El 24% dels espanyols i espanyoles diu esperar almenys 6 dies per a tenir una cita en medicina d’Atenció Primària. Són dades que extreu el president de la Federació d’Associacions per a la Defensa de la Sanitat Pública, Marciano Sánchez Bayle, del seu informe anual sobre els Serveis Sanitaris de les Comunitats Autònomes presentat dimecres a Madrid. En ell realitzen un desglossament per comunitats autònomes a partir d’una enquesta: a Euskadi, la millor posicionada en aquest àmbit, el 31,30% de les persones asseguren tenir cita en el seu centre de salut en menys de 24 hores des que la demanen; són l’11,70% a Balears.
«Amb aquestes demores en atenció primària, el pacient té dues opcions: anar a urgències o acudir a la privada. Totes dues opcions són dolentes tant per al sistema públic sanitari com per a resoldre els problemes de salut de les persones», expressava Sánchez Bayle. A més, apuntava, «a la privada acudeix qui pot permetre-li-ho. Una persona en atur, que cobra el Salari Mínim Interprofessional, o amb la pensió mínima, no té alternativa. Aquesta situació incrementa les desigualtats».
El document de la Federació té en compte fins a 33 paràmetres per a puntuar la situació de la sanitat pública en els diferents territoris, entre ells: la despesa pública per càpita el 2019; la taxa de llits, quiròfans o professionals sanitaris per 1000 habitants; les llistes d’espera per a especialistes o intervencions; o la despesa de butxaca anual en la privada. Amb totes aquestes dades, la comunitat millor situada és Navarra, amb 102 punts, seguida d’Euskadi, Aragó i Astúries; la pitjor, Canàries, amb 56, que porta entre el penúltim i l’últim lloc tota l’última dècada. Les altres a la cua són Múrcia, Andalusia i Catalunya. Les dades han estat recollides entre 2017 i 2019.
«És normal que hi hagi diferències entre comunitats, no totes són iguals per dispersió geogràfica, pel seu envelliment, si són insulars… però les diferències haurien de ser significativament menors», explicava Sánchez Bayle. Com a exemple: Euskadi destina 1.693,49 euros per ciutadà o ciutadana a l’any en sanitat; Catalunya 1.192, Madrid 1.236 o Canàries 1.381. «No es justifica aquesta diferència, és tan gran que repercuteix», defensava. La diferència, recull l’informe, «és clarament excessiva»: la comunitat autònoma amb major puntuació, Navarra, gairebé doblega en puntuació a la de menor, Canàries.
Com a solució, des de la Federació exigeixen que els pressupostos en Sanitat siguin finalistes, és a dir, «que quan hi hagi transferències a les comunitats, la quantitat destinada al sistema sanitari sigui fixa. Aquest sistema asseguraria que la diferència entre comunitats no superi l’acceptable, el 5 o 10%. Actualment, amb el paquet general de finançament, cada comunitat atorga a sanitat el que li sembla oportú. Si està desfinançada, el funcionament no pot ser bo». En aquest sentit, Sánchez Bayle ha criticat el «procés de privatització» que està deteriorant els recursos en atenció primària i amb això l’increment de les llistes d’espera, especialment, ha destacat, en la Comunitat de Madrid.
Al marge de les dades de l’estudi, Sánchez Bayle ha respost sobre la gestió de la Junta d’Andalusia de la crisi de la listèria. L’ha qualificat de «desastrosa» i assegurat que treu a la llum «la tremenda incompetència» de la Conselleria. Des del seu punt de vista, «des del mateix moment en el qual es va saber que hi havia carn contaminada s’hauria d’haver activat l’alerta».
Diguem-ho clar, a l’Institut Català de la Salut el nombre de dones amb càrrecs de responsabilitat és lluny de ser òptim. Cal sacsejar les piràmides de poder en els estaments a l’Institut Català de la Salut i, per extensió, al sistema sanitari català. Actualment, no hi ha un nombre prou significatiu ni representatiu de dones en llocs de comandament, situació que contrasta amb el fet que el 70% dels professionals a l’organització ho són. A l’atenció primària, la situació està més equilibrada, on el 69 % dels directors són dones. En canvi, als hospitals, només hi ha un 22 % de dones caps de servei i un 36 %, caps de secció.
Desigualtat en càrrecs de responsabilitat i, relacionat en part amb això, consolidació d’una bretxa salarial de l’11 %. Per què s’ha arribat a aquesta situació? Amb tota probabilitat, a l’ICS es reprodueixen certes dinàmiques socials. Com la que les dones assumeixen el pes principal de la cura dels fills i, en conseqüència, realitzen menys guàrdies, fan menys activitat en recerca o docència i s’acullen a més excedències i permisos. Amb aquestes dades a la mà, ja hem detectat diferents flancs on cal actuar i podem incidir-hi amb mesures de gestió. Sabem que les causes són, evidentment, multifactorials, i moltes d’elles s’escapen de l’àmbit del sector sanitari. Però això no ens ha de permetre defugir el tema. Al contrari. A l’ICS assumim la nostra responsabilitat com a entitat capdavantera del sistema nacional de salut de Catalunya, amb uns valors i unes actuacions que han de servir d’exemple pel conjunt de la societat, i ens hem conjurat per redreçar la situació. Perquè és de justícia. Perquè les xifres ho reclamen a crits.
Per precipitar aquest canvi cal canviar polítiques internes per promocionar aquelles professionals que volen accedir a un lloc de comandament. Hem d’apoderar les dones perquè trenquin el sostre de vidre, l’esmicolin i se situïn en més llocs de responsabilitat. I ho farem amb reconeixement i formació. Per això, impulsem ja tota una sèrie d’iniciatives per incentivar el lideratge femení a través de programes específics.
Hem posat en marxa un programa de lideratge femení, amb una fórmula innovadora a través de la qual professionals expertes de l’organització es converteixen en mentores de joves professionals amb voluntat d’ascendir a posicions amb més responsabilitat. Qui millor que dones que han aconseguit liderar en un món professional preeminentment masculí per assessorar d’altres dones? Fins al moment, el grau de satisfacció d’aquesta formació és molt elevat per totes dues parts i ens marca una línia de treball a continuar i, si cal, ampliar. També per primera vegada, l’alumnat del programa de desenvolupament directiu hospitalari ha estat paritari, la meitat són dones.
Però això només serà el principi. Cal que la perspectiva de gènere impregni el conjunt de l’organització i que això es tradueixi en decisions de gestió. Som conscients que aquestes formacions suposen només una part de la solució i que no totes les professionals volen assolir un nivell de responsabilitat major. Per això, i evidentment de forma consensuada amb tots els agent socials, també volem impulsar mesures que facilitin la conciliació real i efectiva. Es tracta que, sempre que sigui possible, no hi hagi reunions més enllà les 16.00 hores. També hem posat en marxa un pla de teletreball perquè sigui més senzill treballar i tenir temps propi, ja sigui per a la cura de familiars o per a d’altres situacions particulars. Aquests canvis han d’anar acompanyats d’un canvi estructural d’adaptació horària a cada equip professional ja que només trencant les dinàmiques rígides d’horaris assolirem una transformació real del sistema.
El Govern de la Generalitat de Catalunya donava llum verda al decret d’acreditació de prescripció infermera que permetrà que els més de 45.000 infermers i infermeres de Catalunya puguin acreditar-se per indicar, usar i dispensar medicaments i productes sanitaris d’ús humà. Aquest decret, que suposa el primer text normatiu català que regula la prescripció infermera en el sistema sanitari català, detalla el procediment que hauran de seguir els professionals per acreditar-se i que va iniciar-se divendres passat.
En aquest sentit, d’acord amb el Reial Decret estatal, per aconseguir l’acreditació hauran de complir dos requisits. El primer serà disposar del títol de Grau d’Infermeria o un d’equivalent, i el segon requisit serà o bé acreditar un mínim d’un any d’experiència professional com a infermer o, si no és compleix aquest requisit, haver superat un curs d’adaptació, que està elaborant el Departament de Salut conjuntament amb el Consell de Col·legis d’Infermeres de Catalunya, i que s’impartirà de manera gratuïta als professionals que no puguin acreditar l’antiguitat exigida.
L’acreditació podrà ser atorgada per cures generals per al col·lectiu d’infermers i infermeres no especialistes, o per cures especialitzades per als especialistes. Des del moment que l’obtinguin, aquesta acreditació ja capacitarà els infermeres i les infermeres per indicar, usar i autoritzar la dispensació de productes sanitaris i de medicaments no subjectes a prescripció mèdica. Això, com han comunicat des del Departament de Salut, suposa un ventall de més de 4.700 productes sanitaris finançats, com ara apòsits, gases i bosses d’ostomia, i més de 1.000 medicaments que no necessiten prescripció mèdica, la gran majoria dels quals no finançats.
Respostes positives d’immediat des d’infermeria
Al mateix temps que el Departament de salut donava a conèixer l’aprovació del decret, les respostes d’òrgans com el Consell de Col·legis d’Infermeres i infermers de Catalunya (CCIIC) o l’Associació d’Infermeria Familiar i Comunitària de Catalunya (AIFiCC) arribaven ràpidament.
Des del CCIIC han celebrat poder acreditar-se per a la prescripció infermera però han volgut recordar que «l’actual marc legal no respon encara a la realitat de la pràctica real de les infermeres i els infermers si bé apunta cap a una seguretat jurídica per a les infermeres».
Aquesta reflexió sorgeix perquè amb aquest decret les infermeres que obtinguin l’acreditació podran prescriure aquells medicaments que qualsevol usuari pot adquirir a les farmàcies. No obstant això, per als medicaments i productes sanitaris subjectes a prescripció mèdica, caldrà esperar a que el Ministeri de Sanitat prepari els protocols i guies de pràctica clínica. Segons el propi Real Decreto 1302/2018 han d’estar a disposició com a tard el novembre de 2020.
Núria Cuxart, degana del CCIIC denunciava que «la lluita per aconseguir esmenar el gran error de la Llei del Medicament en el que no es reconeixia la infermera com a subjecte prescriptor fa molts anys que dura i no resoldrem definitivament el problema fins aconseguir esmenar aquesta llei». Paral·lelament, Cuxart també destacava que tant el moment com el decret són importantíssims «no tant pel que ens permeti fer en termes pràctics, que encara no s’acosta al que necessitem, sinó pel que representa haver traspassat la immensa barrera que ens impedia prescriure». «Aquest és un procés irrevocable», afegeix Cuxart, «un cop acreditades podem seguir treballant per millorar les condicions en les que les infermeres podem fer, amb seguretat legal, el que fa anys fem dia a dia pel que fa a la prescripció infermera i demostrar sense obstacles legals els seus beneficis».
Per la seva banda, l’Associació d’Infermeria Familiar i Comunitària de Catalunya (AIFiCC) valora «positivament l’inici d’aquest procés d’acreditació per a la prescripció infermera, que segur ens permetrà treballar amb una major seguretat jurídica però no podem oblidar que aquesta prescripció, recollida al Real Decreto 1302/2018, de 22 d’octubre, està molt lluny de regular la veritable pràctica de les infermeres i els infermers, i per tant, aquest Real Decreto se’ns queda curt”. Afegeixen a més que aquest Real Decreto estableix també un segon requisit, la disponibilitat de protocols o guies de pràctica clínica i assistencial elaborats conforme normativa estatal per la Comissió Permanent de Farmàcia del Ministeri de Sanitat, Consum i Benestar Social. Degut a aquesta implicació, des de l’AIFiCC no entenen «com les competències de la infermera d’Atenció Primària i de l’especialista en Familiar i Comunitària que les capacita per atendre a les persones en processos aguts i en el seguiment de les malalties cròniques, puguin entrar en contradicció amb la legalitat quan ha d’indicar i dispensar un fàrmac subjecte a prescripció mèdica, i que ja estan indicats en els protocols i guies de pràctica clínica utilitzades a l’Atenció Primària de Salut (APS)».
Davant el què entenen com a contradicció, demanen al Govern que segueixi treballant «per a que les infermeres i els infermers de Catalunya puguin assolir a curt termini el reconeixement legal en la indicació, ús i autorització de dispensació de medicaments i productes sanitaris financiats o no, en el marc dels protocols i guies de pràctica clínica i assistencial utilitzades a l’APS».
El sindicat Metges de Catalunya estudiarà la impugnació del decret d’acreditació
Metges de Catalunya (MC) valorarà la possible impugnació del decret que activa. El sindicat recrimina a la Direcció General de Professionals de la Salut (DGPS) que no hagi tingut en compte cap de les al·legacions presentades per l’organització i mantingui un sistema d’acreditació que «no garanteix la seguretat clínica i ratifica la manca de rigor en la validació dels mèrits».
Una de les peticions de MC era que les dues vies que contempla el decret per donar l’acreditació que inclou el decret fossin «successives i acumulatives». És a dir, que s’exigeix al personal d’infermeria tant l’experiència professional mínima com la superació d’un programa de formació específica. A més, el sindicat mèdic reclama que l’acreditació no sigui genèrica, sinó que es vinculi a l’àrea d’especialitat infermera o al servei assistencial, perquè, en cas que la professional canviï de destinació, sigui necessària una nova acreditació “per seguretat i control”.
Pel que fa a la formació, l’organització rebutja que siguin les mateixes entitats d’infermeria les que s’encarreguin d’impartir els cursos acreditatius. “Per sentit comú, no pot ser que el mateix col·lectiu d’infermeria sigui alhora jutge i part. La formació l’han d’impartir professionals amb els coneixements científics i la pràctica clínica suficient en l’exercici de la prescripció de medicaments i productes sanitaris, supervisada també per les autoritats sanitàries”, al·lega el sindicat.
La vacunació salva vides, sobretot en països en què l’accés a la sanitat és encara un repte. Ja s’han vacunat més de 5 milions d’infants en zones especialment vulnerables de l’Àfrica i l’Amèrica Llatina des que es va posar en marxa el Programa de Vacunació Infantil que ”la Caixa” desenvolupa en associació amb Gavi, The Vaccine Alliance, amb el suport de la Fundació Bill i Melinda Gates i la col·laboració de l’Institut de Salut Global de Barcelona (ISGlobal), des de fa més de deu anys. El director general de la Fundació Bancària ”la Caixa”, Jaume Giró, i el director general de Gavi, The Vaccine Alliance, el Dr. Seth Berkley, han signat, per 12è any consecutiu, la renovació de l’acord per donar continuïtat a l’aliança, centrant els seus esforços en la immunització contra la pneumònia a Moçambic.
En concret, s’han recaptat més de 31 milions d’euros entre les aportacions de la Fundació Bancària ”la Caixa” i les donacions rebudes d’empreses, clients i treballadors, i microdonatius de ciutadans.
En total, més de 5 milions d’infants han rebut la vacuna pentavalent i la vacuna pneumocòccica des del 2008, gràcies a una iniciativa de captació de fons pionera a Europa. A través de la fórmula del Matching Fund, totes les donacions rebudes es multipliquen per quatre. Amb la fórmula 1 = 4, per cada euro donat ”la Caixa” n’hi afegeix un altre, i la Fundació Bill i Melinda Gates n’hi afegeix dos més.
Aquestes aportacions procedeixen dels 211.185 donants de tot Espanya, entre 2.715 empreses i 7.187 clients de CaixaBank que integren l’Aliança per a la Vacunació Infantil liderada per ”la Caixa”. D’altra banda, més de 760 treballadors de l’entitat i més de 267.497 ciutadans solidaris hi han fet contribucions a través de la campanya de microdonacions.
«La vacunació en edats primerenques és clau per assegurar que els nens i nenes creixin sans i forts, i es puguin desenvolupar amb plenitud i en igualtat d’oportunitats. El que ens mou en aquesta aliança amb GAVI és la ferma creença que no ha de morir cap infant enlloc del món per una malaltia previsible. Ells són la generació que liderarà el nou món on viurem», ha manifestat Jaume Giró, director general de la Fundació Bancària ”la Caixa”.
«Estem molt agraïts a» la Caixa «pel seu ferm compromís de llarga durada amb la salut infantil», ha afirmat el Dr. Seth Berkley, director general de Gavi, l’Aliança per a la Vacunació. Aquesta aliança única i el nostre treball amb la Fundació «la Caixa» són claus per avançar en la missió de Gavi de salvar vides de nens i nenes i protegir la salut de la població, proporcionant accés a vacunes que salven vides en els països més pobres del món «.
S’han vacunat més de 5 milions d’infants en zones de l’Àfrica i l’Amèrica Llatina des que es va posar en marxa el Programa de Vacunació Infantil de ”la Caixa”
Una aliança pionera per a la vacunació
Gavi, The Vaccine Alliance és una aliança publicoprivada que uneix països en vies de desenvolupament amb els donants, inclosos governs, l’Organització Mundial de la Salut, l’UNICEF, el Banc Mundial, la indústria de la vacunació, agències tècniques, la societat civil, la Fundació Bill i Melinda Gates, i altres socis del sector privat, entre els quals hi ha ”la Caixa” com a fundació líder a Espanya. Des que l’Aliança es va establir l’any 2000, Gavi ha vacunat 700 milions d’infants, de manera que es calcula que ha evitat més de 10 milions de morts prematures.
El que és particular de l’Aliança per a la Vacunació Infantil de ”la Caixa” és la implicació dels clients de CaixaBank, tant d’empreses com de particulars, en un projecte de responsabilitat social corporativa pioner a Europa. En concret, l’Aliança per a la Vacunació Infantil compta amb el compromís dels equips de CaixaBank Empreses i CaixaBank Banca Privada, així com de tota la seva xarxa d’oficines, la més extensa del sector financer espanyol, que són claus per promoure la difusió d’aquesta iniciativa i la recaptació de fons a favor de la salut de les persones més vulnerables del planeta.
Amb aquest objectiu, CaixaBank Empreses fa una intensa tasca de sensibilització amb els seus clients, als quals ofereix la possibilitat de contribuir a l’accés i la qualitat de les vacunes als països en desenvolupament, amb una acció de responsabilitat social que els permet retornar a la societat part del que n’han rebut. Per la seva banda, CaixaBank Banca Privada promou el suport a Gavi en el marc del seu Projecte de Valor Social, que dona resposta i incentiva les inquietuds filantròpiques dels seus clients.
”La Caixa”, juntament amb Gavi, ha arribat a un total de 10 països de l’Àfrica i l’Amèrica Llatina, entre els quals hi ha Bolívia, Camerun, Etiòpia, Hondures, Mauritània, Nicaragua, República Centreafricana, Sudan i Tanzània. En els últims anys, ”la Caixa” s’ha centrat especialment en Moçambic, amb la vacuna pneumocòccica contra la pneumònia, que actualment és la primera causa de mortalitat infantil en aquest país.
Més d’una dècada salvant vides
Cada 60 segons moren tres infants per malalties que es podrien haver evitat amb les vacunes adequades, segons l’Organització Mundial de la Salut. Amb aquest objectiu neix l’Aliança per a la Vacunació Infantil, ja que la immunització és la forma més eficient de contribuir a la salut global i pot garantir la supervivència, el primer dret de la infància. Els nens i nenes necessiten estar sans per anar a l’escola, i només amb l’educació i la formació adequades podran contribuir al desenvolupament de les seves comunitats.
La vacunació és una eina clau per al desenvolupament de les poblacions i, a més, és una de les intervencions més rendibles per salvar vides: es calcula que per cada euro invertit en inmunització als països on Gavi actúa, s’estalvien 16 euros en despesses vinculandes a sanitat, a pérdues de salaris y de productivitat. La mortalitat infantil s’ha reduït a la meitat des del 1990. La introducció de vacunes noves, com també l’augment de la cobertura amb les existents, ha accelerat la reducció de la mortalitat en menors de 5 anys fins a assolir actualment un ritme de –3,6 % per any.
Així, l’Aliança de ”la Caixa” amb Gavi contribueix a la consecució dels Objectius de Desenvolupament establerts per les Nacions Unides a l’Agenda 2030, en concret el 3r, assolir els objectius de salut i benestar, i el 17è, constituir aliances per aconseguir objectius.
Segurament tots volem que el govern d’Espanya millori el finançament de les comunitats autònomes i els ajuntaments, però aquí també ho podríem fer molt millor. Fer política és prioritzar els recursos, i desgraciadament molts polítics prioritzen per interessos ideològics, interessos econòmics privats, per objectius polítics locals, abans que per satisfer els drets i les necessitats socials que són moltes i desateses.
Catalunya és la penúltima Comunitat Autònoma d’Espanya en despesa sanitària pública per habitant, aquí ens gastem (any 2019) 1.173 euros per càpita, la mitja espanyola és de 1.327, però el País Basc en gasta 1.731, Astúries 1.727 i Navarra 1.671. L’última és Andalusia amb 1.164 i aquests 558 euros per persona que tenen de menys respecte el País Basc (un 32% menys) no són perquè al País Basc estiguin més malalts.
Aquesta situació de penúria pressupostaria amb les seves conseqüències en l’augment de la precarietat laboral del personal sanitari, el tancament de serveis, la no reposició i manteniment de les instal·lacions i utillatge, ha comportat l’agreujament de l’accessibilitat als serveis sanitaris: demores a les urgències i llistes d’espera (increments de 2018 a 2019) per visita (un 10% més en un any), per proves diagnòstiques (increment del 26%) i per intervencions quirúrgiques (un 7% mes). És a dir, mala qualitat, almenys percebuda i coneguda, en el funcionament del Sistema de Salut.
Aquesta situació comporta que, en degradar-se la qualitat del Sistema públic, la gent que pot, està desertant en part d’aquest Sistema (que el volíem Universal). La patronal de mútues privades dóna unes xifres de l’augment d’afiliació a mutualitat des del 2008 al 2018 a Catalunya del 6,6. La mitjana d’Espanya ha estat un augment del 2,8, mentre que al País Basc (el que millor finança la pública) l’augment a mútues ha estat només de l’1,4.
A més de dir que els altres no ens paguen, hauríem d’analitzar en què ens gastem nosaltres els pressupostos que tenim, i en fer-ho, a més d’altres disbarats, veiem que tenint un Sistema de Salut poc eficient i que gasta molt en llocs que no hauria de gastar i poc en els que aniria millor posar els recursos per prevenir i promocionar la salut. Gastem molt i amb poca eficiència a final de canonada. Tractant la malaltia un cop ja instaurada. A part d’invertir en salut posant recursos en el que determina la salut (educació, alimentació sana, habitatge, atur, contaminació, desigualtats de gènere, econòmiques, etc.), caldrà redistribuir els recursos sanitaris propis allà on siguin més útils i cost efectius per la Salut (i no pel negoci d’uns quants).
Gastem sobretot en hospitals (més de 50% del pressupost de salut) i en fàrmacs (quasi un 30%) mentre que l’Atenció Primària i Comunitària està en un 14% i no ha recuperat el personal ni els recursos. Una primària que és més eficient per la salut (pel seu treball comunitari i de prevenció a més per la resolució del 85% dels problemes) i tenim uns hospitals que estan encara amb l’estructura, el model d’organització i les tasques de fa 30 anys, mentre que les patologies i els pacients han canviat molt. Als hospitals d’avui caldrà treure greix i potenciar la seva musculatura, i tot allò que pot fer l’Atenció Primària amb més recursos deixar-ho de fer a l’hospital. En fàrmacs (amb el capital hem topat) caldran polítiques valentes de planificació, regulació i gestió, que n’hi ha.
Amb aquesta redistribució de recursos dins del mateix Sistema sanitari, a més del que han de venir de fora, podrem millora en qualitat, satisfacció de professionals i pacients i en sostenibilitat i no anar perden la nostra joia de Serveis de Salut.
Ara que ja està ben avançat el juliol, la redacció d’El Diari de la Sanitat s’agafa unes setmanes de vacances. Abans de tancar, però, i com cada cop que us deixem uns dies, us volem deixar amb un repàs dels últims mesos fet amb la vostra mirada.
Nosaltres tornem el 2 de setembre amb les forces renovades i mentrestant, perquè no només hem publicat deu bons articles al llarg del curs, trobareu a les nostres xarxes socials alguns dels reportatges, articles i entrevistes que han omplert El Diari de la Sanitat.
Els 10 articles que més heu llegit durant aquest curs
Joan-Ramon Laporte és catedràtic en farmacologia i s’ha passat la seva vida estudiant les adversitats dels medicaments per un mal ús d’aquests i posant-ho en coneixement de la població. Denuncia el silenci al voltant de la indústria farmacèutica, la poca transparència que hi ha darrera dels protocols i les guies clíniques. Entén que «el progrés i la ciència si són secrets no són progrés ni són ciència».
Quironsalud, Vithas-Nisa, HM, HLA i Hospiten sumen 3.900 milions de facturació, dos terços d’un mercat a l’alça mentre decau el sistema públic. Els ingressos han pujat tant pels fons públics dedicats a privatitzacions i concerts com pel creixement de les assegurances privades de salut. L’auge del negoci ha fet que gegants com Fresenius, BUPA i Centene controlin contractistes que gestionen centres adscrits a la xarxa pública
Barbara Stilwell és una infermera britànica, pionera en reivindicar la necessitat d’especialització de les infermeres i directora executiva de la campanya Nusing Now, a la que Catalunya s’acaba de sumar
Entrevistem a Doctora Iona Heath, qui ha visitat Barcelona amb motiu del desè aniversari del Fòrum Català d’Atenció Primària (FoCAP), per parlar sobre un canvi en la relació entre els professionals de la salut i els pacients, sobretot en la darrera etapa de la vida.
La Xarxa de Dones per la Salut va organitzar en el Dia Internacional d’Acció per la salut de les dones un acte amb la participació d’afectades per la vacuna del papiloma, per càncer de mama i per l’Essure on es va parlar de iatrogènia, malalties provocades a causa de la mala atencio sanitària
Davant el que consideren com una vulneració dels seus drets laborals, diferent personal d’infermeria d’àrees especialitzades demanen que se’ls permeti convalidar a través d’un examen les habilitats que han adquirit a partir de la pràctica infermera i mitjançant màsters i cursos que no se’ls hi reconeixen com a especialització. Les afectades s’estan integrant a nivell estatal a través de la plataforma Enfermer@ Especialista Sin Título Oficial (EESTO)
Nani Vall-llosera ha estat presidenta del Fòrum Català de l’Atenció Primària durant tres anys i mig i és metgessa al CAP Bon Pastor. Arran del que viu al seu barri, creu que els acords de sortida de la vaga que l’ICS ha donat per complerts fa poc són insuficients. «Si no puc anar a buscar aquells pacients que no vénen a la consulta perquè he de complir amb les meves 28 visites al centre, perpetuo un sistema que no està ajudant a les persones que em necessiten però estan excloses socialment»
Saber on i a què vols dedicar la teva carrera professional és important a l’hora d’enfrontar-se a l’examen MIR. Aquest dissabte 2 de febrer 15.475 metges s’examinaran per accedir a 6.797 places d’especialitat. En aquest article t’expliquem que menys de la meitat dels candidats a l’examen podran optar a una plaça. A més, que un 28% de les places que s’ofereixen són de Medicina Familiar i Comunitària i que dermatologia, cirurgia plàstica i cardiologia han sigut les especialitats que s’han adjudicat més ràpid durant els últims tres anys. Amb periodisme de dades us apropem a més una taula interactiva on sabràs en quin número s’ha acabat l’especialitat que demanes i quantes s’ofereixen per branca i hospital
Dissabte 2 de febrer es celebra el MIR, l’examen anual perquè els metges triïn places de formació sanitària especialitzada. Molts mesos d’estudi, canvi d’hàbits, nervis i visites per diversos centres sanitaris acaben per aquells que treguin millor número amb una plaça on et formaran i et donaran feina per 4 o 5 anys i potser per la resta de la teva vida
L’Institut Oncològic de Vall d’Hebron ha desenvolupat un fàrmac que evita la metàstasi i la reproducció de tumors. Després d’haver superat les proves en ratolins, ha iniciat un assaig clínic amb 41 pacients un cop va superar les proves de toxicologia i farmacologia de les Agències del Medicament europees i americana. El projecte s’està realitzant conjuntament amb dos hospitals de Nova York i Toronto. Parlem amb tres dels membres de l’estudi sobre la importància de la recerca, la ciència i la gestió de la frustració
Fa un mes i escaig es publicava que el Vall d’Hebron Institut Oncològic (VHIO) havia desenvolupat un nou fàrmac contra el càncer. La notícia ocupava titulars pel gran avenç que suposa i pel mecanisme pel qual actua: ajudant al sistema immunitari a defensar el cos contra el tumor. El què això pot provocar és la creació d’una memòria immunològica que, a banda d’impedir la metàstasi, pot prevenir les recaigudes o les repeticions. Com? Bloquejant una proteïna anomenada LIF que es dedica a desactivar l’alarma contra el tumor alhora que promou la proliferació de les cèl·lules mare tumorals.
El què en el seu moment va ser una notícia que obria portades arreu no venia del no-res, ni d’un plantejament ràpid i llançat com a experiment. Aquest nou estudi que presentava el VHIO va ser publicat a la revista Nature Communications quan havia superat totes les fases preclíniques i ja s’havia realitzat també el primer assaig clínic. Sortia a la llum també quan ja s’havia iniciat un treball conjunt amb l’hospital MSKCC a Nova York i el Princess Margaret a Toronto i després d’haver produït el fàrmac necessari com a inhibidor de LIF i d’estar provant-lo en 41 pacients. Encara podem anar més lluny, sortia a la llum després de més de 10 anys de proves i després d’una incògnita que es va plantejar el Dr. Joan Seoane, director del co-Programa de Recerca Preclínica i Translacional del VHIO, investigador principal del Grup d’Expressió Gènica i Càncer i professor ICREA.
En tornar l’any 2004 de Nova York cap a Vall d’Hebron, es va plantejar fer recerca translacional, el què implica fer recerca bàsica per entendre els mecanismes moleculars del càncer però amb la idea de traslladar-ho el més ràpidament possible al pacient. «En aquell moment estava molt interessat en per què no tan sols els tumors són diferents, sinó per què les cèl·lules que formen aquests tumors són diferents. Entendre-ho serviria per saber com actuar ja que pots tenir un tractament que actuï contra unes cèl·lules que si en tens d’altres de resistents acabarà havent-hi recurrència, podrà tornar a aparèixer o directament no s’eliminarà el tumor», ens explica el Dr. Seoane. Resolent aquest plantejament, que es coneix com heterogeneïtat intratumoral, l’equip del VHIO va veure que hi ha unes cèl·lules mare responsables de reiniciar els tumors. «Imagina’t que tens una mala herba: tens un bulb sota terra amb les seves arrels i una part externa, les fulles. Si talles les fulles, la mala herba tornarà a créixer. La cèl·lula mare seria el bulb. Oi que has d’eliminar el bulb per garantir que no tornin a aparèixer? El mateix passa amb el càncer».
Amb aquesta premissa, van identificar les cèl·lules i van veure que hi havia una proteïna que era crucial (LIF) que si s’eliminava es donava un efecte antitumoral. En la dinàmica de fer recerca translacional i en trobar una bona «diana terapèutica», van decidir elaborar un fàrmac per traslladar-ho a pacients. I aquí entra de nou la dificultat de fer recerca: «dissenyar un fàrmac per pacients no és trivial. Hi ha una part per la que estem entrenats d’entendre i estudiar però dissenyar fàrmacs va més enllà».
Aquest més enllà es va traduir en, després de diversos anys d’estudi i validació de la potencialitat de LIF com a diana terapèutica en models preclínics i experimentals, muntar una empresa (Mosaic Biomedicals) que al mateix temps fos una spin-off del VHIO. Que l’Insitut participi de l’empresa, per Seoane, fa que els beneficis retornin al VHIO i s’aprofitin per fer més recerca i acabi sent un «cercle virtuós».
Del laboratori al pacient, anys de proves i autoritzacions
Com va dir la seva directora de tesi a Mónica Pascual García, biòloga que forma part de l’estudi, «una cosa què has d’aprendre fent recerca és la tolerància a la frustració». El dia a dia d’un científic és a curt termini: si bé quan ensenyen finalment els resultats, la gent pot interessar-se i valorar la feina feta, «en el nostre dia a dia costa posar a punt els models, costa que els experiments surtin, costa pensar perquè quan surt l’experiment de la teva vida i després no es repeteix buscar quines variables han canviat». Però darrere d’aquest dia a dia que descriu Mónica Pascual que es viu a curt termini, sempre hi ha «la vocació i la motivació que això arribi algun dia als pacients».
Així, com subscriu Ester Bonfill Teixidor, també com Pascual signant de l’estudi i del Grup d’Expressió Gènica i Càncer del VHIO, «tens frustracions però cada dia vas avançant una mica: és tenir paciència i anar lluitant perquè la meva sensació és que per poc que aportis hi haurà un moment que tindrà un impacte. És qüestió de tenir esperança i no perdre el fil del treball».
Tant Pascual com Bonfill han estat les encarregades de fer tot el model preclínic juntament a altres membres de l’equip. «El què hem fet és testar que en els animals el tractament que nosaltres utilitzàvem faria un efecte antitumoral, estudiar el mecanisme i mirar que passava amb el sistema immunitari», explica Pascual. Unes observacions primer a nivell de mecanisme molecular a nivell de la cèl·lula amb experiments in vitro i, després, per veure què passava amb els macròfags, extraient medul·la òssia dels ratolins. En tot dos casos analitzaven si el LIF s’unia o no als promotors dels gens que s’estaven regulant i com ho feia.
Paral·lelament a les proves a laboratori, l’empresa dissenyava aquest anticos i treballava en tota l’anàlisi toxicològica i farmacològica. Al mateix temps també s’havia de treballar tota la qüestió regulatòria i la presentació del projecte a les Agències del medicament tan europea com americana, el què comporta encara molt més temps fins rebre el vist i plau.
El Dr. Seoane ens explica que com mai ningú havia fer un anticos ni inhibidor de LIF ni mai abans cap fàrmac d’aquest tipus s’utilitzava en un pacient, els van obligar a baixar molt la dosi. D’aquí, ara estan fent l’assaig clínic amb 41 pacients en una fase 1.
Ester Bonfill, signant de l’estudi i membre del Grup d’Expressió Gènica i Càncer del VHIO acaba una prova / Carla Benito
De la diferència a allò comú, de la cèl·lula al pacient
«Tenir mostres dels pacients tractats és clau per entendre quan un fàrmac funciona o no en un pacient i perquè un dóna una resposta i un altre pacient una altra. Si entenem això tindrem la clau per dissenyar alguna cosa vàlida». Aquesta afirmació del doctor Seoane dóna suport al concepte que s’està treballant ara en oncologia que és la combinació de tractaments. A partir d’aquesta fase 1 amb l’anàlisi d’aquestes mostres s’anirà cap a una fase 2 en la qual ja amb pacients seleccionats buscaran l’eficiència i proposaran aquestes possibles combinacions.
Per entendre com funciona el LIF cal entendre com funciona el cos humà. El doctor Seoane posa un exemple molt clarificador de com funciona que van extreure al descobrir que el LIF té un paper impressionant en embriologia. «El què fa el LIF és solucionar un problema que tenen tots els mamífers. En una au, quan posa l’ou, l’ou està molt separat de la mare. En el mamífer l’embrió s’ha d’implantar, integrar, en el teixit de la mare, en l’úter. Ens trobem que l’embrió, que conté antigens del pare, envaeix el teixit de la mare. Com és que la mare no reacciona contra aquests antigens? El LIF el que fa és evitar aquesta reacció, fa una immunosupressió local que protegeix l’embrió», segueix Seoane per descriure el mecanisme de la proteïna afavorint el tumor. I és que el mateix passa amb el càncer: el què fa el càncer és «segrestar aquest mecanisme dissenyat per l’evolució durant milions d’anys per solucionar un problema dels mamífers pel seu benefici». El LIF doncs protegeix el tumor del sistema immune de l’hoste, del pacient, de la mateixa manera que el LIF protegeix l’embrió de la mare.
Paradoxalment, i com explica Mónica Pascual, els càncers on més actua el LIF són el de pàncrees, el d’ovari i en glioblastomes, un tipus de tumor cerebral. Sabent això també els hi és més fàcil de cara a la fase 2 saber en quins pacients es veurà si el tractament és útil.
Com aporta Joan Seoane, un altre dels paradigmes del càncer és que s’ha de fer medicina personalitzada, de precisió, s’ha de saber com és cada pacient per saber com tractar-lo. La combinació és necessària perquè com diu el doctor Seoane, «el càncer canvia per escapar-se dels tractaments dels quals genera resistència» i, per tant, si tens dos tractaments, la probabilitat de generar resistències als dos tractaments és més complicada i improbable.
Com afegeix en el mateix sentit Mónica Pascual, les combinacions són importants per descobrir nous tractaments. Ella és una defensora dels tractaments que van van vinculats al sistema immunitari. «Les quimioteràpies i radioteràpies són útils i són el què més ha funcionat fins el moment però crec que les teràpies que van al sistema immune tenen molts menys efectes secundaris. Estàs reeducant el teu sistema immune perquè sigui qui ataqui les cèl·lules del tumor. És una forma més fisiològica més natural d’atacar-lo», defensa. A més, opina que si aconsegueixes crear aquesta memòria aquest tumor ja no tornarà a aparèixer.
«Fomentar la ciència és bàsic per seguir avançant»
Una idea comuna dels científics a banda de saber gestionar la frustració és també alegrar-se i motivar-se. Com a científic, «fas moltes hipòtesis, tens moltes idees, la majoria són errònies però quan enganxes una que és correcte aquella sensació és única, és una sensació de eureka», diu Seoane. Així, la recerca, la ciència, és molt dura, però genera una motivació especial: «saber que hem generat un coneixement nou que ningú ha fet, que l’hem fet nosaltres, que hem participat d’un procés creatiu, hem de treballar molt, hem d’estudiar moltíssim, hem de formar-nos, hem de tenir perseverança, hem de tenir resiliència… però després tenim una sensació única».
D’aquí, l’equip extreu la necessitat de difondre això entre els més joves, de transmetre’ls-hi la idea del coneixement, d’entendre les coses per després que puguin tenir un impacte i, per Seoane, també que entenguin que «no han de fer-ho els americans, que ho poden fer ells aquí». D’aquesta manera, a banda de generar persones ben formades i educades que a més poden fer un retorn a la societat com seria millorar el tractament dels pacients, també es pot parlar d’un benefici econòmic. «Si aquesta droga arriba, serà un fàrmac fet aquí i els royalties arribaran aquí a Barcelona. Per què hem de pagar a la gent de NOVARTIS que està a Suïssa?»
Per ara, l’empresa amb participació de VHIO també ha tingut finançament d’altres fonts que han fet possible el projecte, perquè com tot científic reclama, cal més inversió pública en ciència. Mentrestant, com ressaltava el Dr. Seoane quan van publicar l’estudi, aquest s’ha aconseguit, entre d’altres, «gràcies a un treball enorme finançat principalment per l’European Research Council (ERC) i el suport des de l’inici de l’Associació Espanyola Contra el Càncer (AECC), Fundació FERO i el programa CAIMI de la Fundació BBVA”.
Dos doctors de centres públics de recerca de Galícia i la Comunitat Valenciana han cobrat milers d’euros de les farmacèutiques les vacunes de les quals per a la meningitis promocionen enmig del procés pel qual Sanitat, de moment, ha rebutjat incorporar-les de manera generalitzada al calendari oficial. Aquesta mesura implicaria major finançament públic. Els pediatres Federico Martinón Torres i María Garcés van cobrar individualment gairebé 100.000 i 36.000 euros cadascun de les companyies Pfizer i GSK, les propietàries d’aquests sèrums, entre 2017 i 2018.
Martinón Torres, que coordina el grup de Genètica, Bovines, Infeccions i Pediatria de l’Institut de Recerca Sanitària de Santiago (IDIS), va ingressar 71.800 euros de Pfizer i uns altres 24.500 de GSK en els dos últims anys, segons les dades publicades per les mateixes farmacèutiques. Garcés Sánchez està adscrita a l’àrea de vacunes de Fisabio (la Fundació per al Foment de la Recerca Sanitària i Biomèdica de la Comunitat Valenciana) i figura en el Comitè Assessor de Vacunes de l’Associació Espanyola de Pediatria. Va ingressar 30.346 euros de Pfizer entre 2017 i 2018 més 5.830 euros de GSK, segons els mateixos documents. El gruix dels diners es refereix a «honoraris» per prestació de serveis diferents dels programes d’I+D que Farmaindustria consigna en altres capítols.
La meningitis i les seves vacunes presenten el següent panorama: la britànica GSK és la propietària del sèrum per a la meningitis B Bexsero en haver-la-hi comprat a la suïssa Novartis el 2014. Després de convertir-se en producte de lliure accés amb recepta en les farmàcies el 2015 (abans era d’ús exclusivament hospitalari), no ha aconseguit encara entrar entre les vacunes obligatòries segons l’última decisió del Consell Interterritorial de Sanitat. L’estatunidenca Pfizer va treure el 2018 la seva versió per a aquesta patologia: Trumenba.
A més, totes dues companyies comercialitzen vacunes denominades tetravalents contra la meningitis A, C, W i I: Menveo i Nimenrix respectivament. El 2017, l’Agència Espanyola del Medicament va permetre la seva comercialització en farmàcies. Ambdues sí que seran finançades públicament per a adolescents, però no s’estenen als lactants com demanava l’Associació Espanyola de Pediatria ni amb la velocitat que demandava aquesta organització.
Rebuig de Sanitat i reacció
Poc després de conèixer-se les decisions de la Comissió de Salut Pública, que seguien la recomanació tècnica del grup d’experts, tots dos van reclamar en el Congrés Nacional de Pediatria el juny passat. Martinón Torres va adduir que «les taxes més altes de malaltia meningocòccica es donen en lactants Per tant, siguin molts o pocs casos, és important recalcar que és prevenible mitjançant la vacunació». Feia referència a les raons esgrimides pels avaluadors de la Comissió de Salut sobre la baixa incidència de la malaltia i el seu alt preu de comercialització: 100 euros per dosis de Bexsero.
Aquest pediatre ja havia intentat desmuntar els arguments del grup de treball públic abans que es fes oficial la postura de Sanitat. Anteriorment, Martinón Torres va dirigir un estudi per a simplificar la pauta d’aplicació de Bexsero de quatre a tres dosi utilitzat per l’Agència Europea de Medicaments per a canviar les indicacions del sèrum. El pediatre va declarar que aquest avanç faria més factible el finançament públic.
Martinón Torres explica a eldiario.es que aquests pagaments «es corresponen amb activitats personals com a consultor tècnic o ponent en la meva àrea de coneixement i experiència investigadora. En aquestes activitats sempre exposo, i així ho exigeixo sense cap altre tipus de condicionant, la meva visió científica personal que desenvolupo tant a nivell nacional com internacional i que se sustenten en més de 24 anys d’exercici professional».
El pediatre afegeix que «sempre es declaren pertinentment en cadascuna de les situacions que poguessin arribar a interpretar-se potencials conflictes d’interès». No obstant això, en aquestes aparicions públiques no queden reflectides les vinculacions contractuals amb GSK o una altra empresa (cosa que sí que s’inclou al peu dels articles científics). De manera similar, va signar el 2018 com a cap de servei hospitalari i investigador una «informació essencial sobre vacunes per a pares i famílies» que enumera les «vacunes recomanables addicionals» sobre malalties i sèrums. No hi ha referències a possibles conflictes d’interessos.
Sánchez Garcés, per part seva, va insistir que s’estengués la vacuna contra els serotips ACWY als nens (ara està incorporada per a adolescents): «Seria important vacunar a nens petits pel fet que són els que més risc tenen de contreure la malaltia». Una mica abans, el maig de 2019, aquesta doctora va participar en la reunió de la Societat Europea de Malalties Infeccioses Pediàtriques per a comentar les noves dades sobre la immunitat aportada al llarg del temps per aquestes vacunes. Es presentaven sengles estudis (en els quals la pediatra no participava) sobre les marques Menveo (GSK) i Nimenrix (Pfzer). Cadascun era finançat per la seva companyia fabricadora. La investigadora va ser presentada com a «científica de FISABIO» sense al·lusió als pagaments anuals de les companyies.
María Garcés Sánchez ha contestat a eldiario.es que com a experta «ens sol·liciten assessorament i consultoria científica a través de la nostra experiència. Com a professional sanitària, la meva obligació és tractar de traslladar quants avanços basats en l’evidència científica es produeixin en aquest camp i les dades del qual, suportats tant en estudis en vida real com en assajos clínics, hagin demostrat millores en matèria de prevenció de les malalties prevenibles per qualsevol patogen que pugui produir malaltia en el nen».
Mercat creixent
La vacunes de la meningitis estan protagonitzant un periple comercial d’alta volada en els últims anys. GSK va comprar la línia de vacunes de Novartis en la qual estava Bexsero per 7.000 milions d’euros a la fi de 2014. La decisió de l’Agència del Medicament de convertir-la en producte d’accés en farmàcies amb la recepta del metge va disparar les seves vendes a partir de 2015. Les tetravalents també han tingut un procés similar. Pfizer va comprar Nimenrix a GSK per una mica més de 100 milions l’octubre de 2015. Dos anys després, Sanitat també va admetre que es comprés en farmàcies. El 2019 les dues vacunes tetravalents han passat al calendari oficial per a substituir el sèrum específic de la meningitis C a partir dels 12 anys d’edat. Això implica el finançament públic: en conseqüència, la Comunitat de Madrid va comprar l’abril passat 100.000 d’aquestes dosis per 3,35 milions d’euros. Castella i Lleó va anunciar poc abans el mateix: 50.0000 vials per 1,57 milions.
La farmacèutica Pfizer ha contestat a eldiario.es que «cada acord amb un professional estableix i deixa clar que per a Pfizer està prohibit incentivar o recompensar als professionals sanitaris per la utilització o suport als nostres medicaments». GSK no ha respost a les preguntes d’eldiario.es.
«Entenc que contraposades les xifres rebudes i la meva ferma posició de recomanar la vacuna es pugui plantejar un dubte sobre un possible conflicte d’interessos», admet la doctora Garcés Sánchez qui insisteix que ho fa «des de la més ferma convicció científica. Si els resultats dels últims estudis clínics no fossin els que són, la meva posició canviaria completament».
El metge gallec es queixa que «en els últims temps, des de moviments antivacunes i afins, així com des d’altres interessos, s’ha pretès, amb qualsevol pretext, posar en qüestió a la immensa majoria dels professionals que actuen sota criteris únicament d’evidència científica i promoció de la salut». Considera que és positiu que es conegui els diners que rep cadascun de la indústria. I després insisteix que hi ha «interessos contraris a la salut de nens que defensem la pràctica unanimitat dels pediatres».
Tots dos professionals sanitaris del sistema públic no només apareixen en els llistats de Pfizer i GSK. El 2017 i 2018, Martinón Torres va ingressar 29.474 euros de MSD i 23.231 de Sanofi. Garcés Sánchez va afegir uns altres 32.382 euros en aquest temps de l’estatunidenca MSD. Aquesta companyia assegura que «la recurrència en la contractació d’un mateix professional sanitari obeeix a aspectes com l’experiència, qualificació, prestigi professional, el coneixement sobre una determinada matèria per sobre de la mitjana, actituds docents o comunicatives». Sanofi no ha volgut entrar en «informació detallada» sobre les seves transferències de valor.
Com a premissa prèvia he de confessar que no sóc docent, excepte en cursos de postgrau. La meva dedicació professional aquests últims 30 anys ha estat a la infància i l’adolescència, però des del punt de vista sanitari. Els últims 14 anys els he dedicat especialment als ritmes vigília-son, la cronobiologia i la cronopsicologia.
És des d’aquestes àrees des d’on neix la meva preocupació (i ocupació) pels horaris escolars, que m’ha permès dirigir durant tres anys el projecte SHASTU (Sleep Habits and Student Performance) finançat per la Unió Europea dins del programa Erasmus Plus. Estudiem i valorem el rendiment escolar i la conducta dels alumnes, des d’infantil fins a batxillerat, abans i després d’ajustar els horaris escolars i els d’alimentació als ritmes Circadiaris i a la Cronopsicologia, en tres ciutats de països diferents: Espanya, Itàlia i Turquia.
Són els resultats d’aquest estudi, coincidents en els tres països malgrat les seves diferències culturals i econòmiques, els que m’animen a escriure aquestes línies aportant, no opinions personals, sinó dades extretes amb metodologia científica contrastada. El més convenient per poder entendre el perquè de les coses és, crec, començar per les bases.
Durant milions d’anys l’ésser humà s’ha anat adaptant a un medi ambient que canviava d’una manera periòdica i rítmica: dia i nit. Per això, ha desenvolupat un rellotge intern que li permet preparar-se anticipadament per a aquest canvi rítmic i adaptar les seves funcions internes a l’horari en què es troba el medi ambient que l’envolta. És a dir, les nostres funcions internes es comporten de manera diferent segons el moment del dia (o de la nit) en la qual ens trobem. Apareixen, d’aquesta manera, el que avui anomenem ritmes circadiaris (circa = voltant, és a dir, al voltant del dia). Els canvis rítmics de les nostres funcions biològiques són l’objecte d’estudi de la cronobiologia.
Aquesta adaptació és global, de manera que, aproximadament cada 24 hores, cadascuna de les nostres cèl·lules adapta el seu funcionament al moment horari del medi ambient. Així, el nostre sistema hormonal, de defenses, i la nostra ment adapten en cada moment el seu funcionament al moment del dia en què es troben.
L’adaptació també fa que no rendim igual a totes les hores, que no tingui la mateixa influència en la nostra salut l’activitat física a qualsevol hora del dia o, per exemple, que l’hora en què mengem tingui gairebé tanta influència en la nostra salut com el què mengem. És a dir, quan fem les coses és molt important per a la nostra salut i el nostre rendiment. Els canvis psicològics i de rendiment que esdevenen al llarg del dia de manera rítmica són l’objecte d’estudi de la cronopsicologia.
En l’àmbit escolar, ja fa molts anys, Testut va demostrar que els nostres estudiants no aprenen ni rendeixen per igual durant totes les hores del dia. Aquestes variacions les veiem reflectides a continuació (figura 1), on s’escenifiquen els patrons diaris de rendiment dels alumnes en diferents matèries. Aquests vaivens diaris en el rendiment ens van ajudar a programar les assignatures en el nostre estudi SHASTU per millorar aquest rendiment acadèmic.
Fig 1. Variacions diàries en el rendiment escolar (Testut. Cronopsicología y rendimiento escolar. 1992)
Els hàbits vitals de l’ésser humà al llarg de la seva evolució es van adaptar també als canvis horaris ambientals rítmics. Sorgeix així la crononutrició (segon pilar del nostre estudi) que ens ensenya que, quan coordinem els horaris o ritmes de l’alimentació als bioritmes diaris d’acord amb el moment del dia en què ens trobem, el nostre estat de salut nutricional és més saludable i tenim menys propensió a l’obesitat (la gran epidèmia de la nostra infància i joventut) i a la diabetis tipus 2, entre moltes altres morbiditats.
D’aquesta manera, per exemple, aquelles persones que dinen abans de les 2 del migdia i sopen abans de les 9 de la nit tenen un millor estat de salut i, fent la mateixa ingesta de calories i activitat física, tenen menor risc d’obesitat o sobrepès i de diabetis.
Al costat de la nutrició (o, millor dit, de la mà d’ella en un món de caçadors i depredadors) es va establir el ritme vigília-son (el tercer pilar del nostre estudi). De l’estudi d’aquest ritme, hem après que un temps total de son adequat per a cada edat, en horari més o menys regular segons l’edat (una altra vegada els bioritmes) i una relació horària adequada entre somni, alimentació, activitat física i ús de tecnologia, són extremadament importants per al control de la conducta dels alumnes l’endemà, així com per al seu rendiment a classe.
El son de mala qualitat, de menor durada de la qual ens cal i/o amb horaris irregulars disminueix el temps en què podem mantenir la nostra atenció de manera continuada i, per això, necessitem activitats més curtes i amb un temps de descans entre elles més gran per poder rendir adequadament. Aquest ritme vigília-son també controla el ritme diari de la nostra capacitat d’atenció com podem veure a continuació (figura 2), en un gràfic procedent d’un estudi anglès realitzat en dos centres escolars: un amb un nivell socioeconòmic alt i l’altre amb un de baix. Hi observem que el nivell de somnolència és màxim en les primeres hores del dia, com observàvem en el gràfic anterior.
Fig 2
Aquest ritme diari de somnolència ja l’han entès moltes altres societats (alguns estats d’USA, Alemanya, Israel…) que han decidit donar més temps de son als seus estudiants retardant l’inici (i final) dels horaris escolars. I és que endarrerir mitja hora l’inici de les classes comporta que el 80% del temps extra l’estudiant el dediqui a dormir i que, per exemple, un institut passi de 3159 problemes de conducta comptabilitzats en un curs a 1447 casos (Sleep 2016; 39 (2): 271-281).
Aquestes van ser les bases de l’estudi SHASTU que em va permetre explicar a la comunitat educativa de cada un dels països perquè necessitàvem canviar els horaris escolars, l’ordre de les assignatures, el moment de l’activitat física i dels horaris dels àpats. Cal agrair la implicació absoluta de les comunitats educatives d’aquestes tres ciutats (a Espanya va ser la ciutat de Silla, a València) que van dedicar temps extra a aquest aprenentatge i a la seva aplicació dins l’horari escolar. Alhora, impliquem també als estudiants en el coneixement dels bioritmes amb especial atenció al ritme vigília-son, el ritme i horari de l’activitat física intensa (que havia de finalitzar com a mínim dues hores abans d’iniciar l’horari de son) així com el ritme i horari de l’ús de les tecnologies i de l’alimentació.
En aquest sentit aprofitem el temps de menjador escolar per fer educació sobre nutrició reconvertint els menjadors escolars en alguna cosa més que un lloc destinat a la pura ingesta, si no en una aula de “salut nutricional” pel que fa a tipus d’aliment, horari i gastronomia de manera que tots els alumnes dels centres tenien, almenys una vegada al dia, les mateixes oportunitats nutricionals i d’aprenentatge en aquesta àrea de la salut.
Les conseqüències d’adaptar els ritmes escolars als bioritmes circadiaris
Cal reconèixer que aquestes mesures van ser fàcils, senzilles i eficients un cop es van establir, però el procés d’aprenentatge, comprensió i acceptació d’aquestes va requerir un esforç extra de tots els implicats (direcció dels centres educatius, docents, familiars, alumnes i professionals externs).
Entre les mesures que es van instaurar hi havia, per exemple, que a primera hora es realitzava una mica d’activitat física (deu minuts de ball o una cursa), s’evitaven els exàmens els dilluns a primera hora i es feien sempre a partir de les 11 del matí, coincidint amb el rendiment més gran de l’alumne, s’avançaven els horaris dels sopars intentant que fossin sense la presència de pantalles i en família, s’aprofitaven les hores lectives de la tarda coincidents amb el repunt de l’atenció… Totes aquestes dades es poden trobar a la pàgina web de l’estudi.
Com a mostra dels resultats podem veure la següent taula, on es veu que, en tots els grups d’edat, després de la instauració de les mesures, s’observa des del punt de partida (BASAL) fins al final del projecte (SEGMTO) una franca disminució en el percentatge d’alumnes amb problemes relacionats amb el son. És especialment cridanera la millora en el grup d’adolescents.
SDSC: Qüestionari per evaluar la presència de problemes amb el son
Ensenyaments del projecte SHASTU a docents, sanitaris, famílies i estudiants
El respecte horari als bioritmes millora la qualitat de vida dels alumnes, el seu rendiment i el seu comportament, fent més eficient el treball dels educadors.
Millorar el son en temps, ritme i qualitat millora la vigília de l’alumne, li permet mantenir l’atenció, millorar la seva conducta i rendiment.
El menjador escolar és una arma irrenunciable per fomentar la igualtat educació nutricional.
Recomanacions horàries que se n’extreuen
Evidentment, hi ha altres factors que s’han de tenir en compte a l’hora de recomanar horaris escolars. En el disseny d’aquests han de participar tots els estaments implicats en l’àrea docent i professionals d’altres àrees (nutricionistes, sociòlegs, psicopedagogs, cronobiòlegs, pediatres…) que han d’assessorar la comunitat educativa alhora que aquesta decideixi el tipus d’horari escolar.
Després d’aquests tres anys de l’estudi SHASTU i de la revisió bibliogràfica es podria inferir que:
És adequat retardar l’hora d’inici de l’horari escolar per afavorir el son i el rendiment.
Les assignatures s’han de redistribuir en funció del cronorendiment dels alumnes.
Cal tenir en compte el pic d’atenció que es produeix en horari de tarda.
L’horari dels exàmens és important.
El menjador escolar ha de ser considerat un element educatiu més en el currículum, especialment en una societat com la nostra en què l’obesitat infantil és una epidèmia.
Aquests resultats semblen indicar la conveniència d’un horari escolar d’inici entre dos quarts de nou i les nou, segons les edats; amb una distribució de matèries en funció dels moments de major atenció de l’alumnat; respecte als ritmes derivats de la crononutrició afavorint el dinar entre la una i les dues del migdia; i finalitzant l’activitat escolar al voltant de dos quarts de cinc.
A l’hora de dissenyar els horaris escolars en les diverses etapes, evidentment, s’han de tenir en compte altres factors implicats; però seria un greu error obviar els ensenyaments derivats de la cronobiologia, la cronopsicologia i la crononutrició. Per a la salut, la conducta i l’aprenentatge, el “quan” és tan important com el “que” i el “com”.
Les opinions d’aquest escrit són estrictament personals, no representen l’opinió del grup de treball ni de l’AEP.
La contaminació de l’aire és un problema de salut pública mundial. Nombrosos estudis alerten sobre l’exposició a la pol·lució des de les etapes més primerenques de la vida i ho associen fins i tot a efectes negatius sobre les capacitats cognitives. L’impacte s’aprecia ja en l’embaràs.
Un equip de científics liderat per la Texas A&MUniversity als EUA revela que l’exposició prenatal a les partícules fines (PM2,5) té efectes adversos. La contaminació no només provoca complicacions de l’embaràs, sinó també efectes metabòlics en les cries. L’estudi, publicat a la revista PNAS, s’ha realitzat en rates.
«L’exposició materna a partícules fines ultrafines que consisteixen en sulfat d’amoni altera la supervivència i el creixement embrionari i fetal i escurça la durada de la gestació en rates embarassades», assenyala a Sinc Renyi Zhang, autor principal del treball i investigador en el departament de Ciència Atmosfèrica de la universitat estatunidenca.
Fins ara, altres estudis sobre l’exposició de rates prenyades a les partícules fines havien mostrat alteracions en els sistemes metabòlics i immunitaris de les cries, però seguia sense estar clar com la contaminació de l’aire afectaria la formació d’òrgans en l’úter matern.
Problemes metabòlics en les cries
L’equip de científics, en el qual participa el mexicà Mario Molina, Premi Nobel de Química en 1995 per les seves recerques sobre química atmosfèrica i la predicció de l’aprimament de la capa d’ozó a causa de l’emissió de gasos industrials, va exposar a rates embarassades a alts nivells d’aerosols de sulfat d’amoni ultrafi i va monitorar el desenvolupament de les cries.
Els resultats van mostrar efectes adversos en el seu desenvolupament. En escurçar la durada de l’embaràs, la contaminació de l’aire provoca un menor pes corporal en certs òrgans en comparació amb les rates nascudes sense exposició a la pol·lució durant la gestació.
«L’exposició a partícules fines disminueix els pesos relatius del cervell, cor, intestí, pulmons i melsa de les cries en néixer», indica Zhang.
En altres casos, els òrgans es van engrandir: «Augmenten els pesos relatius de la melsa i l’estafa (un òrgan glandular limfoide primari) al deslletament», subratlla el científic. L’exposició durant l’embaràs també «causa hipertròfia dels ronyons, altera l’homeòstasi dels lípids i la glucosa, i indueix disfunció endotelial en la descendència», afegeix l’investigador.
No obstant això, els autors no creuen que l’exposició a les partícules «necessàriament predisposi al sobrepès o l’obesitat en l’edat adulta».
Encara que aquest treball s’ha realitzat en rates, els investigadors subratllen que el model animal proporciona una guia molt útil per als estudis epidemiològics. «Els experiments d’exposició ben controlats amb models animals ofereixen avantatges importants per als estudis d’exposició a la contaminació de l’aire i prometen el desenvolupament d’intervencions terapèutiques i procediments de tractament», conclou Zhang.
Els autors ressalten a més la necessitat de tenir en compte aquestes partícules més petites en formular els Estàndards Nacionals de Qualitat de l’Aire ambient (NAAQS, per les seves sigles en anglès) i de seguir estratègies per a reduir l’exposició prenatal a les partícules fines.
