pública, com el consum del tabac, el VIH o la poliomielitis. Es van considerar les evidències científiques, es va avaluar la seva importància en la salut dels pacients i després es va actuar per protegir-los. El mateix pretén aconseguir aquest projecte amb el canvi climàtic», diu a Sinc Nick Watts, director executiu de la iniciativa publicada simultàniament ahir a la revista The Lancet i en la Cimera del Clima de Marràqueix (COP22).
Durant els propers 15 anys, la iniciativa buscarà proves que associïn l’augment de la temperatura amb el risc per al benestar humà. «En la pròxima dècada, esperem donar el poder i el suport necessaris al personal sanitari i als ministeris de salut amb dades i eines per respondre a aquesta gran amenaça», afegeix Watts.
Els experts asseguren que l’impacte del canvi climàtic revertirà totes les millores sanitàries dels últims 50 anys si no aconseguim mitigar-ne els efectes i adaptar-nos a ells. Per això reclamen un suport urgent a la lluita climàtica amb tecnologies i sistemes de finançament eficients, sobretot ara que l’Acord de París ha entrat en vigor i s’ha traçat un full de ruta per actuar.
«El canvi climàtic és una emergència mèdica, per això requereix una resposta urgent», assenyala Hugh Montgomery, director de l’Institut UCL per a la Salut Humana. Les dades que s’obtinguin del projecte The Lancet Countdown aportaran la informació necessària per a la presa de decisions, amb l’esperança d’accelerar la resposta política dels governs.
Altres iniciatives com Momentum for Change: Planetary Health, un projecte de tres anys de durada de la Rockefeller Foundation, també buscarà solucions per millorar la situació del planeta i la salut de les persones. Totes dues estan intrínsecament unides.
No tenir accés a l’aigua potable incrementa les morts per diarrea, malaltia de la qual moren milers de nens a tot el món cada any. / UNICEF
«Metges i personal d’infermeria ja estan bregant amb els impactes que genera el canvi climàtic en la salut. I les evidències indiquen que estan empitjorant, amb riscos inacceptablement alts dels que no es lliura cap país», confessa a Sinc Watts.
La pobresa perjudica greument la salut
La situació empitjora en condicions de pobresa. Segons l’informe d’UNICEF One is too many: Ending child deaths from pneumonia and diarrhoeapresentat a Marràqueix, la pneumònia i la diarrea són responsables de la pèrdua de 1,4 vides infantils cada any, i són una amenaça per al desenvolupament de les nacions més pobres. Una de cada quatre morts de menors de cinc anys es produeix per aquestes causes.
«El canvi climàtic afecta aquells que més depenen de la terra. Els fills de pagesos o pastors tenen més problemes per obtenir aigua potable i aliment nutritiu de forma regular», indica a Sinc Hayalensh Tarekegn, especialista en salut a UNICEF.
Els seus pares i mares poden limitar els efectes assegurant la lactància materna exclusiva almenys sis mesos i inmunitzant-los amb vacunes. Davant la manca de mitjans, l’organització els proporciona ajuda complementària als fàrmacs. «Ensenyem la importància de rentar-se les mans amb sabó, construir latrines, i beure aigua potable neta», diu Tarekegn.
Segons el treball, aproximadament la meitat de les morts de nens per pneumònia estan relacionades amb la contaminació de l’aire. Per evitar-la, calen cuines netes, ja que la pol·lució prové de les emissions de la cocció a les llars. A més, UNICEF, en col·laboració l’Obra Social «La Caixa», ha creat ARIDA, un programa d’innovació d’impacte mundial que permetrà millorar el diagnòstic de la pneumònia i oferir un tractament adequat.
«En aquesta primera fase del programa està previst distribuir i testar 2.400 dispositius de diagnòstic en cinc països de tot el món on la pneumònia té major incidència, com Etiòpia, Bolívia i Nepal. S’analitzaran els resultats per avaluar l’impacte en la millora del diagnòstic i es desenvoluparan protocols per ampliar-lo a major escala», assegura a Sinc Ariadna Bardolet, directora del Departament de Programes Internacionals de la Fundació» la Caixa».
A cada país es treballarà amb els professionals comunitaris de salut perquè siguin ells els que, en la seva pràctica diària, identifiquin els casos de pneumònia. «Si donen positiu, els subministraran el tractament necessari per salvar la vida dels nens i nenes», declara Bardolet.
Des de l’any 2000 prop de 34 milions de nens han mort de pneumònia i diarrea i s’estima que d’aquí a 2030 morin altres 24 milions per les mateixes causes. Molts menys moririen si es lluités enèrgicament contra els efectes del canvi climàtic.
Darrerament, la ciutadania catalana i barcelonina ha rebut per part de l’administració diversos missatges de caràcter positiu en relació amb les polítiques de salut, la justícia social i l’equitat. Tant el Pla de Salut de Catalunya –impulsat per la Generalitat- com el Pla de Salut de Barcelona –impulsat per l’Ajuntament de la ciutat- per al període 2016-2020 apunten com una de les seves principals prioritats la reducció de les desigualtats en salut. En tots dos casos la música de les paraules sona molt bé, però entre un pla i l’altre hi ha diferències notables que tenen a veure amb la generació de coneixement i amb les accions concretes que es proposa portar a terme.
En contra del que algunes persones puguin pensar, la desigualtat en salut no és un tema nou que hagi sorgit amb la crisi econòmica i les polítiques d’austeritat. A Catalunya, el coneixement sobre la desigualtat en salut i les seves relacions amb la classe social, gènere, migració, edat o territori, té un llarg recorregut. Els primers estudis sobre desigualtats en salut a Barcelona es remunten a tres dècades enrere quan, mitjançant les investigacions realitzades fonamentalment per l’Agència de Salut Pública de Barcelona sota el lideratge decisiu de Carme Borrell, s’inicià un procés de generació de coneixement rigorós, ampli i profund, de les desigualtats en salut de la ciutat.
Tot i això, actualment els estudis oficials disponibles a Catalunya continuen sent molt limitats. Com sigui que sembla assenyada l’opinió de David Elvira, director del Servei Català de Salut, en assenyalar que sense disposar d’un bon nivell de coneixement «no és possible realitzar polítiques basades en l’evidència», la pregunta es fa ineludible: quan decidiran els polítics catalans aprovar la realització dels estudis necessaris per analitzar i valorar de forma integral i profunda els determinants socials i la desigualtat en salut a la Catalunya del segle XXI, tal com s’ha fet en altres països del món? Només molt recentment el nou govern de l’Ajuntament de la ciutat de Barcelona ha mostrat tenir la iniciativa i coratge polítics necessaris per, d’una banda, exposar amb claredat a la llum pública una realitat abans tapada o semioculta i, de l’altra, presentar un pla per fer front de manera global a unes desigualtats en salut altament tòxiques.
La seqüència lògica entre conèixer i canviar no és però un procés directe ni immediat. Les escombraries de la història són plenes de magnífics estudis i fantàstics programes plens de recomanacions mai posades en pràctica, així com d’accions per fomentar l’equitat en salut no realitzades ni mai avaluades. En realitat cal parlar no tant “d’evidència per a l’acció” sinó més aviat de “quines evidències es generen per veure quines accions es seleccionen i realitzen”. Quan deixarem de parlar només de “salut basada en l’evidència” per parlar de “preses de decisió polítiques basades en el coneixement, la ideologia i l’elecció social de prioritats”? I és que tant el coneixement disponible com les accions que es prenguin dependran dels principis, valors i ideologies existents, de les teories i mètodes emprats i dels indicadors escollits. Així, per exemple, en relació amb la reducció de les desigualtats, el Pla de Salut de Catalunya emfatitza la necessitat d’actuar front els (mal anomenats) «estils de vida» i les accions de promoció i educació de la salut que generen una vida saludable durant la infància, l’adolescència i la vellesa. Sens dubte es tracta d’objectius rellevants. Tanmateix, la recerca científica ha mostrat amb claredat que «no tria qui vol, sinó qui pot», i que molts col·lectius socials no poden triar lliurement seguir «conductes saludables» a causa dels seus limitats recursos i les escasses oportunitats socials de tipus estructural que pateixen.
El tipus de polítiques socials, econòmiques, laborals, educatives, ambientals i sanitàries que es porten a terme per part de les institucions influeixen de forma molt notable a la generació de determinants socials, que podran ser negatius per a la salut, com l’atur i la precarietat laboral, els desnonaments i la manca d’accés a un habitatge digne, la pobresa i la desigualtat socioeconòmica, que generen més inequitats en salut; o positius, el què es traduirà en una majors i millors salut col·lectiva i equitat. Al Pla de Salut de Catalunya, més enllà de la retòrica, manca una menció explícita a les accions necessàries per entomar els determinants socials de la salut. Quan s’aplicaran programes i intervencions adreçats a fer front als determinants socials de la salut (incloent l’atenció social i sanitària) mitjançant un enfocament que augmenti l’equitat en salut mitjançant polítiques basades en l’”universalisme proporcional”, és a dir, que millorin la salut poblacional alhora que s’actua prioritàriament a l’entorn dels qui més ho necessiten?
Per altra banda, el Pla de Salut de Barcelona ha plantejat d’una manera més ambiciosa i alhora específica la incorporació de l’equitat en salut en totes les actuacions, a través de projectes concrets. Alguns exemples són les accions del Programa Salut als Barris, el reforç en l’accés, qualitat i equitat de l’atenció sanitària, o la creació d’un Observatori d’impactes en salut i qualitat de vida de les polítiques municipals, amb un notable nivell de recursos al llarg de períodes de temps perllongats, a diferència de l’abast limitat a l’escala electoral dels anteriors consistoris. S’han programat més de cent accions concretes per a tot el període 2016-2022, amb el 97% del pressupost a càrrec de l’Ajuntament i el 3% de la Generalitat.
A més de generar evidència, planificar activitats i disposar de recursos, la lluita contra les desigualtats en salut implica enfrontar-se a dos notables desafiaments que, tal com els propis plans reconeixen, estan encara en fase embrionària: assolir una adequada rendició de comptes, amb més i millors processos d’avaluació, i aconseguir una millor democràcia a través d’una major transparència i participació popular, que no es quedi en simple retòrica ciutadanista. No hi ha dubte que l’ús comú de paraules com «avaluació» o «participació» en els plans de salut representen un avenç positiu. No obstant això, pel que fa a l’avaluació, amb algunes notables excepcions, aquesta es troba en la pràctica gairebé sempre absent de les polítiques públiques. Quan es realitzaran les avaluacions que permetin valorar de forma adient i retre comptes a la ciutadania de forma integral envers als resultats de les polítiques en salut pública i equitat?
La noció de participació ciutadana en l’àmbit de l’equitat es encara a les beceroles. Com desenvoluparem una democràcia realment participativa, en la què la recerca, planificació i avaluació basada en la comunitat, i la generació de pressupostos participatius ocupin una de les primeres posicions al rànquing de prioritats? Participar no és només informar o recollir de forma superficial l’opinió de determinats grups socials; l’expressió plena de la participació requereix conèixer i estudiar en profunditat, obrir espais, temps suficient per al debat, i que la comunitat, de la manera més oberta i transparent possible, desenvolupi l’interès, la capacitat i el poder necessaris per assenyalar necessitats, plantejar prioritats, jutjar les accions realitzades i avaluar els indicadors utilitzats. Un exemple destacable és el recent Pla de Salut Mental de Barcelona, estructurat a partir de l’estreta participació de diferents actors implicats o interessats (ciutadania, institucions, òrgans de la societat civil), que durant sis mesos consensuaren les seves necessitats, prioritats i mesures concretes.
La desigualtat en la manera de morir i de (mal)viure ha estat i avui és, encara de forma més manifesta, la nostra pitjor epidèmia. Combatre-la exigeix un repartiment molt més equitatiu de la riquesa i dels recursos socials, i un major desenvolupament dels drets i serveis socials que afavoreixi als que menys tenen. Darrere de cadascuna de les decisions que afectin aquestes esferes de poder hi ha constriccions molt reals de tipus polític, legal i econòmic que a l’entorn polític català estan fortament influïdes per ideologies tecnocràtiques o neoliberals amb evidents trets classistes, sexistes o xenòfobs. Si féssim servir una prescripció telegràfica, la recepta seria: per acabar amb les desigualtats s’ha d’acabar amb el sistema que les genera. Tanmateix, constatem com sota el neoliberalisme aquest es regira violentament davant de la més minsa reforma redistributiva, per mínimament que aquesta afavoreixi a les classes populars. Per exemple: el «cap polític» de l’actual Conseller de Salut de la Generalitat, Antoni Comín, sembla estar en perill. I no perilla perquè els usuaris i militants dels moviments socials contra la privatització i mercantilització de la sanitat ho considerin una cara amable de les retallades, una continuació dels plans del seu antecessor Boi Ruiz, sinó perquè els poders econòmics, polítics i sanitaris amb major poder s’estan començant a impacientar amb les seves declaracions i intervencions tímidament progressistes. Ens podem imaginar quina serà la reacció enfront de les mesures del Pla barceloní, molt més radical en les seves mesures i abast.
Els plans de salut de Catalunya i Barcelona són instruments d’una gran importància per planificar i desenvolupar el model de salut i equitat que volem. Un model que ha de prioritzar els recursos socials i econòmics que permetin realment actuar sobre el millor indicador de justícia social de què disposem: l’equitat en salut. Quan ens prendrem seriosament que l’equitat en salut és la forma més adient de valorar la justícia social d’un país, en lloc d’utilitzar indicadors socials menys rellevants o bé indicadors relatius a l’activitat i creixement econòmic com el PIB?
Joan Benach és professor titular del Departament de Ciències Polítiques i Socials de la Universitat Pompeu Fabra, on imparteix assignatures de Salut Pública i Salut Laboral. És també director del Grup de Recerca en Desigualtats en Salut – Employment Conditions Network (GREDS-EMCONET) de la UPF i Co-director del Public Policy Center (UPF-Johns Hopkins University, EUA). Catedràtic acreditat per ANECA, Joan Benach te vincles acadèmics amb la Johns Hopkins University (EUA), la University of Toronto (Canadà) i la University of Alberta (Canadà), entre d’altres.
Juan Manuel Pericàs és especialista en medicina interna i durant anys dedicat a les malalties infeccioses a l’Hospital Clínic de Barcelona. Més recentment investigador en salut pública i desigualtats en salut. Treballa a Greds-Emconet, Universitat Pompeu Fabra-Johns Hopkins University Public Policy Center).
Dilluns passat, dia 14 de novembre, la Rosa, una dona de 81 anys, va morir a casa seva a Reus, a conseqüència de l’incendi provocat per una espelma. La Rosa es trobava en situació de pobresa energètica, ja que feia dos mesos que li havien tallat el subministrament de llum, i, des d’aleshores, l’anciana s’il·luminava amb espelmes. Tot apunta que una espelma seria l’origen del foc que va cremar el matalàs de l’habitació on dormia i que li va acabar produint la mort, segons la investigació dels Mossos d’Esquadra.
Fonts municipals han explicat que els Serveis Socials de l’Ajuntament desconeixien que la dona no disposava de corrent elèctric per impagament i que no havien rebut cap sol·licitud d’ajut econòmic. La dona sí que havia demanat una ajuda al consistori per poder pagar el rebut de l’aigua, que se li havia concedit. A més, l’arrendatari del pis havia interposat una demanda judicial de desnonament per impagament del lloguer.
Fins aquí la notícia i ara ens trobem en el clàssic període en el qual les diverses administracions i l’empresa responsable de tancar el subministrament de llum intercanvien retrets proclamant la seva innocència. Senyores i senyors, aquí no hi ha culpables ni responsables, aquí tothom és innocent i la culpa es diposita en l’altre!, però més enllà d’aquest clàssic, hi ha una realitat que maltracta els pobres, especialment si són grans i, a més, viuen en soledat. És la realitat d’aquells que malviuen amb més que una precària pensió, si és que la tenen; i és també la realitat, dramàtica, de viure sols i sense l’aixopluc d’algun familiar.
Aquesta realitat afecta milers de persones que, sovint, tenen enormes dificultats per accedir als dispositius de serveis socials i de salut ja sigui per problemes de mobilitat o perquè viuen en indrets que queden aïllats. I això va a més ja que la població de Catalunya envelleix a causa de tenir una de les esperances de vida més elevades del planeta.
I, davant d’aquesta perspectiva, què podem dir de la seva salut mental? Es pot tenir salut mental quan es viu en unes condicions com les de la Rosa? Té sentit parlar de “trastorns mentals adaptatius” quan la persona es troba sotmesa a la més extrema pobresa i al més absolut aïllament social? Qui es pot adaptar a això? O és que ara hem de basar el concepte de salut mental a partir d’un ideal de subjecte que pot amb tot, que pot renunciar a la seva experiència de vida i començar de nou cada dia? És ètic afirmar que tot aquell que no s’ajusta als ideals del neoliberalisme pateix una depressió o una ansietat generalitzada? És que ara començarem a etiquetar totes aquelles persones que no arriben a la vellesa en condicions òptimes?
Els mitjans de comunicació ens informen que en un determinat hospital de Barcelona començaran a col·locar elèctrodes en el cervell de les noies amb anorèxia mental i que aquest procediment es podria aplicar a d’altres trastorns mentals com la depressió o el Trastorn Obsessiu Compulsiu, però, què farem amb aquells que pateixen emocionalment perquè són víctimes de la pobresa i l’aïllament? Quants recursos dedicarem a aquestes persones?
Potser això no mereixi un titular als mitjans de comunicació, molt entusiastes de l’espectacularitat d’un elèctrode que travessa un cervell humà, però a molts de nosaltres, professionals de “trinxera”, sí que ens interessa el que passa al ciutadà de carrer, que fa esforços titànics per mantenir la seva dignitat en un entorn que, sovint, es mostra indigne.
Les desigualtats socioeconòmiques tenen molt a veure amb les desigualtats en salut, tanmateix els criteris que es tenen en compte per decidir els recursos que es destinen a un CAP o un altre són bàsicament demogràfics. Si es tenen en compte indicadors socioeconòmics, prop de la meitat dels CAP de Catalunya estan infrafinançats en relació a les necessitats que han d’atendre. Davant d’aquest fet el Departament de Salut ha actualitzat, com va anunciar al febrer, els criteris a l’hora d’assignar recursos i preveu un pla de finançament per reforçar l’atenció primària a les zones més desfavorides amb 65 milions d’euros en els pròxims cinc anys.
El nou model d’assignació de recursos per a la primària es basarà a partir del 2017 en l’índex de privacions socioeconòmiques, un nou indicador elaborat per l’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) que combina factors com ara el percentatge de població amb rendes anuals inferiors a 18.000 euros o amb un nivell d’instrucció baix, a més de demogràfics. Així, guanyen pes els indicadors socioeconòmics, ja que fins ara només tenien un pes del 20% en els criteris d’assignació. La idea de Salut és que afinant més el mapa de necessitats al territori aquest es tradueixi també en una dotació de recursos més justa que serveixi per pal·liar les desigualtats en salut.
Vint-i-cinc àrees prioritàries
“Volem finançar la xarxa d’Atenció Primària perquè sigui encara més capaç de combatre les desigualtats un cop s’han produït”, ha explicat aquest dimecres el conseller de Salut, Toni Comín. Salut ha identificat un total de 180 àrees bàsiques de salut (ABS)-unitats territorials en les què s’organitza l’atenció primària a Catalunya- que estan infrafinançades segons els nous criteris. Seran aquestes les que a partir del 2017 i fins a l’any 2021 rebran un total 65 milions d’euros. El finançament, que serà addicional, es farà de forma progressiva, és a dir, cada any Salut destinarà 13 milions d’euros. La prioritat, de cara l’any vinent, serà per les 25 ABS amb més desigualtats i per tant prioritàries pel seu subfinançament, que rebran 2,5 milions dels 13 previstos pel total d’àrees amb més necessitats. Aquests 13 milions addicionals, ha explicat Comín, sortirien dels nous pressupostos del 2017 que el Govern preveu que siguin aprovats.
La zona que aplega més àrees desfavorides -amb més privació- és l’Àrea Metropolitana de Barcelona. Encapçalen la llista els Equips d’Atenció Primària de Badalona Sant Roc; Sabadell La Serra; Mataró Ronda Gatassa; Barcelona Ciutat Meridiana i Badalona Gran Sol-La Salut. Amb tot també estan entre els 25 primers; l’EAP de Tarragona La Granja-Torreforta o el de Constantí, al Camp de Tarragona.
Es preveu, així, que amb el reforç de les 180 àrees territorials més desfavorides els seus CAP comptin d’aquí a cinc anys amb els recursos necessaris per respondre a les demandes de la població assignada. En què es traduiran aquests recursos -per exemple, en més personal- encara està per veure. Segons Salut els gestors de cada àrea hauran de decidir-ho una vegada estigui clar el pressupost addicional del què disposin. “El que atenen els equips d’atenció primària no són persones, són persones amb una situació socioeconòmica concreta”, ha assegurat Comín des del CAP Gran Sol del barri de Llefià de Badalona, un dels municipis en què es concentren més àrees amb un índex alt de privació.
