Les polítiques públiques s’adrecen a la població, però sovint sense atansar-s’hi realment. Apropar les polítiques, la gestió i els recursos sanitaris a la gent és clau per facilitar l’accessibilitat de la ciutadania i per establir les prioritats més properes a les necessitats dels potencials usuaris. Una característica que esdevé essencial i nuclear en el cas de l’atenció primària i comunitària (APiC). Perquè quan es tracta de definir els elements estructurals i organitzatius d’altres estaments de la sanitat, com ara els hospitals, quan són d’un nivell semblant de complexitat assistencial, docent i investigadora es poden seguir patrons comuns als diferents territoris, cosa que resulta inconvenient per a una APiC pertinent i equitativa.
Entre els paradigmes essencials d’una APiC efectiva i eficient destaca que estigui dissenyada per poder actuar amb el grau més gran possible d’adaptació a les característiques de la cultura, recursos comunitaris, sociodemografia, distribució geogràfica i epidemiologia dels problemes de salut de la població i en el territori.
Un model d’APiC dissenyada amb criteris centralistes estrictament homogeneïtzadors, posem com pel “cafè per a tothom”, mai no podrà assolir nivells òptims d’efectivitat i eficiència, ni respondre satisfactòriament a les necessitats i expectatives de la comunitat.
Precisament un dels problemes més habituals dels múltiples plans de reforma/innovació de l’APiC dissenyats a Catalunya en els darrers 15 anys —mai implantats— ha estat l’absència, total o parcial, de propostes clares i decidides per assolir un grau òptim de descentralització territorial en l’àmbit de la planificació operativa, control, organització i gestió dels recursos.
Ans al contrari, aquests plans no han servit per facilitar el desenvolupament de la capacitat d’autonomia i responsabilitat (amb el compromís efectiu de retre comptes) de gestors i professionals i, en conseqüència, han lesionat la capacitat resolutiva i d’adaptació al context que li cal a l’APiC.
En aquest marc de descentralització de la planificació operativa, les institucions territorials, principalment els ajuntaments, haurien de jugar un paper protagonista, tal com ja passa en altres països, sobretot del nord d’Europa.
Cal tenir en compte que cal evitar la potenciació de localismes injustificats que podrien afectar negativament la planificació i distribució territorial dels centres i serveis. I sense oblidar tampoc la influència paralitzadora dels corporativismes, les pors als canvis i a les singularitats.
A Catalunya l’estructura territorial del sistema públic es basa en les Regions Sanitàries del CatSalut i dins d’aquestes en els Sectors Sanitaris. Però l’APiC solament té com estructura pròpia l’Àrea Bàsica de Salut (ABS).
Per tal de reequilibrar el sistema i potenciar efectivament l’APiC en el conjunt de la sanitat mitjançant la descentralització real de les competències de planificació operativa i gestió, caldria valorar la desaparició de les ABS. D’aquesta manera, els equips i els centres actuals dependrien d’una nova estructura organitzativa d’àmbit territorial que substituiria els sectors sanitaris, amb les modificacions d’abast territorial i d’organització pertinents, per tal que poguessin exercir amb efectivitat i eficiència les seves competències sobre el conjunt de professionals i centres, sempre a partir d’una àmplia autonomia en planificació i gestió. Aquesta estructura es podria anomenar Departament Territorial d’Atenció Primària i Comunitària (Figura 1) i hauria de garantir els mecanismes i procediments necessaris de participació de les institucions i organitzacions locals en la seva estructura de comandament. Els recursos d’internament de naturalesa comarcal o local (no de referència) passarien a dependre directament —des de la perspectiva CatSalut— de la Regió Sanitària.
Una estructura com aquesta permetria l’acostament a les persones dels punts de decisió sanitària en APiC, facilitaria la coordinació funcional en termes de planificació i gestió del conjunt de professionals i recursos de la mateixa en el territori, així com les interaccions amb els seus actius comunitaris de salut. Significaria en definitiva dur a la pràctica les sempiternes declaracions teòriques sobre el paper fonamental de l’APiC. I altrament, possibilitaria l’assumpció d’una massa crítica que avui no tenen les ABS incrementant el seu pes específic com a sector o grup estructural en totes les negociacions sobre l’assignació de recursos professionals i econòmics. Permetria aglutinar des de les perspectives de planificació operativa, gestió i activitat i funcionament diari el conjunt de recursos sanitaris ambulatoris del territori i projectaria a tots els nivells, inclosa la mateixa societat, una imatge molt més potent de l’APiC. En aquest marc del Departament els seus equips d’atenció primària continuarien desenvolupant un paper nuclear, central, i es podrien potenciar molt més que fins avui els mecanismes de coordinació entre ells per una estructura de gestió dedicada exclusivament a l’APiC.
Som conscients de la dificultat que té una proposta d’aquest tipus, però també ho som que cal passar la pàgina de les anàlisis de les causes i de la descripció dels problemes de l’APiC i iniciar accions en la línia de “com” podem abordar des de diferents perspectives les innovacions que necessita.
Per al partit de Colau, és clau apostar per la continuïtat del Pla d’Equipaments Sanitaris a la Ciutat de Barcelona 2023-2027, en marc col·laboratiu amb el Departament de Salut, el Consorci Sanitari de Barcelona i el mateix Ajuntament de Barcelona. A més de proposar augmentar el finançament del sistema un 25%, concreta mesures com ampliar en un 50% els programes de salut comunitària als barris de la ciutat. Apunta als CAPs deficitaris com a prioritat per a la seva millora i renovació: d’una banda, suggereix obrir o començar les obres dels nous CAPs Raval Nord, Gòtic, Barceloneta, Fort Pienc, Horta-La Clota, la Marina, Sagrera, Congrés, Besòs, Parc i la Llacuna. També en aquesta línia, parla d’identificar espais pels nous CAPs Casanova, Roquetes, Casc Antic, Sardenya, la Verneda i la Pau i impulsar els programes d’integració social i comunitària que reforcin els vincles de la primària de salut i els serveis socials d’atenció primària.
Per al PSC la millora d’infraestructures és també el bastió de les seves propostes respecte a l’atenció primària: proposen l’obertura del nou CAP del Parc i La Llacuna al Districte de Sant Martí, el nou projecte equipament de salut del CAP Barceloneta i CAP Casc Antic/Rec Comtal. També aposten per un nou projecte d’equipament de salut en Sant Gervasi – Bonanova i l’ampliació del CAP La Pau amb incorporació de servei de pediatria, a més de la reobertura del Centre d’urgències d’atenció primària del CAP Numància i CAP Doctor Carles Ribas a Sants Montjuïc. Altres propostes de Collboni i el seu equip per a l’atenció primària són treballar amb la Generalitat perquè doti a cada districte d’almenys un CAP amb alta tecnologia amb l’objectiu d’apropar les proves diagnòstiques a la ciutadania, en la línia de l’experiència al CAP Manso, o impulsar la millora de l’eficàcia del Consorci de Salut amb la Generalitat de Catalunya. Un altre eix que presenten és el suport a la creació d’una agència sociosanitària consorciada que integri tant serveis socials com sanitaris i on puguin participar també les entitats i empreses del sector, a més de fer una provar pilot per situar en un mateix edifici els serveis socials amb els serveis sanitaris d’atenció primària.
El partit de Maragall proposa també el reforçament i millora de CAPs: construir el nou CAP de la Barceloneta i un centre de dia per a gent gran, accelerar la construcció del CAP Fort Pienc pendent al solar de Gran Via-Nàpols, pacificar els entorns del CAP Roger de Sants-Badal, cercar una nova ubicació per a la construcció de l’Equip d’Atenció Primària (EAP) Sardenya, assolir l’obertura del CAP Bolívia i allargar el bus del barri Verdum fins al CAP de Rio de Janeiro. Sobre atenció primària, la llista encapçalada per Trias parla de treballar en un Pla de connectivitat entre els diversos centres sanitaris (centres d’atenció primària i sociosanitaris), aplicant les noves tecnologies que vagin sorgint per garantir que s’hi pugui accedir de manera accessible en transport públic, i l’ampliació de CAPs i la construcció de nous centres. La CUP esmenta com salut i sanitat corresponen a la Generalitat, i la necessitat de l’Ajuntament d’intervenir i revertir les retallades i les mancances incrementades amb la pandèmia a través de la seva participació en el Consorci Sanitari de Barcelona. El seu programa basa com a eix l’augment del pressupost de la primària, salut comunitària i pública exigint a la Generalitat almenys el 25%, i municipalitzar o remunicipalitzar els serveis sociosanitaris i serveis de dependència municipals, amb una gestió 100% pública que garanteixi “l’equitat d’accés i la reversió de la privatització del sector”, fent especial rellevància en el cas de les residències.
Ciutadans, Valents i PP no fan esmenes concretes a l’atenció primària, i VOX parla d’establir “un número mínim de CAP per habitants i obrir equipaments nous en les zones rurals i desafavorides”.
2. Hospitals
Les eleccions arriben l’any que es donarà per finalitzat el Pacte de Ciutat Ajuntament-Generalitat 2016-23 per planificar la construcció i la millora dels equipaments sanitaris a Barcelona. Ampliacions com les de l’Hospital del Mar o Vall Hebron, a més del nou Clínic, són algunes de les obres centrals que afecten la ciutat (i a l’ecosistema sanitari de tota Catalunya). BCN en Comú, actual partit de l’alcaldia, vol continuar amb l’impuls de millora de les infraestructures: projectar la tercera fase d’ampliació de l’Hospital del Mar, definir la transformació urbanística que diuen «ha d’acompanyar» la construcció de la nova seu de l’Hospital Clínic a la Zona Universitària i construir la nova seu de l’Agència de Salut Pública de Barcelona a la Llosa de la Vall d’Hebron.
Sobre aquests punts concrets, el PSC aposta per un nou pacte per restablir el full de ruta de les prioritats sanitàries, el qual ha d’incloure les fases per desenvolupar el nou Hospital Clínic i també les obres pendents dels grans hospitals (Hospital del Mar, Hospital Universitari de la Vall d’Hebron, etc). Trias, sobre aquest tema, fa constar al programa que fomentarà les millores urbanístiques que permetin acollir infraestructures sanitàries cabdals a Barcelona, amb l’ampliació dels centres d’atenció primària i la construcció de centres nous, col·laborant amb la Generalitat per millorar les instal·lacions dels hospitals terciaris de Barcelona. Per a ERC, en sintonia amb el tema de la transformació urbana, creu que aquesta s’ha de coordinar amb el projecte de trasllat de l’Hospital Clínic al Campus d’Esports de la Universitat de Barcelona.
En relació amb algunes propostes de Colau sobre pacificació, Maragall també apunta cap a reduir la circulació de vehicles al voltant de les escoles i hospitals per protegir la salut dels més vulnerables. Aquesta proposta també va en comú amb el programa de la CUP, que esmenta la necessitat de prioritzar les pacificacions de carrers amb equipaments relacionats amb persones vulnerables (hospitals, infants, gent gran, etc.), i garantir-hi nivells de contaminació i soroll d’acord amb els estàndards establerts. Ciutadans, Valents, PP i VOX no esmenten mesures concretes respecte als hospitals a Barcelona. Més enllà de parlar d’»hospitals ben dotats» i la «revisió de suficiència de mitjans als hospitals» (VOX) i «oferir un servei de qualitat amb un finançament adequat» (PP).
3. Salut mental
La probabilitat de patir un problema de salut mental en el total de nenes i nens ha anat creixent progressivament des del 2011. Aquest creixement s’ha accentuat als últims 3 anys passant de menys del 6% l’any 2018 a percentatges propers al 10% el 2021 segons un estudi d’ACCIÓ —l’agència per la competitivitat de l’empresa del Departament d’Empresa i Treball—, elaborat amb la col·laboració del Clúster de Salut Mental de Catalunya. La pandèmia i factors com la precarietat i la manca de perspectiva de futur han generat estralls en la salut mental d’infants, adolescents i adults joves.
La problemàtica de la salut mental s’ha fet un lloc a l’agenda política: Barcelona és la primera ciutat de l’estat en impulsar un pla de salut mental, el I Pla de Salut Mental (2016-2022) que ara tindrà continuïtat amb l’aprovació fa poc més d’un mes del segon Pla de Salut Mental (2023-2030). Aquest protocol, impulsat durant el govern Colau, és una de les puntes de llança en aquesta matèria per als comuns, que proposen el reforçament de les polítiques encarades a les cures i el benestar: incorporar més psicòlegs al Konsulta’m (programa per a suport emocional de joves), i crear un Konsulta’m infantil serien algunes de les propostes en aquesta línia. Des d’ERC proposen la continuïtat del pla, garantint amb els «recursos necessaris» el creixement dels espais Konsulta’m i Konsulta’m +22 per tal d’ampliar-ne el nombre de punts a la ciutat. Per a la CUP, en aquesta línia cal «vetllar per l’aplicació dels programes municipals enfocats a promoure i protegir la salut mental entre el jovent de manera adequada», i a més, aposta per complementar aquests recursos d’atenció i assessorament en salut mental existents amb serveis, programes i recursos municipals i comarcals, vinculant-hi la Diputació i el Consell Comarcal.
Més enllà del pla municipal, diversos partits, com és el cas d’ERC, es posicionen a favor de col·laborar en el desenvolupament del Pacte Nacional de Salut Mental i complir el darrer Pla de salut mental i emocional 2021-2024 de la Generalitat de Catalunya. El programa de Trias considera la continuïtat del pla de la Generalitat, si bé no esmenta res del pla municipal, la llista pretén reforçar la proposta governamental a través d’enfortir la Xarxa de Prevenció de la Conducta Suïcida de Barcelona i l’impuls d’un Pla de lluita contra l’estigma associat a la salut mental. Per al PSC, la línia es dirigeix més en sintonia amb el govern central, i és que la seva proposta implica actualitzar el Pla de Salut Mental de Barcelona en relació amb el pla d’acció en Salut Mental 2022-2024 del Ministerio de Sanidad, tot i que aposta per conservar i ampliar serveis municipals com l’»Aquí t’Escoltem» (ATE) i el Konsulta’m.
Ciutadans esmenta com a proposta “millorar el Servei d’Atenció a Domicili (SAD) i de salut mental”, i Valents fa constar al seu programa que “lideraran programes de prevenció d’addiccions i salut mental”. Respecte al PP i VOX, no consta als seus programes res vinculat amb la salut mental.
La implicació dels municipis en les polítiques de salut i sanitàries, com a titulars de les administracions públiques més properes a la ciutadania, és un anhel poc discutible, almenys d’entrada. No és endebades la lògica del principi de subsidiarietat. Per això no va sorprendre ningú dels assistents al debat que sobre Municipalisme i Salut, organitzat pel Cercle de Salut el Col·legi de farmacèutics de Barcelona que tots els convidats representants d’una selecció àmplia de les forces polítiques parlamentàries defensessin la participació dels ajuntaments en l’àmbit de la sanitat. Sense fissures tot i que alguns fessin més èmfasi en la cogovernança amb les autoritats autonòmiques que són les legitimades pel nostre ordenament polític com a responsables per a la població dels territoris respectius.
És clar que una cosa és predicar i una altra donar blat. Perquè l’atomització del poder municipal a Catalunya amb 947 ajuntaments, 331 dels quals amb menys de 500 habitants fa difícil la seva participació activa i encara menys algun protagonisme rellevant en la sanitat catalana. Una atomització que, òbviament, és conseqüència de la influència de la història i de la tradició les quals reflecteixen també la tendència al tribalisme de les societats humanes, sense menystenir el conservadorisme dels partits polítics, incapaços de fomentar una distribució més operativa del poder local més encara esporuguits per una possible pèrdua electoral. Perquè les diputacions i els consells comarcals no sembla que puguin neutralitzar bona part dels inconvenients d’aquesta fragmentació demogràfica de la qual som els únics responsables. Malgrat que en conjunt la població espanyola pateixi problemes similars. Amb més de 8.000 municipis, uns 5.000 dels quals no arriben a mil veïns.
El que sí que poden fer els organismes supramunicipals de l’administració local, particularment les Diputacions és col·laborar amb els ajuntaments en el desenvolupament de les seves responsabilitats legals de protecció col·lectiva de la salut comunitària, funcions que algunes diputacions s’hi posen cura a desenvolupar.
Encara que sigui sabut que la sanitat no és el determinant més important de la salut de les persones i de les poblacions, la majoria de la població no sembla que s’ho acabi de creure, inclosa bona part de la política institucional. És més fàcil canviar el nom dels òrgans sanitaris competents, com ara el Departament de Salut de la Generalitat que fora més adient que s’anomenés de sanitat.
Perquè la salut és el resultat de la influència de molts determinants altres que els sanitaris. Tot i que el paper de la sanitat sigui indispensable per contribuir a unes polítiques públiques saludables. El treball, l’habitatge, el transport, l’urbanisme o, particularment, l’educació, entre d’altres, tenen molta més influència sobre la salut en positiu que no pas la sanitat.
Fins i tot en situacions epidèmiques, encara que en aquestes circumstàncies destaqui el paper de la sanitat. Però l’aforisme de Ciceró «Saluspopulisuremalex est» no s’ha d’interpretar com que la sanitat és la prioritat indiscutible. Perquè la salut, no la mera absència de malaltia, no depèn només ni sobretot de la sanitat, però també perquè el significat de salus en llatí és més aviat salvació. I com va argumentar Locke amb els seus tractats sobre la governança, Ciceró es referia al bé comú, a la prosperitat social.
Com és habitual en un debat entre partits polítics els ponents es varen mostrar molt més actius en abordar alguns aspectes del sistema d’atenció sanitària més que de les polítiques saludables, la qual cosa és també comprensible perquè així és més fàcil connectar amb l’electorat per al qual compta molt la satisfacció de les seves demandes assistencials que de vegades són veritables necessitats i d’altres més aviat induïdes, no sempre saludables.
En aquest sentit, potser convindria revifar algunes iniciatives que la pandèmia, la inèrcia i potser la desídia han arraconat com ara l’estratègia nacional d’atenció primària i comunitària o analitzar rigorosament projectes com el COMSalut en el que es van implicar disset àrees bàsiques de salut que atenien unes 350.000 persones, amb el coneixement i a voltes fins i tot la participació de nou ajuntaments col·laborant estretament els dispositius assistencials i els de salut pública que tractaven de contribuir plegats amb les institucions i associacions de les comunitats seleccionades.
Un plantejament que tot i que molt probablement no fora prou per superar la crisi de la nostra sanitat i especialment la de l’atenció primària, tal vegada podria contribuir a limitar alguns dels perjudicis que pateix bona part de la població, i dels professionals sanitaris.
[1] Les úniques absències foren les de la CUP i VOX, segons el moderador per les limitacions d’espai i de temps.
D’ençà que l’any 2010 en mig d’una crisi econòmica, social i política el Consorci Parc Mar de Salut de Barcelona va agafar la gestió de l’atenció a la salut mental de la població de Santa Coloma de Gramenet hi han hagut molts canvis en relació amb l’administració política i la gestió de la salut mental, però algunes coses s’han mantingut exactament iguals. Una d’aquestes qüestions és la que ens ocupa en aquest escrit, el nombre de professionals contractats al Centre de Salut Mental d’Adults per atendre els problemes de salut mental que es donen a la ciutat.
Hem sentit molts cants de sirena els darrers tres anys arran de la crisi sanitària que va comportar la pandèmia. Que s’augmentaria el pressupost en salut mental, que es milloraria l’accés a l’atenció, que la necessitat d’atenció en aquest sentit és molt gran i estava infradotada, etc. Les dades sobre conductes autolesives, conductes addictives, problemes de conducta alimentària i problemes emocionals fonamentalment d’ansietat i depressió en aquests anys sembla que han augmentat de forma notable, especialment en joves, i que donaven peu a realitzar aquests canvis.
Si bé s’han pres algunes decisions en el marc de les polítiques relatives a l’organització de l’assistència pública als problemes de salut mental, quan anem en l’àmbit local el que trobem no sembla gaire alentidor pel que fa a l’atenció a escala comunitària. En aquest àmbit, l’atenció a la salut mental en la comunitat, els Centres de Salut Mental són els dispositius sobre els quals pivota principalment l’activitat, a més dels Equips d’Atenció Primària (EAP) i els Centres d’Atenció i Seguiment a les Drogodependències (CAS). Si bé n’hi ha d’altres (Hospital de Dia, Hospitalització Domiciliària, Servei de Rehabilitació Comunitària, Club Social, Equip Guia, etc), és l’equip del CSMA el que atén la gran majoria d’aquests problemes, juntament amb els EAP en els casos menys greus.
Durant la crisi financera i econòmica iniciada el 2008, i que va portar a una crisi social i política els següents anys, alguns professionals i associacions, agrupats com a Plataforma per a la Defensa de l’Atenció Pública a la Salut Mental a Catalunya, van elaborar un document on es recollien dades, entre d’altres, sobre el dèficit de professionals als CSMA de Catalunya comparant-los amb les ràtios que el Pla Director de Salut Mental i Addiccions del 2010 proposava com a mínims.
Doncs bé, després d’aquella crisi que va iniciar la recuperació econòmica cap al 2015 i que va deixar unes retallades criminals al sector públic de serveis, i després d’una duríssima crisi sanitària des del 2020 amb conseqüències econòmiques i socials importants, hem volgut revisar quines són les variacions en les ràtios de professionals al CSMA de la ciutat (vegeu taula).
Aquesta taula, modificada del treball que va fer la Plataforma per a la Defensa de l’Atenció Pública a la Salut Mental a Catalunya, conté dades del 2010 i per 100.000 habitants a les tres primeres files. Nosaltres hem actualitzat les dades amb els professionals que, tretze anys després, passades dues crisis i amb una ingent verborrea postpandèmia sobre l’augment de recursos en l’atenció a la salut mental, tenim al CSMA de Santa Coloma de Gramenet (amb 120.000 habitants aproximadament) el dia d’avui.
El que revelen les dades és que no només no s’ha redimensionat el nombre de professionals que atén a la salut mental dels ciutadans a Santa Coloma de Gramenet sinó que en alguns perfils de professionals encara hi ha menys que aleshores. I tot això després de dir que hi ha una allau de problemes de salut mental i d’anar augmentant els programes específics que s’han d’assumir al CSMA (atenció precoç a la psicosi, atenció als trastorns de conducta alimentària, atenció ràpida a les persones amb intents de suïcidi).
Els responsables podran dir que s’han invertit els calés en l’atenció hospitalària o domiciliària o en recursos de la xarxa infantojuvenil o en programes que han aparegut com a bolets en la xarxa de salut mental com els Equips Guia o la figura del referent de benestar emocional als EAP, però el cert és que els recursos destinats al centre sobre el qual pivota principalment l’atenció i l’ordenació d’aquesta és en el millor dels casos igual, i en la majoria dels perfils de professionals pitjor, que l’any 2010 abans de les crisis. I això sense comptar l’arrelat costum que té el Consorci Parc de Salut Mar de no cobrir les baixes llargues per malaltia o els permisos de maternitat o paternitat dels professionals que hi treballen al centre, cosa que ha implicat una denúncia sindical a Inspecció de Treball per sobrecàrrega de treball.
Aquest és el panorama que tenim, que les associacions en primera persona i de familiars afectats per problemes de salut mental coneixen i porten reivindicant també de fa temps a la ciutat. Un panorama que amb una certa freqüència i de forma cíclicament regular comporta dificultats en l’accessibilitat al tractament o seguiment i que fa complicada la tasca de mantenir la qualitat de l’atenció. Quelcom que ja ha posat en evidència recentment l’Informe sobre Drets i Salut Mental a Catalunya de Salut Mental Catalunya publicat l’abril de 2023.
Representants sindicals ja ho anunciaven a les vagues de sanitat de finals de gener: cal pal·liar la crisi «demogràfica» que es produirà al sistema de salut amb les jubilacions previstes durant aquesta dècada. Després de la deficient planificació del govern Rajoy, on la tendència va acabar sent de més metges egressats que places MIR oferides, l’augment progressiu de vacants MIR intenta donar sortida a un problema que porta conseqüències al llarg i mitjà termini. Segons l’ «Informe Oferta-Necesidadde EspecialistasMédicos 2021-2035″, la Medicina Familiar i Comunitària, Medicina del Treball, Immunologia, altres (inclosos metges d’urgències i emergències), Psiquiatria, Anàlisis Clíniques i Bioquímica i Microbiologia són les especialitats que, segons les projeccions, presentaran una tendència de dèficit superior al 10% cap al 2028.
La resolució de places d’aquest any ha suposat un atzucac on la paradoxa és que metges s’han quedat sense places, i places s’han quedat sense metge. El dèficit que es va denunciant a la medicina familiar s’ha perpetuat un cop més: 202 places han quedat sense cobertura (un 8’2% del total). Dins de les places que han quedat desertes, existeix un biaix territorial que també ha estat una de les preocupacions que el personal sanitari havia expressat. L’últim resident en escollir plaça ha estat el número 10719 i ha estat a la Unitat Docent AFiC de Catalunya Central, a Sant Fruitós de Bages. Precisament allà s’ha produït un fenomen de «despoblació mèdica»: de les 37 places que s’oferien, han quedat 15 sense cobrir.
Dins de les places que han quedat desertes, existeix un biaix territorial
El programa d’incentius que la Generalitat ha dut a terme per a promocionar la medicina familiar no ha estat prou per capgirar aquesta tendència. Aquest pla contempla ajudes per als residents R1 en aquesta especialitat, i les ajudes són més grans per al territori més enllà de Barcelona i l’àrea metropolitana. Precisament per als estudiants que optessin per la UDMAFiC Catalunya Central ICS s’oferia un dels incentius més grans, de 7000 euros. Les ajudes oscil·len entre els 5000 i 9000 euros, les dotades amb més diners eren per als residents que anessin a les UDM de Lleida, Tarragona, Girona i Terres de l’Ebre. Tot i els incentius, la UDMAFic Girona ICS ha quedat amb 5 places lliures de les 33 oferides, la UDMAFiC Tarragona té 2 vacants desertes de les 24 que hi havia disponibles i la UDMAFiC Lleida ICS ha quedat amb un lloc sense cobertura dels 16 que hi havia.
Jordi Mestre, vocal de la junta de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFiC), declara sobre aquesta desigualtat que «en el conjunt de Catalunya, podem veure que les places més vinculades a ruralitat s’han vist menys triades comparant amb zones més urbanes. Hem de posar mesures que ajudin a visibilitzar aquesta especialitat i especialment a aquestes àrees». David Arribas, vicesecretari general de Metges de Catalunya i metge de família, explica sobre el programa d’incentius que no està sent ben rebut com a compensador dels esforços que ha de fer la gent per «anar a treballar a un lloc en el qual creuen que no estaran capacitats d’una forma tan bona com ells desitgen». Aquest estigma existeix, diu Arribas, perquè el problema de la capacitació està vinculat a la «sobresaturació dels professionals que exerceixen de metges de família» i que la «sobrecàrrega de treball, la burocratització de les consultes, la cartera de serveis canviant i la falta de valor de la seva feina» són dinàmiques que perpetuen la carència.
S’ha obert una convocatòria extraordinària fins a l’11 de maig amb l’objectiu d’omplir aquestes places. «Hem tingut a Catalunya 36 places de medicina familiar i comunitària que no s’han triat. Hem de veure també com anirà el procés de repesca, un cop triades aquestes places, quantes renúncies hi ha», explica Jordi Mestre, de CAMFiC. «La falta de cura cap a l’especialitat ha fet que la gent no la vulgui ni com a via per a entrar al sistema. El malbaratament d’energia que han fet els treballadors de l’Atenció Primària per explicar la seva feina i intentar donar-li valor ha estat mal utilitzat pels governants» diu Arribas, de Metges de Catalunya.
La falta de cura cap a l’especialitat ha fet que la gent no la vulgui ni com a via per a entrar al sistema
L’increment d’oferta de places i els incentius per arribar a les àrees rurals no són suficients, menys encara en l’atenció familiar, la fuga de talent cap a la privada o altres sectors continua estant a l’ordre del dia i reproduirà aquest patró. Segons l’ «Informe Oferta-Necesidadde EspecialistasMédicos 2021-2035″ la MFiC té un perfil d’alta necessitat i de cara a futur, i és que menciona que pel costat de l’oferta, és la segona especialitat amb una piràmide etària més envellida actualment, amb els percentatges més grans de professionals amb 60 i més anys (33,2%, un de cada tres) i de 50 i més anys (60, 2%). La taxa de reposició és molt justa, pràcticament igual a 1. El problema s’aguditza perquè hi ha un gran nombre de metges de família que opten per exercir al sector sanitari privat o a la medicina d’urgències, pública i privada. Tot i això, les places de formació anuals de MFiC convocades el 2021 fins i tot van caure lleugerament respecte al 2020, mentre que l’oferta global de places MIR de totes les especialitats va créixer un 2,4%. Afortunadament, el percentatge de metges de família més grans de 60 anys, segons el model, passarà del 24,7% el 2021 a menys del 10% el 2035.
Jordi Mestre, de CAMFiC apunta també que ara mateix, les dades comparades amb les de l’any anterior són «millors perquè han sobrat menys places tenint en compte que s’han oferit més places que l’any anterior». També explica sobre el sistema MIR que és estatal, de circumscripció única, per tant, qui hagi fet l’examen pot escollir plaça on vulgui: «són gairebé 2400 places, unes 112 més a tot el conjunt de l’estat respecte l’any anterior. Després hi ha les especialitats que tenen més oferta que són entre 300 i 500 i són quatre especialitats: pediatria, psiquiatria, medicina interna i anestesia. La resta estan sota de les 300 places. Per tant, comparar els números de la medicina de família amb la resta moltes vegades ens pot influir en el fet que hi hagi diferències importants».
Som a un sistema de «competició global», explica el vicesecretari de Metges de Catalunya David Arribas. «Una comunitat que havia estat històricament puntera en formació als nous integrants de la sanitat ha perdut força», en aquest context, Arribas apunta com a primordial fer estudis de la càrrega de treball, apostar per la conciliació i oferir possibilitats de creixement a través de la docència i la investigació. Per a CAMFiC, tornar el valor a la feina és bàsic per fer-la atractiva, qüestió que pal·liaria el problema de la manca de professionals: «la medicina de família és l’única que treballa en un nivell assistencial que és l’atenció primària, que és la que pot garantir la sostenibilitat del sistema, l’equitat, la justícia… Hi ha d’haver major visibilitat als mitjans, a les universitats, perquè és més ‘sexy’ parlar de com treure un tumor pel melic, però no es parla de la feinada base que es fa des de l’atenció primària. Cal que el sistema treballi en aquesta via, que la medicina de família ocupi el lloc que li pertany a través de recursos i reconeixement. La medicina generalista està en un procés de degradació, i en la medicina familiar es veu molt clar», conclou Arribas.
Com que les dades presenten variacions segons les diferents fonts que es poden consultar, prenem com a base el Resumen Ejecutivo dels Presupuestos Generales de las CCAA 2023 publicat pel Ministerio de Hacienda y Función Pública on s’aplica el mateix criteri per totes les CCAA . Les dades del nombre d’habitants i PIB per càpita de les CCAA s’han obtingut de l’INE i son dades del 2021, les darreres publicades. A més, al tractar alguns punts concrets ja farem esment d’altres fonts utilitzades en aquest anàlisi. Per simplificar, i donades les seves característiques peculiars, s’han exclòs d’aquest anàlisi les Comunitats Autònomes de Ceuta i Melilla. Finalment cal advertir que una cosa són els pressupostos, el que analitzem aquí, i una altra diferent el pressupost que s’acaba executant. Malgrat això, les prioritats polítiques a que destinen els governs els nostres diners queden reflectides en els projectes de pressupostos.
Les comunitats més poblades són Andalusia, Catalunya, Comunitat de Madrid i Comunitat Valenciana, que són també les de major pressupost total, amb algun canvi d’ordre. Catalunya, la segona comunitat en nombre d’habitants, és la que té un pressupost més elevat. La Comunitat Valenciana, amb menor població que la Comunitat de Madrid, la supera en pressupost total.
Quan el total del pressupost el dividim pel nombre d’habitants de cada comunitat, obtenim el pressupost en euros per càpita. Com es pot veure en el gràfic següent, la comunitat amb un pressupost per càpita més elevat és Navarra (8.690 €) i la que té un pressupost per càpita menor és la Comunitat de Madrid (4.168 €). Catalunya (6.074 €) i Andalusia (4.848 €), les que presentaven els majors pressupostos globals, passen a ser la 5a i la penúltima comunitat respectivament en pressupost per habitant. Pel que fa al PIB per càpita, Catalunya és la quarta i Madrid la comunitat amb el major PIB, però la de menor pressupost per càpita.
L’anàlisi dels pressupostos per càpita ens ajuda a comparar que destina cada comunitat per habitant a Sanitat, Ensenyament i Serveis Socials.
Despesa en Sanitat
En el gràfic següent es pot observar quants euros per habitant destinen les CCAA a Sanitat. País Basc (2.113 €), Extremadura (2.081 €) i Navarra (2006 €), les que més pressupost per càpita tenien, continuen estant entre les primeres en despesa destinada a Sanitat, sols superades per Astúries que destina 2.120 euros per càpita a aquest àmbit. A l’altre costat de la gràfica hi ha Catalunya i la Comunitat de Madrid (1.501 i 1.348 € respectivament), les que menys despesa per habitant dediquen a Sanitat. En percentatge sobre el pressupost total, les que més dediquen a Sanitat són Astúries i Castella i Lleó (totes dues per sobre del 36%) i les que menys Navarra i Catalunya (23,1% i 24,7% respectivament), tot i haver incrementat Catalunya el pressupost de sanitat un 9,14% respecte el 2022.
La despesa en sanitat te un clar impacte en el servei a la població. Si analitzem les dades de llistes d’espera a 31 de desembre de 2022 de l’informe que va fer el Ministerio de Sanidad, podem veure que les comunitats on un pacient havia d’esperar més temps per una cirurgia eren, per ordre, Catalunya (125 dies), Castella i Lleó (124 dies) i La Rioja (122 dies), i en les que menys Madrid (61 dies), Euskadi (63 dies) i Galicia (68 dies). En el mateix informe es pot veure que, pel que fa a les consultes mèdiques, el temps mitjà d’espera més dilatat era de 123 dies a Andalusia, 121 dies a Canàries i 99 dies a Navarra mentre que el més reduït era a Euskadi (48 dies), Castella-La Manxa (61 dies) i les Illes Balears (64 dies), essent a Catalunya de 94 dies.
Aquestes dades estan modulades pel transvasament de persones que s’ho poden permetre de la sanitat pública a la privada. Les dues comunitats que menys euros per càpita destinen a sanitat, són les que presenten un percentatge més elevat de població amb una assegurança privada de salut. Segons l’Informe Estamos Seguros 2020 (2021) d’UNESPA, organització que representa més de 200 companyies d’assegurances, el 2020 a Madrid i Catalunya un 36,65% i un 31,82% de la població tenien una assegurança mèdica privada, és a dir no els calia engruixir les llistes d’espera del sistema públic.
Per últim ressaltar que cap CCAA destina el 25% de la despesa sanitària a l’Atenció Primària com recomana la OMS. L’assistència primària pot solucionar fins un 80% dels problemes de salut i en canvi és una de les que se senten més maltractades. Per un costat hi ha moltes jubilacions previstes i per l’altra, en les convocatòries MIR de Medicina de Família i Comunitària, moltes places queden sense cobrir per falta de candidats, i segons apunten els professionals, principalment per les condicions laborals.
La paraula ‘hospital’ ve del llatí ‘hospes’ i en el seu origen significava ‘hoste’ o ‘visita’. Després es va transformar en ‘hospitalia’ com a ‘departament de visites forasteres’ i en ‘hospital’ com el lloc que atén persones grans i malaltes.
Un hospital és sinònim en l’imaginari col·lectiu de bates blanques, metges, metgesses, infermeres, infermers, auxiliars i tot un conjunt de professionals que tenen cura de les persones, però tot això té més sentit quan va acompanyat d’un espai i uns serveis amables que siguin sinònim d’escalfor, humanitat i amabilitat, més enllà del tema estrictament biomèdic.
Amb aquesta premissa, l’equip de Direcció de Qualitat i Experiència del Pacient de l’Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona aporta una mirada emocional per tal que persones ateses, famílies i acompanyants, tinguin una estada més còmoda, dintre de les circumstàncies.
“L’hospital, des del valor de l’hospitalitat, que és el nostre valor central, sempre s’ha enfocat en com atenem les persones. És important curar i cuidar les persones, però també com les atenem”, sintetitza David Nadal, adjunt de direcció de Qualitat i Experiència del Pacient.
Per això, l’any 2015 la direcció del centre va decidir fer un pas més enllà i crear aquest departament per tal de focalitzar en com introduir noves metodologies centrades en la participació de les persones per tal de dissenyar, transformar i innovar els espais.
“Aquest pas implica que pacients, famílies i professionals en formen part des de la seva veu i les seves necessitats de tot el que anirem canviant a l’hospital. No és un tema només d’espais concrets, sinó que és generalitzat en l’organització”, remarca Nadal.
Model participatiu
D’aquesta manera, es repensen els serveis i els models d’atenció en diferents estrats, tenint en compte l’experiència del pacient en l’hospitalització, les consultes externes, les urgències i la resta de serveis hospitalaris. A més, hi ha el consell de famílies i el consell de joves amb els quals tenen reunions periòdiques per tal de plantejar aspectes més estratègics i transversals de l’organització.
David Nadal i Joan Vinyets | Pol Rius
Un exemple, d’entre més de 50, és el de la punció. Tal com explica Joan Vinyets, cap de l’àrea d’Experiència del Pacient, “hi ha una gran quantitat d’estudis científics que demostren que un dels aspectes més angoixosos per als infants és el tema de la punció. Això ho hem de situar en context. En l’àrea d’experiència del pacient, l’extracció és un tema traumàtic i l’equip va decidir abordar això per reduir l’experiència negativa dels infants. Cal aportar la veu dels teus usuaris”.
Tot va començar des de l’observació. L’equip de Qualitat i Experiència del Pacient va detectar que al servei d’extraccions hi havia moltes cues i al matí s’acumulava molta gent, per la qual cosa es van plantejar com reduir les cues i van posar en marxa el projecte el 2017. Es van fer enquestes, es van recollir opinions i es van trobar punts crítics.
El repte era com gestionar els espontanis i com informar els pacients que ja venien preparats, així com el fet de gestionar les agendes i verificar si era necessari que tothom s’acumulés a primera hora del matí i que vingués en dejú, o si hi havia persones que podien ser ateses a mig matí o a la tarda.
Abordar la por i el dolor en la punció
Es va detectar que, generalitzant, hi havia pacients que tenien por i hi havia famílies que no venien prou informades, dos fets que retardaven el procés de punció. A més, hi havia persones amb diversitat funcional i els extractors necessitaven poder fer un abordatge diferent.
Per arribar a aquestes conclusions, es van fer desenes d’entrevistes a professionals i a famílies, així com més de 200 enquestes a pacients per saber quines necessitats o sensacions tenien abans i després de l’extracció. La novetat, explica Joan Vinyets, és que “no només enfoques en el moment de l’extracció, sinó en l’abans, el durant i el després”.
Així, es van fer workshops des del dolor i amb el consell de famílies es va tractar què fer amb una persona que hi va per primera vegada, o amb un nen crònic que ve de manera recurrent, o amb un pacient complex, mirant de tenir en compte totes les alternatives possibles, per a la qual cosa van comptar amb l’equip de Child Life, que vetlla per l’atenció emocional dels infants i va fer formació a l’equip d’extracció en el cas de persones més complexes.
La conclusió és que es va obrir una agenda de tardes, es va millorar la informació digital a les famílies via SMS abans de l’arribada a l’hospital i es va reduir el temps d’espera de 24 a 9 minuts. I, a més, es va introduir la presència de gossos durant l’espera i durant el procediment de la punció, per tal de reduir el factor por. Es tracta d’animals ensinistrats que estan acostumats a estar amb infants i que, acompanyant la canalla, poden reduir els nivells de nerviosisme.
Els infants s’entretenen amb els gossos i pensen menys en el moment de la punció | Pol Rius
Així ho confirma la Judith Sánchez, infermera que treballa al servei de punció abans que s’introduís el servei de gossos i que ha vist tot un canvi: “Des que estan, els infants als qui els agraden els gossos, estan molt tranquils perquè estan pendents de tocar-los, de si els poden donar llaminadures… Entren amb ell i amb una cullera per donar-li una llaminadura al gos i estan molt entretinguts”.
Per a la Judith Sánchez, amb aquesta iniciativa s’aconsegueix reduir la por i el dolor: “En una analítica de sang, és important que el nen no faci força en el braç perquè si el braç es posa dur, costa més i és una mica més difícil. En canvi, si el nen està tranquil, la punció és més fàcil”.
El treball amb els gossos també funciona als serveis de salut mental de l’Hospital de Sant Joan de Déu i forma part de l’anomenat Hospital Amic, que està finançat per donacions.
Centre oncològic pediàtric
A més de la teràpia canina, hi ha projectes d’art, música, pallassos… Fins a un total de 54 iniciatives actualment. Hi ha planificacions més grans que conviden a repensar tot el model hospitalari, com és el cas del nou edifici del Pediatric Cancer Center Barcelona (PCCB), que entre 2017 i 2022 va tenir en compte l’opinió de malalts, famílies i professionals en el seu disseny.
“S’ha incidit en temes d’espais, d’ambientació i de model d’assistència; és un projecte que s’ha fet en diferents fases i que es va inaugurar el juliol. Primer, es van identificar necessitats, quin tipus d’assistència volien les famílies i els pacients que estaven en tractament oncològic, quin tipus d’ambientació esperaven… És a dir, es va fer un abordatge global des del seu punt de vista i des de les seves necessitats”, comenta David Nadal.
Passadís del Pediatric Cancer Center Barcelona de l’Hospital de Sant Joan de Déu | Pol Rius
Es va incloure prop de 120 pacients i famílies i uns 50 professionals per tal que l’arquitectura i el disseny fossin més còmodes i estiguessin pensats per a les necessitats de les persones ateses, com és el cas de les sales de jocs pensades per a diferents edats, el mobiliari dins i fora de les habitacions per descansar, o els espais per fer meditació i classes escolars, perquè hi ha pacients oncològics que necessiten seguir el curs acadèmic durant la seva estada a l’hospital.
Per a aquest objectiu, es va treballar amb menors que havien passat un càncer i amb les seves famílies, i també amb els qui encara estaven passant per aquest procés. “Interessava aquesta visió global, des de l’inici fins al tractament actiu i al final del procés. Es va muntar una simulació a les habitacions, amb diferents elements, i es va demanar a aquests pacients, famílies i professionals que interactuessin en aquest espai”, explica el director adjunt.
La distribució, la disposició i els elements permetien detectar si hi havia aspectes a millorar, com l’accessibilitat, per tal d’orientar els equips d’arquitectura i disseny. I així es van anar construint les habitacions, els boxs i un espai específic per a les famílies. Durant el procés, va haver-hi diversos canvis en el mobiliari, en la il·luminació i en l’emmagatzematge: “Si algú ha passat un mes ingressat en un hospital sap quines necessitats té i identifica, per exemple, si els armaris són petits”, il·lustra David Nadal.
Disposar de taules polivalents per menjar i per treballar va ser un altre detall valorat pels experts, és a dir, les persones malaltes i les seves famílies. Tenir llocs on aïllar-se i llocs on socialitzar també es va valorar com a necessari.
Hi ha familiars que estan amb la criatura un, dos o tres mesos, dormen amb ella a l’habitació i necessiten saber on poder rentar la roba, on poder cuinar, on poder relaxar-se i on poder connectar-se per treballar. Tenir resposta a aquest tipus de necessitats els pot alleugerir part de la vida quotidiana. Així, l’espai família, mirar de cobrir algunes d’aquestes necessitats. Això té cabuda a l’àrea de nounats o de l’UCI, i és que, “hi ha uns aprenentatges que anem fent en els diferents projectes”, assevera David Nadal.
La connexió amb la natura
Un aspecte clau en el centre oncològic pediàtric és l’ambientació i la connexió amb la natura. Al principi, seguint el consell dels dissenyadors, es tractava de quelcom molt conceptual, però segons les persones consultades no acabava de funcionar i es va modificar. Així, es van incorporar diferents elements, com els colors, els sorolls i els jocs a l’entrada de l’edifici, que no tenen res a veure amb l’entrada típica a un centre hospitalari.
Sala de jocs del centre oncològic pediàtric | Pol Rius
“La presència del verd és molt important i, a més, està demostrat psicològicament que el verd fa aquesta connexió cap al món natural. Hi ha elements gràfics i visuals quan entrem al vestíbul, com uns tòtems. Hi ha soroll d’ocells, que és una mica aquesta idea que em sorprengui, que pugui interactuar i que no em faci pensar en l’hospital”, clarifica Joan Vinyets.
L’equip destaca el temps d’implicar pacients i dissenyadors en tots els projectes, des d’una sala de punció fins a tot un edifici nou. Fets com introduir el color verd, que no és el color corporatiu, exigeixen de canvis de pensament a molts nivells. La participació, indiquen, ha de ser genuïna i ha de tenir impacte. Es tracta no només d’escoltar les idees, sinó de donar resposta a les necessitats de les persones.
En aquest sentit, insisteixen en la necessitat de crear una cultura de la participació, de manera que cada cop són més els professionals de Sant Joan de Déu els qui acudeixen a la Direcció de Qualitat i Experiència del Pacient per consultar quin tipus de dinàmiques es poden fer per millorar una o una altra assistència. “Quan parlem d’experiència del pacient com a grup, parlem de ser facilitadors. Nosaltres facilitem aquest procés, però els protagonistes de l’experiència són els pacients i les famílies”, resumeix David Nadal.
Nous reptes
Un altre aspecte a tenir en compte és què passa després d’acabar el tractament i superar el càncer, com s’acompanya a les persones que han estat mesos ingressades i que s’han d’incorporar a una nova normalitat que no serà la mateixa realitat d’abans. Es tracta d’un punt crític perquè no depèn només de l’equip de l’hospital sinó de l’entorn social, veïnal, cultural, familiar i d’amistats.
Hi ha pacients que després de patir un càncer tenen seqüeles físiques i cognitives i, si bé les especialitats mèdiques són primordials, des del centre hospitalari s’aposta també per la branca social i psicològica, un tema complex que necessita un abordatge multidisciplinari i per al qual estan treballant actualment.
Durant la matinada, els perpetradors del robatori de dades a l’Hospital Clínic han penjat a la dark web una mostra de les dades que tenen sota el seu control. Tot sembla indicar que tenen disponibles 4,5 terabytes d’informació de tota mena: resultats de proves, tractaments, visites, agendes, contractes dels mateixos treballadors…
El moviment dels ciberdelinqüents sembla ser una jugada per a exercir pressió sobre la Generalitat i el Clínic, que van declarar públicament que no pagarien el rescat de 4,5 milions d’euros que demanaven. RansomHouse declara a la pàgina de descàrrega de les dades segrestades que les institucions entrin en negociacions per tal d’estalviar que dades més sensibles acabin sent públiques o venudes. D’aquesta manera, per primer cop el grup criminal es declara autor del segrest i amenaça per a forçar la negociació. Les xarxes socials de seguida se n’han fet ressó i l’Hospital Clínic ja ha emés un comunicat intern per als treballadors.
Finals de gener d’enguany va ser una època convulsa per la sanitat. Les vagues convocades per la Mesa Sindical de Sanitat i Metges de Catalunya, i el seu seguiment aclaparador, van ser mostra del malestar generalitzat per part dels professionals de la salut catalana. La mateixa setmana, a Sentmenat, petit municipi del Vallès Occidental, s’arribava al límit. Marea Blanca i Plataforma en defensa de la Sanitat Pública, en conjunt amb entitats veïnals, convocaven una tancada al Centre d’Atenció Primària de la localitat.
Denunciaven la deficient atenció sanitària que declaren fer anys que pateixen, i és que van arribar a tal punt en el qual no hi havia pediatre disponible al municipi: «ens trobem sense pediatre perquè està de baixa i la seva vacant no es cobreix, o només es fa de forma parcial. Tenint en compte que gairebé es dobla la ràtio que ens correspon pel que fa a atenció pediàtrica, això és inadmissible. Pel que fa a la situació dels metges de família estem igual, tenim un metge de baixa i la seva plaça només es cobreix de forma parcial», declaraven els convocants. A més, apuntaven a un altre tema clau, llast que acumula com a eix general l’Atenció Primària a l’àrea metropolitana: «aquesta manca de personal i d’atenció primària al nostre CAP fa que molts usuaris hagin d’anar a les Urgències del Parc Taulí de Sabadell, el que fa que es col·lapsin encara més els serveis ja saturats d’aquest centre hospitalari del Vallès».
“L’Atenció Primària ha de ser la porta d’entrada al sistema de salut”
El col·lapse del Parc Taulí de Sabadell és una problemàtica històrica. El centre hospitalari disposa de gairebé 500 llits —xifra que s’ha incrementat en unes cent més amb el nou edifici Ripoll— i es el centre de referència de 9 municipis del Vallès Occidental. És a dir, abasteix a més de 400000 persones. Les queixes dels usuaris i dels mateixos professionals —que el 2017 van arribar a situacions límit i van denunciar públicament la manca de recursos, protesta que amb la covid va retornar i va agreujar el panorama— són un secret a veus. «L’Atenció Primària ha de ser la porta d’entrada al sistema de salut. La tensió a urgències ha esdevingut un problema crònic arran de les retallades, i s’ha aguditzat darrerament en les urgències hospitalàries com a repercussió d’una Atenció Primària destrossada», declarava Xavi Tarragón, portaveu de la Mesa Sindical de Sanitat en el marc previ a les vagues de gener.
Com en el cas de Sentmenat, la manca d’especialistes, personal i recursos als centres d’Atenció Primària als municipis de l’àrea metropolitana, encenen el foc del col·lapse als centres hospitalaris de referència: “acabem pràcticament fent fora als pacients i no hem estudiat per a això”, explica un pediatre del CAP de Molins de Rei, “tu compares la nòmina d’un pediatre d’Atenció Primària amb un que treballi per a la privada o per una mútua, el que els hi permet treballar en diversos llocs, doncs la comparació per a la càrrega de treball i l’horari…”, afegeix. L’Associació Espanyola de Pediatria (AEP), alertava que “al voltant de dos milions de nens i adolescents de l’Estat no són atesos per pediatres, ja que no hi ha suficients especialistes en salut infantil, sobretot en els centres d’atenció primària”, segons recull Metges de Catalunya.
Enrike Ilundain, infermer de SAP Litoral BCN i delegat sindical (responsable de secció BCN) de CATAC-CTS, explica com aquest problema endèmic a la pediatria, és una mostra concreta d’un problema universal. «Ens trobem amb el problema de què no hi ha professionals per cobrir els llocs de feina. Les condicions laborals estan millorant a la sanitat privada i concertada mentre a la pública empitjora. Encara tenim les conseqüències de la crisi, estem perdent drets. Les últimes incorporacions del 2018 venien amb quatre anys de retard, i ens trobem que hi ha plantilles d’atenció primària que fan curt perquè encara no s’han assentat ni estabilitzat aquestes places. Falta personal als ambulatoris. Això forma part d’un ventall de males decisions i gestions», fa saber l’infermer sindicalista.
Diners públics, benefici privat: la fal·làcia del concertat
Terrassa, capital del Vallès Occidental —títol d’eterna confrontació amb Sabadell, també capital— s’unia clamorosament a les protestes del passat gener. La Núria, infermera jubilada i extreballadora de Mútua Terrassa, apuntava a la Mútua com a problema per al sistema sanitari de la ciutat i rodalia, tal com recull Malarrassa: «Defensem que ha de passar a ser 100% pública [Mútua Terrassa]. Diuen que són molts diners i que no els tenen. Nosaltres diem, però, que encara més diners s’escolen per les juntures del mecanisme d’aquesta dita gestió publicoprivada. Si el focus es posa sobre les raons i motius reals dels problemes, les solucions hi són i no tan complicades ni cares, al contrari. Perquè hem demanat moltes vegades i, primer, que s’havia de controlar això per part del CatSalut, que no ho controla ni vol controlar, ja ho sabem. Llavors què? Només ens queda passar a la següent opció: que sigui 100% pública de pública de gestió i de tot. No tenim cap altra opció, o això o anar al metge privat qui el pugui pagar».
El detriment de les condicions laborals, juntament amb l’enfortiment del sistema concertat-privat, incentiven aquesta derivació del sistema públic al privat: «amb un conseller i un nou director gerent de l’ICS que venen de la sanitat privada, resulta que cada cop comencen a ser més atractives les ofertes laborals als centres concertats», declara Enrike Ilundain, delegat sindical de CATAC-CTS, sobre el fenomen que es produeix amb els centres privats. «Si no es fa tot un seguit de millores laborals per al personal de sanitat pública, continuarem perdent treballadors, les condicions assistencials seran cada cop més complicades i hi haurà més desviacions cap a la xarxa de centres privats i concertats. En tot aquest embolic el sistema públic sortirà perdent mentre augmenten els beneficis del mercat privat, que a hores d’ara ja absorbeix més capital públic que el mateix sistema públic», conclou l’infermer.
Aquest paradigma “publicoprivat” que acaba incentivant el teixit sanitari amb ànim de lucre es una realitat. L’Autoritat Catalana de la Competència, en el seu informe de 2018, datava que en la província de Barcelona, com el mercat més estret de l’Àrea Metropolitana de Barcelona, la quota dels hospitals concentrats al mercat de assistència sanitària privada de lliure elecció, en mesura en termes de llits disponibles, supera clarament el 40%.
El binomi de la densitat poblacional i el col·lapse a urgències
El total d’habitants a Catalunya són 7.710.136, la població de l’àrea metropolitana de Barcelona consta de 3.303.297 censats segons Idescat. Per tant, aquest territori acumula pràcticament el 43% del total de població catalana. La densitat a la qual està sotmesa aquesta zona esdevé un punt de complexitat a l’atenció sanitària, i és que, els diners i recursos que requereix han de ser equivalents al servei que cal donar. Es genera així un problema de tensió ja inherent al mateix territori. Badalona, gran ciutat de l’àrea metropolitana, té 217714 habitants i 7 Centres d’Atenció Primària, és a dir, cada CAP està sotmès —fent una mitjana— a una densitat de 31102 usuaris. La sobrecàrrega es evident, i com denuncia l’Independent de Badalona, “manquen almenys dos centres a la ciutat, el del Gorg, que està previst des de l’any 2017 quan es va posar la primera pedra i el del barri del Sant Crist molt reivindicat però sense un compromís oficial per tirar-lo endavant”. Can Ruti, hospital de referència per a 120000 persones —considerant Badalona i les altres poblacions a qui dona servei—, veu les seves urgències hospitalàries ressentides per la manca de recursos i la tensió assistencial. És a dir, es repeteix el patró del Parc Taulí, que més que excepció sembla norma.
La precarietat dels Centres d’Atenció Primària i el respectiu col·lapse a les urgències hospitalàries, formen part d’un efecte papallona que s’arrossega després de les retallades durant la dècada passada. El 2017, després de cinc anys de minvar el sistema públic de sanitari, el Departament de Salut datava que el 52% de les urgències hospitalàries es podien haver resolt en un CUAP i el 12% en el CAP.
El Decret de la reforma de l’atenció primària a Catalunya es va publicar l’any 1985, un any després de la disposició equivalent d’àmbit estatal (Decret de Zones Bàsiques de Salut), i durant 1986 es va iniciar el procés de reforma en tres centres d’atenció primària.
L’atenció primària a Catalunya, de forma coherent amb el model sanitari general, és de provisió diversa: el 80% està a càrrec de l’entitat pública Institut Català de la Salut (ICS), mentre que el 20% restant ho està per consorcis sanitaris públics i privats concertats, i per les anomenades entitats de base associativa (EBA,s). Aquestes darreres, iniciades a Vic l’any 1996, són centres privats dirigits per grups de professionals i que atenen cadascú a la població d’una àrea bàsica de salut cedida amb aquesta finalitat pel Departament de Salut i que, per tant, tenen un elevat grau d’autonomia de gestió i funcionament.
L’any 2002 es va constituir l’entitat ACEBA com associació, que agrupa als 12 centres que conformen avui aquesta xarxa. Les àrees bàsiques que pertanyen a consorcis són gestionades per entitats concertades que també, en bastants casos, són propietàries de centres hospitalaris, de salut mental i sociosanitaris d’un territori concret. Aquest darrer model es pot considerar semblant al de les organitzacions sanitàries integrades (OSI) del País Basc.
L’any 2005, i per encàrrec del CatSalut, l’Institut d’Estudis de la Salut va elaborar una anàlisi comparativa dels diferents models de gestió de l’atenció primària i comunitària (APiC) a Catalunya. L’estudi va evidenciar que a la majoria de les dimensions considerades (pràctica clínica, coordinació, accessibilitat) no existeixen diferències estadístiques significatives entre els models de gestió de l’atenció primària. Els canvis principals feien referència al fet que els professionals de les EBA,s tenen una major implicació en les estratègies de l’entitat i més proximitat a la direcció dels centres.
Amb relació a alguns outputs assistencials, s’observa que a les EBA,s es demanen menys proves complementàries i derivacions i un cert descens de la despesa farmacèutica i del temps d’espera per ser atès pel seu metge de referència. Aquestes dades, lògicament, s’han de contextualitzar en relació amb l’entorn poblacional i de disponibilitat de recursos. Posteriorment, s’han fet altres estudis comparatius sobre els models de gestió que han ofert resultats semblants o lleugerament més favorables al model EBA,s.
En el primer capítol d’aquesta sèrie, ja hem abordat aspectes generals relatius a la despesa. Afegirem ara que l’any 2020 la despesa per habitant destinada a l’APiC a Espanya va ser de 228,01 € i de 229,33 a Catalunya, pràcticament iguals. Si fem referència a l’evolució d’aquest paràmetre entre els anys 2010 i 2018, veiem que mentre al conjunt de l’estat es va produir un descens del 0,98%, a Catalunya va ser molt més pronunciat, gairebé el doble (1,8%).
El volum de professionals mèdics i d’infermeria de l’APiC a Catalunya és molt semblant al mitjà del conjunt de l’Estat. D’acord amb les dades d’un estudi recent sobre la població adscrita als metges de família de l’ICS a Catalunya, un 79% té assignats més de 1.500 habitants, i un 38% més de 1.800. Una enquesta de 2019 del sindicat Metges de Catalunya mostrava que el 96% dels entrevistats es queixava de sobrecàrrega assistencial.
Pel que fa als salaris dels metges de família, segons un estudi de l’OMC de l’any 2018, sabem que un facultatiu espanyol de 40 o més anys amb plaça en propietat té un sou brut anual mig sense guàrdies de 43.596 € (33.804 a Andalusia, 56.183 a Múrcia i 37.375 a Catalunya). En altres països europeus els sous són molt més alts (entre 60.000 i 115.000 € a França, i entre 90.000 i 144.000 € al Regne Unit).
La satisfacció dels professionals d’APiC s’ha deteriorat de forma significativa en la darrera dècada, amb un creixement significatiu després de la pandèmia COVID-19. Les dades procedents de diferents estudis sobre la prevalença de la síndrome de burnout dels metges de família oscil·len molt i poden anar del 14% a més del 80% segons la metodologia emprada.
Les dades exposades prèviament poden justificar l’existència d’un elevat grau de malestar entre els professionals de l’APiC espanyola, traduït darrerament en conflictes laborals a diverses comunitats autònomes, entre elles a Catalunya. En aquest cas sembla que el model sanitari català aplicat a l’APiC no ha aconseguit introduir en aquest àmbit elements positius de diferenciació amb la resta de l’Estat.
Atenció sociosanitària i dependència
Les interrelacions existents entre els problemes sanitaris i els socials són òbvies. Connexió la intensitat de la qual es fa més gran quan més s’incrementa l’esperança de vida i augmenten les malalties cròniques.
La salut és, més que un objectiu en ella mateixa, més aviat, una facultat que ens ajuda a poder gaudir d’una vida plena, d’una qualitat de vida acceptable, això sí una qualitat nuclear, bàsica, del benestar individual i col·lectiu. És obvi que la pèrdua d’autonomia personal que requereix la intervenció dels serveis socials és molt sovint resultat de problemes de salut aguts i crònics. Per tant, sembla clar que convé garantir i millorar les relacions entre les administracions de la sanitat i dels serveis socials.
A Espanya, 9,54 milions de persones són majors de seixanta-quatre anys i, segons dades de 2019, el 3% de la població es troba en una situació de dependència reconeguda oficialment. L’any 2020, la taxa de dependència (proporció entre menors de setze anys i majors de 64 respecte als de 16 a 64 anys) era del 54,4%. Gairebé una tercera part (el 30,19%) de les persones més grans de seixanta-quatre anys són dependents. Aquestes dades globals ens parlen de la importància d’un problema en llur abordatge Espanya i Catalunya es troben molt endarrerides respecte a altres països del nostre entorn.
Existeix un gran dèficit de places residencials i les llistes d’espera per accedir-hi són cada dia més llargues i malgrat que aquest no sigui ni l’únic ni el problema més greu i urgent, cal assenyalar que l’OMS aconsella una ràtio de places per cada 100 persones més grans de seixanta-cinc anys de 5 i que a Espanya l’any 2018 teníem solament 4,21 i, a més, amb una tendència decreixent en els darrers deu anys.
Pel que fa a l’ajut per a persones dependents s’observa una cobertura molt baixa per part de la Llei de Dependència, fet del qual dóna idea precisa que l’any 2021 van morir a Catalunya 12.744 dependents en llista d’espera per rebre una prestació i que al voltant del 32% de persones amb dependència reconeguda no reben cap mena de prestació (14% de mitja al conjunt de l’estat).
El finançament i gestió d’una part majoritària de l’atenció sociosanitària se situa en el sector privat, concretament a Catalunya el 79,6% de les places de residències sociosanitàries i a la ciutat de Barcelona el 86% dels centres són privats.
La pandèmia COVID-19 ha evidenciat al conjunt de l’estat i a Catalunya problemes molt importants en la qualitat i seguretat de les prestacions de les residències sociosanitàries. Més de 34.000 persones van morir durant la pandèmia en aquests establiments i es van evidenciar els greus problemes d’estructura, funcionament i recursos humans d’un sector que, en opinió de la majoria dels analistes, necessita canvis profunds, que han d’arribar al propi model d’atenció de les persones grans amb diversos graus de dependència.
A Catalunya els problemes deficitaris de l’atenció sociosanitària son tant o més greus que a la resta de l’Estat, amb una major presència del sector privat i dificultats més rellevants per accedir als recursos, bé als ajuts a la dependència o a places en els establiments residencials.
Les dades exposades prèviament semblen demostrar que el model sanitari català en la seva vessant d’atenció a les persones grans i dependents no mostra resultats positius quan es compara amb el conjunt de l’Estat.
Salut Pública
La Salut Pública (SP) catalana, com passa amb la de moltes altres autonomies, és una part petita i marginal del conjunt de la sanitat pública. Que Catalunya assumís les responsabilitats assistencials tan aviat comportà la focalització de les polítiques en el component assistencial, molt més nombrós i molt més visible per part de la ciutadania. També molt més poderós des de la perspectiva corporativa.
La qual cosa implicà que el desenvolupament de la SP no només no fóra prioritari, sinó que no mereixés tanta atenció com els problemes urgents de l’assistència. Situació que en altres comunitats que no havien rebut les transferències els hi permeté almenys algunes iniciatives específiques.
Tot i que la SP conservà durant uns anys la responsabilitat del planejament sanitari, de forma que fins i tot els plans de salut actuals contemplin una perspectiva salubrista. Lamentablement més formal que efectiva. Per altra banda, el paper oficial de la Salut Pública a l’organigrama al Departament de Salut també ha estat millorat, de manera que actualment la SP governativa té l’estatus de Secretaria General, consideració que només s’ha assolit a Andalusia.
Una de les iniciatives que mereixen elogi fou l’establiment del programa CRONICAT, dirigit per Ignasi Balaguer Vintró, amb una forta relació amb el programa MONICA de la OMS. Que, per cert, disposa d’un centre propi a Catalunya. També cal esmentar la creació de l’Institut (universitari) de Salut Pública de Catalunya, una institució que aplegà la Generalitat, l’Ajuntament i la Universitat de Barcelona que, lamentablement, no prosperà malgrat la seva necessitat objectiva.
Un fiasco que alguns van tractar d’esmenar apropant la salut pública a l’atenció primària de salut, mitjançant l’atenció primària i comunitària. La veritat és que l’atenció primària de salut promoguda a Alma Ata ja era comunitària, però el seu desenvolupament a Espanya i a Catalunya mai ha prioritzat aquesta perspectiva.
El reconeixement de la multisectorialitat de la Salut Pública, instigat des de la conferència internacional de promoció de la salut a Ottawa i encarnat posteriorment amb la iniciativa de la Salut a Totes les polítiques, va menar a la creació del Pla Interdepartamental de Salut Pública PINSAP, quines influències han estat l’establiment d’una avaluació de l’impacte previsible sobre la salut de les activitats que requereixen autorització administrativa.
Perquè, malgrat que els propòsits específics del Pla fossin incentivar l’assumpció de la responsabilitat de cada departament sobre la salut de la gent, els criteris hegemònics al Govern (i a la societat) continuen sent que la salut és cosa dels sanitaris, oblidant el lema del congrés de cultura catalana (1975-77) segons el qual “la salut és cosa de tots”.
Per tal d’implicar més activament els sectors socials i la ciutadania, el Departament de Sanitat va promoure l’any 2015 el programa COMSalut, que mobilitzà 16 equips d’atenció primària, que atenien una població de 350.000 persones, per tal de desenvolupar la cooperació dels agents promotors de la salut de les poblacions, mitjançant la col·laboració dels professionals de l’APiC i de SP amb la implicació dels serveis municipals i les entitats ciutadanes. Una iniciativa que pel que sembla ha estat substituïda per la denominada estratègia de salut comunitària de la qual es desconeixen els resultats.
En el primer capítol d’aquesta sèrie ja hem apuntat les dades principals relatives a la salut pública catalana, els quals, des d’una perspectiva del volum total de recursos dedicats a aquest àmbit, es troben per sota de la mitjana estatal malgrat el seu rang en el si del Departament de Salut i la creació l’any 2009 de l’Agència de Salut Pública de Catalunya, organisme que no compta amb el mínim grau d’independència estratègica, de gestió i operativa amb relació a aquell per poder ser considerat una estructura rellevant des d’una perspectiva científica i de prestigi professional i social.
*Gràcies al Dr. Andreu Segura per les seves aportacions en aquest article
