Arran de la pandèmia de COVID-19 s’han posat en evidència les fortaleses i les flaqueses dels sistemes sanitaris i aquests han entrat a l’agenda política i en el debat social. El model que ha funcionat fins ara a Catalunya, definit per la LOSC de 1990, està esgotat i al llarg dels anys ha demostrat greus problemes per respondre adequadament a les necessitats de salut de la població, com també per aconseguir un òptim aprofitament social dels recursos que s’hi dediquen. En l’actualitat, la sanitat catalana ocupa un dels darrers llocs en les classificacions comparatives entre comunitats autònomes. Davant els vells i nous reptes que s’han d’entomar els mesos vinents defensem:
1. Convertir el Servei Català de la Salut en el Servei Nacional de Salut de Catalunya (SNSC)
Un SNSC que planifiqui, gestioni i avaluï tots els serveis que el constitueixen. Que doni cobertura universal a totes les persones que viuen a Catalunya. Amb provisió totalment pública perquè s’ha demostrat, novament ara durant la pandèmia, que són els serveis públics els que estan més ben preparats per donar resposta a les necessitats sanitàries de la població. Un sistema transparent on sigui possible seguir la traçabilitat dels diners públics i el control democràtic del seu ús.
Desaparició del CatSalut, perquè en un SNSC amb recursos sanitaris propis i amb les funcions de planificar, gestionar i avaluar que li són pròpies, és innecessari.
Revisar i reordenar la despesa sanitària de manera que s’allunyi dels actuals criteris mercantils i optimitzi els recursos disponibles.
2. Desaparició del Sistema Sanitari Integral d’utilització pública de Catalunya (SISCAT) i establir un pla de nacionalització de tots els serveis.
Integració en el SNSC dels centres i entitats sense ànim de lucre com a entitats pròpies de la Generalitat. Excloure els centres i entitats amb ànim de lucre de la provisió pública (tret de situacions excepcionals).
La col·laboració público-privada i l’entrada en el SISCAT d’empreses amb ànim de lucre ha demostrat ser una font d’ineficiència i corrupció que el CatSalut ha estat incapaç de controlar.
Actualment el 50% de la despesa del Departament de Salut acaba en mans privades i fons d’inversió, i sense cap dubte tindrà una major rendibilitat social si aquests diners es destinen a recursos públics.
3. Un SNSC finançat amb els impostos i que integri tots els subsistemes actualment existents.
Que garanteixi una sanitat justa i igual per a tothom sense privilegis ni llei de cures inverses.
Integració de la salut laboral en el SNSC amb aportació de les actuals quotes patronals per al seu finançament. Eliminació de les assegurances pagades amb fons públics (MUFACE, ISFAS, MUJEJU, etc.) que donen cobertura a col·lectius de funcionaris, treballadors públics i parlamentaris.
4. Un SNSC que ofereixi una atenció basada en procediments d’eficàcia demostrada, de millor balanç cost-efectivitat i que vetlli per la seguretat de les persones ateses.
Revisar la cartera de serveis i prestacions de productes sanitaris i farmacèutics per ajustar-la a criteris d’efectivitat i eficiència tant en les activitats curatives com preventives. Elaboració d’un pla de desmedicalització. Desenvolupament d’una agència pública d’avaluació de tecnologies, productes i serveis, que ha d’informar abans d’una nova incorporació o finançament públic.
5. Un SNSC primarista en el que l’Atenció Primària i Comunitària constitueixi la base i centralitat del sistema.
Després d’una dècada d’infradotació pressupostària proposem recuperar un finançament digne de l’APS i destinar, com a mínim, el 25% de la despesa sanitària pública als equips d’Atenció Primària. Recuperar i reforçar els vincles amb la població adscrita i les dimensions i requisits que donen valor i evidència de bon servei a la salut de les poblacions: Accessibilitat, longitudinalitat, globalitat i coordinació amb la resta de nivells assistencials. Assumpció per l’APS de totes les activitats assistencials que es produeixen en l’entorn comunitari: atenció domiciliària, als centres residencials… Per això cal augmentar la dotació de personal i impulsar els rols i la responsabilitat compartida de les diferents professions, en especial de la infermeria.
Donar a l’AP el prestigi social i acadèmic que li correspon, començant per la universitat amb la creació de departaments de medicina de família a les facultats de Medicina, i cal fer-la una especialitat atractiva pels millors professionals.
És imperatiu retrocedir en la tendència al fet que dispositius com ara el 061 o el SEM ocupin una centralitat i unes funcions que no els pertoquen, com fer de porta d’entrada al sistema, fer seguiments clínics o fer prevaldre el criteri assistencial per davant del criteri del/de la professional referent.
Necessitem un sistema sanitari que posi la cura i l’acompanyament en el centre. Una AP que treballi coordinadament i conjuntament amb la xarxa d’atenció sociosanitària.
Tot un canvi paradigmàtic que ha de ser fet i dirigit des de l’AP.
6. UN SNSC que superi l’hospitalocentrisme i reordeni la xarxa hospitalària de Catalunya. Creació d’Hospitals adequats al segle XXI i reforma profunda del terceriarisme.
Catalunya no necessita més hospitals, fins i tot cal revisar l’adequació d’alguns que tenen un nombre ínfim de llits d’aguts. Necessita que els hospitals adeqüin la seva activitat a les necessitats de la població que atén, bàsicament a tot allò que per la seva complexitat, necessitat de tecnologia o d’expertesa focal, sobrepassi les atribucions de l’APS. El SNSC necessita hospitals de futur, que assumeixin allò imprescindible, deixin la resta de procediments i patologies a l’APS, i es coordinin bé amb aquesta per donar una resposta àgil als problemes de salut.
Cal també concentrar (en comptes de diversificar com passa actualment) el terciarisme, tant pel que fa a les elevades necessitats tecnològiques com de professionals altament qualificats i amb experiència.
7. Un SNSC amb sistemes de Salut Pública forts i ben coordinats amb l’APS
S’ha de començar per augmentar el pressupost de Salut Pública (SP) i dotar-la d’estructures adients perquè pugui treballar en el terreny i sigui capaç de fer front a properes onades de l’actual epidèmia o a noves pandèmies. La SP ha d’estar molt ben coordinada amb l’APS, fins al punt que cal pensar en la creació d’organismes estables de coordinació entre els dos sistemes.
La SP ha de vetllar per l’aplicació de «Salut en totes les polítiques», i en aquest aspecte és qui ha d’orientar les actuacions del Departament de Salut i de la resta de Departaments de la Generalitat, perquè la salut depèn només en una petita part del sistema sanitari i en gran part de les condicions de vida i treball de les persones i de factors mediambientals.
8. Condicions laborals justes i estables pels treballadors i treballadores sanitàries
Millorar les condicions de treball i sous de tots els i les treballadores sanitàries. Aconseguir contractació estable, eliminant la precarietat per tal d’evitar els continus canvis de llocs de treball, fet que dificulta la constitució i estabilitats dels equips i el vincle amb pacients i companys.
Que tots i totes les treballadores dels dispositius sanitaris siguin considerades treballadores sanitàries i que cap d’aquells siguin externalitzats (treballadores de neteja, de cuina …).
Totes les treballadores del sistema públic han de tenir un sol conveni laboral, per reduir les desigualtats actualment existents.
Fem esment específic a millorar les condicions laborals de metges, metgesses, infermers i infermeres en formació, i millorar també la formació i les condicions laborals del personal administratiu sanitari.
Desenvolupar polítiques d’igualtat de gènere per trencar l’actual sostre de vidre que impedeix la progressió laboral i professional de les dones.
9. Direccions compromeses i democràtiques
La gestió empresarial impulsada en els serveis sanitaris de Catalunya des de fa anys ha creat un seudolideratge que en comptes d’estimular el bon fer dels i les professionals i adreçar-se a la consecució dels objectius del sistema i l’atenció a la salut i cura de les persones ha constituït una rèmora i una font de desconfiança pel professionalisme.
Cal urgentment una regeneració de les direccions a tots els nivells, amb recanvis massius i potenciar el funcionament democràtic dels equips i l’autonomia de gestió.
Amb la desaparició del CatSalut haurien de desaparèixer les formes de gestió gerencials. El gerencialisme i la gestió empresarial exclusivament basada en l’eficiència dels serveis sanitaris ha estat una font permanent de desconfiança i descontentament dels treballadors i treballadores sanitàries i ha anant en detriment de planificar els serveis en funció de les necessitats sanitàries de la població.
10. SNSC que entengui, tingui en compte i s’enfoqui cap als determinants de la salut, i a la salut de la comunitat. Amb participació comunitària i coordinat amb les xarxes comunitàries
Un SNSC organitzat sobre la base d’entendre que la salut no és una qüestió individual sinó col·lectiva i que depèn sobretot de condicions socials, econòmiques i polítiques. És per això que com a SNSC s’ha de preocupar pels determinants socials de la salut i treballar de forma integrada en i amb la comunitat i les seves xarxes socials.
Impulsar la participació comunitària en els dispositius de salut, sobretot amb la creació de Consells de Salut dels Centres d’APS i amb la presència dels professionals sanitaris en les xarxes d’autoorganització ciutadana amb un rol de consultors i col·laboradors. Són les persones, com a protagonistes de les seves vides, les que coneixen les mancances que el sistema sanitari presenta envers la cobertura de la seva salut. És la ciutadania la que ha de marcar conjuntament amb l’APS, com a primer nivell assistencial, les línies de treball per millorar la salut de tota la comunitat.
El dia 3 de juliol de 2020 van aprovar les Conclusiones sobre Sanidad y Salud Pública de la Comisión de Reconstrucción Económica y Social formada al Congrés dels Diputats.
Sobre les mateixes, que han incorporat bastantes millores respecte a l’esborrany inicial utilitzat per la Comissió de Sanitat i Salut Pública, i tot i que encara poden realitzar modificacions al text en el debat que tindrà lloc al Congrés dels Diputats, previsiblement la penúltima setmana de juliol , des de la Federació d’Associacions per a la Defensa de la Sanitat Pública (FADSP) hem de fer les següents consideracions:
En primer lloc el text de les ‘Conclusions’ és especialment feixuc, en molts casos rebuscat, confús i poc comprensible, amb contradiccions entre algunes de les recomanacions. Aquesta mateixa redacció dificulta l’anàlisi i qüestiona la precisió de les conclusions i, per tant, resulta complicat conèixer quina serà la seva aplicació pràctica als serveis sanitaris.
Des de la FADSP vam assenyalar en el seu moment que hi havia quatre objectius centrals en aquesta Comissió, garantir un finançament suficient per a la Sanitat Pública, el que incloïa controlar l’exagerat despesa farmacèutica, reforçar la Sanitat de gestió i titularitat pública, potenciar l’Atenció Primària i la Salut Pública, i prendre mesures urgents que ens permetin afrontar un probable rebrot o una nova pandèmia en millors condicions sanitàries (veure document Propostes urgents per a la Sanitat Pública després de la pandèmia). Per això, avaluar les conclusions té a veure amb les expectatives que es plantejaven, i per això podem dir que aquestes ‘Conclusions’ presenten alguns aspectes / avenços positius, clares insuficiències, i moltes ambigüitats, i per tant, deixen molts problemes sense resoldre. I, per descomptat no han estat a l’altura del clam de ciutadania i professionals que exigia un reforçament i reconstrucció d’una Sanitat Pública que durant la pandèmia va demostrar les evidents debilitats que patia, en gran part seqüeles de les retallades i les privatitzacions a què havia estat sotmesa pels governs de PP a nivell central i autonòmic.
A continuació exposem la nostra valoració concreta de les Conclusions aprovades per la Comissió de Reconstrucció i algunes propostes per avançar.
Anàlisi de les conclusions
1. Governança
És un apartat molt inconcret, de propostes genèriques, moltes vegades realitzades en termes semblants, que es repeteixen diverses vegades, que han de desenvolupar-se a posteriori de manera concreta i que poden tenir resultats positius o negatius depenent de com es faci aquest desenvolupament. Dues qüestions importants a ressaltar: en primer lloc la proposta 1.2 que respon a la necessitat de garantir l’accés a l’atenció sanitària a totes les persones que estan al territori del nostre país i que s’ha revelat tan important durant la pandèmia, el que vènia sent reivindicat de manera reiterada per nombroses organitzacions, entre d’altres la FADSP (i que sembla tenir més relació amb el model sanitari que amb la seva governança); la segona és l’emplaçament a un calendari de reformes legislatives que concreti les mesures a adoptar (encara que encara està per determinar quines haurien de ser aquestes).
Un fet cridaner és que en la conclusió 2.5 es torni a utilitzar el terme pacient en lloc d’usuari o ciutadà o població. Evidentment, un retrocés a una època anterior a la Llei general de sanitat.
2. Recursos humans i professionals
En general promou un augment del personal dels centres sanitaris, disminució de la precarietat i incentius econòmics per fomentar les places de difícil cobertura, de nou sense concretar. En tot cas obvia dues qüestions claus: la necessitat d’augmentar de manera significativa el personal d’infermeria en la Sanitat Pública i de garantir la convocatòria de totes les places de formació especialitzada (MIR, AIR, etc), encara que si assenyala la necessitat del seu increment amb dues formulacions diferents (conclusions 8.3 i 11). D’altra banda, planteja regular i finançar la formació continuada des de les administracions sanitàries, el que és positiu, però resulta incomprensible que se doni un paper rellevant a universitats i col·legis professionals obviant a altres agents, més independents i, en molts casos, més qualificats. Finalment, crida l’atenció que no es faci cap menció a la dedicació exclusiva, que és clau per garantir una major dedicació i el reforçament de la Sanitat Pública i la desaparició de la col·lusió d’interessos entre la Sanitat Pública i el sector privat.
3. Atenció Primària de Salut
És probablement el tema millor desenvolupat, a destacar la necessitat de potenciar la infermeria comunitària, de millorar la coordinació Salut Pública, d’incrementar el personal d’AP (medicina, infermeria, treball social, personal administratiu, etc.), i d’atenció als centres sociosanitaris des de l’AP. Falta el necessari desenvolupament de sistemes de participació social i professional.
4. Salut Pública
Un altre tema ben plantejat, tant en la necessitat de reforçar els dispositius de Salut Pública, la creació d’un Pla d’Emergències de Salut Pública, un re nacional de dipòsits de reserva de material sanitari estratègic (proposta realitzada per primera vegada per la FADSP), crear Equips de Resposta Ràpida, avançar en Sistemes d’Informació de Salut Pública, que tant s’han trobat a faltar en aquesta crisi, etc. En tot cas, pensem que la creació d’una agència o institut de Salut Publica seria convenient precisament per poder coordinar i integrar totes aquestes tasques perquè poguessin fer-se efectives.
5. Recerca R + D + I, fàrmacs i vacunes
Es tracta d’un aspecte clau en el que el nostre sistema sanitari ha evidenciat clares insuficiències i s’ha vist especialment penalitzat per les retallades de les legislatures del PP. Conté tres aspectes, dos positius com són el compromís de majors fons per a la investigació i la consolidació dels grups investigadors en el SNS i un altre molt negatiu com és propiciar l’anomenada «col·laboració publicoprivada», que realitzada sense garanties, afavoreix els interessos i els negocis privats amb fons públics, amb escàs o nul control i propicia situacions com la del remdesivir amb preus escandalosos i amb contractes d’acaparament per algun país. No té sentit posar fons públics en investigació si no es garanteix una estricta regulació i l’existència de llicències no exclusives.
Entenem que cal treballar per garantir que les vacunes eficaces, si és que s’aconsegueixen, siguin considerades com a béns públics universals, accessibles per a tota la població.
6. Transformació digital
En general, és positiva la posada en marxa d’una Estratègia Nacional de Transformació Digital del SNS, encara que cal ser conscients de les seves limitacions, que no pot substituir l’atenció directa, especialment en les persones que més necessiten a el sistema sanitari (gent gran, discapacitats, etc) i que la confidencialitat i el control de les dades pel sistema sanitari públic són claus
7. Coordinació dels serveis sanitaris i socials
Creiem que és molt important ressaltar la necessitat de coordinació entre serveis sanitaris i socials, de l’atenció des de l’AP a les persones que estan en les residències, i el desenvolupament d’una xarxa de llits de mitjana i llarga estada, que hauria de ser de titularitat i gestió pública, així com facilitar la permanència a la llar de la gent gran mitjançant un sistema públic d’atenció i suport domiciliari.
En tot cas, falta major concreció (nombre de llits de mitjana i llarga estada previstes, etc)
8. Política farmacèutica, indústria biosanitària i reserva estratègica
És un aspecte mal desenvolupat i que reprodueix velles propostes sense avenços significatius sobre la situació actual. Hi ha diverses qüestions que ressaltar:
Les línies de política farmacèutica són una repetició de les ja conegudes que no han donat resultat fins al moment, torna a parlar-se de les recomanacions de la Airef que són majoritàriament regressives (veure La FADSP sobre l’informe de la AIREF sobre medicaments) i que entre altres coses inclouen un suport als copagaments que aquest dictamen proposa retirar de manera reiterativa (46.7 i 51). No es contempla en absolut com és imprescindible el contenir la despesa farmacèutica per sota el creixement de la despesa sanitària pública
La retirada dels copagaments, que com ja s’ha assenyalat es repeteix en dues de les conclusions, en termes diferents (46.7 i 51), i és contradictòria amb la conclusió 45.
Desvincular la formació continuada dels professionals de la indústria (47.2) el que és positiu i ha estat reiteradament plantejat des de la FADSP.
Estranyament no s’estableix la necessària regulació dels conflictes d’interès a tots els nivells de sistema sanitari
D’altra banda tampoc apareix la necessària constitució d’una empresa farmacèutica pública sinó per contra el «potenciar … la producció privada nacional» (55) que evidentment reforça el paper de Farmaindústria, política que és una de les causants de la situació actual
Es contempla la creació d’una reserva estratègica de Productes Sanitaris Crítics (58.bis) que ja s’assenyala en el 20.3 amb un altre nom «xarxa nacional de dipòsits de material sanitari estratègic» (20.3)
9. Adequar el finançament sanitari a les necessitats reals
En principi es fan propostes positives, com l’augment dels recursos destinats al SNS, la creació d’un Fons de Reconstrucció Sanitària plurianual, millorar la dotació de Fons de Cohesió Sanitària, activar el Fons de Garantia Assistencial, sistema d’informació, augment de llits de gestió i titularitat públiques, fons d’Innovació Sanitària, etc, així com vincular els fons a la sanitat pública de gestió directa.
No obstant això, hi ha qüestions cridaneres que falten, com quantificar les inversions necessàries per a la Sanitat Pública que entenem hauria de ser un increment de 1000 € per càpita en els propers 2 anys, així com la seva distribució (25% per a Atenció Primària, 2,5% per Salut Pública, 2% investigació, etc.).
10.Model d’atenció sanitària
És un «totum revolutum» on s’inclouen qüestions diverses amb poca relació amb el model sanitari i que van des de «polítiques basades en contractes de gestió», reforçar l’AP (el que ja s’especifica en l’apartat corresponent), nova estratègia de salut mental, prevenció del suïcidi, culminar el procés de transferències de la Sanitat Penitenciària (pendent des de l’aprovació de la Llei General de Sanitat en 1986), la realització d’un pacte d’estat (ja recollit a la conclusió 1.3), etc.
No obstant això, no diu una sola paraula sobre la necessària paralització de les privatitzacions i la recuperació del que s’ha privatitzat, ni sobre la necessitat d’integrar l’assistència sanitària de les mutualitats de funcionaris en la Sanitat Pública, ni de la necessitat de retirar les desgravacions fiscals a les empreses per la contractació d’assegurances privades, ni de la conveniència de realitzar el Pla Integrat de Salut (una altra qüestió pendent des de la Llei General de Sanitat).
Seria millor canviar-li el títol pel de ‘qüestions diverses’ o el d»altres propostes sobre l’atenció sanitària’, que és del que veritablement tracta.
En resum, estem davant d’un document incomplet, ple d’ambigüitats, obert a múltiples interpretacions, on s’inclouen propostes que són positives però que com gairebé totes les que conté el document estan pendents d’un desenvolupament posterior. El compromís econòmic, que és clau per poder desenvolupar la immensa majoria de les propostes, no hi és. És a dir, en l’estat actual de el text, sembla que s’ha perdut l’oportunitat per donar una resposta contundent a el clam popular i dels sanitaris de la necessitat de reforçar la sanitat pública.
Propostes per avançar
Un cop analitzat el document entenem que, a banda de millorar la redacció per fer-la més senzilla i concisa, eliminant a més les contradiccions i reiteracions, haurien de realitzar modificacions de la mateixa per a desenvolupar fonamentalment cinc aspectes que estan insuficientment contemplats:
Un compromís amb un finançament suficient amb la Sanitat Pública que es relacioni amb un augment dels pressupostos de el sistema sanitari públic per càpita per assolir la mitjana dels països de la UE, així com garantir un 25% de la despesa sanitària pública en Atenció Primària, un 2,5% en Salut Pública i el 2% en investigació
Canviar de manera substancial la política farmacèutica per garantir l’accés de tota la població a medicaments de qualitat a un preu raonable
Delimitar clarament la Sanitat Pública dels interessos privats, fomentant el sector sanitari públic en recursos, aprofitament dels mateixos, regular els conflictes d’interès, etc, a més de garantir la paralització de noves privatitzacions i la recuperació del que privatitzat
Engegar una agència / institut de Salut Pública per coordinar les actuacions a nivell de tot el país i elaborar el Pla Integrat de Salut
Incrementar de manera substancial els recursos humans de la sanitat pública especialment en infermeria en Atenció Primària
En tots ells, així com en aquelles propostes que hem assenyalat com a positives, es necessitaria una major concreció, de mitjans i terminis, per garantir el seu compliment i utilitat per reforçar la sanitat pública.
Entenem que encara hi ha un marge per realitzar canvis en el seu debat al Congrés dels Diputats, i per tant, creiem que és el moment d’intentar progressos en un document, que com hem assenyalat és manifestament millorable, i que en cas d’aprovar-se amb el text actual, suposaria una decepció per als treballadors sanitaris i les milions de persones, que amb la seva contenció, la seva implicació i les seves actuacions, han reclamat un reforçament en una Sanitat Pública de qualitat per a tota la població. Encara estem a temps per aconseguir-ho.
El Consell de Col·legis de Metges de Catalunya (CCMC), la Societat Catalana de Gestió Sanitària i el Consell de Col·legis d’Infermeres i Infermers de Catalunya (CCIC) reclamaven un pacte nacional per reformar el Sistema de Salut de Catalunya arran de la crisi de la pandèmia de COVID-19 amb el suport d’altres col·lectius.
En presentar el document, el doctor Jaume Padrós, president del CoMB, parlava de tres necessitats: recursos per una banda, però no com a mantra sinó recursos assenyalats i quantificats; la necessitat d’empoderar els professionals, “els professionals empoderats han liderat la contenció de la pandèmia i els centres sanitaris s’han reinventat gràcies a aquest lideratge”; i, per últim, canviar els models d’organització: “tenim un model molt pensat en clau hospitalària i el present i el futur impliquen reformular l’àmbit comunitari”.
Parlem justament d’aquests elements i de l’actitud política vers la solució a una crisi sanitària que ve de lluny amb el Dr. Padrós.
D’on parteix el document que vau presentar? D’on s’han de treure els recursos que marqueu com necessaris?
Fa cinc mesos, un professor catedràtic de la UPF que té una assignatura d’economia de la salut, va fer una estimació tenint en compte la renda i la població i situava la necessitat de la sanitat catalana per funcionar en un pressupost d’un 50% més de l’actual.
Ara té un pressupost d’uns 10.000 milions i diu que calen 5.000 milions més. És obvi que la Generalitat no té aquests diners perquè no és Navarra, no és Euskadi, nosaltres participem dels impostos estatals.
Quan fa l’anàlisi també coincideix que no només és la sanitat catalana la que té unes necessitats sinó que és la sanitat espanyola en el seu conjunt la què ha de canviar. Nosaltres, gent d’espectres professionals i persones de perfils polítics diferents, fa molt temps que coincidim en la necessitat de fer entendre al conjunt de partits polítics què significa el discurs aquest mediàtic-politic de «tenim un dels millors sistemes sanitaris del món».
Quan comparem els resultats en termes de salut doncs resulta que efectivament tenim un sistema sanitari que es pot comparar. Però quan mires els recursos amb els qual compta aquest sistema sanitari, com els distribueix i com es retribueix en els professionals, te n’adones que hi ha unes retallades greus.
Per a molts les conseqüències de les retallades de fa 10 anys s’han evidenciat de nou amb la COVID…
Exacte, la part positiva del què hem passat és que això s’ha posat en evidència. Quan els gestors han alliberat estructures de la pròpia gestió, els professionals s’han apoderat. Sobretot a la primària però també als hospitals doncs s’han reinventat els centres i la gent ha descobert què vol dir autonomia de gestió, què vol dir empoderament… hi havia estructures que no aportaven valor. Els metges de Primària dediquen molt temps de la seva feina a tasques sense valor.
Ha ressorgit la necessitat de posar sobre la taula la figura de l’administratiu sanitari, aquesta gent que descarrega de feina els professionals. Hi ha mesures petites i fàcils… Calculem que d’aquest 5.000 milions d’euros, un 60% és per les retribucions però també et dic que, si això és per continuar fent el que hem fet fins ara, haurà estat un fiasco.
Què hem de fer doncs?
El sistema sanitari que tenim és un sistema pensat per les necessitats de la població catalana de la dècada dels 80 i dels 90 i la demografia actual necessita una altra mirada. Fa molts anys que gent molt diferent diem que l’Atenció Primària sanitària i comunitària necessiten ser reforçades perquè hi ha una prevalença molt més gran de malalts crònics i de pluripatologia que abans. Si l’AP tingués instruments reals i fos un règim autogestionat podria conduir molt més bé els problemes. Per fer això cal canviar els models d’organització, cal que els professionals entenguin que és això de l’autogestió… hi ha molts que ho han descobert ara amb la COVID què vol dir. En treure’ls-hi algunes càrregues, amb l’autogestió han pogut fixar la forma assistencial de treballar i l’agenda.
Part dels diners també ha d’anar a retribuir les professionals que tinguin capacitat i voluntat de fer les coses diferents. Hem d’acabar amb les situacions de precarietat sobretot les que s’escarnissen sobre les professionals més joves que són dones. Hem de convertir el tema de la conciliació, que no sigui una declaració políticament correcte, ha de deixar de ser un problema de reivindicació laboral perquè sigui un dels motors del canvi del model d’estructura sanitari. És obvi que els equips formats per dones funcionen millor i és més fàcil quan apoderes a tot l’equip que s’organitzi. En funció de les necessitats que puguin tenir però també dels objectius de salut. Això és la traducció pràctica del professionalisme mèdic i que s’ha de completar amb un rendiment de comptes. El canvi de models i estructuració en principi tampoc necessita molts recursos. Sense recursos també es podrien fer moltes coses!
L’altre 40% s’ha de dedicar a corregir l’absència d’equipaments. Podem parlar d’AP però també de Vall d’Hebron, del Clínic o del Trueta. Estem parlant d’hospitals que són líders i capdavanters de la sanitat catalana que les seves estructures estan caient. No podem tenir una sanitat de primera amb salaris de tercera i amb estructures també de tercera.
El sistema sanitari està hiperdiagnosticat i el què cal fer és decidir accions…
Les heu materialitzat juntament amb el Consell de Col·legis de Metges de Catalunya (CCMC), la Societat Catalana de Gestió Sanitària i el Consell de Col·legis d’Infermeres i Infermers de Catalunya (CCIC)
Nosaltres el què hem fet és agafar experiències sectorials en àmbit de salut pública, salut mental… hem fet un resum en un document de consens i juntament als gestors i les infermeres intentem fer una conjunció de les necessitats.
Jo el que dic és que tots aquests lideratges, perquè aquí ha estat inclosa molta gent, com a representació més genuïna de les professions, som capaços de posar-nos d’acord, tots alineats amb la necessitat de reformar el sistema sanitari. Però si les autoritats polítiques no són capaces de ser receptives amb això i a Madrid no hi ha un consens per destinar part dels diners d’Europa per enfortir el sistema sanitari espanyol… Ho quantifiquem entre 20.000 i 25.000 milions els que calen per enfortir la musculatura. Aquest discurs el pot agafar des del federalista, l’autonomista i l’independentista perquè no estem reclamant diners només per la sanitat catalana sinó per tot l’estat.
Si aquestes reflexions ben ponderades, reflexionades i raonades no són ateses és obvi que quedem desautoritzats. I és aquí quan dic que es produirà una rebel·lió de bates blanques però no només una rebel·lió de les bases sinó també dels grans líders de l’àmbit oncològic, cardiovascular, neurològic, assistencial… No sé com es canalitzarà però aquest malestar es canalitzarà de formes potser mai vistes. L’estat d’indignació serà gran segur perquè ja hi és.
La contractació a Ferrovial per fer el rastreig de contactes per COVID-19 va aixecar moltes veus
Clar. Es va veure que hi ha un caldo de cultiu, que els professionals estan molestos i estan cansats. S’ha acabat la primera onada i tornem a la situació de tèbia calma que hi havia abans de la COVID. Ara ens diuen que recuperem l’activitat amb els recursos que tenim i és clar els nervis estan a flor de pell i, més enllà dels nervis, és que és difícil que tornem a tenir una oportunitat tan gran per remar junts direcció a un sistema sanitari en condicions.
Per alguna gent, sobretot quan passen a ser consellers o ministres d’economia, la sanitat és vista com una despesa. És veritat, és gran part de la despesa de la Generalitat. Però si mirem objectivament, el sistema sanitari és un sistema que crea riquesa. És un sistema en primer lloc que serveix per protegir a les persones i per tant crea persones sanes. Pels seus principis és un sistema que cohesiona perquè es basa en la universalitat, en l’equitat, en la justícia. El seu horitzó és atendre a qui més ho necessita. Però si no se li donen recursos i se’l deixa tensat deixa de tenir tots aquests sentits. A més en època de crisi és el sistema sanitari qui cohesiona més socialment.
Altres coses bones són que el sistema sanitari és on es genera més coneixement i al mateix temps recerca. Les universitats catalanes i espanyoles tenen l’impacte que tenen a nivell internacional i el 95% de la seva producció es fa en el terreny biomèdic. A més, només amb el tema de digitalització i telemedicina, la sanitat és generadora de llocs de treball directes i indirectes en les empreses que treballen al voltant del sistema. I, per últim, invertir en sanitat, un tema que potser és menys tangible però si important, és invertir en un sistema on hi treballen professionals que tenen com a fil conductor un codi d’ètica que centra les persones en el seu objectiu d’acció. Això marca un model no només de sistema sanitari sinó de societat.
El sistema sanitari pels seus principis és un sistema que cohesiona perquè es basa en la universalitat, en l’equitat, en la justícia. Però si no se li donen recursos i se’l deixa tensat deixa de tenir tots aquests sentits
Quin paper juga aquí la privada?
En un futur tot això ha d’anar complementat amb assenyalar la col·laboració público-privat perquè en els últims anys el tema de la sanitat privada sembla que no hagi interpel·lat als governs. Vull recordar que en temes de salut pública entre d’altres la Conselleria i el Ministerio ho són no només de la sanitat publica, sinó també de la privada.
A més hem de dir que, si no arriba a ser pel concurs de la privada, el sistema públic de Catalunya, que no se’l caracteritza per haver tingut grans instal·lacions com s’ha fet a Madrid, ha anat terriblement alineat amb el sistema privat. Moltes clíniques han posat els seus serveis a treballar en la mateix línia que la pública i han donat suport a la pública. Jo mai havia vist un treball de col·laboració tan estret entre un lloc i l’altre.
El Departament de Salut i el Ministeri de Sanitat han de saber que en el cas de Catalunya hi ha un 25% de la població que a part de finançar la sanitat publica a través dels seus impostos es paga una segona cobertura a través d’una mútua. Quan parlem de sanitat privada no estem parlant de la clínica tal, estem parlant que la gent es paga una mútua. I en els últims anys s’ha produït una precarització dels llocs de treball d’un sector que també dona molta riquesa laboral. En el cas de Catalunya més de 6000 metges treballen en aquest sector.
En quines condicions però? Com s’ha de regular?
Les companyies ofereixen pòlisses barates i així s’empobreix el sector perquè va en detriment de la retribució del personal. Són molt més precàries que a l’àmbit públic. La situació i el monopoli de centres privats fan que la situació de precarietat sigui més gran i també perilla l’oferta de qualitat pels ciutadans. L’administració ha d’actuar en aquest sector marcant quins han de ser els mínims perquè no pot ser que el sector privat sigui el rei de la selva. Va en perjudici de professionals i d’usuaris.
Jo reclamo l’atenció de les autoritats sanitàries i també reclamo que hi hagi el màxim de consens entre les forces polítiques. Independentment de qui mani, la necessitat de transformació del model no es pot fer en dos dies, necessita mesos, anys i implementació de diners. Per tant, els actors no han de ser per un mandat o per uns mandats. Hauria d’haver compromís segons l’IPC sobre què destinarem per guanyar en recursos i per poder desenvolupar totes aquestes idees.
És l’oportunitat. Mai hi havia hagut i una situació de tan consens en el sector i l’autoritat política ho ha d’aprofitar. Després ja discutirem la lletra petita que òbviament no tothom la veu igual però els grans trets s’han trobat.
Reprenent Ferrovial com a exemple, és una mostra de cap a on camina el model de sistema sanitari que vol el Govern?
No conec la lletra petita de l’acord però tinc la sensació que segurament el Departament devia pensar ‘hem de fer el rastreig, com ferrovial gestiona el 061 i ja tenim telefonistes doncs aprofitem això’. Jo no sé si això és una bona manera el que segur no és una bona manera és no pactar-ho amb l’atenció primària. El què està clar és que salut pública havia de pactar-ho amb l’Atenció Primària perquè els millors agents de salut pública a nivell comunitari són l’AP.
I després de parlar-ho, si s’han de contractar estudiants o rastrejadors doncs que busquin la forma més operativa o més ràpida. Que potser implica contractar una empresa? No ho sé. Què ha de ser Ferrovial? No ho sé. Però amb això dóna la sensació que mani que mani sempre guanyen les mateixes empreses.
Jo el que vaig advertir en el seu moment amb el doctor Sisó i gent de la CAMFIC és que l’element nuclear no és que fos Ferrovial sinó que fos una privada qui ho gestionés sense haver parlat del disseny ni de la intervenció que s’havia de seguir des la primària. Va semblar de poca sensibilitat…
Si finalment s’ha de decidir no m’hi fico si ha de ser d’un lloc o d’un altre. Però és obvi que si tu no ho fas amb la gent que hi ha i a més ho fas amb una empresa molt determinada a la suspicàcia, les interpretacions estaven servides i aquí és on vam dir escolta és un error ja no d’explicació si no d’origen.
Moltes vegades es fan les coses pensant en l’immediat o màxim a un mandat vista i no es fa una lectura sobre què necessitarem en 10 anys. Sovint parles d’aquests mínims fixats fora del governi qui governi
Clar, molt transversals. El consens és bàsic i la transparència també. Aquest és un element patrimoni de tots. Hi ha discussions que em costa d’entendre sobre elements que són ideològics: hi ha gent que pensa que hem de ser un sol ICS, tots funcionaris, estatutaris. Hi ha gent que defensa allò que és públic públic… Però tenim un sistema de producció diversa orquestrat des dels anys 80 amb una llei que, no vull ser autoreferencial, però vaig ser jo el ponent i es va pactar de l’esquerra a la dreta. Va començar amb CiU i ICV i finalment es va estendre i això és el sistema que ha emparat el model sanitari català fins avui. Considerar que el Consorci Sanitari Integral o que el Parc Taulí són entitats privades simplement perquè el règim de contractació no és estatutari sinó que és laboral, doncs per una banda és falta d’informació i per l’altra és mala fe.
Hem de tenir un sistema sanitari que com els països més avançats com Suècia, Dinamarca o Alemanya tingui provisió diversa i alhora ningú discuteixi que és un sistema públic. Discutim com en moments de crisis, quan es posa en qüestió el manteniment de l’estat del benestar, com fem rendibles els objectius de salut amb els recursos que tenim. I això és molt important que s’expliqui a la ciutadania perquè amb els diners que estem destinant, la capacitat de donar resposta queda limitada.
Si volen una sanitat homologable a Europa s’ha d’invertir. La inversió en sanitat és una de les garanties més grans que pot haver-hi per sortir bé de la crisi.
La nova plataforma de Sanitàries en Lluita també va en línia de les demandes que vau redactar. Veient les darreres mobilitzacions a França, perquè creus que la reivindicació dels sanitaris no acaba d’unir-se amb la de la població fora del reconeixement i els aplaudiments?
Cada país té una realitat diferent. A mi ja m’agradaria que estiguéssim lluitant com a França amb els salaris que tenen. Ja m’agradaria tenir el seu punt de partida. I això de les plataformes, són plataformes que manifesten el malestar. A França una comunió dels representants institucionals i professionals com aquí no s’ha trobat.
Les plataformes són molt respectables però són plataformes. Jo represento a tots els metges per exemple. Que les institucions que representem el sector professional l’acadèmic i el científic ens hàgim posat d’acord amb el diagnòstic i el tractament, crec que és el que s’ha de posar en valor a Catalunya. I ho hem fet des d’una perspectiva realista. Ja som conscients de quines són els dificultats però precisament si la gent més sensata amb propostes raonables i raonades buscant el consens, de forma molt transversal, gent de diferents sectors, som capaces de posar-nos d’acord, això té molt valor. I els partits polítics haurien de veure és l’oportunitat que té que siguin aquests professionals que han liderat durant la primera onada tota la resposta assistencial ara pilotin i liderin la transformació del model.
El què demanem no és tan complicat d’entendre i té molt sentit comú però és un plantejament d’estat que força que Catalunya i l’estat es plantegin quina sanitat volen. Quin nivell volen. Si volen una sanitat homologable a Europa s’ha d’invertir. La inversió en sanitat és una de les garanties més grans que pot haver-hi per sortir bé de la crisi. Ara, s’ha de fer el màxim consensuada perquè si només es fa el què vol una part serà un error perquè tindrem enfrontats a uns amb els altres i s’està utilitzant la sanitat com a element tàctic de desgast. Aquí sí que no ens hi trobaran.
El què ha de fer la classe política i els governs és reconèixer que el sistema sanitari ha quedat molt descuidat els últims anys i necessita inversions, enfortir musculatura, accions per donar resposta a l’atenció i les necessitats dels ciutadans. Vol dir treballar l’àmbit comunitari, residencial, sociosanitari, l’hospitalari, la salut mental… i tampoc podem oblidar que l’organització a Catalunya necessita enfortir les estructures de salut pública.
A França és una situació molt diferent. Mira que destinen a sanitat: 203.000 milions d’euros. L’estat espanyol dedica 70.000 milions. És obvi que no podem comparar-nos. Tampoc l’estat espanyol és l’estat francès. Els països que són rics són aquells que han invertit en sanitat i això és el què s’ha de fer.
Veient que les demandes s’han de treballar i si s’implanten serà a llarg termini, com ens trobarem a l’octubre davant un possible rebrot amb tot el cansament acumulat?
La gent pot tenir forces renovades en tenir vacances però a més si saps que a nivell polític s’han pres decisions per reformar el sistema i comencen a haver-hi acords per implementar a curt, mitjà i llarg termini, la gent tornarà millor.
Aquest país ha demostrat moltes vegades que quan hi ha hagut comunió entre professionals, ciutadans i projecte polític ens hem sortit molt bé. Aquí hi ha una oportunitat màxima perquè a més tot això té el suport de l’opinió publica i l’opinió publicada. A tots els mitjans de comunicació almenys a Catalunya hi ha unanimitat que cal reforçar la sanitat.
El conflicte no és bo en sanitat perquè acaba perjudicant els ciutadans i en som conscients però a vegades hi ha una dinàmica… Al COMB ni al seu president els hi correspon convocar cap mobilització però jo he avisat. Si no atenen als qui fem tot l’esforç en positiu, estarem en mans de moviments de tot tipus i si no hi ha interlocutors sensibles doncs podem malbaratar una gran oportunitat.
Jo treballaré per bons acords però si no són atesos, el conflicte estarà servit segur i nosaltres ja no formarem part de la solució. Nosaltres els professionals i els que representem els professionals som part de la solució. Cal remarcar que no hem fet un exercici acadèmic i prou. El què hem fet és perquè ens estimem el sistema sanitari i creiem que és una gran oportunitat de futur.
S’estava esperant, enfront del clam social i de les professionals i treballadores de la sanitat demanant una «nova normalitat» i defensant una renovada sanitat pública equitativa i de qualitat, enfront de la descoberta de la realitat d’aquesta, estan ja sortint veus i declaracions de polítics, gestors del sistema i entitats corporatives que s’apunten a l’estratègia del Gepard: Ha de canviar tot perquè tot segueixi igual.
Primer varen ser alguns economistes que ens varen dir que el què necessitava la sanitat catalana eren 5.000 milions d’euros més cada any, però no deien per fer què. Fa uns dies, un grup de gestors del Sistema sanitari públic i privat ens obsequien amb un comunicat dient el que s’ha de fer a partir d’ara, que ja hem après amb la crisi, proposen coses moltes de sentit comú, però que al nostre entendre no faran els canvis profunds que el Sistema necessita per la seva qualitat i sostenibilitat. Finalment, fa poc, surten els defensors corporatius, tornant a demanar els 5.000 milions anuals i amenaçant amb la mobilització dels professionals. Està bé demanar més recursos, però per fer què?
Aquesta defensa limitada a més recursos, més pressupost, sobretot emparada amb la precària situació laboral dels herois segons ells, no toca el Sistema, amb les seves mancances (model incomplert i de fa 35 anys) la seva ineficiència i qualitat. És clar que volem més recursos, sobretot per millorar les condicions dels professionals i treballadors del Sistema, i també per fer tot allò que s’hauria de fer i no es fa, i tot allò que es deriva cap al negoci privat, la corrupció i la butxaca d’algú. No volem més cèntims públics per malgastar en aquest model de sanitat
La crisi social, econòmica, ambiental i ara sanitària ens ha reafirmat en la necessitat d’un canvi radical i urgent del Sistema Públic de Salut. No podem seguir gastant en un Sistema centrat al final de la malaltia, en els fàrmacs, l’hospital d’alta tecnologia i el negoci privat amb diners públics. Cal canviar urgentment el paradigma i centrar-nos en la Salut de les persones. Ho hem dit abans de la crisi actual i ens reafirmem en el mateix, ja ho dèiem en aquest diari en els articles «Propostes de millora radical del nostre Sistema Públic de Salut» i «Per un nou sistema públic de salut«.
Aquests dies veiem, en viu i en directa, com ha funcionat el Sistema públic, ara aprofitant la por, l’alarma, l’emergència, les preses (males conselleres) es prenen decisions de despesa de molts recursos en la mateixa línia. S’han fet, segons el Departament de Salut, 1.518 contractes públics amb tràmit d’emergència per valor de 208.806,275 euros, a més, ens diuen que pagaran als hospitals privats per cada pacient a UCI de Covid-19, no sabem amb qui ho han negociat, fins a 43.000 euros, això només a Barcelona ciutat són 250 pacients en dos mesos, total 10.700.000 que vol dir el doble a tot Catalunya, 21.000.000. A més ens diuen que han contractat d’emergència, sense concurs 17.700.000 amb una empresa filial de Ferrovial, el seguiment de pacients amb Covid-19, feina que podria fer millor i segurament per menys diners (sense beneficis privats) l’Atenció Primària i la Salut Pública que és la seva feina. Aquesta empresa també té el contracte del 061! A més, hem descobert ara, amb el drama de les Residencies geriàtriques, que aquestes i la majoria dels sociosanitaris del país estan, a partir de les retallades del sector públic del 2010, en mans privades de grans empreses de negoci, però concertades amb diners públics, i sense les condicions i qualitat exigibles. Grans empreses han substituït les petites d’ordes religiosos o familiars: Eulen, Domus, Mutuam, Hestia i tants altres. A més tenim externalitzat: la diàlisi ambulatòria, la rehabilitació, el transport sanitari, la teràpia respiratòria a domicili i altres (això, només a Barcelona ciutat són 65 milions a l’any). Cal canviar-ho tot perquè tot segueixi igual.
Enfront d’aquesta situació, agreujada i destapada per la crisi actual, la Consellera ara diu que donarà una «pagueta» als herois, una pagueta injusta i corporativista. Ho és que el professionalisme, la dedicació, la infecció i inclús la mort ha estat diferent segons la titulació dels treballadors? A la Consellera la porten enganyada, els mateixos polítics d’abans, alts càrrecs de l’administració, molts gestos, molts d’ells encara amb les males costums dels seus companys d’ideologia i de model. Horitzó agreujat per les baralles entre els partits del govern i govern ja amortitzat políticament i per la crisi.
Total, nosaltres en reafirmem en què cal fer explícit el nou model de Sistema Públic de Salut. Els seus valors, objectius i funcionament, i llavors sabrem quant pressupost necessitem i per fer-ho buscarem nous polítics i gestors (per les seves capacitats) per portar-ho a terme. Si voleu recordar les propostes que nosaltres també vàrem fer i presentar públicament un grup de professionals ho podeu fer aquí. Caldrà defensar-les, ens hi va la salut col·lectiva i el futur del Sistema Públic de Salut
Elena Carreras és cap del servei d’Obstetrícia i Ginecologia Reproductiva de l’Hospital Universitari Vall d’Hebron i presidenta del Consell Assessor per a les Polítiques de Gènere en Salut, dedicat a promoure la perspectiva de gènere en la salut. Segons Carreras, la crisi del coronavirus suposa una oportunitat per repensar els hospitals i introduir noves pràctiques per millorar l’assistència als pacients. En aquest sentit, considera que la telemedicina, que ha agafat un pes molt important en aquesta crisi, ha suposat una revelació “extraordinària”. Carreras destaca també la necessitat d’introduir, en general, una mirada de gènere en la sanitat, incorporant-la a les facultats i fomentant el lideratge femení. “Primar un estil de lideratge que sigui femení afavoria claríssimament que les dones arribessin a càrrecs de més responsabilitat”, destaca.
Com s’ha viscut la pandèmia del coronavirus a l’Hospital de la Vall d’Hebron?
Tot l’Hospital de la Vall d’Hebron es va redissenyar per poder fer l’atenció als pacients de coronavirus. Es van multiplicar per quatre el nombre de llits d’UCI que hi havia prèviament i tot l’hospital es va bolcar completament en l’atenció de la covid-19, transformant els punts d’atenció als malalts crítics. Tot el personal sanitari es va posar a disposició del serveis que lideraven l’assistència a pacients de coronavirus, com la unitat de respiratori i medicina interna. Ara estem en situació de desescalada: el pic de la covid-19 ja ha passat i ara hem de tornar a la normalitat. Aquí és on hi ha la gran oportunitat per l’Hospital. Donat que, pràcticament, hem buidat l’Hospital per poder assistir als pacients de coronavirus, podem tornar-lo a omplir d’una manera diferent de com estava, i aquesta és l’oportunitat de millora amb la qual estem treballant ara mateix. Crec que és important veure la crisi com una oportunitat de canvi.
Es potenciarà tot el tema de la telemedicina, que ha sigut una revelació extraordinària per tots, i la no presencialitat
Quines mesures s’hauran de prendre amb aquesta desescalada?
Una de les premisses clau és que per un tema de seguretat, i sobretot de qualitat, no podem fer que s’acumulin els pacients a les sales d’espera. Això vol dir que ens hem de repensar una mica les coses que fèiem i que podíem fer d’una altra manera. Es potenciarà tot el tema de la telemedicina, que ha sigut una revelació extraordinària per tots, i la no presencialitat en les consultes quan no és necessari veure el pacient presencialment. És un canvi de plantejament important. De fet, moltes vegades és molt més còmode pel pacient i per la família i, fins i tot, per les empreses. Quan demanes un dia per anar al metge, acabes perdent tot el dia, si fas una vídeoconsulta és només el temps que estàs amb el metge, no perds el temps en el desplaçament i en l’espera. Si ho enfoquem positivament jo crec que és una gran millora. Això sí, s’ha de saber fer bé i també s’ha de saber explicar bé. Si la gent té la percepció que fas això per treure-te-la de sobre, no anem bé. Farem això perquè és el millor per tots, també especialment pel pacient i la seva família.
I al Servei d’Obstetrícia i Ginecologia? Com ha canviat la manera de treballar amb l’inici de la pandèmia?
Els embarassos i parts sempre són una activitat diferent de la resta, perquè no para mai. Durant el moment àlgid de la pandèmia, es van parar cirurgies i visites no urgents, però les consultes d’embaràs i els parts no. El que vam fer va ser diferenciar molt bé dos circuits, un pels pacients de coronavirus i l’altre pels que no ho eren, i vam fer sales de parts específiques per pacients de la covid-19. Vam habilitar habitacions i consultes específiques per pacients de coronavirus, de manera que no s’ajuntaven les pacients que tenien la infecció amb les que no. D’aquesta manera, ens vam anar adaptant a aquesta situació.
Durant aquests dos mesos, quines angoixes i preocupacions afegides han tingut les dones embarassades?
Moltes dones tenien molta por de passar per la malaltia, no tant per elles, sinó per les possibles repercussions de cara a la criatura. Estaven molt angoixades. Una altra de les preocupacions era si podrien estar acompanyades en el moment del part i podrien compartir aquest moment tan únic amb la parella. En això les hem tranquil·litzat, perquè en cap moment hem impedit que la dona estigués acompanyada durant el moment del part. El que vam parar una mica va ser l’acompanyament durant les consultes, però ara ja tornem a deixar passar els acompanyaments. En el part i el postpart les dones no han deixat mai d’estar acompanyades.
A les dones els hi costa més anar a urgències. Abans sempre tenen altres prioritats, com la cura dels fills o de la llar
En general, es manifesten diferent les malalties en homes i dones?
Sí. L’exemple que sempre expliquem en mirada de gènere en les malalties que afecten homes i dones és l’infart. Els signes d’opressió al pit i dolor toràcic, i irradiació al braç esquerre, que és una mica el que tothom té interioritzat com a símptomes d’infart, són signes que caracteritzen els homes quan pateixen un infart. En canvi, quan les dones tenen un infart presenten més aviat símptomes d’ansietat, de dolor al pit, de malestar i, fins i tot, d’irradiació de dolor a l’esquena. Pateixen molta intranquil·litat, perquè no saben què tenen. Aquestes diferències de símptomes entre home i dona s’han de conèixer, perquè si no, no s’interpreta mai com un possible infart. Les dones cada vegada tenen més infarts però es diagnostiquen menys, perquè no s’hi pensa. Això és la valoració en mirada de gènere. I, en general, la població no ho sap, i això fa que també a vegades arribin els infarts més evolucionats, perquè s’arriba tard a urgències. També hi ha un altre component més social, que és el fet que a les dones els hi costa més anar a urgències. Abans sempre tenen altres prioritats, com la cura dels fills o de la llar. I només després de tot això, es preocupen per elles.
Vostre és presidenta del Consell Assessor per a les Polítiques de Gènere en Salut. Amb quin objectiu es va crear aquest Consell? Quines tasques es duen a terme?
Precisament l’objectiu del Consell és donar una mirada de gènere a tot el que s’està fent en salut per decidir quines pràctiques són correctes i quines no. Per exemple, si a algú se li acudís, a causa de les preocupacions econòmiques o per altres raons, que els malalts que estan ingressats s’han de portar el menjar de casa, una sanitat on s’hi apliqui la perspectiva de gènere diria: un moment. Sobre qui recaurà la feina que els malalts hagin de dur el menjar des de casa? I la resposta és clara. Tots visualitzem les dones fent el menjar i portant-lo a correu-cuita a l’hospital. Per tant, seria una distribució asimètrica de les càrregues. La idea és anar mirant totes les polítiques que es fan perquè es facin amb una mirada de gènere.
Falta perspectiva de gènere en la sanitat?
Totalment. Falta una mirada de gènere a tot arreu, i a la salut també. En aquest sentit, és mèrit del Departament de Salut actual i de la consellera Alba Vergés el fet de voler donar aquesta mirada de gènere i crear el Consell Assessor per a les Polítiques de Gènere en Salut. A vegades, la gent confon la mirada de gènere amb la paritat, i no és ben bé això. La paritat forma part de la mirada de gènere, però aquesta és quelcom més, és com afecta el conjunt de les dones les decisions que es prenen. Aleshores, arribem a la conclusió que, moltes vegades, no s’introdueix aquesta mirada de gènere per no haver-ho treballat des de l’inici, des de la formació de les facultats, per exemple. No s’acaba d’explicar prou bé. A vegades, nosaltres mateixos, com a metges, no ho hem treballat o no ho hem valorat prou.
Falta una mirada de gènere a tot arreu, i a la salut també
És suficient la recerca que es fa en les malalties que afecten les dones?
Aquesta mirada que estic posant de manifest també s’ha d’aplicar en la recerca. Els estudis s’han de fer amb ratolins paritaris, i això no s’ha fet. Després ens trobem que les dosis no són adequades per les dones, perquè a les dones els hi fa més efecte segons quin medicament o segons quina dosi. No, no és suficient. L’exemple de l’endometriosi és clar. És una malaltia molt desconeguda i, afortunadament, ara se n’està parlant més, des de la consciència. L’endometriosi ha sigut la primera, però en aquest calaix estarien també, per exemple, les cefalees, que afecten majoritàriament a les dones. Tot aquest tipus d’aspectes s’han de treballar molt més. El Departament de Salut està fent molt èmfasi en el fet que aquestes diferències es vagin escurçant fins que desapareguin. Per exemple, les puntuacions de les beques de la Generalitat ja puntuen diferent segons la mirada de gènere, és a dir, els projectes amb aquesta mirada són millor puntuats.
Aquesta mirada de gènere també implica erradicar la violència obstètrica? Em podria posar exemples?
Sí. La violència obstètrica, igual que qualsevol classe de violència, és la violència que s’exerceix per part d’algú que pot controlar l’altre. La consciència sobre aquest fenomen ve arran de les reivindicacions de les dones i del fet que moltes professionals ens hem adonat del poc protagonisme que es donava a les dones en el moment del part no era l’adequat. Moltes vegades, l’atenció depèn d’algunes decisions que es prenen molt des de la vessant mèdica i sense tenir en compte la mare. Això és violència obstètrica. Per exemple, fer una episiotomia sense demanar permís a la mare o fer-la sistemàticament sense cap motiu de pes, és violència obstètrica. Fer cesàries que no toquen perquè a mi em va millor, també és violència obstètrica. I aquí tots hem de fer un exercici d’anàlisi, de que és el què fem malament i el que hem de millorar.
És cert que cada vegada hi ha més dones metgesses, però els caps de servei continuen sent majoritàriament homes. Què cal fer per revertir això?
Sí que és veritat que l’evolució és favorable, però encara queda molt per fer. El que caldria també és empoderar més a les dones quan tenen càrrecs de poder. Primar un estil de lideratge que sigui femení afavoria claríssimament que les dones arribessin a llocs de més responsabilitat, però moltes vegades les dones tenen moltes més inseguretats que els homes. La dona sempre pensa ‘ui, no sé si ho faré bé’, ‘potser no encaixo amb el perfil que demanen’. Els homes, en canvi, no ho pensen mai això, envien el currículum i s’ha acabat. I potser no són els millors candidats, però s’ho creuen. Per mi, aquest és el canvi cultural profund que necessitem. Que les dones ens ho creiem. Que creiem que sí, que podem fer-ho.
Caldrà una mirada de gènere per enfocar les conseqüències d’aquesta crisi?
Sí, totalment. És el que comentava abans, sobre l’oportunitat que ens dóna aquesta crisi per repensar els hospitals. S’han de repensar els hospitals amb una mirada de gènere. Això vol dir fer que el funcionament de l’hospital no tingui el metge en el centre: el centre ha de ser el pacient i la seva família. Canviar l’enfocament perquè el centre sigui el pacient, també és una mirada de gènere. Això no té a veure amb la paritat, sinó que té a veure amb la mirada femenina, entenent per gènere femení les característiques que tradicionalment s’associen a les dones, com la cooperació, el diàleg o l’equitat. Aquests valors són els que s’han de fomentar.
Quins problemes fonamentals té la sanitat pública catalana?
La sanitat pública té un dèficit de finançament crònic, que també provoca que, comparat amb altres països europeus, els sous siguin molt més baixos. Es manté la qualitat, a expenses d’uns sous molt baixos. El motiu és que no arriben els diners que han d’arribar.
Creu que aquesta crisi ha provocat més consciència social en aquest aspecte? Ha fet veure a la població que cal cuidar la sanitat pública?
Sí, i penso que aquesta reflexió col·lectiva que s’ha fet és molt positiva. També crec que s’han fet unes despeses extres per afrontar la pandèmia que han sigut adequades, però falta veure ara com es pot afrontar la postpandèmia. I això claríssimament té una vessant política.
Des d’un punt de vista de la salut, tots hem après molts conceptes nous durant aquests dos mesos. El terme que se li dona oficialment és el Health Literacy, el coneixement en salut. Estic convençuda que la població, globalment, ara en sap més que fa dos mesos. Jo crec que aquest aprenentatge s’ha de mantenir. Aquesta voluntat de la gent de saber sobre la seva salut seria molt bo que es mantingués i seria, de nou, una oportunitat de cara a la postpandèmia. Ser més conscients, per exemple, des mals hàbits que tenim i canviar-los, ja que influeixen completament en el desenvolupament de certes malalties.
El model i l’organització de la Sanitat pública a Catalunya (la nomenada col·laboració públic-privat) és un desgavell d’entitats jurídicament i funcionalment variable i dispersa, no integrada com a Sistema. Posem com a exemple els hospitals de la ciutat de Barcelona (que és el que jo conec de mes a prop) però que podríem extrapolar als 62 hospitals concertats de Catalunya i ja no diguem de sociosanitaris i altres sectors.
A Barcelona ciutat, han participat de l’atenció a pacients de la COVID-19 fins a 19 hospitals d’aguts (amb malalts ingressats a planta i molt d’ells en UCI) d’aquests, només 8 hospitals estan concertats amb el Sistema Públic (Servei Català de la Salut) d’aquests concertats, només un hospital és de propietat i gestió de l’ICS, tres són consorcis públics, dos fundacions, una ordre religiosa i un privat amb lucre. Els altres 11 hospitals són empreses privades de negoci, moltes d’elles multinacionals.
Molt d’aquests hospitals privats, no sabem per a quins acords ni condicions prèvies amb el CatSalut, han participat en el tractament de pacients amb Covid-19. Pot ser que alguns d’aquests pacients fossin traslladats des d’hospitals públics saturats (malgrat que els nomenats pavellons Salut, muntats en temps rècord en els moments d’angoixa i de col·lapse, han estat durant tota la pandèmia pràcticament buits. Vall d’Hebron per exemple de 132 llits ha tingut plens com a màxim 20 llits). Altres pacients, els rics, potser han anat directament al «seu» hospital privat de sempre, amb els «seus» metges privats, altres potser els ha ingressat la seva mútua (o les Mútues s’han desentès de l’atenció?)
Ara, el Govern de la Generalitat, tampoc sabem com ha calculat (segurament després del «tu no et preocupis, ja ho trobarem» en el que estan acostumats amb aquestes empreses) anuncia que pagarà a aquest hospitals fins a 43.000 euros per pacient a la UCI i menys per ingressat. De fet els indicadors de costos d’aquests processos d’ingrés a UCI i el que volen pagar altres autonomies i els preus que fixa la mateixa patronal privada, és un preu de cost molt inferior a aquest. Es calcula pagar per estada mitjana uns 20 dies (tres setmanes) entre 900 i 1.100 euros per dia són com a màxim 22.000 per pacient de UCI. Si la resta, de 21.000 e./pacient anés a pagar les mancances de sous dels seus treballadors i les sobrecàrregues de treball d’aquests dies, potser ho podríem donar per bo, però ens temem que els propietaris voldran augmentar els seus beneficis.
Tot el que paguem per sobre del cost als privats de lucre no ho podrem invertir en les necessitats evidents i retallades del sector públic, sense repartiment de sous alts dels directius ni beneficis de corrupció. En definitiva, ara serà el moment de tornar a plantejar el nou model de Sistema Públic de Salut clar, equitatiu, universal i de qualitat, aportant només a ell els nous recursos de la «reconstrucció» i prioritzant molt bé on els posem per la Salut i no només per la malaltia ja instaurada.
Ara fa una mica més de vint anys un grup de metges innovadors de Girona, liderats pel Dr. Delfi Faixedes, en veure que la informatització dels equips d’atenció primària iniciada en alguns centres privilegiats de Barcelona no acabava d’arribar, van decidir tirar pel dret. Ajudats pels informàtics de l’ICS van desenvolupar una història clínica rudimentària a partir de la xarxa SIAP creada exclusivament per identificar els titulars de les targetes sanitàries. Van anar situant ordinadors a les consultes i des d’allà afegien informació clínica a un programa inicialment només pensat per finalitats administratives.
A finals dels noranta, mentre els companys de Barcelona gaudien d’uns programes informàtics comercials atractius i ergonòmics, els pioners de Girona treballaven amb pantalles grises i avorrides que anaven modificant segons la seva pròpia experiència i les seves necessitats a mesura que tenien recursos.
A principis del segle la Divisó d’Atenció Primària de l’ICS mostrava una gran heterogeneïtat de sistemes de informació. La majoria d’equips treballaven només en paper però hi havien uns quants d’informatitzats distribuïts pel territori que utilitzaven sistemes client-servidor de diferents cases comercials a més de l’experiència de Girona.
Efectivament els programes comercials eren més atractius i agradaven més als metges però el desenvolupament era en mans d’empreses privades que no controlàvem i els sistemes no estaven connectats entre ells, és a dir que no es compartia la informació que estava guardada en el servidor de cada equip d’atenció primària. Per altra banda, el projecte de Girona, que era molt menys atractiu per gris i poc avançat, oferia la possibilitat de controlar el desenvolupament i de compartir la informació, ja que les dades residien en bases de dades centralitzades. Amb el programa de Girona es podia accedir a la informació de qualsevol ciutadà des de qualsevol punt de Catalunya.
En aquell moment, amb poca acceptació per part dels professionals i les empreses proveïdores, es va decidir deixar d’invertir en llicencies privades, augmentar el pressupost d’informàtica, estendre la informatització a tots els equips i destinar tots els recursos a desenvolupar el projecte de Girona que es va anomenar ECAP. Les sigles són l’acrònim d’»Estació Clínica d’Atenció Primària» amb la idea que la informació clínica de cada ciutadà residiria en unes bases de dades centralitzades i que cada professional, atenent el seu rol dins del sistema sanitari tindria una estació clínica que li aportaria la informació que precisava en el format més adequat.
Malauradament el Catsalut no va tenir la fermesa necessària amb els proveïdors del sector concertat, que van seguir utilitzant programes comercials i resistint-se a compartir on-line la informació clínica dels ciutadans que atenien. Segurament per aquest motiu i per l’encara major diversitat de sistemes d’informació dels hospitals i del sector sociosanitari, el Departament de Salut va haver de crear la Història Clínica Compartida coneguda com a HC3. Aquesta no és pròpiament una història clínica sinó una base de dades clíniques dels ciutadans de Catalunya a la que hi poden accedir els diferents professionals sanitaris i els mateixos ciutadans.
L’ECAP ha crescut espectacularment en aquests anys basant-se en les aportacions dels mateixos professionals. He d’acceptar que segueix sent poc atractiu i poc ergonòmic a causa del seu desenvolupament poc estructurat, però sens dubte és una de les històries clíniques electròniques d’atenció primària més potents que existeixen en els països desenvolupats. L’informe de la Unió Europea sobre la informatització dels metges de família mostra clarament que estem en el grup dels més avançat i que l’eina té totes les funcionalitats.
Ara, el director del Catsalut ens anuncia que acaben d’aprovar un pressupost per crear l’Historial Electrònic de Salut que pretén fusionar l’ECAP i l’HC3 en un període de quatre anys. Em sembla molt bé que finalment el Catsalut entengui que els sistemes d’informació tenen un valor estratègic cabdal i que ha de prevaldre l’equitat de l’atenció clínica al ciutadà sobre l’interès del proveïdor de posseir, controlar i potser amagar la informació clínica dels pacients que atén. La informació pertany al ciutadà i no a l’empresa que gestiona la seva atenció sanitària. Però per altra banda em fa por que un projecte molt dirigit des de la cúpula del Catsalut i amb una visió d’empresa espatlli una història clínica electrònica que amb les seves limitacions ergonòmiques, és extremadament potent i ajustada a les necessitats de la consulta perquè ha estat creada directament pels mateixos professionals que l’utilitzen diàriament.
Per sortir de la crisi en què es troben avui els sistemes públics de salut caldrà desterrar el mite, sostingut – interessadament – de fa molts anys, que aquests sistemes, amb valors, objectius, planificació i organització, són els millors per la salut de la població. Aquesta creença està ancorada en el segle passat. Els Sistemes actuals de Salut del nostre món desenvolupat estan al servei de la malaltia i dels interessos de mercat i corporatius. No estan per la Salut.
La Sanitat amaga els seus problemes darrere de la falta de recursos quan el veritable problema de la pèrdua de qualitat i la insostenibilitat és l’actual model de Sistema Públic centrat en la malaltia quan ja està instaurada, l’alta tecnologia i el fàrmac, a més de no fer front a la majoria dels determinants de la salut que estan fora del Sistema sanitari, que són socials i econòmics.
Ara resulta que ens falten cada any 5000 milions d’euros en sanitat pública a Catalunya per comparar-nos amb altres països d’Europa, això segons l’estudi presentat recentment pel «Cercle de Salut». Aquest estudi titulat La malaltia de la sanitat catalana. Finançament i governança, ha estat realitzat per dos prestigiosos economistes de la salut, el seu títol prometia, ja que sembla reconèixer, amb el terme malaltia, el que en diem crisi profunda del Sistema, però, com bons professionals no qüestionen la «política», ni els valors i si el model del Sistema en crisi és avui l’adequat per la salut. L’estudi se centra a comparar els nostres recursos amb els dels altres països i comunitats semblant a les nostres i quantifiquen que estem pitjor (la part del finançament) però la part anunciada al títol sobre governança ocupa dues pàgines de les 125 de l’estudi, amb recomanacions altre cop genèriques: cultura sanitària de la ciutadania, millors polítiques i gestió, més eficients, etc.
Estaria bé estendre aquesta part i fer propostes de com gastar millor (en resultats de salut de la població) aquests recursos que ens falten o seguir amb el model que prioritza l’atenció a la malaltia instaurada, els fàrmacs, l’hospital sofisticat, l’alta tecnologia, etc. és a dir el mite de la medicina, per contes de prioritzar els recursos (a més de la lluita contra els determinants negatius, econòmics i socials, de la salut) i en la salut pública, la prevenció (amb evidència científica) i la promoció de la salut, en l’Atenció Primària i Comunitària, en l’apoderament dels ciutadans i ciutadanes i en el bon tracte i condicions laborals dels treballadors del Sistema. Respecte a la importància de l’Atenció Primària per la salut de les persones recentment el FOCAP ens recorda els fonaments de la gran mestra Barbara Starfield.
Cada vegada són mes les veus que reivindiquen avui aquest canvi de paradigma en la Salut, en les prioritats de despeses dels diners públics, en l’avaluació transparent dels resultats en salut i benestar, en la disminució de les desigualtats socials en salut, en l’eficiència i sostenibilitat del Sistema, en la seva qualitat (no tan mesurada en casos mediàtics i tractaments sofisticats que alimenten el «miratge») sinó qualitat en l’accessibilitat al Sistema com: llistes d’espera, accés a urgències, resolució, agilitat de processos, satisfacció percebuda de ciutadania i de professionals. Crec que aquestes propostes són urgents per no seguir en el camí equivocat.
L’augment de la utilització dels serveis d’urgències hospitalaris, típic de l’època hivernal, a més de ser il·lustratiu d’una ineficiència greu del sistema, se sol atribuir a la falta de capacitat resolutiva i de contenció de la demanda de l’atenció primària. El sistema i els pacients que l’utilitzen segueixen patint els efectes de les retallades iniciats durant la crisi econòmica, retallades que han afectat de manera especialment intensa a l’atenció primària. Però el problema de la saturació de les urgències hospitalàries és molt anterior a la crisi. S’oblida, doncs, que des de l’expansió hospitalària dels anys 60 s’ha anat generant, tant des de l’àmbit polític com professional i pels mateixos mitjans de comunicació social, una cultura d’utilització del sistema per la ciutadania que posa l’accent en la bondat científica i operativa de l’hospital i de la tecnologia per abordar TOTS els problemes, incloent-hi els més lleus i fins i tot els susceptibles d’autocura. Una cultura hegemònica a la majoria de països desenvolupats que, inevitablement, genera una sobreutilització hospitalària, incloent-hi els serveis d’urgències.
Uns serveis d’urgències, el desenvolupament i la distribució dels quals s’ha ampliat substancialment amb la intenció d’intentar resoldre el problema al més aviat possible, però amb el resultat d’incrementar la demanda inadequada, una situació que perpetua el bucle «a més oferta més demanda». Convindria doncs una anàlisi i una valoració rigorosa que probablement conduiria a establir barreres i penalitzacions a la utilització inadequada o quan menys a no facilitar-la ni fomentar-la.
És cert que l’accessibilitat a les consultes d’Atenció Primària (i Comunitària) ha empitjorat, i que no és raonable, ni admissible, haver d’esperar dies o fins i tot setmanes per ser atès. Però aquesta deficiència no és deguda exclusivament a les retallades que, malgrat la seva influència, no en són els únics determinants, com demostra el fet que la pressió assistencial sobre els serveis d’urgència hospitalaris no ha deixat de créixer des de fa molts anys amb independència del context més o menys favorable del finançament i disponibilitat de recursos del conjunt de sistema i de l’atenció primària i comunitària en particular.
En efecte, els criteris clínics predominants en l’àmbit de l’assistència sanitària tenen un pes notori al respecte com il·lustra la següent anècdota personal d’un dels signants. Derivat a un servei de rehabilitació per pal·liar els efectes d’una malaltia osteo articular adequadament diagnosticada, la primera prescripció va ser un TAC, tot i que el prescriptor era conscient que el resultat no afectaria la seva decisió. L’indicava per saber com estava el pacient en aquell moment. Tot i que l’exposició a la radicació fóra desproporcionada i, sobretot, s’allargués la llista d’espera dels pacients que alguns d’ells sens dubte sí que es podrien beneficiar del TAC.
Segur que els lectors coneixen anècdotes similars que il·lustren unes maneres d’utilització dels serveis sanitaris comuns–de tots–que comporten solapaments, repeticions innecessàries i interferències que afecten l’eficiència i l’equitat de la nostra sanitat. Així doncs convindria promoure una deliberació pública de professionals, usuaris i ciutadania sobre com millorar la utilització dels serveis de la sanitat pública per prevenir ineficiències i inequitats que posen en perill la viabilitat del sistema.
Sembla que, després de dos anys de pròrroga, finalment s’aprovarà el pressupost de la Generalitat per al 2020 amb l’assignació de més de 900 milions d’euros addicionals al Departament de Salut. Aparentment una bona notícia que ho podria ser realment– bona– si aquests recursos es destinen a la renovació estratègica del sistema en lloc d’optar per una inèrcia continuista que amb el propòsit de tapar els pegats de sempre podria empitjorar encara més la situació.
Esperem que els responsables polítics prenguin consciència de la importància que té per a la sostenibilitat i efectivitat de sistema sanitari en termes de millora de l’atenció de salut individual i col·lectiva la promoció d’una utilització més adequada que l’actual dels seus serveis per la ciutadania i que es destinin més recursos a generar una nova cultura en què es combati l’aforisme de «més és millor», ja que, com s’està demostrant cada dia amb més claredat, no solament no és millor sinó que, en moltes ocasions la utilització inadequada del sistema i el consumisme sanitari generen riscos i efectes negatius directes sobre la salut.
Li preguntes a algú de l’entorn sobre qui és Javier Padilla i la resposta és «un metge que sap molt de sistemes sanitaris i polítiques sanitàries». I és que fa anys que debat i escriu sobre les desigualtats en salut, les iniquitats del sistema, l’exclusió sanitària, les polítiques de salut pública, sobre quines són les principals amenaces per al Sistema Nacional de Salut i quin hauria de ser el paper dels professionals en la política sanitària. Un paper que ell ha dut a la pràctica.
Javier Padilla és metge de família i comunitària i té formació en l’àmbit de la salut pública, la gestió sanitària i l’economia de la salut. També va ser assessor de Marta Sibina per al grup d’En Comú Podem al Congrés de Diputats
En l’àmbit de la comunicació, va coordinar l’edició del llibre ‘Salubrismo o barbarie. Un mapa entre la salud y sus determinantes sociales’. També ha escrit al blog Médico Crítico i a diverses revistes en l’àmbit de la medicina familiar i l’atenció primària.
L’últim treball que ha fet públic és el llibre sobre ‘sanitat pública, crisis i la importància d’allò polític’ sota el nom «¿A quién vamos a dejar morir?». Javier Padilla va visitar Barcelona per fer-ne la presentació i nosaltres hi vam quedar.
Vas presentar el llibre al costat de la Plataforma CAP Raval Nord Digne a la Capella de la Misericòrdia. Què va significar per a tu?
La Capella és un exemple de gent en contacte amb el territori comunitari i associatiu. Movent-se per intentar dirigir decisions institucionals cap a un bé que és entès com a comú. Era tota una oportunitat presentar-lo allà.
A molts dels presents ja els coneixies.
Sí. Va participar Antònia Raya que és un exemple de professionals que treballen en Atenció Primària amb molta implicació en la comunitat i transcendint les parets de la feina a la consulta.
I justament en un barri caracteritzat per les seves desigualtats
Això per descomptat. El Raval té aquestes connotacions tan diferencials i està clar que la feina que es fa allà i l’afecció a la comunitat no és el mateix que si es treballa a l’Eixample o a Gràcia.
En el llibre el què fas és marcar una base de com està el sistema i també dónes propostes. Si haguessis de definir en una frase el sistema sanitari espanyol, com ho faries?
És un sistema molt bo en els números grans perquè és bastant eficient i notablement inclusiu però té unes amenaces importants sobretot en la seva relació amb l’àmbit del mercantil i el lucre.
I si haguessis de citar aquestes amenaces?
Una té a veure amb la permeable relació que té la institució pública amb l’empresa amb ànim de lucre. Quan es va aprovar el 1997 la llei 15/97 va començar un procés de parasitació de l’empresa privada cap a les institucions públiques. Així l’empresa privada ha aconseguit una estabilització dels seus ingressos a llarg termini sabent que no incorre cap mena de risc. S’aïlla de tots els vaivens dels cicles econòmics, de l’oferta i la demanda… I les institucions públiques li proveeixen uns ingressos a llarg termini.
El problema d’això és que, mentrestant, la institució pública no està invertint en la millora de les seves infraestructures. Per exemple, hem vist que hi ha comunitats autònomes que des de l’any 2010 han disminuït a la meitat la despesa en infraestructura i en renovació d’equipament o tecnologies però no obstant això han mantingut estable o han augmentat la despesa en concerts. Està clar que estem gastant diners en portar de fora, en contractar cap a fora el que hauríem d’estar utilitzant en renovar el nostre equipament i en aconseguir unes institucions públiques sanitàries amb una major capacitat per donar resposta.
Un altre dels problemes que assenyales en el llibre és la medicalització.
El sistema sanitari per bé o per mal és un dels serveis públics on no es demana a ningú uns requisits per entrar més enllà que els requisits de cobertura, cosa que si es fa en altres de serveis de protecció social. Això fa que la via sanitària estigui vehiculitzant moltes problemàtiques que no estan relacionats amb l’àmbit de la patologia o l’àmbit mèdic. Per exemple tota la problemàtica laboral o relacionada amb la renda en general. Tenim uns sistemes de protecció social en l’àmbit de la pobresa que generen malaltia però les seves causes cal enfrontar-les fora d’allò sanitari. Això posa en risc la sostenibilitat de sistema. Si estem vehiculitzant problemàtiques a les quals no podem donar resposta o que, si la donem, és d’una forma molta menys eficient i totalment subòptima, realment estem omplint de problemes no sanitaris del que és la sanitat. El problema de respondre és que desactivem la resposta política i comunitària a desnonaments o temes laborals.
No hi ha participació suficient?
De fet un altre dels problemes és la manca total de participació en el sistema tant dels professionals d’una banda com de la ciutadania per una altra. Això de Raval és un exemple de participació social en salut. Aquí a Barcelona tenim tot el que està relacionat amb el centre de salut de la Mina que és un focus de participació comunitària. La ciutadania és el què roman, els càrrecs polítics van i vénen. Un sistema sanitari que aconsegueixi integrar la visió de la ciutadania, que és molt més a llarg termini,, que no està preocupada pels vaivens ‘d’aquí a 4 anys què ens passarà’ i poden pensar estratègies a molt més llarg termini.
Una altra de les amenaces per les quals preguntaves és que la nostra sanitat està molt fixada en aquells àmbits que tenen capacitat per atreure la inversió. Quan parlem d’hospitalocentrisme no parlem només que els decisors polítics estiguin molt encegats per l’hospital, estem parlant que si al sistema el deixem funcionar sol, els diners aniran cap a l’hospital perquè és qui té tecnologies per atreure finançament de forma gairebé automàtica. Les apostes polítiques han de tenir aquesta capacitat per sospesar aquests fluxos espontanis que van cap a l’hospital. Per què? Perquè la salut pública i l’atenció primària no tindran aquestes tecnologies que atreguin diners perquè és el capital humà la seva tecnologia principal. Aquesta aposta política que es necessita és una cosa que hem de revertir perquè avui en dia no existeix.
Javier Padilla acaba de publicar ¿A quién vamos a dejar morir?, un llibre sobre sistema sanitari públic i desigualtats / Carla Benito
Cal que siguin els mateixos professionals els que liderin aquestes demandes per conèixer-les de primera mà?
Hi ha hagut una transició de la protesta a la proposta en l’àmbit de la salut i la sanitat. En l’acte a la Capella, Carme Borrell agafava al Diari de la Sanitat i llegia un decàleg de propostes d’un grup on ella havia participat. El problema és que hi ha un desacoblament entre la proposta i l’acció. Ho deia Marina Garcés. Un dels signes de la nostra societat és que hi ha hagut un desacoblament entre el saber i el poder. En moltes ocasions fem aquestes propostes des d’un àmbit del saber que no té cap capacitat de poder. Hem d’intentar que aquests dos àmbits s’acoblin. Una de les formes és participar de forma directa en els òrgans de decisió. Posant el cos en l’acció política d’una forma més determinada. Aquests dies es compleix un any de la vaga de l’atenció primària. Propostes hi havia milions, es va aconseguir desactivar la vaga i canvis materials hi ha hagut molt pocs.
Quin ha de ser el paper dels professionals en la política sanitària? L’imaginari col·lectiu separa el metge lliurat a l’assistència i la investigació d’aquell que es fica en política…
En l’àmbit dels professionals sanitaris el que hi ha és una manca absoluta de consciència de classe. Hi ha un desclassament. Per termes generals, qui es preocupa per les propostes i les eleva a l’àmbit de la política real és fins i tot assenyalat com una persona que deixa la puresa de l’assistència.
Hi ha una espècie de compromís entre la vinculació de dur a terme aquestes propostes reals i aquesta puresa del clínic que és un home de ciència… Perquè a més aquesta figura segueix sent una figura molt patriarcal: aquest home de ciència pura que no es taca amb altres coses. Però és que cal tacar-se. Quan parlem de repolititzar la salut estem parlant que cal despolititzar aquests àmbits del càrrecdel partit que assenyala amb el dit al cap de servei per canviar-lo quan canviï el partit al comandament. Hem de repolititzar just això: que jo tingui pacients migrants indocumentats que no estan rebent assistència per a mi és un problema clínic. Jo entenc que hi ha gent que pensa que només ha de preocupar-se per allò que li ve de la consulta cap a dins però, per a mi, que una part important de la població a la qual jo hauria d’estar prestant assistència tingui un problema d’accés, em sembla que és un problema purament mèdic també.
Hi ha una frase de Rudolf Virchow que deia que la medicina és una ciència social i la política no és més que medicina a gran escala. Això vol dir que hem d’implicar-nos més enllà.
A la contraportada dius que hem de preguntar-nos en quina mesura el sistema sanitari és un reductor o amplificar de les desigualtats socials. T’has respost?
La majoria de les desigualtats socials són pre sanitàries, es gesten en això que després són determinants socials de salut: l’educació, l’habitatge, la renda, la igualtat de gènere… I així arriben al sistema de salut. I aquí en comptes de corregir-les el que es fa és augmentar-les. Les pot corregir mitjançant l’accés: hi ha moltes iniciatives que el que fan és per exemple donar lliure elecció de centre sanitari. Normalment és per pàgines webs o per apps i així ja de per si estàs generant una desigualtat perquè no tothom té la mateixa capacitat per entrar a sistema.
Després hi ha la desigualtat que hi ha dins la consulta. El personal sanitari a la fi som persones humanes amb biaixos. Està molt estudiat que tendim a explorar menys, deixar menor lloc en la presa de decisions o fer entrevistes més curtes a les persones de rendes més baixes. Això és un biaix de què hem de ser conscients per intentar revertir-ho. No pot ser que el sistema de salut sigui reproductor de les mateixes desigualtats que es donen fora del sistema.
En el mateix sentit parles d’un article titulat «L’assalt a la universalitat: com destruir l’Estat del Benestar». En ell descriuen els quatre passos fonamentals per desmantellar els serveis públics.
Això es va produir aquí l’any 2012 bàsicament. Primer, identificar un grup que socialment s’ha vist com no mereixedor d’assistència, que aquí van ser els immigrants indocumentats, excloure’ls. Després fer que la gent de rendes altes tingui la sensació que no rep cap benefici pels impostos que paguen, aquí es van excloure de l’assistència sanitària les rendes de més de 100.000 euros que no fossin derivades de la feina. Posteriorment s’ha de desactivar qualsevol intent d’iniciativa col·lectiva de negociació sigui en l’àmbit sindical o altres àmbits. I, finalment, donar la sensació que no hi ha altra alternativa.
Aquí es va intentar vendre la pèrdua de la universalitat de l’assistència sanitària dins d’un reial decret de mesures urgents per a la sostenibilitat del sistema sanitari. Van vendre que s’havia de fer això perquè si no el sistema es desmunta. És un artifici discursiu perquè és mentida. Sabem que els sistemes sanitaris són més sostenibles si són més inclusius perquè tenen la capacitat per prestar l’assistència en el lloc que s’és més eficient i més necessari. Està clar que és una estratègia de desmuntatge de la universalitat del sistema. La pèrdua de la universalitat és una de les majors amenaces dels sistemes públics a llarg termini.
Sobre el tercer punt, la desactivació de les iniciatives, la pregunta és: de qui és la culpa. Té a veure en com estan dibuixats avui en dia els sindicats?
En l’àmbit sanitari ens trobem una divisió per castes dels sindicats: metges, infermeria, treballadors no clínics… I després el paper dels sindicats més majoritaris com podrien ser CCOO o UGT que a la sanitat també està molt desdibuixat i tot això sempre des de la defensa d’interessos corporatius més que des d’una mirada de la sanitat com un bé col·lectiu i un bé públic que hauria d’estar vetllant una mica més enllà que els interessos gairebé gremials.
Hi ha d’una banda un mea culpa individual i col·lectiu de desclassament però tampoc podem deixar passar que les iniciatives polítiques i legislatives en l’última dècada han anat encaminades a què els sindicats cada vegada tinguin un poder menor. La taxa de sindicació és de les menors de tot Europa. Els únics llocs on és una mica més alta com a Euskadi els sindicats tenen un poder més efectiu. Cal conjugar aquesta sensació de mea culpa dels treballadors amb la consciència que l’estructura realment està portant al fet que els sindicats cada vegada tinguin un pes menor. No ens serveix assenyalar al treballador quan l’estructura està portant cap a això.
Relacionat amb el quart punt sobre fer polítiques desdibuixades: des del RD 2012 i algun canvi que hi ha hagut a nivell vox populi no sembla que es faci res en sanitat. Has pogut conèixer al Congrés durant la teva etapa d’assessor de Marta Sibina quan era portaveu d’En Comú Podem. Quina valoració fas d’aquesta etapa i ara de la ministra Carcero?
Ha estat ministra en funcions més que ministra real i hi ha hagut poca possibilitat per a canvi. Una de les grans decepcions que hi ha hagut ha estat el Reial Decret 7/2018 en el qual es va vendre que s’havia aconseguit la universalitat però després tots els col·lectius que tracten amb persones migrants en situació d’irregularitat documental diuen que els problemes segueixen sent els mateixos o fins i tot majors.
Quan un llegeix aquest Reial Decret és curiós perquè si no veu l’exposició de motius,realment té unes ànsies d’universalitat totals i absolutes. Empren el concepte de dret i no d’assegurament … si veus el cos legislatiu segueix sent molt més garantista que el RD 2012.
Jo crec que això ha estat una equivocació política i el mateix PSOE s’ha adonat perquè la seva primera proposta sanitària per a les últimes eleccions era recuperar la sanitat universal. D’una banda deien que ja l’havien recuperat i per un altre que l’anaven a recuperar. La universalitat de Shrodinger que dic jo, que no se sabia si estava o si no hi era.
D’altra banda s’han fet passos positius en altres aspectes. Especialment en l’àmbit del medicament: Espanya ha impulsat a través de l’OMS una iniciativa de transparència en investigació de nous medicaments, de preus… S’estan fent passos cap endavant aquí. Hi ha una comissió per avaluar el tema de preus de nous medicaments. Crec que en política farmacèutica és on s’estan fent passos més prometedors.
I esperem que el tema de la universalitat sigui una de les primeres coses a arreglar quan tinguem un govern estable.
És clar que aquest és un altre tema. La inestabilitat de tot.
És clar. No es pot legislar si no hi ha un govern amb capacitat de legislar. Cal un govern ja. Per reial decret es pot governar però només fins a un punt. Per tenir polítiques que siguin innovadores i amb capacitat de ser ambicioses necessitem un govern.
I mentrestant? No podem buscar fórmules?
La capacitat de decisió resideix en l’òrgan representatiu democràtic. Intentar buscar vies alternatives no ve a ser altra cosa que subvertir la capacitat del congrés de ser el reflex de la voluntat popular. Hem de ser conscients dels escenaris polítics als quals avancem que són de consens són escenaris diferents dels de partit únic que portem. Caldrà canviar aquesta cultura de diàleg democràtic però en general les polítiques sanitàries són unes de les polítiques en la història de la democràcia que han generat el consens més ampli.
Sobre polítiques, hi ha algunes eternament estancades com l’eutanàsia.
La llei d’eutanàsia és un exemple de llei i dret conquerit i dret que socialment està totalment establert. La gent de tot l’àmbit ideològic segueix creient de forma majoritària que cal regular-ho i aquest és un exemple de com la inestabilitat política arriba a una limitació dels drets. Hi ha una llei que està bloquejada perquè no hi ha govern. Crec que si no vivim una conversió cap a una ultradretització de l’arc parlamentari, l’eutanàsia serà sens dubte el pròxim gran dret conquerit en l’àmbit de la salut.
Javier Padilla amb Antonia Raya i Carme Borrell durant l’acte de presentació del llibre a la Capella/ Rebelionprimaria @rebelioprimaria
Canviem d’àmbit. Al principi d’aquesta entrevista parlàvem sobre la intrusió del sistema sanitari privat dins del sistema públic. Fins a quin punt domines la Llei Aragonès?
Sabent que venia aquí m’ho vaig mirar tot.
Quina lectura fem d’aquest tipus de lleis?
D’una banda, cal ser conscients que la contractació d’empreses privades des de l’àmbit d’alló públic existeix avui dia i és preferible que sigui amb criteri d’interès públic, d’igualtat i de condicions laborals dignes per a les empreses que s’estan contractant i que disminueixi el criteri preu respecte a altres criteris de qualitat per exemple. En fer això de vegades estem obrint portes a coses sense saber què passarà.
En certs punts, trobo paral·lelismes respecte a la llei 15/97 d’inclusió de les noves formes de gestió en el sistema nacional de salut. En aquell moment era una llei aprovada per partits com el PSOE. En veure el preàmbul i l’exposició de motius es veu que no hi ha una motivació de privatització del sistema però el resultat va ser la privatització de la gestió d’una part important del sistema. Hem de ser conscients que per molt benintencionats que siguin alguns marcs legislatius, l’empresa privada sempre anirà un pas endavant per al seu aprofitament.
Parlant amb gent d’aquí que està en plataformes contra la Llei Aragonès em comentaven com pot ser que hi hagi partits d’esquerres que estiguin enarborant aquesta llei. Això ho explica molt bé Nancy Freisher quan parla que a les últimes dècades hem viscut una transició i una alternança entre governs que són neoliberals reaccionaris i altres que són neoliberals progressistes. Els primers plantegen mesures que els neoliberals progressistes acaben legitimant amb les seves accions perquè la diferència entre uns i altres no està en l’àmbit de la redistribució i de les polítiques econòmiques sinó que està en el reconeixement i les polítiques culturals identitàries.
Sense voluntat d’intentar identificar els partits, especialment al Parlament de Catalunya, hem de ser conscients que hi ha una esquerra que nosaltres anomenem esquerra que en l’àmbit econòmic té poques diferències amb allò que nosaltres anomenem dreta.
No vull afirmar cap relació a aquesta última frase teva però Catalunya és la Comunitat autònoma amb un percentatge més alt de persones amb mútua. Què fem amb el negoci de les mútues.
Catalunya sempre ha estat un exemple de fragmentació de l’assistència amb mil i una formes de provisió i barreges entre el privat i el públic i de connivència dins el mateix centre. D’altra banda ha estat sempre un laboratori d’experimentació de noves iniciatives privades en l’àmbit de la salut.
D’altra banda hi ha aquest doble assegurament. La sanitat privada pel que fa a pòlisses d’assegurances sanitàries a Espanya i a Catalunya especialment és un model low cost: és un model de pòlisses de baix cost amb baixes cobertures que bàsicament se centren a facilitar l’accés a agilitzar llistes d’espera.
La sanitat privada és una sanitat deslligada de la necessitat i més propera al consum. Es promou una assistència sanitària molt encaminada a la revisió, lligada a aquesta necessitat de controlar-se i de la revisió perpetua sense cap evidència científica. Desvinculada de la necessitat clínica diguem. Això legitima el sistema perquè la població té la sensació que és necessari tenir un doble assegurament perquè el públic no arriba.
També dóna la sensació de fortalesa del sistema privat quan presten una assistència totalment uberitzada, on la longitudinalitat està bastant perduda i la precarització dels seus treballadors és notable. Els treballadors de les mútues cobren una autèntica misèria per cada pacient que veuen i en condicions força precàries. La mutualització suposa major perjudici que benefici per als sistemes públics de salut. En el nostre entorn més no té una capacitat de lideratge ni de competició, perquè no estan intentant competir. Estan intentant parasitar beneficiant els nínxols de major desprotecció del sistema públic.
Si en la pròxima legislatura s’introduís la salut bucodental dins el sistema públic de salut de les mútues, veuríem una de les oposicions. Ja parlen que no seria possible. Un dels seus grans beneficis és beneficiar-se d’aquests llocs on el sistema públic no aquesta arribant
Boca, ulls i pell.
I atenció a la salut mental. Cal ser conscients també que aquest sistema mutualista és un amplificador de desigualtats socials. Al sistema privat arriba qui arriba i, si ja és de qualitat, són classes molt altes. Les mútues obtenen una quantitat relativament fixa d’ingressos que també provenen del que és públic que és el mutualisme funcionarial com MUFACE. Moltes pòlisses d’assegurament pagades amb diners públics de molts ajuntaments… Barcelona va ser una de les pioneres en desmuntar això quan va arribar el nou govern municipal. Els diners públics que estem utilitzant perquè empleats públics tinguin una assistència privada sostinguda amb diners de tots… Això és una deslegitimació de sistema que no tenen lligar i és d’una herència franquista que no hauríem de permetre.
Per què vas fer el llibre?
Primer perquè m’ho va proposar l’editorial
Portava 10-12 anys escrivint en diferents llocs. Però el fet diferencial és la situació. Després l’any 2008 i l’inici de les retallades hi havia una situació conjuntural en els canvis en despesa, copagament, participació… Fins a l’any 2009-2010 la despesa sanitària creixia per sobre de les variacions del producte interior brut i cada vegada era més important dins l’economia general de país. Des de llavors amb les retallades es produïen més retallades que el que queia l’economia i la despesa sanitària pública cada vegada estava més diluït dins l’economia de país.
De passar d’una situació conjuntural a una estructural és d’on sorgeix el llibre per veure on som i quina interacció poden tenir amb el sistema les polítiques que es plantejaran. Una de les claus seria la relació amb la medicina personalitzada i una altra seria tot el que té a veure amb la renda bàsica. Si mirem a llarg termini, és un dels punts on es pot transformar la nostra visió de la salut i aquesta forma d’intentar desvincular la subsistència diària de la necessitat de la feina assalariada.
