Metges Sense Fronteres (MSF) ha anunciat aquest divendres que renuncia als fons públics de la Unió Europea i els seus estats membres. La mesura pretén protestar per la seva «nociva política migratòria, basada en la dissuasió i en allunyar el màxim possible de les seves costes als que fugen de la guerra i el sofriment», afirma l’organització humanitària en un comunicat.
La renúncia als fons europeus comença a aplicar-se a partir d’aquest 17 de juny. Des d’avui, l’organització no concorrerà a les ajudes públiques, per cap dels seus projectes a tot el món. Els treballs en execució amb partides ja atorgades no quedaran en risc i continuaran amb normalitat. Però, des d’aquest divendres, l’ONG no recorrerà als fons de la UE per dur a terme els seus treballs.
La major part dels fons que sustenten l’ONG, «un 92%», són d’origen privat (la majoria, provinents de donacions de particulars). No obstant això, l’organització sí que s’ha recolzat fins al moment en els diners públics europeus destinats a l’acció humanitària i cooperació al desenvolupament. El 2015, «MSF va rebre 19 milions d’euros de les institucions europees, 37 milions d’Estats membres de la UE i 6,8 milions del Govern de Noruega», apunta el comunicat.
El 2016, «a més dels fons de l’Oficina d’Ajuda Humanitària de la Comissió Europea (ECHO), MSF va rebre finançament públic institucional d’Alemanya, Bèlgica, Dinamarca, Espanya, Irlanda, Luxemburg, Països Baixos, el Regne Unit i Suècia», afegeix . És aquest tipus de fons els que ara no se sumaran als comptes de l’organització humanitària.
Contra les polítiques migratòries de la UE
La decisió és una crida als països europeus i de la pròpia UE al fet que replantegin la seva política en matèria d’asil i migració, tot i que també en cooperació al desenvolupament. El nou marc europeu de migració i cooperació al desenvolupament, presentat la setmana passada per la Comissió, proposa vincular encara més les dues estratègies amb, fins i tot, «incentius negatius» en les ajudes al desenvolupament i els acords comercials per a tercers països si aquests no «cooperen» amb les polítiques europees de migració.
«Les polítiques dissuasòries que Europa presenta a la seva opinió pública com solucions ‘humanitàries’ han agreujat el patiment de les persones que necessiten ajuda. Aquestes polítiques no tenen res d’humanitari, no han de convertir-se en la norma i han de ser denunciades», afirma el secretari general internacional de MSF, Jérôme Oberreit.
En els Dies Europeus del Desenvolupament, celebrats aquesta setmana a Brussel·les, la Comissió Europea ha insistit que aquesta mesura busca reduir les morts a la Mediterrània, reduir els motius perquè els «migrants econòmics» decideixen migrar cap a Europa donant suport al desenvolupament dels seus països i augmentar la migració per vies legals. No obstant això, encara que la UE parla sobretot de ‘migrants econòmics’, la gran majoria dels que han arribat a Europa el 2015 eren refugiats i també són objectiu d’aquesta mesura (ja que entre els tercers països amb els quals es pretén aplicar el pla és amb Etiòpia, Jordània i el Líban).
«És que l’única oferta que Europa pot fer als refugiats és que es quedin en els països dels que fugen desesperats? De nou, la prioritat d’Europa no és donar-los la millor protecció disponible, sinó mantenir-los ben lluny amb la major eficiència possible», denuncia Oberreit.
El pacte de la UE i Turquia, per tornar a terra turcs als refugiats que arriben a Grècia des del 20 de març, també ha estat un dels motius que han impulsat a MSF a rebutjar els fons públics europeus. L’organització creu que el pacte «posa en perill el mateix concepte de ‘refugiat’ i la protecció que aquest ofereix a les persones en perill» i adverteix del precedent que crea perquè altres països facin el mateix.
La posició de l’organització en aquesta crisi d’asil ha estat crítica cap a la UE davant la falta de vies legals perquè els refugiats i migrants arriben a Europa i la manca d’una missió de rescat a la Mediterrània, tot i els rècords en morts assolits en les seves aigües en els últims dos anys. L’organització va llançar una missió pròpia de salvament i es va retirar del centre de Lesbos (Grècia) quan, després del pacte de la UE i Turquia, va esdevenir un centre de detenció.
És un fet, dins del nostre complex sistema sanitari català, que les necessitats quantitatives i qualitatives de l’atenció domiciliària creixeran enormement en el futur, i que requerirà cada cop de més recursos. Davant d’aquest escenari tenim la ferma convicció que cal adreçar els recursos allà on els professionals han demostrat major proximitat, eficiència i efectivitat: l’Atenció Primària.
En temps molt recents hem viscut algunes experiències de reorganització del model d’atenció domiciliària (ATDOM) en el nostre territori, algunes encaminades a l’externalització de competències. No existeix cap dubte que l’ATDOM forma part de les atribucions inherents a la professió del metge/ssa de família: així és en els principals models assistencials del món. És per tot plegat que la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFiC) vol aixecar una veu per advertir de riscos i efectes indesitjats segons quina sigui la línia que se segueixi.
L’Atenció Domiciliària és una prestació inclosa a la cartera de serveis de l’Atenció Primària i, per tant, és competència de cada Equip d’Atenció Primària (EAP) garantir l’atenció al pacient domiciliari, centrada tant en la persona atesa com en la família que l’acompanya. També és qui millor coneix l’entorn social del pacient. Existeix un enorme consens tècnic i científic al voltant d’aquest fet.
Queda clar per tant, que el metge/ssa de família i la infermera han de ser els gestors i referents dels pacients inclosos en el programa ATDOM, amb una dotació de recursos humans, tècnics i econòmics suficients, adaptats a la complexitat i necessitats creixents d’aquest tipus de pacient: és l’EAP el nucli assistencial que lidera l’atenció a la cronicitat en el domicili.
En aquest context, la col·laboració d’altres professionals aliens al metge o infermera de família de l’EAP, en el cas que sigui necessària, ha de millorar la qualitat de l’atenció integrada del pacient i família per part del seu equip sanitari habitual, mantenint el rol de referent i lideratge clínic que correspon al metge de família. Per cert, un rol que ha demostrat major satisfacció de l’usuari i menor consum de recursos.
Qualsevol proposta organitzativa nova de l’ATDOM ha de ser participada amb l’opinió dels professionals de l’EAP i comptar amb la coordinació tant de la direcció de l’equip i dels dispositius territorials com dels grups de pacients, si existeixen, i buscar-ne el seu parer, fent-los partícips de les decisions i mesures endegades.
En aquest nou context hi haurà altres necessitats a acomplir, com ara actualitzar els coneixements dels professionals i dotar-los de les corresponents habilitats. La CAMFiC, com a societat científica, vol liderar la formació específica als metges i metgesses de família per tal d’assolir la nova expertesa necessària en l’abordatge de la cronicitat, la complexitat i l’ATDOM. Aquesta és una formació propera als problemes reals del dia a dia, que ha de permetre la creació de referents (consultors) en ATDOM en el sí de cada EAP. Aquesta figura pot ser una porta que obri noves oportunitats assistencials, millor coordinació i treball en xarxa, i que desemboqui en una major satisfacció de la població atesa.
No caldria haver de recordar a aquestes alçades la transcendència dels principis bàsics de l’Atenció Primària a casa nostra, que ha de primar a tota hora els criteris de proximitat, accés, longitudinalitat de l’atenció, resolució, qualitat i millora constant per les quals tant hem apostat els professionals, i que mirem de practicar en tot moment, amb esforç i autocrítica. Però el futur immediat ens ho exigeix, en aquesta ocasió derivat del desplegament de noves fórmules en atenció domiciliària.
En conclusió, els metges i metgesses de família trobem una enorme oportunitat en l’escenari actual, i volem prendre-hi part plenament, però també cal repetir que la nostra societat científica, la CAMFiC, es mostrarà contrària a qualsevol proposta organitzativa de l’atenció del pacient en el domicili que impliqui l’externalització d’allò que és propi de l’Equip d’Atenció Primària en aquesta competència. Confiem en el bon sentit de tots aquells que poden influir en les decisions a prendre en el nostre sector, tan infrafinançat i tan exigit a tots nivells en els darrers temps a Catalunya.
El tabac mata entre cinc i sis milions de persones cada any, unes 60.000 són espanyoles. En total el consum d’aquesta substància ha causat la mort d’un milió de persones a tot l’estat els últims 30 anys. Aquest producte ha estat acceptat al llarg de la història per molts ciutadans i alguns governs, que a vegades han ajudat a impulsar una indústria que com més creixia més afectava la salut de la ciutadania. Carlos Escolà, periodista i autor de “Licencia para matar. Una historia del tabaco en España”, analitza en aquest llibre el recorregut històric que ha tingut el tabac a l’estat espanyol. Escolà parla del poder de la indústria del tabac i explica com el sistema polític i judicial espanyol han protegit en moltes ocasions l’enorme poder econòmic que representen les grans multinacionals de la nicotina enfront dels milers de malalts que demanaven justícia als tribunals per sentir-se enganyats.
El tabac mata a més persones en un any que la sida, l’alcohol, les drogues il·legals, els accidents de tràfic i els homicidis junts. En canvi sembla que la controvèrsia sigui menor quan es parla del tabac. Hi ha una visió social oposada al tabac com hi és envers als accidents o als homicidis?
L’hàbit de consumir tabac és una cosa ancestral, que ha canviat la cultura nostra i l’europea. Al ser un hàbit que té tants anys ha estat sempre socialment molt acceptat i assumit. Però les regulacions que s’han fet han comptat sempre amb el suport de la població. Perquè a la vegada que s’ha acceptat històricament l’hàbit també s’és molt conscient, i cada cop més, de les conseqüències que té fumar. És una gran contradicció.
Va haver-hi una època en la qual fumar era quelcom que aportava prestigi, una moda. L’any 1980, explica al llibre, el 68% de la població fumava. Seguim igual?
Podem dir tot el contrari, fumar s’ha passat de moda, s’ha quedat antic. Tot i que molts joves s’enganxen al tabac cada dia i que continua sent un problema gravíssim, hi ha menys joves que fumen que abans, de fet, si ho mirem a nivell global, a l’última dècada a Espanya hi ha un milió menys de fumadors. Abans de la llei Salgado -2006-, un 30% dels majors de 16 anys fumava diàriament, hem baixat al 24-25% a nivell espanyol. Això no vol dir però que el problema no sigui de primera magnitud, perquè encara fumen set milions de persones a Espanya.
Es manté aquesta lluita contra el tabac iniciada l’any 2006 i potenciada amb la llei de 2011?
En els últims anys crec que hi ha hagut un cert fre vers les polítiques contràries al tabaquisme, sobretot en l’última etapa del govern del PP. No s’ha fet ni una sola campanya de prevenció, no s’ha fet cap regulació nova, inclús ara hem hagut de transposar la directiva europea de tabac i el senyor ministre diu que no hi ha hagut temps. Hi ha una certa desídia. També he detectat que hi ha una certa reorganització per part del lobby tabaquer a Espanya a través de la Taula del Tabac, en la qual hi ha la indústria, productors, cultivadors i amb una major acceptació per determinades institucions. Estem en un moment delicat. També hi ha una petita relaxació pel que fa al compliment de la normativa. Mentre que Espanya va arribar a tenir un punt de certa innovació i cert lideratge de les polítiques contra el tabaquisme, ara ens hem quedat una altra vegada enrere.
De fet, Espanya va ser la seu de la Primera Conferència Europea sobre tabac i salut, què va representar això? I per què es va fer a Espanya?
Va ser molt important, perquè es va donar dintre d’un context de modernització del país en general. Vam tenir un ministre que no ha estat prou reconegut en les polítiques sanitàries a aquest país, Julián García Vargas. Va ser el ministre que va haver de transposar les primeres grans directives europees del tabac a Espanya que van prohibir la publicitat, i posaven les primeres advertències a les caixes de tabac. Tot allò va fer que l’Organització Mundial de la Salut (OMS) decidís que el primer gran congres per la lluita contra el tabaquisme es celebres a Madrid. Va ser un moment important de reconeixement i d’impuls de les polítiques contra el tabaquisme a Espanya, que era un dels països que més preocupava l’OMS perquè era un dels països on més es fumava, juntament amb Grècia.
Una de les raons per les quals costa tant fer front a la indústria és el fet de que molts dels seus dirigents estiguin estretament relacionats amb el poder? Parla del cas d’un alt directiu del sector del tabac que va ser eurodiputat del PP.
Crec que la indústria del tabac és pionera en el lobbisme en el pitjor sentit de la paraula. I és pionera amb la pràctica de portes giratòries. En aquest cas parlem de portes giratòries de 180 graus: gent que ve de la indústria del tabac, després passa a un partit polític, treballa per exemple com eurodiputat al parlament europeu i quan acaba torna al seu lloc de treball a la indústria.
Això segueix passant? Quines són les estratègies avui de la indústria?
Avui dia és més difícil fer això, però la indústria continua fent la seva activitat de lobby. Ells lluiten perquè es pugui vendre un producte que té la contradicció de què com més benefici té a més gent mata. És a dir, com més diners guanyi Philip Morris voldrà dir que a més gent haurà matat. El truc del tema està en fer una constant regeneració del consumidor, a mesura que es van morint els clients agafar-ne de nous. I sobretot anar orientant el negoci cap als països del tercer món on hi ha menys regulacions i per tant poden trobar amb més facilitat més consumidors i amb menys problemes de regulació i de limitacions de consumir el seu producte.
El periodista Carlos Escolà
Les dues lleis més recents, la del 2006 i la del 2011, són les accions més rellevants per posar barreres a aquesta indústria?
Les dues grans regulacions són aquestes. Jo li dono molta importància a la del 2006, tot i així es va aprovar d’una manera una mica fallida perquè no prohibia fumar en l’hostaleria, obligava als locals petits a escollir si eren per fumadors o no i als grans a separar els espais. Això va ser un greu error, dit per la mateixa ministra Salgado, perquè no va ser una llei completa. Però sí que va suposar el gran canvi cultural a Espanya. Va suposar treure el tabac de determinats espais comuns, com per exemple a les zones de treball.
Va ser en aquell moment quan la societat va començar a prendre consciència de les repercussions de consumir tabac?
L’administració ha de vetllar per la salut dels seus ciutadans i quan un govern tira endavant una mesura com aquesta sempre genera polèmica i per tant surten moltes informacions per justificar i argumentar el motiu de la mesura i això fa que els mitjans en parlem i que la gent es conscienciï més del problema. Totes les enquestes que va fer el CIS en el seu moment comptaven, sempre, amb un grandíssim suport de la població vers les polítiques contra el tabac.
Pensa que els fumadors són conscients dels efectes reals que té aquesta pràctica sobre la seva salut?
Les dades són molt fredes. La majoria de gent s’enganxa al tabac als 13 anys i en aquella edat un veu molt lluny qualsevol possibilitat de que li passi res, sempre pensa que no li passarà. Quan un veu tan lluny la possibilitat de que li toqui una malaltia fa que es relaxi i no sigui conscient. La decisió de començar a ser fumador es pren a una edat en la que un no té tota la informació o si la té no la madura prou per valorar els pros i els contres. Quan un és prou madur ja s’ha convertit en un addicte. Fumar o no fumar és una cosa molt més subjectiva.
Quina informació té el consumidor?
La indústria sap des dels anys 50 que fumar provoca càncer, però no va reconèixer públicament que ho sabia fins a finals del 90, 50 anys després gairebé. Ara ens estan tornant a enganyar amb els additius. La indústria no informa del que posa a les cigarretes perquè la gent pugui estar-ne informada. Saben que els provocarà moltes malalties però del cert no saben el que estan prenent, ni els metges saben el què estan tractant. La cigarreta s’ha convertit en un producte d’enginyeria química i ningú coneix tots els additius perquè la indústria no informa.
Com s’ha de combatre això?
El futur és seguir per la via de la regulació, guanyar espais sense fum, prohibir fumar en els cotxes amb menors, prohibir fumar en espais comuns naturals com les platges o altres llocs. L’Institut Català d’Oncologia (ICO) informava fa poc que fumar a les portes dels centres hospitalaris o a les portes d’oficines fa que entri el fum a les instal·lacions a través del corrent d’aire i acaba perjudicant la qualitat de l’aire, per tant encara es poden fer moltes més coses per protegir el fumador passiu. També s’ha d’incrementar el preu del tabac, a Espanya costa la meitat que al Regne Unit. Està demostrat que l’increment del preu del tabac és una de les coses determinants perquè els adolescents no s’enganxin al tabac.
Un cop acaben els anys de residència, 1 de cada 4 metges no troba feina i dels que ho fan gairebé el 90% té contractes temporals. Aquesta és una de les conclusions que es desprèn de l’informe ‘La precarietat laboral del col·lectiu mèdic’, presentat aquest dijous pel Col·legi de Metges de Barcelona (COMB). Mentre que del total de col·legiats un 63,3% gaudeix d’estabilitat laboral -per mitjà d’un contracte indefinit- el percentatge es redueix dràsticament en el cas dels metges joves en acabar el MIR ja que només tenen aquest tipus de contracte el 13%.
Les repercussions de la crisi econòmica es manifesten en els tipus de contractes. Si el 2006 els contractes laborals temporals afectaven al 27,3% dels joves, el percentatge de contractació temporal ha anat augmentant progressivament en els darrers anys fins arribar a gairebé la meitat: el 47,2% el 2015. I mentre els temporals augmenten els indefinits es redueixen així com també els interins. El 2006 un 12% tenien un contracte interí mentre que el 2015 eren el 4,5%. També durant aquests anys ha augmentat el número d’autònoms: 0,7% el 2006 i 3,5% el 2015.
Pel que fa a la durada, la temporalitat afecta especialment els joves especialistes en Medicina Familiar i Comunitària, en què el 97% dels contractes temporals són inferiors a un any de durada i fins el 40,6% són mensuals. En general, entre els joves també és habitual els contractes per hores, que afecten a prop del 10% en especialitats mèdiques o quirúrgiques mentre que abans de la crisi eren pràctiques residuals. Amb les diferents condicions que afecten el grup de 30 a 34 anys -els metges que acaben el MIR accedeixen al mercat laboral amb una mitjana d’edat de 30 o més- gairebé el 70% assegura tenir una situació laboral insegura.
Augment de les males pràctiques contractuals
En línies generals la desocupació no és un problema per al col·lectiu mèdic (atur de l’1,2%) però sí que ho és la precarietat, ja que segons l’estudi un de cada tres metges treballa en condicions d’inestabilitat. Aquesta situació porta, segons apunta l’informe, a més pluriocupació i sobrecàrrega de treball: «Lluny del que succeïa anys enrere, tenir més d’una feina o treballar moltes hores no acostuma a ser una elecció personal lligada a aspiracions econòmiques o de prestigi, sinó una necessitat per assolir els ingressos que abans s’aconseguien amb una feina».
Pel que fa a la praxi contractual, el COMB assenyala que han augmentat les males pràctiques com ara fer altes a la Seguretat Social entre setmana i donar de baixa el cap de setmana, més contractes renovables mes a mes o beques post MIR utilitzades per cobrir vacants de llocs de treball de metges adjunts. També es critiquen els salaris baixos establerts en convenis que s’han negociat sense que el col·lectiu hi estigués representat.
Entre les mesures que proposa el COMB per fer front a la precarietat hi ha la d’elaborar una guia amb criteris de contractació, la d’un Observatori de la precarietat per monitoritzar la situació o la col·laboració amb patronals i sindicats així com promoure un conveni mèdic diferenciat de la resta de treballadors de la sanitat.
Amb nocturnitat, traïdoria i la legislatura acabada, el govern de Mariano Rajoy va publicar el passat 23 de desembre un decret que retirava tota capacitat prescriptora a les infermeres. Abolia el decret andalús de prescripció infermera, una norma que tothom admirava pel seu pragmatisme i utilitat. No recollia ni el consens professional ni les conclusions d’una sentència recent del tribunal suprem.
El nou decret obliga a què les infermeres experimentades hagin de demanar permís al metge per indicar un paracetamol, per posar una pomada o per modificar una pauta d’insulina. Aquest canvi legislatiu, a més d’aportar més ineficiència als equips d’atenció primària, ha obert un debat que teníem arraconat.
La prescripció infermera està molt arrelada a països anglosaxons, però té poca tradició a l’Europa continental. És un concepte ampli. Contempla des de la prescripció autònoma a la col·laborativa, passant per la basada en protocols. L’autònoma pot ser de qualsevol medicament o només d’un formulari reduït. La col·laborativa suposa la capacitat de modificar un tractament indicat per un metge, com pot ser ajustar la dosi de Sintrom® o d’analgèsics. Finalment la prescripció per protocol és la indicació d’un fàrmac seguint una pauta d’actuació consensuada dins l’equip. Es produeix per exemple quan s’acorda que una infermera recomani un paracetamol al pacient que presenta símptomes de refredat. En els països on es practica, només algunes infermeres tenen la possibilitat de prescriure. Aconsegueixen aquesta capacitat quan gaudeixen d’una àmplia experiència clínica i realitzen una formació específica.
A casa nostra les posicions són divergents. En un extrem hi trobem el “no a tot” del Consejo General de Colegios de Médicos que presumiblement va inspirar el famós decret. Passant a continuació pel “no a gairebé tot” del sindicat de Metges de Catalunya que només accepta la prescripció protocol·litzada de medicaments no subjectes a prescripció mèdica. Arribant al “no ens barallarem” del Col·legi Oficial de Metges de Barcelona. Aquesta institució desitja legalitzar la situació que existia de facto però nega tota capacitat prescriptora a les infermeres. Jugant amb les paraules, només els permet “indicar” medicaments. En l’altre extrem hi trobem el “si a gairebé tot” i el “si a tot” dels col·lectius d’infermeria. El Col.legi d’Infermeria dóna suport a la prescripció autònoma dels medicaments de lliure dispensació però vol assegurar també la prescripció col·laborativa i per protocols per a totes les infermeres sense que calgui una formació addicional. Alguns col·lectius d’infermeria també volen avançar en la prescripció autònoma de fàrmacs actualment subjectes a prescripció mèdica.
El Departament de Salut ha respost al conflicte embolicant-se en una nova quimera: fer un decret català que atorgui capacitat prescriptora autònoma, col·laborativa i per protocols a les infermeres però sense contradir el decret espanyol que els impedeix prescriure. Algú pensa que això és possible? Algú imagina que el constitucional ho acceptarà? Aquesta és la millor manera de resoldre el problema?
Els pacients deuen contemplar perplexos aquestes declaracions. Qui vetlla pels seus interessos? Qui vol eliminar barreres burocràtiques? Qui vol suprimir aquest sobrecost? El pragmatisme anglosaxó va introduir la prescripció infermera perquè els grups professionals, malgrat els seus interessos particulars, van donar suport al que consideraven millor pel pacient i el sistema. Qui liderarà aquest procés a casa nostra? Qui anteposarà el professionalisme als interessos corporativistes i polítics per resoldre el conflicte? Segurament ningú. Veurem amb tristesa que tots esperaran a què les noves eleccions generals dibuixin un panorama més proper als seus interessos.
Malgrat el progrés que s’ha fet en la lluita contra la malària en els darrers anys – un descens del 60% en la mortalitat i una reducció del 37% en el nombre de casos en els darrers quinze anys- encara queda molt a fer. Si des de l’any 2000 57 països van reduir els seus casos de malària en un 75%, l’objectiu que fixa l’Estratègia tècnica global per la malària 2016-2030 inclou una reducció de, com a mínim, un 90% de la incidència i la mortalitat a tot el món per aquesta malaltia que es transmet a l’ésser humà per la picadura de mosquits femella infectats del gènere Anopheles.
Segons les últimes dades de l’OMS, el 2015 la malària o el paludisme es va continuar transmetent en 95 països i territoris i gairebé la meitat de la població mundial es troba en risc. Amb tot, la gran càrrega recau sobre l’Àfrica subsahariana, on l’any passat van concentrar-se el 88% dels casos i el 90% de les morts per la malaltia. Tot i ser una malaltia que es pot prevenir i tractar continua sent una amenaça de salut, especialment en els grups de població més vulnerables, com són els infants i les dones embarassades. De fet, més de dos terços de les morts per paludisme es registren en menors.
Precisament per abordar els diferents reptes i intercanviar coneixements sobre una estratègia multidisciplinar, una cinquantena d’experts d’arreu del món participen a Barcelona aquesta setmana en la cinquena edició del curs ‘La ciència de l’eradicació’, organitzat per ISGlobal, la Harvard TH Chan School of Public Health i el Swiss Tropical and Public Health Institute. Precisament en relació als reptes dels propers anys, el director del programa mundial de malària de l’OMS, Pedro Alonso, va recordar en la seva ponència que serà necessari triplicar el pressupost destinat a lluitar contra la malària i va apuntar com a alguns dels reptes les «enormes bretxes de cobertura que encara existeixen» i l’amenaça que planteja l’aparició de resistències. I és que una de les preocupacions de l’agència sanitària de l’ONU és que el mosquit vector de la infecció s’hagi tornat resistent a alguns insecticides.
La lluita contra la malària: una estratègia global
El 2000 eren 106 els països i territoris amb transmissió de malària activa mentre que a finals del 2015 eren 95. D’altra banda, vuit països van declarar 0 casos de malària el 2014: l’Argentina, Paraguai, Costa Rica, Iraq, Marroc, Sri Lanka, Omán i els Emirats Àrabs Units. Amb tot, prop de 438.000 persones van morir el 2015 per culpa de la malaltia.
El restabliment de l’eradicació de la malària com un objectiu per la comunitat internacional fa cinc anys ha conduït a canvis importants en les estratègies adoptades per països endèmics. «Hi ha països que estan sent actius en el procés d’eliminació de la malària. L’estratègia ha de ser una combinació de tractament amb medicació efectiva i prevenció. Hem vist països que ho han fet i tenim eines potents per a fer-ho», assegura Regina Rabinovich, directora de la Iniciativa per l’eliminació de la malària a ISGlobal, una iniciativa de l’Obra Social «la Caixa».
Segons l’OMS, el ritme en què avança cada país depèn de la solidesa del seu sistema nacional de salut, del novell d’inversió en la lluita contra la malaltia i altres factors com ara la realitat social, política o medioambiental del país. Rabinovich és conscient que els reptes encara són molts: «Ens trobem amb reptes de lideratge, finançament i implementació», assegura. Segons diu, compten amb fons per fer prop de la meitat del que es necessita per a la recerca o el desenvolupament de programes. Alhora reconeix que «els sistemes de salut en alguns països són crítics i la voluntat política és un ingredient molt important» però es mostra optimista: «El que més m’impressiona quan vaig a Àfrica o a Amèrica és que estem enmig d’un canvi abismal en termes de lideratge polític i la voluntat de prioritzar-ho en el mapa». «És significatiu que es reconegui com un fet que necessita acció, a Àfrica el que encara té més poder és tenir caps d’estat parlant dels objectius a llarg termini d’eliminació de la malària dins de les seves fronteres», afegeix.
La Generalitat Valenciana denunciarà davant la Fiscalia Anticorrupció una presumpta trama de facturació irregular de l’Hospital Provincial de Castelló que hauria superat els 25 milions d’euros amb empreses vinculades a la Gürtel. Segons ha avançat la Cadena SER el presumpte frau de factures, que consistirien en treballs no realitzats, sense expedient de contractació o pagats per sobre del seu preu de contracte, s’hauria desenvolupat almenys entre 2006 i 2015, amb governs del PP a les administracions que formen part del consorci sanitari, la Generalitat i la Diputació de Castelló.
La principal empresa de la trama seria Piaf, que entre els seus propietaris té a Alejandro Pons, empresari que el passat mes d’abril va reconèixer donacions il·legals al PP. A més també estaria l’empresa Telecso, lligada familiarment a l’anterior. Pel que fa als responsables polítics, durant aquest període van presidir la Generalitat Francesc Camps i Alberto Fabra, tenint com consellers de Sanitat a tres imputats en la Gürtel com són Vicente Rambla, Manuel Cervera i Luis Rosado, i d’altra banda Rafael Blasco, a la presó pel ‘cas Cooperació’, a més de Manuel Llombart, l’últim conseller popular amb Fabra. Pel que fa a la Diputació, durant aquest període van exercir la seva presidència Carlos Fabra (condemnat per frau fiscal) i l’actual president, Javier Moliner.
La denúncia serà presentada davant la Fiscalia Anticorrupció pels responsables de la conselleria de Sanitat Universal que dirigeix Carmen Montón, que aportaran milers de factures analitzades fins al 2006, però no es descarta que la trama es remunti a més temps enrere, de manera que s’ha ordenat que tota la documentació sigui custodiada per evitar que pugui ser manipulada.
Els problemes i reticències perquè a Espanya s’atengui sanitàriament al resident d’una comunitat autònoma a una altra regió són bàsicament de diners. La llei reconeix aquest dret i hi ha normes que regulen l’atenció. Però després cal quadrar els comptes perquè la comunitat d’on ve el pacient ha de sufragar la despesa amb els seus pressupostos. Aquí sorgeixen les traves burocràtiques.
El candidat de Ciutadans a la presidència del Govern, Albert Rivera, ha dit en el debat a quatre de dilluns que pretén crear un fons perquè «no es deixi d’atendre a ningú per trobar-se en una altra comunitat autònoma». A dia d’avui, aquesta idea ja està emparada per la normativa. Encara que, a vegades, és una cosa intricada ja que les regions no volen pagar algunes prestacions no considerades obligatòries o es queixen perquè consideren que el que se’ls abona no cobreix les despeses.
Per circular per tot el territori amb accés als centres sanitaris, el 2013 es va crear la targeta sanitària única. El document està pensat per substituir les que han estat expedint els diferents sistemes sanitaris autonòmics i que identifica els pacients en centres de salut o hospitals del país «independentment de l’administració emissora», diu el Reial Decret que el regula.
Les comunitats autònomes han d’anar implantant segons caduquin les antigues targetes i, en tot cas, en el termini de cinc anys: 2018. El document porta un codi d’identificació personal com a usuari del Sistema Nacional de Salut. Aquesta targeta hauria d’eliminar els problemes als taulells de cites o admissió. Després vindria la qüestió de com es reclama la despesa derivada del servei.
Rivera també va fer referència a la necessitat que «els informes mèdics es comparteixin». És una altra versió dels obstacles burocràtics per a aquelles persones que són ateses lluny del seu domicili habitual. I també té una derivada econòmica perquè fer compatibles les bases de dades sanitàries amb els seus propis sistemes informàtics necessita la implantació de protocols i plataformes comunes. Pressupost al cap i a la fi.
Una cosa semblant passa amb les receptes de medicaments que es presenten a les farmàcies. Cada comunitat finança part dels fàrmacs que es dispensen. Presentar receptes d’un lloc a un altre comporta un transvasament de diners públics d’uns pressupostos regionals a un altre. I, per exemple, les farmàcies de la Comunitat Valenciana han viscut una situació d’estrangulament pels retards de la Generalitat a abonar-los els fons. L’Executiu català deu uns 200 milions als farmacèutics, segons el seu col·legi oficial.
Els fons
La qüestió dels diners sobrevola tota aquesta atenció extraterritorial. En aquest sentit, no és el mateix les poblacions limítrofes entre regions que el cas dels ciutadans que passen una temporada fora de casa i necessiten un metge. Aquestes circumstàncies s’han abordat fins ara amb dos fons específics.
Per compensar econòmicament les derivacions entre regions -habitualment a les zones veïnes-, es va crear el 2001 un Fons de Cohesió Sanitària que va arribar a tenir 150 milions de dotació pressupostària amb el qual finançar els tractaments que un sistema regional donava a ciutadans amb targeta d’una altra comunitat. No obstant això, el fons va anar disminuint fins que el Govern del PP el va deixar en dos milions per al 2015 i, per a aquest any, ja no està en els pressupostos generals de l’Estat.
Ara, funciona mitjançant el saldo que cada comunitat autònoma presenta entre pacients atesos i pacients derivats. I del tipus d’atenció que s’ha dispensat: no és el mateix una consulta al metge de família que un tractament oncològic o una operació quirúrgica. El Reial Decret preparat i presentat per l’Executiu a finals de 2015 per regular-ho especificava que es compensarà «quan [una regió] no disposi dels serveis adequats».
D’altra banda es dóna la situació de ciutadans que es desplacen temporalment a una altra zona del país i han d’acudir al metge o continuar amb algun tractament. En aquest cas, es recorre a un altre fons: el de Garantia Assistencial (FOGA) que va instaurar l’equip de Mariano Rajoy el 2012. També es basa en la resta entre «l’atenció prestada a pacients» d’una altra regió i «l’import de l’atenció rebuda per pacients de la comunitat en una altra de les comunitats autònomes «. El FOGA arriba, especialment, a la cartera de serveis bàsica d’Atenció Primària i Especialitzada.
A tot això se li afegeix que les comunitats autònomes han estat oferint, abans de la recent targeta única, una targeta sanitària temporal als residents que passin fins a sis mesos en els seus territoris per incorporar a les seves bases de dades sanitàries. Un cop passats aquests mesos, els ciutadans havien de renovar-la. De fet, si es viu més de sis mesos en una localitat, cal empadronar-se a aquest municipi (amb el que s’adquiria la targeta d’aquest sistema regional de salut).
Els convenis
Moltes comunitats autònomes tenen signats diversos convenis de col·laboració perquè els seus ciutadans de zones limítrofes puguin utilitzar els serveis sanitaris de la comunitat veïna.
Sense anar més lluny, la Generalitat Valenciana i el Govern d’Aragó van anunciar l’11 de juny un acord pel qual 11.000 persones de la zona propera de Terol i Castelló podran acudir a la sanitat aragonesa o valenciana indistintament.
Fórmules semblants apareixen, per exemple, entre Galícia i Castella i Lleó (que entre 2010 i 2014 van intercanviar gairebé un miler de pacients entre atenció primària i hospitalària segons els seus sistemes sanitaris). El País Basc té subscrits convenis similars amb la Rioja o Navarra perquè algunes de les seves poblacions utilitzin els hospitals veïns alhora que ofereixen diversos serveis especialitzats a ciutadans de la Rioja o de Navarra dels pobles propers al límit administratiu.
També és cert que aquest assumpte de l’atenció limítrof serveix per a la contesa política. Castella la Manxa i Madrid van signar un acord perquè la població del nord de Toledo (i pacients de processos complexos de Guadalajara) utilitzessin dos hospitals madrilenys a Aranjuez i Parla.
El conveni es va rubricar quan ambdues administracions estaven dirigides pel Partit Popular i van idear un sistema molt semblant al que s’aplica a Madrid per pagar a les empreses privades que gestionen alguns dels seus centres externalitzats: un cànon per càpita anual per cada targeta sanitària assignada a aquests hospitals.
No obstant això, l’Executiu castellanomanxec, que ara presideix el socialista Emiliano García-Page, ha considerat que aquest model és massa costós i demana que només es pagui pels pacients que, de fet, utilitzin els serveis de Madrid.
Els programes electorals
Més enllà de les paraules llançades per Albert Rivera en el fragor del debat televisiu, el que proposa el partit que presideix en el seu programa electoral és que hi hagi «iguals serveis i prestacions bàsiques en totes la comunitats autònomes. Consensuarem una cartera de serveis comuns per evitar diferències injustificades en la cobertura».
Aquesta figura com a tal ja està en funcionament. La seva definició oficial, segons el Ministeri de Sanitat, és «el conjunt de tècniques, tecnologies o procediments, (…) mitjançant els quals es fan efectives les prestacions sanitàries». També és cert que l’últim decret sanitari del Partit Popular va treure diverses prestacions d’aquesta cartera el que ha fet que, mitjançant carteres supletoris, algunes comunitats autònomes sí ofereixin serveis als seus ciutadans que altres territoris no fan (i per tant no financen totalment o parcialment).
El Partit Socialista per la seva part sí esmenta explícitament el Fons de Cohesió Sanitària que pretén recuperar com a figura finançada mitjançant els impostos. La seva proposta és alimentar-lo «amb una adequada dotació pressupostària» per llimar desigualtats i eliminar problemes «a la mobilitat dels pacients».
Mentrestant, el Partit Popular recorda que l’Executiu de Mariano Rajoy va crear el Fons Assistencial i abunda en la idea de «lliure elecció» de sanitari en Atenció Primària i especialitzada «en tot el territori nacional» per al que anuncien una genèrica «eliminació de barreres administratives «.
És ben cert que el nostre sistema sanitari, com el de molts països desenvolupats, pateix fortes tensions i desequilibris. La medicina de família i l’atenció primària, juntament amb la salut pública, formen part del que col·loquialment es pot anomenar grup dels “parents pobres” del sistema. La cultura sanitària dominant segueix centrada en la superespecialització, l’hospitalocentrisme i l’alta tecnologia.
La medicina de família i l’atenció primària i comunitària han suportat relativament bé el llarg procés de la reforma però necessiten noves orientacions conceptuals, estratègiques i operatives per continuar progressant. Els canvis de tot tipus (sociològics, econòmics, culturals, epidemiològics i de la informació i la comunicació) esdevinguts en l’entorn obliguen a repensar el model d’atenció i a fer-lo en profunditat, sense recórrer a pegats insuficients que, al final, no aconseguirien altra cosa que agreujar els problemes i retardar les solucions.
Els sistemes sanitaris espanyol i català i, en el cas que ens ocupa, el seu primer nivell assistencial, es troben en una veritable cruïlla: si no s’aborden els canvis necessaris existeix un risc creixent de que es perdin, de forma més o menys ràpida, els avenços aconseguits per la reforma i que no es pugui donar una resposta adient a les necessitats i expectatives de la ciutadania. Ha arribat el moment de deixar de mirar cap a un altre costat i d’abordar decididament la imprescindible reorientació.
Cal iniciar el procés de “reforma de la reforma” començant des del nivell polític i legislatiu i seguint pels aspectes pressupostaris, de planificació i gestió, formatius i assistencials. Aquesta nova reforma necessita un impuls polític molt potent, fins i tot superior al dels anys 80. Els canvis a introduir impliquen variacions, a vegades de gairebé 180 graus, de molts àmbits organitzatius i assistencials i, el que és més difícil encara, dels objectius i formes de treball dels professionals. Si els nostres polítics no tenen clar que cal canviar les coses després de l’experiència acumulada en els més de 30 anys transcorreguts des de la primera reforma i que s’han de posar sobre la taula dosis importants de valentia i innovació, el procés no podrà culminar-se amb èxit. Projectes importants com el COMSALUT (Comunitat i Salut), que poden tenir un paper precursor i germinatiu d’aquests canvis, es poden esgotar ràpidament si no es desenvolupen en un marc més general i polític de canvi de l’atenció primària i comunitària i, de forma inevitable, del conjunt del sistema.
Mirant envers el futur
L’atenció primària i comunitària espanyola i catalana conserva encara avui un enorme potencial de canvi i el seu paper pot continuar sent important si és capaç de proporcionar respostes efectives i eficients a les noves necessitats i reptes sanitaris i socials que es plantegen al nostre entorn. L’atenció primària i comunitària hauria de liderar un cop més la innovació que precisa el nostre sistema sanitari. Parlem, és clar, d’una atenció primària i comunitària que assumeixi uns processos assistencials de la malaltia i de promoció i prevenció ajustats a les necessitats reals de la ciutadania, que intenta disminuir la tendència a un consum excessiu de recursos i procediments, perillós fins i tot per a la mateixa salut, i que incentiva la participació i la responsabilitat comunitàries.
També parlem d’uns criteris de finançament diferents dels actuals, que paguen als hospitals prioritzant la seva activitat i que solament dediquen a l’atenció primària i comunitària els recursos necessaris per mantenir les plantilles i la despesa farmacèutica i poca cosa més.
De la mateixa manera que en l’especialitat de Medicina de Família i Comunitària no hem aconseguit encara un desenvolupament equilibrat del seu segon cognom, en el cas de l’atenció primària i comunitària tampoc hem estat capaços de potenciar la seva obertura vers la comunitat. Cal passar d’una atenció tancada en els centres de salut i les seves consultes a una altra que incorpori en totes les seves actuacions i programes una reorientació estratègica que assumeixi la intersectorialitat per l’abordatge dels determinants de salut. És evident que no es tracta d’afegir més càrrega laboral a l’actual sinó de canviar les prioritats i, per exemple, deixar de fer coses que no tenen una utilitat demostrada per millorar la salut personal i col·lectiva o que, fins i tot, poden ser perjudicials, a més de suposar una despesa innecessària.
El futur serà molt millor si es treballa de forma coordinada i aliada amb els recursos i professionals de l’àmbit de la salut pública i, també, amb la resta de dispositius sanitaris i no sanitaris que proporcionen atenció essencialment ambulatòria (de no internament). Em refereixo a salut mental, salut sexual i reproductiva, especialitats com oftalmologia, otorinolaringologia, dermatologia o reumatologia, a altres professionals com farmacèutics, fisioterapeutes i treballadors socials així com als serveis d’urgències i emergències. L’actuació coordinada dels recursos sanitaris del territori s’ha de desenvolupar pensant sempre en la incidència d’altres sectors (habitatge, urbanisme, ensenyament, treball….) en la salut i els seus determinants, fet que implica el treball conjunt amb ells si volem ser més efectius i eficients.
Aquesta perspectiva de treball intersectorial necessita la participació dels actius de salut comunitaris, de la societat civil i de les administracions públiques de l’àmbit local en totes i cadascuna de les fases dels programes i projectes. Cal aconseguir traduir en la pràctica diària l’estratègia de “salut en totes les polítiques”, que rep una atenció creixent per part de diferents governs tant dintre com fora de Catalunya i Espanya i que és defensada decididament per l’Organització Mundial de la Salut (OMS). Per altra banda, aquestes noves aliances de l’atenció primària i comunitària amb el conjunt de recursos territorials propis i relacionats amb la salut ha de permetre incrementar la seva “massa crítica” i capacitat d’influència per aconseguir tornar a equilibrar un sistema sanitari que, com dèiem abans, continua centrat en la superespecialització i l’alta tecnologia.
La plataforma ‘TRANSforma la salut’, formada a finals del 2015 per entitats que defensen els drets de les persones transsexuals, reivindica un canvi de paradigma en el model d’atenció del sistema sanitari públic, ja que el model actual, denuncien, és patologitzant. «Ser trans és una expressió més del gènere, no és una malaltia o un trastorn que es diagnostica», ha assegurat aquest dimarts l’activista independent Laura Brustenga en una roda de premsa convocada per la plataforma.
Segons ha explicat Esther Pérez, membre del col·lectiu Chrysallis Catalunya i mare d’una menor transsexual, hi ha multitud de persones que travessen un camí d’entrebancs a l’hora d’acudir als serveis de salut i que s’han d’enfrontar a facultatius que no els escolten o que els marquen uns patrons de feminitat o masculinitat a través del tractament, els tests o el control hormonal. «Hi ha diversitat dins del col·lectiu trans: hi ha persones que es volen hormonar, persones que no, d’altres que es volen operar…la nostra identitat només la sabem nosaltres», ha recordat l’Àlex, de Joves Trans de Barcelona (JTB).
«O et sotmets a aquest circuit o surts i renuncies a l’atenció mèdica i et quedes sense cirurgia», ha explicat Pérez en relació al circuit establert pel sistema sanitari públic perquè una persona pugui arribar, per exemple, a sotmetre’s a una cirurgia de reassignació de sexe. També en aquest sentit des de la plataforma diuen que hi ha almenys una trentena de queixes testimonials per pràctiques incorrectes a la Unitat d’Identitat de Gènere (UIG) de l’Hospital Clínic de Barcelona, on es fan aquestes cirurgies. Segons han denunciat, els criteris per poder-hi accedir vulneren drets bàsics. Fets com no comptar amb suport familiar o ser una treballadora sexual suposen una barrera per accedir-hi.
Un model basat en la lliure determinació del gènere
«L’enfocament no pot partir del paradigma de persones que són objecte de la medicina a qui se’ls aplica un diagnòstic», ha lamentat l’advocada Laia Serra. En aquest sentit ha apuntat que el camí que reivindica la Plataforma és la de la lliure determinació de gènere i uns professionals sanitaris que estiguin a l’expectativa de la demanda individual. Segons han explicat, actualment hi ha dos serveis que atenen a les persones trans a Catalunya: la UIG de l’Hospital Clínic (que té més recursos i és el servei de referència però que diuen practica una atenció patologitzant i molt deficient en diversos aspectes) i Trànsit (que es basa en l’acompanyament i en la col·laboració entre els professionals i les persones trans- i que, per tant, dóna una atenció que és valorada molt positivament- però que té pocs recursos).
«El model actual treballa a partir de la diagnosi de la disfòria de gènere; volem un model obert, que no discrimini i que respecti la individualitat de cada persona», ha assegurat Esther Pérez. L’activista Laura Brustenga ha explicat que el model que proposen, basat en el de Trànsit, posa de manifest la necessitat que hi hagi informació i recursos per part dels professionals sanitaris «però no tutela», que l’actuació sigui personalitzada i sense prejudicis. També aposten per un model descentralitzat, que ofereixi atenció especialitzada més enllà de Barcelona i que compti amb equips professionals que tinguin la funció primordial d’acompanyament a les persones trans, tant pel que fa a aspectes de salut com també psicoterapèutics si la persona ho sol·licita. També reclamen més formació als professionals i que entre els formadors s’hi incloguin membres trans.
Denuncien que la llei per l’eradicació de la transfòbia no s’està desplegant
L’advocada Laia Serra ha assegurat que tot i que Catalunya «té una llei privilegiada [en al·lusió a la Llei 11/2014 per a garantir els drets de lesbianes, gais, bisexuals, transgèneres i intersexuals i per a eradicar l’homofòbia, la bifòbia i la transfòbia] aquesta no s’està desenvolupant.
La llei contra la transfòbia estableix, entre altres, que les institucions han de «vetllar perquè la política sanitària sigui respectuosa amb les persones LGBTI i no tracti directament o indirectament la condició d’aquestes persones, especialment transgèneres i intersexuals, com una patologia».
També que la promoció «entre els diversos estaments de les institucions sanitàries l’establiment de pràctiques sanitàries o teràpies psicològiques lícites i respectuoses, i en cap cas aversives, pel que fa a l’orientació sexual, la identitat de gènere i l’expressió de gènere». La proposta de nou model l’han presentat aquest dimarts al Parlament de Catalunya i segons han explicat als mitjans s’han reunit ja amb el Departament de Salut, qui s’ha mostrat predisposat a implementar els canvis necessaris.
FE D’ERRADES: En una primera versió d’aquest article es parlava d’almenys una trentena de queixes oficials per pràctiques a la UIG però es tractaria de queixes testimonials, no formals.
