L’Organització Mundial de la Salut (OMS) ha publicat en el seu butlletí de gener que es retracta de les seves dues guies principals de prescripció d’opioides per al maneig del dolor. Aquestes guies, que es van publicar en els anys 2011 i 2012, es titulaven Assegurant l’equilibri en les polítiques nacionals en el control de substàncies i Guies de l’OMS en el tractament farmacològic del dolor persistent en nens amb malalties mèdiques. Anteriorment, després de la revisió d’aquestes guies, l’OMS ja havia avançat aquesta decisió a la seva pàgina web el 20 de juny del 2019.
«L’OMS retira aquestes guies a la llum de noves evidències científiques que han sorgit des de la data de la publicació. Això també solucionarà qualsevol qüestió que s’ha plantejat sobre els conflictes d’interessos dels experts», diu l’article en el qual l’organisme anuncia la retracció.
Aquesta controvertida mesura de l’OMS sorgeix després de la publicació d’un detallat informe per part dels congressistes nord-americans Katherine Clark i Hal Rogers al maig 2019. En aquest informe es deixaven al descobert els conflictes d’interessos entre l’OMS, Purdue Pharma i la indústria dels opioides, que quedaven en evidència per la informació present en les esmentades guies.
A més d’aquest document, es va enviar una carta a l’OMS informant sobre aquests conflictes, en què pot llegir-se: «Les guies de 2011 i 2012 de l’OMS contenen afirmacions perillosament enganyoses i, en alguns casos, totalment falses sobre la seguretat i eficàcia de la prescripció d’opioides. És preocupant que aquestes guies s’assemblin tant al contingut destacat en els documents de plans estratègics de Purdue de finals dels 90 i principis de l’any 2000».
La farmacèutica Purdue és coneguda mundialment per la seva responsabilitat en la crisi dels opioides als Estats Units i per haver de pagar milionàries demandes que la van portar a la fallida el setembre de 2019. Aquesta empresa va facturar milers de milions de dòlars durant dècades amb l’OxyContin, un opioide usat inicialment per al tractament del dolor que està darrere de l’addicció i la mort de centenars de milers de persones als Estats Units.
Purdue i altres farmacèutiques van minimitzar deliberadament el risc d’addicció d’aquest opioide i van realitzar una agressiva campanya per promocionar-lo entre els metges. En aquest sentit, un estudi que va analitzar pagaments a 67.000 metges realitzats pels fabricants d’opioides va detectar una associació entre la despesa en màrqueting, l’augment en la prescripció i taxes més altes de mort.
A la revista mèdica The British Medical Journal (The BMJ) s’ha analitzat aquesta decisió de l’OMS envoltada de polèmica. Un dels detalls més cridaners d’aquestes guies és que empraven el terme «opiofobia», una paraula que la farmacèutica Purdue (principal responsable de l’epidèmia d’opioides als Estats Units) va utilitzar en la seva campanya per promocionar la recepta d’opioides en els anys 90.
Com explica Owen Dyer a The BMJ , la indústria recorria a «opiofobia» per menysprear la lògica precaució dels metges pel que fa a l’ús d’opioides pels seus riscos de dependència i addicció. A més, s’afirmava que menys d’un 1% dels pacients que prenien opioides per al dolor crònic patien dependència. En realitat, aquesta xifra no sorgia de cap assaig clínic i s’ha demostrat falsa després l’epidèmia d’addiccions i morts per consum d’opioides als Estats Units i després de la publicació de diferents estudis mèdics que trobaven percentatges d’addicció d’entre el 18% i el 45% per consum crònic.
Aquesta retracció de l’OMS és l’últim capítol d’una llarga cadena de successos i escàndols relacionats amb l’epidèmia d’opioides. A Itàlia, Mundipharma (la multinacional que controla a Purdue) va estar darrere d’un pla orquestrat per augmentar el consum d’opioides de rutina entre els pacients. Es van realitzar suborns milionaris i van estar involucrades gairebé 100 persones incloent a acadèmics, metges, executius … La majoria d’ells han estat arrestats o cridats a declarar. A hores d’ara, Mundipharma està realitzant una estratègia similar a la que va portar a terme als Estats Units fa dues dècades per impulsar la prescripció d’opioides a la Xina.
A Espanya hi ha uns 60.000 metges que exerceixen en el sistema d’Atenció Primària. Fa unes setmanes, la Societat Espanyola de Medicina Interna va enquestar un miler d’ells i un terç va assegurar sentir-se «cremat ‘amb el seu treball. En el cas de la Comunitat de Madrid, una mica més de la meitat (55,6%) d’aquests especialistes arriba a plantejar-se l’abandonament de la professió.
És una de les conclusions de l’informe que acaba de publicar el Col·legi Oficial de Metges de Madrid (COMEM) i la Fundació per a la Investigació i Innovació Biomèdica d’Atenció Primària (FIIBAP), basat en enquestes a un miler de professionals d’Atenció Primària i Pediatria.
El 8% dels metges de família -i 5% dels pediatres- pateix un desgast professional alt en aquesta regió. El percentatge es dispara al 65% quan es té en compte el desgast mitjà. O el que és el mateix: tres de cada quatre facultatius madrilenys està ‘cremat’ o prop d’estar-ho. De fet, les dues organitzacions esmentades ja compten amb els seus propis sistemes d’ajuda per a metges. La informació que ofereixen les escoles d’altres autonomies té resultats molt similars, com és el cas de Catalunya.
Entre les causes a què fa referència el COMEM estan el «deteriorament de l’ambient laboral i de la qualitat dels serveis prestats», la «precarietat, els torns i sobrecàrrega de treball», una pressió assistencial que qualifiquen d’»hiperdemanda». A més, assenyalen l’»excessiva burocratització de l’assistència» o la «falta d’autonomia en la gestió de la feina», entre altres.
Per Macarena Gálvez Herrer, doctora en Psicologia per la Universitat Autònoma de Madrid (UAM), no es tracta només d’aprofundir «on és la febre, sinó també d’on ve la infecció»: «Ningú es crema a l’estil bonze en el seu treball, és un procés que va passant amb uns desencadenants que influeixen en el procés». I recorda l’efecte dòmino d’aquesta síndrome, que afecta el conjunt de la societat.
Aquesta experta assenyala que cal actuar a tres nivells. Primer, en la prevenció per «apunyalar l’origen». Després en la secundària, que és «la detecció i actuació sobre els professionals». Finalment, estaria «la intervenció sobre les conseqüències en la salut del professional i de l’organització». «Si no intervenim en tots els nivells, ens quedarem curts a l’hora d’abordar les condicions de treball, que són determinants en desencadenar als metges». En aquest sentit, adverteix també del risc d’intervenir «únicament sobre l’individu, que és una cosa necessària però no suficient: han de canviar les condicions laborals».
Tomás Gómez Gascón, director del FIIBAP, titlla la situació de «preocupant». Encara que aprecia diferències entre pediatres i metges de família, atribueix això al nombre de consultes, que de forma general és inferior, «però el desgast és semblant per la pressió assistencial». Un desgast que també afecta menys als metges, a mesura que tenen més experiència professional, però més a les dones especialitzades en Atenció Primària (en Pediatria es manifesta de la mateixa forma en tots dos gèneres).
«Això és una foto de la situació, però requereix mesures urgents: no podem estar dos o tres anys a veure què passa», es queixa Gómez: «Si no, la situació serà molt complicada».
No només metges: els infermers també estan farts
La síndrome del treballador cremat ha estat reconeguda aquest mateix any per l’Organització Mundial de la Salut. Un fenomen que, en qualsevol cas, s’estén per la pràctica totalitat de professions i entorns laborals. De fet, sense sortir dels serveis sanitaris, hi ha altres afectats: els infermers, una professió que exerceixen prop de 250.000 persones a Espanya. En la seva majoria, dones. L’any passat, el Sindicat d’Infermeria (SATSE) va publicar l’estudi Percepció de l’Estrès en els Professionals d’Infermeria a Espanya, en què es reflecteix que vuit de cada deu infermers pateix estrès. Una mica més de la meitat dels enquestats (51%) es considera ‘cremat’.
«És un tema de total actualitat, però alhora de poca rellevància per a la gravetat que reporta». Qui parla és Lucía Ramírez Baena, infermera que fa uns mesos va presentar la seva tesi doctoral sobre com afecta aquesta síndrome els treballadors de Servei Andalús de Salut. El resultat va ser que, en aquesta regió, quatre de cada 10 infermers (un 39,8%) es troba «en una fase avançada» de la síndrome del treballador cremat.
Aquesta investigadora de la Universitat de Granada indica que hi ha «majors nivells» d’aquesta síndrome en els professionals d’infermeria, «a causa de les peculiaritats del nostre treball i a una major interacció amb el pacient i familiars a peu de llit, que fa que el desgast sigui més gran». Tot i que creu que hi ha alguna cosa més.
Es tracta de «la manca de reconeixement d’aquest col·lectiu professional, a diferència de què gaudeix el col·lectiu mèdic», de manera que és habitual que es generalitzi la «baixa realització personal». Entre les causes, també hi ha els salaris o les quotes per professional – «que en infermeria són molt més grans», agrega, però no només. Altres factors com l’edat – «les infermeres comencen a treballar a edats més primerenques que els metges- o el gènere,» majorment femení».
Per Ramírez, el fonamental és «la prevenció i la detecció precoç, evitant que els professionals afectats assoleixin nivells alarmants o tendeixin a cronifcar-se». I encara que celebra que s’estiguin «implementant intervencions tant preventives com pal·liatives», recorda que «encara és necessària major investigació al respecte».
«Estem tocant fons»
«Vivim temps difícils en què els recursos són insuficients. L’impacte de la crisi econòmica sobre la població no ha estat aliè per a nosaltres», explica David García Gutiérrez, metge de família en un centre de salut de Madrid, que demana «prendre en seriós l’atenció primària «i que es reflexioni sobre les seves condicions de treball. «Nosaltres podem ser també pacients», recorda per incidir que «no som infal·libles, som una professió de risc perquè les condicions en què treballem ens fan vulnerables, i això cal exposar-«. «Jo estimo aquesta professió i el que vull és treballar en condicions de seguretat i salut per poder fer la meva feina», assegura.
Així, recorda que en aquesta professió el «temps de reciclatge és molt complex», ja que influeixen «les jubilacions, que els que estem vulguem sortir i que els que vénen ja no vulguin quedar-se, els estudiants quan vénen a les consultes expressen que l’atenció primària no és el que més els convé». El recanvi d’aquesta especialitat té a més un altre agreujant, i és que és una de les més envellides. El 62,5% dels metges de família a Espanya té més de 50 anys, segons les dades del Ministerio de Sanidad.
Encara que si a les ciutats el problema són les quotes altes que propicien la concentració, en l’entorn rural el problema és just el contrari. En haver-hi una dispersió geogràfica més gran, atenen menys població, però implica desplaçaments de diversos quilòmetres per atendre en domicilis o el seguiment de determinats pacients. En regions com Castella i Lleó, es donen dues situacions a l’una.
María Auxiliadora Velasco fa 30 anys que treballa en l’atenció primària urbana a Salamanca. «És una situació generalitzada a tot el país: l’estrès laboral s’està cronificant», comenta en conversa amb eldiario.es. «Un intenta treballar com li han ensenyat, però quan has d’atendre 40 pacients al dia cada setmana i tots els mesos, és impossible, perquè no és una cosa puntual», es queixa aquesta facultativa, que també és vocal de Metges d’Atenció Primària Urbana del Col·legi de Metges de Salamanca.
El problema s’ha desenvolupat en l’última dècada per una raó òbvia: la crisi econòmica de 2008 i les retallades de la despesa pública consegüents. «La sobrecàrrega de treball va començar fa 10 anys, amb la no substitució de les vacances i la infradimensión dels recursos humans. Com hi havia dèficit de recursos econòmics, no ens substitueixen i les quotes per doctor són més grans del que seria desitjable», explica.
«Quan va començar la crisi, semblava una cosa temporal que, a sobre, havíem de solucionar els metges. Deien que era una cosa transitòria», apunta per retreure «el plantejament economicista: des de les gerències s’estalvien uns diners, mentre els metges assumim més del que hauríem». Per a ella, «la situació està tocant fons» i «els responsables polítics haurien de sospitar que és una situació inassumible». De qualsevol manera, advoca perquè les solucions vinguin «dels que el vam patir, no de solucions de despatx que surten molt bé els comptes econòmics i les estadístiques, encara que no sigui la realitat».
L’auxili de metge rural
La síndrome del metge cremat en entorns rurals ha saltat a la palestra mediàtica en els últims mesos gràcies a Enrique Gavilán. Aquest metge de família que va decidir donar a conèixer la seva història a través de l’assaig ‘Cuando ya no puedes más’ (Anaconda, 2019). «Va ser un exercici terapèutic», relata a l’altre costat del telèfon, ja que «portava una temporada ben llarga en la qual em sentia bastant cremat i desil·lusionat amb el meu treball, amb la pràctica de la medicina».
Si és el cas, en acabar la jornada laboral, arribava a casa «amb la sensació d’haver estat fent un exercici físic bastant intens, quan en realitat l’esforç era a nivell psicològic». Una situació de fatiga i cansament per la qual li costava «deixar de pensar en el meu treball i tornar a la meva rutina del dia a dia». Això es va transformar en angoixa i nervis pel simple fet d’acudir de nou a la consulta. «Sentia desconnexió de la feina, em sentia aclaparat pel ritme i a poc a poc va anar degenerant en una sensació de despersonalització, és com si estiguéssim en una màquina», apunta. «Era com si no tractéssim amb persones ni ho fóssim, sinó només una peça en l’engranatge».
Per als metges rurals, destaca que treballen en consultoris de centre de salut de mida reduïda, on «la sensació de soledat és un factor diferencial respecte als entorns urbans». «Estem més exposats a la feina i la pressió en el dia a dia. Hi ha moments que no podem compartir aquesta angoixa ni repartir càrregues de treball amb companys», comenta. I, finalment, lamenta que la síndrome del treballador cremat no transcendeixi tant en els professionals de la Sanitat com en altres professions: «Encara que tots el parlem en privat, és un tema bastant invisibilitzat: hi ha molta vergonya i culpa».
L’oncòleg català Joan Massagué i el seu grup de científics han descobert que la capacitat dels càncers per fer metàstasi depèn de la seva capacitat per cooptar les vies naturals de reparació de ferides, el que obre una via per a la seva possible tractament. Ho han treballat des de l’Institut Sloan Kettering de Nova York i ho han publicat a la revista Nature Cancer.
L’article on s’explica l’avançament científic planteja noves opcions sobre com pensar i tractar la metàstasi, la propagació de cèl·lules cancerígenes i del càncer cap a altres parts del cos més enllà del seu origen. El 90% de les morts per càncer, a més, són conseqüència de desenvolupar metàstasi.
«Ara entenem la metàstasi com la regeneració del teixit equivocat -el tumor- en el lloc equivocat, els òrgans vitals diferents», diu Joan Massagué, director de l’Institut Sloan Kettering i el director de la investigació. Massagué fa 30 anys que es dedica a l’estudi de la metàstasi. Altres avenços que havia constatat ja indicaven que els càncers podien utilitzar altres vies de curació de ferides per donar suport al seu creixement.
Ara han vist que les metàstasis no es deriven de mutacions genètiques sinó per una reprogramació de les cèl·lules que els permet regenerar creant metàstasi.
Crear metàstasi no és una cosa fàcil però. Per arribar a propagar-se, les cèl·lules cancerígenes primer han d’aconseguir separar-se de les cèl·lules sanes, creuar els teixits i circular cap a una nova localització del cos a través de la sang o del líquid limfàtic. Després han d’aconseguir sortir d’aquesta circulació, creuar de nou cap a una nova ubicació, establir-se i començar a crèixer. Pel camí, la majoria de les cèl·lules moren soles. De fet, asseguren que menys de l’1% de totes les cèl·lules canceroses que es desprenen d’un tumor finalment formaran metàstasis mesurables.
El juny passat la revista Science va publicar una revisió especial sobre els organoides en què participava el teu grup de recerca. Què se sap fins ara sobre el seu ús en el desenvolupament embrionari?
El camp dels organoides s’ha desenvolupat enormement en els últims anys. Recentment els investigadors s’han adonat que no només podem reproduir l’estructura d’un òrgan en el laboratori usant cèl·lules mare adultes per formar organoides, sinó que també podem reproduir l’organització d’un embrió utilitzant cèl·lules mare embrionàries. El resultat final seria un embrioide.
Sembla una cosa realment complexa…
No, el concepte bàsic és molt simple. Sabem que les cèl·lules mare embrionàries tenen la capacitat de formar tots els tipus de cèl·lules presents en l’organisme adult però es desconeixia si era possible trobar les condicions adequades perquè aconsegueixin fer-ho de manera organitzada en una placa de cultiu.
I ara sí que ho sabem?
Sí, i és possible. Les cèl·lules mare embrionàries, tant de ratolí com d’humà, s’han utilitzat per formar estructures en el laboratori que s’organitzen i desenvolupen com embrions primerencs. El desenvolupament dels embrioides de ratolí està més avançat que el dels humans, i ja s’ha aconseguit combinar cèl·lules mare embrionàries amb cèl·lules mare extraembrionàries -és a dir, les que formen la placenta- per formar aquests embrioides amb tots els teixits d’embrions primerencs veritables.
És optimista sobre el seu potencial utilització en aquest àmbit?
Aquesta nova tecnologia ajudarà en el futur a analitzar els mecanismes bàsics del desenvolupament dels embrions sense necessitat d’utilitzar-los. Això és particularment important per a l’estudi del desenvolupament humà, ja que els embrions sobrants de la fecundació in vitro són un material molt escàs. L’altre avantatge d’aquest sistema és que és més simple que un embrió veritable, amb la qual cosa es pot examinar la influència de variables específiques en el desenvolupament.
Imagino que aconseguir embrions per a la investigació és complex…
Tots els embrions humans que hem utilitzat en la nostra investigació són sobrants de la fecundació in vitro, és a dir, els pares van decidir donar els embrions a la investigació en comptes de deixar-los morir. La donació va ser específica al nostre projecte, i tota la feina es va fer sota la regulació de l’autoritat competent a Anglaterra, l’Autoritat de Fertilització Humana i Embriologia (HFEA per les sigles en anglès).
Marta Shahbazi al seu laboratori / Foto cedida per la investigadora
El 2016 vas publicar un estudi mostrant com havíeu aconseguit mantenir amb vida per primera vegada embrions humans in vitro durant tretze dies. Com es pot aplicar aquesta troballa en el camp de la fecundació?
Els sistemes de cultius tradicionals ens permetien conrear els embrions humans fins al dia 7, quan és necessari implantar-los a l’úter matern. Nosaltres vam decidir desenvolupar un mètode per a cultivar-los durant una setmana més, ja que aquest temps és crucial: aproximadament el 30% dels embrions no aconsegueixen seguir endavant i desconeixem el perquè.
Sorprenentment, vam comprovar que els embrions seguien desenvolupant-se fins al dia 13, sense necessitat d’úter matern. Ara ens agradaria utilitzar aquest sistema per analitzar per què tants embrions no aconsegueixen seguir endavant, i predir quines tenen més potencial de desenvolupar-se de manera correcta.
Què s’ha avançat des de llavors?
En l’actualitat estem utilitzant aquest nou sistema per estudiar embrions humans que tenen anomalies concretes. Per exemple, embrions amb un nombre incorrecte de cromosomes. Sabem que una de les grans limitacions per a la reproducció humana és l’alta taxa de problemes cromosòmics, però desconeixem les conseqüències concretes d’anomalies específiques.
I treballareu a esbrinar-ho?
El nostre objectiu actual és comprendre com alteracions concretes en el nombre de cromosomes de l’embrió afecten el seu desenvolupament. El febrer de 2020 començaré el meu propi grup de recerca al Laboratori de Biologia Molecular de Cambridge, i continuaré estudiant els mecanismes necessaris per al correcte desenvolupament de l’embrió.
És cert que els embrions, encara que no estiguin implantats a l’úter, són autònoms?
Els embrions mostren un cert grau d’independència. El que vam comprovar és que estructures concretes com la cavitat amniòtica -que protegeix l’embrió de danys mecànics o de la resposta immunitària de la mare- o els teixits característics de la placenta i el sac vitel·lí es poden formar sense necessitat que l’embrió estigui implantat. Els nostres descobriments, juntament amb el desenvolupament dels embrioides, ens demostren que els embrions i les cèl·lules mare embrionàries tenen una capacitat increïble per formar estructures de manera correcta i autònoma. Només hem de trobar les condicions adequades perquè ho aconsegueixin.
Quins èxits consideres que assolireu en el futur?
En el futur esperem poder utilitzar aquests nous models d’embrioides i sistemes de cultiu per entendre com l’embrió humà transforma radicalment la seva forma en el moment de la implantació, i quins mecanismes no funcionen quan els embrions no ho aconsegueixen. Descobrir els mecanismes bàsics del desenvolupament és el primer pas de cara a desenvolupar en el futur tècniques per a millorar l’eficàcia de la reproducció assistida.
Si Suècia és una referència mundial en la prescripció d’exercici físic -a l’aconseguir establir l’activitat física com a part de la rutina dels pacients- Espanya segueix bastant per darrere. Encara que hi ha diferents projectes per receptar esport des de les consultes mèdiques, la manca de recursos -tant econòmics com de temps i coneixements dels professionals metges- dificulten la implantació d’aquestes activitats. No obstant això, entre els projectes que han sorgit en diferents llocs de país es mostra que l’enginy pot ser un remei enfront de les limitacions.
Raquel Blasco, especialista en Medicina Interna i experta en Medicina de l’Esport que exerceix en el Centre Regional de Medicina Esportiva de la Junta de Castella i Lleó, forma part del programa de prescripció d’exercici físic per a pacients amb malalties cròniques que sorgeix el 2015 a la Sanitat de Castella i Lleó (Sacyl). Els pacients que reben aquesta atenció sanitària especial tenen condicions de salut molt diferents. L’equip de la doctora Blasco ofereix cada tres o quatre mesos tallers pràctics a metges i infermeres d’Atenció Primària perquè aprenguin a receptar exercici físic de forma personalitzada i també a fer seguiment, tenint en compte les importants restriccions que es troben a la consulta.
Un dels passos imprescindibles per a la recepta d’exercici físic és l’avaluació de la condició física de la persona. Per personalitzar la recepta d’exercici físic és necessari conèixer tant la història clínica com la força muscular i la resistència del pacient. No obstant això, la realització de tests com les proves d’esforç, que requereixen electrocardiografia, bicicletes estàtiques o cintes de córrer i altres aparells, és impracticable per a tots els pacients, ja que el seu cost resulta inassumible per al nostre sistema de salut. Com avaluar llavors la condició física del pacient amb un equipament assequible?
La solució proposada per l’equip de Blasco, que ensenyen als metges d’Atenció Primària, és recórrer a un dinamòmetre de mà (el cost ronda els 35 euros) per avaluar la força de prensió. D’altra banda, l’estudi de la resistència, a través del test d’esforç aeròbic màxim durant sis minuts, es realitza en un passadís de 30 metres marcats amb cons de trànsit per indicar quan donar la volta. Al pacient se li col·loca un pulsioxímetre (que poden aconseguir-se per menys de 20 o 30 euros) per veure l’oxigenació en sang de la persona durant aquesta prova. Amb aquest enfocament s’aconsegueix una avaluació molt assequible i vàlida de la condició física de l’individu, a partir de la qual es pot prescriure exercici físic personalitzat durant un temps mínim de 12 setmanes.
Aquesta prescripció d’exercici físic combina tant el treball de força com el treball de resistència i s’adapten paràmetres com la freqüència, la intensitat o els intervals entre càrrega de treball segons la condició física del pacient i la seva malaltia.
El seguiment és la clau de l’èxit
Els millors resultats s’observen quan es realitza entrenament d’intervals de mitjana i alta intensitat juntament amb entrenament de petits grups musculars a alta intensitat. A més, com qualsevol altre tractament, es fa un seguiment per reavaluar la condició física de la persona i ajustar l’activitat física pautada. Aquest pas és imprescindible, ja que s’ha observat que el seguiment és essencial perquè el pacient s’involucri en el programa. A més de la prescripció, també es comparteixen vídeos en línia als pacients per guiar-los a l’hora de practicar exercici físic.
Tot i les clares indicacions de la recepta d’exercici físic, no tots els pacients tenen els recursos per poder permetre un gimnàs on realitzar els entrenaments. En aquests casos els metges d’aquesta iniciativa aconsellen solucions adaptades, molt més barates. Per exemple, és possible realitzar els entrenaments de força amb ampolles amb aigua i bandes elàstiques a casa en substitució de les peses. Per a l’entrenament de resistència hi ha prou amb sortir a un parc o un altre recinte pel qual poder córrer.
Amb aquestes directrius i un correcte compliment, els pacients experimenten grans millores en la seva condició física i el seu benestar mental. Especialment notables són les millores en pacients obesos, pacients que han passat per un càncer i persones grans amb una massa muscular molt pobre.
En aquest sentit, Blasco recorda dos casos especialment cridaners per la seva excel·lent evolució: «Un pacient obès, amb un índex de massa corporal superior a 42, malaltia de base i altres problemes de salut associats, va arribar al nostre programa d’exercici físic com a últim recurs. Va començar amb un entrenament de 9 sessions setmanals, combinant entrenament de força, aeròbic i intervals de mitja i alta intensitat juntament amb una dieta normocalòrica, lleugerament hiperproteica.
Amb aquest programa el pacient va perdre al voltant de 30 quilos en els primers tres mesos. Al mig any, va desenvolupar considerable força i massa muscular. El més espectacular va ser la millora en els paràmetres metabòlics com els nivells de colesterol i lípids, d’hemoglobina glicosilada (un indicador de diabetis) el que va permetre retirar medicació. A més, tots els seus paràmetres de condició física es van duplicar i fins i tot van triplicar. El pacient estava contentíssim».
La doctora Blasco també recorda les grans millores d’una altra pacient: «Una dona de mitjana edat, corredora habitual que havia estat diagnosticada i tractada de càncer de mama. El tractament pel càncer li havia causat una gran fatiga que li impedia fer el seu exercici físic habitual. El què vam fer va ser ajustar-li la dieta a les seves necessitats i se li va instruir en un programa de potenciació de la força, el que el va ajudar a recuperar la resistència que havia perdut. La prescripció de l’exercici físic va ser molt personalitzada, retirant al principi l’entrenament de resistència i augmentant progressivament l’entrenament de força. Després de sis mesos d’aquest programa ha millorat considerablement la seva força i diferents paràmetres metabòlics que eviten la seva fatiga prèvia».
En un país on el 25% de persones té obesitat o sobrepès, són programes d’exercici físic com els anteriors els que poden suposar un estalvi considerable per a la sanitat. Fins i tot amb recursos limitats, l’enginy s’obre pas per demostrar que els beneficis d’una prescripció d’exercici físic personalitzat són clars i que aquests programes no són una despesa, sinó una inversió a llarg termini.
La consellera de Salut, Alba Vergés ha anunciat la creació del nou Programa de resposta de Salut Pública front l’emergència climàtica amb la voluntat d’impulsar polítiques per reduir l’impacte, els efectes i les repercussions del canvi climàtic en la salut de les persones. Vergés, ha ressaltat la importància que aquest programa tindrà per “dissenyar i aplicar polítiques i actuacions” que s’avancin i previnguin l’impacte del canvi climàtic en la salut. “És la major amenaça global per a la salut al segle XXI i a Catalunya, cada any hi ha 3.500 morts prematures pels efectes de l’emergència climàtica”, ha dit la titular de Salut.
“Ja estem responent a aquesta emergència, però ara ens hi podrem anticipar i respondre-hi millor”, ha afegit el secretari de Salut Pública, Joan Guix, que ha assenyalat l’increment de la temperatura com una de les causes més preocupants d’aquest canvi climàtic. Igualment, l’evidència científica mostra que, a Catalunya, l’any 2019 s’ha superat 125 vegades el límit d’ozó troposfèric, que obliga a informar la població (180 ug/m3) i 9 vegades el límit d’alerta (240 ug/m3), cosa que no passava des del 2003.
Així, aquest programa neix per ser l’instrument operatiu i específic que farà possible portar a terme aquestes polítiques per protegir la salut de la població envers els efectes negatius del canvi climàtic.
Segons ha dit el secretari de l’Agència de Salut Pública de Catalunya (ASPCAT), el nou Programa de resposta de Salut Pública front l’emergència climàtica implicarà, en breu, la creació d’un Comitè científic (un grup assessor d’experts en la matèria), així com també d’un equip de coordinació pel canvi climàtic dins de l’ASPCAT. Aquest equip es coordinarà amb la Comissió interdepartamental ambiental del Govern de la Generalitat, que ja està en funcionament.
Aquest nou Programa suposa reorientar i enfortir els seus de Salut Pública per posar els efectes perjudicials del canvi climàtic en el centre de les polítiques públiques en salut. I amb la seva creació, Salut dona compliment al mandat de la Llei 16/2017 del canvi climàtic de la Generalitat de Catalunya, que en el seu article 13 se centra en polítiques per garantir la seguretat de la població en salut.
Amb el Programa, Catalunya s’alinea també amb l’Estratègia 2020 de l’Organització Mundial de la Salut (OMS), que proposa a les autoritats competents enfortir els serveis i competències en salut pública perquè esdevinguin un dels pilars per fer front als nous reptes de salut la població relacionats amb el canvi climàtic. I que assenyala que és clau actuar sobre les desigualtats, la globalització, la migració, la urbanització, la degradació ambiental i el canvi climàtic.
En tot cas, Salut ja ha incorporat l’emergència climàtica en la planificació sanitària, ja que figura en els objectius prioritaris del Pla de salut de Catalunya 2016-2020 i en el Pla interdepartamental i intersectorial de salut pública (PINSAP 2017-2020).
Es tracta d’una tasca que ja s’està fent actualment des de les unitats centrades en salut ambiental, salut alimentària o promoció epidemiològica. Igualment, Salut disposa de protocols d’actuació en aquesta àmbits, com és el cas del Protocol per a la vigilància i el control de les arbovirosis importades transmeses per mosquits a Catalunya; o del Protocol per prevenir els efectes de les onades de calor en salut (POCS). En aquest punt, la consellera Vergés ha volgut remarcar l’esforç que ha fet Salut amb campanyes massives de difusió de consells de salut, com la de l’estiu passat –“Un estiu sense UFFF”– per prevenir els efectes de les onades de calor entre la ciutadania.
D’altra banda, el Departament de Salut ja ha adoptat mesures d’eficiència energètica dels edificis i de reconversió de la flota de vehicles propis. Així, un 97,2% dels vehicles que tindrà a disposició a partir d’aquest primer trimestre de 2020 seran híbrids i també disposarà de 2 vehicles elèctrics. A més, durant tot l’any 2020 es donaran de baixa els vehicles que no tinguin etiqueta ambiental C o B.
El Departament de Salut també vol facilitar a la ciutadania i als professionals sanitaris l’accés a la informació de salut en relació als efectes de l’emergència climàtica, per la qual cosa crearà un lloc web específic dins de salutweb.cat que centralitzarà la informació i actuarà de repositori documental sobre el tema, amb recomanacions d’actuació per a casos concrets i consells de salut.
Només un 21% de les 543 empreses que van rebre una inspecció ambiental del Departament de Territori i Sostenibilitat l’any passat la va superar «satisfactòriament», és a dir, sense incomplir cap condició de la seva autorització ambiental. Un terç, en canvi, no garantien un compliment adequat, ja que s’hi van detectar «incompliments rellevants». El 44% restant van superar la inspecció amb un «compliment adequat», perquè les irregularitats que s’hi van constatar es van considerar «poc rellevants», com ha pogut comprovar aquest mitjà a partir dels informes d’inspecció ambiental integrada del 2018.
Precisament l’empresa que es va incendiar l’11 de desembre passat a Montornès del Vallès, Ditecsa Soluciones Medioambientales, dedicada a la gestió de residus industrials perillosos, va ser una de les que no va superar la inspecció del 2018, ja que no complia amb tots els seus requisits ambientals. L’incompliment al qual es feia referència a l’informe tenia relació amb la gestió o emmagatzematge dels residus, un fet que, segons Territori i Sostenibilitat, «no suposava cap afectació sobre el medi».
El 2018, el Departament tenia previst inspeccionar 671 empreses considerades potencialment perilloses del medi ambient – de les 1.421 d’aquest tipus que hi ha a Catalunya – i s’ha publicat l’informe de la inspecció de 543 d’elles. La majoria de les activitats inspeccionades són grans explotacions ramaderes (313) dedicades a la cria de gallines ponedores, porcs d’engreix i truges reproductores; però també hi ha 167 indústries entre les quals productores d’energia elèctrica, refineries de petroli, fabricació de ciment, vidrieres, química de base, foneries, tèxtil o agroalimentària; 47 activitats de gestió de residus i 16 dipòsits controlats.
No en tots els grups d’activitats, però, el grau d’incompliment és el mateix. Els inspectors van valorar que la meitat d’explotacions ramaderes complien «adequadament» les condicions de la seva autorització ambiental integrada – amb incompliments poc rellevants –. En canvi, la meitat d’indústries, empreses gestores de residus i dipòsits controlats no en garantien un compliment adequat en el moment de la inspecció.
A través d’aquestes inspeccions ambientals, Territori i Sostenibilitat verifica que les activitats compleixin el que estableix l’autorització ambiental que se’ls concedeix per operar. Això vol dir, que valoren si prenen mesures suficients per controlar les emissions a l’aire, l’aigua i el sòl, l’abocament de residus, els sorolls i les vibracions i la contaminació lumínica; així com per a prevenir els incendis.
Des del Departament expliquen, però, que no tots els incompliments que es detecten en les inspeccions ambientals tenen efecte sobre el medi – ni els que són definits com a rellevants ni els que ho són poc. «Cal entrar en detall en cada incompliment», diu Mercè Rius, directora general de Qualitat Ambiental i Canvi Climàtic.
En termes generals, Rius diu que el funcionament de les empreses que inspeccionen, «pel que fa a una possible afectació al medi, és adequat». Tot i això, ara mateix no compten amb cap valoració conjunta sobre si són moltes o poques les empreses on es detecten incompliments relacionats amb el medi ambient i no de tipus administratiu. Assegura, però, que hi estan treballant.
Aquestes inspeccions solen ser programades, amb una freqüència variable segons els riscos ambientals de l’establiment i el seu historial de compliment de les mesures. També n’hi ha de no programades, que serveixen per comprovar incompliments detectats anteriorment o investigar denúncies o accidents.
Mercè Rius afegeix que, mentre que Catalunya té un 21% de les empreses d’Espanya sotmeses a la directiva d’emissions, s’hi realitzen un 33% de les inspeccions que es fan a tot l’estat. «Això vol dir que inspeccionem molt», explica.
Aquest tipus de controls es realitzen des del 2014, quan es va aprovar el primer Pla d’inspecció ambiental integrada de Catalunya. «No fa tant de temps que el pla està implantat i l’anem millorant. Quan tanquem cada programa ens reunim i valorem la revisió dels criteris» que s’utilitzen per determinar el grau d’incompliment, diu la directora general.
Més de la meitat de les empreses amb incompliments rellevants són reincidents
Com a mínim 105 empreses de les 181 que no complien adequadament les condicions de la seva autorització ambiental el 2018 ja havien registrat irregularitats rellevants en una o més inspeccions els anys anteriors. Això no vol dir, però, que any rere any incompleixin en la mateixa matèria. El que sí que passa és que, quan una empresa té infraccions rellevants, s’inspecciona segur l’any següent.
El resultat de la inspecció no va lligat a cap procediment directament, sinó que es valora cada cas. «Les inspeccions les duen a terme empreses acreditades i volem que facin una fotografia de la situació, no una valoració», explica la directora general. «La valoració la fa un tècnic especialista de la Generalitat» a posteriori de la inspecció ambiental, afegeix Rius.
Per a fer la valoració, els incompliments s’envien al vector corresponent. Per exemple, si es tracta d’abocaments d’aigües, el cas es deriva a l’Agència Catalana de l’Aigua (ACA); si té relació amb la producció de residus, se n’encarrega l’Agència Catalana de Residus (ACR); i si és un tema de soroll, ho tracta l’ajuntament corresponent. Algunes de les matèries, com els casos de contaminació atmosfèrica, són tractades directament per la Direcció General de Qualitat Ambiental i Canvi Climàtic.
Depenent del tipus d’incompliment pot acabar amb un requeriment perquè s’arregli el problema, amb un procediment sancionador o, fins i tot, es pot canviar l’autorització ambiental de l’empresa i regularitzar l’incompliment – per exemple, augmentar els límits d’emissions o de consum energètic d’una indústria quan es canvia la producció perquè aquells nivells d’emissions o de consum ja no siguin una falta. «Cada cas és un món, estem parlant de processos molt complexos i cal mirar els motius dels incompliments», diu Rius.
Incompliments en producció de residus i contaminació atmosfèrica
Les inspeccions divideixen les condicions ambientals que s’han de valorar en una sèrie de matèries o àrees. El 2018, a cada empresa on es van detectar incompliments incomplia, de mitjana, dues d’aquestes matèries. En el cas dels incompliments considerats rellevants, les matèries que més es van incomplir tenien relació amb la producció de residus (un 60% de les empreses que no garantien un compliment adequat) i amb la contaminació atmosfèrica (50%) – sobretot en el cas de les empreses industrials.
Mercè Rius insisteix que no tots els incompliments han de ser tractats de la mateixa manera, ja que «molts no tenen impacte sobre el medi». Posa l’exemple de les empreses que aboquen a les aigües. Algunes ho fan directament a un riu, mentre que d’altres ho fan al clavegueram. Si superen els límits d’abocament, totes dues registraran el mateix incompliment, tot i que la seva afectació al medi sigui diferent.
«Quan hi ha una superació de límits, cal veure quina és la causa», diu la directora general. Pensa en el cas d’una empresa que fa obres en una nau. De ben segur que superarà el límit de producció de residus aquell any, ja que generarà runa i això li suposarà un incompliment, però això no ha de significar que estigui operant de manera errònia si aquests residus es tracten correctament.
Podeu consultar la metodologia de l’extracció d’informació, la creació de la base de dades i l’anàlisi en aquest enllaç.
La protecció sanitària pública i la protecció de la vellesa són dues construccions de la nostra relativament jove democràcia. La sanitat pública, universal i gratuïta es crea l’any 1986 amb la Llei Lluch, quina cobertura i quins drets s’han retrocedit per la reforma del 2012 i per les persistents retallades pressupostàries. Les pensions es regulen l’any 1989, s’amplien amb prestacions no contributives, i amb el Pacte de Toledo de 1995 es vol garantir la suficiència i el manteniment de la seva capacitat adquisitiva. La reforma de les pensions de 2013 és un nou retrocés, aquesta vegada bloquejant la revalorització de pensions de jubilació. Són dues mostres d’un procés de desmantellament de pilars bàsics per la necessària cohesió social, procés que s’ha caracteritzat per ser abusiu, per malbaratament de mitjans, i per estar guiat per actituds poc responsables.
En primer lloc, aquestes actuacions són abusives, en contraposició a accions respectuoses o justes. Retallar els recursos públics destinats a la sanitat, amb l’argument que hem tirat la casa per la finestra, que en definitiva la salut és un problema privat de cada persona (Conseller Boi Ruiz l’any 2011) o que s’han fet usos injustificats, són raons suficients per acudir al jutjat de guàrdia.
L’any 2017 la despesa pública total en sanitat a Espanya va ser de 69.427 milions d’euros (Estadísticas de Gasto Sanitario Público del Ministerio de Sanidad) xifra equivalent als 70.000 milions d’euros en els quals FUCAS (Fundació de les Caixes d’Estalvi) l’any 2018 estima el frau fiscal. Frau fiscal vinculat a l’economia submergida i a l’escandalosa pregunta: «vol la factura amb IVA, o sense IVA?», una directa inducció a la il·legalitat i al comportament insolidari. La pregunta, en realitat, hauria de ser: «vol la factura sense mestres, sense metges, sense pensions, sense beques, sense carreteres…?».
Però també hi ha abús vinculat a l’elusió fiscal que fa possible que el tipus impositiu efectiu mitjà de les empreses de l’IBEX sigui del 6,14% (El Economista, 1 d’agost de 2018) al mateix temps que el tipus impositiu per una pensió pública de jubilació pot arribar al 20%. Pensions que en dues de cada deu famílies de Catalunya és l’ingrés bàsic de la unitat familiar (CCOO informe, 2014), any en què la taxa de risc de pobresa a Espanya afectava el 31,1 % de la població, en tant que la mitja de la zona euro era del 25,8%. A pesar d’això, i ignorant aquestes condicions, el Governador del Banco de España, el 5 de març de 2018, recomanava que: «seria bo que la gent no inverteixi només en habitatge, sinó també invertís més en actius financers», com si fos fàcil accedir a l’habitatge.
En segon lloc, s’ha malbaratat recursos, en contraposició a la prudència i la solidaritat. Les polítiques d’ajust fiscal han generat un ús no adequat dels recursos públics. L’any 2012 amb recursos públics es va avalar un préstec de 64.210 milions d’euros a la banca privada amb l’objectiu de resoldre les destrosses provocades per la seva imprudent gestió. També ens varen dir que aquest préstec seria restituït després del sanejament del sistema bancari. Ara sabem que l’aval era cert però el retorn no. Segons el Banco de España només es recuperaran 9.857 milions i els 54.353 milions restants els bancs no els tornaran. Aquesta xifra és superior, per exemple, als 43.387 milions d’euros destinats l’any 2017 a despesa pública en educació en tots els nivells educatius (Ministerio de Educación; Gasto Público en Educación). Quelcom semblant ha passat amb les bonificacions a la seguretat social (UGT: L’espoli de la Seguretat Social, 2016) entre 2012 i 2016 es van deixar d’ingressar al Fons de Pensiones por aquest concepte 21.106 milions d’euros, mesura que va reduir el cost laboral de les empreses, però que ni va crear ocupació ni va reduir l’atur. És el malbaratament al mig d’una crisi que ens ha deixat 992.800 famílies amb tots els seus membres l’atur (EPA del primer trimestre de 2019) en un país amb una de les proteccions socials més baixes d’Europa en termes de percentatge del PIB, l’11,2 % enfront del 15,7 % del PIB el 2017 (Eurostat).
En tercer i darrer lloc, la irresponsabilitat en contraposició a la responsabilitat dels que han desmantellat la sanitat i les pensions, i ara, de forma paradoxal, promouen la rebaixa dels impostos com el camí per recuperar la protecció social que han destruït. Una proposta responsable seria la d’acostar la pressió fiscal d’Espanya a la mitja de la zona euro, no cal més enllà. Segons Eurostat són 7,4 punts del PIB els que separen la pressió fiscal d’Espanya i la mitja de la zona euro: l’equivalent a un augment d’ingressos públics de 88.962 milions d’euros. El volum d’aquesta escletxa fiscal s’apropa als 91.260 milions d’euros de despesa pública en pensions de jubilació del 2018 (Ministerio de Trabajo y Seguridad Social). Jubilacions que amb la reforma de 2103, canvia la prioritat de fer sostenible l’actualització del poder adquisitiu de les pensions, per la prioritat de l’equilibri del sistema en les condicions actuals, principi que no s’aplica en cap país d’Europa, canvi de direcció que ha vingut acompanyada per l’ampliació dels copagaments farmacèutics a les persones jubilades. Un missatge clar als pensionistes, si viuen més temps del que estava previst, vulguin o no, estan assumint la responsabilitat de cometre un atemptar contra l’equilibri del sistema i obstaculitzar amb la seva actitud la revalorització de les pensions.
Abús, malbaratament i irresponsabilitat els trobem en l’intent de desballestament de l’Estat del Benestar i en el recorregut que ens ha portat des d’una crisi financera i econòmica fins a una crisi social i moral que ens ha deixat sense un contracte social que cal recuperar.
Antoni Sitges Serra és Doctor en Medicina i Cap de Departament de Cirurgia de l’Hospital del Mar i Catedràtic de Cirurgia de la UAB. És autor de més de 400 articles i capítols de llibres fruit de la seva recerca clínica i col.labora assiduament en premsa amb articles sobre crítica cultural de la medicina i d’opinió. En aquesta línia, Sitges torna amb un «provocador llibre sobre la dramàtica medicalització de la nostra hipocondríaca societat».
Sota el títol ‘Si puede, no vaya al médico’, Sitges analitza el sistema sanitari actual que descriu com deshumanitzat. Sitges ja havia fet servir aquest controvertit títol en un dels seus articles d’opinió. De fet, recorda, l’article «va tenir tanta ressonància que el Col·legi de Metges em va enviar una carta on em renyava. Deien que desprestigiava la professió. La guardo com un tresor».
A la sinopsi, Sitges afirma que «la tecnolatria ha contagiat la medicina pública i la privada, mentre l’afany de lucre i la set de prestigi creixents redefineixen la relació metge-pacient tradicional. I no precisament per a bé». Sobre aquesta base, Sitges ens presenta 320 pàgines de crítica raonada de la medicina actual i el seu entorn. Veuran la llum el 16 de gener sota el segell DEBATE i la presentació oficial serà a Barcelona el 23 de gener a la llibreria ALIBRI.
Per què aquest llibre?
Aquest assaig respon a la necessitat d’interpretar el món de la salut i la pràctica mèdica (assistencial, docent i investigadora) a la llum de la cultura prevalent en aquests inicis del segle XXI. Bàsicament el què persegueix és comentar abastament diferents aspectes de la relació entre cultura i medicina, alguns dels quals, de forma resumida, he tractat en diferents articles d’opinió al Diari de la Sanitat o a El Periódico. És un intent, espero que reeixit, d’interpretació cultural de la medicina. Tracto de veure la nostra feina des de fora tot i contestant la pregunta: què és la medicina del segle XXI en el context social econòmic en el què ens trobem?
Aleshores, no està dirigit només a professionals.
No. La idea és precisament el contrari. Penso que tindrà força difusió perquè interessarà tant a lectors atrets per la crítica cultural, com els professionals sanitaris com aquells més interessats en els aspectes sociològics i científics de la medicina. L’eix evidentment és un eix mèdic però toco temes de ciència, de docència, de recerca, d’indústria – perquè el món de la medicina s’ha mercantilitzat fins extrems increïbles-, discuteixo medicina privada vs medicina pública, etc. Miro d’entendre com està situada la medicina dins el panorama cultural contemporani. El llibre no tracta específicament de finançament ni de models ni de mètodes docents, temes sobre els que existeix força bibliografia. Parlo de la demanda creixent, de la societat hipocondríaca, d’interessos industrials, dels conflictes d’interès de la classe mèdica, de la crisis universitària, del frau científic… El panorama és força complexe.
També parlo del periodisme sanitari que des del meu punt de vista es troba en una situació molt precària. Les facultats de periodisme haurien de desaparèixer. Com deia un periodista de la Barcelona dels 70, Carlos Sentís: «vosaltres estudieu que jo ja us ensenyaré a fer periodisme». El periodisme sanitari coneix poc la medicina, no té aparell crític i es limita a ser un periodisme de transmissió. Actualment tant els hospitals públics com la medicina privada estan en una campanya permanent de publicitat desmesurada i no paren d’enviar informació que apareix i després desapareix sense que ningú en segueixi el fil. Aquest dèficit de perspectiva crítica afecta també la recerca biomèdica. Un exemple: el periodisme esbiaixat és en part responsable de la promoció de la dieta mediterrània en la prevenció de la malaltia cardiovascular, però les dades empíriques al respecte són, com a mínim, discutibles. La recerca en el camp de la nutrició és un camp de mines sembrat pel reduccionisme, els conflictes d’interès i la ingerència de la indústria alimentària.
Els periodistes ens trobem amb un bombardeig de notes de premsa i convocatòries que es solapen.
Sí. Són campanyes de publicitat que no acabo d’entendre. Ho entendria si estiguéssim en un sistema de mercat a l’estil dels Estats Units. Però aquí sortir a la primera plana dels diaris no sé perquè serveix com no sigui per a la promoció personal en l’àmbit de la professió o de la política.
Des de fa tres dècades, tal com ha descrit Tony Judt, la privatització ha esdevingut un mantra universal. D’ençà de la deriva neoliberal dels governs, privatitzar els serveis públics s’ha convertit en una regla d’or i lògicament la medicina està amenaçada i pateix limitacions i problemes difícils de resoldre. No m’estranya tampoc que el nombre de pòlisses privades no parin de pujar com hem poguts llegir a la premsa fa poc. Tot i la crisi i les dificultats econòmiques, hi ha gent que enlloc d’anar-se’n a Bali de vacances prefereix pagar una pòlissa que a més són molt barates aquí, de fet toquen el ridícul. Inclús s’estan oferint a 15 i 30 euros al mes. Però, al tanto!, les cobertures i els honoraris que reben els metges són també ridículs.
També hi ha un tipus de consum. Per anar al dentista o a l’oftalmòleg vas a la mútua però per fer-te una cirurgia greu recorres a la pública.
Són sistemes que es complementen. La gent tria un sistema amb menys demora però depenent de la complexitat s’ho pensa dues vegades. Jo vaig exercir fins el 1995 només al sector públic i després vaig comptabilitzar-ho amb la cirurgia privada. L’Hospital del Mar va patir una crisi econòmica i moral tremenda després dels jocs del 1992 i com m’havia significat molt en contra d’una sèrie de decisions nefastes pel centre, vaig voler anar en compte. Amb això vull dir que conec bé els dos sistemes. A mi el que més m’ha impressionat del sector sanitari privat és com ha anat assolint quotes de complexitat diagnòstica i terapèutica inimaginables als anys 90. Avui en dia excepte la cirurgia del trasplant, tot el demés es pot fer igual o millor a la medicina privada que a la pública. Per què? La medicina pública ha estat l’avantguardista i ha format a molts metges i infermeres que ara estan molt ben preparats, i molta medicina o cirurgia complexa es fa igual de bé (o malament) en l’entorn públic que en el privat. Ara, si parlem de trasplantament de fetge, grans cremats o politraumatismes doncs la pública segueix tenint el patrimoni.
La medicina privada funciona amb un mètode que, per necessitat, és més eficient. Els quiròfans funcionen 12 hores al dia i els temps de canvi entre pacients estan per sota de la meitat del que és habitual en els hospitals públics. La pública té els recursos limitats i tampoc hi ha massa interès en augmentar la seva eficiència perquè es corre el risc d’augmentar la despesa.
Aquí hi ha una contradicció però. Hi ha gent que recorre a la medicina privada per una operació important si vol i pot saltar-se les llistes d’espera però, sabent que existeix aquest recurs, fins quin punt són aquestes mútues les que han contribuït a aquesta necessitat de revisar-se contínuament?
La fal·làcia del “chequeo” i dels controls mèdics. Hi ha tot un ventall de pràctiques mèdiques que actualment haurien de passar per una criba perquè són poc rentables, poc eficients i científicament tenen poc o cap fonament. La demanda mèdica d’una societat hipocondríaca és molt alta. Això influeix tant sobre a la medicina pública com a la privada. La medicina pública respon en aquesta demanda amb accions electoralistes (més hospitals, més cribatges de càncer) mentre que en la privada la hipocondria social el què fa és alimentar el negoci. Aquest fenòmen el discuteixo a fons en el llibre perquè és una font de consum improcedent.
Un exemple: des de fa uns anys s’han disparat les colonoscòpies -l’immensa majoria normals- a causa dels programes qüestionables de cribatge del càncer de colon i en conseqüència ha crescut la demora (actualment d’uns 90 dies) d’una exploració que pot ser vital per un pacient simptomàtic que pot tenir càncer i que es veu perjudicat per una política de cribatge científicament discutible i sociològicament contraproduent.
Què fem amb el missatge que s’ha fixat entre la ciutadania de ‘em toca fer-me o anar a…’?
Les conseqüències perjudicials que té l’excés d’atenció mèdica són considerables i per això el llibre es dirà com es diu. Per començar, un 5-10% d’anàlisis que et fas sortiran fora dels valors de referència per motius merament probabilístics. Això condicionarà més anàlisis o potser una ecografia o una exploració més agressiva. Potser es fa una troballa irrellevant però aquesta et portarà a una biòpsia o a una recepta improcedent. Entres en una espiral que pot ser letal. En el llibre poso exemples de malalts que per banalitats han acabat greus o morts en entrar en una dinàmica diagnòstica i terapèutica perillosa. Qualsevol prova a la què et sotmets ha de ser molt judiciosa, molt ben pensada i amb un objectiu clar. Si no entres en el sistema per un camí equivocat i pots acabar malament.
El 2010 un cirurgià londinenc va crear el terme VOMIT, acrònim de Victims of Modern Imaging Technologies. Ja és prou explicatiu. Les troballes casuals en les proves d’imatge generen molts malalts ficticis que acaben amb cirurgies o proves innecessàries. Això no és només cosa del metge que ho demana o del radiòleg que ho fa, potser és el mateix pacient el què és culpable de participar en aquesta dinàmica.
La hipocondria de la qual parles podria ser conseqüència de la societat de consum, de la immediatesa també i de la necessitat d’obtenir respostes ràpides. Potser parlaríem de canviar estils de vida però com aquesta no és una solució ràpida no ens val?
El consumisme és part del nostre dia a dia i en la medicina no és una excepció. Hem parlat de les proves però podríem anar cap a altres bandes com seria tota la branca de la medicina estètica i de la cirurgia plàstica. Espanya precisament és troba entre els tres o quatre països del món on més cirurgia plàstica es du a terme. Un cop més veus una conjuminació d’interessos dels centres sanitaris privats, del cirurgià i de l’exigència social per la bellesa i mantenir-se jove. Hi ha qui es queixa quan ha de pagar dos euros per 40 comprimits d’omeprazol però després s’opera privadament els pits per 10.000…
Potser haurem d’acceptar algunes modalitats de copagament com, per exemple, són ja la regla en un país de sanitat publica de qualitat com Suècia. Hi ha gent que creu que tot ve donat gratuïtament per en realitat el sistema públic de salut l’estem pagant solidàriament entre tots. Cadascú ha de ser responsable d’allò que fa i d’allò que demana i de l’ús dels recursos sanitaris.
Antoni Sitges és Doctor en Medicina i Cap de Departament de Cirurgia de l’Hospital del Mar i Catedràtic de Cirurgia de la UAB. Ara publica el llibre ‘Si puede no vaya al médico’ / Carla Benito
El copagament recorda inevitablement als medicaments. La medicalització existent és culpa també de la necessitat d’immediatesa?
Entren també els interessos de les farmacèutiques i dels metges que han vinculat la seva carrera a productes farmacèutics o tecnologia sanitària. La indústria, atiada per inversors i accionistes implacables, aspira a que tothom depengui d’una pastilla o d’una andròmina salvífica. La industria farmacèutica viu en una paradoxa. Som societats molt longeves però el consum de fàrmacs és desproporcionat. Probablement si consumíssim la meitat de fàrmacs tindríem la mateixa esperança de vida. La indústria farmacèutica i de instruments sanitaris té com objectiu vendre més i créixer cada any, exactament igual a allò que pretenen els constructors de vehicles o de televisors. Per créixer, s’ha de vendre més i per tant han d’haver-hi més malalts i més indicacions. De fet, com va assenyalar Lynn Payer fa ja molts anys, estem generant malalts a través de la medicalització social i de la deriva biomètrica de la pràctica mèdica en temes com el sucre, la tensió arterial, el colesterol o l’osteoporòsi. I també generem més malalts perquè no només volem vendre més fàrmacs sinó que volem tenir més metges. És tracta d’un cercle viciós que es retroalimenta.
És un altre dels temes que toco: els metges que formem actualment a Espanya. Pràcticament estem a dalt de tot del món després de Corea. Tenim 50 facultats de Medicina que generen més de 8000 metges l’any que no poden ser absorbits ni pel sistema públic ni pel privat. Això aboca a l’emigració dels més emprenedors o a muntar “xiringuitos”i consultoris de teràpies alternatives que es publiciten a la recerca dels malalts que necessiten per sobreviure. Aquests facultatius han fet 6 anys de carrera, potser han fet la residència complerta i s’hi troben en un entorn amb excés de metges. Que a més metges hi hagi més pacients xoca amb el sentit comú però és així.
Al MIR es presenten 14.579 aspirants i no arriben a 7.512 les places que s’oferten.
El 50% queden fora. Ens acostem de nou a l’escenari terrible dels anys 80 i primers 90 on el sistema va formar milers de metges sense títol oficial d’especialista (MESTOS).
I hi ha especialitats on falten metges. S’han d’ampliar places de MIR, s’ha de reduir l’accés a la carrera de medicina per anivellar-ho a l’oferta de feina que hi ha després… Què s’ha de fer?
S’ha d’ajustar la demanda a l’oferta. Si realment manquen alguns especialistes doncs el sistema MIR hauria de ser prou flexible per oferir més places d’aquella especialitat. El nombre de metges que tenim a Espanya, que es gairebé el doble de la mitja europea, és enorme. A més, les facultats de medicina en general han prestigiat a les universitats perquè els hi dóna un segell de qualitat. Hi ha poques universitats que no vulguin aquesta carrera, la volen tenir perquè és un segell de qualitat. Increïblement, els poders fàctics, aprofitant el mercat dels estudiants que no poden accedir per nota a la universitat pública, han promogut la creació de facultats privades com a negoci. Actualment a Catalunya hi ha la de Vic i la UIC que admeten prop de 100 estudiants per curs cadascuna. Seguint la lògica de la nostra cultura cobreixen aquell forat de molts estudiants que acaben el batxillerat i que no poden entrar a les facultats públiques i volen fer sí o sí medicina, molts d’ells fills de metges. El sistema (consellers, alcaldes, lobbies locals, col.legis de metges) ha identificat en aquest nínxol un mercat molt prometedor. Les facultats de medicina privades se n’aprofiten a 14-15.000 euros la matrícula l’any. Els mateixos batxillers que es manifesten al carrer demanant una reducció de les taxes universitàries (ja prou minses) callen quan els seus pares els paguen matrícules abusives.
Tenen alguna justificació social? Jo crec que no en tenen cap. Tenen alguna utilitat perquè això previndrà la manca de metges? En dubto. És una oportunitat de mercat i avui en dia el mercat té un impacte brutal sobre la medicina. El sector sanitari belluga més o menys el 15-20% de la despesa pública al que que cal afegir la despesa privada. A Espanya, al 2018, la despesa sanitària pública va augmentar quasi un 8%, és a dir, quatre vegades per sobre del creixement del PIB. Això són molts diners i en conseqüència hi ha molt interès inversor. La despesa sanitària creix imparablement any rere any i els inversors detecten un entorn molt favorable pels seus diners. Tot el que sigui inversió en fàrmacs cars, tecnologia sofisticada i facultats de medicina és una gran ocasió de benefici. Hi ha molts aspectes de la medicina actual que estan sota les dinàmiques del mercat. L’eficiència de les noves tecnologies… Operar una adrenal o una pròstata amb un robot no té cap sentit parlant de cost/benefici i és un dispendi econòmic però els hospitals volen tenir una etiqueta que digui ‘Yo tengo un robot’i la gestió política no té interès ni prou força per controlar aquest malbaratament de recursos. Tot i que informes de la Generalitat diuen que no necessitem (més) robots i que els què tenim es troben infrautilitzats, els hospitals els volen com a signe de prestigi i l’empresa que els fabrica encantada de poder oferir una màquina que costa més d’un milió d’euros i 100.000 euros l’any de manteniment. Novament entra aquest conglomerat d’interessos que fa que la medicina estigui en el focus de moltes companyies multinacionals poderoses molt potents i molt agressives
També parles en el llibre de l’ego dels mateixos metges i la cerca del reconeixement social. Entenc que resulta interessant poder dir que “jo opero amb un robot”. Això
no voreja els límits ètics que marca el codi deontològic?
Els periodistes també teniu una mica de culpa. Sóc conscient que el negoci editorial es troba en una situació econòmica molt delicada però, al meu parer, no és responsable acudir a la publicitat mèdica per finançar-se. A La Vanguardia per 5.000 euros pots tenir una “pàgina especial” amb foto i entrevista, i El Periòdico fa uns suplements de salut que estan pagats per la medicina privada. El periodisme busca en la medicina una font d’ingressos perquè a la medicina hi ha molts diners i tothom tracta d’esgarrapar-ne uns quants. Quina lògica té això? I quina ètica?
A la sinopsis del llibre feu servir l’expressió “set de prestigi”. Afirmes que aquesta afecta en la relació metge-pacient.
L’altre dia m’arriba un malalt i m’explica que ha visitat un cirurgià privadament que li havia demanat un suplement per operar-lo perquè no estava d’acord amb el què rebia de la mútua donat que ell es el que millor fa tal o qual operació. El malalt surt corrents conscient de que en el sector privat el mercantilisme és potent. Hi ha molta pràctica semi corrupta. Es demanen honoraris improcedents, es fa cirurgia innecessària i molts dels internistes cobren comissions per enviar malalts a determinats cirurgians amb qui «col.laboren». Són temes tabú… En el llibre parlo d’un treball d’un epidemiòleg suís que va comparar les taxes de cirurgia que es feien amb clients no relacionats familiarment amb el cirurgià amb les taxes de malalts que eren parents de metges. Va investigar sis operacions en les què la taxes d’indicació eren el doble en els individus sense relació de parentesc. És un dels pocs estudis que mostra que segurament hi ha una inclinació clara a hiperindicar la cirurgia en l’entorn privat. Com a metge moltes vegades estàs en una zona grisa on pots convèncer un malalt d’operar-se sense que ho necessiti. Exemples serien les pròtesis ortopèdiques o la cirurgia dels nòduls a la tiroide. Hi ha una sèrie de cirurgies que la indicació en el sector públic i en el privat són molt diferents. I aquest és un dels grans talons d’Aquil·les del sector privat.
En entorns molt privatitzats com és el suís, l’alemany o els Estats Units, el sobrediagnòstic i el sobretractament ha assolit unes quotes espectaculars. Un exemple: a Alemanya hi ha moltes mútues han reclamat als cirurgians el perquè els seus assegurats s’operen més de columna a unes zones que a altres. El cirurgià pot tenir la temptació d’hiperindicar cirurgia de columna perquè es paga molt bé. En aquest sentit el sistema públic és, potencialment, més honest i més ajustat a les necessitats. A canvi, té condicionants de tipus polític perquè en darrer terme està gestionat pels partits. Això té una patologia pròpia com ara gerències orientades ideològicament, direccions hospitalàries opaques o increments arbitraris de les burocràcies politico-sanitàries, per citar-ne algunes de les més evidents. La gestió és més política, en el sentit ampli de la paraula, que professional. A la banda privada és una gestió més mercantilista. Si un metge atreu molts malalts, la clínica no mirarà el que fa mentre vagin bé i no se li compliquin massa. Tenim un problema, però investigar aquestes qüestions requereix molta feina i és difícil perquè tothom es protegeix molt bé.
Als Estats Units com tenen un sistema privat radical han desenvolupat mètodes de correcció interessants. El proveïdor vol que els seus diners s’esmercin bé i que no hi hagi excés de cirurgia. En alguns estats, determinades intervencions quirúrgiques de certa complexitat només les poden fer cirurgians certificats. Les mútues el què han dit és ‘fitxarem a aquest cirurgià perquè ens faci això’ per tal de millorar la rendibilitat. També han descrit objectivament que els resultats dels procediments quirúrgics de certa complexitat són millors si es fan en centres on se’n fan habitualment. En aquest cas un fi mercantilista coincideix amb un benefici pel pacient. És un win-win. No hi ha dubte, la cirurgia ocasional és perjudicial pel pacient. Un cirurgià no pot fer tres operacions de tiroides l’any perquè aniran malament. A Espanya, la gestió pública ignora aquestes lliçons que, paradoxalment, provenen de l’entorn privat més dur que existeix.
Al sistema públic hi ha certs hospitals reconeguts per ser especialistes en fer una cosa concreta però la majoria d’hospitals volen arribar a fer-ho tot, no?
Si tinguéssim pocs hospitals, doncs encara, però a Catalunya tenim 70 hospitals públics per 7,5 milions d’habitants. Alguns tenen molt poca feina i això és perjudicial pel pacient. Quan vaig presidir la Societat Catalana de Cirurgia, un grup de cirurgians generals va fer un informe sobre les urgències on suggeríem que a Catalunya només hi haguessin 12 o 13 hospitals amb les portes d’urgències obertes 24 hores perquè la resta d’hospitals no estaven preparats per fer la cirurgia urgent com Déu mana. La consellera Geli, en aquell moment, el va amagar al calaix. Políticament no és rentable dir-li, per exemple, a l’hospital de Sant Boi de Llobregat que derivi un malalt amb una infecció biliar amb un xoc sèptic a Bellvitge que està a 3 km al costat, ón tenen més mitjans d’exploració i maneig. La política sanitària a Catalunya ha estat molt regida per la immediatesa i per la proximitat. A la gent li agrada tenir un hospital a prop però no sap que aquest hospital potser no té radiòleg o endoscopista de guàrdia i el cirurgià haurà d’operar ajudat per un ginecòleg perquè no hi ha dos cirurgians de guàrdia i el traumatòleg haurà d’intervenir una fractura de fèmur amb un cirurgià general.
Què s’hauria de fer?
Anglaterra també té un sistema públic amb poc copagament, similar al nostre, i allà hi ha bastantes més iniciatives que aquí per millorar l’eficiència com la seguretat dels pacients. El col·legi de cirurgians es va posar d’acord en publicar els resultats de les consultants de les cirurgies què fan, les estades mitges i les complicacions. Aquí és impensable. Una altra cosa és el projecte NICE (National Iniciative for Clinical Excellence) que revisa les pràctiques mèdiques i desaconsellaraquelles intervencions, proves diagnòstiques, medicaments o protocols que no tenen prou base científica. Aquesta política, al capdavall, va a favor del malalt i de les arques públiques. Jo sempre he sigut reticent a entrar en la demagògia del tant per cent del PIB que cal dedicar a sanitat. Evident que necessitem recursos però no solucionarem res només demanant més diners.
L’Oriol Bohigas és un urbanista de molt prestigi que va ser un dels caps de l’urbanització de la Vila Olímpica de Barcelona. Ell deia: per millorar el trànsit a Barcelona el què és més important és que els carrers siguin més estrets. Moltes de les grans artèries dels anys 80 i 90 han perdut carrils de circulació. En medicina hauria de passar el mateix: si tu augmentes el pressupost faràs curt una altra vegada perquè el sistema en si mateix és insaciable. Hem d’arribar als mínims imprescindibles però a partir d’això hem de fer els carrers més estrets perquè si els fas amples, els acabaràs omplint de cotxes igualment. Jo estic en contra que les esperes siguin tan llargues però les culpes les tenim tots. No és qüestió de dir ‘dona’m més diners i la colonoscòpia la farem en un mes en comptes de tres’, és que si dones més diners es faran més colonoscòpies.
A part de pressupost cal millorar els mecanismes?
Al llibre incloc una corba que mostra l’esperança de vida en relació als diners per càpita gastats en sanitat. Al principi per pocs diners que posis l’esperança de vida millora molt perquè se solucionen problemes molt bàsics com ara la nutrició, la higiene, les vacunes, la cirurgia poc complexa… això fa disparar la longevitat. Després, a partir dels 3000-3500 dòlars per càpita, la longevitat s’estanca. Per molts diners que posis serà molt difícil millorar els índex de salut. El gràfic parla d’allò què dedica un país i quina és l’esperança de vida i fins els 3000$ tots els països del gràfic pugen en grup però a partir dels 3500$ la corba s’aplana. Inclús hi ha països com Estats Units que tot i gastar fins a 6000$ per càpita tenen menys esperança de vida que països que en gasten 2000$. És el resultat d’una societat en la qual els estils de vida i la tecnoadicció han fet molt mal.
Potser la resposta està en què és inútil invertir només en sanitat i cal dedicar esforços a recursos socials…
Estem generant molta patologia i no estem ajudant a la gent sana. Un exemple: la maternitat retardada fins els 32 anys no és bona ni per les mares ni pels nadons; més embarassos de risc, més prematuritat, menys paritat. La gent s’escandalitza: 2012 crisis econòmica, el procés i la sanitat perd el 20% del seu pressupost. Però cal fer-se la pregunta del milió: la salut de la població catalana ha disminuït el 20% en una dècada? No. Perquè no ens hem mogut dins la corba. Què ha succeït? S’allarguen les llistes d’espera, es redueix el pressupost per a la quimioteràpia pal.liativa (que ha assolit nombres d’escàndol), augmenta el nombre de pacients visitats pels metges de primària, i els indicadors de salut no empitjoren. Això demostra que es poden reduir sensiblement els pressupostos sense que afecti la longevitat i, per tant, reclamar permanentment més diners per a la sanitat… els diners que es necessitin, evidentment, però no són l’única solució.
Com introduïm aquí el tractament dels determinants de la salut? Per què potser l’esperança es manté però no la qualitat de vida.
Clar. Potser caldria invertir molt més en altres temes que no són estrictament de medicina assistencial sinó de salut pública que probablement serà més rentable que posar més taxis i més robots i més ressonàncies magnètiques. L’impacte real en la salut de la població de la tecnologia sofisticada és menor. Ens trobem en una situació en la qual intentem guanyar més comfort o longevitat a costa de molts recursos i de generar patologies cròniques cares i milers de pacients depenents del sistema sanitari i la seva indústria.
En l’estat d’envelliment on ens trobem és important com arribem a aquesta edat, no només que hi arribem.
Se suposa que la medicina ha de crear salut però és que ara crea molta malaltia crònica. Cronifiquem pacients d’una manera que és letal per les famílies, pel sistema i per ells mateixos. Aquí la meva diana són els oncòlegs i també els intensivistes. Els oncòlegs i la indústria farmacèutica que els dona suport constitueixen actualment un potent lobby que té molt poder tant dintre com fora dels hospitals. Estan administrant quimioteràpies de tercera línia caríssimes a malalts que s’estan morint literalment. Més d’un terç de malalts de càncer es moren amb quimioteràpia en vena. Què estem disposats a pagar per un càncer irreversible? La quimioteràpia de tumors sòlids és extremadament limitada com a curació. La que es fa és pal·liativa i cada cop és més cara… Fins on estem disposats a pagar? Un estudi del Massachusets Institute of Technology investigava els antineoplàsics que havia aprovat la FDA en la darrera dècada. La mitja d’allargament de la vida d’aquests nous medicaments era de poc més de dos mesos amb un cost mig de més de100.000 euros l’any. Vols dir? L’article conclou que “tot i que els costos desmesurats dels tractaments antineoplàsics no es poden atribuir a un sol actor, la responsabilitat recau sobre els acadèmics, les societats professionals, les revistes científiques, els oncòlegs, els gestors, les associacions de defensa dels pacients i la indústria farmacèutica. Aquesta és la perspectiva “polièdrica” des de la qual he escrit el meu assaig. Fins quan cal allargar la vida d’un pacient amb càncer incurable? Quin sentit té dins del sistema públic? És un problema econòmic i alhora ètic i l’hem de contestar entre tots. Hem de destapar que algú està fent negoci amb l’agonia dels nostres pares i germans.
En aquest context, és obvi que necessitem, quan abans millor, una llei d’eutanàsia que empoderi al ciutadà i el protegeixi de l’acarnissament terapèutic.
Dins el sector sovint es parla que els metges juguen a ser déus.
Sempre es pot fer “alguna cosa” i sempre es pot convèncer a la família. Molt bé doctor estàs facturant al sistema de salut 5, 6, 10.000 euros, per un medicament que en el millor dels casos li allargarà la vida 3 mesos de mala qualitat. Hi ha una actitud heroica en la medicina actual que no porta enlloc. Vam fer una recerca a l’Hospital del Mar sobre prop de 700 malalts que en l’última dècada havien sigut intervinguts quirúrgicament durant tot un torn de quiròfan. És a dir, malalts que havien estat sotmesos a operacions de més de sis hores de durada. D’aquests malalts, un 8% van morir abans de sortir de l’hospital, un 20% van morir a l’any i un 50% van morir als cinc anys tinguessin o no tinguessin càncer. Dels que van sobreviure, tots van patir dependència del sistema definida com més de sis visites l’any al metge (sense comptar anàlisis ni exploracions complementàries) o bé com adquisició d’alguna discapacitat després de la cirurgia: quedar cec, coix, amb una colostomia… Tots els supervivents van quedar enganxats al sistema sanitari. Mire’m-s’ho. Quantes d’aquestes cirurgies heroiques eren necessàries? Quantes han resultat en un benefici pel pacient? En quins d’aquest casos calia haver considerat un tractament alternatiu? Aquest tipus de dilemes estan tractats a fons en el llibre i els hauriem de resoldre en un futur proper. Són temes del dia a dia que impliquen qüestions èticas, econòmicas, políticas, d’egos… És multifactorial. No vindrà la solució de cop. Hem d’endinsar-nos en allò que els anglosaxons anomenen value-based medicine, es a dir, una pràctica médica clínica orientada cap al benefici que en treu el pacient.
I què fem per la nostra gent gran?
Hem de seguir operant malalts de més de 90 anys? Han d’ingressar a la UCI després de la cirurgia? Ens ho hem de replantejar. O ens reconciliem una mica més amb la mort o malament anem. És com el canvi climàtic: estem en un punt en el qual la nostra civilització tecnocientífica que ha declarat mort a la mort, ens ha portat a un atzucac. Ens cal fer una reflexió molt seriosa sobre coses que fins ara consideràvem normals… Emergència climàtica, no. L’emergència és cultural i el clima és una part del tot.
La vaga que havien convocat els sindicats CCOO i USOC a l’empresa de transport sanitari TSC per als dies 13 i 17 de gener ha quedat cancel·lada després d’una reunió de mediació instada pel Departament de Treball el 7 de gener.
Els treballadors havien convocat l’aturada de 5 dies per reclamar el pagament puntual dels seus salaris. TSC devia fins fa poc el 50% de la mensualitat de desembre als seus operaris. A més l’empresa no garantia el pagament puntual dels salaris en el primer trimestre del 2020.
En l’acord al qual han arribat les dues parts, l’empresa es compromet a pagar el 100% de la nòmina del mes de gener l’últim dia del mes, abans de les 11 del matí, cosa que faria que la majoria dels empleats poguessin rebre puntualment el seu salari. L’empresa es compromet també a comunicar als representants dels treballadors dels diferents lots qualsevol retard en el pagament l’últim dia hàbil de cada mes.
Per la seva banda, la part social ha informat que convocarà la setmana del 14 de febrer de 2020 una conciliació al si del Tribunal Laboral de Catalunya (TLC), amb l’objectiu de garantir el cobrament del 100% de la nòmina de febrer.
En el pacte hi ha una ombra, l’empresa supedita l’acord al fet que la companyia pugui regularitzar els pagaments amb els seus principals clients i fins i tot recuperar els endarreriments.
No obstant això, les dues parts han pactat uns serveis mínims que s’aplicarien en cas que el compromís no es complís. Els representants dels treballadors han plantejat uns serveis essencials per al transport sanitari urgent, equivalents al 75% rdels recursos, i per al transport sanitari no urgent prestar serveis equivalents als que es proporcionen durant els caps de setmana cobrint en tot cas els serveis corresponents a hemodiàlisi i oncologia, la realització de les proves complementàries urgents, necessàries a criteri facultatiu, així com els trasllats intrahospitalaris de caràcter urgent.
Per la banda empresarial s’ha demanat que els serveis mínims sigui anàlegs als establerts en altres conflictes en els quals el Departament de Treball ha emès les ordres corresponents.
Grups inversors
Els grups inversors Proa Capital i Investindustrial, el fons de capital privat de la família Bonomi (amos de Port Aventura), van signar la fusió de les companyies Ambuibérica i Emeru a la fi de 2017, aquest darrer grup havia aconseguit fa cinc anys l’adjudicació d’una gran part dels lots del concurs sanitari de la Generalitat per crear l’operador de transport sanitari HTC. Ambuibérica manté la seva seu a Valladolid i Emeru a Barcelona, i els seus principals executius, Carlos Magdaleno i Stefano Pellegri, respectivament, continuen a el front d’ambdues societats.
Transport Sanitari de Catalunya SLU (TSC) va resultar adjudicatària de set dels tretze lots del concurs del Transport Sanitari, licitat l’any 2014 per un import màxim de 2,556 milions d’euros. Tres lots en exclusiva i els altres quatre compartits amb diverses UTE de les quals forma part. TSC, és propietat d’un fons fons de capital de risc controlat per la família Bonomi, també propietària de part de Port Aventura.
