Just Deploy It!

Etiqueta: salut mental

«Els interns en règim d’aïllament es queixen de la manca d’assistència en salut mental»

Com a metgessa, quines tasques desenvolupes al Mecanisme Català de Prevenció de la Tortura (MCPT) del Síndic de Greuges.

El MCPT és un equip multidisciplinari. Al marge de les funcions generals, aporto el punt de vista mèdic valorant tots aquells condicionants que poden tenir un impacte sobre la salut de les persones detingudes. Aquestes valoracions es realitzen a partir de visites a les instal·lacions, entrevistes amb els professionals sanitaris, revisió dels expedients mèdics, entrevistes amb les persones detingudes sobre aspectes de salut i avaluació mèdica en privat en cas que alguna persona al·legui haver patit maltractaments. És a partir de tot això que elaborem els nostres informes i recomanacions a les autoritats competents.

Participaràs en el grup de treball del Parlament. A quines conclusions creus que hauria d’arribar el grup al final de tot el període de treball?

L’objectiu del Grup de Treball és identificar i visualitzar les afectacions psicològiques i psicosocials resultants del règim d’aïllament dels departaments especials de règim tancat (DERT) dels centres de privació de llibertat a Catalunya, amb l’objectiu de prevenir i mitigar el dany psicològic a les persones. La meva serà la visió des del punt de vista de com afecta l’aïllament a la salut de les persones (salut bio-psico-social).

Crec que les conclusions a les quals s’hauria d’arribar són a una revisió profunda del règim d’aïllament i de les seves conseqüències. Valorar la no aplicació o limitació a casos d’excepcionalitat, reduint el seu ús i el temps d’estada en aquest règim. I per altra banda la necessitat de tractament multidisciplinari de reparació i rehabilitació del dany psicològic que el règim d’aïllament hagi pogut produir.

Com es pot investigar, des d’un punt de vista mèdic, les al·legacions o sospites fonamentades de tortura o maltractaments en el context penitenciari?

L’eina principal d’investigació és el Protocol d’Istanbul. El relat que fa la persona i l’examen mèdic són indispensables per avaluar, investigar i documentar no només les al·legacions de maltractament, sinó aquells casos en què existeixi una sospita. Per això és importantíssima la formació dels professionals, perquè puguin reconèixer els senyals físics i psicològics i documentar-los adequadament. Cal recordar que la no existència de lesions físiques no exclou que s’hagi produït tortura o maltractaments.

Vull insistir en la importància que aquestes avaluacions tinguin lloc en privat, sense restriccions físiques, com ara les manilles, sense personal de custòdia present en l’àrea mèdica ni a les zones d’abast visual o auditiu. Aquesta hauria de ser la norma i l’única i excepció seria en cas que existeixi una situació real de risc. En aquest cas cal deixar per escrit en l’informe el motiu i quines persones estan presents durant l’examen.

Des del Síndic de Greuges de Catalunya i el MCPT, juntament amb l’Institut Català de la Salut, heu preparat sessions formatives pel personal sanitari als centres penitenciaris sobre el Protocol d’Istanbul. En què consisteixen aquestes formacions?

L’any 2016 s’ha realitzat a tots els centres penitenciaris de Catalunya (excepte un que queda pendent pel 2017) una formació per tots els professionals sanitaris –no només metges, també personal d’infermeria– per tal de donar a conèixer el Protocol d’Istanbul. La formació anava dirigida sobretot a l’elaboració dels informes mèdics i els informes de lesions (els comunicats al jutjat) amb els estàndards de qualitat que marca el Protocol d’Istanbul, per tal de fer una adequada valoració mèdica dels possibles casos de maltractament o tortura.

Tot i això, moltes entitats de defensa dels drets humans es queixen de la no aplicació del protocol d’Istanbul als centres penitenciaris.

Efectivament. El Protocol d’Istanbul, tot i el seu caràcter internacional i de ser la principal guia per l’avaluació de persones que al·leguin haver patit tortura i maltractament, és molt poc conegut en el nostre entorn. Així ho vam constatar en les nostres visites i a l’informe anual del MCPT del 2015 es va fer un informe específic sobre pautes per l’aplicació del Protocol d’Istanbul pel personal sanitari, amb la voluntat de donar-lo a conèixer. A partir d’aquest informe, hem realitzat diferents formacions als professionals sanitaris de tots els centres penitenciaris de Catalunya i jornades al Col·legi de Metges de Barcelona. Aquest febrer també realitzarem formacions en relació al Protocol d’Istanbul i comunicats de lesions, juntament amb el Departament de Salut, a tots els metges que no són de l’àmbit penitenciari.

Al marge d’aquestes formacions per part nostra, també s’ha realitzat una formació sobre Protocol d’Istanbul per psicòlegs de centres penitenciaris. Per la seva part, l’Institut de Medicina Legal de Catalunya en resposta a la recomanació de l’informe del MCPT del 2015, ha elaborat un “Protocol d’actuació Medicoforense al·legació de tortura o maltractament” (abril 2016) seguint les directrius del Protocol d’Istanbul.

La proporció de suïcidis als centres penitenciaris multiplica per set la dels de fora de les presons. Els reclusos en cel·les d’aïllament tenen tres vegades més possibilitats de matar-se que els que estan tancats en règim ordinari, tot i que estan sotmesos a molta més vigilància. Per què creus que passa això?

Hi ha diferents motius. Per una banda, la vida a presó és particularment dura, la reclusió, les estrictes normes que regeixen la vida carcerària, l’aïllament de l’individu del seu entorn social i familiar poden produir efectes negatius en la persona, més si existeixen abusos de poder i maltractaments, i són freqüents l’aparició de trastorns d’ansietat i de l’estat d’ànim, sense que existeixi patologia mental prèvia.

Per una altra banda, la prevalença de patologia mental és més gran que a la població general. Sabem per diferents estudis que existeix més prevalença de patologia dual (coexistència en un mateix pacient d’un trastorn per abús de substàncies psicoactives i qualsevol altre trastorn psiquiàtric associat), de trastorns de personalitat, trastorns d’ansietat i trastorns psicòtics. Això pot produir deteriorament conductual i mala adaptació al seu entorn, com a símptoma d’una patologia mental no tractada adequadament. Caldria aprofundir en les causes d’aquesta elevada prevalença de patologia mental a la població interna.

Si afegim a la duresa de la vida carcerària, l’aïllament, que suposa un règim de vida tan restrictiu, es poden generar danys profunds de desindentificació i despersonalització que en alguns casos poden ser irreversibles. Tot això afecta la integritat psíquica de la persona i pot derivar en conductes d’autolesions i autolítiques. Caldria ser proactiu en la identificació d’aquestes situacions de risc de suïcidi, per tal d’abordar-lo i donar el tractament adequat.

El director general de presons, Amand Calderó, manté que l’ingrés als DERT no pot ser el factor que determina la diferència en la taxa de suïcidis, diu que és més fàcil que hi tingui relació la conducta que duu aquests presos a l’aïllament i la seva situació personal, entre altres aspectes.

Hi ha diferents estudis que demostren les conseqüències negatives que suposa per la salut de les persones el règim d’aïllament i com aquest règim està relacionat amb un alt nombre de conductes suïcides. Evidentment, el dany psicològic variarà d’una persona a una altra en funció de la seva història personal, de si té malalties prèvies, però l’aïllament en si és un factor decisiu.

Quin control es fa sobre la salut mental dels interns?

En general són els serveis sanitaris dels mateixos centres els encarregats del diagnòstic, tractament i seguiment de la majoria de les patologies psiquiàtriques. En casos més greus són derivats a la Unitat d’Hospitalització Psiquiàtrica Penitenciaria (Brians).

Els serveis mèdics programen visites periòdiques. La Circular 5/2001 determina dues hores/setmana de psicòleg (també 2h/setmana d’educador). En les visites realitzades com a MCPT, els interns es queixen reiteradament de la manca d’assistència per part dels professionals de tractament.

Què passa quan un pres diagnosticat amb Trastorn Límit de la Personalitat (TLP) entra en un DERT? Com l’afecta això?

En moltes ocasions l’entrada al DERT pot ser conseqüència de respostes inadaptades al règim de vida ordinari carcerari, ja és de per si molt dur i pot tenir conseqüències negatives en la salut de les persones internes. Pot ser el símptoma d’un trastorn mental no tractat. Sovint les mesures de seguretat regimental són l’única resposta davant de les alteracions conductuals de persones amb patologia mental. L’aïllament sovint empitjora la seva patologia de base i dóna lloc a conductes més desadaptatives.

Molts d’aquests interns ja tenen actituds de desconfiança i de recel envers els funcionaris. En l’entrar al DERT, un espai en què depenen en major part d’aquests, ja que les relacions amb altres interns estan limitades, la sensació per a molts és d’”estar en mans dels funcionaris”.

Els funcionaris haurien d’estar formats i tenir coneixements de quin tipus de resposta cal esperar d’aquests interns, i saber abordar-les utilitzant la mediació. En les nostres visites hem observat que aquesta formació no es dóna en la majoria de casos, en què sovint s’utilitzen mitjans coercitius en comptes de la mediació per la resolució de conflictes.

Sovint les mesures coercitives i de seguretat regimental com l’aïllament són l’única resposta davant de les alteracions conductuals de persones amb patologia mental. El patiment psicològic que resulta d’aquestes mesures poden portar a conductes d’autolesions i suïcides.

És possible desenvolupar un programa de tractament estructurat del TLP a l’àmbit penitenciari per tal de millorar la clínica psiquiàtrica associada?

Sí, és possible implementar programes de detecció precoç, abordatge i seguiment d’aquest tipus de patologia. Cal crear dispositius assistencials adequats per al tractament. Són necessaris equips multidisciplinaris, ja que no existeix un tractament farmacològic específic per TLP, i per tant l’abordatge psicoterapèutic és d’elecció. Per això caldrà suficient personal sanitari per atendre les necessitats d’aquests pacients i que aquest estigui específicament format en patologia mental. Cal tenir una bona coordinació amb serveis especialitzats així com protocols de derivació a unitats especialitzades (psiquiàtriques). També cal la formació del personal no sanitari (funcionaris) en l’abordatge i el tracte amb d’aquests interns. Però també caldrà repensar l’actual model carcerari, que com ja he dit abans pot produir efectes negatius en la salut mental de les persones i agreujar els símptomes en persones amb patologia prèvia.

El centre penitenciari Brians 1 prepara un pla perquè els presos que pateixen trastorns límits de la personalitat (TLP) -entre un 20 i un 30% dels que hi ha en aquest règim- puguin sortir-ne i ser tractats en unitats psiquiàtriques. Com valores aquest pla? Hi ha altres centres que tinguin en compte el TLP?

A Brians el que hi ha és la Unitat de Rehabilitació Psiquiàtrica i la Unitat d’Hospitalització Psiquiàtrica, però no tots els casos arriben a aquestes unitats. La majoria sén tractats en els mateixos centres penitenciaris. Aquest canvi és positiu, ja que la detecció precoç d’aquest tipus de patologia, i en general de la patologia mental, pot millorar la simptomatologia i comorbiditats d’aquests interns.

31/01/2017
La pobresa energètica, una amenaça per a la salut

«Hi ha factures que no podem arribar a pagar a final de mes, en aquest cas vam rebre ajuda», assegura Mohammad Sabeer des del menjador del pis on viu amb la seva família a canvi de pagar un lloguer social. Ell, la seva dona Mina Bounasser i els seus tres fills (dues nenes de 14 i 9 anys i un nen de 13) han fet la seva llar un petit pis situat al barri de Sant Joan de Llefià, a Badalona, en una zona limítrofa amb Santa Coloma de Gramenet. El pis, que pertany a una fundació promoguda per Càritas, és a la planta baixa, en un gran bloc. La llum natural no arriba amb força però aconsegueix colar-se entre les reixetes de la finestra. És fosc però en Mohamed no encén la llum.

Els preus creixents de l’energia, la reducció de les rendes familiars o la baixa qualitat dels edificis són els principals aspectes que motiven una situació de pobresa energètica que suposa una amenaça per a la salut física i mental. Tot i que en Mohamed no pot mantenir la seva llar a una temperatura adequada es considera molt afortunat. «Fa quatre anys vivia en una casa on no hi havia aigua ni llum. Agafava l’aigua de la font del parc i a l’hora de dormir ens posàvem tots en la mateixa habitació perquè almenys així havia escalfor. Des de Càritas em van ajudar a tenir una vida més o menys normal. Aquí tenim aigua, llum i gas però fem servir només el que podem», explica. A la nit, quan fa més fred, tots s’asseuen al sofà amb la seva manta a veure la televisió i el radiador roman apagat. «Només s’encén quan ve el tècnic per comprovar si funciona», assegura.

Pitjor salut mental

El fred en un habitatge s’associa a problemes circulatoris, respiratoris i de salut mental, segons recull l’estudi anglès Impactes per a la salut d’habitatges freds i pobresa energètica. A més, el fred i la humitat permanents poden agreujar malalties o problemes de salut ja existents.

«Les famílies que viuen en pobresa energètica moltes vegades han de triar entre mantenir les seves llars a temperatures adequades o experimentar altres tipus de privació», assegura Marc Marí, investigador de l’Agència de Salut Pública de Barcelona. Segons explica, les condicions -ja sigui a través de mecanismes psicològics i fisiològics directes, o per vies indirectes- s’han relacionat a importants efectes en la salut física, mental, i en certs determinants de la salut. «Quant a la salut física s’ha trobat una associació entre l’exposició al fred i major morbiditat i mortalitat per malalties cardiovasculars i respiratòries», afegeix.

«A nivell físic no ens ha afectat tant perquè som joves i forts i de moment amb les mantes ens en sortim», respon Mohamed al preguntar-li si ha experimentat problemes que puguin relacionar-se amb el fred. «Però sí que ens ha afectat la salut mental. Som persones i quan sents que no pots fer res per millorar una situació, aquesta impotència t’afecta, no és salut mental perquè estàs patint per la teva situació «, admet.

Carme Manich, psicòloga de Càritas, explica a aquest diari que el fet de no tenir un habitatge en condicions adequades genera una sensació d’ansietat i inquietud que si es manté en el temps «pot tenir efectes a nivell psicològic perquè la persona no veu una sortida». «És una situació d’estrès emocional que afecta la persona i la seva relació amb els altres», diu.

Segons explica Mohamed, els nens ho viuen d’una altra manera perquè tant ell com la seva dona es preocupen que els seus fills no pateixin. «Sé el que jo pateixo però els meus fills mai ho notaran. Són nens i no han de saber el que necessitem perquè no mereixen patir. Vaig deixar el meu país, el Marroc, fa deu anys per ells i no és fàcil quan els teus plans no surten perfectament…», diu.

En Mohamed, durant l’entrevista / © SANDRA LÁZARO

Amb tot Manich explica que sovint el patiment dels adults esquitxa els nens. «Per exemple, si els nens veuen que el pare o la mare s’angoixa quan arriba la factura perquè no pot pagar-la però no entenen el que passa poden fins i tot arribar a culpabilitzar-se», diu.

Segons un estudi de l’Organització Mundial de la Salut (OMS) sobre les condicions de l’habitatge a Europa, hi ha diferents raons potencials per les que una situació de pobresa energètica pot generar un impacte en la salut mental. «És estressant en molts aspectes: més preocupacions sobre riscos i seguretat (particularment si a la llar viuen menors o persones grans fràgils), problemes amb el manteniment i preocupacions financeres relacionades no només amb el lloguer sinó amb el pagament de factures», recull el document.

També mostren la relació entre la salut mental i la pobresa energètica les xifres que va revelar una investigació duta a terme per The Warm Front i l’Scottish Community Health Partnership. L’estudi va mostrar que viure en situació de pobresa impacta en la salut mental d’adults, apareixent símptomes d’ansietat i depressió. A més, es va demostrar que els residents d’habitatges amb una temperatura de 21 graus tenien el 50% menys de possibilitats de patir una depressió que aquells que vivien en temperatures de 15 graus.

En el cas de Mohamed, a la situació actual se li afegeix la pressió que suposa el fet de no tenir papers. No obstant això recorda que a diferència del seu cas, hi ha persones que sí que treballen però que tampoc poden pagar la llum. «Hi ha molta gent aquí que està patint. Si els talles la llum, com sobreviuran?», es pregunta.

De moment gràcies al sou de la seva dona, que treballa com a netejadora domèstica en algunes cases, i a alguna feina puntual que ell aconsegueix, a més de l’ajuda que reben de Càritas, poden viure amb els seus tres fills en aquest barri de Badalona, en una de les zones on les desigualtats en salut assoten amb més força a Catalunya.

La pobresa energètica afecta 5 milions d’espanyols

La incapacitat d’una llar per mantenir l’habitatge en unes condicions de climatització adequades per a la salut està lluny de ser una excepció i afecta milers de famílies a Espanya. Segons l’últim estudi de l’Associació de Ciències Ambientals (ACA), les llars espanyoles que es declaren incapaces de mantenir el seu habitatge a una temperatura adequada (dades de 2014) són ja l’11,1% del total, per sobre de la mitjana europea (10,2%). O dit d’una altra manera, al voltant de 5 milions de persones pateixen pobresa energètica al nostre país, una xifra que no ha parat de créixer en els últims anys segons les dades recollides per ACA.

Aquest últim estudi posa especial èmfasi en les conseqüències que té per a la salut el fet de viure en unes condicions inadequades. En el text l’ACA alerta que el 2014 la mortalitat addicional d’hivern mitjana a Espanya va ser de 24.000 morts pel que més de 7.000 defuncions prematures estarien associades a la pobresa energètica.

12/01/2017
«El barri on neixes, la classe social dels pares o el gènere acaben condicionant la salut»

Una de les funcions de la salut pública és conèixer l’estat de salut de la població i els seus determinants. Carme Borrell (Barcelona, 1957) és llicenciada en Medicina, salubrista i un referent a l’hora de parlar dels determinats socials de la salut, és a dir, aquells aspectes socials (com l’ocupació, la classe social o el gènere) que determinen d’una manera important la salut d’una persona. Ara, com a gerenta de l’Agència de Salut Pública de Barcelona (ASPB), des d’on fa anys estudia la salut de la població barcelonina, és una de les veus més escoltades a l’hora d’elaborar polítiques públiques que busquin millorar la salut de les persones des de fora dels hospitals i els centres de salut.

Segons l’Organització Mundial de la Salut (OMS) els determinants socials de la salut, com ara la feina, l’habitatge o les condicions econòmiques, expliquen «la major part de les inequitats sanitàries». El paper que juguen els determinants socials en la salut s’ha evidenciat amb la crisi?
La Comissió de determinants socials de l’OMS va començar abans de la crisi i va publicar el seu informe l’any 2008, que era just el començament. Llavors ja es va posar sobre la taula la importància dels determinants socials de la salut, no és un tema de la crisi. La diferència és que amb la crisi i el moviment 15M aquests temes han estat molt més visibles però els determinants socials de la salut ja existien i seguiran existint.

Ha costat reconèixer per part de les administracions que els determinants de la salut es troben, en un percentatge elevat, fora del sistema sanitari?
No és un problema només de les administracions, és un problema més gran…Per exemple, la salut està concebuda en el nostre medi com una cosa biomèdica i molt de l’ensenyament de pregrau i postgrau relacionat amb la salut tracta els temes de la malaltia com un tema molt biomèdic -relacionat amb la genètica i la biologia- i molt poc com un tema social. És una qüestió de com la societat entén el que és la salut i com els formadors, les universitats, ho entenen i com això acaba repercutint les administracions. Els que treballem en salut pública i tenim clar el paper dels determinants socials intentem explicar el missatge que la salut no depèn només del sistema sanitari. Costa molt que penetri el missatge que la salut és molt més que hospitals o centres de primària.

No només parlem de salut física, també de salut mental.
Sí. A mi m’agrada la definició del congrés de metges i biòlegs dels anys 70 que descriu la salut com «aquella manera autònoma de viure autònoma, solidària i joiosa». Si ho entenem així, ho entenem com més enllà de la malaltia, és a dir, parlem de benestar físic i mental. La salut no és l’absència de malaltia, és el benestar de les persones.

De fet, millorar la salut mental de la població és una de les deu línies estratègiques que guiarà les actuacions en salut a Barcelona els pròxims quatre anys. La salut mental s’ha considerat o es considera ara ja un problema de salut pública?
La salut mental és un tema de salut pública però també dels serveis. El pla de salut mental a la ciutat té una part de prevenció, que es fa sobretot des de salut pública, i una part d’atenció a les persones amb problemes de salut mental. Per exemple, per la banda de prevenció, ens hem reunit amb Barcelona Activa, que és l’organisme dins de l’Ajuntament responsable dels temes d’ocupació, per veure quins temes del Pla de Salut Mental afecten Barcelona Activa i hem estat revisant totes les actuacions per veure què podia fer-se des d’aquí.

Carme Borrell durant l’entrevista / © SANDRA LÁZARO

Potser el determinant que suposa l’ocupació ha estat dels més visibles durant la crisi, quan moltes persones han perdut el seu lloc de treball.
Sí. Clarament el fet d’estar aturada, tant per la part material com per la part emocional, té efectes en la salut mental. La relació entre ocupació i salut ve de molt llarg però sí que és cert que s’ha evidenciat durant la crisi perquè molta gent ha perdut la feina. Però no només és tenir o no feina, també té importància quin tipus de feina, quin tipus de contracte. Per exemple, els contractes precaris, temporals que es fan avui dia tampoc no són beneficiosos per la salut.

Un altre determinant és l’habitatge. Com pot influir, per exemple, en la salut? Un projecte europeu en què has participat, el projecte SOPHIE analitza entre altres factors aquest.
La relació entre habitatge i salut té molts factors. El projecte SOPHIE va mirar alguns aspectes i com que quan es va posar en marxa estàvem en plena crisi, ens va interessar molt fixar-nos en l’assequibilitat, és a dir en la possibilitat de tenir o no un habitatge. Vam aprofitar que la PAH estava a punt de posar en marxa una enquesta i vam poder posar-hi preguntes de salut i vam trobar una relació molt espectacular entre el factor habitatge i la salut. Vam veure que les persones que tenien problemes d’habitatge tenien 6 o 7 vegades més problemes de salut mental que la mitjana dels ciutadans de Barcelona.

També en el projecte SOPHIE vam poder seguir persones usuàries d’un programa de Càritas que ajuda a tenir habitatge a persones que no en tenen i també vam veure que estaven molt afectades. La relació entre habitatge i salut agafa molts aspectes i un dels que ara s’està estudiant molt és tot el que té a veure amb pobresa energètica, és a dir, persones que pel motiu que sigui no poden tenir el nivell de confort que haurien de tenir a casa seva. També vam tocar algun d’aquests aspectes i vam estudiar si una política que la Generalitat havia posat en marxa per rehabilitar cases de Nou Barris per fer que les façanes quedessin ben forrades per aïllar millor el fred va ser efectiva. I vam veure que si ens fixàvem en la mortalitat, canviava: en les dones havia disminuït la mortalitat a causa del fred.

Precisament el gènere també és un determinant social de salut que conforma un dels grans eixos de desigualtat. En què es tradueix això?
Biològicament pertanys a un sexe però després hi ha l’aspecte social, que és el gènere. I la societat actua diferent en funció del gènere i al llarg de la vida es va traduint en diferències entre homes i dones. Al final són diferències de poder perquè en la societat patriarcal en què vivim el poder està en mans dels homes i això es tradueix en el fet que els homes tenen posicions de més poder, més qualificats, salaris més alts, etc. I que l’home tingui més poder en diferents esferes de la societat es tradueix en diferències en salut. Les dones tenen pitjor salut percebuda, més problemes de salut mental, més problemes crònics, etc. En canvi, encara que la dona es trobi pitjor viu més anys que l’home.

Això no vol dir només pitjor salut per les dones. Per exemple, quan analitzem les desigualtats en gènere en salut, en alguns aspectes la masculinitat hegemònica també ha afectat. Un exemple és que els homes tradicionalment han fumat més o han begut més alcohol. Hi ha moltes malalties cròniques, com el càncer de pulmó, que ha estat més important en els homes. També és cert però que aquesta realitat està canviant perquè les dones han adquirit els mateixos hàbits nocius.

Un altre determinant potser menys visible és la contaminació de l’aire. La contaminació de l’aire a Barcelona ha augmentat un 11% i 40 municipis propers a Barcelona, la capital catalana inclosa, superen els límits legals de diòxid de nitrogen (NO2) i de partícules en suspensió (PM10).
Si ens fixem en els límits de l’OMS, els superem per alguns contaminants tot i que no superem les xifres de llindar que fixa la Unió Europea. Clarament però l’informe de Salut a la ciutat mostrava clarament que no estem anant bé i tenim un pla per intentar millorar la qualitat de l’aire. Aquest pla està basat sobretot a reduir el trànsit rodat, aleshores és complicat. Hem d’intentar fomentar el transport públic, que s’utilitzin menys els turismes, que es facin servir més els cotxes elèctrics, etc. I això és complicat també perquè hi ha una indústria que veu que perilla…

Si ens basem en l’evidència, de quines maneres sabem que la contaminació afecta la salut?
Clarament en malalties respiratòries, també en malalties cardiovasculars i alguns trastorns cognitius dels infants també es veuen afectats per la contaminació. És a dir, cada vegada es va veient que la contaminació afecta més aspectes relacionats amb la salut. Està clar que cal reduir la contaminació de l’aire. Com diu el Jordi Sunyer, és de les mesures de salut pública més efectives perquè si bé la relació entre la contaminació i la malaltia és petita afecta tothom. Per això si la redueixes, redueixes morts respiratòries, cardiovasculars i millores la salut dels petits.

Carme Borrell al seu despatx / © SANDRA LÁZARO

A Barcelona, des de l’ASPB heu estudiat molt les desigualtats en salut. L’informe La Salut a Barcelona constata diferències en l’esperança de vida de fins a onze anys entre el barri més ric i el més pobre. És possible equiparar les esperances?
Bé, igual que hi ha desigualtats econòmiques entre barris hi ha desigualtats en salut, i això implica posar polítiques als barris. Per exemple, posar més recursos a les àrees més necessitades. Salut als barris va dirigit als que tenen més necessitats per tal d’equilibrar la balança. Sempre tenint en compte que les polítiques municipals poden resoldre una part però no tot; depèn de les polítiques estatals, de la recuperació de l’economia…

Per tant, mentre segueix-hi havent-hi desigualtats socioeconòmiques tindrem desigualtats en salut?
Sí. Les desigualtats socials en salut posen evidència a com les condicions de vida i treball de les persones acaben influint en la seva salut. Per exemple, el barri on neixes, la classe social dels pares o el gènere acaben condicionant la salut de les persones. Mentre la societat sigui la que és aquestes desigualtats en salut seguiran sent-hi.

Quin paper juga en tot plegat l’educació en salut?
L’educació és important però no és la principal mesura per pal·liar les desigualtats en salut. Per què? Perquè l’educació sanitària arriba més als que estan millor. Per exemple, en el consum de tabac tens la política educativa, de conscienciació, i una altra política, que és l’augment dels preus, és augmentar el preu del tabac. Hi ha estudis que demostren que l’augment dels preus del tabac disminueix les desigualtats en el consum del tabac. Això no vol dir que l’educació sanitària no hagi de fer-se o no sigui útil.

Hi ha algun país que sigui un bon exemple en la reducció de les desigualtats?
Els del nord d’Europa clarament. Però si ens fixem en ciutats, Londres té un pla de ciutat molt elaborat i intersectorial, ja que totes les polítiques tenen en compte la salut. A Barcelona també ho estem treballant però com més amunt pugui millor, no s’hauria de quedar només amb salut, el pla de salut hauria d’estar a escala d’alcaldia i fer-se conjuntament des de diferents àrees, com per exemple Habitatge.

26/12/2016
«El règim d’aïllament penitenciari pot precipitar trastorns psicòtics en els presos»

Segons fonts del Departament de Justícia, l’any passat es van suïcidar 8 persones als centres penitenciaris de Catalunya i, des de principi d’any, 5. Cada any se suïciden una mitjana d’entre 7 i 8 interns segons dades de l’última dècada. A més, es calcula que prop del 40% dels interns espanyols tenen problemes mentals. Unes xifres que, a més, van en augment. Parlem amb Irene Santiago, psicòloga d’Irídia Centre per la Defensa dels Drets Humans i membre del GAC (Grup d’Acció Comunitària). Santiago ha treballat durant més de 10 anys a Amèrica Llatina fent tasques d’acompanyament psicosocial a població afectada per la violència extrema en diversos contextos com el penitenciari.

La proporció de suïcidis als centres penitenciaris és molt més alta que la dels de fora de les presons. A què es deu aquesta diferència?

El fet que una persona es trobi en aïllament social genera una sèrie d’efectes. Si a això li afegim que es tracta d’aïllament penitenciari això s’exagera encara més. Els éssers humans per construir ‘el nostre jo’ necessitem interacció social. Al no tenir-ne, deixem d’estar retroalimentats i de reconstruir la nostra identitat, ja que aquesta identitat es construeix gràcies a la interacció. Per tant, veurem molt ràpidament els efectes a escala fisiològica: menys capacitat de memòria, agilitat mental, concentració… A aïllament això s’accentua encara més i, si supera els 15 dies, es generen unes seqüeles que poden arribar a ser permanents. Els efectes són devastadors de seguida perquè es genera una desconnexió social i aïllament social molt gran, sense contacte interpersonal. Això pot portar conseqüències com trastorns psicòtics, esquizofrènia, personalitats més aïllades, paranoies…

Per tant, pel fet d’entrar a una presó, una persona pot desenvolupar problemes mentals?

Sí, clar. El trastorn mental és molt complex. Hi ha molts estudis sobre com un ambient integrador, positiu, que reforci el desenvolupament social pot prevenir i mitigar efectes de trastorns mentals. El mateix passa quan hi ha una deprivació. L’aïllament genera unes condicions que poden fer precipitar trastorns mentals. El dany psicològic hi és sempre, ara, el tipus de dany i el grau d’afectació ja depèn d’altres factors com el temps d’estada, si la persona pateix tècniques opressives o de tortura i també factors individuals. També passa que persones que no han patit un trastorn psicòtic, quan surten de la presó poden tenir greus dificultats per mantenir relacions socials normals i per estar en societat perquè s’han acostumat a estar en soledat i sense contacte humà.

L’equip de psicòlegs i psiquiatres de les presons, fan un control real de la salut mental i l’evolució dels interns?

Els serveis penitenciaris tenen un equip de psicòlegs i psiquiatres que compten amb un sistema ben regulat pel que fa a la salut de les persones. Per exemple, en termes de suïcidi, hi ha un protocol de prevenció però això contrasta amb un índex de suïcidis molt elevat i preocupant. Hi ha tota una sèrie de factors de risc que han de ser indicadors de què alguna cosa està passant. Des del Síndic de Greuges de Catalunya i la Coordinadora per la Prevenció de la Tortura vam treure un informe on es reivindica l’aplicació del protocol d’Istanbul. Espanya és país signant però no l’està aplicant. Per això demanem que s’incorpori el protocol d’Istanbul com a mecanisme de prevenció de la tortura. Aquest protocol permet fer una avaluació psicològica, determinar el grau de maltractament, de tracte vexatori i de tortura a presó. És un mecanisme molt important. Cal que els professionals de la salut estiguin formats i el sàpiguen incorporar dins dels mecanismes normals de la salut mental a presons.

Aplicar el protocol d’Istanbul és un dels grans reptes de la salut mental a les presons / ROBERT BONET

Fa poc es va conèixer que la Generalitat va desestimar la reparació patrimonial en el cas de suïcidi d’una presa, la Raquel, a Brians I. A l’informe mèdic del cas s’explicava que les ferides autolesives eren de caràcter manipulatiu i no amb una veritable finalitat suïcida. A l’informe també deien que el 80% dels casos autolesius tenen finalitats manipulatives.

Que la Generalitat centri els seus arguments en si la Raquel tenia una intenció manipulativa o realment suïcida és anar molt malament. Estem posant el pes del suïcidi amb una persona que no està bé, enfoquem el problema de manera errònia. En el cas de la Raquel està clar que hi va haver un diagnòstic erroni, perquè finalment es va suïcidar. Això és molt greu i ens ha de fer repensar moltes coses. Cal que ens plantegem si s’està construint una relació d’ajuda real dins de les presons i com abordem els casos de suïcidi. L’Organització Mundial de la Salut posiciona el suïcidi com una problemàtica central als serveis penitenciaris. És indiferent la intenció de la persona, és molt difícil saber on està la línia vermella en aquests casos. El que està fent la persona és expressar que està patint un malestar molt greu, i ho fa d’una manera autodestructiva. El problema és que una persona amb problemes de salut mental a la presó es troba en una situació d’indefensió greu si els equips sanitaris no es prenen seriosament els seus malestars i senyals. Per les Nacions Unides, el fet de tenir conductes autolesives prèvies, els intents de suïcidi o haver-ho comunicat són factors que han de fer pensar als equips de salut mental que hi ha un risc que s’ha d’abordar.

Què hauria de fer la Generalitat davant dels casos de suïcidi? Hauria de reconèixer les seves responsabilitats en el cas de Raquel?

Això segur, però no només. Cal reconèixer les responsabilitats però des d’una mirada de repensar el sistema penitenciari per prevenir nous casos. No podem reparar al 100% el que va passar perquè la Raquel es va suïcidar i ara és morta, però hem de fer una reparació enfocada a la família i també a la resta de població penitenciaria en general. L’administració té una responsabilitat del que passa dins de les presons, absolutament de tot. Cal repensar el sistema però per reparar-lo i millorar-lo des de l’oportunitat de reparació a tots els nivells, amb una perspectiva positiva. Cal fer un exercici de reflexió profunda sobre els protocols de prevenció de suïcidis, què passa quan tenim uns números tan elevats de suïcidis i com podem millorar la salut mental dels interns.

Quins reptes de salut mental hi ha a les presons?

El principal és l’aplicació del protocol d’Istanbul. Després s’ha de treballar en les línies de polítiques preventives i el primer que cal fer és generar més contacte social. S’han de fer més activitats, treballar temes culturals i artístics com la música la pintura, potenciar el llenguatge artístic. Així els presos milloraran no només a nivell mental sinó també relacional. També és clau per generar espais de contacte fer esport. Trobem aspectes així tant a nivell internacional com nacional. A Chiapas (Mèxic) hi ha una presó de dones on es fan classes d’economia, societat i cultura i els ensenyen a desenvolupar oficis. Això ha fet que moltes dones quan surten creen el seu propi negoci. Per tant, treballar la salut mental afecta directament en la reducció de l’índex de reincidència. El problema d’això és que implica plantejar-nos també el nivell de ràtio entre presos i psicòlegs o psiquiatres i la qualitat, la durada i la freqüència de les visites. Serà aleshores quan podrem plantejar-nos projectes en grup, treballar el cos, potenciar activitats esportives i vincular projectes culturals a teràpia. S’ha de treballar un pla de salut mental preventiu que incorpori mirades psicosocial comunitàries, fer role playing, amb teatre, simulacions de com buscar feina i com adaptar-se a la societat. La societat canvia, però per l’intern s’ha congelat el temps.

01/12/2016
Pobresa energètica i salut mental

Dilluns passat, dia 14 de novembre, la Rosa, una dona de 81 anys, va morir a casa seva a Reus, a conseqüència de l’incendi provocat per una espelma. La Rosa es trobava en situació de pobresa energètica, ja que feia dos mesos que li havien tallat el subministrament de llum, i, des d’aleshores, l’anciana s’il·luminava amb espelmes. Tot apunta que una espelma seria l’origen del foc que va cremar el matalàs de l’habitació on dormia i que li va acabar produint la mort, segons la investigació dels Mossos d’Esquadra.

Fonts municipals han explicat que els Serveis Socials de l’Ajuntament desconeixien que la dona no disposava de corrent elèctric per impagament i que no havien rebut cap sol·licitud d’ajut econòmic. La dona sí que havia demanat una ajuda al consistori per poder pagar el rebut de l’aigua, que se li havia concedit. A més, l’arrendatari del pis havia interposat una demanda judicial de desnonament per impagament del lloguer.

Fins aquí la notícia i ara ens trobem en el clàssic període en el qual les diverses administracions i l’empresa responsable de tancar el subministrament de llum intercanvien retrets proclamant la seva innocència. Senyores i senyors, aquí no hi ha culpables ni responsables, aquí tothom és innocent i la culpa es diposita en l’altre!, però més enllà d’aquest clàssic, hi ha una realitat que maltracta els pobres, especialment si són grans i, a més, viuen en soledat. És la realitat d’aquells que malviuen amb més que una precària pensió, si és que la tenen; i és també la realitat, dramàtica, de viure sols i sense l’aixopluc d’algun familiar.

Aquesta realitat afecta milers de persones que, sovint, tenen enormes dificultats per accedir als dispositius de serveis socials i de salut ja sigui per problemes de mobilitat o perquè viuen en indrets que queden aïllats. I això va a més ja que la població de Catalunya envelleix a causa de tenir una de les esperances de vida més elevades del planeta.

I, davant d’aquesta perspectiva, què podem dir de la seva salut mental? Es pot tenir salut mental quan es viu en unes condicions com les de la Rosa? Té sentit parlar de “trastorns mentals adaptatius” quan la persona es troba sotmesa a la més extrema pobresa i al més absolut aïllament social? Qui es pot adaptar a això? O és que ara hem de basar el concepte de salut mental a partir d’un ideal de subjecte que pot amb tot, que pot renunciar a la seva experiència de vida i començar de nou cada dia? És ètic afirmar que tot aquell que no s’ajusta als ideals del neoliberalisme pateix una depressió o una ansietat generalitzada? És que ara començarem a etiquetar totes aquelles persones que no arriben a la vellesa en condicions òptimes?

Els mitjans de comunicació ens informen que en un determinat hospital de Barcelona començaran a col·locar elèctrodes en el cervell de les noies amb anorèxia mental i que aquest procediment es podria aplicar a d’altres trastorns mentals com la depressió o el Trastorn Obsessiu Compulsiu, però, què farem amb aquells que pateixen emocionalment perquè són víctimes de la pobresa i l’aïllament? Quants recursos dedicarem a aquestes persones?

Potser això no mereixi un titular als mitjans de comunicació, molt entusiastes de l’espectacularitat d’un elèctrode que travessa un cervell humà, però a molts de nosaltres, professionals de “trinxera”, sí que ens interessa el que passa al ciutadà de carrer, que fa esforços titànics per mantenir la seva dignitat en un entorn que, sovint, es mostra indigne.

16/11/2016
«Haver patit abusos sexuals de nena m’afecta en molts més aspectes dels que pensava»

“Des dels 3 fins als 11 anys vaig estar patint abusos sexuals per part del meu avi. Aquesta és la meva carta de presentació”. Ara l’Aina Lanaspa té 25 anys i per primera vegada ha decidit denunciar-ho públicament. “Durant molt de temps ho he tingut molt bloquejat i he viscut amb això com si no em passés res, però ara m’adono que m’afecta en moltes més coses de les que pensava”, reconeix. L’Aina explica una experiència dura, però diverses especialistes en salut mental ho emmarquen dins els patrons habituals en casos com el seu. Parla d’abusos durant més de vuit anys per part del seu avi matern qui, diu ella, sempre ho ha justificat dient que estava enamorat i que era l’Aina qui el provocava.

El cas de l’Aina no és excepcional. L’any 2015, 261 persones van fer teràpia a la Fundació Vicki Bernadet per haver patit abusos sexuals quan eren petits. D’aquestes, 176 eren adultes i 85 menors. Dels casos atesos per la Fundació, el 72% dels abusos van ser a dins de la família: pares, germans, avis, oncles i cosins.

La Laura Rodríguez és coordinadora del Centre Terapèutic i Jurídic de la Fundació Vicki Bernadet. Creada el 1997, la fundació ofereix atenció personalitzada a les persones adultes que han patit abusos sexuals durant la seva infància o adolescència i atén de manera integral i especialitzada l’abús sexual. Des de la Fundació expliquen que sobretot hi van adults entre els 30 i els 45 anys, especialment en moments vitals com quan es viu la maternitat per primera vegada. “L’adult és més autònom, ja no viu a casa de la família, no depèn d’ells. Tot això fa que tingui més eines i recursos” explica Rodríguez. Sovint, apunten els experts, s’afegeix la por que pugui repetir-se i tornar a passar el mateix als fills.

La Fundació Vicki Bernadet vol oferir atenció integral i personalitzada a les persones adutes que han patit abusos sexuals durant la seva infància o adolescència. / SANDRA LÁZARO

“No hi ha un patró en termes que totes les persones que van patir abusos en la infància són d’una manera concreta o desenvolupen un trauma concret, no existeix la síndrome del nen abusat”, assegura Rodríguez. Tot i això, sí que hi ha uns patrons comuns que faran que es desenvolupi o no el trauma: l’edat d’inici dels abusos, la durada, si l’abusador segueix al cercle familiar, si hi va haver penetració o no, etc. Segons dades de la Fundació entre un 50% i 60% d’aquests tindran una simptomatologia traumàtica. Aquest trauma es veurà reflectit en edat adulta en més de la meitat de casos, quan apareixen problemes emocionals, relacionals, conductuals, d’adaptació social, funcionals i sexuals.

Manca d’interès al voltant de l’abús sexual infantil i la salut mental

En l’informe Resiliència en nens víctimes d’abús sexual: el paper de l’entorn familiar i social la psicòloga Noemí Pereda explica que “créixer en un entorn d’abusos i mals tractes és un important factor de risc pel desenvolupament de múltiples conseqüències adverses, tot i això hi ha infants que aconsegueixen superar aquesta experiència i convertir-se en adults capaços, sans i integrats en la societat. La capacitat de resiliència és clau, però hem de saber com fer-la desenvolupar”.

Segons Pereda, que també és professora del Departament de Personalitat, Avaluació i Tractament Psicològic de la Universitat de Barcelona, cal diferenciar entre les conseqüències psicològiques a curt i a llarg termini. A curt termini la persona abusada pot presentar problemes emocionals com ara ansietat, baixa autoestima o sentiment de culpa així com tenir problemes a l’hora de relacionar-se amb amics i familiars. D’altra banda també pot patir insomni o tenir problemes amb l’alimentació i presentar problemes de conducta.

A llarg termini, ja en l’edat adulta, es presenten sobretot trastorns d’estrès post traumàtic, fòbics i depressions. Segons Pereda apareixen trastorns depressius, bipolars, conductes autodestructives, autolesives o poca autoestima. Pel que fa a relacions la persona que ha patit abusos pot trobar-se un major aïllament, ansietat social, relacions de parella inestable o hostilitat mentre que els problemes sexuals poden desenvolupar-se en relacions insatisfactòries, disfuncions, conductes sexuals de risc o una maternitat primerenca. Així mateix, també poden presentar-se problemes funcionals, com ara dolors físics sense raó mèdica que ho justifiqui. En són exemples cefalees, fibromiàlgies i trastorns gastrointestinals o desordres ginecològics.

La dansa moviment teràpia ajuda a tornar a associar cos i ment, un factor clau a l’hora de treballar els efectes psicològics de l’abús sexual / SANDRA LÁZARO

Davant d’aquests problemes, la psicoterapeuta Susana Garcia Medrano destaca la dissociació entre cos i ment que presenten els abusats com un aspecte clau a superar: “la persona abusada separa el cos de la ment i aquesta dissociació li treu la possibilitat de poder gaudir el plaer però la salva del dolor dels abusos”. Amb l’objectiu de tornar a unir cos i ment, Medrano treballa la dansa moviment teràpia amb els seus pacients. “Són processos llargs i complicats. La dissociació és inconscient però tornar a associar-ho ha de ser conscient”, afirma.

“Et crec, no va ser culpa teva, no tornarà a passar perquè ara estàs protegida”

Els professionals coincideixen en el fet que hi ha un moment clau que pot propiciar o evitar l’aparició del trauma: quan s’explica per primera vegada l’abús. “Si el teu entorn respon favorablement i t’expliquen que tot està bé, t’ajuden i et protegeixen, pots entendre què va passar. Cal que transmetem a la persona: ‘et crec, no va ser culpa teva i no tornarà a passar perquè ara ja estàs protegida’”, remarca Garcia Medrano.

L’Aina ho va explicar per primera vegada quan tenia 14 anys a un petit cercle d’amics íntims: “Per mi va ser una gran hòstia, em van dir: ‘no et crec, no tens proves’”. Després d’això, l’Aina no ho va tornar a explicar fins anys més tard a la seva mare. “Tenia por d’explicar-ho, de trencar la família, sabia que seria un punt d’inflexió que marcaria un abans i un després”, recorda. “Era una època on el meu cos estava saturat i necessitava treure-ho d’alguna manera. Em vaig arribar a posar malalta, tenia febre i em feia mal tot”, afegeix.

Per a ella, una de les principals conseqüències de l’abús és que va créixer sense l’estabilitat de la família. “Jo vaig perdre la confiança total en la meva família perquè necessitava ser salvada en un moment concret i, perquè no ho sabien o perquè no van fer-hi res, però no em van salvar. Es va trencar la confiança i el suport que necessitava com a nena, i això m’ha acompanyat sempre”.

El secret, la clau de l’incest

Normalment els abusos comencen a una edat on l’infant encara és molt petit i no sap distingir entre el que està bé i el que no. “Hi ha un xantatge fort del tipus ‘l’avi t’estima, això és especial pels dos, així juguen avi i néta, és el nostre secret’. Aquesta és la clau: el secret” apunta la psicoterapeuta Susana Garcia Medrano. El secretisme al voltant d’això és el primer que fa que l’infant percebi que hi ha quelcom que no està del tot bé. “L’erotització d’un nen no necessàriament és un assumpte violent, pot ser satisfactori, i reconèixer això a l’edat adulta genera un sentiment de culpa molt gran que s’ha de treballar”. La Laura Rodríguez, de la Fundació Vicki Bernadet, ho puntualitza explicant que “si a un nen li dónes un cop de puny les seves alarmes salten, però si l’abraces i li dius que és especial i tothom de la família estima aquella persona abusadora, les alertes no s’activen”. És el que els professionals defineixen com una teranyina que els abusadors construeixen al voltant de la víctima. Davant d’això, l’Aina explica que ha crescut amb la necessitat de complaure tothom d’una manera «malaltissa». «Si no sóc o faig el que crec que esperen de mi, no mereixo que m’estimin. Sóc incapaç de marcar límits encara que em facin mal. No sé dir que no”, reconeix.

A llarg termini, ja en l’edat adulta, es presenten trastorns d’estrès post traumàtic, fòbics i depressions / SANDRA LÁZARO

“Reconèixer que els abusos sexuals infantils existeixen, vol dir reconèixer que et pot passar”

“Jo no sóc la culpable que abusessin de mi. No m’he d’amagar de res, però molta gent no ho vol escoltar, no saben què dir-te” explica l’Aina. Ella s’ha trobat que moltes vegades, a l’explicar-ho, es genera una certa “sensació de morbo, de compassió i d’estigma”. Segons l’Aina “molta gent no vol saber la veritat, saber-ho vol dir reconèixer que això passa, aquí i ara, i que et pot tocar”. En relació a això, Susana Garcia Medrano afegeix que “la salut mental en general no interessa, per tant no es destinaran recursos a tractar les seqüeles que deixen els abusos sexuals en l’edat adulta. Ningú vol reconèixer que això passa; i si no ho reconeixem, mai hi assignarem recursos i mai avançarem”. Laura Rodríguez matisa, però, que “cada vegada hi ha més recursos i sensibilització pels infants, l’adult en canvi queda desemparat”. Això ho justifica per casos més mediàtics com ara els abusos de l’escola dels Maristes de Sants-Les Corts: “Casos així són una excepció, l’abús quasi sempre és en l’àmbit domèstic, però aquest casos són els que tenen més repercussió mediàtica”.

El primer pas per trencar el tabú és reconèixer-ho i explicar-ho. “La persona ha d’estar preparada per explicar-ho, cada persona ho farà en un moment diferent de la seva vida, quan estigui preparada o cregui que tindrà un entorn que li donarà suport”, explica Garcia Medrano.

Però, un adult té on anar? Què passa si no té una xarxa social que li faci costat? “Vicki Bernadet és de les poques entitats que hi ha i no donen l’abast, estan saturats. Falta personal públic i suport de les administracions”. Així de directe i clara respon a aquesta pregunta Garcia Medrano. L’Aina, des de la vessant de pacient, també secunda la frase: “A mi m’ha faltat algú que hi entengués. Falten especialistes. Els psicòlegs que m’he trobat m’han ajudat a crear una imatge de mi on sembla que tot va bé però no s’han endinsat a solucionar el problema de fons”.

A principis de novembre, l’Aina va omplir-se de valor i finalment va anar a parlar amb el seu avi després d’anys sense saber res d’ell: “Després de tant temps pensant que no tindria mai la força per fer-ho, vaig trobar-me allà, sola, amb ell davant. Va ser tan desagradable com alliberador. Vaig poder desfer-me del silenci, de la ràbia i la pena contingudes”. Per l’Aina, “els seus motius i les seves disculpes no tenen cap pes. Ara, però, les peces trencades es van recomponent i em començo a reconstruir, justament al mateix lloc on una vegada em vaig trencar”.

07/11/2016
Quins deures hem de fer?
Recentment en aquest Diari de la Sanitat s’han publicat dos articles d’opinió de dos companys professionals de la salut de reconegut prestigi i trajectòria en la defensa i millora de la sanitat pública. Els dos demanen, en un moment de crisi i devaluació del Sistema Sanitari, que cal «fer els deures» i escoltar a tots els actors implicats en el tema per reforçar i millorar la qualitat del nostre sistema públic sanitari, tenint en compte en aquest moment les limitacions polítiques i pressupostaries.

Nosaltres proposem i col·laborarem en aquests deures. Per això, avui parlem de com avançar en una assistència sanitària en el camí del Servei Nacional de Salut, únic, integral i integrat, universal (per tothom) públic (que asseguri els drets de protecció de la salut i l’assistència a la malaltia) i de qualitat:
- Hospitals d’aguts
Creiem que ara no cal construir més ni ampliar significativament els hospitals i, en canvi, si que cal millorar les instal·lacions, les estructures i els equipaments. Cal aprofitar la capacitat instal·lada en el sector públic: obrir plantes i serveis tancats, posada en marxa generalitzada dels quiròfans i les consultes de tarda amb el qual podríem quasi doblar la capacitat d’atenció, completant i millorant les condicions laborals.

En els nostres deures creiem que no s’han de donar recursos públics a entitats privades concertades amb lucre i utilitzar els pressupostos d’aquests concerts a millorar i ampliar l’oferta pública.

Hem de passar activitat i recursos des dels hospitals a l’Atenció Primària (crònics, atencions a domicilis, urgències de baix nivell de complexitat, i altres). També cal augmentar la capacitat dels sociosanitaris de subaguts per rescatar llits d’aguts dels hospitals.

Mentrestant, hem d’enfortir el caràcter públic dels actuals privats sense lucre regulant i avaluant millor la seva governança, transparència, clàusules laborals, ambientals, qualitat, etc.).
- Sociosanitaris
Creiem que a Barcelona no en calen més. En canvi, hem d’aprofitar la capacitat i millora dels públics que ja tenim i anar reconvertint els privats a públics en territori deficitari. Mentrestant, podem acabar amb els concerts a centres privats amb lucre o sense, que no tinguin els estàndards de qualitat, ni les dimensions adequades.

Hem d’anar implantant l’atenció integral a domicili liderada per l’Atenció Primària, el treball social i els centres sociosanitaris, com una atenció de qualitat de futur. Pensem que el ciutadà que tingui suficient suport familiar prefereix estar a casa ben cuidat que en un centre.
- Atenció Primària i Comunitària i Atenció a la Salut Mental Comunitària
S’ha de reforçar de veritat i d’una vegada: pressupostos adequats per tal que els professionals puguin fer bé la seva feina i realitzar-se personal i professionalment, amb mitjans suficients, personal no precari, nous rols dels professionals, autonomia en la seva gestió clínica, lideratge, pacte amb els hospitals. Això, perquè l’Atenció Primària i Comunitària sigui realment el centre i gestora del pacient dins del Sistema, com una atenció de més qualitat, resolutiva i equitativa. També hem de donr a l’atenció a la Salut Mental la importància i els mitjans que necessita.

Aquest és un camí. Però no volem només millorar la gestió, la qualitat i lluitar contra la corrupció i el lucre amb diners públics, sinó que volem canviar de model Sanitari a Catalunya. Pensem que molts dels seus mals són estructurals, per això proposem un nou model, que s’ha de definir des de baix (amb la sobirania de tots els actors implicats) en un procés constituent que arribi a fer una nova LOSC pel país.
31/10/2016
«La salut d’un país hauria d’incloure la salut dels migrants»

Xóchitl Castañeda és directora de la Iniciativa per la Salut de les Amèriques, a l’Escola de Salut Pública de la Universitat de Berkeley (Califòrnia) des del 2001. Entre altres iniciatives, ha treballat per millorar la salut pública dels migrants llatins que viuen als Estats Units.

La migració porta transformacions «psicosocials» tant per a qui emigra com per als seus descendents? De quines transformacions parlem?
La migració porta transformacions enormes per a la persona i la seva família. La primera, segona i gairebé tercera generació es veuen afectades, així com també les comunitats d’origen, trànsit i destí. És a dir, el procés migratori no és independent o d’una sola persona. La transformació està en un context social-familiar. Per exemple, si una mare decideix anar-se’n als Estats Units a tenir cura dels fills de dones nord-americanes -que és la situació de moltes dones d’origen llatí- els fills d’aquestes dones estan patint molt perquè estan sent cuidats per les àvies. Llavors l’efecte és enorme, no només sobre la persona que emigra. Aquest exemple s’aplica a molts casos. El procés d’emigrar, a més, comença des de la planificació, la partida, el creuament de fronteres -que en moltes circumstàncies és molt dramàtic, fins i tot el nombre de persones que moren-, arribar a un lloc amb una cultura i una llengua o la inserció a una tasca laboral diferent. A més, també afecta la situació política ja que als Estats Units et converteixes en indocumentat.

El dol migratori s’ha de passar o es pot prevenir?
És inevitable. Emigrar és arrencar-se de moltes experiències socials, econòmiques, polítiques, religioses. Quan un experimenta canvis com a ésser humà, experimenta un dol.

Com influeix el fet de migrar en edat adolescent?
És una edat crucial en molts aspectes. Hi ha diferències per exemple també si ets dona, o ets una persona gran o ets jovenet. Però també hi ha similituds, per exemple, la majoria dels migrants no té un accés regular als serveis de salut perquè en el cas dels Estats Units la salut no és un dret humà, és un bé que es compra, es ven i es restringeix als ciutadans.

I quan es tracta de menors no acompanyats?
La seva infància es trunca perquè immediatament aquesta etapa acaba i és més aviat un adult precoç. Ha de treballar, està exposat a condicions d’explotació…

Abans esmentava que molts migrants no tenen un accés regular als serveis de salut. Quines implicacions té a nivell de salut viure com indocumentat?
La salut l’entenem com el benestar físic i emocional. Imagina’t el nivell d’ansietat d’algú que està sol i sense papers. A nivell de salut física, l’accés als serveis als Estats Units està condicionat al fet de tenir una ciutadania i si no comptes amb la documentació correcta, tot i que comptis amb els diners, no pots rebre assistència sanitària. Un immigrant pateix de moltes mancances i si no té un accés regular als serveis de salut, la seva salut tant física com mental es veu compromesa.

Existeix als Estats Units algun tipus de servei dirigit a l’atenció a immigrants indocumentats?
No, no. El que sí que hi ha són unes xarxes clíniques comunitàries d’atenció en les quals no et pregunten si ets o no indocumentat i aquestes clíniques són les que donen el servei a aquesta població.

Com pot arribar a afectar el fet que per exemple ara als Estats Units la immigració sigui un tema que ocupa titulars com els que genera el candidat Donald Trump?
Els Estats Units són un país molt gran i amb molts tipus de ciutadans i com a país no és una societat antiimmigrant. Alguns que pretenen ser governants han utilitzat aquest discurs antiimmigrant com una plataforma per ocultar problemes reals d’aquesta societat. Els Estats Units tenen moltes disparitats socials i econòmiques, aquí la classe mitjana no és una classe mitjana dominant. Aquest discurs ha estat una distracció, ara bé cal matisar que hi ha alguns estats dins de la unió americana que tenen racisme i xenofòbia. La majoria d’immigrants d’Estats Units vénen d’Amèrica Llatina o la Xina però aquesta idea del ‘melting pot’, que tots ens barregem, és mentida. La tendència serà que cada vegada hi haurà més minories als Estats Units.

Vostè ha investigat el cas concret de migrants mexicans joves als Estats Units. Què s’ha observat en relació amb la salut d’aquests?
Els joves són la població més vulnerable, de per si, i hi ha més probabilitat per exemple que caiguin en les drogues. Si a aquesta vulnerabilitat pròpia de l’adolescència li sumes el fet que no tens una inserció total en la societat, això crea que els joves sigui un grup més vulnerable encara.

Quin tipus de polítiques podrien implementar per millorar la salut dels migrants? Tenen aquestes a veure amb la integració?
Cal partir de tres principis. Primer que les persones immigrants són éssers humans, cal rehumanitzar la migració perquè tots ens beneficiem de la tasca i la contribució dels migrants. Als Estats Units no podríem menjar si no fos pel treball ardu que fan els pagesos que venen de Mèxic. El segon és que la salut d’un país hauria d’incloure la salut dels migrants. Estem en un món cada vegada més global i no pot haver-hi diferències entre els «ciutadans» i els «no ciutadans». El tercer és que hi ha d’haver programes especials per a aquesta població, que si bé pateix dels mateixos problemes de la població blanca nord-americana se li afegeixen problemes relacionats amb la migració.

Una situació difícil i que pot generar situacions d’ansietat són les separacions familiars quan un immigrant és retornat al seu país després de molts anys vivint allà. Per exemple, llatinoamericans que van emigrar als Estats Units i ara han estat forçats a retornar als seus països.

Hi ha dos fenòmens en la desafecció, la que és voluntària -hi ha un procés natural d’envelliment i molts immigrants que estan envellint volen tornar al seu país- i la forçada. En el primer no és fàcil perquè tornen a un país que van deixar fa temps i que trobaran molt diferent. En el cas de la separació forçada molts són pares de fills que ja van néixer als Estats Units. S’estan trencant famílies i això té un cost molt alt a nivell de salut mental perquè genera depressió i ansietat.

Fins ara hem parlat sobretot d’implicacions a nivell de salut mental. A nivell físic també hi ha implicacions per a la salut individual i pública?
És clar. Per exemple, molts dels nens dels que vénen indocumentats en aquest país no tenen un aspecte regular pel que no poden tenir tampoc una atenció regular: necessites vacunes, atenció dental, anar al metge…Tot això et limita si no tens una assegurança de salut -que és el cas de milions de persones- i és encara pitjor si ets indocumentat, hi ha moltes persones d’origen nord-americà pobres que són subsidiades pel govern però no en tots els serveis. Per exemple, la salut mental. La manca de psiquiatres és molt gran, la manca dels que parlen castellà és encara més gran i la manca de psiquiatres que volen atendre la població indocumentada és encara més gran.

13/10/2016
Entorns laborals que trenquen amb l’estigma vers el trastorn mental

La taxa d’atur de les persones amb trastorn mental és del 61,9% (44 punts més que la població general). Així ho revela l’informe L’Estigma i la discriminació en salut mental a Catalunya 2016, presentat recentment. En Carles Rubio (39) feia vuit anys que era a l’atur, una situació prolongada que li va causar una depressió. L’oportunitat de treballar, després de vuit anys, li va arribar quan va adreçar-se a la Fundació Drissa, entitat sense ànim de lucre que treballa amb persones amb trastorn mental sever per facilitar-los l’entrada en el mercat laboral i millorar la seva qualitat de vida mitjançant, principalment, una feina.

Així, en Carles es va involucrar en un projecte de l’entitat que preparava a persones que, com ell, feia temps que eren a l’atur, per tornar al món laboral, i ara fa just dos anys va ser una de les persones que van seleccionar per una botiga de roba que obria a Llagostera (Girona). «M’ha canviat radicalment la vida, he passat d’estar amb una depressió tancat a casa a treballar, i des de llavors em sento bé», comenta.

«La feina és quelcom identitari i quan per raons alienes et quedes a l’atur i a més et costa trobar alguna cosa és com si et traiessin part d’aquesta identitat. Per exemple, continues sent pare o marit però on és el carter, el professor, l’electricista? Hi ha una part de tu que ja no existeix», reflexiona el psicòleg Fran Eiroa.

En Miquel Isanta és un dels fundadors de Moltacte, la cooperativa d’iniciativa social sense ànim de lucre que va contractar en Carles com a dependent en un dels seus outlets. «En aquells moments [fa deu anys] no hi havia gaires experiències laborals de persones amb trastorn mental, un col·lectiu que sempre ha estat estigmatitzat, i nosaltres volíem generar oportunitats de treball dignes», explica a aquest diari. Des de llavors Moltacte ha anat creixent i actualment té una cinquantena de treballadors -dels quals 27 tenen algun tipus de trastorn mental- que es reparteixen entre les tres botigues, la de Manresa, Igualada i Llagostera. També és una entitat federada d’AMMFEINA Salut Mental Catalunya.

Un dels propòsits de la cooperativa, assegura Isanta, és «demostrar que hi ha altres maneres de fer empresa». Això ho comenta quan recorda que la primera persona que van contractar «era un cas claríssim d’algú que el van fer fora de la feina després d’assabentar-se que tenia un trastorn mental».

De fons: el teló de l’estigma

El cas que explica en Miquel Isanta és freqüent. Resultats de l’informe sobre l’estigma i la discriminació a Catalunya apunten dades que ho avalen: el 28 % de la població general no entrevistaria per a una feina una persona amb un trastorn mental. Davant l’estigma una de cada dos persona oculta a la feina el seu trastorn per evitar un tracte discriminatori. «Sovint les persones que tenen un trastorn mental es veuen relegades a ocultar el trastorn quan busquen feina», assegura Fran Eiroa.

L’Andrea Quintana (39) s’ha trobat en diverses ocasions discriminada pel seu diagnòstic. «La primera lliçó que et dóna un diagnòstic, per com veus que reacciona la gent, és el silenci», lamenta. «En una entrevista de feina se’m va escapar que tenia un trastorn mental [depressió] i em van demanar de parlar abans amb la psicòloga per decidir si m’incorporaven o no. Al final va anar bé però que et facin passar per una entrevista psicològica és realment dur», recorda.

Altres resultats de l’informe demostren també que hi ha la tendència que les persones amb trastorn mental que treballen estiguin infraocupades, és a dir, reassignades a categories laborals inferiors quan es revela el trastorn mental a la feina. Això s’explica, en part, per la creença (falsa) que la persona amb trastorn mental pot perdre capacitats intel·lectuals o rendir menys a causa del trastorn. O que les actituds de la resta de companys poden ser discriminatòries pel fet de ser, per exemple, paternalistes. I això és el que va acabar passant-li a l’Andrea. «Em deien ‘vesteix-te amb colors més alegres dona, et sentiràs més bé’ o associaven directament amb la malaltia que un dia pogués estar seriosa o trista», explica.

Segons el psicòleg Fran Eiroa, davant el coneixement del trastorn hi sol haver dos tipus de reacció: d’una banda, la figura del qui té por a com pot actuar la persona que té el trastorn mental; de l’altra, la paternalista. «El millor és no donar per fet com l’altre vol que el tractis, sinó preguntar com vol ser tractat, el que li pot anar bé a un pot no anar bé a un altre», apunta.

«Un associa la normalitat amb poder treballar, necessitem que ens tractin de manera normal i poder parlar amb franquesa i normalitat del que ens passa. Si no trobes aquest suport, et trobes molt sol», assegura. Actualment l’Andrea no treballa però, després d’ocultar la malaltia en altres feines, ha fet un pas endavant i ara és activista d’Obertament per a la salut mental. «La manera com desenvolupis la feina no dependrà del trastorn que tens sinó de la fase de recuperació en la qual estàs», diu.

Sobre això Miquel Isanta insisteix a destacar la importància d’un «entorn laboral saludable» on predomini el respecte. «Sovint les dificultats que ens podem trobar tenen més a veure amb la personalitat de cadascú que no pas amb la malaltia», expressa. «Una de cada quatre persones té o tindrà un trastorn mental al llarg de la seva vida», recorda Eiroa per reivindicar que el mercat laboral s’ha de flexibilitzar i adaptar per facilitar la inserció d’aquestes persones.

07/10/2016
La salut mental, laboral o sexual seran prioritats en salut de Barcelona

A Barcelona, al voltant de 15 de cada 100 dones i 10 de cada 100 homes presenten patiment psicològic. Millorar la salut mental de la població és una de les deu línies estratègiques que guiarà les actuacions en salut a Barcelona els pròxims quatre anys. Així ho especifica el Pla de Salut a la ciutat que, en consonància amb el Pla de Salut de Catalunya, vol atacar les desigualtats en salut intervenint sobre diferents entorns. Així, en salut mental, per exemple, la que sempre ha estat «la germana pobra» segons la comissionada de Salut de l’Ajuntament Gemma Tarafa, les actuacions es desplegaran en línia amb un pla encara més específic: el Pla de Salut Mental a la ciutat.

En relació amb la salut mental hi ha l’entorn laboral, sobre el que es vol incidir a escala local. La incertesa respecte a la continuïtat de la vida laboral -amb l’atur i la inestabilitat com a factors més visibles- o la precarització de les condicions de treball generen un context en què «és previsible un empitjorament de la salut de la població activa de Barcelona». Així s’assegura en el pla, que detecta que calen dades «vàlides, exhaustives i actualitzades» per la presa de decisions i perquè els agents implicats en la salut i la prevenció de riscos laborals actuïn. En aquest sentit es proposa com a objectiu per als pròxims quatre anys elaborar documents periòdics sobre treball i salut a Barcelona per garantir l’accés a un treball de qualitat, en el qual es procuri un entorn laboral que protegeixi la salut de les persones, faciliti i reforci les eleccions saludables i asseguri un tracte respectuós i just. De cara l’any que ve també es preveu haver elaborat i presentat l’informe d’indicadors de salut laboral de Barcelona de 2016.

Una altra línia estratègica és la d’introduir accions orientades a la millora de la salut sexual i reproductiva i la prevenció de malalties de transmissió sexual. «S’ha prioritzat la necessitat d’impulsar les accions en aquesta àrea perquè el seguiment d’indicadors clau com són, per exemple, els embarassos en adolescents, els embarassos no desitjats i les infeccions de transmissió sexual (ITS) marquen aquesta necessitat», s’assegura en el document. I és que si bé en les dones adolescents, tant els avortaments com la fecunditat han disminuït i s’han situat en taxes inferiors a les dels anys 2003 i 2004, els embarassos adolescents es distribueixen de forma desigual als barris de la ciutat. En aquest sentit el pla preveu més activitats d’educació sexual a l’escola, incloent la diversitat sexual en els programes, o estendre la implantació de programes ja existents a àrees amb més vulnerabilitat. Per a l’estiu vinent la fita és que almenys en una escola de tots els barris on ja hi ha implantat el programa ‘Salut als barris’ es faci el programa ‘Parlem-ne, no et tallis’.

A més, mitjançant altres actuacions, Barcelona vol reduir en un 10% en els pròxims quatre anys la incidència del VIH, la sífilis i la gonocòccia, les malalties de declaració més freqüents a la ciutat, que afecten principalment homes joves que tenen sexe amb homes. Així, per exemple, vol implementar iniciatives que ajudin a augmentar el nombre de persones que coneguin la seva serologia per reduir el retard en el diagnòstic.

Més prevenció de la violència i atenció als transsexuals

A més d’aquestes línies mestres, Barcelona també vol millorar el model de prevenció, detecció i atenció i recuperació de la violència de gènere dels infants i de la gent gran. Per exemple, un dels projectes de cara l’any vinent és elaborar un model de promoció i prevenció de la salut en infants i joves fills de pares amb trastorns mentals greus i/o addiccions, o víctimes d’abús o de violència. També es vol facilitar la formació i la capacitació dels professionals des de la perspectiva de la salut en relació amb la prevenció i l’atenció de les dones que han patit o pateixen violència masclista i les que es troben en risc de patir-ne.

D’altra banda, també es volen donar més garanties en l’atenció sanitària de les persones transsexuals. «Malgrat el progrés social esdevingut els darrers anys a la ciutat de Barcelona, la població lesbiana, gai, transsexual i bisexual continua sent discriminada, cosa que pot tenir conseqüències per a la seva salut», es diu en el pla. A curt termini es preveu continuar amb la sensibilització dels professionals de la salut i de l’educació sobre la realitat i les necessitats de les persones transsexuals. Com a novetat, es preveu també el disseny d’uns protocols d’actuació per als serveis sanitaris que evitin una atenció patologitzant en l’atenció de les persones transsexuals, tal com demana aquest col·lectiu.

06/10/2016