El col·lapse a les urgències i la dificultat perquè alguns pacients siguin traslladats a planta per la manca de llits disponibles acumula malalts als passadissos dels hospitals catalans. «A vegades però la permanència al passadís respon a la decisió de la infermera, que vol tenir el pacient a la vista», assegurava el conseller de Salut Toni Comín en una entrevista amb El Periódico en què es tractava la saturació als hospitals. «Més d’una vegada, tenint plaça en un box d’urgències, la infermera decideix deixar un malalt, sense familiar acompanyant, en el passadís, per motius de seguretat», segueixen les declaracions del conseller.
El mateix Comín reconeixia en l’entrevista que la seva visió «que els passadissos són sovint un espai assistencial més des del punt de vista professional» i que aquest fet no és «quelcom dramàtic» seria polèmica. La reacció de les infermeres ha trigat poc a arribar. El Sindicat d’Infermeria SATSE ha emès aquest dilluns un comunicat en el qual consideren les paraules de Comín «un innecessari exercici de demagògia». «Sí, senyor conseller, nosaltres les infermeres volem tenir els boxes d’urgències buits perquè preferim tenir a la gent amuntegada per estar més tranquil·les», ironitzen.
Un pacient espera al passadís, a Vall d’Hebron, el desembre passat. / CEDIDA
En el text el sindicat recorda que l’existència de pacients als passadissos són en molts hospitals «una part institucionalitzada i no espontània amb numeració i ubicació» i que aquests hi passen 72 hores o més «sense prou roba, intimitat i sense l’atenció deguda i merescuda». El motiu però, segons el col·lectiu, no respon a una voluntat de les infermeres sinó que és «per manca d’espai arquitectònic, manca de personal i manca de voluntat política».
A més a més, apunten que precisament el ram d’infermeria és qui té més càrrega assistencial. «Cada vegada en són menys i patint més precarietat laboral», denuncien. «Estem fartes de no poder fer la nostra feina amb les condicions que voldríem», conclouen i exigeixen que el conseller rectifiqui.
També li recorden que no es tracta de buscar culpables sinó solucions i en aquest sentit apunten a dues mesures per alleujar la situació a les urgències. D’una banda, dotar de mitjans personals i materials els CUAP i de l’altra reobrir les plantes d’hospital i els CAP tancats per les retallades.
Així mateix, des del Consell de Col·legis d’infermeria expliquen que si a la infermera li cal tenir els pacients a la vista és perquè la situació és «més que caòtica, com l’actual». Ho han piulat des del compte oficial de Twitter, des d’on també asseguren que «el passadís mai hauria de ser un espai assistencial. I quan és així, és traumàtic i indignant pels pacients que ho han de suportar».
1/3 @toni_comin Si a la infermera li cal tenir pacients a la vista és pq la situació és + que caòtica, com l’actual https://t.co/QsJdLhST7Q
SATSE no ha estat l’únic sindicat que ha reaccionat a les declaracions de Toni Comín. La Unió General de Treballadors (UGT) també ha criticat el conseller per l’entrevista. En un comunicat fet públic aquest dilluns lamenten «haver de recordar al conseller que si hi ha pacients als passadissos, no és com diu ell per decisió del personal d’infermeria, sinó per la manca de recursos humans (manca de contractació, pèrdua de llocs de treball dels interins de l’ICS, etc.)». Segons la UGT n’és un exemple el Pla Integral d’Urgències a Catalunya ja que no s’activa fins que es produeix una situació de crisi assistencial. A més, denuncien, la conselleria tampoc ha reforçat els Centres d’Atenció Primària i n’hi ha que acumulen fins a 3 setmanes d’espera per a una primera visita, fet que provoca que els malalts recorrin als serveis d’urgència dels hospitals. Per la seva banda, des de CATAC asseguren que «els passadissos no poden ser un espai on ubicar un pacient» ja que és «denigrant i indignant tenir persones malaltes fora dels espais assistencials, i els passadissos no ho són”.
Aquestes darreres setmanes no hi ha dia que els mitjans de comunicació no es facin ressò de la saturació de les urgències (hospitalàries) i de la reivindicació d’un major paper de l’atenció primària en l’atenció dels malalts amb processos respiratoris, particularment grip. Els “primaristes”, queixosos per les retallades que de forma inclement ha patit aquest nivell del sistema sanitari, insisteixen en la necessitat de més recursos per a l’Atenció Primària i Comunitària (APiC) per solucionar el col·lapse de les urgències hospitalàries. Tothom (professionals assistencials d’APiC, hospitalaris, gestors, polítics…) coincideix en afirmar que a aquells serveis acudeixen molts pacients amb patologies lleus que s’haurien d’haver resolt en l’àmbit de l’APiC.
Aquesta situació es repeteix any rere any des de fa més de 40. Quan un de nosaltres –Amando Martín Zurro– va començar a fer guàrdies com a metge resident a l’hospital de La Paz a Madrid, l’any 1969, la sobresaturació esporàdica de les urgències era habitual durant les epidèmies de grip. Els arguments i les queixes d’aleshores eren, si fa no fa, els mateixos que els d’avui: molts dels malalts que arribaven haurien d’haver estat atesos per una medicina ambulatòria que no funcionava bé, inclosos els serveis especials d’urgència que actuaven entre les 8 del vespre i les 8 del matí. Es deia, com avui, que si aquests darrers serveis actuessin de forma efectiva, el problema estaria resolt.
Malgrat que la profunda reforma de l’assistència ambulatòria de mitjans dels anys 80 no ha solucionat alguns problemes rellevants, no es pot negar que ha multiplicat el seu poder resolutiu. Però aquesta millora no ha afectat positivament la situació que comentem i que es repeteix de fa molts anys. En tot cas, des d’abans de l’actual crisi i les corresponents retallades; la qual cosa sembla desmentir que la seva causa única o principal sigui la infradotació i la manca de capacitat resolutiva de l’atenció primària i comunitària.
A parer nostre l’origen del problema rau en diverses causes, relacionades entre elles, que vénen de lluny i que, dissortadament, no sembla que tinguin solució a curt termini. Per una banda, la importància dels hospitals com a estructures centrals del sistema sanitari amb un creixement excessiu dels serveis d’urgències que, en incrementar la seva oferta, potencien la demanda i, de forma conseqüent, atreuen pacients i problemes de salut que s’haurien d’atendre en altres indrets del sistema.
Per l’altra banda, un percentatge elevat de pacients arriba a urgències sense haver consultat prèviament cap professional de l’àmbit de l’APiC. És una conducta que, a més de respondre a l’atracció esmentada, té a veure amb la cultura actual d’utilització dels serveis sanitaris, basada en la creença molt arrelada sobre la bondat i eficàcia de l’hospital per resoldre (en un marc d’abundants i sofisticats mitjans professionals, diagnòstics i terapèutics) tots els problemes, en perjudici dels recursos de l’APiC.
Es tracta d’una cultura que entre tots hem contribuït a desenvolupar. Des dels que han tingut la responsabilitat de dissenyar i gestionar políticament l’actual sistema sanitari centrat a l’hospital, sense arbitrar mesures correctores progressives dels seus desequilibris, als professionals que no hem sabut lluitar per aconseguir implantar-les i a la mateixa ciutadania, arrossegada passivament per unes tendències socials potenciades per missatges erronis procedents d’àmbits diversos: polítics, professionals i industrials, que incrementen la medicalització inadequada i el consumisme.
Cal assumir, doncs, que el col·lapse hivernal dels serveis d’urgències hospitalaris no és independent de les mancances generals (conceptuals, d’objectius, finançament i organització) del sistema, de manera que la seva solució requereix alguna cosa més que mesures parcials i temporals. No és bo doncs, que les pressions socials derivades de situacions conflictives de saturació assistencial apressin polítics i gestors a donar respostes precipitades que fins i tot poden ser perjudicials quan el que ens convé són estratègies a mitjà i llarg termini.
L’APiC és una part de la solució del problema de les urgències però no és ni molt menys tota la solució. En qualsevol cas l’APiC no s’ha de veure com una mena de salvavides de les urgències (hospitalàries).
Més de 500.000 persones s’han visitat en un Centre d’Atenció Primària en els darrers set dies, coincidint amb l’epidèmia gripal. «La població consulta cada vegada més per situacions que no requereixen visita mèdica. La grip i els refredats, tret d’excepcions en són un exemple», diu Ana Vall-llosera, presidenta del Fòrum Català d’Atenció Primària i metgessa de família al CAP Bon Pastor. «A més, el fet que les empreses exigeixin la baixa o justificant mèdic des del primer dia que un treballador falta sobrecarrega l’atenció primària de manera inútil i genera en la població l’hàbit de consultar davant qualsevol malestar. En altres països les absències curtes per malaltia les justifica el treballador», afegeix.
La situació però ha topat aquest any amb una diferència respecte als hiverns anteriors: l’epidèmia de la grip ha coincidit aquest any amb el Nadal, quan prop de la meitat dels professionals dels ambulatoris són de vacances i no es cobreixen amb suplències. «On està la seguretat d’un pacient quan el metge de família ha de veure durant el seu torn 40 o 50 pacients?», es pregunta Òscar Pablos, secretari d’Atenció Primària ICS del sindicat Metges de Catalunya i metge de família al CAP Sant Quirze del Vallès.
«S’han tancat agendes de cita prèvia en molts CAP durant aquests dies per atendre més urgències i domicilis amb el personal que no era de vacances», relata una metgessa d’un CAP de Nou Barris. Com a conseqüència, explica, s’ha produït un augment de demora en les agendes de tots els professionals perquè s’han blindat les agendes de cita prèvia. Així mateix els darrers dies també s’ha desbordat el nombre de visites del metge a domicilis, duplicant o triplicant en alguns casos les xifres habituals.
Diversos professionals de primària consultats per aquest diari coincideixen a destacar que en aquest període els CAP han estat amb menys personal de què requereix per diversos motius. Apunten a les retallades de personal dels últims anys i la manca de substitucions i a una falta de previsió d’un contingent de personal mínim en un moment en què per contra sí que es preveia l’arribada de la grip. A més, però, apunten que el fet que aquest diumenge hi hagi oposicions de l’ICS i que el límit per gaudir de les vacances pendents sigui també el 15 de gener ha fet que molts professionals hagin agafat vacances aquests dies, fet que ha agreujat la situació.
Reforços sobretot als hospitals però no als CAP
Salut aconsellava fa unes setmanes trucar al 061 perquè sigui aquest servei el que indiqui a quin tipus de centre cal anar i recordava que el 64% de les urgències hospitalàries es podrien haver resolt en un ambulatori. «Potser sí per la complexitat de la urgència però a l’ambulatori pot ser que no et donin hora fins al cap de cinc o sis dies», explica a aquest diari Òscar Pablos, de Metges de Catalunya. Davant d’això, diu, el ciutadà pot decidir anar-hi de forma espontània i «l’agenda del metge es converteix en una llista amb 20 visites amb cita prèvia més les espontànies que ha d’anar veient».
«El problema és que els serveis de primària no estan reforçats i per tant s’han de posposar agendes per atendre més urgències», es queixava aquest dimarts una professional. Segons Pablos el problema, però, no és la grip, és la dificultat de drenatge de pacients per la falta de recursos. «Als hospitals veuràs gent als passadissos, als CAP les sales d’espera plenes», diu. «Primària és un got que ja és ple i quan la grip arriba es desborda», afegeix.
«Es prenen mesures sobre la marxa d’augment del personal d’urgències de l’hospital, quan veient les xifres d’urgències i domicilis que està fent l’atenció primària, i el fet que van a l’hospital persones que podrien ser ateses a l’atenció primària, el que caldria reforçar, i molt, és el personal de l’atenció primària», argumenta Ana Vall-llosera.
«La situació era previsible»
Diversos metges retreuen que malgrat que «la situació era previsible» no s’hagi fet una planificació adient. Què proposen metges de primària? Diversos professionals consultats per aquest diari, de CAP sobretot de Barcelona però també d’altres províncies, suggereixen mesures com ara poder tenir agendes especials per aquests dies o oferir als treballadors ampliar els seus horaris a canvi de poder gaudir d’algun dia en un període menys exigent. Així mateix, apunten també a la necessitat que cada professional es gestioni la seva agenda.
Salut vol esperar a tenir un diagnòstic «precís»
Segons les previsions de Salut, els serveis sanitaris afronten la setmana que ve el pic més alt d’activitat de l’epidèmia de la grip que des de fa prop de quatre setmanes s’ha fet notar a les urgències de molts hospitals catalans, que es troben col·lapsades, i als centres d’Atenció Primària, desbordats.
Des de Salut asseguren, però, que el problema a les urgències dels hospitals no es resol només amb més recursos. «Es resol amb un diagnòstic molt més precís», va dir el conseller de Salut Toni Comín fa uns dies en roda de premsa per justificar el Pla Nacional d’Urgències amb el qual treballa el seu departament i que està previst que es presenti a finals del primer trimestre d’enguany. «L’avaluació d’aquest pla, però, no podrà fer-se fins al cap de dos o tres anys, no es podrà fer l’hivern que ve», matisava. De moment, està previst que durant aquest mes s’activi una comissió de seguiment que avaluarà diàriament l’activitat i les incidències de les urgències a Catalunya.
L’activitat gripal continua augmentant a Catalunya. L’epidèmia ha provocat que en els darrers set dies hospitals catalans de la xarxa pública hagin atès, almenys, 27.491 urgències, recaient més de la meitat d’aquestes en els vuit hospitals de l’Institut Català de la Salut: Vall d’Hebron, Bellvitge, Germans Trias i Pujol (Badalona), Arnau de Vilanova (Lleida), Viladecans, Joan XXIII (Tarragona), Verge de la Cinta (Tortosa) i Josep Trueta (Girona). Concretament, els professionals de l’ICS han atès entre el 5 i l’11 de gener 14.138 urgències, de les quals un 18% han estat pediàtriques. El total d’urgències ateses en aquests dies però no es pot conèixer i Salut només disposa, de moment, de les dades dels hospitals de l’ICS i d’alguns altres hospitals de la xarxa pública, com ara el Clínic (2.442), el Taulí (2.491 urgències) o el Moisès Broggi (1.370) però no de tots.
Mentre que el nombre d’urgències en aquests vuit hospitals ha disminuït respecte a la setmana anterior, l’activitat als Centres d’Atenció Primària de l’ICS (la immensa majoria) ha augmentat gairebé un 2% amb més de 500.000 visites mentre que l’increment encara ha estat més gran als centres d’atenció continuada (Centres d’Urgències d’Atenció Primària i Punts d’Atenció Continuada), on s’han atès 58.931 visites, el que suposa un 15,9% més que la setmana anterior. A més, el 061 CatSalut Respon ha atès 34.127 consultes.
Així les últimes dades del Pla d’informació de les infeccions respiratòries agudes a Catalunya, que recull dades sobre la temporada gripal, l’activitat continua augmentant i es passa d’un «nivell d’activitat baix» a «un nivell moderat». Concretament, durant la setmana del 2 al 8 de gener, els casos de grip han augmentat fins a arribar als 343,96 per 100.000 habitants. Des de l’inici de la temporada 87 persones han hagut de fer un ingrés «greu», tots ells per virus gripal A.
Els CAP «funcionen molt per sobre de la seva capacitat real»
En l’actual epidèmia de grip, els CUAP i PAC estan atenent un 23% més dels pacients habituals i els CAP funcionen molt per sobre la seva capacitat real», avisa en un comunicat de Metges de Catalunya el secretari d’Atenció Primària del sindicat Òscar Pablos. Tanmateix, critica Pablos, el Pla Integral d’Urgències (PIUC) per a aquest hivern no especifica cap partida per a l’atenció primària, mentre els hospitals disposen de 14 milions d’euros i l’atenció sociosanitària de 2,7.
Davant d’aquesta situació el sindicat mèdic reclama un major finançament per reduir la sobrecàrrega dels professionals i millorar les condicions assistencials «perquè els pacients puguin accedir amb facilitat als metges de família i pediatres, i aquests disposin del temps òptim, real i necessari per atendre’ls». Segons el sindicat, els pacients es troben amb greus dificultats per aconseguir una visita programada amb el seu metge o pediatra i això converteix l’agenda del professional en un desafiament.
Segons les previsions de Salut, els serveis sanitaris afrontaran la setmana vinent el pic més alt d’activitat de l’epidèmia de la grip, que ja és en la seva tercera setmana. Davant la situació als principals hospitals catalans de la xarxa pública, Salut aconsellava fa unes setmanes trucar al 061 perquè sigui aquest servei el que indiqui a quin tipus de centre cal anar i recordava que el 64% de les urgències hospitalàries es podrien haver resolt en un ambulatori. Com a mesura de prevenció recomanen rentar-se les mans de manera regular.
Fa pocs dies en un CAP va tenir lloc aquesta història: A les 9 del matí hi va acudir una noia amb mal de coll. Deia que tenia angines i demanava una visita urgent. La metgessa tenia un forat a l’agenda a les 9.45, de manera que li van oferir visita per aquella hora. Però a la noia amb angines no li va semblar bé, volia una visita immediata, i no va acceptar la cita. La seva resposta va ser: “Si no em visiteu ara, me n’aniré d’urgències a l’hospital”.
No sabem si la noia va arribar a anar a un servei d’urgències hospitalàries, però és molt probable que ho fes. Ella i moltes altres persones amb problemes de salut lleus. Les dades del 2015 són prou explícites: El 51% de les patologies ateses en serveis d’urgència hospitalaris no suposen cap risc vital i un 12% no presenta cap motiu d’urgència. Són dades de la memòria del CatSalut del 2015.
El Barómetre sanitari, ens dóna informació interessant obtinguda a través d’una enquesta directa a ciutadans que han consultat a urgències hospitalàries: el 70% hi va anar per decisió pròpia i el primer motiu per fer-ho va ser perquè als hospitals hi ha més mitjans.
Hi ha, doncs, la creença que són necessaris mitjans complexos per atendre qualsevol problema i l’expectativa que es rebrà millor atenció. Són creences i expectatives que s’han anat forjant durant dècades, durant les quals la ciutadania ha rebut missatges de la importància de la tecnologia i de les capacitats curatives dels hospitals: Si es curen malalties molt greus, per què no m’han de curar un refredat o una grip o em diagnosticaran millor un esquinç? Són els missatges que arriben a través de les notícies, dels debats, dels líders d’opinió i de la majoria dels líders polítics. A més, alguns professionals de la salut i responsables sanitaris sovint ho han alimentat.
Algunes característiques de la nostra societat poden explicar també les conductes individuals en l’ús dels serveis sanitaris. Una és la pressa (i la immediatesa), el fet de no poder esperar, de buscar solucions ràpides, de no poder aturar el nostre ritme. Una altra és la pèrdua de capacitat de ponderar els propis símptomes i els serveis que necessitem. La gran quantitat d’informació que tenim ens dificulta discriminar entre allò que pot ser greu o allò que no. Davant d’una diarrea no es pensa que la causa més comuna és una infecció vírica i que la seva evolució serà favorable en un parell de dies. «I si és un retrovirus?» em va preguntar un dia un pacient. Finalment, existeix la necessitat de corroborar el diagnòstic amb proves. «Com ho sap, si no em fa una analítica?» hem escoltat a vegades. La suposada veracitat de les proves és més valorada que el coneixement clínic dels professionals. En una societat consumista, la sanitat ha esdevingut un bé de consum més. Volem allò que tenim a l’abast, independentment si ho necessitem o no.
Anar a l’hospital per una patologia que no precisa coneixement especialitzat ni equipament complex causa un problema greu al sistema, tant a les persones que hi van (l’hospital és el lloc més perillós del planeta, diu William Haseltine), com als malalts que realment ho necessiten, perquè no poden disposar dels recursos personals i materials que es malmeten en actuacions innecessàries.
No podem oblidar que hi ha factors estructurals propis del sistema que afavoreixen el consum de serveis d’urgències. Un d’ells és el sistema de pagament als hospitals, que es veuen recompensats econòmicament per l’activitat realitzada. Com més visites fan, siguin del tipus que siguin, més cobren. És un element de perversió del sistema.
És un repte per als sistemes sanitaris donar l’atenció al lloc adient (domicili, CAP, hospitals…) i pel personal amb suficient capacitació, no més de la necessària. Aquests són elements clau de la seva eficiència i seguretat. Revertir l’actual situació no és fàcil, però ben segur que es pot millorar fent actuacions a diferents nivells. A nivell macro cal canviar el discurs públic, polític i que apareix als mitjans. Una bona manera seria divulgar i prestigiar els serveis d’atenció primària. Una altra és prioritzar informacions veraces sobre els problemes de salut més comuns en comptes de donar notícies sobre diagnòstics i tractaments nous, espectaculars i amb escassa probabilitat d’aplicació. Els canvis culturals i de conducta són difícils i lents, però no impossibles. Tenim capacitat de dissenyar campanyes i mitjans públics per fer-les efectives.
De manera prioritària s’haurien de pensar actuacions des dels mateixos serveis d’urgències. En aquest nivell es poden considerar accions específiques i sense massa cost que ja s’han aplicat en alguns hospitals, com ara disposar d’un bon sistema de triatge i redirigir les persones al dispositiu adient, assegurant que hi ha capacitat per donar una resposta ràpida (una vegada més, els equipaments d’atenció primària es fan imprescindibles). Persones amb un refredat, una contusió, un mal de queixal, una diarrea, un mal d’estómac, una tos, una ferida lleu, un mal de coll o un esquinç poden ser adreçades al servei d’atenció primària que els correspongui per completar el diagnòstic i instaurar el tractament.
Hem de revisar el sistema de pagament als hospitals i en concret el pagament per nombre de visites fetes a urgències, revertint el model actual que incentiva l’atenció de les patologies lleus en hospitals de tercer nivell.
Caldrà abordar canvis en el discurs, estructurals i organitzatius, de la mateixa manera que cal demanar responsabilitat a la ciutadania en la utilització dels serveis. Però, sabem que són més potents les mesures que incideixen en el sistema, que les que ho fan sobre els hàbits de les persones. Només cal recordar que l’ús del cinturó de seguretat del cotxe s’ha aconseguit quan ha estat obligat per llei, no per les campanyes de sensibilització. O que s’ha reduït la incidència d’infarts de miocardi després de la prohibició de fumar en locals públics.
De manera cíclica, des de fa temps, llegim a la premsa notícies sobre el col·lapse dels serveis d’urgències hospitalaris. El problema no es produeix des de les retallades, tot i que aquestes l’han empitjorat. És un problema estructural del nostre sistema sanitari, i fins que no s’abordin reformes estructurals, no hi trobarem la millora. Any rere any s’anuncien mesures per evitar el col·lapse, la majoria dirigides a canvis o ampliacions dels mateixos serveis d’urgències. Tanmateix, any rere any, es repeteix la mateixa situació.
En una entrevista a La Sexta, Rafael Bengoa, exconseller de salut del govern basc, exassessor de l’OMS i del president Obama, deia que el nostre sistema sanitari havia de fer front a un canvi de model. El nostre, que se sustenta en els plantejaments de fa trenta anys, no serveix per a les actuals característiques demogràfiques i de malalties cròniques de la població. Una de les coses que proposava era treure pes als recursos hospitalaris per traslladar-los a l’atenció primària i a l’atenció social en l’entorn de la comunitat. Bengoa també deia que els serveis d’urgències són la part més cara del sistema i donava xifres: es podrien reduir en un 30% si hi haguessin serveis suficients a domicili, sanitaris i socials.
Si es treballés des d’aquesta perspectiva, es podria trobar el desllorigador de la saturació dels serveis d’urgències. Les retallades pressupostàries imposades l’any 2010 eren un bon moment per fer canvis estructurals. No obstant, es va prendre el camí contrari: s’ha pronunciat la distància pressupostària, i per tant dels serveis, entre l’atenció primària i l’hospitalària, en contra de moltes opinions que recomanaven precisament fer-ho al revés. A casa nostra, en els últims anys s’han perdut uns 3.000 professionals de l’atenció primària i s’han tancat uns 60 punts d’atenció continuada dependents d’aquesta. Les decisions tenen les seves conseqüències i una d’elles, és la saturació dels serveis d’urgències dels hospitals.
Una història real que he conegut en el meu entorn és molt il·lustrativa. Es tracta d’un senyor afectat per una malaltia degenerativa en estat avançat i amb mal pronòstic a curt termini. És a casa seva cuidat per la seva família. Un dissabte a la tarda va caure i es va fer un trau al cap. L’esposa va trucar al servei de teleassistència per demanar si el podien anar a curar. Es va desplaçar al domicili una ambulància amb dos sanitaris. En veure l’estat del senyor van opinar que el millor era dur-lo a l’hospital. Sorpresa! La senyora només demanava que el curessin, no que el traslladessin. La resposta va ser: «segons el protocol l’hem de portar a un hospital». Portar-lo a l’hospital era treure’l de casa, avisar la família, esperar en una llitera, desorientar-se, etc. Davant la insistència de l’esposa el van deixar a casa.
Ens podem imaginar una altra manera d’atendre aquesta situació: que hi hagués un telèfon de serveis primaris, que l’esposa hagués parlat amb un professional de proximitat, acostumat a atendre als domicilis, que s’hagués dedicat el temps necessari per esbrinar el què passava i el què es demanava i que s’hagués desplaçat una infermera per fer la cura. I en cas de necessitat sempre es podria avisar una ambulància després de la valoració en el domicili.
Hi ha diferències entre les dues respostes. La primera és estandarditzada; la segona té en compte la situació d’aquell malalt concret i les seves preferències. Amb la primera, el pacient i la família no se senten compresos; amb la segona se senten acollits i atesos. Amb la primera, s’hauria contribuït a saturar un servei d’urgències hospitalari; amb la segona es resol el problema en l’entorn del pacient. La primera porta el malalt al centre assistencial; la segona porta l’assistència allà on és el malalt. La primera és cara; la segona és barata.
La millora i la sostenibilitat del sistema sanitari públic no depèn només del fet que es recuperin els milions d’euros que ha perdut (uns 10.000 a nivell d’estat, 1.000 a Catalunya), sinó de què es facin canvis en el model capaços de donar les respostes més adequades a les actuals necessitats. Exemples en tenim. A Suècia, per exemple, s’estan tancant hospitals i invertint en serveis primaris i comunitaris. Seguir posant diners als hospitals, als serveis d’urgències i a l’alta tecnologia no és la millor manera d’assegurar el futur del nostre sistema i no és tampoc la millor manera d’atendre les necessitats d’una part important de la població. Cal repensar els serveis d’atenció continuada i urgent, la via d’accés i la dotació de personal des de la valoració ajustada de les demandes i necessitats i amb la intervenció més adequada al menor cost. Unes decisions basades en aquestes premisses tindrien el seu efecte en els serveis hospitalaris que se centrarien de manera més efectiva en l’atenció a les persones que realment se’n poden beneficiar.
Les persones amb malalties avançades no són l’única causa de la saturació dels serveis d’urgència, evidentment. N’hi ha d’altres, com les consultes per patologies lleus o les limitacions dels centres d’atenció primària, de les quals en podem parlar en noves ocasions.
Per què estan col·lapsades les urgències dels hospitals catalans? Diversos treballadors consultats per aquest diari asseguren que una part de la saturació s’explica per la reducció de personal arran de les retallades que ha patit el sistema sanitari. Per la seva banda, els experts apunten, a més de l’ajust pressupostari, a les necessitats complexes dels malalts crònics (que cada vegada són més a les urgències) i de la infravaloració de l’atenció primària.
Mentre els serveis d’urgències dels centres d’atenció primària segueixen sent desconeguts per a molts pacients, el col·lapse en els grans hospitals s’ha aguditzat en les últimes setmanes. Com que no hi ha llits lliures, el drenatge de pacients que han d’ingressar des d’urgències s’allarga més del compte, de manera que pacients esperen sovint als passadissos més de 24 hores a ser traslladats a planta. Això passa, per exemple, tant a l’Hospital Vall d’Hebron com al Parc Taulí de Sabadell, on tot i que els centres es troben en plena ocupació -en aquests moments no hi ha llits tancats- hi ha un problema de drenatge.
El Taulí, el Mar o el Clínic: desbordats de feina
«La setmana anterior al dia de Nadal els pacients gairebé doblaven la capacitat d’algunes sales d’urgències», denuncia Carlos Llorca, treballador de l’Hospital Parc Taulí de Sabadell, sobre el servei. «Falten lliteres, cadires, oxigen, material i els pacients esperen fins a 5 i 6 hores i poden passar-se 5 dies en una llitera», explica.
Davant d’aquesta situació, comenta aquest portalliteres, és difícil protegir la intimitat del pacient perquè «hi ha més passadissos que biombos«. El Taulí té una població de referència de 400.000 persones i el 2015 va atendre 134.828 urgències.
Com el Taulí, els serveis d’altres grans hospitals també es troben desbordats, com l’Hospital del Mar. En aquest centre, situat al passeig marítim de Barcelona i que té població de referència dels districtes de Ciutat Vella i Sant Martí, les visites a urgències el 2015 van ser 96.691.
Els treballadors han trobat en les xarxes socials una finestra de denúncia de la saturació de les seves urgències. Segons dades recollides en el compte @UrgenPSMar, el 26 de desembre hi havia a les Urgències del Mar 113 pacients i denunciaven que les ambulàncies no podien descarregar, que havia boxes quadruplicats i lliteres pels passadissos. Precisament aquest mes de desembre havien de completar-se les obres d’ampliació de les urgències, que es van reprendre el 2015 després de quatre anys aturades per les retallades, tot i que no estaran a punt fins al primer trimestre de l’any que ve.
A l’Hospital Clínic, expliquen infermeres d’urgències, físicament no hi ha espai per a tenir pacients en els passadissos. Obren algunes sales en funció de l’afluència i de si hi ha llits o no, però no sempre són espais adequats per al pacient. «No són àrees preparades per atendre al malalt perquè no tenen material i la medicació tampoc hi és, però hi ha gent que es pot passar dies en aquestes sales», assegura. El 2014 el Clínic va registrar 109.054 visites a urgències.
Vall d’Hebron: l’hospital amb més visites a urgències
La situació a Vall d’Hebron, l’hospital públic que assumeix més pacients a urgències -el 2014 van passar-hi 187.039 persones-, ha portat la Federació d’Associacions de Veïns i Veïnes de Barcelona (FAVB) a denunciar-ho davant el Síndic de Greuges, que ha obert una investigació d’ofici. En aquest hospital la presència de malalts als passadissos de les urgències no és un fet puntual, segons denuncien els veïns i veïnes.
Marta Rubies és una infermera d’urgències que s’ha sumat a les protestes veïnals. Segons explica a El Diari de la Sanitat, els últims dies s’han trobat amb molts malalts més de 48 hores en una llitera en els passadissos. «Hospitals de menor nivell no tenen capacitat per assumir pacients i no hi ha llits disponibles. Les infermeres tenim molta pressió, tenim els pacients disgregats pels passadissos, és un patir i genera molt estrès i esgotament», diu.
A més, denuncia, «per poder donar cobertura agafen gent que acaba de sortir de la carrera, amb poca experiència i amb contractes precaris». Segons Rubies tot això «és conseqüència de la retallada als pressupostos des del 2010 perquè tanquen les urgències dels ambulatoris i qualsevol ciutadà que es troba malament no sap on acudir». Amb tot, la directora assistencial del centre, Ana Ochoa de Echagüen, assegurava el mateix dia de la protesta que «no hi ha col·lapse».
Tècnics sanitaris consultats per aquest diari coincideixen en aquest diagnòstic. El problema sempre hi ha estat, diuen, però amb la crisi el sistema s’ha tensionat i la vàlvula d’escapament per molts pacients són les urgències. “Si vas al teu ambulatori i no et donen cita per visitar-te per unes angines fins al cap de tres dies vas a urgències”, cita com a exemple un tècnic. “Si ets gran, tens 80 anys i truques al 061 per algun motiu és probable que acabis ingressant. El perfil de persona gran, que avui viu més però presenta més problemes crònics, és el pacient que realment col·lapsa el sistema”, diu. Per ell, la solució passa per un replantejament de model que s’adeqüi més a la societat actual. Això requereix, al seu parer, més educació sanitària però alhora més organització entre els diferents nivells assistencials i més recursos per a la primària.
Atenció Primària: clau per desencallar les urgències
L’exdirector assistencial de la Vall d’Hebron, Pep Martí, sosté que la millora de les urgències dels hospitals no està només en els centres, sinó també en els ambulatoris. En aquest sentit, Martí opina que «molts pacients que arriben a urgències segurament no haurien arribat si haguessin pogut tenir un bon control de les seves patologies cròniques» i apunta que «són aquests pacients els que col·lapsen realment els ingressos».
Una dona és tractada en un CAP. / Ajuntament de Barcelona
En la mateixa línia s’expressa Cesca Zapater, del Fòrum Català d’Atenció Primària (FoCAP). «En les plantes d’ingrés hi ha una quantitat de gent gran molt malalta important però un ingrés no té perquè ser sempre l’opció més adequada». «Si tinguessin un suport a casa potser no anirien a l’hospital, no caldria», explica. Segons ella, el model actual tendeix a «ingressar-tot». «Vivim en un món marcat per l’intervencionisme, la medicalització i l’hospitalocentrisme», critica.
No obstant, per Zapater el col·lapse de les urgències és multifactorial. Recorda que abans de les retallades pressupostàries ja havia col·lapse. La solució passa, diu, per preguntar-se per què hi ha tanta gent que utilitza el servei d’urgències de manera inadequada. I és que, segons Zapater, la meitat de les persones que van a les urgències dels majors hospitals no requereixen atenció hospitalària ja que podrien tractar-se en els centres d’atenció primària, ja sigui des d’un CAP o a les seves urgències. Això té a veure, segons ella, amb la cultura hospitalària, la necessitat d’immediatesa i l’expectativa que a l’hospital poden resoldre millor la urgència que des d’un CAP.
Un Pla per millorar l’atenció urgent
El 2015 els hospitals de la xarxa pública de Catalunya van atendre gairebé tres milions i mig de visites a urgències, amb una mitjana de 8.784 ingressos diaris, segons dades de l’Institut d’Estadística de Catalunya. Ara bé, segons la memòria del Servei Català de la Salut (CatSalut) del mateix any, un 63,8% d’aquests pacients van acudir al servei urgent encara que no presentaven un risc vital o una urgència. Segons la memòria, l’espera d’atenció a urgències i la insatisfacció d’assistència va ser un dels principals motius de reclamació en els hospitals encara que no s’especifiquen els expedients per aquest motiu concret.
Davant la situació als principals hospitals catalans de la xarxa pública, Salut aconsellava divendres passat trucar al 061 perquè sigui aquest servei el que indiqui a quin tipus de centre cal anar. Després de donar la xifra que el 64% de les urgències hospitalàries es podrien haver resolt en un ambulatori, el conseller de Salut, Toni Comín, va fer una crida a donar conèixer els serveis d’urgències dels centres d’atenció primària.
A més, la situació de les urgències catalanes podria tensionar-se més davant l’arribada d’una epidèmia de grip en els pròxims dies. Mentrestant, el Pla Nacional d’Urgències dissenyat per Salut no es presentarà fins al primer trimestre de 2017 i serà a partir de gener quan s’activarà una comissió de seguiment que avaluarà diàriament l’activitat i les incidències de les urgències a Catalunya.
Més de la meitat dels pacients que acudeixen a un centre hospitalari per una urgència mèdica haurien d’haver anat a un altre tipus de centre, com ara un CUAP (Centre d’Urgència d’Atenció Primària) o un CAP (Centre d’Atenció Primària). Concretament, el 52% de les urgències hospitalàries es podrien haver resolt en un CUAP i el 12% en un CAP. Si els pacients ho haguessin fet, haurien trobat la mateixa solució i en menys temps en aquest tipus de servei. Per tant, només un terç del total dels casos realment necessitava anar a l’hospital, segons el Departament de Salut. Actualment les urgències hospitalàries de Catalunya atenen a 9.500 persones al dia, les del CUAP 3.000 i les del SEM 3.000.
El conseller de Salut, Toni Comín ha insistit en el fet que «hem de ser capaços que els recursos dels CUAP siguin més coneguts, tenir una xarxa prou capaç d’assumir tots aquests pacients d’urgències i fer un canvi cultural de l’ús dels recursos per part de la ciutadania». Per això insisteixen en que quan una persona estigui malalta truqui al 061 per tal que li recomanin a quin centre dirigir-se. «No ha de ser el pacient el que sàpiga quin dispositiu ha d’utilitzar, però sí que el sistema sanitari que l’està atenent l’ha d’ajudar a saber en cada moment quin és el millor dispositiu» ha matisat Cristina Navarro, directora de l’Àrea d’Atenció Sanitària.
L’objectiu de Salut és, per tant, que sigui el 061 qui faci el triatge segons el risc que pateix el pacient, dividint-ho en 5 nivells: emergència, molt urgent, urgència, urgència menor i no urgent o programable. També es vol tenir enllestit, el gener del 2018, un sistema informàtic automàtic a tota la xarxa sanitària catalana que ajudi a planificar millor les urgències segons el tipus de pacient, la patologia, el nivell de risc i el temps d’espera mitjana.
El Pla Integral d’Urgències a Catalunya (PIUC) també preveu incorporar nous serveis, com ara una consulta pediàtrica telefònica o una Xarxa de Bronquiolitis.
S’avança la campanya de la grip
L’epidèmia de la grip podria arribar un mes abans del que estava previst, d’aquí a dues setmanes. Així ho ha assegurat el Departament de Salut durant la presentació del Pla Integral d’Urgències a Catalunya (PIUC), que vol fer front al pic de demanada d’atenció mèdica que hi ha a l’hivern a causa de la grip. Enguany el Pla està dotat amb 16,8 milions d’euros, un milió més que l’any passat. Per això des del Departament asseguren que ho reforçaran amb més personal mèdic i més inversió.
Tot i que encara es desconeix quant temps està previst que s’allargui la malaltia, sí que se sap que el virus predominant és una variant de la grip A, que està inclosa en la vacuna. La Generalitat declararà l’epidèmia de la grip quan afecti 110,7 casos per cada 100.000 habitants. Per obtenir aquesta xifra, 43 centres d’assistència primària i 14 hospitals actuaran com a sentinella fent un servei de vigilància. Les últimes xifres indiquen que durant la penúltima setmana de l’any, 73 persones per cada 100.000 estan afectades pel virus gripal.
Les urgències dels grans hospitals segueixen col·lapsades. Aquest és el missatge de denúncia que han volgut expressar el centenar de persones que s’ha concentrat aquest dimecres a les portes de l’Hospital Vall d’Hebron. Membres de Marea Blanca de Catalunya, de la coordinadora d’entitats SAP Muntanya i treballadors del centre han reivindicat solucions front a la situació de col·lapse de les Urgències de l’hospital, pocs dies després que el Síndic hagi obert una investigació. Aquestes solucions, segons han expressat, passen per reforçar l’atenció primària i els Centres d’Urgències d’Atenció Primària (CUAP) així com més coordinació.
«Desconfiem dels plans estacionals i els plans dels gestors, que fins ara han resultat un fracàs», ha assegurat Trini Cuesta, activista de SAP Muntanya referint-se al Pla d’hivern que Salut preveu activar com cada any per fer front a l’increment de demanda que es produeix durant aquest període. Com ha recordat Cuesta, des dels diferents col·lectius per la defensa de la sanitat pública ja fa mesos que adverteixen de la pressió assistencial als serveis d’urgències dels principals hospitals catalans, com ara el Vall d’Hebron, l’Hospital del Mar, el Clínic o el Sant Pau, entre altres. «El sistema d’amuntegament als passadissos no deixa als pacients cap mena d’intimitat, volem acabar amb el patiment de les persones», ha expressat Cuesta.
Durant la concentració, que no ha durat més de mitja hora, els assistents han corejat càntics com «retallar en sanitat és assassinar» o «pública sí, privada no», entre altres. Així mateix també han llegit en veu alta la carta que van fer-li arribar el mes de novembre passat al conseller de Salut Toni Comín. Tot plegat sense deixar de sostenir un cartell gran on s’hi podia llegir: «no més de 24 hores a urgències». I és que si bé legalment no hi ha un límit, els estàndards de bona pràctica dels hospitals estableixen que l’atenció urgent pot fer-se entre 12 i 24 hores des de l’arribada del malalt. Fonts coneixedores d’aquests estàndards expliquen a El Diari de la Sanitat que es preveuen 10 minuts per al triatge, quatre hores per conèixer el diagnòstic i unes hores de marge perquè el pacient sigui ingressat si és necessari.
Per la seva banda, la directora assistencial de Vall d’Hebron, Ana Ochoa de Echagüen, afirma convençuda «que no hi ha cap col·lapse». «El servei està igual que els dies previs, millor que durant el pont de desembre, però ara el servei està en una situació de normalitat», ha declarat. Respecte els dies en què un pacient pot arribar a passar a Urgències a l’espera de ser traslladat a planta -que segons les associacions de defensa de la sanitat pública poden ser fins a 5 dies- , la directora assistencial justifica que a l’àrea d’observació els pacients no hi estan més de 13 o 14 hores.
Preguntada per si convé un replantejament dels serveis d’urgències, Ochoa de Echagüen sí que ha reconegut que seria convenient diferenciar d’alguna manera l’atenció de les urgències de menys complexitat i més complexitat, que es concentren en els hospitals de tercer nivell (d’alta complexitat) com el cas de Vall d’Hebron. «Els hospitals terciaris tenim una complexitat afegida perquè s’hi barreja el pacient comunitari amb el pacient terciari i això fa que en un moment determinat el volum creixi molt i sí que és cert que segurament hauríem de diferenciar-ho», ha dit.
Aquest dimecres hi havia 88 pacients a Urgències. «D’aquests, 55 estaven en un llit d’hospitalització i la resta, molts estaven en box. Dels 16 o 17 malalts que estaven al passadís tots estaven sent tractats», ha concretat.
El col·lapse a les urgències de l’Hospital Vall d’Hebron ha arribat fins al Síndic de Greuges, que ha sol·licitat reunir-se amb el conseller de Salut, Toni Comín, perquè aquest informi sobre la situació de les unitats d’urgències de tot Catalunya i en particular d’aquest hospital. El defensor del poble ha obert una actuació d’ofici per investigar el servei del centre després que aquest dimecres la Federació d’Associacions de Veïns i Veïnes de Barcelona hagi tramès una queixa sobre la situació, que la setmana passada va assolir pics de 350 pacients. Segons ha informat el Síndic, ha demanat informació sobre el nombre de pacients atesos durant els mesos de setembre, octubre i novembre, la mitjana de temps d’espera per ser atès i fins a l’assignació d’un llit a planta i les mesures previstes per posar fre a la saturació.
«Segons les informacions consultades, la saturació podria anar més enllà de fets puntuals i la presència de persones en lliteres als passadissos de la unitat d’urgències podria convertir-se en escenari habitual», assegura el Síndic, que ha sol·licitat a Salut informació sobre les actuacions previstes pel Departament per corregir les deficiències estructurals i de caràcter crònic. El passat mes d’abril l’òrgan va emetre una resolució amb proposts genèriques de millora del servei d’urgències dirigides a tots els hospitals públics i ara vol saber quines mesures s’han aplicat en línia amb les recomanacions fetes. Entre les diferents mesures que va proposar llavors el Síndic hi havia reforçar i potenciar els dispositius extrahospitalaris d’atenció a les urgències o habilitar més llits en cas necessari.Paral·lelament, també s’ha iniciat un procés de recollida d’informació i experiències dels usuaris -perquè puguin traslladar directament la seva percepció del servei rebut- i dels professionals, amb qui s’ha establert un canal de comunicació directa.
Segons ha explicat la FAVB aquest dijous, els principals hospitals públics en què les Urgències es troben desbordades són l’Hospital de la Vall d’Hebron, el del Mar, el Sant Pau i el Clínic. “No qüestionem l’assistència, que és molt bona, sinó les condicions ja que no és normal que hi hagi malalts que esperen més de 24 hores per un llit”, ha dit la portaveu de Salut de la FAVB Marcela Güell, que ha apuntat que «la situació és d’indignitat total, hi ha molt pacients als passadissos de les urgències, amb els seus familiars de peu perquè no hi ha cadires i amb la llum encesa dia i nit”.
