Professionals de l’Institut Universitari d’Investigació en Atenció Primària (IDIAPJGol) han portat a terme un estudi pioner en el seu gènere per conèixer l’efectivitat del programa d’exercicis OTAGO en la reducció de caigudes. En total, s’ha monitoritzat més de 400 pacients de 10 Centres d’Atenció Primària (CAP) de l’Àrea Metropolitana Nord.
La investigació ha consistit en una primera fase d’entrenaments grupals amb exercicis físics adaptats per a la gent gran i guiada per un fisioterapeuta. Durant 12 sessions (dues per setmana), 401 persones d’entre 75 i 90 anys han estat guiades en els exercicis OTAGO. Després, durant un any s’ha fet el seguiment trimestral d’aquestes persones a través del servei d’infermeria dels centres de salut.
L’estudi té el nom d’Estudi PRECIOSA i ha estat finançat pels fons europeus FEDER a través de l’Institut de Salut Carlos III, amb suport als investigadors de l’IDIAP Jordi Gol i l’AGAUR.
En global, les caigudes es redueixen un 20% en persones grans
Les primeres fases de l’estudi es van iniciar el 2015, i han conclòs recentment amb la fase de seguiment d’un any. Amb el programa, s’ha reduït la incidència de caigudes un 20% en la població participant d’entre 75 i 90 anys. Tenint en compte els resultats per gènere, en el cas de les dones la reducció arriba fins al 38,2%. Per grups d’edat, en persones d’entre 80 i 84 anys la disminució és del 49,3%. Aquesta reducció s’ha trobat en comparar les persones que han seguit el programa amb aquelles més grans de 75 anys que no l’han seguit i que han continuat amb les seves activitats habituals.
L’estudi ha estat liderat pel Dr. Rafael Azagra, investigador principal del grup de recerca GROIMAP de l’IDIAPJGol, professor de Medicina de Família a la Universitat Autònoma de Barcelona i metge de família del CAP de Badia del Vallès. Juntament amb altres investigadors, ha coordinat a un equip que ha comptat amb la col·laboració de 139 investigadors associats entre metges i infermeres, 7 fisioterapeutes i 3 monitores externes.
L’estudi s’ha coordinat des del Centre d’Atenció Primària de Badia del Vallès. La resta de centres on s’ha dut a terme l’estudi són: Creu Alta Sabadell, Canaletes Cerdanyola, Centre Sabadell, ca n’Oriac Sabadell, La Llagosta, Castellar del Vallès, Sud Sabadell, Sant Miquel Granollers i Can Rull Sabadell. Nou d’aquests centres pertanyen a l’Institut Català de la Salut (ICS) i el desè, i l’equip de fisioterapeutes, al Consorci Sanitari Parc Taulí.
Una vintena d’organitzacions i professionals de la sanitat i de la comunitat científica, al costat de la Fundació ciutadana CIVIO, estan recollint signatures per dur a Congrés el debat sobre el preu dels medicaments i la seva transparència. Aquesta iniciativa, amb el nom «Medicaments a un preu just», té un clar objectiu: arribar a les 500.000 signatures abans de setembre de 2020 perquè aquest debat arribi a la Cambra. En aquests moments hi ha recollides de signatures presencials en diferents punts d’Espanya que poden consultar-se en aquest mapa.
«Aquesta ILP proposa mesures que reforcen la capacitat de les administracions sanitàries per deliberar i fixar preus de medicaments amb més transparència, i perquè els costos d’adquisició de medicaments del Sistema Nacional de Salut siguin de coneixement públic. Proposa també la creació d’un fons per finançar la investigació i la formació dels professionals sanitaris de forma independent, millorar l’accés a la innovació i evitar els potencials conflictes d’interessos que ocasionen les transferències privades dels laboratoris. La ILP també contempla la regulació dels pagaments directes i indirectes de la indústria farmacèutica a organitzacions i professionals sanitaris, un àmbit que actualment està autoregulat pels mateixos laboratoris i sense control públic».
Per què assegurar la transparència al voltant de la investigació, promoció i comercialització dels medicaments és un factor clau per a la ciutadania? Les raons són múltiples i variades:
Els processos de negociació entre la indústria farmacèutica i les administracions sanitàries públiques espanyoles per a la fixació del preu dels medicaments són opacs i estan subjectes a acords de confidencialitat. Desconeixem, per exemple, els criteris que empra la Comissió Interministerial de Preus de Medicaments per definir els preus dels fàrmacs que acaben receptant-se a Espanya per la senzilla raó que el govern no els publica. Aquesta absoluta manca de transparència no només no permet saber a la població i als experts si la fixació dels preus s’ha realitzat correctament i honestament, sinó que aquest secretisme afavoreix la implantació de preus més elevats per als medicaments perquè obstaculitza la competitivitat. A més, això porta també a preus diferents entre diferents hospitals i comunitats autònomes, que són les que acaben pagant els costos en els seus pressupostos. Fins i tot conèixer el llistat de preus dels medicaments finançats resulta un repte. Des de 2012 existia una apagada informativa i van haver de passar 5 anys perquè, en el 2017, el Govern publiqués finalment un llistat de fàrmacs després de nombroses peticions a Consell de Transparència.
Els costos d’investigació, desenvolupament i fabricació dels medicaments per part de les empreses farmacèutiques són detalls que solen quedar ocults quan negocien amb les administracions públiques. Això suposa una gran barrera per a la fixació del preu dels fàrmacs en benefici de la població, ja que és extremadament difícil conèixer quin és el marge real de beneficis de la indústria. Múltiples investigadors han cridat l’atenció sobre que la indústria farmacèutica tendeix a «inflar» les despeses d’I+D de medicaments per tenir més poder a l’hora de negociar amb les administracions i ampliar així els seus beneficis. Si tenim en compte que el sector farmacèutic és un dels més lucratius del món (per davant de les telecomunicacions o la venda d’armes), sembla clar que això va en detriment dels sistemes sanitaris públics.
El preu dels medicaments, especialment aquells aplicats contra el càncer, s’ha incrementat considerablement en tot just 10 anys. Existeixen tractaments antineoplàstics a Espanya que arriben als 40.000 o els 100.000 euros per pacient a l’any. Diversos experts alerten «una bombolla del preu dels medicaments per al càncer». El més sagnant és que, a més, un gran percentatge d’aquests fàrmacs amb preus prohibitius no ha demostrat millores substancials en la supervivència dels malalts. No hi ha sistema sanitari públic que pugui sostenir indefinidament tal escalada de preus. És urgent una total transparència de Govern perquè entitats independents valorin les seves decisions sobre per què es financen certs medicaments i quines són les raons darrere.
La indústria farmacèutica destina inversions milionàries a societats mèdiques i professionals sanitaris. Històricament, aquestes transferències de diners han estat pràcticament opaques i gairebé sense regulació. En 2018 va ser el primer any que es van poder publicar les dades d’aquells metges que havien rebut diners de les farmacèutiques, independentment del seu consentiment. Malgrat això, 13 laboratoris van incomplir el seu propi codi ètic, ocultant les dades dels metges. Aquesta milionària inversió de farmacèutiques en els metges no és, ni de bon tros, altruista ni està mancat de conseqüències sobre els pacients. L’aclaparadora realitat és que les farmacèutiques inverteixen tants diners en els metges perquè saben perfectament que tindran un retorn econòmic de múltiples maneres en influir sobre l’activitat mèdica.
No és només que es tracti d’una estratègia bàsica de màrqueting, sinó que també hi ha diferents estudis que reflecteixen com aquestes accions tenen efectes concrets sobre l’exercici dels facultatius. Aquests efectes van des dels més evidents, com són l’augment de la prescripció de fàrmacs concrets, fins als més ocults i complicats de demostrar com són l’establiment de criteris més laxos per pautar tractaments o «facilitar» el procés d’autorització de fàrmacs perquè entrin al mercat. És imprescindible que aquests pagaments de la indústria farmacèutica a institucions i professionals sanitaris es reguli i es garanteixi la seva total transparència per evitar comportaments que perjudiquin el bé comú i conèixer, a més, possibles conflictes d’interessos.
Amb un gran consens i sense gaire soroll s’han publicat les conclusions del Fòrum de Diàleg Professional. La Conselleria pot estar contenta. Ha aconseguit distreure l’atenció de l’aniversari de les vagues d’Atenció Primària sense introduir les reformes que demanàvem fa un any. De forma sorprenent el Fòrum ha acordat els canvis dels rols i competències professionals necessaris per tirar endavant el sistema de salut sense que es produeixin tensions entre els diferents col·legis professionals, societats científiques i sindicats.
Els testimonis de l’enrenou que van generar els modestos objectius de la prescripció infermera malfiem de la pau que destil·la quest nou document. Efectivament el Fòrum planteja uns objectius realistes però arriba a unes conclusions descafeïnades que difícilment produiran el canvi necessari. Cap de les 185 accions proposades desplaça els diferents actors de la seva situació de confort. És el que passa quan el Departament de Salut convoca als interessats perquè aquests li marquin les seves polítiques de recursos humans. Ja es diu que un camell no és res més que un cavall dissenyat per un comitè. Imagineu quin aspecte pot tenir quan es dibuixa a partir de múltiples comissions i subcomissions.
Dintre de les reformes estrella proposades trobem la creació d’una prova d’aptitud personal per seleccionar aquells estudiants amb un perfil de valors més humanístics pels graus de les professions sanitàries. Aquesta mesura em sembla molt encertada. Més val que els valors humanístics els portin de casa ja que, segons la meva experiència, difícilment els adquiriran durant el període formació universitària. Per exemple, a l’assignatura d’introducció a la salut que s’imparteix al primer curs del grau de medicina de la meva facultat no s’aborda el tema dels determinats socials de la salut, ni el de la salut en les diferents etapes vitals o ni tan sols es parla de la mort. En canvi es tracta en profunditat el tema del factor d’impacte de les revistes biomèdiques, l’indicador que s’utilitza avui en dia per valorar la rellevància de les publicacions del currículum d’un metge. Des del primer dia els estudiants reben un missatge molt clar del que s’espera d’ells.
Desprès, com s’assenyala en el document, ens lamentem que els graduats en medicina no vulguin especialitzar-se en medicina de família quan son els especialistes que precisa el país. Proposen, com a solució que s’incrementin les pràctiques als centres d’atenció primària. Aquesta també és una mesura encertada per millorar la seva formació però totalment inútil per l’objectiu que es proposen. Des de sempre sabem que les pràctiques a l’atenció primària son les més ben valorades pels estudiants però que aquesta circumstància no influeix en l’elecció de l’especialitat que exerciran al finalitzar els estudis. Factors socials, econòmics, de prestigi professional i de condicions de treball tenen molt més pes sobre l’elecció de l’especialitat professional.
Aquestes dues solucions proposades mostren la poca autocrítica de les estructures universitàries. No s’han plantejat mai que considerar la medicina de família com un entorn de pràctiques i no una disciplina acadèmica amb els seu coneixement propi, com han fet la resta d’universitat europees des dels anys setanta, desanima que els graduats escullin aquesta especialitat? No han pensat que vetant l’accés dels metges de família a les posicions acadèmiques rellevants eviten que els metges vulguin exercir a l’atenció primària? Son conscients que quan en classes magistrals infravaloren la medicina de família mencionant-la com la medicina del carrer o la medicina primària estigmatitzen negativament a aquests especialistes?
El document de conclusions del Fòrum de Diàleg Professional reflexa moltes hores de reunió i de treball de moltes persones, però em sembla que no aborda en profunditat els conflictes essencials que qüestionen la sostenibilitat del sistema sanitari com son la reorganització assistencial atenent a les noves competències de les diferents professions sanitàries, la necessària implicació professional en la gestió i la governança de les institucions o la regeneració democràtica de la Universitat. Si el Departament de salut vol realment reformar el model sanitari ha de canviar radicalment d’estratègia. En lloc de permetre que les organitzacions professionals i sindicals li marquin les polítiques de recursos humans, el govern ha de buscar el consens d’aquestes institucions sobre la forma d’ implementar les polítiques que prèviament ha definit clarament el Departament de Salut.
Les últimes dades sobre la incidència del VIH a Espanya apunten a un bon control de la malaltia i a un manteniment de la tendència descendent de nous casos iniciada amb la introducció dels tractaments antiretrovirals. No obstant això, crida l’atenció l’elevada taxa de diagnòstics tardans, tal com assenyala la doctora Juliana Reyes Urueña, professora col·laboradora dels Estudis de Ciències de la Salut de la UOC i epidemiòloga del Centre d’Estudis Epidemiològics sobre les ITS i Sida de Catalunya (CEEISCAT): «Segons dades corresponents al 2018, la proporció de diagnòstics tardans va ser del 47,6% (informe nacional), una xifra molt semblant a l’europea, situada al voltant del 49% en l’informe del Centre Europeu per a la Prevenció i el Control de les Malalties (ECDC). A Catalunya, durant el mateix període, la proporció va ser del 44%, una tendència que s’ha mantingut estable en els últims cinc anys en l’informe autonòmic».
Clínicament, un diagnòstic de VIH es considera tardà quan la persona diagnosticada té un recompte de limfòcits (CD4) per sota de 350 cèl·lules/ml o si presenta un esdeveniment que defineix la sida (malalties o infeccions oportunistes definitòries, com ara tuberculosi, pneumònia per Pneumocystis jirovecii o toxoplasmosi, entre altres), independentment del recompte de cèl·lules CD4.
«Així mateix, dins del grup de pacients amb diagnòstic tardà es troben les persones amb malaltia avançada per VIH, és a dir, les que en ser diagnosticades tenen un recompte de CD4 per sota de 200 cèl·lules/ml», assenyala Reyes, que és coordinadora científica de l’especialització d’Infeccions de Transmissió Sexual i VIH de la UOC.
Home, heterosexual i més gran de 55 anys
Pel que fa al perfil de pacients que presenten aquest diagnòstic tardà, les dades reflecteixen que és més nombrós el d’homes heterosexuals més grans de 55 anys, cosa que concorda amb el perfil europeu. «Les principals causes que hi ha darrere del diagnòstic tardà per VIH són les barreres d’accés a la prova diagnòstica. En el cas concret de Catalunya, el nombre més elevat de nous diagnòstics és en homes que practiquen sexe amb altres homes (HSH), amb una mitjana d’edat de 36 anys i majoritàriament d’origen espanyol (el 54%)», comenta l’experta, per a qui el fet que el diagnòstic tardà sigui més prevalent en homes heterosexuals posa de manifest que els HSH estan més sensibilitzats sobre les conductes de risc, l’accés a la prova i, també, tenen més coneixement sobre el VIH. «Tot i això, hi un subgrup d’HSH que encara té un diagnòstic tardà, com és el cas dels immigrants, els treballadors sexuals i la població trans», afirma Reyes.
Aquesta situació porta concatenades al seu torn una sèrie de circumstàncies, com comenta Juliana Reyes: «Les persones que es diagnostiquen tardanament pel VIH no accedeixen a la prova, en desconeixen el risc, tenen poca informació sobre la transmissió del virus del VIH i també d’altres infeccions de transmissió sexual (ITS). A això cal afegir-hi que els proveïdors de salut no els consideren com a grups de risc i, per tant, no els ofereixen el cribratge. Per tant, és molt important conèixer l’epidemiologia local per a poder-hi dirigir les estratègies preventives».
Més risc, pitjor qualitat de vida
Tot això té serioses conseqüències tant en el desenvolupament de la malaltia com en la qualitat de vida dels pacients, la més important de les quals és l’augment de la mortalitat: «El diagnòstic tardà pot augmentar fins a 24 vegades el risc de mort si es compara amb persones que no es diagnostiquen tard. Per contra, accedir aviat al tractament està associat amb un millor pronòstic i taxes baixes de progressió de la malaltia. La vinculació immediata amb el sistema sanitari i l’inici de la teràpia antiretroviral (TAR) produeixen els màxims beneficis del tractament mèdic contra el VIH per a les persones que viuen amb aquesta malaltia, alhora que disminueixen la taxa de transmissió comunitària de VIH», diu l’experta de la UOC.
Reduir aquesta alta incidència del diagnòstic tardà és precisament un dels objectius previstos en l’estratègia 90-90-90 de l’ONU per al 2020 —que el 90% dels infectats estigui diagnosticat; que, d’aquests, el 90% estigui en tractament, i aconseguir que el 90% d’aquests últims estigui en supressió viral— i significa també un repte clau en l’abordatge actual de la malaltia per les importants conseqüències que implica per a tothom, com explica Juliana Reyes: «Un diagnòstic tardà és perjudicial tant per a l’individu infectat pel VIH com per a la comunitat, per dues raons: en primer lloc, en absència d’un començament oportú de la teràpia antiretroviral, la majoria dels pacients patirà els efectes nocius de la infecció per VIH a causa de la fallada gradual del sistema immune, que van des de la infecció per malalties oportunistes fins a la mort. I en segon lloc, la propensió a la transmissió de VIH per les persones infectades no diagnosticades (perquè no saben que ho estan), ja que s’ha comprovat que hi ha un canvi respecte a les conductes de risc una vegada que les persones infectades es diagnostiquen, cosa que limita la transmissió de virus a la comunitat».
Contagis en joves: falta prevenció primària
El perfil dels nous diagnòstics són persones amb una mitjana d’edat de 36 anys. A la franja d’edat entre 15 i 24 anys, tot i que es registra un percentatge més baix que els anys previs, encara hi ha un 11,9% del total de nous diagnòstics. Crida l’atenció que, malgrat les campanyes i la facilitat d’accés a la informació que caracteritzen les noves generacions, es continuïn produint noves infeccions entre els joves. Juliana Reyes opina sobre aquest aspecte que això es deu no pas al fet que s’hagi «perdut la por» a la malaltia —considerada actualment una patologia crònica gràcies a la introducció dels nous tractaments—, sinó a la manca de prevenció primària existent: «L’educació sexual inclusiva, lliure d’estigma i igual per als joves independentment del seu sexe, gènere o orientació sexual, i també la seva inclusió en un paquet de prevenció combinat, és una assignatura pendent al país. D’altra banda, cal continuar treballant en la millora contínua de l’atenció al VIH, cosa que influirà en la disminució de la transmissibilitat, en la línia dels objectius de l’estratègia 90-90-90».
Així mateix, l’epidemiòloga destaca el paper que exerceix tant en aquest diagnòstic tardà com en els nous contagis l’estigma que continua envoltant aquesta malaltia. «Sovint, les persones que viuen amb el VIH eviten anar a clíniques per por que es reveli el seu estat serològic o a patir més estigma i discriminació en relació amb el VIH, i això es relaciona amb el diagnòstic tardà. Segons dades d’ONUSIDA, una de cada cinc persones seropositives no va a una clínica o hospital per por de ser estigmatitzada o discriminada a causa del VIH, i d’això es dedueix que l’estigma sí que condiciona i és un factor determinant estructural de la diagnosi, cosa que resulta molt més rellevant en poblacions clau», conclou Juliana Reyes.
Totes hem estat a vegades hores i hores en uns serveis d’urgències col·lapsats per la debilitat del sistema d’atenció primària i les retallades de recursos humans i materials als hospitals. A casa nostra podem seguir gairebé diàriament la situació dels serveis d’urgències de dos hospitals de primera línia a Barcelona com són Vall Hebron i el Mar i són xifres brutals. Però no és pas un fet aïllat. Tant a França com a Gran Bretanya la ciutadania i els treballadors i treballadores d’aquests serveis pateixen situacions semblants on es posa en risc la salut dels pacients. Però a vegades hi ha casos extrems. Aquest n’és un.
Una persona trasplantada de medul·la immunodeprimit ha estat tota una setmana, set dies a URGENCIES de l’Hospital Clínic, en una llitera, esperant que el poguessin traslladar a una habitació de l’hospital. El tenen en un habitacle d’un mòdul prefabricat i en unes condicions molt precàries pel seu estat de salut, i en un ambient ple de malalts diversos.
Cada dia els hi diuen que intentaran buscar un llit, però això no arribava. Finalment els familiars han posat una reclamació i alhora han demanat també parlar amb algun responsable.
Després d’esperar gairebé tres hores des de la reclamació es va poder parlar amb la supervisora d’urgències. La seva resposta va ser ben senzilla: que no podien fer res perquè no disposaven de llits, i que parlés amb el departament d’hematologia a veure si podien fer alguna cosa.
L’Hospital Clínic és un dels quatre grans hospitals de Barcelona junt amb Sant Pau, el Mar i Vall Hebron. Té assignats 540.000 habitants de Barcelona i a la vegada, és un hospital terciari i d’alta complexitat, que està ubicat en el TOP 20 dels hospitals en l’àmbit espanyol. Finalment és l’hospital amb més producció científica.
Per això encara són més sorprenents els fets que us expliquem. La contradicció és flagrant entre un hospital insígnia de la sanitat catalana i un hospital que triga una setmana a facilitar un llit a un pacient d’urgències. «És totalment inadmissible aquesta situació» explicava un familiar.
Ahir a darrera hora (dijous) li van comunicar que ja li podien assignar un llit, ja que havien donat d’alta a un pacient. Esperem que el malson s’hagi acabat.
El Grup d’Investigació de l’Associació d’Infermeria Familiar i Comunitària de Catalunya (AIFiCC) ha realitzat un estudi descriptiu per conèixer el tipus de prescripció que realitzen les infermeres, la duplicitat de visites (entesa com aquella en la que intervé el metge per validar la recepta tant presencialment com no), el temps d’espera per obtenir la recepta i el número de queixes a causa de l’espera.
En aquest hi van participar 203 infermeres i es van analitzar 12.047 qüestionaris corresponents a les visites infermeres. A més, es va fer a 21 centres d’atenció primària i a 3 centres d’Urgències de Catalunya de 6 proveïdors de salut diferents.
Els resultats obtinguts sobre com i què recepten les infermeres van mostrar que el 19.4% de les visites van precisar d’una recepta, com a mínim. D’aquestes, un 57.1% van ser receptes realitzades en el marc de la gestió infermera de la demanda i un 26.8% per problemes específics que van precisar d’atenció per part de la infermera, com cura de ferides.
De les prescripcions fetes, un 72.3% eren medicaments, majoritàriament analgèsics i antiinflamatoris, mentre que un 24.9% eren bàsicament apòsits.
L’estudi ha permès observar també que el 60.6% de les receptes les fa directament la infermera a través del programa informàtic i van ser validades pel metge però sense la seva presència, mentre que un 16.1% les receptes que va fer la infermera no van ser validades pel metge. El 12.2% les receptes fetes per la infermera van tenir validació del metge de forma presencial (és a dir, va veure al pacient), i en el 11.1% la infermera no va fer recepta perquè es va derivar al metge.
Per al grup d’Investigació de l’Associació d’Infermeria Familiar i Comunitària de Catalunya (AIFiCC), que ha fet l’estudi, “el fet que en un nombre tant elevat de consultes el metge validi la prescripció sense presència seva (es a dir, sense veure al pacient) evidència que la barrera respecte a la prescripció, no es troba en la capacitació de la infermera per valorar, diagnosticar e indicar medicaments, sinó exclusivament en l’acte administratiu de receptar”.
D’altra banda, també senyalen i denuncien que “els medicaments més prescrits són analgèsics i antiinflamatoris que, en el moment de l’estudi 2018, es dispensen a les farmàcies sense recepta, i malgrat les competències clíniques i farmacològiques de les infermeres, aquestes no poden receptar-los”.
Altres reflexions de les autores apunten que des del punt de vista organitzatiu i de sostenibilitat, generar dobles visites amb un altre professional només per a dispensar una recepta, no aporta cap valor afegit, sinó que condueix a augmentar la ineficàcia en la utilització dels recursos humans, físics i econòmics del sistema sanitari català.
I en aquest sentit, destaquen també com en alguns centres els equips han desenvolupat diferents sistemes per agilitzar l’ assistència davant la rigidesa legislativa actual i la dilatació en els temps de la posada en marxa de la prescripció infermera, com és per exemple que la infermera tingui accés a la targeta de validació del metge o a receptes segellades per ell.
Tot plegat, diuen, ens porta a que “existeixi una discrepància entre la jurisdicció legal vigent de la prescripció infermera autònoma i la pràctica per part dels professionals, amb el consentiment tàcit o exprés de les administracions sanitàries”.
I conclouen demanant que es completi i avanci en el procés de regulació de la prescripció infermera per tal de garantir la qualitat, accessibilitat i eficiència de l’atenció sanitària.
“El Parlament de Catalunya reafirma la necessitat d’incorporar una infermera a cada centre educatiu de Catalunya i insta el Govern de la Generalitat a reconèixer als infants amb malalties cròniques i la seva necessitat de gaudir d’atenció sanitària als centres escolars des de l’educació infantil de primer cicle fins als estudis post obligatoris, afegint les seves necessitats sanitàries com a criteri per contemplar aquests infants com alumnes amb NEE”.
Així comença la resolució que ha aprovat aquest matí la Comissió d’Educació del Parlament, a proposta del PSC (amb els vots a favor de PSC, Cs, Comuns i CUP, i només en alguns punts d’ERC i JxCat), i que en síntesi reclama la presència d’una infermera en tots els centres educatius durant l’etapa d’escolarització obligatòria, així com garantir l’atenció sanitària a aquells infants i joves amb malalties cròniques en el 0-3 i la postobligatòria. El Parlament insta també el Departament a presentar, en el termini de 3 mesos, “un pla per a la incorporació d’una infermera a cada un dels centres educatius de Catalunya. Aquest pla haurà de definir les funcions de la infermera escolar, pel que fa a les tasques d’atenció sanitària als infants amb malalties cròniques, de prevenció i promoció de la salut i també la seva relació amb el Centre d’Atenció Primària de referència en el territori”.
A mitjans de juny el conseller Bargalló va anunciar, també en seu parlamentària, que les escoles no tindran infermeres escolars, si més no el curs vinent, però que, per contra, s’havia arribat a un acord amb el Departament de Salut per tal que cada escola tingui un CAP de referència, un acord que estava pendent del vistiplau d’Economia i que encara no s’ha acabat de tancar. L’Associació Catalana d’Infermeria i Salut Escolar (ACISE) va considerar des del principi insuficient aquest acord, i això és el que en part ha motivat aquesta nova iniciativa parlamentària.
La resta de punts de la resolució, en els quals sí que s’han acceptat les esmenes presentades per JxCat i ERC, es parla “d’elaborar, conjuntament amb el Departament de Salut, un mapa de necessitats amb el nombre d’alumnes amb malalties cròniques i necessitats complexes, per centres educatius i àrea bàsica de salut”; “elaborar, d’acord amb les dades del mapa de necessitats i al Pla d’intervenció individualitzat compartit (PIIC) de cada alumne amb malalties cròniques i necessitats complexes, un pla territorial per cobrir les necessitats d’aquests alumnes amb malalties cròniques, mentre que no hi ha infermeria a tots els centres educatius”; i de “vetllar perquè el personal sanitari dels equips dels EAPs referent de cada centre educatiu, disposi dels recursos per valorar les necessitats sanitàries dels alumnes amb malalties cròniques”.
En els darrers dies ha sortit a la premsa, sobretot a la professional, que el Govern de la Generalitat acaba d’aprovar «la creació d’una marca per identificar visualment, i d’una manera més integral i global, el conjunt del Sistema de Salut Públic de Catalunya». Personalment, la veritat és que la nova marca no em diu res en relació a què pugui aportar avantatges significatius respecte a l’actual per assolir els propòsits que s’exposen per justificar la iniciativa.
Sembla que s’ha decidit que la nova marca sigui solament per al sistema públic, deixant de banda la part privada. Una opció alternativa hauria estat incloure-les juntes però en fi… Doctors té la santa mare església que diria el poble ignorant. Diuen que ho han fet després de fer múltiples consultes a professionals i ciutadans. Em sembla molt bé que decisions tan importants i amb tanta repercussió sobre el funcionament quotidià del nostre sistema sanitari siguin fruit de les opinions contrastades del conjunt de la ciutadania.
Fetes aquestes consideracions prèvies sobre la utilitat de la iniciativa i la bondat del procediment seguit per a la seva gènesi i aprovació, sí que m’agradaria apuntar que, en la meva opinió, es podria haver aprofitat l’oportunitat per acompanyar aquesta decisió sobre la marca i logo amb altres més centrades en el «contingut» del sistema i que tenim pendents des de fa una llarga temporada.
Una primera que se m’acudeix és l’abordatge legislatiu i estratègic de les reformes que necessita la sanitat catalana, amb incidència especial en la transformació de l’actual CatSalut en un veritable (i efectiu) Servei Nacional de Salut de Catalunya.
En aquesta mateixa línia podríem anar apuntant moltes més mesures però tampoc vull ser reiteratiu, ja que, en la seva majoria, són conegudes pels nostres responsables polítics i de gestió. Per finalitzar aquestes breus ratlles solament m’atreveixo a demanar-les un cop més que, si us plau, entrin amb decisió i sense demores i distraccions innecessàries en l’abordatge dels greus problemes que pateix la nostra sanitat (i per tant la ciutadania).
No és estrany que els mitjans de comunicació es facin ressò de greus errades mèdiques o de denúncies per suposada mala praxi als hospitals. De fet, el darrer 2018 va haver-hi un increment en les denúncies en aquest sentit a l’Estat espanyol, arribant al total de 14.335 casos, segons les úniques dades disponibles, facilitades per l’Associación Defensor del Paciente. Aquesta mateixa font situa Catalunya en el tercer lloc quant a denúncies per comunitats autònomes, amb un total de 2.135.
En aquests casos l’enfocament hegemònic és des del punt de vista de la primera víctima, la que ha patit l’error mèdic. Però quan això succeeix també existeix una segona víctima -qui ha comès l’error- i una tercera -la institució o centre on s’ha comès-, com es va tractar en una de les taules de debat del 27è Congrés d’Atenció Primària de la CAMFIC.
Al text es recorda que, en el marc de la sanitat primària, les errades i esdeveniments adversos poques vegades són de caràcter greu: només un 7’3% dels casos, front un 38% de moderats i un 54’7% de lleus, segons les dades de l’estudi APEAS del Ministeri de Sanitat. Això no obstant, i segons el mateix article, d’aquests esdeveniments fins a un 70’2% eren clarament evitables. Per això el grup redactor busca “promoure l’acceptació que els esdeveniments adversos es donen i impulsar una reflexió sobre la necessitat d’assumir-ne la responsabilitat”.
Per parlar d’ètica, errors mèdics i del darrer treball del Grup d’Ètica, entrevistem una de les redactores del document i membre del grup, Carme Batalla Martínez. La doctora, que també forma part del Comitè d’Ètica Assistencial d’Atenció Primària de l’ICS, és especialista en Medicina Familiar i Comunitària i treballa al CAP de Sant Quirze del Vallès.
Quin és el paper dels grups de treball de la CAMFIC?
Tenen un paper fonamental. La CAMFIC té un vessant que vetlla per les condicions de feina dels metges de família, però és una societat científica i l’objectiu fonamental és la formació i el treball per estar al dia. Els grups de treball són un dels principals actius de la CAMFIC, en té molts i de molts temes.
Com funciona el Grup d’Ètica? Quines són les rutines?
Treballem tan presencialment com per via en línia. Però l’ètica demana reflexió, i per això mantenim una reunió presencial mensual. Allí decidim quin document treballarem, qui els farà… Després de fer un treball el grup el discuteix i en reflexionem.
El grup d’ètica està format per una dotzena de persones. Sorgeixen conflictes dins d’aquest? Va ser fàcil la redacció del document?
Conflictes no en sorgeixen. Maneres diferents de veure les coses, és clar. Però després de debatre generalment sempre arribem a acords. El tema del darrer document no és complex i no hi va haver problemes. Temes que tenen a veure amb conviccions o creences… sí que generen més desacords. Quan ha passat, ho fem constar en el document.
Què és l’ètica aplicada a la medicina? Com la definiria?
L’ètica no hauria de ser específica de res, sinó que és una manera d’enfocar i veure les coses i reflexionar-les. S’hauria d’aplicar a tots els vessants i professions. En medicina òbviament també, perquè treballem amb persones i per tant tenim informacions i un tracte molt íntim.
Aplicada a la medicina hem de tenir-la present en tot el que fem durant el dia a dia. No crec que s’hagi de dir “Ai, vaig a fer això de manera ètica”, sinó que és impregnar-se d’una manera de fer amb molt de respecte cap a les altres persones.
Quina diferència hi ha amb el codi deontològic?
La diferència és que l’ètica no es basa a fer normes, sinó en reflexions i recomanacions per millorar la forma de fer les coses. En canvi, el codi deontològic és un codi normatiu d’obligat compliment. En canvi, l’ètica no és normativa.
Creu que és suficient o correcta la formació que rep l’alumnat de Medicina al grau, respecte a l’ètica mèdica? I sobre els errors mèdics? Vostè en va rebre?
No, jo no vaig rebre cap formació durant la carrera ni d’ètica, ni de seguretat, ni d’errors… Aquests projectes han vingut més tard.
Sobre el que reben ara, crec que encara falta molt. Comença a estendre’s la cultura, però encara queda. Tenim molta tendència a pensar que tot ho fem bé, i quan ens equivoquem la tendència és a amagar perquè es poden rebre sancions. A això li hem de donar la volta.
Al text es parla d’assumpció de culpa com un procés que ha de fer el professional quan s’equivoca per demanar perdó i alhora aprendre pel futur. Aquesta formació existeix?
Pràcticament no. No vol dir que no hi hagi activitats o cursos, per exemple sobre seguretat amb fàrmacs sí que se’n fan molts. Al nostre programa informàtic d’història clínica tenim un mòdul de seguretat que ens ajuda en el dia a dia.
Els residents de medicina de família sí que tenen una formació reglada en seguretat i també en ètica. Però s’ha anat introduint darrerament i molt lentament.
També s’hi diu que “és important que tot el personal estigui format en la comunicació d’esdeveniments adversos o que hi hagi un equip de suport en comunicació”. És així?
No, encara no. Alguns centres comencen a treballar-ho, però encara no hi ha un sistema marcat, com podria ser una sessió mensual en què tothom exposi on s’ha equivocat per aprendre i intentar que no torni a passar. Ho hauríem de fer, perquè és inevitable que hi hagi errades, som persones. Però si ho treballem i ens hi fixem, segurament passarà menys.
Si no es fan aquestes sessions és perquè hi ha la tendència a culpabilitzar o sancionar la persona que s’ha equivocat. Això no vol dir que tinguem carta blanca: si algú comet una negligència, o sigui que hi ha un component de voler fer-ho malament o deixadesa, cal que tingui implicacions.
Però les errades que, parlant-ne i compartint-les, les milloraríem, ens aniria bé de fer-ho. Hi ha establert un sistema de comunicació d’esdeveniments adversos i errades a través de la intranet, però és enrevessat i la veritat… no es fa servir tot el que s’hauria de fer servir.
Al document separen les conductes negligents d’aquelles on hi ha «fal·libilitat humana i dels aspectes estructurals del sistema en què treballem». Quina és la diferència? On és la frontera entre mala praxi i els esdeveniments adversos/errors?
La negligència vol dir que el professional no ha fet la seva feina com l’havia de fer perquè no ha estat atent, no s’ha fixat prou… i per tant hi ha una part d’intencionalitat o deixadesa. En canvi, les errades o esdeveniments adversos no tenen intencionalitat i hi ha molts factors que hi poden influir.
Una errada gairebé sempre es produeix per una acumulació de circumstàncies. Perquè es doni una errada, cal haver passat per una sèrie de circumstàncies.
Model de Reason o del formatge suís, segons el qual perquè hi hagi un error s’han de donar un seguit de circumstàncies / Document CAMFIC
Fins i tot, un esdeveniment advers pot venir amb una perfecta actuació del professional. Seria el cas d’indicar un medicament correcte per una afectació però que després fa un efecte advers greu com una reacció al·lèrgica desconeguda fins al moment. No és una errada, però igualment hem fet mal i hem de demanar disculpes a la persona i explicar-li què ha passat.
Al seu treball es parla d’una doctora que recepta uns antiinflamatoris a qui no hauria de prendre’n per altres patologies. Això, si no ho ha consultat, seria negligència?
Ho seria si saps que aquell medicament va malament i l’hi dónes. En el cas del text, quan hi ha contraindicació, podria ser que el professional no s’hi fixés. Pot ser greu, però no deixa de ser una equivocació. La negligència requereix intencionalitat i no fixar-t’hi.
Probablement, en l’imaginari col·lectiu, es donaria per fet que és una negligència.
Tenim un programa per contraindicacions, però a vegades n’hi ha que no estan especificades. A més hi ha les característiques de la persona, que és una informació que potser no ha buscat.
És cert que sempre hi ha una línia fina que costa de distingir. I si el pacient entén que és una negligència, farà la denúncia i ja es prendrà la decisió corresponent. Nosaltres posem èmfasi en les errades que, malgrat fixar-te, succeeixen.
Quan parlen que moltes errades i esdeveniments adversos són deguts a un entorn imposat, a què es refereixen?
La nostra empresa ens imposa unes guies de pràctiques clíniques, uns protocols fixats… això ens imposa un horari, una agenda que potser és de 40 visites diàries en lloc de 20. Quan un professional porta tantes visites a sobre està més cansat i no té la mateixa capacitat de reacció.
Si l’empresa t’imposa fer dos torns, augmenta el risc que t’equivoquis. Són condicionants que no depenen de nosaltres i ens poden afectar. El mateix passa quan et truquen cada cinc minuts, quan hi ha soroll… són circumstàncies alienes que ens influeixen.
La manca de recursos econòmics pot donar peu a errors?
No tenir aparells en condicions a la consulta ens pot condicionar molt. Si hi ha manca de professionals i en lloc de fer 30 visites n’hem de fer 45 al dia, sí. En global, sí, la manca de recursos pot disminuir la qualitat, però ja n’hem tingut i els professionals hem posat de part nostra banda per pal·liar-ho. Ara bé, en un entorn en què els recursos fossin ideals, si no fem res més, no millorarem. No és només una qüestió de recursos.
Podria explicar els tres nivells de víctimes?
La primera és la persona afectada a la qual li ha passat l’errada, la segona és el professional implicat en l’esdeveniment, i la tercera és la institució, que d’alguna manera es veu afectada.
És un concepte prou desconegut, oi?
Sí, perquè són els pacients els que fan les queixes, sigui per via administrativa o judicial i se’n parla molt més. Les altres dues estan molt oblidades. La del professional perquè hi ha una tendència a amagar perquè hi ha s’acostuma a culpabilitzar. Si això se li donés la volta hi hauria menys errades i els professionals estarien millor.
Un professional que ha fet una errada amb conseqüències greus pot arribar a posar-se malalt pel sentiment de culpabilitat i de malestar. Fins i tot hi ha hagut casos de persones que han deixat la professió pensant que no n’eren vàlides. En part, és perquè no han rebut suport, ni de companys ni de l’empresa. És un tema que està mancat de posar-hi formació i dedicar-hi temps.
Com resumiria la forma en què ha d’actuar un professional davant un cas advers?
El principal és adonar-se que ha fet l’errada i, quan ho sàpiga, reconèixer-la i comunicar-la al pacient i dir-li: “Ha passat això, demano disculpes”. Una altra via seria comunicar-ho als companys per treballar aquella errada i intentar que no torni a passar.
Reconèixer l’error mèdic, comunicar-lo i demanar disculpes és molt important. La majoria de pacients, quan demanem perdó, tendeixen a l’empatia amb el professional.
Avui dia existeix aquesta cultura? Es donen aquests processos d’assumpció de l’errada i de reparació amb el pacient tal com es detalla al document?
Es fa poc. En general, quan una persona està descontenta o creu que li han fet una errada (perquè la interpretació del pacient pot ser una i el que hagi passat una altra cosa), en general el que fa és denunciar.
Si nosaltres tiréssim per aquest vessant, moltes denúncies no es farien. I si es fessin, es portarien d’una altra manera. Amb això no vull agafar un caire corporativista, si una cosa és denunciable s’ha de denunciar, però si aquesta cultura guanyés terreny entre els professionals i els pacients, ens sentiríem millor.
Creu que seria necessari implantar un protocol comú a tots els centres per fomentar aquest procés?
No sé si un protocol concret es podria aplicar a tota Catalunya, perquè cada centre té les seves particularitats. Sí que seria important que a tots els centres entrés aquesta cultura i s’hi establís. Fa falta que el tema entri dins dels centres i institucions.
L’administració pública fa prou en aquest sentit? Els caps mèdics i polítics són conscients de la importància d’aplicar aquesta nova cultura?
Encara ens falta molt. No veig que hi hagi aquesta consciència. Sobre la seguretat sí perquè s’han invertit molts recursos en el programa de seguretat dels fàrmacs, però això no és suficient perquè hi ha errades que no són estrictament de prescripció.
Els professionals, ara mateix, no tenen a qui anar-li a explicar. Li pots explicar al teu cap, però no existeix una estructura preparada. Manquen serveis, consultes, suport psicològic… això no ho tenim i fa falta.
Al text parlen d’”un ambient de transparència i sense por a les conseqüències legals”. Suggereixen una menor judicialització dels casos d’errades? Què és la ‘cultura de la seguretat’ que mencionen?
Vol dir que a la part judicial només hi vagi allò que realment hi ha d’anar. Si tinguéssim espais de discussió, de treball, la formació… segurament moltes coses no anirien a judici.
Aquest any en el nostre àmbit s’ha fet un curs d’informació a segones víctimes en línia. És la primera vegada que es fa, i darrere no hi ha una estructura organitzada de serveis que atengui professionals que se senten malament perquè han comès errades i són segones víctimes. Hem d’impregnar aquesta cultura, encara estem al començament.
La salut de les nenes i nens que neixin avui es veurà “profundament afectada” pel canvi climàtic, segons un nou estudi de la revista mèdica The Lancet. La infància d’avui haurà d’enfrontar, al llarg d’una vida que en molts casos arribarà al segle XXII, a una meteorologia extrema, inseguretat alimentària i hídrica i malalties infeccioses, entre altres conseqüències.
L’informe qualifica el desafiament per al benestar i la salut humana com “sense precedents”, i demana una “intervenció accelerada” per evitar conseqüències negatives per a la salut no només dels nens i nenes, i sinó de persones de totes les edats.
La prestigiosa publicació britànica afirma que contenir l’escalfament global “bastant per sota” de 2ºC (l’objectiu vinculant de l’Acord de París), transformaria per bé la salut de les persones nascudes avui. “Posar la salut en el centre de la transició que ve aportaria enormes beneficis tant per al públic com per a l’economia, amb un aire més net, ciutats més segures i dietes més saludables”, estableix el document.
Per evitar les conseqüències més negatives de l’escalfament global sobre la salut, The Lancet recomana “nous enfocaments” en l’elaboració de polítiques, la investigació i l’activitat empresarial: “Assegurar que la salut d’una persona nascuda avui no es vegi definida pel canvi en el clima requerirà el treball dels 7.500 milions de persones que estem vives en aquest moment”.
L’estudi ha monitoritzat 41 indicadors dividits en cinc àrees: impactes, exposició i vulnerabilitat al canvi climàtic; adaptació, planejament i resiliència de la salut; accions de mitigació i els seus beneficis per a la salut; finances i economia; i compromís públic i polític. Els resultats recullen el consens entre les investigacions de 35 institucions acadèmiques i agències de l’ONU de tots els continents.
El document considera tan sols dos escenaris futurs: un que aconsegueixi que l’escalfament global es vegi contingut “bastant per sota” dels 2ºC, i un altre que continuï la tendència actual de creixement de les emissions. Les decisions que es prenguin en un sentit o altre tindran un efecte profund en les realitats a les quals hauran d’enfrontar-se els humans d’aquest segle i els propers.
Nens, dones i grans
Segons l’informe, els nens i les nenes de tot el món estan entre les persones a les què més afecta la crisi climàtica. Entre les majors amenaces estan la inseguretat alimentària, les malalties diarreiques i el dengue. La transmissió d’aquesta última malaltia és precisament una de les més preocupants, ja que en les últimes dues dècades s’han registrat nou dels deu anys en què el clima ha estat més propici per el seu contagi.
Durant l’edat adulta, els majors riscos per a moltes comunitats es deriven de la incidència d’esdeveniments meteorològics extrems. Aquests són cada vegada més intensos i freqüents a conseqüència de l’escalfament global. Entre 2001 i 2014, el 77% dels països ha patit un augment en el nombre de persones que es troben exposades a aquests danys. L’informe confirma que les dones són més vulnerables per les estructures socials i culturals patriarcals que imperen en la majoria societats. A més, com més pobre és la comunitat estudiada, més afecten els extrems del clima.
Finalment, l’informe també esmenta la vulnerabilitat més gran de les persones majors de 65 anys. Aquesta secció de la població està especialment en risc durant les onades de calor.
Les conclusions de l’informe Lancet Countdown 2019
Impactes, exposició i vulnerabilitats davant el canvi climàtic
L’any 2018, les persones més grans de 65 anys exposades a onades de calor van augmentar en 220 milions d’individus, la major pujada mai registrada.
Les poblacions de 152 dels 196 països del món estan més exposades a incendis forestals que a principis de segle.
La capacitat vectorial per a la transmissió del dengue va ser la segona més alta de la història en 2017. Dels deu anys amb més capacitat de transmissió, nou han tingut lloc des de l’any 2000.
La temporada de creixement de collites s’ha reduït en un 2,9% per al blat de moro, un 3,8% per al blat i un 3,1% per a la soja entre 1998 i 2017.
Adaptació, planificació i resiliència en la salut
El 54% de les ciutats globals esperen que el canvi climàtic amenaci seriosament la seva infraestructura de salut pública.
En 2018, la inversió en adaptació de la sanitat global es va incrementar en un 11,2%, aconseguint el 5% de la inversió total en adaptació al canvi climàtic.
Accions de mitigació i beneficis per a la salut
La intensitat de carboni de sistema d’energia global no ha millorat des de 1990.
Almenys 3.000 milions de persones viuen sense accés a tecnologies i combustibles de cuina nets, i l’ús de tecnologies segures i saludables es manté en el 7,5% de les llars en països empobrits.
La carn vermella procedent de remugants va suposar l’emissió de tres gigues tones de CO2 equivalent el 2016, el 93% de totes les emissions procedents de la ramaderia. Les dietes riques en vegetals podrien millorar la salut i ajudar a reduir les emissions de gasos d’efecte hivernacle.
Les emissions del sector sanitari van suposar el 4,6% de les emissions globals en 2016.
Economia i finances
En 2018, 831 esdeveniments meteorològics extrems van resultar en 166.000 milions de dòlars en pèrdues econòmiques. Als països amb menors ingressos moltes més pèrdues, no calculables, no comptaven amb assegurances.
En 2018, les inversions en fonts d’energia lliures de carboni van representar 20% de les totals en el sistema energètic global. Per 2030, aquestes inversions han de representar el menys el 65% del total anual.
L’any passat, al voltant de 135 bilions de dòlars es van comprometre a la desinversió.
Els subsidis als combustibles fòssils o el seu consum es va incrementar fins a 427.000 milions el 2018, més d’un terç més que el 2017 i fins a un 50% més que el 2016.
Compromís públic i polític
Les persones individuals solen buscar informació sobre la salut o el canvi climàtic, no dels dos. Quan algú busca informació sobre la relació entre aquests dos temes, la recerca sol iniciar per un interès en la salut.
Els líders nacionals cada vegada criden més l’atenció sobre la salut i el canvi climàtic en el debat de les Nacions Unides. Aquesta tendència està liderada pels estats insulars petits en desenvolupament, que van representar el 36% dels països que van fer referència a aquests temes en 2018.
