Just Deploy It!

Blog

  • El professional de la salut com a garant dels drets humans

    Els professionals de la salut tenim el deure moral de protegir la salut física i mental de les persones, sobretot d’aquelles més vulnerables. En aquest sentit les persones detingudes i privades de llibertat són un dels col·lectius més vulnerables i estan més en risc de patir abusos i maltractaments. Tenim un paper important com a garants de l’acompliment dels drets humans (DDHH) en la prevenció i detecció de casos de tortura i maltractament, en la seva documentació i investigació i en la reparació del dany a la víctima proporcionant l’atenció mèdica necessària, garantint la seva rehabilitació i acompanyament.

    El «Manual per a la investigació i la documentació eficaces de la tortura i altres penes o tractes cruels, inhumans o degradants» de Nacions Unides, més conegut com a Protocol d’Istanbul, és la principal guia d’actuació a escala internacional i ofereix l’estàndard que ha de tenir tota exploració i investigació mèdica d’al·legacions de maltractaments.

    El Protocol d’Istanbul estableix que l’exploració mèdica s’ha de realitzar en privat, sense personal de custòdia present a l’àrea mèdica ni a les zones d’abast visual i auditiu. El pacient també ha d’estar lliure de restriccions físiques (manilles). L’única excepció és quan existeixin sospites justificades de risc, en aquesta situació es deixarà constància per escrit de les circumstàncies en què es produeix l’exploració i la presència de policia, d’altres persones i de les restriccions físiques.

    El Síndic de Greuges de Catalunya, en el seu darrer informe anual del Mecanisme Català per a la Prevenció de la Tortura (2015), constata que en el nostre país «els reconeixements mèdics de les persones privades de llibertat sovint es fa en presència de la policia o altres funcionaris de custòdia» i el «profund desconeixement» del Protocol d’Istanbul a pesar del seu caràcter internacional i fa recomanacions per tal de promoure el seu coneixement i aplicació.

    Com a professionals sanitaris, caldrà la nostra implicació per tal d’eradicar d’una vegada per totes aquesta xacra que suposen la tortura i els maltractaments.

  • Salut descarta que el Taulí llogui espais als operadors privats als quals deriva pacients

    Des de que el conseller de Salut Toni Comín va anunciar la intenció del departament de no renovar els convenis amb la Clínica del Vallès i l’Hospital General de Catalunya -on es deriven pacients l’Hospital Taulí de Sabadell- i de treure del SISCAT -la xarxa d’atenció pública- els centres amb afany de lucre la pregunta de pacients i treballadors ha estat com s’absorbiria l’activitat que ara es deriva a aquests dos centres amb afany de lucre.

    Fa uns dies el Comitè d’Empresa del Taulí va explicar a aquest mitjà que la directora executiva del centre, Cristina Carod, havia informat als treballadors de l’hospital de què s’estava estudiant la possibilitat de llogar espais de la Clínica del Vallès, quiròfans i alguna planta per ingressos per absorbir part de l’activitat que el Taulí, centre públic, hi derivava, tal i com els hi havia encarregat Salut, segons Carod.  En total, només al primer semestre de 2015 el Taulí havia derivat 1.607 operacions quirúrgiques a la Clínica del Vallès.

    Aquest dimecres però, i en resposta a una interpel·lació parlamentària de la diputada del PSC Assumpta Escarp sobre la reordenació dels recursos hospitalaris inclosos al SISCAT, Comín ha garantit que Salut no llogarà espais a operadors privats per absorbir l’activitat dels centres exclosos del SISCAT. Segons informa el departament en una nota de premsa, «els centres públics del Vallès Occidental tenen prou capacitat per a assumir l’activitat de suport que fan altres dos centres amb afany de lucre de la zona: l’Hospital General de Catalunya i la Clínica del Vallès».

    L’activitat l’assumirà el Taulí i els centres de la xarxa pública de Terrassa

    Segons ha explicat Comín, a dia d’avui, els centres públics del Vallès Occidental –l’Hospital Parc Taulí i els hospitals de la xarxa pública de Terrassa- tenen «capacitat suficient» –en total 295 llits disponibles- per absorbir l’activitat de suport que deixaran de realitzar a la zona la Clínica del Vallès i l’Hospital General de Catalunya quan finalitzin els contractes.

    Per a fer-ho, el CatSalut estima que serà necessari disposar de 68 llits addicionals i de 5 sessions de quiròfan addicionals -quiròfans que només funcionen pel matí i que també ho hauran de fer a la tarda-. En qualsevol cas, segons Comín, el fet d’absorbir l’activitat no ha d’afectar la qualitat de l’assistència i ha de garantir que els pacients no siguin atesos en altres municipis diferents d’aquells on estan situats aquests centres hospitalaris exclosos.

     

     

     

  • Quatre anys de lluita per recuperar la universalitat de la sanitat

    Aquest dimecres fa quatre anys de la publicació del Real Decreto-Ley 16/2012 que exclou de la sanitat pública espanyola les persones sense permís de residència i les que no estan donades d’alta a la Seguretat Social. El RDL, que estableix el Partit Popular com una mesura per contenir la despesa sanitària i garantir la suficiència pressupostària en una situació de recessió econòmica, ha generat polèmica des de la seva promulgació ja que suposa que la sanitat a l’estat deixa de ser universal i els afectats són els més vulnerables. Repassem les claus de quatre anys de lluita per recuperar la universalitat de la sanitat a Catalunya.

    Recurs d’inconstitucionalitat al RDL del PP

    Catalunya -amb Boi Ruiz al capdavant de Salut- presenta el mateix any de la publicació del RDL, el 2012, un recurs d’inconstitucionalitat i promou una primera instrucció que permet l’accés de qualsevol persona al sistema de salut sempre i quan fa més de tres mesos que estigui empadronada. Durant el mandat de Boi Ruiz el govern nega en reiterades ocasions que a Catalunya hi hagi exclusió sanitària però un grup de professionals del sistema públic de salut i diverses entitats del tercer sector detecten que la instrucció s’aplica de manera arbitrària i decideixen organitzar-se per denunciar els casos en què es deixa sense atenció a persones que tenen dret a ser ateses. Així, el 2013 es crea la Plataforma per una Atenció Sanitària Universal a Catalunya (PASUCat).

    A les portes del sistema públic: els primers casos registrats d’exclusió

    La PASUCat  registra entre el març de 2013 i l’agost de 2014 una setantena de casos en els que s’han vulnerat els drets d’immigrants residents a Catalunya a l’hora d’accedir al sistema sanitari públic. Dels 72 casos registrats, 22 són menors i 6 dones embarassades. En l’informe destaquen que pel que fa a les incidències registrades, l’11% dels casos han denunciat la denegació a l’atenció sanitària i assenyalen que la facturació per l’assistència sanitària “s’està convertint en la norma” ja que el 36% de les denúncies són per aquest motiu, i la majoria s’han produït a urgències. Molts immigrants no coneixen els seus drets i en diversos casos es detecta que, per exemple, se’ls demana la targeta sanitària per ser atesos a urgències quan la presentació d’aquesta per llei no és un requisit o se’ls dissuadeix comunicant-los que se’ls farà una factura per l’atenció rebuda. A més, diverses entitats apunten que també hi ha molta desinformació dins del col·lectiu sanitari, fet que provoca la confusió dels pacients.

    La instrucció 8/2015: una primera victòria que arriba tard

    Després de tres anys de la publicació del polèmic RDL, la lluita de plataformes com la PASUCat, ciutadans i els grups d’acompanyament de Jo Sí Sanitat Universal tenen els seus fruits. Si bé l’objectiu últim és la derogació del RDL la feina de la quarantena d’entitats que agrupen la PASUCat i la tasca de denúncia i acompanyament que fan la quinzena de grups que existeixen a Barcelona acompanyant aquells que han estat exclosos o a qui se’ls ha facturat indegudament forcen que el CatSalut publiqui una nova instrucció. Així, la instrucció 8/2015, que va entrar en vigor l’estiu passat ofereix més garanties però no totes. La nova instrucció continua deixant al marge les persones que no poden accedir al padró, les que porten menys de tres mesos empadronades i aquells que no disposen d’un document d’identitat.

    El cobrament a les Urgències continua

    El cobrament indegut a les urgències d’alguns hospitals de la xarxa pública continuen. Un cas que exemplifica i prova que l’exclusió existeix a Catalunya malgrat la primera instrucció del govern és el que explicava aquest mitjà: al Yovel, un jove d’origen cubà sense papers, van facturar-li 240 euros a les urgències de l’Hospital Clínic després que ingressés per dolor abdominal. No van informar-lo de quins eren els tràmits que ha de fer una persona per accedir a la targeta sanitària sinó que van dir-li que si no tenia papers havia de pagar. Llegeix la història completa d’en Yovel.

    Canvis de govern i canvis de discurs

    En la seva primera intervenció davant la Comissió de Salut el conseller Toni Comín assegura que el model assistencial ha de ser «universal, equitatiu, públic, divers, transparent, d’excel·lència i sostenible». En aquesta línia, anuncia que una de les mesures del nou govern serà la de treballar en una norma que blindi la universalitat de la sanitat, més enllà de les dues instruccions que el Departament -amb Boi Ruiz al capdavant- ha fet en els anys anteriors com a reacció al RDL. Per la seva banda, a l’espera de la nova norma que ha de blindar la universalitat de la sanitat a Catalunya el Servei Català de la Salut i l’Ajuntament de Barcelona consensuen la creació d’un comitè d’accés a l’atenció sanitària a la ciutat que ha de servir per facilitar i agilitzar els processos d’empadronament a les famílies i d’obtenció simultània de la targeta sanitària. Segons la comissionada de Salut a l’Ajuntament de Barcelona, Gemma Tarafa, es treballaran mesures per informar el personal sanitari i als ciutadans, per exemple, facilitant fulletons o cartells informatius en diferents idiomes en els CUAP o els CAP explicant al ciutadà que té dret a ser atès- al desembre el consistori capitanejat per Manuela Carmena va llençar una campanya d’informació sobre els drets dels immigrants en situació irregular a la sanitat pública madrilenya-. De la seva banda, la PASUCat ja ha demanat reunir-se amb aquest comitè per exigir «mesures immediates d’informació a la ciutadania i als treballadors sanitaris» i ha sol·licitat reunir-se amb el conseller de Salut Toni Comín.

    Salut tramita la llei per blindar la universalitat de l’assistència sanitària 

    El govern català inicia els tràmits per fer una llei que garanteixi l’accés universal a l’assistència sanitària. La principal diferència d’aquesta nova llei en comparació amb l’anterior instrucció és que l’accés a tota la cartera de serveis serà immediat per a tots els ciutadans empadronats a Catalunya -la instrucció 8/2015 marca una carència de tres mesos-. En qualsevol cas, les persones no empadronades, i sigui quina sigui la seva situació, seguiran, segons Comín, tenint garantida l’atenció urgent i les dones embarassades i els menors tenen dret a assistència primària i també especialitzada, com fins i tot preveu el mateix RDL -són les excepcions que marca-.

    La facturació a les urgències i l’exclusió són una realitat a dia d’avui

    Tot i la nova llei que ha tramitat el govern català per «blindar la universalitat de la sanitat», des de la PASUCat assenyalen que la facturació indeguda a les urgències dels centres de la xarxa d’atenció pública continuen, fins i tot en casos de persones empadronades que estan a l’espera d’obtenir la targeta sanitària, i temen que segueixi així.

    «En els últims mesos hem tingut reclamacions per factures a persones empadronades i no empadronades als hospitals Clínic, Sant Pau, Vilanova i del Mar, i el CUAP Peracamps al Raval. Aquesta facturació també es dóna en menors, com a l’hospital del Mar i Sant Joan de Déu», apunta a aquest mitjà el Carlos Losana, un pediatre i membre de la PASUCat conegut també com Iko. Segons explica, alguns dels casos de facturació han estat a persones «amb malalties molt greus». A data d’avui ja són 196 casos d’exclusió denunciats des de l’inici de l’Observatori de l’exclusió a Catalunya. «Aquest nombre és només la punta de l’iceberg dels milers de persones que han estat excloses aquests tres anys i que no han arribat a les nostres mans», afegeix Losana.

    Malgrat els quatre anys de lluita i els avenços en recuperar la universalitat de la sanitat a Catalunya aquest mitjà ha tingut coneixement aquesta mateixa setmana d’un nou cas d’exclusió sanitària a Tarragona. Segons informen des del Grup de Treball en Defensa d’una Sanitat Pública, el passat divendres 15 d’abril una dona de vint-i-cinc anys va ser víctima d’exclusió sanitària al CAP de la Granja. «La dona es va adreçar al centre d’atenció primària amb un sagnat vaginal i dolors aguts abdominals, sol·licitant assistència d’ugències. Quan va manifestar que s’havia oblidat la targeta sanitària a Navarra, on resideix, el personal administratiu es va negar a atendre-la si no pagava 60€. La dona va manifestar que no disposava d’aquesta quantitat, raó per la que finalment no va rebre cap atenció sanitària», expliquen.

  • La medicalització (I)

    Les expectatives i les demandes dels pacients molts cops estan per sobre del poder de la medicina. Quan feia de metge tenia alguns pacients d’aquells addictes a l’esport, els que jugaven al tennis venien a visitar-se per una epicondilitis, els que corrien per una tendinitis de l’Aquil·les, els d’esport d’impacte venien amb dolor al genoll… Jo a tots els hi deia el mateix: «Miri això és per una sobrecàrrega, està inflamat, hauria de fer una mica de repòs de l’esport, etc.». I molts d’ells no ho acceptaven, deien: «Doctor, amb tots els avenços de la medicina no hi ha res que em pugui donar o que pugui fer perquè no em faci mal i poder seguir corrent o jugant?» o bé «No em pot fer una ressonància magnètica per veure bé el que tinc?». Jo els tornava a dir: «Miri, si vostè em vingués per mal al dit perquè se l’està picant amb un martell, jo què li diria?». «Home, que me’l deixés de picar…». Bé, al final se n’anaven no gaire convençuts, potser inclús a buscar un altre metge que els hi proporcionés la panacea i l’elixir de l’eterna joventut.

    Aquesta actitud reflecteix la confiança desmesurada que tenim avui en la medicina i la no acceptació de les mateixes limitacions, encara que aquestes siguin transitòries i tan fàcils d’arreglar. A més, manifesta la pressa que tenim avui dia en totes les activitats de la vida. No sabem donar-nos temps per pensar, passejar i encara menys per estar en repòs uns dies. Cal estar en forma, el culte al cos, no envellir.

    Uns altres pacients, i de vegades més aviat els seus fills que ells mateixos, demanen intervencions que poden comportar risc de complicacions a causa de l’edat i la patologia associada del pacient. Jo havia tingut vàries persones d’edat molt avançada (més de 80 anys) amb artrosi de genolls que s’associava a obesitat marcada, varius a les cames, diabetis i/o hipertensió en tractament. A aquestes pacients jo els recomanava aprimar-se, portar un bastó al costat del genoll dolorós i medicar-se amb analgèsics en les temporades de dolor.

    Molts d’aquests pacients, o els familiars, no ho acceptaven convençuts també del poder de la medicina, la ciència ho pot tot, inclús no envellir, sense entendre que el risc de complicacions era molt alt: trombosis venosa, tromboembolisme pulmonar (que pot ser causa de mort), infecció protèsica, paràlisis del nervi ciàtic, afluixament o desgast de la pròtesi, etc.

    També influeix en aquesta actitud la por, a més de no acceptar conviure amb una articulació ja gastada que segons com (quan la sobrecarreguem) dóna dolor, molts cops la por és fruit de què els metges no expliquem prou bé les coses, els pacients, i els seus familiars tenen por de quedar-se invàlids pel seu genoll, de què arribi un moment que no puguin caminar -cosa que en l’artrosi és molt poc freqüent i s’ha d’explicar, així com també s’ha d’explicar que els episodis de dolor poden ser temporals i que hi ha mesures a prendre per millorar-. Per aquesta por, si no s’expliquen les coses, es prefereix passar per quiròfan i que et treguin el teu genoll i et posin un munt de peces de metall i plàstic.

    Aquests exemples, aquestes actituds de les persones que venien a visitar-se les trobem en tots els àmbits de la medicina. A aquell pacient que no entén com una conjuntivitis vírica pot durar dues setmanes i no té tractament, aquell que vol seguir menjant força greixos però demana pastilles pel colesterol, les que reclamen cada dia més cirurgia estètica perquè no se senten satisfetes amb el seu cos i no accepten el seu envelliment natural.

    Es medicalitza exageradament l’embaràs, el part, la menopausa, la síndrome premenstrual, la pèrdua de cabells, les arrugues, la manca de desig sexual. Es porten al terreny mèdic les onades de calor, l’exercici físic, l’alimentació saludable, l’educació sexual, la tristesa, el dol…quan aquests són temes d’educació general bàsica.

    S’anomenen malalties el que només són factors de risc i a l’etiquetar-les de malaltia caldrà posar-hi «tractament» (en lloc de prevenció). L’obesitat, el colesterol, la pressió alta, l’osteoporosi, etc.
    Aquestes actituds, aquesta cultura de medicalització creixent de la vida, ens porta a recordar el que deia Aldous Huxley: «La medicina ha avançat tant, que ja ningú està sa», o més radicalment Ivan Illich: «La recerca de la salut s’ha convertit en el principal factor patogen». Avui no es vol reconèixer que la malaltia, la discapacitat i la mort són parts ineludibles de la vida.

    Això no s’accepta, i aquesta negació comporta perdre cada dia més la nostra autonomia en mans de la sanitat, els professionals, la tecnologia i els interessos econòmics de la indústria farmacèutica i sanitària que aprofiten aquesta concepció cultural de medicalització de la vida pels seus propis interessos. Això, amb una manca absoluta d’ètica, porta a extrems d’inventar o fabricar noves malalties, utilitzar cada cop més els serveis sanitaris amb falsos programes de «prevenció», fer diagnòstics genètics de predisposició a qualsevol cosa, etc. i fins i tot potser podrem arribar a plantejar-nos la mort com a opcional, tal com deia el famós epidemiòleg Ian Morrison: «Quan vaig néixer a Escòcia la mort era vista com a imminent, mentre em formava a Canadà vaig comprovar que es vivia com a inevitable, però en la meva residència actual a Califòrnia, sembla que es percep com opcional«.

  • Obesitat desenfocada

    Si realment hi ha arreu del món 1.900 milions d’adults amb sobrepès i 600 milions amb obesitat, assegura l’OMS, estem certament davant d’un greu problema de salut global. L’excés de pes sembla retallar la durada de la vida perquè s’associa amb nombroses malalties, com les cardiovasculars, la diabetis i diversos tipus de càncer, entre d’altres; però també sembla retallar la qualitat de vida, ja que estigmatiza i redueix les oportunitats en aspectes clau com l’educació, el treball i els ingressos. La grassor creix a tot el món i s’ha convertit en un clar estigma de malaltia i desventura, la gravetat salta a la vista pels massius, agosarats i generalment infructuosos esforços per aprimar-se. Però la rampant epidèmia d’obesitat pot contemplar-se també com un signe del fracàs de les polítiques de prevenció, potser també de defectes d’abordatge científic i, en tot cas, com un desastre comunicacional. Almenys en aquests tres plans, la «fotografia» de l’obesitat apareix desenfocada.

    L’obesitat, com assegura també l’OMS, és evitable i previsible, però està clar que la prevenció no funciona. Des de 1975 el pes mitjà de la població porta augmentant un quilo i mig cada dècada. Les xifres del sobrepès i l’obesitat s’han més que doblat des de 1980. El 2013 hi havia ja més de 42 nens menors de cinc anys amb excés de pes; el 2014, el 38% dels homes i el 40% de les dones majors de 18 anys tenien sobrepès. Si no fos perquè l’obesitat mata i estigmatitza, caldria acceptar que el pes normal de la població ha canviat. Però milions de persones intenten aprimar-se arreu del món i no ho aconsegueixen. La dietes d’aprimament són solucions temporals i problemes afegits. Com pot ser que tantes persones intel·ligents i voluntarioses en el seu treball i en la seva vida personal no aconsegueixin aprimar-se? Alguna cosa falla, i tot indica que les polítiques de prevenció de l’obesitat han de redissenyar-se.

    És possible que la investigació sobre l’obesitat hagi també de reorientar-se. El dogma que engreixar-se i aprimar-se és una simple qüestió d’ingesta i despesa de calories pot ser una veritat matemàtica, però no sembla una veritat pràctica i operativa. La veritat és que desconeixem l’origen i les causes de l’actual pandèmia d’obesitat, com reconeixia a Nature (14 d’abril de 2016) l’epidemiòleg canadenc John Frank (Origins of the obesity pandemic can be analysed). Per millorar la seva comprensió, venia a dir, cal aplicar nous mètodes biològics i estadístiques, alguns d’ells aplicats amb èxit en l’economia. L’obesitat és endimoniadament complexa, potser tant com l’economia, però mereix una aproximació més científica. «The Guardian va preguntar fa poc a nou economistes si ens encaminem a una altra crisi financera mundial i, com és natural, van donar 9 respostes diferents», Timothy Garton Ash a El País (11 de febrer de 2016). La resposta sobre l’origen i la prevenció de l’obesitat hauria de ser una i la mateixa. I encara no ho és.

    D’entrada, tenim un greu problema de llenguatge i d’etiquetatge de la població obesa. Si l’obesitat és un problema de salut per acumulació de greix (principalment abdominal), per què tant d’èmfasi en els quilos? ¿Per què la «foto» de la pandèmia se segueix fent amb l’índex de massa corporal (IMC), que relaciona el pes amb l’alçada? L’IMC és una mesura indirecta de l’obesitat, molt fàcil de calcular però molt poc precisa: gairebé la meitat de les persones classificades amb sobrepès (IMC entre 25 i 30), el 29% dels obesos (IMC entre 30 i 35) i fins i tot el 16% dels molt obesos (IMC major de 35) estan cardiometabòlicament sans, mentre que més del 30% dels que tenen un pes normal estan malalts. Aquests percentatges no són insignificants: representen que només als Estats Units hi ha 75 milions de persones incorrectament etiquetades, segons un estudi de Janet Tomiyama publicado en International Journal of Obesity (15 de març de 2016). El diagnòstic no és nou, ja que en la mateixa revista Francisco López-Jiménez ja havia advertit el 2010 que l’IMC és un indicador específic però molt poc sensible (només identifica el 50% dels afectats). Les alternatives a l’IMC semblen ser cares o limitades, però està clar que aquest indicador ofereix molt soroll epidemiològic i que urgeix tenir una imatge més precisa de la pandèmia.

    El resultat de tot aquest soroll i desenfocament és un autèntic guirigall científic i mediàtic sobre l’obesitat i les mesures preventives. Hi ha a més molts assumptes en el punt de mira que generen contínuament missatges confusos: els aliments ultraprocessats, les begudes ensucrades, l’exercici físic, els productes d’alta densitat calòrica, els horaris, el perfil calòric de la dieta, el menjar de baix preu i baixa qualitat… Però, com menjar per no engreixar-se i com aprimar-se? Sens dubte hi ha un substrat de sentit comú i de proves científiques a què atenir-se, però l’actual heterogeneïtat de missatges revela que ni els metges ni les autoritats sanitàries ni per suposat la ciutadania semblen tenir idees clares, articulades i operatives per combatre l’obesitat. Mentre la indústria alimentària va a la seva, les piràmides alimentàries i altres fórmules no acaben de donar amb la tecla de la comunicació. Potser és que no es pot comunicar bé allò que és borrós i calgui esperar que la ciència ho aclareixi. Frank proposa estudiar millor la hipòtesi que la cuina tradicional és una bona defensa contra l’obesitat. «Per no engreixar-se i per aprimar-se cal cuinar» podria ser un bon missatge. Però això, per ara, no és ni tan sols una hipòtesi, tan sols una opinió.

    Aquest text és una columna publicada originalment als webs d’IntraMed i la Fundació Esteve.

  • L’accés al tractament per a l’Hepatitis C: interessos enfrontats a drets

    La Maria Mateo té 63 anys i té el virus de l’Hepatitis C (VHC), un virus que en els casos més greus deriva en un càncer de fetge. Se’n va assabentar gairebé de casualitat quan el 2009 va haver d’operar-se d’un braç i el seu metge li va dir que tenia el virus. La causa del contagi havia estat una transfusió hospitalària anys enrere. El 2009 a l’Hospital de Figueres li van fer diverses proves i van identificar que tenia el genotip A, incompatible amb l’interferón pegilado, un tractament per potenciar el sistema immunitari. Després d’anys de revisions periòdiques i sense que existeixi una vacuna ni existís llavors un tractament compatible amb el seu genotip, Espanya va començar a comercialitzar un nou medicament, Sovaldi, l’octubre de 2014. El preu prohibitiu del tractament amb aquest medicament però -que a Espanya pot ser de 25.000 euros i de mitjana ronda els 13.000 euros- ha fet que només hagin pogut accedir-hi prop de 40.000 pacients dels 500.000 que el necessiten, segons dades de la Plataforma d’Afectats per l’Hepatitis C.

    L’abril del 2015, la Maria Mateo va plantejar-li a la seva metgessa la possibilitat d’accedir al nou tractament que des de feia uns mesos era disponible a Espanya: el sofosbuvir, patentat per l’empresa nord-americana Gilead sota la marca de Sovaldi.

    Seguint el procés per determinar en quin nivell de gravetat es trobava l’hepatitis de la Maria la metgessa va sol·licitar un Fibroescan -per mesurar la seva fibrosi hepàtica- d’urgència que, a més, no van fer-li fins tres mesos després, ja que la petició s’havia perdut, explica exasperada. Al juliol va saber que l’hepatitis que té és del nivell 2  -hi ha fins a 5 nivells, des del 0 fins al 4- però gairebé nivell tres ja que el seu nivell és de 2,9, per tant a prop de ser un cas prioritari segons estipula el Pla Estratègic estatal. Va pensar que podria accedir al tractament a través del finançament que ofereix el sistema públic en casos molt greus. «Només puc dir-te que a partir d’ara no depèn de l’hospital, depèn de la Junta», li va dir la seva metgessa. Des de l’estiu no va tenir més notícies i al febrer, quan va acudir a la revisió semestral, va preguntar si l’analítica que li farien era per sol·licitar el tractament. Van dir-li que no. Mentrestant espera per un tractament que tot i ser altament efectiu -90%- és inaccessible per a molts malalts pel seu elevat preu.

    Sovaldi, interessos i patents

    Espanya va començar a comercialitzar Sovaldi l’octubre de 2014. Gilead Sciences va comprar Pharmasset el 2011 i es va fer amb la patent del sofosbuvir (el principi actiu del Sovaldi) per 11.000 milions de dòlars el 2011 i el 2013, després que fos aprovat per l’Agència Nord-americana (FDA) es va començar a comercialitzar als Estats Units per 1.000 dòlars la pastilla. Al 2014 el medicament va ser aprovat per l’Agència Europea del Medicament i a l’octubre del mateix any Espanya va començar a vendre’l. «Està protegit per una patent i per tant només pot fabricar-lo una empresa», diu a El Diari de la Sanitat el farmacèutic Xosé Torres, portaveu en matèria de patents de Farmamundi. Segons explica Torres, de mitjana una patent dura 20 anys però des que es patenta el medicament fins que es comercialitza poden passar entre cinc i deu anys. Un cop la data de vigència de la patent finalitza pot haver-hi competència.

    Aquest fet però no deixa el govern espanyol sense vies per actuar i garantir l’accés al medicament per part dels malalts. De fet, segons assegura Torres a aquest diari, el govern pot negociar i adoptar mesures coactives com ara emetre una llicència obligatòria. Aquest tipus de llicència és un permís que pot donar un govern perquè una empresa -bé sigui pública o privada- fabriqui un producte patentat, per exemple, amb una marca genèrica. És un mecanisme que preveu l’Organització Mundial del Comerç i que s’utilitza sovint en productes relacionats amb la salut pública. En el cas del medicament per combatre l’hepatitis C cap país europeu ha optat per aquest mecanisme però hi ha precedents en exemples d’altres medicaments, com per exemple va fer Itàlia amb els tractaments retro virals per la SIDA. En opinió de Torres, Espanya no ho està fent perquè «es tracta d’un laboratori nord-americà i hi ha molts interessos en joc».

    Qui fixa els preus dels medicaments?

    Depèn. Als Estats Units, per exemple, el preu és lliure, mentre que en altres països, com és el cas d’Espanya, el preu s’ha de negociar amb el govern i es fixa en funció de les expectatives de la malaltia, el nombre de malalts i el nivell de vida del país. En països com Suïssa, cita com a exemple Torres, el preu és molt alt.

    Xosé Maria Torres explica que el procés de negociació del preu de Sovaldi a Espanya va ser «un procés opac i a porta tancada» en el que hi van participar representants del govern espanyol i de l’empresa comercialitzadora del medicament. Després és responsabilitat de la Comisión Interministerial de Precios de los Medicamentos (CIPM) -amb representants, entre altres dels ministeris de Sanitat i d’Indústria- aprovar o no el preu negociat. Segons explica Torres el procés de fixació i aprovació del preu del medicament i la seva comercialització va tardar el que és habitual, uns set mesos, des que es va aprovar la seva comercialització per l’Agència Europea del Medicament. Actualment la mitjana del tractament de 12 setmanes a Espanya es troba al voltant de 13.000 euros mentre que als Estats Units costa 84.000 dòlars (74.205 euros).

    Mobilitzats per defensar l’accés universal

    Des de fa uns mesos la Maria Mateo s’ha unit a la Plataforma d’Afectats per l’Hepatitis C i dissabte passat va acudir a un acte de protesta que va organitzar aquesta plataforma amb motiu de la celebració del Congrés Internacional del Fetge, que aquest any s’ha celebrat a Barcelona. «El que reivindiquem són medicaments genèrics i no que el govern treballi conjuntament amb farmacèutiques perquè els resulta avantatjós», lamenta Mateo.

    La mateixa Organització Mundial de la Salut (OMS) reconeix que «la possibilitat d’afrontar la pandèmia del VIH està a hores d’ara al nostre abast» però reconeix que garantir l’accés generalitzat de la població afectada «exigirà voluntat política, inversió financera i suport de les organitzacions farmacèutiques, mèdiques i de la societat civil de tot el món».

    La Maria Mateo està convençuda que tard o d’hora la trucaran per accedir al tractament però recorda, en una conversa telefònica amb aquest diari, que l’hepatitis C és «la malaltia de la mort silenciosa, ja que o mors o et deriva a un càncer».

  • El nombre d’afectats pel brot de gastroenteritis per aigua envasada supera els tres mil

    A hores d’ara ja hi ha 3.166 persones afectades pel brot de gastroenteritis pel consum d’aigua envasada que es va fer públic divendres, quan llavors el nombre d’afectats era de prop de 330. Tot i que la investigació sobre la causa del brot està en curs -els serveis de salut pública de Catalunya i de Barcelona estan duent a terme una investigació epidemiològica per verificar la possible font de contaminació i controlar el possible brot- la hipòtesi inicial apunta a una possible font de contaminació a la Font d’Arinsal (a Andorra), d’on prové l’aigua després envasada de la marca Eden que hauria provocat el brot.

    Segons les últimes dades del Departament de Salut els més de 3.000 afectats són de 190 empreses de Barcelona ciutat, de l’Àrea metropolitana i d’alguns punts de Tarragona. De fet, la mateixa empresa va emetre la setmana passada un comunicat en el què avisava que s’havien retirat de manera “preventiva i proactiva” 6 lots de la producció provinent del manantial Font d’Arinsal, que concretament afectava 6.158 ampolles que s’havien repartit a 925 clients de l’àrea de Barcelona i de Tarragona entre el 7 i el 13 d’Abril. En el comunicat Eden assegurava que la retirada “no afecta a cap altre tipus de producte o aigua d’altres manantials” i que com a mesura preventiva s’havia decidit suspendre el subministrament d’aquest manantial.

    Els serveis de salut pública de Catalunya i de Barcelona estan duent a terme una investigació epidemiològica per verificar la possible font de contaminació i controlar el possible brot. En aquests dies s’estan fent inspeccions i recollint mostres per verificar-ne la qualitat sanitària. Amb tot, fonts del departament de Salut assenyalen que el pes de la investigació el tindran les autoritats andorranes. L’empresa subministradora, per la seva banda, assegura que els sis lots de Font d’Arinsal havien superat tots els controls sanitaris que marca la normativa.

    La xifra ha anat escalant al llarg dels darrers dies, tal com va preveure Salut. Si els afectats inicialment eren 330, dissabte la xifra ja pujava fins als 678, aquest dilluns a la tarda ja eren 2.020 i des d’aquest dimarts són més de 3.000. Els afectats presenten nàusees, vòmits, dolor abdominal, diarrea, febrícula i en algun cas febre alta (38,9 graus).

     

     

     

  • La Fiscalia acusa el Govern de Feijóo d’homicidi per retardar fàrmacs per a l’hepatitis C per «raons pressupostàries»

    Aquesta és una exclusiva publicada a eldiario.es

    La Fiscalia de Santiago de Compostel·la atribueix a dos alts càrrecs de la Consellería de Sanidade de la Xunta de Galícia un delicte d’homicidi imprudent per retardar els fàrmacs de l’hepatitis C amb «raons pressupostàries». Es tracta de la primera causa penal que s’obre a Espanya contra una administració pública per dilacions en la prescripció de medicines a pacients amb aquesta malaltia.

    En la seva denúncia -presentada el gener passat davant del jutjat d’Instrucció número 3 de Santiago que des de llavors investiga el cas- el ministeri públic atribueix a més el director d’Assistència Sanitària de la Xunta, Félix Rubial Bernárdez, i a la sotsdirectora general de Farmàcia, Carolina González-Criat Mateu, un altre delicte de prevaricació.

    Tots dos càrrecs han estat citats a declarar el proper 28 d’abril als jutjats de Santiago. La denúncia de la fiscalia defensa que aquests dos comandaments designats a dit pel Govern d’Alberto Núñez Feijóo van incomplir els criteris que la mateixa Administració autonòmica havia establert per sufragar aquests cars tractaments als malalts més greus mentre es negociava un acord global amb les empreses farmacèutiques per universalitzar el seu ús en la sanitat pública. Les demores, segons el fiscal, van arribar «al punt de posar en greu risc la vida dels pacients amb resultat de mort en algun dels supòsits».

    La denúncia de la Fiscalia busseja en les històries clíniques de sis malalts d’hepatitis C que van morir a Galícia entre 2014 i 2015 i als quals la Xunta va negar o retardar els tractaments, malgrat que els seus metges ho van sol·licitar repetidament advertint de la urgència i malgrat que tots complien els requisits del protocol que el mateix Govern gallec havia establert per dispensar aquesta medicació.

    En l’escrit d’onze pàgines que va motivar l’obertura del procés judicial, el ministeri públic conclou no només que dos alts càrrecs del Servei Galego de de Saúde (Sergas) van retardar «les peticions i subministrament de Sofosbuvir [el nom tècnic del Sovaldi] posposant la presa de decisions», sinó que «les raons» per fer-ho van ser «de tipus pressupostari del Servei Galego de Saúde i no de contingut mèdic o clínic».

    Testimonis dels metges

    Amb aquest argument, i després de demanar els historials clínics, els diferents canvis en la normativa interna de la Xunta entre 2012 i 2014 per dispensar els tractaments especials contra l’hepatitis C i sobretot els testimonis dels metges que tenien contacte directe amb els pacients, la Fiscalia demana imputar als dos alts càrrecs de la sanitat gallega per un delicte d’»homicidi per imprudència greu professional».

    La prevaricació que s’investiga parteix del convenciment de la Fiscalia que els comandaments del Sergas van incomplir els seus propis procediments per fer front als casos d’hepatitis més greus com a responsables de la Comissió Autonòmica Central de Farmàcia i terapèutica, un òrgan intern d’assessorament de la Consellería de Sanidad creat el 9 d’abril del 2010.

    L’organisme va constituir el 28 de juny de 2012 una subcomissió especial per al tractament de l’hepatitis C, que ha anat actualitzant des de llavors els criteris per sufragar aquesta medicació des del sistema públic gallec. La instrucció general establia que cap pacient amb risc de morir podia quedar-se sense les medicines.

    La Fiscalia denuncia la mort de malalts d’hepatitis C a Galícia

    La Fiscalia al·ludeix així als dos càrrecs de la Xunta als quals s’imputa: «Com a responsables, dins del Servei Galego de Saúde, d’autoritzar aquests medicaments en condicions diferents a les establertes d’acord amb les instruccions establertes en els programes aprovats, van tramitar amb retard injustificat, dilatant la presa de decisions, i la posada en marxa dels mecanismes de contractació i compra d’aquesta medicació eludint donar una resposta a les peticions formulades pels facultatius en relació a pacients que es trobaven en estat greu i sense altra alternativa terapèutica, infringint els compromisos establerts en les instruccions per ells elaborats, fins al punt de posar en greu risc la vida dels pacients amb resultat de mort en algun dels supòsits «.

    El cas està en fase d’instrucció i la Fiscalia ha sol·licitat que diversos metges que van tractar als pacients declarin com a perits. Als dos càrrecs públics denunciats els cita en qualitat d’investigats, la nova figura legal que substitueix a l’imputat.

    O no van rebre medicines o ja era tard

    En els historials clínics que recopila la denúncia s’inclouen les peticions efectuades pels seus metges i queda registrada també la lentitud amb què l’administració sanitària gallega va tramitar les sol·licituds dels fàrmacs, malgrat les repetides advertències dels facultatius alertant de la seva gravetat. Tres van morir, segons la Fiscalia, sense accedir al tractament, i d’altres tres, les medicines els van arribar quan el deteriorament dels pacients era ja irreparable. En algun cas tot i l’avanç de la malaltia van trigar sis mesos en estar disponibles.

    El ministeri públic sosté que hi ha informes mèdics en els quals s’han modificat les dates de sol·licitud dels fàrmacs per simular temps d’espera menors. I aporta correus electrònics de metges que contradiuen la cronologia dels expedients oficials remesos al fiscal.

    El relat de fets que fa la Fiscalia també descobreix –respecte dels retards generalitzats en els tractaments- el cas excepcional d’un pacient de Lugo que sí que va aconseguir rebre la seva medicació especial a temps gràcies al fet que la metgessa que el tractava «es va saltar tots els tràmits». Ho va aconseguir, s’explica en la denúncia, gràcies a que la doctora va escriure cartes a la llavors consellera de Sanidad (Rocío Mosquera) -que va ser rellevada enmig d’una remodelació del Govern de Feijóo a principis de l’octubre passat, quan la fiscalia ja havia començat a demanar documentació sobre aquest tema a l’Xunta- i també al director d’Assistència Mèdica i a la directora de Farmàcia del Govern gallec en què la metgessa protestava pels retards.

    En aquestes missives, la doctora de l’hospital de Lugo alertava que o es facilitava «la medicació de manera immediata» o el pacient moriria. Segons la documentació aportada al jutjat, el director d’Assistència Mèdica de la Xunta (un dels dos càrrecs imputats) va respondre amb una altra carta a la metgessa «sancionant que no s’hagués seguit el tràmit previst», però finalment va decidir autoritzar el tractament sense esperar al preceptiu informe de la subcomissió mèdica que tal com consta en els protocols estava obligada a pronunciar-se. En aquest cas l’home va aconseguir salvar-se. L’escrit de la Fiscalia apunta que el cost dels fàrmacs que se li van administrar a l’hospital de Monforte de Lemos va ser de 48.810 euros.

    Una denúncia prèvia de Bates Blanques

    La querella contra la Conselleria de Sanidade presentada no va néixer a la Fiscalia: parteix d’una denúncia prèvia que un col·lectiu de professionals sanitaris del sistema públic gallec anomenat Bates Blanques va fer arribar al ministeri públic i que detallava greus irregularitats en la xarxa d’hospitals de la Xunta durant 2014 i 2015 relacionats amb els tractaments de l’hepatitis C. En aquell moment les protestes dels pacients i els seus familiars -que van constituir una plataforma i s’han personat com a acusació popular en aquest procés- ja es feien sentir al carrer.

    L’escrit previ remès per la plataforma mèdica a la Fiscalia, que també està en poder d’aquest diari, acusava a la Conselleria de Sanidade i el director general d’Assistència Sanitària, Félix Rubial -al que ara imputa la Fiscalia- de fer «tot el contrari al que marca la normativa sobre prestació farmacèutica de la Xunta», que és la de «garantir a tots els ciutadans de Galícia un accés ràpid, oportú i equitatiu de l’atenció farmacèutica que necessitin».

    El fiscal en l’escrit que va obrir la causa que instrueix des del passat gener el jutjat número 3 de Santiago ofereix finalment a les famílies de sis dels pacients morts citats en la denúncia sumar-se a la causa penal.

  • A la presó la prevalença del VIH és 28 vegades més alta

    “L’índex de prevalença de VIH (Virus d’immunodeficiència Humana) és molt més elevat entre la població reclusa que entre la resta de població”, assegura Cristina Fernàndez, investigadora de l’Observatori del Sistema Penal i Drets Humans de la Universitat de Barcelona. Així ho han comprovat a través d’un informe que ha elaborat juntament amb altres centres de recerca europeus per estudiar la situació actual de les malalties infeccioses a dins dels centres penitenciaris.

    El risc de patir VIH dins d’una presó catalana és entre 20 i 28 vegades més elevat que fora. Mentre que a Catalunya el percentatge de persones que tenen VIH és del 0,27% aquest percentatge augmenta fins al 7,6% en el cas de les persones preses, segons l’informe. “El fet d’estar exposats a aquests índexs de prevalença pot contribuir una vulneració de drets fonamentals”, explica Fernàndez a El Diari de la Sanitat.

    Segons dades del Departament de Salut el 2014 la prevalença d’infecció per VIH en població interna a Catalunya era del 9%. És a dir, de les més de 9.000 persones internes, 286 tenien el VIH. La majoria homes (90%) amb una data compresa entre els 40 i 49 anys.

    Fernàndez explica a El Diari de la Sanitat que quan una persona entra a la presó se sotmet a un control mèdic i pot de forma voluntària sotmeteres també a una sèrie d’anàlisis per veure si té cap tipus de malaltia infecciosa. Quan el resultat és positiu se sotmet a l’intern al tractament que sigui pertinent. Si dóna negatiu es pot repetir la prova en sis mesos. El 2014 un 92% dels interns va passar el test sobre VIH, Hepatitis B i C i tuberculosi, indica l’informe de l’Observatori. Aquest treball els ha permès als autors elaborar una eina que facilitaran a l’administració i a les entitats que treballen a la presó perquè puguin saber si les condicions són òptimes per evitar el contagi d’aquestes malalties.

    Segons dades del Departament de Salut la incidència i prevalença del VIH als centres penitenciaris s’ha mantingut respecte a anys anteriors, i ha anat a la baixa respecte als anys 80. La mitjana de nous casos detectats entre el 1981 i 2014 ha estat de 30 per any. El que no saben, indica Fernàndez, ja que no tenen les dades, és si es tracte de persones que s’han infectat dins de la presó o es tracta de persones de nou ingrés i que per tant ja estaven infectades abans de ser ingressades. Malgrat això però, aquesta professional creu que les presons són un entorn de risc perquè “la salut és més vulnerable i per les condicions que es donen a dins dels centres penitenciaris”.

    La presó, un entorn vulnerable

    Un informe publicat pel Departament de Salut assegura que un dels motius pels quals aquestes persones poden estar infectades és el consum de drogues. Un consum que segons indiquen va associat a l’activitat delictiva que tenia l’intern abans de ser internat. Del total de casos notificats de VIH a la presó des de 1981 a 2014, la majoria (80,5%) eren autòctons i la via principal d’adquisició havia estat l’ús de drogues per via parenteral, indica aquest informe.

    Amb tot, Fernàndez recorda que les presons són també un escenari de drogues, ja que tot i que estan prohibides, hi són molt presents. Tant és així que un dels programes posats en marxa per l’administració per tal de prevenir el contagi de malalties infecciones és el programa d’intercanvi de xeringues, a través del qual es reparteix material perquè almenys els processos de drogoaddicció es puguin dur a terme en unes condicions que evitin la propagació d’aquestes infeccions.

    Pel que fa a l’estat de la malaltia, de tots els casos diagnosticats des de 1981 el 76% van desenvolupar en Sida (Síndrome d’Immunodeficiència Adquirida). La Sida la provoquen les malalties que pateix l’organisme a causa del deteriorament del sistema immunològic, un sistema que es va deteriorant des que es contrau el VIH.

    Dones a la presó, prevalença més alta de VIH

    Les dones, tot i representar un percentatge molt menor dintre de la presó, pateixen un índex de prevalença del VIH més alt que els homes. El 31 de desembre de 2014 hi havia 9.294 interns, 93,2% homes i 6,8% dones. D’aquestes, 29 tenien VIH, el que suposa un 11,6% de prevalença, enfront del 8,8% de prevalença en homes.

    La Maria Luisa Garcia és coordinadora del projecte “Informació i suport emocional a dones privades de llibertat” de l’entitat Creación Positiva. Part del seu treball és oferir suport a dones que estan preses i infectades pel VIH.

    “Depèn molt del cas, però és molt probable que moltes d’ells estiguessin infectades abans d’ingressar”, explica. Assegura però que també pot ser que es contagiïn a dins, no només a través de les drogues sinó també a través dels serveis “vis a vis”. De fet, segons dades del Departament de Salut, només un 67% de les internes amb VIH durant el període 1981-2014 havien contret el virus a través de les drogues, enfront del 86% del homes.

    Aquesta professional assegura que aquestes dones es troben doblement estigmatitzades, per una banda pel fet d’estar a la presó i per altra pel fet de tenir aquest virus. “L’impacte emocional del VIH i d’estar en presó determina que decideixin seguir adequadament o no el tractament”, explica. “És cert que hi ha controls mèdics i que totes tenen accés al tractament però el que costa és facilitar estratègies que puguin ajudar a les dones a cuidar-se”, manifesta.

    Una altra de les coses que més els preocupa a elles és què passarà quan surtin de la presó. “Existeixen protocols d’acompanyament, però s’hauria de veure si són efectius”, diu Garcia, ja que creu que moltes d’elles són jutjades pel seu entorn pel fet d’estar infectades.

  • Examen MIR: males notícies

    COLUMNA ILLICH

    Avui no toca comentar els secrets d’un examen-oposició que des de fa anys amenaça la docència de la Medicina i frustra a tants graduats en Medicina. D’això ens n’hem ocupat ja en altres ocasions. Avui voldria fer-los partícips d’una mala notícia: aquest any, a la convocatòria de l’examen hi han acudit 12.500 candidats, és a dir, més del doble de les places ofertades a què podran accedir els graduats que s’han presentat. Hi tornem i no hem après de la història. Torna el fantasma de l’atur metge que tants pèrdues va ocasionar al sistema a finals dels anys 80 i principis dels 90.

    En aquell moment, no tan llunyà, s’atorgava l’ordre d’una plaça per cada 15 candidats. L’atur metge es va disparar i la societat es conscienciava del malbaratament que havia significat formar a tants estudiants de medicina abocats al final dels estudis a treballar en precari, emigrar o a engrossir les llistes de l’INEM.

    Es va donar una situació molt conflictiva. Els metges que no havien passat l’examen es van organitzar i van actuar com a lobby per aconseguir l’especialització per vies alternatives, una cosa que van obtenir de tapat o passant exàmens light. Per tot això, en la dècada següent la discrepància entre candidats a l’examen i places disponibles va ser minvant de manera que progressivament el nombre de graduats i el de places ofertades per a l’especialització es van anar igualant. Això va portar calma al sistema tot i que érem conscients que alguns llicenciats havien superat l’examen pel simple fet de presentar-se.

    Quan es va començar a torçar tot de nou?

    A mitjans de l’última dècada coincideixen 4 fenòmens que malbarataran els esforços previs per corregir les desviacions entre graduats candidats i places ofertades: 1) ressorgeix l’interès dels polítics per prestigiar-se o beneficiar-se amb l’obertura de noves facultats de Medicina ; 2) molts hospitals de nou encuny, a la recerca de prestigi i protagonisme, aconsegueixen penjar el cartell d’»universitari» a l’entrada; 3) el finançament de les universitats passa a dependre del nombre d’estudiants que cursen els seus estudis; totes volen créixer, cap vol perdre matrícules; i 4) la societat pressiona perquè s’acabi amb el numerus clausus la qual cosa resulta en l’obertura de facultats privades. Al seu torn, aquestes agraeixen als polítics la seva ajuda i signen convenis amb hospitals de segona línia que pengen el cartell d’»universitari». I així es completa el cercle. El problema, doncs, és sistèmic.

    Què faran els 6.000 graduats que aquest any no aconseguiran plaça per a la seva especialització? Almenys 5.000, amb tota probabilitat, es tornaran a presentar l’any que ve i si, com és d’esperar, el 2017 apareixen novament altres 12.000 candidats sumaran ja 17.000 inscrits, és a dir, gairebé tres per plaça oferta. Per 2019 o 2020 haurem destrossat els esforços per racionalitzar el sistema de formació especialitzada realitzats en l’última dècada i s’agreujarà el ja negre panorama de l’atur i la precarietat laboral del metge. Tornarem a parlar de la catàstrofe social, econòmica i psicològica que suposa arribar als 20.000 candidats per convocatòria: malbaratament de diners públics, drames personals, emigració forçosa, reaparició del mesto (metge especialista sense títol oficial) i un llarg etcètera d’efectes col·laterals produïts per la desídia dels nostres gestors i el papanatisme d’una societat enlluernada amb els fantasmes i procliu a la presumpció.