Just Deploy It!

Blog

  • Cal trencar l’estigma a les addiccions

    Dins dels problemes relacionats amb les addiccions a les drogues, l’estigma social (atribut pel qual una persona és classificada i etiquetada de manera negativa) és un dels que té més influència en la recuperació i la inserció social de les persones amb problemes d’addiccions. Tot i que les addiccions són un problema de salut que està influenciat per l’entorn social, la major part de la població continua considerant la drogoaddicció com una responsabilitat personal. A més, sovint el consum de drogues està associat a altres estereotips, que alhora amplifiquen l’experiència de l’estigma, com el VIH, la salut mental, la prostitució, el narcotràfic i la delinqüència tal com es comenta a l’informe “Estigma, consumo de drogas y adicciones” de la “Red Iberoamericana de Organizaciones no gubernamentales que trabajan en Drogas y adicciones”.

    A més de les mateixes persones consumidores, en el procés de l’estigmatització es veuen implicats la família, els professionals sanitaris, els mitjans de comunicació i els responsables polítics. Cal assenyalar la importància del gènere, per exemple, a les dones usuàries de drogues se’ls retira la custòdia dels fills i filles en una proporció superior als homes, a causa de la cultura patriarcal que jutja doblement l’ús de drogues i el rol de responsabilitat maternal que se’ls atribueix.

    Els mitjans de comunicació tenen una gran influència en la societat ja que solen construir una realitat no sempre ben contextualitzada i tenen la capacitat de generar i difondre estereotips que contribueixen a la construcció i la consolidació de l’estigma. A això se sumen les xarxes socials que sovint propaguen i amplifiquen l’estigma.

    D’altra banda, cal assenyalar l’estigma que sovint es reprodueix als serveis de salut i que juga un paper rellevant en la prevenció (campanyes que poden reproduir certs estereotips) i en l’accés als tractaments necessaris per a aquest col·lectiu. Altres conseqüències de l’estigma a les persones usuàries de drogues són l’impacte a l’entorn laboral i les seves oportunitats per trobar feina, habitatge i teixir relacions socials fora del cercle del consum, factors necessaris per promoure la salut física, mental i l’autoestima”.

    El pla de Drogues i Addiccions de Barcelona

    El pla de Drogues i Addiccions de Barcelona 2021-2024 té una secció dirigida a “Trencar l’estigma per a una major inclusió social”.  El seu abordatge implica la coordinació i l’esforç de nombrosos sectors i professionals (governs, organitzacions privades, institucions acadèmiques i de salut, persones amb trastorn per consum de substàncies, etc.) i planteja que cal treballar per superar les barreres d’accés al tractament. A més cal continuar formant i sensibilitzant als professionals de salut i a la ciutadania, i promoure la participació de la pròpia comunitat i de les associacions de persones afectades i la seva reinserció social i laboral. El Pla inclou 10 línies d’acció per “Lluitar contra l’estigma del consum de drogues i les addiccions” i 14 línies d’acció per “Vetllar per la inclusió social de les persones que consumeixen drogues i/o amb addiccions”.

    D’altra banda aquest pla mostra algunes accions portades a terme. Un exemple són els Jocs Florals organitzats pel Centre d’Atenció a les Drogodependències de Sants, activitat protagonitzada per les persones usuàries i que integra diverses disciplines artístiques, com la interpretació, la dansa o la pintura. L’objectiu dels Jocs és acabar amb el rebuig social que pateixen les persones amb trastorn per consum de substàncies. Un altre exemple és l’activitat Pa’ella, organitzada setmanalment per les dones usuàries de drogues del recurs Metzineres del Raval que conviden a qui s’apropa a tastar un plat,  passar una bona  estona i compartir experiències mitjançant activitats com la ràdio, el grafit o el cant. Amb aquestes activitats donen a conèixer la seva realitat sovint invisibilitzada i estigmatitzada.

    Aquests exemples són una petita mostra de com l’avenç en la lluita contra l’estigma des de tots els àmbits i sectors afavorirà la qualitat de vida de les persones afectades i també la seva inclusió plena en la societat.

  • Nou impuls a la recerca biomèdica

    La marxa de joves investigadors a altres països on veuen que hi ha més possibilitats de ser inclosos en projectes i més ben pagats que aquí és una constant en el món de la ciència a Catalunya. Començar no és gens fàcil, tal com explica el Manuel Ferrando Bernal, biòleg i investigador de 32 anys. “Primer perquè quan acabes la carrera, has de fer abans que res el doctorat. I aconseguir una beca per fer-lo ja és difícil, perquè està condicionat a tenir molt bon expedient, hi ha moltes beques que depenen de la nota dels estudis”, diu.

    Per això, la iniciativa de l’Ajuntament de Sant Boi de Llobregat que acaba de crear un ajut econòmic per aquests investigadors que encara no estan doctorats representa una bombolla d’oxigen per a la ciència aquí. “No podem perdre talent per falta de recursos econòmics”, va dir en la presentació d’aquest suport a noves promeses de la recerca, el director de l’Institut d’Investigació contra la Leucèmia Josep Carreras (IJC) i catedràtic de Genètica per la Universitat de Barcelona, Manel Esteller. El nom d’aquest investigador, fill de Sant Boi, ha estat triat per la seva ciutat per aquesta retribució.

    És el Premi Manel Esteller d’Iniciació a la Recerca Biomèdica, amb el qual l’Ajuntament de Sant Boi vol per promoure la investigació biomèdica, en concret, sobre la leucèmia, el limfoma i altres malalties malignes de la sang. La dotació del premi és de 40.000 euros, i amb ells es vol finançar els dos primers anys de tesi doctoral, comptant també amb el suport d’empreses patrocinadores locals. D’aquesta manera, la iniciativa santboiana és un exemple també de col·laboració público-privada en favor de la recerca científica per a la salut humana.

    Aquest premi permetrà la incorporació d’un investigador o investigadora predoctoral a l’Institut d’Investigació contra la Leucèmia Josep Carreras (IJC), on iniciarà la seva carrera científica sota la direcció del doctor Manel Esteller. El científic català, que des del 2002 és Fill Predilecte de Sant Boi, ha rebut més de 40 premis de prestigi internacional, és membre de l’Acadèmia Europea de Ciències (EURASC), considerat a nivell internacional un referent en l’estudi de la genètica del càncer, i un dels noms que més figuren en publicacions científiques en aquest camp. Per això, des del consistori de la seva ciutat senten que “uneixen esforços amb un referent del món la ciència i la investigació per seguir consolidant la seva aposta estratègica com a ciutat de la salut i el seu compromís amb la innovació, el talent científic i la formació especialitzada en un dels sectors amb major pes en el conjunt de l’economia local, en el mercat de treball i en la generació d’oportunitats d’ocupació de futur dignes i de qualitat”.

    El nou guardó es va presentar el passat 10 de març al Campus Docent del Parc Sanitari Sant Joan de Déu de Sant Boi, en un acte presidit per la ministra de Ciència i Innovació, Diana Morant.

    Convocatòria biennal

    La primera convocatòria del premi la farà pròximament l’Institut d’Investigació contra la Leucèmia Josep Carreras. Aquest premi tindrà una periodicitat biennal i les persones aspirants hauran de tenir un títol de màster o haver-se matriculat al curs 2021-22 en un màster universitari oficial que doni accés a un programa de doctorat, amb la finalitat d’haver superat un mínim de 300 crèdits ECTS en el moment d’acceptació de la beca.

    El jurat del premi estarà format pel doctor Manel Esteller, com a president d’honor, l’alcaldessa de Sant Boi, Lluïsa Moret, en qualitat de presidenta, un investigador de reconegut prestigi en l’àmbit de la Biomedicina, el regidor o regidora de Salut de l’Ajuntament de Sant Boi i el president del Clúster de Salut Mental de Catalunya.

    Aquesta iniciativa és una mostra més de recolzament als científics, en aquest cas als que comencen, que tampoc no tenen garantida la continuació en la recerca, en endavant. Com explica, i ha viscut el Manuel, “quan acabes, t’enfrontes al teu primer post-doc, la primera investigació un cop ja t’has doctorat. Ja ets graduat en investigació, però has de demostrar que et pots desenvolupar com a investigador”. Aleshores –afegeix- “no està escrit enlloc, però és molt recomanable estar un o dos anys fora treballant en un laboratori”. I n’argumenta una de les raons. “Quan es necessiti una persona en un equip d’investigació a Barcelona, posem per cas, es revisarà l’expedient acadèmic dels candidats, si han publicat articles, en solitari o en equip, però també si han estat treballant en altres països i publicant amb investigadors de fora, perquè vol dir que ja tenen contactes de grups d’investigació allà on sigui”.

    Però, quan un jove se’n va a viure a fora, sous que poden ser més alts que aquí, i relacions socials i afectives que segurament farà, poden fer fàcilment que ja no torni. Aquesta és la primera via de ‘fugida de talent’, en el món de la investigació, a Catalunya i a tot l’Estat. Ara mateix, el Manuel espera passar unes entrevistes que li poden obrir les portes d’un laboratori a Israel. Després de la seva tasca investigadora durant el doctorat, ha continuat fent recerca de manera independent, com a investigador freelance, sense pertànyer a cap grup. Amb informació del big data accessible als investigadors, analitza dades que el porten a confirmar o descartar hipòtesi. Graduat en Biologia, a València, i tesis doctoral, a la Universitat Pompeu Fabra, sobre genètica en humans, va postular recentment per una beca Marie Curie que van demanar 7.044 persones i només l’han concedit a 1.200. “Significa que 6.000 persones s’han quedat sense res. I això de dependre d’una beca cada dos o tres anys és molt fotut”, considera el Manuel. Per això, ajudar gent que porta ja temps en la investigació també hauria de ser tingut en compte, “perquè si portes deu anys investigant i no t’ajuden, ho has de deixar, no pots estabilitzar-te. I aquest és el problema de l’investigador a Espanya, que no es podem estabilitzar”, lamenta.

    El seu és un exemple només de com la vocació d’investigador cerca camins per a realitzar-se. Les beques i premis com el creat ara a Sant Boi ajuden, i molt, també en moments avançats de la carrera professional, per tal que cap projecte d’investigació no hagi de quedar a mig camí, ni tampoc la consolidació com a científics.

  • L’ús de les pantalles durant la primera infància

    Actualment, els nens i les nenes neixen en un entorn totalment digital on els dispositius electrònics són ràpidament al seu abast. Aquest fet origina molts debats i preocupacions entre les famílies i els professionals relacionats amb la infància, així com  les persones educadores, els psicòlegs i els pediatres, entre d’altres.

    Algunes de les preguntes habituals que es plantegen són: com afecta l’ús de les pantalles als infants? Com saber si el meu fill o filla en fa un ús excessiu? Quina és la diferència entre un ús habitual i una addicció a les pantalles?

    Segons citen múltiples estudis recents, la seva reiterada exposició es vincula a efectes negatius en la salut emocional i física. Organitzacions especialitzades en ajuda humanitària i de salut pública, així com UNICEF i l’OMS, alerten del risc que té l’abús de les pantalles en els menors de sis anys. Aquests en són alguns impactes que pot generar l’ús inadequat de les pantalles:

    • Retard global en el seu desenvolupament cerebral i físic.
    • Alteracions del son i sedentarisme.
    • Inatenció, irritabilitat i hiperactivitat.
    • Dificultats conductuals i de regulació.
    • Retard o trastorn en l’adquisició i l’expressió del llenguatge.
    • Menor capacitat lectora.
    • Dificultats relacionals.
    • Risc de depressió i ansietat.

    En aquest sentit, evitar-ne l’ús abans dels dos anys i limitar-lo a menys d’una hora al dia entre els dos i els cinc anys, evitarà la repercussió negativa que pot tenir en infants tan petits, i les possibles conseqüències que puguin aparèixer en un futur quan aquests siguin més grans.

    La realitat és que no és difícil trobar nens i nenes que van al cotxe mentre miren un mòbil o que juguen amb una tauleta tàctil durant les sobretaules dels adults. El fet de recórrer a l’oferiment de dispositius amb pantalla per tal que es tranquil·litzin en certs moments del dia, com poden ser el moment dels àpats, l’estona d’abans d’anar a dormir o per calmar una rebequeria, fa que es perdin oportunitats d’aprenentatge.

    Així, accions com agafar el menjar amb cullera i portar-lo a la boca, identificar els aliments que hi ha al plat i descobrir si els hi agrada, esdevenen ocasions perdudes per afavorir la formació de la seva identitat i, en conseqüència, la millora de la seva autoestima. Si utilitzem els dispositius com a substitut de la presència física i emocional de l’adult, no hi haurà la influència de les relacions; hi haurà menys joc i capacitat simbòlica, menys capacitat per raonar i entendre i menys capacitat per a la seva autoregulació emocional.

    Perquè es puguin establir les connexions neuronals durant la primera infància, és necessària l’atenció i el joc físic, ja que és a través d’ell que els infants aprenen, es coneixen a si mateixos i al món que els envolta. Així doncs, jugar amb l’entorn es converteix en una necessitat vital pel seu desenvolupament.

    Mai no és tard per fomentar la relació personal, el joc compartit i els hàbits i rutines del dia a dia de manera equilibrada, així com una saludable interacció amb l’àmbit digital.

  • Ada Colau: «El sistema públic de salut de Catalunya és el que ha de cobrir de forma adequada les necessitats en matèria de salut mental»

    L’alcaldessa de Barcelona i candidata per a les eleccions municipals del 28 de maig per BComú, Ada Colau, explica en una entrevista per a la Fundació Periodisme Plural que la salut mental de la població ha de ser una prioritat a l’agenda política.

    L’Ajuntament de Barcelona va impulsar el I Pla de Salut Mental (2016-2020) que ara tindrà continuïtat amb la recent aprovació del II Pla de Salut Mental (2023-2030) i que farà especial èmfasi en l’abús de pantalles entre els joves. “Estic molt orgullosa que abans de la pandèmia vam ser pioneres gràcies a l’excel·lent feina de la regidora Gemma Tarafa, que ha portat la Regidoria de Salut. Vam ser pioneres com a ciutat en fer el primer pla de salut mental de la ciutat”, explica l’alcaldessa. El desplegament del primer pla va servir per construir un model municipal basat en la col·laboració entre institucions, entitats i associacions.

    Vam ser pioneres com a ciutat en fer el primer pla de salut mental de la ciutat

    «Ningú l’havia fet, cap ciutat ha fet un pla de salut mental, perquè en teoria no era competència nostra, és competència autonòmica. Però detectant que era un tema en augment abans de la pandèmia, vam fer un pla de salut mental treballant en xarxa amb les entitats que ja treballaven el tema. Això ens va permetre fer el primer telèfon de prevenció del suïcidi, trencant el tema amb aquest tabú, i és un telèfon que ha atès sobretot trucades de fora de Barcelona», diu Colau sobre el paper de l’ens municipal envers aquesta temàtica. «Això [el Pla de Salut Mental aprovat per l’Ajuntament] va forçar una mica la Generalitat a obrir el telèfon i a adonar-se que ells havien de cobrir aquesta demanda perquè realment era una necessitat, i malauradament van augment aquesta necessitat», afegeix.

    Cap ciutat ha fet un pla de salut mental, perquè en teoria no era competència nostra

    El telèfon de prevenció del suïcidi a la ciutat forma part del primer pla de Salut Mental. Consisteix en l’habilitació d’un telèfon gratuït, el 900 925 555, les 24 hores cada dia de l’any. Des de la seva posada en marxa, han atès més de 9000 trucades i han rebut més de 600 persones al Barcelona Cuida per les dues entitats referents a Catalunya i Barcelona. Sobre aquest tema, Ada Colau fa menció de com la Generalitat, i no pas els ajuntaments, haurien de ser els promotors de les cures de la salut mental poblacional a través de recursos i finançament: «La Generalitat deixa de posar el pressupost que s’ha de posar en salut mental —que és evident que està totalment infravalorat — i que necessita molts més recursos».

    La Generalitat deixa de posar el pressupost que s’ha de posar en salut mental

    Indicadors de l’Enquesta de Salut de Barcelona 2021 de l’ASPB, recull que el risc de mala salut mental marca el seu màxim històric en haver passat del 19,9% al 31,4% en les dones durant els últims cinc anys i del 16,5% al 21,6% en el cas dels homes, uns percentatges que empitjoren en totes les franges d’edat i són especialment elevats entre la població jove i adolescent. La vulnerabilitat de la població jove, sotmesa a pressions com els sous precaris, la manca de perspectiva de futur o l’aturada de les seves vides durant la pandèmia és un dels eixos de treball més destacats.

    En un context de complexitat general en la salut mental, Colau segueix apuntant de manera ferma a la responsabilitat competencial autonòmica: “El sistema públic de salut de Catalunya és el que ha de cobrir de forma adequada les necessitats en matèria de salut mental, perquè el que no pot ser és que l’Ajuntament faci més el que li toca a la Generalitat de Catalunya”.

    Ada Colau: “Foment és la principal oposició que tenim a la ciutat”

     

  • Atenció Primària a l’àrea metropolitana: la ventafocs del sistema

    Finals de gener d’enguany va ser una època convulsa per la sanitat. Les vagues convocades per la Mesa Sindical de Sanitat i Metges de Catalunya, i el seu seguiment aclaparador, van ser mostra del malestar generalitzat per part dels professionals de la salut catalana. La mateixa setmana, a Sentmenat, petit municipi del Vallès Occidental, s’arribava al límit. Marea Blanca i Plataforma en defensa de la Sanitat Pública, en conjunt amb entitats veïnals, convocaven una tancada al Centre d’Atenció Primària de la localitat.

    Denunciaven la deficient atenció sanitària que declaren fer anys que pateixen, i és que van arribar a tal punt en el qual no hi havia pediatre disponible al municipi: «ens trobem sense pediatre perquè està de baixa i la seva vacant no es cobreix, o només es fa de forma parcial. Tenint en compte que gairebé es dobla la ràtio que ens correspon pel que fa a atenció pediàtrica, això és inadmissible. Pel que fa a la situació dels metges de família estem igual, tenim un metge de baixa i la seva plaça només es cobreix de forma parcial», declaraven els convocants. A més, apuntaven a un altre tema clau, llast que acumula com a eix general l’Atenció Primària a l’àrea metropolitana: «aquesta manca de personal i d’atenció primària al nostre CAP fa que molts usuaris hagin d’anar a les Urgències del Parc Taulí de Sabadell, el que fa que es col·lapsin encara més els serveis ja saturats d’aquest centre hospitalari del Vallès».

    “L’Atenció Primària ha de ser la porta d’entrada al sistema de salut”

    El col·lapse del Parc Taulí de Sabadell és una problemàtica històrica. El centre hospitalari disposa de gairebé 500 llits —xifra que s’ha incrementat en unes cent més amb el nou edifici Ripoll— i es el centre de referència de 9 municipis del Vallès Occidental. És a dir, abasteix a més de 400000 persones. Les queixes dels usuaris i dels mateixos professionals —que el 2017 van arribar a situacions límit i van denunciar públicament la manca de recursos, protesta que amb la covid va retornar i va agreujar el panorama— són un secret a veus. «L’Atenció Primària ha de ser la porta d’entrada al sistema de salut. La tensió a urgències ha esdevingut un problema crònic arran de les retallades, i s’ha aguditzat darrerament en les urgències hospitalàries com a repercussió d’una Atenció Primària destrossada», declarava Xavi Tarragón, portaveu de la Mesa Sindical de Sanitat en el marc previ a les vagues de gener.

    Com en el cas de Sentmenat, la manca d’especialistes, personal i recursos als centres d’Atenció Primària als municipis de l’àrea metropolitana, encenen el foc del col·lapse als centres hospitalaris de referència: “acabem pràcticament fent fora als pacients i no hem estudiat per a això”, explica un pediatre del CAP de Molins de Rei, “tu compares la nòmina d’un pediatre d’Atenció Primària amb un que treballi per a la privada o per una mútua, el que els hi permet treballar en diversos llocs, doncs la comparació per a la càrrega de treball i l’horari…”, afegeix. L’Associació Espanyola de Pediatria (AEP), alertava que “al voltant de dos milions de nens i adolescents de l’Estat no són atesos per pediatres, ja que no hi ha suficients especialistes en salut infantil, sobretot en els centres d’atenció primària”, segons recull Metges de Catalunya.

    Enrike Ilundain, infermer de SAP Litoral BCN i delegat sindical (responsable de secció BCN) de CATAC-CTS, explica com aquest problema endèmic a la pediatria, és una mostra concreta d’un problema universal. «Ens trobem amb el problema de què no hi ha professionals per cobrir els llocs de feina. Les condicions laborals estan millorant a la sanitat privada i concertada mentre a la pública empitjora. Encara tenim les conseqüències de la crisi, estem perdent drets. Les últimes incorporacions del 2018 venien amb quatre anys de retard, i ens trobem que hi ha plantilles d’atenció primària que fan curt perquè encara no s’han assentat ni estabilitzat aquestes places. Falta personal als ambulatoris. Això forma part d’un ventall de males decisions i gestions», fa saber l’infermer sindicalista.

    Diners públics, benefici privat: la fal·làcia del concertat

    Terrassa, capital del Vallès Occidental —títol d’eterna confrontació amb Sabadell, també capital— s’unia clamorosament a les protestes del passat gener. La Núria, infermera jubilada i extreballadora de Mútua Terrassa, apuntava a la Mútua com a problema per al sistema sanitari de la ciutat i rodalia, tal com recull Malarrassa: «Defensem que ha de passar a ser 100% pública [Mútua Terrassa]. Diuen que són molts diners i que no els tenen. Nosaltres diem, però, que encara més diners s’escolen per les juntures del mecanisme d’aquesta dita gestió publicoprivada. Si el focus es posa sobre les raons i motius reals dels problemes, les solucions hi són i no tan complicades ni cares, al contrari. Perquè hem demanat moltes vegades i, primer, que s’havia de controlar això per part del CatSalut, que no ho controla ni vol controlar, ja ho sabem. Llavors què? Només ens queda passar a la següent opció: que sigui 100% pública de pública de gestió i de tot. No tenim cap altra opció, o això o anar al metge privat qui el pugui pagar».

    El detriment de les condicions laborals, juntament amb l’enfortiment del sistema concertat-privat, incentiven aquesta derivació del sistema públic al privat: «amb un conseller i un nou director gerent de l’ICS que venen de la sanitat privada, resulta que cada cop comencen a ser més atractives les ofertes laborals als centres concertats», declara Enrike Ilundain, delegat sindical de CATAC-CTS, sobre el fenomen que es produeix amb els centres privats. «Si no es fa tot un seguit de millores laborals per al personal de sanitat pública, continuarem perdent treballadors, les condicions assistencials seran cada cop més complicades i hi haurà més desviacions cap a la xarxa de centres privats i concertats. En tot aquest embolic el sistema públic sortirà perdent mentre augmenten els beneficis del mercat privat, que a hores d’ara ja absorbeix més capital públic que el mateix sistema públic», conclou l’infermer.

    Aquest paradigma “publicoprivat” que acaba incentivant el teixit sanitari amb ànim de lucre es una realitat. L’Autoritat Catalana de la Competència, en el seu informe de 2018, datava que en la província de Barcelona, ​​com el mercat més estret de l’Àrea Metropolitana de Barcelona, ​​la quota dels hospitals concentrats al mercat de assistència sanitària privada de lliure elecció, en mesura en termes de llits disponibles, supera clarament el 40%.

    El binomi de la densitat poblacional i el col·lapse a urgències

    El total d’habitants a Catalunya són 7.710.136, la població de l’àrea metropolitana de Barcelona consta de 3.303.297 censats segons Idescat. Per tant, aquest territori acumula pràcticament el 43% del total de població catalana. La densitat a la qual està sotmesa aquesta zona esdevé un punt de complexitat a l’atenció sanitària, i és que, els diners i recursos que requereix han de ser equivalents al servei que cal donar. Es genera així un problema de tensió ja inherent al mateix territori. Badalona, gran ciutat de l’àrea metropolitana, té 217714 habitants i 7 Centres d’Atenció Primària, és a dir, cada CAP està sotmès —fent una mitjana— a una densitat de 31102 usuaris. La sobrecàrrega es evident, i com denuncia l’Independent de Badalona, “manquen almenys dos centres a la ciutat, el del Gorg, que està previst des de l’any 2017 quan es va posar la primera pedra i el del barri del Sant Crist molt reivindicat però sense un compromís oficial per tirar-lo endavant”. Can Ruti, hospital de referència per a 120000 persones —considerant Badalona i les altres poblacions a qui dona servei—, veu les seves urgències hospitalàries ressentides per la manca de recursos i la tensió assistencial. És a dir, es repeteix el patró del Parc Taulí, que més que excepció sembla norma.

    La precarietat dels Centres d’Atenció Primària i el respectiu col·lapse a les urgències hospitalàries, formen part d’un efecte papallona que s’arrossega després de les retallades durant la dècada passada. El 2017, després de cinc anys de minvar el sistema públic de sanitari, el Departament de Salut datava que el 52% de les urgències hospitalàries es podien haver resolt en un CUAP i el 12% en el CAP.

  • Juan Fortea: «Ara comencem a entendre bé la malaltia d’Alzheimer en la síndrome de Down»

    El neuròleg càntabre Juan Fortea (1979) ha estat durant anys, diu, portador de males notícies per a les persones amb síndrome de Down i les seves famílies, però l’escenari està començant a canviar i ara s’obre un horitzó d’optimisme pel que fa a la millora de la seva qualitat i esperança de vida. Fortea és especialista en malalties neurodegeneratives, pertany a la Unitat de Memòria de l’Hospital de Sant Pau des de 2011 i des de 2017 dirigeix la Unitat Alzheimer Down del mateix centre sanitari, la qual cosa l’ha convertit en un dels referents internacionals en un camp de recerca que té una importància cabdal per a les persones amb trisomia 21 però també per a la població en general. Conversem amb Fortea coincidint amb el Dia Mundial de la Síndrome de Down.

    A què es dedica la Unitat Alzheimer-Down de l’Hospital de Sant Pau?

    Es tracta d’una aliança entre la Fundació Catalana Síndrome Down i l’Hospital de Sant Pau que ha estat pionera a l’hora de generar un pla de salut de cribratge actiu de persones per a la detecció de patologies neurològiques. Però també mirem qualsevol patologia mèdica en general associada a la síndrome de Down. Posem l’èmfasi en la malaltia d’Alzheimer per l’altíssim risc que tenen les persones amb síndrome de Down de desenvolupar-la, però no només, per la qual cosa animem la gent a venir a partir dels 18 anys, i sobretot a partir dels 35 considerem que és molt important que tinguin un seguiment mèdic més intensiu. Crec que hi ha bons plans de salut pediàtrics per als infants amb síndrome de Down, però a partir dels 18 anys perden aquesta atenció mèdica tan proactiva i preventiva.

    A partir dels 18 cadascú va al seu ambulatori o a la seva mútua…

    I és cert que a aquesta edat, tret que tinguis alguna fallada de desenvolupament de qualsevol òrgan o algun accident, acostumes a estar sa i no requereixes d’un seguiment terapèutic. Però les persones amb síndrome de Down tenen un risc molt més elevat de tenir problemes sensorials, de visió-audició, hipotiroïdismes, etc., per la qual cosa convé fer un programa de salut com el que estem desenvolupant a l’hospital amb els companys de medicina interna. Els metges de capçalera normalment ni estan del tot entrenats en la síndrome de Down ni tenen el temps que es precisa per desenvolupar aquests programes. Alhora, és veritat que els adults joves no tenen un risc de malaltia d’Alzheimer, però a partir dels 35 ja pots començar a tenir els primers signes de declivi cognitiu i per això insistim moltíssim en la necessitat de fer seguiments anuals a partir dels 35.

    En què consisteix el programa de salut?

    Aquest pla de salut assistencial se centra sobretot en seguir aquestes persones de manera normal, amb avaluacions neurològiques i neuropsicològiques per intentar detectar els símptomes i signes més precoços de la malaltia d’Alzheimer, i si detectem la patologia acompanyem i fem un tractament. I lligat amb aquest pla de salut el que fem també és un programa molt intensiu de recerca que hem anomenat DABNI (Down Alzheimer Barcelona Neuroimaging Initiative), per la seva similitud amb ADNI (Alzheimer Disease Neuroimaging Initiative), que és el programa més gran que s’està realitzant amb biomarcadors d’Alzheimer a nivell mundial i que és al qual ens volem semblar. ADNI és un estudi per estudiar la malaltia d’Alzheimer en la població general, i nosaltres volem estudiar la història natural i facilitar els diagnòstics en la síndrome de Down.

    L’estudi DABNI (Down Alzheimer Barcelona Neuroimaging Initiative) està ajudant a entendre quina és la seqüència de canvis que estan esdevenint en el cervell que condueixen a la deterioració cognitiva i a la demència, i això en un futur ha de permetre dissenyar fàrmacs

    Sobre això tenia previst preguntar-li, però abans deixi’m rebobinar una mica. Llavors qualsevol persona amb síndrome de Down més gran de 18 anys pot trucar a la seva porta?

    Sí, perquè hem aconseguit ser centre de referència per a persones amb síndrome de Down a Catalunya. N’hi ha prou amb demanar una cita. Fem una mica de metge de capçalera, encara que amb més temps. Intentem fer una avaluació completa de la salut de la persona en el Centre Mèdic Down, fem una revisió estructurada dels problemes mèdics que pugui un tenir i fem les analítiques. I aspirem al fet que en el futur totes les especialitats es puguin concentrar aquí, per facilitar la vida a les famílies, però això encara no ho hem aconseguit.

    Hi ha alguna altra unitat com aquesta a Espanya?

    El que més se li sembla, i estem treballant molt bé amb ells, és l’Hospital de La Princesa de Madrid, gràcies a les ganes que hi han posat els doctors Fernando Moldenhauer i Diego Real de Asúa, que són dos metges internistes que van impulsar un model pioner d’atenció integral a qualsevol persona amb síndrome de Down. A nosaltres una de les coses que més ens va costar a Catalunya va ser trencar amb la sectorització de la sanitat, és a dir, aconseguir ser supraterritorials –és com se’n diu aquí– i que es pogués visitar qualsevol persona encara que no visqués a la zona de l’Hospital de Sant Pau.

    Tornem a la recerca que m’explicava.

    Ens interessa moltíssim l’estudi del que és la història natural. És a dir, la malaltia d’Alzheimer comença 20 anys abans que n’apareguin els primers símptomes, i per això també tenim molts voluntaris de 20 anys que participen en aquest estudi. Es fan totes les proves com si tinguessin Alzheimer sense tenir-lo. I això és el que ens ha permès entendre quins són els canvis que esdevenen durant més de dues dècades abans de l’inici de símptomes. Òbviament, és totalment voluntari. Ho dic perquè ens vam adonar que hi havia famílies que creien que si no participaven en la recerca no tindrien dret al programa de salut, i no té res a veure. El pla de salut s’ofereix com una part de medicina preventiva, és gratuït i no passa res si no es participa en la recerca. Encara que, evidentment, nosaltres els animem a fer-ho.

    L’estudi DABNI té alguna cosa a veure amb l’assaig clínic per a la prevenció de l’Alzheimer en la població amb SD del qual parlava en 2020 en una entrevista que va concedir a Down España?

    No és el mateix, encara que els participants puguin coincidir. DABNI és un estudi de cohorts longitudinal i observacional sobre la malaltia d’Alzheimer; és a dir, veiem i fem proves, però no donem fàrmacs. En la població general, l’Alzheimer es manifesta als 70 o 80 anys, encara que els canvis s’han començat a produir als 50. Perquè en la població amb síndrome de Down la demència se sol manifestar a partir dels 50, encara que els canvis comencen molt abans. I el que aquest estudi està ajudant a entendre és quina és la seqüència de canvis que estan esdevenint en el cervell que condueixen a la deterioració cognitiva i a la demència. I això és crucial perquè t’obre finestres per saber quan i com intervenir. És a dir, en una fase en la qual hi ha uns canvis d’amiloïdosis, doncs a lo millor cal intervenir amb antiamiloides. Quan hi ha uns canvis inflamatoris, llavors entendre què i com està canviant és el que ens permetrà dissenyar assajos clínics.

    Per tant, DABNI és un estudi longitudinal per estudiar el sistema natural i poder, en un futur, dissenyar fàrmacs. L’estudi preventiu del qual parlava el 2020, que es va retardar per la pandèmia, és un estudi amb una vacuna activa contra l’amiloide. No anticossos passius, sinó una vacuna activa. I aquest és un assaig clínic de fase 2 que s’iniciarà als Estats Units i a Europa. És multicèntric i nosaltres som un dels sites seleccionats, i ara sí que és cert que es desenvoluparà en breu.

    Qui ho promou?

    El promotor és una companyia suïssa que es diu AC Immune, i l’investigador principal, amb el qual treballem moltíssim, és Mike Rafii, que està en la Universitat de Southern Califòrnia.

    En què consisteix la vacuna?

    El que es pretén és lluitar contra l’amiloide amb l’esperança que en llevar-lo s’aconsegueixi prevenir o retardar l’inici de la fase de símptomes. Es donarà sobretot en subjectes sense demència, és a dir, subjectes asimptomàtics adults o gent que tingui malaltia d’Alzheimer inicial però sense demència. En aquestes fases presimptomàtiques o amb símptomes molt lleus és quan es donarà la vacuna, i l’esperança és que la fase de demència es retardi, que la deterioració cognitiva sigui més lenta. És probablement poc raonable esperar que la curis, no som aquí en aquesta malaltia, però per primera vegada crec que tenim motius clars per a l’esperança.

    Que es pugui retardar l’aparició de l’Alzheimer en la síndrome de Down.

    Sí. A finals de l’any passat va sortir el primer assaig clínic sobre població general que, encara que modest, pel que fa a l’eficàcia va ser inequívocament positiu. Aquest estudi, que es diu Clarity, ha demostrat un alentiment de la progressió d’un 27%, que no és el que volem, perquè continua havent-hi un 73%, però és la primera vegada que aconseguim això, que és el realment esperançador, i també amb una teràpia antiamiloide. I tenint en compte la importància que l’amiloide té en la demència associada a la síndrome de Down, això és cabdal.

    En breu començarà un estudi multicèntric als EUA i Europa per desenvolupar una vacuna activa contra l’amiloide, que s’espera que no curi la malaltia però sí que pugui retardar l’aparició dels símptomes

    Totes les persones amb síndrome de Down acaben desenvolupant Alzheimer? Ho va comentar algun expert en una recent trobada de famílies de Down España i els assistents es van quedar de pedra.

    Per desgràcia, fa anys que ho dic. He estat un dels principals responsables de donar aquestes males notícies. I al començament era tremendament dolorós donar-les perquè les famílies no en tenien ni idea, com tampoc en tenien ni les associacions ni la majoria de metges. I nosaltres, quan fa uns 10 anys creem aquesta unitat, ho vam fer pensant a entendre millor aquesta fortíssima associació genètica que es dona entre la síndrome de Down i l’Alzheimer. I per què aquesta associació? En el cromosoma 21 hi ha molts gens, i un d’ells és la proteïna precursora de l’amiloide. És el gen que codifica aquest amiloide, que és crucial en la malaltia d’Alzheimer. Si tu o jo tinguéssim tres còpies d’aquest gen desenvoluparíem sí o sí un Alzheimer d’inici presenil. Al 100%. Què passa amb les persones amb síndrome de Down? Que la immensa majoria tenen tres còpies d’aquest gen, i per això diem que és suficient la triplicació d’aquest gen per generar la malaltia d’Alzheimer. Existeixen molt pocs casos de síndrome de Down que no tenen aquest gen triplicat, que jo sàpiga en el món s’han publicat dos, i aquests casos no tenen ni tan sols amiloide ni deterioració cognitiva.

    És obvi que el cromosoma és més gran, que la síndrome és més complexa i que això pot afegir alguna variació. Però la forma més fàcil d’entendre-ho és el que t’he dit: si tu o jo tinguéssim tres còpies d’aquest gen desenvoluparíem la malaltia. Com es tradueix això? Doncs en el fet que tots els cervells que s’han analitzat en el món de persones amb síndrome de Down de 40 anys que han mort tenien ja l’anatomia patològica de la malaltia. Que això no vol dir que tinguis la malaltia, perquè hi ha una fase preclínica molt gran en la qual es van acumulant lesions.

    Jo havia escoltat que la possibilitat de desenvolupar Alzheimer en la síndrome de Down era del 50%, però no del 100%.

    En aquests últims 10 anys hi ha hagut moltíssima polèmica, perquè hi havia sèries tremendament variables. Que si era un 30, que si un 50, que si un 70… Amb el temps, veient seguiments llargs i sèries més grans, com les de la investigadora irlandesa Mary McCarron, ens hem adonat que no, que tot això és autoenganyar-se i que el risc acumulat per a la setena dècada de la vida és de més d’un 95%. Amb sèries curtes el que passa és el que se’n diu biaix de supervivència. Si jo agafo 100 persones de 50 a 60 anys n’hi haurà que tindran Alzheimer i altres que no. Si les torno a agafar 5 anys després, moltes de les que tenien Alzheimer hauran mort i així et continua sortint que la prevalença és més baixa de la que realment és, perquè sobreviuen els que no tenen Alzheimer, i per això fins fa poc les estimacions en la síndrome de Down eren més baixes del que són. Com et dic, dir això ha estat tremendament dolorós, i hem rebut terribles crítiques, algunes fins i tot pujades de to, era com la reacció dels grecs de matar al missatger.

    Per tant, el risc és d’un 90-95%, si no et mors d’altres coses abans. Però és que nosaltres hem publicat un estudi sobre l’impacte de l’Alzheimer en la supervivència de les persones amb síndrome de Down i ara pensem que hi ha dades per justificar que fins a un 70% de totes les morts es deuen a la malaltia d’Alzheimer. I la resta de causes ens dona l’altre 30%. Per això diem que l’Alzheimer és la principal causa de mort en aquesta població, i és el que està limitant la seva supervivència.

    Però l’esperança de vida d’aquestes persones ha augmentat molt en les últimes dècades.

    És veritat, ha augmentat moltíssim, però veiem que s’ha arribat a un sostre. Aquesta diferència de més de 20 anys en esperança de vida entre la població general i la síndrome de Down està marcada per la malaltia d’Alzheimer. Si no la tractem no aconseguirem canviar aquest gap. Però ja dic que ara mateix estem en un escenari radicalment nou, perquè per primera vegada estem tenint teràpies que poden ser efectives contra la malaltia d’Alzheimer.

    L’esperança de vida de les persones amb síndrome de Down ha augmentat moltíssim en les últimes dècades, però ha tocat sostre; si no tractem l’Alzheimer no reduirem els 20 anys que separen a la població general de la que té SD

    És autoenganyar-se pensar que les persones amb síndrome de Down que ara tenen 20 o 30 anys han rebut una altra educació, han estat molt més inclosos en la societat, han tingut millors atencions pediàtriques, no han estat institucionalitzats i per tant el seu cervell ha rebut molts més estímuls des de petits, i que tot això provoqui un desenvolupament neurològic diferent dels que avui tenen 50 o 60 anys?

    Per descomptat que no. A això se’n diu reserva cognitiva. Com més estimulat hagis estat, com més saludable sigui la teva vida, millor podràs protegir-te. I això ho sabem de la població general. Ara mateix està augmentant la demència perquè estem envellint, però no ho està fent la incidència ajustada per edat. És a dir, el risc que una persona de 70 anys desenvolupi demència és menor ara del que tenia fa 40 anys. I això per què? Perquè ara et cuides millor la tensió, fas vida més saludable, etc. Amb la qual cosa, sí que confiem que tot això tindrà un impacte, encara que ara mateix no hi ha dades en síndrome de Down i és una cosa que nosaltres i altres grups volem investigar.

    Ara bé, sincerament dic que no serà suficient. És a dir, l’associació genètica és tan forta que jo crec que el que necessitarem són teràpies biològiques, tractaments que anomenem modificadors del curs de la malaltia que canviïn aquests aspectes biològics clau que són tan forts. Per tant, crec que tot això sí que tindrà un impacte, i que també tindrà un impacte grandíssim en la qualitat de vida, en què tinguin menys depressions i un millor rendiment cognitiu durant la seva vida, i és possible que tingui un impacte també sobre el outcome, és a dir, sobre el propi inici dels símptomes, però no el previndrem del tot amb això. Per això dic que necessitarem modificar la malaltia. Però ara la comencem a entendre bé i per això crec que el missatge d’optimisme ve de diverses vies.

    Llavors ara és més optimista?

    Clar, crec que hi ha tres motius per ser-ho. El primer és que fa només deu o dotze anys, quan vaig començar a dedicar-me a això, era terrible el poc que se sabia i que s’havia investigat. Recordo la sorpresa que em va causar, perquè jo venia del món de l’Alzheimer i de l’Alzheimer genètic, i coneixia molt bé aquestes mutacions perquè havia fet la meva tesi sobre això, i vaig anar a mirar i vaig pensar que era increïble, perquè no hi havia gairebé res, i el poc que hi havia era el treball d’autèntics pioners. Això ha canviat radicalment. Tens plataformes com pot ser la nostra, però hi ha altres grups i a més estem molt vinculats. Hi ha consorcis internacionals, parlem constantment entre nosaltres, estem harmonitzant protocols i això ja et dona una situació estructural molt diferent per a l’estudi i per a la lluita contra la malaltia.

    El segon motiu per mirar al futur amb esperança és que fa uns anys, d’estudis de biomarcadors, no hi havia res de res. En aquests anys, diversos grups hem contribuït a fer-los, gràcies als voluntaris, nois i noies joves, de 20, 30, 40 anys que encara que no tinguessin símptomes han participat en aquests estudis de recerca, s’han fet ressonàncies magnètiques, puncions lumbars, etc. A Barcelona tenim 300 persones, de les més de mil que hem vist en el programa de salut, que s’han fet voluntàriament una punció lumbar, i la majoria d’ells sense cap mena de símptomes. Per tant, ens hem posat al dia, i això és crucial per a dissenyar, per a intervenir i per a tot.

    I el tercer motiu per a l’esperança és que comença a haver-hi tractaments efectius en la malaltia d’Alzheimer. I jo sempre dic que la malaltia d’Alzheimer en la síndrome de Down és molt més fàcil de prevenir i de curar que en la població general, perquè és molt més homogènia. Sabem de forma més clara el que està passant. En la població general és una contribució de causes, i a més, com sabem que gairebé tots la desenvoluparan i serà a una certa edat, això ho converteix en la millor població del món per poder intervenir i prevenir la malaltia. A mi m’agrada veure-ho com un cercle virtuós. La síndrome de Down pot aprofitar-se moltíssim del que se sap de la població general sobre l’Alzheimer, i viceversa, la síndrome de Down pot ser un model fantàstic, en el bon sentit de la paraula, per també informar els tractaments.

    Llavors jo crec que aquests tres elements que són aquí, amb els tractaments que probablement s’aproven –als Estats Units ja s’han aprovat, i confio que s’aprovin a Europa, i espero que s’aprovin també per a les persones amb síndrome de Down– ja començarem a tenir tractaments i a tenir assajos clínics en aquesta població. Per això l’horitzó crec que és raonablement optimista, encara que evidentment hem d’ajustar les expectatives de la persona que ara mateix ja tingui símptomes, perquè és poc probable que es beneficïi d’aquests tractaments.

    Confiem que la major estimulació i atenció pediàtrica que han tingut les generacions joves de persones amb trisomia 21 tindrà un impacte neurològic positiu, però ara mateix no hi ha dades, és una cosa que volem investigar

    Abans ha comentat que una cosa és tenir la malaltia i una altra desenvolupar-la, m’ho pot explicar perquè un profà com jo ho entengui?

    Per entendre’ns, és com un iceberg. En el cervell es van acumulant lesions durant més de 20 anys. Això és exactament igual que la població general, i a més cada vegada estem més convençuts que el que se’n diu la cronopatología –l’acumulació de mal en el cervell, aquesta seqüència de canvis– és molt similar. I el que passa és que tu pots tenir lesions en el cervell, però encara no has desenvolupat símptomes. Això passa també amb la població general: un 33% dels més grans de 65 anys té una patologia d’Alzheimer, però encara no tenen símptomes. És a dir, si agafes ara a cent persones del carrer més grans de 65 anys, els decapites i els hi treus el cervell veuràs que n’hi ha 33 amb danys cerebrals.

    Com es veuen aquests danys?

    Els anys 80 es van començar a fer estudis anatòmics patològics de gent que moria, amb o sense símptomes, i en aquell moment es pensava que si tens les lesions tens Alzheimer i si no en tens no tens Alzheimer. Però després es van començar a fer molts més estudis i el patòleg es trobava que no podia distingir, ja que trobava lesions en pacients que no havien tingut demència. I va ser així com es van començar a adonar que no hi havia una correlació clínic-patològica perfecta. I després hem entès que el que passa és que hi ha un cúmul de lesions durant molts anys abans que desenvolupis símptomes. Llavors el que li passa a la síndrome de Down no és gens anormal, és el que passa en la població general.

    Però comença abans.

    Efectivament, comença molt abans i en una proporció molt més gran. El risc és més fort i més primerenc.

    Quin consell li donaria a una família que tingui a un membre amb síndrome de Down?

    El que hem comentat abans. És a dir, no curarem la malaltia d’Alzheimer amb dieta, exercici i amb major estimulació, probablement això no sigui suficient, però sens dubte serà important fer-ho. Nosaltres diem que el que és sa per al cor és sa per al cap, i aquí ens porten avantatge els cardiòlegs. Ara estem veient efectes beneficiosos en el cervell de mesures que es van dissenyar inicialment per al cor, amb la qual cosa tot exercici, tota estimulació, tota bona alimentació són bons per al cor, són bons per a l’Alzheimer, però són bons també per evitar la depressió, per tenir millor rendiment cognitiu i per millorar la qualitat de vida; és a dir, que cal ser molt proactius. Per tant, a les famílies els diria, primer, tenir una vida molt saludable; segon, veniu als plans de salut i a fer-vos aquestes revisions mèdiques anuals, perquè a més sabeu que són persones que es queixen molt poc. I després, participar en la recerca, ajudar-vos a vosaltres mateixos i a altra gent.

  • Els 360º de l’estudi del càncer de pròstata

    La pròstata és una glàndula que forma part de l’aparell reproductor masculí. En ella es produeix el líquid seminal, que forma part del semen. Les causes del desenvolupament maligne de les cèl·lules del teixit de la pròstata que donen lloc al càncer es desconeixen, però es vinculen a l’edat, donat que la majoria de casos es donen en pacients majors de 45 anys.

    El càncer de pròstata a Espanya (i en general als països occidentals) és el que té una major incidència en homes i ocupa el quart lloc en índex de mortalitat. En xifres, es podria equiparar al càncer de mama, en el cas de les dones, amb la diferència que en el de mama la recerca està molt més avançada, i se’n parla molt més. Ho comenta Francesco Sanguedolce, president de la secció d’imatge urològica (Section in UrologicalImaging –ESUI) de l’Associació Europea d’Urologia (EAU). Sanguedolce treballa com a cirurgià a la Unitat d’Urologia Oncològica de la Fundació Puigvert, que dirigeix el Dr. Alberto Breda, i ha centrat el seu estudi com a investigador en el càncer de pròstata.

    En l’actualitat, Francesco Sanguedolce i el seu equip a la Fundació Puigvert estudien el paper de la ressonància magnètica per preveure l’extensió exacta del càncer de pròstata, abans de fer la intervenció quirúrgica.

    En el càncer de pròstata, la ressonància magnètica equival a la mamografia en el cas del càncer de mama. En tots dos casos es necessita una infraestructura per obtenir aquesta imatge feta de diverses seqüències que entren en un algorisme que el metge analitza i, segons el que obté, estableix una puntuació de l’1 al 5 sobre la probabilitat del pacient a tenir càncer de manera clínicament significativa. Evitar que es facin biòpsies innecessàries, que tant afecten psicològicament els pacients, és un dels objectius mèdics, que va de la mà de les investigacions que miren de perfilar cada cop amb més precisió a través de la imatge qui és candidat a la biòpsia i qui no. “Estem tractant de millorar la identitat (o caracterització) dels càncers amb altres proves afegides a la ressonància i la PSA”, comenta l’especialista.

    El PSA (antígen prostàtic específic) és el biomarcador de pròstata que més es fa servir a tot el món. Fa gairebé 40 anys que contribueix a determinar, amb una senzilla analítica de sang, el risc de patir càncer de pròstata. Però no existeix un valor que precisi exactament amb seguretat de tenir-lo. L’edat del pacient, el tamany de la pròstata, si presenta o no inflamació, o, directament la presència d’un tumor en aquesta glàndula són factors a tenir en compte també i que fan que els valors que apunti la PSA hagin de tenir una importància més o menys relativa. A més, el càncer de pròstata es presenta en diverses formes d’agressivitat, i allò que el cribatge amb PSA  ha comportat ha estat un augment del diagnòstic d’aquells càncers no agressius (no significants). Perquè ja “en l’actualitat hi ha pacients de 70 o 80 anys que moren sense haver estat diagnosticats del càncer de pròstata que tenien. I d’altres casos en què l’agressivitat del tumor a la pròstata és tan lleu que hi ha qui fins i tot no el considera càncer”, puntualitza Francesco Sanguedolce.

    Amb els temps s’han anat interpretant en context les dades obtingudes de la Resonancia Magnètica de pròstata multiparamètrica per determinar cada cop amb més precisió quan convé practicar una biòpsia. I cada cop es té més en compte les expectatives i allò que prima més el pacient a la seva vida a l’hora d’endinsar-se més en l’obtenció d’un diagnòstic el més precoç possible o preferir controls puntuals, així com seleccionar un tractament més o menys invasiu. “És un canvi d’actitud que té molt més en compte el pacient, el situa al centre de les decisions i el fa participar d’aquestes. D’un món que era medicocèntric s’ha de passar a un altre pacientcèntric, tal com ho estan fent als països anglosaxons”, comenta el Dr. Sanguedolce.

    Risc per mutacions genètiques

    Precisar les possibilitats de desenvolupar un càncer de pròstata en pacients que presenten mutacions genètics de determinat tipus (BRCA1 i 2) és una altra branca d’estudi internacional en la qual hi participen investigadors de Catalunya. Hi participa l’Hospital de Sant Pau, amb la Doctora Ramon y Cajal com a referent en l’estudi, i la Fundació Puigvert fa el reclutament i seguiment clínic dels pacients amb les mutacions.

    Sobre la identificació des tumors hereditaris en portadors de l’alteració genòmica, segons explica el Dr. Sanguedolce, “es fa un cribratge als familiars, i això ens està ajudant a identificar pacients molt joves, a partir dels 40 anys, que tenen més risc de tenir un càncer de pròstata i amb característiques més agressives.”. També precisa, però, que “aquest en concret és un nínxol molt petit, però que té implicacions també en els pacients amb el càncer molt avançat i que són portadors de les mateixes alteracions genètiques, perquè poden beneficiar-se de línies de tractament que els podrien salvar”. I posa com a exemple un fàrmac inhibidor del gen encarregat de la reparació de l’ADN.

    Com a metge especialista en urologia, adjunt de l’equip d’oncologia de la Fundació Puigvert, coordina les sessions oncològiques en càncer de pròstata, i en els darrers anys s’ha encarregat d’implementar programes d’atenció al pacient amb càncer de pròstata, basant-se en experiències professionals viscudes per ell mateix en centres sanitaris especialitzats en càncer de pròstata a la Gran Bretanya.

    Per exemple, gràcies a la feina de Sanguedolce a la Gran Bretanya, va acabar impulsant un curs, que es va fer a la Fundació Puigvert, per a fomentar una nova figura d’atenció sanitària: la gestora de casos de càncer de pròstata. Segons ell mateix explica, “és una infermera sènior que, aprofitant tots els seus coneixements i experiència, pot beneficiar el pacient, fent més àgil la seva relació amb l’equip multidisciplinar que porta el seu cas. Es facilita la presa decisions, es redueix el temps d’espera i s’eviten duplicats de proves, informació o visites per al diagnòstic, el tractament i el seguiment”.

    La detecció i tractament del càncer de pròstata s’aborda de manera multidisciplinària. Hi intervenenespecialistes d’oncologia mèdica, oncologia radioteràpia, anatomia patològica i medicina nuclear. “En molts dels grans hospitals la figura de gestor de casos ja existeix, però en altres càncers, noen el de pròstata”, remarca l’impulsor d’aquesta iniciativa gràcies a la qual, la Fundació Puigvert compta ara amb el reconeixement de l’Associació Europea d’Urologia com a centre europeu referent en procés de càncer. Per a molts pacients oncològics, el gestor de casos és la persona de referència als seus hospitals.

    Tot el que comporta en la vida d’un pacient el risc de patir càncer de pròstata, un diagnòstic en ferm, el tractament i les possibles seqüeles d’aquest són temes que investiguen equips de recerca en els quals el Dr. Sanguedolce participa. La majoria són estudis internacionals en els quals intervenen diversos centres, i esponsoritzats per companyies farmacèutiques. És el cas de la investigació promoguda per una farmacèutica per a la identificació i confirmació de seguretat en l’administració d’un fàrmac (darolutamida) en pacients amb càncer de pròstata resistents a la castració que no presenten metàstasi.

    Francesco Sanguedolce també intervé en un estudi (iPROMET) en el què participen centres de tota Espanya, liderat des del Vall d’Hebron Institut Oncològic (VHIO) amb la implicació de la Fundació Puigvert. En ell s’investiga el paper de la ressonància magnètica de cos sencer per al diagnòstic i seguiment de pacients amb càncer de pròstata resistents a la castració i que presenten metàstasi.

    Investigació i tractaments a tot el món caminen cada cop més junts. Sanguedolce explica que també en el càncer de pròstata es treballa el ‘teranòstic’, el diagnòstic i el tractament a l’hora. Ell participa ara en un estudi que mira de provar, a través d’un instrument, com identificar el final d’un diagnòstic, un tractament o monitoratge. A través de la medicina nuclear s’utilitzen mol·lècules radioctives (Lutetio 177 PET-PSMA) que es guien cap a un receptor que, sobreexpressant en el context d’un càncer, permet veure més de forma dirigida on està el càncer, veure si existeix metàstasi, i concentrant-se en el tumor, el maten.

    Aplicació per monitoratge

    En les properes setmanes, s’iniciarà també un estudi sobre una aplicació mòbil que permetrà el pacient interactuar a mesura que comença un tractament sistèmic que actua globalment –un fàrmac-, per anar deixant constància de com l’afecta en la vida diària. El Dr Sanguedolce ha col·laborat en la preparació del disseny de l’estudi en el qual participarà no només la Fundació Puigvert, si no també el Servei d’Oncologia de radioteràpia de l’Hospital de Sant Pau, juntament amb altres 6 centres de la resta de l’Estat.

  • Silenci i serenor per garantir el creixement personal i acadèmic

    “El símbol de l’escola són tres xiprers, que són el símbol de l’hospitalitat. Antigament, quan en una masia hi havia dos xiprers, tenies un plat a taula; si n’hi havia tres, t’hi podies quedar a dormir. És el nostre tarannà. Aquesta és una escola concertada i inclusiva. El nostre repte és acollir persones que inicien el seu aprenentatge als 3 anys o menys, que siguin felices en aquest entorn i que vulguin aprendre al llarg de la vida, siguin quines siguin les seves necessitats”. Així presenta Agustí Olivares l’escola Thau de Barcelona, de la qual és director des de fa cinc anys i en la qual treballa des del 1999.

    El disseny de l’edifici, que mira a la ciutat Barcelona, és una part essencial d’aquesta aposta de crear un bon espai educatiu des de diferents punts de vista. L’any 1972, un equip d’arquitectes liderats per Oriol Bohigas, va idear-ho no com un centre tancat, sinó orientat a l’horitzó, i pensant en la concentració de l’alumnat. “Van buscar un espai que fos un model de petita ciutat, amb places i carrers, amb espais diàfans i polivalents”, resumeix Olivares.

    Així, per exemple, al parvulari no hi ha parets, i entre passadís i aules els vidres fan de paret. “És un ambient coherent i de serenor en què l’arquitectura ha tingut un paper clau. Es va pensar en un tipus d’escola en la qual podem fer un treball molt interessant pedagògic”.

    Olivares: «Es va pensar en un tipus d’escola en la qual podem fer un treball molt interessant pedagògic» | Pol Rius

    D’aquesta manera, es treballa indirectament l’oralitat. L’alumnat està acostumat a que, mentre està a classe, fora de l’aula hi hagi persones amunt i avall, però ni es distreu ni se sent observat. Això facilita parlar en públic amb més naturalitat.

    Amb els anys, la millora de les condicions acústiques i ambientals per ajudar a tenir aquest espai de serenor ha estat un dels reptes. Les aules tenen sensors de CO2, que mostren si cal obrir o no finestres, per exemple. “Si hi ha unes bones condicions acústiques, els nens no criden. Això és complicat d’entendre en una escola, però si ells se senten, no necessiten cridar”.

    Art i educació emocional

    Una de les àrees més cuidades de l’escola és l’art, sigui pintura, escultura o art contemporani. Quatre artistes plàstics, amb formació de magisteri i en plantilla, imparteixen les classes amb l’objectiu de vincular art i educació emocional. Aquesta és una de les senyes del centre. “El treball de l’art plantejat d’aquesta manera és molt beneficiós. Quan parlem amb antics alumnes, siguin mestres, enginyers, arquitectes o advocats, tots tenen un record molt especial del treball d’art que van viure a l’escola. No hi ha un model o una elaboració de si es fa bé o malament, sinó que són persones que creen. Hi ha el gaudi davant de l’expressió i la creativitat”.

    Més que en el resultat, la importància està en el procés creatiu. “Hi ha un treball de frustració, d’assaig error, i nosaltres aprofundim especialment en aquest vessant”. El dibuix natural és un dels forts d’aquest programa des de P3, i està molt vinculat al silenci, l’observació i el fet que no surti del tot bé a la primera.

    “Té a veure amb el coneixement d’un mateix i amb l’estimació de la natura a través del dibuix. Aquest és un treball directament relacionat amb la sostenibilitat i l’ecologia que s’adquireix amb l’hàbit de seure, observa i dibuixar en l’entorn natural”.

    El Consell d’Infants

    El centre, que acull uns 1.300 alumnes en quatre línies, compta amb un Consell d’Infants. Es tracta d’un òrgan participatiu d’alumnes que fa diferents propostes de millora. A més dels delegats i delegades que hi ha a les assemblees de classe, cada dos anys l’alumnat escull els seus consellers, que són 28 nens i nenes d’entre 5 i 16 anys.

    Entre els suggeriments que han vist fer realitat gràcies al Consell d’Infants, hi ha un millor aprofitament dels espais exteriors, el que ara es coneix com a projecte Fem Verd. Consisteix que una part de la muntanya que abans estava tancada, s’ha convertit en un camí en forma de zig-zag que sol aprofitar-se a l’hora del pati per menjar amb vistes a Barcelona. Actualment, s’està implementant una zona de vinyes a la part alta i està previst ampliar el projecte tot sumant-li un petit bosc limítrof.

    També van proposar fer un espai de jocs a l’entrada de l’escola perquè no fos tan gran, asfaltada i grisa, i ho van aconseguir. El mateix va passar amb l’obligatorietat de portar bates: van argumentar que podien fer-les servir al laboratori i a plàstica, però no durant tot l’horari lectiu, i així va ser.

    La rotllana

    La rotllana és un dels elements bàsics no tangibles que forma part de l’essència de Thau. Com el seu nom indica, es tracta que l’alumnat es col·loqui en forma de cercle, i d’aquesta manera es poden tractar diversos temes, que poden ser conflictius o de reflexió. “És la rotllana de tota la vida, que ancestralment recorda al descobriment del foc i a reunir-nos al seu voltant. Si la dignifiques, la pots treballar a totes les edats”.

    En aquest sentit, durant un any van fer la prova a una classe de quart de primària i van recollir evidències d’inconvenients i d’avantatges per tenir un tipus de mobiliari que s’adaptés a aquesta iniciativa. Van decidir fer servir a classe unes taules que l’alumnat pot recollir fàcilment doblant la part de dalt, per tal de fer una rotllana sense barreres físiques i posant les cadires en cercle. “És molt diferent mirar els ulls dels companys que els clatells”, exemplifica el director, “i el mobiliari és important per poder gestionar l’espai”.

    Alumnes de l’escola Thau preparant l’aula per a la rotllana | Pol Rius

    La rotllana genera un espai buit i alhora potencia el treball d’educació emocional. A partir d’aquí, amb un treball sistematitzat i reflexionat a nivell pedagògic, aportant la mirada del grup, es poden treballar aspectes com la prevenció de conflictes. “Això no és per fer-ho un cop a la setmana perquè toca fer una assemblea, sinó que ho pots fer en 30 segons quan ho necessitis”.

    Olivares recorda les paraules del director de teatre Peter Brook quan deia que només el fet de crear un espai buit ja és un acte teatral. “Es pot aprendre a parlar en públic”, ressalta Oliveres, tot relacionant-lo amb la importància de l’expressió oral, d’enriquir vocabulari i treballar la pèrdua de vergonya.

    Meditació

    L’espiritualitat és un altre dels motors de l’escola. “Es treballen aspectes essencials per al desenvolupament humà, com són la compassió, l’amistat, el respecte i la solidaritat. Indubtablement, això passa per moments de silenci, però no només moments de silenci físic, sinó de moments de consciència com a equip. Una escola ha de poder trobar l’espai per poder reflexionar el seu projecte”.

    Prova d’això és que la reunió dels dimecres de l’equip directiu comença amb uns 15 o 20 minuts de meditació. A Olivares li va costar quatre anys convèncer tota la resta de la importància de prendre aquests minuts abans de tractar dels assumptes de l’escola, sempre de manera voluntària per qui ho vulgui fer. L’equip directiu va fer un curs de meditació avançada que, assegura, ha donat uns resultats excel·lents.

    Olivares: «La meditació comporta un estat de benestar i una capacitat d’enfocar el dia a dia d’una manera serena» | Pol Rius

    “Els meus companys diuen que no és un curs, que és un regal. Jo estic convençut que la meditació a les escoles, començant pels equips directius, ha d’ajudar que realment hi hagi un treball de presa de consciència i que les escoles prenguin decisions diferents. No és una qüestió mística, em refereixo que la meditació comporta un estat de benestar i una capacitat d’enfocar el dia a dia d’una manera serena”.

    Aprenentatge servei

    L’aprenentatge servei és una altra de les potes per tal que l’alumnat trobi sentit a allò que aprèn i fa, i que vegi com pot repercutir en la comunitat. D’exemples n’hi ha molts, des d’infants de sis anys que han exposat les seves obres a la Fundació Tàpies, fins a alumnes de tercer de secundària que han col·laborat en l’elaboració d’un hort terapèutic al recinte hospitalari de la Vall d’Hebron.

    Una vegada, van venir metges de l’hospital infantil Sant Joan de Déu i van explicar a alumnes de secundària algunes de les dificultats que es trobaven en el seu dia a dia. Una de les més dramàtiques era com posar un inhalador a un infant que arribava a urgències. En el procés de fer propostes de millora, unes alumnes van dissenyar unes màscares d’animals per tal que l’infant escollís quin animal volia ser i se la posés. Les alumnes van considerar que podria ajudar a rebaixar la tensió del moment perquè l’infant pot escollir, per exemple, ser un pingüí, i pot estar més distret.

    “Participen en projectes reals i passen coses. És el que diuen moltes vegades: ‘no som el futur, som el present, també estem vivint ara’. Pot semblar utòpic, que ja ens va bé la utopia, però és que som una escola de Barcelona, doncs, què fem? Tocar a la porta d’altres institucions. Al llarg dels últims anys hem establert diferències sinergies amb altres institucions”.

    Exterior de l’escola Thau | Pol Rius

    En el marc d’aquest esperit de cuidar la natura, el respecte i la creativitat, a l’escola Thau no només hi ha tres arbres, els tres xiprers símbol de l’hospitalitat, sinó que amb la col·laboració de l’alumnat, han plantat llimoners, codonyers, pruners, figueres i presseguers, entre altres espècies, que serveixen tant per cuinar a l’escola i fomentar els productes de proximitat, com per ajudar a fer classes de matemàtiques a l’hora de calcular proporcions i particions.

    Aquest model de petita ciutat dissenyat als 70 i actualitzat al llarg dels anys permet treballar diferents metodologies que, en essència, volen potenciar el benestar de l’alumnat, les relacions socials i l’estabilitat emocional, posant èmfasi que les estones de silenci són essencials per deixar descansar el cervell. Com explica Olivares, “el silenci és poesia i Thau és una escola eminentment poètica”.

  • Llums i ombres de la sanitat pública catalana: “la salut és cosa de tots”

    El Decret de la reforma de l’atenció primària a Catalunya es va publicar l’any 1985, un any després de la disposició equivalent d’àmbit estatal (Decret de Zones Bàsiques de Salut), i durant 1986 es va iniciar el procés de reforma en tres centres d’atenció primària.

    L’atenció primària a Catalunya, de forma coherent amb el model sanitari general, és de provisió diversa: el 80% està a càrrec de l’entitat pública Institut Català de la Salut (ICS), mentre que el 20% restant ho està per consorcis sanitaris públics i privats concertats, i per les anomenades entitats de base associativa (EBA,s). Aquestes darreres, iniciades a Vic l’any 1996, són centres privats dirigits per grups de professionals i que atenen cadascú a la població d’una àrea bàsica de salut cedida amb aquesta finalitat pel Departament de Salut i que, per tant, tenen un elevat grau d’autonomia de gestió i funcionament.

    L’any 2002 es va constituir l’entitat ACEBA com associació, que agrupa als 12 centres que conformen avui aquesta xarxa. Les àrees bàsiques que pertanyen a consorcis són gestionades per entitats concertades que també, en bastants casos, són propietàries de centres hospitalaris, de salut mental i sociosanitaris d’un territori concret. Aquest darrer model es pot considerar semblant al de les organitzacions sanitàries integrades (OSI) del País Basc.

    L’any 2005, i per encàrrec del CatSalut, l’Institut d’Estudis de la Salut va elaborar una anàlisi comparativa dels diferents models de gestió de l’atenció primària i comunitària (APiC) a Catalunya. L’estudi va evidenciar que a la majoria de les dimensions considerades (pràctica clínica, coordinació, accessibilitat) no existeixen diferències estadístiques significatives entre els models de gestió de l’atenció primària. Els canvis principals feien referència al fet que els professionals de les EBA,s tenen una major implicació en les estratègies de l’entitat i més proximitat a la direcció dels centres.

    Amb relació a alguns outputs assistencials, s’observa que a les EBA,s es demanen menys proves complementàries i derivacions i un cert descens de la despesa farmacèutica i del temps d’espera per ser atès pel seu metge de referència. Aquestes dades, lògicament, s’han de contextualitzar en relació amb l’entorn poblacional i de disponibilitat de recursos. Posteriorment, s’han fet altres estudis comparatius sobre els models de gestió que han ofert resultats semblants o lleugerament més favorables al model EBA,s.

    En el primer capítol d’aquesta sèrie, ja hem abordat aspectes generals relatius a la despesa. Afegirem ara que l’any 2020 la despesa per habitant destinada a l’APiC a Espanya va ser de 228,01 € i de 229,33 a Catalunya, pràcticament iguals. Si fem referència a l’evolució d’aquest paràmetre entre els anys 2010 i 2018, veiem que mentre al conjunt de l’estat es va produir un descens del 0,98%, a Catalunya va ser molt més pronunciat, gairebé el doble (1,8%).

    El volum de professionals mèdics i d’infermeria de l’APiC a Catalunya és molt semblant al mitjà del conjunt de l’Estat. D’acord amb les dades d’un estudi recent sobre la població adscrita als metges de família de l’ICS a Catalunya, un 79% té assignats més de 1.500 habitants, i un 38% més de 1.800. Una enquesta de 2019 del sindicat Metges de Catalunya mostrava que el 96% dels entrevistats es queixava de sobrecàrrega assistencial.

    Pel que fa als salaris dels metges de família, segons un estudi de l’OMC de l’any 2018, sabem que un facultatiu espanyol de 40 o més anys amb plaça en propietat té un sou brut anual mig sense guàrdies de 43.596 € (33.804 a Andalusia, 56.183 a Múrcia i 37.375 a Catalunya). En altres països europeus els sous són molt més alts (entre 60.000 i 115.000 € a França, i entre 90.000 i 144.000 € al Regne Unit).

    La satisfacció dels professionals d’APiC s’ha deteriorat de forma significativa en la darrera dècada, amb un creixement significatiu després de la pandèmia COVID-19. Les dades procedents de diferents estudis sobre la prevalença de la síndrome de burnout dels metges de família oscil·len molt i poden anar del 14% a més del 80% segons la metodologia emprada.

    Les dades exposades prèviament poden justificar l’existència d’un elevat grau de malestar entre els professionals de l’APiC espanyola, traduït darrerament en conflictes laborals a diverses comunitats autònomes, entre elles a Catalunya. En aquest cas sembla que el model sanitari català aplicat a l’APiC no ha aconseguit introduir en aquest àmbit elements positius de diferenciació amb la resta de l’Estat.

    Atenció sociosanitària i dependència

    Les interrelacions existents entre els problemes sanitaris i els socials són òbvies. Connexió la intensitat de la qual es fa més gran quan més s’incrementa l’esperança de vida i augmenten les malalties cròniques.
    La salut és, més que un objectiu en ella mateixa, més aviat, una facultat que ens ajuda a poder gaudir d’una vida plena, d’una qualitat de vida acceptable, això sí una qualitat nuclear, bàsica, del benestar individual i col·lectiu. És obvi que la pèrdua d’autonomia personal que requereix la intervenció dels serveis socials és molt sovint resultat de problemes de salut aguts i crònics. Per tant, sembla clar que convé garantir i millorar les relacions entre les administracions de la sanitat i dels serveis socials.

    A Espanya, 9,54 milions de persones són majors de seixanta-quatre anys i, segons dades de 2019, el 3% de la població es troba en una situació de dependència reconeguda oficialment. L’any 2020, la taxa de dependència (proporció entre menors de setze anys i majors de 64 respecte als de 16 a 64 anys) era del 54,4%. Gairebé una tercera part (el 30,19%) de les persones més grans de seixanta-quatre anys són dependents. Aquestes dades globals ens parlen de la importància d’un problema en llur abordatge Espanya i Catalunya es troben molt endarrerides respecte a altres països del nostre entorn.

    Existeix un gran dèficit de places residencials i les llistes d’espera per accedir-hi són cada dia més llargues i malgrat que aquest no sigui ni l’únic ni el problema més greu i urgent, cal assenyalar que l’OMS aconsella una ràtio de places per cada 100 persones més grans de seixanta-cinc anys de 5 i que a Espanya l’any 2018 teníem solament 4,21 i, a més, amb una tendència decreixent en els darrers deu anys.

    Pel que fa a l’ajut per a persones dependents s’observa una cobertura molt baixa per part de la Llei de Dependència, fet del qual dóna idea precisa que l’any 2021 van morir a Catalunya 12.744 dependents en llista d’espera per rebre una prestació i que al voltant del 32% de persones amb dependència reconeguda no reben cap mena de prestació (14% de mitja al conjunt de l’estat).

    El finançament i gestió d’una part majoritària de l’atenció sociosanitària se situa en el sector privat, concretament a Catalunya el 79,6% de les places de residències sociosanitàries i a la ciutat de Barcelona el 86% dels centres són privats.

    La pandèmia COVID-19 ha evidenciat al conjunt de l’estat i a Catalunya problemes molt importants en la qualitat i seguretat de les prestacions de les residències sociosanitàries. Més de 34.000 persones van morir durant la pandèmia en aquests establiments i es van evidenciar els greus problemes d’estructura, funcionament i recursos humans d’un sector que, en opinió de la majoria dels analistes, necessita canvis profunds, que han d’arribar al propi model d’atenció de les persones grans amb diversos graus de dependència.

    A Catalunya els problemes deficitaris de l’atenció sociosanitària son tant o més greus que a la resta de l’Estat, amb una major presència del sector privat i dificultats més rellevants per accedir als recursos, bé als ajuts a la dependència o a places en els establiments residencials.

    Les dades exposades prèviament semblen demostrar que el model sanitari català en la seva vessant d’atenció a les persones grans i dependents no mostra resultats positius quan es compara amb el conjunt de l’Estat.

    Salut Pública

    La Salut Pública (SP) catalana, com passa amb la de moltes altres autonomies, és una part petita i marginal del conjunt de la sanitat pública. Que Catalunya assumís les responsabilitats assistencials tan aviat comportà la focalització de les polítiques en el component assistencial, molt més nombrós i molt més visible per part de la ciutadania. També molt més poderós des de la perspectiva corporativa.

    La qual cosa implicà que el desenvolupament de la SP no només no fóra prioritari, sinó que no mereixés tanta atenció com els problemes urgents de l’assistència. Situació que en altres comunitats que no havien rebut les transferències els hi permeté almenys algunes iniciatives específiques.

    Tot i que la SP conservà durant uns anys la responsabilitat del planejament sanitari, de forma que fins i tot els plans de salut actuals contemplin una perspectiva salubrista. Lamentablement més formal que efectiva. Per altra banda, el paper oficial de la Salut Pública a l’organigrama al Departament de Salut també ha estat millorat, de manera que actualment la SP governativa té l’estatus de Secretaria General, consideració que només s’ha assolit a Andalusia.

    Una de les iniciatives que mereixen elogi fou l’establiment del programa CRONICAT, dirigit per Ignasi Balaguer Vintró, amb una forta relació amb el programa MONICA de la OMS. Que, per cert, disposa d’un centre propi a Catalunya. També cal esmentar la creació de l’Institut (universitari) de Salut Pública de Catalunya, una institució que aplegà la Generalitat, l’Ajuntament i la Universitat de Barcelona que, lamentablement, no prosperà malgrat la seva necessitat objectiva.

    Un fiasco que alguns van tractar d’esmenar apropant la salut pública a l’atenció primària de salut, mitjançant l’atenció primària i comunitària. La veritat és que l’atenció primària de salut promoguda a Alma Ata ja era comunitària, però el seu desenvolupament a Espanya i a Catalunya mai ha prioritzat aquesta perspectiva.

    El reconeixement de la multisectorialitat de la Salut Pública, instigat des de la conferència internacional de promoció de la salut a Ottawa i encarnat posteriorment amb la iniciativa de la Salut a Totes les polítiques, va menar a la creació del Pla Interdepartamental de Salut Pública PINSAP, quines influències han estat l’establiment d’una avaluació de l’impacte previsible sobre la salut de les activitats que requereixen autorització administrativa.

    Perquè, malgrat que els propòsits específics del Pla fossin incentivar l’assumpció de la responsabilitat de cada departament sobre la salut de la gent, els criteris hegemònics al Govern (i a la societat) continuen sent que la salut és cosa dels sanitaris, oblidant el lema del congrés de cultura catalana (1975-77) segons el qual “la salut és cosa de tots”.

    Per tal d’implicar més activament els sectors socials i la ciutadania, el Departament de Sanitat va promoure l’any 2015 el programa COMSalut, que mobilitzà 16 equips d’atenció primària, que atenien una població de 350.000 persones, per tal de desenvolupar la cooperació dels agents promotors de la salut de les poblacions, mitjançant la col·laboració dels professionals de l’APiC i de SP amb la implicació dels serveis municipals i les entitats ciutadanes. Una iniciativa que pel que sembla ha estat substituïda per la denominada estratègia de salut comunitària de la qual es desconeixen els resultats.

    En el primer capítol d’aquesta sèrie ja hem apuntat les dades principals relatives a la salut pública catalana, els quals, des d’una perspectiva del volum total de recursos dedicats a aquest àmbit, es troben per sota de la mitjana estatal malgrat el seu rang en el si del Departament de Salut i la creació l’any 2009 de l’Agència de Salut Pública de Catalunya, organisme que no compta amb el mínim grau d’independència estratègica, de gestió i operativa amb relació a aquell per poder ser considerat una estructura rellevant des d’una perspectiva científica i de prestigi professional i social.

    *Gràcies al Dr. Andreu Segura per les seves aportacions en aquest article

  • Llums i ombres de la sanitat pública catalana: les fragilitats

    La major o menor facilitat d’accés als serveis sanitaris en qualsevol dels nivells del sistema públic o privat és un dels elements condicionants del grau de satisfacció dels usuaris. Per a l’atenció dels problemes de salut que no poden esperar, bé per la seva naturalesa o el risc vital que impliquen, els sistemes sanitaris disposen de recursos específics (urgències i emergències) en el marc dels centres hospitalaris i d’atenció primària i comunitària (APiC), habitualment connectats amb altres de tipus mòbil que poden arribar amb rapidesa a qualsevol punt de la comunitat i als domicilis.

    En determinats moments de saturació assistencial i dificultat d’accés als recursos ordinaris (per exemple en els episodis epidèmics hivernals) és freqüent que s’incrementi de forma significativa la utilització directa dels serveis d’urgències i que es produeixen situacions de sobrecàrrega que, a vegades, arriben al col·lapse. Se sap que quan els demandants d’assistència en el sistema públic experimenten dificultats importants per accedir en un temps raonable als recursos hospitalaris o d’APiC (generalment a les consultes clíniques, a les proves diagnòstiques o a determinats tractaments) s’incrementa de forma ràpida i exponencial el seu grau d’insatisfacció i es potencia la subscripció a pòlisses d’assegurança privada.

    En definitiva, mantenir un grau suficient d’accessibilitat als serveis i evitar unes llistes d’espera que puguin ocasionar perjudicis significatius als pacients i als seus familiars, ha de ser un dels objectius prioritaris dels planificadors i gestors.

    Les dades del Ministeri de Sanitat corresponents a l’any 2022 indiquen que el temps mitjà d’espera per una intervenció quirúrgica no urgent va ser de cent tretze dies a Espanya, 151 a Catalunya i Aragó i, a l’altre extrem, 64 al País Basc i 39 a Melilla.

    Respecte al temps d’espera per accedir a una consulta hospitalària, les dades de 2022 ens diuen que la mitjana en dies pel conjunt d’Espanya va ser de setanta-nou, 82 a Catalunya, 51 a Madrid i 29 al País Basc.

    En aquest mateix any, el 23,3% dels pacients van trigar més d’onze dies de mitja en poder obtenir una cita per a consulta presencial amb el seu metge de família en el conjunt de l’estat. Més de la meitat han hagut d’esperar més d’una setmana per poder ser visitats en el seu centre de salut. En els darrers deu anys el temps necessari per accedir a una consulta presencial del metge de família s’ha anat incrementant de forma progressiva, i durant i després de la pandèmia COVID-19, el grau d’accessibilitat a aquest tipus de servei ha disminuït intensament i aquest fet ha tingut una traducció clara en el deteriorament de la satisfacció i qualitat percebuda pels pacients amb relació a l’APiC.

    Les dades i panorama general en relació amb l’accessibilitat als serveis sanitaris per part de la població espanyola i catalana ens mostren una dinàmica clarament negativa que, a més, es va accentuant al llarg dels darrers anys incidint de forma intensa sobre els paràmetres que s’assenyalaven a l’inici d’aquesta anàlisi, amb referència especial al grau de preocupació de la població sobre el problema sanitari, a la insatisfacció i al ràpid creixement del percentatge de la ciutadania que ha subscrit una pòlissa privada d’assegurança de salut.

    La comparació de la situació a Catalunya amb la resta de l’estat no la deixa precisament en un bon lloc, més aviat tot el contrari, ja que estem en els pitjors nivells en termes d’accessibilitat. En aquest cas sembla evident que les dotacions i les accions de planificació i gestió del model català no han repercutit de forma positiva sobre l’accessibilitat dels pacients als serveis, tant als de naturalesa estrictament pública com als concertats.

    Satisfacció (de la població i dels professionals)

    Si persisteix durant un temps més o menys llarg la situació crítica actual del sistema sanitari a Espanya i Catalunya, al final, l’únic component de la societat que estarà satisfet amb ell serà la classe política. Durant molts anys, en realitat fins fa molt poc, la frase més repetida pels polítics espanyols a un costat i l’altre de l’espectre ideològic era que teníem «el millor sistema sanitari del món».

    L’evolució de les dades objectives, no de les opinions, durant l’última dècada està deixant clar que estem assistint a un deteriorament progressiu del sistema, tan intens que avui la preocupació principal és evitar que arribi a ser irreversible. La Llei General de Sanitat de 1986, necessitada cada dia amb més urgència d’una reconsideració en profunditat, va instaurar un sistema nacional de salut tipus Beveridge, descentralitzat i amb objectius de progrés que, encara que no es van arribar a complir plenament, com per exemple el de la universalitat, van suposar un canvi positiu en el conjunt de l’atenció de salut que rep la ciutadania.

    La reforma de l’antiga i ineficaç assistència mèdica ambulatòria i, bastants anys després, la promulgació de la Llei General de Salut Pública (2011) van introduir en el sistema enfocaments estratègics i operatius més moderns i efectius. Amb el pas dels anys, l’intens deteriorament de l’atenció primària i comunitària (APiC) i la manca de desenvolupament de la llei de salut pública han trencat amb una part significativa de les expectatives generades.

    Abans de l’any 2011, la preocupació per la sanitat no es trobava entre les importants de la ciutadania espanyola i el percentatge de qüestionaris del Centre d’Investigacions Sociològiques (CIS) que la situava entre els principals problemes personals era inferior al 5%. Amb l’arribada de la crisi econòmica del 2008 la situació va començar a canviar ,i l’any 2011 el percentatge ja era del 7,7% per passar al 14,9% el desembre de 2022, per sobre de l’atur. Aquest significatiu i mantingut creixement (de fins a 3 vegades) del percentatge al llarg d’aquests anys és indicatiu de l’impacte sobre la preocupació que desperta en la població el deteriorament del sistema.

    En una escala de l’1 al 10, el grau de satisfacció de la població amb el funcionament del sistema sanitari públic (baròmetre sanitari del CIS) també ha seguit una evolució clarament negativa, des del 6,68 de l’any 2017 al 6,04 de novembre de 2022. En aquest mateix any, el 44% de la població espanyola manifestava que el sistema sanitari públic necessitava canvis significatius. Quan el grau de satisfacció s’analitza per sectors del sistema, s’observa que és més alt per a l’atenció primària i comunitària (7,3 en 2012 i 6,23 en 2022) que per a les consultes hospitalàries (6,83 en 2012 i 6,1 en 2022) i que les xifres citades ens indiquen que l’evolució en ambdós àmbits és clarament negativa.

    En el cas de Catalunya, el grau de satisfacció amb l’APiC ha passat del 7,29 en 2012 al 6,39 en 2022, i en el cas de les consultes hospitalàries del 6,67 al 6,12 en els mateixos anys. Aquestes dades ens indiquen que el grau de satisfacció a casa nostra amb el sistema sanitari i tant a l’APiC com a les consultes hospitalàries sempre és semblant o lleugerament més baix que el de la resta de l’estat.

    És un lloc comú afirmar que els professionals sanitaris són el principal actiu del sistema i que per aconseguir que el seu funcionament sigui adequat és imprescindible que aquells actuïn en un context laboral i professional capaç de generar-les un grau suficient de motivació i satisfacció. A Espanya i Catalunya no es disposa de dades oficials relatives a aquest àmbit, però hi ha diferents estudis parcials de diversos centres i especialitats i en alguna comunitat autònoma, referits a metges i infermeres, que ens indiquen que existeix un grau elevat i generalitzat d’insatisfacció, tant en el context laboral (amb referència especial a la precarietat dels contractes), retributiu (un informe de la fundació Gaspar Casal de 2021 assenyala que els sous dels metges i infermeres espanyols es troba entre els més baixos de l’entorn europeu), càrregues de treball assistencial (considerat excessiu sobretot a l’APiC) i escàs o nul desenvolupament de la carrera professional.

    Aquestes circumstàncies han generat un progressivament elevat grau de desmotivació i burnout entre els professionals i ha propiciat la proliferació de vagues, manifestacions i altres moviments reivindicatius, principalment en el segon trimestre de 2022 i els primers mesos d’enguany. Encara que no de forma quantitativa molt important, també s’observa un creixement del nombre de metges i infermeres que emigren a altres països.
    Catalunya és una de les comunitats de l’estat que paga menys als seus metges i també es troba en el grup que menys els ha apujat el sou entre l’any 2009 i l’actualitat. Catalunya és també una de les comunitats amb més moviments migratoris de professionals tant cap a Europa com a altres llocs de l’estat.

    Podem concloure que en aquest àmbit de la satisfacció de la població i dels professionals la situació a Catalunya no és millor que en altres indrets de l’Estat i, en alguns paràmetres, es situa clarament per sota de la mitjana espanyola.

    L’atenció hospitalària

    L’impuls principal pel disseny del model català va néixer de la necessitat de modernitzar i incorporar al sistema sanitari públic a la majoria dels nombrosos centres hospitalaris disseminats pel territori, gestionats en gran part per les institucions locals i comarcals. La constitució de la xarxa hospitalària d’utilització pública (XHUP) l’any 1986 es pot considerar el punt de partida del model. L’any 2000, la XHUP, les xarxes de salut mental i sociosanitària i la resta de línies de serveis públics es van integrar en el SISCAT (Sistema Sanitari Integrat d’Utilització Pública de Catalunya), conservant els diferents tipus de centres públics i concertats l’autonomia per establir entre ells marcs de col·laboració de naturalesa diversa.

    El Servei Català de la Salut (CatSalut) és l’organisme encarregat de controlar i gestionar el SISCAT a través dels convenis establerts amb les institucions que ostenten la titularitat dels centres. Si haguéssim de seleccionar dues paraules per definir la part hospitalària del sistema sanitari català no dubtaríem a escollir les de diversificació i externalització, traduïdes en la incorporació de molts proveïdors públics i privats a la sanitat pública i en l’adjudicació als mateixos d’una gran part de l’assistència que està obligat a prestar el Departament de Salut.

    Catalunya és la comunitat de l’estat amb més llits hospitalaris per 100.000 habitants (3,7) i d’un total de 35.938 en formen part del SISCAT 18.089, repartits entre 67 hospitals (IDESCAT 2021).

    La distribució de la despesa sanitària a Catalunya l’any 2020 ens mostra que el 61,93% es va dedicar als hospitals, mentre que l’atenció primària i comunitària (APiC) va rebre un 11,98% i la despesa en medicaments va suposar un 21,6% (11,7% en receptes i 9,86% en medicació hospitalària d’ús ambulatori).

    El conjunt de dades anteriors és demostratiu del pes que en el sistema sanitari de Catalunya té la seva part hospitalària en tots els aspectes, i tant pel que fa al volum de recursos com a la despesa. També és en aquest àmbit on es fa palesa la diversificació de la provisió de serveis, molt més que a l’APiC, amb una munió d’entitats de titularitat i/o gestió pública o privada concertades pel CatSalut, i incloses en el SISCAT. El model sanitari català no s’escapoleix del marcat hospital centrisme que caracteritza al sistema estatal (i al de molts altres països), ans al contrari sembla accentuar-lo.

    La planificació i distribució territorial dels recursos hospitalaris a Catalunya, com a la resta de l’Estat, manté un grau significatiu de cohesió amb la de la població, amb una disminució progressiva de l’accessibilitat geogràfica en les zones amb menor concentració d’habitants i majors dificultats de comunicació.

    L’existència de múltiples entitats proveïdores ha incrementat les dificultats per assolir una planificació més coherent de les diferents tipologies i nivells de competència dels centres hospitalaris i d’alguna forma s’ha consolidat l’efecte d’emmirallament dels hospitals amb una projecció local o comarcal respecte als de referència d’àmbit regional o nacional, amb els riscos que aquest fet comporta en relació amb l’efectivitat, qualitat i seguretat de l’atenció de determinats tipus de processos i intervencions diagnòstiques i terapèutiques, sobretot en el terreny quirúrgic.

    També cal assenyalar que el CatSalut, amb una certa freqüència, s’ha vist superat en l’exercici de les seves funcions de planificació operativa, contractació i avaluació de les entitats proveïdores hospitalàries per actuacions executades per aquestes entitats de forma autònoma i sense comptar amb autorització prèvia i aquest fet l’ha obligat a haver d’assumir les despeses generades, a vegades d’un volum molt important.

    Els processos de reordenació de la part hospitalària del sistema són una altra assignatura pendent de model català. Les diferents temptatives projectades, sobretot en el camp de la delimitació i ordenació territorial dels centres de referència per a l’atenció de problemes d’alta complexitat, no han tingut èxit per les pressions de tota mena exercides per les entitats proveïdores afectades i diferents lobbies sanitaris.