Just Deploy It!

Blog

  • Medicina noticiable

    Cal ser una miqueta il·lús per pensar que les notícies que ens arriben, fins i tot en el camp de la salut, són les que realment interessen al públic. Les notícies són una cosa i allò noticiable (és a dir, el què interessa conèixer al públic i, per tant, mereixeria ser convertit en notícia) una altra ben diferent. Mesurar l’interès d’una notícia per la presència i la rellevància que tenen en els mitjans, és un error. Les notícies són una construcció social (llegeixi’s, un producte, un bé que es pot comprar i vendre, un objecte en termes ontològics), i l’interès periodístic, valor noticiable o noticiabilitat (newsworthiness, en anglès) és un judici psicològic. El valor noticiable d’una informació nova, ja sigui d’índole política, científica o d’un altre tipus, és solament un dels molts i no ben coneguts factors que determinen que acabi convertida en notícia.

    Com va posar en relleu una recerca de Pamela Shoemaker i Akiba Cohen, tothom (periodistes, professionals de les relacions públiques i audiència tant de baix com d’alt nivell socioeconòmic) coincideix en ordenar una llista de notícies segons el seu valor noticiable, amb independència que els diferents mitjans els concedeixin un espai i una rellevància variables. Aquest treball va ser realitzat en països tan diversos com Xile, Austràlia, Xina, Alemanya, Índia, Rússia, Israel, Jordània, Estats Units i Sud-àfrica, i en tots ells el judici psicològic sobre el valor noticiable va ser molt similar, sense importar la classe social de l’avaluador i ni tan sols si era o no periodista. Un altre assumpte ben diferent és el que després converteixen en notícia els mitjans d’aquests països, doncs el sistema polític, l’orientació ideològica del mitjà i altres factors resulten decisius. El rellevant és que el judici previ de valor noticiable que es fa d’un fet abans de decidir què es difon és molt semblant.

    Les notícies de ciència i salut no són una excepció, ni tan sols en prevaler les males notícies sobre les bones. Encara que són l’arquetip de les anomenades notícies soft o toves (és a dir, les que no precisen una difusió immediata) per contraposició a les hard o dures (les de política, accidents, crims, esports, etc., que no poden esperar perquè deixarien de ser notícia), la seva difusió també obeeix a una sèrie de condicionants que van més enllà del seu valor noticiable. El que difonen els mitjans sobre ciència i medicina no és exactament el que més interessa al públic, ni tampoc el més rellevant científicament o educativament, sinó un popurrí de notícies condicionades per una sèrie de factors entre els quals cal destacar els interessos professionals i econòmics de l’anomenada indústria de la salut. Això no és una conclusió fermament assentada, sinó més aviat una hipòtesi plausible i recolzada en alguns indicis i estudis científics diversos i escampats.

    Mentre no s’estudiïn a fons els factors de la noticiabilitat en ciència i medicina, hem de sospitar que l’aparador de notícies està molt condicionat per tots aquests interessos econòmics i professionals que hi ha darrere de tot el dispositiu de comunicats de premsa i missatges promocionals. Deia Manuel Vázquez Montalbán que “per saber llegir qualsevol mitjà, en qualsevol llenguatge, el primer que hem d’aprendre és qui és el propietari d’aquest mitjà i, a partir d’aquí, es pot començar a descodificar cada lingüística comunicacional”. Per llegir les notícies de medicina i salut també convé tenir en compte aquesta recomanació, deixar de ser il·lusos i aplicar el mateix sentit crític que com a lectors solem posar en llegir i descodificar les notícies polítiques o d’una altra índole.

  • «Parlar amb rigor del suïcidi és una mesura de prevenció de primer ordre»

    Aquest és un article de eldiario.es

    La doctora Navío va engegar el primer programa d’intervenció i prevenció del suïcidi d’un hospital madrileny, el 12 de octubre, el 2010. Ara la psiquiatra Mercedes Navío dirigeix l’Oficina Regional de Coordinació de Salut Mental, des d’on treballa perquè el model d’aquest centre, amb un pla centrat a evitar futurs intents, «es generalitzi». La doctora també coordina el grup de treball del projecte de prevenció del suïcidi dins de l’Estratègia de Salut Mental del Ministeri de Sanitat.

    Espanya continua sense un Pla Nacional de prevenció del suïcidi malgrat que l’Organització Mundial de la Salut (OMS) ho va demanar fa tres anys amb l’objectiu de reduir les autoagressions un 10% l’any 2020. Mercedes Navío va treballar en l’últim intent de Sanitat per arrencar el motor d’aquest pla el 2015. Llavors es va quedar bloquejat i no hi ha hagut, relata ella, un nou impuls. De fet, explica, solament era un «embrió», una «línia prioritària d’actuació dins de l’Estratègia de Salut Mental».

    Segons les últimes dades de l’Institut Nacional d’Estadística (INE), el 2015 es van suïcidar 3.602 persones –2.680 homes i 922 dones–, un 7% menys que el 2014. És la primera causa de mort violenta a Espanya, per davant dels accidents de trànsit.

    El suïcidi se segueix ocultant sota la catifa? 

    Sí, sens dubte. Segueix pesant un estigma i un tabú social que fa difícil que la persona que pot estar pensant a suïcidar-se demani ajuda i que el conjunt pugui ser conscient del seu potencial d’ajuda a les persones que no troben alternativa a una situació que els sembla invivible. És la crida d’atenció lògica suïcida, la visió en túnel, a la que ens hem d’enfrontar, construint la idea que hi ha alternatives, que es pot tornar a una vida sense patiment si acudeixes als professionals.

    Per què passa si és la primera causa de mort violenta a Espanya?

    Les arrels del tabú social són complexes i retrocedeixen molt en el temps. Històricament va ser un delicte i un pecat fins al punt que les persones que morien així no eren enterrades en sagrat i les que ho intentaven eren portades al calabós. En aquest tabú hi ha sentiments intensos de culpa i vergonya que es relacionen amb la malaltia mental en general, que també té un estigma important i sofreix una desconsideració injusta. És una mica del que fa por parlar. En ocasions, amb molt bona intenció, es tem parlar d’això perquè es creu que pot incitar-se, que poden provocar-se conductes imitativas. I gens més lluny de la realitat.

    Espanya ha ignorat la petició de l’OMS de crear un Pla Nacional de Prevenció. Com s’explica això? 

    L’actualització de l’Estratègia de Salut Mental 2013-2015 va incloure una línia específica estratègica i prioritària per prevenir el suïcidi. Era la primera vegada. Al final de l’anterior legislatura hauria d’haver estat ratificada per les comunitats autònomes, pel comitè interterritorial, però no totes van donar el sí. Jo coordinava el grup de prevenció del suïcidi que va fer el document, un embrió de Pla nacional per començar a treballar amb un grup multiprofessional on estaven contemplades una sèrie d’accions que recollien la necessitat d’un abordatge generalitzat. Tot això requereix un impuls del Ministeri, que des de 2015 no s’ha reprès gens.

    Vostè coordina l’Oficina Regional de Coordinació de Salut Mental de Madrid, quantes comunitats tenen plans regionals per evitar els suïcidis? 

    Plans regionals, com a tal, en els últims temps s’estan iniciant, però no s’han executat en algunes d’elles i en unes altres està en elaboració. El que sí hi ha són estratègies i això és essencial, a més de que hi hagi desenvolupament autonòmic que sistematitzi. En tot cas el més fonamental és l’impuls i el lideratge del Ministeri de Sanitat per abordar una estratègia nacional que marqui objectius comuns.

    Parlar de suïcidi evita suïcidis?

    L’OMS ho afirma de manera clara a nivell internacional i també europeu: parlar de suïcidi amb rigor, sense sensacionalisme, en termes de prevenció, és una mesura contra el suïcidi de primer ordre perquè permet fer arribar a la persona la possibilitat d’una esperança de futur. La idea que si demana ajuda la podrà rebre i en la immensa majoria dels casos la seva situació es revertirà.

    L’efecte contagi és llavors un mite?

    L’efecte contagi existeix quan el suïcidi és tractat de manera sensacionalista i quan és idealitzat. Un tractament que idealitzi aquesta forma de mort i la converteixi en quelcom heroic és perillós en persones especialment influenciables, com els adolescents.

    I quines són les claus per parlar amb rigor d’aquest tema?

    Hi ha tres fonamentals. Primer, evitar judicis de valor. La persona que se suïcida no és ni bona ni dolenta, ni covarda ni valenta. Segon, evitar parlar de detalls que puguin resultar morbosos i que no aporten gens. I relacionat amb això, evitar parlar dels mètodes utilitzats. Es tracta de parlar sempre en termes preventius, llançant un missatge d’esperança i convidant a demanar ajuda als més propers i al seu centre de salut més proper o al servei d’urgències. En tots aquests llocs s’estarà preparat per ajudar.

    Va ser la responsable d’engegar els primers plans de prevenció en hospitals com el 12 de octubre fa uns anys, com s’atenen aquests casos?

    A la Comunitat estem intentant generalitzar a tots els hospitals l’atenció coordinada i immediata que es dóna a persones que intenten suïcidar-se i que està molt desenvolupada al 12 de octubre, el Gregorio Marañón o la Fundació Jiménez Díaz per evitar posteriors intents. Amb això la reducció de la repetició disminueixen un 25%, segons els nostres resultats. Quan aquestes estratègies estan ben enfocades, les taxes de suïcidi baixen i hi ha estudis que ho avalen. Des de finals de 2012 hem atès a més de 1.000 pacients que han intentat suïcidar-se en programes intensius, amb seguiment telefònic d’avaluació en el primer any. I uns altres 8.000 casos que no han requerit ingrés.

    Associacions de metges i pacients i sindicats porten anys queixant-se que la xarxa d’atenció a la salut mental no arriba per atendre a tots. És insuficient?

    Sempre hi haurà marges de millora. En l’atenció que s’ha donat a la conducta de suïcidi el que hi ha hagut en els últims anys ha anat en l’adreça de potenciar. En tot cas, relacionar l’atenció com un factor únic si parlem de suïcidi és un reduccionisme, és alguna cosa que no és rigorosa. Però cap factor. A més, crec que l’accessibilitat al sistema és bona. El problema del sistema no és d’accessibilitat.

    El 90% dels suïcidis tenen darrere una malaltia mental i diversos estudis mostren que molts casos de depressió no es diagnostiquen correctament. No es detecta què els passa a aquests pacients?

    Una de les activitats preventives més importants és la detecció i el tractament adequat, i efectivament ens trobem amb infradiagnòstics i infratractaments. Hem de ser especialment sensibles a l’hora de detectar el risc i hi ha persones que no sol·liciten ajuda per sentir vergonya. La xarxa sociofamiliar efectiva és la millor xarxa contra el suïcidi. Que ningú experimenti l’hostilitat del mitjà ni l’experiència de solitud.

    Els metges de família es queixen de l’»escassetat de temps»

    Bé, ells són un agent fonamental sobre el qual estan els plans de prevenció. Per això estem fent múltiples edicions d’un curs en el qual es dóna formació teòrica en actualització de factors de risc i aplicacions pràctiques que inclouen rol playing. En aquests cursos estan els metges de família, els serveis d’urgència hospitalaris i els professionals del Summa. En el cas d’aquests últims, el treball que es realitza té orientació diferent perquè abordem el risc del suïcidi en curs. La intervenció és d’una altra naturalesa.

    Les últimes dades disponibles de l’INE, de 2015, mostren una reducció del 7% del nombre de suïcidis respecte a l’any anterior, després de diversos anys d’augment. És una xifra significativa?

    Sí, s’han reduït un 7%, però aquesta xifra està calculada entorn dels nombres absoluts, no a la taxa per habitant. La taxa per habitant a Espanya des de 2000 no ha variat de manera significativa. Ni va créixer durant la crisi. És un fenomen multifactorial. I Espanya té una taxa baixa en relació amb l’entorn. Hi ha països més rics amb taxes més altes.

    Tenir unes xifres de suïcidis ben registrades és una missió impossible?

    L’INE va incloure un canvi de metodologia fa alguns anys que incloïa les dades dels anatòmics forenses. És veritat que pot haver-hi un infraregistre però no ho puc afirmar de manera categòrica. Tota mort violenta ha de ser dictaminada per un mèdic forense o un jutge. Amb els suïcidis que hi ha ja és més que suficient per entendre que és un problema de salut pública. No fa falta que es produeixi ni un més. De fet, no estarem satisfets fins que aconseguim reduir-ho. Una única vida és una pèrdua inassumible.

  • La plantilla d’ambulàncies de Girona inicia una vaga indefinida contra la retallada salarial

    Els treballadors de Transport Sanitari de Catalunya (TSC), la concessionària d’ambulàncies de la demarcació de Girona i una part del Maresme inicien aquest divendres una vaga indefinida. L’aturada es fa, segons un responsable de CCOO de la Federació de Serveis a la Ciutadania (FSC), per evitar que l’empresa apliqui unilateralment canvis en les categories dels treballadors, que els suposarien una reducció salarial que podria arribar als 300 euros mensuals. També es queixen els treballadors que TSC ha aplicat sense negociació canvis en les bases des d’on operen. Això fa que a la rebaixa de salaris se sumi el cost i les incomoditats del trasllat.

    «En el fons el què passa en aquesta empresa repeteix l’esquema que es dóna amb altres casos de concessions de serveis públics a empreses privades», diu Miquel Pérez Bueno, responsable a Girona de la FSC. En una primera etapa, les empreses es presenten al concurs amb una oferta a la baixa. Un cop aconseguida la concessió l’adjudicatària inicia maniobres, diu Bueno, per rebaixar costos. I en el cas del servei d’ambulàncies l’operació implica reduir salaris.

    «El primer que va fer l’empresa va ser intentar canviar de categoria laboral bona part de la plantilla, que supera els 300 treballadors. Aquest canvi suposaria una reducció salarial de fins  als 300 euros», diu Pérez. A més, les actuacions de la direcció de la societat incompleixen, fins i tot, les condicions de les pliques de l’adjudicació, segons fonts laborals. Això va disparar la reacció dels treballadors, que l’agost passat van convocar diverses jornades de vaga, i manifestacions a llocs on TSC hi té un bases importants, com Girona i Malgrat. Els trasllats a bases diferents de les que tenien abans els empleats fa que, per exemple, una persona que treballava a Girona hagi d’anar a a Sant Hilar cada dia.

    TSC, l’empresa adjudicatària del concurs, és propietat d’un fons d’inversió que té com a principal accionista la família Bonomi, propietària també del parc d’atraccions Port Aventura.

    El comitè d’empresa de TSC està format per CCOO, dues organitzacions locals, El Sindi.cat i el Sindicat de Treballadors del Transport Sanitari de Girona (STSG) i UGT.

    En les anteriors aturades els serveis mínims decretats van arribar al 85%. Com passa en altres ocasions el comitè de vaga els ha recorregut, però el veredicte es pot conèixer molts mesos després del conflicte.

    Els treballadors asseguren que, igual com en les anteriors jornades de vaga, les aturades se centraran en el transport programat. Això vol dir que no hi ha intenció d’afectar el transport urgent, que també està afectat pels serveis essencials.

    En la primera tongada de protestes de l’agost, el comitè de vaga va considerar que l’aturada va ser seguida pel 70% dels treballadors que podien seguir-la.
    De cara a la nova convocatòria els treballadors estan molt queixosos del paper fet per la Generalitat en les reunions de conciliació. «Més que buscar un acord el que feia era carregar contra el comitè d’empresa» afirma un conductor d’ambulància.

    Els retrets dels treballadors no es limiten a les seves condicions laborals. Afegeixen que, fruit de la política de l’empresa, els usuaris pateixen problemes com que durant l’agost amb una forta onada de calor alguns vehicles que transportaven persones, generalment ancianes, a fer la diàlisi, no tenien aire condicionat.

    Els xocs entre la direcció de TSC i els treballadors no són nous. La inspecció de treball va aixecar acta a la societat i a una de les seves filials per negar-se a netejar els uniformes dels seus treballadors. En aquella ocasió CGT va denunciar que l’empresa obligava els treballadors a rentar a casa seva la roba de treball.

    El concurs per a l’adjudicació del transport sanitari a Catalunya va ser el més important de l’administració que presidia Artur Mas. En total suposava que les empreses adjudicatàries rebran uns 2.000 milions en deu anys. D’aquesta xifra gairebé la meitat va anar a parar al grup Bonomi.

  • Iatrogènia, ciutats poc saludables i salut pública a debat en tres grans reunions a Barcelona

    Avui acaba la XXXVII Jornada d’Economia de la Salut que es celebra des de dimecres a Barcelona. Sota el lema “Ciència per l’acció”, les jornades han acollit activitats, ponències i debats de tres societats científiques diferents. Per una banda reuneix l’Associació d’Economia de la Salut (AES), la XXXV reunió científica de la Societat Espanyola d’Epidemiologia (SEE) i el XVII Congrés de la Societat Espanyola de Salut Pública i Administració Sanitària (SESPAS). Així, Barcelona s’ha convertit en la “capital mundial de la salut” segons José María Abellán, president de l’AES, en reunir a més de 1.100 experts d’arreu del món per la coincidència de les tres trobades.

    L’AES afirma que “els problemes de salut de les poblacions són complexes, amb múltiples causes i efectes, que requereixen feina multidisciplinària”. Per això, “l’epidemiologia, l’economia, la gestió sanitària, la ciència jurídica i la sanitat ambiental” han estat part d’aquest Congrés per analitzar els “problemes de salut pública i les seves solucions”.

    Per la seva banda, la reunió científica anual de la Societat Espanyola d’Epidemiologia (SEE) ha centrat la seva temàtica en el paper de la ciència com a element transformador de la societat i també ha servit per proposar “noves formes de treballar perquè la ciutadania tingui una major qualitat de vida i salut”. L’increment de morbiditat i mortalitat que suposa viure en ciutats poc saludables, el consum de begudes ensucrades i l’impacte de l’alcohol, sobretot en els joves, han estat els grans problemes que han tractat. Temes que s’han tingut en compte en estudiar les diferències en matèria de sanitat que també es deuen a les desigualtats socio-econòmiques. Carmen Vives, presidenta de la SEE, ha explicat que s’ha de veure com canvia l’esperança de vida de la població “en funció del lloc en viu” i, per tant, s’han de “treballar els determinants de salut com la nutrició, el canvi climàtic i l’escalfament global”.

    La iatrogènia: el descobriment de la trobada

    La SESPAS i l’OMC (Organització Mèdica Col·legial) han aprofitat la trobada per presentar un informe inèdit sobre iatrogènia. La iatrogènia són els “danys o resultats clínics no desitjats causats per l’atenció sanitària en els processos de diagnòstic o tractament i no relacionats amb la malaltia que pateix la persona afectada”. El document, anomenat “Iatrogènia: anàlisis, control i prevenció”, defineix el concepte i repassa els seus àmbits, les estimacions de l’impacte potencial i els seus costs socials, considera prevenció i control a curt i mitjà termini i estudia les seves possibles causes.

    La presidenta de SESPAS, Beatriz González López-Valcárcel, el president de l’OMC, Serafín Romero i el representant del grup de treball, Andreu Segura, consideren que la iatrogènia s’ha de tractar com un “problema important de salut pública i que la seva prevenció i control han de ser una prioritat efectiva de la política sanitària espanyola”. També han apel·lat a l’opinió dels experts que aposten per “reforçar les estratègies de seguretat existents per tal de protegir els pacients i ciutadans, així com per una cultura sanitària que no promogui el sobrediagnòstic i el sobretractament perquè, en comptes de millorar la salut, la posen en risc”.

    La paraula iatrogènia ajuda a reconèixer, segons l’informe, que “totes les intervencions mèdiques i sanitàries tenen pros i contres, riscos i beneficis, i no és possible garantir absolutament la seva innocuïtat”. El que volen demostrar són les causes i conseqüències de la iatrogènia més enllà de creure que una intervenció inadequada o una omissió d’intervenció necessària sempre provoca dany perquè, a vegades, “una intervenció pertinent procurada de manera adequada també pot provocar una reacció nociva com a conseqüència de l’acció farmacològica primària.

     

    Podem trobar iatrogènia en tots els nivells i àmbits de la sanitat i el sistema sanitari: en l’assistència clínica individual que inclouria la prevenció de malalties i la promoció de la salut i també en el poblacional, és a dir, en el col·lectiu de salut pública. La trobem tant a l’atenció primària com a l’especialitzada o la sociosanitària.

    Tot i que aquest és el primer informe sobre el cas que surt a l’estat espanyol, el terme iatrogènia s’utilitza des de 1924. Així, Estats Units considera que la iatrogènia és la tercera causa de mortalitat al seu territori.

    L’Organització Mundial de la Salut proposa estudiar la iatrogènia en diverses fases. Primer cal determinar la magnitud del dany i el número i tipus d’adversitats i entendre les seves causes. Seguidament, trobar solucions per aconseguir que l’atenció sanitària sigui més segura i poder avaluar l’impacte de les solucions en situacions reals per tal de portar-les a la pràctica.

    L’informe afirma que l’entorn sanitari té molta influència a l’hora de causar esdeveniments adversos. Aquests “factors latents” tenen a veure amb “l’organització dels serveis, la idoneïtat, efectivitat, seguretat o l’adequació dels serveis mèdics que es presten”, entre altres factors com ara les comprovacions rutinàries o la competència dels professionals. “L’entusiasta disposició de la població a sotmetre’s a tot tipus de proves, exploracions, intervencions, recomanacions i informacions sense (re)conèixer els potencials efectes nocius” també provoca aquesta “capacitat nociva de la medicina”. Acusen doncs a la “sinergia entre la cultura mèdica intervencionista prevalent i la galopant cultura de la medicalització” de l’actual exposició de la població a la iatrogènia.

    SESPAS i OMC asseguren que algunes de les mesures a implantar per reduir la iatrogènia i millorar la seguretat del pacient “exigeixen realitzar canvis estructurals en el sistema de salut”. L’informe finalitza amb un llistat de nou recomanacions on apel·len a què autoritats sanitàries reconeguin la iatrogènia com problema de salut pública i juntament amb professionals sanitaris realitzin canvis i apliquin mesures.

  • Tres lliçons d’Hipòcrates

    Un company de carrera va fer-me una reflexió lapidària fa ja més de cinc anys. «Tots parlem un mal llatí la major part del temps», va dir-me, «però un biòleg, un metge o un matemàtic parlen i pensen en grec». Tant ell com jo compartíem la frase «tots som grecs», escrita en ple segle XIX per un poeta anglès. Avui dia cap europeu no diria que és grec si no ha nascut a Grècia, però és ben cert que el nostre món, i particularment el nostre món científic, és grec fins al moll de l’os.

    La medicina n’és l’exemple més clar. Més del vuitanta per cent del vocabulari mèdic actual –compartit per llengües com l’anglès, el francès o l’italià- es forma a partir del grec clàssic. Naturalment, termes com nefrostomia o encefalograma no existien en grec clàssic, però els metges francesos i anglesos van decidir crear-los ajuntant paraules gregues. Podrien haver triat qualsevol altra llengua, però la convenció era i segueix sent unànime: el grec antic és la llengua de la medicina.

    La redescoberta de la ciència grega durant el Renaixement va meravellar els científics europeus. I el vocabulari mèdic n’és un reflex encara actualment: il·lustra la voluntat d’inscriure la medicina moderna dins les lliçons del mític metge grec Hipòcrates i dels seus deixebles.

    I és que, sovint, ens costa ser conscients de fins a quin punt la medicina grega és la base de la medicina actual. Això és degut a un fet molt senzill: la mentalitat darrere la ciència grega és la mateixa mentalitat que hi ha darrere la ciència actual. Però les nocions gregues més profundes i elementals que sustenten la medicina actual no sempre van ser tan elementals. De fet, descobrir-les i formular-les va marcar un abans i un després. En aquest sentit, avui m’agradaria parlar de tres contribucions d’Hipòcrates fonamentals encara avui dia.

    La naturalització de la malaltia

    Els metges grecs van ser els primers a formular una idea bàsica: que la naturalesa no sempre és la nostra aliada. Quan el resultat de deixar que la naturalesa segueixi el seu curs és l’empitjorament o la mort d’un ésser humà, la intervenció humana és un deure. El concepte de «malaltia» o «patologia» neix gràcies a aquesta reflexió prèvia. Alhora, això permet al metge «naturalitzar» les malalties, és a dir, fer-les objecte d’estudi de les ciències naturals, i no deixar-les en mans de xamans o sacerdots. Precisament, el tractat hipocràtic titulat Sobre la malaltia sagrada va ser pioner en això, en buscar una etiologia i una explicació per l’epilèpsia, fins llavors considerada una possessió divina. En un passatge famós, Hipòcrates carrega contra els qui «purifiquen els malalts (d’epilèpsia) amb sang i altres líquids, com si tinguessin algun tipus d’impuresa».

    La delimitació de la professió

    Avui dia sorprèn molt saber que els metges grecs eren tots homes i que la ciència mèdica es transmetia de família en família. El Jurament hipocràtic original, entre altres coses, prohibeix explícitament ensenyar medicina als estranys, i sabem que només el podien jurar homes. Tanmateix, aquests primers passos –avui dia ja antiquats i pertanyents a una altra època- van permetre delimitar la professió mèdica i diferenciar el metge de l’estafador. Hipòcrates va dedicar un tractat sencer a això titulat Sobre la medicina antiga, i Aristòtil escriu, a la seva Ètica a Nicòmac, que «els texts mèdics són útils només per als experts», fent-se ressò d’aquesta obligatòria transmissió mestre-aprenent gairebé exclusiva de la medicina.

    La necessitat d’una ètica

    Novament, van ser els grecs els primers a veure que una professió que fa d’intermediària entre la vida i la mort necessita un codi deontològic que la sustenti. Aquest codi, el Jurament, és la finestra que comunica el metge amb la resta de la societat. Els texts mèdics són tècnics: el Jurament hipocràtic no ho vol ser. En origen, era el vincle que unia el triangle format pel metge, els déus i el pacient. Una garantia amb què el metge es comprometia absolutament, perquè, en seguir-ne les directrius, «prendré part en la vida i en l’art mèdica, i seré reconegut per tots els homes per sempre més», com s’afirma al final del mateix Jurament.

  • «Cal innovar i adaptar els avenços a l’envelliment de la població»

    Les malalties cardiovasculars són la principal causa de mort al món. La innovació ha estat l’eix central del Congrés de la Societat Europea de Cardiologia celebrat a finals d’agost a Barcelona. Manel Sabaté, cap del Servei de Cardiologia de l’Institut Clínic Cardiovascular (ICCV) i de l’equip IDIBAPS d’Aterosclerosis i Malaltia Coronària, ha estat responsable del comitè local del Congrés.

    Com ha anat el Congrés de la Societat Europea de Cardiologia que es va celebrar a Barcelona a finals d’agost?

    El congrés ha estat un èxit. És la tercera vegada que ve a Barcelona en menys de 10 anys. En total ha estat 6 vegades. Això vol dir que la societat europea ha apostat per Barcelona un cop més i la ciutat ha estat a l’altura. És una ciutat molt atractiva i és ideal per tenir el congrés de cardiologia més gran del món doncs reuneix fins a 30.000 companys. S’han presentat dades molt rellevants i estudis amb impacte immediat. Organitzativament ha estat un èxit.

    Ha estat el responsable del comitè local del Congrés, com va anar el procés?

    Em van seleccionar des de la Societat Europea de Cardiologia. Segurament, a part del reconeixement, em van triar pel fet de ser de Barcelona doncs sempre intenten buscar metges de l’àrea on es celebra el congrés. És més fàcil la comunicació d’aquesta manera.

    Què tal l’experiència?

    No estem acostumats a treballar amb agències de comunicació més enllà d’explicar l’últim estudi que hem tret. Per nosaltres és més fàcil llegir els nostres conceptes que no pensar com el públic pot arribar a entendre allò que per a nosaltres és essencial. Tot i haver triat quins eren els abstracts o treballs que podien tenir un aspecte divulgatiu més important per enfortir la comunicació no hem perdut de vista la part científica.

    En aquesta edició s’han presentat 4.500 casos, 300 de l’estat espanyol, i s’ha apostat per la innovació com a tema principal. Ens pot fer un balanç de la qualitat del Congrés?

    Sí. Aquest any s’ha donat l’efemèride dels 40 anys del primer cateterisme i això ha afavorit que es focalitzés un dels temes en la innovació. La història del cateterisme ve d’un senyor alemany que va pensar: anem a intentar desobstruir una de les arteries del cor. Amb els anys es va acumulant greix i finalment es pot trencar la placa i això provoqui un infart o que es vagi obstruint a poc a poc i provoqui per exemple una angina de pit. Per tractar aquestes obstruccions aquest metge va voler inserir un baló i desobstruir les arteries. Va fer mil estudis amb cadàvers i animals i finalment ho va provar amb un malalt que avui encara segueix viu. Evidentment s’ha anat perfeccionant la tècnica. Ara també s’introdueixen molles metàl·liques que es fixen i eviten que l’arteria es torni a tapar. Aquestes molles tenen un medicament que s’allibera a les parets perquè el greix no torni a créixer. A més, a través d’aquests catèters també es poden tractar les vàlvules. Ja som capaços de canviar-les a través d’ells.

    Quin nivell d’agressivitat té sobre el pacient aquesta intervenció?

    És una operació molt corrent. L’any passat a Espanya se’n van fer 67.000 mentre cirurgies coronàries només se’n fan 6.000. I justament Espanya no és el país on més operacions es fan. És la intervenció més freqüent de la medicina a tot el món.

    És un dels processos menys mínimament invasius. De cara a un postoperatori obrir el pit fa que el malalt ho passi pitjor. Amb aquestes tècniques reduïm l’estada del malalt a l’hospital i fem que tingui menys complicacions. L’únic impediment actual és l’economia perquè tota la innovació va lligada a més inversió i més pressupost.

    El Dr. Manel Sabaté mostra com s’insereixen els catèters en una intervenció coronària percutània / SANDRA LÁZARO

    A banda de la celebració dels 40 anys de la primera intervenció coronària percutània, què més s’ha presentat durant el Congrés?

    Tractament i prevenció han estat dos dels temes més importants.

    Sobre prevenció; es parla d’exercici, dieta sana, evitar hàbits que afavoreixin aquests factors de risc…

    Sí. El 80% de les morts cardiovasculars es podrien prevenir controlant bé els factors de risc que coneixem com ara el tabac, el colesterol, el sucre… Som uns privilegiats perquè a la nostra àrea, la mediterrània, la prevalença de malalties cardiovasculars és molt inferior a la del nord. És per la dieta rica en fruita, en llegums, en verdures, en oli d’oliva… ara hi ha el risc que això es vagi perdent per un canvi d’hàbits que ens pot perjudicar. És més fàcil comprar un croissant que no fer un entrepà.

    Com ho canviem això i ho traslladem a la societat? S’estan fent diverses campanyes al respecte. Una d’elles, durant el Congrés, anomenada ‘Més val cuidar-se que curar-se’.

    Sí. Sempre que hi ha el congrés europeu es fan activitats dirigides a la població on s’explica per exemple com fer un massatge cardiovascular que, no ho valorem, però pot salvar una vida. Se’ls hi ha d’ensenyar als nens tècniques de reanimació. S’ha d’ensenyar què s’ha de fer i què no s’ha de fer i també ensenyar hàbits saludables.

    S’hauria de fer des de les escoles?

    Sí, hauria de ser obligatori fer cursos i tallers de reanimació i hàbits saludables perquè el que aprens de petit és el que se’t queda. Ara s’està fent a partir d’iniciatives privades i hauria d’implantar-se com una assignatura obligatòria.

    Les dades de mortalitat cardiovascular reflecteixen que a escala europea arriba al 45% i dins la Unió Europea a un 35%. Quines són les afeccions més corrents que sumen aquesta taxa?

    Si ens centrem en el ‘cardio’ tenim la cardiopatia isquèmica que són les obstruccions de les coronàries. Isquèmia vol dir falta de reg sanguini. Ve relacionada amb els factors de risc. La segona malaltia més corrent és la insuficiència cardíaca on el múscul perd força i poden haver-hi malalties de les vàlvules o infarts. El cor no deixa de funcionar però s’ofega i acaba requerint un trasplantament que és una tècnica limitada pel nombre de donants. Aquí som líders de donacions però no s’arriba i s’han començat a implantar assistències ventriculars de llarga durada per mantenir aquest cor dos, tres, quatre anys sense que funcioni. En això s’ha d’invertir i és molt car perquè hi ha molts malalts que per edat, contraindicacions o perquè no hi ha tants donants. Afortunadament, però. Això vol dir que no hi ha tants accidents. Hi ha també malalties a les vàlvules: hi ha greix, es creen vels i no tanquen bé. El malalt pot tenir pèrdues de coneixement i ofegar-se. Per últim trobaríem també les arítmies. Perquè es contragui el cor cal un sistema elèctric que dóna estímuls i fa que el múscul deixi passar la sang. Funciona per contraccions separades, primer a l’aurícula i després al ventricle. Quan hi ha alteracions en aquest sistema elèctric es produeixen arítmies: va més a poc a poc o més de pressa.

    Aquestes quatre malalties ocupen el 90% del què li pot passar al cor. En l’àmbit vascular ja entraríem en la mateixa aorta o en problemes d’ictus i accidents vasculars cerebrals.

    El Dr. Sabaté explica amb una mostra del cor els tipus de malalties cardíaques més corrents / SANDRA LÁZARO

    El seu equip al Clínic treballa molt la investigació i el quiròfan. La part més humana amb el pacient, com es viu dins el món de la cardiologia?

    El pacient és el centre. És ell el que en el seu procés va passant per les diverses àrees o seccions. Entra a l’hospital i passa per la sala d’hemodinàmica on es fan els cateterismes, després passarà a una unitat de cures intensives, després passarà a planta i finalment seguirà a l’ambulatori on metges del mateix hospital li faran seguiment. Aquest procés que fa el malalt el fa amb interacció per part de l’hospital. Quan entra amb un infart el primer és operar-lo però en tot moment se li explica el que està passant. Es cuiden tots els aspectes. És veritat que a vegades la massificació impedeix dur bé les urgències però la idea és posar el malalt al centre i això hauríem de tenir-ho tots al cap.

    Cap a on camina ara la cardiologia? Quins reptes s’han de recollir ara que aquest Congrés ha acabat?

    L’envelliment de la població seria un. Cada cop vivim més anys i els volem viure millor. Per tant, cal adaptar els avenços a l’envelliment de la població. Ens hem de centrar a treballar com podem sobreviure econòmicament al fet què la gent treballi fins als 65 anys i visqui bé fins als 100.

    Un altre aspecte seria personalitzar la medecina. Si posem el malalt al centre veiem que no tots els malalts són iguals, no tots es beneficien de portar una vàlvula concreta. Cal veure com seleccionar el millor tractament per cada malalt.

    Un tercer apartat seria com introduir la innovació de recerca en un ambient com el que tenim a la sanitat des de fa uns anys per culpa de la crisi que no hem vist que aquest camp se’n surti.

  • Aprendre a pensar com un pàncrees

    La rutina més visible que una persona amb diabetis mellitus tipus 1 (DM1) es veu obligada a incorporar a la seva vida és fer-se una gran quantitat de punxades diàries: pel cap baix, entre cinc i deu controls de glucèmia, insulina ràpida abans de cada àpat i insulina lenta un cop al dia. Però, tot i la seva vistositat, aquesta no és la dificultat principal amb què es troben la persona amb DM1 i la seva família.

    La DM1 és una malaltia autoimmune de la qual no es coneixen ni causes ni cura. El pàncrees deixa de fabricar insulina i, com a conseqüència, la ingesta d’hidrats de carboni fa augmentar la glucèmia (nivell de glucosa en sang) i això pot arribar a posar en perill la vida de la persona. Per aquest motiu, la base del tractament és la insulina, una substància que també comporta riscos, ja que el seu excés pot provocar una hipoglucèmia severa.

    La glucèmia, però, no depèn només dels hidrats de carboni: l’exercici físic, l’estrès, les malalties comunes i molts altres factors fan variar les necessitats d’insulina de l’organisme. Així, mantenir la glucèmia dins d’un rang saludable no és gens fàcil: a més de calcular els hidrats de carboni de cada àpat, cal variar les dosis d’insulina abans i després de fer esport, davant d’unes angines, d’una època d’exàmens, d’una excursió, o d’una nit de festa, molt especialment si s’ha pres alcohol. Com més amplis són els coneixements adquirits més preparat s’està per prendre decisions 24/7, que és el que fa el pàncrees de les persones no diabètiques.

    Prendre les decisions correctes tenint en compte totes les variables que afecten la glucèmia al llarg del dia és el gran repte de la DM1. En realitat, el que cal aprendre és a pensar com el teu propi pàncrees (o el del teu fill o filla, en el cas dels infants).

    L’educació, la clau de la DM1

    Per mantenir la malaltia sota control, cal tenir accés a la insulina i a una enorme quantitat de material com ara glucòmetres, tires reactives, llancetes, agulles… Afortunadament al nostre país la sanitat pública subvenciona la part més important de la despesa. En molts països els malalts no tenen accés ni a la insulina ni al material i en aquests casos un diagnòstic de DM1 és, sovint, una sentència de mort, una injustícia inacceptable.

    Però per viure saludablement amb una DM1 no és suficient disposar del material, és molt important rebre també una educació diabetològica de qualitat. Una educació que, a banda de transmetre coneixements, se centri a millorar la capacitat d’analitzar dades i resultats, i a promoure l’autonomia per prendre decisions i rectificar-les sempre que calgui. Una bona educació permet ser més lliure, conviure amb la incertesa, i alleugerir la pressió psicològica d’aquesta malaltia tan absorbent.

    Com a mare d’una adolescent diagnosticada amb DM1 fa poc més d’un any, sóc molt conscient que vam tenir el privilegi d’anar a raure al CIDI, el Centre per a la Innovació de la Diabetis Infantil de l’Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona. La tasca que es fa des d’aquest centre amb els infants, els adolescents i les famílies és extraordinària. Amb el seu suport i seguiment, cada dia vas adquirint noves destreses, aprens a raonar, a decidir, a replantejar-te les decisions preses… i et vas sentint més segur en la teva nova funció d’aprenent de pàncrees.

    L’equip del CIDI treballa per apoderar els pacients i les seves famílies. En el cas de la meva filla, li han ensenyat a ser autònoma en el control de la malaltia (als disset anys és plenament capaç de ser-ho). I a nosaltres, els pares, ens han ensenyat que el millor per a la seva salut és que li oferim el nostre suport (ja que es tracta d’una malaltia d’equip) però que ens mantinguem en un segon pla i deixem que sigui ella qui analitzi la informació, prengui les seves decisions i aprengui dels seus errors.

    Moltes de les possibles complicacions a llarg termini derivades de la DM1 es poden evitar capacitant les persones perquè mantinguin un bon control glucèmic durant tota la vida. Tot i això, al nostre país no existeix una aposta clara per l’educació diabetològica. El CIDI és una organització excepcional i amb una capacitat limitada. Molts infants i adolescents són atesos en altres centres i no reben la formació necessària.

    Tenir accés a una educació de qualitat per poder mantenir la DM1 sota control no hauria de ser un privilegi atzarós. I actualment, al nostre país, la principal variable que determina si tindràs accés o no a aquesta educació és, lamentablement, el codi postal.

  • Professionals en recerca científica s’ajunten per incidir en la importància del mecenatge

    Professionals reconeguts en recerca científica i mèdica incideixen en la importància del mecenatge científic en una campanya anomenada Imprescindibles de la Fundació Bancària “la Caixa” que vol homenatjar als professionals que treballen per combatre les malalties amb més impacte al món. Malalties difícils d’investigar que no troben prou finançament i recorren a parts del sector privat que inverteixen en ciència i impulsen la recerca. La Caixa en el seu Pla Estratègic 2016-2019 augmenta la inversió fins assolir els 90 milions d’euros al final del pla.

    A la campanya hi han col·laborat els doctors Josep Baselga, director mèdic de l’Hospital Memorial Sloan Kettering Cancer de Nova York i president del Comitè Científic Intern del Vall d’Hebron Institut d’Oncologia; María Blasco, directora del Centre Nacional d’Investigacions Oncològiques; Valentí Fuster, director del Centre Nacional d’Investigacions Cardiovasculars i del Mount Sinai de Nova York; Maite Mendioroz, directora del Laboratori d’Epigenètica-Alzheimer de Navarrabiomed; Eduard Gratacós, director del Centre de Medicina Fetal de l’Hospital Clínic-Sant Joan de Déu; Bonaventura Clotet, director de l’Institut d’Investigació de la Sida IrsiCaixa, i Pedro Alonso, fundador d’ISGlobal i director del Programa Mundial de Malària de l’OMS.

    Tots ells treballen en temes rellevants en el món de la recerca. Càncer i fàrmacs, malalties cardiovasculars, l’Alzheimer, la sida, la malària o la medicina i la cirurgia fetal són alguns dels aspectes que treballen els professionals adscrits a la campanya.

    La finalitat de la campanya és “retre homenatge als investigadors que dediquen el seu talent i esforç a trobar solucions i tractaments per a algunes de les malalties que afecten més persones”.

    L’Organització Mundial de la Salut (OMS) va registrar l’any 2015 8,8 milions de morts per càncer i es preveu que augmenti aproximadament un 70% els 20 anys vinents. Pel que fa a les malalties cardiovasculars, l’OMS afirma que el 2015 van provocar la mort a més de 17 milions de persones. Pel que fa a la demència, afecta 47 milions de persones i s’estima que el 2050 el nombre de casos s’haurà triplicat perquè es diagnostiquen nous casos cada tres segons. També segons l’OMS, s’estima que cada any neixen al món uns 15 milions de bebès abans de les 37 setmanes d’embaràs, cosa que suposa més d’un 10% de prematurs. El 2015, més d’un milió d’aquests infants prematurs van morir per complicacions al part. El 2016 l’OMS va estimar que 1,8 milions de persones es van infectar amb el VIH i que 1 milió de persones van morir per aquesta causa. Per últim, pel que fa a les malalties infeccioses, cada any es detecten 212 milions de casos de malària al món, la majoria dels quals, en infants menors de 5 anys residents a Àfrica

  • Qui em vindrà a visitar?

    Fa uns dies, una veïna, en sortir d’un ingrés hospitalari, em va preguntar: «I ara, a casa, qui em vindrà a visitar?» No era una pregunta fútil ni de resposta fàcil, però vaig fer un esforç sintetitzador per explicar un sistema realment complicat. I ara intento escriure-ho.

    Si l’atenció sanitària es necessita en horaris nocturns o festius s’ha de sol·licitar al 061 i es desplaça a domicili un dels equips de guàrdia. En aquestes hores se sol demanar atenció per a problemes que no poden esperar a ser atesos en les franges d’apertura dels Centres d’Atenció Primària (CAP), o casos d’emergència que requereixen el trasllat a un centre hospitalari. El 061 avisa els professionals que es desplaçaran al domicili i que seran de l’entitat que tingui contractada l’atenció urgent a la zona. Els dies laborables la cosa no és tan fàcil, perquè a Catalunya conviuen diferents modalitats segons regió sanitària, equip, o fins i tot professional.

    El model predominant fins fa poc temps consistia en què cada metgessa i infermera es desplaçava al domicili dels seus pacients assignats. Així es continua fent, sobretot en entorns rurals i semi urbans, de manera coherent amb els principis de continuïtat, longitudinalitat i confiança de l’atenció primària. Aquest model, que en podem dir model integrat, és el més natural perquè manté sense solució de continuïtat les premisses sobre les quals se sustenta un acte assistencial: el coneixement de les persones, dels problemes, de l’entorn i dels recursos i la relació assistencial amb els professionals. Per als pacients que siguin atesos per professionals i equips que treballen amb aquest model, la resposta a la pregunta serà: «l’anirà a veure la seva metgessa i/o la seva infermera», que ho faran al migdia, al final de la tarda, o quan puguin, sempre que no sigui res urgent.

    El segon model més freqüent, sobretot en àmbits urbans, és que professionals de l’equip d’atenció primària que no tenen per què ser els de referència, facin les visites a domicili, tasca a la qual dediquen un dia a la setmana. Aquest model, que en podem dir dispensaritzat, pretén optimitzar el temps de manera que només un o dos professionals estan «al carrer» i la resta poden passar consulta, sense pensar en haver de sortir del CAP. Els equips que s’organitzen d’aquesta manera acostumen a dedicar també un o dos professionals a les visites «urgents», que en la seva majoria són visites que no caben en les agendes saturades de les consultes. Així doncs, els professionals dediquen tres o quatre dies a la consulta normal, perquè un dia està destinat a domicilis i l’altra a «urgències». La resposta a la pregunta «qui em vindrà a visitar?», en aquest cas serà: «el metge o la infermera que li toqui».

    La màxima expressió de la dispensarització seria el model sectoritzat en el qual a l’atenció primària hi ha un subequip de professionals que no tenen pacients assignats i es dediquen exclusivament a fer visites domiciliàries. Aquest model es va posar en marxa fa aproximadament quatre anys en algun equip de Barcelona i s’ha anat estenent a més equips, i últimament també a la Regió Sanitària Metropolitana Nord impulsat de manera entusiasta per les direccions. Si vol saber qui la visitarà, doncs, serà la «metgessa i la infermera d’atenció domiciliària».

    Però si vostè és una persona amb diverses patologies cròniques de certa complexitat (un PCC, pacient crònic complex), la nova modalitat és que la visiti un Equip de Suport a la Cronicitat (ESIC), l’estrella del Pla estratègic per a l’atenció primària de l’actual Conselleria de Salut, que ja ha començat a funcionar a l’àrea nord de la ciutat de Barcelona. Amb aquests equips es pretén millorar la qualitat de vida dels pacients i reduir les hospitalitzacions. Poden intervenir a petició de l’hospital o de l’equip d’atenció primària. Aquest seria un model que segmenta l’atenció a les persones segons les seves malalties. En aquest cas, la visitaran «uns especialistes» que no l’han vist mai fins ara.

    Encara hi ha una altra figura: la de la infermera gestora de casos, que es va implantar fa uns anys coincidint amb la reducció de personal dels equips. Aquestes infermeres actuen a petició del metge o infermera de capçalera i també d’un servei hospitalari. La seva funció seria la de donar suport als professionals dels equips en casos de sobrecàrrega i fer d’enllaç entre l’atenció primària i l’hospital. En funció de les seves malalties i del criteri del metge de capçalera, podrà ser atesa al seu domicili per una «gestora de casos».

    I si vostè està en situació de final de vida i necessita atenció pal·liativa la poden visitar els professionals del PADES (Programa d’Atenció Domiciliària i Equips de Suport) de manera conjunta o no, amb els seus professionals d’atenció primària de referència.

    O sigui, que en uns mesos, i en el pitjor dels casos, vostè pot ser atesa per: equip de capçalera, equip de domicilis, gestora de casos, especialistes en crònics i especialistes en cures pal·liatives. Tot això en un estat complicat des del punt de vista mèdic, emocional, familiar i social i de gran fragilitat. Per descomptat, tots i totes les professionals intentaran fer el millor per a vostè, tots tindran una bona formació i dedicació. Però la confiança i el relat de la seva història quedaran trencats, el compromís i la complicitat no seran els mateixos i les decisions sobre les cures, els tractaments i els ingressos tampoc.

    Després d’aquesta llarga explicació la meva veïna em va dir: «I no pot venir la meva metgessa, la que em visita sempre?». Pregunta innocent, sens dubte, i plena de sentit comú.

    La visita domiciliària ha format part de les tasques dels professionals de l’atenció primària i és una característica que la defineix: atendre la persona allà on necessiti i tingui el que tingui. Però des de fa uns anys aquest model no agrada als governants, -ni a alguns professionals, tot s’ha de dir- i estan aplicant aquests altres sistemes a la recerda d’una suposada millor atenció i de la reducció de les hospitalitzacions. Al desenvolupament d’aquests nous models, inspirats en programes nord-americans, s’hi dedicaran molts recursos. I no hi ha cap evidència que en l’entorn de sistemes sanitaris europeus amb un sistema nacional de salut i amb atenció primària de referència aportin millores assistencials ni redueixin la utilització de serveis. Així ho afirma un informe de The European Observatory on Health Systems and Policies, com també el document del Ministeri de Sanitat de l’Estat Espanyol, Estrategia para el abordaje de la cronicidad en el Sistema Nacional de salud.

    De manera que pel fet d’aplicar models de resultats no comprovats a casa nostra, vostè deixarà de tenir, d’un dia per l’altre, els seus referents. Els seus problemes de salut queden a la història clínica, però la informació «tova», allò que només havia explicat a les persones amb qui havia fet confiança, la seva història de vida, es perdrà. I haurà de començar una nova relació personal que potser mai no tindrà el mateix valor que la que havia construït durant anys amb les seves capçaleres, que passaran a ser metges i infermers de despatx. Qui farà de fil conductor de l’atenció, qui serà l’interlocutor principal a l’hora de donar informació, valorar possibilitats i prendre decisions?

    Sóc conscient que hi ha coses a millorar del model tradicional. Però amb l’excusa que en alguns llocs no es fa bona atenció domiciliària (qui la defineix?) no es pot desfer tot allò que hem fet en els últims 30 anys (i és molt!) per començar de nou amb models de resultats incerts. El millor model d’atenció domiciliària és el mateix model que ha demostrat ser efectiu, sostenible i equitatiu, el que està basat en el paper de professionals referents que garanteixen la continuïtat, la longitudinalitat, la integralitat i la capacitat de coordinació entre tots els actors assistencials. I aquest model es diu Atenció Primària de Salut, al qual s’han d’esmerçar els recursos necessaris per garantir que funcioni bé. Començant per recuperar els 3.000 professionals «retallats» des de l’any 2011.

  • Què ha de ser l’Economia Social i Solidària en sanitat

    El Parlament Català va adoptar amb una àmplia majoria de 105 vots el dia 27 de setembre de 2013 una resolució per la qual es demanava al govern que elabores una nova llei sobre l’economia social i solidària. Existeixen lleis a Espanya sobre l’economia social, com per exemple la votada pel parlament espanyol l’any 2011 (Llei 5/2011 de 29 de març) modificada per la llei 31/2015 de 9 de setembre. Existeix també el Llibre Blanc de l’Economia Social de la Unió Europea del 2015. La llei demanada pel Parlament encara no està desenvolupada el 2017, tres anys i mig després de la resolució Parlamentària i ara el govern ens proposa una nova llei que vol regular la contractació pública en sanitat, en la qual fa referència a aquests termes d’Economia Social i Solidària que no estan ni definits ni caracteritzats jurídicament a Catalunya.

    Es podria definir l’economia social i solidària com:

    1. El caràcter democràtic de les iniciatives associatives i cooperatives que abasten processos productius, d’intercanvi, de gestió, de consum, de serveis i de finançament de béns i serveis.
    2. La satisfacció de les necessitats sota criteris de solidaritat, cooperació, donació, reciprocitat i autogestió.
    3. Amb la finalitat de defensar els béns comuns naturals i culturals, la transformació igualitària de l’economia i la societat.

    Es defineixen uns principis orientadors que no són unes exigències normatives (malament l’ambigüitat si es vol convertir en un text legislatiu). Diuen que es tracta de treballar per acostar-s’hi. Alguns d’aquests principis són: la recerca del bé comú i la distribució equitativa de la riquesa, la primacia del treball sobre el capital i dels interessos col·lectius per sobre dels individuals, la voluntat de transformació social, l’equitat de gènere i el repartiment de les tasques de cura, el respecte a la identitat cultural pròpia i el foment de la interculturalitat, l’arrelament territorial i l’economia de la proximitat, la creació del mercat social amb l’intercooperació, i el foment de l’autogestió, el treball col·laboratiu i l’ajuda mútua.

    Criteris que haurien de regular-se jurídicament per ser considerada una entitat com d’Economia Social i Solidària en sanitat pública concertada:

    Respecte als Drets Socials:

    • Establir mesures explícites per garantir la Igualtat de gènere.
    • Conciliació responsable del temps laboral, personal i familiar.
    • Accessibilitat universal, sense discriminacions de cap tipus.
    • Quota de treballadors amb discapacitat.

    Respecte als Drets Laborals:

    • Mínim les condicions laborals del conveni sectorial.
    • Estabilitat de la plantilla (majoria de contractació indefinida).
    • Salaris justos i proporcionals a la dedicació, amb topalls de màxims i diferències entre estaments (qualificació, expertesa, temps de dedicació, qualitat, etc.).

    Respecte al nou model d’economia:

    • Propietat col·lectiva al màxim, règim cooperatiu o almenys més del 50% de la plantilla, amb representació de tots els estaments i accessible econòmicament.
    • Cap soci pot tenir més el 10% de les participacions i no es permeten entitats mercantils com a socis en cap percentatge.
    • L’Entitat prioritza les persones per sobre del capital.
    • Valor de bé comú del seu producte o servei.
    • No repartiment de beneficis personals, si hi ha excedents que es reinverteixin en reserves, millores de l’entitat i laborals.
    • Compra ètica, de proximitat, solidària amb xarxes socials.
    • Finances ètiques.
    • Respectuosa amb el medi i la sostenibilitat.
    • Governança democràtica, decisions col·lectives amb àmplia representació de treballadors (socis i no socis de l’entitat) i amb participació activa de ciutadania del territori.
    • Codi ètic explícit i transparència d’informació pública i bon govern.

    Què s’hauria de considerar sector Públic Social, i què caldria regular també:

    Aquest sector serien les entitats d’Economia Social i Solidària que no són independents del sector públic, tot respectant la seva autonomia d’organització i gestió, no poden ser independents perquè reben els seus recursos majoritàriament per contractació del sector públic (de les diverses administracions), perquè els seus productes, serveis, objectius, nivells de qualitat i resultats són fixats per contractacions amb aquestes administracions públiques, amb la necessària transparència absoluta i control de gestió per part d’aquestes.

    En aquest sector caldria diferenciar les entitats d’Economia Social i Solidària que tenen en propietat capital immobiliari i mobiliari (fundacions, societats laborals no mercantils, etc.) de les entitats que només fan la gestió dels serveis públics contractats per l’administració pública, aportant els seus socis només el capital social preceptiu i de reserves, però que els immobles, equipaments, manteniment i amortització, són aportats i propietat de l’administració pública (aquesta modalitat seria el cas de les EBAS).

    En la primera modalitat d’entitats del sector Públic Social, els excedents econòmics, si hi han, després del pagament d’impostos i deute, s’haurien de repartir entre fons de reserva, inversions i millores de l’entitat, en amortització anual proporcional a les aportacions de capital de cada soci i en millores personals de tota la plantilla segons acords estatutaris de l’assemblea. A més l’entitat hauria de tenir:

    • Auditoria externa.
    • Pressupost validat per l’administració.
    • Control de les característiques i aplicació dels criteris d’ESS.
    • Avaluació anual dels resultats en salut i satisfacció dels usuaris.

    En la segona modalitat d’entitats del sector Públic Social, com que l’aportació de capital inicial dels socis només és per fer front al capital fundacional de reserves, però no per inversions en estructura, tots els socis haurien d’aportar la mateixa quantitat econòmica (sigui en una sola aportació o a manera de quotes). El número de socis hauria de ser en aquest cas majoritari en la plantilla fixa de l’entitat (reserva màxim d’un 10% per eventualitats i períodes de proves de contractes indefinits). El percentatge de les aportacions de capital social serien proporcionals al número de socis. Els excedents anuals, si existeixen, no revertirien en amortitzacions proporcionals al capital aportat (com en el sector anterior). En aquest sector a més:

    • Els treballadors de l’entitat, siguin socis o no, rebran els seus emoluments econòmics segons la seva dedicació horària, els seus coneixements, expertesa i responsabilitats, per acords de l’assemblea.
    • Major control i transparència per part de l’assemblea de l’entitat i de l’administració pagadora. Avaluació de resultats en salut, econòmics, satisfacció, etc.
    • Participació de l’administració pública i la ciutadania en la governança.
    • Incompatibilitat d’altres treballs.
    • Prohibició de pràctica privada en l’entitat.