Informació aportada a la Jornada del CSB sobre noves actuacions a urgències a Barcelona Ciutat (1017-2018) i la sessió sobre el PLANUC:
Centre
Nova acció
Inversió
Contracteanual
Activitat
Dos de Maig
ESIC
202.335
973.567
CUAP urgències 49.505 ESIC extrapolació a l’any: 830 pacients
Casernes + HUVH
ESIC
200.000
250.000
Activitat en sis mesos, (al any):386 pacients.Visites totals 1156/a
CUAP Cotxeres
UAFUnitat AtencióA la Fragilitat
275.000
180.000
CUAP urgències 53.199UAF. a l’any: 228
CUAP Sant Martí
Complexitat
—–
—–
Urgències CUAP: 48.207(102/195 dia) ESIC: 592
TOTALS
677.335
1.403.567
Un cop més, en aquesta taula, veiem les «noves polítiques» de la gerència del CSB, que sense fer cas a un model racional d’atenció Primària, va concertant noves formes, sense avaluar-les i perdent efectivitat, afeblint el Sistema que hauria de ser Primarista, com molt bé deia en el seu recent article a aquest diari el FOCAP:
De cèntims, en la nostra sanitat, n’hi ha, el que passa és que es gasten malament, sense prioritzar ni avaluar l’eficiència i qualitat.
No s’entenen les grans diferències de pressupost entre els tres centres d’AP/CUAP: Dos de Maig, Casernes i Cotxeres. És possible que es paguin altres coses (?)
Si aquests diners concertats fossin utilitzats en reforçar la Primària ja existent en aquests tres centres per fer les funcions amb qualitat d’atenció a la cronicitat i fragilitat, podrien contractar:
En els últims mesos estem observant com l’atenció a les persones amb patologia crònica complexa s’està portant a terme des de nous dispositius i des de formes organitzatives diferents dins dels equips d’atenció primària
(EAP).
A la figura existent des de fa uns anys de la gestora de casos, s’hi han sumat els Equips de Suport Integral a la Complexitat (ESIC), l’hospitalització a domicili a càrrec de centres sociosanitaris i els professionals que dins dels Equips d’Atenció Primària (EAP) realitzen exclusivament atenció domiciliària. El comú denominador d’aquestes noves formules assistencials és que l’atenció a la complexitat, a la malaltia avançada i l’atenció a domicili deixen de ser una funció de les metgesses i infermeres familiars i comunitàries i s’introdueixen noves figures professionals en relació directa amb les persones amb patologies cròniques complexes.
La justificació que ens arriba de part dels gestors per fer aquests canvis és que aquest perfil de pacients tenen unes necessitats a les quals els professionals dels EAP no sempre poden donar resposta. Estem totalment d’acord que cal garantir l’atenció de qualitat en totes les persones que atenem, especialment quan detectem necessitats d’alta complexitat, i que, cal implementar millores allà on calgui. Però els canvis han d’estar fonamentats tant des del punt de vista clínic com econòmic, i han de tenir en compte els efectes col·laterals que comporta tot canvi en el sistema
sanitari.
Fins a l’actualitat no s’han trobat evidències que el millor sistema per tenir cura de les persones en fase de complexitat i malaltia avançada no sigui el model actual de l’atenció primària de salut (APS). L’evidència científica ha demostrat l’efectivitat d’unes certes característiques pròpies de l’APS, que ja són clàssiques en el món del coneixement sobre sistemes sanitaris que són: l’accessibilitat, la longitudinalitat, la integralitat i la capacitat de coordinació. Aquests atributs són també els que es fan servir en els estudis més recents per comparar l’efectivitat i l’eficiència de les diferents formes de provisió de l’atenció a la “cronicitat”. Estudis, els resultats dels quals, per cert, van confirmant allò que ja sabíem: que l’atenció proporcionada per metgesses i infermeres familiars i comunitàries és superior en resultats de salut i en adequació de serveis i inferior en cost econòmic.
Per tant, totes les innovacions o processos de millora haurien d’estar dirigits a desenvolupar els sistemes que han demostrat ser millors i posar tots els esforços necessaris per aconseguir-ho. Som conscients de les dificultats que tenen els professionals de l’APS per respondre a les necessitats de les persones ateses que presenten pluripatologia i
problemàtica social. Aquestes dificultats són degudes a l’infrafinançament de l’APS, a la sobrecàrrega de treball, i a les directrius que marquen l’Institut Català de la Salut o el CatSalut, algunes de les quals no afavoreixen l’atenció a la cronicitat. Precisament per això, no ens sembla una solució vàlida traspassar competències a altres dispositius de manera generalitzada i posar en marxa un model que no ha demostrat la seva efectivitat. Les solucions han de passar per l’enfortiment de l’APS.
No tot el que es fa fora dels hospitals es pot considerar APS, fal·làcia en què cauen els gestors que assimilen l’activitat extrahospitalària amb l’atenció primària. Trets característics que defineixen l’Atenció Primària, com són la globalitat i la longitudinalitat, amb els nous models es posen en risc o es perden.
Amb l’actual situació hi ha diversos punts que com a entitats de professionals que treballem a l’APS ens preocupen:
L’impacte en els pacients que, sorpresos, veuen com ara tenen diversos interlocutors i responsables de la seva atenció. I també perquè sabem que la pèrdua de la longitudinalitat els comportarà pèrdues en salut i més ingressos hospitalaris. A més, els nous dispositius seran una font d’iniquitat.
L’impacte en els professionals de l’APS, perquè se’ls desautoritza i desapodera de les seves funcions. Es fa necessari reflexionar sobre quin paper volem que tinguin els professionals especialistes en Atenció Familiar i Comunitària. Anem cap a una metgessa i infermera de família que atendran bàsicament població sana i aquelles patologies que no entren en cap especialització o segmentació? Per últim, correm el risc de malbaratar milers de professionals que s’han format durant molts anys per atendre les necessitats de les persones, famílies i comunitats.
L’impacte en el Sistema Públic de Salut: tota modificació d’una part del sistema sanitari repercuteix en el seu conjunt. En aquest cas, les noves modalitats d’atenció als pacients crònics impactaran en tota l’Atenció Primària que minvarà en efectivitat i eficiència, fet que repercutirà en l’efectivitat i l’eficiència de tot el Sistema Públic de Salut. Si perdem la pluripatologia avançada es perdran habilitats i més persones hauran d’anar a serveis especialitzats. Això contradiu les declaracions de gestors i polítics respecte que l’APS ha de ser porta d’entrada, motor i eix vertebrador del sistema sanitari. Aquest model també dificulta l’atenció comunitària, que ha d’anar dirigida a tota la comunitat, i realitzant aquesta segmentació perdem la visió global de la població que tenim al territori.
Els recursos econòmics que es destinen als nous dispositius es detreuen de l’APS, que es veurà cada vegada més ofegada i marginal, incapacitada per exercir el seu rol de lideratge i de coordinació, tant necessaris en les persones amb major complexitat. Per altra banda, ens preocupa que bona part d’aquests recursos econòmics vagin destinats a centres concertats, especialment aquells amb ànim de lucre, en detriment dels dispositius i centres públics amb tot el que això comporta.
El debat sobre la millor manera d’atendre les persones amb malalties cròniques no és exclusiu del nostre país, s’està fent a molts indrets d’Europa. De moment, no s’ha constatat a cap sistema semblant al nostre que les formes basades en la segmentació dels pacients aportin millores respecte l’atenció prestada per bons serveis d’APS. En canvi, va creixent l’alarma entre diversos autors sobre les conseqüències que a mig i llarg termini poden tenir per als sistemes públics de salut.
Per tant, tots els esforços per millorar l’atenció a les persones amb malalties cròniques haurien de dirigir-se a enfortir els EAP, la seva qualitat i les seves funcions. Per tots els motius exposats anteriorment, demanem que:
L’augment de recursos per a la «xarxa d’atenció primària» que contempla l’ENAPISC vagi destinat fonamentalment als EAP.
Qualsevol dispositiu de suport (ESIC, PADES i altres) intervingui només a petició dels EAP i de forma coordinada amb ells, no dels hospitals.
L’atenció domiciliària, inclosa l’anomenada hospitalització domiciliària, sigui una competència dels EAP, contemplada dins la jornada laboral.
No es posin en marxa més ESIC ni altres dispositius d’atenció específica a la cronicitat i/o complexitat. És necessària una avaluació rigorosa dels dispositius que hi ha a l’actualitat, a càrrec de persones o institucions independents i de reconeguda vàlua.
Els EAP tinguin recursos i personal suficients per desenvolupar l’atenció a la cronicitat amb qualitat, equiparables als que tenen els equips de suport i d’hospitalització domiciliària.
La medicina de família viu moments de crisi, manifesta per diversos indicadors, alguns dels quals vull enumerar i reflexionar. I vull començar per on es crea el coneixement: les facultats. Allà, la presència de la Medicina de Família, des d’una perspectiva transversal, continua sent testimonial, i només representa, en el millor dels casos, el 5% de la càrrega docent universitària.
D’altra banda, s’ha descapitalitzat la nostra especialitat, amb la pèrdua de places MIR. L’any 1996 el 42% del total de places MIR a l’estat espanyol era per a Metges de Medicina Familiar i Comunitària. Vint-i-dos anys després, aquest febrer del 2018, aquest percentatge és del 27%.
També ens cal consolidar llocs de treball i acabar amb la precarietat. Molts metges de família joves conviuen dia a dia amb contractes laborals precaris (de dies o de setmanes) que contribueixen a un desencant professional creixent, però també a la generació de burn out. En el 2007 el pressupost destinat als Equips d’Atenció Primària era del 17,5% del total de pressupost del Departament; en el 2017 era del 14%. Una tendència que cal invertir: necessitem bones notícies.
A més, ens trobem que Espanya és el país europeu amb una de les taxes més baixes de metges de família per habitant: 9,7 metges de família/10.000 habitants a la Unió Europea; 7,6/10.000 a Espanya; 7,2/10.000 a Catalunya. Com podem afrontar la manca de professionals, especialment metges de família, que tenim a tocar? Els canvis en l’organització dels mateixos equips, adoptant una funció autònoma real, poden ser una part de la solució. Una altra part ha de venir necessàriament en una inversió de major nombre de metges de família dins del Sistema de Salut.
En aquests moments però, a Catalunya assistim a un possible canvi de model de l’Atenció Primària amb l’ENAPISC (Estratègia Nacional d’Atenció Primària i Salut Comunitària). Una estratègia de la que estem expectants i que planteja reptes i oportunitats. L’oportunitat principal: que els Equips d’Atenció Primària recuperin la centralitat del Sistema Nacional de Salut.
Davant d’aquesta sobredosi de realisme, tenim futur els metges de família? Té futur l’Atenció Primària? I tant que en té. Un exemple ho il·lustra: la robòtica. A qui substituirà abans un robot, a un cirurgià dins del quiròfan, o a un metge de família? Segurament a un cirurgià. I de fet ja està succeint. Encara falta molt temps perquè un robot pugui processar respostes davant la incertesa, o adoptar actituds empàtiques, ser assertiu, o simplement consolar, mirar als ulls, o emocionar-se amb el pacient. Per altra banda, tenim experiències innovadores en alguns equips sobre la reorganització de l’atenció domiciliària dins dels propis Equips d’AP; o centres on l’autonomia de gestió ha repercutit de manera molt positiva en l’eficiència, ha contribuït a la sostenibilitat, i ha incrementat la qualitat de vida professional. L’administració disposa de dades per avaluar quins són els centres amb les millors pràctiques i els millors resultats, i fer els canvis que siguin necessaris, fins i tot a nivell legislatiu.
La societat experimenta canvis sociodemogràfics molt profunds, com l’increment de l’esperança de vida, l’envelliment de la població o la generalització digital. Davant aquesta situació cal un consens polític i social que permeti un gran pacte que mantingui la qualitat i l’equitat en la prestació de serveis. La generalització de les tecnologies de la comunicació ha conduït a tenir pacients disposats a participar activament en la presa de decisions. Són pacients que reclamen que el sistema sigui accessible i estigui connectat. Davant aquesta tendència cal que els professionals vetllin per la seva pròpia formació, que aquesta sigui d’excel·lència i orientada a les habilitats, a les actituds, rigorosa i independent. Els metges i metgesses de família afrontem aquests reptes amb els nostres valors d’honestedat, integritat, autoexigència, prudència, proximitat, respecte, dedicació, lideratge, treball en equip i capacitat de gestió. I cal que ho fem defensant models organitzatius que garanteixin la qualitat i la seguretat dels pacients, i que contribueixin a la investigació, la innovació i la generació de coneixement. Perquè efectivament, fora de l’Hospital existeix vida intel·ligent capaç de generar nou coneixement tant clínic, com organitzatiu i de gestió. I això cal cuidar-ho i incentivar-ho.
Finalment, les metgesses i metges de família volem decidir. Exigim autonomia professional participant de manera efectiva en la gestió dels centres i amb els recursos necessaris per mantenir un sistema nacional de salut sostenible. Aquest és el nostre compromís: estar al servei de les persones. La CAMFiC estarà sempre al costat dels seus socis i de les institucions que defensen un sistema de salut per tothom, universal, públic i gratuït.
Abans que finalitzés el curs lectiu la consellera de Salut, Alba Vergés, va presentar a la Comissió de Salut del Parlament de Catalunya els objectius i eixos d’actuació del Departament per aquesta legislatura. Una cimera de professionals o avançar en l’ENAPISC són alguns dels reptes que col·locava sobre la taula.
Les acaballes del curs també ens deixaven novetats com ara la implantació d’una prova pilot que redueixi la jornada laboral a la primària per conciliació a l’atenció primària. També s’anunciava la creació d’un grup de treball format per tècnics professionals i experts que ajudi a desplegar la perspectiva de gènere en salut. A més, per lluitar contra les llistes d’espera el CatSalut també es proposava revisar els terminis d’espera de referència.
Repassem amb la tornada a la normalitat la situació de cadascun d’aquests aspectes.
Cimera per abordar les necessitats dels professionals
La consellera Vergés anunciava una cimera per abordar les necessitats de professionals que pretén incloure tots els agents del sistema sanitari. Aquesta es farà ara al setembre i servirà per planificar les necessitats presents i futures de professionals de la salut a Catalunya.
A la trobada amb el Departament de Salut, hi participaran col·legis de professionals, societats científiques, organitzacions sanitàries i sindicals, i entitats ciutadanes. Per a la consellera, els tres eixos principals d’aquesta cimera seran elaborar un diagnòstic compartit, definir accions a curt termini i planificar una estratègia a llarg termini per respondre «què necessita la ciutadania de Catalunya».
Canvis en l’Atenció Primària
Durant la mateixa Comissió on es presentaven els objectius i eixos d’actuació per aquesta legislatura, la consellera va explicar que una altra actuació enfocada a donar resposta a les necessitats de salut serà avançar en implementar l’Estratègia Nacional d’Atenció Primària i Salut Comunitària de Catalunya (ENAPISC): desplegant-lo al territori, de forma participada, i posant-lo en marxa en 12 territoris demostratius.
També dins el món de la Primària, en una Jornada organitzada per Metges de Catalunya, la consellera Alba Vergés donava suport a la «proposta d’implantació d’horaris laborals més racionals i saludables en l’àmbit sanitari». Vergés va anunciar que la conselleria farà un estudi dels horaris dels professionals de la salut i iniciarà una prova pilot per aplicar mesures de reforma horària en els centres sanitaris. L’objectiu de la proposta és que els treballadors del sector puguin conciliar, sense que això comporti una reducció de serveis o afegir dificultats d’accés al sistema.
La idea que surava abans de l’estiu consistia en tancar l’atenció primària a les 17 hores i deixar el servei obert fins les 20 h només per urgències. La Marea Blanca de Catalunya es manifestava en contra de mesura: «en un moment què l’Atenció Primària està totalment precaritzada i amb símptomes evidents de col·lapse seria el cop definitiu per a una reducció encoberta de personal i una reducció del temps de consulta directa a les persones».
Seguir abordant les llistes d’espera
Segons la Marea Blanca com un dels arguments per desenvolupar la mesura és que no es troben metges ni pediatres per substituir les absències per vacances, formació dels professionals o malalties, reduïr els horaris comportaria un augment de les llistes d’espera «que ja actualment són intolerables».
En aquest sentit, el Servei Català de la Salut (CatSalut) revisarà els terminis màxims de referència que pot esperar una persona quan se la inclou en la llista d’espera per a determinades intervencions quirúrgiques o consultes amb l’especialista a Catalunya. L’estudi es realitzarà durant el primer trimestre de 2019 i es farà considerant criteris clínics i comptant amb la participació tant de professionals experts en la matèria com d’usuaris.
Vergés explicava la necessitat d’aquest anàlisi enumerant els principis i prioritats que han de regir la gestió de les llistes d’espera a Catalunya amb la «necessitat d’analitzar l’impacte que té l’espera en la persona i el resultat final del procés, la experiència personal».
Creació d’un grup de treball per la igualtat de gènere
Una altra novetat és la creació d’un grup de treball format per tècnics professionals i experts que ajudi a desplegar la perspectiva de gènere en salut que, com va explicar la consellera a la Comissió de Salut, es vol prioritzar en aquesta legislatura.
Aquest grup s’enriquirà, en una segona fase, per les aportacions dels partits polítics i d’entitats, i posarà les bases d’unes jornades d’igualtat de gènere en salut. Vergés subratllava que incorporar la perspectiva de gènere en la pràctica sanitària millorarà els resultats i és necessària perquè contribuirà a reduir les desigualtats. Ho explicava recolzant-se en que, com molts estudis han confirmat, Vergés també ha explicat la idea que “salut i gènere van de la mà» donat que «les dones viuen més anys que els homes, però amb pitjor estat de salut”, amb més migranyes, mals d’esquena crònics, depressions, ansietat, fibromiàlgia, i un major consum de medicaments per dormir. També emfatitzava la necessitat d’investigar en malalties neurodegeneratives, perquè suposa investigar amb perspectiva de gènere, en el sentit que les demències i l’Alzheimer són les principals causes de mortalitat en dones.
La informació d’aquest article va ser donada en una jornada recent del CatSalut sobre l’atenció a les urgències a Barcelona. Des de feia molts anys el servei d’atenció a les urgències a domicili de nits i festius a Barcelona estava externalitzat a empreses privades de negoci i sense coordinació amb la resta del Sistema Públic. Els representants de l’ajuntament de Barcelona al Consorci Sanitari de Barcelona varen plantejar, el 2016, que aquest servei seria millor integrar-lo en les funcions de l’Atenció Primària de l’ICS. El concert privat vencia en dates properes i dins de «l’aparell» del CatSalut vàrem trobar resistències, dient: això és difícil, els professionals no volen fer aquestes guàrdies i altres, al final es va aprovar una moratòria (amb pròrroga del concert) d’uns mesos i es va portar el tema a l’òrgan tècnic de Primària de Barcelona (format en majoria per professionals de la Primària, ICS i altres).
El resultat va ser que l’àmplia majoria dels professionals opinaren que la proposta era molt interessant i factible i a partir d’aquí es va encarregar a l’ICS, el SEM i el CSB que presentessin un pla d’internalització pública d’aquest servei.
El 2 de novembre del 2016 el servei, donat per la Primària de l’ICS va començar, segons el Pla amb els criteris de:
Provisió pública
Integració al Sistema a partir de l’Atenció Primària
Millora de la qualitat assistencial
Continuïtat assistencial amb coordinació amb cada equip de Primària
Registre de la visita a l’e-CAP i a la HC3 (història clínica del sistema públic) de manera que el metge de família rebia l’endemà al matí un avís de la visita urgent del seu pacient.
Atenció proactiva, prevenció de les cronicitats i reiteració de visites
Un any després, aquest servei ha realitzat 44.613 visites a un total de 34.956 pacients diferents (una mitjana de 106 visites per dia, unes 70 entre setmana, 161 els dissabtes i 194 els diumenges) d’aquests pacients 8.854 eren crònics complexos. Es van detectar 122 pacients amb més de 9 visites en aquest any i d’altres també amb vàries visites el què ha portat que el servei s’ha plantejat la pro activitat que quan passen de tres visites per pacient es notifica i es programa en el seu equip de Primària per fer un seguiment de la cronicitat.
Aquest servei té un pressupost dins de l’ICS d’uns 2.105.000 d’euros amb uns 60 professionals fixes (metgesses, administratius, auxiliars/conductors) més els professionals, metgesses i infermeres, que roten fen guàrdies en el servei, amb dues estacions de sortida a la ciutat quan el SEM els avisa de la urgència, amb cotxe del sistema i tablet per omplir la història clínica que l’endemà el metge de família llegirà.
Aquesta història ens mostra almenys dues coses: que amb forta voluntat política i implicació dels professionals «sí que es pot» desprivatitzar un servei (que no comporta quedar-se amb patrimoni molt costós) i que fer-ho, integrat en el sistema públic, dóna millor qualitat, satisfacció i eficiència.
L’efecte positiu de la continuïtat del professional d’atenció primària (anomenada habitualment longitudinalitat) ha estat comprovat en diversos estudis. En concret, s’associa a una major satisfacció dels pacients, a una major implantació de programes preventius, a una més alta adherència als tractaments, a un menor ús dels serveis hospitalaris i a una menor mortalitat. Els efectes de la continuïtat són especialment importants en poblacions amb més necessitats, com són sectors socials desafavorits, persones grans i persones amb més problemes de salut o en etapes de final de vida.
Recentment, però, la publicació a BMJ Open acces de la primera revisió sistemàtica d’estudis sobre la relació de la continuïtat del professional amb la mortalitat ha aportat resultats molt contundents. La revisió inclou 22 estudis de 9 països de diferents cultures i tipus de sistema sanitari. Els investigadors volien respondre la següent pregunta: estan associats els nivells més alts de continuïtat del metge, en qualsevol equipament, amb canvis en la mortalitat? I la resposta és clara: una major continuïtat dels metges s’associa amb menors taxes de mortalitat, sigui en l’àmbit de l’atenció primària o de la secundària. La diferència és estadísticament significativa i es troba sempre, sigui quina sigui la durada de l’atenció, des de dies (en ingressos hospitalaris) fins a durades de 17 anys. Aquesta troballa té una gran rellevància pel fet de provenir d’una revisió sistemàtica d’estudis, i per la dimensió de la població inclosa (quasi un milió i mig de persones majors de 18 anys).
En el 82% dels treballs recollits (considerats d’alta qualitat), fets a partir de consultes de medicina de família, metges especialistes, cirurgians i psiquiatres, es va trobar aquesta associació positiva. Estudis de base poblacional que relacionin la mortalitat amb les característiques de la provisió de l’atenció no són freqüents, i per això cal celebrar la recent publicació.
Tal com els autors de la revisió destaquen, en l’era dels avenços en investigació genètica i en alta tecnologia s’ha abandonat l’interès pels factors humans i relacionals de l’atenció mèdica. La interacció entre metge i pacient que es produeix en la repetició de contactes dóna l’oportunitat de millorar la comprensió de les necessitats, els punts de vista i les prioritats d’uns i altres i trobar les millors opcions per a cada situació. Diuen els autors: «Aquesta revisió sistemàtica revela que malgrat els nombrosos avenços tècnics, la continuïtat de l’atenció és un tret important de la pràctica mèdica i potencialment una manera de viure i morir». Les màquines o els algorismes que alguns diuen que substituiran els metges en el futur, mai podran suplir el valor del contacte humà ni la relació persona a persona que es produeix entre metge i pacient.
Aquests són uns resultats de gran interès per als sistemes sanitaris perquè proporcionen evidència sobre quin ha de ser el nord de les polítiques de planificació i de gestió dels serveis. Malauradament, poques vegades es planifiquen, gestionen i organitzen els serveis en base a l’evidència científica. Es produiran canvis en funció de les noves proves? S’incorporarà com un criteri de qualitat la continuïtat del professional? S’incentivaran els centres per a què compleixin aquest criteri?
En l’actualitat, a casa nostra, la tendència actual és a trencar la relació continuada i la manca de continuïtat dels metges és un fet massa freqüent. Als centres d’atenció primària (CAP), on la relació de confiança i el vincle entre professional i pacient és crucial, es perd el criteri de longitudinalitat de manera massa alegre, tant en les consultes en el centre com en les consultes a domicili. L’atenció a pacients crònics que s’impulsa en el Pla de Prevenció i Atenció a la Cronicitat, i des del mateix ENAPISC (Estratègia Nacional d’Atenció Primària i Salut Comunitària), tampoc contempla com a prioritària la continuïtat del professional, ans al contrari, es potencia la participació de diferents actors assistencials per a un mateix pacient. Els nostres planificadors no valoren aquesta dimensió, els sembla una cosa del passat. La precarietat laboral és una altra de les causes de discontinuïtat del metge. A l’atenció primària de l’ICS, per exemple, els metges amb contracte interí o eventual arriben quasi al 40%, fet que comporta canvis de llocs de treball i per tant, de professional referent per als pacients.
En l’entorn hospitalari ja fa temps que s’ha anat perdent el valor de la continuïtat del metge, es considera que l’important és que es faci la visita, independentment de qui la faci. Després d’un ingrés se sol escoltar: «Han passat tants metges que no sé qui era el responsable de la meva atenció». No parlem ja de l’atenció psiquiàtrica, especialment sensible a la relació entre professional-pacient, en què sovint aquest ha de patir el canvi constant de psiquiatre o psicòleg. Precisament, en un dels estudis inclosos en la revisió es mirava la relació de la continuïtat del psiquiatre amb la mortalitat i també es va trobar una associació positiva.
És obvi que no és possible assegurar la continuïtat del metge al 100%, però ben segur que és molt millorable en allò que depèn de les organitzacions sanitàries. Seria d’esperar que els polítics i gestors incorporessin les evidències que ens proporciona aquesta publicació. Mentrestant, els professionals ho hem de seguir defensant i els pacients, reclamant. Els hi pot anar la vida.
Molts dels que als anys vuitanta vàrem impulsar la reforma de l’atenció primària i que actualment ens trobem al tram final de la vida professional hem experimentat una carrera que podria batejar-se com la Síndrome de Benjamin Button pel paral·lelisme amb la pel·lícula protagonitzada per Brat Pitt: «El Curioso Caso de Benjamin Button». És una obra basada en un relat de Scott Fitzgerald que descriu la vida d’un home que neix amb cos de persona de 80 anys i que es va rejovenint al llarg del temps.
Els de la meva generació vam caure a la residència de medicina de família quan només hi havia el nom. Vam haver de lluitar perquè existís un decret de les unitats docents, un programa docent i uns centres docents d’atenció primària. En acabar vam seguir batallant perquè es reconegués científicament i acadèmicament la disciplina i perquè es creessin uns centres on poder desenvolupar adequadament l’activitat professional.
En aquest procés de transformació i de creació vam liderar el canvi. Quan érem residents estàvem cada dia al ministeri i a la generalitat negociant la reforma amb els alts càrrecs. Molt joves vam ser membres de les juntes de les societats científiques nacionals i internacions que acabàvem de crear. L’any 1989, per exemple vam organitzar a Barcelona el primer congrés europeu de WONCA (la societat internacional de metges de família). Molts vam assumir alts càrrecs dins de l’administració. Es van produir casos tan sonats com el d’uns companys que l’arribada del PSOE els va catapultar de residents a directors dels serveis de salut del País Basc, Navarra o Andalusia. Fins i tot l’OMS va aprofitar la nostra experiència transformadora per impulsar reformes d’atenció primària als països del Centre i l’Est d’Europa que acabaven d’independitzar-se de l’antiga Unió Soviètica.
Però en els darrers anys la situació ha canviat radicalment. Hem desaparegut d’aquests entorns d’influència i la majoria estem tancats a la consulta visitant pacients com si fóssim residents. Els especialistes hospitalaris que acaben d’arribar a l’atenció primària ens diuen paternalistament com hem de tractar els pacients aprofitant els Powerpoints que passen als estudiants de medicina. Podem atribuir aquest fet a moltes raons, sovint vinculades a nosaltres mateixos i als valors del nostre projecte transformador.
Com que volíem uns serveis d’atenció primària democràtics i dinàmics vam crear un sistema àgil i igualitari. No desitjàvem reproduir la gerontocràcia conservadora que existia en els comandaments hospitalaris. El menyspreu a l’experiència el vam començar nosaltres mateixos vencent les resistències dels companys de més edat que no volien reformar-se. Per tant, és lògic que els joves metges de família d’avui actuïn de la mateixa manera.
La progressiva acceptació social de la medicina de família també ha portat a una normalització de l’especialitat. Les societats científiques d’atenció primària s’han tornat més conservadores i han acabat adoptant un rol més similar al de la resta d’especialitats mèdiques. Ja no són tan combatives en la defensa del canvi del sistema sanitari. De la mateixa manera, els metges de família que avui ocupen llocs de responsabilitat es senten més interessats a desenvolupar la seva funció buscant una promoció que en tirar endavant projectes de canvi basats en els valors de l’atenció primària.
També és possible que es produeixi la síndrome de Benjamin Button perquè els grups que avui governen oficialment i extraoficialment el sistema sanitari no volen reformes. Ja no els cal aprofitar l’entusiasme d’uns professionals per tirar endavant un canvi que als anys vuitanta i noranta va beneficiar la ciutadania.
Potser no som més que uns vells rockers que segueixen tocant una música passada de moda o uns nostàlgics que enyoren els dies que surfejàvem a la cresta de l’ona. Però al meu entendre, com en Benjamin Button, tot i els anys transcorreguts estem amb molta energia, no hem perdut l’entusiasme ni les ganes de canvi i amb l’experiència hem adquirit un coneixement molt valuós. Veiem amb sorpresa com el sistema reinventa diàriament la roda i penso que el país no s’ho pot permetre. No volem càrrecs directius perquè gaudim visitant els nostres pacients i valorem molt el temps personal que ara disposem, però sembla un malbaratament de recursos que el sistema desaprofiti aquest coneixement i experiència.
L’Institut Universitari d’Investigació en Atenció Primària (IDIAP) Jordi Gol es defineix com a centre de referència en la recerca i la promoció de la salut al primer nivell assistencial que té com a objectiu impulsar i desenvolupar la innovació, la recerca clínica, epidemiològica i en serveis de la salut en l’àmbit de l’atenció primària, i oferir formació amb la finalitat de generar coneixements, difondre resultats i traslladar-los a la pràctica clínica per aportar eficiència al sistema sanitari i promoure i millorar la salut de les persones.
Compta amb 33 grups de recerca que tenen en marxa 250 projectes actius duts a terme per uns 500 investigadors. El 75% d’aquests professionals de família compagina recerca amb assistència treballant per a l’Institut Català de la Salut (ICS), cosa que, segons veuen, influeix en la qualitat de la recerca si no se li pot dedicar tot el temps. Tot i això, cada any els investigadors de l’IDIAP Jordi Gol publiquen uns 300 articles dels quals 270 estan en revistes indexades i internacionals. De projectes científics actius cada any en porten uns 200.
Parlem amb Concepción Violan, la gerent de l’IDIAP Jordi Gol, que fa més de 20 anys que lidera la recerca en primària.
Com està l’Atenció Primària a Catalunya, en quin punt està la recerca dins d’aquesta i per què és important?
La situació de l’Atenció Primària a Catalunya evoluciona igual que a l’estat espanyol. L’any 1978 es crea l’especialitat de Medicina de Família i a partir dels 80 cada comunitat autònoma comença a contractar metges de família i comença a crear un model assistencial que és diferent. Han passat 40 anys i durant aquests, amb la reforma dels anys 90 i la Llei General de Sanitat es canvia el model d’assistència i es defineix que els professionals sanitaris han de fer recerca. El model de salut diu que s’ha de fer assistència però perquè aquesta millori cal fer recerca per donar millor servei als ciutadans. La recerca no tan sols ha de ser bàsica sinó que moltes vegades els models organitzatius i de serveis hem vist que donen millor assistència. Quan hi ha una relació de continuïtat entre una persona i un metge i un infermer de família, quan tens un referent que et coneix al llarg de la teva vida i et coneix relacionant-te amb aspectes econòmics i socials, sap més com abordar els problemes de salut, ja que no només depèn de la genètica sinó dels estils de vida, de com et desenvolupes i relaciones amb el món.
Quan neix l’IDIAP Jordi Gol i en quin context?
Es van començar a crear els Instituts de recerca vinculats a cada hospital a Catalunya el 1996. El tret diferencial i singular diferent de les altres comunitats decideix crear un Institut de Recerca que tingués com a prioritat la prevenció i la promoció de la salut i la cura contínua en la longitudinalitat en la salut de les persones. L’any 96 es crea aquesta institució i el que fem és aglutinar tota la recerca que es fa a Catalunya que fan els professionals que treballen en els CAP. Agafem totes les àrees de la salut però fem focus en general en una malaltia o en moltes a la vegada. És a dir, identifiquem aspectes com ara el tabac, que està estudiat, i busquem intervencions per deixar de fumar. En les malalties cardiovasculars, que també estudien els cardiòlegs, nosaltres busquem equacions de risc per veure quina sèrie de factors poden identificar un col·lectiu de persones que són susceptibles que no els hi fem res però, si ho fem, podrem evitar complicacions. També ens pot dir quins paràmetres estan indicats perquè iniciem un tractament específic amb un medicament determinat. O, sabent que les dones tenen més fractures que els homes i més osteoporosis, saber quin és el moment per demanar una determinada prova i en conseqüència saber si els hi hem de fer un tractament.
La nostra recerca es pot aplicar a la pràctica clínica. Hi ha un estudi sobre la diabetis que veu que si les persones que tenen risc, es fan una sèrie d’intervencions sobre hàbits alimentaris, se’ls hi donen pautes sobre quin exercici físic han de fer… s’ha observat que l’aparició de la malaltia s’ha retardat fins a 10 anys. Això fa que estalviem molts diners en intervenció i assistència. És més senzill fer canvis en una sèrie de conductes que no haver d’intervenir amb un fàrmac nou. Sovint la gent no canvia la manera de ser perquè necessita algú que faci una intervenció motivacional que els ajudi a canviar l’estil de vida.
Què és necessari perquè millori i s’aposti més per la recerca en Atenció Primària?
En el món de la salut la recerca s’ha focalitzat molt més en els hospitals, s’han donat recursos per la recerca bàsica. Perquè la recerca en Atenció Primària millori, a part dels problemes organitzatius, es necessita que hi hagi professionals dedicats a fer recerca. La gran majoria de professionals que estan fent recerca són professionals assistencials de l’ICS que dediquen part de la jornada laboral, alguna retribuïda en horari i altra de manera altruista, a fer recerca. Afegeixen temps per poder-ne fer. Altres estan alliberats però no són el percentatge suficient per donar resposta a totes les preguntes que ens fem. Ha d’haver-hi més professionals, encara que no tothom n’ha de fer.
Com us relacioneu amb els territoris?
A través de les Unitats de Suport a la Recerca que estan arreu de Catalunya. Els professionals de cada Unitat treballen en projectes que s’estan donant en aquell territori. A banda també coordinen projectes arreu de Catalunya perquè comparteixen àrea temàtica. Cada USR treballa amb projectes als hospitals d’allà però també es pot donar el cas que ho facin amb instituts d’altres regions. Nosaltres fem de nexe d’unió. També passa a la inversa. Per exemple en un estudi de recerca que es va fer al Clínic que es deia PREDIMED van participar molts centres d’Atenció Primària. Un dels nostres conceptes de treball és que nosaltres liderem projectes però si necessitem l’ajuda dels hospitals: l’anem a buscar i la trobem.
Tot i els serveis centrals, els procediments de recerca es coordinen amb lideratges que no estan centralitzats. Per una qüestió de número sí que hi ha més a Barcelona ciutat i al Barcelonès nord.
Si existeix aquesta relació, per què no es visualitza?
Ho explicaré amb un exemple: si tu dius que has prolongat la vida de 100.000 persones és una cosa que es veu normal perquè els metges i el sistema sanitari s’han d’encarregar d’això. Ara, si has trasplantat la cara d’una persona, com impacta i és estrany, sí que se’n fa molt ressò. Si fas quelcom que s’espera normal no es valora però sí si és excepcional. Això és un problema de concepte de la societat en general que dóna per fetes una sèrie de coses: fer-ho bé per sistema no és notícia. Però és gràcies a la feina de molts petits grans de sorra que s’aconsegueix que el sistema de salut o la població en general augmenti la seva esperança de vida per exemple.
Ara les persones comencen a tenir problemes de salut a partir dels 78 anys. Avui podem dir que en un percentatge important de la població una persona de 65 anys és una persona sana. Això s’ha pogut aconseguir perquè s’han anat donant una sèrie de recomanacions i gràcies als grans de sorra dels professionals que treballen a l’Atenció Primària.
Als hospitals de cada 1000 persones n’ingressa 1 i 10 van a l’especialista. La resta no passen més enllà del tracte de l’Atenció Primària.
A nivell de pressupostos també s’invisibilitza.
En els últims anys de retallades el percentatge ha minvat en contra que als hospitals ha augmentat, ja que és un pastís tancat. Ara amb el pla de l’ENAPISC pot haver-hi una nova oportunitat, però s’ha de reformar tot des de la base: dir que es reformarà la Primària sense posar més recursos és difícil. Ha d’haver-hi continuïtat assistencial, que la població pugui optar a un professional durant una àmplia jornada de temps i aquest professional sanitari ha de tenir els recursos suficients per ser resolutiu i no haver-ho de derivar a un hospital.
Un pacient atès a la porta d’un CAP val 10 vegades menys. Cal replantejar el model organitzatiu i donar més recursos a l’AP. La salut però sempre té el principi de la tecnologia: quan una màquina es fa obsoleta es manté la vella i la nova sense decidir quina s’ha de treure i això fa que s’estiguin augmentant molt més els recursos en els hospitals. És un problema de país. S’ha de resoldre tenint professionals que puguin donar els serveis.
Concepción Violan, l’Institut Universitari d’Investigació en Atenció Primària (IDIAP) Jordi Gol / Carla Benito
En els últims anys de crisi es va decidir que no era necessari formar més metges i ara hi ha una generació que es comença a jubilar i aquests som més dels que estan entrant. Hem format molts més especialistes que metges d’Atenció Primària i ara tenim un problema. No podem fer un pla de millora de l’AP si no en fem un per aconseguir que hi hagi més recursos: ja podem dir que posarem 100 professionals que si només hi ha 10… Si això no ho fem ara, tindrem un greu problema.
Un tema a abordar per exemple és què tenim professionals MIR de l’estranger i per una qüestió laboral no poden estabilitzar la seva plaça i no es poden quedar treballant a la pública. Els recursos que estem destinant a formar gent s’haurien de poder quedar per la salut de les persones però com no poden tornen al seu país d’origen o busquen algun altre que sí que els pugui contractar.
Veient les dades, fora que s’ofereixin menys places, també es tria menys l’especialitat de Metge de Família.
Algunes universitats han canviat els seus plans d’estudi i estan formant també per una medicina familiar però no hi ha departaments que diguin que el paper de generalista és molt bo perquè és un paper de guia i d’orientador. El fet que tu no coneguis doncs l’especialitat de Medicina de Família fa que després tu no hi pensis a triar-la després per fer la residència.
És el vostre paper motivar a cap a la recerca a la Primària?
L’especialització en AP dins les facultats de medicina no existeix, no hi ha un departament que es dediqui a a fer Medicina de Família i això ha fet que nosaltres com a Institut ens haguem de potenciar perquè la facultat no ho cobria. Això ha creat la necessitat d’existir. A l’estat espanyol no hi havia cap fins fa dos anys i a nivell europeu hi ha molt pocs instituts també. Crear coneixement en aquesta àrea està centrat només en les universitats. Que ho fem nosaltres com a avantatge fa que es pugui aplicar més, ja que ho fan professionals de la clínica que estan visitant cada dia. També que estiguem relacionats amb l’Institut Català de la Salut, que és qui ens va crear.
Abans anomenaves l’ENAPISC. Sabeu ja si incorporarà quelcom de recerca?
S’ha establert com un pla global de millorar l’AP i toca molts aspectes assistencials i nosaltres, tot i que no per introduir la recerca, volem entrar en aspectes de prevenció i de promoció de la salut que s’han d’avaluar i analitzar i aquí la nostra experiència pot ajudar.
Ara el Govern començarà a treballar en això: està escrit sobre un paper però no ha començat a rodar donada la joventut del Govern. Els hi hem de donar el marge dels 100 dies.
Ganes hi ha. S’ha vist una trajectòria de continuïtat tot i la situació de crisi econòmica. La il·lusió d’alguns grups de professionals és tot i fer assistència seguir fent recerca. Cal gent només dedicada a la recerca si hem de seguir creixent, dedicant recursos específics i fent convocatòries específiques com ara la del PERIS.
Un tema que cada poc temps entra al debat públic és la perspectiva de gènere en recerca. Com esteu a l’IDIAP Jordi Gol pel que fa a quotes per exemple?
Som un institut al revés dels altres. Tenim un pla d’igualtat de gènere. El nombre d’investigadors contractats pròpiament per l’Institut som un 80% dones. Si parlem de col·laboradors de projectes estem a la par. Hi ha bastanta igualtat i majoria de dones en aquest cas que estan treballant en recerca. Intentem promocionar homes i dones i ara ens veiem en la situació de buscar algun home més i tot. També en Atenció Primària les infermeres són col·lectiu majoritàriament femení i entre els metges cada vegada hi ha més dones també.
Sota l’argument de millorar l’accés a una atenció específica i de qualitat en l’Atenció Primària, investigadors de l’Institut de Salut Global de Barcelona (ISGlobal), centre impulsat per la Fundació Bancària “la Caixa”, i de l’Institut Universitari de Recerca en Atenció Primària Jordi Gol (IDIAPJGol), juntament amb professionals de la Fundació Clínic (FCRB), han desenvolupat una eina informàtica que ajudarà als professionals sanitaris a prendre decisions de cribatge a persones migrants a Catalunya. Aquesta eina, desenvolupada en el context d’una beca PERIS, s’ha implementat ja en quatre centres d’atenció primària del territori català, on s’està duent a terme un programa pilot per veure si el seu ús millora l’atenció que reben els pacients i augmenta la sensibilització dels professionals en el maneig de la salut internacional.
L’eina desenvolupada consisteix en una alerta que els metges de família reben en la història clínica informatitzada del pacient en la qual, depenent de les variables de país d’origen, edat i sexe, es recomana realitzar determinades analítiques i/o pràctiques. L’objectiu és oferir una atenció sanitària el més precisa possible per a cada pacient.
«Des de l’atenció primària, ens preocupa que les persones que arriben no rebin la cura i el cribatge en salut adequat”, afirma Ethel Sequeira, investigadora principal del projecte. “A través d’aquesta eina, busquem que els professionals tinguin, a temps, la millor informació per així aconseguir el màxim impacte en la salut de les persones migrants i les societats d’acollida».
L’alerta adverteix sobre possibles malalties infeccioses i també sobre el risc d’afectació de la salut mental i la mutilació genital femenina. La selecció d’aquestes patologies s’ha realitzat sobre la base de tres criteris: 1) que existeixi un mètode de diagnòstic accessible i cost-efectiu, 2) que siguin malalties cròniques en el temps, i 3) que el seu tractament tingui un impacte en la vida de les persones i en el sistema de salut pública, ja que es tracta de malalties potencialment greus.
Per desenvolupar aquesta eina es van revisar les recomanacions fetes en patologies de població migrant en la literatura científica i es va elaborar un document que recull les recomanacions de cribatge per a aquestes condicions. Aquest document, que va ser consensuat amb diferents actors de salut, tant de l’àmbit hospitalari com extrahospitalari de Catalunya, ha estat distribuït entre el personal de salut de vuit centres d’atenció primària on s’està implementant un programa pilot amb la corresponent capacitació en temes de patologia importada, salut mental i mutilació genital femenina.
El programa pilot consisteix a comparar els resultats d’aquests vuit centres d’atenció primària, tots ells d’àrees de salut amb perfils demogràfics i accés a la salut i equips assistencials de similars característiques. En quatre d’ells, el personal sanitari ha rebut el document de recomanacions acompanyat d’una formació específica en atenció a persones migrants, mentre que en els altres quatre, a més del document i la formació, s’ha implementat l’alerta informàtica. En finalitzar el pilot, es realitzarà una anàlisi comparativa de l’estratègia d’intervenció mitjançant l’alerta informàtica i aquells centres on no s’ha realitzat cap intervenció específica per avaluar la millora obtinguda a través d’aquesta eina.
Avui ja quasi tothom està convençut de la importància i la centralitat en el Sistema de Salut d’una bona Atenció Primària i Comunitària, però sembla que no totes saben com avançar en aquest tema. Per exemple, demanar amb la reivindicació de la conciliació familiar i la millora de les condicions laborals com a coartada, que els Centres de Primària (els CAP) es tanquin cada dia tres hores abans (a les 17 h quan ara ho fan a les 20 h) representa perdre 15 hores a la setmana de cada professional.
Sí, l’Atenció Primària ha de millorar molt les condicions laborals i la conciliació familiar (avui la gran majoria de professionals són dones), no precarietat de sous, no eventuals amb contractes de dies o setmanes, estabilitat en el lloc de treball, formació, cobertura de vacants, baixes i vacances, reconeixement de funcions i especialitats professionals, reconeixement i prestigi de la Primària entre la població, etc.
I també són necessàries més professionals, a més de recuperar els «retallats» (infermeres, treballadores socials, administratius, auxiliars, tècnics específics, i metgesses) i més horari d’obertura dels CAP, per poder fer totes les funcions que han de tenir en la seva oferta de serveis: visites presencials, telemàtiques, domicilis, urgències (la majoria no haurien d’anar als hospitals) atenció a la complexitat i la cronicitat, visites als centres geriàtrics i sociosanitaris del territori, programes de salut comunitària, etc.
A més, millorar en qualitat: en accessibilitat (llistes d’espera) no més de 48 hores per visita no urgent, ser visitat per la teva metgessa o infermera sempre que sigui possible, continuïtat en aquesta atenció, bona relació i coordinació amb el nivell d’especialistes (hospital), definició de la cartera de serveis i competències dels professionals de Primària (què fem amb els pediatres, geriatres, salut mental, psicòlegs, treball social, rehabilitació, fisioteràpia, etc.). També cal organització i lideratge de la Primària perquè pugui assolir la qualitat de condicions laborals que hem apuntat primer (horaris, cobertures d’atenció urgent i domicili/Residencies, etc.).
S’ha de ser conscient que aquesta millora urgent de la Primària ha de comportar una millora de tot el Sistema Sanitari, definit i donat els recursos necessaris a cada nivell assistencial per complir les seves missions i les seves competències, reordenar a cada territori segons necessitats de salut i la lluita contra les desigualtats.
Així potser començarem a salvar el Sistema Públic de Salut que està en crisi i només serà possible amb la complicitat de les professionals i de la ciutadania (informada amb transparència i apoderada)
