Amb un gran consens i sense gaire soroll s’han publicat les conclusions del Fòrum de Diàleg Professional. La Conselleria pot estar contenta. Ha aconseguit distreure l’atenció de l’aniversari de les vagues d’Atenció Primària sense introduir les reformes que demanàvem fa un any. De forma sorprenent el Fòrum ha acordat els canvis dels rols i competències professionals necessaris per tirar endavant el sistema de salut sense que es produeixin tensions entre els diferents col·legis professionals, societats científiques i sindicats.
Els testimonis de l’enrenou que van generar els modestos objectius de la prescripció infermera malfiem de la pau que destil·la quest nou document. Efectivament el Fòrum planteja uns objectius realistes però arriba a unes conclusions descafeïnades que difícilment produiran el canvi necessari. Cap de les 185 accions proposades desplaça els diferents actors de la seva situació de confort. És el que passa quan el Departament de Salut convoca als interessats perquè aquests li marquin les seves polítiques de recursos humans. Ja es diu que un camell no és res més que un cavall dissenyat per un comitè. Imagineu quin aspecte pot tenir quan es dibuixa a partir de múltiples comissions i subcomissions.
Dintre de les reformes estrella proposades trobem la creació d’una prova d’aptitud personal per seleccionar aquells estudiants amb un perfil de valors més humanístics pels graus de les professions sanitàries. Aquesta mesura em sembla molt encertada. Més val que els valors humanístics els portin de casa ja que, segons la meva experiència, difícilment els adquiriran durant el període formació universitària. Per exemple, a l’assignatura d’introducció a la salut que s’imparteix al primer curs del grau de medicina de la meva facultat no s’aborda el tema dels determinats socials de la salut, ni el de la salut en les diferents etapes vitals o ni tan sols es parla de la mort. En canvi es tracta en profunditat el tema del factor d’impacte de les revistes biomèdiques, l’indicador que s’utilitza avui en dia per valorar la rellevància de les publicacions del currículum d’un metge. Des del primer dia els estudiants reben un missatge molt clar del que s’espera d’ells.
Desprès, com s’assenyala en el document, ens lamentem que els graduats en medicina no vulguin especialitzar-se en medicina de família quan son els especialistes que precisa el país. Proposen, com a solució que s’incrementin les pràctiques als centres d’atenció primària. Aquesta també és una mesura encertada per millorar la seva formació però totalment inútil per l’objectiu que es proposen. Des de sempre sabem que les pràctiques a l’atenció primària son les més ben valorades pels estudiants però que aquesta circumstància no influeix en l’elecció de l’especialitat que exerciran al finalitzar els estudis. Factors socials, econòmics, de prestigi professional i de condicions de treball tenen molt més pes sobre l’elecció de l’especialitat professional.
Aquestes dues solucions proposades mostren la poca autocrítica de les estructures universitàries. No s’han plantejat mai que considerar la medicina de família com un entorn de pràctiques i no una disciplina acadèmica amb els seu coneixement propi, com han fet la resta d’universitat europees des dels anys setanta, desanima que els graduats escullin aquesta especialitat? No han pensat que vetant l’accés dels metges de família a les posicions acadèmiques rellevants eviten que els metges vulguin exercir a l’atenció primària? Son conscients que quan en classes magistrals infravaloren la medicina de família mencionant-la com la medicina del carrer o la medicina primària estigmatitzen negativament a aquests especialistes?
El document de conclusions del Fòrum de Diàleg Professional reflexa moltes hores de reunió i de treball de moltes persones, però em sembla que no aborda en profunditat els conflictes essencials que qüestionen la sostenibilitat del sistema sanitari com son la reorganització assistencial atenent a les noves competències de les diferents professions sanitàries, la necessària implicació professional en la gestió i la governança de les institucions o la regeneració democràtica de la Universitat. Si el Departament de salut vol realment reformar el model sanitari ha de canviar radicalment d’estratègia. En lloc de permetre que les organitzacions professionals i sindicals li marquin les polítiques de recursos humans, el govern ha de buscar el consens d’aquestes institucions sobre la forma d’ implementar les polítiques que prèviament ha definit clarament el Departament de Salut.
En els darrers dies ha sortit a la premsa, sobretot a la professional, que el Govern de la Generalitat acaba d’aprovar «la creació d’una marca per identificar visualment, i d’una manera més integral i global, el conjunt del Sistema de Salut Públic de Catalunya». Personalment, la veritat és que la nova marca no em diu res en relació a què pugui aportar avantatges significatius respecte a l’actual per assolir els propòsits que s’exposen per justificar la iniciativa.
Sembla que s’ha decidit que la nova marca sigui solament per al sistema públic, deixant de banda la part privada. Una opció alternativa hauria estat incloure-les juntes però en fi… Doctors té la santa mare església que diria el poble ignorant. Diuen que ho han fet després de fer múltiples consultes a professionals i ciutadans. Em sembla molt bé que decisions tan importants i amb tanta repercussió sobre el funcionament quotidià del nostre sistema sanitari siguin fruit de les opinions contrastades del conjunt de la ciutadania.
Fetes aquestes consideracions prèvies sobre la utilitat de la iniciativa i la bondat del procediment seguit per a la seva gènesi i aprovació, sí que m’agradaria apuntar que, en la meva opinió, es podria haver aprofitat l’oportunitat per acompanyar aquesta decisió sobre la marca i logo amb altres més centrades en el «contingut» del sistema i que tenim pendents des de fa una llarga temporada.
Una primera que se m’acudeix és l’abordatge legislatiu i estratègic de les reformes que necessita la sanitat catalana, amb incidència especial en la transformació de l’actual CatSalut en un veritable (i efectiu) Servei Nacional de Salut de Catalunya.
En aquesta mateixa línia podríem anar apuntant moltes més mesures però tampoc vull ser reiteratiu, ja que, en la seva majoria, són conegudes pels nostres responsables polítics i de gestió. Per finalitzar aquestes breus ratlles solament m’atreveixo a demanar-les un cop més que, si us plau, entrin amb decisió i sense demores i distraccions innecessàries en l’abordatge dels greus problemes que pateix la nostra sanitat (i per tant la ciutadania).
Primer: què entenem per entitat o empresa pública?: Servei Nacional de Salut integral com empresa única o el Sistema públic pot tenir concerts amb proveïdors que no siguin de propietat pública? Si és així, quins valors i compromisos hauríem de demanar als proveïdors concertats. Què entenem doncs per entitat o empresa pública:
Primera definició: Públic és tota entitat o empresa que sigui propietat de l’administració pública (sigui estatal, autonòmica o municipal).
Segona definició (segons la Unió Europea): aquella entitat en la qual el poder públic pot exercir una influència dominant, a raó de la seva propietat (definició 1), de la seva participació financera majoritària o de les normes que la regeixen (estatuts de l’entitat i majoria de l’administració en el seu òrgan de govern, considerats com a «ens» públic).
Sembla doncs que l’element crucial de l’empresa o entitat pública és la capacitat de l’administració pública d’exercir la direcció de l’empresa. Dues característiques més d’una entitat pública: que la seva raó d’existència no és l’obtenció de lucre dels seus accionistes o administradors i que està sotmesa al control públic específic per part de l’administració i les seves dades han de ser transparents i públiques.
Per què, des del punt de vista de la salut, els Sistemes Sanitaris Públics són millors que la iniciativa privada concertada
Per llei, la prestació de serveis, sempre que es pugui, ha de ser pública. Jurídicament el Servei Nacional de Salut és l’establert a Espanya i les comunitats autònomes, per la Llei General de Sanitat (1986) i la Llei d’Ordenació Sanitària de Catalunya (LOSC, 1990 i 1995) que integra tots els serveis sanitaris d’una comunitat en una organització única. Però de fet aquestes lleis han quedat sense desenvolupar-se completament.
Els components d’un sistema sanitari públic poden ser dirigits i controlats al 100% per òrgans derivats d’eleccions democràtiques. Encara que les diferències reals entre públic i privat també és un problema de governança i de democràcia real, ja que poden haver-hi empreses públiques que per manca de transparència i de governança democràtica funcionin com a privades dels interessos lucratius i/o de poder social d’uns quants (recordem tots els casos de corrupció).
Els sistemes públics poden garantir la permanència, estabilitat i continuïtat dels serveis, cosa que no pot fer la iniciativa privada, on si no hi ha negoci directe o indirecte, no hi ha servei perquè poden tancar l’empresa.
Els Serveis públics de salut poden dedicar recursos a vigilància i promoció de la salut i prevenció d’una manera planificada i poblacional, i no només atenció a la malaltia.
Suposant igualtat de qualitat i d’eficiència, amb bona gestió, els públics són menys costosos econòmicament, ja que no hi ha beneficis pels accionistes ni directius.
Els públics, i dins d’un Sistema públic també els concertats amb els criteris que després s’esmenten, asseguren l’equitat, igualtat d’accés i de tracte igual per a tothom, d’acord amb la solidaritat impositiva.
Encara que el nostre sistema català és de provisió de serveis dual: uns de propietat de l’administració autonòmica (ICS), altres públics d’administracions com ajuntaments, diputacions o empreses públiques i altres concertats amb entitats «sense afany de lucre», o privats amb lucre. Com menys dispersió i tipologia jurídica dels proveïdors, menys costos de seguiment i avaluació, més transparència i major control públic.
Com més unitaris i integrats són els serveis majors possibilitats d’ajustar-se a la planificació, de fer sinergies de serveis clínics, de continuïtat assistencial, de tenir serveis comuns mancomunats: de compres, sistemes de TIC integrats, de manteniments, etc. per tant més eficient i sostenible serà el sistema públic.
La formació dels professionals, la gestió del coneixement i la recerca, poden ser planificades i finançades segons necessitats socials i de salut (no segons interessos particulars, corporatius i de negoci).
Majors possibilitats de participació real i control per part dels ciutadans i dels professionals.
Ja en un article, el 2016, en aquest diari, tractàvem també de com es pot fer una millor gestió del Sistema públic estricte, avui encara molt centralitzat, burocratitzat, amb rigidesa funcionarial, poca autonomia de gestió, mal finançat i mal gestionat.
També cal aclarir molt quins valors i condicions haurien de signar els proveïdors de serveis de salut adscrits per concerts al SNS, si es demostra clarament la seva necessitat ineludible i que tenen una contribució directa per la salut en l’assistència utilitzant pressupostos públics.
Altre cop eleccions, aviat, esperem, un nou govern, però tinc por que ho tornem a fer, que tornem a parlar del mateix, amb el mateix desgraciat llenguatge, creient que només nosaltres tenim la raó i que l’important i urgent només és el que diuen els polítics d’ofici i els poderosos (en diners, no en saber).
Per mi és tant impostant no tornar a fer les mateixes coses si volem evitar els errors que ens ha portat fer-les. Malament també tornar a «no fer», no fer el que cal i és urgent fer-ho pel bé comú.
Ho anàvem explicant vàries persones, del nostre recent Grup de Debat, en vàries ocasions als que volien llegir les nostres opinions, sobretot en aquest diari. Per exemple amb l’article ‘La salut és el què importa’.
Finalment i més recent, hem constituït un Grup de professionals que estem convençuts d’aquesta necessitat urgent de canvi radical d’allò que s’ha de fer en Salut. Volem, com va passar amb la Marea Blanca de ciutadania activa per aquesta lluita, passar de les protestes sectorials de diferents àmbits (atenció primària, transport sanitari, hospitals, descontent professional, dependència, salut mental, residencies, etc.) a les propostes de millora integral del Sistema. Així hem debatut i publicat una primera part de les nostres raons, objectius i valors d’aquestes propostes i en uns mesos espero que podrem anar-les concretant.
És necessari unir forces, unir lluites sectorials, sense protagonismes professionals, corporatius, ni polítics. No arreglarem la situació actual amb plans, estratègies, accions o recursos sectorials, continuant mal gastant, amb mala gestió, allà on no toca, sense transparència, ni participació democràtica, o amb corrupció.
Cal proposar un nou model del Sistema Sanitari Públic, del segle XXI, que respongui a les necessitats actuals de Salut de la població. Caldrà reclamar i participar, professionals, treballadors de la Salut i ciutadania en una nova llei de Sanitat posant al dia, amb els nostres valors, la llei de l’Ernest Lluch del 1986.
Objectiu principal: Conèixer la percepció de les persones sobre la repercussió del context polític en la seva salut. Metodologia: Es va realitzar un estudi qualitatiu. Van participar cinc usuaris del Centre d’Atenció Primària Raval Nord a Barcelona que van verbalitzar en consulta malestar físic i emocional relacionat amb el context polític. Es van realitzar entrevistes semiestructurades, preservant el rigor científic mitjançant la triangulació de l’investigador. Resultats principals: Tots els participants van manifestar malestar emocional i físic que van relacionar amb incertesa i desconfiança cap a les institucions polítiques. Van referir diferents tipus d’afrontament; l’evitació va ser el més utilitzat entre altres com la resignació, la socialització o la implicació.
Conclusió principal: Els participants perceben la seva salut biopsicosocial afectada per la crisi política. Identifiquen el context polític com a principal estressor. La integració en la pràctica professional de la dimensió social i la percepció de salut de la persona ha de ser una realitat, i és essencial per a una cura holística i de qualitat.
Paraules clau: Determinants socials. Percepció del pacient. Cura holística. Infermeria.
Introducció
Segons l’Organització Mundial de la Salut (OMS), es defineix salut com l’estat de ple benestar físic, psíquic i social, i no solament l’absència de malaltia. Si bé estaríem d’acord amb ella la majoria de nosaltres, també és cert que la dimensió social d’aquest model ha anat guanyant significats més profunds per a molts altres, i al seu torn ha cobrat protagonisme en l’anàlisi de les situacions de salut. Entenem que la salut de la població, en la nostra societat, va íntimament lligada a la realitat sociopolític-cultural-econòmica que l’envolta.
Es concep llavors aquest concepte com la capacitat que tenen les persones de desenvolupar-se en el món, amb una realitat concreta i en un moment històric determinat.
Així mateix, el Sistema Sanitari s’entén com a part de la política, sentint-se responsable de donar resposta davant les desigualtats socials, considerant-ho com una obligació en el seu compromís professional i ètic amb la salut de les persones i el progrés de la societat.
En l’entorn social que contextualitza aquest estudi cobra especial importància la dimensió política, la comprensió de la qual obliga a la definició del procés d’independència de Catalunya, conegut popularment com el Procés, que ha de ser entès com una successió de fets que han anat desenvolupant-se des de 2012 fins a l’actualitat amb l’objectiu d’aconseguir l’autodeterminació a Catalunya i independència d’Espanya. Un dels moments clau que emmarca l’estudi és el referèndum d’autodeterminació del dia 1 d’octubre de 2017 (1-O), convocat pel Govern autonòmic de Catalunya al marge de la legalitat estatal i que va tenir lloc en un clima de màxima tensió social. Els esdeveniments van desembocar en la intervenció de l’Estat en les institucions d’autogovern de Catalunya i posteriors mesures legals contra els organitzadors, que han tingut una intensa resposta social.
La situació política viscuda a Catalunya entre els mesos d’octubre i desembre del 2017 mereix una anàlisi minuciosa en relació amb la repercussió que ha tingut en la salut de les persones. Prèviament a aquestes dates, la ciutat de Barcelona va viure l’experiència traumàtica d’un atemptat en les Rambles. Com a infermeres d’Atenció Primària que tenen dins de la seva àrea geogràfica les Rambles de Barcelona, hem vist com molts dels pacients als quals atenem han sofert el xoc que va suposar viure una situació tan traumàtica. Quan semblava que la ciutat en general, i el barri del Raval en particular, recobraven la seva normalitat gràcies a la ràpida recuperació que el moviment social va imposar, van tornar a viure’s moments de tensió i amenaça durant el desenvolupament del referèndum del dia 1 d’octubre del 2017. Durant les visites dels pacients en les consultes d’infermeria del Centre d’Atenció Primària (CAP), van sorgir referències als fets i a com els estaven afectant.
Identificar el procés polític que s’estava vivint com un determinant social més que potser estava repercutint en la salut de les persones, va ser un dels motius que ens va impulsar a realitzar la recerca. Medicalitzar símptomes com l’insomni, l’elevació de les xifres de tensió arterial, cefalees, marejos, pors, ansietats, que havien sorgit com a resposta adaptativa a la situació política que s’estava vivint, ens va semblar que era donar solucions individuals a problemes col·lectius. Aquesta resposta la veiem en molts altres problemes de salut que no ho són, tant des d’una perspectiva disease (malaltia biològica), com des d’una perspectiva illnes (dimensió subjectiva que té la persona de la malaltia).
Conèixer la manera com les persones afronten aquesta i altres situacions de crisis a nivell macro (crisis econòmiques, vulnerabilitat social, etc.) va justificar també el nostre interès per realitzar l’estudi.
Donar veu als pacients de manera que la infermera pugui integrar dins dels seus cuidats aspectes més qualitatius del seu entorn es fa fonamental a l’hora d’incorporar els factors socioculturals en les cures.
Conèixer el context en el qual es desenvolupa el procés salut-malaltia, així com la percepció del mateix pacient sobre la seva pròpia vivència és fonamental per a oferir cures integrals i de qualitat.
Per tot això aquest estudi planteja analitzar la percepció de les persones en relació amb la repercussió de la crisi política viscuda durant el procés d’independència a Catalunya en la seva salut i la seva forma d’afrontament.
Són molts els informes i documents que parlen de la necessitat d’introduir canvis conceptuals, d’orientació estratègica, del finançament, de la destinació dels recursos i de les actuacions prioritàries del nostre sistema sanitari però són molt pocs els que se n’ocupen de descriure els camins que ens han de portar des de la situació actual a la qual es pretén arribar. Els “macrosistemes” de serveis com el sanitari generen en el seu funcionament una inèrcia enorme creixent en el temps, inèrcia que dificulta la introducció d’innovacions i canvis que propicia que polítics, planificadors i gestors assumeixin totalment o parcial la perpetuació dels seus fonaments actuals i es limitin en la gran majoria dels casos a introduir en el sistema canvis menors que, en poc temps, són absorbits i diluïts.
En un article anterior del grup de Debat sobre Polítiques de Millora del Servei Públic de Salut ja s’han especificat els canvis conceptuals, estratègics i de valors que es proposen per al nostre sistema sanitari. Pertoca ara apuntar alguns dels camins transformadors que cal recórrer per assolir els objectius d’innovació apuntats prèviament i que s’han de caracteritzar per la seva viabilitat política i de disponibilitat de recursos així com per generar dinàmiques de canvi progressiu que siguin compatibles amb el funcionament quotidià del sistema. Sembla obvi recordar que en el marc d’un article periodístic és impossible detallar amb precisió les mesures concretes, tasca que abordarem a l’informe final del Grup de Debat que veurà la llum en el mes de gener de 2020.
Abans d’iniciar el camí del canvi cal analitzar si existeix una voluntat política real dels governs, tant en sanitat com en altres sectors de les polítiques públiques implicades directament en l’evolució dels determinants de salut, benestar social i qualitat de vida. Fins avui aquesta voluntat política ha estat molt dèbil o inexistent i, com dèiem abans, centrada en propostes de canvis superficials, gairebé cosmètics, del sistema.
Sembla un lloc comú però cal continuar insistint que la primera traducció estratègica i operativa de la voluntat política radica en modificacions pressupostàries que facin viables els canvis que es proposen. Abans de parlar de percentatges i xifres concretes és necessari definir el tipus i profunditat dels canvis. Avui el que cal és indicar que el repartiment dels recursos totals del sistema és víctima d’importants desequilibris que deixen en clara inferioritat a sectors com l’atenció primària i comunitària, la salut pública i els serveis socials que estan absorbint una proporció creixent de les demandes de la societat en relació al benestar i la qualitat de vida de societats desenvolupades com la nostra.
Un cop assignats els recursos sembla imprescindible que la seva gestió macro, meso i micro estigui a càrrec de professionals qualificats i independents del poder polític i aliens a possibles pràctiques corruptes, massa freqüents en el nostre context, i compromesos amb la transparència de les seves actuacions.
Perquè el sistema estigui realment centrat en les persones és necessari comptar amb la implicació real de la ciutadania en totes les fases del canvi, des del disseny de les actuacions a la seva implementació i avaluació. Potenciar aquest aspecte precisa incrementar la consciència i capacitat reivindicativa i d’anàlisi de les institucions ciutadanes en relació a les decisions governamentals que afecten al benestar i qualitat de vida personal i comunitari.
Aquests condicionants previs s’han d’acompanyar de nous mecanismes d’assignació dels recursos del sistema basats essencialment en una capitació territorial que tingui en compte les necessitats poblacionals i dels serveis, centres i equips radicats, queconsideri també els projectes que s’hagin de posar en marxa i que no estigui, com fins ara, hipotecat gairebé de forma absoluta pel pressupost històric. En aquest àmbit sembla imprescindible aprofundir en la descentralització i en el binomi autonomia-responsabilitat en tots els aspectes de la planificació operativa i gestió del serveis, centres i equips.
La consideració de la salut com un element nuclear, però no l’únic, del benestar i qualitat de vida implica la necessitat de dissenyar polítiques intersectorials que abordin tots els seus components. Cal passar de la “salut en totes les polítiques” a una política de benestar i qualitat de vida en que la salut sigui valorada en la seva justa mida; com un instrument central però no com un objectiu finalista i aïllat.
Els professionals són el principal actiu del sistema. Dissenyar polítiques de recursos humans i laborals que incrementin la seva motivació i qualitat de vida personal i professional és un element nuclear per assolir els canvis descrits en un marc d’optimització de la qualitat i seguretat de l’atenció prestada a la ciutadania. La situació actual, marcada per les retallades derivades de la crisi iniciada l’any 2008, és molt desfavorable en aquest àmbit i precisa de modificacions prioritàries i urgents.
Els camins per avançar en els canvis no es poden iniciar sense modificar el marc legislatiu que dóna suport al nostre sistema sanitari començant per la mateixa Llei General de Sanitat de 1986 i, en el cas de Catalunya, de la LLOSC.
La fase de transició entre la situació actual del sistema i la proposada no serà fàcil ni ràpida i cal dissenyar-la amb prudència, sense renunciar a la fermesa dels plantejaments innovadors. Malauradament, en el context governamental de l’estat i català, no es visualitzen en aquest moment ni els lideratges ni les voluntats i capacitats necessàries per posar en marxa un procés de tanta envergadura. No podem resignar-nos a esperar temps millors i, per tant, hem de engegar sense dilació les accions polítiques generals i sectorials que calguin.
Membres del Grup de Debat
Amando Martin Zurro, Albert Cañis, Carlos A. Gonzalez, Carme Borrell, Carmen Catalan, Carme Valls, Cesca Zapater, Emili Ferrer, Jordi Colomer, Joan Benach, Joan Gene, Josep Martí, Josep Soler, J.R. Villalbí, Lluis Rajmil, Maria José Fernandez de Sanmamed, Montse Montaña, Maribel Pasarin, Olga Fernandez, Sara Jaurrieta, Vicente Ortun, Xavier Castells, Xose Lopez de Vega .
El sistema sanitari Català no ha canviat substancialment des de la seva creació als anys vuitanta i actualment no dóna una resposta adequada a les noves necessitats de salut. Per seguir progressant hauria d’abandonar els programes o estratègies sectorials orientades a reformar aspectes concrets com les urgències, l’atenció Primària, els hospitals o les llistes d’espera. Tampoc avançarà reclamant i posant més recursos econòmics en l’actual estructura per seguir fent el mateix. Nosaltres pensem que efectivament cal incrementar pressupost, però per invertir-lo en accions orientades a millorar la salut de la població. Els serveis de Salut Pública han de ser l’eix vertebrador de les polítiques intersectorials de salut.
És per això que posem com a primera qüestió la necessitat d’un canvi radical i estructural del model, un canvi de paradigma, passant d’un model centrat en la malaltia i la medicalització a un model públic de Salut Integral centrat en la persona.
Els valors que ha de tenir el sistema públic de salut
La salut de tota la població i l’atenció a les necessitats de salut de les persones són els elements centrals que han de dirigir les polítiques i les actuacions del Sistema. Les persones han de disposar del dret de ser les protagonistes dels serveis de Salut junt amb els professionals, que estan al servei d’aquestes. Cal fomentar la seva autonomia per ser persones actives i apoderades en la seva salut i de la salut de la comunitat.
La salut és allò que importa. Per un Sistema integral de Salut, no només d’atenció sanitària a la malaltia, orientat als determinants socials de la salut, la promoció de la salut i a les necessitats de les persones i comunitats. Per això cal revertir els processos de medicalització i de mercantilització actuals.
Un sistema centrat en la cura de les persones i no exclusivament en la recerca incansable d’un diagnòstic. Donat el perfil epidemiològic actual, l’envelliment i les malalties cròniques, les Cures han de ser un dels eixos centrals del sistema sanitari
La salut és integral. Actuar i avaluar el que l’OMS va establir com determinants socials de la salut: «la situació en la qual la població creix, viu, treballa i envelleix, i del tipus de sistema que s’utilitza per combatre la malaltia». Visió que ha de contemplar també els factors psico-socials, econòmics, culturals, medi-ambientals, de gènere. L’avaluació de l’impacte d’aquests factors en la salut i la seva modificació hauria de ser preceptiva en la promulgació de qualsevol política pública.
Sistema Sanitari Públic ha de ser integral, universal, accessible i equitatiu. El Sistema Sanitari derivat del Decret 14/1986, de 25 d’abril, General de Sanitat, estableix el principi d’universalitat, objectiu encara no assolit. Per això cal la derogació del Decret llei 16/2012. Un Sistema per a tothom, que asseguri l’accessibilitat geogràfica, social i cultural amb criteris d’efectivitat, adequació i equitat en l’atenció de les persones.
Un finançament suficient del Sistema Sanitari amb recursos fiscals, per tal de garantir la contribució solidària i progressiva segons els nivells de renda a la sostenibilitat financera del sistema sanitari públic. Amb planificació, gestió i provisió públiques sense afany de lucre. Mentre això no sigui possible, o en casos justificats en què el sistema públic no pugui prestar el servei, s’han d’aplicar clàusules de qualitat, transparència absoluta, rendiment de comptes i reversió en cas d’incompliment. Cal definir els criteris «d’economia social i solidària».
L’Atenció Primària, ha de ser l’eix bàsic de l’atenció sanitària. Un sistema en el qual l’Atenció Primària i Comunitària sigui l’eix dels processos assistencials, amb un ple desenvolupament de les seves competències i un adequat finançament i reconeixement.
Sanitat segura, eficient i de qualitat amb resultats avaluables i transparents, que atengui els interessos i la salut dels ciutadans i ciutadanes,
Governança participativa de la sanitat pública. La participació dels professionals i la ciutadania en la governança i la gestió del sistema sanitari públic.
Un sistema independent dels interessos de les companyies farmacèutiques, de productes sanitaris. Independència que ha d’afectar els òrgans i activitats de planificació, regulació, provisió, formació i investigació. Independència també dels interessos corporatius i partidistes.
Garantir per les persones treballadores del Sistema: La qualitat de les condicions laborals, la major autonomia de les unitats assistencials, la conciliació personal i familiar, la qualitat de les retribucions, els temps necessari per a una assistència de qualitat, formació, docència i recerca.
1.Membres del Grup de Debat
Amando Martin Zurro, Albert Cañis, Carlos A. Gonzalez, Carme Borrell, Carmen Catalan, Carme Valls, Cesca Zapater, Emili Ferrer, Jordi Colomer, Joan Benach, Joan Gene, Josep Martí, Josep Soler, J.R. Villalbí, Lluis Rajmil, Maria José Fernandez de Sanmamed, Montse Montaña, Maribel Pasarin, Olga Fernandez, Sara Jaurrieta, Vicente Ortun, Xavier Castells, Xose Lopez de Vega .
Des de fa uns mesos diferents professionals del món de la sanitat però també de l’economia han anat realitzant uns debats que els han dut a una única conclusió: el sistema sanitari està en una crisi profunda i, com ha dit un dels seus membre en roda de premsa, Josep Martí, cal passar de la protesta a la proposta.
Martí va ser un dels fundadors de la Marea Blanca i ja aleshores van redactar un decàleg amb propostes de millora del sistema de salut. Ara hi tornen amb un llistat dels valors què ha de tenir el sistema de salut. Uns valors que, des del grup de debat creuen que s’han perdut per diferents causes.
Si el sistema està en regressió, aporta Martí, és primer per una causa financera: «estem infrafinançats i, a més, dels 9.000 milions d’euros que té de pressupost el Departament de Salut, 1.500 milions van destinats directament a pagar el dèficit». Martí a més critica que només es dediqui un 5,4% del PIB al sistema de salut públic, quan la mitjana europea és de 7,5 punts.
Una altra causa és no haver sabut adaptar-se al canvi demogràfic de la societat. L’envelliment i la conicitat per Martí no són compatibles amb «un sistema que es centra en hospitals i medicaments». I és que el 30% del pressupost de salut se’n va directe a pagar fàrmacs. Per no tenir un sistema sanitari que només es dediqui a l’atenció de la malaltia, Martí aporta que és necessari que s’ampliïn recursos arreu, també en polítiques socials. «Cal augmentar els pressupostos d’habitatge, d’educació, de l’atur… Si tenim més recursos a salut i a polítiques socials el sistema anirà dedicat a la salut de les persones».
Altres motius serien la manera com s’ha governat fins ara amb «mala gestió, falta de transparència i corrupció», la idea d’arreglar el sistema sanitari amb programes sectorials, ja que, com defensen des del grup de debat el què cal és una anàlisi global, o la falta de professionals en moltes especialitats per la càrrega de treball i el poc reconeixement.
Maria José Fernández de Sanmamed, membre de la junta del Fòrum Català de l’Atenció Primària i també membre del grup de debat. Des de l’experiència que l’acompanya, defensa que, com moltes evidències científiques defensen, els sistemes sanitaris basats en una Atenció Primària forta i de qualitat obtenen millors resultats en salut.
«Cal fer un canvi radical i estructural del model, cal un canvi de paradigma» i, per tant, comenta Fernández de Sanmamed, cal arribar a un consens a partir dels valors que ja s’han dibuixat. Com podeu consultar, els valors es divideixen en 11 punts essencials per al grup. Un grup que ha aconseguit ja les adhesions i col·laboracions del Centre d’Anàlisi i Programes Sanitaris (CAPS), la Junta del Fòrum Català d’Atenció Primària (FOCAP) i d’Economistes Davant la Crisis.
Un d’aquests valors demana «un finançament suficient del Sistema Sanitari amb recursos fiscals, per tal de garantir la contribució solidària i progressiva segons els nivells de renda a la sostenibilitat financera del sistema sanitari públic».
De fet, des d’Economistes Davant la Crisis asseguren que la manca de recursos ve condicionada per tres factors. Com explica Emili Ferrer, economista membre del grup, el primer factor és que són insuficients: «el sistema pot millorar moltíssim en eficiència de gestió de recursos que té i perquè hi ha unes carències importants en termes d’economia d’escala».
Com segueix Ferrer, hi ha una diferència gairebé del 30% entre la part de la producció anual destinada a sanitat a l’estat espanyol i la que es dedica a Europa. Una advertència que fa Emili Ferrer però, a l’hora de parlar de dades, és que no són comparables per exemple Catalunya amb França i sí que ho seria amb Escòcia. Per què? La despesa sanitària d’Espanya és superior a la suma de les despeses sanitàries de les comunitats autònomes. A més, afegeix, que «la producció per habitant d’Espanya és el 76% de la mitja de la zona euro però quan comparem la despesa sanitària per habitant resulta que baixem al 64% de la mitja de la zona euro. No és que tinguem menys producció doncs és que directament li dediquem menys recursos». A banda, també planteja que si es compara la pressió fiscal, la part d’impostos en relació amb la producció, hi ha una diferència considerable. A Espanya els ingressos de producció són del 34% mentre que la mitja de la zona euro són del 41%. Aquesta diferència és de 82.000 milions més. Ferrer comenta que «si equiparéssim el que s’ingressa tindríem per cobrir la despesa sanitària d’un any».
Una salut integral, primarista, amb governança participativa i independent d’interessos
Els valors que el grup de debat ha volgut transmetre es divideixen en onze punts. Punts que comencen afirmant que la salut de tota la població i l’atenció a les necessitats de salut de les persones són els elements centrals que han de dirigir les polítiques i les actuacions del Sistema. I com «la salut és allò que importa», aposten per un Sistema integral de Salut, no només d’atenció sanitària a la malaltia, orientat als determinants socials de la salut, la promoció de la salut i a les necessitats de les persones i comunitats. Davant d’això, veuen necessari revertir els processos de medicalització i de mercantilització actuals. Una idea que va lligada a crear un sistema centrat en la cura de les persones i no exclusivament en la recerca incansable d’un diagnòstic. Per aconseguir-ho, defensen que el què fa falta és que l’eix bàsic de l’atenció sanitària sigui l’Atenció Primària.
Una altra de les demandes del grup és que hi hagi participació dels professionals i la ciutadania en la governança i control del sistema sanitari públic. Al mateix temps, i després de les vagues i les mobilitzacions que han protagonitzat, una altra de les necessitats és que les persones treballadores del sistema tinguin garantida la qualitat de les condicions laborals, la qualitat de les condicions de treball, la defensa del prestigi professional, la major autonomia de les unitats assistencials, la conciliació personal i familiar, la qualitat de les retribucions, els temps necessari per a una assistència de qualitat, formació, docència i recerca.
Nani Vall-llosera va deixar la presidència del Fòrum Català de l’Atenció Primària (FoCAP) el passat mes de juny després de ser-ho des del 3 de desembre de 2015. Meritxell Sánchez Amat la substitueix des del 4 de juny, quan es va celebrar la darrera Assemblea General Ordinària del FoCAP. Aquest fòrum va nèixer ara fa 10 anys amb la idea d’aglutinar “als metges i infermeres d’Atenció Primària (AP), a tota la resta de professionals i ciutadans, interessats en promoure a Catalunya una AP millor”. En el seu ‘Qui som’ afirmen que “el FoCAP intervindrà davant les autoritats sanitàries per promoure la plena implantació del seu ideari, en benefici de la salut dels ciutadans”.
En aquesta línia, a Vall-llosera se la coneix per ser una metgessa de família i comunitària que sempre pots trobar a primera fila. A banda de participar de les mobilitzacions que altres plataformes com Marea Blanca o Rebel·lió Primària organitzen, també participa d’actes que puguin sortir des de la Capçalera o des de Jo Sí Sanitat Universal. Aquesta militància activa és potser també el que fa 12 anys la va portar a demanar un trasllat fix al CAP Bon Pastor, on desenvolupa la seva tasca assistencial. El Bon Pastor, segons les últimes dades publicades per l’Ajuntament de Barcelona, és dels barris amb una renda familiar més baixa. Aquesta vulnerabilitat econòmica i social repercuteix en la salut dels seus habitants i en l’accés que hi tenen.
Sobre això, la necessitat d’un sistema sanitari primarista, els recursos necessaris perquè els professionals puguin treballar dignament i la improrrogable exigència de posar la vida de la gent al centre parlem amb Nani Vall-llosera.
Què destacaries d’aquests tres anys i escaig a la presidència del FoCAP?
S’ha de tenir en compte que el FoCAP ja tenia una trajectòria. Són 10 anys ja! Però és cert que han estat tres anys molt intensos perquè han passat moltes coses. L’Atenció Primària ha seguit perdent pes dins el sistema sanitari, no s’han recuperat els llocs de treball que es van perdre durant la crisi i els polítics i els gestors no han sabut posar-la a l’escena pública, no han sabut fer-la valdre ni posar-la en el lloc que mereix no només en pressupost sinó també en prestigi. Però sí que és cert que en aquests 3 anys i mig hi ha hagut un moviment professional i un moviment ciutadà que fa que sentim esperança. La Marea Blanca mateix ha agafat un discurs primarista que és molt esperançador. No ens en sortirem si la ciutadania no reclama i no defensa la seva Atenció Primària i coma ciutadania estem els professionals també. I així ha sorgit Rebel·lió Primària, un moviment de base professional amb qui hem pogut treballar entre nosaltres i també amb la ciutadania. Per exemple, la primavera del 2017 vam aconseguir una confluència entre CAMFIC, AIFFiC, Col·legi de Treball social de Catalunya en aquell manifest d’Enfortim l’Atenció Primària per defensar el sistema sanitari públic.
I d’aquí a convocar una vaga de professionals de l’Atenció Primària a finals d’any.
Sí, això va dur a què fos possible i tingués un èxit de convocatòria la vaga de novembre de 2018. Una vaga on el FoCAP es va posicionar d’una manera clara amb Rebel·lió Primària defensant uns matisos que no eren exclusivament de condicions de treball. Qui va negociar les sortides de la vaga va acceptar uns resultats que eren molt quantitatius – es va centrar en 28 pacients i els 12 minuts per pacient- i que ara s’han mostrat des del punt de vista de la millora de les condicions de treball o de la millora de l’AP com a nivell assistencial i com a capacitat de resoldre problemes. Aquesta sortida de la vaga ha estat decebedora per molta de la gent que hi va participar perquè s’ha demostrat que cal molt més per poder redreçar els problemes que està vivint l’AP. Problemes de falta de pressupost però també de falta de poder dins el sistema per situar-se no com a subaltern de la resta sinó en un lloc central. Això no s’ha solucionat.
Sí que és cert que hi ha llocs on s’ha establert el topall de 28 pacients i 12 minuts però això en el que ha repercutit és en l’atenció a les persones perquè calen més recursos i no només de metges. Calen més recursos en l’àmbit administratiu que podrien ajudar a resoldre part de la demanda i també en infermeria que ben dotades de personal, apoderades, amb capacitat per prescriure i capacitat real i reconeguda per prendre decisions, també podrien descongestionar. Cal que els problemes els resolgui qui més eficientment ho pugui fer. Això implica distribuir la feina.
Nani Vall-llosera, metgessa al CAP Bon Pastor i ex presidenta del FoCAP
L’altre dia l’ICS feia balanç de les mesures implantades des de l’acord que va desconvocar la vaga dient que dels 250 metges promesos, 122 eren noves contractacions, 123 places es cobririen gràcies a l’augment d’hores de 792 professionals i 17 metges més estan posposant la seva jubilació… Un total de 262 metges finalment dels quals només 122 són nous
Ni que es complís, mira, si jo poso 28 visites i 12 minuts per pacient no dono resposta a la demanda de la meva població. Molts dies arribo a fer 35 visites, continuen sense substituir l’espai de formació i territorialment seguim sense arribar a tot arreu. El problema és tan complex que és una il·lusió pensar que complint amb aquest topall es soluciona. És un problema de model i aquest model afecta també el què es fa als hospitals. L’Atenció Primària no s’arreglarà fins que no s’arregli l’atenció hospitalària. I aquesta s’ha d’arreglar des de molts punts de vista. Hi ha pacients que es queden a l’hospital i podrien ser retornats al control per l’AP. Que es quedin eternament a l’hospital és el que impossibilita desprès una derivació ràpida i efectiva. I abans de quedar-s’hi, hi ha molts hospitals que tenen una portada d’entrada a les urgències enorme i des d’on s’estan resolent problemes que tocaria que portés l’atenció primària. També des dels hospitals s’està derivant a especialistes i això dóna un missatge a la població molt concret.
També hi ha un tema de quins missatges medicalitzadors es donen. Fins i tot des dels mitjans de comunicació públics. Totes les notícies que tenim de salut, que són a diari, generen expectatives i posen un pes sobre la malaltia. En canvi surt molt poca informació preventiva i desmedicalitzadora de la vida de la gent. El que es diu contínuament és que hi ha un infradiagnòstic. Es posa molt l’accent sobre allò tecnològic, sobre els fàrmacs i sobre la recerca. La ciència és important i alguns dels avenços tenen una rellevància clara per la vida de la gent prò la majoria de les notícies que es donen coma grans avenços estan en fases molt inicials. La repercussió final pot fins i tot ser nul·la per la vida de la persona. Aquesta tendència de parlar de la medicina com una cosa gairebé màgica que ho pot tot i que ha d’estar present arreu, no ajuda ni a la seva salut ni a que les expectatives de les persones siguin ajustades al que la medicina pot donar. També suposa una sobrecàrrega del sistema sanitari i de la part hospitalària que és insostenible.
Per a què serveixen les xifres que es donen contínuament doncs si es fan sense una lectura objectiva o causal?
Jo tinc una ràtio de 1400 pacients assignats i tinc responsabilitat sobre tots ells. Jo justament no tinc una ràtio molt alta perquè en assignar-la s’estudien diversos factors però de totes maneres una cosa és la població assignada i l’altra la població atesa. Si tu l’únic que mesures per dir que treballo o no és si faig 28 visites o 35, no estàs comptant que jo també sóc responsable dels pacients que no vénen a la consulta. Moltes vegades qui té cita passa per davant de la persona que està a casa i no es pot desplaçar. Si jo dic que amb les 28 visites ja n’hi ha prou deixo de visitar domicilis i moltes vegades podem ajudar més a la gent vulnerable a casa que a les persones que vénen a la consulta que potser tenen mals menors.
Com a metgessa he de poder revertir la llei de cures inverses i si la gent que menys ho necessita és la gent que més assistència acaba rebent, estic perpetuant el sistema: que la gent amb més exclusió social és qui menys accés acabarà tenint. Si no puc anar a buscar aquells pacients que no vénen a la consulta perquè estan al domicili i no s’hi poden desplaçar o per altres causes perquè he de complir amb les meves 28 visites al centre, perpetuo un sistema que no està ajudant a les persones que ho necessiten.
Ara des del sindicat de metges es parla d’aquestes xifres però s’ha d’anar més enllà. Dir si anem bé és si jo puc anar a fer els meus domicilis i atendre la gent en condicions. A aquells professionals als quals se’ls hi ha augmentat la ràtio, se’ls pregunta si estan fent moltes més visites del compte, si estan anant als domicilis o si estan podent trucar a la persona que fa molts dies que no està venint? Ara tenim un sistema electrònic molt potent. Podem fer continuïtat amb els pacients que han estat a l’hospital? Podem trucar als pacients encara que ells no ens hagin demanat visita? Podem fer això si no tenim temps?
Tinc un senyor diabètic mal compensat que no ha pogut venir o s’ha oblidat o no li donava importància que tenia a la prova que li vaig demanar. Tinc temps d’anar a buscar-lo? El sistema no el comptabilitza de cap manera i és la responsabilitat que a mi se m’ha assignat socialment i que jo he assumit. El sistema no està afavorint aquest tipus d’atenció que al final és la definició d’atendre una població.
I parlant d’exclusió social i sobre els factors que determinen les ràtios, entenc que un d’ells podria tenir en compte entre les característiques de la població l’ús que es fa de mútues. A Catalunya el 33% de la població està assegurada en una d’elles
El què està més privatitzat és l’atenció ambulatòria. Això vol dir que la gent amb recursos no s’atén a l’atenció primària de la sanitat pública. El 50% de l’atenció ambulatòria es fa via privada però quan vas a mirar aquest percentatge a l’hospital és molt més baix… tot i que el percentatge de gent que té mútua als hospitals és molt alt també. Això vol dir que qui té més recursos es salta l’atenció primària. Això és un problema perquè al final qui s’està atenent a l’atenció primària no compta. No compta des del punt de vista electoral i des del punt de vista de poder fer pressió per canviar les coses.
A l’Atenció Primària fem molt bona feina però un sector de la població malauradament no ens utilitza. Malauradament perquè l’atenció fragmentada que es dóna no és bona per la salut però poc a poc aquest discurs va penetrant: la importància que et tractin a tot tu i no a un tros de tu. Així, tot i que els pobres no tenen alternativa on triar se’n beneficien i al final són qui més necessita aquesta mirada integral. Sovint tenen molts problemes per exemple per seguir una dieta sana: els hi és molt més fàcil comprar aliments que són no saludables i que fins i tot emmalalteixen perquè els ultraprocessats i la bolleria industrial són més barats que comprar fruita o verdura.
CAP Bon Pastor
A banda de la gent que ho vol triar, ara amb la Llei Aragonés s’introdueix la possibilitat que t’atenguin des d’una entitat privada sense tu tenir-hi ni veu ni vot
Això a Catalunya té una llarguíssima trajectòria. El sistema sanitari català en temps de Boi Ruiz es va posar un nom genèric perquè tot fos atenció pública però en alguns casos la gestió és privada podent ser amb o sense afany de lucre. Ha quedat tot aquest magma on jo tinc pacients que si els hi demano una endoscòpia potser els hi farà Quiron. Puc ensenyar-te informes ara mateix. Però ho tenim tant integrat que ja no xoca que ja no genera massa protesta.
Els diferents consellers han anat parlant de les bondats del sistema sanitari català amb aquesta multiplicitat de proveïdors però això genera uns aparells administratius grans i fa que es perdi qualitat. Jo amb QuironSalut no tinc cap via de comunicació i si tinc un dubte clínic sobre una prova que m’han fet no puc comunicar-me. En un proveïdor públic serà dificultós però tinc les vies. A més, ells fan una prova però no es fan càrrec del pacient.
Xoca sabent que la majoria de Centres d’Atenció Primària formen part de l’Institut Català de la Salut i són de titularitat pública
Sí. En Atenció Primària el 80% és de l’ICS. Parlaríem potser del sector que més públic és. Encara que no sigui tot públic ara mateix això no és el pitjor que li passa a l’AP realment. És evident que en un sistema sanitari amb tantíssims proveïdors el control es fa impossible però dins d’això podríem dir que l’atenció primària està ben situada.
Recuperant la necessitat que expressaves d’un canvi de model, què en sabem de l’ENAPISC?
No hi ha calendari ni pressupost ni sabem si s’han redreçat les coses que nosaltres assenyalàvem com a perilloses. En quin lloc es queden els Equips d’Atenció Primària (EAP) dins la xarxa d’AP? Una de les grans trampes dels darrers anys es dir-li Atenció Primària a tot el que passa fora de l’hospital… A l’AP s’accedeix sense cap filtre i sense haver de complir cap requisit. Tu tens un problema de salut mental i vas a un centre de salut mental, no? Doncs l’AP és una porta d’entrada des d’on s’haurien de redigir tots els fluxos.
És evident que els serveis que estan fora de l’hospital necessiten recursos per existir però no els haurien de treure de l’atenció primària. El què acaba passant és que no només despullen de recursos l’AP sinó que a més a més per seguir existint necessiten buscar-se pacients i l’AP deixa de ser el filtre pel qual redirigir i garantir l’equitat de l’accés. Recursos com serien PADES (Programa d’Atenció Domiciliària i Equips de Suport) que s’enduen diners però també pacients perquè necessiten justificar la seva atenció i acaben col·lapsant per la seva pròpia inèrcia de buscar pacients per seguir existint. La xarxa d’atenció primària deixa els EAP en una situació de indefinició.
No els defensem perquè hi treballem, no és aquesta la nostra lluita, ho fem perquè sinó això és perdre salut per les persones, perdre equitat, perdre sostenibilitat del sistema sanitari… Defensem els Equips d’Atenció Primària i aquesta Atenció Primària universal, propera, longitudinal, integral i coordinada per nosaltres perquè això és bo per la salut de la gent i de la societat en general. I si l’AP fa bé la seva feina i és eficient, això és bo pel sistema.
Nani Vall-llosera, metgessa al CAP Bon Pastor i ex presidenta del FoCAP
En la mateixa línia a principis d’aquest curs es va celebrar el I fòrum de diàleg professional per abordar la necessitat de professionals i del sistema sanitari públic de Catalunya. Què reclameu exactament des del FoCAP?
Tot el sistema sanitari s’ha de tornar primarista. L’hospital ha d’entendre que ha d’estar al servei de les persones en un sistema sanitari primarista i això és el que farà que l’hospital pugui fer la seva feina, aporti a la vida de la gent i no faci mal de manera innecessària. També d’aquesta manera serà sostenible perquè els especialistes podran atendre aquella patologia que necessiti una mirada concreta, amb molta tecnologia, amb fàrmacs que poden ser fins i tot perillosos però que en aquell moment s’entenguin necessaris. Abans d’això, altres hauran hagut de valorar si cal abordar una patologia amb un fàrmac que pot tenir el seu benefici però el risc de fer mal és gran si potser no ho necessitaves finalment. Cadascú actuarà des d’on està format i per tant com a usuari t’has d’atendre amb aquell que et faci menys mal. I si una persona pot ser atesa per una infermera doncs que no l’agafi un metge. I si un problema administratiu el pot solucionar un administratiu que ho faci perquè potser si ho faig jo aportaré una mirada més medicalitzadora. Hem de situar l’atenció en el lloc on sigui millor per la persona.
Aquestes paraules i demandes han acompanyat des de setembre la campanya que diverses entitats heu desenvolupat anomenada Donem vida a l’Atenció Primària. L’altra dia vau lliurar signatures a la conselleria. Quina valoració en feu?
L’altre dia vam portar les signatures i això va dur a una reunió amb la consellera. Crec que el més positiu és aquesta conscienciació respecte la importància de tenir una infermera i una metgessa de capçalera que sigui accessible en 72 o fins i tot màxim 48 hores i que doni aquesta atenció longitudinal. Més de 60.000 signatures es moltíssima gent que està demanant aquest sistema sanitari primarista i aquesta és la collita fonamental. Aquest treball conjunt amb la Marea, la Capçalera i Rebel·lió és el principal canvi en el panorama des que vaig començar fins ara. Ara falta que es prenguin decisions polítiques perquè la gent ens necessita i ho està reclamant. La nostra força és que som significatius per la vida de la gent i per la seva salut. Donem vida va començar el setembre però si miro aquests 3 anys i mig deu ni do la feina conjunta i la gent que s’ha mobilitzat. Hem de seguir perquè la situació no està millor.
«Quan ets trans, sorgeixen moltes pors i rebuig a anar una consulta mèdica fins i tot quan tens una grip». Rubén Castro, de 25 anys, descriu així la difícil relació que existeix entre les persones trans i el sistema sanitari, que segueix sense adaptar-se a la diversitat dels qui han estat assignats amb un gènere en néixer, però han decidit transitar a un altre (o a cap). «Al final no tenim els mateixos drets que la resta perquè el nostre benestar està depenent de la voluntat o sensibilitat dels professionals», assenyala el jove, un dels testimoniatges de la nova campanya de la Federació Estatal de Lesbianes, Gais, Trans i Bisexuals (FELGTB).
L’organització ha posat el focus en els obstacles que solen afrontar moltes persones trans quan van al metge i ha elaborat un sondeig que llança conclusions avalades per l’ONG Mèdics del Món, que participa en la campanya. L’estudi ha entrevistat 69 persones trans de diferents ciutats. D’elles, gairebé la meitat (un 48,5%) declara haver anul·lat o retardat cites mèdiques, tant d’atenció primària com d’especialistes, per por de la discriminació. Entre els motius que esgrimeixen, es troba el temor a no ser tractat amb respecte, a ser invisibilitzada en consulta o a no ser cridada de forma correcta en la sala d’espera.
Aquesta és una de les traves més habituals i alguna cosa que reiteren la majoria dels testimoniatges recopilats per la FELGTB. Es produeix quan l’expedient mèdic i la targeta sanitària reflecteixen un nom que ja no és l’utilitzat per la persona, la qual cosa provoca situacions incòmodes i exposició davant la resta de pacients. És el que li passa a Victoria G.C, una dona trans hondurenya refugiada a Espanya des de fa tres anys. Com encara no té la nacionalitat, no ha pogut canviar el seu nom en els documents sanitaris. «A mi no em molesta que em preguntin com vull ser anomenada i, de fet, ho he dit moltes vegades, però és una cosa que passa. Quan en la sala d’espera et criden Víctor i s’aixeca Victoria, la gent xiuxiueja i et sents violentada».
Si Victoria, de 36 anys, tingués la nacionalitat espanyola podria haver modificat la seva targeta sanitària igual que va fer Rubén, tal com permet la Comunitat de Madrid, on resideixen tots dos. Encara que ell sí hagi pogut canviar el seu nom i sexe legal, continua enfrontant-se a situacions «molt incòmodes», explica. Per exemple, quan demana una cita en el seu metge de capçalera per a ginecologia, explica, el sistema informàtic utilitzat rebutja el tràmit perquè apareix en ell amb nom i sexe masculí «i no sóc una dona». «Poso una reclamació, em criden al cap de cinc dies i em donen la cita, però no hauria de ser així».
Aquest jove també posa l’accent en la importància en l’ús dels pronoms. «A ginecologia em diuen Rubén, però una vegada que em desvesteixo em tracten en femení automàticament, amb pronoms femenins», lamenta. En aquest sentit, tant la FELGTB com a Metges del Món reivindiquen que el sistema tingui en compte que les persones trans són heterogènies i cadascuna decideix per què procés mèdic desitja passar de manera que moltes trien no hormonar-se ni sotmetre’s a cirurgies.
Desconeixement de la realitat trans
L’informe elaborat per totes dues organitzacions recull desenes de testimoniatges més enllà del nom utilitzat en les consultes. Així, pràcticament un terç de les persones entrevistades va assegurar no acudir mai o molt poc al metge i van esgrimir motius com no sentir-se ben ateses. En molts casos, les respostes al·ludeixen a «mirades, detalls, indiferència» o «qüestionament de les decisions». «Gairebé sempre dubten del meu gènere», diu una de les persones enquestades.
L’última experiència de Rubén amb el sistema sanitari il·lustra algunes d’aquestes conclusions de la recerca i de la pràctica diària de Metges del Món. El jove va sofrir un dolor fort en el pit i, encara que va pensar que havia d’anar a urgències, el va anar retardant, fins que va augmentar. «Al mateix temps que el dolor, estava l’ansietat, els nervis i la por per haver de dir que sóc una persona trans. El temor a com et miraran, quins comentaris et faran o haver de mostrar el teu cos està aquí», resumeix.
No obstant això, les pràctiques no són uniformes i altres persones refereixen no haver tingut cap problema: el 52,2% va contestar no haver sentit un tracte discriminatori o poc adequat pel personal sanitari pel fet de ser una persona trans, encara que l’altra meitat va manifestar que sí. Més enllà dels prejudicis o els estereotips, la FELGTB apunta en el seu informe al fet que «existeix molt desconeixement de la realitat trans». Per a pal·liar aquestes llacunes, l’organització exigeix formació i informació adequada per a tot el personal sanitari, que és una de les reivindicacions clau de la seva nova campanya.
Entre altres coses, demana a més que es tingui en compte la realitat de les persones no binàries –aquelles que no s’identifiquen ni com a dones ni com a homes– perquè el sistema sanitari «sol obligar-les a encaixar en un gènere o en un altre», diu Victoria. «Jo he vist casos de persones que acaben dient ‘perquè avui vaig de dona o vaig d’home i així m’evito problemes’», exemplifica la psicòloga clínica i membre de Metges del Món, Inmaculada Amador. L’experta assenyala que el sistema públic de salut «continua funcionant sobre la base del binarisme», alguna cosa que, assegura, «ha de canviar». «És el sistema el que ha d’adaptar-se a la diversitat, no les persones diverses a ell».
La modificació de la llei de 2007
La situació, no obstant això, no és homogènia i varia en funció de les lleis autonòmiques LGTBI aprovades per cada comunitat. Algunes compten amb protocols mèdics més o menys desenvolupats o en algunes es permet la modificació de les targetes sanitàries, com a Madrid. Això sí, després de la intervenció del Defensor del Poble, que va cridar l’atenció a la Conselleria de Sanitat després d’anys d’incompliment. No obstant això, altres territoris com Castella i Lleó, Astúries o Castella-la Manxa no compten amb aquest tipus de normatives.
Per això, els col·lectius trans demanen la reforma urgent de la llei 3/2007 de 15 de març, que regula la rectificació registral de l’esment relatiu al sexe de les persones. La norma, a les portes de ser modificada en el Congrés abans de l’avançament electoral, fa que les persones trans hagin de sotmetre’s a dos requisits mèdics per a canviar el seu nom i sexe legal: dos anys d’hormonació i l’obligació de presentar l’informe diagnòstic de disfòria de gènere. Tots dos condicionants són patologitzadors –que mostren com a malaltia o trastorn una realitat– per a la comunitat trans, que demana eliminar-los per a avançar en el principi de la lliure autodeterminació del gènere.
Aquest dret, reconegut com a tal per organismes internacionals com el Consell d’Europa i organitzacions com Amnistia Internacional, implica que cada persona pugui ser tractada i reconeguda segons la seva identitat sense necessitat que la mateixa sigui autoritzada per tercers, com passa actualment. D’altra banda, els col·lectius exigeixen, i amb aquest sentit es tramitava en el Congrés la modificació, que la reforma de la llei de 2007 inclogui als menors d’edat i a les persones sense nacionalitat espanyola, perquè puguin modificar el seu nom i sexe. «Sent dona trans, se sumen un altre tipus d’interseccions. Les escales de discriminació van augmentant per ser migrant i racialitzada», tanca Victoria.
