Just Deploy It!

Categoría: Altres

  • «El que val la pena conèixer»

    L’anomenada llei d’Sturgeon, que ve a dir que el 90% de tot el que es produeix en qualsevol activitat humana és pura escombraria, té de llei científica ni més ni menys que la llei de Murphy i uns altres ocurrents adagis que han fet fortuna per aquesta certa dosi de debò que contenen. Encara que aquesta llei és probablement una exageració en molts casos, ni tan sols la producció científica es deslliura de la seva mordacitat. I, en aquests temps de sobreabundància, val la pena invocar-la –amb un punt d’ironia– per a cridar l’atenció sobre la rampant mala ciència i la dificultat de separar el gra de la palla quan es vol saber quina és la resposta científica a una pregunta de salut. En medicina, com en tants altres àmbits, la qüestió és com bregar amb la frustrant llei d’Sturgeon.

    Les revisions sistemàtiques, un dels grans invents de la medicina de l’últim mig segle i potser un dels menys coneguts, van sorgir per a saber què fer quan es disposa de diversos estudis que donen resposta a la mateixa pregunta de salut. El gran problema que planteja l’acumulació d’estudis és que aquests poden tenir una qualitat molt diferent i, a més, poden oferir resultats discordants i fins contraposats. I la solució que ofereix una revisió sistemàtica és un resum de la informació existent (estudis primaris) sobre una intervenció mèdica (terapèutica, diagnòstica, preventiva, etc.) seguint un procés sistemàtic i explícit per a seleccionar el més rellevant i minimitzar els errors i biaixos. Però les revisions envelleixen, difereixen en el nombre d’estudis que inclouen, tenen una qualitat dispar i, a més, han proliferat com a bolets en els últims anys.

    En poc temps, s’ha passat de la carestia a la sobreabundància de revisions sistemàtiques. Com trobar llavors la millor i la més actual? Epistemonikos («el que val la pena conèixer», en grec, segons assenyalen en la pàgina web) és una iniciativa desenvolupada a Xile que ofereix la base més gran de dades de revisions sistemàtiques amb un cercador intuïtiu per a trobar l’evidència disponible per a una determinada pregunta de salut. La base de dades inclou ja més de 300.000 revisions sistemàtiques, un volum ingent que només ha pogut ser identificat i classificat amb el concurs combinat de robots i una extensa xarxa de col·laboradors. La catalogació d’aquesta base de dades és rellevant perquè, d’una banda, agrupa les revisions sistemàtiques entorn de preguntes de salut específiques (les anomenades preguntes PIC) i, per un altre, indica quins estudis primaris s’inclouen en cada revisió. I, a més, presenta aquests dos aspectes de manera visual, en una matriu gràfica que ordena les revisions i els estudis indicant el seu any de publicació. D’aquesta manera, resulta fàcil identificar les revisions més actuals i completes. Encara que aquesta eina no és la solució perfecta per a localitzar la millor evidència, certament simplifica el procés.

    La base de dades Epistemonikos té una orientació universal (pot usar-se en nou idiomes), però no està orientada al públic general. Com reconeixen els seus creadors, aquesta eina està dirigida a professionals de la salut, investigadors i decisors de salut. No obstant això, la metodologia de les revisions és tan tècnica que pot resultar complicada per a no pocs professionals de la salut. Malgrat algunes encomiables estratègies per a resumir i fer intel·ligibles els resultats d’una revisió sistemàtica al públic no expert, la veritat és que només resulten accessibles a les persones ben informades. Les eines visuals i la combinació de formats, juntament amb una sàvia i dosada utilització del llenguatge, semblen ser el camí, però queda molt per fer i innovar per a traslladar el coneixement de les revisions sistemàtiques als no experts.

  • Ara, les infermeres. Nursing now

    Aquest any 2020 ha estat declarat any internacional de les infermeres i les llevadores per l’Organització Mundial de la Salut (OMS). La iniciativa culmina la campanya Nursing Now, que és un programa del Fons Burdett per Infermeria, el Consell Internacional d’Infermeres i l’OMS. Nursing now afirma que les infermeres són el centre de la majoria d’equips de salut, juguen un paper crucial en la promoció de la salut, la prevenció de malalties i el tractament. Com a professionals de la salut més propers a la comunitat, tenen un paper especial en el desenvolupament de nous models d’atenció a la comunitat i en el suport als esforços locals per promoure la salut i prevenir malalties. Amb el creixement de la infermeria, els països poden aconseguir el triple impacte de millorar la salut, promoure la igualtat de gènere i donar suport al creixement econòmic.

    El Ministeri de Sanitat, el Departament de Salut de la Generalitat i nombroses entitats professionals s’han adherit a la campanya. Els objectius estratègics que han marcat els responsables de la campanya a Catalunya són:

    1. Incrementar la inversió en la millora de les condicions laborals (inclosa la formació i el desenvolupament professional) de les infermeres.
    2. Impulsar i difondre les pràctiques infermeres efectives i innovadores.
    3. Augmentar la influència de les infermeres en les polítiques de salut.
    4. Augmentar el nombre d’infermeres en llocs de lideratge i les oportunitats de desenvolupament professional.
    5. Incrementar i traslladar l’evidència sobre els àmbits on les infermeres tenen més impacte, minimitzant les barreres que impedeixen aplicar-ho.

    Compromisos que han d’apoderar aquestes professionals a liderar les iniciatives per als nous reptes de salut en el segle XXI i impulsar l’excel·lència en les cures infermeres per tal de millorar la salut de la població i disminuir les desigualtats existents quant a pobresa i manca d’accessibilitat als serveis sanitaris.

    Amb motiu de l’any internacional de les infermeres i les llevadores la campanya proporciona un conjunt de materials de suport per elevar el perfil professional de la infermeria, entre els quals hi ha els dirigits a la promoció d’aquestes professionals dins l’atenció primària.

    Malgrat la importància de la seva tasca, sovint les infermeres són ignorades o poc reconegudes perquè la societat biotecnificada i mediàtica dóna poc valor a les cures i als aspectes més humans de l’atenció sanitària. Per això, ara fa poc més de dos anys, vàrem publicar el document «La infermera familiar i comunitària: repte i oportunitat» en el que defensàvem que aquestes professionals tenen un paper clau dins de l’Atenció Primària si es despleguen totes les seves competències dins d’un model holístic i de contextualització social, centrat en les persones.

    Esperem que la campanya serveixi per avançar en aquest sentit i desitgem que totes aquestes propostes i objectius polítics no quedin solament en paraules boniques i es facin realitat. Estarem pendents de les accions que emprengui el Departament de Salut i l’ICS, perquè totes les bones intencions no es quedin en paper mullat.

    Hi ha evidència de les aportacions de l’AP a la salut de la població i a l’equitat i la sostenibilitat dels sistemes públics de salut. Com també hi ha evidència que l’AP s’enforteix amb una infermeria que ofereixi a la població, especialment als més vulnerables, unes cures de qualitat.

    E FoCAP se suma la campanya Nursing Now i a la celebració de l’any internacional de les infermeres i les llevadores. Ho farem dedicant una atenció especial a fer visible i impulsar el lideratge infermer dins de l’equip d’AP i en les polítiques de salut.

    Feliç Nursing Now a totes les sòcies del FoCAP, a totes les infermeres catalanes i d’arreu del món.

    Aquest és un article del Fòrum Català d’Atenció Primària

  • Per una utilització millor de la sanitat

    L’augment de la utilització dels serveis d’urgències hospitalaris, típic de l’època hivernal, a més de ser il·lustratiu d’una ineficiència greu del sistema, se sol atribuir a la falta de capacitat resolutiva i de contenció de la demanda de l’atenció primària. El sistema i els pacients que l’utilitzen segueixen patint els efectes de les retallades iniciats durant la crisi econòmica, retallades que han afectat de manera especialment intensa a l’atenció primària. Però el problema de la saturació de les urgències hospitalàries és molt anterior a la crisi. S’oblida, doncs, que des de l’expansió hospitalària dels anys 60 s’ha anat generant, tant des de l’àmbit polític com professional i pels mateixos mitjans de comunicació social, una cultura d’utilització del sistema per la ciutadania que posa l’accent en la bondat científica i operativa de l’hospital i de la tecnologia per abordar TOTS els problemes, incloent-hi els més lleus i fins i tot els susceptibles d’autocura. Una cultura hegemònica a la majoria de països desenvolupats que, inevitablement, genera una sobreutilització hospitalària, incloent-hi els serveis d’urgències.

    Uns serveis d’urgències, el desenvolupament i la distribució dels quals s’ha ampliat substancialment amb la intenció d’intentar resoldre el problema al més aviat possible, però amb el resultat d’incrementar la demanda inadequada, una situació que perpetua el bucle «a més oferta més demanda». Convindria doncs una anàlisi i una valoració rigorosa que probablement conduiria a establir barreres i penalitzacions a la utilització inadequada o quan menys a no facilitar-la ni fomentar-la.

    És cert que l’accessibilitat a les consultes d’Atenció Primària (i Comunitària) ha empitjorat, i que no és raonable, ni admissible, haver d’esperar dies o fins i tot setmanes per ser atès. Però aquesta deficiència no és deguda exclusivament a les retallades que, malgrat la seva influència, no en són els únics determinants, com demostra el fet que la pressió assistencial sobre els serveis d’urgència hospitalaris no ha deixat de créixer des de fa molts anys amb independència del context més o menys favorable del finançament i disponibilitat de recursos del conjunt de sistema i de l’atenció primària i comunitària en particular.

    En efecte, els criteris clínics predominants en l’àmbit de l’assistència sanitària tenen un pes notori al respecte com il·lustra la següent anècdota personal d’un dels signants. Derivat a un servei de rehabilitació per pal·liar els efectes d’una malaltia osteo articular adequadament diagnosticada, la primera prescripció va ser un TAC, tot i que el prescriptor era conscient que el resultat no afectaria la seva decisió. L’indicava per saber com estava el pacient en aquell moment. Tot i que l’exposició a la radicació fóra desproporcionada i, sobretot, s’allargués la llista d’espera dels pacients que alguns d’ells sens dubte sí que es podrien beneficiar del TAC.

    Segur que els lectors coneixen anècdotes similars que il·lustren unes maneres d’utilització dels serveis sanitaris comuns–de tots–que comporten solapaments, repeticions innecessàries i interferències que afecten l’eficiència i l’equitat de la nostra sanitat. Així doncs convindria promoure una deliberació pública de professionals, usuaris i ciutadania sobre com millorar la utilització dels serveis de la sanitat pública per prevenir ineficiències i inequitats que posen en perill la viabilitat del sistema.

    Sembla que, després de dos anys de pròrroga, finalment s’aprovarà el pressupost de la Generalitat per al 2020 amb l’assignació de més de 900 milions d’euros addicionals al Departament de Salut. Aparentment una bona notícia que ho podria ser realment– bona– si aquests recursos es destinen a la renovació estratègica del sistema en lloc d’optar per una inèrcia continuista que amb el propòsit de tapar els pegats de sempre podria empitjorar encara més la situació.

    Esperem que els responsables polítics prenguin consciència de la importància que té per a la sostenibilitat i efectivitat de sistema sanitari en termes de millora de l’atenció de salut individual i col·lectiva la promoció d’una utilització més adequada que l’actual dels seus serveis per la ciutadania i que es destinin més recursos a generar una nova cultura en què es combati l’aforisme de «més és millor», ja que, com s’està demostrant cada dia amb més claredat, no solament no és millor sinó que, en moltes ocasions la utilització inadequada del sistema i el consumisme sanitari generen riscos i efectes negatius directes sobre la salut.

  • L’exposició fotogràfica «Sentir y crear para cuidar» reflecteix el treball d’estudiants d’infermeria sobre empatia i VIH

    La fotografia reflexiva cerca apropar a l’alumnat a les experiències viscudes per les persones. Juan Leyva, professor al grau d’infermeria a la Universitat Autònoma de Barcelona va decidir agafar aquesta metodologia i combinar-la amb el treball per trencar amb l’estigma que envolta les persones que conviuen amb VIH.

    L’acte que avui inaugura una exposició fotogràfica respon a un treball de mesos amb 17 estudiants de primers curs del Grau en Infermeria, fruit d’una formació complementària sobre empatia i VIH que es va realitzar durant el primer trimestre de 2019. La presentació es realitzarà a les 12h al hall de la Unitat Docent Ciències Mèdiques Bàsiques a la UAB.

    L’activitat, realitzada vers persones que viuen amb VIH, buscava ajudar els alumnes a desenvolupar l’empatia i gestionar emocions diverses, a més de la creativitat i el pensament reflexiu. L’activitat formativa, finançada per la Conferencia Nacional de Decanos de Enfermería, està dins un projecte més gran, coordinat pel Dr. Juan Leyva, que vol avaluar l’eficàcia de la metodologia per desenvolupar i mantenir l’actitud empàtica de la qual formen part tres professores més del Departament d’Infermeria: la Dra. Mariela Aguayo, la Dra. Rebeca Gómez i la Dra. Sabi San Rafael.

    El projecte formava part de la formació extracurricular. És a dir, els alumnes que l’han realitzat ho feien de manera voluntària. «A la universitat avaluem per competències i dins d’aquestes, a banda dels coneixements i les habilitats, tenim en compte l’actitud. Ensenyar coneixements i habilitats i deixar penjat el caràcter no és bo. Amb aquest projecte treballem l’empatia», ens explica Juan Leyva.

    La feina que els ha dut a presentar avui finalment una exposició ha constat de tres mòduls diferents: el diagnòstic, conviure amb la medicació i la cronificació i conviure amb l’estigma i la discriminació. «La idea era que ells experimentessin el que viuen els pacients», aporta Leyva. Així, durant unes quantes sessions van compartir i van treballar sobre relats de pacients publicats en fòrums diversos de persones afectades per VIH. Leyva relata que volia que els alumnes treballessin i sentissin el relat i, d’aquí, passessin a representar aquesta emoció sentida amb una imatge. A banda també havien de tenir les eines per explicar aquesta imatge. Es combinava així el pensament reflexiu amb la fotografia. El procés va fer que professors i alumnes ploressin, riguessin i s’abracessin.

    «Ara ja hem fet la intervenció i estem comparant resultats amb gent que ha fet l’activitat i gent que no amb una escala per valorar l’empatia», conclou Leyva sobre com extreure més informació de la utilitat del projecte. A banda, a nivell individual de cadascun dels alumnes, també ens explica que «dels 17 estudiants que van participar només un d’ells va dir que sí que li interessava el tema però que, pel seu caràcter tímid i que funcionava millor amb ordinadors, la metodologia li havia incomodat. La resta, assegura Leyva, creia que aquest tipus d’activitats s’haurien d’incorporar en totes les assignatures».

    Fotografia dins l’exposició «Sentir y crear para cuidar»
    Fotografia dins l’exposició «Sentir y crear para cuidar»
    Fotografia dins l’exposició «Sentir y crear para cuidar»

  • Més pressupost, més contractació i més accessibilitat: les bases de l’acord en l’àmbit de salut

    Un increment de la dotació pressupostària en més de 908,5 milions d’euros per al 2020, la incorporació de més de 1400 nous professionals, la promoció d’un decret d’accessibilitat al sistema sanitari per reduir les llistes d’espera i reforçar la qualitat en l’accés al sistema de salut o garantir la salut sexual i reproductiva per a tothom. Aquests són els punts que l’acord pressupostari entre el Govern i Catalunya en Comú Podem han tancat dins l’àmbit de la salut. La voluntat, expressen, és «enfortir l’estat del benestar, millorar la qualitat dels serveis públics i impulsar l’economia productiva».

    Al text de l’acord, també han deixat palés que «després de tres anys de l’aprovació dels darrers pressupostos, és necessari impulsar la tramitació d’uns nous comptes que permetin reforçar la qualitat dels serveis públics i incrementar la inversió». Així, l’acord per als pressupostos catalans preveu fins a 58 compromisos i actuacions estructurats al voltant de quatre eixos: la qualitat institucional i dels serveis públics; la reducció de les desigualtats socials, de gènere i territorials; el coneixement, la innovació i la dinamització econòmica i el propòsit d’assolir un horitzó zero d’emissions i residus. En conjunt, la despesa no financera i no finalista de la Generalitat el 2020 serà
    3.070 M€ superior a la despesa prevista als comptes del 2017, els darrers aprovats.

    La primera actuació inclosa a l’acord que destaquen en nota de premsa, per tant a la que li donen una gran importància en llistar-la d’aquesta manera, trobem que el finançament del sistema públic de salut s’eleva en 908,5 milions d’euros, els quals, asseguren, permetran augmentar la plantilla en les entitats participades pel Servei
    Català de Salut en més de 8.000 professionals (un 11% més que el 2017).

    Aquesta incorporació de nous professionals serà, expliquen, per incrementar les places de professionals sanitaris, especialment en atenció primària. En concret, els pressupostos del 2020 permetran augmentar el personal al primer nivell de l’assistència sanitària en més de 1.400 professionals, el que suposa un increment del 7,4% respecte els pressupostos del 2017.

    Un altre dels punts destacats es la promoció d’un decret d’accessibilitat al sistema sanitari, amb un impacte pressupostari de 20 milions d’euros anuals, que s’aprovarà el primer semestre del 2020 i vol reforçar la qualitat en l’accés al sistema de salut. Dins d’aquest apartat, desglossen i es basen en tres supòsits. Pel que fa a l’assistència primària, asseguren que tots els pacients amb motius de consulta que siguin considerats no ajornables tindran garantit l’accés al seu equip de referència en un termini de 72 hores. Pel que fa a l’assistència quirúrgica, als criteris ja existents s’hi sumaran criteris que tinguin en compte la situació social de les persones i l’equitat territorial. Per últim, s’ampliaran els procediments quirúrgics en garantia i es reduirà de 180 a 90 dies tres procediments altament prevalents, com són cataractes i pròtesis de genoll i de maluc que tinguin criteris de preferència.

    Finalment, com ja avançàvem, l’acord també promet salut sexual i reproductiva per a tothom. Això implica el reconeixement del dret a l’atenció de cobertura pública a totes les dones embarassades, sense cap tipus d’exclusió, pel que fa a l’accés a l’atenció de salut sexual i reproductiva, inclòs l’accés a la interrupció voluntària de l’embaràs.

  • Pressupostos de sanitat a Catalunya 2020 o com jugar al Monopoly

    Des de fa dos anys (2018 i 2019) tenim els pressupostos de la Generalitat prorrogats i cada any amb dèficit. 1.400 i 1.500 milions. Dèficit vol dir que a finals d’any ens hem gastat aquestes quantitats de milions que no teníem en els pressupostos aprovats pel Parlament (i que hauríem de tornar a l’any següent).

    Ara, pel 2020 se’ns diu que el pressupost de Salut augmentarà en 900 milions, això vol dir que aquest any, si la «màquina sanitària» no gasta més que l’any passat (cosa difícil perquè la «màquina» és un gran vaixell que té molta inèrcia) només farem un dèficit de 600 milions! En realitat estem jugant al «Monopoli».

    El Sistema Sanitari actual està en una crisi profunda i és insostenible amb els actuals paradigmes. Això no vol dir que no haguem d’augmentar el pressupost, molt més inclús que els 900 milions, benvinguts siguin. Però gastant-los bé, gestant-los en Salut de la ciutadania i en condicions laborals dels treballadors del Sistema. Hem de canviar radicalment els valors del Sistema, passant del paradigma del fàrmac, l’alta tecnologia, l’hospital sofisticat, als valors de la Salut.

    Això vol dir invertir en salut pública, promoció de la salut i prevenció, no actuar com fins ara al final de canonada, quan la malaltia ja està instaurada, amb programes molt sofisticats, cars i de vegades de dubtosa efectivitat, avui salvem algunes vides a costa de grans sofriments i iniquitats de la majoria de la població: iatrogènia de fàrmacs, programes i tractament inapropiats, degradació de l’accessibilitat (llistes d’espera i urgències col·lapsades) amb pèrdua de qualitat, desigualtats creixents entre la població i manca d’actuacions efectives per fer front a tots els determinats de la Salut (econòmics, socials, culturals, ambientals de gènere). Enfront d’això, tenim oblidada l’Atenció Primària i Comunitària integral (amb Salut Mental inclosa) i l’atenció social-sanitària, que és el camí cap a una atenció en Salut, un camí cap aquest canvi radical del model de sanitat, més eficient en salut i de major equitat i sostenibilitat. L’Atenció Primària i Comunitària serà l’avantguarda del canvi de model.

    Necessitem urgentment aquest canvi profund, en les demandes i la percepció de la ciutadania, en millors polítics centrats en el bé comú i els drets socials, amb gestors professionals (i no polítics), amb bons professionals i ben tractats. I hem de poder deslliurar-nos dels interessos de negoci del mercat, del corporativisme i la política institucional mal entesa.

  • Cal revisar-les per assolir-ne la independència total

    Recentment  la premsa digital  s’ha fet ressò d’articles publicats al British Medical Journal (BMJ) on s’exposen diverses qüestions que reforcen el posicionament d’un sector de la professió que  reclama la independència total de la indústria. Demostren que la simple declaració de conflictes d’interès no serveix per evitar la contaminació dels professionals i/o societats.

    Sovint sorgeixen notícies que fan que hàgim de dubtar de la seriositat dels treballs quan és la indústria qui els lidera.

    També hem conegut el posicionament de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) sobre les relacions amb la IF,  on diuen en la nota de presentació a la web: La relación entre médicos de Familia y la industria farmacéutica no solo es inevitable, sino que resulta deseable e imprescindible para facilitar y optimizar la formación médica y la investigación clínica. Sin embargo, esta vinculación debe asentarse en unos principios claros, bien definidos, compartidos y conocidos por todos los agentes de salud.

    Tot i que en el document insisteix a fer públics de forma transparent els diners rebuts de la IF, ens preocupa que, en un moment que se sumen veus contra aquesta relació, sorgeixin documents que normalitzen una situació que s’ha demostrat que influeix negativament en una bona praxi.

    El grup d’ètica ja va publicar l’any 2002 un document sobre les relacions individuals amb la IF i l’any 2005 un altre sobre les relacions de la societat catalana de medicina familiar i comunitària amb la IF. En aquells documents ja es citava bibliografia extensa sobre els riscos de les interaccions entre la IF i els professionals sanitaris.

    Malgrat que ha passat temps, algunes de les propostes que es feien, encara no són una realitat i un sector de professionals, com fa evident el document de la SEMERGEN, veu amb bons ulls les interaccions amb la IF.

    I la realitat ens demostra que molts actes de la CAMFiC i, fins i tot, activitats de la mateixa Generalitat compten amb el finançament i suport de la IF.

    Hi ha afirmacions que sovint es fan i són del tot certes, com la necessitat de reciclatge i formació continuada. És un deure ètic i deontològic de cada professional. Però aquest deure ètic no implica que  hagi de ser finançat per indústries que són clarament entitats amb uns objectius que van més enllà de la salut de les persones. I no ens podem enganyar. Recordem la dita popular que recollíem en el document de 2005: Qui paga, mana.

    El prestigi dels professionals i de les associacions que ens representen es reforça quan les persones veuen que hi ha una independència real d’altres interessos. I, al contrari, quan les societats científiques deixen que la IF financi les seves activitats, de retruc, afecta el prestigi de tots els seus membres.

    La independència té un cost tant a nivell individual com a nivell de les societats científiques.  I convé pagar-lo.

    Cal fer una rigorosa declaració de conflictes d’interès perquè se sàpiga quins conflictes tenim  les persones i els grups de treball de la CAMFiC,  però hauríem d’aconseguir que desaparegués del conflicte d’interès el finançament per part de la IF, no perquè ho amaguéssim, sinó perquè no existeix.

    Assumint que, de cop no es podrà fer desaparèixer el finançament o mecenatge de la IF, sí que reclamem que es posin les bases que ja reclamàvem fa 15 anys i que portin a la independència dels professionals i de les societats.

    Recomanacions per als metges i metgesses[1] (fetes fa 18 anys):

    La indústria farmacèutica pertany a un sector productiu on totes les empreses tenen ànim de lucre. Cap d’elles destinaria tants diners al màrqueting si no en tragués un benefici superior a la inversió.

    La informació que un laboratori farmacèutic ens ofereix sobre els seus productes és publicitària.

    Per a la bona pràctica de la medicina de família, la relació directa de cada metge amb la indústria farmacèutica és prescindible.

    Les nostres relacions amb la indústria farmacèutica han de ser transparents, públiques i d’una naturalesa que permeti que els pacients (i hisenda) en coneguin tots els detalls.

    Rebre un obsequi crea un deute moral: això és el que busca la indústria farmacèutica.

    Els metges subestimem la influència de la indústria en la nostra prescripció, tot i que les evidències científiques demostren que els regals, per petits que siguin, influeixen en qui els rep a l’hora d’escollir medicaments.

    Les subvencions a la formació són legals si es destinen a activitats per a metges o a les seves associacions. Tanmateix, cal estar atents a la influència perversa sobre els continguts científics de l’activitat.

    Els tutors de les unitats docents de MFiC tenen una gran responsabilitat ètica, perquè el seu comportament és exemple i referent per als discents.

    Estaríem disposats a pagar-nos les activitats que la indústria ens subvenciona?

    Estaríem disposats a què es faci públic tot el que la indústria ens proporciona?

    Si la resposta és “no”, estem acceptant quelcom contrari, tant a les Bones Pràctiques de Farmaindústria, com del Codi de Deontologia.

    Adreçades a la societat catalana de medicina familiar i comunitària[2] (fetes fa 15 anys):

    -L’SCMFiC ha d’aconseguir desvincular-se de fonts de finançament que puguin afectar la seva independència.

    • La Junta ha de ser el garant dels canvis que es proposen.
    • L’SCMFiC ha de donar a conèixer les seves idees oficials a través de documents de posicionament en tots els aspectes rellevants de la nostra professió amb la màxima garantia que permeti que siguin un clar referent per als socis i la resta de metges de família.
    • Cal crear la figura del defensor del soci com un pilar bàsic en el funcionament de la societat.

    Tot i els anys passats encara hi ha moltes situacions que no han millorat i preocupa especialment el lligam de la IF amb la docència, que hauria de desaparèixer del tot.

    L’evidència continua reforçant una i una altra vegada, any rere any, les nostres recomanacions i demostrant que, per desgràcia,  segueixen estant d’actualitat.

    Hem de ser del tot lliures de la IF, personalment i institucionalment.

    Aquest és un article extret del web del grup d’ètica de la CAMFIC

  • Habitar l’emergència climàtica

    Avui dia, més de mil municipis arreu del món han declarat l’Emergència Climàtica. Entre ells, Barcelona, que s’hi ha sumat aquesta setmana. Aquests consistoris manifesten, així, tant la gravetat de l’amenaça climàtica com la urgència dels terminis per posar-hi remei. La primera administració a fer-ho va ser la ciutat de Darebin, Austràlia, el 2016; un gest tristament premonitori en un país que aquest any pateix una de les pitjors temporades d’incendis de la seva història. A Austràlia ja es comença a parlar, en lloc d’ecocidi -l’assassinat d’un ecosistema-, d’omnicidi – l’assassinat de tot-.

    Comencem, per fi, a dir les coses pel seu nom quan es tracta de la supervivència de la vida al planeta. El concepte de canvi climàtic ja sona antiquat o fins i tot naïf. Escalfament sembla un mot més adequat per referir-se als estiraments que es fan abans d’una classe de spinning que no pas el probable detonant de la sexta extinció massiva.

    Per què hem fet aquest salt conceptual ara i en tan poc temps? La comunitat científica ens alerta de l’amenaça que suposa l’emissió de diòxid de carboni a l’atmosfera des dels anys seixanta i l’efecte hivernacle fa temps que forma part del currículum a escoles i instituts arreu. Tot i això, l’ecologisme mai ha arribat a marcar l’agenda política global tant com ara.

    Es constata que disposar de la informació i prendre consciència d’alguna cosa de debò no és el mateix. Naomi Klein descriu aquest fenomen perfectament al seu llibre ‘Això ho Canvia Tot’. Hi parla del negacionisme que ella mateixa ha practicat: no el de negar el fet de l’emergència climàtica en si, sinó el de resistir-se a pensar-hi gaire estona per por a les implicacions que se’n deriven. Aquesta ‘amnèsia ecològica’ és un dels principals frens a l’acció climàtica, ja que paralitza la mobilització ciutadana, que és imprescindible per plantar cara a la indústria dels combustibles fòssils i instal·lar un nou model econòmic.

    Ara bé, ens està costant cada vegada més fer aquest exercici d’embolcallar el coneixement científic i separar-lo de la nostra vida quotidiana. Es fa cada vegada més difícil defugir de la realitat de l’impacte de l’augment de la temperatura global. Ja són un 80% els veïns i veïnes de Barcelona que creuen que l’emergència climàtica pot afectar el seu dia a dia bastant o molt, segons l’últim baròmetre municipal.

    Aquesta ràpida i extensa presa de consciència en els darrers anys és, en gran part, perquè entenem que la crisi climàtica ja no és una mera hipòtesi sinó quelcom que habitem en primera persona.
    Aquest és un fenomen que vivim i viurem des de la més absoluta proximitat, com no pot ser d’altra manera, quan es tracta d’habitar un planeta que estem convertint en un terreny hostil a la vida.

    L’habitabilitat es basa en la capacitat de cobrir les necessitats més bàsiques: temperatures moderades, accés a l’aigua, un sistema alimentari segur, salut pública… Quan aquests elements es desestabilitzen i es produeixen onades de calor, sequeres, fam, incendis, plagues, inundacions… ho patim a escala social, comunitària, familiar i, en l’última instància, en el propi cos.

    I sabem que és quan els cossos de persones que pateixen s’ajunten que la mobilització ciutadana massiva es fa possible. Com explica el Manuel Castells, és gràcies a aquesta unió de cossos que la por es converteix en indignació, i la indignació en una esperança en la capacitat col·lectiva de forçar un canvi de sistema. Una onada global de mobilitzacions climàtiques que ja s’ha engegat amb convicció, il·lusió i creativitat, exigint mesures urgents que protegeixin el futur de la humanitat. Fem que sigui imparable; ens hi juguem la vida.

  • La sanitat i les pensions han sigut víctimes de l’abús, el malbaratament i la poca responsabilitat

    La protecció sanitària pública i la protecció de la vellesa són dues construccions de la nostra relativament jove democràcia. La sanitat pública, universal i gratuïta es crea l’any 1986 amb la Llei Lluch, quina cobertura i quins drets s’han retrocedit per la reforma del 2012 i per les persistents retallades pressupostàries. Les pensions es regulen l’any 1989, s’amplien amb prestacions no contributives, i amb el Pacte de Toledo de 1995 es vol garantir la suficiència i el manteniment de la seva capacitat adquisitiva. La reforma de les pensions de 2013 és un nou retrocés, aquesta vegada bloquejant la revalorització de pensions de jubilació. Són dues mostres d’un procés de desmantellament de pilars bàsics per la necessària cohesió social, procés que s’ha caracteritzat per ser abusiu, per malbaratament de mitjans, i per estar guiat per actituds poc responsables.

    En primer lloc, aquestes actuacions són abusives, en contraposició a accions respectuoses o justes. Retallar els recursos públics destinats a la sanitat, amb l’argument que hem tirat la casa per la finestra, que en definitiva la salut és un problema privat de cada persona (Conseller Boi Ruiz l’any 2011) o que s’han fet usos injustificats, són raons suficients per acudir al jutjat de guàrdia.

    L’any 2017 la despesa pública total en sanitat a Espanya va ser de 69.427 milions d’euros (Estadísticas de Gasto Sanitario Público del Ministerio de Sanidad) xifra equivalent als 70.000 milions d’euros en els quals FUCAS (Fundació de les Caixes d’Estalvi) l’any 2018 estima el frau fiscal. Frau fiscal vinculat a l’economia submergida i a l’escandalosa pregunta: «vol la factura amb IVA, o sense IVA?», una directa inducció a la il·legalitat i al comportament insolidari. La pregunta, en realitat, hauria de ser: «vol la factura sense mestres, sense metges, sense pensions, sense beques, sense carreteres…?».

    Però també hi ha abús vinculat a l’elusió fiscal que fa possible que el tipus impositiu efectiu mitjà de les empreses de l’IBEX sigui del 6,14% (El Economista, 1 d’agost de 2018) al mateix temps que el tipus impositiu per una pensió pública de jubilació pot arribar al 20%. Pensions que en dues de cada deu famílies de Catalunya és l’ingrés bàsic de la unitat familiar (CCOO informe, 2014), any en què la taxa de risc de pobresa a Espanya afectava el 31,1 % de la població, en tant que la mitja de la zona euro era del 25,8%. A pesar d’això, i ignorant aquestes condicions, el Governador del Banco de España, el 5 de març de 2018, recomanava que: «seria bo que la gent no inverteixi només en habitatge, sinó també invertís més en actius financers», com si fos fàcil accedir a l’habitatge.

    En segon lloc, s’ha malbaratat recursos, en contraposició a la prudència i la solidaritat. Les polítiques d’ajust fiscal han generat un ús no adequat dels recursos públics. L’any 2012 amb recursos públics es va avalar un préstec de 64.210 milions d’euros a la banca privada amb l’objectiu de resoldre les destrosses provocades per la seva imprudent gestió. També ens varen dir que aquest préstec seria restituït després del sanejament del sistema bancari. Ara sabem que l’aval era cert però el retorn no. Segons el Banco de España només es recuperaran 9.857 milions i els 54.353 milions restants els bancs no els tornaran. Aquesta xifra és superior, per exemple, als 43.387 milions d’euros destinats l’any 2017 a despesa pública en educació en tots els nivells educatius (Ministerio de Educación; Gasto Público en Educación). Quelcom semblant ha passat amb les bonificacions a la seguretat social (UGT: L’espoli de la Seguretat Social, 2016) entre 2012 i 2016 es van deixar d’ingressar al Fons de Pensiones por aquest concepte 21.106 milions d’euros, mesura que va reduir el cost laboral de les empreses, però que ni va crear ocupació ni va reduir l’atur. És el malbaratament al mig d’una crisi que ens ha deixat 992.800 famílies amb tots els seus membres l’atur (EPA del primer trimestre de 2019) en un país amb una de les proteccions socials més baixes d’Europa en termes de percentatge del PIB, l’11,2 % enfront del 15,7 % del PIB el 2017 (Eurostat).

    En tercer i darrer lloc, la irresponsabilitat en contraposició a la responsabilitat dels que han desmantellat la sanitat i les pensions, i ara, de forma paradoxal, promouen la rebaixa dels impostos com el camí per recuperar la protecció social que han destruït. Una proposta responsable seria la d’acostar la pressió fiscal d’Espanya a la mitja de la zona euro, no cal més enllà. Segons Eurostat són 7,4 punts del PIB els que separen la pressió fiscal d’Espanya i la mitja de la zona euro: l’equivalent a un augment d’ingressos públics de 88.962 milions d’euros. El volum d’aquesta escletxa fiscal s’apropa als 91.260 milions d’euros de despesa pública en pensions de jubilació del 2018 (Ministerio de Trabajo y Seguridad Social). Jubilacions que amb la reforma de 2103, canvia la prioritat de fer sostenible l’actualització del poder adquisitiu de les pensions, per la prioritat de l’equilibri del sistema en les condicions actuals, principi que no s’aplica en cap país d’Europa, canvi de direcció que ha vingut acompanyada per l’ampliació dels copagaments farmacèutics a les persones jubilades. Un missatge clar als pensionistes, si viuen més temps del que estava previst, vulguin o no, estan assumint la responsabilitat de cometre un atemptar contra l’equilibri del sistema i obstaculitzar amb la seva actitud la revalorització de les pensions.

    Abús, malbaratament i irresponsabilitat els trobem en l’intent de desballestament de l’Estat del Benestar i en el recorregut que ens ha portat des d’una crisi financera i econòmica fins a una crisi social i moral que ens ha deixat sense un contracte social que cal recuperar.

  • Cal avaluar bé els beneficis esperats dels procediments terapèutics

    Amb una bona avaluació científica i independent d’interessos de mercat potser intervindrem innecessàriament menys (i de vegades perillosament) en sanitat, en benefici dels pacients i la sostenibilitat del sistema. La gran variabilitat de les indicacions mèdiques de molts procediments diagnòstics i terapèutics, així com la «medicalització» innecessària, són una causa important de les llargues llistes d’espera en sanitat i una mala qualitat del Sistema sanitari.

    Fa uns anys vaig participar en un estudi multicèntric i prospectiu, d’avaluació dels resultats de la intervenció quirúrgica de pròtesis articular de maluc («Efectividad y costes de la intervención de pròtesis de cadera en siete hospitales de Cataluña». J.Martí Valls, J.Alonso, R.Lamarca, JL.Pinto y cols. Med Clin 2000;114 (supl 2):34-39) que ens va demostrar el què dic.

    Es tractava d’avaluar abans de la intervenció i re-avaluació els seus resultats al cap de sis mesos de la intervenció, administraven els mateixos instruments d’avaluació personal sanitari que no era el cirurgià operador (infermeres o fisioterapeutes). Instruments, un que mesurava el dolor i la capacitat funcional (física) i l’altre instrument mesurava la salut i qualitat de vida percebuda pel pacient.

    “Efectividad y costes de la intervención de pròtesis de cadera en siete hospitales de Cataluña”.
    J.Martí Valls, J.Alonso, R.Lamarca, JL.Pinto y cols. Med Clin 2000;114 (supl 2):34-39

    Aquest estudi ens va aportar millors coneixements i uns resultats amb algunes sorpreses que no esperàvem:

    Havíem operat a pacients amb molt mal estat de l’articulació i altres en molt bon estat. Volia dir que existia una gran variabilitat en el moment de la indicació quirúrgica, alguns pacients no havien d’haver esperat tant (en llista d’espera) i en d’altres potser encara no tocava la intervenció.

    Alguns pacients que estaven bé abans de la intervenció s’havien operat fins a un 6% de pacients amb estat de l’articulació que consideràvem com a bon resultat de l’operació (potser s’havien operat pensant que així ja ho tindrien fet? I sense valorar prou possibles complicacions o necessitat clínica).

    Es van trobar en general millors resultats en els hospitals comarcals, on les intervencions les havia fet un nombre reduït de cirurgians (els de més pràctica quirúrgica). Això ja estava descrit, millors resultats com més practiques aquest procediment.

    Finalment, els pacients que més percebien i manifestaven un bon resultat eren, no tant els que assolien la puntuació que havíem determinat com a resultats bons (segons els coneixements mèdics coneguts), sinó els que tenien un rang major de millora. És a dir, els que havíem operat amb molt mal estat de l’articulació i amb molt dolor i havien millorat molt, encara que quedessin algunes limitacions i molèsties. Els que havíem operat amb força bon estat no havien millorat en les seves expectatives i alguns havien empitjorat.

    Aquest estudi, tenint en compte la percepció i valoració dels pacients, va ser una gran ajuda pels cirurgians per millorar la seva pràctica clínica coneixen millor la totalitat dels resultats i una gran millora pels futurs pacients d’aquests cirurgians.

    A la figura n.1 de l’estudi al qual fem referència, mostrem la gràfica de l’estat del maluc en dolor i funció física (mobilitat de l’articulació activitats de la vida diària del pacient) abans de la intervenció (-) i els resultats al cap de sis mesos (+). El primer que destaca és la gran variabilitat de la indicació quirúrgica entre cirurgians: uns pacients s’havien operat en molt mal estat i altres en molt bon estat encara (les raons són múltiples i ha tingut molt en compte, com el variat i de vegades incert pronòstic d’evolució de l’artrosi, la llista d’espera, la tolerància del pacient, i altres).

    En els resultats també trobem una gran varietat, alguns han millorat molt poc, potser per tenir complicacions (fins a un 13% de complicacions d’aquest procediment, amb un 0,5% de morts) i altres milloren força. La satisfacció del pacient és molt més alta amb els majors rangs de millora (els que pitjor estaven i han millorat encara que no ho considerem un resultat clínic excel·lent).

    Aquest estudi de resultats basats en els pacients i no en les opinions dels cirurgians ni en les bibliografies publicades (molts cops interessades pel mercat dels fabricants de les diferents pròtesis, dels mateixos cirurgians o dels hospitals) va ser realitzat (la gestió dels diferents instruments de mesura) per personal aliè al cirurgià operador (infermera o fisioterapeutes). És un bon exemple de pràctica clínica basada en l’evidència científica i no en «l’eminència». Cal fer molt millor planificació i gestió en tot el Sistema Sanitari perquè amb un nou decret (un nou paper) no s’arreglarà el tema de les llistes d’espera que té causes sistèmiques molt variades i complexes.