L’Hospital Clínic de Barcelona i l’Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), amb el suport de l’empresa Cellnex, han posar en marxa un consorci europeu d’investigació multicèntric que té com a objectiu comprendre millor el funcionament de la resposta immunitària enfront del SARS-CoV-2 i proposar nous tractaments basats en la resposta cel·lular de l’organisme enfront de la COVID. El projecte es preveu que tingui una durada de dos anys i compta amb la col·laboració econòmica de la companyia de serveis i infraestructures de comunicacions Cellnex Telecom, qui farà una aportació de cinc milions d’euros. Amb el projecte es pretén mesurar la capacitat de resposta cel·lular del sistema immune enfront del SARS-CoV-2, detectant i obtenint limfòcits T, cèl·lules especialitzades bàsiques en la creació d’anticossos, que puguin actuar per combatre la COVID-19 en les seves diferents etapes.
El director general de l’Hospital Clínic, el Dr. Josep M. Campistol, ha remarcat aquest matí en roda de premsa la importància de la recerca científica per tal de fer front a la pandèmia del coronavirus. “Hem viscut la pitjor crisi sanitària dels últims 100 anys, i només el coneixement, la investigació i la innovació seran capaços de resoldre aquesta situació i també futures pandèmies que puguin venir”. En aquest sentit, el director general del Clínic ha afirmat que és el sistema immunitari qui ens protegeix de les infeccions i que, per tant, és vital “conèixer amb detall els mecanismes immunològics enfront de la COVID-19 i valorar el desenvolupament de la immunoteràpia com a via per vèncer aquesta infecció”.
En el consorci europeu d’hospitals que s’ha creat hi participen el Banc de Sang i Teixits (BST), l’Hospital Universitari Gregorio Marañón de Madrid, l’INSERM-U1183 associat a l’Hospital Universitari de Montpellier, l’Istituto Scientifico Romagnolo per el Studio i la Cura dei Tumori (IRST) de Meldola i l’IRCCS de l’Hospital San Raffaele (HSR) de Milà. El Dr. Elias Campo, director de l’IDIBAPS i Director de Recerca del Clínic, ha remarcat la importància d’aquesta cooperació internacional. “Avui en dia ja no podem entendre la investigació sense una cooperació multidisciplinària d’especialistes que aborden diversos aspectes, i això requereix la participació transnacional. La ciència no té fronteres i s’ha de fer front a aquest problema de manera conjunta”.
Limfòcits T per frenar la COVID-19
Una de les claus per fer front al coronavirus és poder disposar de coneixement profund sobre l’estat immunitari de la població enfront del virus SARS-CoV-2, el tipus d’immunitat i el temps que es manté. Disposar d’eines que permetin detectar i estimular la resposta cel·lular T és un aspecte cabdal per poder eliminar el virus, especialment en aquells casos en què no hi ha anticossos enfront de la infecció. Però a la vegada, és fonamental també controlar la resposta cel·lular T per disminuir la hiperresposta immune responsable de la majoria de pacients crítics. Això fa que sigui necessari millorar la detecció de limfòcits T amb capacitat per atacar el coronavirus i, per fer-ho, es necessiten tècniques que permetin manipular-los i orientar la seva resposta enfront de la infecció.
«La col·laboració de tots els centres implicats farà possible demostrar la rellevància de les cèl·lules T en l’estat immunitari dels pacients al llarg de la malaltia i disposar de noves eines terapèutiques davant la manca de tractaments disponibles anti-SARS-Cov2, a la vegada que s’aportarà coneixement i eines per a d’altres immunoteràpies cel·lulars més enllà de la COVID-19», explica el coordinador del projecte i Cap del Servei d’Immunologia de l’Hospital Clínic, Manel Juan.
Amb el projecte es pretén detectar i obtenir limfòcits T que actuïn contra la infecció per SARS-CoV-2. Això ha de permetre desenvolupar eines de coneixement concretes en l’àmbit cel·lular i utilitzar la resposta immunològica per controlar els quadres més crítics de coronavirus i, alhora, protegir l’organisme amb eines que impedeixin arribar a aquestes situacions tan crítiques. Per fer-ho, s’estudiarà els limfòcits que, segons assenyala Juan, són, d’alguna manera, “el director d’orquestra, que té tot el necessari perquè funcioni la resposta immunitària”. Es busca obtenir limfòcits T ‘naturals’ per a ser usats com a teràpia contra la COVID-19: per una banda, els limfòcits T reguladors, que permetrien disminuir la hiperinflamació causada pel coronavirus i, per l’altra, els limfòcits T efectors anti-SARSCov2, amb l’objectiu d’eliminar el virus.
Ara per ara, es pretén analitzar aquests aspectes per obtenir informació sòlida i valuosa per combatre la COVID-19. “Desenvoluparem mètodes de diagnòstic, però la possibilitat d’utilització d’aquestes teràpies passaria per un assaig clínic que, de moment, encara no contemplem”, indica Juan.
Francis Collins, el científic «caçador de gens» que va liderar la seqüenciació del genoma humà en 2003, està ara al capdavant del major consorci mundial de centres de recerca que treballa darrere d’una vacuna per a la COVID-19. Els Instituts Nacionals de la Salut dels EUA, que dirigeix des de 2009, són per pressupost i capacitat investigadora el primer candidat a desenvolupar-la. Collins està bolcat en aquesta tasca i només descansa per a anar a missa virtual els diumenges a través de Zoom, segons informa The Economist. Considera que «la ciència és una forma d’adoració» i urgeix als creients al fet que confiïn més en el poder de la ciència (la ciència s’ocupa de respondre els «coms» i la religió els «perquès», explica). Però la fe en la ciència, tant de creients com d’agnòstics, pogués haver-se afeblit amb aquesta pandèmia o, més ben dit, amb la sobreexposició del ritual de la ciència al focus mediàtic des de fa alguns mesos.
30 d’abril, a les 8 del matí, en una emissora espanyola: «Biaix rere biaix, l’evidència científica es va esvaint. Igual és hora de preguntar-se què entenen els governants quan diuen «la ciència». O què entenem tots. La ciència com a veu uniforme i infal·lible és un mite. O millor: és un conte. La ciència és el que van sabent els científics. La ciència és el coneixement que a cada moment s’ha aconseguit i la interpretació que, d’aquest coneixement, fa cada científic». Així reflectia el seu desconcert el periodista Carlos Alsina en el seu programa de ràdio. Les seves paraules expressen el que molts han pogut pensar i sentir: una certa decepció pels titubejos, incerteses i febleses de la ciència i la tecnologia (vacunes i tractaments no són ciència sinó tecnologia). Quanta gent creia que la ciència i la medicina eren més poderoses del que realment són, i ara, amb el coronavirus, han caigut del ruc. Significa això una pèrdua de confiança o potser una pèrdua de la innocència?
Possiblement, totes dues coses. L’ocasió és propícia per a preguntar-se què és la ciència, sense concessions a la mitificació i a creences infundades. «La ciència com a veu uniforme i infal·lible és un mite». Efectivament: la ciència són idees, coneixement que costa molt esforç assentar, qüestionable, provisional i amb major o menor grau de certesa. La ciència és un procés per a reduir la incertesa o augmentar la certesa de les evidències, i pot ser bona, regular o dolenta. I això és una cosa que ha quedat en evidència per a molts amb aquesta pandèmia. La qual cosa és, sens dubte, un avanç. Estem assistint a un curs en viu i en directe sobre el mètode científic i la interpretació de les proves, que va arribant amb desfasaments i distorsions als diferents públics, però va calant en molta gent.
El cas de la hidroxicloroquina, un conegut tractament contra la malària i altres malalties, és molt il·lustratiu. Sense tenir evidències clíniques, tan sols troballes indirectes de laboratori que podia funcionar contra el coronavirus, es va començar a usar en pacients de COVID-19. A part del cas singular de Trump, molts metges l’han pres de manera preventiva, tal era la fe d’alguns i la general falta de proves. Però aquestes han anat arribant, primer en grans estudis observacionals, que comencen a suggerir alguna cosa, encara que encara sense confirmar res; i després, a poc a poc, amb els resultats d’alguns experiments (assajos clínics), que comencen a aportar evidències en contra. Així, estem passant del no saber si és beneficiós o «absència d’evidència» a l’»evidència d’absència», això és, l’aparició de proves que el fàrmac no és beneficiós per als pacients amb COVID-19. Però el curs de ciència sobre la pandèmia no ha acabat.
Quiròfans i hospitals de dia convertits en unitats de cures intensives, llits d’hospitalització allà on hi havia butaques i un hotel habilitat amb preses d’oxigen per ingressar més pacients. L’Hospital Clínic, igual que la resta d’hospitals del territori, es va haver de reconvertir de cap a peus per poder atendre al nombre exponencial de pacients de coronavirus que anaven arribant a l’Hospital. Ara, en una situació més relaxada, però amb la calma tensa per la incertesa d’un possible rebrot, parlem amb el Director Mèdic de l’Hospital, el Dr. Antoni Castells, sobre com s’ha viscut des de la direcció la gestió de la pandèmia i sobre la complexitat de transformar completament un hospital altament especialitzat i tecnificat com l’Hospital Clínic. Castells remarca la unió que s’ha produït entre tots els professionals sanitaris en lluitar per una causa comuna, siguin de l’especialitat que siguin. «El concepte de perdre l’especialització va ser clau per gestionar la pandèmia. L’Hospital mai havia estat tan cohesionat com ara», diu.
Des del punt de vista de la direcció mèdica, com és reconvertir en pocs dies un Hospital de la magnitud i de l’especialització de l’Hospital Clínic?
L’Hospital ha canviat completament. Ara ja tornem a ser una mica l’Hospital que érem abans. Durant els dos mesos de crisi més important, hi ha hagut diversos conceptes sobre els quals ha pivotat la transformació. Primer, que aquest hospital havia de continuar atenent malalts no infectats de COVID-19. Un plantejament que podríem haver fet era deixar d’atendre pacients no COVID i portar-los a altres hospitals. Però això no ens va semblar adequat, bàsicament per un tema d’equitat social, perquè estaríem prioritzant un tipus de malalts respecte a uns altres, quan tots tenim els mateixos drets de ser atesos. Per tant, un concepte era aquest: l’Hospital continuaria sent bivalent, per pacients amb COVID i pacients sense.
És a dir, dues vies d’hospitalització…
Agafant aquesta situació de partida, el que va comportar, i va ser part de la dificultat, va ser que vàrem habilitar espais diferenciats pels pacients COVID i no COVID, el que en diem la sectorització. La part de l’Hospital per a pacients amb COVID va arribar a ser la majoritària, perquè va arribar a ser tres quartes part de l’hospitalització. Vam haver de separar físicament els dos espais i el personal es va haver d’adequar per estar a un lloc o a un altre. Per últim, i probablement l’aspecte clau per gestionar aquesta situació, és que es va trencar el precepte de que cada servei té els seus llits. Eren llits i unitats completament polivalents, de manera que en una sala, que podia ser de digestiu, ingressaven malalts de qualsevol mena, infectats per la COVID. Aquest concepte de perdre l’especialització va ser clau per gestionar la pandèmia, perquè és el que ens va donar més llibertat de moviment per a fer els ingressos, de manera que obríem una sala i allà hi ficàvem tots els malalts que anaven entrant. En el punt àlgid de la crisi, la segona quinzena de març, això és el que ens va salvar perquè, si no, haguéssim col·lapsat. Aquesta polivalència va ser clau.
El Clínic va haver de crear noves unitats per a crítics i semicrítics.
Sí, igual que molts hospitals, vam haver de crear unitats allà on no hi havia. Amb els llits que teníem habitualment no n’hi havia prou per assistir a tots els pacients que anaven arribant i el que vam fer va ser reconvertir espais en els que habitualment no ingressen malalts per ingressar-los: àrees quirúrgiques, àrees de reanimació, hospitals de dia, unitat de diàlisi… espais que vam haver de buidar per posar llits, oxigen i en alguns casos dotar-lo de monitors i respiradors, no només per reconvertir-ho en una sala d’hospitalització, sinó també en una unitat de crítics. Aquesta va ser una transformació arquitectònica important. Els llits d’intensius es van multiplicar per tres. És un canvi molt considerable, perquè són els llits més complexos de dotar des del punt de vista tecnològic. Dotar aquests elements en un espai on el dia abans hi havia, per exemple, una butaca, era complex.
El concepte de perdre l’especialització va ser clau, perquè és el que ens va donar més llibertat de moviment per a fer els ingressos
L’Hospital també va habilitar altres dispositius per atendre els pacients amb COVID.
Aquest és un Hospital que aproximadament té uns 700 llits, i en el moment àlgid de la crisi en vam arribar a tenir prop de 1.000, tots plens. Per això vam habilitar dos dispositius diferents. D’una banda, l’Hotel Salut, a Plaça Espanya, on la cabuda màxima era de 500 llits, doblant totes les habitacions. No va ser necessari ocupar tots els llits, vam arribar a tenir entre 160 i 170 pacients, que estaven com estaven a l’Hospital, exactament en les mateixes condicions. Allà teníem un aparell de radiologia per fer radiografies, els hi fèiem les anàlisis i, a més, vam portar una petita unitat de farmàcia, per no haver de portar medicaments d’un cantó a l’altre durant tot el dia. Vam instal·lar preses d’oxigen a les habitacions, ja que aquests malalts, com que la majoria tenien problemes respiratoris, necessitaven el flux d’oxigen.
També vam potenciar l’hospitalització a domicili, que el que representa és que el pacient és com si estigués ingressat a l’Hospital però al seu domicili, i són els metges o infermeres els que es desplacen al domicili per fer les tasques que toquen. Aquest és un dispositiu que ja utilitzem habitualment i així donem sortida a uns cinquanta malalts. Durant la pandèmia, va haver-hi un moment que vam arribar a tenir-ne 300, que eren els casos més lleus. Aquestes dues estructures, hotel i hospitalització a domicili, són molt extensibles, perquè no estan limitades, en canvi, a l’Hospital hi ha unes parets i arriba un moment que ja no tens més llits. Això ens va permetre encaixar-ho tot.
Van haver de contractar molt personal sanitari addicional per fer front a la pandèmia?
Sí. Quan poses més llits, necessites més metges i més infermeres. Hem arribat a contractar al voltant de 270 metges i 400 infermeres. En relació amb els metges, hem utilitzat bàsicament tres fonts principals. Primer, els metges de l’Hospital que es dediquen a la recerca els hem recuperat com a metges assistencialistes. Després, els que hem anomenat els ‘residents 0’, que són persones que s’havien presentat al MIR poc abans que comencés la pandèmia i que no havien escollit plaça, ni ho han fet encara, i els vam contractar com si ja fossin residents de primer any. I el tercer grup han sigut els estudiants de Medicina, que els hem contractat com auxiliars sanitaris i han ajudat a metges i infermeres a fer diferents tasques, com repartir la medicació, fer les històries, donar les altes, contactar les famílies per informar de l’estat dels pacients… Pel que fa a les infermeres, hem contractat infermeres que treballaven en altres institucions i estudiants d’infermeria.
Aquestes noves contractacions han sigut claus, ja que vam haver de dividir la plantilla en dos grups, de manera que sempre hi hagués un grup que es quedés a casa, per tenir possibilitat de relleu si el grup de l’Hospital s’infectava. Per fer això, hem hagut, d’alguna manera, de duplicar la plantilla. Aquestes contractacions han sigut temporals, durant aquests mesos de pandèmia. El tema de la gestió de personal el vam fer sobre la marxa, fèiem crides a les xarxes socials perquè qualsevol persona que volgués i tingués la formació s’hi presentés. També hem tingut voluntaris, que no han estat en contacte amb els malalts, però que han fet feina logística de tota mena.
| Pol Rius
La pandèmia ha unit professionals d’especialitats molt diverses per fer front a un enemic comú. Què creu que ha significat per l’Hospital això?
Ha suposat una gran unió. Aquesta és la part positiva de tot això. L’Hospital Clínic no havia estat mai tan cohesionat com ara, perquè tothom ha fet una causa comuna, lluitar contra una mateixa malaltia, i s’ha oblidat una mica de si era psiquiatre, traumatòleg o el que sigui. La crisi ens ha recordat que tots som sanitaris, tots vam estudiar carreres del mateix àmbit i ens ha recordat que, amb més o menys coneixement, som capaços de portar els pacients. Crec que això ha sigut la part positiva: la solidaritat, la generositat, el respecte entre tots els professionals…crec que és de les lliçons més valuoses que hem après, fruit de tenir una causa comuna contra la qual lluitar. Habitualment, als Hospitals, com passa en qualsevol lloc de treball, cadascú reivindica una mica la seva especialitat. Tothom considera que allò que ell fa és el més important, fins i tot. En aquest període això ha desaparegut i ha sigut clau per poder afrontar un repte d’aquesta magnitud.
Aquesta cooperació i unió de la qual parla, s’ha vist també entre hospitals? Han compartit experiències i s’han ajudat amb altres hospitals?
Sí, aquest és un punt important. Fruit de l’estat d’alarma, es va permetre que els hospitals privats també formessin part d’aquesta situació i la relació que hem tingut amb els quatre hospitals que ens han donat un cop de mà, l’Hospital Sagrat Cor, la Clínica Plató, el Teknon i el Dexeus, ha sigut magnífica. Mai havíem tingut aquesta relació tan propera, i això ha sigut fonamental. En aquests mesos durs, cada dia ens trucàvem i ens intentàvem ajudar. Ells ens ajudaven emportant-se malalts cap allà i nosaltres els ajudaven fent que els malalts més complexos vinguessin cap aquí, cadascú adequant-se a les necessitats i possibilitats que tenien. Aquest sentiment de solidaritat entre centres jo crec que ha sigut clau, i tornaria a existir si, malauradament, això tornés a passar.
La relació amb Sagrat Cor, Plató, Teknon i Dexeus ha sigut magnífica: Ells ens ajudaven emportant-se malalts cap allà, i nosaltres fent que els malalts més complexos vinguessin cap aquí
Han estat útils les tecnologies de la informació i la comunicació en una crisi com aquesta?
Sí, i això també són coses que quedaran. Els malalts infectats són malalts que han d’estar aïllats i, des del punt de vista humà, una de les coses més complicades ha sigut tenir la família lluny. Hi havia gent que moria a l’Hospital i, fins i tot, per acomiadar-se de la família tenien dificultats. El fet de poder comptar amb tauletes i dispositius per comunicar-se els pacients amb la família ha alleugerit una mica això.
L’altre punt de vista és el dels professionals. Els que no estaven atenent als malalts ingressats han continuat fent consulta. Fa tres mesos que el 80% o, fins i tot, en alguns serveis el 90% de les visites es fan telemàticament, o bé per trucada o per videotrucada.
La relació telemàtica amb els pacients perdurarà?
Aquest és un canvi que segur que quedarà; ara perquè és la mesura que tenim per evitar que vingui molta gent a l’Hospital i poder mantenir les distàncies socials de seguretat, però, probablement, si algun dia desapareix aquesta amenaça i no hem d’anar amb mascareta ni mantenir el distanciament social, això quedarà. Ara hem après que en alguns tipus de visites no és necessari que el malalt vingui a l’Hospital. A vegades, només es tracta de comentar el resultat d’una prova, que podrem continuar fent-ho de manera no presencial, i així evitem al malalt haver de venir, perdre hores de treball i, a vegades, necessitar algú de la família perquè l’acompanyi. Aquest tipus de visites no presencials quedaran. No tornarem, crec jo, al tipus de consulta que fèiem habitualment.
Havíem de prendre decisions ràpides, però meditades, i amb la por constant de no tenir suficients recursos
Com ha viscut vostè com a director mèdic de l’Hospital el fet d’estar al capdavant de la resposta a aquesta emergència? Una cosa és l’estrès dels que estan a primera línia amb els malalts i l’altre dels qui estan a primera línia a l’hora de coordinar i gestionar tot l’aparell logístic de l’Hospital.
Ha sigut molt complex. La principal complexitat va venir per la incertesa. Havíem de prendre decisions ràpides, però meditades, i amb l’angoixa i la por constant de no tenir suficients recursos. Ara sabem com ha acabat, almenys fins ara. Va haver-hi un moment en que cada dia anava augmentant el nombre de pacients que venien a urgències, eren 50, 60, 100, 120…i l’endemà no sabíem si serien 150 o 200 o si arribaríem a un punt en què ja no tindríem més capacitat. L’altra cosa va ser el fet de ser capaços de transmetre tranquil·litat al conjunt de l’organització. Això requereix una mica de tranquil·litat. Un punt clau va ser la comunicació: ser molt transparents a l’hora de transmetre les decisions que preníem. Durant aquests tres mesos, cada dia hem fet un comunicat dirigit a tota la institució explicant el que fèiem de nou respecte el dia anterior.
Un altre aspecte i, possiblement el més important, és el sentiment de gratitud, d’agrair constantment tot el que fa el personal. Perquè tot el personal, ja siguin metges, infermeres, informàtics, personal de neteja…tothom, va fer el que va poder i més. Tothom es va implicar al 200% i des de la direcció vam intentar agrair molt a tothom la feina feta.
Un altre punt és que amb aquesta presa de decisions importants també ens equivocàvem, i ens hem equivocat. També s’ha d’introduir aquest concepte d’humilitat des de la direcció. A vegades es veu la direcció com un ens que no s’equivoca mai, i no és cert, ens equivoquem, i més si hem de prendre decisions molt ràpidament.
Tot el personal, ja siguin metges, infermeres, informàtics, personal de neteja…tothom, va fer el que va poder i més. Tothom es va implicar al 200%
Quins creu que són els possibles errors que s’han comès?
Quan va començar la crisi sanitària, el primer malalt el vam atendre a l’Hospital el 25 de febrer. Feia dos mesos comptats que al món sabíem que existia aquesta malaltia, i encara tenim moltes incògnites. Bàsicament vam cometre errors tècnics. Per exemple, vam començar pensant que no podríem posar dos malalts infectats junts. Això feia que, al començament, anéssim cremant sales molt ràpidament. Pel que fa als materials de protecció, al començament vam extremar-ho tant que tothom anava vestit de cap a peus amb nivells de protecció molt alts, després vam aprendre que probablement no era tan necessari i amb unes proteccions concretes n’hi havia prou.
Hem comès errors fruit del desconeixement de la malaltia. Des d’un punt de vista organitzatiu, també hem anat canviant. A la primera fase de l’epidèmia requeríem la confirmació de tots els sospitosos d’infecció; va haver-hi un moment que això era inabastable. Aleshores vam començar més el diagnòstic clínic. Hem tractat els malalts amb tot el que teníem al nostre abast, tota una sèrie de medicaments que tampoc estava realment provat que fossin eficaços. Molts d’aquests tractaments que vam utilitzar, amb els diferents estudis que s’han fet ara ha quedat demostrat que no eren eficaços. Ara no cometríem el mateix error, utilitzaríem aquells que tenen més evidència científica, però en aquell moment no teníem cap més alternativa. Aquest tema també va tensar molt l’organització, perquè en ser una malaltia que va venir de cop i volta i de manera molt ràpida, moltes vegades veiem que anàvem a quedar-nos sense medicaments en determinats moments, i això preocupava molt. Aquestes coses són les que ara, amb més coneixement de la malaltia i del que funciona o no, probablement si tornés a venir un nou brot, les gestionaríem millor.
Ara que ja ha passat aquest primer pic de la pandèmia, quines són les lliçons apreses en termes de gestió sanitària?
Jo crec que n’hem après bastants. Una, que el que sempre hem dit, i ara s’ha posat en més evidència que mai, és que la sanitat pública està infrafinançada. Jo crec que això és evident. No parlo de si tenim prou recursos materials o EPIs, perquè probablement cap sistema no pot fer front a tot en els pics d’una epidèmica. És evident que no tenim una sanitat dimensionada per a una emergència continuada en el temps. Però sí que hi ha recursos que fan falta. La falta de recursos és comuna en tot el sistema, des de l’atenció primària, fins als hospitals aguts com el nostre, sociosanitaris… tot el sistema està infrafinançat.
Una segona cosa que hem après, concretament dels hospitals, és que aquests han de ser més flexibles arquitectònicament, han de ser més grans. Els hospitals grans com el nostre cada cop estan més reservats a gent a la qual se li han de fer intervencions complexes, processos invasius… són un tipus d’hospitals molt tecnificats. A aquests hospitals li fan falta llits de crítics, tant d’intensius com d’intermedis, o bé tenir unes sales que, en funció de la demanada, les puguis convertir en una cosa o una altra. Això, per exemple, obliga que totes les habitacions siguin individuals. Als hospitals vells encara tenim el 80% de les habitacions que són dobles. Això dificulta molt el dia a dia. Aquesta és una lliçó que hem après: els hospitals han de ser més grans, més versàtils i han de tenir més llits de crítics. La ràtio entre llit convencional i llit de crítics ha de canviar respecte a l’actual, per poder fer front a una epidèmia com la de la COVID o per afrontar la complexitat que tenen cada cop més els hospitals. Nosaltres tenim un important problema d’espai a l’Hospital Clínic, per això el volem ampliar.
Precisament, en quina situació es troba la proposta d’ampliar l’Hospital al recinte de l’Escola Industrial?
Fa anys que ho portem demanant i, ara, amb la pandèmia, s’ha fet més necessari que mai. La proposta es troba en fase de discussió entre els diferents actors que han de participar-hi. No és un projecte de l’Hospital Clínic només, sinó de tothom que té alguna responsabilitat en aquest àmbit: el Departament de Salut, que és qui gestiona l’Hospital, la Diputació de Barcelona, que és el propietari dels terrenys que considerem òptims, de l’Escola Industrial, i l’Ajuntament de Barcelona. Aquests tres actors s’han de posar d’acord en reconvertir uns espais per aquest altre ús.
Evidentment, no és tan sols aquest consens polític, sinó que fer un Hospital nou costa molts diners. El personal ja el tenim, bàsicament estem pensant a ampliar les infraestructures. Sempre pot haver-hi un increment de personal, però el que necessitem és l’espai per fer un Hospital nou d’aquest tipus, amb molts llits d’intensius. L’Hospital necessita més quiròfans, més àrees per fer procediments invasius… i tot això és la part més costosa que tenen els hospitals. S’ha de buscar un finançament que vingui de fons públics, d’aquí i d’Europa i, si han de ser de fons privats, també. Això és difícil, i encara ho és més en aquests moments, que hem acabat de passar per una pandèmia. S’han hagut de gastar molts diners per fer front a la pandèmia, i ara ens ve una crisi social i econòmica molt important. En aquest context, és difícil poder fer l’ampliació que demanem. Però, en certa manera, nosaltres tenim l’obligació de reivindicar aquesta necessitat.
| Pol Rius
Ens trobem ara en una situació de desescalada. Quina és la situació actual a l’Hospital? Quines activitats s’han reprès i quins canvis implicarà aquesta ‘nova normalitat’?
Fa un mes i mig, aproximadament, quan vam veure que ja havíem tocat sostre i que el nombre de pacients que arribaven a urgències era cada dia menor, vam començar a plantejar l’estratègia d’aquesta fase de desescalada i de tornar a recuperar l’activitat normal. En aquests moments, tenim quatre unitats amb pacients COVID, de les trenta que teníem fa poc més d’un mes. Això ens ha permès recuperar espais que havíem convertit en sales d’hospitalització i tornar al seu ús habitual. El que hem prioritzat és l’activitat quirúrgica. Aquesta no l’hem deixat de fer mai, però vàrem passar dels trenta quiròfans que tenim a treballar només en quatre. Ara, en aquests moments, estem treballant en vint-i-vuit. En plena crisi continuàvem amb dos quiròfans per les urgències que s’havien d’operar i dos per procediments no diferibles, que molts són els oncològics.
I en l’àmbit de la consulta externa?
Estem recuperant el percentatge de vistes presencials. Hem recuperat respecte el mes passat al voltant del 25% de les visites i al llarg del mes de juny arribarem al 50%. A partir d’aquí veurem com ho fem, segons com evolucioni la malaltia al conjunt del país. Com deia abans, un percentatge d’aquestes visites no caldrà fer-les de manera presencial, sinó que el podrem continuar fent de manera telemàtica en benefici de tothom.
En un mes i mig hem anat molt ràpidament en recuperar les activitats habituals. L’activitat quirúrgica és la que més s’ha ressentit, ja que en aquests tres mesos hem deixat de fer unes 2.300 intervencions. Però la llista d’espera no s’ha incrementat, perquè la gent no venia a l’hospital. Tanmateix, aquesta és una falta sensació de seguretat, perquè aquests malalts que han deixat de venir algun dia tornaran a ser aquí. La idea és recuperar com més aviat millor tota l’activitat quirúrgica. Per tant, aquesta és la que hem prioritzat durant la fase de desescalada. L’altra cosa que estem fent és també recuperar l’activitat habitual dels hospitals de dia i gabinets d’exploracions.
Com deia, encara no es veu l’impacte en les llistes d’espera, però d’aquí a un temps, tard o d’hora, augmentaran. Com es planteja fer front a aquest augment de les llistes d’espera?
Una de les coses que hem fet és ampliar horaris de consulta, però no tant per les llistes d’espera, sinó pel tema del distanciament. Si abans, per exemple, visitàvem quatre malalts en una hora, ara, perquè no s’acumulin, n’haurem de visitar dos i el que haurem de fer, doncs, és ampliar el temps que tenim per fer això o bé ampliar les visites no presencials. El que està clar és que les llistes d’espera augmentaran d’aquí a un temps. Com ens plantegem això? Doncs com més feina fem ara, millor. Les llistes d’espera no deixen de ser vasos comunicants. És el que tu pots fer i el que t’entra. Tornaran a entrar malalts quan es reactivin del tot els centres de primària i aquests ens els enviïn cap aquí. El que hem d’intentar és que quan això passi estiguem en les millors condicions, per això tenim molt d’interès per reprendre l’activitat completa com abans millor.
Com es prepara l’Hospital en cas que hi hagi un rebrot?
Jo crec que hem après moltes coses d’aquesta crisi. També sabem com han reaccionat els professionals de la casa, que ho han donat tot. Els professionals ara estan més preparats. Per altra banda, hem de tenir un estoc de material de protecció més alt del que hem tingut a l’inici de la pandèmia, per tal d’anticipar-nos i no trobar-nos en la dificultat que ens vam trobar, que necessitàvem material i el mercat estava bloquejat. En l’aspecte més d’infraestructura, el que hem fet és refermar-ho. És a dir, en aquelles sales que vam posar llits i vam passar un cable com vam poder i vam posar oxigen, el que hem fet és aprofitar aquesta treva per anar-ho assegurant més, per així poder habilitar llits més ràpidament en cas que hi hagi un rebrot. Aquesta capacitat de transformació de l’Hospital la vam aprendre improvisant, però ara ja no partim de zero i sabem, per exemple, on poden anar més llits d’UCI. El que hem fet és tenir aquesta instal·lació preparada perquè en 24 hores puguem tornar a recuperar tots els llits que vam tenir el punt àlgid de la pandèmia.
La revista The Lancet Microbe publica dimarts, 9 de juny, el primer cas descrit d’una persona portadora del VIH el virus del qual és resistent a les 5 famílies de fàrmacs orals que s’utilitzen habitualment contra el VIH, mostrant-se insensible a 25 dels 26 medicaments provats. Perquè el tractament contra el VIH sigui efectiu, és necessària l’acció conjunta d’almenys dos fàrmacs de diferents famílies, de manera que el treball subratlla la importància de desenvolupar nous medicaments que funcionin per vies alternatives i contra els quals aquests virus no hagin desenvolupat resistències. L’article destaca també la necessitat de realitzar estudis de monitorització que detectin aquest tipus de casos i evitin la seva transmissió.
Les resistències del VIH als antirretrovirals són causades per una o més mutacions en l’estructura genètica del virus, que afecten l’eficàcia d’un fàrmac –o d’una combinació d’ells– a l’hora de bloquejar la replicació viral. Les resistències poden donar-se en persones en les quals el tractament no és del tot eficaç, que per diversos motius no prenen el tractament de forma continuada o que directament s’infecten amb un virus que ja és resistent. L’any 2019, l’OMS va alertar que en alguns països més del 10% de les noves infeccions pel VIH es produeixen amb virus que han desenvolupat resistències.
Fins ara, la literatura científica havia descrit 2 casos amb resistències a alguns fàrmacs de cadascuna de les 5 famílies d’antirretrovirals existents, però no a tots els medicaments simultàniament.
Control parcial de la infecció
El cas descrit a The Lancet Microbe es tracta d’un home diagnosticat de VIH el 1989, als 41 anys. Va començar a prendre tractament antirretroviral als anys 90, amb els primers medicaments de baixa eficàcia, i des de llavors ha pres 14 fàrmacs diferents que només han aconseguit controlar parcialment la infecció. El novembre del 2015 se li va començar a administrar un inhibidor de la integrasa de nova generació, més eficaç i amb menys possibilitats de generar resistències, però després d’una millora inicial, el tractament va tornar a fracassar el juny del 2016.
Mitjançant tècniques de seqüenciació i experiments en cultius cel·lulars, els investigadors d’IrsiCaixa han demostrat que les mostres de virus d’aquesta persona són resistents a tots els fàrmacs d’administració oral aprovats, excepte un. «Un únic medicament no té eficàcia contra el VIH perquè el virus troba fàcilment altres vies d’evasió. Per això és necessari administrar teràpies que combinin diverses famílies i que bloquegin diverses fases del cicle d’infecció del virus», explica Mª Carmen Puertas, investigadora d’IrsiCaixa i primera autora de l’article.
Els científics suggereixen que les resistències del VIH en aquest cas s’han generat a causa de dos motius: l’exposició durant els primers anys a fàrmacs antirretrovirals que no eren tan eficaços com els actuals i una possible falta de regularitat en la presa dels medicaments. «No és que hi hagi un virus panresistent circulant, sinó que s’ha generat en aquest cas concret», especifica Javier Martínez-Picado, investigador ICREA a IrsiCaixa i líder de l’estudi.
Evitar la transmissió de virus panresistents
Els científics apunten que, en aquest cas concret, l’única alternativa terapèutica seria l’ús d’anticossos que bloquegin el virus o de fàrmacs amb nous mecanismes d’acció, però de moment les dues opcions estan encara en fase de desenvolupament. «Aquest cas clínic il·lustra el risc potencial de les multirresistències en el camp del VIH, tot i la diversitat d’antirretrovirals existent. Com no hi ha opcions terapèutiques disponibles, a excepció d’alguns fàrmacs injectables que són inviables per al dia a dia, es posa en evidència la urgència del desenvolupament de nous fàrmacs antirretrovirals als quals cap variant del VIH no s’hagi exposat mai, de manera que sigui impossible que el virus hagi generat resistències contra ells», indica Puertas.
El treball també posa de manifest la necessitat de supervisar els casos de VIH per poder detectar de manera precoç l’aparició de resistències i evitar així la seva transmissió. En aquest sentit, l’estudi destaca que la identificació d’aquest cas aïllat no suposa necessàriament un risc per a la salut pública, «però cal mantenir la vigilància epidemiològica perquè de la mateixa manera que n’ha aparegut un, poden aparèixer d’altres. La prevalença actual del VIH panresistent no es coneix, i cal fer-ho per poder aturar la cadena de transmissió a temps i evitar així infeccions pel VIH sense opcions terapèutiques, com passava als anys 80», conclou Martínez-Picado.
La notícia de l’externalització del rastreig de contactes de casos de la COVID-19 a mans de Ferroser Servicios Auxiliares, empresa de la división de servicios de Ferrovial, mostra un cop més el menysteniment del Departament de Salut cap a l’atenció primària de salut (APS).
Des de l’inici de la crisi sanitària, s’ha deixat de banda l’atenció primària de salut: s’han tancat centres i consultoris (se n’haurien tancat més si no hi hagués hagut resistència per part dels equips i ens locals), s’ha orientat a la població a trucar al 061 en cas de presentar símptomes enlloc d’indicar-los que truquessin als centres d’APS i s’han pres decisions centralitzades sense comptar amb l’opinió del territori que és qui coneix les necessitats de la població i l’organització dels serveis.
L’APS ha respost a aquesta desconsideració aprofundint en el coneixement de la presentació i el maneig de la malaltia per a què els pacients poguessin ser atesos al domicili quan era possible, adaptant la seva organització a les necessitats generades, assumint la gestió de permisos per vulnerabilitat que no li pertocaven, obrint els centres els caps de setmana per a donar atenció telefònica, presencial i a domicili i fent-se càrrec de l’atenció sanitària a les residències, hospitals de campanya i hotels.
Fa pocs dies la consellera Alba Vergés va anunciar que es destinarien 4,5 milions per a contractar 430 professionals d’atenció primària aquest estiu per a reforçar els equips de les zones de costa i aquells que assumiran l’atenció a les residències. Considerem que aquesta quantitat és insuficient (veure el posicionament de l’AiFICC al respecte) i que cal no només reforçar el personal mèdic i d’infermeria sinó també l’administratiu i de treball social, claus per a donar resposta a les necessitats de la població.
Avui llegim amb estupor la notícia que la Generalitat farà una inversió de 17,7 milions d’euros per externalitzar el servei de rastreig a una empresa privada filial de Ferrovial que col·laborarà amb el SEM per aquesta tasca, que és una atribució clara de salut pública i que es du a terme amb la col·laboració de l’APS. No entenem per què, enlloc de reforçar les estructures que ja existeixen en el territori, se’n generen de noves.
D’altra banda, veiem amb preocupació l’estratègia que el CatSalut va iniciar fa uns anys de promoure l’accés telefònic de la població al sistema sanitari a través del 061 i enlloc de fer-ho amb els CAP. Aquesta estratègia està influint en els fluxos de les persones dins del sistema sanitari, soscava la funció de porta d’entrada al sistema de l’atenció primària i es perd un recurs comunitari de proximitat que ofereix atenció longitudinal.
Per tant, reclamem:
Que s’aturi l’externalització d’aquest servei públic i que el pressupost assignat per al seguiment dels contactes de casos de COVID-19 es destini a reforçar els equips d’APS i SP.
Que es potenciï l’atenció telefònica als centres d’APS, garantint les condicions tècniques i el personal administratiu suficient per a donar una resposta eficaç des del territori a les necessitats de la població.
Que es planifiquin els serveis de salut amb visió poblacional, de servei públic i amb perspectiva de continuïtat, seguint criteris de qualitat i cost-efectivitat.
Que es reobrin tots els centres d’APS i consultoris que segueixen tancats.
Entitats signants:
Associació d’Infermeria Familiar i Comunitària de Catalunya (AIFiCC)
Fòrum Català d’Atenció Primària (FoCAP)
Rebel·lió Atenció Primària
Col·legi Oficial d’Infermeres i Infermers de Barcelona (COIB)
Col·legi Oficial d’Infermeres i Infermers de Girona (COIGI)
Catalunya, així com molts països del nostre entorn ha experimentat una alta mortalitat per COVID-19 a les residències geriàtriques. La pandèmia ha fet sentir-nos culpables d’haver pensat que n’hi havia prou en pagar «una bona residència» als nostres grans mentre seguíem atrafegats amb la nostra petita quotidianitat sense mirar que passava dins d’aquestes institucions. El Catsalut és responsable d’haver permès que cada residència privada pagués el seu metge i de fer un conveni laboral a la baixa pel sector sociosanitari, i l’atenció primària de limitar-se a prescriure receptes a uns pacients que no coneixia. Hem estat més preocupats en estalviar en personal i farmàcia que en donar un bon servei als nostres majors institucionalitzats. La tensió provocada per la pandèmia ha destapat dramàticament la precarietat d’aquests arranjaments.
Quan les autoritats sanitàries van veure que quasi la meitat dels deu mil morts que ha produït la COVID-19 a Catalunya eren persones ingressades en residències geriàtriques van comprendre que calia fer alguna cosa. La decisió inicial durant la fase àlgida de la pandèmia va ser transferir la responsabilitat assistencial als Equips d’Atenció Primària que, arribant molt tard, han fet un cribratge poblacional de les persones institucionalitzades i dels seus cuidadors, han organitzat els circuits dins dels centres, han procedit als aïllaments necessaris i han tractat als malalts. Una vegada superada la fase d’urgència no queda gens clar com es concretarà l’atenció a les persones institucionalitzades per part de l’atenció primària.
Donada la precarietat crònica de la sanitat catalana, és probable que com sempre el Catsalut es limiti a transferir la responsabilitat de l’atenció sanitària de les residències geriàtriques públiques o privades als Equips d’Atenció Primària sense adjuntar el pressupost corresponent. És capaç de limitar-se a fixar uns objectius d’atenció específics dins del marc de la direcció per objectius. Aquesta estratègia precaritzaria encara més l’Atenció Primària, especialment en aquells territoris amb molta població anciana institucionalitzada. A la pràctica no produiria cap canvi rellevant en la salut de la població de les residències.
Una segona possibilitat és que el Catsalut creï un equip específic per fer aquesta tasca. És l’estratègia que segueix quan vol mostrar a la societat que realitza una activitat determinada. Tradicionalment ha desconfiat dels Equips d’Atenció Primària, especialment dels públics gestionats per l’Institut Català de la Salut (ICS) i ha atorgat els serveis de nova creació a empreses del sector concertat properes al partit del govern amb l’argument que els Equips de l’ICS al ser administració pública no podien contractar ni ser contractats. La conversió de l’ICS en una empresa pública no ha modificat aquest prejudici molt arrelat en les estructures de gestió sanitària. Seguir aquest camí seria repetir l’error de contractar empreses com Mutuam, que justament ja feia aquesta tasca a Barcelona fins a veure’s desbordada per la pandèmia. Aquesta és una entitat, molt representativa del model català de salut. Està regida pel dret privat malgrat treballar exclusivament pel sector públic. Compta amb un ampli quadre directiu de persones molt significatives dels partits de govern que contrasta amb una plantilla molt justa que percep les baixes retribucions del sector sociosanitari. Apostar per aquesta via suposa reobrir la porta giratòria i entropessar en la mateixa pedra.
Després de veure que el Catsalut acaba de fer un contracte milionari amb Ferrovial pel seguiment dels contactes dels pacients amb COVID-19 dins del 061, és molt probable que es plantegi repetir l’operació amb les residències geriàtriques. Aquestes grans empreses especialistes en subrogar i precaritzar el personal, habitualment de neteja, són una opció molt temptadora pels polítics que dirigeixen el Catsalut. S’avenen a cobrar més endavant i s’ofereixen a realitzar les inversions que calen a curt termini. Els directius pensen que quedaran bé perquè faran la feina deixant la factura milionària pel proper que ocupi la seva posició. Al meu entendre aquesta via suposaria un desastre encara més gros. Ressorgirien els fantasmes del Palau de la Música i cauria dramàticament la qualitat assistencial en atorgar la responsabilitat de l’atenció clínica dels nostres pares a unes organitzacions amb poca experiència sanitària que busquen el lucre pels seus inversors.
No m’atreveixo a apuntar la possibilitat que ho cedeixin als hospitals comarcals com ja van fer amb els serveis sociosanitaris i els equips d’atenció primària. Aquesta seria una opció cara, que reduiria el poder del Catsalut en el territori, reforçaria encara més els oligopolis territorials en mans d’alguns ajuntaments i medicalitzaria terriblement la població anciana institucionalitzada. Afortunadament, la limitada capacitat d’endeutament d’aquestes entitats que li atorga la legislació Europea limita l’atractiu d’aquesta via.
En definitiva, l’única alternativa que suposaria un canvi qualitatiu positiu per la salut de les persones grans ingressades en les residències és revertir l’error inicial de la reforma de l’Atenció Primària catalana i efectivament atorgar la responsabilitat de l’atenció clínica als Equips d’Atenció Primària. D’aquesta manera les persones institucionalitzades tindrien el mateix servei que les que viuen a casa seva en el mateix territori. Gaudirien de la mateixa facilitat d’accés a la resta de serveis de salut i es beneficiarien de la continuïtat assistencial. Perquè això sigui possible cal una inversió en infermeres i en metges pels equips d’atenció primària proporcional a la càrrega de treball que suposa la nova tasca. Afortunadament comptem amb l’experiència positiva que l’actual govern atorgués amb èxit la gestió de l’atenció continuada dels pacients crònics de Barcelona a l’ICS. Només cal seguir aquest camí per millorar en servei i qualitat.
Els polítics tenen la possibilitat d’introduir una reforma que efectivament tingui un impacte en la salut de la població institucionalitzada en residències geriàtriques. Desitjo que no la desaprofitin.
Com ha canviat la realitat del Raval amb la crisi sanitària?
La pandèmia ha posat de manifest la gran precarietat del barri. Potser no som el barri amb més contagis, però sí un dels que estan patint més amb la crisi, per la situació social i econòmica. El Raval és un barri amb molta economia submergida, que ha estat aturada durant dos mesos. Hi ha moltes persones que depenien del sector de la restauració, com és el cas de la població filipina o pakistanesa, que s’han quedat sense feina. Hi ha situacions molt diverses: molta gent que no treballa, que treballa però cobra en negre, que té sous molt baixos, etc. I diguem que ha plogut sobre mullat. El barri ja havia quedat molt tocat de la crisi del 2017.
El tancament de les escoles és un altre gran problema, ja que es tracta d’un element integrador i normalitzador per a les persones migrants. Moltes famílies no tenen ordinador i, sovint, els pares no estan en condicions d’ajudar als infants per la barrera de l’idioma. Tot això tindrà conseqüències, és una catàstrofe a escala econòmica i social.
És una situació trista i que fa mal però, d’altra banda, apareixen espais fantàstics de suport mutu i de col·laboració que estan ajudant molt a pal·liar el cop. Et fa sentir molt orgullosa de la gent del barri però no aguantaran eternament. Això ho ha d’assumir l’estat però no arriba a tot perquè la realitat té una dimensió diferent de la que es veu des dels despatxos.
Com treballeu les desigualtats en salut des de l’atenció primària?
Els que treballem amb poblacions desfavorides socialment sabem perfectament que la salut és un reflex d’una situació social. Quan la persona ve a la consulta i t’explica el seu problema, tendim a escoltar molt i acompanyar-la per arribar a la causa del problema. Un cop descartat un problema biològic, has d’arribar a la causa de totes les causes, que són sempre determinants socials.
La influència dels determinants socials en la salut de les persones és molt alta, els estudis indiquen que arriba al 80%. Són moltes coses les que influeixen la salut de les persones i les hem de conèixer bé. Si recomano a una persona gran que ha de caminar cada dia i no ho fa perquè no té un parc a prop o perquè li fa por sortir a uns carrers plens de turistes, patinets i elements que la posen en perill, doncs, cal saber-ho.
Quan ens arriba una persona amb insomni, per exemple, les causes poden ser diverses, des d’una amenaça de desnonament, a problemes laborals o emocionals. Per això, com a infermeres de primària i comunitària hem de ser molt coneixedores de tots els recursos que tenim a la comunitat. I a més a més, hem de conèixer la nostra població i ells ens han de conèixer a nosaltres. Aquest coneixement és el que dona sentit a la nostra feina. És el gran valor de l’atenció primària, la longitudinalitat.
La desigualtat en salut es genera perquè l’accés a la salut no és universal ni per a tothom. Tenir una doble cobertura sanitària, amb una part privada que accelera processos, si te’ls pots pagar, o que cobreix àrees que no atén la salut pública genera desigualtats pel que fa a drets fonamentals. L’única manera de disminuir-les és tenint una atenció primària i una salut pública forta, que et permeti atendre la teva població dins d’un context determinat i tenint en compte aquests condicionants socials, entrant més a fons en els problemes d’aquestes persones.
COIB
Amb quines situacions us heu trobat arran de la COVID-19?
Hi ha diverses qüestions que han aflorat. Les intueixes, però amb la crisi sanitària ha sortit a la llum. Quan la segona setmana de març vam tancar portes teníem molt clar la prioritat del missatge del confinament. Vam trucar a tota la gent gran amb més complexitat per explicar-los les mesures de confinament i per valorar si les necessitats bàsiques estaven cobertes. Sabíem que molts d’ells no les tenien, però ens vam trobar amb molta més gent amb aquestes mancances bàsiques de la que no en teníem coneixement.
Aquestes situacions les hem pogut pal·liar perquè som molt coneixedores de les xarxes de suport veïnal del barri, però hem de poder-ho atendre.
També hem detectat molta soledat, moltes dones que són molt grans i que no tenen xarxa familiar, o bé perquè no tenen família, o bé perquè els fills també estaven confinats en un altre punt de la ciutat. L’altre gran problema ha estat la quantitat de gent que viu junta. Recordo el cas d’una mare que acabava de donar a llum i era positiva de COVID-19. És clar, se li demanava que fes aïllament però era impossible perquè viu en una habitació amb el marit i els altres fills. Aquí vam ser molt ràpids a reivindicar espais perquè aquest tipus de casos poguessin fer els aïllaments.
La iniciativa Hotel Salut, doncs, ha estat primordial…
Sí, però tot això ha sortit de la base. Si alguna cosa em dona esperança en el sistema, és que la crisi ha tret a la llum la importància de fer cas a la gent que estem treballant a primera línia. Nosaltres som els que detectem les necessitats de la població. No ara amb la crisi, sempre! La situació era tan greu i era tan important donar resposta ràpida que crec que és el primer cop en la meva vida professional, i ja fa 30 anys que treballo, que he vist canvis ràpids gràcies al fet que els hem mogut els professionals de la base. Nosaltres teníem molt clar que no podíem tancar els CAPS.
Hem fet resistència activa per tenir l’atenció primària funcionant, per obrir els caps de setmana i per fer-nos escoltar en allò que realment creiem que era important.
Tot això m’ha fet reflexionar molt sobre com funciona el sistema. Les polítiques de salut es generen als despatxos i per això no acaben de materialitzar-se ni produeixen grans canvis perquè, per a nosaltres, són ciència-ficció. No estem molt presents a les reunions on es prenen decisions. Ara, per exemple, penso que ja hauríem d’estar treballant en plans de barri i amb la gent que realment sap què està passant, col·laborant des de salut, serveis socials, ensenyament… i amb els que estem a primera línia. Això costarà molt i em temo que passi el de sempre.
Quines conseqüències esteu detectant arran de la crisi?
Aquesta és la pitjor crisi que he vist mai. En termes econòmics, la precarietat passa una factura molt alta. M’enorgulleix el barri i com ha fet aliances per tirar endavant, per buscar proveïdors, per recollir productes frescos quan tanquen els supermercats… Són més de 600 les famílies que estan rebent aliments cada setmana, a banda dels que ja tenen assignats recursos socials com menjadors socials o menjar a domicili. És una situació difícilment sostenible. Així i tot, soc optimista perquè confio molt en les persones i anirà tan bé com pugui anar.
D’altra banda, penso que la salut mental sortirà bastant perjudicada. Ja comencem a tenir persones que no volen sortir al carrer, que tenen por i problemes d’angoixa, que se sumen a les patologies prèvies que ja tenien. Tots aquests aspectes els haurem de tractar des de l’atenció primària, no pots medicalitzar-ho tot perquè llavors els perpetues en la seva situació.
Quina és la recepta per tenir una atenció primària forta?
Una atenció primària forta és la que està adaptada a la seva població. Com a infermera, haig de tenir informació de certs aspectes que influeixen de manera flagrant en la salut de les persones. A l’època dels desnonaments, per exemple, em reunia un cop per setmana amb la plataforma anti desnonaments per assabentar-me del que passaria la setmana vinent. És una informació molt valuosa. I ho feia quan acabava la jornada, per convicció personal, perquè m’agafa en una època de la vida en què no tolero les injustícies, però aquests aspectes haurien d’estar previstos en l’activitat comunitària.
Un altre exemple. Al Raval tenim un percentatge de població molt envellida, amb moltes dones molt grans que viuen soles, però no tenim una piràmide poblacional envellida. Per tant, el que necessita aquest barri pel que fa als pressupostos i ajudes és diferent del que potser necessita Sant Antoni, que sí que té una població molt envellida, o Nou Barris, i aquestes necessitats s’han de dissenyar des de les bases, per poder dotar de recursos humans i pressupost adients.
Un altre tema que ens sembla increïble és que no es té en compte la tipologia de població que atenem. Tots sabem que atendre la població migrant suposa molt més temps a tots els nivells. Doncs, al Raval, amb un alt índex de població migrant, aquest indicador no ens puntua a l’hora de dotar de recursos humans per càrrega de feina. No té cap sentit i no entenc a què esperen per ajustar aquests indicadors, quan fa ja prop de vint anys que convivim amb la migració de persones.
També ha passat amb les residències, ara que estan enmig de la polèmica. Les residències són domicilis de persones als quals nosaltres ja visitàvem. Per decisions de despatx, se’ns va treure aquesta atenció, menyspreant el dret d’aquestes persones a tenir serveis mèdics i infermers. Som nosaltres qui hem d’atendre’ls en relació amb la seva salut. Això ens costarà Déu i ajuda de redreçar.
Què demanes al sistema? Què ha de canviar per aconseguir-ho?
Demanaria més recursos humans i més pressupost. No arribem al que l’OMS diu que és necessari per tenir una atenció primària forta, que hauria de ser un 25% del pressupost de sanitat, estem al 16 o 17%. La plantilla està asfixiada i necessitem aquesta injecció de gent. La vaga de l’atenció primària no va ser gratuïta, quan un col·lectiu com el nostre es mobilitza en una vaga és perquè no es pot més. Va quedar en res i ara ens ha vingut la gran crisi sanitària, quan ja estàvem al límit.
Demanaria més capacitat d’autoorganització i poder de decisió de les bases. No tots els barris són iguals, no valen els mateixos objectius per a tothom.
Hauríem de tenir la capacitat d’organitzar-nos de la mateixa manera que ho hem fet amb la pandèmia perquè sabem què necessiten les nostres poblacions. D’una altra manera, no podrà ser.
El que passa a la ciutat és molt particular. L’Agència de Salut Pública és una institució que té molt prestigi, que té gent molt potent però que se la veu poc al territori i no pot ser, necessitem sumar els esforços. Fan uns informes molt bons però són uns grans absents al territori. Ens caldria treballar de la mà, tenen un potencial que aportaria molt valor a l’atenció primària.
Demanaria també, per exemple, que les treballadores familiars que facilita l’Ajuntament i que estan cuidant la gent gran als domicilis estiguessin integrades a l’equip d’atenció primària. Tenir una treballadora familiar competent és mitja vida, però hem de poder parlar amb elles, veure’ns, compartir informació. I podria seguir amb la llista.
Mentre el món sencer espera l’arribada de la vacuna contra la COVID-19, un virus que ha deixat més de 300.000 morts, als pediatres els preocupa també la immunització dels nens i nenes davant d’altres malalties. Durant les setmanes més dures de l’epidèmia, les cobertures d’algunes vacunacions dels nadons menors de 15 mesos han arribat a caure un 30%, de manera que ara els metges i les autoritats sanitàries criden a recuperar el temps perdut per evitar riscos.
Conscient que l’epidèmia estava posant cap per avall els centres d’atenció primària, el passat 25 de març el Ministeri de Sanitat va emetre una ordre per donar prioritat a les vacunacions fins als 15 mesos d’edat i en poblacions concretes com les embarassades (davant de la tos ferina) i persones en tractaments específics. Així i tot, els pediatres adverteixen que moltes famílies van tenir por d’acudir als centres de salut. També la pròpia reorganització de l’Atenció Primària per contenir el virus, i les baixes de desenes de professionals, van obligar en alguns casos a demorar aquestes visites.
«És un tema que ens ha preocupat molt i per això, després de descobrir-ho, estem tractant de revertir-«, explica Eliseu Pastor, cap de la Secció de Coordinació i Promoció de la Salut dins de la conselleria de Sanitat Universal i Salut de la Comunitat Valenciana. A falta de dades públiques, ell va ser un dels primers a recaptar-i presentar-los en un seminari web de l’Associació Nacional d’Infermeria i Vacunes (ANEVAC). En la seva comparativa respecte a 2019, l’hexavalent als dos i quatre mesos de vida -contra la diftèria, tètanus, tos ferina o polio- queia per sota del 7%, però la disminució de vacunacions del pneumococ i la triple vírica als onze i dotze mesos, respectivament, va ser del 30%.
A l’abril, la reducció per a les dues segons les dades de la Comunitat Valenciana ja va ser inferior -d’un 26 i un 13%, respectivament-, i Pastor afegeix que al maig la triple vírica presenta ja un augment del 5% respecte al mateix mes de 2019.
En aquest sentit, i malgrat la insistència de la crida, els pediatres consultats confien que la cultura favorable a la vacunació a Espanya faci que les famílies es posin al dia en qüestió de mesos. En els últims anys les cobertures en les vacunes de lactants superen el 95%, una situació que es considera pràcticament ideal i que s’aconsegueix sense que la vacunació sigui obligatòria.
Evitar brots com el de xarampió
De totes maneres, Pastor adverteix que «tot el que es vagi deixant en el temps pot generar bosses de baixa cobertura que generin brots importants». El que més preocupa els pediatres el xarampió. «És una malaltia amb un factor de reproducció molt alt i si baixem la seva cobertura podria haver-hi casos, com va passar l’any passat a Itàlia», adverteix Valentí Pineda, president de la Societat Catalana de Pediatria. Precisament la vacuna contra el xarampió és la que s’incloujuntament amb la de la rubèola i la parotiditis dins de l’anomenada triple vírica, de les que més ha caigut.
A més de la Comunitat Valenciana, recentment han anat apareixent dades d’altres comunitats. En les seves instruccions als centres per recuperar els nivells de vacunació previs a la crisi, la Junta d’Andalusia reconeixia un descens de les dosis administrades d’entre un 25 i un 60%. «Aquesta situació comença a donar com a resultat un augment del risc de malalties infeccioses prevenibles amb vacunes i de potencials brots epidèmics», advertien a la circular.
A la Regió de Múrcia, segons dades ofertes pel Comitè Assessor de Vacunes de l’Associació Espanyola de Pediatria (AEP), la situació és semblant a la de València. Una reducció de dosi de triple vírica de 26 punts percentuals al març i 41 a l’abril, i de 17 i 20 punts respectivament en el cas de la del meningococ C al cap de quatre mesos. «Si són només dos o tres mesos i després es recupera, no passarà res, però si la cobertura baixa els virus poden reaparèixer, per això cal estimular els professionals a què es posin les piles i les famílies que vinguin», resumeix Francisco Álvarez, pediatre i coordinador del Comitè Assessor de Vacunes.
Instruccions de les comunitats
A tot això cal afegir que, en els majors de 15 mesos d’edat, les vacunacions han caigut encara més. Encara que no hi hagi dades concloents sobre això, i la seva importància sigui menor a l’ésser sobretot vacunacions de record, els pediatres calculen que les que es posen a les escoles, com passa en algunes comunitats autònomes, hauran caigut gairebé a zero. Pastor posa com a exemple també la vacuna de record de tètanus i diftèria a majors de 64 anys: «Hem passat de posar 2.000 dosis en un mes a no arribar a deu».
Per tot això, diverses comunitats estan enviant instruccions als seus centres d’Atenció Primària per fer una captació activa de vacunacions durant la desescalada. Ho van fer partint d’una nota informativa del Ministeri del passat 14 de maig en què es recordava l’»altíssima prioritat» de les vacunes recomanades i plasmades en el calendari.
A favor dels pediatres juga l’axioma que mai és tard per vacunar-se. Només cal complir alguns intervals mínims de temps entre dosis -per exemple, en el cas de la triple vírica és un mes-. «És a dir, que si t’havies d’haver posat una vacuna fa sis mesos i no ho has fet, te la podem posar ara», resumeix Álvarez. «Quan es faci la revisió als nens es comprovarà si tenen les vacunes posades, i si no en tenen, els trucarem per posar-se-la», conclou.
El món ha posat els ulls sobre el desenvolupament d’una vacuna contra el virus de la COVID-19, una malaltia que s’ha multiplicat epicentres a escala mundial i que, fins a la primera setmana de juny, ja s’ha cobrat la vida de més de 395.000 persones, segons dades de la Universitat John Hopkins. No obstant això, la crisi sanitària global de la COVID-19 ha obligat diversos països a interrompre els seus programes de vacunació contra altres malalties.
D’acord amb l’Organització Mundial de la Salut, Unicef i GAVI, 80 milions de menors d’un any, de com a mínim 68 països, podrien contagiar-se de malalties que es poden prevenir amb vacunes. Les raons serien múltiples: restricció de mobilitat, falta d’equips de protecció de treballadors de la salut, manca d’informació o por al contagi de la COVID-19.
El manteniment dels programes de vacunació a nivell mundial i l’accés a una futura vacuna contra la COVID-19 va convocar a líders mundials, organitzacions de salut, fundacions filantròpiques i corporacions de tot el món. El passat 4 de juliol a Londres, es va desenvolupar la Cimera Mundial sobre Vacunes, organitzada per GAVI i el govern del Regne Unit.
A la cita es va anunciar la recaptació de 8,8 milions de dòlars (al voltant de 8 mil milions d’euros) de governs, fundacions, corporacions i organitzacions per immunitzar a 300 milions de nens i donar suport a la lluita global contra COVID-19. Boris Johnson, primer ministre del Regne Unit, va liderar la cimera que es va desenvolupar de forma telemàtica i va qualificar a la lluita en contra les malalties com «el major esforç compartit de la nostra vida».
Espanya és un dels 32 governs que finança aquesta iniciativa. El president Pedro Sánchez, va saludar els esforços de GAVI i el govern britànic i va manifestar el compromís de país per generar accessibilitat a les vacunes. Va anunciar la donació de 50 milions d’euros per a aquest esforç global i va demanar, particularment, que s’incrementin esforços a Amèrica Llatina, on, va dir, hi ha els índexs de desigualtat més grans del món i «GAVI pot exercir una tasca crucial».
Una altra dels plantejaments de la cimera va ser assegurar l’articulació del sector privat amb la iniciativa. En aquest sentit, es va crear el Compromís Avançat de Mercat per a les Vacunes COVID-19 (COVAX AMC), Un mecanisme global que busca assegurar la producció necessària d’una futura vacuna contra la Covid-19. Per a això es va proposar la generació d’un fons de 2 mil milions de dòlars que permeti un accés equitatiu de països de diverses escales econòmiques, per immunitzar grups més vulnerables com a treballadors de la salut, així com a les persones d’alt risc. El fons ja compta amb 567 milions de 12 donants.
No obstant això, organitzacions com Metges Sense Fronteres, en un comunicat, demanen que la iniciativa vagi més enllà i es contempli la fixació de preus justos amb les empreses farmacèutiques. L’organització argumenta que no hi ha cap garantia que es cobrin preus assequibles.
«Encara que és encoratjador que molts líders mundials hagin afirmat que les futures vacunes seran béns públics globals, hi ha una preocupació real sobre els interessos nacionalistes de cada un, ja que això podria generar una lluita per veure qui pot comprar-les primer. Els governs i GAVI han adherir-se a un sistema d’assignació global transparent i objectiu que, com a mínim, prioritzi l’accés a les vacunes per als treballadors de la salut que estan en primera línia i per a les persones amb més risc de desenvolupar una malaltia greu en tot el món», sostenen Metges Sense Fronteres.
«Fragmentar i privatitzar els serveis sanitaris subcontractant una filial de Ferrovial pel rastreig de contactes de #covid19 és una decisió molt greu per ser molt poc eficient, trenca amb l’atenció longitudinal i de proximitat dels serveis existents (atenció primària/salut pública)». Aquest és un dels missatges que corren per xarxes. Qui l’escriu és la Laia Riera, metgessa de família, membre del grup d’ètica de la CAMFIC, la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària, i també del FoCAP, Fòrum Català de l’Atenció Primària.
Com la seva veu, moltes altres s’han aixecat en contra de l’adjudicació per part de la Generalitat de Catalunya a Ferrovial d’un contracte de 17 milions d’euros destinat a rastrejar els contactes de positius de coronavirus. Serà Ferroser Serveis Auxiliarias, una filial de la constructora Ferrovial, qui gestionarà el dispositiu telefònic de la Generalitat per rastrejar aquests contactes.
Si les veus en contra d’aquesta adjudicació s’han anat reproduïnt és per diversos motius. Un d’ells que el departament de Salut ha decidit externalitzar el servei i adjudicar aquest contracte sense concurs i emparant-se en la normativa de l’estat d’alarma, que permet atorgar contractes a dit i per via urgent. La contractació ha estat realitzada oficialment pel Servei d’Emergències Mèdiques (SEM) que emmarcada en un nou programa contra la COVID-19, que el Departament va posart en marxa la passada setmana busca un un estudi epidemiològic basat a rastrejar tots els contactes personals que ha tingut una persona que acaba donant positiu en una prova de laboratori.
D’aquesta manera, segons el mandat de Govern, qualsevol persona asimptomàtica que sigui considerat un “contacte estret” d’una altra persona que hagi donat positiu per COVID-19, haurà de ser informada de la seva situació. A partir de llavors, “s’iniciarà el seu seguiment de forma passiva, fent-li les recomanacions oportunes respecte a les precaucions d’higiene respiratòria i rentat de mans i símptomes d’alarma de la malaltia”, explica la resolució, que defineix el servei que prestarà Ferrovial a vàries trucades a cada contacte durant catorze dies.
El nou contracte subscrit per la Generalitat consta d’una part fixa, de 9 milions d’euros en total, i una altra variable, que es calcula en 8,6 milions. La resolució no necessita el període de vigència del contracte, però el programa en què es basa durarà dos anys, prorrogables a un tercer, segons té previst el Govern.
Un altre dels motius que les xarxes mostren és la sensació de menyspreu cap els professionals. Així, l’Associació d’Infermeria Familiar i Comunitària de Catalunya publicava el següent:
▶️Les #infermeres d’#AtencióPrimària estem fent el seguiment dels contactes #COVID19 amb qualitat i reconeixement de la població. Entenem que és un greu error donar la gestió d’aquest seguiment a una empresa externa -Ferrovial-. @salutcat@albaverges
1️⃣ Per què necessitem externalitzar el seguiment de contactes de la #COVID19 a @ferrovial_es?
2️⃣ Quin sentit té que el seguiment de contactes el coordini el @semgencat?
continua el fil ?
— Col·legi d’Infermeres i Infermers de BCN COIB (@COIBarcelona) June 8, 2020
Així, la mateixa presidenta del COIB, Paola Galbany, es pregunta públicament sobre el sentit d’aquesta acció:
La decisió de @salutcat de deixar en mans d’una empresa externa el seguiment dels contactes de la covid-19 és un greu error. La proposta és incongruent amb la voluntat de reforçar la sanitat pública i, a més, és totalment ineficient. @AIFICC@infermerescat@COIBarcelona
— Paola Galbany Estragués (@GalbanyPaola) June 6, 2020
Per la seva banda, el president del Col·legi de Metges de Barcelona. el Doctor Jaume Padrós «exigia» al Departament de Salut que revertís la decisió sobre la contractació i enllaçava la demanda al president de la Societat Catalana de Medicina de Família i Comunitària (CAMFIC), el Doctor Antoni Sisó que retuitejava el missatge i també en publicava un de nou però amb el mateix contingut.
Exigim a @Salut que reverteixi la decisió errònia de fer que una empresa -Ferrovial- faci la gestió dels rastrejadors de la Covid19. Ha de ser l’Atenció Primària. Per lògica, per coherència i per major seguretat clínica.
Dr. Antoni Sisó @camfic
Dr. Jaume Padrós @COMBarcelona
La CAMFIC donava suport al missatge d’aquests dos presidents escrivint:
Els professionals d’#AtencióPrimària coneixem les persones i el seu entorn. La nostra intervenció ha estat clau valorant gravetat i fent seguiment a domicili en patologia #covid
Per altra banda, sindicats com Infermeres de Catalunya redactaven una carta dirigida a la consellera de Salut Alba Vergés «davant la indignació per la privatització i la manca de recursos a l’Atenció Primària». En ella assenyalaven com de greu i perillosa els hi sembla l’actitud que ha estat tenint el Departament de Salut durant tota la pandèmia de la COVID-19. Afegien que «ara ha fet un pas més al demostrar que realment no te intenció de dotar a l’Atenció Primària dels recursos humans i econòmics necessaris que fa anys que es demanen».
