Just Deploy It!

Etiqueta: sistema sanitari

  • Estan vigents encara avui els valors i principis reivindicats per la Marea Blanca de Catalunya?

    La Marea Blanca catalana es va constituir formalment el 28 de febrer de 2014 (fa 4 anys), varen adherir-se al seu Decàleg més de 70 entitats: plataformes territorials de defensa de la sanitat, associacions sanitàries i veïnals, vuit sindicats, sis partits polítics i diversos ajuntaments. De fet la seva història venia des del 2011 (3 anys abans) en la Plataforma pel Dret a la Salut on ciutadania i professionals es van ajuntar en les lluites contra les retallades sanitàries dels governs de drets neoliberals d’Espanya i Catalunya.

    El Decàleg (Declaració de principis i valors) on es passa de la indignació i la protesta a la proposta, diu:

    Pel dret a decidir sobre la nostra salut i el Sistema Sanitari.

    Programa per un Servei Nacional de Salut a Catalunya.

    1. Per conquerir la sobirania en salut i sanitat cal actuar sobre els veritables determinants de la salut. Sobre les condicions socials, econòmiques, culturals, ambientals, polítiques i de gènere. Caldrà doncs posar el valor salut en totes les polítiques.
    2. Caldrà iniciar un procés de reversió de l’actual tendència medicalitzadora motivada per una visió biologista de la salut i per la cultura del consum, la intolerància al malestar o a les expectatives sobre dimensionades de la capacitat del sistema sanitari.
    3. Cal garantir el Dret a la salut i a un model d’atenció sanitària públic, de cobertura universal i sense exclusions, equitatiu i finançat per impostos progressius suficients per cobrir les necessitats de la població.
    4. Posar en marxa un Pla de Nacionalització dels serveis públics de salut. Regenerar el Servei Nacional de Salut de Catalunya (SNSC), amb funcions de planificació, finançament, gestió i avaluació dels serveis de salut públics. Amb el criteri que tots els serveis assistencials que es paguen amb diners públics han de ser públics, caldrà la definició i declaració, per part del SNSC, dels proveïdors públics com a medi propi del SNSC.
    5. Assegurar la transparència, equitat, universalitat, eficiència, autonomia de gestió, avaluació independent. Amb un codi ètic comú de tots els serveis, un conveni comú, amb més autonomia dels territoris, centres i treballadors de la sanitat. I amb una avaluació independent i amb control democràtic.
    6. Fomentar la participació real del personal de la sanitat, ciutadans i ciutadanes en els òrgans de govern del Sistema, territorials i de centres sanitaris.
    7. Fomentar l’ús adequat dels medicaments, de les tecnologies i eines terapèutiques. Volem un sistema de salut sense l’omnipresència de la indústria farmacèutica, i en el qual es regulin i es vigilin els conflictes d’interessos i s’hi seleccionin els que de veritat són necessaris.
    8. Millora del sistema assistencial potenciant una Atenció Primària forta i fer un pla de reforma de l’atenció hospitalària adequant-la a les necessitats de salut actuals. Fer de l’Atenció Primària i Comunitària, l’instrument bàsic per a una atenció global i integrada, propera a les persones, amb dotació pressupostària pròpia i suficient.
    9. Derogació de coREpagaments sanitaris i compromís de no imposició de noves taxes.
    10. Garantir els drets de les persones. Dret a respectar l’autonomia i la llibertat individual en les decisions sanitàries. Dret a la interrupció voluntària de l’embaràs en el sistema públic, lluita contra la violència masclista. Dret a l’atenció al patiment i tractament del dolor, al no aferrissament terapèutic i a una mort digna. Dret a la preservació de les dades personals i no cessió a entitats privades. Dret a l’eliminació de les desigualtats de gènere en salut.

    Llegint aquests deu punts cada un podem pensar si encara són vigents i els podem fer servir en la lluita per guanyar en drets socials i unes noves constitucions a fer a Espanya i Catalunya, jo penso que és un bon programa per començar i confluir de tots els camins i lluites sectorials de les persones que volem defensar els autèntics drets a la Salut. Ens cal una nova LOSC a Catalunya.

    El punt 4, que ha estat controvertit entre algunes persones de la Marea. Jo, un dels redactors del Decàleg a partir de seminaris de reflexió i discussió organitzats, durant aquests anys de retallades, pel Centre d’Anàlisi i Programes Sanitaris (CAPS), l’he considerat sota el principi que «tot el pagat amb diners públic» no pot anar a entitats privades que volen fer negoci amb la salut. Han d’anar a entitats amb valors públics (del bé comú) solidaris i socials, amb l’absoluta transparència, control democràtic i garantia de qualitat i eficiència. I això no vol dir que tot el Sistema Públic de Salut hagi de ser ICS, que és una empresa més en el Sistema, no hauríem de caure en defensar apriorismes ni dogmatismes del segle passat en aquest tema.

  • El dèficit d’infermeres ja és un problema greu a Catalunya

    Catalunya té 45.995 infermeres, però en necessita moltes més per arribar a la mitjana de l’Organització per a la Cooperació i el Desenvolupament Econòmic (OCDE). Incrementar el personal és una de les demandes històriques dels col·legis de professionals i de les societats científiques d’infermeria i ara també un dels debats al Fòrum de Diàleg Professional que ha iniciat el Departament de Salut. Reconèixer les especialitats o aplicar d’una per totes la prescripció infermera seran altres reptes.

    Agafant com a marc tot el sistema sanitari català, la infermeria representa un 30% del total de professionals sanitaris col·legiats a Catalunya a 2017 segons l’Institut Nacional d’Estadística (INE). Encara en faltarien més. Si bé des de 2012 les graduades han anat en augment, els últims tres cursos el nombre ha estat més o menys estable: el 2017 va acabar amb 1708 titulades. Aquestes dades s’han de valorar creuant-les amb les franges d’edat. El 38% de les infermeres en actiu tenen més de 50 anys d’edat i un altre 38% tenen entre 35 i 49 anys. Només un 21% té menys de 35 anys. Això dibuixa una professió de mitjana edat que cal alimentar amb noves incorporacions si es vol arribar a la mitjana de ràtios de l’OCDE.

    Els números que expliquen el dèficit

    Assegut a la sala d’espera d’un CAP, de peu en mig d’un passadís a urgències d’un Hospital, perdut entre parets blanques i línies dibuixades al terra que no saps on et porten i, sigui on sigui, finalment una infermera acudeix per ajudar-te. Ho fa després d’haver atès a més pacients dels que les seves capacitats li permeten fer en bones condicions però es dedica a omplir els forats que altres persones haurien de cobrir.

    «Fa molta estona que espero», «aquí no m’atén ningú», «per què he d’esperar al metge? No m’ho pots donar tu?», «ni recorden que em tenen aquí». Aquestes són algunes de les frases que s’acostumen a sentir entre els pacients que es troben a urgències, siguin d’un hospital o d’un Centre d’Atenció Primària. I qui acostuma a haver de lidiar amb aquestes situacions és una infermera.

    Seria més fàcil si poguessin explicar que a Catalunya hi ha 609 infermeres per cada 100.000 habitants. Que per tota la població del territori només hi ha 45.995 infermeres. I que per arribar a la mitjana de l’OCDE caldrien 17.753 infermeres més. ‘Són moltes però entre set milions i mig de persones no són tantes’, podríem dir. I si ho plantegéssim en tant per cents? Per arribar a la mitjana europea cal que augmentem la quantitat actual en un 40%.

    Tal com va assenyalar la consellera de Salut, Alba Vergés, durant el I Fòrum de Diàleg Professional, les ràtios catalanes estan lluny de la mitjana de l’OCDE que és de 843 infermeres per cada 100.000 habitants. Tot i això, Vergés va declarar que «no estem malament si ens comparem amb altres regions espanyoles de població similar», tot i que «estem lluny d’aquelles que tenen capacitat de finançament propi com el País Basc (774) o Navarra (868)».

    En aquest sentit, Montse Molas, membre del grup de gestió de casos de l’Associació d’Infermeria Familiar i Comunitària de Catalunya (AIFiCC), apunta que, en el cas de la Primària, «així com pels metges de família sí que està establert que haurien de tenir entre 1200-1500 pacients per cap, a infermeria no ho està i per això costa més definir quantes falten a cada lloc». Molas també introdueix a més la dificultat afegida existent a zones rurals on, a banda de comptar amb menys personal, «costa més fer visites domiciliàries perquè hi ha molts desplaçaments». De fet, durant el passat estiu es van haver de tancar hores de dispensaris de pobles petits a causa de la falta de personal.

    Les dades de territorialitat donen suport al que relata Molas: quatre de cada cinc (79%) infermeres col·legiades no jubilades a Catalunya estan a la província de Barcelona. En números absoluts, de les 45.995 infermeres col·legiades no jubilades que hi ha a Catalunya exercint, 36.380 es troben a la província de Barcelona, segons l’Institut Nacional d’Estadística. Tarragona compta amb 4.009 infermeres , Girona compta amb 3.202 i Lleida amb 2.404.

    Aquestes xifres situen al col·lectiu d’infermeria en un estat d’alerta. Les demandes que ha recollit com a urgents el Consell de Col·legis d’Infermeres i Infermers de Catalunya sumant els Col·legis de Professionals i les associacions científiques infermeres impliquen per exemple desencallar el decret català de la prescripció infermera. Molas valora que la situació actual no té sentit: «ve una persona amb un refredat i el veí li pot dir que es prengui un paracetamol però nosaltres no, ve amb una ferida i no pots dir-li quina pomada li va bé… Hem d’esperar que li digui el metge, tot i que s’ha demostrat que amb les ferides, llagues i primeres cures sabem fer-ho millor nosaltres perquè som les qui ho curem».

    El Consell de Consell de Col·legis d’Infermeres i Infermers de Catalunya planteja una sèrie de reivindicacions per millorar la professió i, a la vegada, el servei que dona a la societat. La primera és reconèixer les categories especialistes, ja que ara per ara, un 92,15% de les infermeres no tenen cap especialitat. La segona, posar fi a la situació discriminatòria que pateixen les infermeres a l’hora d’acreditar-se per optar a la docència universitària a l’Agència per a la qualitat del sistema universitari de Catalunya (AQU). En tercer lloc, l’infermeria reclama reformular la direcció estratègica infermera al Departament de Salut, incorporar una direcció estratègica infermera al CatSalut, recuperar la co-direcció infermera a l’Estratègoa nacional de l’atenció primària i salut comunitària (ENAPISC). I, finalment, reactivar immediatament el Consell de la Professió Infermera o reforçar la participació infermera al Consell Assessor de Salut.

    Només un 1,12% de les infermeres familiars i comunitàries tenen l’especialització

    El reconeixement de l’especialitat comença a prendre importància i és un dels aspectes que la professió vol tenir en compte al llarg del procés del fòrum pel diàleg professional. La voluntat del Departament de Salut és revertir aquesta situació. Alba Brugués, presidenta de l’AIFiCC, ho celebra perquè «parlar de l’especialització infermera és un pas per normalitzar que calen infermeres especialitzades en molts àmbits». Afegeix, a més, com a presidenta d’una associació científica infermera, que «si volem qualitat a la primària, l’especialitat és molt important».

    Existeixen dues maneres d’aconseguir una especialitat: a través de l’examen d’accés a la residència (IR: Infermera Resident) o a través d’un examen de competència. En el primer cas, on hi ha sis possibilitats de formació específica, veiem que només hi ha un 7, 85%. El 92,15% de les infermeres no tenen cap especialitat. Entre les que sí: un 2,93% són llevadores, un 1,25% estan especialitzades en salut mental, un 1,12% són infermeres de Família i Comunitària i un altre 1,12% ho són a geriatria. Per últim, un 0,84% són infermeres del treball i un 0,59% pediàtriques.

    La segona via (l’examen de competència) encara està per convalidar i és la possibilitat de fer una prova per equiparar-se a l’especialitat. Brugués explica que sonen veus perquè l’examen es celebri durant 2019 i i la previsió es que es presentin més de 3.000 persones només per a infermeria familiar i comunitària a Catalunya.

    No seguir excloses de les decisions polítiques: demanda essencial per dissenyar un model sanitari «públic, universal i just»

    Els col·legis professionals i les societats científiques valoren que la visió infermera, que és «capaç d’entendre el que la persona atesa necessita en tots els seus àmbits personal, familiar i social», ha de ser-hi present a l’hora de planificar polítiques de salut. «Es tracta també que ningú argumenti ni decideixi per nosaltres, no podem seguir excloses dels llocs on es prenen les decisions polítiques, des d’on es planifica i s’avalua. És un error». Exigeixen també que s’acompleixin «els compromisos contrets pel Departament de Salut sense els quals no és possible dissenyar un model sanitari públic, universal i just».

    Assenyalen, en aquest sentit, la precarietat dels contractes. així com la inestabilitat d’aquests. Com ja va tractar aquest Diari, l’estudi «Salut, estils de vida i condicions de treball de les infermeres i infermers de Catalunya» realitzat per la Fundació Galatea (2016) mostrava que un 35,6% de les infermeres catalanes està en risc de desenvolupar trastorns depressius, afectius, d’angoixa o d’ansietat, estant aquesta xifra molt per sobre d’altres professionals de la salut (18-20%) i de la població general (9,7%). Condicions com la precarietat laboral, que afecta un 27% de les infermeres i infermers de Catalunya, o la «baixada de sous generalitzada» en un 83%, augmenten els riscos psicosocials.

    A menys infermeres, més població desvinculada del sistema de salut

    La falta d’infermeres fa que certes mancances es facin més evidents i les condicions laborals es degradin. Molas recorda que «la continuïtat assistencial és necessària per conèixer els serveis, la població, els seus actius, que et tinguin de referència per poder establir unes pautes». Que els professionals no siguin estables i el personal es nodreixi de substituts o interins que van canviant, per Molas, es provoca una «pèrdua molt important».

    Montse Molas assenyala que com més estable sigui la plantilla més abast es podrà donar, per exemple, a les activitats comunitàries que són les que creen vincles amb la gent gran i els joves. «És necessari fer aliances amb casals d’avis o associacions de joventut per veure quins problemes tenen, com treballem el tema drogues, l’assetjament sexual… abans les infermeres feien consultes unes hores a la setmana a les escoles perquè els adolescents les veiessin com a referents. Ens hem d’apropar a la mitjana europea per recuperar-ho», conclou Molas. Brugués és del mateix parer: cal pujar la ràtio perquè les infermeres són el primer contacte amb el pacient i les que treballen per l’educació en salut, la prevenció i la promoció.

    Consulta les dades i la metodologia.

  • Un sistema sanitari blindat

    Aquests dies s’estan incorporant els nous alts càrrecs i els directius del sistema sanitari. Segurament arriben amb il·lusió i ganes d’endegar nous projectes. Potser s’enlluernaran pel volum del pressupost que tenen assignat i pensaran que la legislatura els oferirà moltes possibilitats de deixar la seva empremta. Malauradament en pocs dies s’adonaran de l’enorme dificultat d’introduir canvis dins del sistema i comprovaran amb desil·lusió que el pressupost estat distribuït des del primer dia. També descobriran que moltes de les decisions que els afecten ja estan preses i sovint no sabran ni tan sols qui les ha adoptat. Piloten un immens transatlàntic en el que encara que girin tot el timó cap a una banda, el vaixell seguirà navegant en la mateixa direcció per pura inèrcia.

    Efectivament tenim un sistema sanitari refractari a les reformes. De fet, el model no ha canviat des dels anys vuitanta i principis del noranta. Els consellers Espasa i Trias van ser els únics reformadors. Amb les transferències i la transició democràtica van dissenyar el que anomenem «Model Sanitari Català». En aquell moment van crear l’Institut Català de la Salut i el Servei Català de la Salut, es va desplegar la xarxa d’hospitals comarcals concertats, es va reformar l’atenció primària i es va crear l’entorn sociosanitari.

    Mitjançant pactes amb els diferents actors polítics, socials, professionals i municipals es van anar creant un gran nombre d’empreses en les quals d’alguna manera hi participen tots els que tenen interessos en el sector. Aquestes organitzacions es resisteixen a canviar o desaparèixer. És pràcticament impossible tancar-ne una. Només accepten el creixement. Ni tan sols canvien els gerents que es perpetuen en la seva posició transformant-se en gerents-propietaris. Així es dóna la paradoxa que malgrat el discurs prevalent critica l’immobilisme del sistema públic, l’únic que efectivament ha canviat i ha estat disposat a tancar serveis o a cedir-los ha estat l’Institut Català de la Salut.

    Des dels noranta l’estructura s’ha mantingut invariable, únicament hem experimentat aquest traspàs de serveis de gestió directa cap als concertats, amb alguna petita excepció com la reversió d’un concert a Granollers durant la darrera legislatura.

    Efectivament aquests pactes entre els diferents actors amb interessos en el sector que van afavorir la creació del model, ara l’empresonen. Ningú vol renunciar a la seva porció del pastís. Els projectes innovadors del Departament de Salut com la integració social i sanitària, el pla d’innovació de l’atenció primària, els Governs Territorials o la participació ciutadana es queden en simples documents o brillants conferències. Molt discurs i cap reforma.

    No voldria desanimar als nou incorporats, només els trameto la realitat. Els canvis en sanitat són possibles quan es produeix una transformació important de la societat, com va ser l’arribada de la democràcia. Justament la darrera crisi econòmica va ser una oportunitat perduda per reformar el model i fer-lo més eficient. Ara ho tenen més difícil.

    Per canviar s’han de trencar els equilibris i els pactes entre els interessos dels diferents actors. Fer-ho comporta un alt risc de destitució imminent. És més còmode seguir repartint porcions del pastís als diferents grups de pressió. Animo als alts càrrecs i directius que acaben d’arribar que trenquin aquesta inèrcia. Val la pena arriscar-se per aconseguir una sanitat millor. S’han de prendre mesures valentes. Si mantenen el timó a una banda durant el temps suficient, el transatlàntic acabarà canviant de rumb. Pensin que només deixaran empremta si renuncien a la comoditat de complaure tots els desitjos de l’»establishment» sanitari.

  • Benvinguda Consellera Vergés

    Arriba la segona dona al davant del Departament de Salut. Aquest fet ja és una bona notícia pel que suposa d’avenç en l’equitat de gènere en els càrrecs directius de Salut. El canvi en si mateix també és positiu, genera l’expectativa que finalment s’abordin els temes que tenim enquistats i agreujats des de l’arribada de les retallades. Que la incorporació coincideixi amb nou govern a Madrid també desperta l’esperança que es derogui el Reial Decret de mesures extraordinàries per fer front a la crisi que va implantar el govern del Partit Popular per pressió de la Troica el 2012. Potser recuperarem la cobertura universal i es revertiran algunes de les mesures de contenció pressupostaria aplicades sobre els professionals.

    Consellera, té davant una tasca complicada. El Sistema Sanitari està empobrit, hi ha llargues llistes d’espera, saturació a les consultes i uns professionals esgotats per suplir amb el seu esforç aquestes mancances estructurals. Per aquest motiu desitjo que estigui més interessada a desenvolupar polítiques sanitàries que en dedicar-se a la política. També m’agradaria que assumís la seva responsabilitat amb amplitud de mires i es plantegés reformes de més abast que les de l’actual legislatura. Efectivament hi ha problemes urgents com les mancances pressupostàries o la precarietat laboral, però és important que intenti modernitzar aquest sistema sanitari dels anys noranta per ajustar-lo a les necessitats i coneixements del segle XXI.

    Tampoc ha de caure en l’error de molts consellers anteriors que influïts pels grups de pressió pensaven que el que era bo pels hospitals comarcals era bo pel Sistema. No s’ha de perdre mai de vista que l’objectiu final és la millora de la salut i dels serveis als ciutadans.

    A curt termini cal resoldre la precarietat laboral per evitar que els professionals joves marxin cap a països que els fan ofertes més atractives. Desaconsello que com estan proposant alguns directors de recursos humans, es repeteixi l’error d’anar a buscar metges a Llatinoamèrica. Aquí tenim professionals excel·lents. També és urgent abordar la imminent jubilació de gran part de la plantilla. Segurament no falten metges, s’han d’aprofitar millor els que ja tenim.

    Ja no es pot seguir ajornant la reforma de l’atenció primària. Va ser pensada per la Consellera Geli, aturada pel Conseller Ruiz i repensada amb excessiu secretisme i poca participació pel conseller Comín. Ara s’ha d’implantar amb molt més consens juntament amb les societats d’Atenció Primària i la implicació de la ciutadania.

    El sistema sanitari està excessivament fragmentat i burocratitzat. Les estructures territorials estan triplicades. Per fer una feina similar hi ha funcionaris de l’Institut català de la Salut, del Catsalut i del Departament de Salut. No ens podem permetre aquesta ineficiència. També hem de superar el discurs del mercat intern de serveis sanitaris iniciat a principis dels noranta. Aquesta aposta per «l’empresarització» no ha fet més que atomitzar les organitzacions sanitàries i multiplicar de forma ineficient l’estructura administrativa. Cal fusionar organitzacions i passar més personal a la «cadena productiva».

    Hem de superar la fascinació pels sistemes d’informació. No tot són indicadors. Tractem amb persones que han de participar en el procés de decisió. Hem d’abandonar el centralisme del Catsalut que desitja controlar des de l’edifici Olímpia tot el que passa a les consultes. Hem d’avançar cap a una descentralització que faciliti que cada territori abordi les seves necessitats de salut comptant amb uns professionals que participin activament en el govern i la gestió. Aquesta descentralització també s’ha d’acompanyar de processos de participació ciutadana. No podem seguir decidint pel pacient sense el pacient ni el professional. Cal un lideratge compartit.

    El govern del sistema sanitari català és complex i les polítiques que s’han d’emprendre han d’estar més basades en l’evidència que en la ideòloga política. Cal que s’acompanyi d’un bon equip tècnic per tirar-ho endavant. Afortunadament compta amb uns bons professionals que ja han demostrat sobradament la seva vàlua. Pel bé de tots, desitjo de tot cor que se’n surti.

  • Com triar sàviament

    La iniciativa Choosing Wisely per reduir els danys i costos innecessaris de la mateixa medicina té ja més de cinc anys de recorregut, des del seu llançament el 2102. Però les idees i iniciatives sanitàries, especialment les que tracten de revertir les males pràctiques, triguen a difondre’s i assentar-se. La noció que la medicina no ha de fer mal és tan vella com la professió mèdica, però necessita reformular-se de tant en tant per adequar-se als nous temps i els seus problemes. Així han sorgit les idees sobre l’evidència científica de les intervencions, el balanç entre beneficis i riscos, el sobretractament i tantes altres que conflueixen en una constatació: menys medicina és el millor en molts casos. Choosing Wisely va arrencar precisament per identificar, especialitat per especialitat, aquelles intervencions mèdiques que no estan avalades per proves científiques i que no són realment necessàries. I l’ampli interès mèdic i mediàtic que ha despertat la iniciativa sembla avalar la seva necessitat.

    Encara que aquesta campanya d’origen nord-americà, llançada per la Fundació ABIM (American Board of Internal Medicine), no és radicalment nova (el NICE britànic va engegar una iniciativa similar el 1999) ha fet fortuna i té ja versions locals en 19 països. Ha estat analitzada en centenars d’articles científics (a PubMed hi ha gairebé 400 articles que inclouen Choosing Wisely al títol). I, el què és més important, comprèn ja més de mig miler de recomanacions sobre intervencions discutibles, és a dir, tractaments i proves diagnòstiques que mereixen ser discutits abans de posar-se en pràctica. Moltes d’aquestes recomanacions han estat elaborades per les 80 societats mèdiques col·laboradores del projecte, que han seleccionat les cinc intervencions de la seva especialitat més qüestionades o que mereixen una discussió prèvia amb el pacient. No en va, l’estratègia descansa en un pilar fonamental per a l’èxit d’idea, que és alhora el lema de la campanya: promoure la conversa entre metges i pacients, amb l’objectiu –tantes vegades proclamat, però tan difícil d’aconseguir– que qualsevol intervenció sigui fruit de l’acord i la informació basada en dades contrastades.

    Molts metges en exercici coneixen probablement aquesta iniciativa, gràcies a la col·laboració de les societats de les diferents especialitats i a la seva progressiva internacionalització. Però traslladar-la a la pràctica clínica, això ja és una altra cosa. La participació del pacient en la presa de decisions presenta múltiples obstacles i resistències, i és un procés complex i difícil, doncs té a veure amb l’educació sanitària de la població, el desenvolupament del pensament crític i la voluntat del metge d’involucrar-se en aquesta tasca. Per facilitar aquest procés, la campanya compta amb la col·laboració de nombrosos metges i capdavanters d’opinió, que en uns vídeos animen als diferents especialistes a debatre amb els seus pacients sobre l’abús i el contrasentit de certes intervencions, i hi ha també fullets i materials educatius per orientar als pacients en aquest necessari diàleg.

    Alguns d’aquests materials també estan en castellà (la campanya s’ha traduït, una miqueta ampul·losament, «Com triar sàviament»), i en un d’ells s’enumeren cinc preguntes clau que el pacient hauria de plantejar-li al seu metge per prendre una bona decisió: necessito realment aquesta prova o procediment?, quins són els riscos?, hi ha efectes secundaris?, quines són les probabilitats que els resultats no siguin precisos?, i podria portar això a més proves o a un altre procediment? Les preguntes potser no són del tot originals, però per descomptat resulten d’allò més pertinent. I, sigui el metge o el pacient qui les plantegi en aquests o semblants termes, haurien d’estar sempre sobre la taula per triar o descartar, amb una certa saviesa, algunes intervencions mèdiques.

  • Avaluació de resultats dels processos sanitaris basats en els pacients

    «Participar és prendre part en una tasca comuna» pel que entenem per participació en la salut i la sanitat de la ciutadania organitzada en la participació col·lectiva en la governança del Sistema Sanitari: co-producció de polítiques de salut, detecció de les necessitats, demandes i prioritats per la planificació, com el control de la gestió, la qualitat i els resultats.

    Però també a nivell individual, com a pacients, cal participar junt amb els professionals en la presa de decisions conjuntes en els nostres processos de salut, exercint l’autonomia personal, i també en l’avaluació percebuda dels seus resultats. Avui, aquesta avaluació de resultats tenint en compte la percepció dels pacients en la millora de la seva salut i qualitat de vida és imprescindible per la millora real de la qualitat del nostre sistema sanitari.

    Fins fa uns anys els criteris per avaluar procediments sanitaris es basaven fonamentalment en instruments i indicadors clínics centrats en els coneixements de la malaltia i les tècniques i procediments mèdics, però això oblidava la valoració del que havia viscut el pacient i com valorava la millora de la seva salut. Aquesta valoració ha de completar la qualitat de l’assistència.

    Posarem un exemple viscut.

    Fa uns anys vaig participar en un estudi multicèntric (en set hospitals de Catalunya) i prospectiu, d’avaluació dels resultats de la intervenció quirúrgica de pròtesis articular («Efectividad y costes de la intervención de prótesis total de cadera en siete hospitales de Cataluña». J.Martí Valls, J.Alonso, R.Lamarca, JL.Pinto y cols. Med Clin 2000;114 (supl 2):34-39), avaluació abans de la intervenció i re-avaluació al cap de sis mesos de la intervenció, administraven els mateixos instruments d’avaluació personal sanitari que no era el cirurgià operador (infermeres o fisioterapeutes). Instruments, un que mesurava el dolor i la capacitat funcional (física) i l’altre instrument mesurava la salut i qualitat de vida percebuda pel pacient.

    Aquest estudi ens va aportar millors coneixements i uns resultats amb algunes sorpreses que no esperàvem:

    • Havíem operat a pacients amb molt mal estat de l’articulació i altres en molt bon estat, volia dir que existia una gran variabilitat en el moment de la indicació quirúrgica, alguns pacients no havien d’haver esperat tant (llista d’espera?) i en d’altres potser encara no tocava la intervenció.
    • Fins a tal punt que alguns pacients que estaven bé abans de la intervenció s’havien operat fins a un 6% de pacients amb estat de l’articulació que consideràvem com a bon resultat de l’operació (potser s’havien operat pensant que així ja ho tindrien fet? i sense valorar prou possibles complicacions).
    • Es van trobar en general millors resultats en els hospitals comarcals, on les intervencions les havia fet un nombre reduït de cirurgians. Això ja estava descrit, millors resultats com més practiques aquest procediment.
    • Finalment, els pacients que més percebien i manifestaven un bon resultat eren, no tant els que assolien la puntuació que havíem determinat com a resultats bons (segons els coneixements mèdics coneguts), sinó els que tenien un rang major de millora, és a dir els que havíem operat amb molt mal estat de l’articulació i amb molt dolor i havien millorat molt, encara que quedessin algunes limitacions i molèsties. Els que havíem operat amb força bon estat no havien millorat en les seves expectatives.

    Aquest estudi, tenint en compte la percepció i valoració dels pacients, va ser una gran ajuda pels cirurgians per millorar la seva pràctica clínica coneixen millor la totalitat dels resultats i una gran millora pels futurs pacients d’aquests cirurgians.

  • Llistes d’espera, copagament i menys sanitaris: així han enfonsat les retallades el dret a la salut a Espanya

    Moltes persones em diuen «si us plau, recepti’m alguna cosa econòmica perquè pugui pagar-ho». «Aquest mes no vaig a la farmàcia perquè no em puc permetre els medicaments que haig de pagar». «Sóc una malalta mastectomitzada, i necessito sostenidors especials que costen entre 70 i 100 euros que no cobreix la Seguretat Social. Però no és un luxe». Són paraules reals de sanitaris i pacients que han vist com en els últims anys el sistema de salut s’ha deteriorat per les retallades impulsades pel Govern.

    És el que denuncia Amnistia Internacional en un nou informe publicat aquest dimarts. La recepta equivocada. L’impacte de les mesures d’austeritat en el dret a la salut a Espanya explora els efectes que les mesures d’austeritat imposades durant la crisi han tingut en la població i esgrimeix com a principal conclusió que «han deteriorat l’accessibilitat, l’assequibilitat i la qualitat de l’atenció».

    Són mesures que han tingut un impacte «particular i desproporcionat», resumeix l’ONG, en persones en risc d’exclusió, de rendes baixes, amb malalties cròniques, en persones amb discapacitat, grans o les que reben un tractament per salut mental. I és que l’aplicació regressiva de les mesures en combinació amb la manera en què es van aplicar al nostre país porta a AI a assegurar que Espanya «ha violat el dret de tota persona a gaudir del més alt nivell possible de gaudi de salut física i mental».

    «Tots hem patit les retallades: infermeres, metges, pacients, famílies… tots», diu una infermera treballadora en el sistema públic de salut. El ventall de retallades ha esquitxat a tots els sectors del sistema, al contrari del que hauria d’haver fet l’Executiu, diu l’ONG, davant un escenari d’augment de pobresa i vulnerabilitat econòmica, que requeria «un major suport al sistema de salut públic».

    Més càrrega econòmica per al pacient

    No obstant això, el que va succeir van ser mesurades de retallada de la despesa pública. Les xifres que maneja Amnistia Internacional llancen una disminució considerable de la inversió total i el 2013 va ser un 12,7% més baix que el 2009. Una disminució combinada amb polítiques destinades a retallar la despesa com el Reial decret 16/2012, que limitava l’atenció a les persones immigrants en situació irregular a Espanya i que va deixar sense assistència a 2.300 persones cada dia.

    D’altra banda, el Govern va reestructurar la cartera comuna de serveis del Sistema Nacional de Salut, de manera que més productes i serveis van començar «a estar sotmesos a copagament». Així mateix, va introduir el copagament farmacèutic «en alguns casos per a persones que abans podien accedir de forma gratuïta i va incrementar la proporció de copagament d’uns altres». Finalment, va implantar una sèrie de criteris per decidir quins medicaments serien finançats públicament i quins no. Arran d’això es van eliminar del sistema més de 400, calcula Amnistia Internacional.

    Tot això ha augmentat la càrrega econòmica de l’atenció sanitària en els pacients. Encara que les quantitats a les quals s’han referit les persones entrevistades «no eren altes», van explicar que «els suposava un esforç considerable a causa dels seus baixos ingressos o perquè havien de mantenir a més persones» amb aquests mateixos diners. «Moltes persones van assenyalar l’ansietat i la càrrega econòmica que els causava l’increment dels costos de l’atenció sanitària».

    Plantilles precaritzades

    En aquesta línia de retallades, el personal sanitari també ha estat una diana de l’austeritat del Govern en els últims anys i les conseqüències segueixen palpant-se als centres de salut i hospitals. I és que es van limitar les contractacions i es van modificar les condicions de treball, amb el que metges, infermers, auxiliars i la resta de professionals de salut han experimentat com el seu treball s’ha dificultat. Tots els treballadors entrevistats per l’ONG han conclòs que ara veuen a més pacients i treballen jornades més llargues que abans.

    També han assegurat que se senten «impotents» i «desil·lusionats amb el sistema» arran de les retallades pressupostàries. «A l’inici de la crisi teníem més força. A mesura que han anat passant els anys, ens hem cansat cada vegada més. Portem anys suportant aquesta càrrega», assegura un metge.

    Amb les plantilles precaritzades, no solament es veuen afectades les condicions de treball, sinó l’atenció dels pacients, que han de patir majors temps d’espera, han de ser atesos en menys minuts o viuen restriccions de material i tractaments. Alguna cosa que van traslladar tots els entrevistats a Amnistia Internacional i que corroboren les dades publicades pel Sistema Nacional de Salut: el 2010, el temps d’espera mitjà per a cirurgia electiva era de 65 dies; el 2016 era de 115 dies, gairebé el doble.

    D’altra banda, la reducció de personal sanitari es va combinar en els anys de la crisi amb l’augment de demanda d’atenció sanitària, la qual cosa va donar lloc al minvament de la quantitat de temps que cada professional pot dedicar als seus pacients. «Això té especial impacte en els tipus d’atenció que poden requerir molt temps i un exemple d’això és la salut mental. Totes les persones entrevistades per Amnistia Internacional que rebien tractament de salut mental a través del SNS consideraven que el temps que passaven amb el seu professional és insuficient».

    Aquest és un article de eldiario.es

  • Envelliment: la falsa amenaça per al sistema sanitari

    Espanya, igual que la resta de les societats occidentals, està experimentant un profund canvi en la seva estructura d’edats, la qual cosa s’ha traduït fonamentalment en l’increment del nombre de persones grans. Actualment, les persones de 65 i més anys representen una mica més del 20% de la població, i aquest percentatge es doblarà en les pròximes quatre dècades.

    Aquest procés d’envelliment demogràfic és fruit d’un dels majors assoliments socials del nostre temps: la reducció generalitzada de la mortalitat que permet que la major part de les persones arribin a complir 65 o més anys.

    No obstant això, des de determinats discursos polítics i mediàtics s’ha arribat a presentar aquest èxit social com un llast o la principal amenaça per al futur de les nostres societats.

    En algunes ocasions aquestes prediccions alarmistes amaguen un clar interès, ja que estan fomentades i finançades des de determinats grups financers, empresarials i fins i tot ideològics. En unes altres, no obstant això, són fruit del desconeixement o d’una mala interpretació dels fenòmens demogràfics i socials.

    Un dels principals arguments d’aquests discursos sorgeix de la idea que l’augment de la població major de 65 anys implica un augment dràstic de la càrrega de malaltia, la discapacitat i, per tant, una enorme pressió assistencial sobre els sistemes sanitaris que seran, per tant, insostenibles, tal com els coneixem en l’actualitat. Algunes d’aquestes veus proposen com a solució a aquest important repte la privatització progressiva dels sistemes sanitaris.

    No obstant això, s’ha mostrat que l’impacte que l’envelliment té sobre l’augment de la despesa sanitària no és tan elevat i no és, en cap cas, el principal responsable del seu creixement, que cal buscar en altres processos socials i sobretot, econòmics, que afecten l’assistència sanitària actual.

    Efectivament, interpretar l’augment de les persones grans com un increment de les persones malaltes és una interpretació simplista i equivocada. Una persona de 65 anys l’any 2018 poc té a veure amb aquella de 65 anys de principis de segle tant en termes socials com de salut. Aquesta persona de 65 anys a l’actualitat té major similitud en termes de salut a una persona potser de 60 anys d’aquella època. Comptem ja amb certa evidència sobre aquest tema.

    Menys anys de discapacitat i mala salut

    El descens de la mortalitat de les últimes dècades sembla haver vingut acompanyat en el nostre context d’un descens dels anys que es viuen en mala salut i un augment dels anys en bona salut.

    Per exemple, dades per al País Basc mostren com el nombre d’anys que una persona espera viure amb discapacitat o amb mal estat de salut són menys que fa vint anys, situació que contrasta amb la imatge present en l’imaginari col·lectiu.

    Així mateix, contradiu el principal argument font d’aquestes visions alarmistes de l’envelliment com a perill per al sosteniment del sistema sanitari.

    El canvi en l’estructura d’edats –no solament l’augment de la població gran– genera importants desafiaments en les nostres societats, alguns dels quals estan directament relacionats amb la salut i l’acompliment dels serveis sanitaris.

    Sense anar més lluny, l’increment de les malalties cròniques, fruit del canvi en el patró epidemiològic, està obligant als nostres sistemes sanitaris a profundes transformacions en la seva gestió.

    L’envelliment per se no posa en qüestió el sosteniment dels sistemes sanitaris públics, ja que aquest depèn fonamentalment de la legitimitat social que gaudeixin.

    La principal amenaça, per tant, no és una altra que l’esforç mediàtic, ideològic i fins i tot acadèmic que s’està fent per convertir a la salut i la seva atenció en una eina de negoci i lucre. L’assumpte és important, ja que la salut de les persones grans (i tard o d’hora tots ho serem) va en això.

    Aquest article és de l’Agència SINC

  • Situació política a Catalunya i paràlisi sanitària

    A la sanitat catalana, com en altres sectors socials i governamentals, comença a prendre cos la percepció que en aquest període sense lideratge polític, l’activitat quotidiana de centres, serveis i professionals de l’administració, entre ells els sanitaris, continua desenvolupant-se com sempre, sense greus problemes afegits als quals eren presents abans de la destitució dels màxims responsables del govern de la Generalitat. Aquesta percepció, de molts professionals i de la mateixa ciutadania, podria ser utilitzada en el marc d’un argumentari «napoleònic» recentralitzador de les competències transferides a l’inici dels anys 80 a Catalunya en diversos àmbits, per exemple el sanitari i l’educatiu.

    Malgrat que aquesta possible interpretació cal no oblidar que el que percebem a curt termini no és ni molt menys la imatge completa, tant des d’una perspectiva política com de gestió de recursos, de les greus conseqüències d’una intervenció que elimina la capacitat de decisió estratègica del govern de Catalunya. És ben cert que, des de temps anteriors a l’aplicació del famós article 155 de la constitució espanyola, l’atenció essencial del govern català s’ha centrat en el procés independentista i que aquest fet ha rebaixat de forma notable el nivell de prioritat de la resta dels camps d’acció política. Concretament la darrera reunió de la Comissió de Salut del Parlament de Catalunya va tenir lloc el 20 de juliol de 2017, mesos abans de la suspensió del govern autonòmic.

    Les iniciatives estratègiques destinades a millorar el benestar i qualitat de vida de la població catalana han entrat en hibernació, entre elles les sanitàries. Dins els possibles perjudicats per aquesta situació es troben persones de tot l’espectre polític: independentistes radicals, catalanistes, autonomistes, centralistes, militants de l’esquerra de tota la vida i de la dreta clàssica i moderna. En definitiva tota la població catalana.

    Les eleccions del 21 de desembre de 2018 van produir una majoria parlamentària independentista que, fins avui, no ha pogut posar en marxa un govern efectiu de la Generalitat. No sabem quan podrem sortir d’aquesta situació però sembla bastant probable que les prioritats d’un futur executiu continuïn centrades en el procés independentista bé per iniciativa pròpia o per imposició de l’entorn polític català i estatal. Els sistemes de serveis, com el sanitari, amb un funcionament previ sòlid poden suportar situacions de paràlisi estratègica com l’actual sense deterioraments importants de la seva activitat diària però el que sembla evident és que aquesta dinàmica no es pot allargar molt, sobretot quan ja fa un temps considerable que estem sense iniciatives polítiques de importància.

    La finalitat última de l’acció governamental és contribuir a la millora del benestar de la població. La situació política a Catalunya no sembla que sigui la més òptima per donar compliment a aquest objectiu. Com professionals sanitaris però sobretot com a ciutadans hem d’insistir en la necessitat de deixar enrere la paràlisi estratègica sanitària. No fer-ho posa en risc no solament tot el que s’ha aconseguit fins ara sinó també, i és el més greu, el futur del nostre sistema sanitari.

  • La ciència i la pràctica mèdica, un reflex de la societat patriarcal

    La medicina neix i s’insereix en una societat androcèntrica, patriarcal i heteronormativa, que manté un desequilibri estructural de poder on la dona és subordinada. La medicina és el reflex de la cultura i les creences que la sustenten i per tant té les seves mateixes característiques. També reflecteix altres eixos de desigualtat presents en la societat, com la classe social o l’ètnia entre d’altres.

    Ara que comencem a reconèixer les estructures patriarcals de poder en altres àmbits de la vida, és important reflexionar sobre com aquestes han configurat la ciència i la pràctica mèdica i quin impacte tenen sobre la salut de les dones (Carme Valls-Llobet, 2009).

    La ciència mèdica, una ciència androcèntrica

    Sabem que tant la fisiopatologia (el funcionament del cos) com les manifestacions clíniques i la resposta als tractaments estan condicionades pel sexe. De la mateixa manera, el gènere influeix en la percepció i expressió dels símptomes i el malestar, les conductes relacionades amb la salut, l’accés al sistema sanitari, etc. Però la ciència mèdica actual s’ha construït des de l’androcentrisme: ha estat pensada, ensenyada, investigada i exercida majoritàriament per barons, prenent allò masculí i l’home com a patró universal, tant a la clínica com a la recerca.

    La manera en què va ser enfocada i construïda la medicina inicialment porta, encara avui dia, a greus conseqüències sobre la salut de les dones. Tot i que hi ha una consciència creixent de les diferències entre homes i dones en els aspectes més biomèdics, el valor dels factors relacionats amb el gènere és poc reconegut en la pràctica mèdica habitual.

    Les violències que la medicina exerceix vers les dones

    En anteriors articles d’aquesta mateixa sèrie hem vist com la medicina ha exercit i exerceix encara (perquè els canvis es produeixen amb molta lentitud) diferents formes de violència vers les dones: obviant les diferències biològiques entre homes i dones; cuidant i tractant de forma desigual a les dones, de vegades per excés i d’altres per defecte; medicalitzant situacions normals de la vida com l’embaràs, el part o la menopausa, etc.

    Però hi ha també greus repercussions sobre la salut mental. La càrrega de malestar psicològic que suporten les dones està molt relacionada amb el gènere; però a més, pateixen un alarmant sobrediagnòstic i sobretractament de trastorns mentals que té a veure amb els estereotips de gènere que condicionen la interpretació del malestar com a patologia.

    No obstant això, una de les violències més greus que la medicina exerceix vers les dones és la invisibilització dels condicionants de gènere com a determinants de salut. Em refereixo a la importància que tenen en l’emmalaltir de les dones factors com les desigualtats i la violència de gènere o la sobrecàrrega en el treball de cures. Des de la medicina s’interpreta el malestar generat per aquests factors, físic o psicològic, com a malaltia i s’etiqueta en diagnòstics. Així doncs, la medicalització del malestar causat pels condicionants de gènere transforma en malaltia individual el que és violència estructural de la nostra societat i actua com a eina de control social, legitimant la desigualtat i la violència vers les dones.

    Finalment, igualment important i freqüent a les consultes, hi ha la manca de reconeixement de les capacitats i sabers de les dones en relació a la cura de la vida i les relacions personals, el seu paper actiu en la gestió de l’estrès, o la resiliència enfront de les violències masclistes, tot configurant una imatge homogènia i negativa de la dona que la situa com a subjecte passiu o víctima.

    Transformar la pràctica clínica posant al centre la relació

    La pràctica clínica també s’ha construït des de la forma d’entendre i exercir la relació i el poder que caracteritza la masculinitat patriarcal: l’autoritat com a jerarquia, la dificultat per reconèixer i expressar emocions, el mite d’autosuficiència i d’invulnerabilitat, l’enaltiment de l’objectivitat i el pensament racional, etc. Aquestes característiques es transmeten com a currículum ocult al pregrau, al postgrau i durant la pràctica professional. Malgrat que s’ha treballat molt al voltant de la comunicació metge pacient, encara queda un llarg camí per recórrer en el reconeixement dels condicionants de gènere que afecten la relació assistencial.

    Cal transformar la pràctica clínica patriarcal incloent la subjectivitat de pacients i professionals, la gestió de les emocions i la consciència d’interdependència; en resum, donant una importància fonamental al vincle i a la relació de cura (Ipazia, Llibreria de Dones de Milà, 2004), tant dintre de la consulta com en l’organització del sistema sanitari.

    És suficient la feminització de la medicina?

    Hi ha evidència de diferències en la comunicació metge pacient en funció del gènere del professional. Per part de les metgesses hi ha una major implicació en decisions compartides, abordatge psicosocial, conversa centrada en emocions i més temps de consulta. Alguns estudis també han trobat diferències en maneig i tractament, mostrant que les metgesses fan més activitats preventives i més consell en salut mental; i recentment, també diferències en resultats en salut de pacients a urgències. Aquestes diferències no es deuen al sexe del professional, sinó a formes de treballar i actituds que sí que estan condicionades pel gènere i que poden ser modificades per millorar la pràctica.

    Malgrat el predomini de dones a l’exercici de la medicina, la pràctica mèdica encara és androcèntrica i patriarcal perquè les metgesses i els metges estem socialitzats i formats professionalment en el mateix context patriarcal. La feminització de la professió pot facilitar una mirada crítica i feminista, pot posar paraules a les experiències viscudes per les dones metgesses que ens ajudin a repensar la nostra pràctica, però cal ser conscients de l’encara escassa «veu pública de les dones» (Mary Beard, 2017) també en l’àmbit mèdic.

    Tenint en compte el rol social de la medicina, és la nostra responsabilitat professional, tant de metges com metgesses, qüestionar la ciència i la pràctica mèdica des d’una perspectiva de gènere, així com denunciar-ne els condicionants que perjudiquen la salut de les dones, i en alguns casos també la dels homes. Mentre construïm col·lectivament un altre model possible, les actituds individuals poden contribuir a aprofundir les desigualtats existents o bé poden generar experiències d’apoderament que les redueixin.