La reforma més important del sistema de Metge Intern Resident (MIR) espanyol des de la seva creació, la troncalitat formativa, sembla que no acaba d’arrencar. El Tribunal Suprem ha anul·lat el Reial Decret en què es fonamenta en considerar molt insuficient la memòria econòmica del projecte. Des del moment de la seva promulgació, ara fa més de dos anys, diverses societats científiques i sindicats van presentar recursos davant d’aquest tribunal per diferents motius, la majoria relacionats amb la ubicació de l’especialitat en els troncs formatius o amb la manca de reconeixement d’alguna d’elles. És el cas de l’àmbit assistencial d’urgències. Els estudiants de medicina també han manifestat la seva oposició a un dels punts nuclears del projecte: l’elecció inicial de tronc i, després de la finalització d’aquest, de l’especialitat, reclamant que es pugui escollir a l’inici de la formació.
En definitiva, es pot afirmar sense por a equivocar-se, que el projecte de troncalitat del MIR va néixer en un context farcit de polèmiques. Molts estan d’acord amb la filosofia de la troncalitat, però discrepen de la forma en què s’ha pretès aplicar-la, amb una suposada manca de consens entre tots els actors implicats.
La història de la troncalització del sistema MIR és molt antiga: Al voltant dels anys 1986-87 ja es va elaborar un primer projecte en el marc del Consejo Nacional de Especialidades, quan era president el Dr. LuísHernando i jo el seu secretari. Aquesta iniciativa va dormir durant molt de temps en els calaixos del Ministeri de Sanitat fins fa uns pocs anys en què es va tornar a posar sobre la taula.
La troncalitat del sistema MIR té com a objectiu principal dotar d’una base més àmplia i transversal el perfil competencial dels metges, infermers, psicòlegs i altres professionals per aconseguir que puguin desenvolupar la seva activitat amb una visió i capacitat tècnica més efectiva i eficient en la resolució dels nous problemes. L’atenció sanitària planteja problemes cada vegada més complexes i que requereixen l’actuació d’equips multi i interdisciplinaris i en contextos assistencials amb una important variabilitat en la seva sofisticació tecnològica i organitzativa. Per tant, sembla evident que cal introduir precoçment en la formació dels professionals, des del mateix període de formació graduada, aquestes perspectives competencials al mateix temps que s’incorporen, donant-les una importància que se les ha negat fins ara, altres bàsiques o comunes a totes les branques d’especialització com, per exemple, ètica o comunicació.
Ara, amb l’anul·lació del Decret pel Tribunal Suprem, caldrà reconsiderar el calendari d’aplicació de la troncalitat i, per tant, es produirà un retard significatiu que esperem no sigui massa llarg. Penso que seria necessari aprofitar aquest parèntesi per reflexionar sobre els possibles errors comesos, per posar més èmfasi en la flexibilitat del disseny, continguts i durada dels períodes comú i específic de la formació, per tancar definitivament el tema del reconeixement i capacitació dels tutors i incorporar totes les especialitats, sense excepcions, al nou sistema.
La troncalitat del MIR és una iniciativa que permet avançar en la millora de l’adaptació de les competències dels professionals a les necessitats d’un sistema sanitari modern i, sense cap dubte, potenciarà el merescut prestigi internacional de la formació especialitzada espanyola. El que cal ara és que els responsables del seu disseny i aplicació siguin capaços d’aglutinar, si no totes, la majoria absoluta de les visions i interessos que envolten aquest procés de canvi. A més, cal fer-lo en uns terminis de temps raonables per evitar que el projecte de troncalitat torni a la foscor dels calaixos ministerials o que es transformi en una desgraciada història interminable.
Les reserves de sang a Catalunya estan sota mínims. Determinats grups, com l’A-, només tenen reserva per a un dia, o l’O-, per a tres. El grup AB+ és el que té la reserva més gran: 12 dies. Els grups sanguinis més buscats són els donants RH negatius, els més minoritaris. Aquesta davallada es deu al fet que durant les Festes de Nadal les donacions s’han reduït un 25% i han situat les reserves en un nivell baix.
Davant d’aquesta necessitat, els bancs de sang han fet una crida a la població perquè en donin. És per això que els principals hospitals de Catalunya faran una marató del 13 al 20 de gener per facilitar la donació, sota el lema ‘La teva sang diu coses. Comparteix-la’. L’objectiu és aconseguir 8.000 donacions. Per primera vegada es podrà donar sang a l’Ajuntament de Barcelona i a la Generalitat de Catalunya.
Un altre dels objectius de la campanya és que la població conegui el seu grup sanguini ja que, segons el Departament de Salut, quatre de cada deu catalans ho desconeixen. Pot donar sang qualsevol persona sana entre 18 i 65 anys que pesi més de 50 quilos. Es recomana que les dones donin sang un màxim de tres vegades l’any i els homes un màxim de quatre. Es calcula que cada dia es necessiten 1.000 donacions a Catalunya. Els llocs on donar i la quantitat de reserva es poden consultar de manera actualitzada a través del web de la Generalitat.
El Govern de Mariano Rajoy va decretar a l’abril del 2012 un nou i major copagament farmacèutic per motius d’»equitat» i estalvi. Això permetria «l’accés a fàrmacs més innovadors», va dir la ministra de Sanitat, AnaMato. El novembre del 2016, la despesa pública en medicines va aconseguir el mateix nivell que fa quatre anys: va superar els 9.000 milions d’euros, segons les dades del Ministeri de Sanitat. El mateix que l’any del cop de decret sanitari.
Les partides per farmàcia van caure immediatament després de la decisió presa per l’Executiu. El 2012, l’acumulat al novembre va ser de 9.057.000 (havia arribat a més 10.000 milions en el mateix mes del 2011). L’any següent es va assolir el punt més baix, per després anar creixent any a any.
Amb el copagament, una part més gran del preu de les medicines havia de ser aportada pels pacients. «L’austeritat en la despesa pública, imprescindible en tot moment, ha esdevingut un objectiu inajornable», deia el text de l’Executiu. La Societat Espanyola d’Atenció Primària (Semergen) va mostrar la seva preocupació en diverses ocasions per l’abandonament de teràpies per part de pacients, especialment d’aquells amb les rendes més baixes.
Aquest copagament s’ha vist traduït en més i més despesa per part de les famílies. El Sistema de Comptes de la Sanitat del Ministeri ha reflectit exercici a exercici l’esforç econòmic privat més gran dedicat a la salut: de 20.500 milions el 2011 a 23.324 el 2014 (última dada actualitzada). Un 13% més. Gairebé la meitat de tots aquests diners se’n van a «productes mèdics» (als quals pertanyen, entre altres coses, les medicines): els comptes oficials calculen que, en fàrmacs, les famílies van aportar uns 6.400 milions d’euros el 2014.
Així que, mentre els pacients han anat augmentant la seva despesa per adquirir medicines, els diners públics destinats a les farmacèutiques, després de caure, ha anat remuntant també. Una cosa semblant passa amb les receptes amb finançament públic: són cada vegada més des del 2013, després de passar l’efecte immediat del decret. El novembre passat van sumar-ne 824.000, un 2,2% més que fa 12 mesos.
Un estudi d’aquest any de les universitats Pompeu Fabra i de Las Palmas sobre l’efecte del decret del 2012 en medicaments per a malalties cròniques (diabètics, antitrombòtics i d’obstrucció respiratòria) va concloure que el consum de dosis diàries d’aquestes medicines va caure res més aplicar-se la norma. La rebaixa es va anar moderant des dels sis primers mesos de la nova legislació fins als quatre anys posteriors.
No obstant això, l’anàlisi, publicada a l’abril del 2016 a la Revista Espanyola de Salut Pública, afirma que només «es va estimar una reducció mantinguda i significativa de la despesa» per als pacients respiratoris. També va constatar que s’ha produït un «efecte acumulació» de productes abans de l’entrada en vigor del decret (per després utilitzar-los).
Necessitat d’estudi a llarg termini
L’efectivitat del copagament com a mesura d’estalvi i racionalització de la despesa sanitària és un assumpte de debat obert. Però la modalitat dissenyada per l’Executiu del Partit Popular el 2012 va rebre advertències sobre l’amenaça que suposava perquè els pacients continuessin amb els seus tractaments.
El doctor José Polo, vicepresident de Semergen explica, quatre anys després de l’aplicació de la nova normativa, que «tot el que suposa el copagament en el control de certes malalties [cròniques] implica un horitzó més llunyà. El seu efecte encara cal estudiar-ho».
En aquest sentit, el Govern de la Comunitat de València va decidir el 2015 anul·lar parcialment els efectes pràctics de la norma. Va destinar una partida del pressupost regional per subvencionar el copagament de jubilats amb ingressos menors a 1.000 euros mensuals i persones amb alguna diversitat funcional (superior al 65%). Va calcular que la mesura s’estendria a 986.000 persones.
La Conselleria de Sanitat ha informat després d’aquesta opció que havia millorat l’adherència al tractament de pacients. Segons els seus càlculs, l’abandonament de medicaments va caure un 24% en tres mesos: 14.000 persones menys van deixar d’adquirir els fàrmacs indicats per a les seves malalties.
El doctor Polo incideix que «hem estat crítics amb la mesura per la gent més necessitada, ja que el sistema pot tenir certa iniquitat encara que advoquem per mesures d’estalvi». No obstant això, ressenya, «s’ha de tenir en compte que pot estalviar-se en medicines però després haver de gastar més en cas que es pateixi més endavant un infart o un ictus».
Fa unes setmanes –i amb anterioritat al desenllaç de les eleccions presidencials d’Estats Units- escrivia en aquesta mateixa columna sobre la posició demòcrata en relació a la reforma sanitària de Barack Obama. La candidata Hilary Clinton, que no Donald Trump, es va avenir a publicar al New England Journal of Medicine una síntesi de la seva visió de futur per a la sanitat nord-americana que, per descomptat partia, per millorar-la, de la iniciativa presa per Obama d’expandir la cobertura sanitària.
En aquesta ocasió vull fer-me ressò d’un editorial que en aquesta mateixa revista ha publicat el mateix Obama en un intent més de frenar les tesis abolicionistes dels republicans, que veuen en la seva reforma un atac als interessos de les companyies d’assegurances i, probablement també, un atac als interessos de la poderosa i rica classe mèdica nord-americana.
Quin és la posició de l’encara president sobre el futur de la seva reforma? Tal com ell mateix escriu: és simple, els republicans no tenen pla B. Efectivament, el nucli de la crítica d’Obama als plans republicans és que la seva campanya en contra de la reforma demòcrata coneguda com a ACA (Affordable Care Act) no se sosté sobre un pla alternatiu per aquests 20 milions de nord-americans que han sortit guanyant amb ella, sinó que es tracta d’una oposició fortament ideològica que no s’acompanya de cap iniciativa perquè els nous assegurats a preus assequibles romanguin sota una suficient cobertura sanitària. Per dir-ho de forma vulgar, Obama els diu: si funciona, no ho toqueu.
En el seu editorial, Obama es manifesta en primer lloc orgullós que la seva administració hagi millorat l’accés a la sanitat i a la medicina preventiva de milions d’americans. Suggereix que, si no ha pogut anar més lluny en les seves reformes i al pressupost destinat a les mateixes, ha estat a causa dels interessos partidistes dels seus oponents polítics. En resum, doncs, Obama està convençut que l’oposició republicana a la seva ACA no se sosté sobre arguments sòlids, sinó en la utilització de la sanitat com a arma política.
Més endavant Obama és molt crític amb l’estratègia i el calendari que els republicans han proposat per abolir l’ACA i, suposadament, reemplaçar-la amb una proposta que, ara per ara, és pura ficció. Concretament, l’encara president els censura que en el fons no tan solament preparen una devaluació o eliminació de la reforma demòcrata, sinó que es proposen res més que retallar l’aportació federal als programes Medicare i Medicaid que atenen als ciutadans més desfavorits per edat i salari. Tot això es duria a terme durant el primer mandat de Trump i mantindria en suspens el sistema sanitari nord-americà per dos o tres anys durant els quals es paralitzaria el mercat sanitari i les asseguradores especularien amb la més que probable pujada de pòlisses que resultaria de l’aplicació de les polítiques conservadores. Obama, recolzant-se en un exhaustiu estudi del Urban Institute, sosté que si es deroga la ACA, no solament es perdran els beneficis obtinguts fins ara, sinó que deixarà a més americans sense cobertura sanitària dels quals hi havia abans d’implementar-se el Obamacare. Les iniciatives republicanes impedirien “millorar el que ja existeix i arreglar el que no funciona”.
Obama acaba el seu article reptant als republicans al fet que exposin responsablement els seus plans i, específicament, al fet que expliquin quines estratègies tenen al cap per millorar la cobertura sanitària tal com aquesta vagi a quedar després de l’administració demòcrata. Si aquestes convencen als ciutadans, avanci, i si no que, per favor, no destrueixin el seu llegat. Tradueixo literalment l’últim paràgraf del seu article que resumeix bé el seu ideari:
«La reforma sanitària no concerneix un sistema sense cara ni noms, es tracta del que va succeir-los a milions de vides el futur de les quals depèn d’un fil –des de la persona que ha sobreviscut a un càncer i que pot canviar de treball sense por a perdre la seva assegurança, des del jove que pot seguir inclòs en la pòlissa dels seus pasres mentre estudia a la universitat, fins als incomptables nord-americans que ara viuen de forma més saludable gràcies a la protecció que els brinda la nova llei. Els futurs responsables de les polítiques sanitàries han d’adoptar el jurament que fan els metges: el primer no fer mal».
Una menopausa precoç, la falta de funció ovàrica a causa de la quimioteràpia, una extirpació ovàrica o una edat avançada són motius pels quals una dona pot estar físicament incapacitada per ser mare. Ara, però, amb la donació d’òvuls això ha canviat. Es tracta d’una tècnica mitjançant la qual amb el traspàs d’òvuls d’una dona a una altra – una donant i una receptora-, s’insemina l’òvul de la donant i s’insereix a l’úter de la receptora. El primer embaràs mitjançant aquesta tècnica es va aconseguir el 1983.
Donació d’òvuls a centres públics
A Catalunya hi ha 33 centres on es pot fer fecundació in vitro. D’aquests, 27 són privats i 6 públics. Pel que fa a Espanya, un total de 225 centres ofereixen aquest servei: 181 privats i 44 públics. Aquesta diferència entre centres privats i públics es deu a la falta de recursos econòmics dels quals disposa la Seguretat Social i l’elevat cost de tot el procediment. En el cas de pacients receptores que atenen centres privats, el preu que han de pagar oscil·la entre els 5.500 i els 7.500 euros.
En el cas dels centres públic, molts no tenen programa de donació d’òvuls, com l’Hospital de la Vall d’Hebron o l’Hospital de Sant Pau. La llista d’espera per a tècniques de reproducció humana assistida (RHA) complexes –fecundació in vitro (FIV)– a centres públics és de 22 mesos (2.800 persones), en comparació al mes que hi ha a les clíniques privades. Un factor que en moltes ocasions fa que les receptores es decantin per la medicina privada. L’any 2015 el CatSalut va finançar 1.122 FIV i 1.291 inseminacions artificials.
El Departament de Salut va presentar un protocol en el qual s’amplia l’accés a la reproducció assistida a dones lesbianes i sense parella, un dret que fins al passat juliol no estava garantit. Les tècniques d’RHA que incorporarà aquest protocol en l’atenció especialitzada seran sis: l’estimulació ovàrica, la inseminació artificial conjugal, la inseminació amb semen de donant, la fecundació in vitro (FIV) amb gàmetes pròpies, la FIV amb gàmetes donades (espermatozous i/o òvuls) i la microinjecció citoplasmàtica d’espermatozous.
El retard en la maternitat augmenta la demanda d’òvuls
Actualment el 15% de les parelles a Espanya tenen problemes de fertilitat. Tot i que inicialment els motius mèdics eren els principals pels quals una dona acudia a fer aquest tractament, avui en dia això està canviant i l’increment d’edat en el moment de ser mare és ja el primer motiu. Segons el registre de la Societat Espanyola de Fertilitat (SEF), el 2015 més del 60% de les receptores d’òvuls tenien més de 40 anys. L’Eurostat explica això amb dades: l’edat mitjana de les dones en el naixement del primer fill ha seguit augmentant des dels 29,1 anys del 2002 fins als 30,3 anys del 2013. Aquest ajornament de la maternitat és una de les principals raons que han consolidat l’augment mantingut de la utilització de les tècniques de reproducció humana assistida (RHA).
Si bé no hi ha una edat límit legal per a ser mare, els professionals recomanen quedar-se embarassada màxim fins als 50 anys a causa de les complicacions mèdiques que poden aparèixer com la disminució de la fertilitat per l’escassetat ovàrica i la mala qualitat dels òvuls. Sí que hi ha una edat mínima, els 18 anys.
En el cas del centre mèdic Dexeus, un dels centres privats de referència pel que fa a la reproducció, la mitjana d’edat de dones receptores del centre és de 42 anys. Aquest retard de l’edat del moment de ser mare s’atribueix, sovint, a raons socials o laborals, com ara que cada vegada es busca més una estabilitat laboral i econòmica abans de tenir fills però també a l’allargament del període d’estudi.
L’edat de la donant, en canvi, se situa als 26 o 27 anys de mitjana, tot i que està permès ser-ho dels 18 als 35 anys per tal d’assegurar la màxima fertilitat de la dona. La doctora Elisabet Clua, responsable del programa de Donació d’Ovòcits i Embrions de la Dexeus, explica que el perfil de donant que reben “és de classe mitjana, no ho fa pels diners com a motiu principal. Moltes vegades són mares, d’un perfil més altruista”. Es tracta de processos llargs, amb moltes proves mèdiques on s’han d’estimular els ovaris i entrar a quiròfan. Tot i el perfil altruista de les donants, es recomana que sempre hi hagi una compensació econòmica «per les molèsties que suposa». El Comitè consultiu de Bioètica d’Espanya recomana una remuneració d’entre els 900 i els 1.000 euros, però en cap cas es tracta d’una xifra obligatòria. Clua associa les donacions a la cultura altruista i de donació que hi ha Espanya “sobretot pel que fa a donació d’òrgans i de sang en comparació a altres països d’arreu del món”. Això es tradueix en el fet que des de l’any 2008, el nombre de donant s’ha incrementat un 10% i cada any quasi 9.000 dones a Espanya donen òvuls.
L’any passat el centre mèdic Dexeus va atendre a 405 donants i 554 pacients, unes xifres que van en augment. Aquesta diferència entre donant i receptores s’explica perquè de cada tres donants, 1,3 vegades una única donant serveix per a dues receptores.
La doctora Elisabet Clua, responsable del programa de Donació d’Ovocits i Embrions de la Dexeus / ROBERT BONET
A Espanya una gran majoria de dones receptores són estrangeres, sobretot italianes, franceses, angleses, alemanyes i americanes. Això es deu, principalment, a la legislació dels països de providència. 1.290 dones van venir a Espanya per fer el tractament pel fet que és una tècnica prohibida en el seu país d’origen. En el cas de França la donació només es pot fer si la dona té més de 30 anys i ja és mare com a mínim una vegada. La receptora, a França, no pot tenir més de 43 anys, ser mare monomarental ni lesbiana. A Anglaterra, a diferència d’Espanya, no està permesa la donació anònima. “Hi ha pacients que decideixen que no volen que els seus fills sàpiguen la identitat de la donant, per això acudeixen a nosaltres” explica la doctora.
La Llei sobre Tècniques de Reproducció Assistida del 2006 determina que s’ha de buscar a la donant en funció de les característiques físiques de la receptora. Tot i això, cal fer entendre a la receptora que, per molt que s’assembli a la donant, mai es pot assegurar la semblança total amb el nen. «Això preocupa les pacients. Hi ha un dol genètic. La pacient ha d’entendre que aquell nen genèticament no té res d’ella. Després està l’epigenètica, – el bebè estarà a l’úter, el parirà, l’alimentarà, creixerà…- però genèticament l’òvul és d’una donant», explica Clua.
Aquesta llei també limita el nombre de nens que poden néixer a partir dels òvuls d’una mateixa donant: sis. No limita, per tant, el nombre de donacions sinó el nombre de naixements. Tot i això, és la donant qui ha de declarar en el moment de la donació si ja ha fet el procediment anteriorment o no i a quin centre. Això fa que no hi hagi un control real del nombre de naixements. Per solucionar-ho, alguns experts recomanen la creació d’un Registre Nacional de Donants de tots els centres de l’Estat.
El seguiment telefònic de pacients crònics complexos en el nostre entorn no ha millorat els resultats del servei que presten habitualment els equips d’atenció primària. Abans d’implementar innovacions organitzatives en l’atenció a la cronicitat cal comprovar la seva eficàcia. Un reduït grup de professionals d’atenció primària vam viatjar a Anglaterra per conèixer innovacions en el maneig dels pacients crònics. Vam aprendre que tots els projectes perseguien un triple objectiu: més satisfacció, més salut i menys costos. Consideraven que si els pacients seguien els tractaments i els controls marcats per les guies de pràctica clínica, tindrien menys descompensacions, el que vol dir més salut, per tant estarien més satisfets amb el servei que rebien i gastarien menys recursos sanitaris. La millor salut els permetria seguir a casa estalviant ingressos hospitalaris o visites a urgències per descompensacions.
Dins dels molts projectes liderats pels Kings Fund que vam visitar, ens va impressionar l’immens «call center» de Birmingham: un regiment d’infermeres seguien telefònicament els pacients crònics dins d’un modern edifici tecnològic. Cada una d’elles vigilava estretament un reduït nombre de pacients. Volien identificar necessitats socials i sanitàries no cobertes i promoure un millor compliment dels tractaments i dels controls marcats pels equips assistencials que els atenien presencialment. Els directius del projecte estaven especialment orgullosos de la costosa inversió que aconseguia uns espectaculars índexs de satisfacció dels usuaris.
Al tornar a Barcelona vam intentar aplicar la mateixa estratègia al meu petit equip d’atenció primària. Vam utilitzar la beca de final de residència d’un metge de família per fer un seguiment telefònic estret d’una mostra de pacients crònics complexos i comparar-ho amb un grup similar de pacients que només rebia l’atenció ordinària. Malauradament l’avaluació rigorosa de les dues experiències va tenir uns resultats decebedors.
Ni el Call centre de Birmingham ni el seguiment telefònic de Barcelona van aconseguir millores en la salut subjectiva dels pacients ni reduir ingressos hospitalaris ni visites a urgències. Per aquest motiu ambdós serveis han estat discontinuats. Ambdues experiències ens mostren que no és cert que com més coses fem, millor. En aquest cas, el seguiment telefònic no aportava res a l’atenció que ja rebien dels seus equips d’atenció primària. És evident que «les bones idees» i les propostes innovadores, només han d’aplicar-se de forma universal quan han demostrat uns resultats favorables. Molts dels objectius i projectes del CatSalut adreçats a pacients crònics haurien de revisar-se des d’aquesta perspectiva crítica. Promoure activitats no avalades per l’evidència promou un malbaratament de recursos i molesta innecessàriament als pacients. En un temps de recursos tan limitats, és més important que mai adreçar els esforços a les accions que efectivament poden reportar el triple benefici: salut, satisfacció i menys costos.
Per altra banda, hauríem d’anar abandonant aquest sistema paternalista, massa centrat en la guia clínica i els objectius fixats de forma jeràrquica. Hem de caminar cap a un model d’atenció més igualitari, que estigui més centrat en el pacient que en la guia. Els esquemes assistencials han de ser més flexibles. Han de permetre la participació activa del pacient en les decisions sobre el tractament i el seguiment. Els pacients «empoderats» han d’autoresponsabilitzar-se molt més de les seves patologies.
La revista científica Nature ha publicat la llista dels 10 científics més rellevants de l’any. Entre els noms dels investigadors hi ha el de l’astrofísic català Guillem Anglada-Escudé (Terrassa, 1979), per haver liderat el descobriment del planeta habitable més proper a la Terra. Un món que va ser batejat com Próxima b i que podria estar cobert d’aigua. Parlem amb aquest professor de la Universitat Queen Mary a Londres sobre el seu descobriment i sobre la situació que viu la ciència al Regne Unit i Espanya.
Un dels científics de l’any, com et sents?
Doncs la veritat és que molt bé, encara que personalment prefereixo que se li doni més importància a l’equip i a tota la infraestructura científica de la qual depèn tot això. No vull que la gent s’emporti la idea equivocada que n’hi ha prou amb contractar un científic, quan en realitat és necessari l’esforç de molta gent.
Però estareu contents?
Sí, encara que per a nosaltres l’important era trobar aquest planeta al qual portàvem molt de temps buscant. Quan el vam trobar sabíem que era un resultat que tindria molt d’impacte. Espero que almenys això ens serveixi per aconseguir més finançament per a altres projectes que ja tinc en ment.
Com quins?
El que hem fet fins ara és detecció, però el que volem fer és caracterització, analitzar si aquests planetes tenen vida i per fer això necessitem instruments una mica millors dels que tenim ara. És el moment de desenvolupar noves tecnologies per poder tenir imatge directa d’aquests planetes i investigar les seves atmosferes.
Però no podem viatjar. Per què busquem planetes tipus la Terra?
Un dels objectius és entendre quin és el nostre lloc en el cosmos i entendre per què el nostre planeta és habitable i quant de temps ho serà. Intentar comprendre si és realment una cosa rara i preciosa o si els planetes habitables estan a tot arreu. D’altra banda també hi ha el component motivacional, perquè s’especula que podríem enviar sondes en algun moment a aquests planetes, sobretot als més propers a la Terra, i això ajuda a fixar un rumb a llarg termini. Sense un objectiu clar, sense un rumb no saps cap a on caminar.
Creus que veuràs una sonda arribar a Próxima b?
Serà difícil, però és plausible. Extrapolant tecnologies que tenim ara, potser d’aquí a 40 anys puguem fer alguna cosa. Ara sembla que hi ha una empenta que pot portar a una explosió d’una nova carrera espacial, només que en aquesta ocasió no són dues potències que competeixen, sinó que són els pioners, els exploradors, les empreses privades o la gent qui poden tirar això endavant. Hi ha coneixement acumulat suficient com perquè hi hagi petits grups que es puguin anar organitzant i de vegades això és més fàcil que fer-ho a través dels governs.
Abans has parlat de finançament. Creus que el Brexit dificultarà l’accés a fons europeus?
Sí, això és una cosa que ens preocupa moltíssim. Encara que l’avantatge de les ERC [beques del Consell Europeu de Recerca] és que les pots demanar i implementar-les en una altra institució i això és el que té pensat molta gent al Regne Unit. Hi ha molts científics que, si l’aconsegueixen, tal com pinten les coses, el més probable és que se les enduguin a altres països.
Això serà un pal important per a la ciència britànica.
Per descomptat, cal tenir en compte que el Regne Unit és un dels grans beneficiaris del programa ERC i el Brexit serà un cop de destral brutal. A més, les ERC són molt importants avui en dia perquè són l’única manera de fer recerca dinàmica, moderna i de reacció ràpida, perquè les agències d’investigació són molt programàtiques i no deixen gaire espai a la innovació.
Però Theresa May ha promès més inversió en ciència.
Aquí ningú ha celebrat aquesta informació perquè allò va ser simplement una constatació d’una cosa que ja se sabia, no ha estat una injecció nova de finançament deguda al Brexit. A més, tota la incertesa que es viu actualment està fent que es perdi frescor. És una mica el que ha passat a Espanya des del 2008, el que està signat i aprovat, es tira endavant, però el govern no està obert a comprometre’s a coses noves.
Et planteges tornar a Espanya?
Sí que m’ho he plantejat. La meva dona, que també és científica, i jo hem estat buscant coses, però és que en els últims tres anys no hi ha hagut res de res. A més, aquí tinc un grup muntat, tinc beques, diners per a projectes… Si l’oferta és anar-hi per començar de zero, seria una mica dur. I això si aconseguíssim alguna cosa, que tampoc està gens clar.
Hi ha molta competència per tornar?
Sí, la cua és molt gran ara mateix. Hi ha un tap de gent molt bona que no és fàcil de solucionar. La gent se n’ha anat perquè no hi ha una trajectòria professional clara, no hi ha un pla a llarg termini.
El ministre d’Exteriors ha assegurat que «anar-se’n fora enriqueix».
Sí, és clar, quan marxes t’ho venen com a formació, quan en realitat és un ves-te’n perquè aquí no hi ha res i ja veurem si en alguns anys surt alguna cosa. Però si no surt, gràcies i fins després. Fixa’t, l’altre dia ens van passar una enquesta en la qual preguntaven que com ens anava als espanyols científics que estàvem d’»estada» a l’estranger. A Espanya encara es té aquesta visió paternalista de «els nens que se’n vagin d’estada a veure com els va». No estem d’estada, estem vivint, treballant i produint fora d’Espanya.
Què hauria de canviar perquè Espanya sigui un lloc més atractiu per als científics?
Sobretot que hi hagi plans per mantenir projectes a llarg termini. No és només mantenir a un investigador, és un equip, els tècnics, les instal·lacions, tot això que ha d’estar assegurat i no ho està. Una de les coses en les que estic bastant ficat és en el projecte Cármenes. Un espectrògraf per buscar planetes que està funcionant a Calar Alto i que és igual de bo o millor que el que hem utilitzat. És un projecte hispà-alemany i quan es va acabar la construcció, com que no hi havia diners per a res més, els enginyers es van quedar al carrer. Alemanya ho va aprofitar i es van endur els millors. Això ha passat diverses vegades a Espanya, és una cosa bastant característica del model espanyol. Quan s’acaba un projecte, es lliura i els encarregats de les construcció se’n van al carrer.
L’Hospital Vall d’Hebron ha fet públic aquest dimecres un nou rècord: deu transplantaments d’òrgan en només 24 hores. Les operacions, que van fer-se a nou persones receptores, van tenir lloc el mes de novembre passat i suposen una xifra rècord en el programa de transplantaments del centre. Segons ha detallat l’hospital, dels deu transplantaments quatre van ser pediàtrics -dos de ronyó, un de fetge i un de cor- i els receptors eren menors de 4 anys mentre que la resta eren adults -dos de fetge, dos de ronyó i un bipulmonar-. En total van haver de mobilitzar-se més de 200 professionals.
La doctora Teresa Pont, coordinadora de Programes de Donació i Trasplantament de l’hospital, ha destacat el fet que quatre dels transplantaments en qüestió de poques hores fossin a infants de molt curta edat. «És una situació complexa, sobretot si es té en compte l’edat, alguns només tenen dos anys», ha dit. De fet, un dels transplantaments més complexos realitzats ha estat el de cor pediàtric.
El centre ha atribuit la fita al fet que el programa de transplantaments acumula una experiència de quaranta anys i ha detallat el procés seguit des de la trucada de l’Organització Catalana de Transplantaments (OCATT) informant de la disponibilitat d’un òrgan viable per un dels pacients en llista d’espera del centre. Avui els nou pacients que van rebre un òrgan – tots ells presentaven una malaltia terminal de l’òrgan afectat- es recuperen satisfactòriament de les intervencions. D
es de la posada en marxa del programa l’any 1976, professionals del Vall d’Hebron han realitzat gairebé 23.000 transplantaments d’òrgans i teixits. A més d’aquesta darrera fita, el centre també ha estat el primer de l’Estat a realitzar-ne un hepàtic infantil, és pioner en el de cara, amb dues intervencions realitzades amb èxit, i va ser el primer a fer 6 pediàtrics en només 24 hores l’estiu del 2015.
De manera cíclica, des de fa temps, llegim a la premsa notícies sobre el col·lapse dels serveis d’urgències hospitalaris. El problema no es produeix des de les retallades, tot i que aquestes l’han empitjorat. És un problema estructural del nostre sistema sanitari, i fins que no s’abordin reformes estructurals, no hi trobarem la millora. Any rere any s’anuncien mesures per evitar el col·lapse, la majoria dirigides a canvis o ampliacions dels mateixos serveis d’urgències. Tanmateix, any rere any, es repeteix la mateixa situació.
En una entrevista a La Sexta, Rafael Bengoa, exconseller de salut del govern basc, exassessor de l’OMS i del president Obama, deia que el nostre sistema sanitari havia de fer front a un canvi de model. El nostre, que se sustenta en els plantejaments de fa trenta anys, no serveix per a les actuals característiques demogràfiques i de malalties cròniques de la població. Una de les coses que proposava era treure pes als recursos hospitalaris per traslladar-los a l’atenció primària i a l’atenció social en l’entorn de la comunitat. Bengoa també deia que els serveis d’urgències són la part més cara del sistema i donava xifres: es podrien reduir en un 30% si hi haguessin serveis suficients a domicili, sanitaris i socials.
Si es treballés des d’aquesta perspectiva, es podria trobar el desllorigador de la saturació dels serveis d’urgències. Les retallades pressupostàries imposades l’any 2010 eren un bon moment per fer canvis estructurals. No obstant, es va prendre el camí contrari: s’ha pronunciat la distància pressupostària, i per tant dels serveis, entre l’atenció primària i l’hospitalària, en contra de moltes opinions que recomanaven precisament fer-ho al revés. A casa nostra, en els últims anys s’han perdut uns 3.000 professionals de l’atenció primària i s’han tancat uns 60 punts d’atenció continuada dependents d’aquesta. Les decisions tenen les seves conseqüències i una d’elles, és la saturació dels serveis d’urgències dels hospitals.
Una història real que he conegut en el meu entorn és molt il·lustrativa. Es tracta d’un senyor afectat per una malaltia degenerativa en estat avançat i amb mal pronòstic a curt termini. És a casa seva cuidat per la seva família. Un dissabte a la tarda va caure i es va fer un trau al cap. L’esposa va trucar al servei de teleassistència per demanar si el podien anar a curar. Es va desplaçar al domicili una ambulància amb dos sanitaris. En veure l’estat del senyor van opinar que el millor era dur-lo a l’hospital. Sorpresa! La senyora només demanava que el curessin, no que el traslladessin. La resposta va ser: «segons el protocol l’hem de portar a un hospital». Portar-lo a l’hospital era treure’l de casa, avisar la família, esperar en una llitera, desorientar-se, etc. Davant la insistència de l’esposa el van deixar a casa.
Ens podem imaginar una altra manera d’atendre aquesta situació: que hi hagués un telèfon de serveis primaris, que l’esposa hagués parlat amb un professional de proximitat, acostumat a atendre als domicilis, que s’hagués dedicat el temps necessari per esbrinar el què passava i el què es demanava i que s’hagués desplaçat una infermera per fer la cura. I en cas de necessitat sempre es podria avisar una ambulància després de la valoració en el domicili.
Hi ha diferències entre les dues respostes. La primera és estandarditzada; la segona té en compte la situació d’aquell malalt concret i les seves preferències. Amb la primera, el pacient i la família no se senten compresos; amb la segona se senten acollits i atesos. Amb la primera, s’hauria contribuït a saturar un servei d’urgències hospitalari; amb la segona es resol el problema en l’entorn del pacient. La primera porta el malalt al centre assistencial; la segona porta l’assistència allà on és el malalt. La primera és cara; la segona és barata.
La millora i la sostenibilitat del sistema sanitari públic no depèn només del fet que es recuperin els milions d’euros que ha perdut (uns 10.000 a nivell d’estat, 1.000 a Catalunya), sinó de què es facin canvis en el model capaços de donar les respostes més adequades a les actuals necessitats. Exemples en tenim. A Suècia, per exemple, s’estan tancant hospitals i invertint en serveis primaris i comunitaris. Seguir posant diners als hospitals, als serveis d’urgències i a l’alta tecnologia no és la millor manera d’assegurar el futur del nostre sistema i no és tampoc la millor manera d’atendre les necessitats d’una part important de la població. Cal repensar els serveis d’atenció continuada i urgent, la via d’accés i la dotació de personal des de la valoració ajustada de les demandes i necessitats i amb la intervenció més adequada al menor cost. Unes decisions basades en aquestes premisses tindrien el seu efecte en els serveis hospitalaris que se centrarien de manera més efectiva en l’atenció a les persones que realment se’n poden beneficiar.
Les persones amb malalties avançades no són l’única causa de la saturació dels serveis d’urgència, evidentment. N’hi ha d’altres, com les consultes per patologies lleus o les limitacions dels centres d’atenció primària, de les quals en podem parlar en noves ocasions.
Per què estan col·lapsades les urgències dels hospitals catalans? Diversos treballadors consultats per aquest diari asseguren que una part de la saturació s’explica per la reducció de personal arran de les retallades que ha patit el sistema sanitari. Per la seva banda, els experts apunten, a més de l’ajust pressupostari, a les necessitats complexes dels malalts crònics (que cada vegada són més a les urgències) i de la infravaloració de l’atenció primària.
Mentre els serveis d’urgències dels centres d’atenció primària segueixen sent desconeguts per a molts pacients, el col·lapse en els grans hospitals s’ha aguditzat en les últimes setmanes. Com que no hi ha llits lliures, el drenatge de pacients que han d’ingressar des d’urgències s’allarga més del compte, de manera que pacients esperen sovint als passadissos més de 24 hores a ser traslladats a planta. Això passa, per exemple, tant a l’Hospital Vall d’Hebron com al Parc Taulí de Sabadell, on tot i que els centres es troben en plena ocupació -en aquests moments no hi ha llits tancats- hi ha un problema de drenatge.
El Taulí, el Mar o el Clínic: desbordats de feina
«La setmana anterior al dia de Nadal els pacients gairebé doblaven la capacitat d’algunes sales d’urgències», denuncia Carlos Llorca, treballador de l’Hospital Parc Taulí de Sabadell, sobre el servei. «Falten lliteres, cadires, oxigen, material i els pacients esperen fins a 5 i 6 hores i poden passar-se 5 dies en una llitera», explica.
Davant d’aquesta situació, comenta aquest portalliteres, és difícil protegir la intimitat del pacient perquè «hi ha més passadissos que biombos«. El Taulí té una població de referència de 400.000 persones i el 2015 va atendre 134.828 urgències.
Com el Taulí, els serveis d’altres grans hospitals també es troben desbordats, com l’Hospital del Mar. En aquest centre, situat al passeig marítim de Barcelona i que té població de referència dels districtes de Ciutat Vella i Sant Martí, les visites a urgències el 2015 van ser 96.691.
Els treballadors han trobat en les xarxes socials una finestra de denúncia de la saturació de les seves urgències. Segons dades recollides en el compte @UrgenPSMar, el 26 de desembre hi havia a les Urgències del Mar 113 pacients i denunciaven que les ambulàncies no podien descarregar, que havia boxes quadruplicats i lliteres pels passadissos. Precisament aquest mes de desembre havien de completar-se les obres d’ampliació de les urgències, que es van reprendre el 2015 després de quatre anys aturades per les retallades, tot i que no estaran a punt fins al primer trimestre de l’any que ve.
A l’Hospital Clínic, expliquen infermeres d’urgències, físicament no hi ha espai per a tenir pacients en els passadissos. Obren algunes sales en funció de l’afluència i de si hi ha llits o no, però no sempre són espais adequats per al pacient. «No són àrees preparades per atendre al malalt perquè no tenen material i la medicació tampoc hi és, però hi ha gent que es pot passar dies en aquestes sales», assegura. El 2014 el Clínic va registrar 109.054 visites a urgències.
Vall d’Hebron: l’hospital amb més visites a urgències
La situació a Vall d’Hebron, l’hospital públic que assumeix més pacients a urgències -el 2014 van passar-hi 187.039 persones-, ha portat la Federació d’Associacions de Veïns i Veïnes de Barcelona (FAVB) a denunciar-ho davant el Síndic de Greuges, que ha obert una investigació d’ofici. En aquest hospital la presència de malalts als passadissos de les urgències no és un fet puntual, segons denuncien els veïns i veïnes.
Marta Rubies és una infermera d’urgències que s’ha sumat a les protestes veïnals. Segons explica a El Diari de la Sanitat, els últims dies s’han trobat amb molts malalts més de 48 hores en una llitera en els passadissos. «Hospitals de menor nivell no tenen capacitat per assumir pacients i no hi ha llits disponibles. Les infermeres tenim molta pressió, tenim els pacients disgregats pels passadissos, és un patir i genera molt estrès i esgotament», diu.
A més, denuncia, «per poder donar cobertura agafen gent que acaba de sortir de la carrera, amb poca experiència i amb contractes precaris». Segons Rubies tot això «és conseqüència de la retallada als pressupostos des del 2010 perquè tanquen les urgències dels ambulatoris i qualsevol ciutadà que es troba malament no sap on acudir». Amb tot, la directora assistencial del centre, Ana Ochoa de Echagüen, assegurava el mateix dia de la protesta que «no hi ha col·lapse».
Tècnics sanitaris consultats per aquest diari coincideixen en aquest diagnòstic. El problema sempre hi ha estat, diuen, però amb la crisi el sistema s’ha tensionat i la vàlvula d’escapament per molts pacients són les urgències. “Si vas al teu ambulatori i no et donen cita per visitar-te per unes angines fins al cap de tres dies vas a urgències”, cita com a exemple un tècnic. “Si ets gran, tens 80 anys i truques al 061 per algun motiu és probable que acabis ingressant. El perfil de persona gran, que avui viu més però presenta més problemes crònics, és el pacient que realment col·lapsa el sistema”, diu. Per ell, la solució passa per un replantejament de model que s’adeqüi més a la societat actual. Això requereix, al seu parer, més educació sanitària però alhora més organització entre els diferents nivells assistencials i més recursos per a la primària.
Atenció Primària: clau per desencallar les urgències
L’exdirector assistencial de la Vall d’Hebron, Pep Martí, sosté que la millora de les urgències dels hospitals no està només en els centres, sinó també en els ambulatoris. En aquest sentit, Martí opina que «molts pacients que arriben a urgències segurament no haurien arribat si haguessin pogut tenir un bon control de les seves patologies cròniques» i apunta que «són aquests pacients els que col·lapsen realment els ingressos».
Una dona és tractada en un CAP. / Ajuntament de Barcelona
En la mateixa línia s’expressa Cesca Zapater, del Fòrum Català d’Atenció Primària (FoCAP). «En les plantes d’ingrés hi ha una quantitat de gent gran molt malalta important però un ingrés no té perquè ser sempre l’opció més adequada». «Si tinguessin un suport a casa potser no anirien a l’hospital, no caldria», explica. Segons ella, el model actual tendeix a «ingressar-tot». «Vivim en un món marcat per l’intervencionisme, la medicalització i l’hospitalocentrisme», critica.
No obstant, per Zapater el col·lapse de les urgències és multifactorial. Recorda que abans de les retallades pressupostàries ja havia col·lapse. La solució passa, diu, per preguntar-se per què hi ha tanta gent que utilitza el servei d’urgències de manera inadequada. I és que, segons Zapater, la meitat de les persones que van a les urgències dels majors hospitals no requereixen atenció hospitalària ja que podrien tractar-se en els centres d’atenció primària, ja sigui des d’un CAP o a les seves urgències. Això té a veure, segons ella, amb la cultura hospitalària, la necessitat d’immediatesa i l’expectativa que a l’hospital poden resoldre millor la urgència que des d’un CAP.
Un Pla per millorar l’atenció urgent
El 2015 els hospitals de la xarxa pública de Catalunya van atendre gairebé tres milions i mig de visites a urgències, amb una mitjana de 8.784 ingressos diaris, segons dades de l’Institut d’Estadística de Catalunya. Ara bé, segons la memòria del Servei Català de la Salut (CatSalut) del mateix any, un 63,8% d’aquests pacients van acudir al servei urgent encara que no presentaven un risc vital o una urgència. Segons la memòria, l’espera d’atenció a urgències i la insatisfacció d’assistència va ser un dels principals motius de reclamació en els hospitals encara que no s’especifiquen els expedients per aquest motiu concret.
Davant la situació als principals hospitals catalans de la xarxa pública, Salut aconsellava divendres passat trucar al 061 perquè sigui aquest servei el que indiqui a quin tipus de centre cal anar. Després de donar la xifra que el 64% de les urgències hospitalàries es podrien haver resolt en un ambulatori, el conseller de Salut, Toni Comín, va fer una crida a donar conèixer els serveis d’urgències dels centres d’atenció primària.
A més, la situació de les urgències catalanes podria tensionar-se més davant l’arribada d’una epidèmia de grip en els pròxims dies. Mentrestant, el Pla Nacional d’Urgències dissenyat per Salut no es presentarà fins al primer trimestre de 2017 i serà a partir de gener quan s’activarà una comissió de seguiment que avaluarà diàriament l’activitat i les incidències de les urgències a Catalunya.
