Carolina Chung és mediadora intercultural de la comunitat xinesa. Actualment treballa amb dones víctimes de trata. Abans, durant set anys, va treballar acompanyant persones d’origen xinès en les seves visites mèdiques. Ha participat al costat d’altres mediadores i altres perfils sanitaris com llevadores a l’informe de Farmamundi “Atendre l’embaràs i el part a Barcelona. Imatges i veus de professionals de la ciutat”.
La publicació identifica un conjunt de propostes de millora per al sistema públic català centrades en la incorporació de la mirada intercultural i de gènere en els serveis de ginecologia i obstetrícia. Proposa fer-ho mitjançant la inclusió de la mediació intercultural a la cartera de serveis, major formació de personal en competències interculturals i la creació de xarxes de salut comunitària que apropin el sistema públic de salut en la comunitat i en els barris.
Parlem amb Chung de les barreres que troben les dones migrades i sobre la importància en general d’incorporar la mediació intercultural a la carta de serveis sanitaris per facilitar la seva atenció.
Com va arribar a tu el projecte que s’ha materialitzat amb l’informe de Farmamundi?
Va ser Farmamundi directament qui es va posar en contacte amb mi. Em va agradar la seva forma de plantejar-ho a través de trobades de grups mixtos que ajuden a agafar una mirada més intercultural i des de diferents camps professionals. M’ha agradat aquesta forma de treballar perquè normalment cadascú opina des del seu punt de vista el que creu que falta en el sistema. En ajuntar les opinions podem plantejar una mirada cap a les dones amb informació més completa.
Mai havies treballat amb Farmamundi abans. Com et van conèixer?
Doncs no ho sé exactament però suposo que buscant en llistes de mediadors. Actualment som molt pocs treballant i molt pocs per cada cultura.
Com va començar la teva carrera com a mediadora intercultural?
El 2008 fins a 2015 amb un projecte de la Caixa de mediadors. Vaig començar la formació amb ells, vaig fer pràctiques i vaig començar a treballar. El 2015 es va acabar el pressupost que rebien des de la Generalitat i el van parar. Hi ha un altre grup que també té uns quants mediadors. El projecte on vaig estar va començar amb 50 mediadors i l’objectiu era aconseguir formar uns 100 mediadors a Catalunya.
El 2012 érem bastants. Potser llavors a Barcelona érem 20 però es va anar reduint fins que els últims tres anys el grup va quedar en 4-5 persones. Hi havia un mediador per diverses cultures. Per exemple un mediador pakistanès també podia treballar amb persones d’origen hindú.
Com vas entrar en el món sanitari?
Perquè al grup arribaven peticions d’assistència a hospitals. Les demandes podien arribar-nos des de treball social, de metges, d’infermeria o d’administratives. Ens feien comandes i quedàvem en un dia i una hora per fer l’acompanyament.
Has treballat amb homes i dones però a la fi has estat més amb elles. D’aquí els coneixements que has aportat a l’informe.
Vaig treballar també amb Salut i família, una associació específica per a dones. Allà fan seguiment a dones embarassades, tenir una xerrada o com a mínim comentar els drets que tenen.
Quina era la teva funció en l’informe llavors?
Farmamundi estava fomentant aquest projecte i vaig començar a anar. Vam treballar diferents temes en diferents sessions però sempre estàvem barrejades mediadores i llevadores. Hi ha una necessitat de mediadors i entre totes vam veure que és imprescindible incloure-ho en el sistema. Planegem aquest projecte per incloure aquest perfil. A part també treballem a dissenyar un grup de dones… Més endavant d’aquesta primera fase de projecte volem formar un grup de dones embarassades i allà poder fer sessions educatives.
Amb quin objectiu?
Facilitar el procés. La gent pot saber on ha d’anar però així i tot hi ha molts problemes. Tenir una cultura diferent, les formes de fer o els costums de cadascuna en el procés de l’embaràs i el part són molt diferent. Això s’ha de tenir en compte a l’hora d’atendre les dones.
Quines demandes t’has trobat per part de les dones que has acompanyat?
Les dones xineses no tenen costum d’anar al CAP a la Xina ni de fer-se un seguiment o una citologia… Ho fan d’una manera diferent. Així, en el moment d’entrar a la cabina i que t’examinin l’interior és quan la dona sentirà més vergonya o es sentirà més incomoda.
Potser una dona que no ha crescut en aquesta societat no està acostumada a segons quines pràctiques. De fet, en molts països moltes dones exigeixen que la seva ginecòloga sigui dona, ja que, a més, despullar-se davant un desconegut els fa molta vergonya. Però es pot ajudar. Per exemple, un detall és la manera de posar la bata, canvia si està oberta per davant o per darrere … Són cosetes o detalls què poden fer sentir malament a una persona. Tot això són aspectes culturals que volem treballar perquè són coses senzilles que si es saben poden facilitar molt les pràctiques.
La idea també és recollir tot això i parlar amb Salut perquè implementi aquestes pràctiques en els seus centres?
L’objectiu és que en el moment d’atendre dones de diferent cultura qualsevol professional sanitari pugui tenir tot això en compte. Per tant, que tingui formació i accés.
Quina estratègia desplegareu amb el Departament de Salut per difondre el tema?
Volem insistir en com és d’imprescindible aquest paper i aquest perfil. Pensem que és fonamental garantir els drets a tots els usuaris. Un dret és que el metge et pugui entendre. Primer per idioma, després també per conèixer el sistema. Per això també proposem grups amb usuaris on donar formació. Així sabran com aprofitar-ho, com usar-lo. Si es fan bones pràctiques a més, també serveix per baixar el cost en evitar haver de repetir proves o que es doni un abús de repetició de consultes simplement per no tenir clar com abordar una malaltia o no entendre què fer davant dels símptomes. També per evitar malentesos.
Parlant amb els professionals sanitaris en mediacions, com és la seva reacció davant les demandes?
Sempre hi ha de tot, però la majoria de professionals ens dóna respostes positives. Troben a faltar la nostra presència. El seu dia a dia de treball implica atendre molts pacients. Quan troben un al qual no poden entendre per l’idioma i no es poden comunicar o no poden entendre’l per les seves formes o les seves peticions relacionades per la cultura els costa més avançar. Això suposa més estrès i més temps a consulta. Tot això és el que volem desmuntar per poder treballar realment bé.
La teva sensació llavors és que us donarien suport?
La majoria de professionals si vol tenir-nos. Diuen que és un perfil bastant útil per a ells per treballar. Prendrien als mediadors com a part de l’equip sanitari. Així tindríem un equip més fort, que aportés coneixement de la cultura o l’idioma i tindríem millors resultats.
Tot i això, sobretot al principi, alguns professionals ens veien com una competència perquè pensaven que l’usuari ens tenia més confiança a nosaltres i que els trèiem el treball…
S’ha d’implantar la idea que és un treball d’equip. Metges, infermeria i llevadora treballen junts per opinar sobre un usuari. Haurien d’incloure als mediadors.
Carolina Chung és mediadora cultural i ha participat de l’informe de Farmamundi “Atendre l’embaràs i el part a Barcelona. Imatges i veus de professionals de la ciutat” / Carla Benito
Al cap i a la fi podeu donar consells sobre pràctiques perquè la persona se senti més acurada.
Sí. Sensibilitzar una mica més i també evitar malentesos. Als hospitals ara els usuaris estan ingressats 24 h i si no es poden entendre bé amb les infermeres o no saben els costums d’aquí poden pensar que tot va malament. Per al professional sanitari també és molest entrar en una habitació on hi ha algú que no l’entén i li posa mala cara, es queixa o desconfia. És falta de comunicació.
En Atenció Primària s’està dient d’incorporar més disciplines. Una demanda seria segons dius incorporar també mediadors. Ho veus possible?
És difícil. Primer s’hauria de crear aquest perfil perquè ara no és a la borsa. Hi ha algun CAP o algun hospital que potser per la zona tenen més interès. Però com que no hi ha un perfil fet és difícil trobar una persona.
Una solució seria que donat que en un mateix barri hi ha dos o tres CAP… Es podria col·laborar. Potser per a un CAP no necessites un mediador fix 5 dies a la setmana però sí per a 2.
Els últims anys en el meu anterior projecte només quedava jo de mediadora de xinès a Barcelona. Anava a Can Ruti, a la Vall d’Hebron i a Sant Pau. Cada dia estava en un lloc diferent i això no funciona perquè només m’arribaven els casos més greus. A Vall d’Hebron anava un dia però és un hospital molt gran… Anar només un dia no serveix si quan em necessiten no em troben. Per als professionals és un servei que no funciona perquè no poden comptar amb nosaltres. Veuen que de tant en tant em poden enganxar però no sempre i juguen a la sort que estigui o no. És una llàstima.
Un altre exemple és Can Ruti on a la zona hi ha molts usuaris xinesos i a Vall d’Hebron també per volum que atén el centre. A part també hi ha la zona de rehabilitació i de maternoinfantil. Només per això ja és necessari més d’un mediador.
A tu et trucaven quan treballaves per a una empresa privada, no era un servei de l’hospital… L’ideal seria crear un perfil públic i que s’integrés?
Sí. Que es contractessin des de la Generalitat i després es repartissin depenent de les necessitats. Així es podria funcionar millor però és difícil perquè hi ha diferents sistemes: hi ha centres de l’ICS, altres del Consorci i cada hospital funciona diferent.
I en general la reacció dels usuaris ha estat bona amb la teva presència?
Sí. Els és molt útil. De fet, les assegurances privades han traduït el que ofereixen en diferents idiomes. M’han arribat tots els fullets i per captar els usuaris xinesos el primer que afirmen és que els posaran un mediador per a cada visita si ho necessiten. Això els crida molt l’atenció.
Els col·lectius xinesos que són aquí utilitzen molt poc el sistema de salut comparat amb els autòctons. El primer que em diuen la majoria és que no entendran res i que li suposarà moltes visites anar a comentar una malaltia perquè potser el dia de la cita no pot anar acompanyat del seu amic o fill que entén l’idioma. De vegades també perquè el metge no acaba de veure com tenir la conversa i li demana que vingui amb un intèrpret la pròxima vegada. Els usuaris no coneixen tants intèrprets, no hi ha tants al mercat com per anar a acompanyar a sanitat.
A més, encara que els xinesos es puguin defensar amb l’idioma en els seus negocis el vocabulari en un hospital o un CAP és molt diferent. I si no poden garantir que ho han entès tot al 100% sempre els queda una preocupació. Avui dia la majoria dels xinesos quan van a la Xina aprofiten per fer-se una revisió general tot i que saben que el sistema és pitjor o que han de pagar perquè el sistema no és universal. De vegades també van a propòsit si fa temps que tenen una malaltia que els preocupa. Després agafen l’informe i tornen aquí.
Els mediadors podem traduir una mica l’informe i entendre els noms de les malalties però molts detalls se’ns escapen. Jo no sóc especialista d’imatge i no les entenc. Si el metge no entén els informes, prefereix tornar a repetir la prova i això suposa més temps i l’usuari també ha gastat més diners.
Tornant a l’informe, us heu trobat amb dones que no van al metge fins que no han estat de part?
Alguna vegada em vaig trobar amb experiències així però cada vegada n’hi ha menys. Aquests són casos molt puntuals. El col·lectiu xinès sobretot és molt jove i la majoria ja sap que quan està embarassada ha d’anar al metge i començar un procés. Algunes que vénen de zones rurals no coneixen aquests procediments i si no tenen recursos i no entén l’han anat deixant fins que en els últims dos mesos si es plantegen que han de començar a preparar-se.
Tu ets mare de dos fills. Com va ser la teva experiència?
Jo conec l’idioma i el sistema però sí que et trobes amb coses. Serà igual per a una dona nascuda aquí que mai ha tingut cap experiència. És la primera vegada, el primer part, qualsevol que entri allà està nerviosa.
Això per a una migrant creix més. Primer de tot està fora del seu país, potser té a la seva família o potser no. Potser no té suport i no ha entès bé que li van a fer. Això li pot crear estrès en el moment del part.
Jo vaig tenir un primer part natural i vaig estar força temps a l’hospital. Em posava nerviosa cada vegada que em venien a mirar o a tocar o donar-me alguna cosa. Com se sentirà una persona que a sobre no entén l’idioma o no coneix el sistema?
Dolor, estrès, no saber quantes hores seran…
I també diuen que pot entrar un acompanyant però clar potser vol que entri la seva mare perquè és la que li dóna més confiança però ella tampoc coneix l’idioma. Si hi ha un professional en aquell moment a l’hospital que pugui solucionar aquests problemes anirà tot molt millor. Si durant tot el procés d’embaràs fins al part es pot tenir una mediadora com es té una llevadora que et porta en tot el procés aniria tot millor. La majoria reconeix que si ho necessitarien encara que no sigui necessari en cada sessió. I millor si la mediadora és la mateixa i segueix fins al final
Així es crea el vincle
Sí. I així seria més fàcil també per convèncer les dones xineses que participessin de les formacions educatives per al part i postpart.
És millor que les dones de diferents cultures participin de les mateixes formacions barrejant perquè significa que elles ja han agafat també la seva autonomia i saben com moure i com actuar. Es pot plantejar fer sessions reduïdes amb dones que no entenguin res l’idioma. Potser cal acompanyar-les a una o dues sessions i després ja poden seguir soles. Cada dona, cada cas és diferent, però així es fomenta i després elles ja podrien participar en algun tipus de formacions.
De l’assemblea sorgida el 15M i de l’Associació de Veïns i Veïnes de la Vila de Gràcia han sortit diversos projectes comuns durant els darrers anys. Un d’ells va ser el Grup de Salut de la Vila de Gràcia, impulsat per diverses persones interessades a tractar la salut des de la comunitat i a partir del treball comunitari.
Com aquesta és la seva base i un dels objectius és fer comunitat, sovint realitzen activitats per al barri. Demà és un d’aquests dies. Des de les 9.30h es trobaran a l’Espai Jove de la Fontana en una Jornada anomenada «Desmedicalització i bones pràctiques per la salut». A banda del grup de salut, de la creació de la jornada també han format part les farmacèutiques comunitàries i altres agents del barri com ara l’Ajuntament. La Maria José Fernández de Sanmamed, una de les membres del grup, ens explica que la idea és treballar el tema de la medicalització apropant-lo a la intervenció comunitària. Un dels objectius de la jornada és «donar impuls i caminar cap a la creació de consells de salut a cadascun dels CAP que té el districte».
Així, la jornada es construirà a partir de dues taules i una dinàmica per grups. Després d’una introducció a càrrec d’Àngels Tomás, consellera de salut del Districte de Gràcia, la taula La medicalització de la vida comptarà amb ponents de luxe. Francesca Zapater, metgessa de família i membre del Fòrum Català d’Atenció Primària (FoCAP) parlarà sobre la salut com a negoci. Aina Perelló, metgessa de família i membre del grup de Seguretat del Pacient de Semfyc parlarà sobre el sobrediagnòstic i el sobretractament. Finalment, l’últim ponent de la taula serà Joan-Ramon Laporte, professors emèrit de terapèutica i farmacologia clínica, que es preguntarà si prenem massa medicaments. Resposta que ha contestat ja en infinites ocasions. Una d’elles, per aquest diari a través d’una entrevista on va afirmar que «un 50% dels medicaments prescrits en el sistema de salut són innecessaris i, en alguns casos, més perjudicials que beneficiosos». Qui moderarà aquesta tertúlia amb posterior debat serà Lluis Espinosa del Consorci Sanitari de Barcelona.
La segona taula, amb el nom La salut també a les nostres mans, estarà en mans d’Azucena Carranzo de l’EBA Vallcarca (Entitat Base Associativa). Cristina Sánchez i Maria Concepció Veciana, de Farmacèutiques Comunitàries, ens parlaran sobre Productes ‘miracle’. Mireia Moret, metgessa al CAP Pare Claret contestarà la pregunta Més proves, més salut? I, finalment, la Maite Fabregat, l’Eduardo González i la Mercè Julià del CAP Vila de Gràcia-Cibeles, parlaran sobre Accions saludables.
Que les taules comptin amb treballadors dels CAP del barri i també amb eines institucionals com serien el Consorci o la consellera de salut del Districte és per tota la feina prèvia que ha fet el Grup de Salut. I és que aquest forma part del Consell de Salut on, segons la consellera de salut del districte, Àngels Tomás, «treuen diferents temes com ara parlar sobre la qualitat de l’aire quan no molta gent en parlava». Sobre la jornada de demà, Tomás es remunta a la primavera passada, que és quan el grup de salut va suggerir tractar el tema al consell de salut. Troba molt encertat treballar amb agents del barri sobre aquest tema i celebra que es vulgui començar a crear comissions de governança als CAP de Gràcia. «La idea de la governança parteix a partir d’unes recomanacions de funcionament del Consorci però cada CAP té la seva dinàmica pròpia i costa buscar persones usuàries interessades a formar part dels grups. Vam pensar que aquesta jornada pot servir perquè les persones que hi assisteixen puguin conèixer la idea, comencin a treballar en aquests espais», ens explica Tomás. Agraeix des de l’Ajuntament la feina feta pel grup de salut i creu que es va per un bon camí. «Si arribem a crear aquests grups, aquests després haurien de reportar allò que fan al Consell de Salut perquè tot el Districte vegi els punts forts o dèbils de cada CAP i d’aquí es puguin agafar bones pràctiques», tanca Tomás.
El CatSalut ha publicat recentment la Instrucció 05/2019 anomenada “Actuacions per evitar el frau de llei en l’ accés a l’assistència sanitària amb càrrec al CatSalut i per rescabalar despeses d’assistència sanitària en cas de frau de llei, amb la finalitat de garantir la sostenibilitat del sistema sanitari públic”. La resposta per part dels moviments socials en defensa d’una sanitat universal, pública i de qualitat ha estat immediata.
Des de la Marea Blanca titllen d’»escabetxina» el què suposa aquesta instrucció pel què respecta a l’accés al Sistema Nacional de Salut. Més enllà de l’accès, descriuen la instrucció com un text «racista que assenyala de manera discriminatòria les persones migrants que viuen a Catalunya com a defraudadores del sistema, alhora que augmenta els requisits d’accés a la sanitat pública» A més, en un comunicat on llisten tot el rebuig que els hi desperta, afegeixen que «marcar com a frau de llei l’accés a la sanitat pública de persones migrants malaltes pel fet d’haver viatjat recentment i no complir amb un controvertit requisit com disposar de contracte de treball o o lloguer abans de fer-se l’empadronament, és un abús que res té a veure amb el respecte pel dret a la salut ni pels drets humans».
I és que són justament aquestes línies les què la instrucció marca com a frau de llei: que la persona hagi viatjat recentment, en els darrers tres mesos, del país d’origen a Catalunya, que la persona patís amb anterioritat la malaltia que ha comportat l’atenció o que la persona no hagi acreditat ser titular de cap contracte de treball, contracte de subministrament (aigua, gas, electricitat, etc.), contracte de lloguer o qualsevol altre document per acreditar el caràcter de residència habitual, subscrit a l’Estat, amb anterioritat a la data d’empadronament.
Davant aquest plantejament, els moviments socials com ara Marea Blanca, Jo Sí Sanitat Universal, la Pasucat o Obrim Fronteres entre d’altres han mostrat preocupació i indignació per l’aprovació d’aquesta instrucció i del relgament, que ara està en fase de consultes, de la llei d’universalitat de la sanitat a Catalunya de 2017. De fet, entenen que «totes dues tornen de nou a crear exclusió, amb un argumentari propi del PP que ens retorna a la seva llei de 2012». També destaquen i cataloguen com a «molt greu» el fet que utilitzen els sanitaris com a policies antifrau.
En el text CatSalut. Instrucció 05/2019. Actuacions per evitar el frau de llei en l’accés amb càrrec al CatSalut i per rescabalar despeses d’assistència sanitària en cas de frau de llei, amb la finalitat de garantir la sostenibilitat del sistema sanitari públic, expliquen pas a pas el procediment. Primer demanen que, en cas de l’existència d’indicis d’una situació que pugui ser constitutiva d’un supòsit de frau de
llei, siguin les entitats proveïdores de serveis sanitaris les qui ho comuniquin a les unitats d’assistència al ciutadà de les regions sanitàries. Posteriorment, aquestes juntament amb els serveis d’inspecció haurien de portar a terme les corresponents actuacions i, si és el cas, s’ha d’emetre l’informe proposta de suspensió de la Targeta Sanitària Individual. Aquí, especifiquen que la proposta de suspensió es notifica a la persona interessada i se li dona un termini mínim de 10 dies i màxim de 15 dies per fer al·legacions i presenti la documentació acreditativa de la residència. Finalment, el tercer punt del procediment conclou que, en cas que no s’acrediti la residència, s’emetrà la corresponent resolució de suspensió de l’assistència sanitària.
La llei d’universalització de l’assistència sanitària de 2017 encara sense reglamentar retallada
Des de Marea Blanca de Catalunya també recorden que l’any 2017 es va aprovar al Parlament de Catalunya la Llei 9/2017 del 27 de juny,
d’universalització de l’assistència sanitària amb càrrec a fons públics per mitjà del Servei Català de la Salut. A nivell estatal es va aprovar el Reial Decret-llei 7/2018, de 27 de juliol. Les normatives van ser la resposta davant l’exclusió produïda per el Reial Decret-llei 16/2012, de 20 d’abril del Partit Popular.
Ara bé, des de Marea Blanca tenen clar que aquestes normatives han estat completament insuficients. La PASUCat i JoSíSanitatUniversal van presentar l’informe 6 anys d’exclusió sanitària: l’impacte del Reial Decret Llei 16/2012 a Catalunya; on van denunciar 375 casos d’exclusió sanitària que van detectar des de l’any 2013 fins el 2018, i van apreciar aquest greuge com la punta de l’iceberg de l’exclusió sanitària a tota Catalunya. Ressalten que, si això ha passat, és, en gran part, perquè tot i haver passat dos anys i mig, encara no s’ha reglamentat la llei. De fet, la proposta de reglament es troba ara en debat. Un reglament que Marea Blanca afirma que «no només inclou els aspectes de la instrucció ja aprovada si no que aguditza encara més la dificultat d’accés, a la sanitat pública».
Segons el reglament, els col·lectius en risc d’exclusió social han d’acreditar la condició de ser residents o d’arrelament sigui amb contractes que hagin tingut, amb visites mèdiques demostrables, etc, a través dels serveis socials de centres del SISCAT i ser «oficialitzats» com a
persones sense recursos en els departaments competents abans de dos mesos de sol·licitar la targeta sanitària. Després d’haver fet la sol·licitud, el CatSalut pot resoldre fins a tres mesos després.
Els col·lectius que han posat el dit a la llaga denuncien també que el reglament que inclourà els punts de la instrucció fa una gran retallada en col·lectius especialment vulnerables. Per exemple, el fet que deixi els nens i joves, fills i filles de migrants, fora de tota cobertura sanitària, excepte aquells que es considerin en risc d’exclusió social i que estiguin acollits en centres tutelats. Pel que fa a les dones embarassades migrants, elles hauran d’acreditar la seva manca de recursos a través dels serveis socials dels centres del SISCAT per a ser ateses en la sanitat pública i només les atendrien en qüestions relatives amb el seu estat.
Antoni Sitges Serra és Doctor en Medicina i Cap de Departament de Cirurgia de l’Hospital del Mar i Catedràtic de Cirurgia de la UAB. És autor de més de 400 articles i capítols de llibres fruit de la seva recerca clínica i col.labora assiduament en premsa amb articles sobre crítica cultural de la medicina i d’opinió. En aquesta línia, Sitges torna amb un «provocador llibre sobre la dramàtica medicalització de la nostra hipocondríaca societat».
Sota el títol ‘Si puede, no vaya al médico’, Sitges analitza el sistema sanitari actual que descriu com deshumanitzat. Sitges ja havia fet servir aquest controvertit títol en un dels seus articles d’opinió. De fet, recorda, l’article «va tenir tanta ressonància que el Col·legi de Metges em va enviar una carta on em renyava. Deien que desprestigiava la professió. La guardo com un tresor».
A la sinopsi, Sitges afirma que «la tecnolatria ha contagiat la medicina pública i la privada, mentre l’afany de lucre i la set de prestigi creixents redefineixen la relació metge-pacient tradicional. I no precisament per a bé». Sobre aquesta base, Sitges ens presenta 320 pàgines de crítica raonada de la medicina actual i el seu entorn. Veuran la llum el 16 de gener sota el segell DEBATE i la presentació oficial serà a Barcelona el 23 de gener a la llibreria ALIBRI.
Per què aquest llibre?
Aquest assaig respon a la necessitat d’interpretar el món de la salut i la pràctica mèdica (assistencial, docent i investigadora) a la llum de la cultura prevalent en aquests inicis del segle XXI. Bàsicament el què persegueix és comentar abastament diferents aspectes de la relació entre cultura i medicina, alguns dels quals, de forma resumida, he tractat en diferents articles d’opinió al Diari de la Sanitat o a El Periódico. És un intent, espero que reeixit, d’interpretació cultural de la medicina. Tracto de veure la nostra feina des de fora tot i contestant la pregunta: què és la medicina del segle XXI en el context social econòmic en el què ens trobem?
Aleshores, no està dirigit només a professionals.
No. La idea és precisament el contrari. Penso que tindrà força difusió perquè interessarà tant a lectors atrets per la crítica cultural, com els professionals sanitaris com aquells més interessats en els aspectes sociològics i científics de la medicina. L’eix evidentment és un eix mèdic però toco temes de ciència, de docència, de recerca, d’indústria – perquè el món de la medicina s’ha mercantilitzat fins extrems increïbles-, discuteixo medicina privada vs medicina pública, etc. Miro d’entendre com està situada la medicina dins el panorama cultural contemporani. El llibre no tracta específicament de finançament ni de models ni de mètodes docents, temes sobre els que existeix força bibliografia. Parlo de la demanda creixent, de la societat hipocondríaca, d’interessos industrials, dels conflictes d’interès de la classe mèdica, de la crisis universitària, del frau científic… El panorama és força complexe.
També parlo del periodisme sanitari que des del meu punt de vista es troba en una situació molt precària. Les facultats de periodisme haurien de desaparèixer. Com deia un periodista de la Barcelona dels 70, Carlos Sentís: «vosaltres estudieu que jo ja us ensenyaré a fer periodisme». El periodisme sanitari coneix poc la medicina, no té aparell crític i es limita a ser un periodisme de transmissió. Actualment tant els hospitals públics com la medicina privada estan en una campanya permanent de publicitat desmesurada i no paren d’enviar informació que apareix i després desapareix sense que ningú en segueixi el fil. Aquest dèficit de perspectiva crítica afecta també la recerca biomèdica. Un exemple: el periodisme esbiaixat és en part responsable de la promoció de la dieta mediterrània en la prevenció de la malaltia cardiovascular, però les dades empíriques al respecte són, com a mínim, discutibles. La recerca en el camp de la nutrició és un camp de mines sembrat pel reduccionisme, els conflictes d’interès i la ingerència de la indústria alimentària.
Els periodistes ens trobem amb un bombardeig de notes de premsa i convocatòries que es solapen.
Sí. Són campanyes de publicitat que no acabo d’entendre. Ho entendria si estiguéssim en un sistema de mercat a l’estil dels Estats Units. Però aquí sortir a la primera plana dels diaris no sé perquè serveix com no sigui per a la promoció personal en l’àmbit de la professió o de la política.
Des de fa tres dècades, tal com ha descrit Tony Judt, la privatització ha esdevingut un mantra universal. D’ençà de la deriva neoliberal dels governs, privatitzar els serveis públics s’ha convertit en una regla d’or i lògicament la medicina està amenaçada i pateix limitacions i problemes difícils de resoldre. No m’estranya tampoc que el nombre de pòlisses privades no parin de pujar com hem poguts llegir a la premsa fa poc. Tot i la crisi i les dificultats econòmiques, hi ha gent que enlloc d’anar-se’n a Bali de vacances prefereix pagar una pòlissa que a més són molt barates aquí, de fet toquen el ridícul. Inclús s’estan oferint a 15 i 30 euros al mes. Però, al tanto!, les cobertures i els honoraris que reben els metges són també ridículs.
També hi ha un tipus de consum. Per anar al dentista o a l’oftalmòleg vas a la mútua però per fer-te una cirurgia greu recorres a la pública.
Són sistemes que es complementen. La gent tria un sistema amb menys demora però depenent de la complexitat s’ho pensa dues vegades. Jo vaig exercir fins el 1995 només al sector públic i després vaig comptabilitzar-ho amb la cirurgia privada. L’Hospital del Mar va patir una crisi econòmica i moral tremenda després dels jocs del 1992 i com m’havia significat molt en contra d’una sèrie de decisions nefastes pel centre, vaig voler anar en compte. Amb això vull dir que conec bé els dos sistemes. A mi el que més m’ha impressionat del sector sanitari privat és com ha anat assolint quotes de complexitat diagnòstica i terapèutica inimaginables als anys 90. Avui en dia excepte la cirurgia del trasplant, tot el demés es pot fer igual o millor a la medicina privada que a la pública. Per què? La medicina pública ha estat l’avantguardista i ha format a molts metges i infermeres que ara estan molt ben preparats, i molta medicina o cirurgia complexa es fa igual de bé (o malament) en l’entorn públic que en el privat. Ara, si parlem de trasplantament de fetge, grans cremats o politraumatismes doncs la pública segueix tenint el patrimoni.
La medicina privada funciona amb un mètode que, per necessitat, és més eficient. Els quiròfans funcionen 12 hores al dia i els temps de canvi entre pacients estan per sota de la meitat del que és habitual en els hospitals públics. La pública té els recursos limitats i tampoc hi ha massa interès en augmentar la seva eficiència perquè es corre el risc d’augmentar la despesa.
Aquí hi ha una contradicció però. Hi ha gent que recorre a la medicina privada per una operació important si vol i pot saltar-se les llistes d’espera però, sabent que existeix aquest recurs, fins quin punt són aquestes mútues les que han contribuït a aquesta necessitat de revisar-se contínuament?
La fal·làcia del “chequeo” i dels controls mèdics. Hi ha tot un ventall de pràctiques mèdiques que actualment haurien de passar per una criba perquè són poc rentables, poc eficients i científicament tenen poc o cap fonament. La demanda mèdica d’una societat hipocondríaca és molt alta. Això influeix tant sobre a la medicina pública com a la privada. La medicina pública respon en aquesta demanda amb accions electoralistes (més hospitals, més cribatges de càncer) mentre que en la privada la hipocondria social el què fa és alimentar el negoci. Aquest fenòmen el discuteixo a fons en el llibre perquè és una font de consum improcedent.
Un exemple: des de fa uns anys s’han disparat les colonoscòpies -l’immensa majoria normals- a causa dels programes qüestionables de cribatge del càncer de colon i en conseqüència ha crescut la demora (actualment d’uns 90 dies) d’una exploració que pot ser vital per un pacient simptomàtic que pot tenir càncer i que es veu perjudicat per una política de cribatge científicament discutible i sociològicament contraproduent.
Què fem amb el missatge que s’ha fixat entre la ciutadania de ‘em toca fer-me o anar a…’?
Les conseqüències perjudicials que té l’excés d’atenció mèdica són considerables i per això el llibre es dirà com es diu. Per començar, un 5-10% d’anàlisis que et fas sortiran fora dels valors de referència per motius merament probabilístics. Això condicionarà més anàlisis o potser una ecografia o una exploració més agressiva. Potser es fa una troballa irrellevant però aquesta et portarà a una biòpsia o a una recepta improcedent. Entres en una espiral que pot ser letal. En el llibre poso exemples de malalts que per banalitats han acabat greus o morts en entrar en una dinàmica diagnòstica i terapèutica perillosa. Qualsevol prova a la què et sotmets ha de ser molt judiciosa, molt ben pensada i amb un objectiu clar. Si no entres en el sistema per un camí equivocat i pots acabar malament.
El 2010 un cirurgià londinenc va crear el terme VOMIT, acrònim de Victims of Modern Imaging Technologies. Ja és prou explicatiu. Les troballes casuals en les proves d’imatge generen molts malalts ficticis que acaben amb cirurgies o proves innecessàries. Això no és només cosa del metge que ho demana o del radiòleg que ho fa, potser és el mateix pacient el què és culpable de participar en aquesta dinàmica.
La hipocondria de la qual parles podria ser conseqüència de la societat de consum, de la immediatesa també i de la necessitat d’obtenir respostes ràpides. Potser parlaríem de canviar estils de vida però com aquesta no és una solució ràpida no ens val?
El consumisme és part del nostre dia a dia i en la medicina no és una excepció. Hem parlat de les proves però podríem anar cap a altres bandes com seria tota la branca de la medicina estètica i de la cirurgia plàstica. Espanya precisament és troba entre els tres o quatre països del món on més cirurgia plàstica es du a terme. Un cop més veus una conjuminació d’interessos dels centres sanitaris privats, del cirurgià i de l’exigència social per la bellesa i mantenir-se jove. Hi ha qui es queixa quan ha de pagar dos euros per 40 comprimits d’omeprazol però després s’opera privadament els pits per 10.000…
Potser haurem d’acceptar algunes modalitats de copagament com, per exemple, són ja la regla en un país de sanitat publica de qualitat com Suècia. Hi ha gent que creu que tot ve donat gratuïtament per en realitat el sistema públic de salut l’estem pagant solidàriament entre tots. Cadascú ha de ser responsable d’allò que fa i d’allò que demana i de l’ús dels recursos sanitaris.
Antoni Sitges és Doctor en Medicina i Cap de Departament de Cirurgia de l’Hospital del Mar i Catedràtic de Cirurgia de la UAB. Ara publica el llibre ‘Si puede no vaya al médico’ / Carla Benito
El copagament recorda inevitablement als medicaments. La medicalització existent és culpa també de la necessitat d’immediatesa?
Entren també els interessos de les farmacèutiques i dels metges que han vinculat la seva carrera a productes farmacèutics o tecnologia sanitària. La indústria, atiada per inversors i accionistes implacables, aspira a que tothom depengui d’una pastilla o d’una andròmina salvífica. La industria farmacèutica viu en una paradoxa. Som societats molt longeves però el consum de fàrmacs és desproporcionat. Probablement si consumíssim la meitat de fàrmacs tindríem la mateixa esperança de vida. La indústria farmacèutica i de instruments sanitaris té com objectiu vendre més i créixer cada any, exactament igual a allò que pretenen els constructors de vehicles o de televisors. Per créixer, s’ha de vendre més i per tant han d’haver-hi més malalts i més indicacions. De fet, com va assenyalar Lynn Payer fa ja molts anys, estem generant malalts a través de la medicalització social i de la deriva biomètrica de la pràctica mèdica en temes com el sucre, la tensió arterial, el colesterol o l’osteoporòsi. I també generem més malalts perquè no només volem vendre més fàrmacs sinó que volem tenir més metges. És tracta d’un cercle viciós que es retroalimenta.
És un altre dels temes que toco: els metges que formem actualment a Espanya. Pràcticament estem a dalt de tot del món després de Corea. Tenim 50 facultats de Medicina que generen més de 8000 metges l’any que no poden ser absorbits ni pel sistema públic ni pel privat. Això aboca a l’emigració dels més emprenedors o a muntar “xiringuitos”i consultoris de teràpies alternatives que es publiciten a la recerca dels malalts que necessiten per sobreviure. Aquests facultatius han fet 6 anys de carrera, potser han fet la residència complerta i s’hi troben en un entorn amb excés de metges. Que a més metges hi hagi més pacients xoca amb el sentit comú però és així.
Al MIR es presenten 14.579 aspirants i no arriben a 7.512 les places que s’oferten.
El 50% queden fora. Ens acostem de nou a l’escenari terrible dels anys 80 i primers 90 on el sistema va formar milers de metges sense títol oficial d’especialista (MESTOS).
I hi ha especialitats on falten metges. S’han d’ampliar places de MIR, s’ha de reduir l’accés a la carrera de medicina per anivellar-ho a l’oferta de feina que hi ha després… Què s’ha de fer?
S’ha d’ajustar la demanda a l’oferta. Si realment manquen alguns especialistes doncs el sistema MIR hauria de ser prou flexible per oferir més places d’aquella especialitat. El nombre de metges que tenim a Espanya, que es gairebé el doble de la mitja europea, és enorme. A més, les facultats de medicina en general han prestigiat a les universitats perquè els hi dóna un segell de qualitat. Hi ha poques universitats que no vulguin aquesta carrera, la volen tenir perquè és un segell de qualitat. Increïblement, els poders fàctics, aprofitant el mercat dels estudiants que no poden accedir per nota a la universitat pública, han promogut la creació de facultats privades com a negoci. Actualment a Catalunya hi ha la de Vic i la UIC que admeten prop de 100 estudiants per curs cadascuna. Seguint la lògica de la nostra cultura cobreixen aquell forat de molts estudiants que acaben el batxillerat i que no poden entrar a les facultats públiques i volen fer sí o sí medicina, molts d’ells fills de metges. El sistema (consellers, alcaldes, lobbies locals, col.legis de metges) ha identificat en aquest nínxol un mercat molt prometedor. Les facultats de medicina privades se n’aprofiten a 14-15.000 euros la matrícula l’any. Els mateixos batxillers que es manifesten al carrer demanant una reducció de les taxes universitàries (ja prou minses) callen quan els seus pares els paguen matrícules abusives.
Tenen alguna justificació social? Jo crec que no en tenen cap. Tenen alguna utilitat perquè això previndrà la manca de metges? En dubto. És una oportunitat de mercat i avui en dia el mercat té un impacte brutal sobre la medicina. El sector sanitari belluga més o menys el 15-20% de la despesa pública al que que cal afegir la despesa privada. A Espanya, al 2018, la despesa sanitària pública va augmentar quasi un 8%, és a dir, quatre vegades per sobre del creixement del PIB. Això són molts diners i en conseqüència hi ha molt interès inversor. La despesa sanitària creix imparablement any rere any i els inversors detecten un entorn molt favorable pels seus diners. Tot el que sigui inversió en fàrmacs cars, tecnologia sofisticada i facultats de medicina és una gran ocasió de benefici. Hi ha molts aspectes de la medicina actual que estan sota les dinàmiques del mercat. L’eficiència de les noves tecnologies… Operar una adrenal o una pròstata amb un robot no té cap sentit parlant de cost/benefici i és un dispendi econòmic però els hospitals volen tenir una etiqueta que digui ‘Yo tengo un robot’i la gestió política no té interès ni prou força per controlar aquest malbaratament de recursos. Tot i que informes de la Generalitat diuen que no necessitem (més) robots i que els què tenim es troben infrautilitzats, els hospitals els volen com a signe de prestigi i l’empresa que els fabrica encantada de poder oferir una màquina que costa més d’un milió d’euros i 100.000 euros l’any de manteniment. Novament entra aquest conglomerat d’interessos que fa que la medicina estigui en el focus de moltes companyies multinacionals poderoses molt potents i molt agressives
També parles en el llibre de l’ego dels mateixos metges i la cerca del reconeixement social. Entenc que resulta interessant poder dir que “jo opero amb un robot”. Això
no voreja els límits ètics que marca el codi deontològic?
Els periodistes també teniu una mica de culpa. Sóc conscient que el negoci editorial es troba en una situació econòmica molt delicada però, al meu parer, no és responsable acudir a la publicitat mèdica per finançar-se. A La Vanguardia per 5.000 euros pots tenir una “pàgina especial” amb foto i entrevista, i El Periòdico fa uns suplements de salut que estan pagats per la medicina privada. El periodisme busca en la medicina una font d’ingressos perquè a la medicina hi ha molts diners i tothom tracta d’esgarrapar-ne uns quants. Quina lògica té això? I quina ètica?
A la sinopsis del llibre feu servir l’expressió “set de prestigi”. Afirmes que aquesta afecta en la relació metge-pacient.
L’altre dia m’arriba un malalt i m’explica que ha visitat un cirurgià privadament que li havia demanat un suplement per operar-lo perquè no estava d’acord amb el què rebia de la mútua donat que ell es el que millor fa tal o qual operació. El malalt surt corrents conscient de que en el sector privat el mercantilisme és potent. Hi ha molta pràctica semi corrupta. Es demanen honoraris improcedents, es fa cirurgia innecessària i molts dels internistes cobren comissions per enviar malalts a determinats cirurgians amb qui «col.laboren». Són temes tabú… En el llibre parlo d’un treball d’un epidemiòleg suís que va comparar les taxes de cirurgia que es feien amb clients no relacionats familiarment amb el cirurgià amb les taxes de malalts que eren parents de metges. Va investigar sis operacions en les què la taxes d’indicació eren el doble en els individus sense relació de parentesc. És un dels pocs estudis que mostra que segurament hi ha una inclinació clara a hiperindicar la cirurgia en l’entorn privat. Com a metge moltes vegades estàs en una zona grisa on pots convèncer un malalt d’operar-se sense que ho necessiti. Exemples serien les pròtesis ortopèdiques o la cirurgia dels nòduls a la tiroide. Hi ha una sèrie de cirurgies que la indicació en el sector públic i en el privat són molt diferents. I aquest és un dels grans talons d’Aquil·les del sector privat.
En entorns molt privatitzats com és el suís, l’alemany o els Estats Units, el sobrediagnòstic i el sobretractament ha assolit unes quotes espectaculars. Un exemple: a Alemanya hi ha moltes mútues han reclamat als cirurgians el perquè els seus assegurats s’operen més de columna a unes zones que a altres. El cirurgià pot tenir la temptació d’hiperindicar cirurgia de columna perquè es paga molt bé. En aquest sentit el sistema públic és, potencialment, més honest i més ajustat a les necessitats. A canvi, té condicionants de tipus polític perquè en darrer terme està gestionat pels partits. Això té una patologia pròpia com ara gerències orientades ideològicament, direccions hospitalàries opaques o increments arbitraris de les burocràcies politico-sanitàries, per citar-ne algunes de les més evidents. La gestió és més política, en el sentit ampli de la paraula, que professional. A la banda privada és una gestió més mercantilista. Si un metge atreu molts malalts, la clínica no mirarà el que fa mentre vagin bé i no se li compliquin massa. Tenim un problema, però investigar aquestes qüestions requereix molta feina i és difícil perquè tothom es protegeix molt bé.
Als Estats Units com tenen un sistema privat radical han desenvolupat mètodes de correcció interessants. El proveïdor vol que els seus diners s’esmercin bé i que no hi hagi excés de cirurgia. En alguns estats, determinades intervencions quirúrgiques de certa complexitat només les poden fer cirurgians certificats. Les mútues el què han dit és ‘fitxarem a aquest cirurgià perquè ens faci això’ per tal de millorar la rendibilitat. També han descrit objectivament que els resultats dels procediments quirúrgics de certa complexitat són millors si es fan en centres on se’n fan habitualment. En aquest cas un fi mercantilista coincideix amb un benefici pel pacient. És un win-win. No hi ha dubte, la cirurgia ocasional és perjudicial pel pacient. Un cirurgià no pot fer tres operacions de tiroides l’any perquè aniran malament. A Espanya, la gestió pública ignora aquestes lliçons que, paradoxalment, provenen de l’entorn privat més dur que existeix.
Al sistema públic hi ha certs hospitals reconeguts per ser especialistes en fer una cosa concreta però la majoria d’hospitals volen arribar a fer-ho tot, no?
Si tinguéssim pocs hospitals, doncs encara, però a Catalunya tenim 70 hospitals públics per 7,5 milions d’habitants. Alguns tenen molt poca feina i això és perjudicial pel pacient. Quan vaig presidir la Societat Catalana de Cirurgia, un grup de cirurgians generals va fer un informe sobre les urgències on suggeríem que a Catalunya només hi haguessin 12 o 13 hospitals amb les portes d’urgències obertes 24 hores perquè la resta d’hospitals no estaven preparats per fer la cirurgia urgent com Déu mana. La consellera Geli, en aquell moment, el va amagar al calaix. Políticament no és rentable dir-li, per exemple, a l’hospital de Sant Boi de Llobregat que derivi un malalt amb una infecció biliar amb un xoc sèptic a Bellvitge que està a 3 km al costat, ón tenen més mitjans d’exploració i maneig. La política sanitària a Catalunya ha estat molt regida per la immediatesa i per la proximitat. A la gent li agrada tenir un hospital a prop però no sap que aquest hospital potser no té radiòleg o endoscopista de guàrdia i el cirurgià haurà d’operar ajudat per un ginecòleg perquè no hi ha dos cirurgians de guàrdia i el traumatòleg haurà d’intervenir una fractura de fèmur amb un cirurgià general.
Què s’hauria de fer?
Anglaterra també té un sistema públic amb poc copagament, similar al nostre, i allà hi ha bastantes més iniciatives que aquí per millorar l’eficiència com la seguretat dels pacients. El col·legi de cirurgians es va posar d’acord en publicar els resultats de les consultants de les cirurgies què fan, les estades mitges i les complicacions. Aquí és impensable. Una altra cosa és el projecte NICE (National Iniciative for Clinical Excellence) que revisa les pràctiques mèdiques i desaconsellaraquelles intervencions, proves diagnòstiques, medicaments o protocols que no tenen prou base científica. Aquesta política, al capdavall, va a favor del malalt i de les arques públiques. Jo sempre he sigut reticent a entrar en la demagògia del tant per cent del PIB que cal dedicar a sanitat. Evident que necessitem recursos però no solucionarem res només demanant més diners.
L’Oriol Bohigas és un urbanista de molt prestigi que va ser un dels caps de l’urbanització de la Vila Olímpica de Barcelona. Ell deia: per millorar el trànsit a Barcelona el què és més important és que els carrers siguin més estrets. Moltes de les grans artèries dels anys 80 i 90 han perdut carrils de circulació. En medicina hauria de passar el mateix: si tu augmentes el pressupost faràs curt una altra vegada perquè el sistema en si mateix és insaciable. Hem d’arribar als mínims imprescindibles però a partir d’això hem de fer els carrers més estrets perquè si els fas amples, els acabaràs omplint de cotxes igualment. Jo estic en contra que les esperes siguin tan llargues però les culpes les tenim tots. No és qüestió de dir ‘dona’m més diners i la colonoscòpia la farem en un mes en comptes de tres’, és que si dones més diners es faran més colonoscòpies.
A part de pressupost cal millorar els mecanismes?
Al llibre incloc una corba que mostra l’esperança de vida en relació als diners per càpita gastats en sanitat. Al principi per pocs diners que posis l’esperança de vida millora molt perquè se solucionen problemes molt bàsics com ara la nutrició, la higiene, les vacunes, la cirurgia poc complexa… això fa disparar la longevitat. Després, a partir dels 3000-3500 dòlars per càpita, la longevitat s’estanca. Per molts diners que posis serà molt difícil millorar els índex de salut. El gràfic parla d’allò què dedica un país i quina és l’esperança de vida i fins els 3000$ tots els països del gràfic pugen en grup però a partir dels 3500$ la corba s’aplana. Inclús hi ha països com Estats Units que tot i gastar fins a 6000$ per càpita tenen menys esperança de vida que països que en gasten 2000$. És el resultat d’una societat en la qual els estils de vida i la tecnoadicció han fet molt mal.
Potser la resposta està en què és inútil invertir només en sanitat i cal dedicar esforços a recursos socials…
Estem generant molta patologia i no estem ajudant a la gent sana. Un exemple: la maternitat retardada fins els 32 anys no és bona ni per les mares ni pels nadons; més embarassos de risc, més prematuritat, menys paritat. La gent s’escandalitza: 2012 crisis econòmica, el procés i la sanitat perd el 20% del seu pressupost. Però cal fer-se la pregunta del milió: la salut de la població catalana ha disminuït el 20% en una dècada? No. Perquè no ens hem mogut dins la corba. Què ha succeït? S’allarguen les llistes d’espera, es redueix el pressupost per a la quimioteràpia pal.liativa (que ha assolit nombres d’escàndol), augmenta el nombre de pacients visitats pels metges de primària, i els indicadors de salut no empitjoren. Això demostra que es poden reduir sensiblement els pressupostos sense que afecti la longevitat i, per tant, reclamar permanentment més diners per a la sanitat… els diners que es necessitin, evidentment, però no són l’única solució.
Com introduïm aquí el tractament dels determinants de la salut? Per què potser l’esperança es manté però no la qualitat de vida.
Clar. Potser caldria invertir molt més en altres temes que no són estrictament de medicina assistencial sinó de salut pública que probablement serà més rentable que posar més taxis i més robots i més ressonàncies magnètiques. L’impacte real en la salut de la població de la tecnologia sofisticada és menor. Ens trobem en una situació en la qual intentem guanyar més comfort o longevitat a costa de molts recursos i de generar patologies cròniques cares i milers de pacients depenents del sistema sanitari i la seva indústria.
En l’estat d’envelliment on ens trobem és important com arribem a aquesta edat, no només que hi arribem.
Se suposa que la medicina ha de crear salut però és que ara crea molta malaltia crònica. Cronifiquem pacients d’una manera que és letal per les famílies, pel sistema i per ells mateixos. Aquí la meva diana són els oncòlegs i també els intensivistes. Els oncòlegs i la indústria farmacèutica que els dona suport constitueixen actualment un potent lobby que té molt poder tant dintre com fora dels hospitals. Estan administrant quimioteràpies de tercera línia caríssimes a malalts que s’estan morint literalment. Més d’un terç de malalts de càncer es moren amb quimioteràpia en vena. Què estem disposats a pagar per un càncer irreversible? La quimioteràpia de tumors sòlids és extremadament limitada com a curació. La que es fa és pal·liativa i cada cop és més cara… Fins on estem disposats a pagar? Un estudi del Massachusets Institute of Technology investigava els antineoplàsics que havia aprovat la FDA en la darrera dècada. La mitja d’allargament de la vida d’aquests nous medicaments era de poc més de dos mesos amb un cost mig de més de100.000 euros l’any. Vols dir? L’article conclou que “tot i que els costos desmesurats dels tractaments antineoplàsics no es poden atribuir a un sol actor, la responsabilitat recau sobre els acadèmics, les societats professionals, les revistes científiques, els oncòlegs, els gestors, les associacions de defensa dels pacients i la indústria farmacèutica. Aquesta és la perspectiva “polièdrica” des de la qual he escrit el meu assaig. Fins quan cal allargar la vida d’un pacient amb càncer incurable? Quin sentit té dins del sistema públic? És un problema econòmic i alhora ètic i l’hem de contestar entre tots. Hem de destapar que algú està fent negoci amb l’agonia dels nostres pares i germans.
En aquest context, és obvi que necessitem, quan abans millor, una llei d’eutanàsia que empoderi al ciutadà i el protegeixi de l’acarnissament terapèutic.
Dins el sector sovint es parla que els metges juguen a ser déus.
Sempre es pot fer “alguna cosa” i sempre es pot convèncer a la família. Molt bé doctor estàs facturant al sistema de salut 5, 6, 10.000 euros, per un medicament que en el millor dels casos li allargarà la vida 3 mesos de mala qualitat. Hi ha una actitud heroica en la medicina actual que no porta enlloc. Vam fer una recerca a l’Hospital del Mar sobre prop de 700 malalts que en l’última dècada havien sigut intervinguts quirúrgicament durant tot un torn de quiròfan. És a dir, malalts que havien estat sotmesos a operacions de més de sis hores de durada. D’aquests malalts, un 8% van morir abans de sortir de l’hospital, un 20% van morir a l’any i un 50% van morir als cinc anys tinguessin o no tinguessin càncer. Dels que van sobreviure, tots van patir dependència del sistema definida com més de sis visites l’any al metge (sense comptar anàlisis ni exploracions complementàries) o bé com adquisició d’alguna discapacitat després de la cirurgia: quedar cec, coix, amb una colostomia… Tots els supervivents van quedar enganxats al sistema sanitari. Mire’m-s’ho. Quantes d’aquestes cirurgies heroiques eren necessàries? Quantes han resultat en un benefici pel pacient? En quins d’aquest casos calia haver considerat un tractament alternatiu? Aquest tipus de dilemes estan tractats a fons en el llibre i els hauriem de resoldre en un futur proper. Són temes del dia a dia que impliquen qüestions èticas, econòmicas, políticas, d’egos… És multifactorial. No vindrà la solució de cop. Hem d’endinsar-nos en allò que els anglosaxons anomenen value-based medicine, es a dir, una pràctica médica clínica orientada cap al benefici que en treu el pacient.
I què fem per la nostra gent gran?
Hem de seguir operant malalts de més de 90 anys? Han d’ingressar a la UCI després de la cirurgia? Ens ho hem de replantejar. O ens reconciliem una mica més amb la mort o malament anem. És com el canvi climàtic: estem en un punt en el qual la nostra civilització tecnocientífica que ha declarat mort a la mort, ens ha portat a un atzucac. Ens cal fer una reflexió molt seriosa sobre coses que fins ara consideràvem normals… Emergència climàtica, no. L’emergència és cultural i el clima és una part del tot.
Metgessa anestesiòloga de professió a l’Hospital Vall Hebron, Lucía Porteiro acaba de publicar dos contes per a nens on explica la importància d’aprendre reanimació cardiopulmonar o dóna a conèixer què hi ha dins d’un quiròfan. ‘Aisha i els salvavides’ i ‘Preparats, llestos, a somiar!’ han estat editats per l’editorial Octaedro i il·lustrats per Robert García
La metgessa i anestesiòloga Lucía Porteiro amb els seus dos contes durant l’entrevista / Carla Benito
ENTREVISTA | ENRIQUE GAVILÁN, METGE DE FAMÍLIA I COMUNITÀRIA
Javier Padilla, metge de família i comunitària, va visitar Barcelona per presentar el seu llibre «¿A quién vamos a dejar morir? Sanidad pública, crisis y la importancia de lo político». Parlem amb ell sobre sistemes sanitaris, desigualtats sociosanitàries i economia
Javier Padilla acaba de publicar ¿A quién vamos a dejar morir?, un llibre sobre sistema sanitari públic i desigualtats / Carla Benito
La Capella de la Misericòrdia, com espai de lluita i reivindicació per al nou CAP Raval Nord, acollirà aquest dijous 21 de novembre a les 19.30h la presentació del llibre ‘Cuando ya no puedes más. Viaje interior de un médico’ del metge de família Enrique Gavilán editat per Anaconda Editions
Bombers i personal sanitari s’han trobat a les portes del Parlament durant les vagues de l’Atenció Primària / Carla Benito
ENTREVISTA | MIQUEL PORTA, CATEDRÀTIC EN MEDICINA PREVENTIVA I SALUT PÚBLICA
Miquel Porta, expert en Epidemiologia i Salut Pública, relata en una entrevista com els tòxics estan presents en la vida quotidiana i els ciutadans. «Una cosa és que detectem aquests contaminants en tots els habitants d’Espanya i una altra cosa és que és els nivells detectats siguin perillosos», puntualitza
Miquel Porta, catedràtic de Medicina Preventiva i Salud Pública de la UAB / Sònia Calvó
Només un dels dotze punts del dodecàleg de mesures per millorar l’Atenció Primària de Catalunya s’ha complert. El del tancament de tots els CAP a les 20 hores que demanaven per tal de facilitar la conciliació familiar dels treballadors. Dos punts més estan en curs o s’han complert a mitges. En falten 9.
Aquesta ha estat la principal denúncia que el Fòrum Català de l’Atenció Primària (FoCAP), la Coordinadora SAP Muntanya i Marea Blanca de Catalunya, La Capçalera, Rebel·lió d’Atenció Primària i la Plataforma CAP Raval Nord Digne han traslladat com a valoració de l’estat de l’atenció primària un any després de la vaga. «Les llistes d’espera per visitar-se amb la professional de referència han augmentat de manera intolerable; respecte a l’any 2010 ha disminuït el nombre de professionals contractats a l’atenció primària, mentre que el de l’atenció hospitalària segueix augmentant; el malestar professional continua i les joves professionals segueixen sense expectatives reals de poder treballar en unes condicions dignes i estimulants», afirmen.
Així, apunten que la solució per a l’atenció primària és molt complexa i que requereix «necessàriament l’augment del pressupost sanitari dedicat als equips d’atenció primària i pel desenvolupament de totes les seves competències dins del sistema». En aquest sentit, Meritxell Sánchez-Amat del FoCAP, ha denunciat el joc del vicepresident Pere Aragonès: «en dir que el 25% del pressupost en Salut del 2020 anirà a la primària, el pressupost final en Atenció Primària estaria fixat en un 16% i això és totalment insuficient si el què es vol és salvar l’AP».
Sánchez-Amat també ha assenyalat que «estan etiquetant com atenció primària moltes coses que no ho són. Els dispositius de suport, les cures pal·liatives, la rehabilitació, eines de salut mental, els equips de salut sexual i reproductiva… per molt que treballin conjuntament, no són Atenció Primària. Incloent-ho tot dins la categoria, els hi permet dir que el pressupost passarà del 15 al 25% de cop… Si poses més coses dins el sac, sembla que augmentin els diners».
De fet, com expliquen des del FoCAP, dins del capítol de personal d’AP s’inclouen els professionals dels 286 equips d’atenció primària (EAP), els 15 equips d’atenció pediàtrica, i les 22 unitats d’atenció continuada i urgències d’AP de tot Catalunya. També s’inclouen aquí un conjunt de serveis dels quals l’ICS és proveïdor però que correspondrien més a un nivell secundari d’atenció, com ara els equips d’atenció a la salut sexual i reproductiva (27), les 11 unitats del programa d’atenció domiciliària i equips de suport (PADES), les unitats de rehabilitació (9), les unitats de salut mental (2), i les unitats de salut internacional (6).
Un segon punt del dodecàleg que no s’ha complert asseguren és el de «recuperar la dotació de personal (metgesses, infermeres, personal administratiu i treballadores socials) que els EAP tenien l’any 2010, dotant-los amb personal suficient, i cobrint absències per baixes, vacances, jubilacions i altres». En un document facilitat pel FoCAP, segons les dades a 2018 que es desprenen de les memòries de l’Institut Català de la Salut (ICS), denuncien que l’Atenció Primària té 1381 treballadors menys que abans de la crisi, mentre que l’atenció hospitalària en té 2389 més. En el mateix document, el FoCAP fa una lectura primarista de les memòries i per fer-ho i entendre les dades que acaben de reproduir, cal saber que l’ICS dóna servei d’AP al 75% de la població catalana, però només és titular de 8 dels 62 hospitals d’aguts de Catalunya, la majoria dels quals són hospitals terciaris. Els hospitals de l’ICS representen al voltant del 30% de llits dels hospitals públics.
Altres punts que no s’haurien complert serien «aconseguir condicions de treball dignes per a tot el personal dels EAP. Contractes mínims d’un any i accés de totes les professionals a la carrera professional, independentment del tipus de contractació» i l’»increment del 5% addicional del sou i recuperar el 5% del sou sostret des del 2010, així com les pagues extres de 2013-14 i els 9 dies de lliure disposició també perduts». En aquest sentit, Elio Conesa, infermer i membre de Rebel·lió Atenció Primària ha apuntat durant la roda de premsa que si bé s’han cobrat algunes parts de les pagues extres de 2013, el 5% perdut l’any 2010 sota el govern de José Montilla encara no s’ha recuperat.
Roda de premsa conjunta de valoració sobre l’estat de les mesures acordades post vaga / CB
El punt dedicat a l’»accessibilitat efectiva de la població als seus propis referents en 48 hores, excepte en situacions d’absència d’aquests» tampoc s’ha establert. Anna Bedini, membre de La Capçalera, ha asseguretat que parlar d’Atenció Primària és parlar de qualitat assistencial però que per tenir-la, cal mantenir ferms els seus 4 pilars. El primer d’ells, l’accessibilitat que, per Bedini, «ara mateix és ben poca». «Acabem forçant les visites per un dia que ja tens l’agenda plena i això fa impracticable una assistència de qualitat. Si no, la pacient acaba anant a urgències saturant un servei que ja està sota mínims», relata. El segon pilar seria la longitudinalitat: «seguir una persona en el temps ens fa més propers però també cal tenir-ho en compte pel maneig clínic. Si coneixem els pacients, podem optimitzar les consultes i els temps de visita perquè sabem qui és».
Per Bedini, com està estudiat, la salut no és només allò mèdic. El 70% depèn dels determinants socials i això s’ha de treballar «conciliant el treball a la consulta amb un treball comunitari que ens permeti abordar-ho». Per tant, el tercer pilar per garantir la qualitat assistencial és la integralitat. Per últim, el quart, essencial pels treballadors, trobaríem la coordinació. «Hem de tenir un equip directiu que compti amb la participació de la ciutadania, coordinar-se no vol dir treballar sota les directrius d’un hospital».
Així, i per acabar amb la convocatòria, la Trini Cuesta ha transmès com a ciutadania una valoració negativa de les aplicacions dels acords post vaga durant aquest any que ha passat de marge. «L’accessibilitat no ha millorat, podríem dir que empitjora perquè cada any que s’allarga aquesta situació, es degrada més l’atenció en general. Els usuaris estan molt despistats perquè es troben hores a un mes vista i acaben necessitant anar a urgències», valora Cuesta en nom de la Coordinadora SAP Muntanya i Marea Blanca de Catalunya. Des de la ciutadania, segueixen exigint les 48 hores per accedir al metge o a infermeria, cosa que no passa: «no és casual que la gent jove sigui la que més va a urgències: això respon a una política molt ben planificada de degradar l’Atenció Primària».
I què faran aleshores per seguir pressionant per revertir la situació? Segons ha explicat Antònia Raya, infermera del CAP Raval Nord que s’ubicarà a la Capella de la Misericòrdia finalment, hi ha accions pensades però que encara no poden rebelar. Vaga? No per ara. Segons Sánchez-Amat, «cal un brou idoni per convocar-la» i una vaga «té un cost professional i laboral molt gran, no és només que deixis de cobrar, és que la feina que deixes de fer influeix en la població». Per això creuen que ara no seria el moment tot i que «els motius segueixen sent-hi».
6 de cada 10 persones asseguren no haver sentit mai a parlar dels Drets Sexuals i Reproductius. Un 71% assegura haver-se sentit menystinguda durant l’embaràs o part. El 38% s’ha sentit jutjada o quan ha anat a demanar una pastilla anticonceptiva. Un 40% creuen tenir poca informació sobre com accedir a un avortament. Un 30% creu que el lloc on viu dificulta l’accés als serveis de salut sexual.
Aquestes dades surten d’una enquesta realitzada per L’Associació de Drets Sexuals i Reproductius a més de 300 dones per donar pas a l’Informe de L’Observatori, el primer document específic sobre l’estat dels Drets Sexuals i Reproductius a Catalunya construït des de les denúncies de la pròpia ciutadania.
Des del dret a l’avortament, el dret a rebre atenció sanitària, el dret a rebre anticoncepció d’urgència, el dret a una reproducció assistida o el dret a una educació sexual fins a la denúncia clara cap els fonamentalismes, els tractes discriminatoris a dones amb trastorns per consum de substàncies o el finançament públic a entitats i col·lectius anti-drets. Aquests són alguns dels casos que l’Observatori ha rebut des de l’octubre de 2018 i que ara s’han desenvolupat en aquest informe. Un informe que vol ser “una caertografia de les vulneracions en territori català”:
Sílvia Aldavert, de L’Associació de Drets Sexuals i Reproductius, assenyala com a nexe d’unió de tots ells la violència institucional. Durant la presentació de l’informe ha expressat que cal «canviar el paradigma d’atenció i de servei públic» i que, aquest canvi, «ha d’estar fonamentat en els drets humans de les dones i de les persones i ha de tenir una perspectiva feminista per poder posar la vida al centre».
En aquest sentit, l’informe apropa relats personals perquè per Aldavert, «la informació quantificada és important però cal centrar-nos en les vivències de les desigualtats per entendre el seu recorregut i resoldre les vulneracions de tots els drets sexuals i reproductius (DSIR)».
Vols avortar? Busca’t un centre sense objectors de consciència i torna d’aquí tres dies
Montse Cervera fa molts anys que forma part de la Campanya pel Dret a l’Avortament Lliure i Gratuït. Si reconeix que des dels inicis de la seva lluita s’ha avançat, les mancances segueixen sent moltes i molt greus. «Tot i les denúncies continuen havent-hi casos i molts per falta de formació en tots els circuits dels professionals de la salut: un avortament no és treure’t una piga, quan decideixes fer-ho, necessites un procés ràpid», ha opinat Cervera.
La falta de formació, els objectors de consciència o els requisits legals de l’espera de 3 dies «per pensar-t’ho» són algunes de les vulneracions que pateixen les persones que volen avortar. Per tot això, el pitjor que et pot passar és adonar-te d’un embaràs en dissabte i tenir un viatge previst. El cas que Cervera ha explicat durant la presentació ha estat el d’una dona no racialitzada de 38 anys. Després de fer trucades per informar-se i visitar dos centres de primària i a dos centres hospitalaris només va rebre informació contradictòria i incorrecta sobre el procés a seguir.
Finalment, la setmana següent va al seu centre de primària i per fer el tràmit correctament, com estipula i obliga la llei, ha d’esperar els 3 dies de reflexió. Aleshores li comuniquen que haurà d’esperar més perquè per aquelles dates no hi ha ni un sol ginecòleg que no sigui objector de consciència.
Dona i migrada, doble vulneració
I aquests casos es magnifiquen entre les persones embarassades que no tenen targeta sanitària. Si bé la llei marca que d’urgència els menors i les dones i persones embarassades han de ser ateses, no sempre acaba sent així.
Rosario Mendieta, membre de la Marea Verda de Barcelona, assenyala el racisme institucional com el culpable de la vulneració i la manca de drets que pateixen les persones migrades. Actualment s’està treballant en la Taula de Treball sobre l’Accés a l’Atenció Sanitària per menors de 18 anys, dones i persones embarassades vulguin seguir o interrompre el seu embaràs. Així, si bé la campanya està vinculada al dret a l’avortament, té més a veure amb la situació en la que es troben les dones embarassades sense targeta sanitària.
La Taula exigeix una reforma de lectura única que incorpori un apartat per blindar l’atenció sanitària a aquests col·lectius. Una llei que data del 2017 però que, tot i ser suspesa durant un temps pel Tribunal Constitucional, ja hauria d’estar publicada.
«La nostra demanda parla de model, de quin tipus de serveis públics volem: estem exigint una instrucció i una reglamentació que a més de legislar també faci una modificació sobre com s’aconsegueix l’accés a la targeta sanitària», explica Mendieta. Assenyala que es tracta d’una política de fons: «l’accés a la targeta sanitària ha de poder estar garantit per a totes… I no valen excuses. El turisme sanitari és una cosa i l’universalitat una altra».
Falta d’informació o objecció de les farmàcies que vulneren l’anticoncepció d’urgència?
L’anticoncepció d’urgència és la forma més segura d’evitar fins a un 95% els embarassos que es produeixen per no protecció o per fallada en el mètode que s’està utilitzant. «Tot i ser molt segur, ens trobem que hi ha molt desconeixement», explica Eva Vela, de la Federación de Asociaciones de Matronas de España (FAME) i coordinadora d’un ASSIR (unitats d’Atenció a la Salut Sexual i Reproductiva).
Durant la feina que ha dut al primer informe de l’Observatori, Vela destaca que la «immensa majoria de les denuncies han estat sobre com s’havia de recollir aquest medicament a oficines de farmàcia». Un dels casos paradigmàtics que s’han trobat és el d’una noia de 16 anys (a nivell de salut ja major d’edat) que s’adreça a una oficina de farmàcia sense necessitat de recepta i es troba que la persona que l’atén la comença a interrogar. «Ella es sent jutjada i, per haver fet una presa anterior d’aquesta pastilla, en comptes de rebre l’ajuda se li nega el tractament. Els motius que li donen són dos: per ser menor i per haver pres una altra. Li al·leguen que ha d’esperar 6 mesos cosa que és totalment falsa», explica Vela.
Segons la investigació posterior que han fet, Vela assegura que això no passa en un sol centre. A més, relata que el desenvolupament probable d’aquest tipus de vulneracions a serveis públics, «perquè els serveis de farmàcia ho són», és que finalment aquesta «persona ja vulnerabilitzada, com se li nega el tractament, ja no anirà en lloc més, s’espanta, no pren el tractament i es produeix un embaràs que es podria haver evitat molt probablement».
Es presenta l’Informe 2019 de L’Observatori, el primer document específic sobre l’estat i la qualitat dels DSIR a Catalunya construït des de les denúncies de la pròpia ciutadania / Carla Benito
Reproducció Humana Assistida en dones LGTBI+… desplaçaments i espera
Elena Longares forma part de LesBiCat i de la campanya Feminista pel Dret a la Reproducció Assistida. Denuncien que fins fa ben poc parelles de dones o dones sense parella estaven sense accés al servei. Ara es troben que, «com no hi ha una bona difusió, els ASSIR desconeixen el protocol i la via que hem de seguir… Si no hi ha difusió les usuàries finals no tenen un accés fàcil», explica Longares.
Un altre dels problemes és la centralitat de Barcelona que dificulta encara més l’accés. Longares i la seva parella fa tres anys que van iniciar un procés que les desplaça sovint a Barcelona molt d’hora al matí suposant un alt cost no només econòmic. «No fer ús de mètodes més fàcils fa que hi hagi una llista d’espera molt llarga per accedir-hi: a l’abril érem 900 persones pendents».
L’informe indica que, «tenint en compte que la nostra societat actual viu sota el mandat de l’heteronormativitat obligatòria, la majoria de serveis d’atenció a la salut sexual i reproductiva estaran també dissenyats i encarats a aquesta. Concretament, el col·lectiu LGTBI s’enfronta a certs obstacles en matèria de DSiR que constitueixen la seva vulneració i de discriminació del col·lectiu”. Així, Longares parla d’una atenció principalment patologitzadora: “el cos es posa en qüestió i es vulnera amb preguntes que no tenen a veure amb la reproducció». Longares va haver d’aguantar preguntes com ara ‘des de quan saps que ets homosexual’, altres comentaris masclistes i també gordofòbics.
«Si tens una drogodependència, no pots ser mare»: les violències que es troben les dones que consumeixen
La Marta té 30 anys i viu a Calafell. Té una filla de 5 anys vivint amb una família d’acollida i fa poc s’ha tornat a quedar embarassada. El seu company no consumeix. Ella vol ser mare i els professionals del CAS (Centre d’Atenció i Seguiment a les drogodependències) li van iniciar un tractament de metadona. Després de la coordinació entre el CAS, ginecologia i obstetrícia i d’un seguiment intensiu durant tot l’embaràs ha nascut un nen sa. S’ha acordat que pot mantenir la seva custodia amb seguiment de la DGAIA (Direcció General d’Atenció a la Infància i l’Adolescència). És més, recuperarà la seva nena que fins ara vivia a una casa d’acollida.
Aquesta és la història que ens explica Ana Isabel Ibar, de la Sub-direcció General de Drogodependències. «No considerar-la bona mare, no tenir en compte el seu criteri, la seva situació… Totes aquestes vulneracions de DSIR se les troben molt sovint les dones que consumeixen», denuncia Ibar que, al mateix temps, celebra l’informe de l’Observatori. Creu que és essencial treballar colze a colze entre l’associació de drogodependències i ginecologia per garantir aquests drets i que, una part de tot això, «comença sabent que està passant i l’observatori és una eina clau».
L’Observatori indica una manca d’accés a anticonceptius de llarga durada, als recursos de salut i d’acompanyament postpart, manca d’acompanyament al “dol perinatal” quan es retira l’infant, resistències dels serveis de salut a permetre l’alletament (malgrat que el consum d’algunes substàncies sigui compatible), vulneració del dret a la confidencialitat i a la intimitat (en demanar informació sobre el seu consum davant d’altres persones), estigmatització i visió punitiva, infantilització de les dones associant el consum de drogues amb la incapacitat de fer de mares, manca de potenciació de les capacitats preservades de les dones i poc, o un nul, anàlisi en relació amb altres causes que pugui patir la dona com ara pobresa o violència.
Contra el «Nena, el teu cos serveix per reproduir-se», educació sexual feminista a les escoles
L’úter és on es desenvolupa el fetus durant l’embaràs i la vagina és un passadís elàstic on s’introdueix el penis durant la unió sexual. Aquesta afirmació la van trobar en un llibre de ciències naturals de sisè de primària d’una escola pública membres de la Comissió de Coeducació, Gènre i Feminismes de les Escoles Públiques de Gràcia. Esther Murillo, la seva coordinadora, denuncia que trobar-se aquestes informacions és una clara vulneració del dret a l’educació sexual.
Davant aquesta descripció que per Murillo «és biologicista i finalista i situa el cos de la dona només en la reproducció» que, a més, «sempre depèn d’un òrgan masculí», l’Observatori va demanar a l’editorial que retirés el llibre, cosa que encara no ha passat.
Una de les altres denuncies que han tramitat ha estat respecte les informacions al voltant de la vacuna del papiloma. Un tríptic que es repartia a les escoles per part de l’Agència de Salut deia que «la vacuna només protegia en front algunes de les soques mes freqüents i donava consells per prevenir». Si bé aquesta informació va ser retirada sota demanda, per Murillo respon a una medicalització del cos de les dones i de les nenes. «Si aquesta malaltia la transmeten els nois, perquè no es fa cap intervenció sobre els seus cossos? Aquell tríptic responia a l’heteronormativitat perquè només contempla els cossos de les dones i no treballava en la responsabilització en nois i noies».
Si no tens recursos i vols interrompre el teu embaràs, Déu t’acull durant uns mesos perquè no avortis
Sovint es parla de grups ultracatòlics que esperen a les portes de les clíniques on es practiquen avortament per increpar les dones que s’hi visiten. El cas que va destapar la CUP de Tarragona i Cau de llunes l’octubre de 2018 encara va més enllà.
Llar natalis és una residència d’acollida propietat de la Fundació Obra Pia Montserrat que es ven com una obra caritativa de suport a dones embarassades en risc d’exclusió social. Més enllà del problema dels fonamentalismes quan parlem de drets sexuals i reproductius i de dones, la denuncia va fer-se ressò perquè Llar Natalis rebia finançament públic de l’Ajuntament de Tarragona, el Consell Comarcal del Tarragonès i la Diputació de Tarragona. A més a més, Llar Natalis rebia usuàries de serveis socials. I per si això fos poc, la Fundació es troba en un emplaçament que durant la dictadura franquista feia de presó de dones.
Laia Estrada, de la CUP de Tarragona, denuncia que «s’està oferint un servei suposadament professional i dient que és públic però del què es tracta és d’evitar que avortin per un motiu estrictament religiós». Com expliquen al web de l’informe, va dirigit a dones embarassades sense recursos i sense teixit familiar o social i que volen practicar-se interrupció voluntària de l’embaràs. «Derivades des de Serveis Socials, la Llar Natalis les acull per tal de dissuadir-les mitjançant estratègies com el síndrome post-avortament i reforçant mites, amb l’objectiu que les dones se sentin penedides i continuïn amb l’embaràs». A més, Estrada explica que «és un servei que només compta amb 1 treballadora social i la resta són monges sense cap mena de titulació».
La Llar Natalis, per Estrada, «és l’altra cara de la moneda del Proyecto Raquel. Un projecte que té com objectiu garantir un procés de sanació per aquelles dones que han decidit avortar». A l’estat espanyol, explica Estrada, aquest projecte compta amb el suport de la conferència episcopal i serveix perquè dones que han avortat, a partir de la clausura puguin reconciliar-se amb Déu gràcies a la reflexió amb cites bíbliques».
Cada 10 de desembre se celebra el Dia Internacional dels Drets Humans, coincidint amb l’aniversari de la Declaració Universal dels Drets Humans, promulgada el 1948. Va ser dos anys després de la seva aprovació, el 1950, que l’Assemblea General de les Nacions Unides va proclamar el 10 de desembre com el Dia mundial dels Drets Humans.
71 anys després d’aquesta data, desenes d’entitats en defensa dels Drets Humans s’han aplegat a les portes de la seu de la Delegació de la Comissió de la Unió Europea a Barcelona convocats per la Plataforma Aturem la Llei Aragonés i Marea Blanca. L’objectiu de la trobada ha estat denunciar «l’agressió tant greu com premeditada que suposa la Llei Aragonés a la nostra sanitat, educació, i tots els serveis socials convertits en objecte de desig dels mercats».
Avui s’han realitzat diverses accions arreu del territori de l’Estat espanyol i a Barcelona s’ha aprofitat la jornada per protestar contra la llei que podria suposar externalitzacions dins els sectors públics i que es considera que «atempta profundament contra els drets humans», ha apuntat Toni Barbarà, de Marea Blanca Catalunya. «Hem vingut aquí a dir al govern que li dóna suport que s’equivoca i que passarà factura», ha afegit, just abans de la lectura del manifest.
Aquest text, elaborat de manera conjunta pels membres de la Plataforma i que han presentat a la Delegació de l’estament Europeu, assegura que patim «veritables epidèmies que incrementen i degraden la nostra societat: desigualtats, pobresa extrema, exclusió i discriminació, violència de gènere, escalfament global, autoritarisme, xenofòbia, injustícies socials». A més, s’han centrat en posar especial èmfasi en l’afectació dels Serveis Públics que «són un instrument fonamental per reconduir una situació que està sent insostenible i que empitjora, dia a dia, tant a nivell global com local».
I d’aquesta globalització és on la Plataforma justifica la concentració a les portes de la comissió de la Unió Europea: «la sanitat, l’educació, les pensions, els serveis socials, la dependència, la reinversió són cada cop més objectiu de l’externalització i mercantilització més impune, recolzant-se precisament en estratègies de la Unió Europea que promulguen Directives cada cop més depredadores de l’espai públic», declaren. Al mateix temps denuncien «agressions per parasitació i atac a la gratuïtat, universalitat i qualitat dels serveis públics destinats a garantir els drets fonamentals de totes les persones».
La Plataforma Aturem la Llei Aragonés al·lega que aquest «deteriorament està particularment afectat per un retrocés sistemàtic de la inversió pública» i que es materialitza a través de la Llei de Contractes de Serveis a les Persones coneguda popularment com a Llei Aragonès. La lectura que des de la Plataforma en fan és que aquesta llei, «que diu emparar-se en les Directives Europees 23 i 24/14», vol «avalar i estendre l’externalització i privatització de tot tipus de serveis públics ofertats al sector empresarial i lucratiu, amb el conseqüent efecte i desmantellament del sector públic fins arribar a qüestionar la seva mateixa existència»
A principis de novembre es celebrava la tercera trobada del Fòrum de Diàleg Professional. Aquí es va concloure el primer full de ruta de polítiques de professionals de salut de Catalunya amb un resultat de 17 reptes professionals de present i futur, 46 línies de treball prioritzades i 185 accions definides pels pròxims quatre anys. En aquesta trobada, com ja és costum, han participat representants de 80 entitats de la salut i agents del sector de la salut, des de col·legis professionals, agrupacions de pacients, societats científiques, organitzacions sanitàries i docents, sindicats i representants del Departament. Entitats que durant els darrers mesos han estat treballant per definir aquestes mesures.
Sobre això, categories professionals, prescripció infermera i altres temes conversem amb Núria Cuxart, degana del Consell de Col·legis d’Infermeres i Infermers de Catalunya.
Quins canvis veieu des de la primera a aquesta tercera trobada del Fòrum de Diàleg Professional? Quins guanys heu adquirit el col·lectiu d’infermeria?
La cimera el què fa és plantejar 17 reptes i té el valor que per primera vegada planteja seriosament una metodologia que després permetrà establir polítiques amb valor professional.
La cimera ha aconseguit que 60 entitats vinculades en el sector salut siguem capaços de concretar el contingut d’aquests reptes. S’ha hagut de fer amb una metodologia molt acurada perquè veníem de la universitat, del món sindical, del món científic, del món professional… Al final s’ha dedicat un punt sencer a la professió infermera. També hi ha un a la medicina familiar i comunitària i aquí fem una crítica concreta. No perquè se li dediqui un punt a la medicina, sinó perquè justament la medicina familiar i comunitària no s’entén sense la participació infermera ni sense un plantejament cooperatiu de tots els professionals. El primer dia que la consellera de salut va fer aquesta proposta jo vaig demanar que fóssim honests amb el diagnòstic perquè si no, no ens sortirien les estratègies.
Coindicim amb el diagnòstic al 100%? Potser no, però sí que és cert que s’ha fet un esforç perquè el diagnòstic fos el més honest possible. Veurem en el desplegament d’aquests 17 reptes si el diagnòstic era bo o no i si entre tots som capaços de tirar endavant.
La sensació és escèptica, aleshores?
En general la cimera ha estat una bona cosa. A la cimera el Departament de Salut deia que sí que s’ha aconseguit un consens amb els continguts dels reptes però que calia implementar-ho. Jo vaig sortir dient que ja tenia molt valor haver pogut consensuar-ho perquè som entitats de vessants molt diferents on totes tenim prioritats. Les universitats mira com estan. Amb els rectors fent pronunciaments constants que estan arruïnats i que no tira. Per ells el finançament de l’ensenyament universitari és absolutament prioritari. Per mi no ho és? Sí, clar que ho és. Però si he de triar, potser em decanto per un punt que tingui més a veure amb la professió infermera.
També trobo que la cimera es mulla amb la definició de rols dels diferents professionals. Per primera vegada entenem com a professionals de la salut a professionals de moltes disciplines com ara aquelles absolutament tecnològiques com els enginyers. No cal dir les clàssiques com treball social que demanen una concreció en el món salut o farmàcia, que és el tercer sempre en l’ordre en tenir en compte. A vegades es parla de metges i infermeria i a farmàcia no se’l cita.
I esteu caminant cap a un treball multidisciplinari.
En el món de la gent gran són necessaris els logopedes i els terapeutes ocupacionals. Hi ha moltes ocupacions i no només vinculades a la cura, vinculades al desenvolupament. Necessitem enginyers les infermeres que ens dissenyin un robot que ajudi a mobilitzar persones o a proporcionar cures a distància… Això sí que ho ha aconseguit el fòrum.
En el llistat de reivindicacions principals també parlàveu sobre la discriminació en la docència. Dius que al fòrum s’han tractat temes purament universitaris però en aquests podeu trobar complicitats.
Hi ha tics que segueixen persistint fins i tot en la mateixa estructura del Fòrum. Dels participants en el fòrum hi ha 71 metges i 35 infermeres. Per molt que en els diferents grups de treball hi hagi representació per poder votar el què volem no és votar, és que les veus d’aquestes professions arribin amb la veu suficient.
Quan parlem de sistema universitari, diuen que no poden contractar perquè estan arruïnats. Arribem nosaltres i diem que el problema no són els diners sinó que no hi ha relleu perquè el sistema d’acreditació de professors és totalment discriminatori. Als tribunals no hi ha infermeres i argumenten que ja hi ha altres professionals de la salut que tenen sensibilitat sobre aquesta situació i intenten paliar-la d’alguna manera. Però això no és suficient.
Mira, el 87% d’infermeria som dones. I la història de la infermeria és paral·lela a la història de les dones perquè passa una mica el mateix. Et trobes constantment amb resposta tipus: «sí, ja sé que hi ha 17 altres professionals i 1 infermera però ja ho tenim en compte». No, a mi no em tinguis en compte, deixa’m parlar que ja sé fer-ho. No cal que em protegeixis ni que miris per mi, fes el possible perquè aquesta veu arribi.
Puc imaginar que per molt que la feminització dins el col·lectiu mèdic s’estigui incrementant, justament en aquestes reunions les veus acaben sent d’homes.
Sí. Les propostes que es fan en general des de tenir cura ens interpel·la a tots, homes i dones, però està clar que les sensibilitats i les històries són diferents. La medicina s’està feminitzant però la nostra professió sempre ho ha estat. En venir d’històries diferents venim de consideracions socials diferents també. Hauria de, no tant en número, poder arribar amb la mateixa potència la veu de diferents professions.
S’han ajustat algunes dades però el què està clar és que això és un tema de model. Tenim un sistema de salut que aposta per la cura i per tant per les infermeres, o no? Aleshores a partir d’aquí les dades ja són importants. Tenim unes dades on els metges estan per sobre la mitjana europea i les infermeres molt per sota. És que sobren metges? No, no en sobren però el model que tenim ara no aposta per això. S’ha avançat en aquest sentit? En intencions sí, en dades i en dir comencem a concretar els rols assignats d’un professional o un altre. Per si soles les xifres diuen poc si no deixes clar per a què les vols. Ara estem entre 18000 i 20000 infermeres a Catalunya… Nosaltres considerem que en falten.
El Consell de Col·legis d’Infermers i Infermeres de Catalunya està fent un estudi prospectiu sobre on estarien els llocs que haurien d’ocupar les infermeres segons els models dels països en els quals ens volem emmirallar. I tenim un repte respecte a les infermeres en els llocs on es prenen decisions.
Tornem al paral·lelisme amb les dones. A les infermeres se’ns convida a tot arreu? Objectivament sí. En aquells llocs on es prenen decisions? No. Sempre dic: en una festa major a mi m’agrada triar el ball que ballo però m’agrada més estar a la comissió de festes per decidir quina música toquem. En general infermeria no ha participat en el disseny d’aquella política, d’aquell projecte, d’aquell programa… Al final et diuen què et sembla i poses un pedaç però el què passa aleshores és que mai té la perspectiva de la cura perquè en el moment que es va dissenyar la mirada de la cura no hi era. Aquesta és la reivindicació constant.
Com està ara la situació?
Alguna cosa s’està fent… Hi ha 10 o 12 gerents territorials i dos són infermers. Mai havíem tingut gerents territorials en el Servei Català de Salut que ho fos. És un avenç però no és cap a on anem.
Hi ha infermeres en els llocs de representació però molt per sota, ja no del número d’infermeria que som a Catalunya, sinó en aquells llocs on es prenen decisions on la cura és important.
Cal seguir caminant moltíssim en aquest sentit: en el nombre d’infermeres, en els llocs de presa de decisions, en la presència d’infermeres en els llocs de més vulnerabilitat. Com pot ser que en un país com el nostre, i aquí em refereixo a Catalunya, que no només està en un sistema de salut català i després espanyol, que té una tradició de priorització d’atenció a la gent gran per sobre de moltes altres Comunitats Autònomes que la dotació infermera sigui de les més baixes? La nostra gent gran no s’espavila sola. En el món residencial és més que habitual 1 infermer per 90 residents. Això és de poblacions vulnerables. L’atenció primària i els hospitals estan fatal però hi ha espais que ja no tenen ni adjectiu que els descrigui.
Després hi ha les que depenent de l’Atenció Primària que no arriben a tothom.
L’atenció a domicili és un altre lloc on el paper de la infermera és determinant. Si tenim gent que no es medica adequadament perquè té problemes d’accedir a la farmàcia aquí ha d’entrar més disciplines com treball social.
O, per exemple, l’escola inclusiva té el nom però hi ha dificultats per garantir que aquesta inclusió sigui realment efectiva. Hi ha nens que estan malalts i tenen necessitats importantíssimes a l’escola. Cal resoldre aquesta situació.
Una frase que has dit abans que «ens volen a tot arreu però per prendre decisions no», m’ha fet pensar en les categories professionals. Volen que estigueu a tot arreu i que pugueu fer de tot però no us reconeixen en allò que sabeu fer bé?
És un bucle. Una de les conclusions del fòrum és que formem a les infermeres especialistes molt bé però després marxen. Clar! Les formem durant dos anys i amb diners públics però quan acaben aquesta formació especialitzada no els hi reconeixem les categories professionals dins els llocs de treball. Si he fet dos anys de formació EIR en salut mental i els llocs de treball no estan categoritzats així, doncs molts marxen a la comunitat autònoma del costat on sí que està categoritzat i, a més, és un requisit per accedir a aquella plaça ser especialista. Aquí ho volem tot: tenir infermeres especialistes que puguin estar en un lloc generalista on segurament faran la seva feina especialista però sense reconeixement. Què fas com a professional en el moment que surt una plaça on sí que està reconeguda aquesta categoria? Doncs accedeixes.
Hi ha un compromís en el fòrum on el Consell de Col·legis està intentant catalogar aquests serveis especialistes.
Ara només estan reconeguts els llocs de llevadora i per directiva europea, a la força, si no ni això. I aquesta problemàtica en certes especialitats com primària o pediatria es veu encara molt més evident.
El desplegament de les especialitats infermeres ha tingut un desenvolupament molt llarg. Part de la responsabilitat és del Ministeri i una altra part de les Comunitats Autònomes. A Catalunya afirmen que són els que més formació especialista ofereixen però si després el lloc de treball no està categoritzat… Fem una gran feina solidària que és anar formant a tothom qui es vol especialitzar però després no tenim especialistes perquè els llocs de treball no estan categoritzats.
Ha sigut tan lent el desplegament que s’ha hagut de fer per diverses vies. Els especialistes que abans ho eren han tingut una via directa. Els que estaven en llocs especialistes han hagut d’accedir a una prova d’avaluació de competències per dir que si tu tens experiència i en saps suficient pots passar la prova de competència i ja t’hi incorpores o ja se’t reconeix la titulació especialista. Des del moment que s’acaba el termini de sol·licitud fins que aquesta prova a la competència es celebra va d’un any a 8 anys de diferència. La infermera familiar i comunitària que va entregar una sol·licitud ha estat treballant 8 anys i encara no la té la prova, encara l’han de convocar. Imagina’t que quan havies de presentar la sol·licitud no ho vas fer perquè et demanaven 2 anys d’experiència i en tenies 1 i 11 mesos i ara portes 8 anys esperant la prova… Pots fer l’especialitat via EIR però hi ha molt poques places, mentrestant aquesta gent va fent la feina i ningú li discuteix.
En teoria s’havia de convocar a finals de 2019
Però no ha estat així. La infermera geriàtrica que en el 2011 se li va acabar el termini de sol·licitud es va esperar un any per fer l’examen de competència però la pediàtrica se’n va esperar 4 i la familiar i comunitària porta 8 anys i encara no l’han convocada. Treball és bastant diferent de la resta i es va esperar 1 any i escaig. I ara imagina la infermera de pediatria que treballa a Sant Joan de Déu que cada dia treballa en un lloc especialitzat però la seva Comunitat Autònoma caa no té la seva categoria reconeguda… Està exercint de facto d’infermera especialista.
I gent que va començar a treballar el 2012… No hi ha previsió d’una repetició de proves?
No. Són úniques. Ja mai més es convocaran. L’única via és que tot aquest moviment EESTO el què diu és que ho compensin, que ho facin per competència.
Hi ha moltes més infermeres que places EIR.
I els hi va perfecte que la infermera treballi d’especialista, sense exigir-li títol i així això no et costi diners. Si ser una infermera de salut mental en un lloc de feina pot ser un mèrit però no un requisit, l’empresa sanitària té el benefici de tenir un professional amb els coneixements… és molt pervers.
La lentitud en les convocatòries tampoc es pot vincular amb la situació actual de dur 2 anys sense pressupostos.
No perquè fa dos anys que estem sense pressupostos però a Catalunya han pujat les places especialistes. Tornem a estar en el mateix d’abans. Estem contents perquè hi ha més places especialistes? Sí. De geriatria en tenim 8 i l’any passat hi havia 2. Jo els hi vaig proposar a Salut que els hi donin la creu de Sant Jordi directament. Estem tot el dia parlant de l’envelliment de la població i oferim 8 places i fins a l’any passat dues… no et calen ni estudis de res, el sentit comú et diu que això és un disbarat.
Les comunitats autònomes diuen que és el ministeri que va a poc a poc amb les acreditacions, el ministeri diu que són les comunitats autònomes que no ofereixen places… I com es diu en castellà: entre unos y otros la casa sin barrer
Amb la prescripció infermera ha estat igual.
Jo ja li dic el dia de la marmota. Aquest any hem avançat però no arriba al que volíem. Ara depenem d’un decret estatal. Vam perdre un recurs que obliga que sigui el sistema de salut el que acrediti els seus professionals. Catalunya ha apostat, ho està fent més que fàcil per tothom. Ara el Departament de Salut obliga a l’empresa sanitària a activar l’acreditació de la infermera sempre que aquesta consenti. Ho està agilitzant moltíssim. Però per fer què? Per prescriure aquells medicaments que no estan subjectes a prescripció mèdica. S’ha resolt que ara una cosa que tots podem anar a comprar a la farmàcia pugui estar prescrita per una infermera. El que falta per resoldre és la catalogació dels medicaments que sí que són subjectes a prescripció mèdica que no haurien de ser-ho perquè són d’utilització clara i única d’infermeria. Per exemple, seria el cas de molt material relacionat amb les ferides i els metges no curen ferides. La infermera sí que ho fa i pren decisions sobre això.
L’altre dia amb un familiar en un CAP vaig viure la situació. Braç trencat, es treu el guix i hi havia una ferida perquè hi havia un problema reumàtic i això passa molt. La infermera fa la cura en el CAP i es va poder resoldre. Al costat tenia una senyora amb una malaltia crònica i li pregunto que per què espera i em diu que va anar al metge per la recepta i li van dir que el seguiment el feia la infermera i havia hagut de demanar hora a la infermera. Li dic «perfecte, ja ho té resolt» i em diu «no, perquè ja m’ha fet la visita, ja m’ha dit el que m’he de prendre però ara m’he d’esperar al paper». I pel paper hem d’esperar que vingui un metge.
Aquella pobra dona li van passar tres persones al davant mentre esperava un paper amb coses que havia receptat la infermera. Quan les infermeres estiguin acreditades això ja no passarà amb algunes coses però amb altres sí. Un exemple és l’iruxol que és una pomada per la cura de ferides que està catalogada com a mèdica i que no hi ha cap metge que toqui mai. Hem d’esperar al Ministeri a veure quins materials contenen i deslliuren els protocols.
Molts medicaments estan subjectes per criteris comercials i no clínics.
Sí que és cert que hi ha hagut un avenç. El monopoli de la prescripció s’ha foradat, no ha caigut però s’ha foradat i ara és qüestió que es faci més gran. Que arribin els protocols i si no arriben que es reivindiquin protocols que ja estan més que contrastats. Per exemple el protocol de ferides de l’ICS és el que tots contrastem.. doncs que tots els medicaments que hi ha aquí s’incloguin.
Tornant a la llista de reptes… Tot i que es ressalten més les jubilacions de metges, a infermeria també hi haurà un bon buidatge
Suposo que com infermeres falten tantes, ja no es nota. No marxen tantes a fora però no s’equilibra de cap manera les que faltaran.
Què s’hauria de fer? Promoció de la professió?
Sí i sobretot una definició clara de què fem tots dins el sistema de salut. La recepta per exemple: per què necessitem donar tantes voltes a aquella dona? Necessitava la visita al metge? No, era un acte administratiu. Hem de reduir aquestes visites que no calen.
Apostar per la comunitària vol dir tenir gent més apoderada, tenir gent que sap que quan es constipa la cosa va de sofà i manta… la comunitària no és un miracle, necessites apostar per no trobar-te amb problemes.
Has de convèncer que tornin les infermeres que han abandonat la professió però has de fer una oferta clara de quin paper tenen al sistema. Vol dir evitar que no marxin, evitar que no emmalalteixin. Les condicions han de millorar. Tenim un estudi de les conseqüències del treball en la salut de les infermeres.
Sí. Hi ha molts trastorns d’ansietat i són perfectament evitables. El sistema de salut té marge per alleugerir la càrrega que en aquest moment tenim les infermeres però també els metges per millorar els circuits organitzatius.
Sous baixos, càrregues de treball altes, categories no reconegudes…
Sobretot el tema reconeixement en la professió infermera. És una professió de molt curta distància amb la persona que atens. És molt diferent afrontar-te a un final de vida que conviure 8 hores amb un final de vida. L’impacte en el professional passa senzillament per reconèixer. A vegades són coses fàcils i que no costen diners, que tenen a veure en com es prioritza tenir cura en el sistema de salut en el qual estàs. Als Estats Units hi ha la famosa xarxa d’hospitals magnètics que es diuen així perquè atreuen les infermeres per les característiques que tenen. Cobren el mateix però del tenir cura és per on pivota aquella organització. La relació metges-infermeres és un altre criteri de la mateixa organització. Hi ha una sèrie de característiques que fan a aquells centres atractius. Allà que no els importa desplaçar-se 100 km, són capaços de fer-ho per tal de treballar en un lloc on l’entorn és diferent.
Sovint qüestioneu la burocràcia que us aboca a passar més temps amb l’ordinador que amb els pacients.
Aquesta trava és la que jo dic que té un marge en el sistema de salut. Si tu disminueixes aquella trava burocràtica, aquell professional pot dedicar-se més als pacients. Mentre fas una cosa no pots fer l’altre, no pots parlar, no pots estar amb la persona hospitalitzada.
El sistema de salut ha d’instar a les empreses sanitàries perquè revisin aquestes organitzacions i alliberin a les infermeres de feines que no haurien de fer. Un exemple és el telèfon i el paper d’infermeria. Es fan molts acudits sobre que quan sona un telèfon d’una planta d’hospitalització, ningú l’agafa però avisa que està sonant… qui ha dit que hagi de despenjar infermeria? Que infermeria faci d’infermeria que per això està contractada. I el metge també. La medicina també s’ha burocratitzat molt.
A més està assumit entre el col·lectiu que a planta hospitalària sempre hi haurà molta suplència i que serà difícil aconseguir una plaça fixa.
I això té un impacte en l’expertesa d’aquella infermera. Si en un mateix dia estàs a otorrino al matí, a vascular al migdia i a medicina a la tarda, arribarà un moment que no sabràs de res. Té un impacte en l’expertesa i en l’autonomia de la infermera. No és una reivindicació corporativa és que té un impacte en l’atenció que dones. Aquest és una qüestió que els anys vinents se’n parlarà molt perquè la formació de la infermera espanyola en general i la catalana en particular és altíssima. No hi ha prou en importar infermeres d’altres països sinó que les has d’adaptar a la situació que es trobaran aquí i per tant no és immediat.
Hem d’apostar per la comunitària sí però això necessita el seu temps de preparació… Com ara no tindrem infermeres, no podem fer comunitària i tenim massa feina i hem de prioritzar els hospitals diuen…
Li preguntes a algú de l’entorn sobre qui és Javier Padilla i la resposta és «un metge que sap molt de sistemes sanitaris i polítiques sanitàries». I és que fa anys que debat i escriu sobre les desigualtats en salut, les iniquitats del sistema, l’exclusió sanitària, les polítiques de salut pública, sobre quines són les principals amenaces per al Sistema Nacional de Salut i quin hauria de ser el paper dels professionals en la política sanitària. Un paper que ell ha dut a la pràctica.
Javier Padilla és metge de família i comunitària i té formació en l’àmbit de la salut pública, la gestió sanitària i l’economia de la salut. També va ser assessor de Marta Sibina per al grup d’En Comú Podem al Congrés de Diputats
En l’àmbit de la comunicació, va coordinar l’edició del llibre ‘Salubrismo o barbarie. Un mapa entre la salud y sus determinantes sociales’. També ha escrit al blog Médico Crítico i a diverses revistes en l’àmbit de la medicina familiar i l’atenció primària.
L’últim treball que ha fet públic és el llibre sobre ‘sanitat pública, crisis i la importància d’allò polític’ sota el nom «¿A quién vamos a dejar morir?». Javier Padilla va visitar Barcelona per fer-ne la presentació i nosaltres hi vam quedar.
Vas presentar el llibre al costat de la Plataforma CAP Raval Nord Digne a la Capella de la Misericòrdia. Què va significar per a tu?
La Capella és un exemple de gent en contacte amb el territori comunitari i associatiu. Movent-se per intentar dirigir decisions institucionals cap a un bé que és entès com a comú. Era tota una oportunitat presentar-lo allà.
A molts dels presents ja els coneixies.
Sí. Va participar Antònia Raya que és un exemple de professionals que treballen en Atenció Primària amb molta implicació en la comunitat i transcendint les parets de la feina a la consulta.
I justament en un barri caracteritzat per les seves desigualtats
Això per descomptat. El Raval té aquestes connotacions tan diferencials i està clar que la feina que es fa allà i l’afecció a la comunitat no és el mateix que si es treballa a l’Eixample o a Gràcia.
En el llibre el què fas és marcar una base de com està el sistema i també dónes propostes. Si haguessis de definir en una frase el sistema sanitari espanyol, com ho faries?
És un sistema molt bo en els números grans perquè és bastant eficient i notablement inclusiu però té unes amenaces importants sobretot en la seva relació amb l’àmbit del mercantil i el lucre.
I si haguessis de citar aquestes amenaces?
Una té a veure amb la permeable relació que té la institució pública amb l’empresa amb ànim de lucre. Quan es va aprovar el 1997 la llei 15/97 va començar un procés de parasitació de l’empresa privada cap a les institucions públiques. Així l’empresa privada ha aconseguit una estabilització dels seus ingressos a llarg termini sabent que no incorre cap mena de risc. S’aïlla de tots els vaivens dels cicles econòmics, de l’oferta i la demanda… I les institucions públiques li proveeixen uns ingressos a llarg termini.
El problema d’això és que, mentrestant, la institució pública no està invertint en la millora de les seves infraestructures. Per exemple, hem vist que hi ha comunitats autònomes que des de l’any 2010 han disminuït a la meitat la despesa en infraestructura i en renovació d’equipament o tecnologies però no obstant això han mantingut estable o han augmentat la despesa en concerts. Està clar que estem gastant diners en portar de fora, en contractar cap a fora el que hauríem d’estar utilitzant en renovar el nostre equipament i en aconseguir unes institucions públiques sanitàries amb una major capacitat per donar resposta.
Un altre dels problemes que assenyales en el llibre és la medicalització.
El sistema sanitari per bé o per mal és un dels serveis públics on no es demana a ningú uns requisits per entrar més enllà que els requisits de cobertura, cosa que si es fa en altres de serveis de protecció social. Això fa que la via sanitària estigui vehiculitzant moltes problemàtiques que no estan relacionats amb l’àmbit de la patologia o l’àmbit mèdic. Per exemple tota la problemàtica laboral o relacionada amb la renda en general. Tenim uns sistemes de protecció social en l’àmbit de la pobresa que generen malaltia però les seves causes cal enfrontar-les fora d’allò sanitari. Això posa en risc la sostenibilitat de sistema. Si estem vehiculitzant problemàtiques a les quals no podem donar resposta o que, si la donem, és d’una forma molta menys eficient i totalment subòptima, realment estem omplint de problemes no sanitaris del que és la sanitat. El problema de respondre és que desactivem la resposta política i comunitària a desnonaments o temes laborals.
No hi ha participació suficient?
De fet un altre dels problemes és la manca total de participació en el sistema tant dels professionals d’una banda com de la ciutadania per una altra. Això de Raval és un exemple de participació social en salut. Aquí a Barcelona tenim tot el que està relacionat amb el centre de salut de la Mina que és un focus de participació comunitària. La ciutadania és el què roman, els càrrecs polítics van i vénen. Un sistema sanitari que aconsegueixi integrar la visió de la ciutadania, que és molt més a llarg termini,, que no està preocupada pels vaivens ‘d’aquí a 4 anys què ens passarà’ i poden pensar estratègies a molt més llarg termini.
Una altra de les amenaces per les quals preguntaves és que la nostra sanitat està molt fixada en aquells àmbits que tenen capacitat per atreure la inversió. Quan parlem d’hospitalocentrisme no parlem només que els decisors polítics estiguin molt encegats per l’hospital, estem parlant que si al sistema el deixem funcionar sol, els diners aniran cap a l’hospital perquè és qui té tecnologies per atreure finançament de forma gairebé automàtica. Les apostes polítiques han de tenir aquesta capacitat per sospesar aquests fluxos espontanis que van cap a l’hospital. Per què? Perquè la salut pública i l’atenció primària no tindran aquestes tecnologies que atreguin diners perquè és el capital humà la seva tecnologia principal. Aquesta aposta política que es necessita és una cosa que hem de revertir perquè avui en dia no existeix.
Javier Padilla acaba de publicar ¿A quién vamos a dejar morir?, un llibre sobre sistema sanitari públic i desigualtats / Carla Benito
Cal que siguin els mateixos professionals els que liderin aquestes demandes per conèixer-les de primera mà?
Hi ha hagut una transició de la protesta a la proposta en l’àmbit de la salut i la sanitat. En l’acte a la Capella, Carme Borrell agafava al Diari de la Sanitat i llegia un decàleg de propostes d’un grup on ella havia participat. El problema és que hi ha un desacoblament entre la proposta i l’acció. Ho deia Marina Garcés. Un dels signes de la nostra societat és que hi ha hagut un desacoblament entre el saber i el poder. En moltes ocasions fem aquestes propostes des d’un àmbit del saber que no té cap capacitat de poder. Hem d’intentar que aquests dos àmbits s’acoblin. Una de les formes és participar de forma directa en els òrgans de decisió. Posant el cos en l’acció política d’una forma més determinada. Aquests dies es compleix un any de la vaga de l’atenció primària. Propostes hi havia milions, es va aconseguir desactivar la vaga i canvis materials hi ha hagut molt pocs.
Quin ha de ser el paper dels professionals en la política sanitària? L’imaginari col·lectiu separa el metge lliurat a l’assistència i la investigació d’aquell que es fica en política…
En l’àmbit dels professionals sanitaris el que hi ha és una manca absoluta de consciència de classe. Hi ha un desclassament. Per termes generals, qui es preocupa per les propostes i les eleva a l’àmbit de la política real és fins i tot assenyalat com una persona que deixa la puresa de l’assistència.
Hi ha una espècie de compromís entre la vinculació de dur a terme aquestes propostes reals i aquesta puresa del clínic que és un home de ciència… Perquè a més aquesta figura segueix sent una figura molt patriarcal: aquest home de ciència pura que no es taca amb altres coses. Però és que cal tacar-se. Quan parlem de repolititzar la salut estem parlant que cal despolititzar aquests àmbits del càrrecdel partit que assenyala amb el dit al cap de servei per canviar-lo quan canviï el partit al comandament. Hem de repolititzar just això: que jo tingui pacients migrants indocumentats que no estan rebent assistència per a mi és un problema clínic. Jo entenc que hi ha gent que pensa que només ha de preocupar-se per allò que li ve de la consulta cap a dins però, per a mi, que una part important de la població a la qual jo hauria d’estar prestant assistència tingui un problema d’accés, em sembla que és un problema purament mèdic també.
Hi ha una frase de Rudolf Virchow que deia que la medicina és una ciència social i la política no és més que medicina a gran escala. Això vol dir que hem d’implicar-nos més enllà.
A la contraportada dius que hem de preguntar-nos en quina mesura el sistema sanitari és un reductor o amplificar de les desigualtats socials. T’has respost?
La majoria de les desigualtats socials són pre sanitàries, es gesten en això que després són determinants socials de salut: l’educació, l’habitatge, la renda, la igualtat de gènere… I així arriben al sistema de salut. I aquí en comptes de corregir-les el que es fa és augmentar-les. Les pot corregir mitjançant l’accés: hi ha moltes iniciatives que el que fan és per exemple donar lliure elecció de centre sanitari. Normalment és per pàgines webs o per apps i així ja de per si estàs generant una desigualtat perquè no tothom té la mateixa capacitat per entrar a sistema.
Després hi ha la desigualtat que hi ha dins la consulta. El personal sanitari a la fi som persones humanes amb biaixos. Està molt estudiat que tendim a explorar menys, deixar menor lloc en la presa de decisions o fer entrevistes més curtes a les persones de rendes més baixes. Això és un biaix de què hem de ser conscients per intentar revertir-ho. No pot ser que el sistema de salut sigui reproductor de les mateixes desigualtats que es donen fora del sistema.
En el mateix sentit parles d’un article titulat «L’assalt a la universalitat: com destruir l’Estat del Benestar». En ell descriuen els quatre passos fonamentals per desmantellar els serveis públics.
Això es va produir aquí l’any 2012 bàsicament. Primer, identificar un grup que socialment s’ha vist com no mereixedor d’assistència, que aquí van ser els immigrants indocumentats, excloure’ls. Després fer que la gent de rendes altes tingui la sensació que no rep cap benefici pels impostos que paguen, aquí es van excloure de l’assistència sanitària les rendes de més de 100.000 euros que no fossin derivades de la feina. Posteriorment s’ha de desactivar qualsevol intent d’iniciativa col·lectiva de negociació sigui en l’àmbit sindical o altres àmbits. I, finalment, donar la sensació que no hi ha altra alternativa.
Aquí es va intentar vendre la pèrdua de la universalitat de l’assistència sanitària dins d’un reial decret de mesures urgents per a la sostenibilitat del sistema sanitari. Van vendre que s’havia de fer això perquè si no el sistema es desmunta. És un artifici discursiu perquè és mentida. Sabem que els sistemes sanitaris són més sostenibles si són més inclusius perquè tenen la capacitat per prestar l’assistència en el lloc que s’és més eficient i més necessari. Està clar que és una estratègia de desmuntatge de la universalitat del sistema. La pèrdua de la universalitat és una de les majors amenaces dels sistemes públics a llarg termini.
Sobre el tercer punt, la desactivació de les iniciatives, la pregunta és: de qui és la culpa. Té a veure en com estan dibuixats avui en dia els sindicats?
En l’àmbit sanitari ens trobem una divisió per castes dels sindicats: metges, infermeria, treballadors no clínics… I després el paper dels sindicats més majoritaris com podrien ser CCOO o UGT que a la sanitat també està molt desdibuixat i tot això sempre des de la defensa d’interessos corporatius més que des d’una mirada de la sanitat com un bé col·lectiu i un bé públic que hauria d’estar vetllant una mica més enllà que els interessos gairebé gremials.
Hi ha d’una banda un mea culpa individual i col·lectiu de desclassament però tampoc podem deixar passar que les iniciatives polítiques i legislatives en l’última dècada han anat encaminades a què els sindicats cada vegada tinguin un poder menor. La taxa de sindicació és de les menors de tot Europa. Els únics llocs on és una mica més alta com a Euskadi els sindicats tenen un poder més efectiu. Cal conjugar aquesta sensació de mea culpa dels treballadors amb la consciència que l’estructura realment està portant al fet que els sindicats cada vegada tinguin un pes menor. No ens serveix assenyalar al treballador quan l’estructura està portant cap a això.
Relacionat amb el quart punt sobre fer polítiques desdibuixades: des del RD 2012 i algun canvi que hi ha hagut a nivell vox populi no sembla que es faci res en sanitat. Has pogut conèixer al Congrés durant la teva etapa d’assessor de Marta Sibina quan era portaveu d’En Comú Podem. Quina valoració fas d’aquesta etapa i ara de la ministra Carcero?
Ha estat ministra en funcions més que ministra real i hi ha hagut poca possibilitat per a canvi. Una de les grans decepcions que hi ha hagut ha estat el Reial Decret 7/2018 en el qual es va vendre que s’havia aconseguit la universalitat però després tots els col·lectius que tracten amb persones migrants en situació d’irregularitat documental diuen que els problemes segueixen sent els mateixos o fins i tot majors.
Quan un llegeix aquest Reial Decret és curiós perquè si no veu l’exposició de motius,realment té unes ànsies d’universalitat totals i absolutes. Empren el concepte de dret i no d’assegurament … si veus el cos legislatiu segueix sent molt més garantista que el RD 2012.
Jo crec que això ha estat una equivocació política i el mateix PSOE s’ha adonat perquè la seva primera proposta sanitària per a les últimes eleccions era recuperar la sanitat universal. D’una banda deien que ja l’havien recuperat i per un altre que l’anaven a recuperar. La universalitat de Shrodinger que dic jo, que no se sabia si estava o si no hi era.
D’altra banda s’han fet passos positius en altres aspectes. Especialment en l’àmbit del medicament: Espanya ha impulsat a través de l’OMS una iniciativa de transparència en investigació de nous medicaments, de preus… S’estan fent passos cap endavant aquí. Hi ha una comissió per avaluar el tema de preus de nous medicaments. Crec que en política farmacèutica és on s’estan fent passos més prometedors.
I esperem que el tema de la universalitat sigui una de les primeres coses a arreglar quan tinguem un govern estable.
És clar que aquest és un altre tema. La inestabilitat de tot.
És clar. No es pot legislar si no hi ha un govern amb capacitat de legislar. Cal un govern ja. Per reial decret es pot governar però només fins a un punt. Per tenir polítiques que siguin innovadores i amb capacitat de ser ambicioses necessitem un govern.
I mentrestant? No podem buscar fórmules?
La capacitat de decisió resideix en l’òrgan representatiu democràtic. Intentar buscar vies alternatives no ve a ser altra cosa que subvertir la capacitat del congrés de ser el reflex de la voluntat popular. Hem de ser conscients dels escenaris polítics als quals avancem que són de consens són escenaris diferents dels de partit únic que portem. Caldrà canviar aquesta cultura de diàleg democràtic però en general les polítiques sanitàries són unes de les polítiques en la història de la democràcia que han generat el consens més ampli.
Sobre polítiques, hi ha algunes eternament estancades com l’eutanàsia.
La llei d’eutanàsia és un exemple de llei i dret conquerit i dret que socialment està totalment establert. La gent de tot l’àmbit ideològic segueix creient de forma majoritària que cal regular-ho i aquest és un exemple de com la inestabilitat política arriba a una limitació dels drets. Hi ha una llei que està bloquejada perquè no hi ha govern. Crec que si no vivim una conversió cap a una ultradretització de l’arc parlamentari, l’eutanàsia serà sens dubte el pròxim gran dret conquerit en l’àmbit de la salut.
Javier Padilla amb Antonia Raya i Carme Borrell durant l’acte de presentació del llibre a la Capella/ Rebelionprimaria @rebelioprimaria
Canviem d’àmbit. Al principi d’aquesta entrevista parlàvem sobre la intrusió del sistema sanitari privat dins del sistema públic. Fins a quin punt domines la Llei Aragonès?
Sabent que venia aquí m’ho vaig mirar tot.
Quina lectura fem d’aquest tipus de lleis?
D’una banda, cal ser conscients que la contractació d’empreses privades des de l’àmbit d’alló públic existeix avui dia i és preferible que sigui amb criteri d’interès públic, d’igualtat i de condicions laborals dignes per a les empreses que s’estan contractant i que disminueixi el criteri preu respecte a altres criteris de qualitat per exemple. En fer això de vegades estem obrint portes a coses sense saber què passarà.
En certs punts, trobo paral·lelismes respecte a la llei 15/97 d’inclusió de les noves formes de gestió en el sistema nacional de salut. En aquell moment era una llei aprovada per partits com el PSOE. En veure el preàmbul i l’exposició de motius es veu que no hi ha una motivació de privatització del sistema però el resultat va ser la privatització de la gestió d’una part important del sistema. Hem de ser conscients que per molt benintencionats que siguin alguns marcs legislatius, l’empresa privada sempre anirà un pas endavant per al seu aprofitament.
Parlant amb gent d’aquí que està en plataformes contra la Llei Aragonès em comentaven com pot ser que hi hagi partits d’esquerres que estiguin enarborant aquesta llei. Això ho explica molt bé Nancy Freisher quan parla que a les últimes dècades hem viscut una transició i una alternança entre governs que són neoliberals reaccionaris i altres que són neoliberals progressistes. Els primers plantegen mesures que els neoliberals progressistes acaben legitimant amb les seves accions perquè la diferència entre uns i altres no està en l’àmbit de la redistribució i de les polítiques econòmiques sinó que està en el reconeixement i les polítiques culturals identitàries.
Sense voluntat d’intentar identificar els partits, especialment al Parlament de Catalunya, hem de ser conscients que hi ha una esquerra que nosaltres anomenem esquerra que en l’àmbit econòmic té poques diferències amb allò que nosaltres anomenem dreta.
No vull afirmar cap relació a aquesta última frase teva però Catalunya és la Comunitat autònoma amb un percentatge més alt de persones amb mútua. Què fem amb el negoci de les mútues.
Catalunya sempre ha estat un exemple de fragmentació de l’assistència amb mil i una formes de provisió i barreges entre el privat i el públic i de connivència dins el mateix centre. D’altra banda ha estat sempre un laboratori d’experimentació de noves iniciatives privades en l’àmbit de la salut.
D’altra banda hi ha aquest doble assegurament. La sanitat privada pel que fa a pòlisses d’assegurances sanitàries a Espanya i a Catalunya especialment és un model low cost: és un model de pòlisses de baix cost amb baixes cobertures que bàsicament se centren a facilitar l’accés a agilitzar llistes d’espera.
La sanitat privada és una sanitat deslligada de la necessitat i més propera al consum. Es promou una assistència sanitària molt encaminada a la revisió, lligada a aquesta necessitat de controlar-se i de la revisió perpetua sense cap evidència científica. Desvinculada de la necessitat clínica diguem. Això legitima el sistema perquè la població té la sensació que és necessari tenir un doble assegurament perquè el públic no arriba.
També dóna la sensació de fortalesa del sistema privat quan presten una assistència totalment uberitzada, on la longitudinalitat està bastant perduda i la precarització dels seus treballadors és notable. Els treballadors de les mútues cobren una autèntica misèria per cada pacient que veuen i en condicions força precàries. La mutualització suposa major perjudici que benefici per als sistemes públics de salut. En el nostre entorn més no té una capacitat de lideratge ni de competició, perquè no estan intentant competir. Estan intentant parasitar beneficiant els nínxols de major desprotecció del sistema públic.
Si en la pròxima legislatura s’introduís la salut bucodental dins el sistema públic de salut de les mútues, veuríem una de les oposicions. Ja parlen que no seria possible. Un dels seus grans beneficis és beneficiar-se d’aquests llocs on el sistema públic no aquesta arribant
Boca, ulls i pell.
I atenció a la salut mental. Cal ser conscients també que aquest sistema mutualista és un amplificador de desigualtats socials. Al sistema privat arriba qui arriba i, si ja és de qualitat, són classes molt altes. Les mútues obtenen una quantitat relativament fixa d’ingressos que també provenen del que és públic que és el mutualisme funcionarial com MUFACE. Moltes pòlisses d’assegurament pagades amb diners públics de molts ajuntaments… Barcelona va ser una de les pioneres en desmuntar això quan va arribar el nou govern municipal. Els diners públics que estem utilitzant perquè empleats públics tinguin una assistència privada sostinguda amb diners de tots… Això és una deslegitimació de sistema que no tenen lligar i és d’una herència franquista que no hauríem de permetre.
Per què vas fer el llibre?
Primer perquè m’ho va proposar l’editorial
Portava 10-12 anys escrivint en diferents llocs. Però el fet diferencial és la situació. Després l’any 2008 i l’inici de les retallades hi havia una situació conjuntural en els canvis en despesa, copagament, participació… Fins a l’any 2009-2010 la despesa sanitària creixia per sobre de les variacions del producte interior brut i cada vegada era més important dins l’economia general de país. Des de llavors amb les retallades es produïen més retallades que el que queia l’economia i la despesa sanitària pública cada vegada estava més diluït dins l’economia de país.
De passar d’una situació conjuntural a una estructural és d’on sorgeix el llibre per veure on som i quina interacció poden tenir amb el sistema les polítiques que es plantejaran. Una de les claus seria la relació amb la medicina personalitzada i una altra seria tot el que té a veure amb la renda bàsica. Si mirem a llarg termini, és un dels punts on es pot transformar la nostra visió de la salut i aquesta forma d’intentar desvincular la subsistència diària de la necessitat de la feina assalariada.
