Just Deploy It!

Blog

  • Obesitat i càncer: amistats perilloses

    L’epidèmia d’obesitat existent en la nostra societat s’ha convertit en un dels principals problemes de salut pública al món. Un ampli estudi internacional publicat l’any passat a The Lancet va avaluar la tendència d’augment de pes entre 1975 i 2014 en 186 països amb gairebé 20 milions de participants majors de 18 anys. Conclou que l’epidèmia d’obesitat creix de forma imparable en gairebé totes les regions del món. En aquests 40 anys, la xifra de persones que pateixen sobrepès s’ha multiplicat per sis i ha passat de 105 milions el 1975 a 641 milions d’adults el 2014. Hi havia 110 milions de nens i adolescents obesos el 2013. La prevalença d’obesitat a Catalunya, no aconsegueix globalment els nivells alarmants d’altres països del món, però en el 2014, segons el pes declarat, gairebé la meitat (48,5%) de la població catalana de 18 a 74 anys presentava sobrepès, i el 15,1% obesitat.

    El sobrepès i l’obesitat és l’acumulació de greix en l’organisme que es produeix quan les calories que s’ingereixen són superiors a les calories que es cremen per l’activitat física. L’excés de begudes ensucrades (com la coca-cola i els sucs), d’hidrats de carbonis refinats, de menjars de baixa qualitat i el sedentarisme són les causes principals. Les classes baixes i amb menor nivell cultural són les més afectades per aquesta pandèmia d’obesitat. Les classes altes escapen en part per la seva alimentació de major qualitat i l’exercici d’activitat física. D’acord a l’Enquesta de Salut de Catalunya, l’any 2014, les dones amb estudis primaris o sense estudis tenien 4 vegades més probabilitat de presentar obesitat que les dones amb estudis universitaris.

    Mentre augmenta l’obesitat, la FAO estima que hi ha 842 milions de persones amb desnutrició crònica i que hi ha encara 10.000 nens al món que moren cada dia per desnutrició. Això indica les enormes desigualtats socials existents.

    L’impacte sobre la salut és brutal, atès que l’obesitat és un factor reconegut de risc per a malalties cardiovasculars, càncer, diabetis i malalties musculoesquelètiques, que afecta ja a la major part de la població mundial. El 2013 es van estimar 4,5 milions de morts al món atribuïbles a l’obesitat.

    En els últims anys, la identificació de noves associacions de l’obesitat amb diferents tipus de càncer no deixa de créixer. El 2007, la comunitat científica internacional reconeixia que hi havia evidències suficients de l’associació de l’obesitat amb 7 tipus de càncer. El 2016, ja es reconeix que hi ha evidències suficients d’associació amb 13 tipus de càncer. Aquesta última valoració és el resultat d’un grup de treball creat per l’OMS-IARC, de 21 experts internacionals independents, que van revisar l’any passat els resultats de més de mil estudis en humans i d’experimentació animal i que va ser publicada en la més prestigiosa revista mèdica: el New England Journal of Medicine.

    Es considera que existeix una evidència suficient d’associació de l’obesitat amb tumors comuns com el càncer de còlon i recte, i amb el de mama en dones postmenopàusiques, i amb tumors menys comuns com l’adenocarcinoma d’esòfag, el càrdies gàstric, fetge, vesícula biliar, pàncrees, endometri, ovari, ronyó, tiroide, i fins i tot de tumors cerebrals com el meningioma i de la sang com el mieloma múltiple.

    Sabem que la gran majoria dels tumors són conseqüència de múltiples causes, principalment de factors associats amb l’estil de vida, com el tabac, dieta, alcohol, obesitat, activitat física i infeccions. És a dir, l’obesitat no és l’únic factor causal de càncer. En els estudis que han valorat el pes individual de l’obesitat, es troba que és responsable d’aproximadament un 45% dels tumors d’endometri (una dona obesa té un risc 7 vegades superior a una de pes normal) i un 43% dels d’esòfag (gairebé 5 vegades més risc d’un obès a un amb pes normal), a un 20% dels de còlon i recte, i un 17% dels de mama. Globalment es considera que un 15% del càncer podria associar-se a l’obesitat.

    Els mecanismes pels quals l’obesitat augmenta el risc de càncer són múltiples i no estan identificats íntegrament. Es considera que estan relacionats amb factors hormonals, processos metabòlics per l’augment de la resistència a la insulina i processos inflamatoris crònics.

    Aquestes noves evidències emfatitzen la importància de l’obesitat i de la urgent necessitat d’establir mesures efectives a nivell individual i social per reduir els danys ocasionats en el risc de càncer i altres malalties cròniques. Recordem que el càncer a Catalunya és la principal causa de mortalitat en els homes i la segona en les dones.

    És dramàtic constatar que la pandèmia d’obesitat al món avança fora de control i mostra el fracàs de les mesures que s’han implementat fins ara. És indubtable que les autoritats sanitàries han d’establir noves i més radicals estratègies. L’Oficina Europea de l’OMS reconeix en un document de 2014 que “la majoria de les persones de baixos ingressos a Europa saben el que constitueix una dieta saludable. En lloc de falta de coneixement, la prioritat és fer front a l’assequibilitat, accessibilitat i disponibilitat pràctica d’una alimentació saludable”. Si una de les causes d’obesitat és l’excés de consum de begudes ensucrades, és positiu haver establert un impost al seu consum, encara que per ser efectiu s’ha d’incrementar la quantia de l’impost i passar-ho del 10 al 20%. Enfront de la baixa qualitat dels aliments consumits (l’anomenat «menjar ràpid» o «menjar porqueria») cal subvencionar per a la població de menors ingressos el consum d’aliments de qualitat i amb baix poder calòric (fruites, verdures i cereals integrals) i promoure hàbits saludables en nens i adolescents a tots els col·legis. Cal promoure gimnasos gratuïts als barris, perquè la població pugui realitzar activitat física organitzada i mantenir una vida saludable. Aquest enfocament social per reduir l’obesitat, requereix la participació activa dels moviments socials i veïnals. Em temo que les autoritats sanitàries no prenguin mesures efectives fins que existeixi una gran pressió social que ho reclami.

  • El nou Pla d’Acció sobre Drogues preveu lluitar contra l’estigma

    Barcelona ha elaborat un nou Pla d’Acció sobre Drogues per als pròxims tres anys. La voluntat d’aquest pla és «prevenir i reduir el consum de drogues i les seves repercussions negatives en la comunitat». El nou Pla d’Acció sobre Drogues per al període 2017-2020, el novè en els últims 30 anys, tracta i analitza les drogues il·lícites però també les substàncies que tenen circulació legal en el mercat com ara l’alcohol. L’objectiu del pla és, segons els grups de treball involucrats i l’Agència de Salut Pública de Barcelona, reduir el consum però també «rebaixar-ne la malaltia i la mortalitat associades». Així, a part d’abordar les addiccions des del tractament, també treballa la prevenció i la reinserció d’aquelles persones que desenvolupen problemes pel consum de drogues.

    El pla considera que «el consum problemàtic de drogues als barris té una forta relació amb la renda familiar disponible i que, per tant, és en els barris amb menys recursos on es detecta un major impacte de les drogodependències». Així, s’han de tractar com a elements clau «l’equitat, la justícia social i els drets de les persones usuàries de drogues, amb l’objectiu d’evitar la discriminació i situacions d’exclusió social». Per aconseguir-ho, el pla assegura que es destinaran recursos per a la inserció laboral, tallers ocupacionals i espais de cerca de feina dins dels centres d’atenció a usuaris de drogues, i es potenciaran itineraris de recerca d’ocupació o adaptabilitat al mercat laboral.

    Revisions i novetats al nou Pla d’Acció sobre Drogues

    La presentació de l’informe arriba dos anys després de l’inici de la seva redacció. Ha estat realitzat a partir de les aportacions de 300 persones d’entitats, persones usuàries i professionals, pel Grup de treball de Drogodependències de l’Ajuntament de Barcelona i pel Grup de Drogues del Consell de Benestar Social de la ciutat. Totes elles sota el paraigua de la coordinació de l’Agència de Salut Pública de Barcelona (ASPB).

    Durant el procés d’elaboració del pla, els grups que hi han treballat s’han encarregat d’analitzar els darrers plans elaborats, han fet revisió d’aspectes i han incorporat novetats. També s’han estudiat altres plans vigents com ara el Pla de Salut Mental 2016-2022.

    L’Agència de Salut Pública de Barcelona organitza aquestes novetats en quatre aspectes:

    • El tractament d’alcoholisme és el que demanda té i el nou pla augmenta el nombre d’actuacions per reduir el seu impacte. El pla calcula que «al voltant del 5% dels homes i el 4% de les dones fan un consum de risc d’aquesta substància».
    • Es crearan recursos específics per a dones usuàries de drogues que estan en risc de patir violència i abusos.
      S’iniciarà una estratègia concreta al voltant del risc per a la salut que suposen les pràctiques sexuals que incorporen el consum de drogues.
    • S’estudiarà com limitar l’ús de fàrmacs que es prescriuen de manera legal i tenen un potencial addictiu elevat.

    L’alcohol ocupa la meitat de tractaments per trastorn d’ús de substàncies del 2016

    L’any 2016 es van iniciar 4.242 tractaments per trastorn per ús de substàncies i més de la meitat d’aquests estaven relacionats amb l’alcohol.

    El pla tindrà en compte diversos eixos de desigualtat per reduir el consum d’alcohol com ara el gènere, l’origen o l’edat. L’estratègia per fer-ho passa per adaptar les intervencions a les noves realitats: «es promourà l’intercanvi d’experiències, la formació, coordinació i treball en xarxa entre els diferents actors de l’àmbit de les drogodependències», ha afirmat l’Agència de Salut Pública durant la presentació del pla.

    Les intervencions que es realitzaran seran tant de tractament com de prevenció. Pel que fa a la prevenció, als centres escolars i a la comunitat ja existeixen programes gratuïts. No obstant això, amb el nou pla «s’afegiran un conjunt d’actuacions pensades per fer intervencions selectives entre nois i noies escolaritzats en risc de consumir substàncies«. L’objectiu que busca això és «endarrerir l’edat d’inici en el consum i aconseguir així que baixi la seva prevalença i els problemes de salut que hi van associats».

    Les tecnologies s’incorporen al Pla d’Acció

    Aquest és el primer informe que incorpora el risc d’addiccions tecnològiques, com el joc patològic o la dependència excessiva a les pantalles. El pla calcula que aquest risc podria afectar al voltant del 3% dels joves de Barcelona. Per respondre a aquest fet, es designarà com a centre especialitzat per atendre adolescents i joves que pateixin aquests tipus d’addiccions el Centre d’Atenció i Seguiment (CAS) Horta-Guinardó.

    Durant l’acte de presentació del Pla, Gemma Tarafa, la comissionada de Salut de l’Ajuntament de Barcelona i presidenta de l’Agència de Salut Pública de Barcelona (ASPB), s’hi ha referit explicant que el pla està pensat a llarg i mitjà termini i «fa un abordatge comunitari pensat per donar resposta a les noves problemàtiques que s’han detectat».

    A banda del CAS Horta-Guinardó existeixen 14 centres més, 7 dels quals estan gestionats per l’ASPB. «Aquests centres tenen en compte els àmbits educatiu, sanitari i social, i això inclou l’avaluació dels pacients, el diagnòstic, els tractaments, la derivació, i l’atenció a persones usuàries i famílies, però igualment incorpora els programes de reducció de danys i les derivacions», explica l’informe. A banda de 15 CAS, també existeix un bus específic per reducció de danys i un vehicle que distribueix metadona.

    La identificació de les intervencions parteixen de les prioritats i els criteris que s’estableixen en salut pública. S’estableixen les prioritats segons territori a partir de l’Índex de Consum Problemàtic de Drogues (ICPD). Es calcula sumant la mortalitat per reacció aguda adversa a drogues, les urgències en consumidors de drogues, els inicis de tractament segons substància psicoactiva, i xeringues recollides. Com més alta és la puntuació, major és el grau de problemàtica en el territori concret.

    El pla preveu estendre CAS a barris com Les Corts, traslladar el CAS Baluard des de Drassanes cap a Peracamps o consolidar el CAS Lluís Companys. Cadascun d’aquests procediments portarà diferents ritmes i l’Ajuntament assegura que sempre comptarà amb «el necessari diàleg amb el veïnat».

    El pla analitza i celebra avenços durant els últims anys

    L’anàlisi de Plans d’Acció sobre Drogues anteriors i l’estudi de la situació i context actual també inclòs al Pla ha ajudat per constatar alguns indicadors que desenvolupen dins l’informe. Entre les dades que ofereixen, asseguren que «entre el 2004 i el 2016 el nombre de xeringues recollides a la via pública ha baixat de les 14.000 unitats mensuals fins a les prop de 2.000». Per altra banda, entre 2004 i 2008, un 20% dels alumnes de 4rt d’ESO consumia tabac. Aquesta xifra ara s’ha reduït a un 13%. També ha baixat el nombre d’envasos prescrits de benzodiazepines que «ha baixat dels 2 milions d’unitats a 1,7 milions entre els anys 2014 i 2016».

  • L’evidència és un grau

    L’experiència pot ser un grau en moltes situacions i circumstàncies, però en biomedicina el que sí que és un grau és l’evidència, o millor dit, la qualitat de l’evidència. L’expressió en espanyol (un calc de l’anglès quality of evidence) no és massa afortunada, encara que també s’empren els termes nivell de certesa o confiança, que semblen més clars. Del que es tracta és de disposar d’un sistema objectiu i consensuat que permeti jerarquitzar les evidències o proves científiques disponibles sobre els efectes de les intervencions sanitàries (tractaments de tot tipus, proves diagnòstiques, etc.). I d’utilitzar aquesta jerarquia per ajudar a prendre decisions que afecten la salut individual i col·lectiva.

    Després de dècades d’implantació, la medicina basada en l’evidència (evidence–basedmedicine) no sembla tenir volta de fulla. La seva alternativa és la medicina basada en elements com l’experiència, la tradició, la pseudociència, la moda i el màrqueting, és a dir, una medicina que ignora les proves científiques o que es basa en proves esbiaixades (evidence–biasedmedicine). La primera significaria una tornada al passat precientífic (medicina tradicional i teràpies alternatives) i la segona (medicina fundada en la mala ciència), una desviació intolerable i sembrada de riscos.

    Des de 2004, s’ha anat implantant com a estàndard el sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Developmentand Evaluation) per jerarquitzar la qualitat de l’evidència sobre els efectes de les intervencions mèdiques en quatre categories: alta (indica que, per més estudis que es facin en el futur, la confiança en les estimacions dels efectes amb prou feines variarà), moderada (els resultats podrien canviar amb nous estudis), baixa (és molt probable que els resultats siguin diferents) i molt baixa (l’estimació de l’efecte d’una intervenció és incerta). La categorització depèn no solament de si tracta d’estudis experimentals (assajos clínics) o observacionals, sinó d’altres factors que modifiquen la qualitat dels resultats.

    D’haver existit el GRADE en la dècada de 1990, quan la teràpia hormonal substitutiva feia furor per pal·liar els símptomes de la menopausa, aquest tractament no hauria estat tan àmplia i equivocadament recomanat per metges i associacions científiques. Encara que aquesta teràpia venia avalada per estudis que indicaven que reduïa el risc cardiovascular, el sistema hauria posat de manifest que les evidències eren de molt baixa qualitat, doncs provenien d’estudis observacionals amb resultats inconsistents.

    El sistema GRADE no ignora la part més humana i humanística de la medicina ni es limita a jerarquitzar les evidències. També categoritza en dos nivells (fort i feble) el més o menys recomanables que són les diferents intervencions mèdiques, tenint en compte per a això no solament el que diu la ciència (qualitat de l’evidència), sinó també els valors i preferències del pacient, els beneficis i perjudicis de la intervenció, i el seu cost. El sistema és la base amb la qual moltes organitzacions elaboren les guies de pràctica clínica i representa una gran ajuda per als metges, que han de proposar una intervenció als seus malalts; els mateixos pacients, que han de donar el seu consentiment, i les autoritats científiques i sanitàries, que han d’elaborar les guies clíniques i fer recomanacions.

    Potser la seva principal limitació és la seva complexitat, que pot ser dissuasiva per a alguns clínics sobrecarregats de treball assistencial i mancats de temps. Però, encara que el sistema és millorable, sembla marcar un camí sense tornada per la seva objectivitat, exhaustivitat i transparència. El gran repte ara és que tot aquest coneixement sobre la qualitat de l’evidència i la força de les recomanacions pugui ser traslladat al públic. Donada la seva sofisticació tècnica no sembla tasca fàcil. Però ningú va dir que prendre decisions sobre salut fos alguna cosa senzilla.

  • La polèmica al voltant del TDAH: dels interessos de la indústria als efectes de la medicació

    Entre el 2000 i el 2012 es van multiplicar per 30 els casos de Trastorn per Dèficit d’Atenció i/o Hiperactivitat (TDAH) diagnosticats a Espanya, i el 2006 es va imposar al mercat un nou fàrmac per tractar-lo anomenat Concerta, gairebé 20 vegades més car que l’anterior, el Ritalín. ¿Hi ha interessos econòmics darrere de les diagnosis de TDAH i la manera com s’ha disparat l’ús de medicaments per tractar-lo? Alguns experts creuen que sí, i part de la comunitat científica posa en entredit tant l’excés de diagnòstics com l’efectivitat dels medicaments.

    A Espanya el TDAH es diagnostica d’acord amb dos manuals, el de l’Organització Mundial de la Salut (OMS) i el Manual de diagnosi i estadística de trastorns mentals (DSM per les seves sigles en anglès) elaborat per l’Associació Americana de Psiquiatria (APA). Tanmateix, la definició que s’ofereix al manual nord-americà del TDAH ha anat variant. Mentre que en la primera edició (1952) no existia, en la quarta (1994, revisada el 2000) s’hi incloïen 3 subtipus, tal com s’explica al Boletín de información farmacoterapéutica de Navarra. José Manuel Pedreira, psicoterapeuta, recorda que el nord-americà és un manual per a adults i que el seu ús en nens està provocant que se’ls diagnostiqui per comportar-se com el que són: nens. En aquest sentit, creu que l’ús d’un altre manual reduiria els casos de diagnòstic.

    Per altra banda, els experts consultats relacionen l’increment de casos d’aquest trastorn amb els vincles que existeixen entre l’Associació Americana de Psiquiatria i la indústria farmacèutica, de la qual només el 2004 va rebre 9,1 milions de dòlars. Joan Ramon Laporte, Catedràtic de Farmacologia de la UAB, creu que la rebaixa en el llindar dels diagnòstics es deu a «pressions farmacèutiques». Segons ell, la indústria farmacèutica pagava les reunions dels membres del comitè especialitzat encarregat de la definició del TDAH que contempla el Manual de diagnosi i estadística de trastorns mentals. «I ara financen l’Associació Americana de Psiquiatria», diu. El 2006 la psicòloga Lisa Cosgrove va demostrar que 95 dels 170 membres del comitè tenien vincles financers amb laboratoris.

    Aquests interessos que exposa Laporte, i que secunda el psicòleg clínic Mikel Valverde, són demostrables. El 2006 els laboratoris Janssen, propietat de Johnson&Johnson, van treure al mercat el fàrmac Concerta, en substitució del que havien venut fins llavors, el Ritalín. Tots dos tenen el mateix principi actiu –el metilfenidat hidroclorur (MFD), un derivat amfetamínic–, però el Concerta és d’alliberació prolongada. Això significa que, a diferència del fàrmac anterior, el seu principi actiu es va alliberant mica en mica dins l’organisme i, per tant, l’efecte no és instantani sinó que passen diverses hores fins que la medicina actua. Els experts que defensen l’ús del Concerta expliquen que permet que el nen estigui concentrat més hores perquè el medicament no s’allibera de cop i ‘desapareix’ sinó que es dosifica.

    “El Ritalín valia quatre euros al mes i el Concerta, uns 99”, afirma Laporte. El Concerta ha baixat de preu i ara val entre 18 i 48 euros. Només entre el 2011 i el 2013, Janssen es va emborsar quasi 132 milions d’euros amb la venda d’aquest medicament a Espanya. “No hi ha cap assaig clínic, com a mínim publicat, que els compari i demostri que el Concerta és millor i té menys efectes secundaris”, denuncia el farmacòleg.

    Els efectes de la medicació

    “Fa 3 anys que ja no prenc Concerta i no sabria dir si m’ha fet més mal que bé. Al principi, els meus resultats acadèmics van millorar però també quan ho vaig deixar, fa dos anys, em va provocar una depressió”. En Jordi té 20 anys i en fa 9 que li van diagnosticar TDAH. La seva neuropediatra ho va determinar “al cap d’un mes de la primera visita i sense fer cap sessió de teràpia cognitiva-conductual”, explica. “Ella em va dir que l’objectiu era que em concentrés més a classe i ho va aconseguir, però mai em va fer un seguiment [com exigeix l’Agència Espanyola de Medicaments i Productes Sanitaris des del 2009] ni em va explicar els efectes adversos”, afirma.

    Al Francesc (18 anys) li van diagnosticar TDAH quan en tenia 7. Al principi prenia Ritalín, però el 2006 va passar al Concerta. “Tot és psicològic, perquè si et diuen que t’ajudarà a concentrar-te i a estar més calmat, ho estaràs”, creu. Ell se la segueix prenent pel “poc” que l’ajuda, però a l’estiu la deixa perquè no li cal estar atent. Tot i saber que “és una droga”, diu que no s’hi ha enganxat perquè la necessita.

    Tot i que experts com les psicòlogues Pilar Barbany i Maisa Campos s’esfereeixin remarcant que un 70% de tots els qui tenen TDAH acabaran sent medicats, Montserrat Pàmias, Presidenta de la Societat Catalana de Psiquiatria infantojuvenil (SCPS), assegura que “és necessari”. Els experts reticents a aquest tractament recorden que a banda d’augmentar la capacitat de concentració, el metilfenidat –que es recepta en el 80% dels casos en què cal medicar– activa les mateixes zones cerebrals que la cocaïna. Pàmias, però, assegura que els efectes secundaris “són convencionals, com la pèrdua de gana, les cefalees o l’insomni. El fàrmac està ben tolerat”, remarca. D’efectes n’hi ha més de 50, entre els quals la reducció de l’augment de pes i d’alçada si se’n fa un ús perllongat, l’ansietat i la inestabilitat emocional. Un estudi del 2009 va revelar que de 564 casos de mort sobtada en nens medicats, 10 es devien a l’ús del metilfenidat hidroclorur. Per aquest motiu, ara s’inclou un requadre que avisa dels riscs cardiovasculars com la hipertensió. El fàrmac també pot provocar un alentiment del creixement del cervell i trastorns psiquiàtrics. A més, segons Valverde, no hi ha estudis sobre el seu impacte endocrí.

    Malgrat tot, Laporte i Pedreira admeten que la medicació, en casos molt puntuals i sempre que sigui per tractar un símptoma i no una malaltia inexistent, podria ser útil. Pedreira afegeix que la gravetat de la situació és per l’exposició que es fa dels nens vers les drogues i els seus efectes. Pàmias afirma que la medicació és eficaç i necessària perquè l’atenció ve marcada genèticament i “no millorarà amb el pas del temps”; però la doctora del Jordi mai va mencionar deixar-la. “Em va arribar a insinuar que l’hauria de prendre de per vida”, recorda espantat.

    La guia de pràctica clínica espanyola

    El 2010 els Ministeris de Ciència i Salut i el Departament de Salut de la Generalitat van editar la Guía de Práctica Clínica sobre el TDAH en ninos y adolescentes, denunciada més tard per la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública (FADSP) per donar una definició poc específica del TDAH i els seus símptomes que provoquen un sobrediagnòstic. Segons una investigació feta per José Luis Pedreira, coredactor del manifest d’aquesta federació i psiquiatre de l’Hospital Niño Jesús de Madrid, el 66% de nens diagnosticats amb TDAH en realitat no en pateixen.

    També denuncia que tots els autors de la guia treballen a l’Hospital privat Sant Joan de Déu, menys una: Beatriz Mena, directora de la Fundació ADANA. “El 70% dels col·laboradors i el 50% dels revisors externs de la guia declaren conflictes d’interessos i se’n detecten de no declarats”, explica, així com que alguns dels participants són alhora autors de documents que s’usen com a aval. Nou dels onze autors de la guia van declarar haver rebut ajuts econòmics de Janssen.

    A més, en comunicat de la Federación de Asociaciones en Defensa de la Sanidad Pública se subratlla que el professional més citat, Joseph Biederman, està investigat pel Senat americà per haver rebut 1,7 milions de dòlars de les farmacèutiques entre el 2002 i el 2007. Pedreira veu legítima la demanda d’una nova guia perquè, segons els seus càlculs, el 2013 el tractament suposava una despesa de 1.200 milions d’euros anuals per l’Estat, un 12% de la despesa farmacèutica pública del 2012.

    El psicòleg clínic Mikel Valverde afegeix que els estudis comparen nens medicats amb d’altres que prenien placebo, sense demostrar que el fàrmac sigui més efectiu en períodes superiors a les quatre setmanes; així com que un altre estudi a tres anys no mostra diferències entre nens amb fàrmac i d’altres sense. Aquest estudi, als 8 anys, conclou el psicòleg, revela que als nens medicats “els va pitjor, malgrat no aparegui a la guia”.

    Intent fallit de consens clínic a Catalunya

    Davant l’increment d’infants diagnosticats de TDAH a Catalunya –13.738 nous casos el 2013 i 17.151 infants tractats el 2014–, la Generalitat de Catalunya va presentar el 2015 un Protocol per al maneig del TDAH infantojuvenil al sistema sanitari català, un manual que reduïa l’oferta de tractaments psicològics i instava els clínics a dur a terme la teràpia cognitivo-conductual per a nens i adolescents. El protocol, però, no va satisfer tots els experts i davant la manca de consens el Síndic de Greuges va proposar el maig passat a Salut que ajornés l’obligatorietat de seguir el Protocol.

    Part dels experts reclamaven consens i avisaven del fet que si es fa servir el manual de diagnòstic nord-americà, la prevalença i la incidència del TDAH seria «més gran». Així ho denunciaven en el manifest Per a un consens clínic del TDAH, firmat per més de 950 persones i 40 institucions, que també rebutjaven considerar-lo un trastorn d’origen neurobiològic –com el defineix el protocol–. Segons remarquen en el manifest, un informe de la Federació Mundial de Societats de Psiquiatria Biològica i la Federació Mundial del TDAH, no hi ha causes biològiques que expliquin aquest controvertit trastorn. Afegeixen que s’exageren els beneficis i es minimitzen els riscos, malgrat que l’Agència Espanyola de Medicaments i Productes Sanitaris (AEMPS) va reconèixer no saber els efectes a llarg termini del metilfenidat (MFD), l’estimulant del Concerta.

    Pàmias va ser la coordinadora del Protocol presentat per Salut. Ella assegura que hi ha estudis a 30 anys que revelen que “no hi ha efectes greus” derivats del consum de metilfenidat hidroclorur (MFD), el principi que conté el Concerta. El farmacòleg Ramon Laporte qüestiona, tanmateix, que existeixin aquests estudis i comenta que «si existeixen deuen parlar del principi d’acció immediata [el del Ritalín] i no de l’actual [Concerta]”.

    El manifest també remarca que els metges no declaren tots els seus conflictes d’interessos. Pàmias, per exemple, cita els seus càrrecs a la Societat Catalana de Psiquiatria Infantojuvenil, però no ser la Cap de Salut Mental del Servei de la Corporació Sanitària Parc Taulí de Sabadell, un dels 5 centres on es diagnostica més TDAH (38’11%), juntament amb Sant Cugat (58’78%), Terrassa (48’84%), Rubí (39’48%) i l’Eixample (42’78%). Diversos autors del Protocol, a més, són part del seu equip.

    Ella és una de les múltiples professionals que va rebre diners de Janssen el 2015. En concret, 1.755 euros. I el Parc Taulí, 16.000 –6.000 dels quals només pel Centre de Salut Mental–. Aquestes dades es coneixen des del 2016, ja que el 2013 es va aprovar el Codi EFPIA de Transparència, que obliga els laboratoris a publicar quants diners donen a professionals sanitaris i organismes. Janssen també va donar 40.650 euros al Col·legi de Farmacèutics de Barcelona.

    Relacions amb la indústria farmacèutica

    Mikel Valverde creu que no es pot parlar “d’una pressió de les farmacèutiques, sinó d’un ús molt eficaç del màrqueting que ha entabanat metges, professors i pares, i per això el material que ofereixen moltes associacions et connecta amb pàgines creades pels laboratoris”. Posa d’exemple d’aquestes connexions el cas de Fulgencio Madrid Conesa. “A banda de ser el president de la federació d’associacions de TDAH (FEAADAH) a nivell estatal, és col·laborador habitual de Shire –una de les empreses que distribueix lisdexamfetamina–, ha participat en l’elaboració del Partnership Support Pack de l’empresa, i és membre del comitè directiu d’ADHD Alliance for Change, organització creada per Shire i remunerat per això”. Valverde afegeix que “la web de FEEAADAH té com a espònsors a Lilly, Jannsen i Shire”.

    I Catalunya no és una excepció. El 1997, l’empresari Francesc Rubiralta Vilaseca i la seva dona, Isabel Rubió Badia, van crear la Fundació ADANA, pionera a l’Estat. Ella és la filla dels propietaris dels laboratoris Rubió que comercialitzen Rubifen, un altre fàrmac amb MFD, i per això se l’acusa d’haver creat la fundació per aconseguir que es receptés més Rubifen. Rubió desvincula la fundació de la nissaga farmacèutica, i ho justifica explicant que dos dels seus fills i ella tenen TDAH i explica que l’ens va néixer per idea del seu marit. Afegeix que “als inicis estava dedicada a la formació de mestres i a la reeducació psicològica” i que va ser amb la crisi que va col·lapsar el sistema públic sanitari quan es van decidir a incloure la vessant mèdica. També afirma no tenir “part dels laboratoris ni accions”, però hi va treballar durant 22 anys. Valverde treu ferro a l’assumpte: “Tot i que no em resulta estrany, el Rubifen és molt antic, és barat i es recepta poc”, com apunta Pàmias, que remarca que el preu “està entre 3 i 6 euros”.

    Respecte els ajuts que rep l’organisme –amb un pressupost anual de més de mig milió d’euros-, reconeix que organismes públics, La Caixa, l’empresa del seu marit, Celsa, i laboratoris els donen diners, però que en el darrer cas “és només per a simposis i conferències”. El 2015 els laboratoris Rubió van donar 1.000 euros. Segons recull la Coordinadora Catalana de Fundacions, ADANA està sota control familiar: Isabel Rubió n’és la presidenta, i els quatre fills ocupen els càrrecs de vocals i tresorer. “Si no tingués una ètica clara, l’equip fundacional i el comitè assessor no em donarien suport avui”, rebla.

  • El futur del sistema sanitari també es juga a les aules

    És ben conegut que al nostre país el sistema sanitari públic és un dels serveis més apreciats per la ciutadania. Tanmateix, actualment la seva sostenibilitat econòmica està en risc, no només per la profunda crisi econòmica, que ja fa deu anys que dura, sinó també perquè el continuat progrés científic i tecnològic ofereix al mercat productes diagnòstics i terapèutics cada vegada més eficaços, però més cars. La generació de riquesa de la majoria de països difícilment pot atrapar l’augment constant del cost de la sanitat pública. En els últims anys, a casa nostra, l’esforç per augmentar l’eficiència del sistema sanitari públic ha estat molt gran, sobretot a expenses de la voluntat dels professionals sanitaris que han vist molt malmesa les seves condicions laborals i retributives, en un context crònic d’infrafinanciació del sistema.

    Aquesta realitat ha estat aprofitada per posar en qüestió la viabilitat del sistema sanitari públic i per oferir alternatives en el món de la sanitat privada. Tot i que tradicionalment la solidesa del sistema sanitari públic ha fet que el debat sanitari s’hagi mantingut bastant al marge en les campanyes electorals, de fa uns anys la contraposició sanitat pública sanitat privada ha entrat de ple en el debat partidari.

    En resum: la sanitat pública té un greu problema de sostenibilitat i cal, si es vol mantenir, explorar i oferir, no només solucions definitives, sinó, com a mínim, elements que puguin ajudar a mantenir-la dintre dels nivells de qualitat a què estem acostumats. Els problemes del sistema estan més que ben diagnosticats pels economistes i els experts en política sanitària, tanmateix, hi ha un àmbit del qual no se’n parla gaire i que a nosaltres ens sembla important, fins i tot cabdal: l’educació sanitària dels ciutadans, el seu «apoderament» en el coneixement i bona utilització del sistema sanitari. Tradicionalment l’educació per la salut ha estat orientada a la prevenció de malalties, accidents, promoció d’hàbits saludables o com evitar l’embaràs no desitjat, a través de campanyes publicitàries força eficaces o de programes específics a les escoles. La salut com a «mercat» té una bona representació en els mitjans de comunicació amb continuats estímuls al consum sanitari, però poc o res es fa en relació a educar en el coneixement i bon ús del sistema sanitari públic.

    Des de la democràcia, la transició i la Llei General de Sanitat els ciutadans han incorporat profundament les obligacions del sistema sanitari públic envers ells. S’ha construït un sistema sanitari públic on el malalt és el centre, les associacions de malalts han adquirit veu pròpia per tractar amb l’Administració, els drets d’informació, protecció de dades, llibertat d’acceptació de proves i tractaments i amplis departaments d’atenció al client en són una prova; també l’augment de litigis per suposada mala pràctica dels professionals en donen testimoni. Aquesta contundència en l’exercici dels deures no ha estat acompanyada de l’assumpció de les corresponents obligacions; la primera de les quals probablement és tenir cura de la pròpia salut i fer un bon ús del sistema sanitari i de tots els seus recursos.

    Difícilment assumir els deures envers el sistema sanitari es pot fer sense haver estat educat en el seu coneixement i tenir bones nocions sobre el que realment són la salut i la malaltia a escala individual i col·lectiu. Tot això, a parer nostre, conforma un àmbit educatiu específic, de moment inexplorat, però força important per fer als ciutadans co-partícips en la gestió d’un dels recursos bàsics de la societat del benestar.

    No fa gaire temps s’ha començat a parlar d’introduir en els plans d’estudis escolars matèries que tenen a veure amb la relació dels ciutadans amb les entitats bancàries, donat el paper central que l’economia té en la vida. El recent desvetllament dels abusos d’alguns bancs vers ciutadans ignorants que amb operacions financeres desatrosses han arribat a situacions lamentables, ha donat empenta a aquesta iniciativa. Certament els diners són importantíssim en la vida dels ciutadans però la salut ho és més i és per aquesta raó que ens sentim amb l’obligació de promoure la iniciativa d’educar als joves, a «apoderar-los» perquè coneguin els seus deures en vers el sistema sanitari públic, perquè facin un bon ús del mateix i així, potser, es pugui confirmar la hipòtesi que fent un bon ús del sistema es pugui contribuir a la seva sostenibilitat.

    A tall d’exemple, un temari com el següent pot donar pistes sobre el que fóra desitjable construir el programa educatiu. Concepte de salut: salut objectiva i salut percebuda. Salut i responsabilitat individual. Autocura i prevenció. El sistema sanitari públic. Organització i finançament. Els professionals de la salut. Paper dels metges. Paper de les infermeres. La relació metge malalt. La relació malalt sistema sanitari. La medicina de família i les especialitats mèdiques i quirúrgiques. Salut mental; El medicament; la farmaciola de casa; tecnologia i salut; estructures per la provisió dels serveis; atenció primària: el CAP i l’atenció domiciliaria. L’hospital; els serveis d’urgència; les residències d’avis: gestió dels recursos sanitaris. L’ètica aplicada a la sanitat. Eines per fer un bon ús del sistema sanitari públic. El final de la vida.

    Aquests són només uns apunts per pensar un possible temari, únicament per donar idees sobre els conceptes que es podrien incloure en el programa educatiu. És una idea, una proposta. I per posar-la a la pràctica caldria abans veure com en els plans d’estudi escolar es podria incloure aquest estudi, extensió i continguts amb conceptes i metodologies adaptades a l’edat escolar. Cal també analitzar l’edat més convenient (probablement final de l’ESO, ja que hi ha qui no segueix amb el Batxillerat) i apuntar quin seria el professorat més adient per impartir aquesta educació.

    En altres paraules, com a metge que he participat en la construcció del sistema sanitari públic i que he reflexionat sobre la seva sostenibilitat, tinc clar que el futur de la nostra gran conquesta social passa per l’educació. Fer possible el dret universal a la Sanitat passa per la implicació de tota la societat. I això només s’aconsegueix si a les escoles i als instituts els qui seran els ciutadans del futur en són plenament conscients.

  • «Fins a 2014 mai havia tingut casos d’addicció per analgèsics opioides»

    L’actual epidèmia d’addicció als opioides que sofreix EUA ha estat definida com la pitjor crisi de drogues en la història del país nord-americà. Una crisi que causa desenes de milers de morts cada any i que ha fet que les defuncions per sobredosis pràcticament hagin arribat a les que es produeixen per accidents de trànsit.

    L’epidèmia té el seu origen en l’ampli consum dels nous analgèsics opioides que han sorgit en les últimes dècades i en l’agressiva publicitat de les farmacèutiques, que sovint ometien o negaven el potencial addictiu d’aquests fàrmacs. Avui dia és àmpliament acceptat per la comunitat científica que els opioides són altament addictius i s’insta als professionals mèdics al fet que augmentin el control sobre aquests fàrmacs.

    Encara que la situació a Espanya està lluny de les xifres dels EUA, l’augment del nombre de casos d’addició en els últims anys ha portat a diverses organitzacions científiques a elaborar una Guia per al bon ús d’analgèsics opioides, que es va presentar el passat mes de juny en un simposi organitzat per la Societat Científica Espanyola d’Estudis sobre l’Alcohol, l’Alcoholisme i altres Toxicomanies (Sociodrogalcohol). Parlem amb la coordinadora científica d’aquesta guia, la responsable de la unitat de conductes addictives del complex hospitalari de Toledo, Ana Isabel Henche. «Estem davant la punta d’un iceberg d’un problema de salut pública», adverteix.

    Què són els fàrmacs opioides?

    Se sol parlar indistintament d’opiacis i opioides, encara que els primers són derivats de la rosella blanca, mentre que els opioides no deriven directament d’aquesta planta i són sintètics. Tots dos s’utilitzen generalment per a problemes relacionats amb el dolor, encara que alguns també s’utilitzen per al tractament de drogodependents, com la metadona. Generalment s’han utilitzat per als dependents a l’heroïna, però últimament també per als dependents als analgèsics opioides.

    Hi ha hagut un augment de casos d’addictes als analgèsics a Espanya?

    Sí, des de 2014 hem atès a uns 25 pacients a la nostra unitat. Fa més de 20 anys que treballo a la unitat de conductes addictives i abans d’aquesta data mai havia tingut un cas d’addicció per culpa d’opioides de prescripció. Sí que havia tingut alguns casos d’addictes a l’heroïna que es passaven a la codeïna, però el primer pacient addicte sense tenir cap antecedent de consum de tòxics no va arribar fins a finals de 2013.

    Als EUA s’ha assenyalat a l’oxicodona com a part important de la crisi, aquí també ha suposat un problema?

    No, l’oxicodona s’ha utilitzat bastant menys a Espanya que als EUA. Aquí la major part dels casos que tractem són pel fentanil d’acció ultraràpida i el tramadol, que són els que més casos d’addicció estan causant a Espanya. Abans, quan anaves al metge per a un mal de cap, o d’un altre tipus, et manaven ibuprofèn o paracetamol i ara és molt comú que et receptin tramadol, que no deixa de ser un altre opioide amb el que cal anar amb compte.

    Diversos països europeus també han aixecat les alarmes amb el fentanil

    Els fentanils d’acció ultraràpida s’estan utilitzant molt alegrement per tractar el dolor crònic, quan solament estan indicats per a pacients oncològics amb dolor irruptiu. A aquests pacients se’ls recepta un analgèsic continu per al dolor de base i quan apareixen pics de dolor molt intens és quan se’ls administra el fentanil d’acció ultraràpida.

    Quan es recepta a un pacient amb dolor crònic un fentanil d’aquest tipus, experimentarà una ràpida millorança, però és puntual, ja que no es pot mantenir un pacient amb dosis contínues d’aquest fàrmac. Aquests fàrmacs són molt potents i ràpids la qual cosa els fa més susceptibles de provocar addicció i en qüestió de poc temps es comença a abusar d’ell.

    Existeix el risc que hi hagi una epidèmia com als EUA?

    Descontrolar-se tant com a els EUA no, perquè allí no hi ha control sobre les receptes i un metge es considera bo com més gran satisfacció tingui el pacient, amb el que és fàcil que es receptin opioides de més. Aquí, encara que els metges tenen llibertat per prescriure, es té més control que a els EUA.

    En quin sentit?

    El nostre sistema de salut pública fa que hi hagi més control sobre certes prescripcions. Per exemple, una de les primeres pacients que vaig tenir em va arribar a través del servei de farmàcia, que és el que porta el control dels fàrmacs que es prescriuen. Era una senyora que tenia una despesa farmacèutica de 6.000 euros al mes en analgèsics opioides i això va fer saltar les alarmes.

    Llavors per a què s’ha fet la guia?

    Perquè hi ha altres analgèsics sobre els quals hi ha menys control i a vegades es generen problemes. No busquem demonitzar als analgèsics opioides, però hem detectat que la selecció actual d’aquests fàrmacs en el dolor crònic no és la més adequada. Les dosis que s’utilitzen són massa altes i la durada dels tractaments massa llarga. Cal tenir en compte que un tractament per opioides es considera de llarg termini quan supera els 3 mesos i a mi m’han arribat pacients que porten consumint opioides de prescripció de forma continuada des de fa 4, 5 i 6 anys.

    Per què succeeix això?

    Existeix un problema de coordinació entre primària i especialitzada. No pot ser que a un pacient se li receptin opiacis i després no se li faci un seguiment. La pressió assistencial és molt gran, però amb aquests fàrmacs cal tenir especial cura.

    A més, els metges estem preparats per detectar una dependència, però no una addicció, que són dues coses que cal diferenciar. La dependència ocorre quan fisiològicament el cos s’acostuma a la presència del fàrmac i és necessari per a que l’organisme funcioni adequadament. Nosaltres solem fer la comparació amb els diabètics, ja que aquests pacients són dependents de la insulina, però no són addictes a la insulina, és a dir, no busquen compulsivament una dosi d’insulina. Els pacients addictes acaben per desenvolupar una necessitat compulsiva de prendre opioides, sense que sapiguem precisar molt bé si el que busquen és alleujar el dolor, l’abstinència o el malestar psicològic.

    Llavors, l’abús pot començar per diferents motius

    Un pacient pot abusar dels opioides bé per dolor físic o per dolor emocional. Cal tenir en compte que els pacients amb dolor crònic tenen sovint problemes per desenvolupar una vida normal, treballar, relacionar-se socialment, etc. Tots aquests problemes generen símptomes de depressió i ansietat i els opioides també actuen a aquest nivell.

    I què es pot fer amb els pacients amb dolor crònic?

    En general, principalment no utilitzar opioides durant molt temps, ni a dosis elevades. A més, en els pacients amb dolor crònic de llarga durada és imprescindible realitzar una avaluació psicosocial per determinar el risc d’una possible addicció. Els opioides poden funcionar bé, però no en tots els pacients i s’ha d’avaluar el risc d’addicció.

    Com es tracta a un pacient amb una addicció d’aquest tipus?

    Primer s’ha de tractar la dependència amb un substitutiu, en els casos que ho requereixen. Els dependents moltes vegades ens arriben mig anestesiats i fins i tot cal ajudar-los a asseure’s a la cadira. No obstant això, una vegada que els retires l’opioide i els poses el substitutiu la millora és espectacular. Ara bé, això és solament la part fisiològica, el què és més difícil de tractar i porta molt més temps són els problemes que sorgeixen a nivell psicològic.t

  • Els metges cubans es tornen imprescindibles en el sistema sanitari brasiler

    Són les vuit del matí i el sol ja pica fort a la petita ciutat de Salgado, a l’Estat de Sergipe, al Nord-est de Brasil. Jaquelin Matos es puja al cotxe de la seva unitat mèdica juntament amb el xofer i la infermera i comença la seva gira quotidiana a la zona rural del municipi. El recorregut transcorre per una de les zones més pobres del país: les cases són humils i les carreteres, sense asfaltar. Més del 57% de les famílies estan per sota del llindar de la pobresa.

    El cotxe para a casa d’Edjane Bastita, una dona que va donar a llum a la seva nena Maria Isabel fa només cinc dies. Després de donar-li els consells d’higiene i de lactància, accepta el plat de menjar que se li ofereix. Perfectament integrada en la comunitat, solament el seu accent i les seves ocasionals faltes de gramàtica revelen que porta menys de 3 anys al país. Jaquelin és una dels 11.000 metges cubans que es troben actualment en territori brasiler i que atenen les zones rurals i urbanes del país amb manca de professionals de la medicina. La seva presència es deu a un acord entre els governs de Brasil i de Cuba de 2013 anomenat “Más médicos”.

    Malgrat el considerable progrés social dels anys 2000 a Brasil: eradicació de la gana, disminució de la pobresa, creació d’ocupacions, la medicina va quedar com a assignatura pendent. L’objectiu de l’acord era contractar durant un període limitat a metges cubans en l’àmbit de l’atenció primària mentre s’accelerava la formació de professionals al país. “L’eficiència de la medicina cubana és reconeguda internacionalment per la força de la seva atenció primària i nosaltres volem aprofitar aquest intercanvi per millorar la nostra assistència i la formació dels nostres metges”, explica João Cavalcante, responsable de l’acompanyament dels metges cubans a l’Estat de Sergipe. El programa va permetre un increment del 29% de les consultes mèdiques en els municipis beneficiaris de “Más médicos”.

    No obstant això, aquesta arribada no va ser exempta de polèmica. D’una banda, l’oposició va acusar al govern llavors presidit per Dilma Rousseff de finançar el règim castrista. I és que el govern cubà recupera la major part del sou pagat per Brasil als metges cubans: d’11.000 reals (euros), el metge només cobra 2.900.

    El programa ‘Más Médicos’ visita nadons i dóna eines a les mares per tenir-ne cura / HANS VON MANTEUFFEL

    Per part de la comunitat mèdica, les crítiques són també virulentes. Per al Dr. Florentino Cardoso, president de l’Associació Mèdica Brasilera, el programa Més mèdics és un programa “electoralista”. “Es difon una propaganda enganyosa que consisteix a dir que la medicina cubana és bona”, critica, malgrat que l’Organització Mundial de la Salut considera el sistema mèdic cubà com “un dels més eficaços del món”.

    La cooperació cubana en matèria mèdica no és alguna cosa recent. El país del Carib va enviar per primera vegada una brigada mèdica a l’exterior el 1960. Va ser a Xile després del gran terratrèmol que va afectar la ciutat de Valdivia. El 1963, el govern d’Algèria, que acabava d’aconseguir la seva independència, va demanar ajuda a Cuba davant l’èxode massiu de metges francesos. Avui dia, l’assistència mèdica cubana es compon d’una banda de brigades mèdiques enviades en cas de catàstrofes naturals, com va ocórrer després del gran terratrèmol que va afectar Haití.

    D’altra banda, Cuba té acords amb altres països per efectuar tasques d’assistència primària. En el cas de països pobres, com Bostwana, Guinea Equatorial o Guatemala, el govern receptor només ha de proporcionar espais de treball, allotjament, alimentació i una petita retribució per a despeses personals que no supera els 200 dòlars al mes. En el cas de països més rics com Brasil, 35 dels 62 països amb els quals Cuba té acords en matèria mèdica, els serveis no són gratuïts, sent Qatar i Aràbia Saudita els seus “clients” més rics. Segons l’exministre d’Economia José Luis Rodríguez, aquests serveis van generar una mitjana d’ingressos d’11.543 milions de dòlars anuals entre 2011 i 2015, sent la major font de divises del govern, per sobre del turisme. Però potser l’acord més emblemàtic és el de Veneçuela, que envia uns 100.000 barrils de petroli per dia a la illa a canvi dels serveis mèdics.

    Per als professionals, la participació a aquests programes suposa una millora dels seus ingressos. És el que explica per què Jaquelin participa per segona vegada en un servei a l’estranger, després de passar dos anys a Hondures. A Cuba només cobrava 50 pesos convertibles, és a dir menys de 50 euros. A Brasil, gairebé 1000 euros.

    Dins el programa ‘Más Médicos’, metges cubans visiten a zones rurals i urbanes / HANS VON MANTEUFFEL

    A Jaquelin li queden poques setmanes a Brasil i avui comença a acomiadar-se d’alguns pacients. Arribant al llogaret de Cabral, entra a la petita casa de Joaquim Andrade. Aquest senyor de 99 anys ha perdut la vista i amb prou feines s’aixeca de la butaca. Jaquelin li anuncia que el visita per última vegada. Joaquim no aconsegueix pronunciar una paraula però immediatament li cauen unes llàgrimes. A la seva doctora també.

    Si bé Jaquelin preveu tornar a Cuba per retrobar-se amb el seu fill, el programa «Más médicos», com els altres programes d’assistència mèdica a l’exterior, són també una oportunitat per escapar de Cuba i anar-se a un altre país. Yvonne, una companya de Jacquelin que treballava amb ella des del principi, va aprofitar aquesta oportunitat. Un dia, quan faltaven pocs mesos per a la fi del seu contracte i la seva renovació no estava assegurada, va desaparèixer amb el seu fill, que es trobava a Brasil en una de les visites anuals permeses. Ningú va saber el que havia passat fins que van veure a Facebook les seves primeres fotos preses a Estats Units.

    Davant l’elevada quantitat de metges que acaben instal·lant-se a Brasil gràcies a les facilitats donades pel govern brasiler, el govern de la illa va anunciar a l’abril passat que no enviaria el contingent de 710 metges que anaven a substituir a alguns dels quals havien acabat la seva missió. No obstant això, el programa no sembla amenaçat a curt o mig termini. És més, al setembre de l’any passat, el govern de Michel Témer, que sempre va ser molt crític pel que fa al règim castrista i que va barrejar cancel·lar el programa, no va tenir una altra opció que la de prorrogar-ho per a tres anys donada la seva alta acceptació entre la població beneficiària.

    Aquest projecte ha estat finançat pel Centre Europeu de Periodisme (EJC) a través del Innovation in Development Reporting Grant (www.journalismgrants.org).

  • Selecció del director i centralitat del pacient

    Estem acostumats a que les decisions de política i gestió sanitària s’ajustin poc a l’evidència disponible, però poques vegades observem que les reformes presentades oblidin l’evidència generada pel mateix sistema de salut que les proposa. Aquest és el cas de l’Estratègia Nacional d’Atenció Primària i Salut Comunitària (ENAPISC). La reforma planteja que els directors dels equips d’atenció primària siguin seleccionats per votació dels membres del seu equip. Justament aquest era el mètode aplicat inicialment per escollir-los. Així ho fèiem en els moguts anys vuitanta, quan la reforma d’atenció primària estava liderada per uns professionals amb més bones intencions que experiència i coneixement.

    Com era de preveure, la fórmula populista va ser ràpidament abandonada perquè els directors, llavors anomenats coordinadors, es convertien en delegats sindicals de l’equip. Lògicament es devien més als que els havien escollit que a l’empresa que els contractava. En conseqüència, l’estructura directiva no considerava que en formessin part i els equips quedaven cada vegada més allunyats de les grans decisions.

    Seguint la llei del pèndol, als noranta vam abandonar aquests coordinadors escollits per crear uns directors designats arbitràriament per l’estructura directiva. Ja no són delegats sindicals sinó uns directius preocupats perquè els equips aconsegueixin els objectius fixats pel Catsalut. Són uns directius transaccionadors que reparteixen premis i castics dins del marc que facilita el model de gestió per objectius. Hem creat un entorn organitzatiu Taylorisa que només considera la motivació extrínseca dels treballadors. Malgrat tractar-se d’un entorn professional que precisa créixer i millorar observem pocs directors que exerceixen un lideratge transformador i promotor de la motivació intrínseca.

    Entenc que el Departament de Salut vulgui canviar el model però la solució no és tornar als anys vuitanta. Si retrocedim, no promourem una atenció centrada en la persona ni desenvoluparem models de gestió de l’experiència del pacient. La millora de l’estructura directiva passa per la seva professionalització. L’empresa ha d’assumir les seves responsabilitats i escollir els directius segons mèrits. Els professionals hem de participar activament en tot aquest procés de selecció per ajudar a trobar la persona més adequada. Una vegada escollida, hem de facilitar que segueixi treballant estretament amb l’equip amb estratègies com pot ser l’aplicació d’un model d’avaluació 360º.

    El «bonisme» d’alguns gerents que diuen «escoltar i implicar» els professionals no és una veritable participació. La participació ha d’estar perfectament reglada. Els representants professionals han de ser escollits pels seus companys entre els de més prestigi. Aquesta participació no s’ha de limitar a la selecció del director sinó que ha de cobrir per tots els aspectes de gestió i govern de l’equip. A l’atenció primària el canvi és relativament senzill. Només cal modificar les actuals juntes clíniques consultives per atorgar-les un veritable rol executiu. Entenc que la decisió final ha de recaure en el gerent en els temes de gestió i en la propietat en els aspectes de govern, però millorarem molt els resultats si els professionals tenim molt més pes en aquests tipus de situacions.

    Comparteixo la necessitat de canviar el rol dels directors d’equip per facilitar la participació professional, l’autonomia i avançar cap a la gestió de l’experiència del pacient. Malauradament el model proposat per l’ENAPISC no ens permet caminar en la línia desitjada. Proposo estructurar la participació professional, i fixar un mecanisme meritocràtic, transparent i no polititzat d’accés als càrrecs de gestió sanitària. Esperem que l’ENAPISC no sigui un altra oportunitat perduda per millorar l’atenció primària.

  • La recerca aporta llum sobre les cigarretes electròniques, el tabac i la salut

    A mesura que la cigarreta electrònica s’ha estès als països desenvolupats, s’han anat configurant dues posicions respecte al món sanitari. Alguns l’han vist amb interès com una eina de reducció de danys, i altres, en canvi, amb desconfiança, com a un obstacle a la reducció del tabaquisme. Aquestes posicions es basen en dades, però com que en teníem poques sobre un fenomen nou, també es produïen en funció de valors i creences –i per descomptat, en algun cas en interessos creats.

    Molts tenim el dubte de si les cigarretes electròniques bàsicament seran usades per fumadors que així es fan menys mal, o si, en canvi cada cop les faran servir més persones que altrament no fumarien. Aquesta qüestió és molt rellevant des de la perspectiva de la salut pública. Encara que no es puguin considerar un producte segur, és clar que el seu ús és molt menys perillós que el del tabac. Ara bé, si són la porta d’entrada a l’addicció a la nicotina per a persones que no fumen (o que han deixat de fumar), la cosa és ben diferent.

    Aquest estiu s’han publicat dos treballs molt importants sobre les cigarretes electròniques, que ens ajuden a valorar millor el seu impacte potencial sobre la salut pública i ens han de fer pensar en com millorar-ne la regulació. D’una banda, una revisió sistemàtica de Samir Soneji i altres investigadors de la Facultat de Medicina de Dartmouth publicada a la revista JAMA Pediatrics del mes d’agost conclou, sense cap mena de dubte, que contribueixen al procés de posar-se a fumar pels adolescents i joves. Altres treballs previs suggerien que les cigarretes electròniques eren la porta d’entrada a l’addicció a la nicotina per molts adolescents als EUA, i que podien ser la causa de l’aparent aturada del declivi secular en la proporció de fumadors. Però l’aportació de Soneji, basada en una meta-anàlisi important, és bastant definitiva.

    Això porta a valorar la importància de regular la promoció i venda dels dispositius com les cigarretes electròniques, per reduir els riscos que siguin utilitzades per adolescents. Cal dir que al nostre país hi ha una certa regulació, però és feble i permet la venda a menors de dispositius electrònics amb productes sense nicotina amb sabors atractius als infants. Els hem vist en alguns supermercats, prop de la caixa, a la zona afavoridora de la compra impulsiva.

    El British Medical Journal va publicar a finals de juliol un treball de Shu-Hong Zhu i els seus col·laboradors de la Universitat de Califòrnia a San Diego. Aquest estudi mostra com en les darreres enquestes als EUA els fumadors que usaven cigarretes electròniques intentaven deixar de fumar més que no pas els altres fumadors, i de fet tenien més probabilitats d’aconseguir-ho. A més, les dades de les enquestes mostraven que el ritme amb que els fumadors estaven deixant de fumar era una mica superior al dels anys previs a la introducció de les cigarretes electròniques. Aquestes troballes poden tenir altres explicacions i per tant han de ser contemplades amb precaució. També s’haurien de confirmar amb altres estudis, i en altres societats. Però ens porten a valorar que podria haver-hi una certa contribució de les cigarretes electròniques al progrés cap a una societat sense tabac.

    En tot cas, la ciència aporta coneixement i millora la capacitat de prendre decisions informades per part de la societat. En aquest cas, malgrat que puguem veure les cigarretes electròniques com una eina més que podria ajudar a deixar de fumar a alguns adults fumadors, sembla que convé limitar molt fortament la seva promoció i publicitat, i vetllar per a evitar totalment la seva possible venda a menors.

  • «Entendre que el teu fill morirà no vol dir deixar de lluitar, sinó acompanyar-lo fins al final de la vida»

    Les cures pal·liatives pediàtriques són l’atenció integral de pacients menors d’edat que tenen malalties amenaçants o limitants per la vida. L’Hospital de Sant Joan de Déu és el centre de referència a Catalunya en aquest tipus de cures. Des d’aquest estiu, però, l’Hospital Maternoinfantil Vall d’Hebron compta amb una Unitat d’Atenció Pal·liativa Pediàtrica i al Pacient Crònic Complex Pediàtric. El seu objectiu és reforçar les cures pal·liatives als menors i poder atendre també a les seves famílies. Parlem amb el pediatre Andrés Morgenstern i la infermera Carla Cusó que dirigeixen aquesta nova unitat. 

    Quins avantatges suposa pels pacients la creació d’aquesta nova unitat?

    El que fem és convertir-nos en un equip de referència pels pacients que tenen aquesta situació de tanta complexitat i que són visitats per molts especialistes. Nosaltres estem especialitzats en l’acompanyament al final de la vida. Això té una triple avantatge: pel pacient, pels familiars i també per la resta de professionals sanitaris. El fet d’haver-hi una especialització permet fer les coses d’una manera més estandarditzada i saber quines són les evidències per poder acompanyar-los de la millor manera possible en aquest moment final. Això també fa que els professionals que han sigut sempre referents d’aquests pacients, quan es troben que no hi ha curació, tenen un professional de suport. Per sort en edat pediàtrica no estem acostumats al fet que es morin molts pacients. Abans de crear la unitat cada especialista feia la seva feina concreta i, excepte en molt poques excepcions, sempre dins de l’hospital. Els pacients que morien a l’hospital, alguns ho feien a la planta, intentant tenir una situació el màxim confortable possible, però en altres no s’havia pogut fer una bona presa de decisions i la mort era a la Unitat de Cures Intensives.

    La mort d’un nen és un tema tabú encara avui en dia?

    La societat sempre s’ha amagat del fet que els nens moren. Afortunadament no en moren molts, però sí un nombre suficient com perquè aquests nens hagin de rebre una assistència especialitzada. El nombre és indiferent. El més important és que són uns nens que tenen unes necessitats, tant ells com les seves famílies, i que les seves necessitats s’han de cobrir d’alguna manera. Si socialment es gira la cara a aquesta realitat existent, sempre tindrem nens que no estaran atesos en un moment tan clau com és un final de vida.

    Parleu d’arribar amb la màxima qualitat de vida al final de la vida. Es tracta només de curar el dolor físic?

    La persona és un tot. El fet que l’equip sigui multi-professional ja està reflectint que hi ha diferents coses a cobrir. Habitualment el metge és la figura coordinadora. Primer de tot cal controlar els símptomes físics que apareguin, com el dolor, les molèsties gastrointestinals, etc. Si no tens uns símptomes físics controlats, la resta tampoc ho podràs controlar. Després s’ha de cobrir tota la part emocional i les carències socials. Això ajudarà al fet que la família també tingui un millor estat de benestar. Cal alliberar de preocupacions per poder donar importància a allò realment important, que és l’acompanyament al final de la vida. Parlem del concepte del dolor total, va més enllà del dolor físic, ja que també és emocional o anímic, provocat per la pressió social o per problemes econòmics.

    «Si no tens uns símptomes físics controlats, la resta tampoc ho podràs controlar. Després s’ha de cobrir tota la part emocional i les carències socials» asseguren Morgenstern i Cusó durant l’entrevista / ©SANDRA LÁZARO

    Quins avantatges suposa per l’infant estar a casa i no ingressat a l’hospital?

    El primer que veus és que estan amb la família i per tant el pacient està més còmode i apoderat de la situació. Quan ingressen els hi canvia la cara, la família està decaiguda, el nen està més irritable i molest, veuen moltes cares desconegudes que apareixen en qualsevol moment. En canvi, quan estan a casa, saben qui vindrà i en quin moment. A més, tenen la seva habitació, el seu lavabo… és el seu espai de confort.

    Atenem pacients de moltes edats i patologies molt diverses. Això vol dir que tenim nens que no són competents i que no entenen la situació, però sí que noten el canvi d’ambient. El fet de treure’ls del seu espai de confort habitual genera un estrès. La mateixa situació viscuda a casa o a l’hospital, fa que estiguin més còmodes a casa i que, per tant, la seva evolució sigui més favorable.

    Hi ha pressió social per seguir lluitant fins al final?

    Això passa sobretot amb el malalt oncològic. Tot l’entorn en general demana que el nen lluiti i lluiti, a vegades fins i tot la família més propera. Però arriba un moment en què la família veu que el nen està esgotat i cal deixar-ho anar, perquè no hi ha un tractament curatiu possible i el que fem és allargar una situació de patiment. Això fa que necessitin “un permís” per poder morir-se. Moltes vegades verbalitzen directament que no poden marxar per la tristor i el dolor que generaran als seus pares o familiars, més que per ells. Els pacients moltes vegades ja tenen assumit que moriran. Encara que siguin nens, sorprèn la maduresa emocional que a vegades poden arribar a demostrar i la capacitat d’adaptació que tenen a aquestes situacions.

    Hi ha una altra situació que també es dóna, que és quan els pares o mares ja han acceptat la situació del seu fill i entenen que es morirà. En aquell moment de final de vida i d’acompanyament, moltes vegades es troben amb una pressió social que els planteja “has deixat de lluitar, com és que no fas res pel teu fill?”. Però això no és així. No han deixat de lluitar, sinó que lluiten d’una altra manera, acompanyant-lo fins al final.

    Com ho treballeu amb les famílies?

    Quan la família ho té assumit i es troba amb aquesta pressió externa, moltes vegades ens comenten que som els primers que els donem la raó, que agafar una actitud pal·liativa és la correcta. Hi ha altres vegades que hem d’explorar què és el que tenen assumit i què entenen de la realitat que estan vivint i ajudar-los si estan molt descol·locats o si les seves expectatives no estan d’acord amb la realitat. Aquí cal fer una feina que és que vagin tocant de peus a terra, que entenguin que la realitat és la no curació i que els objectius són uns altres.

    Hem de fer sempre tot el que tecnològicament és possible per allargar la vida del pacient?

    Actualment, gràcies a la medicina, si vols mantenir una persona amb vida, hi ha tot un ventall de possibilitats per allargar la vida. Ara, en el camp de la bioètica no tot el que és possible és el més correcte i el que està indicat. Ens hem d’adequar al pacient que tenim davant, a la situació en què es troba i veure cap a on anem. Hi ha una gran diversitat de patologies. En alguns ens trobem que tenim suficients evidències com per a saber que no hi ha curació possible i establim un pronòstic de dies, setmanes o pocs mesos. Moltes vegades a la família, però també als professionals, els hem de fer entendre que si veiem un empitjorament que és culpa de l’evolució de la malaltia hem d’entendre que és una evolució natural i que no hem de fer res per allargar una cosa que no s’hauria d’allargar. Si ho allarguem, podem generar patiment.

    Hi ha altres pacients, amb malalties cròniques, que hem d’entendre els valors de la família i intentar respectar-los al màxim, però sense oblidar quin és el principi del benefici més gran pel pacient. És un pacient que no té autonomia com per dir què vol i què no vol. Per tant, hem de confiar en què els pares siguin els qui considerin què és el millor pel seu fill. A vegades els hem d’ajudar en això, perquè poden perdre aquesta perspectiva de la situació realista. Fer-los entendre que no sempre s’ha d’anar a per totes també és part de la nostra feina. Per això plantegem una sèrie de pocs escenaris possibles i de presa de decisions als familiars. Aquesta és la part més delicada, quan entren en joc els valors de la família, els principis de la bioètica i el que és mèdicament possible i el que està mèdicament indicat.

    «Els pacients moltes vegades ja tenen assumit que moriran. Encara que siguin nens, sorprèn la maduresa emocional que a vegades poden arribar a demostrar i la capacitat d’adaptació que tenen a aquestes situacions» expliquen els dos professionals de la nova unitat de pal·liatius pediàtrics / ©SANDRA LÁZARO

    Com es pren aquesta decisió?

    Es va fent a poc a poc, a mesura que anem coneixent a la família, parlem amb ells, ens anem reunint… els diem que podem replantejar la decisió i preguntar tots els dubtes. És una decisió que s’ha de prendre a poc a poc. És un treball continuat amb la família, no una cosa immediata. Una de les primeres coses que hem de fer és guanyar-nos la confiança de la família. No té sentit que apareguem en el moment final, cal treballar des del principi, abans que arribi un final immediat, per poder prendre decisions amb la família i preparar-se amb temps. Així podrem fer un acompanyament adequat.

    I a l’infant, com se li explica?

    Tenim pacients de moltes edats diferents, des que neixen quasi fins a una mica més dels 18 anys. Canvia molt tot en funció de l’edat. Intentem donar eines als pares perquè siguin ells qui ho transmetin als seus fills de la manera en què es comuniquen millor amb els seus fills i amb la màxima confiança. Aquests nens necessiten un suport psicoemocional extra, per això la necessitat de tenir un psicòleg propi a la unitat. Com més grans són i més entesa tenen, hi ha més possibilitat d’interacció però també pot resultar més complicat. Molts cops et trobes que aquests pacients han viscut malalties llargues i saben molt més del que la gent pensa que saben. Saben llegir entre línies. Per això cal explorar què saben i què volen saber. Moltes vegades llegeixen entre línies però no verbalitzen que tenen aquest coneixement o ho fan de manera indirecta. Un pacient té dret a saber tota la seva informació clínica, però també té dret a no saber res si no vol. El que no pots fer és mentir, això mai.

    Una vegada el nen mor, quin seguiment es fa de la família?

    Fem una trucada quan ha passat una setmana des de la defunció. Al cap d’un mes fem una trobada presencial. Fem una sessió on els preguntem com estan, com ha anat aquest primer mes i sobretot per saber si els hi ha quedat algun dubte respecte a tot el procés. Aquí tanquem la nostra intervenció. No podem continuar per sempre, ja que això no seria sa per ni ells ni per nosaltres. Qui pot seguir el cas és el psicòleg, ja que amb la mort d’un nen hi ha més risc d’un dol patològic, i és ell qui ho ha de detectar.

    Els països anglosaxons són referència pel que fa a cures pal·liatives.

    Allà van començar les cures pal·liatives. El tema de la mort es tracta més fredament, més objectivament, sense tabús. Aquí, a la cultura mediterrània, històricament ha estat més tabú, i per tant la gent no està preparada per parlar obertament i fredament de la mort, i encara menys de la mort dels nens. El fet que s’hagi pogut parlar obertament, en l’àmbit polític i sanitari, ha ajudat que sigui un àmbit de desenvolupament. Allà tenen molt ben establerta l’estructura del “hospice”, una estructura sociosanitària destinada a un final de vida quan no és possible fer-ho al domicili i no té sentit fer-ho en un hospital. Potser el domicili no és l’adequat, però no cal fer un ingrés hospitalari. A Catalunya no tenim cap “hospice”.

    Sant Joan de Deu és el centre de referència de Catalunya i compta amb equip multidisciplinari format per tres metges, quatre infermeres, un psicòleg, una treballadora social, un agent espiritual i una infermera i consultora clínica. Vosaltres sou només un metge i una infermera.

    Per volum de pacients aspirem a tenir un equip igual de gran o més que sant Joan de deu. Però com que són els inicis i estem començant, hem de demostrar la importància de la unitat de pal·liatius, crear una estructura i una organització. A poc a poc. La intenció és que s’incorporin a l’equip un treballador social i un psicòleg propis de la unitat. Ara per ara fem servir els de l’hospital o els de fundacions externes. El metge fa el control de símptomes, la previsió del que pot passar, pauta els tractaments, etc. La infermera fa les cures, tant a nivell cutani, dels dispositius que porta el nen. Tots dos som els encarregats de fer suport a la família i també formació sanitària, sobretot si volen portar el nen a casa. En aquest cas la família ha d’assumir molta part de les cures.

    El tema dels pal·liatius sembla que ara comença a emergir, però fins ara no tenia veu ni se li donava importància. Ens donem molta ajuda entre tots els centres i fem molt treball en xarxa, ja que al final, el nostre objectiu és el mateix, donar una bona assistència al pacient i a les seves famílies.