Grifols ha presentat al congrés Clinical Trials on Alzheimer’s Disease (CTAD) els últims i encoratjadors resultats de l’estudi AMBAR (Alzheimer Management by Albumin Replacement) que mostren els efectes positius en la reducció de la progressió de la malaltia en pacients amb malaltia d’Alzheimer lleu i moderada.
Grifols va fer públics els primers resultats d’AMBAR l’octubre de 2018 a l’11a edició del congrés CTAD a Barcelona. Les variables primàries d’eficàcia de l’estudi van mostrar un 61% de reducció de la progressió de la malaltia en la cohort de pacients amb Alzheimer moderat. Diverses proves neuropsicològiques que avaluen la cognició, el llenguatge i la qualitat de vida van mostrar un impacte positiu en la memòria i la qualitat de vida en pacients amb Alzheimer moderat i en el llenguatge i la velocitat de processament en pacients en un estadi lleu de la malaltia. Els biomarcadors mesurats en el líquid cefaloraquidi van mostrar una estabilització dels nivells de proteïna Abeta 42 i P-Tau, proteïnes que estan relacionades amb la patologia subjacent de l’Alzheimer.
Els resultats presentats d’altres variables rellevants que avaluen tant la capacitat cognitiva com funcional dels pacients amb Alzheimer van apuntar en la mateixa direcció a l’analitzar tots els pacients tractats conjuntament. Aquests resultats es van presentar al congrés Alzheimer ‘s Association International Conference (AAIC) 2019 el passat mes de juliol a Los Angeles.
La variable CDR-Sb, que valora la memòria, l’orientació, el raonament, planificació i resolució de problemes, les activitats socials, les activitats domèstiques i aficions, i la cura personal, va mostrar una reducció del 71% en el deteriorament clínic dels pacients tractats respecte a el grup placebo quan es van analitzar conjuntament i en els tres braços de tractament de l’assaig clínic per separat.
En el cas de ADCS-CGIC, escala que valora diversos aspectes de l’estat cognitiu i funcional i del comportament des de la perspectiva del propi pacient i del cuidador, es va observar una estabilització en tots els pacients tractats respecte a placebo. Un efecte que també es va mantenir en els tres braços de tractament de l’assaig clínic en analitzar-los per separat.
Finalment, es van presentar els últims resultats sobre neuroimatge que va mostrar resultats positius sobretot en els pacients tractats amb albúmina i immunoglobulina. En comparació del grup placebo, aquests pacients van presentar menys reducció del metabolisme de la glucosa cerebral després dels 14 mesos de tractament d’assaig clínic, el que suggereix una reducció en el dany neuronal d’aquests pacients.
«Els resultats de AMBAR són encoratjadors per als pacients amb Alzheimer lleu i moderat. Aquests resultats són fruit de l’esforç de més de 15 anys de rigorosa investigació. La companyia seguirà investigant sobre aquesta malaltia devastadora que afecta milions de pacients al món», va dir el Dr. Antonio Páez, Director Mèdic del Programa Clínic AMBAR de Grifols en la seva presentació.
Grifols i l’Alzheimer
Des de 2004, Grifols ha dut a terme diverses investigacions sobre l’Alzheimer. La seva recerca en aquest camp va començar quan un article científic va destacar que l’albúmina, la proteïna més comuna en el plasma, podria tenir la capacitat de capturar la beta-amiloide, una de les proteïnes que s’acumula al cervell dels pacients amb Alzheimer.
Van fer un petit estudi clínic pilot per comprovar aquest concepte, al qual li va seguir un segon estudi amb 42 pacients realitzat als Estats Units i Espanya. El 2013, van realitzar un assaig clínic al qual van anomenar AMBAR: Alzheimer Management by albumin Replacement. Aquest va ser dissenyat amb l’objectiu d’avaluar si la progressió de la malaltia d’Alzheimer es podria alentir mitjançant el recanvi plasmàtic, un procés que implica extreure plasma periòdicament i infondre una solució d’albúmina amb o sense immunoglobulina intravenosa.
Tots tenim molt clara la idea que practicar esport o exercici físic amb freqüència és un hàbit saludable. No és només una percepció generalitzada, aquesta idea està sostinguda per multitud d’estudis que mostren que la realització d’exercici físic quotidià pot resultar beneficiós no només per a la salut física, sinó també per la psíquica i social. A més d’augmentar l’esperança de vida, disminuir el risc de patir malalties cardiovasculars, obesitat, diferents tipus de càncer i diabetis (entre moltes altres malalties), l’exercici físic disminueix el risc de patir trastorns de l’ànim (depressió, ansietat …) i pot fomentar la creació de vincles socials amb altres persones de la comunitat. Tot això amb un risc mínim d’efectes adversos.
No es tracta només que l’exercici físic disminueixi el risc de múltiples malalties entre la població sana, també millora la salut de persones afectades per diverses malalties que van des del sobrepès o l’obesitat, passant pel càncer, fins a l’ansietat o la depressió. Així, per exemple, s’ha vist que la pràctica d’exercici millora el pronòstic en els tractaments d’ansietat i depressió. A més, també disminueix el nombre d’hospitalitzacions i millora el pronòstic de pacients afectats per diferents tipus de càncer.
Entre els nombrosos estudis que mostren els beneficis de l’exercici físic, es troba un metanàlisi que recull els resultats de 33 assaigs clínics controlats realitzats sobre 2.659 supervivents de càncer de mama. Comparades amb el grup control, les dones que realitzaven exercici físic tenien una qualitat de vida significativament millor, especialment en la seva salut mental, així com una millor sensació de benestar, tant en l’àmbit emocional com social. D’altra banda, tenien major força muscular i una millor composició corporal (percentatges de greix, múscul, ossos i aigua en el cos humà).
Si els beneficis de l’exercici físic es poguessin concentrar en un fàrmac, el seu èxit a tot el món seria descomunal, seria un supervendes. No obstant això, el paper de l’exercici físic en les consultes dels metges és secundari, en el millor dels casos, o irrellevant, en el pitjor. L’absoluta majoria dels tractaments mèdics se centren en la prescripció de fàrmacs ràpids i còmodes. És complicat anar molt més enllà, considerant els factors socioeconòmics dels pacients, perquè el mateix sistema de consulta mèdica d’Atenció Primària de 5-10 minuts per pacient obstaculitza amb força l’aplicació de mesures terapèutiques més complexes.
A més, com explica Raquel Blasco, metgessa especialista en Medicina Interna i Experta en Medicina Esportiva, «els metges no solen estar formats per receptar exercici físic. Les recomanacions generals al pacient com ‘faci vostè exercici físic’ o ‘camini 10.000 passos al dia’ han demostrat ser inútils. La manca de personalització de la prescripció d’exercici físic i l’absència de control i vigilància fan que el pacient poques vegades compleixi aquestes recomanacions o que quan es realitzen no tinguin un efecte positiu sobre la salut, perquè estan mal formulades» .
Així, per exemple, en aquest afany mèdic per reduir el colesterol en sang, la mesura estrella ha estat la prescripció d’estatines, malgrat els seus efectes adversos i de la gran controvèrsia científica sobre els seus beneficis en la població sana. L’exercici físic, que a més dels seus efectes positius descrits anteriorment, ha demostrat incrementar el colesterol HDL (el «bo») i disminuir l’increment de triglicèrids i colesterol LDL (el «dolent»), ha tingut un paper limitat com una de les mesures mèdiques contra el colesterol. I no perquè els metges no aconsellen als seus pacients la realització d’exercici físic, sinó perquè les recomanacions generals solen ser inútils.
La població espanyola està molt necessitada d’exercici físic i esport. La inactivitat física és el quart factor que causa més mortalitat al món (darrere del tabac o la hipertensió) i, segons l’Eurobaròmetre de 2018, Espanya estava a la cua a Europa en la pràctica esportiva, sent un dels països més sedentaris d’Europa Occidental. Un 45% dels espanyols va reconèixer no haver practicat cap esport el 2017.
Mentrestant, les xifres de sobrepès i obesitat van pujant cada any al nostre país. Ara mateix, el 25% de la població espanyola té sobrepès o és obesa. Si continua aquesta tendència, un estudi publicat a la Revista Espanyola de Cardiologia pronostica que el 80% dels homes i el 55% de les dones han de ser obesos a Espanya el 2030. L’exercici físic, juntament amb l’alimentació, té un paper vital per frenar aquesta epidèmia d’obesitat, però la seva promoció com a inversió i mesura prioritària de salut pública està fracassant estrepitosament en l’àmbit nacional, exceptuant iniciatives aïllades.
Es poden suplir les vacances amb l’ús de treballadors interins? El Tribunal Suprem ha dit que aquesta pràctica és il·legal, i ho ha fet arran del cas d’una treballadora de l’Hospital Clínic de Barcelona, que va firmar 242 contractes en 8 anys i va ser acomiadada. Ara l’alt tribunal ha deixat clar que l’extinció de la relació laboral ha estat improcedent.
El 2007, la dona va començar a treballar a l’Hospital Clínic com a personal de neteja amb contractes d’interinitat per substitució de diferent durada, des dels més curts de 2 dies, fins als més llargs, de 90. Les causes eren ben diverses, des de substituir baixes mèdiques del personal, o vacances, festes recollides al conveni, dies d’assumptes propis, malaltia de familiar o i fins i tot una boda.
Jutjat social 11 de Barcelona i el del Tribunal Superior de Justícia de Catalunya, van veure abans el cas denunciat per la treballadora. En els dos casos les resolucions van concloure que sí que consideraven justificat aquest tipus de contractes, de substitució amb interins i van desestimar el cas.
Readmissió i indemnització
La sentència del Suprem condemna l’empresa a readmetre la treballadora i a indemnitzar-la amb 11.000 euros.
Segons el criteri del Tribunal Suprem, l’interinatge s’articula com una forma de substitució dels treballadors que es troben en alguna de les situacions que originen la suspensió del contracte de treball tal com poden ser, el risc durant l’embaràs o la lactància natural, la privació de llibertat en tant no hi hagi sentència condemnatòria ferma, la incapacitat temporal o l’exercici d’un càrrec públic representatiu, entre d’altres.
Per contra, el Tribunal Suprem recorda en la seva sentència que el gaudi de les vacances no té res a veure amb una situació de suspensió del contracte amb reserva de plaça sinó que es correspon, únicament, amb un període de descans o cosa equivalent, «una mera interrupció ordinària de la prestació de serveis que no genera vacant reservada pròpiament dita». Així ho demostra, per exemple, el fet que durant les vacances, com és ben sabut i al contrari del que succeeix durant la suspensió del contracte, l’empresa no es veu alliberada de l’obligació d’abonar el salari corresponent, segons l’anàlisi del cas fet pel Col·lectiu Ronda.
La sentència del Tribunal Suprem no es limita, però, a constatar la inadequació de la figura contractual de l’interinatge pel supòsit descrit de cobrir les vacances. El veritable interès d’aquesta resolució rau en el fet que considera que tampoc cap altra modalitat contractual de durada determinada, com ara podria ser el contracte eventual, resulta vàlida pel supòsit de substituir treballadors que es troben de vacances o gaudint d’altres tipus de permisos.
La jutgessa ponent del cas, Maria Lourdes Arastey, entén a la sentència que la realització de vacances pel personal d’una empresa com l’Hospital Clínic és una circumstància que entra en la normalitat pròpia d’aquestes situacions i que, per tant, no és ajustada a Dret la cobertura temporal de les seves funcions acudint a la via d’interinitat per substitució. Aquestes absències del treball es produeixen dins el normal desenvolupament del contracte de treball i formen part de la previsió organitzativa que correspon desenvolupar a l’ocupador, allunyant-se de l’excepcionalitat que el contracte eventual vol solucionar.
Totes les causes que aquí es desenvolupen influiran, en major o menor mesura, en les llargues llistes i seran necessàries mesures específiques per fer-hi front més enllà dels simples «plans de xoc» (augment de l’oferta recorrent a vegades a pagament per acte o al sector privat) que poden portar a resultats contraris als desitjats. Aquestes mesures en el seu conjunt faran necessaris canvis importants en la planificació i la gestió de tot el sistema i en l’actitud dels professionals i els ciutadans per ser efectives.
Augment de la demanda en els últims anys
El creixement de la població a Catalunya. En els últims 11 anys s’ha passat de 6.100.000 d’habitants en el sistema sanitari públic a 7.300.000, el que significa un increment de població del 19,6% (1,7 per cent anual).
Augment de l’esperança de vida. En els últims 15 anys s’ha incrementat la mitjana de l’esperança de vida dels espanyols en 3,29 anys, és a dir, tenim molta població vella i aquest factor si és una causa directa de l’increment de demanda sanitària i també d’increment de les llistes d’espera quirúrgica per patologies cròniques i degeneratives.
Exigència de més qualitat de vida. Els ciutadans dels països desenvolupats, amb les primeres necessitats socials i econòmiques ja cobertes i amb un sistema sanitari públic, demanen més mesures que augmentin la seva qualitat de vida, aquest és un factor d’augment de la pressió i les llistes d’espera del sistema que s’ha de tenir en compte. Encara que aquesta major demanda en moltes ocasions és induïda i no justificada sanitàriament (segons criteris d’evidència científica d’efectivitat) És el que s’ha vingut a anomenar la «medicalització» de molts àmbits de la vida que fins fa poc no eren considerats malalties o processos mèdics.
Excessiva variabilitat en les indicacions mèdiques. Els procediments de substitució quirúrgica de maluc i genoll per una pròtesi ens poden servir d’exemple en el tema de la variabilitat. Aquests són tractaments importants tant per la seva freqüència com pel seu cost, són procediments amb un creixement molt elevat en els últims anys, tant per les causes que hem analitzat fins ara com pel mateix efecte dels plans de xoc per reduir les llistes d’espera.
A Catalunya de 1992 a l’any 2004 (12 anys) es va passar d’intervenir a 1.596 pacients de pròtesis de maluc a 7.786 pacients i de 435 pacients de pròtesis de genoll a 9.864 pacients el 2004 (el maluc es va multiplicar per 5 i el genoll per 22). Això ens dóna unes taxes a Catalunya el 2004 per 10.000 habitants de 10,1 la pròtesi de maluc i 13,4 la pròtesi de genoll.
Però les taxes d’aquests procediments a tot Espanya ens indiquen una gran variabilitat, així en un treball que recull les taxes de nou comunitats autònomes descriu unes taxes mitjanes en el 2002 de 4,8/10.000 hab. per maluc i 7,8/10.000 hab. el genoll, però amb una àmplia variabilitat de: 1,3-12,7 maluc i de 97-20,5 genoll.
La variabilitat entre centres i entre àrees geogràfiques, que en definitiva és variabilitat entre els professionals de la medicina, és un fenomen complex i comú en tots els països i un excés de variabilitat, no explicable per diferències epidemiològiques entre els individus, és en definitiva un problema de qualitat assistencial, d’ineficiència, d’equitat i pot ser causa d’increment injustificat de les llistes d’espera.
Escassetat d’oferta
Manca d’inversions i disminució de recursos humans agreujada per les retallades. Aquesta és la causa principal de les llistes d’espera també no quirúrgiques: demores en la visita al metge de família i els especialistes, així com les llistes per a realitzar proves diagnòstiques. Recordem les retallades pressupostàries dels governs catalans en els anys 2011 i 2012 que van representar una disminució de fins a 1.500 milions d’euros sobre un pressupost de salut de 10.000 milions (un 15%) el que va representar pèrdua de personal, de llits hospitalaris, precarietat laboral i falta d’inversions.
Manca d’eficiència en la utilització dels recursos. Si a més de l’escassetat objectiva d’oferta, els recursos existents són poc eficients i estan infrautilitzats això incrementa la incapacitat del sistema per fer front a la demanda creixent, un exemple d’això és el funcionament gairebé exclusiu en horari de matins de molts hospitals (fonamentalment quiròfans no urgents i consultes externes). Si el bloc quirúrgic funcionés de matí i tarda es podria doblar el nombre d’intervencions, però això no és fàcil i requereix una gran capacitat de gestió i més recursos, com l’augment dels serveis d’esterilització, reanimació postquirúrgica, major nombre de llits o millor gestió de les mateixes disminuint l’estada mitjana dels pacients, disposició de llits de convalescència en centres concertats i major nombre de professionals.
Dèficit de planificació, gestió clínica i forma de pagament. Hi ha diferències tant en el volum de les llistes d’espera com en l’activitat quirúrgica d’aquests procediments per àrees geogràfiques amb poblacions similars, això pot ser degut a la variabilitat professional que ja s’ha comentat o diferències en l’oferta a causa dels pressupostos tancats i durant anys generalment insuficients, per exemple, cada centre té un pressupost de pròtesis que quan s’acaba els pacients en llista han d’esperar l’any següent.
Aquest factor sumat al sistema de pagament per activitat, són formes incorrectes de planificar i gestionar les llistes d’espera, el pagament per activitat i els plans de xoc està descrit que poden fins i tot incrementar les llistes, el més correcte seria la forma de pagament per «necessitat», és a dir, una forma de pagament capitatiu en cada territori corregit per les característiques epidemiològiques de la població.
Existeix a més una falta d’informació uniforme i integrada sobre les llistes d’espera, de manera que un mateix pacient s’havia apuntat en dos centres sanitaris (degut precisament a les llargues llistes) el que només fa que incrementar-les, fins i tot molts pacients, fins a un 20 per cent, quan són cridats per intervenir no es presentaven per estar ja tractats en un altre centre (o en la sanitat privada).
Quan van aflorar les llistes d’espera l’existència de «guies clíniques» d’indicació, basades en l’evidència científica de cada procediment i criteris explícits de prioritat dins de les llistes a més de l’antiguitat, és molt limitada i poc homogènia entre els diversos serveis clínics el que incrementava la variabilitat ja comentada i fins i tot tolerava faltes d’equitat en els temps d’accés al tractament, ja que com no estan establerts i acceptats uns criteris objectius i explícits, persones amb influència en el sistema (personal sanitari o els seus familiars i recomanats, VIPS, etc.) pot passar per davant d’altres ciutadans amb major necessitat o major temps d’espera. Els esforços realitzats d’establir criteris de priorització per gravetat clínica o social, no sempre són complets pels professionals el que requeriria una estricta inspecció.
Manca de coordinació entre els nivells assistencials d’hospital i atenció primària. Una altra causa de sobrecàrrega del sistema sanitari i dèficit d’accessibilitat és la mala coordinació entre els diferents nivells assistencials, històries clíniques diferents en un sistema de múltiples «proveïdors», repetides exploracions complementàries duplicades, derivacions d’un nivell a l’altre innecessàries, llargs temps d’espera per l’especialista de l’hospital.
Aquests són alguns dels problemes que comporta aquesta manca de coordinació. No és infreqüent que el pacient derivat per a una consulta des d’atenció primària a l’hospital hagi d’esperar fins i tot sis mesos per realitzar aquesta primera visita i segons l’opinió dels especialistes de l’hospital fins a un 20 per cent d’aquests pacients no existia motiu per ser derivats, això sobrecàrrega les consultes externes i els serveis d’urgències.
Interessos personals d’alguns facultatius. Està descrit també que quan el professional treballa alhora en el sector públic i en el privat, això pot comportar un servei més deficient en el sector públic i pot ser causa de tenir major llista d’espera.
Aquest article resumit i una mica modificat té com a base la comunicació en el Col·loqui Internacional de Geocrítica (2008) “Deu anys de canvis en el Món, en la Geografia i en les Ciències Socials, 1999-2008”. Actes del X Col·loqui Internacional de Geocrítica, Universitat de Barcelona, 26-30 de maig de 2008.
L’esforç conjunt de professionals del Sistema d’Emergències Mèdiques, el SEM, Bombers de la Generalitat i l’Hospital Universitari Vall d’Hebron ha aconseguit salvar la vida a una dona amb hipotèrmia severa que va estar en aturada cardíaca més de 6 hores.
L’Audrey i el seu marit, el Rohan, -ella del Regne Unit i ell de Sud-Àfrica però residents a Barcelona-, van sortir d’excursió el passat 3 de novembre per realitzar un recorregut des de Coma de Vaca a Núria. Les condicions meteorològiques van anar empitjorant al llarg del matí a causa del fred i la neu.
L’Audrey no recorda res d’aquell dia, però el Rohan explica que cap a les 13.00 hores va veure que la seva dona parlava de forma estranya i inconnexa. Poc després, l’Audrey va deixar de moure’s i va quedar inconscient. El Rohan estava en contacte telefònic amb uns amics que es trobaven a la Vall de Núria. Aquests amics van avisar als Bombers de la Generalitat, a les 13.36 hores. El Rohan no estava segur d’on estaven, així que va enviar als seus amics fotografies de la zona. Gràcies a l’experiència i el coneixement de la zona dels Bombers de la Generalitat, aquests van deduir que la parella estava en un indret més elevat que el que havien referenciat.
Pere Serral, membre de la Unitat GRAE (Grup d’Actuacions Especials) dels Bombers de la Generalitat, que va participar en el rescat, explica que “immediatament, des de la Sala de Control de la Regió d’Emergències de Girona es van activar el GRAE d’Olot, dues dotacions del parc de Ripoll i bombers voluntaris del parc de Ribes de Freser per iniciar la recerca a la zona del camí dels Enginyers”. Telefònicament, els Bombers van donar indicacions de seguretat al Rohan i li van dir que fes fregues a l’Audrey perquè entrés en calor. En una segona valoració de la ubicació, tot i no aconseguir la geolocalització, els Bombers de la Generalitat van valorar que la parella podia estar a la zona de les Pedrisses, per sobre del camí dels Enginyers.
Paral·lelament, des de la Sala Central dels Bombers de la Generalitat, el coordinador de guàrdia dels GRAE va demanar activar un helicòpter de rescat i, malgrat que en un primer moment semblava inviable pel mal temps, ja que hi havia unes ràfegues de vent fort i torb, van aconseguir enlairar-lo amb membres de la unitat especialitzada GRAE de la Seu d’Urgell, equipats amb material de rescat, mèdic i d’hipotèrmia. La tripulació de l’helicòpter va analitzar les variables i, malgrat la complicació orogràfica, va optar per fer el rescat. Els Bombers van aconseguir identificar l’alberg del Pic de l’Àliga, informació que fou transmesa a la tripulació de l’helicòpter. Van decidir centrar els esforços en la nova ubicació, després d’haver fet una recerca exhaustiva per tot el camí dels Enginyers.
Pels volts de les 15.30 h van visualitzar la parella des de l’aire. El mal temps dificultava les maniobres de l’aparell, així que l’helicòpter va realitzar un estacionari, és a dir, helicòpter aturat a l’aire, i el personal del GRAE va saltar des de l’aparell a dos metres de terra. “La primera valoració de l’Audrey indicava que la situació era greu. No li van trobar cap signe vital i li van practicar maniobres sanitàries prehospitalàries”, assenyala Pere Serral. Tot i la complicada situació per l’estat de la víctima i les condicions meteorològiques, l’equip de rescat dels Bombers de la Generalitat va carregar-la a l’helicòpter. Quan van aterrar a l’helisuperfície de Campdevànol, van començar les maniobres de reanimació cardiopulmonar bàsiques de forma ininterrompuda juntament amb l’equip del SEM. Els Bombers de la Generalitat també van procedir a rescatar el Rohan, sense signes de gravetat en el diagnòstic.
El SEM entra en acció
A les 16:15 h el SEM atenia l’Audrey. La infermera i el tècnic en emergències sanitàries van iniciar les maniobres de reanimació cardiopulmonar avançada, constatant que la pacient presentava una hipotèrmia severa, 18ºC. El SEM va activar un total de 6 unitats. Com explica el cap territorial del SEM a Catalunya Central, Chus Cabañas, “el SEM ja tenia a la zona una unitat de Suport Vital Avançat i l’helicòpter medicalitzat. Al llarg d’aquesta intervenció, es va mantenir la reanimació de forma perllongada i es va començar el procés de reescalfament del cos”. La Central de Coordinació Sanitària del SEM va activar al cap territorial de Catalunya Central, qui va indicar que la pacient era candidata a ECMO i que l’hospital de destí havia de ser Vall d’Hebron, que compta amb l’ECMO Team, un equip de professionals de referència en aquesta tècnica tan complexa. Es va alertar a Vall d’Hebron per tal que els professionals es preparessin per a la seva recepció.
A més, donada l’hora propera a l’ocàs, el SEM va decidir que calia activar l’helicòpter medicalitzat nocturn perquè en fes la derivació hospitalària. “Per tal d’escurçar els temps, ambdós helicòpters del SEM es van trobar en un punt intermedi, l’helisuperfície de Vic, on es va realitzar el trànsfer de la pacient (17:07 h) i fou l’helicòpter de vol nocturn del SEM qui la va traslladar fins a Vall d’Hebron, sortint a les 17:24 h i arribant-hi a les 17:44 h”, afegeix Cabañas. Allà, una unitat terrestre del SEM va fer el trànsfer hospitalari, on l’estava esperant l’ECMO Team de Vall Hebron.
ECMO immediata a Vall d’Hebron
Quan l’Audrey va arribar a Vall d’Hebron, el Dr. Eduard Argudo, del Servei de Medicina Intensiva i membre de l’ECMO Team, coordinat pel Dr. Jordi Riera, ja havia disposat l’operatiu per realitzar ECMO (oxigenació amb membrana extracorpòria). Després d’examinar a la pacient al mateix túnel d’Urgències, va decidir que calia aplicar ECMO immediatament. “El cor no tenia activitat elèctrica, no hi havia signes vitals, tenia la pell freda i livideses. Semblava que estava morta, però sabíem que, en el context d’una hipotèrmia, l’Audrey tenia possibilitats de sobreviure”, explica el Dr. Eduard Argudo. D’aquesta manera, va ser traslladada directament al quiròfan on els professionals del Servei de Cirurgia Cardíaca van col·locar les cànules de la màquina ECMO per fer circular la sang fora de l’organisme, mentre professionals dels serveis d’Anestesiologia i Medicina Intensiva seguien amb les maniobres de ressuscitació. Després, l’Audrey va ser traslladada a la Unitat de Cures Intensives en ECMO, encara amb el cor aturat, per a seguir amb el tractament i estabilització.
L’ECMO és una tècnica que es fa servir en pacients crítics que pateixen malalties molt greus respiratòries o cardiològiques en les quals no n’hi ha prou amb el suport vital convencional. La màquina substitueix temporalment la funció del pulmó o del cor. La màquina extreu la sang a través d’una cànula gruixuda localitzada en una vena de calibre gran, la mou mitjançant una bomba centrífuga perquè travessi l’oxigenador, on s’hi incorpora oxigen i es retira diòxid de carboni. Posteriorment, la sang es reintrodueix en l’organisme per una vena o una artèria, com es va fer en el cas de l’Audrey. Com explica el Dr. Eduard Argudo, “amb l’Audrey, que estava amb hipotèrmia severa a 20 graus de temperatura, l’objectiu de realitzar ECMO era oxigenar la sang i perfondre els seus teixits però també reescalfar-la per, a poc a poc, augmentar la temperatura corporal. Per tant, l’ECMO va permetre portar oxigen als teixits i reescalfar el seu organisme”. La hipotèrmia és la disminució de la temperatura corporal central. És severa quan és inferior a 30 ºC. Als 18 ºC el cervell pot tolerar períodes d’aturada cardíaca un temps deu vegades superior que a 37 ºC.
L’objectiu de realitzar ECMO en una pacient que portava en aturada cardíaca més de dues hores abans de l’arribada a Vall d’Hebron, afirma el Dr. Eduard Argudo, “era guanyar temps perquè el cervell rebés oxigen mentre tractàvem la causa de l’aturada cardíaca i corregíem les alteracions que presentava”. I emfatitza que “la hipotèrmia va estar a punt de causar la mort a l’Audrey però alhora, també la va salvar, ja que el seu organisme, i sobretot el seu cervell, no es va deteriorar. Si hagués estat en aturada cardíaca tant de temps amb una temperatura corporal normal, hauríem certificat la seva mort. Però sabíem que, amb una hipotèrmia tan severa, tenia una oportunitat de sobreviure gràcies a l’ECMO”. L’Audrey va estar a l’UCI en aturada cardíaca mentre es seguia reescalfant. A les 21.46 h, el seu organisme ja havia arribat als 30 graus. “Vam decidir realitzar una descàrrega elèctrica per intentar despertar el seu cor. I així va succeir: el seu cor va tornar a bategar de forma autònoma”.
Des que es va aturar el cor fins que va tornar a bategar autònomament, havien passat més de sis hores. Un cop recuperada, l’Audrey va presentar una situació de disfunció multiorgànica que va requerir tractament a l’UCI. Finalment l’Audrey va estar a l’UCI durant sis dies, “ja que volíem monitorar-la contínuament per valorar la seva recuperació física i neurològica. Ens preocupaven especialment les possibles seqüeles neurològiques, ja que pràcticament no hi ha casos de persones que hagin estat amb el cor aturat tant de temps i hagin pogut ser reanimats”, explica el Dr. Eduard Argudo. Posteriorment, l’Audrey va ser traslladada a una habitació a la planta d’hospitalització del Servei de Medicina Interna, on va finalitzar la seva estada hospitalària sis dies després.
Actualment, l’Audrey fa pràcticament vida normal i està recuperada. Tornarà a la feina en els propers dies. Queda que recuperi tota la sensibilitat i moviment a les mans, que van quedar afectades pel fred.
CCOO i UGT hem convocat concentracions a tot el país, el 27 de novembre, per a protestar contra la sentència del Tribunal Constitucional que avala l’acomiadament objectiu per baixes mèdiques intermitents, encara que siguin justificades.
Els sindicats exigim la immediata derogació de l’article 52.d de l’Estatut dels Treballadors (ET), que està provocant molts acomiadaments objectius per emmalaltir i que els treballadors i treballadores acudeixin als seus llocs de treball sense estar recuperats de la seva malaltia per por de l’acomiadament, amb el consegüent risc per a la seva salut i la resta de la plantilla. Acabar amb les reformes laborals és una necessitat, però derogar l’art. 52.d de l’Estatut dels Treballadors és urgent perquè és un dels més injustos i cruels de la reforma laboral, en permetre acomiadaments de treballadores i treballadors que estan de baixa justificada. A més, ho fa amb uns arguments perversos, que posen la productivitat o els resultats de les empreses per sobre de la salut. Per això, la sentència del Tribunal Constitucional que avala l’acomiadament objectiu per baixes mèdiques intermitents, encara que estiguin justificades, ha generat una gran indignació i alarma social.
De fet, l’article de l’ET que ho permet, el 52.d, existeix des del 1980, però les reformes laborals de 2012 van facilitar la seva aplicació, eliminant la necessitat que l’empresa hagi de justificar que se supera determinat llindar del “índex d’absentisme” sobre el conjunt de la plantilla, reduint els períodes necessaris per a ser acomiadat i culpabilitzant als treballadors i treballadores pel fet d’exercir el seu dret a una recuperació efectiva en el cas de malalties comunes.
Cal recordar que els sindicats vam convocar tres vagues generals contra les reformes laborals que, entre altres coses, van facilitar l’aplicació d’aquest article pervers. I ara, la sentència del TC va un pas més enllà i consagra la preeminència de la productivitat i dels beneficis empresarials enfront del dret al treball i a recuperar la salut després d’una malaltia.
La incapacitat temporal a càrrec del treballador
Cal que tinguem present que en situacions d’Incapacitat Temporal de curta durada, una part molt important dels costos van a càrrec de la persona treballadora: els tres primers dies no hi ha dret a salari ni a prestació i del 4t al 20è només es percep el 60% de la base reguladora.
Per tant, en les baixes de curta durada la persona treballadora pateix la pèrdua de salut i disminueix els seus ingressos; i ara per l’aplicació de l’article 52.d de l’ET corre el risc de ser acomiadada per causes objectives.
Encara que la no assistència al treball per accident laboral o malaltia professional sí que està exclosa de l’article 52.d, la pràctica habitual d’empresaris i mútues consisteix en derivar al Sistema Públic de Salut les despeses en sanitat, privant a la persona treballadora de l’accés a algunes prestacions i evitant també la necessitat de millorar la prevenció dins de l’empresa.
En aquest sentit, és important assenyalar que per a que la mútua pugui reconèixer un dany a la salut amb origen professional, és l’empresari qui ha de facilitar a la persona treballadora la comunicació d’assistència a la mateixa. De manera que quan no ho fan, estan derivant automàticament al sistema públic aquests danys a la salut i intervenint de manera interessada en el còmput de baixes que els permetran acomiadar als treballadors i treballadores.
És un gran problema sistemàtic el que es dóna amb el subregistre de malalties professionals, ja que nombroses afeccions i malalties d’origen professional es declaren i registren com a causa d’origen comú. De fet, aquest subregistre de malalties professionals té molt a veure amb alguns acomiadaments motivats per l’article 52.d de l’ET.
Casos de càncer que no es reconeixen
Prova d’això, són les més de 26.000 intervencions sanitàries relacionades amb càncer que es van produir a l’Estat espanyol durant el 2015, últim període amb dades oficials, segons un informe presentat en el darrer congrés de la Societat Espanyola d’Epidemiologia encarregat pel Ministeri de Sanitat, i els pocs casos reconeguts com a malaltia professional. Exactament 23 el 2015.
A més, la sentència del TC incorre en una clara discriminació indirecta per raó de sexe i afecta de manera especial a les treballadores. Aquest tipus de baixes curtes i intermitents estan motivades, fonamentalment, per afeccions/patologies relacionades amb postures forçades, moviments repetitius (que deriven en problemes musculesquelètics…), situacions estressants i amb llocs de treball que estan feminitzats i que comporten una gran càrrega física, com és el cas de les cambreres de pis, atenció a la dependència, atenció telefònica, sanitat, sector agrari, neteja, tèxtil, etc.
A més, les dones solen tenir dobles jornades, la laboral i la familiar, que agreugen aquestes malalties, la majoria d’origen professional. En aquest sentit, cal posar de rellevància el vot particular de la magistrada Mª Luisa Balaguer a la sentència del TC, que assenyala que “la norma incorre en una discriminació indirecta per raó de sexe”. Segons explica “les dones sofreixen en molta major mesura que els homes la càrrega de la doble jornada i aquesta situació repercuteix notablement en la seva salut i en la seva activitat laboral, la qual cosa les deixa exposades en major mesura a patir baixes per incapacitat laboral de curta durada”. I aquest aspecte que no s’ha tingut en compte.
La nostra adaptació durant l’evolució i els nostres orígens influeixen en la probabilitat dels éssers humans de tenir determinades malalties infeccioses com malària o VIH. Així conclou una nova revisió d’estudis, publicada a la revista Trends in Immunology.
El treball, liderat per l’espanyol Jorge Domínguez-Andrés, investigador postdoctoral a l’Institut Radboud per a les Ciències Moleculars de la Vida als Països Baixos, també subratlla com el sistema immunitari humà continua evolucionant depenent de la ubicació o estil de vida de la persona.
«L’evolució humana, les migracions i l’adaptació que els nostres avantpassats van tenir al seu entorn (diferents patògens, clima, nutrició, etc.), van deixar la seva empremta en els nostres gens. Avui en dia, aquesta empremta genètica ens fa més o menys susceptibles a diferents malalties», explica a Sinc Domínguez-Andreu.
És a dir, les adaptacions evolutives que permeten ser més resistents a patologies infeccioses també poden fer que siguem més susceptibles a patir al·lèrgies o malalties de tipus autoimmune. «Ara que vivim molt més temps, podem veure les conseqüències de les infeccions que van passar els nostres ancestres», afegeix.
Una de les millors defenses del cos contra les malalties infeccioses és la inflamació. Domínguez-Andrés i l’autor principal Mihai Netea, immunòleg del mateix centre, van identificar com es va alterar l’ADN de persones de diferents comunitats comunament infectades amb malalties bacterianes o virals, el que produïa la posterior inflamació.
Tot i que aquests canvis van fer més difícil que certs patògens s’infectessin a aquestes comunitats, també es van associar amb l’aparició, amb el pas el temps, de noves malalties inflamatòries com la malaltia de Crohn, lupus i la malaltia intestinal inflamatòria.
«Sembla que hi ha un equilibri. Els éssers humans evolucionem per construir defenses contra les malalties, però no som capaços d’evitar que es produeixin. El benefici que obtenim, d’una banda, també ens fa més sensibles a les noves patologies», indica Domínguez-Andreu.
«Avui dia estem patint o beneficiant-nos de les defenses incorporades al nostre ADN pel sistema immunitari dels nostres ancestres, combatent infeccions o acostumant-nos a nous estils de vida», puntualitza.
Efectes d’aquests canvis
En l’actual escenari de globalització mundial, els fluxos migratoris i la barreja de diferents poblacions estan assolint nivells sense precedents, permetent una expansió més ràpida d’adaptacions genètiques favorables.
«No obstant això, aquests processos també poden accelerar la propagació de noves epidèmies, com es va observar en el ràpid augment dels casos d’infecció per VIH en els anys 80 i 90», analitza Domínguez-Andreu.
«El mateix ha passat més recentment amb els virus SARS-CoV, Ebola i chikungunya, i també amb l’aparició de bacteris i fongs multiresistents, com en el cas de Staphylococcus aureus resistent a meticil·lina o Candida auris», afegeix.
Igualment, els autors ressalten com els avantpassats primitius dels euroasiàtics vivien en regions encara habitades per neandertals i espècies ‘híbrides’. S’ha vist que les persones amb restes d’ADN neandertal poden ser més resistents contra el VIH-1 i infeccions per estafilococ, però més propenses a al·lèrgies, asma i febre del fenc.
Un altre exemple és el paràsit de la malària, Plasmodium sp., que van infectar a les poblacions africanes durant milions d’anys. A causa d’això, els processos evolutius han seleccionat persones amb ADN que afavoreix la resistència a les infeccions en provocar major inflamació en el cos.
No obstant això, per als autors això també ha contribuït a fer que els africans moderns siguin propensos a desenvolupar malalties cardiovasculars, com l’aterosclerosi.
El paper d’una societat ‘higiènica’
Les noves seqüenciacions d’ADN estan revelant com els nostres sistemes immunitaris evolucionen en temps real a causa dels canvis en l’estil de vida modern.
Així, les tribus africanes que encara es dediquen a la caça tenen una major diversitat de flora bacteriana que els afroamericans urbanitzats que mengen aliments comprats en botigues.
A més, a mesura que els éssers humans avancen cap a aliments processats i estàndards d’higiene més estrictes, els seus cossos s’adapten desenvolupant el que els investigadors anomenen ‘malalties de la civilització’, com la diabetis tipus 2.
En el futur, els autors ampliaran les seves investigacions a altres comunitats. «Aquest estudi analitzarà les conseqüències funcionals dels processos evolutius en la immunitat humana i facilitarà el disseny de teràpies més eficaces i adaptades a les diferents característiques particulars de cada població», afirma Domínguez-Andreu.
Amparo és una dona de 83 anys que viu amb el seu marit al barri de la Guineueta de Barcelona, a prop de la Plaça Karl Marx. Emmalalteix des de fa temps de problemes respiratoris, i fa poc la van atendre a l’Hospital Vall d’Hebron. El seu cas seria semblant al de tantes altres persones si, després del tractament corresponent, hagués tornat a casa. Però la falta de cures, sumada a la pèrdua d’autonomia d’una dona de la seva edat, poden acabar propiciant que hagi de tornar a l’hospital. Aquesta, però, no és la situació d’Amparo, que es troba allotjada en la nova Unitat de Fragilitat Compartida dels Hospitals Vall d’Hebron i Sant Rafael, destinada a cobrir les necessitats de pacients grans i de mobilitat delicada com ella.
«És molt agradable estar aquí», reconeix. Aquesta pacient és una de les 13 persones establertes a la Unitat de Fragilitat, operativa des del passat 11 de novembre. «[La unitat] és el resultat d’una aliança històrica entre Vall d’Hebron i Sant Rafael, i tracta d’evolucionar cap a un model d’hospital acollidor amb la gent gran», explica el doctor Antoni Sant Josep, coordinador de la unitat. Aquests nous equipaments estan destinats a les persones considerades de fragilitat moderada: aquests pacients que encara mantenen un grau d’autonomia física i cognitiva, però que poden patir reversos en aquestes condicions i recaigudes en les malalties tractades si no reben les cures adequades.
El model en el qual es basen les noves instal·lacions compartides no és nou però sí que s’estén cada vegada més: es tracta de les Unitats Geriàtriques d’Aguts (UGA), unes unitats especialitzades a tractar la gent gran en els hospitals que estan presents en 12 centres catalans. El primer en què es va aplicar aquest tipus d’equipaments va ser l’Hospital General de Granollers, el 1984. El que caracteritza la nova Unitat de Fragilitat Compartida de Sant Rafael i Vall d’Hebron és l’aposta per una perspectiva interdisciplinària en què metges internistes, geriatres i rehabilitadors, a més de treballadors socials, es coordinen per brindar el millor entorn possible a les persones allotjades, segons expliquen els seus impulsors.
L’objectiu de la nova Unitat de Fragilitat Compartida no és altre que assegurar la tornada a casa dels pacients amb les majors garanties i velocitat possibles: «Ells volen estar a casa seva, i la nostra missió és que tornin a les millors condicions possibles», afirma el doctor Sant Josep. Per a això, l’hospital ha dut a terme modificacions arquitectòniques i de tasques dels seus treballadors per garantir un entorn que faciliti l’estada dels seus pacients. «S’han aplicat petits canvis que garanteixen grans millores», assegura Lourdes Martínez, directora d’infermeria de l’Hospital Sant Rafael.
El primer nivell és estructural. La unitat compta en aquests moments amb 13 llits disponibles, dividides en sis habitacions dobles i una individual, unides totes per un passadís, encara que està previst que per al desembre estiguin ja operatives el doble de llits. Un dels aspectes més importants és evitar la desorientació del pacient amb el trasllat. Per a això, tant el passadís extern com les habitacions han prescindit d’aquelles barreres arquitectòniques que poguessin dificultar el moviment dels interns o els treballadors. Totes les habitacions compten amb una pantalla de televisió en cada llit que incorpora rellotge i calendari, aspectes que, segons els treballadors de centre, ajuden els pacients a mantenir el seu vincle amb el món exterior i que no són habituals en estances comunes.
«El descans nocturn és molt necessari i de vegades se’ns oblida l’important que és», reconeix la directora d’infermeria. És per això que moltes de les novetats que incorpora aquesta nova Unitat van en aquesta direcció. El passadís disposa d’un sonòmetre que alerta a les infermeres quan s’arriba a un nivell de soroll considerat excessiu, a més d’un modulador de la intensitat de la seva il·luminació. També s’han modificat els carrets i mobiliari utilitzat per reduir el soroll que produeixen en desplaçar-se, les infermeres utilitzen llanternes a la nit i les habitacions dobles disposen de llums individuals per a cada llit perquè, en cas que un pacient hagi de ser atès a la nit, l’altre ocupant no sigui despertat a causa de la llum.
Un altre dels aspectes que els encarregats de la Unitat de Fragilitat destaquen com a fonamental és la prevenció de caigudes. «El pacient s’aixecarà a la nit per anar al bany, així que el millor és facilitar-li sense que tingui risc de caigudes», assegura María Jesús Febré, treballadora social a la unitat. Als llits se’ls ha incorporat un comandament que permet modular l’altura del matalàs que fa a terra -amb un sensor de llum que es posa en verd quan l’altura és segura, per alertar les infermeres- i les barres protectores dels laterals estan partides en dos, de manera que es mantingui alçada la part del capçal per evitar caigudes però es deixin baixades les inferiors perquè el pacient pugui sortir del llit sense problemes. El bany està equipat en la mateixa línia:
Però el treball de la Unitat de Fragilitat no acaba un cop el pacient abandona les instal·lacions. «El factor social és un tema absolutament clau», remarca el doctor Jordi Ibáñez, cap de departament de Medicina Interna de l’Hospital Sant Rafael. La relació dels pacients amb les seves famílies pot facilitar la tasca dels metges durant la seva estada a les instal·lacions -i per això es promou amb tríptics informatius-, però també és una font habitual de problemes. Hi ha casos de persones grans que viuen soles i no tenen familiars que se’n puguin fer càrrec d’elles un cop surtin, mentre que a altres els afecta molt la possibilitat de «convertir-se en una càrrega». «Aquests pacients es troben a la cruïlla entre l’autonomia i la dependència, i el nostre repte és que es mantinguin en l’autonomia», afirma el doctor San José.
Li preguntes a algú de l’entorn sobre qui és Javier Padilla i la resposta és «un metge que sap molt de sistemes sanitaris i polítiques sanitàries». I és que fa anys que debat i escriu sobre les desigualtats en salut, les iniquitats del sistema, l’exclusió sanitària, les polítiques de salut pública, sobre quines són les principals amenaces per al Sistema Nacional de Salut i quin hauria de ser el paper dels professionals en la política sanitària. Un paper que ell ha dut a la pràctica.
Javier Padilla és metge de família i comunitària i té formació en l’àmbit de la salut pública, la gestió sanitària i l’economia de la salut. També va ser assessor de Marta Sibina per al grup d’En Comú Podem al Congrés de Diputats
En l’àmbit de la comunicació, va coordinar l’edició del llibre ‘Salubrismo o barbarie. Un mapa entre la salud y sus determinantes sociales’. També ha escrit al blog Médico Crítico i a diverses revistes en l’àmbit de la medicina familiar i l’atenció primària.
L’últim treball que ha fet públic és el llibre sobre ‘sanitat pública, crisis i la importància d’allò polític’ sota el nom «¿A quién vamos a dejar morir?». Javier Padilla va visitar Barcelona per fer-ne la presentació i nosaltres hi vam quedar.
Vas presentar el llibre al costat de la Plataforma CAP Raval Nord Digne a la Capella de la Misericòrdia. Què va significar per a tu?
La Capella és un exemple de gent en contacte amb el territori comunitari i associatiu. Movent-se per intentar dirigir decisions institucionals cap a un bé que és entès com a comú. Era tota una oportunitat presentar-lo allà.
A molts dels presents ja els coneixies.
Sí. Va participar Antònia Raya que és un exemple de professionals que treballen en Atenció Primària amb molta implicació en la comunitat i transcendint les parets de la feina a la consulta.
I justament en un barri caracteritzat per les seves desigualtats
Això per descomptat. El Raval té aquestes connotacions tan diferencials i està clar que la feina que es fa allà i l’afecció a la comunitat no és el mateix que si es treballa a l’Eixample o a Gràcia.
En el llibre el què fas és marcar una base de com està el sistema i també dónes propostes. Si haguessis de definir en una frase el sistema sanitari espanyol, com ho faries?
És un sistema molt bo en els números grans perquè és bastant eficient i notablement inclusiu però té unes amenaces importants sobretot en la seva relació amb l’àmbit del mercantil i el lucre.
I si haguessis de citar aquestes amenaces?
Una té a veure amb la permeable relació que té la institució pública amb l’empresa amb ànim de lucre. Quan es va aprovar el 1997 la llei 15/97 va començar un procés de parasitació de l’empresa privada cap a les institucions públiques. Així l’empresa privada ha aconseguit una estabilització dels seus ingressos a llarg termini sabent que no incorre cap mena de risc. S’aïlla de tots els vaivens dels cicles econòmics, de l’oferta i la demanda… I les institucions públiques li proveeixen uns ingressos a llarg termini.
El problema d’això és que, mentrestant, la institució pública no està invertint en la millora de les seves infraestructures. Per exemple, hem vist que hi ha comunitats autònomes que des de l’any 2010 han disminuït a la meitat la despesa en infraestructura i en renovació d’equipament o tecnologies però no obstant això han mantingut estable o han augmentat la despesa en concerts. Està clar que estem gastant diners en portar de fora, en contractar cap a fora el que hauríem d’estar utilitzant en renovar el nostre equipament i en aconseguir unes institucions públiques sanitàries amb una major capacitat per donar resposta.
Un altre dels problemes que assenyales en el llibre és la medicalització.
El sistema sanitari per bé o per mal és un dels serveis públics on no es demana a ningú uns requisits per entrar més enllà que els requisits de cobertura, cosa que si es fa en altres de serveis de protecció social. Això fa que la via sanitària estigui vehiculitzant moltes problemàtiques que no estan relacionats amb l’àmbit de la patologia o l’àmbit mèdic. Per exemple tota la problemàtica laboral o relacionada amb la renda en general. Tenim uns sistemes de protecció social en l’àmbit de la pobresa que generen malaltia però les seves causes cal enfrontar-les fora d’allò sanitari. Això posa en risc la sostenibilitat de sistema. Si estem vehiculitzant problemàtiques a les quals no podem donar resposta o que, si la donem, és d’una forma molta menys eficient i totalment subòptima, realment estem omplint de problemes no sanitaris del que és la sanitat. El problema de respondre és que desactivem la resposta política i comunitària a desnonaments o temes laborals.
No hi ha participació suficient?
De fet un altre dels problemes és la manca total de participació en el sistema tant dels professionals d’una banda com de la ciutadania per una altra. Això de Raval és un exemple de participació social en salut. Aquí a Barcelona tenim tot el que està relacionat amb el centre de salut de la Mina que és un focus de participació comunitària. La ciutadania és el què roman, els càrrecs polítics van i vénen. Un sistema sanitari que aconsegueixi integrar la visió de la ciutadania, que és molt més a llarg termini,, que no està preocupada pels vaivens ‘d’aquí a 4 anys què ens passarà’ i poden pensar estratègies a molt més llarg termini.
Una altra de les amenaces per les quals preguntaves és que la nostra sanitat està molt fixada en aquells àmbits que tenen capacitat per atreure la inversió. Quan parlem d’hospitalocentrisme no parlem només que els decisors polítics estiguin molt encegats per l’hospital, estem parlant que si al sistema el deixem funcionar sol, els diners aniran cap a l’hospital perquè és qui té tecnologies per atreure finançament de forma gairebé automàtica. Les apostes polítiques han de tenir aquesta capacitat per sospesar aquests fluxos espontanis que van cap a l’hospital. Per què? Perquè la salut pública i l’atenció primària no tindran aquestes tecnologies que atreguin diners perquè és el capital humà la seva tecnologia principal. Aquesta aposta política que es necessita és una cosa que hem de revertir perquè avui en dia no existeix.
Javier Padilla acaba de publicar ¿A quién vamos a dejar morir?, un llibre sobre sistema sanitari públic i desigualtats / Carla Benito
Cal que siguin els mateixos professionals els que liderin aquestes demandes per conèixer-les de primera mà?
Hi ha hagut una transició de la protesta a la proposta en l’àmbit de la salut i la sanitat. En l’acte a la Capella, Carme Borrell agafava al Diari de la Sanitat i llegia un decàleg de propostes d’un grup on ella havia participat. El problema és que hi ha un desacoblament entre la proposta i l’acció. Ho deia Marina Garcés. Un dels signes de la nostra societat és que hi ha hagut un desacoblament entre el saber i el poder. En moltes ocasions fem aquestes propostes des d’un àmbit del saber que no té cap capacitat de poder. Hem d’intentar que aquests dos àmbits s’acoblin. Una de les formes és participar de forma directa en els òrgans de decisió. Posant el cos en l’acció política d’una forma més determinada. Aquests dies es compleix un any de la vaga de l’atenció primària. Propostes hi havia milions, es va aconseguir desactivar la vaga i canvis materials hi ha hagut molt pocs.
Quin ha de ser el paper dels professionals en la política sanitària? L’imaginari col·lectiu separa el metge lliurat a l’assistència i la investigació d’aquell que es fica en política…
En l’àmbit dels professionals sanitaris el que hi ha és una manca absoluta de consciència de classe. Hi ha un desclassament. Per termes generals, qui es preocupa per les propostes i les eleva a l’àmbit de la política real és fins i tot assenyalat com una persona que deixa la puresa de l’assistència.
Hi ha una espècie de compromís entre la vinculació de dur a terme aquestes propostes reals i aquesta puresa del clínic que és un home de ciència… Perquè a més aquesta figura segueix sent una figura molt patriarcal: aquest home de ciència pura que no es taca amb altres coses. Però és que cal tacar-se. Quan parlem de repolititzar la salut estem parlant que cal despolititzar aquests àmbits del càrrecdel partit que assenyala amb el dit al cap de servei per canviar-lo quan canviï el partit al comandament. Hem de repolititzar just això: que jo tingui pacients migrants indocumentats que no estan rebent assistència per a mi és un problema clínic. Jo entenc que hi ha gent que pensa que només ha de preocupar-se per allò que li ve de la consulta cap a dins però, per a mi, que una part important de la població a la qual jo hauria d’estar prestant assistència tingui un problema d’accés, em sembla que és un problema purament mèdic també.
Hi ha una frase de Rudolf Virchow que deia que la medicina és una ciència social i la política no és més que medicina a gran escala. Això vol dir que hem d’implicar-nos més enllà.
A la contraportada dius que hem de preguntar-nos en quina mesura el sistema sanitari és un reductor o amplificar de les desigualtats socials. T’has respost?
La majoria de les desigualtats socials són pre sanitàries, es gesten en això que després són determinants socials de salut: l’educació, l’habitatge, la renda, la igualtat de gènere… I així arriben al sistema de salut. I aquí en comptes de corregir-les el que es fa és augmentar-les. Les pot corregir mitjançant l’accés: hi ha moltes iniciatives que el que fan és per exemple donar lliure elecció de centre sanitari. Normalment és per pàgines webs o per apps i així ja de per si estàs generant una desigualtat perquè no tothom té la mateixa capacitat per entrar a sistema.
Després hi ha la desigualtat que hi ha dins la consulta. El personal sanitari a la fi som persones humanes amb biaixos. Està molt estudiat que tendim a explorar menys, deixar menor lloc en la presa de decisions o fer entrevistes més curtes a les persones de rendes més baixes. Això és un biaix de què hem de ser conscients per intentar revertir-ho. No pot ser que el sistema de salut sigui reproductor de les mateixes desigualtats que es donen fora del sistema.
En el mateix sentit parles d’un article titulat «L’assalt a la universalitat: com destruir l’Estat del Benestar». En ell descriuen els quatre passos fonamentals per desmantellar els serveis públics.
Això es va produir aquí l’any 2012 bàsicament. Primer, identificar un grup que socialment s’ha vist com no mereixedor d’assistència, que aquí van ser els immigrants indocumentats, excloure’ls. Després fer que la gent de rendes altes tingui la sensació que no rep cap benefici pels impostos que paguen, aquí es van excloure de l’assistència sanitària les rendes de més de 100.000 euros que no fossin derivades de la feina. Posteriorment s’ha de desactivar qualsevol intent d’iniciativa col·lectiva de negociació sigui en l’àmbit sindical o altres àmbits. I, finalment, donar la sensació que no hi ha altra alternativa.
Aquí es va intentar vendre la pèrdua de la universalitat de l’assistència sanitària dins d’un reial decret de mesures urgents per a la sostenibilitat del sistema sanitari. Van vendre que s’havia de fer això perquè si no el sistema es desmunta. És un artifici discursiu perquè és mentida. Sabem que els sistemes sanitaris són més sostenibles si són més inclusius perquè tenen la capacitat per prestar l’assistència en el lloc que s’és més eficient i més necessari. Està clar que és una estratègia de desmuntatge de la universalitat del sistema. La pèrdua de la universalitat és una de les majors amenaces dels sistemes públics a llarg termini.
Sobre el tercer punt, la desactivació de les iniciatives, la pregunta és: de qui és la culpa. Té a veure en com estan dibuixats avui en dia els sindicats?
En l’àmbit sanitari ens trobem una divisió per castes dels sindicats: metges, infermeria, treballadors no clínics… I després el paper dels sindicats més majoritaris com podrien ser CCOO o UGT que a la sanitat també està molt desdibuixat i tot això sempre des de la defensa d’interessos corporatius més que des d’una mirada de la sanitat com un bé col·lectiu i un bé públic que hauria d’estar vetllant una mica més enllà que els interessos gairebé gremials.
Hi ha d’una banda un mea culpa individual i col·lectiu de desclassament però tampoc podem deixar passar que les iniciatives polítiques i legislatives en l’última dècada han anat encaminades a què els sindicats cada vegada tinguin un poder menor. La taxa de sindicació és de les menors de tot Europa. Els únics llocs on és una mica més alta com a Euskadi els sindicats tenen un poder més efectiu. Cal conjugar aquesta sensació de mea culpa dels treballadors amb la consciència que l’estructura realment està portant al fet que els sindicats cada vegada tinguin un pes menor. No ens serveix assenyalar al treballador quan l’estructura està portant cap a això.
Relacionat amb el quart punt sobre fer polítiques desdibuixades: des del RD 2012 i algun canvi que hi ha hagut a nivell vox populi no sembla que es faci res en sanitat. Has pogut conèixer al Congrés durant la teva etapa d’assessor de Marta Sibina quan era portaveu d’En Comú Podem. Quina valoració fas d’aquesta etapa i ara de la ministra Carcero?
Ha estat ministra en funcions més que ministra real i hi ha hagut poca possibilitat per a canvi. Una de les grans decepcions que hi ha hagut ha estat el Reial Decret 7/2018 en el qual es va vendre que s’havia aconseguit la universalitat però després tots els col·lectius que tracten amb persones migrants en situació d’irregularitat documental diuen que els problemes segueixen sent els mateixos o fins i tot majors.
Quan un llegeix aquest Reial Decret és curiós perquè si no veu l’exposició de motius,realment té unes ànsies d’universalitat totals i absolutes. Empren el concepte de dret i no d’assegurament … si veus el cos legislatiu segueix sent molt més garantista que el RD 2012.
Jo crec que això ha estat una equivocació política i el mateix PSOE s’ha adonat perquè la seva primera proposta sanitària per a les últimes eleccions era recuperar la sanitat universal. D’una banda deien que ja l’havien recuperat i per un altre que l’anaven a recuperar. La universalitat de Shrodinger que dic jo, que no se sabia si estava o si no hi era.
D’altra banda s’han fet passos positius en altres aspectes. Especialment en l’àmbit del medicament: Espanya ha impulsat a través de l’OMS una iniciativa de transparència en investigació de nous medicaments, de preus… S’estan fent passos cap endavant aquí. Hi ha una comissió per avaluar el tema de preus de nous medicaments. Crec que en política farmacèutica és on s’estan fent passos més prometedors.
I esperem que el tema de la universalitat sigui una de les primeres coses a arreglar quan tinguem un govern estable.
És clar que aquest és un altre tema. La inestabilitat de tot.
És clar. No es pot legislar si no hi ha un govern amb capacitat de legislar. Cal un govern ja. Per reial decret es pot governar però només fins a un punt. Per tenir polítiques que siguin innovadores i amb capacitat de ser ambicioses necessitem un govern.
I mentrestant? No podem buscar fórmules?
La capacitat de decisió resideix en l’òrgan representatiu democràtic. Intentar buscar vies alternatives no ve a ser altra cosa que subvertir la capacitat del congrés de ser el reflex de la voluntat popular. Hem de ser conscients dels escenaris polítics als quals avancem que són de consens són escenaris diferents dels de partit únic que portem. Caldrà canviar aquesta cultura de diàleg democràtic però en general les polítiques sanitàries són unes de les polítiques en la història de la democràcia que han generat el consens més ampli.
Sobre polítiques, hi ha algunes eternament estancades com l’eutanàsia.
La llei d’eutanàsia és un exemple de llei i dret conquerit i dret que socialment està totalment establert. La gent de tot l’àmbit ideològic segueix creient de forma majoritària que cal regular-ho i aquest és un exemple de com la inestabilitat política arriba a una limitació dels drets. Hi ha una llei que està bloquejada perquè no hi ha govern. Crec que si no vivim una conversió cap a una ultradretització de l’arc parlamentari, l’eutanàsia serà sens dubte el pròxim gran dret conquerit en l’àmbit de la salut.
Javier Padilla amb Antonia Raya i Carme Borrell durant l’acte de presentació del llibre a la Capella/ Rebelionprimaria @rebelioprimaria
Canviem d’àmbit. Al principi d’aquesta entrevista parlàvem sobre la intrusió del sistema sanitari privat dins del sistema públic. Fins a quin punt domines la Llei Aragonès?
Sabent que venia aquí m’ho vaig mirar tot.
Quina lectura fem d’aquest tipus de lleis?
D’una banda, cal ser conscients que la contractació d’empreses privades des de l’àmbit d’alló públic existeix avui dia i és preferible que sigui amb criteri d’interès públic, d’igualtat i de condicions laborals dignes per a les empreses que s’estan contractant i que disminueixi el criteri preu respecte a altres criteris de qualitat per exemple. En fer això de vegades estem obrint portes a coses sense saber què passarà.
En certs punts, trobo paral·lelismes respecte a la llei 15/97 d’inclusió de les noves formes de gestió en el sistema nacional de salut. En aquell moment era una llei aprovada per partits com el PSOE. En veure el preàmbul i l’exposició de motius es veu que no hi ha una motivació de privatització del sistema però el resultat va ser la privatització de la gestió d’una part important del sistema. Hem de ser conscients que per molt benintencionats que siguin alguns marcs legislatius, l’empresa privada sempre anirà un pas endavant per al seu aprofitament.
Parlant amb gent d’aquí que està en plataformes contra la Llei Aragonès em comentaven com pot ser que hi hagi partits d’esquerres que estiguin enarborant aquesta llei. Això ho explica molt bé Nancy Freisher quan parla que a les últimes dècades hem viscut una transició i una alternança entre governs que són neoliberals reaccionaris i altres que són neoliberals progressistes. Els primers plantegen mesures que els neoliberals progressistes acaben legitimant amb les seves accions perquè la diferència entre uns i altres no està en l’àmbit de la redistribució i de les polítiques econòmiques sinó que està en el reconeixement i les polítiques culturals identitàries.
Sense voluntat d’intentar identificar els partits, especialment al Parlament de Catalunya, hem de ser conscients que hi ha una esquerra que nosaltres anomenem esquerra que en l’àmbit econòmic té poques diferències amb allò que nosaltres anomenem dreta.
No vull afirmar cap relació a aquesta última frase teva però Catalunya és la Comunitat autònoma amb un percentatge més alt de persones amb mútua. Què fem amb el negoci de les mútues.
Catalunya sempre ha estat un exemple de fragmentació de l’assistència amb mil i una formes de provisió i barreges entre el privat i el públic i de connivència dins el mateix centre. D’altra banda ha estat sempre un laboratori d’experimentació de noves iniciatives privades en l’àmbit de la salut.
D’altra banda hi ha aquest doble assegurament. La sanitat privada pel que fa a pòlisses d’assegurances sanitàries a Espanya i a Catalunya especialment és un model low cost: és un model de pòlisses de baix cost amb baixes cobertures que bàsicament se centren a facilitar l’accés a agilitzar llistes d’espera.
La sanitat privada és una sanitat deslligada de la necessitat i més propera al consum. Es promou una assistència sanitària molt encaminada a la revisió, lligada a aquesta necessitat de controlar-se i de la revisió perpetua sense cap evidència científica. Desvinculada de la necessitat clínica diguem. Això legitima el sistema perquè la població té la sensació que és necessari tenir un doble assegurament perquè el públic no arriba.
També dóna la sensació de fortalesa del sistema privat quan presten una assistència totalment uberitzada, on la longitudinalitat està bastant perduda i la precarització dels seus treballadors és notable. Els treballadors de les mútues cobren una autèntica misèria per cada pacient que veuen i en condicions força precàries. La mutualització suposa major perjudici que benefici per als sistemes públics de salut. En el nostre entorn més no té una capacitat de lideratge ni de competició, perquè no estan intentant competir. Estan intentant parasitar beneficiant els nínxols de major desprotecció del sistema públic.
Si en la pròxima legislatura s’introduís la salut bucodental dins el sistema públic de salut de les mútues, veuríem una de les oposicions. Ja parlen que no seria possible. Un dels seus grans beneficis és beneficiar-se d’aquests llocs on el sistema públic no aquesta arribant
Boca, ulls i pell.
I atenció a la salut mental. Cal ser conscients també que aquest sistema mutualista és un amplificador de desigualtats socials. Al sistema privat arriba qui arriba i, si ja és de qualitat, són classes molt altes. Les mútues obtenen una quantitat relativament fixa d’ingressos que també provenen del que és públic que és el mutualisme funcionarial com MUFACE. Moltes pòlisses d’assegurament pagades amb diners públics de molts ajuntaments… Barcelona va ser una de les pioneres en desmuntar això quan va arribar el nou govern municipal. Els diners públics que estem utilitzant perquè empleats públics tinguin una assistència privada sostinguda amb diners de tots… Això és una deslegitimació de sistema que no tenen lligar i és d’una herència franquista que no hauríem de permetre.
Per què vas fer el llibre?
Primer perquè m’ho va proposar l’editorial
Portava 10-12 anys escrivint en diferents llocs. Però el fet diferencial és la situació. Després l’any 2008 i l’inici de les retallades hi havia una situació conjuntural en els canvis en despesa, copagament, participació… Fins a l’any 2009-2010 la despesa sanitària creixia per sobre de les variacions del producte interior brut i cada vegada era més important dins l’economia general de país. Des de llavors amb les retallades es produïen més retallades que el que queia l’economia i la despesa sanitària pública cada vegada estava més diluït dins l’economia de país.
De passar d’una situació conjuntural a una estructural és d’on sorgeix el llibre per veure on som i quina interacció poden tenir amb el sistema les polítiques que es plantejaran. Una de les claus seria la relació amb la medicina personalitzada i una altra seria tot el que té a veure amb la renda bàsica. Si mirem a llarg termini, és un dels punts on es pot transformar la nostra visió de la salut i aquesta forma d’intentar desvincular la subsistència diària de la necessitat de la feina assalariada.
Segons dades de l’Idescat, en finalitzar l’any 2018, el percentatge de persones entre 0 i 15 anys, i residents a Catalunya, era de 16,75%; mentre que el percentatge de persones de 65 o més anys era de 18,79, sent l’índex d’envelliment de 119,3. Aquesta proporció tendirà a augmentar en els pròxims anys i marcarà un progressiu envelliment de la població. Com és sabut, aquest envelliment és el resultat de dues variables. D’un cantó, una disminució de la natalitat i, de l’altre, un augment de l’esperança de vida en néixer. Això planteja diferents riscos, també ja assenyalats en diversos mitjans i fòrums, des de la davallada del sistema de pensions fins a un increment considerable de les despeses socials i sanitàries. Però del que vull ocupar-me ara és d’un risc poc visible encara: el problema dels maltractaments a les persones grans.
En efecte, tant des dels dispositius de salut com des dels socials i, també, dels cossos de seguretat i fins i tot la mateixa fiscalia, es venen detectant nombrosos casos de no bon tracte i de maltractaments a les persones grans. Aquests poden manifestar-se en diverses modalitats: maltractaments físics, psicològics, de negligència, d’abusos sexuals o espolis econòmics. I, com ja passava en els casos de violència masclista o de maltractaments en la infància, sovint no es detecten o no es denuncien. I, cal afegir, que quan es detecten i els professionals intenten intervenir es troben amb nombroses dificultats, condicionades ja sigui per la gran complexitat dels casos o per les limitacions dels equips.
Ara bé, quins són els principals factors que condicionen les esmentades complexitats?
Sense ànim de ser exhaustiu, puc citar-ne alguns. En primer lloc, el fet que moltes de les víctimes pateixen malalties diverses que provoquen uns considerables estats de dependència. En alguns casos, cada vegada més freqüents, les malalties mèdiques s’acompanyen de deterioraments cognitius que poden ser manifestacions de processos demencials irreversibles. La dependència d’altres (familiars, cuidadors/cuidadores, entre d’altres) fa que aquelles persones es trobin indefenses enfront dels maltractaments.
En segon lloc, la complexitat ve determinada per la coexistència de variables molt heterogènies, per exemple, relacions amb els familiars, amb els amics, amb l’entorn veïnal, i, també, qüestions d’índole econòmica (pensions, comptes bancaris, herències, habitatge, entre d’altres).
En tercer lloc, la reticència que tenen algunes víctimes a denunciar, ja sigui per por a les represàlies que poden patir per part de les persones maltractadores o, per un problema que cada vegada es fa més palès: la soledat. Així, en un dels casos en el que vàrem intervenir des del SEAP (Servei Especialitzat d’Atenció a les Persones Grans), una dona de 82 anys, amb un deteriorament cognitiu moderat i que vivia en un centre residencial, va ser víctima d’un espoli patrimonial i dels comptes bancaris per part d’una persona, suposadament amiga. Quan vàrem entrevistar la víctima i la vàrem advertir del que li estava fent la seva «amiga», ens va respondre que ja n’era conscient però que preferia no fer res, ja que «al menos viene a visitarme».
Vet aquí la qüestió: sentir-se sola, no tenir ningú que l’anés a visitar llevat d’aquella depredadora – és l’adjectiu més adient – que va aconseguir la seva autorització per anar retirant fons del compte bancari i, més encara, que li cedís l’habitatge. La intervenció del SEAP va aturar l’espoli i actualment la víctima segueix vivint a la residència però havent-se dictat una sentència judicial que la protegeix.
Aquest cas és una breu mostra dels riscos que acompanyen l’envelliment en el nostre entorn social. Vivim temps convulsos, inestables i incerts, en els quals els lligams socials són més febles i les persones grans, les que ja no produeixen, són vistes amb menyspreu o simplement són ignorades. Són temps en els que el discurs neoliberal pressiona els individus per tal que es desprenguin del seu passat, de la seva experiència acumulada al llarg dels anys. «L’experiència és un grau», es deia no fa gaire temps però això ha quedat superat, el que importa actualment és l’aquí i ara. En aquest context, el saber aconseguit amb l’esforç personal ja no es considera vàlid per a la seva transmissió a les noves generacions. Sembla que la bella escena de l’avi o l’àvia explicant contes als nets ja ha quedat antiquada, ja no hi ha auditori. La transmissió del coneixement de generació en generació ha estat substituïda pel Gran Germà Google, que tot ho sap. Sense un lloc en el camp social i davant les pèrdues successives i inevitables inherents al pas dels anys les persones grans han d’enfrontar riscos considerables: la soledat i el no bon tracte.
