Després de la valoració satisfactòria que donava per complert l’acord amb el qual es va sortir de la vaga de metges de l’atenció primària el passat mes de novembre, Metges de Catalunya ha volgut negar públicament que l’acord s’hagi assolit.
Carolina Roser, delegada de Metges de Catalunya (MC) dels Centres d’Atenció Primària ha parlat d’un «discurs triomfalista» per part de l’Institut Català de la Salut. Així, el primer que han volgut dir des de MC és que no és cert que hi hagi 262 metges nous als ambulatoris. Tot i reduir-ho a aquesta xifra com a titular, l’ICS parlava de 122 nous contractes i que per ara la resta de vacants les han cobert metges que han retardat la seva jubilació però algunes vacants estan sent cobertes per metges que assumeixen més pacients. Així, Roser denuncia que les 123 places que resten són una sumatòria de la feina que «estan fent entre quasi 800 metges de plantilla que estan treballant més hores; són metges que ja hi eren però que treballen molt més». Per Roser l’acord no s’ha complert al 100% ni molt menys.
En aquestes declaracions fetes en una entrevista al programa Aquí Cuní, Roser ha desgranat els motius pels quals hem arribat aquí. Metges de Catalunya diu que la vaga es va fer per un excés de càrrega de feina dels professionals i els tres principals ítems que es van acordar per finalitzar-la (límit visites per dia, un temps per pacient de 12 minuts per les visites presencials i una població assignada per metge que ha de dependre de les característiques de la població i que ara supera el que es recomanaria) «no s’estan complint ni molt menys».
Roser ha volgut recordar que hi ha un compromís per part de l’ICS però també del CatSalut i del Departament de Salut. En aquest sentit i davant el problema dels pressupostos, Roser ha declarat que «el tema del finançament i com fer-ho ho han de resoldre ells que per això és la seva feina».
«Estem donant un marge massa llarg i de cara a la tardor si això segueix així amb el retard que portem en molts temes i temes de l’acord que no s’han començat a tractar ens plantejarem mesures i una d’elles podria ser tornar a ser vaga», ha respost finalment davant la pregunta si una nova convocatòria de vaga seria una opció.
Metges de Catalunya també troba el nou pla d’estiu insuficient
Paral·lelament a les valoracions fetes davant el balanç de l’ICS, Metges de Catalunya aprofita per titllar de «maquillatge» el pla d’estiu de Salut. La contractació de 212 facultatius per reforçar el personal dels centres sanitaris de les zones turístiques durant l’estiu per MC “ni tan sols arriben a cobrir les vacances dels professionals”. El sindicat qüestiona que aquestes incorporacions tinguin el caràcter de reforç, perquè no incrementen les plantilles estructurals, i creu que més aviat actuen com a “paracaigudistes”.
Segons Salut, aquest estiu hi haurà 21 facultatius més de reforç que l’any passat, fins arribar als 212, tenint en compte que el càlcul es realitza amb el concepte de ‘professionals equivalents’, és a dir, que cada contracte equival a un facultatiu amb una dedicació de 36 hores de treball setmanal durant un mes. “Les plantilles estan tensionades durant tot l’any pel dèficit de personal i per la sobrecàrrega de feina, amb aquesta planificació s’afegirà més estrès, especialment en els centres que a l’estiu veuen duplicada la seva demanda assistencial”, adverteix el sindicat.
Per a l’organització, un exemple paradigmàtic és el del CAP de L’Escala, una població que passa de 8.000 a 100.000 habitants a l’estiu i que perdrà cinc facultatius (dos per vacances i tres previstos com a reforç que no s’han pogut cobrir) durant el pic més alt d’afluència turística. La solució que aplica el Servei Català de la Salut (CatSalut), explica MC, consisteix a tancar l’agenda de visites programades i destinar tots els professionals disponibles a l’atenció continuada, una situació que penalitza els veïns de la localitat empordanesa. “Els professionals s’indignen quan veuen que s’anuncien reforços a bombo i platerets perquè ho viuen de primera mà i saben que la realitat no és aquesta”, rebla el sindicat.
Pel que fa a la dificultat que esgrimeix la conselleria per incorporar més facultatius, sobretot en l’àmbit de l’atenció primària, MC rebat que la precarietat de les condicions de treball i de les ofertes laborals comporten un “desincentiu evident” per als professionals. En aquest sentit, l’organització assegura que en les ofertes de treball que arriben d’altres països s’acostumen a postular multitud de candidats i candidates “perquè ofereixen unes condicions laborals incomparables”.
A més, com cada any, Salut ha planificat també el tancament de llits hospitalaris per ajustar la dimensió de les instal·lacions al descens de l’activitat durant l’estiu. Així, entre juliol i setembre la quantitat de llits disponibles de la xarxa hospitalària d’internament agut passarà de 13.375 a 12.183. En total es tancaran 1.192 llits arreu del territori, el que suposa una reducció mitjana del 9% respecte a la clausura de l’any 2018.
El sindicat mèdic insisteix en la necessitat d’aplicar una gestió “àgil i flexible” per reobrir les plantes i els llits en cas que sigui necessari per evitar que es reprodueixin les situacions de col·lapse dels serveis d’urgències que s’han viscut en estius anteriors.
L’Institut Català de la Salut (ICS) pactava amb el sindicat Metges de Catalunya després de la vaga de finals de novembre mesures centrades en quatre àmbits: «l’apoderament de les direccions d’atenció primària, l’abordatge de la sobrecàrrega laboral, la millora de les condicions de treball i l’autonomia dels equips». Això es traduïa en mesures com la contractació de 250 nous metges i un temps de referència de 12 minuts per pacient, per exemple.
Set mesos després donen per complerts aquests acords. Josep Maria Argimon, el director de l’ICS, ha parlat d’haver aplicat «mesures a curt termini per començar a construir la transformació de la primària a mitjà i llarg termini» i s’ha manifestat satisfet davant el balanç d’aquests primers sis mesos. Dels 250 metges promesos per exemple només se n’han contractat 122 i per ara la resta de vacants les han cobert metges que han retardat la seva jubilació però algunes vacants estan sent cobertes per metges que assumeixen més pacients. En total pugen a 262 professionals els contractats en el marc d’aquestes mesures.
Aquest balanç d’accions a curt, mitjà i llarg termini per reforçar l’atenció primària l’han realitzat Argimon juntament amb Yolanda Lejardi, directora assistencial d’Atenció Primària i a la Comunitat, davant dels comandaments, responsables i directius d’atenció primària i territorials.
A banda d’aquests, fins 792 professionals han assumit de manera remunerada més proporció de població assignada. Davant d’això, han explicat que la prioritat segueix sent contractar però han reconegut que a certs llocs és difícil tot i haver eliminat el requisit de la nacionalitat o haver mogut altres mesures. Un altre element en aquest sentit és que molts dels professionals que han assumit més càrrega ho han fet de manera temporal, ja que entre juliol i octubre s’incorporaran més metges que just surten de realitzar la residència.
Les dades a dia d’avui doncs, segons l’ICS, s’assoleixen gràcies a tot un seguit d’accions per facilitar la contractació de professionals –sobretot residents i metges de família extracomunitaris–, el pacte amb personal de l’ICS per augmentar el nombre d’hores assistencials i el perllongament de l’activitat de professionals més enllà de l’edat de jubilació. Així, 792 professionals han acceptat l’augment del nombre d’hores treballades a la setmana per donar resposta a les necessitats de la població. Aquesta xifra equival a 123 metges de família més. Hi ha 122 nous professionals, entre residents i professionals del sector i metges i metgesses extracomunitaris. I finalment 17 professionals han perllongat la seva activitat laboral més enllà de l’edat de jubilació. A aquest col·lectiu se’ls ofereix destinar el 60% del seu temps a l’assistència i la resta, a tasques de docència, recerca i mentoria.
Una altra mesura per pal·liar la manca de professionals serà l’augment de capacitat docent en els centres de l’ICS. L’any 2020 es passarà de 229 a 253 places de metges de família, de 30 a 36 places de pediatres i de 55 a 60 places d’infermeria familiar i comunitària.
L’ICS parla de recuperació retributiva
Les condicions laborals, més enllà de la manca de professionals, també van ser un dels temes centrals al novembre. En aquest sentit, l’ICS assegura que el mes d’abril tots els professionals amb dret a percebre el complement de direcció per objectius l’han recuperat, que el personal sanitari de l’atenció continuada d’urgències i els ginecòlegs d’atenció a la salut sexual i reproductiva també han rebut un complement salarial. A més, s’ha estipulat un complement d’exclusivitat per als professionals eventuals i s’està treballant amb la mesa sectorial per a l’adaptació dels nivells més elevats de carrera professional perquè els professionals d’atenció primària tinguin la capacitat d’assolir-los.
Pel que fa a l’estabilització, l’ICS ofereix a concurs 11.707 places. Com han explicat, «es tracta de la convocatòria de places més gran que s’ha fet». Han afegit que aquestes xifres suposen que, aproximadament, en finalitzar tots els concursos, el 90% de la plantilla de la institució estarà estabilitzada.
Per ajudar amb la conciliació laboral i familiar miraran que les reduccions de jornada respectin la proporcionalitat de l’activitat assistencial i la no assistencial, la incentivació de propostes de reorganització d’equips, torns que facilitin la conciliació i el tancament dels centres a les 20 hores.
Una altra de les mesures que col·laboraran a facilitar això és la del projecte de teletreball. En una primera fase, 106 professionals de 42 equips començaran a treballar des de casa fent certes tasques que no requereixen la seva presència al centre (revisió de plans de medicació, gestió de baixes d’incapacitat temporal, eConsulta, organització d’agenda, etc.). S’avaluarà l’impacte de la prova pilot per veure com repercuteix en l’organització general del professional i de l’equip i si ha millorat els indicadors d’accessibilitat.
Més lideratge als professionals per millorar l’atenció
L’acord de novembre també impulsava “l’organització autònoma dels equips i potencia la participació dels facultatius en la gestió clínica, afavorint la seva capacitat resolutiva i de lideratge”. En aquest sentit, aleshores per Metges de Catalunya, el pacte atorgava als professionals d’una “major autonomia perquè s’organitzin la seva feina i abandonin els models rígids de treball”.
L’ICS ha explicat que en aquest primer semestre de 2019, fins ara, s’han introduït diferents canvis per oferir una direcció de centre més propera. S’ha nomenat una vuitantena de directores i directors perquè cada equip d’atenció primària en tingui un i la tria de la direcció s’ha dut a terme a mitges entre l’equip i la direcció d’atenció primària territorial.
Socis, amics, professionals d’atenció primària que avui ens acompanyeu: metgesses, infermeres, treballadores socials, administratives, activistes i representants de moviments socials i de partits polítics, diputades, representants del Departament de Salut i de la Consellera de Salut, Ma Josep López Dolcet i Carme Bertral, Josep Ma Argimon, director gerent de l’Institut Català de la Salut i altres representants de l’ICS i del Servei Català de la Salut, comissionada de salut de l’Ajuntament de Barcelona, president del COIB, presidents de CAMFiC i AIFiCC, degana del Col·legi de Treball Social de Catalunya, Presidenta de l’Associació Catalana de llevadores, moltes gràcies per ser avui aquí.
Estem molt contentes de poder celebrar aquests 10 anys amb vosaltres. Ens fa molta il·lusió tenir entre els assistents un bon nombre de residents de medicina i infermeria familiar i comunitària. Sou el futur i heu triat una especialitat preciosa i apassionant. Moltes gràcies també a les persones i col·lectius que ens han fet arribar les seves felicitacions i ens encoratgen a seguir. Volem fer un agraïment especial al Col·legi Oficial d’Infermeres i Infermers de Barcelona per la seva generositat a l’hora de facilitar-nos l’espai on avui ens reunim i l’organització d’aquest acte. Per al FoCAP és molt significatiu poder-nos trobar aquí, perquè creiem en el paper fonamental de les infermeres en l’atenció primària que defensem i en la cura i promoció de la salut de les persones.
10 anys són molts anys i ens felicitem per haver arribat fins aquí. 10 anys són molts en una societat on costa que les coses durin, que els compromisos siguin forts i que els esforços se sostinguin en el temps. 10 anys són molts per una entitat petita sostinguda en el seu temps lliure per la voluntat altruista de professionals que també tenen un alt compromís amb la seva feina. 10 anys són molts, en un temps en què el valor que més cotitza és l’èxit i la visibilitat.
La història del FoCAP no és una història d’èxit perquè no hem aconseguit que l’atenció primària estigui en el lloc que les persones, el sistema sanitari i la societat necessiten, ni en prestigi ni en pressupost necessari per fer bé tot el que sabem fer.
Diuen les companyes del CAP Raval Nord, un exemple de la primària que ja no calla, que existeixen perquè resisteixen. I això ha estat el FoCAP durant aquests 10 anys, un espai on resistir. Un espai on cuidar la nostra vocació i el sentit de les nostres professions d’administratives, treballadores socials, infermeres i metgesses de capçalera al servei de les persones i de la societat. Un espai on pensar i convèncer-nos de la importància de preservar els valors de l’atenció primària perquè segueixen sent bons per la salut de les persones. Un espai on somiar, on pensar l’ideal que voldríem assolir i on proposar maneres d’aconseguir més i millor atenció primària avui.
En els seus primers temps de vida el FoCAP va alertar que apostar per l’atenció primària era la millor estratègia per als temps de crisi que hem viscut. En aquests 10 anys hem anunciat i denunciat les conseqüències de la precarització de les professionals d’atenció primària, l’exclusió sanitària i la fragmentació de l’atenció. Hem intentat conscienciar sobre la necessitat de desmedicalitzar la vida quotidiana i de situar la medicina lluny de les forces del mercat. Hem explicat el nostre dia a dia, la riquesa de la nostra feina, les nostres alegries i sofriments i els dels nostres pacients, al bloc «Diaris de Trinxera». I hem intentat apropar la gestió clínica als professionals i transmetre la seva importància amb un altre bloc, «Més enllà de la clínica». Hem organitzat jornades sobre diferents temes d’interès professional.
Tot això ha quedat recollit en els 90 documents, més de 700 posts i els 4 llibrets que hem publicat.
Hem portat les nostres propostes a polítics i gestors i ens hem reunit amb dos consellers de Salut.
Hem acostat el nostre discurs primarista als barris i als moviments que defensen el dret a la salut a través de xerrades a places, centres cívics i associacions de veïns.
També hem contribuït a impulsar plataformes com la PASUCat (plataforma per una atenció sanitària universal a Catalunya), o la Marea Blanca de Catalunya. Hem confluït amb altres entitats en el moviment «enfortir l’atenció primària« i en la campanya «Donem vida a l’atenció primària».
Que l’atenció primària és bona per la salut de les persones ho sabem perquè cada setmana es publiquen articles que confirmen que la longitudinalitat aporta més salut que molts fàrmacs i procediments que utilitzem cada dia als CAPs i als hospitals. La longitudinalitat és un valor fonamental de l’atenció primària, que es refereix a la relació de persona a persona entre els pacients i les professionals de referència. Nosaltres, fa temps que ho diem, defensem políticament l’atenció primària, perquè som científiques.
I també som especialistes en persones, en relacionar-nos i comunicar-nos. És aquesta característica nostra d’estar a prop i accessibles, de conèixer les persones i el seu context, la que ens fa afirmar que l’atenció primària és qui està millor posicionada per traslladar a cada individu una evidència científica que és bona per parlar de poblacions, però és molt maldestra quan és aplicada protocol·làriament a la persona concreta.
Durant aquests 10 anys hem resistit i hem mantingut encesa una flama que durant anys va estar molt sola en la defensa de l’atenció primària. El perill que s’apagués ha estat seriós. Encara no hem triomfat, però sí que hem col·laborat a posar el debat sobre l’atenció primària en l’agenda pública i a fer pedagogia sobre el valor que representa per a la salut de la ciutadania i per al sistema sanitari.
Avui veure aquesta sala plena de gent i trobar tantes cares de persones que participen en la defensa de l’atenció primària des d’altres espais: Rebel·lió d’Atenció Primària, La Capçalera, la Marea Blanca de Catalunya, CAMFiC, AIFiCC, Col·legit de Treball Social de Catalunya i altres entitats, ens fa saber que hi ha esperança, que hi ha talent i força de sobres per aconseguir l’atenció primària que mereixem i necessitem. Això sí, cal lideratge polític i professional per poder posar tot aquest talent, coneixement i il·lusió a treballar amb aquest objectiu.
Vull recordar i agrair el servei de totes les persones que han contribuït amb el seu temps i el seu esforç a què el FoCAP arribés fins aquí. A la primera junta gestora, a les persones que han format part de les successives juntes directives, molt especialment a la seva primera presidenta, Cesca Zapater, i també a Manel Anoro, que la va succeir, i a tota la gent que col·labora amb el FoCAP avui.
Com que el FoCAP continua sent necessari, i desitgem que hi hagi FoCAP per molts anys, us convidem a participar-hi de la manera que us sigui més adient: venint a les nostres reunions mensuals que són obertes i que veureu anunciades al nostre blog, fent-vos socis de ple dret per tenir veu i vot i fer el FoCAP sostenible econòmicament, escrivint relats de la consulta al Diaris de Trinxera, participant en el Verkami per poder reeditar els 4 llibres del FoCAP, assistint a les jornades i actes que organitzem i difonent els nostres materials.
Així doncs, llarga vida al FoCAP i, sobretot, llarga vida a l’atenció primària!!
La Doctora Iona Heath és referent mundial de la medicina de família. A part de treballar durant 35 anys com a metgessa de capçalera a Londres, va ser presidenta del Royal College of General Practitioners (RCGP) del Regne Unit, on també va ocupar càrrecs als comitès d’Ètica, de Genètica i de Desigualtats en la Salut.
També ha escrit nombroses publicacions al voltant de l’ús excessiu dels serveis mèdics i la sobrediagnòsi, i del tractament de la fase final de la vida i la mort. L’entrevistem abans de la conferència que fa a Barcelona en motiu del desè aniversari del Fòrum Català d’Atenció Primària (FoCAP).
Com podem dignificar l’envelliment des de la perspectiva mèdica?
Cal que millorem la darrera etapa de la vida. Ha de ser més fàcil, menys traumàtica. És qüestió de ser més realista. El que acostuma a passar és que quan la gent es fa gran, se’ls diagnostiquen més i més malalties perquè el seu cor s’està fent vell, els seus ronyons també s’envelleixen, el cervell igual… Tot es torna una mica gastat. Així que se’ls recepten més i més pastilles que també els posen malalts.
I com es podria fer diferent?
Crec que necessitem parlar més amb la gent per entendre què és el que volen fer la resta de les seves vides i respectar-ho. A vegades no és gaire, pot ser només veure créixer les flors del seu jardí o viure un temps més per poder anar a una boda d’un net.
Sovint la gent gran és més realista que els seus metges, ja que quan tens vuitanta anys ja ets conscient que no tens moltes expectatives de vida. Però tot i que són més realistes, no els agrada contradir als seus metges, així que quan els diuen que han de prendre totes aquestes pastilles, ells ho fan.
Per mi és molt més important escoltar el que la persona sent i vol aconseguir. No hi parem prou atenció, perquè sempre ens centrem en les malalties però no en el context de vida.
Aquest és un rol sobretot dels metges de capçalera?
Absolutament. El paper de l’atenció primària és veure el context, ja que és més propera als pacients que no pas l’hospital. A més, considero que part de la feina de l’atenció primària és, de fet, protegir els pacients d’anar a l’hospital, de la medicina tecnològica. S’ha de contenir la gent a l’atenció primària, no derivar-los a l’especialista si no és que el pacient realment ho vol. Perquè la majoria de vegades es deriva a la gent sense que expressin un desig de ser tractats més enllà.
Ho ha de decidir el pacient?
Et donaré un exemple. La doctora Catherine Calderwood, Chief Medical Officer d’Escòcia, va explicar en una conferència justament aquí a Barcelona aquesta meravellosa història sobre un home a qui acabaven de posar una pròtesi al genoll. Ella el va anar a veure i li va preguntar com estava, perquè no semblava gaire content.
Resulta que ell havia anat al metge en primer lloc perquè li agradava estar dret davant de la porta de casa seva i parlar amb el seu veí. Però se sentia una mica inestable i volia un caminador per poder sentir-se més segur i seguir xerrant dret amb el seu veí. Però en lloc d’això, el seu doctor el va derivar al traumatòleg i va acabar amb un genoll nou que no havia demanat. I encara no té el seu caminador! Això ensenya la diferència entre el que la gent vol i el que els hi fem.
Si els metges de capçalera cada vegada tenen més en compte el context de les persones, a part de derivar a especialistes mèdics, també ho poden fer als serveis socials?
No hi ha manera que l’atenció primària ho pugui fer tot però és important ser capaços d’apuntar cap a altres direccions. Cal detectar si la gent no té prou diners per permetre’s una bona dieta o per alimentar als seus fills. Hi ha molts aspectes en els quals l’atenció primària no pot ajudar, com amb l’habitatge, però pot dirigir a la gent als agents adequats.
Com poden els professionals de l’atenció primària estar atents a aquestes situacions? Com poden veure més enllà de la condició mèdica?
És el paper del metge de capçalera. No ser massa intrusiu, mantenir l’equilibri, però alhora estar a punt si la gent està preparada per parlar. Cal convidar a la gent a ampliar allò del qual estan parlant. Si venen amb una ferida, per exemple, d’una espelma, que és molt comú, has de preguntar per la causa més profunda. No la immediata, no l’accident amb l’espelma, sinó perquè ha passat això. Sempre intentar ampliar-ho i preguntar més i escoltar més. És qüestió d’obertura i d’estar a punt.
Si aquest paper no es fa prou, pot ser que sigui pel baix pressupost d’aquest sector?
Si poses massa pressió a l’atenció primària, pot retenir menys. I crec que és una de les estupideses de no finançar prou l’atenció primària, que aleshores perds tots els beneficis de retenir-hi la gent. Perquè si hi ha massa pressió, per descomptat la gent fracassa, no tindrà prou temps per escoltar de la manera com estic suggerint i els pacients acabaran a l’hospital.
Sabem que com més fort és el sistema d’atenció primària, millor és l’estat de salut de la població. I això té a veure amb l’habilitat de posar les cures al voltant de cada individu de forma especial i no estandarditzada. I això és la força de l’atenció primària. És realment increïble que, amb totes les proves que tenim, els polítics o els administradors no posin més èmfasi en finançar-la de manera suficient perquè faci aquesta tasca tan important.
Els hospitals són llocs molt perillosos. Acabes amb un genoll nou que no volies, agafes infeccions, tota mena de complicacions, els medicaments que utilitzem són molt perillosos, cada TAC et dona una dosi brutal de radiació… Només hauríem de deixar que la gent arribi als hospitals quan realment sigui un benefici per ells, no només perquè és a vegades el més fàcil de fer.
La Doctora Iona Heath al Col·legi Oficial d’Infermeres i Infermers de Catalunya | Foto: Victòria Oliveres
Creus que això es fa diferent al Regne Unit?
Crec que tenim una manera més rigorosa de no deixar que la gent vagi a l’hospital. Pots anar a urgències si ho necessites però no pots anar a veure un especialista sense que t’hi hagin derivat, cosa que ajuda a retenir la gent a l’atenció primària.
Però crec que tots els sistemes sanitaris europeus estan patint una gran pressió per les polítiques neoliberals i l’austeritat. Les retallades han sigut molt severes i la sanitat se n’està ressentint. Tradicionalment el nostre sistema sanitari [Regne Unit] era dels més forts, perquè el tenim des de fa més temps, des del segle XIX. Però en canvi no tenim suficients doctors, i ara els professionals de la medicina europeus marxen per culpa del Brexit….
Com creus que se senten els metges europeus al Regne Unit?
Se senten insegurs i menyspreats. Això ha fet que molts d’ells, de fet, ja han marxat i ara l’administració està intentant importar doctors de més enllà d’Europa. Al Regne Unit mai hem capacitat un nombre suficient de doctors, sempre hem robat els d’altra gent. Una mala història… Ara, el Brexit vol fer que nosaltres siguem autosuficients i, en canvi, hem de buscar doctors més enllà. Estan canviant els requeriments de visat per metges, una bogeria.
Què els hem de dir als polítics perquè se n’adonin que finançar millor l’atenció primària seria beneficiós?
Doncs que probablement és més barata que el tractament hospitalari. Però és sobretot una qüestió d’escoltar realment a la gent gran. Hi ha un article molt interessant a l’Atlantic Monthly que deia que els mateixos doctors, quan s’estan morint, són bastant bons en dir ‘pareu’.
Hem d’escoltar la gent gran, però que passa si ja no poden parlar per ells mateixos?
Aleshores hem d’escoltar als qui estiguin més a prop d’ells, tot i que també hi ha el problema dels parents. Sovint és en les famílies més disfuncionals on és el fill de la persona gran, que no viu a prop, que arriba volant i intenta demostrar com estimen al seu pare o mare insistint en més i més tractament hospitalari i proves. En canvi, la gent que ha estat propera al pacient entenen que és inevitable. Perquè hi ha una forta tendència a pretendre que la mort no passarà, fins que és bastant tard. L’única gent que entén que passarà és la gent gran.
Cal preparar la gent més aviat sobre el fet que inevitablement ens morim. Fins i tot als professionals de la salut, que poden ser a vegades els pitjors, quan volen seguir fent més proves i no tenen la confiança de dir: ‘crec que estem arribant al final’.
Aleshores seria necessari fer un millor acompanyament?
Sí. En aquests moments cal saber preguntar coses com ‘on vols estar?’, ‘com et podem ajudar a estar còmode?’, ‘a qui vols veure?’ o ‘hi ha alguna altra cosa que vulguis fer o dir?’ Cal donar aquesta oportunitat a la gent.
Abans, quan la societat era més religiosa, existia la confessió final, l’extremunció. Necessitem un equivalent secular perquè la gent pugui dir què els fa patir, què necessiten que la gent important per ells sàpiga, si necessiten contactar amb membres de la família de qui s’han distanciat… Necessitem una manera de fer aquestes converses més fàcils i més possibles.
Tots sabem que no és un moment fàcil però ningú fracassa a morir. Tenim un percentatge d’èxit del 100%. La gent sempre ho ha fet, només hem d’intentar que ens sembli menys una sensació de fracàs.
Potser perquè tenim un sentiment que això durarà per sempre? I més ara, gràcies a la ciència…
Això és l’engany modern. La gent està vivint més temps però no sempre vides més felices, només més llargues. I per suposat, com més temps vius, més malalties és probable que tinguis.
Els éssers humans tenim una fase en què ens creiem immortals. Tu probablement estàs en aquesta fase, jo no. És el problema del metge jove que tracta la persona gran. El doctor jove encara se sent immortal, encara que per suposat no ho sigui, i creu que la ciència ens pot seguir allargant la vida sempre, però no és així!
Per exemple, tenim un munt de mètodes contra les malalties cardíaques, un munt de maneres de fer que ens deixem de morir per culpa del cor. Però això no vol dir que puguem fer que la gent gran es deixi de morir. Si els hi tanques una porta de sortida, hauran de sortir per una altra. Així que, encara que aconsegueixis que la gent es deixi de morir per cardiopaties, normalment no canvies el dia de la mort, no acostumen a viure gaire més. Segurament aleshores tenen més probabilitats que se’ls diagnostiqui càncer o demència. Perquè han de marxar d’alguna manera, no hi ha una continuació de la vida.
Forcem massa aquests intents d’allargar la vida de la gent gran?
Molts dels tractaments al final de la vida no funcionen, són difícils i poden ser incòmodes, invasius… Acaba sent un turment per la persona que pren deu tipus de pastilles diferents cada dia, possiblement se n’oblida i en pren massa d’una i massa poca d’una altra… És un embolic.
Amb què creus que ajuda als professionals l’organització, com la FoCAP?
Crec que és una organització molt valuosa per l’atenció primària a Catalunya. Aquí tenen l’oportunitat de pensar conjuntament sobre aquest tipus de problemes. Quan escolto tot el que han estat fent, totes les publicacions que han treballat…, és fantàstic! Els ajuda a ser millors i més reflexius.
Això és del què es tracta, perquè no hi ha res pitjor que l’atenció sanitària superficial, la que “posa una tireta”. L’atenció sanitària superficial funciona per petites coses sobre persones que estan, en general, sanes. Però la majoria d’atenció sanitària és força més complicada. Per exemple, quan situacions com la pobresa o una infància abusiva debiliten la salut de les persones.
És molt important la relació entre els professionals de la salut i els pacients. Sabem que, si la gent es tracta amb afecte i respecte, milloren en termes de salut. La psicologia de l’atenció sanitària és molt important. Hi ha gent a qui les úniques persones que els hi mostren algun tipus de respecte són els professionals de la salut. De fet, una de les maneres de mesurar l’aïllament social és preguntar: ‘quantes vegades veus a algú que t’agrada?’ Quan jo treballava com a metgessa de capçalera hi havia pacients per qui jo era la persona que veien més sovint que els hi agradés. Això és una tragèdia, si és el teu metge en lloc d’un amic o un membre de la teva família… Però això passa.
Així que hem de tenir més en compte el context, mirar les persones més enllà i durant més temps. És una cosa que només pot fer l’atenció primària, que construeix una relació de respecte, afecte i confiança que, d’alguna manera, els protegeix.
S’acaba de publicar el pla estratègic d’atenció primària i comunitària de Navarra, un document que, a més d’analitzar aspectes conceptuals, organitzatius i d’establir prioritats polítiques d’actuació en aquest àmbit, formula els objectius a assolir en un període temporal determinat, relaciona els indicadors que han de permetre avaluar-ne l’acompliment, i, el que és més compromès, especifica els recursos pressupostaris que cal dedicar-hi. Si comparem aquest pla amb l’ENAPISC, podem observar algunes concordances i diferències significatives.
Els dos plans descriuen els elements conceptuals de la nova atenció primària i comunitària, tot emfasitzant les «declaracions d’intencions» quant a les transformacions estratègiques que cal introducir en el conjunt del sistema sanitari per assolir els objectius dels plans. Tot i que en el cas del pla de Navarra s’insisteix més en el propòsit que la recuperació del paper comunitari de l’atenció primària sigui un element clau per avançar en la reducció de les desigualtats en salut, aquesta també és una finalitat de l’ENAPISC.
És interessant però constatar que en el pla navarrès s’identifiquen, a partir d’una anàlisi CAME-DAFO, els elements facilitadors i els obstacles per a la seva implantació, una indagació amb la qual aproximar-se a la realitat, de l’entorn i reconèixer les oportunitats i les dificultats presents.
L’ENAPISC se centra molt en la descripció de la seva filosofia i organització interna i dedica, en comparació amb el de Navarra, una atenció menor a la seva capacitat transformadora del sistema.
En els dos plans es defineixen amb precisió els seus objectius estratègics finalistes i en el de Navarra, a més, es descriuen els objectius instrumentals així com els resultats previstos per a l’horitzó de l’any 2022 amb dades quantitatives percentuals.
En el pla de Navarra es delimiten 16 línies estratègiques d’acció, cadascuna amb els seus objectius i indicadors i amb un cronograma detallat de desenvolupament per a cada línia i especificació dels organismes responsables.
Cal reconèixer la minuciositat de l’ENAPISC a l’hora de detallar els procediments per a desenvolupar projectes comunitaris de promoció de la salut col·lectiva. Una eina que pot ser molt útil per als professionals que la vulguin utilitzar.
Tanmateix, els documents de l’ENAPISC no especifiquen terminis temporals per al desplegament de la seva planificació i parlen d’un inici en 5-6 territoris que s’hauria hagut de produir però que no ens consta que ho hagi fet encara.
Tant a l’ENAPISC com al pla de Navarra es parla de partides pressupostàries destinades a les diferents línies d’acció previstes. En el primer cas s’han complert molt parcialment els increments pressupostaris proposats i, en la majoria dels casos, amb dos anys de retard. En el cas de Navarra encara no podem afirmar, per raons cronològiques, si es compliran o no les previsions pressupostàries.
Malgrat que l’anàlisi comparativa abonaria d’altres consideracions, els navarresos detallen amb més precisió el «com», «quan», «qui» i «amb què» desenvolupar operativament les directrius estratègiques que conté, la qual cosa aporta credibilitat a la proposta. Lamentablement ens costa desmentir la qualificació de «llegenda urbana» que una companya atribuïa a l’ENAPISC fa uns dies a les xarxes.
La primavera del 2009, els assistents a una reunió de socis d’honor de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFIC) van expressar una opinió majoritària: que aquella segona legislatura amb Marina Geli com a Consellera de Salut no estava sent bona per a l’atenció primària (AP). Hi havia signes preocupants que el primer nivell assistencial cada cop era menys prioritari en les polítiques del Departament de Salut, que s’interessava més a invertir en tecnologia i hospitals. La forta inversió en la construcció de nou hospitals empobria l’AP i consolidava l’atenció especialitzada com a eix del sistema En aquella reunió a Portaferrissa es va concebre el projecte al qual un grup dels mateixos assistents donaria forma i s’anomenaria Fòrum Català d’Atenció Primària (FoCAP).
Un fòrum que havia de ser independent de les societats científiques, col·legis professionals i sindicats, que havia d’aplegar totes les categories de professionals que treballaven a l’AP i que volia exercir influència en les polítiques de salut. En el seu ideari fundacional es proposava treballar per: 1. Promoure i millorar un sistema nacional de salut universal i equitatiu, sense ànim de lucre per part de les entitats que gestionen els serveis. 2. Evitar i disminuir la progressiva medicalització de la salut. 3. Promoure els valors que impregnen la pràctica dels professionals d’AP. 4. Promoure el desenvolupament de l’AP i el seu rol preeminent en el sistema nacional de salut en benefici de la millora de la salut dels ciutadans. I 5. Promoure la gestió de l’AP de forma independent d’altres estructures sanitàries.
A aquest ideari s’hi van adherir en pocs dies unes quantes entitats (la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària, l’Associació d’Infermeria Familiar i Comunitària de Catalunya, el Col·legi de Fisioterapeutes de Catalunya, l’Associació Catalana de Llevadores, Dempeus per la Salut, el Centre d’Anàlisis i Programes) i més de 700 professionals. Quedava palès que els motius de preocupació eren compartits, com també ho eren els punts de l’ideari.
Després de l’acte de presentació a Montjuïc, en què hi havia infermeres, treballadores socials, administratives, metgesses, llevadores, fisioterapeutes, auxiliars d’infermeria…, el tret de sortida a les activitats públiques va ser la conferència de la Dra. Barbara Starfield, el mes de novembre del 2009, titulada «Hospitals, Especialistes i Atenció Primària: Les responsabilitats de cadascuna en l’atenció a la salut poblacional». Un bon començament, que marcava el caràcter científic i la voluntat d’aportar rigor i el millor coneixement en totes les iniciatives del fòrum.
Des de llavors, el FoCAP ha dut a terme una activitat continuada de denúncia de les agressions més grolleres o més subtils que l’AP ha rebut dels diferents governs, conselleries i gestors. Les propostes, que han acompanyat a la crítica, han estat sempre presents, des del convenciment que altres polítiques de salut són possibles i desitjables. I així s’ha fet arribar a consellers (es va reunir amb Geli i Comín, no amb Ruiz), gestors (diferents directius de l’ICS i del CatSalut) i polítics (partits, grups parlamentaris), que l’han rebut i escoltat amb desigual interès.
La veu del FoCAP s’ha fet sentir davant la davallada de pressupostos de l’AP, molt superior a la dels hospitalaris, i ha demanat de manera insistent més recursos. Davant les múltiples formes de menyspreu dels professionals ha reclamat el seu reconeixement i la seva autonomia, la seva capacitat d’autoorganització i la millora de les condicions laborals. Ha proclamat i demostrat que el coneixement, la relació, la bona identificació de les necessitats i la tria adient de les intervencions al costat del pacient poden tenir més capacitat de curació que la medicina freda i tecnificada. Ha aixecat l’orgull del saber i el bon treball de les metgesses i les infermeres de capçalera davant de la supèrbia del saber hospitalari. El FoCAP ha clamat contra els plans que fragmenten la salut de les persones, tot defensant una atenció global fins al final de vida, perquè a l’AP les persones són un tot i es pot aturar el temps, quan no se’n té, per escoltar i consolar.
Deu anys conviden a fer balanç. El treball és immens: els blogs, els llibres, els documents, les jornades, els seminaris, la presència en els moviments de ciutadania organitzada, les xerrades… Però, possiblement, l’aportació més important del FoCAP ha estat la construcció, des de la independència de criteri i econòmica, d’un discurs alternatiu al discurs sanitari dominant. Ha bastit un relat, basat en el coneixement científic sobre els sistemes sanitaris, que ha recuperat el sentit de l’AP i del treball dels seus professionals. Enfront del discurs biomèdic ha recordat que el codi postal és més determinant per a la salut que el codi genètic. Davant la privatització, la mercantilització i la medicalització, ha oposat el dret a decidir sobre la pròpia salut i ha defensat uns serveis sense ànim de lucre i lliures de conflictes d’interessos comercials. Un relat que ha parlat de les aportacions de l’AP a la salut de la població i a la disminució de les taxes de mortalitat. Ha posat el pacient i les poblacions al centre de l’atenció, apostant per l’atenció domiciliària i comunitària. Ha parlat fins a l’extenuació de l’efecte terapèutic de la longitudinalitat, de la relació de confiança i de la importància del vincle que s’estableix entre professional i pacient.
Un discurs que no tan sols ha posat en entredit el discurs dominant; en alguna ocasió ha aconseguit fins i tot modificar-lo. Una narració en la qual s’hi han reconegut molts professionals i que ha mantingut una llum d’esperança quan semblava que no hi havia futur possible. En definitiva, ha posat sobre la taula que un millor sistema sanitari és possible, aquell que fa de l’AP i els seus professionals l’eix de la seva activitat.
El dia 4 de juny el FoCAP celebrarà 10 anys i ho farà de la millor manera possible, amb les sòcies i socis i amb la presència d’una gran referent mundial de la medicina de família, la Dra. Iona Heath. Esperem que molts amic i amigues ens hi acompanyeu.
La prescripció de repòs laboral, incapacitat temporal (IT) és una tasca quotidiana de les metgesses de família a casa nostra. Ningú millor que qui treballa a la capçalera dels pacients (metgesses i infermeres de família) per determinar quan, des del punt de vista clínic, convé que la persona descansi de les seves tasques laborals.
Però les seves implicacions socials i econòmiques i la forma actual de fer-ho, provoquen que les metgesses de família la visquin com una tasca desagradable.
Les metgesses de família que, juntament amb els pacients, haurien de ser les protagonistes d’aquesta prescripció de repòs, sovint són menystingudes.
Veiem alguns exemples de situacions disfuncionals en l’abordatge de la incapacitat temporal a casa nostra, tot intentant oferir solucions alternatives molt més racionals i acurades:
“M’he agafat la baixa”
Aquesta popular expressió denota la creença que la decisió d’estar o no de baixa laboral és pròpia del mateix pacient. De fet, mai és legalment així: és la seva metgessa de família qui la signa i se’n fa responsable.
Però, les dites populars sovint tenen la seva raó de ser…
Moltes baixes laborals, curtes, de pocs dies, són motivades per petits problemes de salut (refredat, grip no complicada, gastroenteritis, lumbàlgia mecànica aguda…) en els que l’atenció sanitària (i menys per part del metge) poc aporta. Són problemes de salut en els que l’autocura és essencial. Ni tan sols la valoració mèdica aporta objectivitat a la decisió d’anar o no a treballar: amb quin criteri clínic objectiu pot decidir la metgessa que una persona que diu tenir diarrea no està en condicions d’anar a treballar….? (heu vist mai a cap metgessa de família comptabilitzant les vegades que un pacient ha hagut d’anar de ventre?).
Seria molt raonable, estalviaria iatrogènia i visites innecessàries i promouria l’autocura i l’autoresponsabilització que el propi pacient, com ja es fa en altres països, fes una autodeclaració de baixa laboral en lloc d’obligar-lo a anar al seu centre d’atenció primària per a malestars o malalties banals i de curta durada (fins a 3-5 dies, per exemple). Aquesta senzilla mesura tindria un gran impacte en la disminució de demanda innecessària en els centres d’atenció primària i ajudaria a desaprendre un costum que la necessitat d’IT ha fet arrelar: que qualsevol problema de salut, per banal que sigui, necessita d’atenció sanitària.
En el sentit de fer desaparèixer l’obligatorietat de certificació mèdica per a ITs de curta durada, es va fer arribar al Congrés de Diputats la petició ”Descolapasar los centros de atención primaria”.
“Valori si el pacient podria ser donat d’alta”
Arribar a la consulta i trobar-se un avís d’aquest tipus (generat per les companyes de l’Institut Català d’Avaluacions Mèdiques (ICAM) és una de les formes més agradables de començar una jornada laboral. Generalment, l’avís és provocat per una intervenció de la corresponent mútua d’accidents de treball i malalties professionals de la Seguretat Social (MATEPSS) que, veient que la baixa s’allarga, intenta aturar-la. Sovint els professionals de la MATEPSS no s’han dirigit mai prèviament per escrit a la metgessa de família; podria ser fins i tot que inicialment deneguessin assumir la incapacitat temporal com a secundària a un fet laboral i li hagin demanat (verbalment, a través del propi pacient) informes. La petició de valoració de l’alta de l’ICAM ve induïda pels informes que emet la MATEPSS i que la metgessa de família ni coneix.
És aquesta una de les situacions que impacten directament al cor i a l’orgull professional. Soc jo, metgessa de família, qui ha signat la prescripció d’incapacitat temporal i qui l’ha anat valorant (i fent-se responsable) en els diversos informes de confirmació que la llei m’obliga. I ara un professional extern (sovint mal identificat i que no ha vist mai el pacient), em deixa un missatge a la història clínica del pacient (!?) i em recomana (a instàncies d’un tercer amb evidents conflictes d’interès: MATEPSS) que valori donar l’alta… M’està dient que he fet una baixa laboral mal indicada? Em diu que no estic fent un acurat seguiment del pacient? I si així fos (o en els casos que això fos així) les actuacions haurien de ser d’altres tipus, no?
En aquesta situació es posen en evidència múltiples disfuncions en la gestió de la incapacitat temporal:
La intervenció, gens independent i plena de conflictes d’interessos, de les MATEPSS, que malden per escurçar els temps de repòs laboral i, a la vegada, es neguen a assumir-ho quan la causa ve determinada per condicions de la feina. Altres entitats han escrit també sobre el tema
La situació mal resolta d’un pacient donat d’alta per ICAM que emmalalteix d’un altre procés i precisa d’IT: No s’accepta que aquesta baixa sigui emesa pel metge de família, el pacient ha d’acabar anant a l’ICAM a buscar la baixa. La qüestió esdevindria grotesca (per dir-ho d’una manera suau) si a sobre (com alguns han defensat), la decisió de nova baixa fos de les professionals d’ICAM però l’emissió i signatura de la certificació fos a càrrec de la metgessa de família
És un bon moment per replantejar-se moltes qüestions al respecte:
Evitar l’ús de la història clínica per part de l’ICAM: a més de ser insostenible des del punt de vista ètic i deontològic, s’ha demostrat inútil (com era d’esperar), ja que les companyes de l’ICAM segueixen reclamant informes a les metgesses de família. Una comunicació electrònica àgil entre l’atenció primària i l’ICAM seria una millor solució.
Cal confiar, com a principi, en la correcta actuació de les metgesses de família: no demanar-los informes sense justificació, no qüestionar sistemàticament les seves indicacions d’incapacitat temporal simplement perquè un tercer (MATEPSS) ho demana. I, en cap cas, convertir-les en “escrivents” de decisions (baixes o altes) que prenguin altres professionals (ICAM).
“A la mútua d’accidents diuen que això no és produït per la feina!”
L’altra cara de la moneda de l’actuació de les MATEPSS: pacient que pateix un accident laboral que empitjora una situació prèvia i es remet al seu capçalera, o aquell que porta anys treballant en un mateix tipus de feina i presenta lesions compatibles amb una malaltia laboral (per exemple un túnel carpià o una epicondilitis) i, sovint verbalment, se li indica que “li ha de fer la baixa el seu metge”. Situacions sobre les que ciutadans i professionals sovint no reclamen, coneixedors del calvari d’actuacions que caldria fer i de les poques possibilitats d’èxit. Aquesta situació és socialment injusta i, a més, sobrecàrrega de demandes innecessàries a l’atenció primària de salut.
“Se’m fa feixuc seguir treballant amb aquesta panxa”
La manca d’informació de les dones i les professionals d’AP, les pressions empresarials, i també a treballadores de la mateixa administració (especialment del Departament d’Ensenyament) provoquen a la pràctica, encara ara, que el dret a permís retribuït per risc durant l’embaràs tingui moltes limitacions per a ser efectivament una realitat. D’aquest tema en vàrem parlar extensament en una altra ”Prestació de risc durant l’embaràs, un dret ocultat”.
La IT “nostra” de cada dia… dona per aquestes situacions rocambolesques i per a unes quantes més.
Totes elles carreguen innecessàriament la feixuga agenda de les metgesses de família i les fan sentir poc valorades professionalment.
L’organització dels serveis, la gestió de les persones i del coneixement dels equips d’atenció primària estan en un constant procés de canvi. El nou escenari és el resultat de les novetats tecnològiques, de les necessitats i demandes canviants de les poblacions adscrites, tant de salut com socials i de les característiques de l’àrea bàsica de salut on es presten els serveis. Naturalment, també té la seva influència el desenvolupament competencial dels professionals i del marc normatiu que regula l’exercici de les diferents professions sanitàries.
Cal plantejar on estàvem, on estem i on hauríem de situar-nos i com organitzar-nos per tal de buscar la màxima eficiència. Es fa imprescindible la reflexió sobre dos models d’organització:
Els models multidisciplinaris, organitzats en formats de col·laboració (treballar i/o ajudar a altres professionals), basats en l’organització del treball per funcions i sustentats en normes obsoletes. En definitiva, un model propi d’una altra època que ens recorda el treball en cadena on la jerarquia entre professionals ha demostrat ser ineficient. Aquests models són gens apropiats en professions amb alt grau de coneixement i possibilitats de resoldre noves necessitats de la població en ple segle XXI.
La infermera familiar i comunitària s’ha orientat al llarg dels anys per donar una resposta longitudinal i integral a la població que té assignada. Això és fruit del seu desenvolupament competencial, tant pel que fa a la formació (grau i especialista) com per la formació post-graduada i continuada. Les habilitats i expertesa de les infermeres, que fa anys treballem a l’atenció primària de salut, fa que aquest model no sigui vàlid ni des d’un punt de vista d’eficiència ni per donar resposta i resoldre els problemes reals de les persones.
Per això volem i cal organitzar-nos en models interdisciplinaris i treballar per competències. La cooperació entre les diferents professions s’orienta a les necessitats reals i canviants de la població. Ens permet donar una resposta de forma eficient i no només enfocada a la producció. Aquests resultats, que impacten en la salut i el benestar dels ciutadans, són mesurats i avaluats i cadascú es responsabilitza de les seves accions des del seu marc competencial.
A nivell col·lectiu, a les professions ens toca vetllar per l’avenç de la nostra disciplina, sense ingerències i respectant les professions alienes. A nivell personal, als professionals, tal com ens obliguem a través dels nostres codis deontològics, ens pertoca seguir formant-nos per tal de promoure la cultura del compromís i de l’esforç compartit. I a l’administració li pertoca, des d’un punt de vista normatiu, facilitar i no vetar el desenvolupament professional, en el nostre cas de la infermeria, en benefici dels ciutadans d’aquest país. I, per últim, cal aplicar les innovacions que milloren la implicació i el lideratge dels professionals.
Sembla existir un acord universal en la necessitat d’introduir canvis a l’atenció primària i comunitària (APiC) dissenyada a mitjans dels anys 80. De fet en totes les comunitats i nacions de l’estat espanyol pràcticament no hi ha dia en què no es puguin llegir als mitjans professionals, i fins i tot als generals, propostes de canvis més o menys assenyades. Això sí, en la majoria dels casos es tracta de modificacions menors que no entren a considerar les que caldria introduir en el conjunt del sistema sanitari, en la meva opinió, inevitables si es vol canviar el model i no solament posar uns quants pegats per tapar alguns dels forats pels quals es desagna, cada cop amb més rapidesa, la nostra APiC. A Catalunya no som una excepció, ja que malgrat que l’ENAPISC proclama la seva voluntat de canviar el model no deixa de ser cert que oblida pràcticament totes les modificacions legislatives (de la LOSC i del Decret de Reforma de 1985) que caldria introduir-hi així com altres actuacions relatives a la priorització de la perspectiva salutogènica del sistema sanitari català, a la seva universalització real, a la coordinació/integració dels sistemes d’atenció sanitària, social i a la dependència o la generació d’un veritable Servei Català de la Salut, per posar solament alguns exemples.
Ja sóc conscient que aquests canvis pertanyen a un nivell superior al de les visions i competències dels que se n’ocupen de l’APiC però seria important que es faci palès des de bon principi que són necessaris si realment es volen canviar en profunditat les coses.
Però, a més d’aquests problemes de concepte, en la meva opinió hi ha un altre de més pragmàtic però no per això menys important. Es tracta de la manca de dissenys clars i explícits dels camins que cal recórrer per avançar des de la situació actual a la desitjada, de la fase o fases de transició que s’han de travessar en els terrenys conceptual, legislatiu, pressupostari i de finançament i organitzatiu per arribar als objectius de la reforma sense que es generin problemes importants en el funcionament quotidià d’un sistema tan complex i amb tant d’inèrcia com el sanitari.
Encara no he sabut veure a cap responsable polític de nivell alt o mig explicar públicament i amb detall aquesta fase de transició, en la que no haurien de faltar els calendaris concrets per implantar les diferents mesures necessàries.
Segurament si algú ho fes el grau de confiança dels interlocutors afectats en la viabilitat dels canvis proposats creixeria de manera exponencial. No hi ha res millor per generar credibilitat que demostrar de forma fefaent que no solament es tenen clars els objectius finals sinó també els mitjans per assolir-los.
Per tant, em sembla coherent finalitzar aquestes línies demanant als responsables governamentals de Catalunya que ens expliquin com pensen implantar els canvis que necessita la nostra APiC i que concretin en quin temps i amb quins recursos portaran a terme aquesta tasca.
Des fa 26 anys treballo a una àrea bàsica de salut (ABS) urbana al BCN Nord-Maresme; al començament, la majoria dels metges de família teníem un “cupo” de 2200 a 2300 pacients, visitàvem de 30 a 35 pacients per dia i teníem, amb alguna excepció, llistes d’espera inferiors a 5 dies. En l’actualitat, els 10 metges de capçalera de l’ABS tenim 1770 pacients assignats (mitjana per facultatiu), un nombre de visites similar a la de fa 26 anys i unes llistes d’espera que s’han enfilat a 2 o 3 setmanes en la majoria dels professionals.
La situació a moltes altres ABS de Catalunya no és diferent i actualment s’esdevé sovint que, quan un pacient demana hora per al seu metge de capçalera, se li diu que haurà d’esperar més de 15 dies per a la visita o, si no pot esperar, serà atès “d’urgències” per un altre professional, el qual se n’ocuparà del motiu (un de sol) que genera aquesta “urgència”.
Com hem arribat a aquesta greu situació que destrueix un dels pilars de l’atenció primària (AP) com és l’accessibilitat del pacient al seu metge? Què cal fer per canviar-ho?
Al meu entendre, a part de l’envelliment de la població, que comporta més morbiditat, i la tendència creixent de la societat en cercar solucions mèdiques als problemes vitals, el factor més poderós que explicaria aquesta deriva negativa és el poc interès i encert que han tingut els gestors i els professionals mèdics en aplicar una bona gestió en la demanda assistencial.
Una bona gestió en la demanda assistencial, i en les necessitats de salut, passa principalment per: limitar les reconsultes no necessàries, ser el màxim de resolutiu i flexible en cada visita, saber gestionar correctament la incertesa, no fer activitats sanitàries d’utilitat baixa o dubtosa, fomentar l’autocontrol i autocura dels pacients i comptar molt amb la resta dels professionals de l’ABS (especialment amb infermeria).
Si fem aquesta bona gestió, tindrem menys visites cada dia i més temps per visita, això ens permetrà ser més resolutius i aplicar millor les pautes per evitar reconsultes no necessàries. D’aquesta manera, aconseguirem també disminuir la nostra llista d’espera (cercle virtuós). També tindrem més temps per ocupar-nos dels pacients que no vénen a la consulta (no hem d’oblidar que som metges de tot el “cupo” i no només de la població que ve a visitar-se), per fer activitats comunitàries, de recerca i docència,
Si el professional mèdic no sap, no vol o no pot fer una bona gestió de la demanda assistencial, cada cop tindrà més visites i aquestes seran més curtes, de menys qualitat i menys resolutives. Tot això afavorirà més reconsultes que faran créixer també la llista d’espera (cercle viciós).
El pacte aconseguit amb el Departament de Salut fa alguns pocs mesos hauria de limitar el nombre total de les visites diàries per metge, però no dóna una bona solució del com i de per qui seran atesos els pacients que no “càpiguen” a l’agenda diària tancada del facultatius i pot posar en risc l’atenció longitudinal dels nostres usuaris.
En moltes ABS de Catalunya existeix l’estructura del metge “d’urgència” (a la pràctica soluciona principalment les demandes no urgents dels pacients que no poden esperar la llarga llista d’espera del seu propi metge), això fa que els metges-metgesses que tenen llistes d’espera inacceptables no rebin cap estímul ni feedback eficaç per mirar de canviar la situació.
Els nostres gestors mai no han premiat ni reconegut els professionals que han estat curosos en gestionar bé aquests aspectes i els metges-metgesses que no s’esforcen en solucionar aquesta problemàtica, no reben motivacions eficaces per actuar-hi.
Hi ha molts col·legues que s’equivoquen en pensar que l’excés de demanda a l’AP, que provoca llistes de treball massa plenes i llistes d’espera massa llargues, és culpa només de la manca de recursos abocats en salut (sempre els haurem de reclamar) o en el mal ús que fan molts usuaris dels serveis sanitaris (sempre hi hauran pacients aprofitats).
Penso que, si volem tenir una AP resolutiva i accessible, és fonamental que els nostres metges i gestors considerin com a tema prioritari la correcta gestió de la demanda assistencial i rebin una correcta formació i motivació per aplicar-la.
