Just Deploy It!

Etiqueta: Atenció Primària

  • El 80% dels metges de família han fet telemedicina durant la COVID19

    La Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFiC) celebra avui, dia 19 de maig, el Dia Mundial de la metgessa i metge de família. En aquesta ocasió la CAMFiC ha elaborat una enquesta adreçada als directius dels Centres d’Atenció Primària (CAP) per saber com s’ha viscut els primers mesos de la pandèmia per la COVID19.

    Tot partint de la base que la medicina de família ha demostrat ser una super especialitat: els professionals han atès en el CAP, en el domicili, en urgències d’hospitals, en hotels de campanya i en residències geriàtriques, demostrant la seva polivalència. I també que el futur de l’Atenció Primària passa per la flexibilització horària, l’atenció proactiva, autonomia en la gestió dels centres i la telemedicina.

    L’enquesta online s’ha fet entre el 30 d’abril i l’11 de maig i han participat 95 CAP de tot Catalunya. La mitjana d’edat ha estat de 49 anys, 60% són metgesses i un 40% metges. Per tant, no només la medicina de família és femenina, les gerències són majoritàriament femenines.

    Els resultats mostren d’una banda que l’Atenció Primària ha fet i està fent una tasca de seguiment i detecció de pacients COVID19 molt important, com ho mostra que un 97.9% dels enquestats digui que ha atès a un pacient confirmat o sospitós de COVID19 a domicili, i d’altra que la pandèmia per COVID-19 ha provocat canvis espontanis en l’organització dels Centres i Equips d’Atenció Primària que han hagut d’assumir nous models i escenaris i on s’ha demostrat que el lideratge, la ciència, la cooperació i la solidaritat són claus per a l’abordatge de la crisi sanitària.

    De fet, 94.7% dels participants creu que l’era post COVID és una oportunitat per transformar l’atenció primària, confiant que serveixi per normalitzar la telemedicina i la relació virtual (un 98% dels enquestats creuen que s’ha d’implementar), acabar amb la burocratització (un 46% està en contra de la gestió de les IT), o per incorporar nous professionals com psicòlegs clínics i fisioterapeutes.

    Resultats

    L’enquesta ha preguntat sobre temes organitzatius, de recursos i de coordinació entre serveis assistencials.

    Una de les principals conclusions és que tots els professionals dels CAP han hagut d’assumir nous rols davant aquesta crisi. Així, un 67% dels metges i metgesses han fet més visita telefònica, més teleconsulta i e-consulta, o cobertura de dispositius fora del CAP (per exemple estar en Hospitals de Campanya o Hotels Hospitals) i més acompanyament als pacients. També les Unitats d’Atenció al Client, els treballadors socials i els auxiliars han incorporat noves tasques.

    Els horaris també s’han modificat, incorporant nous models de treball. Així el 79% dels enquestats diuen que han aplicat un protocol específic d’atenció telefònica, i un 80% ha fet atenció remota en forma de telemedicina, una pràctica que té molt bona acceptació entre els professionals (el 75% ho valora com a satisfactòria i molt satisfactòria).

    I un 96% dels centres enquestats han hagut de redistribuir o reconvertir els seus espais físics per respondre a les necessitats dels pacients.

    L’atenció a les residències també s’ha vist afectada. De fet, un 88.4% tenen residències de gent gran assignades a l’Àrea Bàsica de Salut, i arran del COVID un 81% ha organitzat un pla especial per atendre residències de gent gran. Sobre aquest debat, cal dir que la medicina de família vol assumir l’atenció a les residències, però que cal fer-ho segons un model propi i disposant de recursos.

    En els casos que l’ABS ha disposat de dispositius com Hospital de Campanya o Hospital Hotel, un 83% dels professionals d’AP han atès en aquests dispositius a malalts de COVID19.

    L’enquesta també posa de manifest que els metges i metgesses d’atenció primària s’han coordinat amb altres recursos sanitaris per tal de donar una millor resposta a l’emergència sanitària. De fet, un 52% qualifica la coordinació amb el SEM com a notable excel·lent, tot i que veuen possibles punts de millora com prioritzar l’atenció quan és activada per AP. I un 54% valora com a notable o excel·lent la coordinació amb el seu Hospital de Referència. Per contra, l’assignatura pendent és la coordinació amb els serveis de Salut Pública, molt millorable en termes de resposta, comunicació amb atenció primària i traçabilitat de contactes.

    En relació als tests sobre seroprevalença, un 21% dels enquestats assegura que no ha disposat de cap Test per a fer a les residències geriàtriques i un 31% dels Centres no han tingut Test per a fer als professionals. Tampoc s’ha disposat de PCR per als professionals, només un 35% dels Centres n’han tingut, en canvi les PCR per a residència han estat una mica superiors, un 47%.

  • Sortir de l’excepcionalitat cap a una nova normalitat

    La situació d’excepcionalitat generada per la pandèmia de la COVID-19 ha fet que l’atenció primària readaptés la seva activitat tant als centres de salut com als domicilis de les pacients. El treball ha estat encaminat a la identificació dels possibles casos de COVID-19 via telefònica o presencial, la indicació de l’aïllament, el seguiment dels casos sospitosos, la vigilància dels pacients que es podien i de fet es complicaven per derivar a un servei hospitalari, continuar amb les cures, els controls d’anticoagulants, el seguiment de pacients amb patologia crònica descompensada, atenció a la patologia aguda, i a més una infinitat de burocràcia generada per aquesta situació (baixes, partes de confirmació, informes, etc.).

    Tot això ha estat determinant en la contenció de la pandèmia. I a més en un escenari nou d’EPIs, protecció de pacients, zones netes i zones brutes dels CAPs que ha costat implantar en un principi per manca de material i d’habilitats perquè majoritàriament, no s’havia necessitat mai a AP.

    Ara s’obre un nou escenari que el FoCAP vol compartir amb professionals sanitàries, ciutadania, gestors i polítics. Escenari que necessita recursos econòmics i humans i també imaginació, per tal de continuar sent la porta d’entrada al sistema sanitari i donar força per poder continuar assumint noves responsabilitats com ara el seguiment de les residències.

    Un nou horitzó s’obre davant la pandèmia de la COVID-19. Continuem amb les mateixes activitats, tornem a fer el mateix? Amb aquest post volem iniciar un debat sobre cap a on ha d’anar l’AP en l’època post-COVID-19. Si continuem com fins ara o si és un bon moment per replantejar una estratègia que marqui un nou camí.

    Des de fa set setmanes, els CAPs han capgirat la seva organització per donar resposta a la pandèmia de la COVID-19. En aquests moments, quan sembla que s’ha superat el pic de l’epidèmia i la quantitat de feina relacionada amb la COVID-19 comença a minvar, cal plantejar com sortim d’aquesta situació excepcional que ha trastocat la nostra manera de fer les coses. No es preveu que tornem a la situació prèvia, de manera que cal anar adaptant l’organització dels equips a allò que vagi passant, però també cal aprofitar per replantejar el que fèiem i canviar dinàmiques de funcionament i actuacions que no sempre donen valor a l’atenció que fem.

    Mesures de protecció

    Un aspecte clau a tenir en compte és la protecció de professionals i de pacients. Caldrà mantenir, assenyadament, les actuals mesures de protecció de les professionals i entre pacients (sala d’espera) fins que sigui necessari, tenint en compte que en algun moment les haurem d’anar minimitzant i fins i tot normalitzant. L’evolució de la pandèmia marcarà el ritme de l’adequació en la protecció.

    Us oferim algunes propostes (que caldrà adaptar a la situació de cada EAP):

    • Mantenir la màxima protecció (gorra, protecció facial, mascareta FPP2 o FPP3 i granota/bata impermeable) per a situacions de més risc, com per exemple: treball en àmbit de residències, treball en àmbit d’atenció continuada/urgències, alguns domicilis, quan es provoquin aerosols (odontologia, nebulitzacions, presa de mostres respiratòries per a PCR, manipulació de pacients amb oxigen domiciliari…).
    • Mantenir la protecció raonable i més eficaç en la resta d’àmbits de treball: mascareta quirúrgica i en el seu cas guants (sempre en manipulacions de mucoses o líquids corporals, a valorar en altres situacions). Assegurar sempre el rentat de mans amb aigua i sabó després de qualsevol manipulació sobre el pacient o líquids corporals. Canvi de roba al treball. Al respecte podeu veure més informació aquí.
    • Pacients amb mascareta quirúrgica i, per a pacients amb clínica sospitosa de COVID-19, valorar guants.
    • Cal tenir en compte que en l’atenció a pacients amb possible COVID-19, sigui a la consulta o al domicili, l’equip de protecció és important, però encara ho és més com l’utilitzem, si guardem la distància de seguretat (difícil) i el rentat de mans.

    En algun moment caldrà aplicar les mesures de protecció dels professionals abans esmentades tan sols quan atenem pacients amb clínica suggestiva de COVID-19 i durant un temps raonable.

    Organització de l’equip

    Progressivament, l’organització centrada principalment en la resposta a la COVID-19 s’ha de reorientar cap a l’atenció a tots els problemes de salut de la població i la prevenció de malalties. Caldrà anar evitant, progressivament, l’existència de consultes (i professionals) específiques per pacients sospitosos de COVID-19 i anar iniciant l’activitat presencial als centres. En un primer moment pot ser raonable aplicar mesures de separació a la sala d’espera (dependran de cada centre, evidentment). En podrien ser exemples d’actuacions en aquest sentit:

    • Truqueu abans de venir (permet classificar, orientar, resoldre, prioritzar…). Aquesta valoració pot ser feta pel personal administratiu en casos molt clars i en la resta ha de ser feta per la metgessa o la infermera del pacient sempre que sigui possible a fi d’aprofitar el coneixement i el vincle que dóna la longitudinalitat.
    • Situar en un espai (físic o temporal) aquelles persones inicialment sospitoses de COVID-19. Permet aplicar més racionalment mesures de protecció per professionals i pacients.
    • Ordenar l’agenda de manera que intercalem visites presencials amb altres telefòniques o virtuals o a domicili. Permetrà mantenir sales d’espera menys plenes.
    • Combinar les agendes de professionals de manera que mentre uns professionals fan atenció a domicili o visites a distància (telèfon o correu electrònic) els altres la facin presencial al centre a fi de mantenir les sales d’espera menys plenes.
    • Augmentar el nombre de visites a domicili: menys persones a sala d’espera. Mantenir-ho especialment per a immunodeprimits i gent gran.
    • Ordenar l’atenció domiciliària segons tipologia de l’atenció, per evitar anar a domicilis de pacients no sospitosos després d’altres que sí que són sospitosos de COVID-19.

    La nova normalitat: una oportunitat de canviar

    La situació de pandèmia ha fet saltar pels aires les inèrcies de treball instaurades en el temps transcorregut des de la reforma de l’atenció primària. La sortida de l’excepcionalitat portarà a una fase intermèdia abans de la instauració d’una nova normalitat. És durant aquesta fase intermèdia que podem aprofitar per repensar el que hem estat fent, separar el gra de la palla, deixar de banda actuacions sense valor i instaurar noves maneres de funcionar. Si les professionals interioritzem aquests canvis, impregnarem l’organització amb ells i els pacients els assumiran sense gaire problema.

    Com a punt de partida, cal tenir clars les característiques que hem de preservar perquè aporten valor a la tasca de l’atenció primària: l’atenció longitudinal i accessible (una i altra van associades). Veure més sobre el tema aquí i aquí.

    Algunes mesures en aquest sentit serien:

    • Per a mantenir la longitudinalitat és bàsic que professionals, fonamentalment metgessa i infermera, mantinguin el mateix cupo de pacients al llarg del temps. Per això cal dotar als CAPs d’una plantilla suficient sense contractes precaris de mesos.
    • Evitar dispositius d’urgències (que acaben no atenent urgències) en els EAPs. Les mateixes professionals hem de reservar la denominació urgència per aquelles situacions que mereixen «aturar-ho tot» (deixar de fer les visites que fem per fer-ne una de nova: sospita d’IAM, hemorràgia important, fractura oberta…).
    • Evitar dispositius dispensaritzats (com professionals que sols fan atenció domiciliària, infermeres que sols fan crònics, professionals que sols fan residències, professionals que sols visiten «respiratoris», etc.) i que totes les persones siguin sempre ateses per la seva infermera i/o metgessa de família (tant en consulta com a domicili, tant per processos aguts com per crònics), tots els dies feiners de la setmana.
    • Assajar, en canvi, models d’atenció d’un conjunt de persones per 2-3 infermeres/metgesses de família (que permetin substitució fàcil per algú conegut abans que deixar de tenir professionals de referència.
    • Organitzar la feina i les agendes de manera que s’adaptin a les demandes que tenim i no al que «voldríem» (i mai aconseguirem així). Hem de buidar-les de visites autogenerades i permetre que responsablement els pacients tinguin hora (el mateix dia) amb la seva infermera/metgessa de família. Hem d’iniciar el dia amb l’agenda ben buida. A mitjà termini tindrem menys demanda. Més sobre el tema aquí, aquí i aquí.
    • Deixar de fer coses inútils o de poca utilitat, amb les que ens autogenerem feina:
      • Proves innecessàries (incloent-hi anàlisis). En lloc de tantes proves, potenciar l’anamnesi i l’exploració física, conèixer el valor que aporta cada prova, practicar la vigilància expectant.
      • Visites de control a patologies cròniques innecessàries (si ara hem allargat terminis, per quina raó no ho podem fer habitualment…?)
      • Informes absurds.
      • Controls de processos aguts que es poden obviar explicant a la pacient l’evolució previsible i quan li cal tornar a consultar, comptant amb el criteri i la capacitat d’autocura.
      • Evitar medicalitzar malestars de la vida quotidiana (angoixa-tristesa-laborals…) i recomanar actius socials per abordar-los.
      • Evitar medicalitzar consultes per nimietats (refredat, petita ferida…): si ho fem reforcem que tornin!
    • Retornar la responsabilitat de la gestió de l’agenda a cada professional, que pugui decidir-ne l’estructura garantint accessibilitat i longitudinalitat a la seva població, adaptant-la a la situació variable de les necessitats dels pacients: finals de vida, cures importants a domicili, etc.
    • Aprofitar les eines de telefonia i informàtiques que hem après a usar durant aquestes setmanes, sense malmetre la relació personal amb les pacients, tant per donar resposta a les demandes (per telèfon, correu electrònic, vídeo consulta -per a pacients coneguts-) com per informar de resultats d’anàlisis i proves.
    • Potenciar la visita domiciliària per les professionals de referència (infermera i metgessa) de pacients crònics i immunodeprimits per a minimitzar riscos i per aprofundir en el coneixement del context en què viu el pacient, dels recursos materials i socials de què disposa.
    • Recuperar l’atenció pal·liativa com un servei propi d’atenció primària prestat per les professionals que coneixen la pacient i el seu context.
    • Incentivar l’atenció longitudinal per part de les professionals.
    • Mantenir el sa «No vingui, truqui» que pot permetre evitar visites presencials innecessàries, ordenar-les i prioritzar-les. Per a facilitar-ho, cal que l’atenció telefònica es faci directament per part de l’EAP, no per dispositius externs com el call center que no coneixen el funcionament dels equips i que, per tant, no poden donar la millor resposta a la demanda del pacient.
    • Resoldre tots els motius de consulta en el moment i no limitar-los a un nombre determinat per a no generar visites futures.
    • Repartir entre tots els membres de l’EAP tasques que poden ser fetes per diferents professionals (especialment entre infermeres i metgesses de família, però també potenciar el paper de l’administratiu sanitari i les auxiliars d’infermeria). Que el personal administratiu tingui població assignada per a millorar l’atenció a la població.
    • Incorporar la visió social i treballar amb perspectiva sociosanitària, tant amb les treballadores socials dels equips com des de les consultes.
    • Crear comunitat als nostres barris i pobles. La xarxa social s’ha mostrat imprescindible per atenuar els efectes d’aquesta crisi i ha millorat les condicions de vida als llocs on existeix.

    Hi ha mesures que no depenen dels equips però que hem d’exigir als càrrecs de les nostres organitzacions i al Departament de Salut que les mantinguin o les posin en marxa i, si no estan en les seves mans, que pressionin perquè siguin possibles:

    • Dotar a les professionals de l’utillatge necessari per a les visites telemàtiques i el teletreball (mòbils d’empresa, auriculars amb micròfon, càmeres, entre d’altres).
    • Centraletes telefòniques capaces d’atendre i processar el volum de trucades que es genera als CAP i un nombre d’administratius que es correspongui al volum i nivell de complexitat de la feina que assumeixen. Desmantellar el call center.
    • Deixar de fer perdre temps als equips amb requeriments de professionals de suport no assistencials (direccions, gestors, farmacèutics…) que destorben la feina clínica i no aporten valor: complimentació de registres, revisió de llistes, etc. Acabar amb la direcció per objectius i incorporar la quantitat al sou base.
    • Nova gestió de la incapacitat temporal:
      • Reclamar l’autodeclaració per a baixes curtes (1-5 dies). Començar pels treballadors de l’Administració i empreses públiques.
      • Mantenir la validesa de la documentació emesa electrònicament, que permeti evitar contacte directe (si no és necessari) i enviament electrònic d’informes de baixa, continuïtat o d’alta (com s’ha fet durant la pandèmia de COVID-19).
      • Eliminar la sol·licitud d’informes per part de l’ICAM a petició de les mútues laborals (MATEPSS) que qüestionen la labor de les metgesses de família.
    • Reclamar que es mantingui la recollida del pla de medicació a la farmàcia.
    • Adscripció de totes les residències als EAP, dotant-los del personal necessari per atendre-les i així garantir el dret de tota ciutadana a tenir metgessa i infermera de família assignades (una mesura senzilla seria incorporar de forma interina a metges-infermeres que treballen a les residències, allà on sigui necessari).
    • Potenciar les cures a la dependència a domicili i integrar les treballadores del servei d’atenció domiciliària (SAD) als EAP.

    Tots aquests canvis comporten un canvi cultural profund molt difícil de fer, però que la commoció que la pandèmia ha generat fan que sigui possible d’imaginar. La població ha fet canvis, ha assumit la valoració telefònica sobre la conveniència de la visita presencial i la resolució a distància de part dels motius de consulta, ja sigui per telèfon, correu electrònic i fins i tot vídeo trucada. No hem d’oblidar, tanmateix, el valor del contacte directe, de la mirada, de l’escolta, del silenci, de les mans, dels somriures… Tampoc que en zones econòmicament desafavorides, l’accés a la tecnologia és pitjor i hem de posar mesures per no deixar sense atenció a qui més dificultat té per accedir al sistema sanitari.

    La crisi econòmica que la COVID-19 ens deixa serà devastadora i hem d’estar preparades per acompanyar el patiment de les nostres pacients sense medicalitzar, incorporant la visió social i comunitària a les nostres consultes i amb coordinació amb els serveis socials.

    En definitiva, la pandèmia ha canviat la nostra realitat. Cal que les professionals entomem el repte i revisem la nostra manera de treballar, assumint que podem fer les coses de manera diferent i transmetent-ho a la població, que ens coneix i confia en nosaltres. Ens hi atrevim?

    Podeu consultar l’article en castellà al web del Fòrum Català de l’Atenció Primària

  • L’ecografia a l’AP redueix la incertesa clínica i ajuda en el cribratge i derivacions

    Metges de família, medicina interna, urgències, anestesiologia, UCI… tots aquests perfils són a qui està dirigit el curs virtual de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFIC) anomenat ‘Ecografia Pulmonar en la malaltia per COVID-19’. En definitiva, tots els perfils que «disposin de sistema d’ecografia al seu lloc de treball i que estiguin disposats a avançar en la seva formació bàsica i en l’aplicació d’aquests coneixements en el si del seu Equip d’Atenció Primària o Servei d’Urgències».

    La importància d’aquesta pràctica, que des de l’Atenció Primària demanen des de fa anys, s’ha fet palesa durant la crisi sanitària derivada de la COVID-19. Detectar en fases inicials anomalies en la capacitat respiratòria d’una persona són claus per aturar la malaltia.

    El Dr. Pere Guirado, metge de família i coordinador del grup d’ecografies de la CAMFIC, es meravella de la rebuda que ha tingut el curs. Explica que tot això ho fan de més a més: «ara anem bojos perquè no comptàvem amb tanta gent». I és que el curs l’han creat, diu, en 10 dies, ja que a banda d’això, treballen, fan guàrdies, tenen famílies però tothom ha fet «els vídeos corrents perquè la gent està molt engrescada».

    I és que amb data de 15 d’abril, el Servei Català de la Salut començava a equipar al conjunt de centres d’atenció primària per a la realització d’ecografies pulmonars vinculades al diagnòstic de la infecció per COVID-19. En explicar-ho, asseguraven que «efectuar una radiografia de tòrax havia estat fins al moment el mecanisme per l’Atenció primària per a la determinació de les lesions pulmonars per COVID, però amb el temps s’ha anat consolidant l’ecografia pulmonar com una tècnica adequada i molt sensible. Per aquest motiu s’ha iniciat la distribució per tot el territori d’ecògrafs».

    El Dr. Guirado explica que, tot i que hagi coincidit en el temps, aquesta demanda ve de llarg. «Els metges de família fa uns quants anys que dèiem que és una tècnica que amb formació i equipament podíem fer com fan altres especialitats però això genera dubtes entre els radiòlegs», explica.

    «Vem intentar pactar amb els radiòlegs mediant amb el departament i quan ja estàvem a punt de signar-ho l’any 2016 aleshores va haver-hi els diferents canvis de Govern i els nous pressupostos. Això es va desencallar l’any passat amb la compra de 110 ecògrafs que són els que arriben ara», relata Guirado.

    «Dins de les inversions en el pla millora de l’atenció primària d’enguany estava prevista una compra molt important d’ecògrafs per dotar els centres d’atenció primària d’aquesta tecnologia. L’ecografia feta per professionals d’atenció primària s’ha anat consolidant ràpidament els darrers anys dins de la cartera del servei dels equips com una tècnica molt útil per tal de poder fer primeres valoracions diagnòstiques en moltes malalties. En aquest sentit, la crisi de la COVID-19 ha accelerat aquest procés», explica Jaume Benavent, referent d’atenció primària i salut comunitària en l’Àrea Assistencial del Servei Català de la Salut.

    Portàtils i fàcils d’utilitzar

    Així, s’ha aconseguit coincidir el curs que ha muntat la CAMFIC online on hi ha 5.000 persones apuntades amb l’arribada d’aquests ecògrafs als Centres d’Atenció Primària. Una tècnica que segons Guirado «és molt senzilla i és molt resolutiva i amb la qual pots valorar el risc que el pacient empitjori o no abans que amb una radiografia». El curs, promocionat també des del Departament de Salut, com ells mateixos expliquen, permet realitzar una exploració ecogràfica sistemàtica de tòrax, identificar les diferents estructures toràciques i abordar ecogràficament l’aparell pulmonar en la situació concreta de Covid-19, i compta amb vídeos explicatius, presentacions dels docents, i ofereix debats entre experts i alumnes.

    Els ecògrafs dels quals disposaran als centres són portàtils i fàcils de fer servir. Com destaca Guirado, calia poder moure’ls còmodament per poder dur-los a una residència o a un domicili. El Dr. Guirado treballa al CAP de Pallejà i, en el seu cas, tot és molt més urbà però ressalta que hi ha zones de Catalunya on els professionals cada dia de la setmana van a un poble diferent. Era important doncs que poguessin dur l’ecògraf amb ells: «és important apropar la prova al pacient i amb un equip petit pots fer l’ecografia al centre, a una ambulància o a casa del pacient, depenent de la situació».

    Un dels nous ecògrafs clínics: petits, portàtils i usuals / Pere Guirado

    De fet, l’ecògraf què ell utilitza, diu, és com un mòbil connectat a una tauleta. Destaca a més com remarcable de l’ecografia clínica en aquest context que sigui «propera i portable, inocua (ja que no irradia, reproduible i que ajuda a estratificar el risc i a fer seguiments períodics» a més de ser molt «resolutiva».

    Celebra a més que arribin en aquestes circumstàncies donat que hi ha gent afectada de coronavirus a la qual li estan donant l’alta però encara se li ha de fer un seguiment durant uns dies per si segueix contagiant. Aquest seguiment, diu el Dr. Guirado, implica fer radiografies o ecografies. «Una radiografia implica que has de dur el pacient que contamina a un servei de radiologia i després has de netejar curosament la sala de radiografia», explica i apunta que «és més complicat aquest mecanisme que fer una ecografia pulmonar al CAP o a casa el pacient».

    Una APP que ajuda a resoldre dubtes sobre ecografies

    En el marc del Congrés de la CAMFIC celebrat al novembre, es presentava una APP que es pot descarregar de forma gratuïta pels seus socis, per Android i IOS amb informació i imatges sobre les exploracions més habituals a les consultes d’Atenció Primària.

    L’objectiu de l’APP com destacava el Dr. Pere Guirado és «impulsar i popularitzar la formació de l’ecografia clínica en l’àmbit de l’Atenció Primària. De fet, l’APP està dissenyada de manera que serveix alhora de material docent i d’eina de consulta». De fet, ara, cinc mesos després de la seva presentació, l’app es pot trobar en català, castellà, en anglès i en portuguès.

    Més enllà de fer servir els ecògrafs per la COVID-19, fer un diagnòstic ecogràfic en l’àmbit de l’Atenció Primària comporta una sèrie d’avantatges per al pacient i per al sistema: ajuda a fer el cribratge i diagnòstic precoç de determinades patologies, a reduir la incertesa clínica i a filtrar la derivació d’exploracions complementàries. Segons dades del Grup d’EcoAP de la CAMFiC, si els metges de família tenen accés i fan ecografies hi ha la possibilitat de reduir en un 52% les derivacions als serveis de radiologia.

    En aquest sentit remarca que «disposar d’ecògrafs a les consultes d’AP possibilita que aquest nivell assistencial tingui una major capacitat de resolució, disminueix la incertesa, i per tant, suposa un increment de la satisfacció dels usuaris, que eviten desplaçaments i tenen les proves diagnòstiques més accessibles». De fet, segons els experts, la CAMFIC assegura que entre el 82% i el 93% dels pacients als quals s’ha fet una ecografia a l’Atenció Primària, no necessiten més prova ni cap derivació, a més realitzant ecografies a la primària, s’aconsegueix que el temps d’espera per a aquesta prova disminueixi a la meitat.

    El Dr. Guirado fent ús d’un ecògraf en un domicili abans de l’estat d’alarma

  • L’Atenció Primària afrontarà llastada per anys de retallades el control de la següent etapa de la pandèmia

    Després d’anys de patir l’ofec imposat per la falta de finançament i recursos, els ulls estan ara posats en l’Atenció Primària. El Govern ha assenyalat als centres de salut com a element clau per controlar l’epidèmia de COVID-19 un cop s’iniciï el desconfinament generalitzat. La peça clau en la desescalada.

    «He de dir-vos que, des del punt de vista de l’Administració central, serà un dels elements fonamentals per definir i decidir quina desescalada es fa a cada un dels territoris», els va dir el president de Govern, Pedro Sánchez, diumenge passat als presidents autonòmics. No obstant això, l’Atenció Primària ha encadenat gairebé una dècada d’inversió pública estancada. La despesa real realitzada per les comunitats autònomes en 2018 (últimes comptes consolidats del Sistema Nacional de Salut) i tot i haver recuperat una mica de terreny, va ser menor que el 2009: 9.137.000 d’euros, contra els 9.317 de fa gairebé deu anys.

    D’aquesta manera, en aquest període es van restar una mica més de centenars de consultoris locals. Els centres d’Atenció Primària van passar de 10.184-10.067. La caiguda d’inversió «a nivells difícilment suportables» s’ha traduït en «càrregues de treball desmesurades, acumulacions diàries per falta de substitucions, consultes massificades i esperes excessives», ha analitzat l’Organització Mèdica Col·legial.

    «Ens passen la mà ara quan ens necessiten després d’haver-nos tingut invisibilitzats», reflexiona la doctora Mar Noguerol que exerceix en un centre de salut de Fuenlabrada (Madrid) i actua de vicepresidenta de l’Associació de Facultatius Especialistes AFEM. Aquesta noció de desemparament està sostinguda per les dades.

    A Espanya, les comunitats autònomes són les encarregades de gestionar aquest servei en ostentar les competències de sanitat. Elles decideixen quant, com i on dediquen els recursos. La seva despesa per a l’atenció especialitzada hospitalària va multiplicar per 4,5 el de Primària: 41.395.000 d’euros.

    «Hem estat atenent la COVID-19 des del principi. Hem reconfigurat els centres de salut per atendre la pandèmia. Hem atès per telèfon gairebé totes les patologies perquè el presencial s’ha centrat en la COVID-19: per fer diagnòstic precoç, per a remetre als hospitals, per a seguiment de casos lleus a domicili i per seguir les altes hospitalàries, que segueixen necessitant atenció», defensa Noguerol. Mentrestant, el macrohospital de campanya de l’IFEMA a Madrid es nodria en bona part de sanitaris d’atenció primària a costa de tancar provisionalment fins a 46 centres de salut.

    La prioritat, o no, que li han anat atorgant al llarg de l’última dècada a aquesta àrea sanitària que haurà de funcionar a plena potència per permetre el retorn a l’activitat econòmica i social més normalitzada, ha derivat en què Espanya, en general, estigui a la part endarrerida de la Unió Europea pel que fa a recursos d’Atenció Primària.

    El país compta amb entre 35.000 i 36.000 metges de família (sumant facultatius per a adults i pediatres), fet que suposa uns 7,6 professionals per cada 10.000 habitants. La mitja Europa ronda els 9,3. De fet, hi ha 17 estats de la UE que presenten millors registres. Per sobre de tots està Portugal, que té 26,2, segons les dades d’Eurostat. Amb la infermeria passa una cosa semblant. Unes 30.500 sanitàries: 6,8 per 10.000 ciutadans quan a Europa es va als 8,8.

    A l’abril de l’any passat, el Ministeri de Sanitat va publicar una Estratègia per a l’Atenció Primària en què es marcava un límit de 1.500 persones per metge d’adults i 1.000 menors per pediatre per a l’any 2022.

    La situació no ha passat desapercebuda. L’OCDE va analitzar en el seu informe Panorama de la Salut 2018 que, fins al 20% de la despesa sanitària a Europa es malgastava per, precisament, la manca d’inversió en Atenció Primària i medicaments genèrics. Espanya podria estalviar-se el 6,3% dels ingressos hospitalaris si revertís aquesta situació, calcula l’organisme. «Molts es presenten als hospitals perquè l’Atenció Primària no està disponible», han explicat.

    Però, a més, el deteriorament de la medicina de família ha anat escalant de manera que, durant 2019, s’ha generat una nova fase: professionals que abandonen el treball davant la impossibilitat de donar un servei adequat. S’han produït casos com a Burgos, on tres mèdiques van renunciar als seus treballs com a protesta per l’ordre de la Junta de realitzar guàrdies després de les jornades ordinàries. Poc abans, 22 caps de centre a Vigo també van deixar el lloc.

    En maig de 2019, els centres de salut de Madrid van ser cridats a la vaga. Al mes següent va passar el mateix amb els gallecs. També els facultatius d’Euskadi van parar per demanar una reducció de la sobrecàrrega assistencial als centres. L’octubre de 2019, el torn de les protestes va arribar a la medicina de família d’Andalusia.

    Més personal per controlar la COVID-19

    «A la fi, la pandèmia s’haurà de gestionar com una malaltia comunitària», reflexiona el president de la Societat Espanyola de Medicina de Família i Comunitària, Salvador Tranche. Així, la identificació d’un cas, el diagnòstic i el rastreig dels seus contactes partirà des dels centres de salut. Per Tranche, metge en un centre d’Oviedo, quan s’aixequi el confinament serà crucial «el control ràpid i el més a prop possible de la nova positiu i per això els més adequat són els centres de salut».

    Aquest facultatiu té clar el que necessita l’Atenció Primària per complir aquest paper: capacitat per diagnosticar amb test i més mitjans. «I a Primària això significa, sobretot, recursos humans. Si fins ara havíem patit manca d’inversió…».

    Durant la nova fase, els metges comunitaris esperen una onada de pressió assistencial. Una bona part de les 77.000 altes registrades són, en realitat, convalescents que precisen un seguiment, almenys, de 14 dies. «I calculem que hi haurà altres 100.000 més», diu Tranche. A això caldrà sumar-li «totes les patologies cròniques l’atenció presencial ha estat hivernada» mentre el sistema es bolcava a la COVID-19, indica aquest metge: hipertensió, diabetis, patologies respiratòries… Tranche afegeix que s’ha de reforçar la seguretat dels professionals per aquesta etapa: «Demanem que els domicilis dels pacients es considerin llocs de risc, el que implica que se’ns doti de protecció».

    Tot aquest volum arribarà als centres de salut que han acumulat la manca de recursos. Durant 2019, metges de Primària d’Andalusia, Galícia, la Comunitat Valenciana, Castella i Lleó, Castella-la Manxa, Extremadura, Madrid o Euskadi van protestar contra els seus gestors amb una idea comuna: tenir com a mínim 10 minuts per atendre cada pacient.

    Aquest és un article traduït de eldiario.es

  • Atenció primària i coronavirus, un paper cabdal

    A la coneguda i reconeguda pressió assistencial de l’atenció primària, s’hi ha afegit ara la pandèmia del nou coronavirus. Encara que els grans titulars els ocupin els hospitals, les UCI i els serveis d’Urgències, el primer nivell assistencial no és aliè a la gran estocada que ha suposat l’epidèmia del COVID-19. Els professionals hem hagut de reinventar-nos ràpidament, molt sovint pel nostre propi compte, per a adaptar-nos a l’emergència sanitària, donar-hi resposta i continuar atenent la població amb el mateix nivell d’eficàcia que ho fem habitualment.

    Tot i el moment absolutament excepcional que vivim, les principals funcions de l’atenció primària segueixen sent les mateixes: el diagnòstic precoç, el tractament de les malalties i l’acompanyament durant les mateixes, i la prevenció i promoció de la salut entre la població.

    Així doncs, davant el COVID-19, seguim realitzant les mateixes funcions.

    • Prevenció: Expliquem les mesures d’aïllament, evitem que els pacients es desplacin als centres d’atenció primària (CAP) i fem seguiment telefònic i telemàtic dels nostres pacients, utilitzant en la majoria de casos els nostres telèfons particulars i els nostres ordinadors personals.
    • Diagnòstic precoç: Fem un seguiment telefònic intensiu per controlar els símptomes dels casos sospitosos o confirmats i detectar complicacions. Quan observem un cas que pot derivar en gravetat, visitem el pacient al CAP i el diagnostiquem, gràcies als companys de radiologia i a la nostra experiència professional, ja que no disposem dels test de diagnòstic que són imprescindibles perquè l’AP sigui resolutiva. A més, si és impossible el desplaçament del pacient al centre, el visitem al seu domicili.
    • Tractament: La resta de pacients que no estan afectats pel coronavirus ens continuen necessitant. Hem de seguir tractant-los i controlant les seves malalties. En el primer nivell assistencial tractem totes les patologies i no podem permetre que, degut a l’epidèmia del COVID-19, hi hagi pacients amb altres problemàtiques que empitjorin el seu estat de salut per desatenció. El seguiment telefònic, a nivell assistencial, és extremadament complex, perquè no disposem del nostre ull clínic i és molt més dificultós discriminar el que és greu del que no ho és. A més, en aquests moments no podem demanar exploracions complementàries, a excepció de les urgents.
    • Acompanyament: Som el referent de socialització de molts dels nostres pacients, especialment dels més grans, que es troben sols, confinats, que han perdut un ésser estimat en alguns casos i no s’han pogut acomiadar ni tenir el consol d’una simple abraçada.

    I no podem oblidar l’atenció pediàtrica. Encara que la població infantil sigui la menys exposada al risc perquè, afortunadament, la seva afectació pel coronavirus és molt menor, les famílies segueixen necessitant els seus pediatres. Per rebre assistència davant altres patologies, pels accidents domèstics que es poden produir arran del confinament, etc.

    Tot això ho hem fet sempre, ho continuem fent i hem de seguir fent-ho, per responsabilitat i pel dret a la salut de la ciutadania.

    El missatge #quedatacasa, efectiu i necessari, no treu que un acurat seguiment telefònic i presencial, en el moment precís, permet que els pacients arribin als hospitals amb la malaltia diagnosticada però no avançada, requerint tractament però no ventilació mecànica, el gran risc que tenim en el nostre sistema sanitari per la insuficiència de respiradors.

    Aquesta situació s’allargarà en el temps, no tornarem a la normalitat d’un dia per l’altre. Així doncs, necessitarem més temps i recursos per fer aquest seguiment dels nostres pacients.

    En aquest sentit, qualsevol reorganització de l’assistència sanitària durant aquesta epidèmia no ha d’obviar, en cap cas, la tasca essencial dels dispositius d’atenció primària. No s’han d’aprimar els equips amb l’objectiu de dotar de professionals altres dispositius i nivells assistencials, ja que els CAP ja es troben minvats pels professionals contagiats i aïllats -en gran mesura, degut a la insuficient provisió d’EPIs i a uns protocols de protecció a la baixa, fet que ha estat objecte de denúncia per part de Metges de Catalunya (MC)– i pels que presten assistència en altres punts, com les residències o els hotels. Seria un error estratègic que pagaríem molt car.

    Els equips d’atenció primària i els seus professionals han de romandre operatius per atendre la seva població. És així de simple.

    I com sempre, ens manquen recursos. Però això, a diferència d’una pandèmia, no és cap novetat en l’atenció primària.

    També podeu trobar aquest article al blog de Metges de Catalunya

  • En temps d’epidèmia, més atenció primària de salut

    Que els sistemes sanitaris tenen millors resultats en salut, en equitat i en costos quan tenen una atenció primària (APS) forta, és alhora sabut i ignorat. Ho podem veure en l’actual resposta sanitària a l’epidèmia, que ha posat en evidència que les afirmacions de què l’APS és l’eix del sistema era pura retòrica. Si passéssim un qüestionari a polítics i gestors sobre el paper de l’APS en la crisi del coronavirus, la resposta majoritària probablement s’acostaria al «no sap/no contesta».

    En efecte, l’APS no ha participat ni en la definició d’estratègies, ni en la planificació de recursos, ni en les mesures de prevenció, i molt secundàriament ho ha fet en els plans assistencials. Els seus professionals han estat els pitjor dotats de materials de protecció. És significatiu que de les quatre professionals sanitàries mortes fins ara per COVID-19, tres eren metges de família; la quarta era una infermera hospitalària. Les informacions dels mitjans i les declaracions dels responsables se centren contínuament en els hospitals, els serveis d’urgències o les UCI. En molt escasses ocasions es parla dels professionals que treballen en els CAP i en els domicilis, que són silenciats i invisibilitzats.

    En casos de pandèmia, l’atenció centrada en el pacient s’ha de substituir per una atenció centrada en la comunitat, perquè d’allò que s’esdevé en l’entorn comunitari en depèn el seu abast i el millor aprofitament dels recursos hospitalaris. Cal tenir present que el 80% dels casos són lleus, però identificar-los i aïllar-los és essencial per reduir la propagació de la infecció. Les persones afectades de caràcter greu i l’atenció intensiva no són els únics components de la resposta sanitària a la pandèmia: els contagis, els casos asimptomàtics, els casos lleus, les persones aïllades, les persones amb altres patologies i exposades a la infecció… tots estan fora dels hospitals i requereixen una atenció menys intensa però continuada, propera i efectiva.

    Ens ho recorden les entitats «primaristes» que en un comunicat reivindiquen la seva feina i expliquen com han adaptat l’activitat fent més atenció telefònica i telemàtica i a domicili. Aquests dies les administratives, les metgesses i les infermeres dels CAP estan fent un treball immens per mantenir l’atenció presencial de persones amb possible infecció per coronavirus, detectar i fer seguiment de casos probables, identificar els casos greus que necessiten atenció hospitalària, indicar proves diagnòstiques, informar a la població, contenir pors i angoixes… Tot sense oblidar els molts pacients que tenen altres malalties i que han de seguir sent atesos. Això és l’atenció comunitària, ràpidament infravalorada malgrat tenir una «Estratègia Nacional d’Atenció Primària i Comunitària (ENAPISC)» que només opera en el paper o en les declaracions públiques.

    A diferència de molts països, el nostre sistema sanitari té una forta infraestructura de serveis d’atenció primària repartits per tot el territori. Només a Catalunya hi ha 437 CAP, més de 600 consultoris locals, 28 CUAPs, i més de 20.000 professionals. Aquests estan immersos en la comunitat, tenen àmplia informació de les condicions de salut de les persones, i un bon coneixement de les formes de viure i dels recursos de cada comunitat. És un capital que de manera equivocada s’ha considerat secundari en l’estratègia contra el coronavirus. Això es va fer palès ja a l’inici de la crisi quan el Departament de Salut va recomanar anar als hospitals en cas de símptomes respiratoris i va situar el 061 i el SEM com a referents tant per donar informació com per a la realització dels tests diagnòstics. Ràpidament es va reforçar el servei del 061, fet que no va impedir la seva saturació i, posteriorment, també la del telèfon per emergències 112.

    Recentment, i dins les recomanacions per fer front a la pandèmia a nivell mundial, el director general de l’OMS, Tedros Adhanom Ghebreyesus, afirma que la millor defensa enfront del COVID-19 és invertir en formació i en APS. Des d’altres camps es recorda que en temps d’epidèmia, la desatenció de malalts per altres causes poden causar tants o més morts que els produïts pel mateix virus, com va passar amb l’Ebola, segons s’afirma en un article al BJGP, a la vegada que recorden que «l’accés adequat a l’APS és essencial en emergències sanitàries i la seva infraestructura és crucial per a la contenció».

    Mereix una atenció especial l’article d’uns metges italians publicat al NEJM del qual es fa ressò Sergio Minué. Els autors fan unes valuoses reflexions sobre l’experiència al seu país i diuen: «Aquest desastre es podia haver evitat amb un desplegament massiu de serveis ambulatoris. La solució a la pandèmia precisa serveis per a tota la població, no només per als hospitals». Els mateixos autors adverteixen que els hospitals poden ser els principals portadors de COVID-19 perquè estan plens de pacients infectats que faciliten la transmissió a altres pacients, professionals i els seus contactes. De manera que la mateixa activitat hospitalària pot haver estat una de les causes de l’elevada mortalitat que està patint el país. La potenciació de l’atenció domiciliària i dels dispositius mòbils per atendre casos lleus i moderats és la millor opció perquè s’eviten moviments innecessaris, i, per tant, nous contagis, i redueixen la pressió sobre els hospitals que es poden centrar en els casos de major gravetat.

    Contràriament a les recomanacions, en algunes comunitats autònomes s’estan tancant centres de salut i traslladant els seus professionals a hospitals. La Societat Espanyola de Medicina Familiar i Comunitària (SEMFyC) ha emès un comunicat en el qual s’oposa al tancament dels centres de salut i insisteix en què els hospitals assoleixen la màxima eficiència quan únicament hi arriben els pacients que els necessiten. Per això és imprescindible que prèviament hagin estat avaluats pels professionals d’atenció primària i atenció continuada. Les actuacions d’aquests serveis són moltes, com descriu Pilar Astier, qui considera que d’aquesta crisi l’APS n’ha de sortir reforçada i que en la seva cartera de serveis s’ha d’incloure el control de pandèmies i la resposta a catàstrofes perquè serà el model més eficient per a aquestes tasques i també per proporcionar quotidianament una atenció més humanitzada, propera i disponible al llarg del temps.

    Cal esperar que a casa nostra no es tanquin CAPs, sinó que es potenciïn, com s’ha començat a fer a Barcelona, on obriran els caps de setmana i donaran assistència a residències i hotels. Ha estat una petició de sectors de professionals d’APS que, malgrat la sobrecàrrega de treball, entenen el seu paper en aquests moments de crisi. Cal estendre i aprofundir en aquest sentit i proporcionar els materials i el personal necessaris així com garantir les mesures de protecció adients que fins ara han estat del tot insuficients.

    Per poder fer les tasques assistencials és precís reduir el gruix de les tasques administratives, en especial les que es requereixen per justificar l’absència del treball, sigui per malaltia o per aïllament, que recauen en les metgesses d’APS: els parts d’incapacitat laboral i els parts de confirmació ocupen més del 50% de l’activitat diària. És incomprensible que en un moment de necessitats extraordinàries, amb una part important de les plantilles dels equips inactiva per malaltia o per aïllament, no s’hagi donat una solució al tema burocràtic. En una nota conjunta, el Consell de Col·legis de Metges de Catalunya i la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària insten a suspendre els tràmits administratius de baixes laborals i comunicats de confirmació fins a la resolució de l’actual crisi i plantegen que les baixes laborals siguin autodeclarades.

    No podem perdre de vista que, de la mateixa manera que existeixen molts dubtes i molta incertesa sobre quines són les millors mesures socials (aïllaments, graus de confinament, paralització de l’activitat escolar, laboral, cultural…) per afrontar l’epidèmia, és innegable que es disposa de forta evidència sobre el paper dels sistemes sanitaris en la mortalitat global. En molt diversos sistemes i països s’observa que el grau de desenvolupament de l’APS és un dels factors reductors de mortalitat. Per això, i per al que queda d’epidèmia, hem de reclamar canvis en l’estratègia que donin més importància a les actuacions comunitàries ancorades en els centres i professionals de l’APS. Pel bé de la població, en temps d’epidèmia, l’APS és més necessària que mai.

  • L’AIFiCC i la CAMFIC signen un posicionament conjunt amb 12 línies d’actuació

    Davant la previsible saturació del Sistema Sanitari per la Pandèmia per SARS-CoV2, la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFiC) i l’Associació d’Infermeria Familiar i Comunitària de Catalunya (AIFiCC) proposen en un document conjunt 12 línies d’actuació preferents. Tanmateix i com han fet fins avui, ambdues organitzacions es posen a disposició de l’Administració per aquelles accions que permetin l’atenció a les persones i als professionals dins les seves competències.

    Entre d’altres qüestions, també exposen que els professionals de l’Atenció Primària disposen del coneixement, habilitats, actituds i experiència com per fer front tant a l’atenció com a les grans adaptacions i reptes que es tenen per davant. Així, especifiquen que cal reiterar amb intensitat a la població la importància de les mesures higièniques i de confinament a casa, i sancionar a qui no segueixi aquest confinament.

    Els Centres d’Atenció Primària ja han desenvolupat plans de contingència propis i reorganitzat horaris i recursos físics i humans. Consideren a més que també han de dur plans per atendre aquells dispositius que el Departament de Salut habiliti (hotels o altres tipus d’espais temporals). Per poder-ho fer amb eficiència demanen que l’administració pública els alliberi de tasques administratives i es faciliti la gestió telemàtica i el teletreball dels professionals quan es pugui.

    Entre les línies, reivindiquen que, davant el col·lapse viscut per altres telèfons centralitzats (061, 112), cal aconsellar a la població el contacte telefònic amb el seu centre d’Atenció Primària. A més, també es sumen a la crida per a disposar de mascaretes i Equips de Protecció Individual «perquè és imprescindible protegir els professionals».

    També demanen una atenció especial als pacients més vulnerables i aquells que no disposin de les condicions domiciliàries necessàries per fer front a la malaltia. Treball social i serveis d’atenció domiciliària. Així mateix, consideren que la coordinació entre centres residencials i sociosanitaris i els Centres d’Atenció Primària és ara més que mai essencial. Assenyalen també ambdues societats que es tracta de propostes solidàries que també cal coordinar. I anuncien que ofereixen una plataforma creada per compartir experiències i sumar positivament les millors pràctiques.

  • L’atenció primària desprès del COVID19

    La pandèmia del COVID19 ens ha fet tocar de peus a terra. Per primera vegada els països rics s’han vist vulnerables davant un problema de salut. Malgrat que les borses han experimentat una caiguda superior a la de l’inici de la segona guerra mundial, els estats han prioritzat la salut a l’economia. Han decretat uns confinaments que ensorren les empreses i suprimeixen els drets democràtics dels ciutadans. Els governants no volen ser responsables d’unes morts produïdes per l’incapacitat del sistema de salut per absorbir l’atenció a un nombre tan elevat de malalts.

    Una vegada més ha quedat clar que la salut no és una responsabilitat exclusiva del sistema sanitari. El primer món ha comprovat que s’enfronta a seriosos problemes de salut sense disposar de cap vacuna ni cap medicament que els resolgui. Al contrari, es veu obligat a aplicar mesures pròpies de l’edat mitjana com son l’aïllament dels malalts, la quarantena dels contagis, el distanciament social o el confinament domiciliari. Potser aquest episodi farà reflexionar al primer món que malgrat estar més amenaçat pels virus que per les guerres, destina paradoxalment més diners a la recerca militar que a la de la salut.

    La pandèmia ha modificat la forma com els ciutadans utilitzen el sistema sanitari. Han vist amb disgust com les mútues privades que paguen religiosament es desentenen del problema i com el sistema públic afrontava amb valentia aquest repte. Per fi han comprès que quan es presenten símptomes menors és millor quedar-se a casa que compartir la sala d’espera amb pacients molts més greus. Tots estem aplicant mesures de protecció individual davant. Desitgem no col·lapsar el sistema. Evitem les visites presencials, preferim resoldre els problemes de salut i els tràmits burocràtic-administratius per telèfon i per correu electrònic. Ha millorat la imatge dels sanitaris públics davant la població que els hi demostra amb un aplaudiment diari al balcó a les vuit del vespre.

    El Catsalut també ha hagut de posar les piles, finalment ha simplificat la gestió de la recepta electrònica. Ja no cal portar la còpia en paper a la farmàcia per retirar els medicaments, tal com havíem demanat repetidament, fins i tot en aquesta mateixa secció. Malgrat tot, l’INSS encara es resisteix a simplificar la gestió de les baixes laborals. Seguim amb el mètode paternalista-policial que desconfia sistemàticament del pacient i obliga a múltiples controls i partes de confirmació. Esperem que aviat la mateixa situació forci a una simplificació de la gestió d’aquesta prestació.

    Els equips s’han consolidat, ha augmentat el companyerisme, la comunicació entre professionals i sobre tot els whatsapps amb continguts mèdics. Per fi els metges i les infermeres han agafat les rendes dels equips i han canviat l’organització d’acord amb les necessitats específiques de cada centre. Ja era hora. Els gerents però segueixen reunits, discutint de les seves coses, cada dia més allunyats dels pacients i amb menys credibilitat davant dels professionals. Malgrat el compromís professional, seguim amb els mateixos greuges retributius que van originar les vagues de l’any passat i encara no hem recuperat els conceptes retributius que teníem abans la crisi econòmica. És mot significatiu que aprofitant la pandèmia, el Ministeri allargui el període de residència dels que finalitzarien aquest mes de maig. Òbviament vol assegurar-se una mà d’obra barata, ja que si els precisa els ha d’oferir una posició d’adjunt. Ni tan sols una pandèmia els motiva a retribuir degudament als professionals.

    La crisi del COVID 19 ha aconseguit canviar la conducta de la població, el paper dels professionals i de l’organització del sistema, uns canvis que no va aconseguir la pressió d’una severa crisi econòmica. El COVID19 ha vingut per a quedar-se i per tant haurem d’aprendre a conviure amb aquest problema. Com que no podrem ajornar definitivament les visites poc urgents, les intervencions quirúrgiques o el seguiment de les patologies cròniques, una vegada passi el pic de la pandèmia haurem de reprendre l’atenció ordinària al mateix temps que seguirem rebent pacients amb COVI19. El que no farem és treballar com abans. L’avenç de la telemedicina, la preocupació per fer un ús més racional dels serveis sanitaris i la influència dels professionals sobre l’organització de l’atenció també han vingut per a quedar-se. Segur que en aquests aspectes haurem fet un gras pas endavant.

  • A la recerca d’informació científica lliure de conflictes d’interès

    La bona pràctica de la medicina familiar i comunitària és difícil. De fet, tot i que gairebé ningú ho reconeix, és el lloc de treball més complex del sistema sanitari. Els pacients ens ho consulten tot, sense filtres. Sense límits. Tres, quatre, cinc motius de consulta per 10 (ara 12) minuts de visita.

    Ens cal saber abordar, resoldre o explicar problemes de totes les altres especialitats. I tenir agilitat mental per passar ràpidament d’un tema a un altre. Hem de saber-ne molt dels problemes de salut crònics freqüents com la HTA, la diabetis, la MPOC, el dolor crònic, el càncer, la depressió, l’artropatia degenerativa, la hiperplàsia de pròstata, la incontinència urinària, la demència, el reflux gastroesofàgic, la insuficiència cardíaca…

    També hem de saber-ne molt dels problemes aguts freqüents com el còlic nefrític, la gota, el refredat, la pneumònia, la lumbàlgia, l’ansietat, l’otitis, la conjuntivitis, les ferides, les cremades… A més, hem de saber fer infiltracions, sutures, controlar el tractament anticoagulant oral, recollir mostres vaginals, uretrals. Saber atendre emergències. Ressuscitació cardio-pulmonar. Codi infart. Codi ictus. Codi sepsis.

    Cal saber reconèixer la mort, manegar el final de la vida, les cures pal·liatives, ajudar a elaborar el dol. Contenció de problemes emocionals. Gestió de recursos socials. Molta farmacologia, dietètica, fisioteràpia. Saber de què van les medicines alternatives. Quines complicacions tenen les operacions quirúrgiques, els tractaments pel càncer, els biològics. Conèixer la legislació sobre la incapacitat laboral, la dependència, els certificats de salut, de defunció, ètica, deontologia, drets dels pacients. Segur que em deixo molts temes en el tinter.

    Els metges de família no podem parar d’estudiar, de llegir, de practicar, d’entrenar-nos, d’anar a cursos i a jornades. I com que no és possible llegir tot allò que es publica de totes les especialitats, ens calen fonts d’informació fiables i transparents que ens aportin l’estat dels coneixements i les recomanacions actualitzades sobre quina és la millor conducta a seguir al davant d’un problema de salut, després d’analitzar de forma objectiva els estudis de recerca disponibles. El nostre camp és tan extens que hem de confiar en els companys que aprofundeixen en un tema concret (els anomenats «experts») i que imparteixen cursos, elaboren guies per la pràctica clínica, parlen en els congressos i escriuen en les revistes de formació.

    Hi ha metges de família reconeguts com a experts en HTA, en diabetis, en insuficiència cardíaca, en vacunes, en malalties infeccioses, en salut mental, en MPOC, en osteoporosis… Sovint formen part de grups de treball de la CAMFiC (la societat científica que agrupa més de 4000 metges de família) i se’ls pot sentir en congressos i cursos o se’ls pot veure signant documents de bona pràctica, en nom propi o de la CAMFiC. Aquests haurien de ser els nostres referents.ç

    Fins aquí, tot va bé. Però quan entrem en el món de les recomanacions de diagnòstic i tractament comencen els problemes. No cal ser gaire despert per adonar-se’n que les empreses farmacèutiques, amb accionistes i ànim de lucre, volen augmentar dels seus guanys. I la manera d’aconseguir-ho és que moltes persones prenguin el seu medicament.

    Però aquest objectiu difícilment es pot aconseguir sense la complicitat dels metges, que som els qui el recomanem prendre. Per tant, les empreses farmacèutiques tenen en la nostra «formació» una de les seves grans estratègies de penetració en el mercat. I en els metges «experts» els seus principals instruments. Patrocinen jornades i cursos, editen documents sobre el tema que els interessa, es fan càrrec de les inscripcions a congressos i despeses de desplaçament, allotjament i menjar de ponents i assistents, i organitzen simposis on els ponents reben bones compensacions econòmiques per la seva intervenció.

    O financien estudis «de recerca» postcomercialització d’un medicament a través d’alguna fundació. Estudis que no són més que una estratègia comercial molt rentable: la fundació es capitalitza, l’investigador guanya punts pel seu currículum i retribució per la seva tasca i el laboratori aconsegueix introduir el seu fàrmac en una bona quantitat de pacients crònics i en el vademècum dels metges participants. Tot plegat acompanyat de notes de premsa perquè els mitjans facin publicitat, camuflada d’informació periodística.

    Les empreses farmacèutiques tenen ànim de lucre. El seu objectiu és vendre el seu medicament que, si no és de venda lliure, només el poden aconseguir influint en els metges, que som qui prescrivim. Ens poden influir directament, mitjançant els seus comercials, que expliquen els avantatges del nou/vell medicament o ens conviden a un curs, un congrés, un simposi, una presentació amb sopar inclòs on alguns «experts» ben triats impartiran la «formació» que ens manca. Tot això ben vestit amb una aura d’altruisme i col·laboració de la indústria amb el sistema
    sanitari i la formació de professionals, i avalat per les institucions acadèmiques, col·legials, científiques…

    Hi ha metges que no acceptem cap relació directa amb les empreses farmacèutiques. I, així i tot, poden influir-nos de manera indirecta, aconseguint, per exemple, que un grup d’experts que elabora una guia de bona pràctica, recomani el seu fàrmac. Influir sobre els influencers. A Catalunya, el 80% de l’atenció primària és gestionada per l’ICS. Podem imaginar que suposa per una empresa que el seu medicament aconsegueixi ser recomanat en una guia de l’ICS? La CAMFiC té uns 4000 socis. Podem imaginar que suposa que un medicament estigui avalat per una guia CAMFiC?

    Encara queda algú tan ingenu que cregui una empresa amb ànim de lucre destinarà un percentatge del seu pressupost a un fons perdut? Que patrocinaran una activitat que no els aporti benefici? Que convidaran un ponent que no sigui favorable als seus interessos?

    Personalment, quan una activitat de formació està patrocinada (si me n’assabento abans) m’abstinc d’anar-hi. Ho considero un acte publicitari. Llegeixo amb molta cura el programa i em fixo en quines persones i organitzacions ho avalen, i qui són els organitzadors i els ponents. I tots passen a la meva llista de «sospitosos de conflicte d’interès». De cara a la pràctica, tinc tres llistes: professionals/institucions de tota confiança (aplico allò que recomanen directament), professionals/institucions a descartar (no em crec mai el que diuen, per la seva clara vinculació amb la indústria) i professionals/institucions «sota sospita» (els patrocinats).

    Per una bona pràctica clínica, els metges de família necessitem informació clara, basada en els coneixements disponibles en el moment, sense interessos que l’esbiaixin. I hauríem de poder fiar-nos dels posicionaments que porten el segell de les nostres societats científiques. Necessitem saber que tot posicionament avalat per la CAMFiC/SEMFyC, sigui un document, una participació en un congrés, en un curs o qualsevol activitat de qualsevol dels nostres experts és honesta i està lliure de conflictes. Tant de bo puguin passar del llistat «sota sospita» al de tota confiança.

    Els conflictes, no n’hi ha prou declarar-los. El que val per ser referent de confiança, és no tenir-ne.

  • Quo vadis, administratius de l’Atenció Primària?

    La composició bàsica dels equips d’atenció primària (EAP) estava (i està) formada per professionals de medicina (de família i pediatria), d’infermeria, d’administració i de treball social, tot i que aquestes últimes s’han anat incorporant progressivament als equips des de la reforma de l’atenció primària (AP).

    Les diferents competències de totes les professions que componen i treballen a l’AP fa que el treball en equip sigui un dels mitjans per arribar a l’objectiu de l’organització: donar la millor qualitat possible a les nostres pacients i conciutadanes, cosa difícil d’assolir sense una comunicació interprofessional empàtica, efectiva i flexible entre tots el conjunt de l’equip.

    Un dels col·lectius professionals que més canvis ha viscut en els últims anys ha estat el del personal administratiu. Sobretot des de la incorporació de les tecnologies de la informació i la comunicació (TIC) en les activitats del dia a dia. La progressiva informatització dels registres clínics i dels procediments ha afectat el personal sanitari, però on es fa més palès aquest canvi és en l’àmbit administratiu, que després de passar per diferents denominacions, ara es diuen personal de Gestió i Serveis (GiS). Algunes de les seves funcions ara les fan màquines: les cites prèvies ara es poden concertar per internet i altres gestions es poden fer a través de «la meva salut». Ja no busquen ni arxiven històries clíniques en paper, molts tràmits es fan des de dins de les consultes…, però són més necessàries que mai en els centres d’atenció primària (CAP), tant en l’atenció directa presencial o per telèfon, com en molts procediments que han de passar per les seves mans: derivacions, parts d’incapacitat laboral, programacions, etc.

    Ni el servei de GiS ni les companyes i companys que el formen són secundaris en un EAP. Ben al contrari, són la primera cara visible i la primera impressió que rep una persona quan entra en un CAP. El seu paper d’intermediari entre pacients i professionals d’infermeria, medicina o treball social que les atendran fa que siguin un element clau per fer possible l’encaix de la demanda amb la resposta assistencial que pot donar l’equip. No és una activitat mecànica com podria fer una màquina, sinó que al servei d’admissions comença una relació interpersonal que conté l’acollida, l’escolta i l’adequada lectura de les necessitats que s’expressen. Dirigir-les a la professional adient, facilitar dia i hora i inserir-les en una agenda és el primer pas per a una atenció de qualitat i pot condicionar la relació posterior amb les professionals «de dins» o fins i tot el grau de resolució dels problemes de salut.

    El contacte de proximitat que estableix el personal de GiS amb les persones usuàries d’AP aporta una visió diferent de la que es pot tenir des de dins dels despatxos, perquè hi ha un tipus d’informació que només elles poden copsar: dificultats d’accés per horaris, dificultats de desplaçament, problemes per entendre les recomanacions, els circuits…, o situacions en què hi pot haver una vulneració de drets de les persones excloses del sistema. També, les satisfaccions o les queixes del CAP o d’altres serveis. La seva visió és complementària a la que pot tenir una infermera o una metgessa. Per tant, han de ser reconegudes i han de participar en les decisions que pren l’equip. No són personal de segona, com de vegades se les considera, ni s’han de limitar a dur a la pràctica allò que decideix la resta de l’equip. El seu criteri a l’hora de tractar temes organitzatius, o fins i tot assistencials, és fonamental.

    Segurament hi ha diversitat de «models» del treball administratiu i de la seva integració en els EAP, a causa de la manca de regulació d’aquest tipus de tasques i a la manca d’un perfil professional definit. Aquests van ser temes tractats en la XII Jornada d’administratius sanitaris de l’ICS, que potser afecten més al personal administratiu d’AP, perquè les seves funcions estan menys definides que en l’àmbit hospitalari.

    La manca de previsió de l’Institut Català de la Salut (ICS) ha comportat que el col·lectiu de GiS sigui un grup heterogeni conformat per persones amb perfils curriculars dispars i sense una formació homogènia. Ens trobem amb la coexistència de diferents categories professionals, com són les zeladores (figura que ja està desapareixent), auxiliars administratius i administratives, que a la pràctica fan la mateixa feina, però reben sous diferents. Aquestes disparitats han comportat, de vegades, certes dificultats per afrontar els nous reptes que se les ha requerit. La tradicional mirada del mateix col·lectiu sobre la feina que exerceix en l’equip ha de canviar i anar cap a un paper més proactiu en tota la dinàmica de l’equip i en la relació amb les i les pacients i persones usuàries dels CAP.

    De fet, el personal administratiu dels EAP assumeix avui en dia tasques molt diverses i que requereixen coneixements, competències i habilitats específiques i molt complexes per:

    • Atendre i saber escoltar les necessitats de la població, ja que cal saber preguntar amb delicadesa quina és la demanda per a poder canalitzar-la de la manera més eficaç.
    • Conèixer la burocràcia que implica la gestió de la targeta sanitària, cada cop més complexa perquè cal detectar la situació de cada persona i donar-li la informació personalitzada necessària perquè pugui exercir el seu dret a ser atesa.
    • Utilitzar les aplicacions informàtiques que s’utilitzen per a la gestió de les derivacions i exploracions complementàries.
    • Treballar en equip, ja que el personal administratiu és el que, dins dels EAP, treballa més colze a colze amb les companyes (metgesses i infermeres passen moltes hores tancades a la consulta, amb pocs espais comuns).
    • Reconèixer situacions de risc que requereixen atenció urgent.
    • Tenir al cap els fluxos de proves i serveis de la complexa xarxa sanitària.

    Dins del mateix col·lectiu, el blog Tras el mostrador demana avançar cap a un nou rol que potenciï les oportunitats que ofereixen les TIC i una major especialització, fusionant aspectes administratius i sanitaris, per facilitar la consulta mèdica i prenent part activa tant en la promoció de la salut com en la investigació en temes de gestió sanitària. Està clar que la tan demanada implantació de la figura de l’administratiu sanitari es fa cada dia més necessària i aconseguir dotar de sentit i recursos aquesta figura és el principal repte al qual ens enfrontem tots aquells que creiem en la importància de la seva feina.

    Qualsevol canvi requerirà major implicació i formació i ha d’anar acompanyat d’un reconeixement salarial que valori la tasca d’aquestes professionals i atregui a més persones que aportin valor afegit a l’organització. Cal dir que el col·lectiu de GiS és el pitjor pagat dins dels EAP i que han patit les retallades de manera més crua perquè partien de nivells salarials molt més baixos. També és el col·lectiu en el qual, dins de l’ICS, més ha augmentat la precarietat, passant d’un 6,5% de contractes eventuals el 2010, al 10% l’any 2015, tal com explicàvem en l’entrada al nostre blog Atenció Primària, atenció precària. Així mateix, cal desenvolupar una carrera professional que permeti compensacions salarials complementàries i doni projecció de futur al personal administratiu.

    Finalment, la professionalització del col·lectiu exigeix una formació contínua adequada a les seves necessitats, inclosa la formació en valors en l’atenció que donen a la ciutadania. També implica incentivar la recerca i implantar estímuls curriculars. Tot això fomentarà major implicació en la feina i en l’equip i, al cap i a la fi, repercutirà en la millora de l’atenció a la usuària.

    Aquest és un article original de la web del FoCAP