«La mobilització és l’única resposta a l’immobilisme de l’Institut Català de la Salut (ICS) davant les demandes de millora dels professionals». Aquesta ha estat la conclusió d’un centenar de facultatius d’atenció primària d’arreu del territori que es van reunir dissabte a la seu de Metges de Catalunya (MC). La decisió va arribar després d’una reunió informativa organitzada pel sindicat amb l’objectiu d’analitzar «la ferida oberta per la precària situació assistencial i laboral que pateix el col·lectiu del primer nivell assistencial».
Ara, Metges de Catalunya treballa en un front únic de reivindicacions que serveixi per millorar l’atenció sanitària als pacients i dignificar les condicions laborals dels metges de família, pediatres, odontòlegs i ginecòlegs dels equips d’atenció primària (EAP) de l’ICS.
Durant la trobada, es van esbossar dos grans blocs de demandes: les que fan referència a les càrregues de treball i la qualitat assistencial, i les relacionades amb la recuperació de les condicions laborals i retributives prèvies a les retallades sanitàries, tot sota la premissa d’exigir un increment notable de la dotació pressupostària destinada a l’atenció primària.
Els participants van coincidir en assenyalar que l’estat de salut de la primària és “alarmant” i que calen mesures immediates per frenar la seva “precarització progressiva”.
De fet, l’atenció primària ha perdut més de 850 facultatius entre 2010 i 2017, la inversió destinada al primer nivell assistencial dins del pressupost consolidat del Departament de Salut ha disminuït del 18,4% al 16,9% i el poder adquisitiu dels professionals s’ha retallat prop d’un 30%.
La pèrdua d’un embaràs és un cop sobtat i inesperat. Si a més un no compta amb l’atenció mèdica adequada, bregar amb l’angoixa es complica i el duel s’enquista. L’associació de suport a la mort perinatal i neonatal Umamanita ha publicat un informe que assenyala les mancances del sistema sanitari espanyol en aquest tipus d’atenció. Les conclusions adverteixen que amb prou feines hi ha protocols d’actuació i la formació del personal sanitari referent a això és deficient.
«No és que les coses no hagin millorat, però partim de molt a baix», puntualitza a Sinc Paul Cassidy, coordinador del treball que recull l’experiència de 796 casos des de la setmana 16 de gestació dins dels cinc anys previs a l’enquesta, entre juny de 2013 i 2016. L’informe, de més de dues-centes pàgines, àmplia les dades publicades en l’únic article sobre atenció sanitària a Espanya sobre el tema, publicat a BMC Pregnancy Childbirth a l’inici de l’any.
Les mares i els pares que perden a un fill no nascut es troben en situació de vulnerabilitat i són molt sensibles a les paraules i accions de l’equip sanitari, del que prové el primer suport. La meitat de les dones enquestades va valorar la seva relació amb els professionals sanitaris molt positivament, no obstant això, una de cada tres considera que l’assistència que va rebre va ser molt negativa. En general, les mares van destacar haver rebut més suport emocional de l’equip d’infermeria que dels metges.
«El metge decideix els tractaments i la infermera és qui està al costat del pacient. La matrona és la que presta una cura més propera», explica a Sinc Paloma Martínez Serrano, matrona i coautora de l’estudi. «També és cert que la nostra formació té una visió més holística de la persona i això es reflecteix» en la pràctica clínica, afegeix.
Un duel invisible
Els experts recomanen veure, vetllar i abraçar al bebè, així com elaborar records mitjançant objectes i fotografies, però aquest contacte no és una pràctica estesa: solament el 53% de les mares i el 59% dels pares de l’informe van veure al seu bebè mort.
Encara hi ha professionals que aconsellen als pares no veure al fill. Això va succeir en un de cada cinc casos. El 96% de les dones que sí que van decidir veure’l creu que va ser una bona decisió per al procés de duel. De les que no van veure al nen, un 57% es van penedir.
Entre les pràctiques millorables, també es troben les del moment del part. Tres de cada deu dones que van donar a llum no estaven acompanyades per les seves parelles o una altra persona de la seva elecció.
Les dones no acompanyades van tenir més possibilitats que se’ls administressin sedants abans, durant o després del part, en el seu ingrés hospitalari. «Elles tenen una sensació d’irrealitat que augmenta amb la sedació», comenta Martínez Serrano. Segons explica, aquesta medicació pot ser perjudicial per a la presa de decisions, l’assimilació d’informació i la formació de records.
Aproximadament un altre terç de les enquestades no va rebre informació sobre els procediments i opcions per disposar del cos i els professionals es van referir al seu bebè mort amb la paraula «fetus». «Per als pares i mares és el seu fill, ‘fetus’ és un concepte tècnic que en un moment tan delicat cosifica al bebè», explica Martínez Serrano sobre la necessitat de canviar la terminologia. El nom del bebè només es va usar en un de cada cinc casos, segons els resultats de l’enquesta.
Des que una sentència constitucional de fa un parell d’anys va marcar jurisprudència, la disposició del cos, és a dir, el dret a acomiadar-se de les restes i decidir què es fa amb ells, ja no depèn de l’edat prenatal del bebè. Malgrat aquest avanç, l’atenció de les morts prenatals es va mostrar «notablement pitjor» com més primerenca va ser la mort.
A més, un nombre important de pèrdues dels dos primers trimestres no es registren. «Quan no les comptabilitzes, el que comuniques és que no dónes importància a aquestes pèrdues», opina Cassidy, que recorda que a Espanya les dades són molt pobres i també existeix un problema d’infradeclaració.
Una de cada tres no compten
Un terç de les morts perinatals es donen abans de la setmana 28 de gestació, però les comparacions internacionals entre països no les recullen, segons va denunciar a la fi de setembre un estudi de la revista The Lancet. En les estadístiques solament es tenen en compte les pèrdues gestacionals a partir del tercer trimestre d’embaràs, el que subestima la càrrega real de les morts perinatals.
Aquestes pèrdues quedarien excloses de les estadístiques internacionals de l’Organització Mundial de la Salut (OMS) que, encara que té en compte les dades de cada país a partir de la setmana 22, solament compara les pèrdues gestacionals a partir de la 28, el tercer trimestre.
Segons l’OMS, la setmana 28 marca la viabilitat del fetus. Es considera que un bebè que neixi prematur a partir de llavors podria sobreviure fora del ventre matern, fins i tot als països amb rendes més baixes. Per això, la comparativa mundial entre països solament té en compte les pèrdues gestacionals a partir del tercer trimestre, encara que ja es registrin des de la setmana 22.
L’estudi ha recollit les dades de 2,5 milions de bebès de 19 països europeus des de la setmana 22 de gestació en 2004, 2010 i 2015, inclosos en el projecte Euro-Peristat, entre els quals no està Espanya. El 2015, van morir més de 9.300 criatures, de les quals un terç ho van fer entre les setmanes 22 i 28 d’embaràs.
Els autors del treball subratllen la importància d’incloure les pèrdues a partir de la setmana 22 de gestació per entendre la complexitat global del problema i l’impacte que té sobre les famílies. «Una mort en el segon mes d’embaràs no és menys tràgica. Aquests pares i mares també mereixen un reconeixement de la pèrdua i un informe de la defunció del nen per millorar l’atenció mèdica», emfatitza en un comunicat la coordinadora de l’estudi, Lucy Smith de la Universitat de Leicester (Regne Unit).
La majoria de les pèrdues gestacionals, al voltant d’un 98%, es dóna en països en vies de desenvolupament, segons una col·lecció d’articles que va publicar fa dos anys la revista The Lancet. Als països rics, s’estima que 3,5 nens de cada 1.000 naixements ho fan sense vida. Ara, el nou treball adverteix que la càrrega real d’aquestes pèrdues podria ser «substancialment superior».
Els pensionistes estan situats entre dos focs. D’una banda, un sistema de pensions públiques que, amb la reforma del Partit Popular (Llei 23 de 2013) pretén institucionalitzar la reducció progressiva de la seva quantia, i, d’altra banda, una reforma del sistema sanitari que, també amb les reformes del Partit Popular (RDL 16 de 2012), ha establert formes de copagament farmacèutic que recauen sobre aquestes pensions públiques amb devaluació programada. Els possibles efectes d’aquesta doble acció fan oportú un comentari sobre la conveniència, la naturalesa i les característiques del copagament.
L’ampliació del copagament sanitari afecta 10,5 milions de pensionistes, xifra de 2016 (excepte als perceptors de rendes mínimes d’inserció i aturats sense prestacions). D’aquests, el 50% perceben una pensió inferior a 735 € mensuals que amb l’actual sistema d’actualització el 2035 podrien haver perdut el 25% del poder adquisitiu.
Amb aquest escenari, l’aportació del copagament farmacèutic dels jubilats a la sostenibilitat financera del sistema sanitari a mitjà termini oscil·larà, entre escassa o nul·la significació. La ministra Mato (El País, 20/04/2012) ho situava entre l’1 i l’1,5% de la despesa farmacèutica i estimava un ingrés addicional de 150 milions d’euros, mentre FEDEA, de forma entusiasta, ho estimava en 2.000 milions d’euros. D’altra banda, l’absència d’evidència significativa que el copagament contribueixi a un ús més eficient de la despesa sanitària condueix a la mateixa conclusió sobre la seva eficàcia. Constatar aquesta divergència no implica negar la possible existència de sistemes de copagament, ni comporta establir com a paradigma que solament és possible amb un finançament fiscal.
En un sector d’opinió, és habitual la premissa que el copagament és inevitable, i, al seu torn, que el finançament solament fiscal, mitjançant impostos i sense copagament, és inviable. Estem davant un intercanvi d’idees sobre com aplicar el copagament i baix quines formes, i una absència de debat sobre els factors que afecten la conveniència, o no, del copagament. Entre ells: la seva equitat, la seva eficàcia, la seva eficiència i la seva contribució a la sostenibilitat del sistema sanitari públic, aspectes que comentaré després d’una referència a la sanitat com un dret i el risc moral del seu mal ús:
Dos models de sanitat pública
En primer lloc, és necessari identificar les dues formes bàsiques de prestació dels serveis de sanitat: la dels quals entenen la sanitat pública com un sistema de segur públic (propers al model de Bismark de seguretat social) que se sosté per les aportacions dels assegurats mitjançant taxes, copagaments i preus públics i actua sobre la lògica del benefici i la suficiència de les aportacions dels assegurats (Llac Peña: 2012)i . D’altra banda, els que entenen la sanitat és un servei públic amb finançament fiscal (més propers al model Beveridge), d’accés universal i gratuït, en els quals l’aportació dels ciutadans, en ser via imposats, respon al principi progressiu de qui més té, més paga. En democràcia la implantació d’un o un altre model ho decideixen els ciutadans en triar entre les diferents opcions polítiques.
Molts països apliquen formes mixtes: finançament fiscal i copago, de segur social i copago, i de característiques molt diverses. El que posa en relleu la importància de les decisions polítiques en el finançament de la sanitat pública especialment en l’aplicació de copagaments. Encara que com fa notar J.I. Stiglitz (2012) no és acceptable que es justifiquin els copagaments al·ludint a la seva existència en molts països, i simultàniament fer abstracció del sistema de salut pública vigent, dels nivells relatius de despesa pública sanitària i de les circumstàncies polítiques i socials en les quals es van configurar els diferents sistemes de sanitat pública a cada país.
El copagament significa compartir amb algú el pagament d’un ben o servei, figura que, aplicada a la sanitat, té un encaix forçat en sistemes sanitaris públics de finançament fiscal, on els ciutadans ja paguen amb els seus impostos tot el cost del sistema sanitari. En aquests supòsits, es podria parlar de repagament o de doble pagament. Qualsevol que sigui el sistema de finançament, els copagament explícits i regulats, coexisteixen amb formes encobertes, sense visibilitat, com són els derivats de les prestacions excloses dels catàlegs públics (com a part de la salut mental, l’odontologia i uns altres).
Els defensors del sistema de seguretat social apel·len al risc moral de l’ús abusiu o poc responsable dels serveis de salut finançats per impostos, al que responsabilitzen de l’augment de la despesa sanitària. Són crítics amb l’eficiència de la salut entesa com un servei públic. Des d’aquesta visió, el copagament es justifica com un mitjà per promoure un millor ús del sistema sanitari i com a instrument per contenir la demanda. Al Congrés de la Professió Mèdica de Catalunya de 2004, el 52% dels professionals assistents consideraven el copagament una bona eina, i un 37% solament quan el pacient anés a la consulta per decisió pròpia i no per recomanació d’un altre metge. El president d’aquest congrés (El País, 20 de novembre de 2004) descriu amb precisió la seva visió del risc moral: L’usuari creu que hi ha «barra lliure» el que és «un pecat mortal», «van a l’ambulatori per ocupar el seu temps i per descarregar frustracions o preocupacions sobre un professional que sap que ha d’escoltar-los» és una «pèrdua de respecte de la societat cap als metges». Judici de valor injust i arriscat, ja que propicia un altre judici, al meu criteri també injust, com seria assignar solament als prescriptors de farmàcia el mal ús dels diners públics.
No obstant això, els indicadors d’ús del sistema sanitari no ofereixen una evidència suficient que el copago sigui capaç d’aportar solucions al complex fenomen del risc moral. Així, per exemple, si bé és cert que la freqüència de visites per habitant a Espanya és superior a la mitjana de la UE, Benachiii (2012) precisa que els indicadors no semblen homogenis: moltes visites són administratives, o són ateses per personal no facultatiu. A més, a Espanya el nombre de consultes és major, però és menor el nombre d’estades hospitalàries «Considerades en conjunt, consultes i hospitalització, no hi ha utilització excessiva de recursos, s’observen pràctiques diferents. A Espanya tenim un sistema molt basat en AP i amb pocs llits d’hospital, s’atenen en consulta més problemes que la mitjana de l’OCDE» (Sáncheziv, 2011).
Els defensors del copagament i de la seva extensió ho justifiquen com un element imprescindible per millorar l’eficiència del sistema sanitari públic i per garantir la seva sostenibilitat financera, i neguen la seva finalitat recaptatòria, quan en realitat es produeix una transferència de costos públics a despesa privada (J. Puig-Junoy, i B. González: 2017). Les successives reformes i ampliacions dels copagaments han conduït a famílies fins a situacions de despesa sanitària catastròfiques, quan aquests superen el 30% de la renda familiar.
El debat sobre el copagament si transita per les formes, i no per la seva conveniència i equitat, deixa en segon pla la visualització del copagament com un impost a la malaltia. D’altra banda, el copagament és un instrument que no discrimina els seus efectes, i pot incidir en ús adequat de la sanitat, però també pot provocar greus abandons de teràpies necessàries. Solament actuant sobre els ciutadans, sobre els pacients i sobre els professionals, en els àmbits de l’educació, la formació i la informació es podran modificar aquestes conductes (Vilardell, 2016).
La reforma de 2012
Els articles 41 i 43 de la Constitució Espanyola estableixen que l’atenció sanitària serà de finançament públic reconeixent un dret universal d’accés. Amb la Llei 14/1986 General de Sanitat s’inicia l’aplicació progressiva de la gratuïtat. No obstant això, des de 1978 s’han mantingut copagaments farmacèutics del 40% del preu del fàrmac. El copagament afectava només als treballadors en actiu, fins que amb la reforma de 2012 hi va instaurar l’obligació de copagament als pensionistes.
El juliol de 2012 va entrar en vigor, excepte al País Basc, la reforma sanitària del Partit Popular i l’ampliació del copagament farmacèutic als pensionistes, amb un efecte inapreciable sobre la contenció de la despesa sanitària. Amb el sistema de copagament vigent des de 1978 i sense l’ampliació de 2012, la despesa farmacèutica pública per habitant, en euros, de valor constant 2010, va descendir entre 2008 i 2012 de 282 a 235 euros. Quatre anys després d’ampliar el copagament, el 2016, la despesa farmacèutica pública seguia en 235 euros per habitant. El que porta a pensar que contrarestar els efectes del risc moral requereix un altre tipus d’actuacions potser més focalitzades en la responsabilitat social, l’educació, i en definitiva en valors democràtics.
El Reial decret-llei 16/2012, de 20 d’abril, va reformar substancialment el sistema nacional de salut i va alterar els principis bàsics del pacte social que sustentava el sistema sanitari des de 1986 (M. Martin 2014), puix que:
a) El principi de dret universal a la sanitat pública, establert en la Llei 14/86 General de Sanitat, es substitueix per la vinculació a la residència i a la cotització laboral.
b) El dret a la salut, es va substituir per la condició d’assegurat.
c) S’amplia el copagament farmacèutic a les persones pensionistes, així com l’aportació per l’ortoprotèsica i per al transport sanitari no urgent. El nou copagament farmacèutic, es va establir com un percentatge del preu del fàrmac, del 0%, el 10% o el 60%, en funció de la renda, amb límits de 8, 16 o 60 euros al mes respectivament.
Simultàniament a gravar als jubilats el Ministeri de Sanitat, Serveis Socials i Igualtat i la Fundació Acció Familiar van encarregar un estudi que conclou que el 2011 el 39,2% de les famílies sobrevivien gràcies a les pensions i les prestacions no contributives.
d) Es modifica la cartera única de serveis del Sistema Nacional de la Salut, i va establir la distinció entre: la cartera comuna bàsica de serveis assistencials, la cartera comuna suplementària, la cartera comuna de serveis accessoris, i la cartera de serveis complementària de les comunitats autònomes.
e) Es van excloure del finançament públic 456 fàrmacs, molts són utilitzats habitualment per pacients de càncer (AECC: 2013) (protectors d’estómac per als efectes secundaris de la quimioteràpia) i s’estableix el copagament per a les prestacions farmacèutiques de dispensació ambulatòria hospitalària.
Tant per cent del cost del copagament farmacèutic / Emili Ferrer
L’aplicació d’aquestes mesures, els efectes de les quals recauen sobre els ciutadans que pateixen amb més intensitat les conseqüències de la desigualtat i de la precarietat, no van ser sotmeses a la consideració dels professionals del sector sanitari, i amb un pobre bagatge justificatiu es va activar un copago que ha afectat 7,5 milions de pensionistes. La reforma va significar la consolidació de dures polítiques d’ajust fiscal i desregulació que ja s’anaven aplicant pels governs de Mas a Catalunya (Mas Colell, Conseller d’Economia de la Generalitat de Catalunya, declarava que la Generalitat considera insuficient l’augment del copagament i proposava el pagament de 5 euros per dia d’estada a l’hospital, El País, 3 de maig de 2012), pels governs de Zaplana i Camps a València, i pels d’Aguirre i González de Madrid.
Apostar cada vegada és més fàcil. Les apostes online han crescut d’una manera notable en els últims anys, especialment després de l’aprovació de la Llei del Joc de 2012. Però també ho han fet els establiments físics en els quals licitar a través de diferents quotes per victòries, empats o derrotes. Una expansió que, segons el sector del joc, respon a la normalitat d’un negoci que porta poc temps podent desenvolupar-se. Però que comporta riscos a l’hora de fomentar la ludopatia i afectar a la gent susceptible de caure en la mateixa o que està en rehabilitació, com denuncien les associacions que ajuden a aquestes persones.
Que cada vegada existeixen més punts per apostar no solament ho reflecteixen les dades oficials de comunitats com Madrid o València. Les mateixes webs oficials de les empreses de joc no oculten que estan en un bon moment. És el cas de Codere, que disposa d’un cercador en el qual es pot trobar qualsevol dels seus punts per apostar. La imatge que surt d’aquest mapa és molt cridanera: milers de punts verds omplen el mapa de tot el país, incloses Balears i Canàries. Una mostra de l’èxit d’un negoci que va difondre el dibuixant J.R. Mora, i que es va fer viral a través de Twitter. En total, Codere disposa de 9.383 terminals de joc, segons dades de la seva pàgina web.
El volum del joc ha crescut de 2016 a 2017 un 11%. Una xifra que suposa una evolució «ordenada», assenyalen fonts del sector a eldiario.es. Però que no ha solucionat una altra realitat del moment que viu el joc, que des de 2007 s’ha reduït un 24%, diuen les mateixes fonts. Un descens, assenyalen, motivat per la crisi econòmica i per la caiguda del joc en els bingos o les màquines escurabutxaques. Una mala ratxa que ara estan solucionant les apostes online. Però també la proliferació de locals en els quals jugar.
«Ja no solament és que hi hagi un accés cada vegada més fàcil, és que cada vegada hi ha més jocs en els salons. I no és una cosa exclusiva d’aquests locals, ja que ara hi ha màquines d’apostes esportives en els bars», explica Consuelo Tomás, responsable d’Institut Valencià de Ludopatia i Addiccions no tòxiques. La també psicòloga critica que aquests negocis ofereixen al·licients com el de l’anonimat, a través de mètodes com que no es vegi res des de fora utilitzant vidres tintats. «Tampoc hi ha rellotges, i no es veu si és de nit o de dia. Així el jugador perd la noció del temps», explica Tomás, que dóna una dada: a la Comunitat Valenciana van créixer els locals d’aquest tipus 12,5% de 2016 a 2017.
El cas de Madrid
La Comunitat de Madrid està en el focus a causa del creixement dels locals d’aquest sector. Segons dades oficials, en tota la regió hi havia 385 salons de joc a tancament de 2017. Són gairebé 60 més dels 328 amb els quals es va acabar en 2016. En total, aquests establiments han crescut un 49,81% des de 2013. Un desenvolupament significatiu, però que es queda petit comparat amb el dels locals específics d’apostes. En 2013 hi havia 47 en tota la comunitat; ara hi ha 190, és a dir, un 304,26% més en cinc anys.
Les apostes estan lligades a Madrid en els últims mesos a causa que cada vegada hi hagi més locals per apostar. Un dels motius és que s’estiguin instal·lant en barris pobres de manera massiva, com va publicar El Confidencial, que va xifrar en un 140% l’augment des de 2014, en passar de 55 espais a 133. També per situacions com les que va desvetllar El País, que va explicar que en Puente de Vallecas es concentraven 10 cases d’apostes en un radi de 250 metres. Tot en una zona amb la renda per càpita més baixa de la ciutat.
«El problema és tal que tenim una casa d’apostes al costat de l’associació», explica a eldiario.es Diana Alonso, psicòloga en l’Associació per a la Prevenció i Ajuda al Ludòpata (APAL). Des d’aquesta organització tracten amb persones amb problemes amb el joc, i els seus responsables assenyalen que han triplicat el nombre d’associats des de 2012. Amb una particularitat important: molts d’ells són menors d’edat.
Alonso denuncia que en alguns salons no es respecten els controls d’autoprohibits, és a dir, la gent amb problemes de ludopatia que es limita a si mateixa accedir al joc. El que no creu aquesta experta és que hi hagi una estratègia d’anar per barris pobres, ja que es donen casos de locals en llocs amb rendes normals. Això sí, col·locats entre una fruiteria i un institut. «A per quin públic van? No crec que sigui cap els senyors grans. No hauria d’haver-hi una casa d’apostes al costat d’un institut», afegeix.
Des de la Conselleria d’Economia de la Comunitat de Madrid assenyalen que amb els seus 385 salons estan per sota de la mitjana espanyola, en acollir 5,92 per cada 100 habitants. Unes dades extretes de l’Associació Nacional d’Empresaris de Salons d’Espanya (ANESAR), i que col·loquen a Madrid per sota de Múrcia, que lidera el rànquing amb 325 locals (22,10 per cada 100 habitants) o València, que té 334 i 6,76 de mitjana.
El sector: «La majoria gaudeix del joc sense problema»
Les empreses d’apostes asseguren que s’està demonitzant el seu sector. Fonts consultades per eldiario.es denuncien que se’ls està posant en el punt de mira quan la seva activitat és completament legal i està totalment regulada. A més, insisteixen que un 99,5% de la població juga sense problemes, i que la ludopatia és, afortunadament, residual en comparació d’altres problemes, que no simples addiccions.
«Fa 10 anys amb prou feines hi havia cases d’apostes. Madrid va començar a desenvolupar-les, i l’última ha estat Andalusia, el que ha provocat un creixement més important», explica Alejandro Landaluce, director general de la patronal Consell Empresarial del Joc (CeJuego). Aquest portaveu defensa que el joc d’atzar és una opció d’oci com qualsevol altra. «Hi ha una part de la societat que gaudeix d’això. I en el futur serà substituït per una altra cosa. I no passarà res», assenyala.
Landaluce assegura que no existeix una estratègia d’instal·lar-se en barris amb rendes per càpita més baixes, i que tot depèn «del preu del metre quadrat». A més, afirma que l’agrupació de diverses cases d’apostes en una mateixa zona no es diferencia de les quals usen altres negocis. «És com qualsevol altre retail, de moltes vendes de poc. Interessa agrupar-se per facilitar un efecte crida, com passa amb les tendes de roba o els cinemes. Principalment, en zones en les quals existeixi un trànsit suficient. Si veus quatre pizzeries juntes, no t’alarma», diu el responsable de CeJuego.
Des de la patronal també lamenten que se centri tot en el «0,5%» que té problemes amb el joc i es desenfoqui el «99,5%» que gasta el seu temps i els seus diners en això sense problema. Uns percentatges que, segons aquesta patronal, apareixen en un dels informes de la Direcció general d’Ordenació del Joc, i que eldiario.es no ha aconseguit contrastar en diferents documents d’aquest organisme. Unes dades que sí que apareixen en un dels informes de la fundació Codere.
El director general de CeJuego insisteix que es posa el focus en la ludopatia, que segons ell és una «petita realitat», a la qual «cal cuidar perquè vagi a menys». «Una casa d’apostes no és un lloc on t’atreguin ni t’atrapin. La gent va perquè s’ho passa bé. El que cal mirar és que es compleixi amb la legislació», afegeix.
Sobre si els locals no disposen de rellotges i busquen que els jugadors es quedin i perdin la noció del temps, Landaluce assegura que això respon al fet que havien d’estar pràcticament ocults perquè no se’ls permetia fer publicitat. «Era més aviat l’administració la que t’obligava al fet que no es veiés el que passava aquí dins per no fomentar el joc», recalca.
Els advertiments dels experts
Des d’APAL, Diana Alonso explica que no usen la paraula «ludòpata» com alguna cosa pejorativa, i que intenten fer veure des del primer moment que el que els ocorre és un problema psicològic, no un vici. «Ells creuen que tenen un simple problema d’abús. Però parlem de problemes de deute, de fins i tot estafar a familiars. A més, aquests locals fomenten que puguin passar de les apostes esportives a altres jocs», explica la psicòloga.
Aquesta experta sí que alerta que reduir-ho tot als barris pobres pot tenir efectes contraproduents. «Aquí hem tingut nois amb la vida resolta. Si es redueix tot al fet que els afectats són persones amb poc nivell adquisitiu, s’envia un missatge a les famílies amb diners que els seus no tenen un problema», explica Alonso. Això sí, matisa que aquesta situació sempre serà un «problema social», ja que no és el mateix algú a qui poden desnonar que un altre que pot assumir els deutes del joc.
«Els més joves tendeixen a confondre l’estadística amb l’atzar. Creuen que amb els seus coneixements guanyaran segur. I no és així», afegeix Consuelo Tomás. La psicòloga no creu que les empreses vagin a buscar un perfil concret de jugador, ja que «qualsevol els val». Però sí que avisa que les persones són més vulnerables al joc quan existeix més proliferació d’oferta. «Hauria d’estar allunyat dels centres urbans. Això ajudaria. Però el més important és conscienciar: és un trastorn addictiu, que compleix els criteris de qualsevol droga que genera tolerància i síndrome d’abstinència», insisteix Tomás.
Aquest mitjà ha contactat amb tres de les grans empreses de joc que més locals tenen en tot el país. Codere ha declinat participar en la redacció d’aquest article. Luckia i Sportium no han respost a les preguntes d’eldiario.es i la patronal del joc Anesar tampoc ha facilitat les seves respostes.
Els científics saben des de fa temps que respirar aire contaminat per les emissions dels automòbils podria desencadenar atacs d’asma. Ara, un equip d’investigadors ha estat el primer a quantificar l’impacte de la contaminació de l’aire en els casos d’asma al voltant del planeta. Segons els seus resultats, cada any de 9 a 33 milions de visites a urgències per asma es relacionen amb la contaminació per ozó o partícules fines.
«Milions de persones a tot el món han d’acudir a les sales d’emergència per atacs d’asma cada any perquè estan respirant aire brut. Les nostres troballes indiquen que les polítiques dirigides a netejar l’aire poden reduir la càrrega global d’asma i millorar la salut respiratòria», explica Susan C. Anenberg, autora principal de l’estudi i professora associada de salut ambiental i ocupacional a la Universitat George Washington.
L’asma és la malaltia respiratòria crònica més prevalent a tot el món i afecta a prop de 358 milions de persones. El nou estudi, que es publica en la revista Environmental Health Perspectives, ha estat liderat per la Universitat George Washington (EUA), en col·laboració amb la NASA, entre altres institucions.
Anenberg i el seu equip van analitzar primer les visites a la sala d’emergències per asma en 54 països i a la ciutat d’Hong Kong. Després van combinar aquesta informació amb l’exposició epidemiològica i els nivells de contaminació global derivats dels satèl·lits que orbiten la Terra.
Segons els seus resultats, l’ozó pot generar entre 9 i 23 milions de visites anuals a l’hospital per asma a escala mundial (del 8% a 20% del total de les visites a les sales d’emergències per asma). Aquest contaminant es genera quan els automòbils, les plantes d’energia i altres tipus d’emissions interactuen amb la llum solar.
D’altra banda, de 5 a 10 milions de visites als hospitals per asma a l’any es van relacionar amb petites partícules en suspensió que poden allotjar-se en les vies respiratòries i els pulmons.
Índia i la Xina al capdavant
Aproximadament el 95% de la població mundial viu en llocs amb aire insegur. L’estudi va estimar també que aproximadament la meitat de les visites a la sala d’urgències per aquesta causa van passar en països del sud i est d’Àsia, especialment a Índia i la Xina.
Aquests països poden veure’s més afectats per l’asma perquè tenen grans poblacions i tendeixen a tenir menys restriccions a les fàbriques i altres fonts de contaminació que desencadenen dificultats respiratòries.
Anteriorment, l’Estudi de la Càrrega Global de Malalties, que va quantificar els impactes de la contaminació de l’aire en les malalties cardíaques, respiratòries cròniques, càncer de pulmó i infeccions respiratòries inferiors, va trobar que les partícules fines i l’ozó es van associar amb 4,1 milions i 230.000 morts prematures en 2016, respectivament.
Per estimar els nivells globals de contaminació, els investigadors van recórrer a models atmosfèrics, monitors de terra i satèl·lits equipats amb dispositius de detecció remota.
«El valor d’usar satèl·lits és que vam poder obtenir una mesura constant de les concentracions de contaminació de l’aire a tot el món», va dir Daven Henze, científic de la Universitat de Colorit Boulder (EUA) i coautor del treball. «Aquesta informació ens va permetre vincular la càrrega de l’asma amb la contaminació de l’aire fins i tot en parts del món on els mesuraments de la qualitat de l’aire ambiental no estaven disponibles».
«Sabem que la contaminació de l’aire és el principal factor de risc per a la salut ambiental a escala mundial», afegeix Anenberg. La científica suggereix que els polítics se centrin de forma contundent en les fonts conegudes de contaminació com l’ozó, les partícules en suspensió i el diòxid de nitrogen. Anenberg defensa que les polítiques que resulten en un aire més net podrien reduir no solament la càrrega de l’asma, sinó també altres problemes de salut.
A la fi dels anys vuitanta un reial decret va limitar la quantitat de plom que podia portar la gasolina. Més de tres dècades després diversos estudis van demostrar com els nivells de plom a les ciutats espanyoles havien descendit espectacularment i com això havia provocat una disminució de les concentracions de plom en la població infantil espanyola. La mesura va servir com a exemple de l’impacte positiu que pot tenir la limitació d’un contaminant ambiental. No obstant això, no tots els contaminants tenen un efecte tan evident en la salut com en el cas del plom, ni són tan fàcils d’eliminar.
En el que portem de segle, diversos estudis han mostrat com els éssers humans i la població animal estan impregnats de no menys d’un centenar de productes químics de síntesis diferents, alguns d’ells tòxics i persistents. Malgrat la seva prohibició fa diverses dècades, alguns compostos com el DDT (empleat en insecticides) segueixen apareixent en les anàlisis de la població en gran part del món, mentre que uns altres, com els PCB (usat en aïllants, equips elèctrics o plaguicides), no solament apareixen sinó que posen en risc la supervivència d’algunes espècies.
Parlem amb l’investigador Miquel Porta, catedràtic de Medicina Preventiva i Salut Pública de la Universitat Autònoma de Barcelona i que recentment ha publicat el llibre Vive más y mejor. Reduciendo tóxicos y contaminantes ambientales (Grijalbo, 2018).
Sembla que les prohibicions no sempre tenen un efecte evident en la salut de la població. A què es deu això?
Les prohibicions han funcionat parcialment. No seria correcte dir que han fracassat, però per descomptat no han estat un èxit. Quan treus el plom de la gasolina, com la vida mitjana del plom és relativament curta, de seguida veus un efecte en l’aire de les ciutats. També succeeix el mateix amb altres compostos, com els plaguicides organoclorats, les concentracions dels quals en humans han baixat d’una forma molt important des de la seva prohibició, però les dels PCB, per exemple, estan estancades des de fa temps.
Els PCB són els policlorobifenils quin és el problema amb aquests contaminants?
El problema amb els PCB és que procedeixen de productes industrials com els transformadors i a Espanya hi ha milers de transformadors i altres aparells elèctrics que mai han estat ben reciclats. Durant el primer govern de Zapatero es va intentar fer un inventari per saber on estaven tots els transformadors amb PCB, però en moltes comunitats autònomes el recompte era impossible.
Llavors la prohibició és inútil?
No exactament, però en aquests casos l’impacte que té la prohibició és extraordinàriament lent, perquè seguim detectant PCB en la totalitat de la població, encara que les concentracions siguin una mica més baixes.
Un estudi recent ha determinat que els PCB estan posant en perill la supervivència de les orques, què li sembla?
Quan vaig veure això de les orques, el primer que vaig pensar va ser que de vegades ens preocupem més per les balenes i els dofins que per nosaltres mateixos, perquè els PCB es troben en gran part de la població humana. No et puc dir en tota, perquè hi ha poblacions sobre les quals no s’han fet estudis, però a Espanya tots tenim concentracions de PCB en el cos. La gent creu que això només afecta el món animal i a les orques que viuen en zones exòtiques, però no és així. Tot el que hi ha al món animal acaba afectant-nos a nosaltres.
Quins efectes tenen aquest tipus de contaminants en la salut humana?
Sabem que els policlorobifenils són cancerígens i immunosupressors, també que deprimeixen i dificulten el desenvolupament psicomotor, igual que el mercuri o el plom, o que són molt tòxics per al tiroide i poden causar hipotiroïdisme. També sabem que són tòxics per al pàncrees i, encara que no sabem si produeixen càncer en aquest òrgan, sabem que generen problemes associats a la diabetis i augmenten el risc d’aquesta malaltia.
«Es podria dir que tots estem orinant plàstic», M. Porta / Sònia Calvó
Quins altres contaminants ambientals es detecten en els éssers humans?
Molts, constantment detectem en el cos humà substàncies noves, com el cas dels retardants de flama, que no s’havien detectat fins fa poc. En la població s’han detectat ftalats, plaguicides organofluorats, fenols… Es podria dir que tots estem orinant plàstic. És un titular molt clar, però també és objectiu, perquè a tot el món es detecta bisfenol A.
Però no tots són perillosos
Aquí cal precisar, que tampoc vull que això sembli l’Apocalipsi, perquè no ho és. Una cosa és que detectem PCB, bisfenol A o ftalats en tots els habitants d’Espanya i una altra cosa és que és els nivells detectats siguin perillosos.
Llavors la situació no és preocupant?
Preocupants són, especialment les concentracions altes, i també hi ha molta evidència acumulada que algunes substàncies amb accions hormonals tenen efectes adversos per a la salut fins i tot en concentracions baixes. A més, també tenim l’efecte còctel que és un gran problema. En qualsevol cas, la qual cosa no cal fer és deixar-se portar per la por.
Què és l’efecte còctel?
Moltes vegades les substàncies tòxiques actuen per mecanismes similars, amb el que l’efecte de cadascuna d’elles se sumeixi a l’anterior. Això és el que es coneix com a efecte còctel i encara està per veure si els efectes són additius o multiplicatius, però està demostrat que estan aquí.
No obstant això, la regulació solament actua sobre compostos individuals
Sí, i és una cosa que em sembla un clar exemple d’inoperància, immobilisme i falta de resposta. Això ho sabem des de fa dècades i m’impressiona que el 2018 encara estiguem discutint si cal fer alguna cosa o no. Fins i tot l’EFSA [Autoritat Europea de Seguretat Alimentària], que és una institució que està baix molta pressió política, reconeix el problema.
En el seu llibre mostra com alguns ciutadans i empreses estan prenent mesures, creu que serveixen d’alguna cosa?
El món ja no és el que hi havia després de la segona guerra mundial, en el qual les mesures solament les prenien les agències institucionals o no les prenia ningú. Avui dia l’administració va tan retardada pel que fa al coneixement científic que hi ha molta gent que s’està avançant a la legislació. Per exemple, hi ha empreses que estan començant a llevar ftalats dels seus productes, perquè s’adonen que són tòxics, i en els supermercats ja es veuen productes cosmètics sense ftalats o sense parabens, malgrat que no són il·legals.
Hi ha qui opina que aquest tipus de moviments fomenten una por irracional als productes químics de síntesis, una espècie de quimiofòbia què opina?
Jo crec que els qui parlen de quimiofòbia s’han inventat un espantaocells. És un truc molt vell que ja va utilitzar la indústria del tabac i que contínuament utilitzen els mercenaris del dubte. El primer que fan és inventar-se un enemic que no existeix, en aquest cas, la quimiofòbia.
Realment creu que no existeix la quimiofòbia?
Bé, no dic que no existeixi, dic que és alguna cosa extremadament residual. En el meu llibre constantment estic parlant dels beneficis de molts productes químics sintètics, però no es pot negar que alguns d’ells ens estan passant factura.
Un cop desbloquejat el procés legislatiu, la regulació integral de l’eutanàsia afronta aquest dijous el seu primer escull parlamentari. És, en principi, el més senzill de salvar: l’esmena a la totalitat presentada pel Partit Popular. És a dir, rebutjar de ple el projecte abans que s’iniciïn els treballs sobre la llei.
El PP, l’únic grup que va votar en contra de la presa en consideració de la llei presentada pel PSOE el juny passat, ha provocat el debat d’esmenes totals amb una proposta alternativa que nega el propi dret a morir i no resol la qüestió de fons: el dret a decidir al final de la pròpia vida i les penes de presó encara previstes per als professionals que s’impliquin en l’assistència en els últims moments vitals. És a dir, despenalitzar als que «causin amb actes necessaris la mort segura, pacífica i sense dolor d’aquesta persona o cooperi a això», segons el descriu la plataforma Juristes per la disponibilitat de la vida.
Aconseguir una llei orgànica integral sobre l’eutanàsia en el que queda de legislatura necessita una bona dosi de bona voluntat política per l’ajustat dels terminis. De moment, el recorregut acumula obstacles. En primer lloc, el PP que no vol sentir ni parlar de l’assumpte, va allargar els terminis de presentació d’esmenes a força de sol·licitar pròrrogues. Va fer valer la seva majoria en els òrgans de govern del Congrés. A última hora va registrar la seva alternativa que obliga a consumir més calendari per al debat d’aquest dijous.
Al cap i a la fi, si la votació està perduda per endavant per als populars, serveix per airejar la postura bel·ligerant del nou PP de Pablo Casado sobre l’assumpte. El president del partit es va presentar a si mateix en el congrés que el va elegir líder del partit amb aquesta frase: «Nosaltres som el partit que ens oposarem a la llei de l’eutanàsia de Pedro Sánchez».
Fins ara havien taponat el debat. Aquest dijous escenificaran el seu arsenal ideològic amb vista al seu electorat més conservador -que el mateix Casado creu en risc, i sedueix, per la presència dels ultradretans de Vox-. La seva proposta alternativa no és ni tan sols una llei d’eutanàsia sinó que abasta les cures pal·liatives. Un text plagiat de la llei autonòmica de la Comunitat de Madrid, segons explicava El País, presentada a l’Assemblea regional, precisament, pel Partit Socialista de Madrid.
Una llei integral sobre l’eutanàsia aclarirà l’assistència en els moments finals de la vida. Actualment aquest ajut engloba diferents pràctiques: algunes permeses i regulades, com les cures pal·liatives i altres incloses en el Codi Penal com el suïcidi assistit o la mateixa eutanàsia.
Malgrat aquesta circumstància que implica sentències amb penes de presó com el cas que va barrejar un suïcidi amb barbitúrics i una consulta sobre sedació pal·liativa profunda, Pablo Casado va acusar el PSOE la setmana passada en un esmorzar informatiu del Fòrum Europa d’haver «creat un problema que a Espanya no existeix».
Camí encara sinuós
Superar aquesta primera tanca no garanteix un camí expedit per la llei. Ciutadans va votar a favor de tramitar-la al juny. Va canviar la seva postura inicial d’abstenció. No obstant això, el grup ja ha condicionat la regulació de l’eutanàsia a una aprovació prèvia d’un text sobre cures pal·liatives. «No podem donar a triar als ciutadans entre l’horror i el suïcidi», ha dit el portaveu taronja de sanitat, Francisco Igea.
La qüestió és que Ciutadans va registrar una proposició sobre mort digna en aquest sentit i vol que es parli primer de la seva moció. Igea ha justificat que legislar sobre eutanàsia pot ser «deixar als peus dels cavalls als més vulnerables perquè hem deixat sense ajuda i sense cures pal·liatives». Va venir a expressar que existiria risc que algú triés morir perquè no tenia accés a cures.
Amb tot, s’han mostrat «favorables a entrar en el debat». Un debat que no té tot fet. Sense anar més lluny, el Consell Estatal de Persones amb Discapacitat (Cermi) ha advertit que és contrari al fet que «s’associï eutanàsia amb discapacitat o edat avançada». Per què? A causa que un dels supòsits previstos en el projecte de llei socialista sobre qui poden sol·licitar l’eutanàsia inclou a aquells que pateixin «una discapacitat greu crònica». I afegeix que això implica la «invalidesa de manera generalitzada de valer-se per si mateixa, sense que hi hagi possibilitats fundades de curació i, en canvi, sí que existeix seguretat o gran probabilitat que tal incapacitat vagi a persistir durant la resta de l’existència d’aquesta persona».
Cermi ha demanat que «no s’incorri en el simplisme esbiaixat de vincular les situacions de discapacitat o edat avançada amb les decisions personals sobre el final de la vida, com si es tractés d’una regulació particularment pensada per a aquests grups socials».
Metges de Catalunya ha iniciat una recollida de signatures per a la millora assistencial pediàtrica en l’Atenció Primària de la xarxa pública de Catalunya. A la petició han redactat 19 mesures per abordar els problemes que caracteritzen aquest sector: la sobrecàrrega, la qualitat assistencial, la conciliació i l’aposta retributiva. La voluntat d’aquesta recollida de signatures que s’entregaran al Departament de Salut és plasmar quina és la situació de la pediatria a la Primària, què volen els professionals i què cal fer també perquè la primària sigui un àmbit de treball atractiu tant pels pediatres com pels metges de família.
Avui en dia, un 30% dels nens que s’atenen a la primària de Catalunya no tenen un pediatre com a metge de referència, són places ocupades per metges de família. Ana Roca, vicesecretaria general del sindicat Metges de Catalunya i pediatra al Centre d’Atenció Primària de Viladecans, assenyala que «algunes no estan ocupades per ningú, sent això més greu encara, ja que aquests pacients acaben sent visitats d’urgències o de manera espontània per altres professionals». Si no tenen ningú assignat és perquè no s’ha aconseguit cobrir aquesta plaça, cosa que passa sovint quan es tracta d’omplir les places de pediatria als CAP.
De fet, a través del manifest que acompanya la petició expliquen que assumir que la pressió assistencial és un fet normal en les consultes d’AP pot provocar un risc per a la seguretat clínica dels pacients i un esgotament inacceptable per als professionals. Ho afirmen perquè en una enquesta realitzada a més de 400 pediatres es veia com a resultat que el 85% creu que no dedica suficientment temps a cada visita, el 93% afirma que no té establert un límit màxim diari de visites i el 72% considera que són més propensos a emmalaltir a causa de les condicions de la seva tasca professional.
Si bé això anteriorment era més evident a mesura que t’allunyaves de Barcelona o de les grans ciutats ara ja passa arreu. Un exemple és el cas del CAP La Sagrera. Roca analitza que el de La Sagrera és un centre amb molta sobrecàrrega assistencial, un centre difícil per a la conciliació dels professionals que finalitzen la jornada a les 20 o a les 21 h de la nit dificultant així la vida personal i familiar. «Prefereixen treballar als hospitals on com a molt fan una guàrdia o una tarda i es treballa de matins», revela Roca.
En els centres més grans hi ha més pediatres, més infraestructures, s’està dins o més a prop dels hospitals, existeix una relació directa amb els centres de referència, es poden fer sessions formatives més sovint, hi ha més comunicació bidireccional per atendre millor els pacients, compartir decisions clíniques i protocols. Aquests serien els ítems que Ana Roca destaca d’entre els punts que els professionals millor valoren a l’hora de triar on treballar.
Que faltin especialistes a la primària implica una «sobrecàrrega notable que s’accentua més encara quan hi ha pediatres de vacances, de baixa o casualment fent una formació». Roca explica que els pocs pediatres que queden als centres s’omplen l’agenda de nens que vénen a visitar-se als quals no els hi poden dedicar més de 2-3 minuts: «això un dia s’aguanta per una catàstrofe, una epidèmia de grip… però no pot ser que cada dia la dinàmica assistencial de treball sigui aquesta». A més, els pediatres afirmen que la sobrecàrrega redunda directament en la qualitat assistencial. «En 3 minuts no pots fer un diagnòstic acurat, plantejar unes proves, parlar amb la família sobre què fer i quins símptomes d’alerta han de vigilar… això redunda directament amb la qualitat i amb la salut dels nanos que són la nostra responsabilitat», conclou Roca.
19 accions per garantir la qualitat assistencial, seguretat clínica pels pacients i una càrrega de treball assumible per als professionals
A la petició dirigida al Servei Català de la Salut que ha engegat el sindicat Metges de Catalunya, els facultatius pediatres d’Atenció Primària manifesten que l’atenció pediàtrica adreçada a la població infantojuvenil, dins de l’Atenció Primària (AP) de Salut, és un pilar bàsic del sistema públic de salut. Afirmen que la qualitat assistencial en el nostre model d’atenció pediàtrica d’AP és molt valorada per les pròpies famílies i també pels països de l’entorn. Entenen que el dret fonamental dels infants a la salut, i la seva atenció per part d’un pediatre de referència a l’AP, està actualment en risc per la manca de professionals, per les condicions de precarietat en què els pediatres han de desenvolupar la seva professió i per la sobrecàrrega assistencial a la qual el col·lectiu es veu sotmès de forma habitual. A aquesta situació afegeixen les dificultats per a la conciliació laboral i personal, les baixes retribucions i l’escassa activitat docent i de recerca que dificulten el desenvolupament professional.
Les mesures que els professionals pediatres d’AP insten a l’Administració a portar a terme són les següents:
Augmentar l’oferta de places MIR per a la formació especialitzada en pediatria, així com augmentar el temps de rotació dels residents per l’àmbit d’atenció primària entre 9 i 12 mesos.
Respectar una ràtio 1.000 pacients de població assignada per pediatra, reduint-la en funció del nivell socioeconòmic i la dispersió territorial.
Establir un límit màxim de 25 visites per torn.
Garantir el manteniment de la qualitat assistencial i la seguretat clínica de l’atenció mèdica fixant un temps d’atenció de 10-12 minuts per visita de cita prèvia, i de 20 minuts per visita derivada del Protocol d’Activitats Preventives, així com un temps per realitzar una visita no presencial o telefònica de 6 minuts.
Respectar en l’agenda diària de visites la proporcionalitat de jornada assistencial i no assistencial, dins la jornada efectiva, segons la Resolució TRE/2579/2008, de 14 de juliol.
En cas d’insuficiència de pediatres necessaris per mantenir les ràtios de població assignada del punt 2, o en cas de dèficit de professionals per altres motius (jubilació, baixes laborals, vacances, permisos, temps de formació, etc.) que impedeixi la correcta atenció mèdica dels pacients, els professionals podran, de manera voluntària, ampliar la seva agenda d’atenció pediàtrica amb la compensació indicada d’acord amb el mòdul de retribució variable que va aprovar la Comissió Executiva (CE) del Consell d’Administració de l’ICS en sessió celebrada el dia 29 de juny del 2017. De la mateixa manera, es podrà ampliar la jornada assistencial dins la jornada ordinària habitual, de manera voluntària, amb un increment retributiu proporcional en base al mateix mòdul de retribució variable, mantenint en tot cas les característiques de l’agenda descrites al punt 3 i 4.
Prendre mesures urgents per afavorir la conciliació laboral i personal dels pediatres d’AP que afavoreixi alhora uns horaris saludables per als infants i les seves famílies.
Aplicar mesures de racionalització de les consultes, amb circuits interns de citació i d’atenció de les visites que fomentin l’educació sanitària individual i grupal, i la capacitat d’autocura.
Mantenir l’actual cartera de serveis i no augmentar-la fins que la dotació de pediatres a l’AP no sigui l’adequada, segons les ràtios del punt 2, i s’hagi avaluat prèviament l’impacte d’una eventual ampliació en la càrrega assistencial dels professionals afectats.
Avaluar els directors i adjunts dels EAP cada 2 anys pels membres de l’equip pediàtric on han realitzat la seva activitat.
Garantir que les derivacions a altres especialistes, o per a la realització de proves complementàries, s’ajusti a uns terminis de referència màxims d’equitat i qualitat, segons l’ORDRE SLT/102/2015, de 21 d’abril, que defineix per a una derivació preferent un màxim de 30 dies de demora, i per a una derivació ordinària un màxim de 90 dies de demora.
Realitzar protocols conjunts d’atenció pediàtrica entre l’atenció primària i l’hospitalària. Davant el retorn d’una derivació cursada des de l’AP, l’equip directiu de l’EAP resoldrà la incidència.
Potenciar l’autogestió dels equips de pediatria d’atenció primària, dotant-los d’un pressupost propi per cobrir les contractacions necessàries o substitucions de cobertures de les absències dels professionals (vacances i permisos, reduccions de jornada, IT, formació, etc.).
Pactar els ítems de la Direcció per Objectius (DPO) entre cada professional i la direcció del centre. Els objectius sempre seran assolibles amb l’activitat habitual i avaluats de manera individual, sense penalitzacions derivades de les accions d’altres professionals. Es rebrà informació periòdica de l’evolució de cada ítem. Es pactaran en el darrer trimestre de l’any anterior. La retribució del complement serà del 100%,segons el grau d’assoliment.
Utilitzar sistemes d’avaluació que permetin i afavoreixin l’assoliment efectiu dels diferents nivells de carrera professional.
Definir un pla de formació específic per a pediatres i organitzar estades formatives en altres centres (hospital, CDIAP, CSMIJ, etc.).
Recuperar el poder adquisitiu perdut en els últims anys i augmentar les retribucions per equiparar-les a les CCAA i països del nostre entorn.
Respectar la voluntarietat en la realització de jornades d’atenció continuada fora de la jornada ordinària, i assegurar que la compensació es fixarà segons mòdul de retribució variable que va aprovar la Comissió Executiva (CE) del Consell d’Administració de l’ICS en sessió celebrada el dia 29 de juny del 2017.
Crear una Mesa de negociació pròpia per als facultatius i pediatres d’AP.
Les organitzacions no lucratives que presten serveis socials i d’atenció a les persones porten quatre anys consecutius creixent en nombre de persones contractades i augmenta la proporció de contractes indefinits, però per donar el pas definitiu cap a l’ocupació estable i de qualitat cal més inversió pública i un nou model de finançament i de relació entre les entitats socials i l’Administració basat en l’acció concertada amb el Tercer Sector Social. Si no, ho tindrem molt difícil per retenir el talent i servir la ciutadania amb la qualitat que desitgem.
Així ho posa de manifest la darrera edició de l’informe que avaula la qualitat dels llocs de treball que generen les entitats, l’Anuari de l’Ocupació del Tercer Sector Social de Catalunya. El model de finançament actual i la insuficient inversió pública escanyen la capacitat econòmica de les entitats, que a l’hora de negociar els convenis col·lectius no poden assumir els increments salarials que desitjarien.
És per això que ja fa temps que denunciem el sistema de contractació de serveis públics basat en el preu com a referència principal, o fins i tot única traient-los a subhasta. Aquesta modalitat obre un terreny propici perquè acabin en mans de grans empreses multiservei que tenen com a objectiu final obtenir beneficis per als seus accionistes i inversors. Amb voluntat de guanyar el màxim de serveis per ampliar el seu volum de negoci, aquestes empreses fan ofertes a la baixa amb pressupostos impossibles de complir en les condicions que caldrien.
El preu el paguem després tota la ciutadania en forma de llocs de treball precaris i baixa qualitat dels serveis, amb conseqüències que poden arribar a ser nefastes quan es tracta de serveis sensibles com els d’atenció a les persones en l’àmbit social. En aquest àmbit, la qualitat està molt lligada al compliment dels drets socials que defensem i pels quals vetllem les entitats sense afany de lucre, i és per això que des del Tercer Sector Social alcem la veu per preservar-la i garantir-la.
Bona part dels serveis dirigits a la ciutadania més vulnerable s’ofereixen mitjançant un model de col·laboració público-privada pel que les administracions públiques deleguen la gestió al que es denomina “operadors” privats, que poden ser empreses d’iniciativa social o empreses mercantils. És a dir, organitzacions no lucratives o empreses “ordinàries”, que busquen el lucre privat. El marc regulador és la Llei de Contractes del Sector Públic, que en el cas d’aquest tipus de serveis resulta inadequada perquè fomenta una competitivitat basada en el preu i descuida, per tant, la qualitat.
És per això que reclamem superar aquest marc de relació i avançar decididament cap a un model que exclogui les serveis socials i d’atenció a les persones de les lògiques de mercat i dels interessos lucratius. Les Directives Europees de contractació pública així ho preveuen i la seva transposició ja ha donat lloc a diferents iniciatives legislatives en aquest sentit.
Per primera vegada ens trobem davant d’un marc jurídic comunitari que, per sobre de qualsevol altra consideració, procura garantir la protecció dels drets socials, l’interès general i la qualitat de l’atenció als usuaris. I això només serà possible si s’exclou els serveis d’atenció a les persones de les dinàmiques mercantilistes i es limita l’interès econòmic de qui els presta, donant preferència –si no exclusivitat— a la iniciativa social sense ànim de lucre com a aliada estratègica de l’Administració.
És el moment de fer passos endavant i el Tercer Sector Social hi volem contribuir. Per això tenim sobre la taula una proposta legislativa de concertació de serveis d’atenció a les persones que aprofundeix en les fórmules no contractuals i planteja un pacte de país per un model català basat en la qualitat i l’interès general. El dret comunitari està de la nostra banda i només falta voluntat política per fer-ho. La proposta l’hem fet arribar a tots els partits i representants parlamentaris perquè es converteixi en llei, i l’estem presentant també a responsables de les administracions municipals i del Govern de la Generalitat amb el compromís d’estudiar-la i construir conjuntament una llei catalana d’acció concertada.
L’objectiu és avançar cap a un model de col·laboració que, per sobre de qualsevol altra consideració, garanteixi la protecció dels drets socials, l’interès general i la qualitat de l’atenció a les persones, especialment les més vulnerables. Parlem d’un model de col·laboració entre les administracions i la iniciativa social no lucrativa per a la provisió de serveis d’atenció a les persones que garanteixi l’eficiència i el màxim retorn social dels recursos públics. Un model, en resum, que limiti clarament l’interès econòmic dels operadors, atorgant un rol fonamental i estratègic al Tercer Sector Social, com a part essencial del sistema català de serveis d’atenció a les persones.
Perquè, quin sentit té que uns pocs facin negoci i s’enriqueixin amb els diners públics que ens pertanyen a tota la ciutadania? Volem que Catalunya, i Barcelona com a capital del país, siguin referents en la construcció d’aquest nou model de col·laboració públic-social exigent i transparent, centrat en les persones i que reconegui el valor d’aportació del Tercer Sector Social per davant de multinacionals i altres formes especulatives. Ens hi juguem els drets de tota la ciutadania i la cohesió del país.
“Com es finança la Sanitat Pública? És una pregunta que molts no ens fem. Però els diners surten de partides dels pressupostos de l’Estat. Així que les persones que no estem inscrites a la Seguretat Social però anem al súper a comprar o paguem un lloguer, també contribuïm al sistema sanitari amb els nostres impostos”. Amb aquestes paraules en Sam, nascut al Senegal i resident de Barcelona, resumeix els sis anys d’exclusió sanitària a l’Estat Espanyol, arran del Reial Decret de Llei 16/2012 que establia, entre d’altres requisits, que per accedir a la Sanitat Pública, s’havia d’estar inscrit al règim de la Seguretat Social. “Hem de conèixer i exigir els nostres drets”, opina Sam.
Així, són moltes les persones que, com el jove senegalès, veien allunyar-se el dret a l’atenció sanitària arran d’un decret impulsat pel Govern popular de Mariano Rajoy. El mateix que va aixecar un recurs al Tribunal Constitucional per la llei catalana 9/2017 d’universalització de l’assistència sanitària. “No existeixen dades oficials de les conseqüències d’aquesta exclusió, i aquesta és la mostra de la manca de voluntat política per posar solució a la problemàtica”, ha afirmat Alícia Rodríguez, portaveu de la Plataforma per una Atenció Sanitària Universal a Catalunya (PASUCat). És per això que la Plataforma, juntament amb la Campanya Jo Sí Sanitat Universal, han elaborat un informe amb casos recollits d’exclusió, presentat al Col·legi de Periodistes, el mateix dia que el BOE publicava la retirada definitiva del recurs del Tribunal Constitucional a la llei catalana de Salut Universal.
Però, encara que petita, aquesta mostra ha permès revelar una realitat “molt greu, i és que la mortalitat entre les persones que es troben en situació irregular ha augmentat un 15% des del 2012”, ha apuntat Rodríguez. I és més, l’informe també mostra que les incidències més importants i reiterades s’han donat contra els col·lectius que, segons el Real Decret de Llei, tenien una situació especial i als quals s’havia de garantir sempre l’accés a l’atenció sanitària. Aquests són les embarassades, els menors i els casos d’urgències.
En el cas de les embarassades, van suposar un 5.3% dels casos d’exclusió i els menors un 24.2%. Però les xifres més destacades per la PASUCat han estat el 12.2% que no va arribar a ser atès perquè no coneixia el seu dret a ser-ho i el 36.5% que va ser exclòs “per culpa de la burocràcia”, alerta Carlos Losana, també portaveu de la Plataforma. I és que la meitat de les persones excloses durant aquests sis anys detectades per la PASUCat (175) complien “la condició més difícil imposada pel Decret de Llei: tenir el padró”, ha explicat Losada.
Així, l’anomenada ‘buroexclusió’ és patida per gent que tindria tot el dret (establert per la legislació vigent) a ser atesa però a la que se li nega l’atenció, “moltes vegades perquè els i les treballadores públiques desconeixen quina és la llei actual, ja que canvia cada poc, o perquè s’aplica un racisme institucional”, apunten des de la Plataforma. Sigui com sigui, el fer pedagogia sobre el dret a la salut és una gran tasca pendent, perquè moltes de les persones a les que l’atenció els és negada, no arriben a reclamar mai.
Escarp (PSC), Aragonés (CUP), Espigarés (ERC) i Malmusi (BeC) en una taula de debat sobre la Sanitat Universal, moderada per Carla Benito / Sandra Vicente
Una nova normativa, però és realment universal?
Havent analitzat els efectes de l’exclusió sanitària al territori espanyol, la PASUCat ha plantat la base per a iniciar el debat sobre la nova legislació que, teòricament haurà de garantir l’accés universal a la salut. Tant el nou Reial Decret de Llei de l’estat espanyol, aprovat el setembre de 2018, com la llei catalana, suspesa l’abril del 2018 i acabada de recuperar, tenen pendent redactar el reglament que les farà efectives.
Recordant que les Comunitats Autònomes tenen competències sobre el seu sistema de salut, a Catalunya s’aplica la llei catalana. Però això no treu, que totes dues lleis comparteixin un aspecte que les plataformes i organitzacions titllen d’excloent: l’exigència de l’empadronament. En el cas espanyol, aquest requisit pot ser prescindible si des de Serveis Socials es presenta un informe, però, per contra, elimina el paràgraf en què es reconeixien certs col·lectius vulnerables (com les embarassades o menors) als que s’hauria de donar atenció sempre.
En el cas català, s’estableix que es pot esquivar la necessitat d’estar empadronant, demostrant arrelament al territori. Però “què és l’arrelament i qui l’acredita?”, es pregunta Losada. A més, la persistència en reclamar un padró, posa de relleu la necessitat de fer una política municipal comuna alhora de realitzar els padrons. “Hi ha municipis en que es tracta d’un mer tràmit burocràtic, i d’altres on es fa palès que es vol excloure persones d’una certa nacionalitat”, han afegit des de la PASUCat.
“Hem de perseguir els ajuntaments que no ho posin fàcil per a fer el padró. Quan tinguem una querella criminal a un municipi que no empadrona, una part del problema de l’exclusió s’haurà acabat”, ha afirmat Vidal Aragonés, diputat de la CUP, en una taula de debat amb representants parlamentaris, moderada per la coordinadora del Diari de la Sanitat, Carla Benito. Així, fent èmfasis en la qüestió del padró, Aragonés ha apuntat que “s’han de deixar clar quines són les proves per acreditar l’arrelament? I sobretot, no se li pot traslladar aquesta obligació a persones que estan en necessitat”.
Des del PSC, Assumpta Escarp, ha reclamat als partits de Govern que no s’hagi anat preparant el reglament de la llei catalana, per a tenir-lo llest quan s’aixequés el recurs del TC: “la llei no és suficient”, ha etzibat. Per al·lusions, Gemma Espigarés, infermera i diputada per ERC -estant absent Junts per Catalunya a la taula- ha acceptat que “anem tard amb la redacció però no en aplicar el contingut de les lleis” i ha atribuït el retard a la “lenta i farragosa” burocràcia.
Des de Barcelona en Comú, Davide Malmusi, ha insistit en la força de l’organització popular per a fer possible aquestes lleis: “tot i que la voluntat política al voltant d’un tema canvia molt, la societat ens ha ajudat a no baixar la guàrdia. No hem de deixar que el discurs de la xenofòbia cali a l’opinió pública, ens hem d’aferrar a la inclusió i lluitar per a que tothom sàpiga que té un dret”, ha apuntat.
