Les prop de 42.000 infermeres que exerceixen en centres sanitaris de Catalunya podran indicar productes sanitaris i medicaments no subjectes a prescripció mèdica sense requerir l’autorització o el permís del metge. Així ho preveu el decret català que Salut ha presentat aquest divendres i que regula la indicació ús i autorització de dispensació de medicaments i productes sanitaris a Catalunya per part de les infermeres i els infermers.
Fa dos anys que el col·lectiu no pot indicar medicaments o productes sanitaris als seus pacients sense barreres i amb total seguretat jurídica. Ni medicaments, ni apòsits, ni pomades, ni bolquers. Els ho impedeix el polèmic reial decret del PP de l’any 2015 -es va publicar al BOE un 23 de desembre-, que vincula la indicació per part de la infermera a demanar permís al metge. Fins llavors la llei del medicament no negava la prescripció infermera però tampoc no la regulava. «A Catalunya fins l’any 2015 no hi havia cap problema», ha remarcat el conseller de Salut, Toni Comín.
En aquest sentit el text que Salut preveu poder aprovar a partir de la tardor donarà seguretat jurídica a les infermeres i infermers que, dins de la seva actuació professional quotidiana, indiquen o usen medicaments i productes sanitaris, ja que a la pràctica el col·lectiu ha continuat indicant alguns productes i medicaments malgrat la normativa estatal.
Tres categories
El decret català distingeix tres categories: productes sanitaris (com pot ser un bolquer per incontinència), medicaments no subjectes a prescripció mèdica (com per exemple un antitèrmic) i els que sí que hi estan subjectes (com ara la insulina).
Per als productes sanitaris i medicaments no subjectes a prescripció mèdica no serà necessària l’autorització d’un metge. Pel que fa als medicaments subjectes a prescripció mèdica, les infermeres podran indicar-los sempre i quan acreditin una formació específica que encara està per determinar. Podran usar-ne i indicar-ne en els seus àmbits d’actuació professional, en el marc de protocols clínics amb el suport d’un diagnòstic mèdic previ.
Qui determinarà en quins àmbits és necessari desplegar l’activitat d’indicació per part de les infermeres i quina formació hauran d’acreditar serà la Comissió de Pràctica Assistencial, una comissió que integrarà representants dels Consells de Col·legis d’Infermeres i de Metges i, eventualment, per representants de les societats científiques.
Una llarga reivindicació
La reivindicació és tan llarga com el temps que fa que el reial decret estatal és vigent. Si bé el compromís per part del Govern d’un decret català va ser-hi des del principi el camí no ha estat fàcil. El Govern ha trigat més d’un any per arribar a un projecte de decret que tingui «un grau de consens interprofessional [de metges i infermeres] molt alt», segons ha dit Comín aquest divendres.
El col·lectiu professional havia convocat per aquest dijous una jornada de mobilització per visibilitzar el problema que els suposa el decret espanyol en el seu dia a dia. No obstant, l’anunci d’última hora del Departament de Salut per presentar el projecte de decret d’indicació aquest divendres va portar les infermeres a desconvocar la jornada de mobilització.
«L’anunci d’aquest decret culmina dos anys de treball entre les infermeres i el Departament de Salut per assolir l’objectiu d’empara legal d’una pràctica consolidada i integrada en la prestació dels serveis de salut a Catalunya», asseguraven en nota de premsa la cinquantena d’entitats representatives de les infermeres que integren la Comissió de crisi de la prescripció infermera.
El Col·legi Oficial de Metges de Tarragona (COMT) ha demanat a l’Institut Català de la Salut que destitueixi el seu gerent territorial, Rafael Gràcia, qui fa poc més d’un any que va assumir el càrrec. La petició arriba quatre dies després d’unes polèmiques declaracions de Gràcia en una entrevista amb El Diari de Tarragona en la qual afirmava que «els metges de primària de Tarragona no tenen càrrega de treball».
L’entrevista va encendre ràpidament els ànims entre els facultatius del territori ja que, segons Gràcia, el problema de les llistes d’espera en alguns centres de primària, com el CAP La Granja, al barri de Torreforta, no són per un problema de plantilla sinó de gestió.
«Si analitzem les ràtios de la plantilla en relació a la població atesa, ens adonarem que els professionals mèdics dels centres d’atenció primària de Tarragona no tenen un problema de càrrega de treball. Una altra cosa és veure com som capaços de donar resposta a la comunitat», assegura en l’entrevista.
Després d’aquestes afirmacions les reaccions de treballadors, sindicats i col·legi no s’han fet esperar. Els professionals del CAP La Granja es van concentrar aquest dimecres a les portes del centre per demanar-ne la dimissió. La concentració va provocar que Rafael Gràcia es disculpés amb els treballadors del centre a través d’un correu electrònic, segons explica El Diari de Tarragona. Des del Col·legi de Metges consideren que la resposta de Gràcia «és del tot insuficient i cal que la disculpa es faci extensiva a tots els metges que implica en les seves declaracions».
Des de la conselleria calculen que els Centres d’Atenció Primària (CAP) arreu del territori – gestionats en el 80% dels casos per l’Institut Català de la Salut- van perdre prop de 3.000 llocs de treball entre metges i infermeres durant els anys de retallades. I no ha estat fins aquest 2017 que s’han recuperat part de les reposicions en cas de baixa o jubilació, que fins ara no es cobrien.
Segons l’Estratègia nacional d’atenció primària i salut comunitària (ENAPISC) de Salut, es preveu crear en els pròxims set anys 5.000 llocs de treball -dels quals 1.500 metges- que permetrien recuperar els llocs existents abans de la crisi però també crear-ne de nous.
Catalunya va blindar fa pocs dies la sanitat universal amb l’aprovació d’una nova llei, però això no ha impedit el darrer episodi de facturació indeguda a les urgències d’un hospital públic. Tot i que el cobrament no s’ha arribat a produir, sí que s’ha incomplert el protocol que estableix el Servei Català de la Salut (CatSalut). En aquesta ocasió es tracta de l’Hospital Vall d’Hebron, hospital gestionat per l’Institut Català de la Salut, que ha rectificat i ha reconegut que s’ha tractat d’un error administratiu.
El 18 de juny passat l’Edurne Martínez va dirigir-se al centre amb la seva filla Bella, de només un any d’edat, quan gairebé tocaven les dotze de la nit. La nena va ser atesa a les urgències pediàtriques perquè tenia fins a 40º de febre. Abans de l’atenció, però, l’Edurne va ser atesa per una administrativa al taulell, amb la menor en braços. En preguntar-li per la targeta sanitària individual (TSI) de la menor, l’Edurne, que és nascuda a Catalunya, va explicar que la nena tenia nacionalitat brasilera [la família està tramitant la doble nacionalitat de la menor] i que com que només feia vint dies que havien tornat del Brasil per viure a Barcelona encara estaven tramitant el padró i altres documents.
L’hospital, en lloc de seguir el protocol del CatSalut i explicar-li les opcions que tenia i lliurar-li el document de “Declaració responsable” pel qual és el sistema públic qui se’n fa càrrec, va lliurar-li un document que la va desconcertar. En aquest, el centre li demanava que enviés la documentació pertinent (de la targeta sanitària o d’altres documents) en el termini de 15 dies. En cas contrari, diu el document, “entendrem que se’n fa càrrec vostè i per aquest motiu tramitarem la corresponent factura al vostre càrrec”.
Des de l’hospital expliquen que per error se li va lliurar un document equivocat. “Aquest document és el que s’utilitza en casos d’accidents de trànsit o laborals, en els quals la mútua o l’asseguradora es fan càrrec de la despesa generada, no el pacient”, comenten. Així mateix reconeixen que el document que se li hauria d’haver lliurat és el de “Declaració responsable en cas de persones menors de divuit anys i dones embarassades per fer front a l’atenció sanitària urgent en centres, serveix i establiments sanitaris del sistema integral d’utilització pública de Catalunya”, un document elaborat pel CatSalut.
L’Edurne, preocupada per no tenir a temps la documentació i coneixedora dels drets dels menors a ser atesos en les mateixes condicions que menors espanyols, va buscar el document pel seu compte i va enviar-lo a l’hospital. El protocol de Salut determina que l’atenció a menors i embarassades “serà a càrrec econòmic del CatSalut sempre que la persona atesa firmi un formulari declarant que no té cap assegurança mèdica que cobreixi l’atenció”, recorden des de la Plataforma per una Atenció Sanitària Universal a Catalunya (Pasucat). La plataforma denuncia que l’hospital no va oferir aquest document a l’Edurne i lamenta que, per contra, el document que li van facilitar “és un xec en blanc per l’hospital” atès que no concreta la quantitat que hauria de pagar -ja que varia segons els serveis assistencials-.
L’atenció als menors d’edat en les mateixes condicions que els espanyols i a les embarassades són excepcions que fins i tot preveu el decret espanyol. Amb tot la Pasucat insisteix a destacar que els protocols de facturació del Servei Català de la Salut no s’estan aplicant adequadament. Segons ha pogut saber aquest mitjà, la Unitat d’Atenció al Ciutadà s’ha posat en contacte amb la família per demanar disculpes i explicar la situació.
És cada vegada més freqüent trobar les sigles MAP per fer referència al metge de família que atén el pacient objecte de l’informe mèdic. Aquestes tres lletres voler dir «Metge d’Atenció Primària», una denominació poc precisa del metge personal que fa un seguiment longitudinal del pacient. Un professional que habitualment és molt ben conegut pel pacient. Segurament no és res més que una moda i estic segur que els companys no ho fan per molestar, però no m’agrada. Els metges de família fa massa temps que defensem l’espai que ens correspon dins la professió per acabar essent MAP. Dir MAP al metge de família és tan desconsiderat com anomenar MAU a l’internista que està de guàrdia a l’hospital.
Som metges d’atenció primària (MAP) tots els que treballem a la comunitat. N’hi ha de totes les especialitats, des dels metges de família fins als cirurgians passant pels psiquiatres, els ginecòlegs o els pediatres. En el sector públic tots som especialistes. Des de l’any 95 la Unió Europea impedeix treballar en aquest àmbit si no s’ha cursat una especialitat d’almenys dos anys de formació. Els metges de família fan actualment quatre anys de formació especialitzada després d’acabar la carrera. La majoria en exercici ha rebut una formació via MIR i només una minoria ha obtingut l’especialitat acreditant anys d’experiència i superant unes proves específiques.
Els metges de família som els únics que fem una atenció global a la persona al llarg de totes les etapes de la vida. Som una especialitat que té diferents denominacions: a Europa ens diem metges de pràctica general i a Amèrica del nord metges de família. L’any 1979, el professor Segovia de Arana, creador de l’especialitat a Espanya, ens va batejar com «especialistes en medicina de família i comunitària». Segurament es va decantar per la versió americana per a fer una clara distinció amb els anomenats «metges generals» que llavors eren professionals que exercien sense haver cursat cap especialitat. Som els únics metges de família al món que portem el cognom «i comunitària». En aquell moment potser semblava un esnobisme, però avui sabem que el professor Segovia era un avançat al seu temps. L’atenció primària moderna implica treballar amb la comunitat.
Al llarg d’aquests anys, l’especialitat ha estat amenaçada de divisió i de reducció de les seves competències professionals. El risc més important va sorgir als anys noranta quan les universitats van comprendre que formaven uns metges que no podien exercir la professió dins del sector públic. Només produïen uns llicenciats aptes per entrar al programa MIR que els acabaria de donar la formació necessària per a exercir. Aquest temor va portar als degans a pressionar durament perquè es fes una formació postgraduada de dos anys suplementaris a la carrera. L’anomenaven «formació postgraduada bàsica». Estava destinada a complementar la llicenciatura dins la mateixa facultat per poder acabar treballant sense necessitat de fer el MIR. Ja complien els mínims que marcava la normativa europea. Els metges de família ens vam plantar. No podíem permetre que hi hagués dues categories de metges de capçalera. La fortíssima i dura oposició de tot el col·lectiu amb el suport de les societats científiques va aconseguir aturar la iniciativa. Justament la força dels metges de família radica en el nostre gran nombre.
Seria desitjable que els informes no portessin sigles, això facilitaria molt la seva comprensió, especialment pels pacients que són els principals destinataris de la informació. Contribuiríem a humanitzar més l’atenció si ens adrecéssim entre nosaltres pel nom i no per la funció. Treballem en entorns geogràfics relativament reduïts amb un nombre limitat de metges. De fet la majoria ens coneixem. Però si el que volem és fer documents impersonals i burocràtics, emprant la funció com en la novel·la 1984 de George Orwell, agrairia que ens anomenéssim per l’especialitat: metges o metgesses de família i no per l’àmbit assistencial on també treballen molts altres especialistes.
Es calcula que el 2050 gairebé el 70% de la població mundial viurà en zones urbanes. Davant d’aquesta creixent urbanització els experts urgeixen a les ciutats que implementin polítiques d’urbanització i transport orientades a millorar la salut dels seus ciutadans. Habilitar més espais verds, reduir la contaminació i la densitat de cotxes o fomentar l’activitat física i l’ús del transport públic són algunes de les mesures que millorarien la salut de les persones. Així ho han reclamat experts de l’àmbit acadèmic, de la salut pública i del transport aquest dimecres durant la tercera edició del Congrés Internacional de Transport i Salut, que se celebra a l’Institut de Salut Global de Barcelona (ISGlobal), centre impulsat per l’Obra Social ”la Caixa”.
Pel coordinador de Salut Pública i Medi Ambient de l’OMS, Carlos Dora, «és crucial que es doni prioritat a polítiques que promoguin el transport públic i la mobilitat a peu, en bicicleta o en transport elèctric quan sigui necessari per protegir la salut pública». «Això incrementaria els nivells d’activitat física de la població, reduiria la contaminació atmosfèrica i el soroll, contribuiria a la lluita contra el canvi climàtic i transformaria les ciutats en llocs més saludables i atractius», ha afegit aquest dimecres Dora.
Concretament, una millor planificació urbana podria contribuir a posposar el 20% de la mortalitat prematura. Així ho apunta un estudi publicat per ISGlobal l’any passat, tal com ha recordat Mark Nieuwenhuijsen, director de la Iniciativa de Planificació Urbana, Medi Ambient i Salut de l’institut. «Urgeix la col·laboració entre experts de camps diferents per posar la salut de les persones en primer lloc. La manera com es dissenya i gestiona la xarxa de transports és una qüestió de salut pública», ha dit l’epidemiòleg.
I és que segons ha explicat la investigadora d’ISGlobal Haneen Khreis, si bé tradicionalment les polítiques de transport s’han centrat en els accidents de vehicles o la contaminació hi ha molts altres aspectes que afecten la salut i que s’hi associen. El soroll, les illes de calor, la manca d’espais verds, la inactivitat física, la segregació de comunitats o l’exclusió social són alguns dels exemples que ha posat Khreis.
Deures per a Barcelona
Preguntats per les polítiques municipals a la ciutat de Barcelona, com ara restringir la circulació als cotxes de més de vint anys a partir del 2019, Carlos Dora i Mark Nieuwenhuijsen coincideixen en què van pel bon camí. Amb tot, si bé Dora creu que Barcelona «ha fet molt en la protecció d’espais peatonals i verds», Nieuwenhuijsen considera que encara hi ha molta feina per fer. «A Barcelona no hi ha suficients zones verdes, hi ha soroll, la gent no fa prou activitat física i hi ha massa cotxes a la ciutat», diu. De fet, la contaminació és una de les principals preocupacions dels barcelonins, tal com va revelar una enquesta feta pública per l’Ajuntament de Barcelona al gener.
Segons ha expressat el director de la Iniciativa de Planificació Urbana de l’institut, iniciatives com la Superilla del Poblenou «són importants per a la salut» però calen també més carrils bici així com promoure l’ús del transport públic. Per altra banda també ha valorat molt positivament el paper que poden jugar les bicicletes elèctriques. «Són una possible solució ja que no contaminen i no fan soroll», ha dit.
Impacte sobre la salut
Segons explica Carlos Dora les principals malalties associades a la contaminació són les cerebrovasculars i les cardiovasculars, a més de les respiratòries. «Les partícules petites passen del pulmó a les artèries i causen una inflamació que fa més estret l’espai per on circula la sang. les calcificacions poden derivar en ictus o en un infart de miocardi, per exemple», assegura. D’altra banda, l’ús habitual del cotxe en entorns urbans com a mitjà individual també l’associen a una menor activitat física. «El sedentarisme és un factor de risc de malalties cardiovasculats i de càncer», comenta també Dora.
Entre les qüestions tractades al llarg de la setmana figura l’anàlisi dels reptes i oportunitats que presenta la irrupció dels vehicles autònoms. «És encara aviat per determinar l’impacte que tindrà la seva generalització, ja que depèn del model de negoci amb el qual es porti a la pràctica. Si s’aposta pel vehicle autònom impulsat per combustibles fòssils i per a ús individual, probablement es redueixi el nombre d’accidents, però no se solucionaran els problemes relacionats amb el sedentarisme, la contaminació atmosfèrica, el soroll i l’ocupació de l’espai públic», ha advertit David Rojas-Rueda, investigador d’ISGlobal. «En canvi, si s’aposta per vehicles autònoms elèctrics per a ús col·lectiu i per un model que no ens empenyi a ser propietaris d’un automòbil, sinó usuaris d’un servei públic, els beneficis en la salut podrien ser importants».
Els metges escriuen molt, i no només receptes i literatura científica. També assajos, divulgació i ficció. Entre les figures emergents, una de les més notables és l’oncòleg hindú-americà Siddhartha Mukherjee, que va guanyar el 2011 el Pulitzer de no ficció per L’Emperador de tots els mals. Una biografia del càncer. Destaquen també el cirurgià nord-americà Atul Gawande, autor de Ser mortal, un lúcid assaig sobre les mancances de la medicina al final de la vida, i el neurocirurgià britànic Henry Marsh, autor del brillant Primer de tot no facis mal, per citar només alguns dels més reeixits dels últims anys. Però la veritat és que són legió els metges escriptors que, amb la seva prosa clara i sensible, estan conquerint a milions de lectors interessats pel món de la medicina.
Un exemple de l’amplitud de mires dels metges escriptors és el contrast entre When Breath Becomes Air, el llibre pòstum del neurocirurgià Paul Kalanithi, que recull les seves reflexions després de ser-li diagnosticat un càncer de pulmó, i El gen.Una història personal, el magistral relat de Mukherjee sobre el descobriment del gen i les seves implicacions sobre la condició humana. Tots dos són excel·lents narradors, però mentre Kalanithi escriu una mena d’autobiografia amb les seves vivències com a pacient terminal i el valor de la vida, Mukherjee s’interessa pel que crida l’estructura del coneixement (com ho vam adquirir i com ho fem servir fins i tot per enganyar-nos). Encara que diferents, tots dos llibres són representatius de la peculiar forma de veure el món dels clínics.
Per què dimonis escriuen tant els metges? El metge i traductor Fernando Navarro ofereix una resposta desdoblada en el seu article Metges escriptors i escriptors mèdics. D’una banda, argumenta que l’interès de la medicina per tot el que és humà és una de les raons de què tants joves amb ànima d’escriptor i afanys enciclopedistes es decideixen a estudiar medicina; i, de l’altra, sosté que el contacte quotidià amb la malaltia és el que mou a tants metges a escriure. No en va la literatura i la medicina giren molt sovint al voltant dels mateixos temes: el dolor, la mort, el patiment, la incomprensió i altres experiències centrals de l’existència. Per això, per a molts metges, les dues activitats no són incompatibles sinó complementàries, una mena de vasos comunicants que permeten equilibrar la necessitat d’implicar-i la de distanciar-se del sofriment, de comprendre alhora de forma analítica i narrativa. Si la gent necessita llegir i escriure per a conèixer-se millor i conèixer millor els altres, podríem dir que els metges, a més, necessiten llegir i escriure per a ser millors metges.
El dia a dia de les 42.000 infermeres que exerceixen a Catalunya entre hospitals, centres d’atenció primària, ambulàncies o residències, entre altres, es veu limitat pel reial decret estatal de prescripció infermera, que les deixa sense seguretat jurídica per prescriure medicaments. Des de fa prop de dos anys el col·lectiu reivindica que el Govern faci un decret autonòmic que els permeti prescriure medicaments i productes sanitaris habituals de l’àmbit infermer, com poden ser cremes o apòsits. La degana del Consell de Col·legis d’Infermeres i Infermers de Catalunya, Núria Cuxart, explica que tot i que «la infermera és qui valora la situació, en el moment que li ha de dir a l’usuari que vagi a la farmàcia a comprar-ne ha de buscar a un metge que faci la recepta».
Recorda en aquesta entrevista que «el temps per un decret català s’esgota» i per això aquest dijous els col·legis d’infermeres, sindicats i associacions fan una crida a la mobilització. Cuxart, que compagina el càrrec amb el de directora de Programes del Col·legi Oficial d’Infermeres i Infermers de Barcelona, demana també que s’aposti per un model de país més «cuidador», amb més infermeres però també amb la seva participació en la planificació de polítiques de salut.
Fa un any i mig les infermeres reclamaven al conseller de Salut Toni Comín que complís amb la promesa del seu predecessor en el càrrec de regular la dispensació per part de les infermeres dels medicaments subjectes a prescripció mèdica. Al cap d’un parell de mesos Comín va prometre redactar un decret català i va anunciar també que recorreria l’estatal. En quin punt ens trobem?
El decret estatal es va recórrer, el departament va complir amb el compromís de tirar endavant la norma i s’està treballant des d’aquell mes de llavors. S’ha estat treballant en un text, a partir de diferents propostes. L’hem pensat i repensat i ha estat feixuc però efectiu, estem a dies que el conseller digui si decreta o no. Hi ha un acord grandíssim entre Salut i infermeres, hi ha uns serrells que s’han d’acabar de llimar però hi ha un acord molt sòlid. El que no sé és quin acord té Salut amb el consell de Col·legis de metges, que és una part quasi imprescindible, ja que no es tracta de fer una proposta de decret sinó que quan es faci funcioni.
En una concentració a Barcelona fa poc més d’un any, on el conseller va estar present i es demanava prescriure sense barreres, hi havia la sensació que el canvi seria imminent?
La nostra experiència ens diu que això mai no és imminent. El problema l’arrosseguem des del 2006, quan es va canviar una llei orgànica [la llei espanyola del medicament] i diferents comunitats autònomes han intentat fer-hi alguna cosa. Pot semblar fàcil però la realitat és que no ho és. El conseller mateix va dir que ell pensava que l’acord interprofessional era més fàcil de dur a terme del que ha acabat sent en realitat. Tot i això mai s’havia avançat tant en el sentit que l’acord entre el col·lectiu infermer i Salut és molt gran. Ara bé, el temps s’esgota i el conseller haurà de decidir si decreta o no.
És amb els col·legis de metges amb qui és més complicat arribar a un acord?
El col·lectiu mèdic “perd” una exclusivitat i això no agrada als metges, tot i que ells ho defensen “per garantir la seguretat de l’usuari”. No ho pensen tots els metges, molts comparteixen la pràctica assistencial com nosaltres i saben els beneficis que té que les infermeres puguin prescriure. Demanem un decret que doni cobertura a les infermeres per prescriure medicaments, un decret per fer el que ja fem cada dia i des de fa molt temps. És a dir, ja hi ha tots els mecanismes de seguretat desplegats. A més, els resultats ens diuen que la infermera prescriu medicaments amb criteri clínic adequat.
Hi ha altres comunitats on s’hagi fet quelcom similar?
La primera que va desmarcar-se va ser Andalusia perquè la Junta d’Andalusia va aconseguir que les infermeres andaluses prescrivissin sota l’empara de la Junta un llistat de medicaments dels no subjectes [La llei espanyola afecta tant els que estan subjectes a prescripció mèdica com els que no]. Una altra comunitat que va fer un intent en aquest sentit va ser Balears. Ara, quan ja va tenir decret hi va haver un canvi de govern i el nou govern no va desplegar-lo i va tenir una actitud molt passiva. Ara ha tornat a canviar el govern i hi ha una consellera infermera que potser s’anima a fer-ho. No pot ser que la infermera segueixi treballant amb inseguretat jurídica i que costi tant posar negre sobre blanc el que fan cada dia uns col·lectius professionals.
Què reivindiqueu? De quin tipus d’inseguretat jurídica parlem?
Tota activitat que suposi el que se’n diu indicar o prescriure o posar sobre un paper -recepta o pla terapèutic- un medicament. Perquè a més la legislació espanyola afecta tant els subjectes a prescripció mèdica com els que no. Nosaltres el que intentem -i això és un encert de la norma catalana- és que Catalunya, amb les seves competències en provisió de serveis, intenti que almenys la infermera no pagui els plats trencats d’aquesta encallada.
Perquè quedi clar, si avui una infermera prescriu un medicament o una pomada a un pacient comet una il·legalitat?
Exacte. No ho pot fer. Des d’un bolquer, una pomada o una cura de ferides. La infermera és qui valora la situació i en el moment que li ha de dir a l’usuari que vagi a la farmàcia a comprar-ne ha de buscar a un altre professional que ho faci.
Més de 8.000 infermeres de 150 països van trobar-se a Barcelona en el marc del Congrés Internacional d’Infermeria (CIE) 2017 per posar en comú estratègies globals. Un dels temes més sentits va ser la importància que les infermeres s’asseguin a les taules on es dissenyen les polítiques de salut. A Catalunya o a Espanya estem molt lluny d’això?
Sí. Si tu mires en els càrrecs que hi ha que prenen decisions en l’estructura sanitària sí que hi ha alguna infermera, que és directora d’equip en l’atenció primària però el 99,9 no hi són. També n’hi ha alguna al departament de Salut però la immensa majoria de les persones que hi prenen decisions tenen altres perfils professionals.
Un conseller o consellera de salut infermera és difícil d’imaginar?
A Balears la consellera de Salut és infermera però és anecdòtic. Dins dels organigrames dels centres es fan jocs de mans i la infermera queda sovint sota l’etiqueta d’una direcció. Sap greu fer aquest símil però és el mateix que la història de les dones; som cridades a participar quan un programa ja està dissenyat i acordat, llavors la possibilitat que tens és la d’un matís o una esmena però no hi has participat. Això però passa aquí i arreu del món, en alguns llocs més que en d’altres. En general no som cridades a les taules on es prenen les decisions però com es deia en el CIE hem d’agafar la cadira i asseure’ns-hi. Podem incidir en les polítiques de Salut perquè la manera en com ho veiem no és una visió alternativa, sinó que és una visió molt complementària i és diferent a d’altres visions professionals. Totes les aportacions són necessàries però en la presa de decisions la visió és molt exclusiva dels metges perquè és qui tradicionalment ho ha fet. Per exemple, el metge cura la malaltia però quan el malalt sobreviu a aquesta qui el cuida? Les infermeres. Són visions diferents. De vegades al malalt el que el preocupa és més si després podrà descansar bé, si es podrà valdre per ell mateix, mantenir la vida.
Què canviaria a la pràctica si s’incorporessin més infermeres en el disseny de polítiques o planificació? Quin seria l’impacte en salut?
Es fa difícil pensar això perquè és ciència ficció però probablement canviarien les prioritats. En Salut no hi ha res que no s’hi valgui, el repte és de quina manera fem compatible que es pugui fer la intervenció quirúrgica més innovadora amb què la gent gran tingui els peus ben cuidats i no caigui. Una cosa no és més important que l’altra, senzillament el que canviaria és les iniciatives per fer les dues coses compatibles. Nosaltres tenim una formació i una visió professional que pivota sobre com manté la persona la vida i l’autonomia. Renunciar a aquesta visió és renunciar a la promoció de la salut, a la capacitat de les persones sobre la seva salut. Es prioritzarien més línies de treball sanitari que ara hi són tímidament.
El nou director de l’Organització Mundial de la Salut, Tedros Adhanom, va adreçar unes paraules de forma telemàtica posant de manifest que les infermeres són l’eix clau per garantir l’accés a la salut i va demanar més inversió en infermeres als equips de salut.
Les infermeres caminem al costat de la persona. Mentre altres es cuiden de coses absolutament complexes, com ara a operar, les infermeres ens dediquem a aquelles coses petites aparentment senzilles però que fan que una persona millori en salut o no. Al congrés hi havia moltes dades d’estudis internacionals de gran abast que demostren la relació entre com s’estructuren les infermeres amb els resultats de salut de les persones d’aquestes institucions sanitàries. Per exemple, si l’estructura infermera no és bona en un hospital, les persones surten amb més efectes secundaris de l’hospitalització, amb infeccions sobrevingudes, etc.
A l’abril el Govern va anunciar l’aprovació d’una convocatòria de 2.500 places públiques per a personal sanitari per fer fixos a interins. Bona part seran infermeres.
Sí. El pla d’estabilitat no afegeix ni mig professional en el sistema però intenta que les condicions d’eventualitat amb les que estan -sobretot les falses eventualitats- es resolguin. Tot el que ajudi a estabilitzar la feina infermera i de qualsevol professional és bo, sobretot en salut. No es pot atendre bé quan a les deu del matí ets en una unitat i a les dotze ets en una altra i a més d’avui per demà et diuen que et canvien el torn i que en lloc de venir a la tarda has de venir a la nit. Això acaba destrossant les persones i no es pot cuidar bé si el professional no està mínimament cuidat. La precarietat infermera és endèmica i s’arrossega des de fa molt temps.
Fa uns mesos es va presentar un Pla de garantia de l’estabilitat laboral per al sector amb moltes propostes però poca concreció. Vostè va dir que “El pla toca de peus a terra perquè reconeix que la temporalitat no sempre respon a necessitats assistencials”. Com millorarà les condicions dels professionals aquest pla?
El pla proposava un observatori de l’estabilitat que encara no s’ha convocat però s’ha de fer. D’altra banda, fer públiques les dades de temporalitat i reconèixer-la és un primer pas. I sí, tot i que la temporalitat de vegades és obligada perquè has de resoldre una situació assistencial no sempre respon a això sinó al fet que falten infermeres. Segons l’OCDE, la ràtio d’infermeres per metge a Espanya està molt per sota de la mitjana. Som un país poc cuidador. Als països escandinaus, per exemple, tenen una ràtio que gairebé duplica la nostra perquè el seu model és un model cuidador i prioritza tenir cura de les persones.
En un dels àmbits on tindrà un pes destacable la professió serà en l’atenció primària. La meitat dels professionals que preveu incorporar Salut són infermeres.
El dèficit d’infermeres és tan brutal en el sistema que ajudarà molt però que ningú pensi que es resoldrà. Això sí, més que benvingudes. A més, a l’atenció primària li passa com a les infermeres: sempre diuen que és «clau» però no acabem mai de donar-li la volta.
Els discursos sobre la necessitat d’introduir canvis profunds en la globalitat i diferents parts del nostre sistema sanitari són habituals. Cal obrir qualsevol mitjà de comunicació general o professional per escoltar, llegir o veure a polítics i experts de diferents tendències (abunden més els de l’esquerra de l’espectre polític) afirmar emfàticament que els canvis són imprescindibles i urgents, bé de la globalitat del sistema o, més freqüentment, d’algun dels seus nivells, components o grups d’actuacions.
Aquesta proliferació de discursos “pro-canvi” contrasta amb una manca evident de modificacions legislatives i operatives. Es fan documents, declaracions i plans estratègics, se celebren simposis, conferències, taules rodones, es creen “fòrums professionals” però els canvis estratègics i operatius brillen per la seva absència i l’orientació conceptual, prioritats, estructura i actuacions del sistema sanitari continuen igual que “sempre”, mostrant una insensibilitat palmària als reclams exteriors i interiors.
Els macrosistemes de serveis, com el sanitari, es caracteritzen per tenir una gran inèrcia que es va fent més potent a mida que passa el temps. Aquesta inèrcia genera el que podríem anomenar “efecte bola de neu en el pendent”, que va creixent en grandària i agafant cada vegada més velocitat i capacitat destructiva del que es troba davant al baixar. Aquesta translació metafòrica pot explicar, almenys parcialment, la por de polítics, planificadors i gestors a intentar desviar significativament la trajectòria de la bola de neu ja que es corre un risc evident d’acabar aixafat i, a més, sense aconseguir modificar el més mínim la seva direcció.
Per altra banda, els responsables polítics tenen habitualment una certa al·lèrgia a ficar-se en projectes de canvi que siguin de resultats incerts i visibles solament a llarg termini. És clar que proporciona major rendibilitat política una “bona” inauguració hospitalària o d’una tecnologia d’última generació i caríssima que posar-se a parlar dels problemes del sistema sanitari i de la necessitat d’iniciar processos de canvi per intentar abordar-los, processos generalment llargs, complexos i generadors de tensions importants entre els diferents poders fàctics implicats.
D’aquestes consideracions preliminars es pot deduir que els processos de canvi dels macrosistemes són llargs i difícils i que no abunden els responsables polítics amb les idees clares i l’empenta suficient per abordar-los. Malgrat aquest context desfavorable, ens trobem en situacions, com l’actual, en què és imprescindible iniciar canvis en profunditat del sistema i és per això que m’atreveixo, a títol molt personal, a apuntar algunes premisses per incrementar les possibilitats d’èxit dels canvis:
La primera i essencial és l’existència d’una voluntat política clara i ferma expressada de forma continuada en el temps. No és suficient amb la manifestació verbal i/o documental reiterada de la necessitat del canvi. Cal evidenciar-la a partir de transformacions de la pròpia estructura departamental consonants amb els canvis projectats i de l’establiment a curt termini de negociacions amb totes les parts implicades.
Si el procés de canvi ha d’ésser inevitablement llarg caldrà prioritzar el disseny d’una fase de transició entre la situació actual i la final i incloure-hi una previsió del temps que es necessitarà per promulgar les disposicions legals en què es suportarà i l’ordre en què han d’aparèixer.
Molta gent visualitza el canvi com una oportunitat per obtenir més recursos. No sempre és així. L’anàlisi d’eficiència i sostenibilitat (i els seus contraris: ineficiència i insostenibilitat) del sistema actual en la perspectiva dels canvis proposats és una premissa bàsica per viabilitzar els processos transformadors. Cal entendre la sostenibilitat des d’una visió més àmplia que la financera i pressupostària i és important valorar la sostenibilitat estructural, organitzativa i d’acció del sistema en relació a la seva capacitat per donar resposta als nous reptes plantejats pels canvis.
Amb aquestes reflexions preliminars és evident que no s’esgoten les premisses per als processos de canvi del sistema sanitari però, almenys, poden servir com punt de partida per continuar analitzant la dificultat per posar-los en marxa. Una altra cosa serà la definició dels objectius i continguts dels canvis.
La llista d’espera quirúrgica del sistema sanitari s’ha disparat en sis mesos: dels 83 dies que s’havia d’esperar de mitjana al juny de 2016, s’ha passat a 115 a finals de l’any passat, segons les últimes dades publicades pel Ministeri de Sanitat.
12 mesos abans, l’espera s’havia col·locat en 89 dies i havia experimentat un lleuger retrocés en el primer semestre de l’any passat. De fet, és la primera vegada que la llista supera els 100 dies de demora des que es va començar a registrar el 2014. Aquesta llista està composta per aquells pacients que tenen programada una intervenció no urgent que necessita l’ús d’un quiròfan i «l’espera és atribuïble a l’organització i recursos disponibles», segons el defineix el Ministeri.
D’aquesta manera, el nombre de persones que esperaven a ser intervinguts a l’acabar el desembre passat va arribar a 614.101. S’havien afegit més de 45.000. A més, la quantitat de pacients amb esperes de més de sis mesos suposa ara el 18,9% del total quan a meitats del 2016 estava en el 8,8%.
L’estadística ministerial mostra que les llistes més llargues es registren a les Canàries amb 182 dies, Castella-la Manxa amb 162 dies d’espera i Catalunya amb 173. Per sobre dels 100 dies, bastant més de tres mesos, també estan Extremadura, la Comunitat Foral de Navarra i Castella i Lleó. A la part baixa estan el País Basc i La Rioja amb 50 dies o menys.
L’especialitat amb més embut en els quiròfans públics és la cirurgia plàstica amb 189 dies de mitjana, seguida de la neurocirurgia i la traumatologia. També depassen els 100 dies acumulats de retard la cirurgia general, la maxil·lofacial i la pediàtrica. A l’hora de ser operat, els que més han d’esperar són aquells que necessiten una artroscòpia o corregir uns galindons. Estan en el grup d’intervencions més atapeïdes l’extirpació d’amígdales i la implantació de pròtesis de maluc.
A més, el retard en l’atenció també s’ha deixat notar en les consultes amb l’especialista. Per obtenir una primera consulta, cal esperar, de mitjana a Espanya, 72 dies. Sis mesos abans eren 52. És a dir, pràcticament dos mesos i mig per passar per l’especialista.
Els dirigents dels països de la Unió Europea han acordat aquest dijous que les futures seus de l’Agència del Medicament i l’Autoritat Bancària Europea, que han d’abandonar Londres a causa del Brexit, es decidiran per mitjà d’un procés en quatre fases que culminarà al novembre. «Acordat. La UE decidirà per votació al novembre sobre la reubicació de les agències al Regne Unit», va anunciar el president del Consell Europeu, Donald Tusk, en un missatge a Twitter, un cop acabada la reunió dels líders dels governs.
Agreed. EU27 will decide by vote in November on relocation of EU agencies currently in UK. Confirms EU27 unity. Reduces #Brexit uncertainty. pic.twitter.com/ZQeomk4vKM
Tusk va fer pública una infografia on es detallen les quatre etapes del procés, una cursa en la qual Barcelona aspira acabar la primera i convertir-se en la propera seu de l’Agència del Medicament. En la primera etapa, abans del 31 de juliol, els Estats hauran de presentar la candidatura; abans del 31 de setembre, la Comissió Europea avaluarà les propostes en funció dels criteris consensuats; en una tercera fase, fins al 31 d’octubre, els països mantindran una «discussió política» a partir de l’avaluació de la Comissió, i, en l’última fase, al novembre els ministres decidiran per votació on emplacen les agències.
La votació, que recaurà sobre els ministres d’Afers Generals, serà secreta i cadascun dels Estat comptarà amb el mateix nombre de punts. Podran repartir 3, 2 i 1 punts a les diverses candidatures, i si una d’elles aconsegueix 3 punts de fins a 14 països quedarà escollida. En cas contrari, es passarà a segona volta, on cada Estat tindrà llavors 1 punt. Si alguna candidatura n’aconsegueix 14, serà l’escollida. Si no, les dues més votades passaran a una fase final on es decidirà per majoria.
Els criteris que la Comissió Europea contemplarà en l’avaluació seran l’accessibilitat, la seguretat social, l’assistència mèdica per treballadors i familiars, i les instal·lacions educatives per als seus fills. Es valorarà també si l’agència pot entrar en funcionament amb garanties tan bon punt abandoni Londres.
L’Agència Europea del Medicament (EMA) compta amb 890 treballadors en plantilla però rep cada any visites d’uns 35.000 experts de la indústria, segons dades de la UE, mentre que l’Autoritat Bancària Europea (EBA) té 159 empleats.
L’aposta d’Espanya se centra en aconseguir que l’Agència del Medicament es traslladi a Barcelona, per a la qual que ja ha proposat que aquesta situï les seves oficines a la torre Agbar. La candidatura ha aconseguit posar d’acord el president espanyol Mariano Rajoy, el català Carles Puigdemont, i l’alcaldessa de Barcelona, Ada Colau.
