La gràfica que mostra el bon control del colesterol a Catalunya al llarg dels anys, dibuixa una línia ascendent amb pics de millora a l’època nadalenca. L’observació és sorprenent. Vol dir que ja no mengem escudella i carn d’olla per Nadal? Doncs no, el mateix fenomen es reprodueix amb molts altres indicadors de qualitat assistencial. La troballa no reflecteix res més que els esforços de molts professionals d’atenció primària per intentar cobrar la productivitat variable lligada a indicadors de qualitat assistencial. Cada final d’any persegueixen telefònicament als pacients per registrar a la història clínica electrònica els resultats de les analítiques i d’altres proves fetes a la medicina privada o en algun centre no connectat a l’història clínica compartida.
Totes aquestes infermeres penjades al telèfon en plena epidèmia gripal no sembla que aportin molta eficiència al sistema de salut, però a casa nostra aquesta conducta no és qüestionada. Al contrari, és una activitat promoguda pels gestors sanitaris que fins i tot faciliten els llistats dels pacients que s’han de trucar. A Catalunya, la cultura de la retribució variable lligada a indicadors de qualitat és una religió. El mètode busca que els professionals d’atenció apliquin la millor evidència científica, però curiosament els gestors que l’imposen no mostren el necessari escepticisme científic per qüestionar l’efectivitat de la mesura.
L’Estàndard de Qualitat Assistencial (EQA) implantat a Catalunya per incentivar l’assoliment d’objectius de qualitat està inspirat en el «Quality Outcome Framework» que va llançar el National Health Service l’any 2004. Els britànics, malgrat que inicialment també consideraven que aquesta era la innovació més important que s’havia produït mai a l’atenció primària, van decidir avaluar l’experiència. Tots els estudis realitzats mostren que la mesura no ha tingut cap efecte beneficiós sobre la salut dels ciutadans. Potser redueix les visites a urgències d’algunes patologies però no millora cap indicador subjectiu de qualitat de l’atenció. En conseqüència l’any 2016 Escòcia va abandonar el projecte i el va substituir per activitats locals de millora de la qualitat. Anglaterra també ha pres la mateixa decisió però no sap com deixar-ho sense empitjorar els indicadors de qualitat. La societat britànica de metges de família recomana que els incentius s’orientin a promoure activitats d’atenció centrada en la persona.
L’evidència és tan aclaparadora que ens obliga a abandonar aquesta política que no reporta salut i promou una utilització ineficient dels recursos sanitaris quan més es necessiten. La reorientació no serà fàcil, ja que la retribució variable per objectius forma part de l’essència del sistema sanitari català. Cal acabar amb l’actual discurs de la gestió transaccional. Els polítics haurien d’explicar que volen reorientar els serveis per satisfer millor les necessitats específiques del ciutadà. Barbara Starfield deia que l’atenció primària era més efectiva perquè s’ocupava dels problemes reals de la gent i no només de tractar la hipertensió i la diabetis. Fem-ho possible adequant i millorant les condicions de treball dels professionals d’aquest àmbit i no intentant manipular l’activitat artesanal que es fa a les consultes.
Un total de 416 professionals de pediatria han participat d’una enquesta realitzada per Metges de Catalunya (MC) que volia conèixer com es troba el col·lectiu. Els resultats assenyalen que un 85% dels pediatres creu que no dedica el temps suficient per visita. A partir d’aquí, han iniciat converses amb el Departament de Salut per tal d’implantar “mesures urgents” que permetin disminuir les càrregues de treball.
Anna Roca, vicesecretària general de Metges de Catalunya i pediatra al CAP de Viladecans, ha estat una de les persones que ha liderat l’enquesta. Ens explica que la motivació va sorgir al veure la quantitat de queixes que els delegats territorials recollien dels pediatres de la Primària arreu.
L’enquesta, realitzada junt la Societat Catalana de Pediatria (SCP) ha servit per mostrar que un 85% dels pediatres d’atenció primària que exerceixen a la sanitat pública considera que no pot dedicar el temps suficient a l’atenció dels seus pacients, asseguren les dues organitzacions. Des del sindicat i la societat a més, opinen que aquestes dades evidencien una “pressió assistencial desproporcionada, que pot provocar un risc en la seguretat clínica de l’acte mèdic i un esgotament inadmissible en els pediatres”.
Tant des del sindicat Metges de Catalunya com des de la Societat Catalana de Pediatria reclamen a Salut disminuir “amb urgència” les càrregues assistencials dels professionals. Roca veu que la manca d’especialistes passa a tots els hospitals i la precarietat és comuna a un o altre servei. Ara bé, Roca especifica que l’Atenció Primària està especialment malament en quant a falta de professionals i en quant a precarietat i que, dins de l’Atenció Primària,»és el servei de pediatria el que pateix més».
En aquest sentit, una altra de les dades que desprèn l’enquesta és que un 93% dels pediatres assegura que no té establert un límit de visites diàries en la seva agenda. A banda del límit, un 64% dels pediatres no pot organitzar la seva agenda diària de visites, ja que, habitualment, ho fa la direcció assistencial o el personal administratiu. A més, un 88% dels especialistes confirma que, al seu centre, no es cobreixen les absències laborals pediàtriques per falta de substituts i que, en la majoria de casos (68%), és la resta de pediatres de l’equip qui assumeix les visites del professional absent.
Aquesta situació duu a que sovint, de fet en un 35% de les consultes pediàtriques, siguin metges de família o de medicina general qui atenguin aquestes visites. Des de MC i SCP opinen que aquest dèficit de pediatres en l’atenció primària passa per diversos motius: «la insuficient oferta de places de formació MIR en pediatria i el deteriorament de les condicions de treball (sobrecàrrega assistencial, dificultats per conciliar, retribucions precàries)».
Davant aquesta situació de precarització de l’atenció pediàtrica, MC i la SCP han iniciat converses amb el Departament de Salut per tal d’implantar “mesures urgents que permetin disminuir les càrregues de treball i compensar adequadament els professionals que, de manera voluntària, assumeixin més pacients, a fi de contrarestar l’escassetat de recursos humans». Així, les organitzacions professionals reclamen incrementar els equips de pediatria, augmentar l’oferta de places MIR d’aquesta especialitat, potenciar la formació de la resta de personal assistencial per millorar els circuits d’atenció als infants i redoblar la implicació de tots els actors sanitaris en els consells d’autocura i coneixements d’educació sanitària en l’entorn dels menors.
Les dades de l’enquesta es van presentar conjuntament per Metges de Catalunya i per la Societat Catalana de Pediatria en una jornada de treball conjunta a l’Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya.
L’Atenció Primària està focalitzant part dels seus esforços en l’Estratègia nacional de l’atenció primària i salut comunitària (ENAPISC). Segons el Departament de Salut, aquesta Estratègia persegueix enfortir l’atenció primària i la salut comunitària i consolidar-la com a eix vertebrador del sistema públic de salut; potenciar l’orientació comunitària com una estratègia de generació de salut i de lluita contra les desigualtats en salut; garantir un model bio-psicosocial d’atenció centrat en la persona; respondre als canvis demogràfics i a l’augment de comorbiditat; i garantir la qualitat i seguretat, l’equitat territorial i la sostenibilitat del sistema públic.
Dues entitats de l’Atenció Primària estan treballant junt a altres amb el Departament per dibuixar aquest nou model d’Atenció Primària i Salut Comunitària. Són l’Associació d’Infermeria Familiar i Comunitària de Catalunya (AIFiCC) i la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFIC). En una jornada de debat anomenada “L’ENAPISC i els Professionals: Noves propostes, per afrontar nous reptes”, les dues entitats van abordar els aspectes de l’ENAPISC que se centren a tenir cura dels professionals perquè aquests puguin tenir cura dels ciutadans, “Cuidar per a poder cuidar!”.
Alba Brugués, infermera de família i presidenta d’AIFiCC, i Xavier Bayona, metge de família i membre del grup de gestió de la CAMFIC, creuen que l’Atenció Primària és el centre del sistema i porta d’entrada d’aquest i que ha d’adaptar-se als canvis sociodemogràfics de l’entorn per a millorar l’atenció al ciutadà i adaptar-se a cada cas i situació.
Com estem ara? Què s’està fent des del Consell Assessor que tracta l’ENAPISC?
Xavier Bayona: Jo no en formo part del Consell i, des de fora, de l’ENAPISC poc sabem. És un projecte ambiciós. L’any passat en una jornada ens van presentar quines eren les bondats i les línies estratègiques a desenvolupar però no tenim res més. Tenim una declaració de bones intencions per part del Departament i ens sembla molt bé però al desenvolupament encara li falta molt i poca cosa hi ha publicada més enllà d’un PowerPoint.
Alba Brugués: Jo com a presidenta d’AIFICC sí que estic al Consell Assessor. Ens hem reunit dues vegades, tampoc ha avançat massa aquest Consell, no hi ha part operativa posada en marxa però sí que hi ha la voluntat que aquest Consell Assessor es vagi reunint i vagi seguint aquest procés. Les societats científiques han començat a fixar reunions molt breus, un cop al mes, per posar-se al dia de tots els avenços de l’ENAPISC.
El treball s’està fent amb el Departament de Salut però ara mateix no hi ha Govern. Què suposa això per a la feina diària i amb qui s’està fent el treball?
A. B.: S’està fent amb la Pilar Magrinyà, que és la directora general de Planificació en Salut del Departament de Salut i és la que sustenta la direcció política de l’ENAPISC. La direcció tècnica la sustenta Jordi Monedero. Hi ha més gent treballant com ara la Cristina Casanovas, una infermera d’AIFICC.
Hi ha confiança aleshores que segueixi endavant?
A.B.: Sí. No ens han dit ni que s’aturés ni que es posposés.
Vau realitzar una jornada de reflexió sobre l’ENAPISC amb metges i infermeres de primària. Què en va sortir? Cap a on hem d’anar o per què s’ha d’apostar?
X.B.: A la jornada bàsicament vam focalitzar el debat al voltant de les persones que han de cuidar. Un dels grans eixos de l’ENAPISC és tenir cura dels professionals. En aquesta jornada que vam fer conjuntament AIFICC i CAMFIC el que preteníem era fer una reflexió sobre quines eren les propostes que es feien dins l’ENAPISC i fer aportacions des dels assistents per veure com podíem millorar aquest projecte. Un projecte que ha de ser el revulsiu del sistema sanitari català.
A.B.: Això dels professionals és la base. En l’Atenció Primària i Salut Comunitària, la base, el 80% del pressupost, són les persones. Si aquestes persones no se les cuida és que alguna cosa de la maquinària no funciona. Si el professional, que és el pilar, no està en línia del Pla Estratègic, doncs anem malament. Als hospitals els professionals evidentment també són un pilar però centren la part pressupostària en maquinària o en gran tecnologia. En la Primària el pressupost no es dedica ni a grans edificis ni a grans estructures: el 80% del pressupost és per als professionals i per tant s’han de cuidar.
Fora de les jornades, seguiu treballant conjuntament les dues entitats?
X.B.: Arran d’aquesta trobada hem redactat un document que es publicarà en breus on fem un recull dels cinc eixos que dins l’ENAPISC detallen la part que afecta més a la cura dels professionals. Es van destacar aspectes com que als professionals els hi agradaria disposar de més temps, de tenir més reconeixent, més facilitats per desenvolupar habilitats i poder créixer com a tal… Van sortir línies que els professionals tenen molt presents i van reivindicant des de fa temps. A l’ENAPISC passa una mica de resquitllada i vam voler subratllar que, com diu l’Alba, si més del 80% de la inversió que fa el sistema públic de finançament dels projectes és en professionals, cal mirar què podem fer perquè aquestes persones estiguin engrescades, que puguin créixer i donar satisfacció estant satisfets.
Alba Brugués, presidenta de l’Associació d’Infermeria Familiar i Comunitària de Catalunya (AIFiCC), i Xavier Bayona, metge de família i membre de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFiC) / Carla Benito
Pel que fa a la territorialitat hi ha diferències que s’haurien de tenir en compte a l’hora de desplegar l’estratègia. Als Pirineus per exemple es necessitarà un altre volum de gent però també un altre tipus de recursos. Com ho esteu treballant això?
A.B.: Moltes de les desigualtats es resoldrien amb l’autonomia de gestió. Si tu tens un model d’autonomia de gestió per gestionar un territori, sigui de la mida que sigui, però la tens quant a economia, recursos humans, competències… És a dir: què necessites en aquell territori, quanta gent, quines característiques ha de tenir la gent que contractes… Només amb això ja s’arreglaria molt. No és una cosa planera, tu estàs fent una política sobre un territori i una població concreta.
D’això també es va parlar a la jornada: de l’autonomia en els centres de salut. A més, hi ha estudis al respecte, les entitats de salut que tenen autonomia de gestió tenen millors resultats i millor satisfacció dels professionals.
Esteu fent vosaltres també el recull d’aquestes diverses sensibilitats per portar-les a les reunions de l’ENAPISC?
X.B.: Hi ha un treball en marxa que ara està en fase d’escriptura i que es publicarà en els mesos vinents. A partir de l’anàlisi d’una enquesta que es va passar a professionals d’Atenció Primària de Catalunya, majoritàriament infermeres i metges, s’està veient que les fórmules de gestió que donen més capacitat autònoma i més reconeixement en els seus professionals són les que aconsegueixen un major compromís d’aquests professionals i, de forma indirecta, entenem que una major satisfacció. Fora de l’estudi tenen la capacitat de ser molt més innovadors i aportar millores que amb major eficiència poden aportar satisfacció a les necessitats de salut que la població ens demana.
Quines mesures s’haurien d’aplicar per revertir això i quin encaix podria trobar dins l’ENAPISC?
A.B.: Jo crec que no hauríem de treballar tant per professions sinó per equips d’Atenció Primària, ja que aquests equips són multidisciplinars: hi ha metges, infermeres, treballadors socials, administratius, odontòlegs… Aquests equips, que eren un dels pilars quan es van dissenyar, no s’han desenvolupat prou i hauríem de treballar més amb aquesta visió multiinterdisciplinar. Ara, parlant com infermera, dic que sí que és cert que sovint desaprofitem molt els professionals generant dobles visites amb un mateix pacient. Si ens distribuíssim més i respectéssim més totes les competències i elevéssim al màxim les competències de cada professional, segurament aprofitaríem al màxim tots els recursos humans que tenim.
De què estic parlant aquí? Doncs per exemple de la prescripció infermera. Ja sé que sempre cau però clama al cel que a hores d’ara que per una recepta d’un fàrmac o d’un producte que la infermera domina més, perquè té la competència de fer aquella cura o aquell procés d’aquella persona, que no la pugui fer, que l’hagi de derivar a un altre professional perquè faci la part administrativa. En aquest moment no té cap sentit que passi això.
Tota la part de la precarietat, és veritat: no hi ha professionals, o hi ha pocs, i a més a més no s’està donant valor per exemple a la infermeria familiar i comunitària. Ara els especialistes que surten no tenen un lloc prioritari a les borses de treball. I tampoc hi ha metges de família.
X.B.: Potencialment en aquests moments amb les jubilacions que es produiran en els anys que vénen està calculadíssim que les promocions de metges de família formats no tenen capacitat per cobrir tots els forats que s’hi crearan. És una situació urgent que ja la tenim aquí i cal que des de l’administració se’ns ajudi a trobar noves fórmules organitzatives per donar resposta a un ciutadà que ens ho demana.
Falten especialistes perquè no hi ha places de treball o perquè cada cop hi ha menys gent que tria aquesta especialitat en examinar-se del MIR?
X.B.: Les places MIR de Medicina de Família són menors aquest any respecte l’any passat. Si compares les especialitats hospitalàries amb les especialitats d’Atenció Primària hi ha un desequilibri positiu cap a les primeres que com a societat no té massa sentit. Hi ha un tema de planificació probablement motivat per diferents grups de pressió que està dificultant que en un futur pròxim si continuem com estem ara puguem continuar donant el mateix servei que estem donant ara.
La població va envellint també.
X.B.: Sí, la població va envellint i els professionals també envellim… aquí s’ajunten una sèrie de fenomens que se superposen. Hem de poder tenir una eina, que pot ser l’ENAPISC, que ens doni flexibilitat per adequar als territoris els professionals que necessitem. Està documentat que els diferents territoris necessiten diferents perfils professionals i en proporcions diferents. Probablement si invertíssim una situació que es dóna ara que hi ha més metges que altres col·lectius professionals en els equips d’Atenció Primària, potser podríem racionalitzar aquesta demanda de la cronicitat. És una demanda que ja tenim a sobre: tenim millor qualitat de vida, vivim més anys i ens anem fent grans portant una motxilla amb diferents malalties i situacions de risc per la salut.
A.B.: És evident que la gent envellim, vivim més anys i hi ha més situació de malaltia crònica. Segurament aquestes fórmules també impliquen donar més atenció al domicili com a lloc on cuidar. A més, no només fem salut en els centres sinó que s’ha de fer salut des de la comunitat.
Paral·lelament a això s’ha de treballar perquè la prevenció i la promoció de la salut en edats joves, amb gent que encara no està malalta, cal fer un incís important. Estem tan abocats al dia a dia, a sortir del pas, que tota aquesta part de prevenció i promoció l’estem deixant una mica de banda i això ens ho trobarem d’aquí uns quants anys.
Per una banda el tema de la cronicitat i per l’altra el de la prevenció: s’han de traçar estratègies per anar a parar a aquella gent que no et ve.
Alba Brugués, presidenta de l’Associació d’Infermeria Familiar i Comunitària de Catalunya (AIFiCC), i Xavier Bayona, metge de família i membre de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFiC) / Redacció
X.B.: Hi ha projectes molt macos en alguns barris que ja han començat a treballar la comunitària. S’han creat xarxes, no només de professionals de la salut, on es vetlla per fer tallers des de diferents visions com ara educadors de carrer perquè la gent aprengui que es poden fer les coses d’una manera diferent, permetent viure amb millor salut i arribar a grans amb millor salut. L’ENAPISC seria un revulsiu que ens ajudaria a donar més força, més importància i més visibilitat a tot el projecte comunitari que ja s’ha iniciat però falta molt per fer.
A.B.: Els resultats immediats de tota aquesta estratègia comunitària costa molt de veure. En fer una intervenció quirúrgica per exemple veus els resultats ràpidament però en comunitària costa més, es veu a llarg termini. Costa de veure i costa que els polítics s’aboquin aquí. Hi ha experiències que són com bolets i la idea és que de mica en mica es vagin desplegant i reproduint. Per això necessitem professionals, i professionals formats per fer aquesta feina, perquè no estem massa acostumats a sortir dels nostres centres de salut i això és treballar molt al carrer. Calen professionals preparats, amb competències i que uneixin tot això: que la primària no està desvinculada de la salut comunitària.
Cal una estructura que contempli tots els vessants. Parleu de la necessitat de fer plans a més llarg termini. Ara s’ha vist amb el col·lapse a urgències als CAP i a hospitals que molts dels plans es realitzen per solucionar el dia a dia. Pel que fa a la territorialitat, que en parlàvem abans, ara la llei Comín volia modificar la Llei d’Ordenació Sanitària de Catalunya (LOSC). Quin encaix tindria amb l’ENAPISC?
X.B.: Nosaltres, des del CAP, com a proveïdors de serveis intentem tirar endavant de la millor manera amb les eines que se’ns dóna. Per tractar tot això, l’ENAPISC ens possibilita reflexionar sobre prioritats segons territori, també sobre la necessitat que hi hagi o no privada, les realitats socioeconòmiques, migració… i així encaixar-ho amb la LOSC que s’ha de revisar a banda. Cada territori ha de tenir llibertat per desenvolupar les fórmules que cregui necessàries. Evidentment després algú ha de fer avaluació dels indicadors per veure com s’està treballant, però així es podrà avançar amb el protagonisme de l’Atenció Primària dins del sistema català.
A.B.: Sabem que darrere del Pla d’Innovació també hi ha bones intencions però el que no ens podem permetre és il·lusionar a la gent i que amb els canvis de Govern tot quedi en un calaix.
Com ja publicàvem en aquest diari, tots els anys, a principis de gener, hi ha una epidèmia de grip estacional. L’increment de pacients crea més demanda als centres sanitaris. Això és previsible i, per tant, les mesures a prendre també ho haurien de ser.
S’està parlant molt de la situació dels hospitals i dels centres d’Atenció Primària però per entendre perquè això es reprodueix cada any cal llegir per separat tots els factors que intervenen. També cal saber què és la grip i, no per parlar en termes d’epidèmia, veure-la com una malaltia letal des d’un inici.
De fet, s’ha de ser conscient que no tots els refredats o grips requereixen visita al metge, alguns només necessiten repòs. La grip generalment es cura a casa, rentant-se molt les mans per no transmetre la malaltia a altres persones i amb algun antitèrmic, medicament per tractar la febre, per trobar-se una mica més bé sense necessitar antiobiòtics ni altres medicaments que sí necessitarien recepta. Fer massa ús dels hospitals en aquests casos, han denunciat en diverses ocasions des de la CAMFIC (Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària), també es culpa del protagonisme que se’ls hi dóna: si els hospitals parlen de la grip i diuen que estan col·lapsats, s’envia un missatge de gravetat i això crea un efecte crida. Albert Planes, membre del grup d’ètica de la CAMFIC, apunta en aquest sentit que la major part dels problemes derivats de malalties respiratòries en general no requereixen atenció hospitalària: «paracetamol, aigua i repòs».
Els plans de contingència territorials per millorar l’atenció continuada i urgent són insuficients
L’Hospital de Vall Hebron de Barcelona ha tingut gairebé 100 pacients pendents de llit a urgències molts dies. L’Hospital del Mar ha superat els 160 i amb més d’una quarantena que esperaven més de 24 hores. Per entendre la complexitat de les xifres, diverses xarxes socials publiquen la situació en la que es troben els hospitals actualitzant diàriament el número de pacients en espera a les seves urgències. És el cas del compte @UrgenPSMar que fotografia quantes persones estan sent ateses, quantes pendents de ser ingressades i passar a planta i quantes pendents de visita.
L’Hospital del Mar celebrava a principis d’estiu del 2017 la inauguració de les noves urgències del centre. Aquestes urgències arribaven nou anys després del seu inici, ja que s’havien aturat per les retallades entre el 2010 i el 2015. Treballadors del centre expliquen que aquestes «no serveixen» perquè «per molt que hi hagi més espai, no hi ha més personal i no es pot cobrir». La proporció de treballadors per pacient és d’una sola auxiliar d’infermeria per 20-26 malalts. Això, segons els treballadors, crea angoixa i la sensació «de no fer bé la seva feina».
Les dades del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya afirmen que l’activitat gripal supera el llindar d’epidèmia per segona setmana consecutiva: hi ha 299,4 casos per cada 100.000 habitants i preveuen que encara augmenti en les properes setmanes. Cal tenir en compte que el llindar epidèmic establert per aquesta temporada és de 109,4 casos per 100.000 habitants.
Les dades, que es recullen dins el Pla d’Informació de les infeccions respiratòries agudes a Catalunya (PIDIRAC, temporada gripal 2017-2018), també donen a conèixer que la taxa presenta un descens en els grups de 0 a 4 anys i de 5 a 14 mentre que incrementa la incidència en els adults, especialment en els majors de 64 anys.
Les comparatives de les visites realitzades afirmen que l’activitat urgent ha incrementat un 9,9% respecte la mateixa setmana del 2017 i el nombre d’ingressos hospitalaris ho ha fet un 5,6%. Durant la setmana de l’1 al 7 de gener, els professionals sanitaris dels hospitals han atès un total de 75.412 urgències, 9.316 de les quals han requerit ingrés hospitalari (12,4% del total).
Pel que fa als equips d’atenció primària, durant la setmana de l’1 al 7 de gener han atès un total de 425.435 visites, un 20% més que la setmana anterior. Del total de visites realitzades durant aquesta setmana, 405.797 s’han realitzat als CAP i 19.638 al domicili del pacient. En comparació amb la mateixa setmana de l’any anterior, els equips d’atenció primària han realitzat un 4% més de visites. Pel que fa als centres d’urgències d’atenció primària (CUAP), durant la setmana de l’1 al 7 de gener han atès un total de 28.341 visites.
No adequar les instal·lacions, el nombre de treballadors o no saber com visitar-se participen del col·lapse a urgències
Un dels motius pel què la grip col·lapsa les urgències és la poca previsió que el Departament de Salut té a l’hora de planificar quants treballadors són necessaris o quants llits extres caldrà habilitar.
El col·lapse de les urgències es fa més evident per la grip perquè es veu concentrat en el temps durant 10-15 dies però aquests serveis, indiquen els professionals que hi treballen, «sempre estan a punt de col·lapsar-se». Molts dels factors que ajuden a que això sigui més visible per la grip no tenen una possible solució o abordatge a curt o mitjà termini.
També es parla sobre l’abús que es fa de les urgències dels hospitals i es recomana anar als Centres d’Atenció Primària (CAP). El problema, segons Planes, és que no es reforça el personal dels CAP i no poden amb totes les visites que reben. Metges de la Primària denuncien agendes diàries on hi ha més de 50 visites programades. En aquest sentit, Planes opina que, any rere any, «els companys d’urgències demanen que augmentin la dotació als hospitals però s’ha vist que aquesta solució no és la millor, cal augmentar la dotació també de l’Atenció Primària».
La solució al col·lapse, apunten diversos professionals, és múltiple. Una persona sana que té la grip només necessita de 3 a 5 dies de repòs. Sabent que la grip no té cura més enllà del repòs, l’aigua i algun antitèrmic, Planes proposa que no sigui necessari visitar-se per agafar una baixa curta. D’aquesta manera es descongestionarien les urgències als CAP. «Tenim molts pacients que no necessiten visitar-se: saben què els hi passen i el què han de fer. Només acudeixen al CAP per agafar la baixa», diu Planes.
Albert Planes indica que en els darrers anys s’han perdut més de 3.000 professionals a l’Atenció Primària. La població de Catalunya sap que la situació a la Primària també està col·lapsada fora de l’època de grip. Això provoca que, segons Planes, «en no tenir Atenció Primària de referència», acudeixin directament als Hospitals.
A la reducció de personal es suma també haver estat en època de festius. “Quan són vacances molts centres privats i residències geriàtriques tenen menys personal i envien als pacients a l’hospital”, comenta Josep Martí, que va ser director assistencial de Vall d’Hebron.
Davant de tot això, un dels sectors professionals que pateix amb més intensitat el problema és el dels metges i infermers de família, presents tant en els centres de salut com en els serveis d’urgència de molts hospitals i en els CUAP (Centres d’Urgències d’Atenció Primària). Amando Martín Zurro, especialista en Medicina de Família i Comunitària i Medicina Interna, opina que això genera desesperació: «per una banda per l’angoixa de la sobrecàrrega de treball que viuen juntament amb el risc per a la qualitat i seguretat de l’assistència que significa i, per altra banda, per la manca d’esperança de solucions».
Gestionar i dedicar recursos a l’Atenció Primària perquè funcioni tot el sistema
«Preveure una situació que saps que arribarà amb agendes especials per aquells dies no és difícil, només cal pensar-hi». Algunes propostes que fan des del Fòrum Català d’Atenció Primària, un espai de debat creat per treballadors de l’Atenció Primària, són oferir ampliar horaris als professionals, pagant o a canvi de festius en un període menys exigent; deixar de fer coses que es poden fer en altres períodes com ara seguiments de malalts crònics o analítiques; comptar amb la infermeria per fer-se responsable de les urgències…
Any rere any s’anuncien mesures per evitar el col·lapse, la majoria dirigides a canvis o ampliacions dels mateixos serveis d’urgències. Aquests, afirmen a partir d’estudis des dels moviments socials que aposten per una sanitat pública i de qualitat, es podrien reduir en un 30% si hi haguessin serveis suficients a domicili, sanitaris i socials però des del 2010 s’ha perdut personal i s’han tancat llits. Cal aleshores fer polítiques que canviïn l’estructura del model sanitari actual: fer canvis capaços de donar les respostes més adequades a les actuals necessitats. Ens en posava un exemple de les despeses que comporta donar una mala atenció o una atenció no necessària la Dra. Cesca Zapater quan explicava el cas d’un home que volia i podia ser curat a casa i no pas ser traslladat a l’hospital.
Saber on visitar-se és important per estalviar recursos i temps. Els serveis d’urgències dels centres d’atenció primària (CUAP) segueixen sent desconeguts per a molts pacients que van directament als hospitals. En aquests, com que no hi ha llits lliures, el drenatge de pacients que han d’ingressar des d’urgències s’allarga més del compte, de manera que pacients esperen sovint als passadissos més de 24 hores a ser traslladats a planta.
El document La infermera familiar i comunitària: repte i oportunitatbusca establir una base per la discussió dins els Equips d’Atenció Primària. Arriba en un moment oportú: l’inici del treball entorn l’Estratègia nacional de l’atenció primària i salut comunitària (ENAPISC).
L’informe dibuixa 8 línies de treball i els reptes que se’n deriven. Els diversos punts parlen sobre la valoració, el reconeixement, l’augment de l’autoestima i el lideratge entre les infermeres. Per això, és necessari que existeixi una formació suficient, específica i independent que permeti augmentar l’autonomia infermera i la capacitat resolutiva. També que es doti de suficient personal d’infermeria als Equips d’Atenció Primària (EAP) i facilitar les tasques amb l’adequació del registre infermer. Les dues últimes línies que després desenvolupen en propostes parlen de potenciar la desmedicalització i la prevenció quaternària i desenvolupar el treball amb orientació comunitària.
Per Rosa María Gómez, infermera membre de l’Associació Madrilenya Infermera (AME per les seves sigles en castellà) convidada a la presentació del text, «l’Atenció Primària és molt més que la porta d’entrada al sistema sanitari. És la sala on tothom ha d’estar còmode, segur, ben atès… l’Atenció Primària és tot», ja que només uns dies o mesos ens trobarem dins l’atenció hospitalària. De la mateixa manera i reprenent el fil anterior, a l’entendre del document, «apostar per aquest model és creure en la professionalització de les infermeres per aconseguir una Atenció Primària forta, resolutiva i accessible, en definitiva, l’eix del sistema sanitari català».
L’estudi l’ha elaborat el Fòrum Català d’Atenció Primària (FoCAP) amb la col·laboració de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFIC) i de l’Associació d’Infermeria Familiar i Comunitària de Catalunya (AIFICC). Nani Vall-llosera, presidenta de la FoCAP, ha explicat el sentit de realitzar la presentació a la seu de la CAMFIC: caminar infermeres i metges juntes per definir el treball en l’Atenció Primària.
Poder desenvolupar totes les competències per beneficiar el sistema sanitari
El grup de treball assegura que la societat està afrontant una transformació deguda fonamentalment a canvis demogràfics i socials que fan augmentar les patologies cròniques, la pluripatologia, la despesa sanitària, la demanda assistencial, la medicalització de la vida, la patologia mental, l’atenció sociosanitària i el cansament dels cuidadors.
L’informe demana aleshores un canvi d’actitud, implicació per part de totes les societats científiques i un compromís institucional. També, un canvi de model que passi de ser dependent del metge a ser un model compartit i col·laboratiu. El seu objectiu, en paraules d’Imma Ferré, coordinadora de l’AIFICC, és sumar esforços perquè la infermeria es visualitzi: “som propietàries de l’atenció domiciliària i de molts altres processos però no es visualitza on estem, que fem o on anem”.
Una nova eina de treball que neix des de les institucions és l’ENAPISC, que ha estat en boca de la majoria d’intervencions posteriors a la presentació del document. Antoni Sisó, president de la CAMFIC que també ha participat del col·loqui, ha expressat que l’ENAPISC li genera incògnites. «No acabo de veure clar que sigui una estratègia nacional on l’atenció primària surti realment reforçada, sigui l’objectiu central, ni on metge i infermera tinguin el rol central en el tracte al pacient».
Amb els dubtes de l’ENAPISC davant, a banda de voler visualitzar aquestes professionals, La infermera familiar i comunitària: repte i oportunitat també defineix com ha de ser aquesta infermera. Mari Luz Talavera, vicepresidenta del FoCAP i coordinadora del grup de treball, ha explicat durant la presentació del document els seus continguts: «apostem per una infermera primarista, compromesa, preocupada per una formació contínua, que entengui que aquest context social també és causa de malalties”. Per Talavera, entendre tot això i “poder compartir totes les experiències de vida amb molta gent, sovint en situacions límit o finals de vida”, és el que fa que estigui enamorada de la seva professió.
Vuit reptes de futur
La suma de tots els elements que es tracten a les vuit línies de treball i el desenvolupament de totes les competències, beneficiarà, asseguren a l’informe, el propi col·lectiu d’infermeres: contribuirà a créixer professionalment, a augmentar l’autoestima, a potenciar el lideratge i el reconeixement social. Així, també beneficiarà als metges amb qui es compartirien responsabilitats i cures i consegüentment als serveis sanitaris i als ciutadans.
Per arribar a aquest punt on es despleguin totes les competències «cal superar un conjunt d’entrebancs i limitacions» i és amb aquesta voluntat que el document ha volgut descriure els reptes tot oferint solucions per superar les limitacions. Algunes d’aquestes són globals, altres també responsabilitzen les mateixes infermeres
Augmentar la valoració del treball de les infermeres en el sí dels EAP, en el sistema sanitari i en la societat: implica vetllar per les relacions als equips havent definit bé la cartera de serveis i coneixent les competències.
Incrementar l’autoestima i el lideratge de les infermeres busca que trenquin la por a assumir responsabilitats.
Procurar una formació suficient, específica i independent de la indústria que capaciti per realitzar tasques o responsabilitats derivades de les competències. Afegeixen que cal que les infermeres es formin contínuament en relació a les necessitats de la població.
Dotar d’infermeres suficients els EAP responsabilitza directament a l’administració: l’informe exigeix la contractació de noves infermeres per recuperar el nombre de professionals «que s’han perdut des de 2011».
Augmentar l’autonomia infermera i la capacitat resolutiva significa que la infermera pugui consultar i derivar a l’atenció especialitzada: «no té sentit generar una visita al metge per fer una derivació a l’oftalmòleg». També opinen que la infermera ha de poder prescriure.
Adequar el registre infermer: els sistemes complexos creen efectes adversos com la separació del treball d’infermeria i la dificultat de col·laborar amb altres professionals).
Potenciar la desmedicalització i la prevenció quaternària, ja que la infermera, «per ser la proximitat al pacient i pel seu rol de ‘tenir cura’ està en bona posició» per encarregar-se.
Desenvolupar el treball amb orientació comunitària dins la jornada laboral aprofitant que les infermeres poden ser un gran recurs salutogènic en la societat i poden arribar a les persones més desafavorides, participant en espais en xarxa compartida.
Quan es va dissenyar a mitjan anys 80 la reforma de l’atenció primària una de les absències més significatives va ser la falta de desenvolupament d’unes directrius clares en el camp de la carrera i desenvolupament professional. Es va assumir que els metges de família i altres professionals s’haurien de conformar i limitar-se a actuar com a assistencials de base o, en el millor dels casos, com a coordinadors o directors d’un equip de salut o atenció primària.
Al llarg de tots aquests anys s’ha anat consolidant aquesta dinàmica, tolerada per molts però no per això menys perversa: un metge, després de finalitzar la seva especialització en Medicina Familiar i Comunitària (MFiC) als 26-30 anys i incorporar-se a una plaça en un equip d’Atenció Primària i Comunitària (APiC), ha d’assumir, excepte en l’esmentat abans, que ja ha arribat al vèrtex de la seva carrera. Pot ser tutor o fins i tot professor universitari però laboralment, en la seva empresa, no pot progressar més. Aquesta situació comporta que el citat professional hagi d’acceptar que des del moment del seu ingrés fins a la seva jubilació desenvoluparà exactament la mateixa activitat tant des d’una perspectiva quantitativa com qualitativa. Ningú pot negar que aquesta falta de perspectiva de progrés professional és una clara font de desmotivació que ja va ser percebuda fa molts anys.
Concretament a principis dels anys 90 el Dr. Lluís Monset i jo mateix presentem al llavors màxim responsable de l’Institut Català de la Salut Dr. Xavier Pomés una proposta de carrera professional per als metges d’APiC estructurada en quatre nivells. Proposta en la qual es descrivien els canvis en les funcions, tasques i remuneracions que haurien d’afectar a aquells que anessin superant els requisits necessaris per anar progressant en els citats nivells.
Els lectors interessats a consultar la proposta poden fer-ho en el número de 15 de setembre de 1993 de la revista Atenció Primària (12:233-6). Crec que no cal assenyalar-los la destinació que va tenir aquesta proposta i el d’unes altres que es van publicar posteriorment en diferents mitjans. El desinterès per avançar en el disseny d’una carrera professional atractiva per als professionals d’APiC ha estat una conducta constant de tots els responsables polítics sanitaris estatals i autonòmics.
Tothom està d’acord que un bon disseny de la carrera professional ha d’incidir de forma positiva sobre la motivació dels col·lectius d’APiC, en risc des de fa temps per motius diversos però gairebé sempre relacionats amb l’absència d’aquella, entre els què podem destacar els següents punts:
Sobrecàrrega assistencial
Problemes en l’organització del treball i caràcter rutinari del mateix
Manca d’autonomia
Prestigi social insuficient
Compensació econòmica insatisfactòria
Falta d’objectius clars en el treball
Absència de relació entre qualitat del treball desenvolupat i progrés professional
Reconeixement insuficient i no personalitzat de les activitats docents i de recerca
Manca de perspectiva clara sobre el propi futur professional en el sistema
Aquests descoratjadors antecedents ens condueixen fins avui, temps en què els professionals d’APiC segueixen sense poder disposar d’una carrera professional que mereixi tal nom, situació que cal corregir, juntament amb altres factors rellevants, per fer un gir de 180 a la desmotivació progressiva en la que estan caient des de fa temps.
L’absència d’una veritable carrera es combina amb els problemes i indefinicions que afecten el desenvolupament professional continu (DPCi) dels components de l’APiC. Els professionals d’aquest àmbit tenen majors dificultats que els seus col·legues hospitalaris per accedir a activitats de formació continuada així com als altres tipus d’actuacions que integren el desenvolupament continu. Aquestes dificultats es deriven sobretot del context laboral desfavorable existent en l’APiC i, en determinats casos, de circumstàncies de l’entorn com l’aïllament. Però sent importants aquests factors generadors de dificultat no es pot oblidar que els principals cal situar-los en l’escàs nivell de prioritat que concedeixen els gestors d’APiC de les entitats proveïdores a aquesta faceta professional. Existeix encara un estat d’opinió molt estès sobre la poca necessitat de potenciar el desenvolupament professional continu en aquest camp.
Aquestes dificultats i l’absència de carrera professional són factors íntimament relacionats i que es potencien entre si perjudicant directament a tots els components de l’APiC. Ha arribat el moment de deixar de tolerar una situació que contribueix a aprofundir en la desmotivació dels professionals. També és necessari que les societats científiques i les organitzacions sindicals deixin de mirar cap a un altre costat i valorin que la millora de la situació personal i professional dels seus membres demana reivindicar l’engegada d’iniciatives sòlides, ben construïdes i viables, en aquest terreny.
Si l’Atenció Primària i Comunitària (APiC) necessita canvis profunds és obvi que perquè aquests es tradueixin en les actuacions quotidianes del sistema cal introduir modificacions en la formació i, consegüentment, en els perfils competencials dels professionals. Aquests canvis han de produir-se en les tres fases del contínuum formatiu: grau, postgrau i desenvolupament professional continu. Desgraciadament al nostre país segueix sent una assignatura pendent la coordinació estratègica i operativa d’aquestes tres fases, el què dificulta molt definir de manera conjunta o global els elements formatius propis de cadascuna, evitant solapaments o fins i tot repeticions, així com establir els ponts de transició entre elles. A Espanya hem avançat molt i bé en la formació postgraduada dels professionals però continua sent inadmissible que aquest progrés no s’hagi donat també en la docència graduada; encara no existeix cap estructura acadèmica universitària d’atenció primària i medicina de família al nostre país.
Si el desenvolupament progressiu de l’APiC implica canvis en l’orientació i contingut de les actuacions dels professionals en el sentit d’una major potenciació de les pròpies de la salut comunitària i de les perspectives poblacional, interprofessional i intersectorial de l’abordatge de les necessitats i problemes de salut, és necessari que aquests elements tinguin una presència major en les tres fases de la formació, tant en el seu ensenyament i aprenentatge teòric com a pràctic. No és aquest el lloc per entrar a detallar els continguts concrets i la ubicació curricular dels mateixos però sí que és important remarcar que han de ser adquirits per tots els futurs professionals del sistema en la fase de grau, i en el postgrau i posteriorment, almenys, per totes les especialitats cridades a jugar un paper significatiu en el marc de l’APiC. És obvi que no m’estic referint només a la professió mèdica sinó a totes aquelles, incloent-hi les no estrictament sanitàries, que han de treballar formant part dels equips de salut o dels seus elements de suport.
Al moment actual encara està pendent d’implantar a Espanya la troncalitat de la formació postgraduada. Les especialitats que tenen el seu àmbit principal o exclusiu en l’APiC, liderades per la Medicina de Família i Comunitària (vegeu el tercer article d’aquesta sèrie: continuar o transformar) conformen el bloc de les especialitats horitzontals, que són les que tenen un espectre competencial més ampli i que, a més, han d’incorporar en les seves actuacions, al costat de l’enfocament personal, una perspectiva comunitària i poblacional en l’abordatge dels problemes de salut i en la seva prevenció; en aquest grup s’inclouen també la pediatria i la salut pública, entre altres. És precisament en aquest grup d’especialitats horitzontals en el qual els canvis formatius en la línia assenyalada abans han de ser més significatius. Les altres especialitats com les dedicades a un o diversos òrgans o sistemes o a determinades tecnologies i recursos diagnòstics i/o terapèutics conformen el bloc de les especialitats verticals i tenen unes necessitats formatives diferents. És molt possible que si el disseny de la troncalitat s’hagués fet tenint en compte aquests dos blocs així com el tipus i intensitat de les interaccions dels professionals amb els pacients per establir els continguts i durada de la fase formativa comuna en cada bloc, els problemes que està tenint la seva implantació haurien estat molt menors.
Les reorientacions apuntades han de tenir el seu correlat en els perfils competencials dels professionals de l’APiC així com en les interrelacions de tot tipus que estableixen entre ells quotidianament en el desenvolupament de les seves funcions i tasques. En els últims temps s’ha posat sobre la taula de l’actualitat el tema de la prescripció infermera com a expressió de la necessitat de canviar, almenys parcialment, el marc competencial clàssic assumit per aquesta professió i la metgessa en el terreny de la indicació i recepta de productes sanitaris. Aquest problema, encara que important, és solament un símptoma indicatiu de la necessitat creixent expressada per la infermeria del nostre entorn d’assumir nous rols en el sistema i superar la limitació clàssica que suposen unes actuacions professionals fins ara gairebé sempre subsidiàries de les dels metges. És precisament en el camp de l’APiC en el qual aquestes aspiracions tenen major entitat i, a més, poden contribuir a millorar l’efectivitat i eficiència dels processos d’atenció personal i col·lectiva. Actuar sense corporativisme i prioritzant l’interès dels pacients a partir de la millor garantia de la qualitat i seguretat de l’assistència que reben és un bon punt de partida per poder avançar en la redefinició dels perfils competencials. Cal analitzar les responsabilitats compartides en les diferents funcions i tasques i establir amb criteris flexibles i porosos les connexions competencials operatives, quotidianes, entre les diferents professions que treballen en el si de l’APiC. No és una tasca fàcil però és prioritària.
L’atenció primària espanyola sempre ha estat subjecta a tensions de fragmentació tant com a conseqüència de l’erosió dels seus ja escassos recursos com, el què és més greu, amb la creació de noves estructures organitzatives amb l’objectiu d’assumir l’assistència de determinats tipus de problemes de salut i/o grups poblacionals. Aquestes tensions es produeixen en una atenció primària que no ha estat capaç de generar un equilibri adequat entre les seves vessants clínica i comunitària d’actuació i que encara avui, a més de 30 anys de l’inici de la reforma, no ha aconseguit assumir el seu paper de columna vertebral del sistema nacional de salut en termes pressupostaris, organitzatius i competencials.
Aquesta tendència a la fragmentació s’ha traduït, per exemple, en iniciatives estatals i autonòmiques que propugnen l’engegada de programes específics per a l’atenció dels pacients crònics, programes que generen elements organitzatius afegits i diferents dels propis de l’atenció primària. Sembla com si els pacients crònics no haguessin estat sempre un dels grups més prioritaris de l’atenció primària quan ja en les mateixes albors de la reforma una de les primeres línies programàtiques que es va dissenyar per als nous centres i equips va ser precisament aquesta. Millor que fragmentar i diversificar els recursos destinats a l’atenció dels crònics finançant noves estructures seria dedicar-los a potenciar la integració funcional dels recursos sanitaris i socials propis de l’Atenció Primària i Comunitària (APiC) i prioritzar la consecució de resultats i objectius de millora de l’atenció de salut en aquest àmbit.
També és necessari revertir la tendència creixent a extreure del camp competencial de l’APiC l’atenció a la dona amb referència especial als aspectes de promoció i prevenció en salut sexual i reproductiva i a l’atenció de l’embaràs normal. Un nou enfocament de l’APiC com el que es va exposar en el tercer lliurament d’aquesta sèrie, integrant els serveis i professionals d’aquest àmbit en un únic marc de planificació i gestió estratègica i operativa, pot facilitar el desenvolupament decidit d’aquest camp assistencial en l’APiC.
L’atenció a la salut mental sempre ha estat un dels camps prioritaris de l’APiC i si bé és cert que al llarg del procés de reforma s’han anat generant vincles de relació entre ambdues, d’efectivitat i intensitat variables en diferents llocs, no ho és menys que els dos sectors no comparteixen plenament marcs de planificació i gestió. No estem proposant que els actuals centres i professionals de salut mental perdin la seva individualitat integrant-se totalment en els equips d’atenció primària, el que es propugna és que se situïn en un context territorial d’APiC com un recurs més de la mateixa, la qual cosa possibilitaria la seva integració total en tots els aspectes, incloent-hi els pressupostaris i, per descomptat, els assistencials docents i de recerca.
La prestació de l’atenció domiciliària és un altre dels àmbits d’actuació propis de l’APiC que ha estat i és objecte de tensions fragmentàries des de fa temps. En diverses comunitats autònomes, entre elles Catalunya, s’han engegat equips diferenciats per assumir l’atenció domiciliària de tipologies concretes de pacients, amb referència especial als terminals. També s’han instaurat programes d’hospitalització a domicili amb l’objectiu de donar assistència a pacients donats d’alta precoçment dels hospitals. Totes aquestes iniciatives i altres similars han anat erosionant les competències de l’APiC, extraient de l’activitat quotidiana dels equips de salut i els seus professionals mèdics, d’infermeria i treball social un camp de responsabilitat que els és consubstancial tant des d’una perspectiva conceptual com a operativa. Dit això, és obvi que no es pretén menysprear la qualitat del treball dels professionals que presten els seus serveis en aquests equipaments d’atenció domiciliària, però això no ha d’impedir que es jutgin negativament les decisions de planificació i pressupostàries que van portar a la seva creació traient de l’APiC les dotacions de recursos que haurien permès que fossin els mateixos components dels equips de salut els que s’encarreguessin d’aquest grup d’activitats.
També cal analitzar des d’aquesta perspectiva d’integració a l’APiC les dotacions de tecnologies diagnòstiques i terapèutiques que són imprescindibles per incrementar la seva capacitat resolutiva. En aquesta línia de pensament no cal considerar solament les tecnologies presents habitualment als actuals centres d’atenció primària sinó també les que són pròpies de les especialitats integrades a l’APiC com, per exemple, otorinolaringologia, oftalmologia o dermatologia. Mereixen un epígraf especial les tècniques de diagnòstic per la imatge com l’ecografia que poden permetre, després d’una instrucció adequada dels professionals i a un cost baix, augmentar la capacitat diagnòstica i evitar derivacions hospitalàries.
En definitiva, el que es proposa és deixar de prendre decisions que puguin impedir el desenvolupament d’una APiC potent i canviar-les per unes altres que afavoreixin la integració dels recursos assistencials per als pacients no ingressats.
L’atenció primària tal com es va definir ja al començament del procés de reforma al nostre país se centra en tres elements essencials. El primer de caràcter estructural, el centre de salut, el segon de tipus organitzatiu, l’equip de salut o atenció primària, i un tercer, la zona o àrea bàsica de salut, que defineix el territori i la població en què actuen els anteriors. La reforma va incorporar progressivament a l’anterior assistència mèdica ambulatòria diversos àmbits competencials i d’actuació com el de promoció i prevenció i va possibilitar el desenvolupament d’activitats de formació i recerca, aquestes últimes limitades fins llavors al camp hospitalari.
Més endavant insistiré sobre el tema al parlar de l’especialitat de Medicina de Família i Comunitària (MFiC) però és rellevant destacar des d’aquest moment que l’estructura, recursos i organització de l’atenció primària (AP) es van dissenyar per desenvolupar, amb una millora indubtable de la seva efectivitat, capacitat resolutiva i qualitat en relació a la situació prèvia, l’atenció clínica individual de la població del territori, relegant a un plànol de prioritat molt inferior altres tipus d’actuacions com totes les relacionades amb la salut comunitària. Ha arribat el moment de decidir si es vol continuar en la senda inicial de la reforma de l’AP o introduir una variació significativa en la definició d’atenció primària, incorporant a la mateixa el conjunt de serveis i professionals que contemplen en les seves actuacions, a més de la perspectiva personal, la poblacional i territorial. D’aquesta forma es pot començar a construir el concepte d’atenció primària i comunitària (APiC), que els integra orgànicament i funcionalment al voltant d’un nucli de referència poblacional i assistencial format pel centre i equip de salut. En la figura poden visualitzar, sense pretensions de ser exhaustiu i admetent totes les variacions que permetin una millor adaptació a cada context, alguns dels components principals de l’APiC.
EAP: Equips d’Atenció Primària
Tots aquests recursos i professionals han de situar-se en el marc d’una sola estructura de gestió territorial, la qual cosa possibilita que participin i comparteixin els programes de planificació operativa dissenyats per al conjunt de la població així com els mecanismes de coordinació amb el nivell hospitalari i, per descomptat, els abordatges clínic i comunitari dels problemes i necessitats de salut personals i col·lectives. La gestió i funcionament de l’APiC pot ser viable en unitats territorials que permetin l’agrupació de diversos centres i equips, amb dimensions equivalents als actuals sectors sanitaris, districtes o àrees de salut. Una organització d’aquest tipus pot potenciar l’enfocament poblacional de les necessitats i problemes de salut facilitant també la introducció d’enfocaments més intersectorials dels processos d’atenció, tan necessaris per incrementar l’efectivitat i eficiència de totes les actuacions sobre la qualitat de vida i, dins d’elles, les del sector salut. Com es pot apreciar en la figura, els diferents tipus de professionals de l’APiC mantenen diferents graus d’integració amb l’equip d’atenció primària. Un enfocament conceptual d’aquest tipus és el que alimenta, almenys en part, el Pla Estratègic d’Atenció Primària i Salut Comunitària de Catalunya.
Una reconsideració en profunditat de l’AP en la perspectiva d’una nova APiC implica la introducció de canvis significatius en la definició competencial i formació dels professionals, que seran objecte d’anàlisi més concreta en un article posterior. Ja n’hi ha prou ara amb apuntar que l’especialitat nuclear de l’actual atenció primària, denominada Medicina de Família i Comunitària (MFiC), té dos «cognoms» que han de posar-se en relació amb les seves dues perspectives conceptuals i àmbits d’actuació: família i comunitat. El reconeixement posterior de l’especialitat en el col·lectiu d’infermeria s’ha fet seguint els mateixos paràmetres (Infermeria de Família i Comunitària).
Des del començament de la seva marxa l’especialitat mèdica ha vist com es prioritzava el desenvolupament del primer dels seus cognoms en detriment del segon, relegat a posicions precàries i assumit plenament d’una banda minoritària del col·lectiu professional. Tradicionalment s’assumeix que l’activitat essencial del metge de família se centra en l’atenció clínica, realitzada des d’una visió individual i, no sempre, familiar i que el vessant comunitari és una espècie d’»afegit» competencial que, a més, és més propi de l’àmbit de la salut pública. És obvi que les condicions actuals de treball als centres i equips d’atenció primària potencien decididament aquest desequilibri entre els dos components conceptuals de la MFiC.
Al moment actual és peremptori prendre decisions tant en relació a l’atenció primària com a la seva especialitat nuclear. Es pot optar per continuar i aprofundir en el desenvolupament del model actual o introduir, amb el ritme i la prudència necessaris, transformacions del mateix adaptades a les característiques i necessitats de cada context.
No són precisament pocs els que pensen que els canvis que precisa l’atenció primària i comunitària es poden i s’han de realitzar sense recórrer a modificacions del marc legislatiu que li van donar carta de naturalesa. No deixa de ser cert que, com s’ha vist en moltes ocasions, les lleis no sempre es compleixen i que les seves disposicions poden ser simples cants al sol, sobretot quan no aconsegueixen sintonitzar de forma suficient amb les necessitats reals de la societat a la qual van dirigides. Creo no obstant això que els canvis que precisa el conjunt del sistema i l’Atenció Primària i Comunitària (APiC) per donar resposta als nous requeriments socials són d’una envergadura que no poden ser dissenyats i implantats sense reconsiderar, com a mínim parcialment, la legislació actual.
Que cal canviar determinats aspectes de la Llei General de Sanitat de 1986 és un fet exposat per molts analistes davant la necessitat de readaptar-la als canvis de context esdevinguts en els últims 30 anys. En aquestes línies no detallaré aquestes modificacions, que abasten múltiples capítols de la llei (finançament, universalitat, transparència, etc.) i que han estat abordades per persones molt més enteses en la matèria que jo i per això realitzaré algunes consideracions sobre àmbits que afecten de forma més directa a l’APiC. Alguns, entre els quals em trobo, proposen fins i tot un canvi global, iniciat en el mateix àmbit d’actuació i denominació de la llei, que hauria de passar a ser de Sanitat, Serveis Socials i Dependència. Regular conjuntament les prestacions sanitàries, socials i de dependència tindria una gran repercussió sobre l’APiC, ja que permetria, entre altres coses, finançar i organitzar des d’una visió integrada i integral aquests recursos que, com es comprova diàriament en l’activitat assistencial clínica i comunitària estan íntimament lligats, en forma de necessitats coincidents, superposades i que es potencien i interactuen entre si en els mateixos individus. En el cas de Catalunya cal reconsiderar en profunditat la Llei d’Ordenació Sanitària de Catalunya (LOSC) i, per descomptat, el decret de reforma de l’atenció primària de 1985.
Un nou marc legislatiu hauria d’incorporar una conceptualització més clara de l’estructura general del sistema públic de salut que emfatitzi el paper central de l’APiC i no solament com a porta d’entrada del sistema sinó com a responsable últim de la gestió, en termes de garantia de la longitudinalitat i continuïtat de l’assistència, de l’atenció prestada a la ciutadania, tant des d’una perspectiva individual com col·lectiva. La longitudinalitat és un valor propi i exclusiu de l’APiC que el sistema sanitari en el seu conjunts hauria de potenciar per tal de millorar la qualitat de l’assistència. També cal que el marc legal contempli de forma explícita la necessitat d’implantar accions intersectorials en el marc d’una estratègia de «salut en totes les polítiques», estratègia que ha de traduir-se en instruments organitzatius i de coordinació entre diferents departaments governamentals que la facin viable i operativa. En aquest sentit haurien de remarcar-se els vincles de col·laboració estratègica i operativa entre els recursos clínic-assistencials i els de salut pública, tant en alts nivells de planificació, direcció i gestió com en el mateix si de les unitats territorials en què es desenvolupa l’APiC.
Aquests canvis i uns altres que s’han de considerar en el contingut de les lleis han de traduir-se també en les disposicions legals de rang inferior que regulen l’atenció primària, amb referència especial als decrets estatal i autonòmics de reforma. Considero adequat procedir a una redefinició dels conceptes de centre i equip de salut, en el primer cas per ampliar el seu àmbit competencial i permetre que puguin actuar en el seu si, de forma permanent o puntual, tots els professionals integrats en l’APiC del territori. També és important reconsiderar la composició i funcions de l’equip, establint de forma flexible quins són els professionals que integren el seu nucli de referència poblacional i els qui actuen com a consultors i suport de suport especialitzat d’aquell i els que han de coordinar-se amb l’equip. En les disposicions legals també han d’analitzar-se els diferents recursos comunitaris, estructurals i personals, que han de participar activament en els processos de promoció, prevenció i assistencials clínics de la població i les persones, respectivament. La figura del responsable de l’equip (director/coordinador) mereix també una reconsideració que permeti eliminar o disminuir els problemes que s’han observat en diferents llocs davant la indefinició relativa de les seves competències i dels mecanismes per a la seva elecció o nomenament. Encara que serà objecte d’atenció en un altre article, vull esmentar la importància d’abordar el tema de la carrera i desenvolupament professional continu dels professionals de l’APiC, aspectes que fins avui no s’han definit amb claredat, fet que contribueix sens dubte a generar desmotivació entre els professionals d’aquest àmbit.
Des de l’inici legislatiu de la reforma de l’atenció primària han passat més de 30 anys. La quantitat i importància dels problemes que s’han anat acumulant en el sector al costat dels canvis en els contextos sociocultural, econòmic i tecnològic crec que aconsellen analitzar de nou el marc legal i introduir les modificacions pertinents.
